Revista Ene-Mar 2013

Editorial Editorial
El derecho a vivir una vida libre de violencia y la salud de las mujeres

The right to live a life free of violence and womens health
Jos Meljem Moctezuma
Artculos Originales Original Articles
Panorama de la profesin de la odontologa en Mxico 1970-2012
Panorama of Dentistry in Mexico 1970-2012
Victoria Novelo Arana, Francisco Hernndez Torres, Enrique Gmez Bernal, Enrique Padilla
Gutirrez, Ignacio Villalba-Espinosa, Joaqun Zarco Rbago, Horacio Contreras Coln, Alejan-
dro Crdenas Cejudo, Mara Gloria Valencia Flores
Nueva evidencia a un viejo problema: el abuso de las mujeres en las salas de parto
New evidence concerning an old issue: abuse against women in delivery rooms
Rosario Valdez Santiago, Elisa Hidalgo Solrzano, Mariana Mojarro Iiguez, Luz Mara Arenas
Monreal
Intervenciones latinoamericanas basadas en evidencia para reducir la mortalidad materna
Latin American interventions based on evidence to rerduce maternal mortality
Luis Alberto Villanueva Egan, Raffaela Schiavon Ermani
Artculos de Revisin Review Articles
Indicaciones de la revisin manual de la cavidad uterina durante la tercera etapa de trabajo
de parto. Revisin de la evidencia
Indications of the manual revision of the uterine cavity during the third stage of labor. Ana-
lisys of evidence
Matthias Sachse Aguilera, Omar Calvo Aguilar
Comits Hospitalarios de Biotica
Hospital Committees of Bioethics
Joel Snchez Garduo, Mara del Carmen Dubn Peniche
Caso CONAMED CONAMED Case
Melanoma maligno del miembro inferior
Malignant melanoma of lower limb
Francisco Vicente Venegas Pez, Esther Vicente Gonzlez, Dante A. Barrn Saldaa, Jorge
Martnez Lpez
ISSN 1405-6704
Los artculos de la Revista C O N A M E D versan sobre seguridad del paciente, calidad de la atencin mdica, tica profesional, error mdico y
su prevencin, as como temas relacionados con los medios alternos de solucin de conictos, derechos humanos y otros anes al acto mdico.
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CONTENIDO CONTENTS
M X I C O
vol. 18, nm. 1, enero-marzo, 2013
R E V I S T A
Editorial
El derecho a vivir una vida libre de violencia y la salud de las
mujeres .............................................................................3
Artculos Originales
Panorama de la profesin de la odontologa en Mxico 1970-
2012.............................................................................4-13
Victoria Novelo Arana, Francisco Hernndez Torres, Enrique Gmez
Bernal, Enrique Padilla Gutirrez, Ignacio Villalba-Espinosa, Joaqun
Zarco Rbago, Horacio Contreras Coln, Alejandro Crdenas Cejudo,
Mara Gloria Valencia Flores
Nueva evidencia a un viejo problema: el abuso de las mu-
jeres en las salas de parto............................................14-20
Rosario Valdez Santiago, Elisa Hidalgo Solrzano, Mariana Mojarro
Iiguez, Luz Mara Arenas Monreal
Intervenciones latinoamericanas basadas en evidencia para re-
ducir la mortalidad materna...........................................21-30
Artculos de Revisin
Indicaciones de la revisin manual de la cavidad uterina du-
rante la tercera etapa de trabajo de parto. Revisin de la evi-
dencia ........................................................................31-36
Comits Hospitalarios de Biotica................................ 37-40
Caso CONAMED
Melanoma maligno del miembro inferior........................41-44
Francisco Vicente Venegas Pez, Esther Vicente Gonzlez, Dante A.
Barrn Saldaa, Jorge Martnez Lpez
Editorial
The right to live a life free of violence and womens health ......
.............................................................................................3
Original Articles
Panorama of Dentistry in Mexico 1970-2012
.......................................................................................4-13
Victoria Novelo Arana, Francisco Hernndez Torres, Enrique Gmez
Bernal, Enrique Padilla Gutirrez, Ignacio Villalba-Espinosa, Joaqun
Zarco Rbago, Horacio Contreras Coln, Alejandro Crdenas Cejudo,
Mara Gloria Valencia Flores
New evidence concerning an old issue: abuse against wo-
men in delivery rooms .................................................14-20
Rosario Valdez Santiago, Elisa Hidalgo Solrzano, Mariana Mojarro Ii-
guez, Luz Mara Arenas Monreal
Latin American interventions based on evidence to reduce ma-
ternal mortality .............................................................21-30
Review Articles
Indications of the manual revision of the uterine cavi-
ty during the third stage of labor. Analisys of eviden-
ce..................................................................................31-36
Hospital Committees of Bioethics ...................................37-40
CONAMED Case
Malignant melanoma of lower limb ................................41-44
Francisco Vicente Venegas Pez, Esther Vicente Gonzlez, Dante A.
Barrn Saldaa, Jorge Martnez Lpez
Revista CONAMED, Volumen 18, No. 1, enero marzo 2013, es una publicacin trimestral editada por la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. A travs de la
Direccin General de Difusin e Investigacin. Calle Mitla No. 250 Esq. Eugenia, Col. Vrtiz Narvarte, Delegacin Benito Jurez., C.P. 03020, Mxico D.F. Mxico.
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Exclusivo No. 04-2011-103108524200-102, ISSN: 1405-6704, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, Licitud de Ttulo No. 9969 y Licitud
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Iztapalapa, Mxico, D.F., este nmero se termin de imprimir en abril de 2013 con un tiraje de 5,250 ejemplares.
Los artculos rmados son responsabilidad del autor. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reejan la postura del editor de la publicacin.
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Editor
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Editor Adjunto
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R E V I S T A
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3 Revista CONAMED, vol. 18, num 1, enero-marzo 2013, pags.
ISSN 1405-6704
R E V I S T A
Rev CONAMED 2013; 18(1):
Editorial
El derecho a vivir una vida libre de
violencia y la salud de las mujeres
The right to live a life free of
violence and womens health
El 8 de marzo se conmemor el Da Internacional de la
Mujer, que en este ao tuvo como lema Una promesa es
una promesa: es hora de actuar para acabar con la vio-
lencia contra la mujer. En denitiva, una voz que exige
terminar con esta extendida e inaceptable expresin de
desigualdad y violacin de los derechos humanos, con
graves repercusiones en la salud, la libertad, la seguridad
y la vida de las mujeres y las nias. Una voz que incita
a pasar de los discursos a las acciones concretas, en la
forma de leyes rmes, respaldadas con implementacin y
servicios de proteccin y prevencin.
La invisibilidad, normalidad e impunidad de la
desigualdad y la violacin de los derechos humanos de
las mujeres, son rasgos que la acompaan como pro-
ducto de las pautas culturales dominantes en nuestras
sociedades en las que la violencia a las mujeres forma
parte de lo cotidiano en los mbitos familiar, de pareja,
en la prestacin de servicios, en el trabajo, en los abusos
cometidos por desconocidos en la va pblica y en la ad-
ministracin de justicia. Estos actos continan siendo vis-
tos como eventos del mbito privado, como contingen-
cias frecuentes en la vida de una mujer, como justicado
ejercicio de autoridad para corregir comportamientos
que se salen de los roles esperados de madre, hija, novia,
esposa o paciente, y no es raro que incluso se responsabi-
lice a las propias mujeres como incitadoras de la violencia
sexual. De todo lo anterior, se desprende la impunidad,
ya que si la violencia es natural, normal, privada o
provocada no se percibe como violacin a ningn dere-
cho y por lo tanto su denuncia es comn que sea cuestio-
nada y que no derive en una sancin.
En este contexto, un problema grave de derechos
humanos que afecta dramticamente a las mujeres en el
mundo y que repercute en sus familias y en sus comu-
nidades, a la vez uno de los indicadores ms sensibles
de desigualdad entre los gneros y de desarrollo de los
pases y que constituye una alta prioridad en la salud
pblica internacional es la mortalidad materna, la que
se ha demostrado es consecuencia, entre otros factores,
de riesgos atribuibles al embarazo, parto y puerperio, a
las trabas que todava enfrentan muchas mujeres para
acceder a los servicios de salud y a la pobre calidad de
la atencin mdica que reciben, particularmente, las
mujeres que han sido histricamente marginadas por
motivos de raza, etnia, posicin econmica y edad. La
discriminacin por motivos de sexo, gnero, raza, etnia,
pobreza u otros factores, es considerada a su vez un de-
terminante social de la salud.
Las evidencias cientcas internacionales han de-
mostrado un impacto considerable en la reduccin de
la mortalidad materna con los esfuerzos dirigidos a ob-
tener trabajadores de salud calicados, un acceso me-
jorado a servicios de obstetricia y acceso a servicios de
salud reproductiva, sobre todo para prevenir embarazos
adolescentes. No obstante, las tendencias indican que
a pesar de los esfuerzos, estos an se encuentran muy
por debajo de la mejora necesaria para alcanzar la meta
establecida en los Objetivos del Desarrollo del Milenio.
La Comisin Nacional de Arbitraje Mdico se suma a los
esfuerzos para prevenir y eliminar todas las formas de
violencia contra las mujeres y por respetar y garantizar
los derechos humanos sin discriminacin, particularmen-
te el derecho a vivir una vida libre de violencia y el dere-
cho a la integridad personal, a n de contribuir a superar
las desigualdades en el acceso a los servicios de salud y
en asegurar que todas las mujeres, particularmente quie-
nes han sido histricamente marginadas, gocen de un
acceso efectivo a servicios de calidad.
Dr. Jos Meljem Moctezuma
revista@conamed.gob.mx
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ISSN 1405-6704
R E V I S T A
Artculo Original
Panorama de la profesin de la
odontologa en Mxico 1970-2012
Panorama of Dentistry in
Mexico 1970-2012
RESUMEN
Introduccin. En Mxico no existe suciente infor-
macin actualizada referente a los Profesionistas de la
Odontologa que ex prese un panorama amplio con res-
pecto a la situacin del gremio. El objetivo del estudio es
ofrecer un primer acercamiento a una visin ms amplia
y precisa de la situacin de los odontlogos en Mxico.
Material y mtodos. Anlisis de revisin documen-
tal, longitudinal, por dcadas de 1970 al 2012, desde
las siguientes cinco perspectivas: a) mbito profesional:
profesionales con cdula profesional; b) mbito geogr-
co: basado en reportes del INEGI; c) mbito laboral:
odontlogos que laboran en las instituciones pblicas y
privadas de salud, segn datos de Secretara de Salud y
del Servicio de Administracin Tributaria (SAT); d) mbito
acadmico: ingresos, egresos y titulados, segn datos de
ANUIES (Asociacin Na cional de Universidades e Institu-
ciones de Educacin Su perior) y Secretara de Educacin
Pblica; y e) mbito internacional: segn reportes de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
Resultados. En 1970 se registr un total de 10,345
odontlogos con cdula profesional, mientras que para
2010 existen registrados 151,622 odontlogos orga-
nizados de la siguiente manera: Licenciatura 92.7%
(140,548), Especiali dades 6.5% (9,876), Maestra 0.75%
(1,145) y Doctorado 0.035% (53). La entidad con ma-
yor nmero de odontlogos fue el Distrito Federal con
59,214 (39.05%), contrastando con Baja California,
Colima y Morelos que tienen 0 (cero), 24 (0.02%) y 48
(0.03%) odontlogos. En 1990 se registraron 25, 965
odontlogos del sexo masculino (44.5%) y 32,383 fe-
menino (55.5%). En 1990 laboraban 4,267 odontlogos
en instituciones pblicas, nmero que ascendi a 8,707
en 2010; en 2012 se encontraron 64,408 consultorios
dentales registrados en el SAT. Egresan de Licenciatura
con 9 nomenclaturas diferentes: 75.24% se titula como
cirujano dentista, aunque existen otras denominaciones.
En 2000, en la OMS registraron 78,281 odontlogos,
alcanzando una densidad de 8:10,000 habitantes.
Conclusiones. Este estudio permite una visin ms
amplia y precisa de la situacin de los odontlogos en
Mxico para desarrollar estrategias orientadas a la resolu-
cin de las necesidades de la Salud Bucal de la poblacin.
Palabras Clave: Odontlogos; Odontologa en M-
xico, Prctica odontolgica.
Victoria Novelo-Arana,
1
Francisco Hernndez-Torres,
1
Enrique Gmez-Bernal,
1

Enrique Padilla-Gutirrez,
1
Ignacio Villalba-Espinosa,
1
Joaqun Zarco-Rbago,
1

Horacio Contreras-Coln,
1
Alejandro Crdenas-Cejudo,
2
Mara Gloria Valencia-Flores
3
1
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud, Secretaria de Salud, Mxico.
2
Colegio de Medicina Interna de Mxico.
3
Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Folio 217/2012 Artculo recibido: 06-12-2012 Artculo reenviado: 30-11-2012 Artculo aceptado: 05-12-2012
Correspondencia: Victoria Novelo Arana. Direccin General de Calidad y Educacin en Salud, Departamento de Acredita-
cin, Homero 213, piso 8 Col. Chapultepec Morales, Deleg. Miguel Hidalgo C. P. 11570, Mxico D. F. Correo electrnico:
vic747@hotmail.com.
4-13
4-13
ISSN 1405-6704
Panorama de la odontologa en Mxico
Novelo-Arana V.
INTRODUCCIN
En Mxico no existe suciente informacin actualizada
referente a los Profesionistas de la Odontologa que ex-
prese un panorama amplio con respecto a la situacin
del gremio.
Hasta 1990, la informacin determinaba la ubicacin
fsica de los odontlogos en sus entidades federativas,
en este mismo ao, tambin se deni cuantos eran los
odontlogos que trabajaban en su profesin, que opcio-
nes tenan para desarrollarse en otro tipo de labores y
su situacin laboral en las Instituciones de Salud Pblica.
En esta investigacin se presenta el nmero de pro-
fesionales que han obtenido su Cdula Profesional ante
la SEP, su distribucin por entidad federativa y grado
acadmico. En el rea Acadmica, se revisa el compor-
tamiento de las Universidades privadas y pblicas as
como las escuelas con mayor nmero de egresados y
las diferentes denominaciones utilizadas en licenciatura,
especialidad, maestra y doctorado.
En el mbito laboral, se describe el nmero de odon-
tlogos que trabajan en el sector pblico y para el sector
privado el nmero de consultorios registrados en el SAT.
En el mbito Internacional, se compara el nmero de
odontlogos con respecto a la poblacin total en dife-
rentes pases, de acuerdo con el censo de la Organiza-
cin Mundial de la Salud (OMS).
Este panorama nos permitir tener una visin ms amplia
y precisa de la situacin de los odontlogos en nuestro pas.
El propsito de este artculo es contribuir en la toma
de decisiones dirigidas a incrementar el nivel de calidad la-
boral y acadmica de los profesionistas de la Salud Bucal.
Se plantearon los siguientes cuestionamientos:
Cuntos odontlogos existen con cdula profesio-
nal en Mxico?
Cul es su ubicacin geogrca?
Cul es la fuerza laboral en las Instituciones Pbli-
cas de Salud y en el sector privado?
Cul es el comportamiento Acadmico en las Escue-
las de Odontologa, (pblicas y privadas), con respec-
to al nmero de ingresos, egresos y titulados?
Cules son las diferentes denominaciones utilizadas
en licenciatura, especialidad, maestra y doctorado?
Cul es la posicin de Mxico en el plano interna-
cional, con respecto a la densidad de odontlogos
por nmero de habitantes?
ABSTRACT
Introduction. In Mexico there isnt enough updated
information concerning Dentistry Professionals that in-
dicates a broad panorama of the trades situation. The
purpose of the study is to offer a rst approach to a wi-
der and more precise vision of the situation of dentists
in Mexico.
Material and Methods. Analysis of documented re-
vision, longitudinal, by decades of 1970 to 2012, from
the following 5 perspectives: a) professional eld: licen-
sed professionals; b) geographic role: based on INEGI
(National Institute of Statistics and Geography) reports;
c) workplace: dentists that work in public and private
health institutions, according to data provided by the
Ministry of Health and Tax Administration Services (SAT);
d) academic eld: enrollments, study completions and
graduates according to ANUIES (National Association of
Universities and Higher Education Institutions) and the
Ministry of Public Education; and e) international scope:
according to the World Health Organization (WHO).
Results. In 1970 a total of 10,345 licensed dentists
were registered, while for 2010 there were 151,622
dentists organized in the following way: in Bachelor
Studies 92.7% (140,548), in Specialties 6.5% (9,876), in
Masters 0.75% (1,145), in PHD 0.035% (53). The entity
with a greater number of dentists was Mexico City with
59,214 (39.05%), in contrast Baja California, Colima and
Morelos that have 0 (cero), 24 (0.02%) and 48 (0.03%)
dentists. In 1990 there were 25, 965 male dentists re-
gistered (44.5%) and 32,383 female (55.5%). In 1990,
4,267 dentists worked in public institutions, number
that increased to 8,707 in 2010; in 2012 there were
64,408 dental clinics registered before the SAT. From
the Bachelors Degree there are 9 different classica-
tions: 75.24% are graduated as dental surgeon; others
are: dentistry, stomatology, medical doctor and den-
tist, dental military surgeon. In 2000, in the WHO there
were 78,281 dentists registered, reaching a density of
8:10,000 inhabitants.
Conclusions. This panorama allows us to have a
broader and more precise perspective of the professional
situation of the eld in our country, for the development
of strategies designed for the resolution of needs regar-
ding Dental Health in our population.
Keywords: Dentists, Dentistry in Mexico, Dental
Practices.
4-13
ISSN 1405-6704
R E V I S T A
MATERIAL Y MTODOS
El presente artculo de investigacin se basa en un anli-
sis de revisin documental, longitudinal, por dcadas de
1970 al 2012.
El trmino odontlogo se dene como aquellos que ya
se titularon y obtuvieron su cdula profesional, indepen-
dientemente de si practican o no actualmente su profesin.
Se evalu la informacin estadstica de los profesionis-
tas en odontologa en Mxico, entre los aos 1970 y 2012:
El nmero de odontlogos con cdula profesional re-
gistrados en la Secretara de Educacin Pblica (SEP),
este nmero no contempla a los odontlogos falleci-
dos, retirados o la duplicidad de aquellos profesionistas
que tienen una especialidad, maestra o doctorado).
Su distribucin demogrca de acuerdo con datos del
Instituto Nacional de Estadstica y Geografa (INEGI).
El nmero de profesionales laborando en Institucio-
nes del Sector Salud segn la Secretara de Salud del
Gobierno Federal (SS).
El nmero de Escuelas y su comportamiento respecto
al nmero de ingresos, egresos y titulados registra-
dos en la Asociacin Nacional de Universidades e Ins-
tituciones de Educacin Superior (ANUIES).
Las Instituciones con mayor ndice de egresados.
La diversidad de nomenclaturas utilizadas en las diferen-
tes organizaciones para calicar los grados acadmicos lo-
grados: licenciatura, especialidad, maestra y doctorado.
La frecuencia absoluta y relativa de odontlogos por
grado acadmico y entidad federativa, en las ltimas
4 dcadas registrados en la Secretara de Educacin
Pblica (SEP).
El total de consultorios registrados como contribu-
yentes en nuestro pas ante el Sistema de Administra-
cin Tributaria (SAT).
Una visin Internacional de los odontlogos en nmero
y densidad por 1,000 habitantes a partir de informacin
obtenida de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
RESULTADOS
En el mbito Profesional:
En 1970 se registr un total de 10,345 odontlogos en
el pas, con cdula profesional en la SEP,
1
distribuyndo-
se de la siguiente manera:
En Licenciatura 99.7% (10, 317), en Maestra 0.25%
(26) y en Doctorado 0.02% (2).
Cabe mencionar que en esta poca la actividad ope-
rativa recae exclusivamente en el Odontlogo de prc-
tica general, la gura del especialista prcticamente no
existe y los profesionistas con maestra y doctorado se
enfocaron ms a la investigacin.
La entidad federativa con mayor nmero de egre-
sados en licenciatura fue el Distrito Federal con 7,022
(67.9%) odontlogos, existiendo una gran desigualdad,
principalmente con respecto a Estados como Guerrero
1, Morelos 0 y Quertaro 3. Figura 1.
4-13
Figura 1. Odontollogos con cdula profesional en Mxico, ao 1970 por Grado Acadmico y Entidad Federativa.
Fuente: SEP, Direccin General de Profesiones, Departamento de Planeacin y Cmputo, comunicacin por escrito, marzo 2012.
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Doctorado, Total = 2 Maestra, Total = 26 Especialidad, Total = 0 Licenciatura, Total = 10,317
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Figura 2. Odontollogos con cdula profesional en Mxico, ao 2010 por Grado Acadmico y Entidad Federativa
Fuente: SEP, Direccin General de Profesiones, Departamento de Planeacin y Cmputo, comunicacin por escrito, marzo 2012.
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Doctorado, Total = 53 Maestra, Total =1145 Especialidad, Total = 9876 Licenciatura, Total = 140,548
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4-13
En 2010 las cifras se incrementaron notablemente
existiendo un total de 151,622 odontlogos organiza-
dos de la siguiente manera:
En Licenciatura 92.7% (140,548), en las Especiali-
dades 6.5% (9,876), en Maestra 0.75% (1,145) y en el
Doctorado 0.035% (53).
La entidad con mayor nmero de egresados con
nivel de licenciatura fue el Distrito Federal con 59,214
(39.05%), contrastando con Morelos que tiene 48 odon-
tlogos (0.03%), Colima 24 (0.016%), Baja California 0,
como se observa en la Figura 2.
En el mbito Geogrco:
INEGI en el XI Censo General de poblacin y vivienda
de 1990, report que el nmero de odontlogos fue
de 58,348; de los cuales 44.5% (25, 965) eran hombres
y 55.5% mujeres (32,383),
2
se ubicaban fsicamente en
mayor cantidad en el Distrito Federal, con una tasa de
10 a 21 cirujanos dentistas por cada 10,000 habitantes,
seguido de los Estados de Baja California, Nuevo Len y
Jalisco con una tasa de 8 a 9, luego Nayarit, Tamaulipas,
Estado de Mxico, Morelos, Puebla y Yucatn con una
tasa de 6 a 7, dentro de un importante grupo de Esta-
dos como son Baja California Sur, Sonora, Chihuahua,
Coahuila, Sinaloa, Zacatecas, Aguascalientes, San Luis
Potos, Colima, Michoacn, Quertaro, Tlaxcala, Vera-
cruz, Tabasco, Campeche y Quintana Roo, con una tasa
de 5 a 4 dentistas por cada 10,000 habitantes,
3
como se
observa de la Figura 3 y Cuadro 1.
En el mbito Laboral:
En las Instituciones Pblicas de Salud en 1990 laboraban
4,267 odontlogos, y en 2010 este nmero ascendi
a 8,707, cabe mencionar que entre 1999 y 2002 exis-
tieron ms odontlogos que en 2010 segn los datos
reportados por DGIS.
4
INEGI registra 45,455 consultorios dentales del sector
privado en el Directorio Estadstico Nacional de Unidades
Econmicas 2012, de los censos econmicos del 2009.
5
En el sector privado en 2012 se registraron 64,408
consultorios dentales registrados en el SAT.
6
En el mbito Acadmico:
Existen 117 escuelas reportadas por la SEP en 2012.
Las Universidades con mayor nmero de egresados
son: la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, la
Universidad Autnoma de Nuevo Len, Universidad
Novelo-Arana V.
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Michoacana de San Nicols de Hidalgo, Universidad de
Guadalajara y la Benemrita Universidad Autnoma de
Puebla.
7
(Cuadro 2).
Las denominaciones utilizadas para licenciatura y
en los diferentes grados en odontologa han sido di-
versas durante estos aos, dependiendo de la escuela
de procedencia:
En Licenciatura existen 9 nomenclaturas diferentes:
75.24% se titula como cirujano dentista, 16.75% como
mdico cirujano dentista y el 8% restante con otros nom-
bres como: odontologa, estomatologa, mdico estoma-
tlogo, cirujano dentista militar.
4-13
Figura 3. Mapa de distribucin geogrca de los odontlogos en Mxico por cada 10,000 habitantes, por estados,
1990.
Fuente: Atlas de los Profesionales en Mxico, INEGI, 1995.
Distrito Federal
Baja California, Nuevo Len, Jalisco
Nayarit, Tamaulipas, Estado de Mxico,
Morelos, Puebla, Yucatn
Baja California Sur, Sonora, Chihuahua, Coahuila,
Sinaloa, Zacatecas, Aguascalientes, San Luis Potosi,
Colima, Michoacan, Queretaro, Tlaxcala, Veracruz,
Tabasco, Campeche, Quintana Roo
Durango, Guanajuato, Hidalgo, Guerrero,
Oaxaca, Chiapas
De 21 a 10
De 9 a 8
De 7 a 6
De 5 a 4
De 3 a 2
Cuadro 2. Ingreso de alumnos y titulaciones de 1990
a 2009 reportadas por la ANUIES.
8
AO 1990 2009
INGRESOS 6,068 10,524
TITULADOS 2,115 5,390
RAZN 1:2.87 1:1.95
Cuadro 1. Total de Odontlogos en Mxico, 1970 - 2010. Actualmente en el 2012 se registran 160,541 odontlo-
gos que obtuvieron su Cdula Profesional en SEP.
AO
TASA DE ODONTLOGOS X
1000,000 HAB.
POBLACIN TOTAL
NO. DE ODONTLOGOS CON
CDULA PROFESIONAL (SEP)
NO. DE ODONTLOGOS
(INEGI)
1970 21.45 48225,238 10,345
1980 30.44 66846,833 20,351
1990 75.35 81249,645 61,225 58,348
2000 95.93 97483,412 93,517
2010 134.97 112336,538 151,622
Fuente: INEGI, Censo General de Poblacin y Vivienda, 1970, 1990, 2000, 2010.
SEP. Direccin de Autorizaciones y Registro General de Profesiones, marzo 2012.
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Cuadro 3. Distribucin mundial de los trabajadores sanitarios, 2006.
PAS NMERO DE DENTISTAS
DENSIDAD POR 10,000
HABITANTES
AO
Estados Unidos de Amrica 463,663 16.3 2000
Japn 90,510 7.1 2002
Canad 18,652 6 2003
Mxico 78,281 8 2000
Costa Rica 1,905 5 2000
Chile 6,750 4.3 2003
Argentina 28,900 8.0 1998
* Cifras calculadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para asegurar la comparabilidad, no coinciden necesariamente
con las estadsticas ociales de los Estados miembros, que pueden emplear a ese n otros mtodos rigurosos.
4-13
En Especialidad existen 79 nombres diferentes: orto-
doncia 42,51%, endodoncia 10.39%, odontopediatra
8.06%, periodoncia 2.91%, ortodoncia y ortopedia maxi-
lar 2.70%, estomatologa peditrica 2.60%, ciruga oral y
maxilofacial 2.31%, odontologa integral y de urgencias
2.02%, ortodoncia y ortopedia maxilofacial 1.82% y ciru-
ga maxilofacial 1.80%, entre otras.
En Maestra existen 61 nombres diferentes: odonto-
loga 12.20%, ortodoncia 12.04%, endodoncia 6.76%,
odontopediatra 5.83%, ortodoncia y ortopedia maxi-
lofacial 5.05%, ciencias estomatolgicas con especiali-
dad 4.97%, estomatologa peditrica 4.43%, odontolo-
ga restauradora 3.65%, ciencias estomatolgicas con
especialidad 3.57%, educacin odontolgica 3.26%.
En el Doctorado se encontraron 6 nomenclaturas,
odontologa 41.51%, ciencias odontolgicas (oclu-
sin) 26.42%, ciencias odontolgicas (patologa bucal)
20.75%, ciencias odontolgicas (materiales dentales)
5.66%, ciencias mdicas odontolgicas y de la salud
3.77% y ciencias odontolgicas 1.89%.
9
En el mbito Internacional:
Las cifras calculadas por la OMS*,
10
en su Informe para la
salud en el mundo 2006, sobre la distribucin mundial
de los trabajadores sanitarios en los Estados miembros
arrojaron los datos que se muestran en el Cuadro 3.
DISCUSIN
En el mbito profesional en Mxico en 2012, se registran
160,541 odontlogos que obtuvieron su cdula profesio-
nal en SEP, (este nmero no contempla a los odontlogos
fallecidos, retirados o la duplicidad de aquellos profesio-
nistas que tienen una especialidad, maestra o doctorado).
La ubicacin de los profesionales es de acuerdo a la
entidad federativa de la escuela de procedencia, lo cual
pudiera no coincidir con la entidad federativa donde ac-
tualmente laboran.
La desigualdad geogrca en la distribucin de pro-
fesionales de la odontologa sigue generando inquie-
tud ya que existen sectores de la poblacin que por
su ubicacin, grado de desarrollo econmico y social
cuentan con servicios muy superiores en cantidad y
calidad, comparativamente con otros sectores urbanos
marginados y rurales. Esta situacin de importantes des-
igualdades tambin se observa en el rea mdica.
11 12
A lo largo del tiempo en el perodo 1970-2010 se des-
taca que el crecimiento en el nmero de odontlogos ha
sido de la siguiente manera: en Licenciatura fue de 14
veces ms, especialidad 9 veces, maestra 44 veces y en
doctorado 26 veces ms.
En el mbito laboral, encontramos que mientras la po-
blacin total del pas creci 2.3 veces entre 1970-2010,
la poblacin de los odontlogos aument 6 veces, como
se observa en el Cuadro 1.
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Cabe mencionar que a nivel institucional, entre los
aos de 1999 y 2002 hubo un perodo en el nmero de
odontlogos que fue superior al registrado en 2010, es
decir que entre los aos 2002 y 2003 hubo una reduc-
cin de 2,626 profesionales, situacin para la que no se
han encontrado las causas en las referencias ociales.
En el SAT actualmente estn registrados 64,408 consul-
torios dentales, lo que hace pensar que existe un nmero
importante de odontlogos que no se registran en fuentes
ociales y que nos permitan sustentar un diagnstico y
polticas para la orientacin estratgica de ellos en el pas,
y con ello surge la necesidad de buscar otras alianzas y
fuentes de informacin en organismos no gubernamenta-
les, como Asociaciones, Colegios, Federaciones, etc.
En la Secretara de Salud se cuenta con alrededor de
5,000 odontlogos para atender a casi 50 millones de habi-
tantes mientras que en el IMSS la poblacin de profesionales
es de 2,000 que debern brindar atencin alrededor de 50
millones y 817 odontlogos en el ISSSTE con la responsa-
bilidad de atender a 12 millones de derechohabientes.
18 19
La informacin encontrada expone uno de los factores
por los que no se ha incidido positivamente en la salud
bucodental de la poblacin, haciendo evidente la inope-
rancia actual de los servicios de atencin a la salud dental
y por lo tanto confrontamos problemas de rehabilitacin
bucal por falta de prevencin,
13 - 15
que debera ser el cono
de los programas, ya que este aspecto preventivo de la Sa-
lud Pblica es el ms importante y el que menos recursos
econmicos requiere. Aqu debemos destacar la imperiosa
necesidad de ampliar la gama de procedimientos estoma-
tolgicos, as como de la adquisicin de equipo, instru-
mental y materiales de vanguardia. La educacin seguir
siendo el elemento determinante del profesional sobre la
poblacin, en lo que se reere al autocuidado.
En el mbito Acadmico, el nmero de ingresos en
el perodo de 1990 a 2009, creci un 73.4% y los titula-
dos en este mismo perodo aumentaron en un 154.8%,
lo cual reeja un aumento importante de la eciencia
terminal que se ha logrado en los ltimos aos, como se
observa en la Figura 4.
En el mbito Internacional, mientras que los Estados
Unidos de Norteamrica tiene 16 odontlogos por cada
10,000 habitantes, nuestro pas solo alcanza la mitad de
esta cifra, lo que nos ubica, en este sentido, a la par que
pases como Japn y Argentina, segn datos reportados
por la OMS.
La precisin al determinar la progresin en el cre-
cimiento del nmero de odontlogos, su distribucin
inequitativa entre las entidades federativas, la identica-
cin de la desigualdad en las oportunidad de servicios y
las diferencias en la calidad de los mismos, nos orienta
a la necesidad de profundizar en el anlisis de los da-
tos censales y en otros esfuerzos de investigacin, de la
formacin, distribucin y la ocupacin de odontlogos
con la nalidad de orientar las polticas pblicas, realidad
compartida con otras reas de servicios mdicos.
11
Figura 4. Comportamiento del ingreso, egreso y titulacin de facultades y escuelas de odontologa,1990-2009.
Fuente: Asociacin Nacional de Universidades e Instituciones de Educacin Superior.
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Las instituciones educativas y las instituciones del sec-
tor salud deben participar de manera coordinada en la
planeacin orientada a las necesidades, llevando a los
programas de estudios la forma de desarrollarse profe-
sionalmente y atendiendo las necesidades de cobertura
con servicios de calidad a todo el pas.
El ordenamiento en la formacin de recursos huma-
nos en odontologa exige la actualizacin del registro del
nmero de escuelas existentes, garantizar la apertura de
instituciones educativas de calidad, as tambin como
homologar criterios para establecer denominaciones co-
munes que reejen un perl acadmico homogneo en
todas las instituciones y organizaciones involucradas en
la profesionalizacin de odontlogos y especialistas.
Las bases del aprendizaje deben cimentarse en mode-
los y ejemplos, en un ambiente acadmico, en la investi-
gacin como estrategia educativa y en las experiencias sig-
nicativas, stos son elementos indispensables para que el
profesional reconozca el mbito donde deber desarrollar
su ejercicio una vez terminado su entrenamiento.
16
La investigacin de las actividades del profesional de
la odontologa nos lleva a considerar otros aspectos:
1. La contribucin social, econmica y scal que este
sector realiza para Mxico.
2. La posibilidad de estimular el inters en el rea odonto-
lgica, cuyo mbito de desarrollo y crecimiento proyec-
ta grandes cambios, con oportunidades laborales en el
sector pblico (en el cual deber existir mayor equidad),
sector privado y de crecimiento profesional.
3. El enfrentar el campo de trabajo con otra ptica, en
la cual la salud bucal est integrada dentro del es-
quema de seguridad general, con una atencin de
salud mas preventiva y menos curativa, sin perder
de vista la necesidad actual de la poblacin de ser
rehabilitada, recurriendo a un manejo profesional es-
pecializado para quienes a pesar de la prevencin y
educacin, no ha logrado evitar llegar a padecimien-
tos ms complejos.
El pas ha crecido econmicamente a tasas muy bajas
no mayor al 3% en los ltimos aos cuando debera de
estar creciendo al 6 u 8%, las reformas estructurales sern
el instrumento que har de esto una realidad, as el sector
pblico tendr mayor capacidad y disposicin para crear
fuentes de trabajo y el sector privado tendr mejor capaci-
dad de consumo para los servicios dentales por lo que ser
dentista y tener una especialidad tendr un gran atractivo.
En el mbito internacional nuestros indicadores com-
parativamente a los latinoamericanos expresan ventajas
relativas por la constancia de nuestros programas y la
insistencia sobre los aspectos de prevencin.
Al asegurar la calidad con los procesos de certicacin
a travs de la creacin de los consejos, garantizamos un
profesionalizacin vigente y actual.
El perl de adquisicin de competencias por el que
muchas de nuestras universidades se rigen establece
estndares acadmicos indiscutibles y los sistemas de
retroalimentacin que se han creado permiten hacerlos
perfectibles y evolutivos.
Con relacin al primer mundo, distan mucho de igualar-
se an los indicadores de progreso en prevencin, atencin
y rehabilitacin. Sin embargo, siendo un pas emergente y
que contina con la inercia de su crecimiento en todos as-
pectos, consideramos que cada da elevaremos ms nues-
tras posibilidades de una atencin dental con calidad, ya
que nuestro modelo de salud en general ha sido reconoci-
do en el mundo, esto sin perder de vista que el crecimiento
y la calidad de los servicios de la atencin buco-dental no
ha logrado evolucionar con la misma velocidad y eciencia
como lo que se ha hecho en los servicios mdicos.
A continuacin se describen las principales acciones
de la Direccin General de Calidad y Educacin de la
Secretaria de Salud del Gobierno Federal a travs de la
Direccin de Estomatologa (2011-2012), para elevar la
Calidad de la Salud Bucal del Pas:
1. PROYECTO de Norma Ocial Mexicana PROY-NOM-
009-SSA3-2009, Educacin en Salud. Realizacin del
servicio social de pasantes de Medicina y Odontolo-
ga en primer nivel de atencin del Sector Salud. Se
hicieron las gestiones necesarias para que la aten-
cin estomatolgica vaya a la par de la atencin m-
dica y los pasantes de odontologa puedan aspirar a
un trato equitativo.
2. Elaboracin del Panorama de la Profesin de Odon-
tologa en Mxico (1970-2012). En la actualidad
la informacin del gremio se mantiene de manera
aislada y desactualizada, por este motivo surge la
necesidad de investigar diferentes mbitos de los
profesionistas en Odontologa que se detallan en
este articulo, el cual nos permiti tener una visin
actualizada, amplia y precisa de la situacin en nues-
tro pas, con la nalidad de desarrollar estrategias
orientadas a la resolucin de las necesidades de Sa-
lud Bucal y poder brindar un servicio con calidad a
nuestra poblacin.
3. Actualizacin del Observatorio de Recursos Humanos
de Odontologa. Se detalla la Informacin relevante
sobre los distintos aspectos de los profesionales, (da-
tos, estadsticas), que son consultadas por los usuarios.
4. Actualizacin de los Programas de Calidad en Odon-
tologa. Se llevan a cabo programas de acreditacin
y vericacin de unidades del servicio pblico con
la nalidad de elevar el nivel de atencin de los ser-
vicios de odontologa en donde se estimula a los
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4-13
profesionistas para mejorar tanto la calidad tcnica
de la atencin como la calidad percibida.
5. Implementacin de la Cartilla Generacin Cero Ca-
ries en la Secretara de Salud. Con este ambicioso
programa se pretende incidir de una manera deter-
minante en la salud bucal, tanto en el mbito del ser-
vicio pblico como en el privado, en donde adems
de la sensibilizacin, se buscar una corresponsabili-
dad con los pacientes y sus padres para la obtencin
de mejores condiciones en su aparato masticatorio.
6. Implementacin de un Proyecto de Mejora Clnica
Odontolgica en la clnica El Molinito de la FES Izta-
cala UNAM. Conscientes de que los procedimientos
odontolgicos ms avanzados no se imparten den-
tro del servicio pblico, se ha buscado implementar
proyectos de mejora en las clnicas perifricas de ins-
tituciones educativas que tienen dentro de sus fun-
ciones el llevarlos a cabo, pero que por sus limitacio-
nes econmicas y muchas veces por la inexperiencia
de los operadores no se dan en las condiciones
ptimas de calidad. Tambin con este proyecto se
pretende generar registros que no existe sobre se-
guridad y calidad de la atencin en estomatologa.
7. Elaboracin de Gua de apoyo al dentista para la
atencin del paciente con algn compromiso sist-
mico. En la poca actual, con la aparicin de nuevas
propuestas teraputicas se ha dado como resultado,
que pacientes que en otras circunstancias estaban
condenados a perder la vida, ahora sobreviven, y
lo tiene que hacer bajo cuidados especiales (fsicos
y farmacolgicos). Con esta gua se pretende dotar
al odontlogo de una herramienta a la cual recurrir
para conocer mejor la enfermedad que el paciente
super, interactuar con los cuidados a los que se ha
sometido este paciente, sin menoscabo de ellos, al
rehabilitarlo odontolgicamente.
8. Elaboracin de la Gua de prctica clnica sobre avul-
siones dentales, en conjunto con instituciones edu-
cativas y de salud. Se sabe que cuando un paciente
ha sufrido un traumatismo que afecta las estructuras
bucales, la atencin inmediata y adecuada es de vi-
tal importancia para el xito del procedimiento, esta
ser una herramienta a la cual pueda recurrir tanto
el personal no profesional que implementar la aten-
cin de primera mano, como el personal profesional
no especializado que recibir al paciente en el primer
nivel de atencin.
9. Gestiones ante las instituciones educativas en esto-
matologa para integrar a su programa de estudios
las siguientes adecuaciones:
a) Que la materia de odontologa legal pase de ser
una asignatura optativa, a una materia ocial del
programa de estudios. Con el apoyo de CONAMED
se brindar capacitacin a los profesores que im-
partan esta ctedra.
b) Que se incorpore como materia ocial Calidad de la
atencin y Seguridad del Paciente Estomatolgico,
en donde esta Direccin tendr el compromiso de
capacitar a los docentes que la imparten.
c) De acuerdo con diferentes autoridades de institu-
ciones educativas en Estomatologa se considera
conveniente que dentro de cada asignatura de la
carrera de cirujano dentista se incorpore el tema
del manejo del paciente adulto mayor en la materia
que corresponda. Nos hemos dado a la tarea de
sensibilizar a las autoridades de las escuelas odon-
tolgicas para que impulsen la investigacin en lo
que concierne a los diferentes procedimientos tera-
puticos en este tipo de pacientes y de esta manera
generar registros que puedan servir en la educa-
cin del estudiante de la carrera de Odontologa.
10. Creacin del documento de Criterios Esenciales en
colaboracin con el Comit de Estomatologa, con
la nalidad de regular la apertura de escuelas.
11. Administracin y distribucin de los Campos Clnicos
de Estomatologa para las dos promociones anuales.
12. Organizacin del Consenso Interinstitucional de Es-
pecialidades Odontolgicas, en conjunto con la Uni-
versidad Nacional Autnoma de Mxico. Como se
pudo apreciar en este estudio, la educacin estoma-
tolgica atraviesa por una serie de inconvenientes
para su ejercicio, en este consenso se pretende brin-
dar una tribuna a las diferentes especialidades de
la Odontologa, con el n de hacer un diagnstico
de la problemtica que cada una de ellas enfrenta y
despus de obtener los resultados, disear una es-
trategia que nos permita darle solucin.
13. Diseo, elaboracin y aplicacin del Examen Na-
cional de Aspirantes a Residencias Estomatolgicas
(ENARE). Aunque cada vez se ha consolidado ms
y goza de la credibilidad y conanza en la comuni-
dad odontolgica nacional, se tiene la intencin de
ampliar su mbito de participacin y llegar a ser el
medio por el cual todas las instituciones que impar-
tan especialidades en estomatologa tengan sus me-
canismos de ingreso.
14. Elaboracin de convenios con la Facultad de Odon-
tologa de la Universidad Nacional Autnoma de
Mxico, con la Federacin Mexicana de Facultades
y Escuelas de Odontologa, Colgate & Palmolive y
Procter and Gamble. Cada vez son ms los puntos
hacia donde convergen los intereses de la Secreta-
ra de Salud con las instituciones educativas, estamos
convencidos que con las creacin de alianzas de
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4-13
participacin se obtendrn mejores resultados, y si
adems contamos con el impulso, ya sea material y
econmico, que la iniciativa privada pueda adicionar,
entonces los resultados que se obtengan nos permi-
tirn alcanzar ms fcilmente las metas propuestas.
19

REFERENCIAS
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zaciones y Registro General de Profesiones: Archivo
de Cdulas Profesionales. Mxico: SEP; 2012.
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neral de Poblacin y Vivienda 1990. Mxico: INEGI;
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Novelo-Arana V.
ISSN 1405-6704
R E V I S T A
Artculo Original
Rosario Valdez-Santiago,
1
Elisa Hidalgo-Solrzano,
1
Mariana Mojarro-Iiguez,
1
Luz Mara Arenas-Monreal
1
1
Centro de Investigacin en Sistemas de Salud del Instituto Nacional de Salud Pblica, Cuernavaca, Mxico.
RESUMEN
Introduccin. Se ha observado abuso hacia la mujer
en el proceso de atencin gineco-obsttrica, en salas de
parto de hospitales del estado de Morelos.
Material y Mtodos. Se realiz un estudio transver-
sal a 512 mujeres en el posparto inmediato en 2 hospi-
tales del estado de Morelos en los cuales se brinda aten-
cin gineco-obsttrica, entre el 7 de mayo y 7 de junio
del 2012. Se obtuvo proporcin para las categoras y
media y desviacin estndar para variables discretas. Se
realizaron pruebas de Chi cuadrada.
Resultados. 11% de las mujeres rerieron haberse
sentido maltratadas por alguien del personal de salud. La
persona que ejerci maltrato fueron: enfermeras (40%),
mdicas (30%) y mdicos (23%). 19% reporto maltrato
verbal, casi 8% maltrato fsico y 29% reporto abuso to-
tal (toda mujer que respondiera armativamente a las
preguntas: pregunta abierta de percepcin de maltrato,
maltrato verbal o maltrato fsico).
Conclusin. Este es el primer estudio en Mxico que
aborda la violencia obsttrica y aporta elementos para
el desarrollo de una cultura de respeto a los derechos
humanos de las mujeres durante la atencin del parto
entre las y los profesionales de la salud.
Palabras clave: abuso contra mujeres, salas de par-
to, violencia obsttrica, Mxico.
ABSTRACT
Introduction. To describe the abuse against women in
gynecology-obstetrics care procedures, in delivery rooms
of hospitals in the state of Morelos.
Material and methods. A transversal study was
conducted to 512 immediate postpartum women in 2
hospitals of the state of Morelos which provided gyneco-
logy-obstetrics care between May 7 and June 7, 2012.
We obtained proportion for the categories and means
and standard deviation for discrete variables. Chi-Square
tests were conducted.
Results. 11% of women stated to have felt mistrea-
ted by the health care personnel. The people that exer-
cised the mistreatment were: nurses (40%), female phy-
sicians (30%) and male physicians (23%). 19% reported
verbal mistreat, almost 8% physical mistreatment and
29% reported overall mistreatment (every woman that
answered afrmatively to questions: open question on
mistreatment perception, verbal mistreatment or physical
mistreatment).
Conclusion. This is the rst study in Mexico that ad-
dresses obstetric abuse and provides elements for the
development of a culture of respect to human rights of
women during labor among health professionals.
Keywords: Abuse against Women, Delivery Rooms,
obstetric violence, Mexico.
Nueva evidencia a un viejo problema:
el abuso de las mujeres en las salas de parto
New evidence concerning an old issue:
abuse against women in delivery rooms
Correspondencia: Rosario Valdez Santiago. Av. Universidad 655. Col. Sta. Mara Ahuacatitln, Cuernavaca, Morelos. Correo
electrnico: rosario.valdez@insp.mx.
14-20
14-20
ISSN 1405-6704
INTRODUCCIN
El abuso que se ejerce en contra de las mujeres en las
salas de maternidad es un problema de salud pblica y
derechos humanos, de larga historia que cada vez cobra
mayor inters en varios pases y motivo de intervencin
legal en la regin de las Amricas.
1-4
A pesar de ello no
hay un consenso en los trminos a utilizar, su denicin
y las posibles causas del problema; lo que demuestra
que nos enfrentamos a un complejo problema social en
donde converge un entramado de relaciones de poder,
de discriminacin e inequidad social y de gnero.
Por un lado existe una corriente que aborda el pro-
blema de la violencia que se ejerce en la sala de materni-
dad como el resultado de la precariedad del sistema de
salud en donde prevalecen jornadas extenuantes para el
personal, falta de insumos necesarios y condiciones es-
tructurales que propician prcticas de baja calidad en la
atencin obsttrica que pueden derivar en una negligen-
cia mdica y en ltima consecuencia en expresiones de
violencia institucional.
5 6
Otras aproximaciones sugieren
que el desconocimiento del personal de salud sobre los
derechos sexuales y reproductivos de la mujer, aunado a
la cultura mdica hegemnica, son determinantes para
el complejo entramado de relaciones de poder entre per-
sonal de salud y las mujeres parturientas de los servicios
donde se ejerce la violencia institucional u obsttrica.
4 7 8

En este sentido es sustancial entender desde una perspec-
tiva social y de gnero la relacin mdico-paciente en el
mbito institucional, sobre todo nos interesa explorar lo
que sucede en la atencin obsttrica en instituciones de
atencin pblica, para tratar de desarticular el complejo
entramado social donde el abuso de las mujeres durante
la atencin obsttrica se ha naturalizado e institucionali-
zado. El objetivo de este anlisis en caracterizar los tipos
de abuso ejercido por el personal de salud durante la
atencin del parto; se analizan las respuestas de las muje-
res que acudieron a los hospitales de estudio.
MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un estudio transversal en 3 hospitales del es-
tado de Morelos en los cuales se brinda atencin Gineco-
obsttrica: Hospital General de Tetecala, Hospital de la
Mujer de Yautepec, y el Hospital General Jos G. Parres
de Cuernavaca. El estudio contempl una estrategia
cuantitativa y cualitativa, el trabajo de campo se llev a
cabo de 7 de mayo a 7 de junio del 2012.
Recoleccin de informacin
Se realiz un diagnstico o tamizaje que permiti identi-
car la frecuencia y caracterizar las formas de expresin
del abuso hacia las mujeres en el proceso de atencin
del parto. ste diagnstico explor el trato recibido en las
reas de sala de labor, expulsin, toco ciruga y sala de
recuperacin; se llev a cabo a travs de un cuestionario
que se aplic a las mujeres en el post-parto inmediato.
El cuestionario empleado, permiti explorar desde la
perspectiva de las usuarias, el trato recibido durante la
atencin recibida en las salas de parto en las instituciones
participantes en el estudio (mujeres a quienes se les aten-
di el parto va vaginal o por cesrea.) Al visitar el servicio se
solicit a la enfermera responsable, informacin correspon-
diente a las mujeres que haban ingresado a la sala y cuyo
diagnstico fuera postparto inmediato. El reclutamiento
se llev a cabo en las salas de alojamiento conjunto. Una
entrevistadora capacitada hizo la invitacin para participar
en el estudio a todas las mujeres en perodo de postparto
inmediato. La invitacin fue realizada de forma individual,
para lo cual la entrevistadora iba cama por cama haciendo
la invitacin. Previamente se pregunt a la enfermera en-
cargada de la sala, si alguna mujer tuvo un hijo (a). Se apli-
c el cuestionario a todas las mujeres que se encontraban
en post-parto inmediato y que hubieran parido un hijo-hija
vivo-a/muerto-a a travs de parto siolgico o cesrea en la
unidad seleccionada en el periodo de un mes.
Criterios de inclusin
Mujeres que demandaron atencin del parto en las
unidades seleccionadas durante el periodo de estudio.
Que aceptentaran participar en el estudio.
Criterios de exclusin
Mujeres que presentaran alguna discapacidad para
responder el cuestionario.
Mujeres que no hablaran espaol (slo hablaran len-
gua indgena).
Prueba piloto
Durante el mes de abril se realiz la prueba piloto de los
instrumentos en el Hospital General de Tetecala. La prueba
se realiz por una semana, lo que permiti hacer ajustes al
cuestionario y reorganizar la logstica del trabajo de campo.
Plan de anlisis
Se capturaron los datos mediante el programa Fox Pro. El
anlisis estadstico se hizo con el programa STATA 12.1
.
Este anlisis inici con una fase exploratoria, la cual per-
miti hacer una descripcin general de las variables, en
trminos de distribucin, presencia de valores aberrantes y
valores perdidos. Se obtuvo proporcin para las categoras
y media y desviacin estndar para variables discretas. Se
realizaron pruebas de Chi cuadrada.
Abuso de mujeres en salas de parto
Valdez-Santiago R.
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R E V I S T A
Para determinar la prevalencia de mujeres que repor-
tan alguna forma de abuso en salas de parto, se gener
una variable denominada abuso, que agrupa a todas
las mujeres que respondieron armativamente a cual-
quiera de las siguientes preguntas: Se sinti maltratada
por el personal de salud?, en este ltimo parto, alguien
del personal que la atendi le dijo?, en este ltimo
parto, alguien del personal que la atendi le?.
Consideraciones ticas
El protocolo de este estudio fue evaluado y aprobado
para su ejecucin, por las comisiones de investigacin y
tica del Instituto Nacional de Salud Pblica. Se trata de
un estudio de riesgo mnimo para las participantes.
Para determinar el tipo y los escenarios en que ocu-
rre el abuso hacia las mujeres en algn momento de la
atencin del parto, no se obtuvo ningn identicador
personal. Para garantizar la condencialidad de los da-
tos, solo tuvo acceso a esta informacin la investigadora
responsable y la persona encargada de realizar la en-
trevista, quien us identicadores numricos de manera
que la informante no podo ser identicada.
En todos los casos, se solicit consentimiento infor-
mado oral, se inform sobre la voluntariedad de la par-
ticipacin. A cada participante se le hizo saber que en
cualquier momento poda abandonar el estudio.
RESULTADOS
Caractersticas generales de las entrevistadas
En total 512 mujeres usuarias de los servicios de salud
que acudieron a estas unidades de salud por atencin
del parto respondieron el cuestionario para la identi-
cacin del abuso. Alrededor del 64% son jvenes en-
tre los 13-24 aos de edad, 43% tiene secundaria y 7%
tienen la primaria inconclusa. Casi 3% habla alguna len-
gua indgena, 86% son casadas o viven en unin libre,
alrededor del 6% son solteras y la mayora de las mujeres
se encuentran en su primera unin. Siete de cada diez
mujeres son amas de casa, 20% trabajan fuera del hogar
y alrededor del 2% son estudiantes (Cuadro 1).
Ms de la mitad de las mujeres son multigestas y la
media de edad de su primer embarazo es menor a lo que
se report en las primigestas (18.93 aos y 20.28 aos
respectivamente). El nmero promedio de embarazos
que reportaron las multigestas fue de 3 (mnimo 2 y mxi-
mo 10 embarazos). Estas mismas usuarias reportaron que
de sus embarazos anteriores, casi el 100% de ellas han
tenido hijos nacidos vivos, 3% report nacidos muertos y
casi dos de cada diez usuarias reportaron abortos.
De las mujeres que acudieron a los hospitales en es-
tudio a solicitar atencin del parto, 57% terminaron en
cesrea, 94% report que alguien la revis en este lti-
mo embarazo, de ellas casi el 98% fue revisada por mdi-
co / mdica y enfermera y partera en un porcentaje mu-
cho menor (5.59% y 4.35% respectivamente). Casi 85%
de las mujeres reri haber asistido a control prenatal en
un centro de salud, alrededor del 13% en un consulto-
rio privado y 17% en algn hospital. Al indagar sobre la
evolucin del embarazo, tres de cada diez entrevistadas
reportaron haber cursado un embarazo de alto riesgo.
Ms de la mitad de ellas, se encontraron en puerperio
postquirrgico por cesrea en ambos hospitales.
Atencin del parto
Se encontr una proporcin de cesreas de 50% en am-
bos hospitales, siendo esta proporcin mayor en el hospital
1. La proporcin de cesreas programadas es de 7% en
ambos hospitales (Figura 1); no se encontraron diferencias
estadsticamente signicativas (p=0.814), entre los hospita-
les estudiados. De la duracin del trabajo de parto, 22% de
las entrevistadas reportaron no haberlo cursado, y de estas,
al 96% le fue practicada una cesrea. Una tercera parte de
las mujeres reportaron un trabajo de parto con duracin
entre 0 a 5 horas, de las cuales 71% tuvo un parto vaginal.
Las categoras de duracin del trabajo de parto analizada
por hospital, no mostraron ser diferentes (p=0.081).
Figura 1. Vas de nacimiento.
Se obtuvo informacin acerca de la realizacin de tactos
vaginales durante el proceso. En general se report la rea-
lizacin de 1 a 40 tactos vaginales durante el proceso, con
un promedio de 4.473.68. Esto signica que en prome-
dio a cada mujer le fue realizado de 4 a 8 tactos vaginales
durante el proceso de atencin en las unidades hospitala-
rias. Al diferenciar por la va del parto, encontramos que
mujeres que tuvieron un parto normal reportaron la reali-
zacin de 5 a 8 tactos y en el caso de las cesreas progra-
madas de 3 a 4. Al comparar por tipo de hospital y va del
parto, observamos que en el hospital 2 el nmero de tactos
vaginales reportados por las usuarias es menor que en el
hospital 1, en cualquiera de las vas del parto (Cuadro 2).
Cesrea programada
7.4%
50%
Cesrea
42.6%
Parto vaginal
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Cuadro 1. Caractersticas generales de las usuarias de los servicios de salud atendidas por hospital.
EDAD
TOTAL DE USUARIAS
(n= 512)
HOSPITAL 1
(n= 319)
HOSPITAL 2
(n= 193)
n % n % n %
13-19 aos 155 30.27 100 31.35 55 28.50
20-24 aos 173 33.79 106 33.23 67 34.72
25-29 aos 92 17.97 53 16.61 39 20.21
30-34 aos 48 9.38 30 9.40 18 9.33
35-39 aos 34 6.64 23 7.21 11 5.70
40-44 aos 10 1.95 7 2.19 3 1.55
ESCOLARIDAD
Ninguna 7 1.37 6 1.89 1 0.52
Primaria incompleta 38 7.44 28 8.81 10 5.18
Primaria completa 79 15.46 51 16.04 28 14.51
Secundaria 219 42.86 144 45.28 75 38.86
Preparatoria 123 24.07 60 18.87 63 32.64
Carrera tcnica 45 8.81
universidad o normal 29 9.12 16 8.29
HABLA ALGUNA LENGUA INDGENA
No 497 97.07 312 97.81 185 95.85
S 15 2.93 7 2.19 8 4.15
ESTADO CIVIL
Separada, divorciada o 39 7.62
viuda 23 7.19 16 8.29
Unin libre/casada 443 86.52 272 85.27 171 88.60
Soltera 30 5.86 24 7.52 6 3.11
NMERO DE UNIONES
Cero 30 5.86 24 7.52 6 3.11
Una unin 412 80.47 246 77.12 166 86.01
Dos o ms uniones 70 13.67 49 15.36 21 13.65
ACTIVIDAD LABORAL
No trabaja 20 3.91 12 3.76 8 4.15
Trabaja 102 19.92 56 17.55 46 23.83
Estudiante 10 1.95 4 1.25 6 3.11
Ama de casa 379 74.02 246 77.12 133 68.91
Incapacitada 1 0.20 1 0.31 0 0
Valdez-Santiago R.
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Al preguntar a las mujeres si se haban sentido mal-
tratadas por alguien del personal de salud, 11% de ellas
respondi armativamente (Cuadro 3). Esta proporcin
fue similar en los dos hospitales (p=0.888.) La persona
que fue referida como abusiva: la enfermera, la mdica,
el mdico. De las entrevistadas, 19% (n=99) rerieron
algn tipo de abuso verbal, con frases como no grite,
no llore, no se queje, regaos, humillaciones, ade-
ms en algunos casos reportaron ser ignoradas por el
personal que las atendi. Casi 8% de las mujeres (n=39)
reportaron abuso fsico, descrito como: me hicieron pre-
sin en el abdomen con ambas manos o con el antebra-
zo. Otros reportes fueron: sutura sin anestesia, golpes
en las piernas, amenazas, pellizcos.
En total, la proporcin de mujeres que reportan abu-
so durante la atencin del parto fue 29% (Cuadro 3), no
se encontraron diferencias por hospital (p=0.815).
Cuadro 2. Nmero de tactos vaginales realizados por tipo de parto, por hospital.
TACTOS VAGINALES REALIZADOS
TOTAL
(n= 512)
HOSPITAL 1
(n= 319)
HOSPITAL 2
(n= 193)
Media
DE
Mn-Mx
Media
DE
Mn-Mx
Media
DE
Mn-Mx
General 4.473.68 1-40 4.854.18 1-40 3.872.65 1-15
Parto Natural 4.752.96 1-20 5.143.25 1-20 4.162.36 1-15
Cesrea 4.394.34 1-40 4.784.99 1-40 3.782.95 1-15
Cesrea Programada 2.841.37 1-6 3.181.47 1-6 2.31.05 1-4
Cuadro 3. Prevalencia de maltrato a mujeres atendidas en salas de parto, por hospital.
TOTAL HOSPITAL 1 HOSPITAL 2
n % n % n %
Se sinti maltratada
57 11.13 36 11.29 21 10.88
Maltrato verbal 99
99 19.34 57 17.86 42 21.76
Maltrato fsico
39 7.61 33 10.34 6 3.10
MALTRATO TOTAL
149 29.10 94 29.47 55 28.50
Las maniobras ms frecuentes durante la atencin del
parto, despus del tacto vaginal, fueron la colocacin de
una sonda vesical y la administracin de oxitcicos en infu-
sin (Figura 2). Al explorar por tipo de hospital y parto va
vaginal, encontramos que al 98% de las mujeres se les reali-
z un promedio de 53 tactos vaginales con un mnimo de
1 y un mximo de 20. Esto fue similar en ambos hospitales
(p=0.563); otra maniobra reportada fue la episiotoma, que
se realiz en 66.5% de las cuales 53% eran primparas. No
se encontraron diferencias en la realizacin de esta prctica
por tipo de hospital (p=0.298). La amniocentesis y la admi-
nistracin de oxitocina en infusin intravenosa fueron re-
portadas por ms de la mitad de las usuarias entrevistadas
(56% y 54% respectivamente); estas maniobras se realiza-
ron de forma similar en ambos hospitales (p>0.05). El ene-
ma evacuante se realiz segn el reporte de las usuarias,
al 25% de ellas; esta proporcin fue mayor en el hospital
1 (33%), mostrando en este sentido una diferencia signi-
cativa en la realizacin de esta prctica por tipo de hospital
(p=0.000).
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DISCUSIN
En este estudio, 29 de cada cien mujeres reportan algn
tipo de abuso durante la atencin del parto, 19 de cada
cien rerieron algn tipo de abuso verbal, con frases in-
timidatorias y que limitan el derecho de las mujeres a
expresar sus emociones y proceso natural de dolor que
conlleva el trabajo de parto; pero sobre todo cuando
analizamos el contexto en el cual se expresan dichos
comentarios, se congura claramente el escenario de
abuso al cual someten a las mujeres en la atencin del
parto. El siguiente testimonio fue recuperado con tc-
nicas cualitativas: Decan [el personal de salud] no
lloren, aguntense, acurdense como lo estaban ha-
ciendo, ah si lo gozaban, ahora estn que chillan, ahora
aguntense.
9
Si bien en el presente estudio slo reporta los datos
cuantitativos, es evidente que la informacin de la preva-
lencia del abuso reportado por las mujeres entrevistadas,
slo es una aproximacin a la realidad que viven miles
de mujeres en hospitales pblicos en nuestro pas, estos
datos nos obligan a desnaturalizar prcticas y maniobras
que se llevan a cabo rutinariamente durante la atencin
del parto, que han sido sealadas como inapropiadas
por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) desde
1996.
10
La OMS arma que en promedio las materni-
dades deberan tener entre un 10 y un 15% de ces-
reas;
10
en este estudio a 50% de las mujeres se les realiz
una cesrea. Datos de la Encuesta Nacional de Salud y
Nutricin (ENSANUT) 2012, indican que el nmero de
cesreas en Mxico reportadas por las mujeres es de
45.1%.
11
La operacin cesrea debe considerarse slo
como ltimo recurso cuando aparece alguna condicin
que pone en peligro la vida de la madre y/o el hijo(a). El
seguimiento cuidadoso del progreso del parto a travs
del partograma permite garantizar el bienestar de la mu-
jer y el beb.
10 12

Adems la OMS seala que el nmero de tactos va-
ginales debe limitarse a lo estrictamente necesario.
10 13

Esta maniobra debe monitorearse por personal mdico
responsable y no dejarlo en manos de personal que est
aprendiendo. Algunos autores arman que para dar in-
formacin objetiva acerca de la evolucin del parto, el
tacto vaginal debe ser realizado por la misma persona.
14

Asimismo, algunas prcticas que se ha demostrado ser
poco efectivas o incluso perjudiciales para la mujer, tales
como la episiotoma y/o el rasurado perineal continan
realizndose de manera rutinaria esto ha sido documen-
tado por Magnone
15
y es consistente con lo observado
en este estudio.
Es evidente la urgente necesidad de que el personal
de salud reconozca a las mujeres que atienden como
sujetos de derecho y, no como pacientes pobres sin nin-
gn poder de decisin; en particular es necesario instruir
al personal sobre los derechos sexuales y reproductivos
de las mujeres, mientras que no se asuma el derecho de
Figura 2. Realizacin de procedimientos durante la atencin del parto en hospitales del estado de Morelos.
Rasurado de
genitales
Procedimiento realizado Consentimiento Explicaron por qu era necesario el procedimiento
20
40
60
80
100
Colocacin
de sonda
vesical
Tacto
vaginal
Administracin
endovenosa de
oxitcicos
Lavado e
enema
Episiotoma Amniotoma
Valdez-Santiago R.
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las mujeres sobre su cuerpo, se seguir usando el cuerpo
de la mujer para aprender, sobre todo de aquellas en
mayor desventaja social como las que acuden a las ins-
tituciones pblicas. En tanto la institucin y las autorida-
des de salud no regulen la realizacin de estas prcticas
y maniobras, el atropellamiento de los derechos huma-
nos de las mujeres seguir siendo una prctica naturali-
zada en la atencin obsttrica.
13 14
Es urgente reconocer que el abuso del personal de
salud es una prctica continua y naturalizada en las ins-
tituciones de salud en nuestro pas. Slo a partir de ello
ser posible intervenir a diferentes niveles dentro y fuera
de la institucin.
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14-20
ISSN 1405-6704
R E V I S T A
Artculo Original
Luis Alberto Villanueva-Egan,
1
Raffaela Schiavon-Ermani
2
1
Direccin de Investigacin de la CONAMED.
2
Ipas Mxico. Comit Promotor por una Maternidad Segura.
Intervenciones latinoamericanas basadas en
evidencia para reducir la mortalidad materna
Latin American interventions based on
evidence to reduce maternal mortality
RESUMEN
Introduccin. Un imperativo para alcanzar la calidad
de la atencin en salud es ofrecer a los profesionales
el conocimiento que les permita discernir aquellas in-
tervenciones que han demostrado en forma evidente
su utilidad, de aquellas que se han identicado como
inecaces o incluso peligrosas. Este trabajo busca sis-
tematizar e integrar as como recuperar las principales
recomendaciones basadas en evidencia cientca que se
han desarrollado en el mbito regional y nacional, para
mejorar la salud materna y reducir las muertes maternas.
Material y Mtodos. Se incluyeron las revisiones sis-
temticas, estudios econmicos, metaanlisis, revisiones
narrativas o guas de prctica que describen o evalan
recomendaciones destinadas a la reduccin de compli-
caciones o muerte materna, as como documentos de
poltica pblica de nivel nacional o regional, destinados
a la reduccin de la mortalidad materna, desde 2003 a
la fecha, a n de incorporar las estrategias o recomenda-
ciones realizadas en el transcurso de la ltima dcada.
Resultados y Conclusiones. La mayora de las inter-
venciones son altamente costo-efectivas, destacando por
su gran potencial para inuir en el resultado nal, cuatro
elementos concatenados: la anticoncepcin/planicacin
familiar, la participacin comunitaria, la garanta del ac-
ceso universal, la calidad de los servicios y el sistema de
referencia.
Palabras clave: mortalidad materna, intervenciones
basadas en evidencia, salud materna, calidad.
ABSTRACT
Introduction. An imperative to reach quality in health
care is offer the professionals knowledge that will allow
them to discern those interventions that have proven
their use to those that have been identied as inefcient
or even dangerous. This work aims to systematize and
integrate as well as recover the main recommendations
based on scientic evidence that has been developed in
regional and national areas, in order to improve mater-
nal health and reduce maternal deaths.
Material and Methods. Systematic assessments,
economic studies, meta-analysis, narrative assessments
or practice guides were included; these describe or eva-
luate recommendations aimed for the reduction of com-
plications or maternal death, as well as documents rela-
ting to national or regional public policies, aimed for the
Correspondencia: Dr. Luis A. Villanueva Egan. Director de Investigacin (CONAMED). Mitla 250, esq. Eje 5 Sur (Eugenia),
Col. Vrtiz Narvarte, Deleg. Benito Jurez, C. P. 03020, Mxico D. F. Correo electrnico: lvillanueva@conamed.gob.mx.
21-30
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reduction of maternal death, since 2003 to this date, in
order to incorporate the strategies or recommendations
conducted in the course of the last decade.
Results and Conclusions. The majority of the inter-
ventions are highly cost-effective, highlighting for its great
potential to inuence on the nal result, four concatenate
elements: the contraceptive/family planning, community
participation, universal medical care, service quality and
reference system.
Keywords: Maternal Mortality, Interventions Based
in Evidence, Maternal Health, Quality.
INTRODUCCIN
Con dcadas de programas especcos en la atencin
materna, Mxico ha logrado incrementar la cobertura en
la atencin institucional del embarazo y el parto; sin em-
bargo, an queda un largo camino por andar para ga-
rantizar a la poblacin los buenos resultados esperados.
La calidad es un imperativo moral, un derecho humano
fundamental y un componente esencial para la mejora
de la salud materna.
Para que mejore la calidad de la atencin materna
deben ocurrir cambios a nivel estatal e institucional, en
el marco de adecuadas polticas nacionales. Brindar una
atencin de calidad requiere: 1) Un sistema nanciero
eciente y transparente; 2) Presupuestos sucientes y
progresivos; 3) Infraestructura adecuada; 4) Insumos y
equipamiento; 5) Intervenciones resolutivas por cada ni-
vel de atencin; 6) Recursos humanos sucientes, mo-
tivados, capacitados y sensibilizados; y 7) Mecanismos
para la participacin de las usuarias.
Para ello, se requiere que, adems del enfoque estra-
tgico que ha permitido identicar en forma general los
obstculos que perjudican el buen funcionamiento del
sistema de salud y proponer soluciones generales de largo
plazo, se ofrezca a los profesionales el conocimiento que
les permita discernir aquellas intervenciones que han de-
mostrado en forma evidente su utilidad, de aquellas que
se han identicado como inecaces o incluso peligrosas.
En escenarios en los que los recursos nunca sern
sucientes para satisfacer todas las necesidades poten-
ciales, es necesario seleccionar las intervenciones a las
que se tiene que priorizar la asignacin de fondos en
los distintos niveles, maximizando los benecios y mini-
mizando los costos de oportunidad. Para lograr ese nivel
de eciencia se requiere informacin sobre los costos y
los benecios de las diferentes alternativas de accin.
Por estas razones, este trabajo busca sistematizar e
integrar diferentes estrategias que se han desarrollado
en el mbito regional y nacional, para mejorar la salud
materna y reducir las muertes maternas, incluidas aque-
llas, que disminuyen los riesgos de las mujeres durante
el embarazo, parto y puerperio, as como recuperar las
principales recomendaciones que han desarrollado di-
ferentes instancias para contribuir al abatimiento de la
muerte materna.
Con la documentacin de las mejores prcticas se
espera brindar a los tomadores de decisiones en los dis-
tintos niveles del sistema de salud, una herramienta que
les permita consolidar procesos de atencin que contri-
buyan a mejorar la salud materna y evitar la mortalidad,
que pueda ser til en los distintos escenarios que inte-
gran la heterognea realidad de Mxico, Amrica Latina
y el Caribe.
MATERIAL Y MTODOS
El elemento distintivo de este documento es su carcter
sistemtico basado en la mejor evidencia cientca dis-
ponible y en documentos de consenso cuando la evi-
dencia por s misma no fuera suciente para sustentar
una recomendacin determinada.
Por lo anterior, se incluyeron las revisiones sistemti-
cas, estudios econmicos, metaanlisis, revisiones narra-
tivas o guas de prctica que describen o evalan cual-
quier accin destinada a la reduccin de complicaciones
o muerte de la mujer durante el proceso de atencin
del embarazo, parto o puerperio, as como documentos
de poltica pblica de nivel nacional o regional, desti-
nados a la reduccin de la mortalidad materna, desde
2003 a la fecha, a n de incorporar las estrategias o re-
comendaciones realizadas en el transcurso de la ltima
dcada. La informacin se obtuvo a travs de mltiples
estrategias, entre las que se incluyeron la bsqueda siste-
mtica en distintas bases de datos: MEDLINE, Biblioteca
de Salud Reproductiva de la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS), LILACS, ARTEMISA y Google. Adems, se
realiz una bsqueda intencionada de informacin de
poltica pblica para reducir la mortalidad materna, en
las pginas electrnicas de la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS), Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS) y Secretara de Salud de Mxico. Los criterios de se-
leccin para incluir revisiones sistemticas y metaanlisis
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fueron adaptados de los estndares de internacionales
recomendados.
La estrategia de bsqueda sistemtica de la informa-
cin se realiz utilizando terminologa libre y controlada,
partiendo de la seleccin de palabras clave o trminos
MeSH (Medical Subject Headings) para MEDLINE o DeCS
(Descriptores en Ciencias de la Salud) para LILACS, como
insumos para la localizacin de las fuentes de informa-
cin secundaria en las bases de datos previamente se-
aladas. Las palabras clave utilizadas para la bsqueda
electrnica fueron: maternal, mortality, interven-
tions systemic review, meta-analyses, safe mother-
hood, evidence, maternal health services, emer-
gency obstetric care y las correspondientes en espaol.
Tambin se realiz una bsqueda manual a partir de las
referencias bibliogrcas de los estudios o documentos
identicados. A la localizacin de la informacin le sigui
la evaluacin crtica de la calidad de las fuentes de in-
formacin, la sntesis de la evidencia, la formulacin y
exposicin de las recomendaciones en un formato de
presentacin.
Las intervenciones fueron ordenadas, en relacin a la
solidez de la evidencia sobre el efecto de la intervencin,
en diferentes grados de recomendacin de acuerdo a
los criterios de Gray;
1
slo se incluyeron las intervencio-
nes de benecio probado en base a la evidencia cient-
ca disponible. Las intervenciones efectivas se presentan
en formato de cuadro, donde se asocian a la investiga-
cin relevante que le da soporte. De la misma manera se
incluyeron los temas de poltica y programas.
RESULTADOS
Desde una perspectiva estratgica, en la Regin de
Amrica Latina y el Caribe se ha abordado ampliamente
el anlisis de las intervenciones para reducir la morta-
lidad materna, como lo demuestra el documento Re-
duccin de la Mortalidad y la Morbilidad Maternas: Con-
senso Estratgico Interagencial para Amrica Latina y el
Caribe elaborado por el Grupo de Trabajo Regional In-
teragencial para la Reduccin de la Mortalidad Materna
en 2003.
2
En el apartado de este documento referente a las pol-
ticas y sistemas que facilitan o dicultan la reduccin de la
mortalidad y la morbilidad maternas, se enfatiza el efecto
sinrgico de intervenciones combinadas que han demos-
trado su capacidad para reducir la mortalidad materna,
tanto en los pases desarrollados como en aquellos en de-
sarrollo. Entre las polticas que favorecen la reduccin de
la mortalidad materna ocupan un lugar preponderante,
la educacin para todos/as; el acceso universal a los servi-
cios bsicos de salud y nutricin antes, durante y despus
del parto; el acceso a los servicios de planicacin familiar;
el acceso a servicios de salud materna asequibles, acepta-
bles y apropiados; la prestacin de servicios de cuidados
obsttricos esenciales, tanto bsicos como integrales; la
atencin calicada del parto; la resolucin de las emer-
gencias obsttricas; y las polticas que elevan la condicin
social y econmica de las mujeres, incluida su capacidad
para poseer propiedad y su acceso a la fuerza laboral.
En Per, desde mediados de los aos 90 se han desa-
rrollado intervenciones dirigidas a la mejora de la capaci-
dad resolutiva de los servicios de salud, con participacin
gubernamental y apoyo nanciero de la cooperacin
internacional, incluyendo fundamentalmente zonas ru-
rales y poco accesibles. A este conjunto de iniciativas en
favor de la salud materna se les ha denominado como
de primera generacin. Si bien, la mortalidad mater-
na demuestra una tendencia decreciente en las ltimas
dcadas, an se sita entre los pases latinoamericanos
en niveles crticos. El Proyecto FEMME (Foundations for
Enhancing Management of Maternal Emergencies) es
parte de la segunda generacin de intervenciones a
favor de la salud materna y representa una experiencia
focalizada en algunas provincias de Ayacucho, regin
con altas razones de mortalidad materna, entre los aos
2000 y 2005.
3
Constituye una intervencin integral di-
rigida a los servicios de atencin obsttrica en el senti-
do de optimizar la organizacin, gestin, operacin y
utilizacin de los servicios, con el propsito de mejorar
la calidad de la atencin frente a las emergencias obs-
ttricas. Ante ello, en 2006 se realiz la evaluacin de
los resultados e impacto del proyecto. Para ello se utili-
z un diseo cuasi-experimental con grupo control no
equivalente emplendose tcnicas cuantitativas y cuali-
tativas en un total de 10 establecimientos de salud, de
los cuales cinco pertenecieron al grupo de intervencin
en Ayacucho y otros cinco fueron parte del grupo de
comparacin en Puno. Se seleccionaron un conjunto de
variables relacionadas con los principales ejes de inter-
vencin del Proyecto FEMME: capacidad resolutiva, ca-
lidad de la atencin, gestin de servicios y derechos en
salud de la mujer (Cuadro 1).
Entre los resultados, destac que los establecimientos
del grupo de intervencin mostraron mayores niveles de
desempeo que los del grupo control, principalmente en
lo referente a capacitacin de recursos humanos, audito-
ra clnica y registros de informacin. Adems, a travs de
la elaboracin, validacin e implementacin regional de
la Gua de atencin de emergencias obsttricas se logr
el manejo estandarizado. En relacin al enfoque de respe-
to a los derechos de las mujeres a una atencin digna y
humana, en los hospitales intervenidos, la interiorizacin
de este se tradujo en prcticas relacionadas con el trato
Intervenciones latinoamericanas para reducir la mortalidad materna
Villanueva-Egan L.A.
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humanizado a las pacientes, la incorporacin del enfoque
intercultural en la atencin del parto, la informacin a la
usuaria, la privacidad durante la atencin, el respeto de
creencias y costumbres locales, entre otros.
Finalmente, los resultados e impacto en indicadores
de salud materna fueron los siguientes: a) la utilizacin de
los servicios de emergencias obsttricas en la poblacin
con complicaciones se increment de 30.4% en el ao
2000 a 75.9% al ao 2005, despus de la intervencin;
b) la letalidad obsttrica, reconocido indicador de la cali-
dad de la atencin de las emergencias obsttricas del que
la recomendacin internacional exige valores menores al
1%, disminuy de 1.7% a 0.4% entre los aos 2000 y
2005, respectivamente. El indicador en Puno en el ao
2005 fue de 5.1%; c) el Proyecto FEMME logr una dis-
minucin de la razn de mortalidad materna del 49%,
mientras que en el grupo de comparacin la velocidad
de reduccin fue del 25.3%.
Entre sus diversas aportaciones, el Proyecto FEMME
coloc los temas de la gestin de los servicios, el sistema
de referencias y la auditora clnica en la agenda de las
acciones de los servicios de salud como medios objetivos
para mejorar la calidad de la atencin de las emergen-
cias obsttricas. El personal de salud destac su naturale-
za participativa, horizontal y de adaptabilidad local.
Cuadro 1. Componentes del estudio de resultados e impacto del Proyecto FEMME. Ministerio de Salud de Per, 2006.
COMPONENTES DEL PROYECTO FEMME EJES DE INTERVENCIN VARIABLES/INDICADORES
Tcnico
Capacidad estructural EMO 1. Calicacin COEm/COB
Calidad de la atencin de las EMO
2. Sistema de capacitacin de los
RH para las EMO
3. RH capacitados
4. Efectos de la capacitacin
5. Uso correcto de protocolos
6. Sistema de auditoras clnicas
de EMO y MM
7. Anlisis de las MM en el mbito
de intervencin
Gestin Gestin de servicios
8. Gestin de la informacin de
las EMO/MM
9. Sistemas de supervisin de la
capacitacin en EMO
10. Sistema de referencia/con-
trarreferencia
11. Monitoreo de progresos: in-
dicadores de seguimiento en
salud materna
12. Prevencin de infecciones
Gestin
Promocin de polticas regionales
en salud
13. Acciones del Comit Multisec-
torial Regional para la reduc-
cin de la MM
Derechos en salud Derechos en salud de las mujeres
14. Promocin de derechos de
la mujer entre el personal de
salud de los establecimientos
de salud
MM: Mortalidad materna; EMO: Emergencias obsttricas; COEm: Cuidados Obsttricos de Emergencia; COB: Cuidados Obsttri-
cos Bsicos.
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En la Regin, la reduccin de los abortos realizados en
condiciones de riesgo es crucial para disminuir las muer-
tes maternas. Frecuentemente son subregistrados y se
pueden estimar slo en forma indirecta, particularmente
en los pases con fuertes restricciones legales. El reporte
ms reciente de la OMS sobre mortalidad materna debi-
da a aborto inseguro, estima un total de 47 000 muertes
anuales relacionadas con esta causa. El aborto en condi-
ciones de riesgo representa el 13% de todas las muertes
maternas a nivel mundial, 12% en la Regin de Amrica
Latina, y 9% en Centroamrica (incluido Mxico).
4
En el caso de Uruguay, las muertes maternas por
aborto representaron el 28.7% durante el periodo
1991-2001. De frente a esta realidad, se adopt una
estrategia para la reduccin del riesgo por los profesio-
nales de la salud del Hospital Pereira Rossell, la principal
maternidad pblica del pas.
5
El diseo de la estrategia
se inspir en la experiencia de los programas de preven-
cin de VIH/SIDA en los que se ofrece el intercambio
de agujas a los usuarios de drogas ilcitas. La interven-
cin se enfoc en los perodos antes y despus del
aborto inducido, recomendando que las mujeres que
planeaban abortar tuvieran al menos una consulta m-
dica previa y otra posterior al aborto. Despus de una
campaa de informacin pblica, algunas mujeres lle-
garon por s mismas y otras referidas por otros mdicos.
Despus de conrmar el embarazo y evaluar el riesgo
reproductivo, las mujeres recibieron informacin sobre
las posibles alternativas al aborto, los riesgos relaciona-
dos con los diferentes mtodos utilizados para inducir
el aborto en forma clandestina y los procedimientos
seguros que se utilizan en los pases donde el aborto
es legal. Entre los procedimientos seguros, se incluy
el aborto con medicamentos con el uso de misoprostol
del que se brind informacin cientca sobre dosis, vas
de administracin, sintomatologa, efectos secundarios,
mecanismo de accin y efectividad. De la misma forma
que con los otros mtodos para inducir abortos, el mi-
soprostol no fue prescrito por los mdicos participantes
en el programa. El propsito de esta visita inicial no fue
inuir sobre la decisin de las mujeres sino proveerlas
de informacin para tomar la mejor decisin de acuer-
do a su situacin particular, entorno y valores. La visita
despus se realiz en absoluta condencialidad y con
el respaldo de un equipo multidisciplinario que brind
apoyo mdico, sicolgico y social. Un componente prin-
cipal fue la provisin de un mtodo anticonceptivo efec-
tivo de acuerdo a la decisin informada de cada mujer.
Si la mujer se present con un aborto incompleto, se
realiz una aspiracin uterina (manual o elctrica), lo
cual ocurri en el 30% de los casos que utilizaron mi-
soprostol. En el perodo de marzo de 2004 a junio de
2005, se atendieron 675 mujeres en la visita antes y
495 regresaron a la visita despus. De estas ltimas,
439 (88.9%) tuvieron un aborto inducido fuera del hos-
pital y 3.5% regresaron para control prenatal. El 7.5%
restante no estaban embarazadas, tuvieron una prdi-
da embrio/fetal espontnea o alcanzaron los requisitos
para un aborto legal en el hospital. Todas las mujeres
que en esta visita dijeron haber abortado, lo realizaron
con el uso del misoprostol. Se present slo un caso
de infeccin leve y dos casos de hemorragia que no
requiri transfusin. Durante el perodo de 15 meses
del proyecto, no ocurri ninguna muerte relacionada
a aborto en el Hospital Pereira Rossell en comparacin
a las cuatro muertes que ocurran, en promedio, cada
ao. De la misma manera, no se present ningn caso
de sepsis posaborto entre las mujeres que participaron
en el proyecto, en comparacin con los 10 casos anua-
les que ocurrieron en los aos previos.
La experiencia en diversos pases conrma que la
descriminalizacin del aborto es el medio ms efectivo
para reducir las muertes maternas por aborto inseguro,
siempre que se garantice la disponibilidad de servicios
de aborto seguro (En octubre de 2012, el Parlamento
uruguayo aprob la Ley de Interrupcin Voluntaria del
Embarazo, que despenaliza el aborto antes de las 12
semanas siempre que se sigan ciertos procedimientos
regulados por el Estado. Los establecimientos de salud,
pblicos o privados, estn obligados a realizar la inter-
vencin o a garantizar que sta se haga por terceros en
casos de objecin de conciencia). La estrategia de re-
duccin de riesgo presentada en este trabajo es un paso
intermedio, en pases en donde existen leyes restrictivas,
con el objeto de reducir las complicaciones del aborto
por diversos mecanismos: a) algunas mujeres no estaban
embarazadas, por lo que no tendran que exponerse a
procedimientos innecesarios; b) en los casos identica-
dos de prdida gestacional se justica un procedimiento
hospitalario; c) algunas mujeres satisfacen las condicio-
nes previstas por la ley; d) otras mujeres, despus de la
consejera decidir continuar sus embarazos; e) pero el
mecanismo ms importante de reduccin de riesgo es
proveer informacin cientca sobre los diferentes me-
dios para inducir abortos, incluyendo prcticas seguras
como el uso de misoprostol.
Dcadas de investigacin en diferentes pases han
demostrado que el aborto legal es un procedimiento
seguro que contribuye a la reduccin de la mortalidad
materna. En los Estados Unidos de Amrica, entre 1998
y 2005, la razn de mortalidad por parto con produc-
to vivo fue de 8.8 muertes por 100,000 nacidos vivos,
mientras que, la razn de mortalidad asociada a aborto
legal fue de 0.6 por 100,000 procedimientos. El riesgo
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R E V I S T A
de muerte asociada con el parto es aproximadamente
14 veces mayor que con el aborto legal.
6
En el Distrito
Federal (DF, capital de Mxico) fue aprobada, en abril de
2007, la despenalizacin del aborto durante las primeras
12 semanas de gestacin, lo que ha permitido regular
la prestacin de servicios de aborto legal en institucio-
nes pblicas y privadas del DF. Con cifras actualizadas
al 31 de enero de 2013, desde la puesta en marcha del
Programa de Interrupcin Legal del Embarazo (ILE) se
haban realizado 94,200 procedimientos sin mortalidad
materna relacionada, lo cual coloca a este Programa
dentro de los estndares de los pases desarrollados en
donde el aborto es legal. La Secretara de Salud del Dis-
trito Federal ofrece la ILE en forma gratuita a mujeres
residentes del DF sin seguridad social, a travs del uso
de frmacos o por aspiracin manual endouterina, con
la intervencin de personal capacitado y en servicios ha-
bilitados, siguiendo las recomendaciones elaboradas en
base a la mejor evidencia cientca disponible.
7
En el mismo tenor de la necesidad de implementar
prcticas obsttricas basadas en evidencia, entre septiem-
bre de 2003 y diciembre de 2005 se realiz una inter-
vencin conductual multifactica en 19 hospitales de Ar-
gentina (17) y Uruguay (2) que atendan al menos 1000
nacimientos cada ao, sin una poltica explcita para la
episiotoma selectiva o el manejo activo del tercer perodo
del parto, con tasas de episiotoma por encima del 20% y
un uso prolctico de oxitocina de 25% o menos en mu-
jeres con partos vaginales individuales.
8
Un procedimien-
to de aleatorizacin balanceada asegur que los hospi-
tales intervenidos y los controles estuvieran balanceados
con respecto a las tasas de uso prolctico de oxitocina
y la realizacin de episiotoma, la presencia o ausencia
de programas de residencia, el pas y regin donde se
localiza el hospital, y el nmero anual de nacimientos
hospitalarios. La intervencin dur 18 meses y sus estrate-
gias fueron seleccionadas por su efectividad en producir
cambios en la prctica y estuvieron basadas en las teoras
del cambio conductual. Se constituyeron equipos de tres
a seis mdicos, residentes o parteras que se identicaron
por sus pares como lderes de opinin. Cada equipo fue
entrenado en un taller de cinco das para desarrollar y
diseminar las guas basadas en evidencia sobre el manejo
del tercer perodo del parto y el uso de la episiotoma.
Los talleres se enfocaron en la evaluacin crtica de la lite-
ratura mdica, el desarrollo de guas de prctica clnica,
habilidades comunicativas y mtodos de conducir visitas
acadmicas uno a uno con el personal que atiende par-
tos para discutir sus puntos de vista en relacin a la im-
plementacin de la intervencin. Despus de su regreso
a sus respectivos hospitales, los equipos diseminaron las
guas, entrenaron y visitaron a los asistentes de partos, y
desarrollaron recordatorios para ser colocados en las salas
de labor y de parto, dentro de los paquetes quirrgicos y
en los registros mdicos. Los equipos tambin produjeron
reportes sobre las frecuencias de realizacin de episioto-
ma y uso prolctico de oxitocina, en base a los datos
clnicos hospitalarios. Los coordinadores regionales se
reunieron mensualmente con cada equipo para evaluar
la realizacin de las actividades. Cada hospital intervenido
recibi una computadora con los materiales de la inter-
vencin instalados, copias de las guas, la biblioteca de
salud reproductiva de la OMS y el BJM Clinical Evidence.
Los resultados primarios fueron la frecuencia de uso de
oxitocina (una sola inyeccin de 10 UI durante el tercer
perodo del parto) y de la episiotoma en partos nicos.
Los resultados secundarios incluyeron las frecuencias de
uso de suturas perineales, hemorragia posparto de 500
ml o ms, y de 1000 ml o ms; as como la disposicin de
los asistentes de partos a cambiar su conducta en relacin
al uso rutinario de la episiotoma y manejo del tercer pe-
rodo del parto con oxitocina o con otros agentes uterot-
nicos. Los resultados se midieron en condiciones basales
y despus de la intervencin; solo los resultados primarios
fueron evaluados durante el seguimiento de 1 ao. De
los 19 hospitales que alcanzaron los criterios de inclusin,
10 fueron asignados al grupo de intervencin de los que
se captur la informacin de 2963 nacimientos vaginales,
y 9 al grupo control, de los que se obtuvo informacin
de 2503 nacimientos vaginales. En los hospitales interve-
nidos la frecuencia en el uso prolctico de oxitocina se
increment de 2.1% a 83.6%, y de 2.6% a 12.3% en los
hospitales control. Nueve de los diez hospitales interveni-
dos incrementaron en ms del 50%. La intervencin se
asoci con una disminucin en la frecuencia de episio-
toma de 41.1% en condiciones basales a 29.9% al nal
de la intervencin; la frecuencia permaneci estable en
los hospitales control. Tambin, la intervencin se rela-
cion con una reduccin estadsticamente signicativa
en todos los indicadores de hemorragia posparto. En los
hospitales en los que se realiz la intervencin, la disposi-
cin del personal que atiende los partos para cambiar en
relacin a la episiotoma rutinaria y al manejo del tercer
perodo del parto, se increment de 14.4% a 55.9%, per-
maneciendo este rubro en forma estable en los hospitales
control. Durante el seguimiento al ao, el uso prolc-
tico de oxitocina permaneci alto en los hospitales con
intervencin y bajo en los hospitales control (73.3% vs
7.1%, respectivamente). Un patrn similar ocurri en la
realizacin de la episiotoma entre ambos grupo (28.1%
vs 45.1%, respectivamente). Esta intervencin condu-
cida en Amrica Latina demostr que una intervencin
conductual puede cambiar las prcticas de cuidado a la
salud. De acuerdo a los autores, los resultados sugieren
21-30
ISSN 1405-6704
que de cada 1000 partos vaginales en los que se haya
aplicado la intervencin, la oxitocina prolctica ser utili-
zada en 675 ms partos que en hospitales semejantes sin
acciones de intervencin, lo cual permitir prevenir 100
hemorragias posparto moderadas y 13 graves, y evitar
109 episiotomas, en comparacin con los hospitales que
la realizan en forma rutinaria. Adems, el estudio subraya
la efectividad de la diseminacin activa de la informacin
en comparacin a la pasiva, para cambiar la conducta del
personal calicado para la atencin de partos. El acceso
al conocimiento por s solo no es suciente, concluyen
los autores.
Como parte del mismo estudio, Karolinski y cols., pu-
blicaron en 2010 el reporte sobre el impacto de la inter-
vencin en la mortalidad materna y morbilidad grave en
24 hospitales pblicos (20 argentinos y 4 uruguayos).
9

Para ello, se seleccionaron tres intervenciones preventivas
efectivas: manejo activo del tercer perodo del parto (ad-
ministracin prolctica del 10 UI de oxitocina inmediata-
mente despus del nacimiento); administracin de sulfato
de magnesio para mujeres con pre-eclampsia (4 g IV se-
guidos de 1-2 g/h o 5 g IM en cada glteo, seguidos por
5 g IM cada 4 h alternando el sitio de inyeccin); y admi-
nistracin de antibiticos para ruptura prematura pretr-
mino de membranas (penicilina o eritromicina). Adems,
se evaluaron otras tres acciones bencas: realizacin
oportuna de una cesrea en casos de hemorragia ante o
intraparto; administracin de sulfato de magnesio en mu-
jeres con eclampsia; y provisin de transfusin sangunea
en casos de hemorragia aguda grave. Todos los hospi-
tales participantes contaron con los recursos y capacida-
des para implementar las intervenciones. En el perodo
comprendido entre el 1 de septiembre de 2003 y el 31
de diciembre de 2005 ocurrieron un total de 28 muertes
maternas (de las que se incluyeron en el estudio 26) en
89,995 nacimientos, lo que dio una razn de mortalidad
materna hospitalaria de 47.8 por 100,000 recin nacidos
vivos. Entre los nacimientos que ocurrieron en 2005 se
identicaron 80 casos de morbilidad materna grave. Las
principales causas de morbi-mortalidad materna fueron:
trastornos hipertensivos (50%); hemorragia (26.4%); sep-
sis/infeccin (9.4%) y otras causas (14.2%). Algunas inter-
venciones para hemorragia aguda grave tuvieron la ms
alta frecuencia de uso especco: la transfusin sangunea
se utiliz en el 90% de los casos y la cesrea oportuna en
el 75% de los casos. El manejo activo del tercer perodo
del parto se utiliz en menos de un tercio de los casos (de
los 17 partos vaginales con hemorragia, solo 1 recibi el
manejo). Por otra parte, para los trastornos hipertensivos
el uso de sulfato de magnesio en pre-eclampsia fue de
33%; y ninguna mujer con ruptura prematura pretrmino
de membranas recibi antibiticos. En total, se utilizaron
intervenciones efectivas solo en el 58% de los casos de
mujeres que murieron o con morbilidad grave, lo que
representa una proporcin de oportunidad perdida de
42%. Independientemente de los sesgos derivados de la
intervencin educativa realizada en la mitad de los hospi-
tales incluidos, es evidente que la calidad del cuidado no
fue adecuada. Si bien, la cesrea fue ampliamente utili-
zada como un recurso para salvar la vida, cerca del 15%
de las causas secundarias de morbi-mortalidad materna
fueron complicaciones directas de la operacin.
El Centro Latinoamericano de Perinatologa, Salud de
la Mujer y Reproductiva de la Organizacin Panameri-
cana de la Salud (OPS) present en 2012 el documento
Plan de accin para acelerar la reduccin de la morta-
lidad materna y la morbilidad materna grave, el cual
identica y prioriza cuatro reas estratgicas y nueve in-
tervenciones de impacto.
10
El Plan de accin, incluye una serie de indicadores
relacionados a acciones estratgicas especcas, tales
como la cobertura prenatal con cuatro o ms controles,
la cobertura institucional del parto, control del puerperio
a los 7 das del parto, el uso de oxitcicos durante el
tercer perodo del trabajo de parto, el uso de sulfato de
magnesio en los casos de preeclampsia grave/eclamp-
sia, la disponibilidad de sangre segura en los estable-
cimientos que suministran cuidados de urgencia en el
parto, la vigilancia de la violencia intrafamiliar durante
el embarazo, acciones para reducir la tasa de cesrea
cuando es superior al 20%, la cobertura de la atencin
del parto y puerperio por personal calicado, la auditora
de todas las muertes maternas y el registro y anlisis de la
mortalidad materna y morbilidad materna grave.
A la fecha, existen pocos anlisis de costo-efectividad
de las estrategias para una maternidad segura en Mxi-
co. Uno de ellos es el de Hu y cols., quienes desarrollaron
un modelo computacional que simula la historia natu-
ral del embarazo (planeado y no planeado) y las com-
plicaciones relacionadas del embarazo en una cohorte
de 100,000 mujeres sexualmente activas de 15 aos de
edad seguidas durante su tiempo de vida.
11
El modelo
se construy con datos regionales y especcos del pas.
Para el anlisis, se compararon los resultados en salud y
los costos asociados en tres escenarios: a) intervenciones
actuales en salud materna; b) las mismas intervenciones
con los niveles de cobertura recomendados por la OMS;
y c) paquetes estratgicos en los que se increment la co-
bertura de intervenciones individuales seleccionadas (Por
ej.: incrementar el acceso al aborto seguro en el contexto
del paquete estratgico aborto seguro + planicacin fa-
miliar + acceso a servicios de emergencia obsttrica). El
modelo incluy resultados clnicos intermedios (Por ej.,
aborto inseguro, preeclampsia grave/eclampsia, parto
21-30
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R E V I S T A
obstruido, hemorragia y sepsis) y resultados de largo pla-
zo (Por ej., esperanza de vida, discapacidad ajustada a la
esperanza de vida y costos de por vida). El impacto de
una estrategia integral se determin por la efectividad de
cada intervencin individual, el conjunto de intervencio-
nes incluidas en el paquete de servicios, y la cobertura
alcanzada. En el caso de la planicacin familiar su efecti-
vidad se estim como una funcin de la efectividad y del
nivel de cobertura del mtodo anticonceptivo. El efecto
de otras intervenciones se model como una reduccin
en la tasa de mortalidad y/o el riesgo de morbilidad por
complicaciones maternas especcas.
No obstante, la reduccin de la mortalidad materna
con el modelo de cuidado estndar en Mxico (2004-
2006) fue sustancial, al modelar un incremento en los ni-
veles de cobertura, el nmero de muertes de la cohorte
de 100,00 mujeres se redujo de 175 a 92, y los casos de
morbilidad grave de 4,149 a 2,755, lo que represent
una reduccin adicional de la mortalidad del 50%. Por
otra parte, el abordaje combinado compuesto de: 1) in-
cremento de la cobertura de planicacin familiar de 59%
a 74% en mujeres de 20 aos y mayores, y de 18% a 33%
en mujeres menores de 20 aos; y 2) acceso a aborto se-
guro para todas las mujeres que decidieron interrumpir
su embarazo, provee de una reduccin del 43% en la
mortalidad materna. La estrategia ms efectiva fue en la
que se aadi un tercer componente a estas dos inter-
venciones: atencin intraparto de alta calidad para todas
las mujeres embarazadas, incluyendo la atencin integral
de la emergencia obsttrica para, al menos, el 90% de las
mujeres. La estrategia con los tres componentes produjo
una reduccin del 75% en la mortalidad materna, 47%
en la morbilidad grave y fue altamente costo-efectiva.
DISCUSIN
Las intervenciones existen y la mayora de ellas son
altamente costo-efectivas, el problema est en la imple-
mentacin de la estrategia: incompleta, deciente o in-
terrumpida prematuramente. Existen intervenciones ni-
cas que son ecaces para reducir la letalidad de algunas
causas especcas, como en el caso de la administracin
Cuadro 2. Plan de accin para acelerar la reduccin de la mortalidad materna y la morbilidad materna grave.
CLAP/SMR (OPS), 2012.
REAS ESTRATGICAS INTERVENCIONES DE IMPACTO
Prevencin de embarazos no
deseados y de las complicaciones
derivadas de ellos.
Aumentar la cobertura de mtodos anticonceptivos (incluyendo los
mtodos anticonceptivos de emergencia) y la disponibilidad de ser-
vicios de consejera en planicacin familiar antes de la concepcin y
luego de un suceso obsttrico.
Acceso universal a servicios de
maternidad asequibles y de calidad
dentro del sistema coordinado de
atencin de salud.
Acceso a la atencin asequible y de calidad para los perodos pregesta-
cional, prenatal, del parto y puerperal, por nivel de atencin materna
y perinatal, considerando un enfoque por regiones en el marco de la
regionalizacin de la asistencia materna y perinatal.
Hogares maternos, cuando sea apropiado.
Utilizacin de prcticas basadas en pruebas cientcas.
Asegurar la derivacin y contraderivacin oportunas.
Prevencin y deteccin de la violencia intrafamiliar durante el embarazo.
Recursos humanos calicados
Aumentar la disponibilidad de personal calicado para la atencin
pregestacional, prenatal, del parto y del puerperio, en entornos de
atencin obsttrica de urgencia y bsicos.
Aumentar la disponibilidad de recursos humanos durante 24 horas
para la atencin del parto y las complicaciones obsttricas.
Informacin estratgica para la
accin y rendicin de cuentas
Implantar y consolidar sistemas de informacin y de vigilancia ma-
terna y perinatal.
Establecer comits de anlisis de la mortalidad materna con partici-
pacin comunitaria y ofrecer soluciones, cuando sea necesario.
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de sulfato de magnesio en mujeres con preeclampsia
grave; tambin las hay con un impacto que abarca todas
las causas como la anticoncepcin/planicacin familiar.
Sin embargo, los mayores impactos se observan en los
paquetes de intervenciones con efectividad individual
demostrada, pero que actan sinrgicamente sobre
cada uno de los factores que conducen a una muerte
materna, como en el caso de los servicios de cuidados
obsttricos esenciales atendidos por personal calicado
en un entorno apropiado y ubicados en la proximidad
de las comunidades. Sin duda, los paquetes de interven-
ciones ms efectivos son los que proveen un cuidado
continuo que inicia en la infancia y adolescencia y se
extienden a travs del embarazo, parto o aborto, hasta
el perodo posterior a este. En este sentido, es necesario
revalorar la utilidad del control prenatal, oportuno y de
calidad, como una herramienta crucial para un embara-
zo saludable a travs de identicar y manejar los factores
de riesgo; generar adherencia de la usuaria por la utili-
zacin de los servicios de parto; y decidirse por el uso de
un mtodo anticonceptivo posterior al evento obsttrico
lo que permitir ampliar el perodo intergensico o res-
tringir la posibilidad de nuevos embarazos. Se reconoce
que estas condiciones, disminuyen el riesgo de compli-
caciones obsttricas o de mortalidad materna.
En este recorrido por las diferentes intervenciones
propuestas para reducir la mortalidad materna, desta-
can, por su gran potencial para inuir en el resultado
nal, cuatro elementos concatenados: la participacin
comunitaria, la garanta del acceso universal, la calidad
de los servicios y el sistema de referencia. Si alguno de
los elementos no es debidamente atendido, el resultado
no ser el esperado. De nada sirve contar con personal
calicado si no cuenta con los recursos bsicos para po-
der realizar sus funciones; de nada sirve contar con es-
tablecimientos para la atencin obsttrica si no cuentan
con personal calicado las 24 horas del da los 7 das de
la semana; de nada sirve contar con el establecimiento
dotado de personal calicado y los recursos bsicos si la
unidad de atencin obsttrica se encuentra alejada de
la comunidad; de nada sirve contar con unidades de
atencin obsttrica bsica debidamente equipadas, con
recursos sucientes y personal calicado las 24 horas de
los 7 das de la semana, si estas no funcionan en forma
coordinada con los establecimientos resolutivos para la
atencin de las emergencias obsttricas.
Las intervenciones pueden clasicarse de diferentes
maneras: de acuerdo al momento en el que se realiza:
antes, durante y despus del embarazo; en relacin al
contexto en el que se implementan: familia/comunidad,
centro de salud, hospital bsico, hospital general y hos-
pital de alta especialidad; o por el momento de la historia
natural de la enfermedad en el que intervienen: preven-
tivas o teraputicas. La leccin aprendida que surge des-
de la perspectiva de la clasicacin de las intervenciones,
es que los diferentes escenarios requieren de diferentes
actores, de modo tal que un plan estratgico integral
para reducir la mortalidad materna se debe involucrar
necesariamente a los lderes y voluntarios comunitarios;
a los proveedores de salud a nivel local; a los distintos
niveles de gobierno, desde el municipal hasta el federal;
a las parteras tradicionales y profesionales, enfermeras
perinatales, mdicos y obstetras; a los proveedores de
insumos y equipamiento; a las universidades formadoras
de recursos humanos en salud; a las asociaciones profe-
sionales, a las organizaciones de la sociedad civil y a los
tomadores de decisiones en salud pblica, entre otros.
Para que una estrategia integral de reduccin de la
mortalidad materna pueda generar los resultados e im-
pactos buscados se requiere de una participacin intersec-
torial activa y del mayor nivel de decisin, lo que permitir
mejorar las condiciones laborales y el tipo de contratacin
del personal, principalmente del perifrico; impulsar una
poltica equitativa para el desarrollo de los recursos hu-
manos en salud; y mejorar el uso racional en la asigna-
cin de los recursos pblicos de modo que responda a
las necesidades locales identicadas, sean sucientes para
atenderlas y se utilicen en forma eciente y transparente.
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chill Livingstone; 1997.
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journal.pone.0000750.
21-30
Del 11 al 13 de abril, 2013
Hotel Crowne Plaza W.T.C. (Dakota No. 95, Col. Npoles,) D. F., a espaldas del
WTC de la Ciudad de Mxico.
Informes: www.amerban.org.mx
Del 11 al 13 de abril, 2013
Hotel Crowne Plaza W.T.C. (Dakota No. 95, Col. Npoles,) D. F., a espaldas del
WTC de la Ciudad de Mxico.
Informes: www.amerban.org.mx
ISSN 1405-6704
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Artculo de Revisin
Matthias Sachse-Aguilera,
1
Omar Calvo-Aguilar
2

1
Comit Promotor por una Maternidad sin Riesgos. Oaxaca, Mxico.
2
Divisin de Ginecoobstetricia. Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso, Oaxaca.
Indicaciones de la revisin manual de la
cavidad uterina durante la tercera etapa de
trabajo de parto. Revisin de la evidencia
Indications of the manual revision of the
uterine cavity during the third stage of labor.
Analisys of evidence
Folio 221/2012 Artculo recibido: 08-03-2013 Artculo reenviado: 11-03-2013 Artculo aceptado:22-03-2013
Correspondencia: Dr. Matthias Sachse Aguilera. Comit Promotor por una Maternidad sin Riesgos. Oaxaca, Mxico. Ortz
Armengol 201, Fracc. La Luz. Col. Reforma. CIESAS. Oaxaca, Mxico. Correo electrnico: donmat22@hotmail.com.
RESUMEN
La revisin manual de la cavidad uterina (RMCU) es
un procedimiento que se ha convertido, en algunas ins-
tituciones pblicas, en una maniobra de rutina durante
la atencin de la tercera etapa de trabajo de parto, lo an-
terior sin existir la evidencia cientca o la normatividad
ocial para realizarla sin una indicacin precisa, como
son la retencin de restos placentarios y membranas, hi-
potona uterina, sospecha de ruptura uterina o bien por
parto con antecedente de Cesrea y partos instrumen-
tados. Lo anterior ha generado el inters de efectuar
una bsqueda en la literatura cientca para determinar
cules son las principales indicaciones, contraindicacin
y complicaciones de este procedimiento, con el n de
proponer acciones que ayuden a mejorar la calidad de
la atencin proporcionada a las mujeres durante la aten-
cin del parto.
Se encontr que la evidencia actual especica que
la RMCU solo debe realizarse bajo indicaciones precisas,
ya que no brinda ninguna mejora en cuanto a la dismi-
nucin de la morbilidad durante el puerperio cuando se
hace de rutina. Pero si se encontr que dicha maniobra
genera mucho dolor si se lleva a cabo sin las medidas de
analgesia comnmente recomendadas.
El conocimiento de la evidencia cientca, por parte
de los prestadores de servicios mdicos, puede ayudar a
mejorar la prctica obsttrica, evitando as la realizacin
de maniobras que, sin las indicaciones correctas, pue-
den generar eventos adversos.
Palabras clave: Revisin manual uterina, trabajo de
parto, alumbramiento, revisin sistemtica.
ABSTRACT
The manual inspection of the uterine cavity (MIUC) is a
procedure that has become, in some public institutions,
in a routine procedure during health in the third stage
of labor, this without the existence of scientic evidence
or the ofcial standards to conduct it without a precise
indication, as retention of these placenta and mem-
brane remains, uterine hypotonia, suspicion of uterine
rupture or labor with c-section and instrumented labor
background. This has generated interest in conducting a
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INTRODUCCIN
La revisin manual de cavidd uterina (RMCU) es una prc-
tica que se lleva a cabo con regularidad en la obstetricia
sin haber en muchos casos una indicacin clnica para
realizarla. En el estado de Oaxaca se sigue utilizando esta
maniobra en una alta proporcin de mujeres durante el
puerperio inmediato, no obstante la evidencia muestra
que su implementacin puede exponer a las mujeres a
mucho dolor y a complicaciones de tipo infeccioso.
Considerando lo anterior el presente artculo mues-
tra la evidencia de investigaciones que evalan las dife-
rentes tendencias en el tiempo en cuanto a la utilizacin
de esta maniobra. Tambin se consultaron las Guas de
Prctica Clnica, la Norma Ocial Mexicana 007 para la
atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puer-
perio y del recin nacido, la NOM 004 para el expediente
clnico, los criterios y procedimientos para la prestacin
del servicio en salud y algunos libros de Ginecologa y
Obstetricia en donde se aborda o no, las indicaciones,
riesgos y complicaciones de la implementacin de dicho
procedimiento.
Finalmente se incluyen conclusiones, recomenda-
ciones y sugerencias con el n de otorgar una atencin
apegada a la evidencia cientca actual.
El presente trabajo surgi a raz de los resultados
obtenidos en el diagnstico sobre la calidad de la aten-
cin durante el embarazo, parto y puerperio en el primer
nivel de atencin rural del estado de Oaxaca.
1
El estu-
dio revel que la RMCU se realiza al 84% de las mujeres
que se atendieron en hospitales pblicos y al 85% de
aquellas atendidas en centros de salud de primer nivel,
cuando, segn la literatura, slo debiera realizarse en
mximo 35% del total de mujeres,
2
siempre bajo anes-
tesia y/o analgesia y tomando las medidas de asepsia y
antisepsia necesarias.
A referencia de las mujeres entrevistadas, dicho pro-
cedimiento fue ms doloroso que el propio parto, lo cual
nos indica que la RMCU se realiz sin las medidas de
analgesia correspondientes, atentando, de esta forma,
contra la integridad fsica y emocional de las mujeres.
Revisin Manual de Cavidad Uterina (RMCU)
La revisin uterina posparto es la exploracin manual de
la cavidad uterina que se realiza con el n de detectar
la presencia de restos placentarios, membranas ovulares
y soluciones de continuidad en las paredes uterinas,
adems de conocer la temperatura, el tono y la presencia
de malformaciones. Es un procedimiento que se practica
en la mayora de los casos en el postalumbramiento in-
mediato. Desde tiempo atrs se han establecido indica-
ciones para llevar a cabo el procedimiento, que van desde
su uso rutinario hasta cuando existe un alumbramiento
incompleto.
3
Adems existen indicaciones relativas como
son las malformaciones uterinas y la preeclampsia.
4
Revisin bibliogrca para realizar la RMCU: Evidencias
de la investigacin
Se revisaron nueve artculos, cuatro libros de Gine-
cologa y Obstetricia, la NOM 007, las Guas de Prc-
tica Clnica del CENETEC y las recomendaciones de la
Organizacin Mundial de la Salud para la atencin del
parto en cuanto a la RMCU.
Se trat de buscar el momento en el que la RMCU
empez a realizarse de forma rutinaria, solo se encon-
tr una referencia de 1928 en la que se menciona que
esta maniobra se tena que realizar de forma habitual
ya que prevena hemorragias del alumbramiento.
2
En el
texto de Dexeus tambin existen recomendaciones de
su realizacin sistemtica, donde menciona que el pro-
cedimiento debe realizarse bajo indicacin especca o
como maniobra usual de asistencia al parto. Adems
reere que en su momento (1970), la RMCU se realizaba
como parte de la normativa habitual en muchos hospi-
tales obsttricos, llegndose a realizar hasta en un 93.4%
de las mujeres atendidas durante el posparto inmediato.
search in scientic literature to determine which are the
main indications, contraindications and complications of
this procedure, with the purpose of proposing actions
that help to improve the quality of health care provided
to women during labor.
Specic ongoing evidence was found that the MIUC
must only be conducted under specic indications, since
it does not provide any improvement regarding the de-
crease of mortality during puerperium when routinely
conducted. But this procedure was found to cause pain
without analgesia measures commonly recommended.
The acknowledgment of the scientic evidence by
the physicians can help improve obstetric practices, pre-
venting procedures that, without correct indications,
can cause adverse events.
Keywords: uterine revision, labor stages, placenta
delivery, systematic review.
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Mencionando como sus principales ventajas la limpieza
completa del tero, asegurando su integridad y tono,
disminuyendo as la hemorragia. Vale la pena precisar
que en esta referencia a todas las mujeres se les admi-
nistr analgesia, asi mismo menciona que los riesgos de
infeccin se minimizan cuando se toman las adecuadas
medidas de asepsia y antisepsia.
En Mxico un reporte del Hospital Nacional Homeo-
ptico de 1991
5
le dio seguimiento a 1205 mujeres, a
1155 de las cuales se les practic la RMCU y a 50 no. En
el grupo de mujeres que fueron sometidas a la RMCU
una desarroll ebre, subinvolucin uterina y hemorra-
gia anormal. De las 50 pacientes a quienes no se les
revis la cavidad uterina, catorce experimentaron hemo-
rragia mayor de lo normal e hipotermia dos a cinco das
despus de ser egresadas, a causa de la presencia de
restos ovulares. Una paciente experiment inamacin
del peritoneo debido a la presencia de restos placenta-
rios. Dicho estudio cataloga a la RMCU como un proce-
dimiento benco para las pacientes ya que se trata de
una maniobra que previene complicaciones inmediatas
y/o tardas durante el puerperio, como es la retencin
de restos ovulares que disminuye el riesgo de presentar
hemorragia postparto y infeccin puerperal. En el estu-
dio no se evalu la percepcin del dolor ni se aclara en
cuantos de los casos utilizaron analgesia o sedacin.
En otro estudio, realizado por Epperly
6
en 1989, se
estudiaron a 320 pacientes que tuvieron partos sin com-
plicaciones (185 con RMCU y curetaje con gasa y 135 sin
exploracin) para diferenciar complicaciones en cuanto
a hemorragia posparto, infeccin y percepcin de dolor.
Los resultados no demostraron diferencias signicativas
entre estos dos grupos en cuanto a hemorragia, conteo
de clulas blancas en el posparto y ebre durante los
tres das de hospitalizacin luego del nacimiento. Todas
las pacientes fueron seguidas durante seis semanas, de
ellas el 2.7% del grupo a quienes se les realiz la RMCU
regresaron por complicaciones de hemorragia posparto;
slo una requiri admisin hospitalaria. Ninguna pa-
ciente del grupo al que no se le realiz la RMCU tuvo
complicaciones. La percepcin del dolor fue signicati-
vamente ms alta en el grupo explorado con respecto al
grupo control. Este estudio revela que la exploracin ute-
rina postparto de rutina y el curetaje con gasa del tero
es un procedimiento doloroso que no est clnicamente
indicado para reducir el riesgo potencial de hemorragia
posparto o endometritis y es innecesario realizarlo de ru-
tina durante el puerperio inmediato.
En otro estudio prospectivo, transversal y comparativo
de casos, del ao 2009
3
se incluye a 130 pacientes durante
el puerperio inmediato, con embarazos de 37 semanas de
gestacin o mayor. El grupo fue dividido aleatoriamente
en dos. A las mujeres del grupo I (65) se les realiz la RMCU
de manera rutinaria, siguiendo las tcnicas convencionales
de asepsia y antisepsia. A las del grupo II (65) no se les
realiz. Ambos grupos fueron citados para valoracin en
la primera y sexta semana posterior al evento obsttrico
en busca de infeccin puerperal y otras complicaciones.
Se encontr que no hubo dife-rencias entre ambos grupos
en relacin a edad, nmero de gestaciones y edad esta-
cional. Las complicaciones se presentaron en tres pacientes
(4.61%) del grupo I y en una (1.53%) del grupo II. La inves-
tigacin concluye que la RMCU en el pos-parto inmediato
no debe realizarse de manera rutinaria, ya que no existe
diferencia en cuanto a la presentacin de complicaciones,
corroborando as los hallazgos obtenidos por Berger y cols
7

(1981) respecto a la RMCU.
En 1991 se presentaron los resultados de un estudio
prospectivo realizado en 100 pacientes que atendieron
su parto en la Maternidad del Hospital Central de Valen-
cia,
8
en los meses comprendidos entre octubre de 1988
y enero de 1989. Se dividieron en dos grupos de 50; a
uno se le realiz RMCU y al otro no. Se encontr que la
mayor frecuencia de endometritis puerperal se present
en las pacientes a quienes se realiz la RMCU.
En una evaluacin de proveedores de salud del pri-
mer nivel de atencin de Oaxaca y de Guerrero (personal
no mdico, parteras profesionales tcnicas y enfermera
obstetras) la Dra. Walker y cols. en 2011 encontraron que
la RMCU se realiza de forma rutinaria en un 82.2% en la
clnicas, de primero y segundo nivel, incluidas en el estu-
dio. Los prestadores de servicios mdicos rerieron que
dicho procedimiento lo hacan porque supuestamente
exista una normativa institucional para llevarla a cabo.
Otra motivo que rerieron lo prestadores de servicios m-
dicos fue que la RMCU previene la endometritis, lo ante-
rior sin contar con ningn fundamento cientco. El estu-
dio tambin menciona que la RMCU se usa ampliamente
entre Mdicos Generales y Enfermeras Obsttricas.
9
En el estudio realizado por Sachse y cols
1
en 2012
sobre la calidad de la atencin durante la maternidad en
centros de salud de primer nivel rural, se encontr que la
RMCU se realiza en un alto porcentaje de mujeres (84%
en los hospitales pblicos y 85% en los CS). Cuando se les
pregunt a las mujeres que si se les rea-liz la RMCU, la
mayora reri que les doli ms que la salida del beb,
mostrando que se trata de una prctica que atenta con-
tra la integridad fsica y emocional de las mujeres, ya que
se les est practicando una intervencin de rutina muy
dolorosa y en ocasiones innecesaria en la clnica obst-
trica. En ese mismo estudio se le pregunt a los respon-
sables de los centros de salud de primer nivel rurales que
atienden partos bajo qu circunstancias realizaban la
RMCU y porqu. El 45% respondi que lo haca siempre
Indicaciones de RMCU durante trabajo de parto
Sachse-Aguilera M.
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para vericar que no hubiera restos placentarios y/o para
prevenir hemorragias, 35.7% respondi que a veces, jus-
ticndolo con los mismos motivos antes mencionados.
El resto de los encuestados no supo responder. Lo cual
puso en evidencia que no existe un consenso en cuanto
a cuando si o cuando no se debe de hacer la RCMU y
queda en evidencia que en muchos casos dicha manio-
bra solo se hace de rutina y sin anes-tesia o analgesia.
1
En el libro de Obstetricia de Williams indica que la
RMCU se debe de hacer cuando la hemorragia no res-
ponde o no disminuye con la administracin de oxitci-
cos, dicha maniobra consiste en un masaje de la cara
posterior del tero con la mano abdominal y un masaje
a travs de la vagina, cara anterior del tero, con la otra
mano.
10
Pero en ningn momento especica que deba
realizarse de forma rutinaria. Este libro tambin habla so-
bre la tcnica y las indicaciones de la extraccin manual
de la placenta o de los restos placentarios, para lo cual
especica que es necesaria la administracin de analge-
sia o anestesia adecuada, empleando las tcnicas quirr-
gicas de asepsia y antisepsia necesarias.
En el Manual de Ginecologa y Obstetricia Aplicada
11
la
nica seccin que habla sobre la RMCU es durante la aten-
cin del alumbramiento. Especica que esta maniobra slo
se debe de realizar una vez habiendo revisado la placenta,
sobre una charola y secando con una gasa la cara mater-
na buscando la ausencia de cotiledones. Especica que la
RMCU se debe realizar manualmente o de forma instrumen-
tada, en pacientes con sospecha de retencin, cesrea pre-
via, sospecha de ruptura uterina, parto pretrmino, bito y
corioamnionitis. Pero en ningn capitulo se encontr que
dicha maniobra deba de realizarse de forma rutinaria.
La Norma Ocial Mexicana 007 Atencin de la mu-
jer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin
nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin
del servicio, en el apartado 5.4.4. dice: para la aten-
cin del alumbramiento normal se debe propiciar el des-
prendimiento espontneo de la placenta y evitar la trac-
cin del cordn umbilical antes de su desprendimiento
completo, comprobar la integridad y normalidad de la
placenta y sus membranas, revisar el conducto vaginal,
vericar que el pulso y la tensin arterial sean normales,
que el tero se encuentre contrado y el sangrado trans-
vaginal sea escaso. Puede aplicarse oxitocina o ergonovi-
na a dosis teraputicas, si el mdico lo considera nece-
sario.
12
De ninguna manera menciona que la RMCU
deba ser un procedimiento a realizarse de manera ruti-
naria. As mismo en NOM-004-SSA3-2012, del Expedien-
te Clinico
13
menciona que todo procedimiento de tipo
invasivo debe ser registrado en el expediente, situacin
que, segn algunos mdicos entrevistados, no ocurre en
la mayora de los casos.
La Gua de Prctica Clnica, Vigilancia y Manejo del
Parto, Evidencias y Recomendaciones, de la Secretara de
Salud 2009 especica en el apartado 2 preguntas a res-
ponder por esta gua la pregunta nmero 8 dice Est
indicada la revisin de cavidad uterina (RCU) en forma
rutinaria posterior al alumbramiento?
14
Cuando se busca
la respuesta a esta pregunta, se puede percatar que no
existe tal ya que la palabra RMCU no vuelve a aparecer en
todo el texto. Esto puede ser una omisin por falta de ma-
terial de investigacin o bien porque fue motivo de olvido.
Por otro lado la OMS en 1985, emite una serie de
recomendaciones en cuanto a la atencin de la mu-
jeres durante la maternidad. Especicando que la RMCU
despus del parto es catalogada como un procedimien-
to en la categora B: Actos que son claramente dainos
o inefectivos y debern ser eliminados as como dentro
de la categora D: Actos que son llevados a cabo fre-
cuentemente de manera errnea.
15
DISCUSIN
Considerando la bibliografa revisada, podemos decir
que la RMCU es un procedimiento que si bien en los
aos 60, 70, 80 y 90 fue utilizado de forma rutinaria
en la actualidad, partiendo de las nuevas evidencias y
recomendaciones, se puede decir que slo se debe rea-
lizar por indicacin, ya que aporta escaso benecio a la
disminucin de hemorragia posparto, puede favorecer
la aparicin de cuadros infecciosos y causa mucho dolor
a las pacientes, sobre todo cuando se hace sin anestesia
o analgesia.
Este procedimiento todava no ha generado conic-
tos dentro de la atencin, an cuando su prctica sigue
siendo de forma rutinaria, sin indicaciones precisas y a-
nalgesia en muchos centros de atencin obsttrica. Lo
anterior llevado a cabo principalmente por personal en
formacin, el cual trata de prevenir eventos adversos que
en muchas ocasiones no suceden, puesto que la obten-
cin de una placenta incompleta ocurre nicamente en
el 30% de los casos,
2
con lo que se incurre en la prctica
de la medicina defensiva.
Los eventos adversos en obstetricia son el principal
motivo de inconformidad en la atencin y surge la preo-
cupacin por la tendencia en nuestro pas al incremento
de las quejas y denuncias ante el ministerio pblico por
mala praxis. Por lo que es importante dar a conocer al
personal de salud que atiende partos en el primer y se-
gundo nivel que este procedimiento, de acuerdo con
la evidencia cientca, no debe ser realizado a menos
que se cuente con una indicacin precisa, por mdicos
entrenados y bajo condiciones que minimicen el dolor y
el riesgo de infeccin de las mujeres, ya que si se realiza
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injusticadamente la RMCU no brinda ningn benecio
y si genera mucha incomodidad y dolor.
Recomendaciones
La tendencia actual acerca de practicar la RMCU va en
funcin de la indicacin que se tenga, no se promueve
su uso de forma rutinaria, por lo que se aconseja que, de
ser necesaria, sea realizada en las siguientes situaciones:
1. Retencin de fragmentos placentarios o membranas.
2. Sospecha de lesiones corporales uterinas y cesrea
anterior.
3. Presencia de hemorragia uterina posparto.
4. Parto pretrmino.
5. Ruptura de membranas de seis horas o mayor.
6. Enfermedad hipertensiva del embarazo.
7. Parto fortuito.
8. bito.
De preferencia en todos los casos bajo sedacin o
analgesia obsttrica, salvo que se trate de una emer-
gencia obsttrica y deba realizarse inmediatamente.
Adems se debe solicitar consentimiento informado por
parte de la mujer para llevar a cabo este procedimiento,
explicando de forma clara y precisa las posibles compli-
caciones de la maniobra, por otra parte siempre deber
estar registrado en el expediente clnico de la paciente,
para dar formal cumplimiento a la normativa.
La RMCU exige cuidadosas medidas de asepsia, como
son el cambio de guantes, recolocar material estril y
volver a utilizar antisptico en la regin vulvo-perineal. Se
recomienda introducir una mano en la cavidad uterina,
mientras la otra detiene el fondo uterino por el abdomen,
la mano interna realiza un registro de las paredes anterior,
posterior y lateral, al mismo tiempo se examina el cuerpo
uterino en bsqueda de soluciones de continuidad con
revisin intencionada a nivel del segmento inferior con el
pulgar para identicar lesiones.
2
Tambin puede ser reali-
zada con curetaje por medio de una gasa o bien llevarla
a cabo de manera instrumentada.
Conclusiones
Hacen falta ms estudios que evalen la necesidad o no
de realizar la RMCU.
La revisin bibliogrca mostr algunas deciencias
de los estudios consultados.
Es imperante que la NOM 007,
11
de la Atencin de
la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del
recin nacido. Criterios y procedimientos para la pres-
tacin del servicio,
11
indique detalladamente los casos en
los que se debe realizar la RMCU.
Cuando se realice la RMCU siempre deber ser bajo
analgesia-anestesia y con las medidas de asepsia y anti-
sepsia correspondientes.
Responder en la Gua de Prctica Clnica del CENETEC
a la pregunta Est indicada la revisin de cavidad uterina
(RCU) en forma rutinaria posterior al alumbramiento?
Siempre se debe pedir el consentimiento informado
a la mujer que es sometida a la RMCU, explicando de
forma clara y precisa la indicacin y los riesgos.
Al ser la RMCU una maniobra invasiva, siempre debe
de estar registrada en el expediente clnico.
REFERENCIAS
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el primer y segundo nivel de atencin en los Valles de
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2:436-437.
Agradecemos la traduccin de
nuestros abstracts a
ELITE Translations, S.A de C.V.
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Artculo de Revisin
Joel Snchez-Garduo,
1
Mara del Carmen Dubn-Peniche
2
1
Coordinacin de Servicios Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento. Hospital Peditrico Tacubaya. Secretara de Salud del
Gobierno del Distrito Federal. Mxico.
2
Direccin de Sala Arbitral. Direccin General de Arbitraje de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.
Comits Hospitalarios de Biotica
Hospital Committees of Bioethics
RESUMEN
Los avances que la medicina ha experimentado en las lti-
mas dcadas del siglo XX y primeras de este siglo XXI, han
obligado, al desarrollo de nuevas reas del conocimien-
to, algunas, encargadas de adecuar la transicin de los
avances tecnolgicos con su inherente aceptacin social;
y, es de esta manera, como nace la biotica, hacindose
responsable de adecuar esa transicin del desarrollo de
las ciencias de la vida a la mejora en los procesos de aten-
cin a la salud, en la evolucin de las herramientas de
los sistemas de cuidado de la salud y propiciando una
mejora en la calidad de vida. Es tambin, la responsa-
ble, de brindar una alternativa de solucin a los dilemas
que la ciencia mdica y sus avances han hecho surgir a
la sociedad, valindose de herramientas y de grupos de
profesionales de distintos mbitos dentro de la ciencia, la
moral y la religin que brindan el respeto a los tres prin-
cipios fundamentales de la biotica: justicia, autonoma
y beneciencia-no maleciencia, siendo estos grupos, los
llamados Comits Hospitalarios de Biotica.
Palabras Clave: Biotica, vida humana, sistemas de
atencin a la salud, polticas de atencin a la salud, jus-
ticia, equidad.
ABSTRACT
The advances that medicine has experimented in the
last decades of the 20th Century and rst of the 21st
Century have lead to the development of new areas of
knowledge, some, in charge of amending the transition
of technological advances with the inherent social ap-
proval; and, in this way, bioethics was generated, being
responsible of the health care procedures, the evolution
of health care tools and providing an improvement in
the quality of life. It is also responsible for the procure-
ment of an alternative to the solution of dilemmas that
the medical science and its advances have arisen, using
tools and groups of professionals of different scientic
elds, morals and religion that provide respect for the
three main principles of bioethics: justice, autonomy and
benecence, non-malecence, being these groups, the
so-called Hospital Committees of Bioethics.
Keywords: Bioethics, Human Life, Health Care Sys-
tems, Health Care Policies, Medical Advances, Justice,
Equity, Organization, Structure.
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Folio: 223/2012 Artculo recibido: 10-03-2013 Artculo reenviado: 13-03-2013 Artculo aceptado:22-03-2013
Correspondencia: Dra. Mara del Carmen Dubn Peniche (CONAMED). Mitla 250, Esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col.
Vrtiz Narvarte, Deleg. Benito Jurez, C. P. 03020, Mxico D. F. Correo electrnico: mdubon@conamed.gob.mx.
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INTRODUCCIN
Biotica es el trmino con el cual se conoce en la ac-
tualidad al saber tico relacionado con todos aquellos
elementos que intervienen en el cuidado de la salud,
incluyendo, los aspectos relacionados con la biologa, la
medicina, la antropologa, la sociologa y dems reas
anes a la naturaleza humana. Surge como una necesi-
dad en funcin, de una regulacin en los aspectos so-
cial, cultural, legal y tico, por supuesto, a los avances
tecnolgicos ocurridos en la segunda mitad del siglo
XX. El desarrollo natural de toda ciencia relacionada con
la vida y la biotica no es la excepcin, lleva consigo
de forma inherente la necesidad de proteger principios
bsicos comunes a todas estas reas; de aqu, que los pi-
lares de la biotica concebida como ciencia, se sustenten
en los 3 principios fundamentales: Justicia, autonoma y
benecencia-no malecencia. Lo que se comenta a con-
tinuacin, es una introduccin breve de la Biotica y su
aplicabilidad al mbito hospitalario en los llamados Comi-
ts Hospitalarios de Biotica.
Comits de tica Mdica y su Evolucin a los Comits
Hospitalarios de Biotica
Los Comits de tica Mdica surgen como producto de la
percepcin de desigualdad-inequidad en la atencin m-
dica y es como consecuencia, de los avances tecnolgi-
cos en el tratamiento de mltiples enfermedades como
el caso de la insuciencia renal crnica, de la atencin de
pacientes con padecimientos oncolgicos en etapa termi-
nal y con la posibilidad de experimentaciones en bsque-
da de soluciones mdicas a otros tantos problemas que
surgen las Comisiones de Calidad Mdica, los Comits
Locales de tica Clnica, los Comits de tica Mdica y,
en ltima instancia, los Comits Hospitalarios de Biotica
y los Comits de Investigacin. A lo largo del tiempo, la
consolidacin de estos Comits ha requerido una serie de
modicaciones en su estructura y funcionamiento; asimis-
mo, una reasignacin constante de actividades y mbitos
de injerencia, que han dado como resultado, el concepto
moderno de Comit Hospitalario de Biotica tal como lo
concebimos en la actualidad.
Diferencias entre Comits de Biotica y Comits Hospita-
larios de Biotica
Un comit de biotica se encarga de abordar sistemtica-
mente y de forma continua la dimensin tica de tres
ejes fundamentales; a) las ciencias de la salud (mdicas),
b) las ciencias biolgicas y c) las polticas de salud in-
novadoras. En esencia, es un grupo de individuos cuyo
objetivo es reunirse para abordar cuestiones no slo de
ndole factual, sino tambin de carcter normativo.
Los comits de biotica han sido creados como or-
ganismos de asesora dirigidos a los profesionales de la
salud con respecto a la conducta que deben adoptar
respecto a las controversias morales que su prctica les
supone, pero tambin, como asesores y rganos de
consulta en la elaboracin de polticas que conciernen
a la atencin a la salud. A este respecto, Richard A.
McCormick, deni las ocho variables o condiciones
bsicas que fundamentan la necesidad de la creacin
de comits de biotica; siendo:
1. La complejidad de los problemas a los que el investi-
gador y/o profesional de la salud se exponen al pre-
tender adoptar una decisin ticamente aceptable.
2. La diversidad de opciones, ofreciendo la justa va-
loracin de mltiples perspectivas y un mejor en-
tendimiento de cada opcin disponible.
3. La proteccin de los centros mdicos y de investi-
gacin, en su imagen e integridad ante la sociedad
a la que sirven.
4. El carcter de los juicios en que se basan las deci-
siones clnicas, siendo, las mltiples disciplinas de los
integrantes de los comits, un potencial favorecedor
de una adecuada orientacin aunque no siempre la
ideal.
5. La autonoma del paciente y su creciente importancia,
siendo el comit el punto mediador que salvaguarde
autonoma y dignidad del paciente.
6. Las convicciones religiosas como grupo social, que
de no observarse, desencadenan desacuerdos teo-
lgicos que van ms all de los conictos cientcos
y mdicos.
7. Los factores econmicos y su distribucin justa y
equitativa entre todos aquellos que pueden ser su-
jetos a los recursos que, por naturaleza, siempre
son limitados.
8. Las decisiones individuales en la medida en que se
ven afectadas por la diversidad de pblicos.
Un Comit Hospitalario de Biotica se crea en las Ins-
tituciones Hospitalarias, para ayudar a los proveedores de
la salud y a los pacientes, en la bsqueda de la garanta
de prcticas idneas en la atencin mdica; en esencia,
para estudiar situaciones en las cuales los problemas de
un paciente deben observarse desde la perspectiva bio-
tica y no simplemente la mdica como es frecuente.
De esta forma, tenemos tres conceptos que nos
ayudan a la comprensin de esta organizacin llamada
Comit Hospitalario de Biotica:
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ISSN 1405-6704
a) Comit; entendido como un grupo de individuos
que se renen para tratar algn asunto en par-
ticular;
b) Comit de Biotica; a la instancia que atiende cir-
cunstancias o eventos en los cuales se suscita un
conicto de carcter moral; es decir, cuando las
obligaciones morales y/o las evidencias deman-
dan o parecieran demandar que un individuo
adopte una de dos o ms alternativas posibles, sin
que este individuo pueda escoger todas las alter-
nativas posibles en la misma circunstancia.
c) Comit Hospitalario de Biotica; a un grupo inter-
disciplinario de profesionales de la salud, aboga-
dos, lsofos, otros profesionales de las ciencias de
la conducta humana y miembros de la comuni-
dad, que cumplen funciones educativas, normati-
vas y de consulta constituyndose como miembros
partcipes activos en las decisiones y/o polticas
relacionadas con temas ticos que surgen de la
atencin de la salud en una institucin sanitaria.
Estructura y Regulacin de Comits Hospitalarios de
Biotica
Los Comits Hospitalarios de Biotica deben ser unidades
que guarden una independencia relativa en el mbito
organizacional con respecto al resto de las unidades de
gobierno en las entidades hospitalarias. Existen muchas
sugerencias y recomendaciones acerca de las caracte-
rsticas que como grupo deben reunir, siendo las ms
importantes las que se mencionan a continuacin:
a) Nmero de integrantes: Entre 5 y 12 de manera
ideal, con un promedio de 9 recomendado por la
mayora de las autores expertos en el tema.
b) Fragmentacin: Pueden funcionar como comi-
siones, o bien, ser un rgano nico; esto depende,
de la complejidad de funciones que les sean adju-
dicadas.
c) Profesionales involucrados: Debe ser de carcter
interdisciplinario, lo que permita asegurar la partici-
pacin de distintos profesionales de la atencin a la
salud (mdicos, enfermeras, trabajadores sociales,
profesionales de la salud mental entre otros) y no
profesionales de la atencin a la salud (abogados,
religiosos, miembros de la comunidad, etc).
d) Inters: Deber facilitarse la integracin a estos
Comits a los individuos que muestren inters ge-
nuino en pertenecer al Comit
Objetivos de los Comits Hospitalarios de Biotica
Proveer foros de discusin entre los profesionales de
la salud.
Servir con capacidad consultiva a las autoridades rela-
cionadas a la toma de decisiones de implicaciones
bioticas en la institucin (hospital).
Favorecer la enseanza de la tica clnico de una
manera integral (en los mbitos educativo, normativo
y consultivo).
Funciones
En general, se consideran que los Comits Hospitalarios
de Biotica deben cumplir con tres funciones primordiales
que son:
a) Educativa: Teniendo como funcin inicial la ca-
pacitacin y el desarrollo de los miembros de la
institucin respectiva de los aspectos relativos a la
Biotica, promoviendo y difundiendo a esta disci-
plina al interior y exterior.
b) Normativa: Debiendo constituirse como el rgano
promotor de cambio y de establecimiento de nor-
mativas locales sobre aquellos temas particulares en
los cuales el Comit se ve involucrado per se. La
funcin normativa no se limita a los aspectos pro-
pios de cada institucin, tambin debe fomentarse
el anlisis de normativas existentes de otras institu-
ciones y su aplicabilidad en la institucin de la cual
es integrante.
c) Consultiva: Siendo el debate el medio de ejercicio
de todo Comit, ser el procedimiento para la toma
de decisiones y resoluciones de los conictos que
se susciten en el seno de la institucin a la que per-
tenecen.
Por tanto, las funciones del Comit Hospitalario de
Biotica recaen en cuatro pilares:
Difundir entre la sociedad y los profesionales, tc-
nicos y auxiliares de salud, los principios y valores
ticos que deben regir el ejercicio de la actividad
mdica.
Apoyar la promocin y difusin de la biotica.
Temas propios de los Comits Hospitalarios de Biotica
Son mltiples, los temas en los cuales los Comits
Hospitalarios de Biotica tienen injerencia; no obstante,
destacan por la intensidad en el conicto o dilema tico
que involucran los siguientes:
Tecnologa reproductivas
Eugenesia
Experimentacin en humanos
Prolongacin articial de la vida
Eutanasia
Relacin mdico-paciente
Comits Hospitalarios de Bioica
Snchez-Garduo J.
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Calidad y valor de la vida
Atencin de la salud
Gentica
Trasplante de rganos
Salud mental
Derecho de los pacientes
Secreto profesional
Racionalidad en el uso de los recursos
Conclusiones
La Biotica y su desarrollo, son la consecuencia del avance
cientco y tecnolgico que en los procesos de atencin y
tratamiento relacionados con las ciencias de la vida, y en
particular la medicina, hemos experimentado durante las
ltimas dcadas de la vida de la humanidad. Los Comits
de Biotica Hospitalarios, son estructuras por tanto, que
dan equilibrio entre desarrollo y tica para con el indi-
viduo. Su existencia no solo es deseable, sino necesaria;
su correcta estructura permite su mximo desempeo y
la delimitacin de funciones facilita su aplicabilidad en el
da a da. La necesidad de proteger al paciente siempre
existir, ms aun, cuando los conceptos de vida y muerte
se tornan ambiguos ante las mltiples oportunidades de
perpetuar a la primera y de tener acceso a la segunda.
La tica de la vida, la biotica, tiene en los Comits Hos-
pitalarios de Biotica a su unidad fundamental y su mejor
oportunidad de desarrollo.
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37-40
ISSN 1405-6704
R E V I S T A
Caso CONAMED
Francisco Vicente Venegas-Pez,
1
Esther Vicente-Gonzlez,
1

Dante A. Barrn-Saldaa,
1
Jorge Martnez-Lpez
1
1
Direccin General de Conciliacin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.
RESUMEN
Paciente femenino de 32 aos con
una lesin en el quinto metatarsiano
del pie derecho, diagnosticada err-
neamente en 1999 como leiomioma
subcutneo benigno. Las laminillas
originales fueron revisadas 4 aos
despus y se diagnostic como
leiomiosarcoma cutneo con lmite
quirrgico con lesin versus melano-
ma. En los estudios transoperatorios
realizados en 2004 se evalu como
melanoma con metstasis a ganglio
centinela inguinal. Se mantuvo sin
actividad tumoral hasta 2010 pero
posteriormente hubo progresin de
la enfermedad y una evolucin tr-
pida, la paciente falleci en 2011. La
promovente solicit indemnizacin
por mala prctica. Se determinaron
elementos de mala prctica sin
relacin con las pretensiones de la
promovente.
Palabras clave: error mdico,
Malignant melanoma of lower limb
Correspondencia: Dr. Francisco Vicente Venegas Pez. Direccin General de Conciliacin de la Comisin Nacional de
Arbitraje Mdico. Mitla 250 esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vrtiz Narvarte, Del. Benito Jurez, C. P. 03020, Mxico D. F.
Correo electrnico: revista@conamed.gob.mx.
41-44
reporte histolgico, leiomiosarcoma,
melanoma.
ABSTRACT
Female patient of 32 years of age
with an injury in the fth metatarsal
of her right foot, diagnosed incorrec-
tly in 1999 with a benign subcutane-
ous leiomyoma. The original plates
were inspected 4 years after and the
cutaneous leiomyoma with surgical
limitation versus melanoma was diag-
nosed. In the intra-operative studies
conducted in 2004 the melanoma
was evaluated with metastasis in an
inguinal sentinel lymph. The tumor
remained without activity until 2004
but later there was a progression of
the illness and a torpid evolution, the
patient died in 2011. The plaintiff
requested a compensation for bad
practice. Bad practice elements were
determined in relation to the plaintiffs
pretensions.
Keywords: Medical Error, Histolo-
gical Report, Melanoma, Leiomyoma.
RESUMEN DEL CASO
Femenino 32 aos con antecedente:
en 1999, fue atendida en un hospital
de segundo nivel de una institucin
de seguridad social; presentaba una
lesin hiperque-ratsica de 10 meses
de evolucin, en regin lateral de
quinto metatarsiano del pie derecho
con aumento de volumen progresivo
y coloracin violcea, indurada y do-
lorosa. Se realiz reseccin local de
la lesin y anlisis histopatolgico de
la pieza quirrgica.
El resultado de dicho anlisis, del
03/08/99, se transcribe ad litteram,
dada su relevancia:
Se recibe un espcimen que mide
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ISSN 1405-6704
R E V I S T A
3.5 X 1.5 X 1.5 cm en su supercie se
identica piel que mide 1.5 X 1 cm,
de color caf claro, namente granu-
lar El resto es un ndulo de color
amarillento, lobulado. Al corte es de
consistencia rme de color blancoa-
marillento.
Diagnstico: Ndulo de pie de-
recho/ Leiomioma subcutneo, con
focos de esclerosis. Lmites de sec-
cin quirrgica sin lesin.
Se decidi su egreso el 11/10/99.
De acuerdo con la promovente, la
lesin de la enferma present recidi-
va y crecimiento paulatino, a pesar
de la terapia implementada.
El 21/10/03 se envi de un hos-
pital de Ortopedia a un hospital de
Oncologa de tercer nivel de aten-
cin. Se notic que, desde el ao
2002, la paciente haba notado cre-
cimiento paulatino de la lesin del
pie derecho; en ese momento, ya le
causaba dolor con el roce del calza-
do y la actividad fsica.
Se decidi revisar las laminillas
analizadas el 03/08/99; se inform
que se haba observado una lamini-
lla y un bloque de parana, teidos
con H y E (hematoxilina y eosina);
los diagnsticos de esta nueva eva-
luacin fueron: Leiomiosarcoma cu-
tneo; lmite de seccin quirrgico
lateral con lesin.
Le realizaron una tomografa
(TAC) del pie afectado con la cual
demostraron lesin a nivel de borde
lateral del quinto metatarsiano, de
consistencia heterognea y bordes
limitados. Fue referida al tercer nivel
de atencin, donde continu con el
resto de su atencin mdica.
El 05/12/03, tras completar el
protocolo preoperatorio pertinente,
se decidi programar reseccin am-
plia de la zona afectada; la ciruga le
sera efectuada el 21/01/04, sin em-
bargo, fue diferida hasta 19/02/04
los patlogos no haban concluido
si el diagnstico era leiomiosarcoma
o melanoma, con la consideracin
de que el tratamiento de una u otra
patologa vara sobremanera.
Se realiz reseccin amplia con
toma y aplicacin de injerto, ms
aplicacin de bacilo Calmette-Gue-
rin (BCG) y diseccin inguinoplvica
derecha; los hallazgos fueron: le-
sin nodular pigmentada en borde
lateral externo del pie derecho, de
consistencia dura, bordes irregulares
de aproximadamente 2 X 2 cm de
dimetro; dos ganglios de 0.2 y 2.5
cm de dimetro, respectivamente,
en regin inguinal supercial, ade-
ms de dos ganglios de 1 cm en la
regin inguinoplvica. Se realizaron
dos estudios transoperatorios (ETO),
cuyos resultados fueron:
ETO 1: reseccin amplia de mela-
noma, localizado a 0.1 cm del lecho
profundo en direccin del borde
superior; borde superior a 0.4 cm;
borde de inferior a 0.5 cm; borde
anterior a 0.8 cm; borde posterior a
1.3 centmetros.
ETO 2: ampliacin de mrgenes:
denitivos; un ganglio centinela in-
guinal de 2.5 cm con metstasis de
melanoma; un ganglio centinela in-
guinal de 2 cm con hiperplasia.
El 12/03/04 el estudio histopato-
lgico mostr un ganglio centinela
con metstasis y rotura capsular, se
cit en tres semanas para evaluar el
inicio de radioterapia. No hay ms
notas ulteriores a sta concernientes
al ao 2004.
El 10/02/05 se inform que no
presentaba actividad tumoral local,
regional, sistmica ni en trnsito; la
citaron en cuatro meses para nueva
evaluacin. Existe una nota adicional,
aparentemente referente al ao 2005,
no obstante, la calidad pauprrima de
la fotocopia imposibilita su lectura.
Durante los aos 2006, 2007 y
2008 recibi valoraciones peridi-
cas, durante las cuales se report pe-
rennemente sin actividad tumoral. El
03/10/08 se inform que se realiz
ultrasonido axilar derecho, dado
que se haba detectado una tumora-
cin a dicho nivel; el resultado fue:
piel y tejido subcutneo con abun-
dante panculo adiposo; presencia
de ganglios de aspecto inamatorio
crnico, sin evidencia de tumoracio-
nes ni ganglios que sugieran activi-
dad tumoral.
El 03/04/09 se document que
la enferma haba proporcionado una
tomografa torcica, en la cual se de-
tect un ndulo de 1.58 mm de di-
metro en pulmn izquierdo, sugesti-
vo de actividad tumoral; el 27/04/09
se revis nuevamente la tomografa,
describiendo la presencia de cinco
lesiones nodulares en el lado izquier-
do, y una ms del lado derecho.
Fue evaluada el 28/04/09 en el
servicio de Tumores de Trax, en
tercer nivel de atencin; los espe-
cialistas indicaron que las lesiones
pulmonares eran resecables, pero
que era necesaria la realizacin de
una tomografa abdominoplvica
para descartar la presencia de en-
fermedad metastsica a dicho nivel.
Le fue realizada una tomografa por
emisin de positrones, con la cual
se conrm la presencia de activi-
dad tumoral pulmonar el 06/05/09,
cuyo reporte manifest la ausencia
de lesiones tumorales en tales sitios;
no obstante, el 18/06/09 se inform
que la terapia quirrgica haba sido
descartada por la presencia de me-
tstasis a nivel de parnquima pul-
monar izquierdo; a partir de esta
fecha comenz con terapia farmaco-
lgica, consistente en interfern alfa.
Se mantuvo sin actividad tu-
moral hasta el 12/10/10; en esta
fecha, ante la progresin de la en-
fermedad, se opt por cambiar el
esquema teraputico por dacarba-
zina (DTIC).
El 14/04/11 se report que la
usuaria iba a cambiar de residencia
Guadalajara, por lo cual, se otorg
la solicitud de referencia pertinente
con el n de que continuara su aten-
cin en tal localidad. No se cuenta
con el expediente clnico relativo a
la atencin mdica proporcionada
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ISSN 1405-6704
Venegas-Pez F.V.
en Jalisco, empero, en las notas m-
dicas subsiguientes se inform que,
en el hospital forneo, le haba sido
proporcionada talidomida y temozo-
lomida, un ciclo por cada una; tras
sto, la quejosa decidi continuar
con su tratamiento en el hospital de
tercer nivel de origen.
Su evolucin fue complicada; a
pesar del tratamiento instaurado,
evolucion con metstasis mediasti-
nal y en el sistema nervioso central;
se incici manejo con cisplatino,
pero por su toxicidad, hubo de sus-
penderse. Tambin, requiri manejo
especializado en Clnica del Dolor y
Cuidados Paliativos de tercer nivel
por prdida de peso, dicultad para
comer y dolor crnico en cuello y
abdomen. La paciente falleci.
La representante de la promo-
vente solicit indemnizacin en tr-
minos de ley.
La institucin concluy en su
anlisis que la queja era mdica-
mente IMPROCEDENTE, ya que el
padecimiento se manifest fuera del
contexto habitual de la presentacin
de un melanoma maligno.
ANLISIS MDICO
El melanoma presenta una serie de
caractersticas que permiten distin-
guir este tumor maligno de las pro-
liferaciones melanocticas benignas.
estructuralmente, el melanoma es
una lesin asimtrica, con una mala
circunscripcin en sus mrgenes
laterales, donde con frecuencia se
observan melanocitos aislados ex-
tendindose lateralmente y salpi-
cando capas altas de la epidermis.
En el seno de la lesin, en las fa-
ses iniciales, se observa que los me-
lanocitos aislados predominan sobre
los nidos o tecas de melanocitos; no
son equidistantes unos de otros a ni-
vel de la hilera basal de la epidermis
y con frecuencia salpican las capas
altas de la epidermis. Cuando las c-
lulas neoplsicas forman nidos, estos
nidos tampoco son equidistantes
unos de otros y muestran una mor-
fologa y un tamao variable, lo que
contrasta con la uniformidad de los
nidos de los nevos melanocticos.
Los criterios citolgicos son me-
nos importantes para el diagnstico
y quizs el ms importante es el pleo-
morsmo nuclear de los melanocitos
neoplsicos. Un criterio histopato-
lgico muy til para diferenciar un
melanoma de un nevo melanoctico
es la ausencia de maduracin en el
melanoma.
Por otra parte, los leiomiomas
son neoplasias benignas con dife-
renciacin a msculo liso; se distin-
guen dos tipos histolgicos: leio-
mioma pilar y leiomioma vascular.
Los leiomiomas pilares son tumores
drmicos superciales que estn
separados de la epidermis por una
banda de colgeno no afectado. Los
leiomiomas vasculares se presentan
como ndulos profundos drmicos
o hipodrmicos y, a diferencia de los
leiomiomas pilares, estn muy bien
circunscritos con una cpsula brosa
que los rodea completamente.
Debe aclararse que los melano-
mas pueden atacar la dermis, empe-
ro, ste es un dato de mal pronsti-
co pues necesariamente se relaciona
con Enfermedad metastsica.
Con base en las consideraciones
propuestas, puede aseverarse que
un Melanoma no puede ser confun-
dido con un Leiomioma; mientras
que los primeros tienden a afectar la
epidermis y slo en estadios avanza-
dos, se involucrar a la dermis, los
Leiomiomas son tumoraciones que
se circunscriben a la dermis, estando
separados de este estrato por capas
de colgeno. stos y otros datos his-
tolgicos, diferencian una de otra
patologa.
El pronstico vara sobremanera
entre una y otra entidad; mientras
que los Leiomiomas son neoplasias
benignas con pronstico favorable, el
melanoma es un cncer sumamente
agresivo, que requiere de tratamien-
to oportuno y radical.
En el caso de inters, es notoria
la impericia manifestada por el m-
dico patlogo encargado de reali-
zar el anlisis histopatolgico de la
pieza quirrgica obtenida en el ao
1999; el diagnstico errneo emiti-
do Leiomioma subcutneo, deriv
en la postergacin del tratamiento
mdico pertinente.
Ahora bien, es conveniente acla-
rar que el diagnstico anatomopa-
tolgico difundido el 21/10/03 fue
leiomiosarcoma cutneo. Como ya
se sabe, ste tampoco era el diag-
nstico correcto, pues posteriormen-
te se determin que lo padecido por
la enferma era un melanoma.
No obstante esto, el mdico pa-
tlogo incurri en impericia dado
que, como es conocido, las neo-
plasias malignas presentan caracte-
rsticas histopatolgicas especcas
polimorsmo nuclear y/o somtico;
crecimiento acelerado [tasa alta de
mitosis]; lmites poco denidos; en-
tre otras. Resalta que en el reporte
documental de dicho anlisis, no se
hayan consignado los datos micros-
cpicos que sustentaban el diagns-
tico del especialista. Esto representa
una omisin en el cumplimiento de
la obligacin de seguridad y de re-
sultados.
El nico tratamiento curativo del
melanoma es la extirpacin comple-
ta de la lesin antes de que produz-
ca metstasis. Entonces, al haberse
pospuesto la terapia imperativa, se
permiti la evolucin de la historia
natural de la enfermedad.
Esto, indudablemente, represen-
ta una omisin en el cumplimiento
de la obligacin de medios y de
seguridad, derivada de la falla diag-
nstica.
La promovente adujo que esta
equivocacin diman en la secuen-
cia de infortunios padecidos; exis-
te la posibilidad franca de que ese
haya sido el caso, sin embargo, es
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ISSN 1405-6704
R E V I S T A
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conveniente analizar los siguientes
apartados:
1. La paciente goz de un prolon-
gado perodo libre de enferme-
dad; entre el ao 2004 posterior
a la realizacin de la reseccin
quirrgica y el 2009, la quejosa
se mantuvo asintomtica y sin da-
tos dedignos de actividad tumo-
ral. Si ella, desde 1999, hubiera
presentado enfermedad metast-
sica, era prcticamente imposible
que permaneciera asintomtica
durante tanto tiempo.
2. Existe un riesgo de recurrencia
tarda, la bibliografa revisada in-
dica que este riesgo ser del 2 al
3%. Usualmente, en caso de pre-
sentarse, el sitio ms habitual de
recurrencia sern los ndulos lin-
fticos o la metstasis a distancia.
3. Clark, en su descripcin clsica de
los melanomas, inform que la
mayor parte de stos presentan
una fase de crecimiento radial
horizontal, fase prolongada que
no se relaciona con metstasis;
tres de sus variantes histopato-
lgicas presentan esta etapa:
melanoma lentigo maligno; me-
lanoma de extensin supercial;
melanoma acrolentiginoso.
nicamente el melanoma nodular
maniesta una evolucin distinta;
este tumor presenta desde sus
inicios crecimiento vertical, lo que
ocasiona que la metstasis se pre-
sente desde estadios nacientes.
4. En el momento que el melanoma
presenta metstasis tendr un
pronstico malo, independiente-
mente de la quimioterapia y/o ra-
dioterapia instaurada; por tanto,
una vez alcanzado ese estadio, la
enfermedad es incurable.
Con base en los razonamientos
previos, es difcil establecer una rela-
cin causa-efecto irrefutable entre la
omisin ya descrita, concerniente al
ao 1999 y la secuencia ulterior de
eventos.
Si bien, en 1999 fue proporciona-
do un diagnstico incorrecto, debe
considerarse que hasta el 2004 fue
realizado el tratamiento quirrgico
del melanoma; para ese momento,
es probable que la neoplasia an
estuviera en fase de crecimiento ho-
rizontal, por lo cual, an no manifes-
taba enfermedad metastsica; la tera-
pia implementada en ese momento
fue la idnea, a pesar de lo dilatado
de su ejecucin. sto se conrma por
los cinco aos que perdur sin la pre-
sencia de la enfermedad.
La presencia de un lapso asinto-
mtica y sin actividad tumoral, per-
mite argumentar que en 2004 se
realiz el tratamiento radical necesa-
rio, por lo cual, la aparicin ulterior
de recurrencias fue por causas inci-
dentales y propias de la idiosincrasia
biolgica de la paciente, adems
de las caractersticas propias de la
enfermedad. Por desgracia, la pre-
sencia de diseminacin neoplsica
al pulmn y el sistema nervioso cen-
tral proporcionaron un pronstico
aciago, sumado a la necesidad de
cambio en la teraputica, tanto por
progresin de la actividad tumoral,
por cambio de residencia, as como
por toxicidad de los frmacos.
ANLISIS JURDICO
A pesar de la impericia manifestada
por el patlogo en el ao 1999,
dado que como se plante un leio-
mioma no puede ser confundido
con un melanoma. De igual modo,
el pronstico entre una y otra en-
tidad es muy distinto, dado que la
primera es una neoplasia benigna
con pronstico favorable y el se-
gundo es un cncer sumamente
agresivo, que requiere de tratamien-
to oportuno y radical. Esta situacin
deriv en la postergacin del trata-
miento mdico pertinente.
Recordaremos tambin que el
diagnstico anatomopatolgico difun-
dido el 21/10/03 fue leiomiosarcoma
cutneo. ste no era tampoco el diag-
nstico correcto, pues posteriormente
se determin que lo padecido por la
enferma era un melanoma.
En conclusin, debido al lapso
de cinco aos en que se mantuvo
asintomtica, no es posible sustentar
las pretensiones de la promovente;
como fue detallado, las caractersti-
cas propias del melanoma y la ne-
cesidad de cambio en la teraputica
inuyeron en el descenlace.
No existen elementos sucientes
que avalaran el pago de una indem-
nizacin.
CONCLUSIN
Existen elementos de mala prctica,
incumplimiento de la obligacin de
medios, de seguridad y de resultados;
empero, stos no se relacionan con
las pretensiones de la promovente.
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R E V I S T A C ONAME D
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2. Artculos Originales.
Los artculos de investigacin original reportarn hallaz-
gos relevantes para el profesional de la medicina, rela-
cionados con el acto mdico y que contribuyan al au-
mento y renamiento del conocimiento sobre el tema.
Se tiene como norma internacional que la contribu-
cin no sea mayor de 2,500 palabras, porque una
extensin mayor diculta la revisin y lectura de los
documentos por los revisores, editores y lectores. Sin
embargo, se tendr exibilidad con los autores y se
discutir con ellos la presentacin de su documento.
El resumen, los cuadros, las guras y las referencias
bibliogrcas no se incluyen en el conteo de palabras.
El contenido de un artculo original debe incluir:
Ttulo en espaol e ingls. No mayor de 15 palabras.
Resumen estructurado en espaol e ingls. Los re-
smenes estructurados deben construirse con los
siguientes apartados, en un mximo de 250 pala-
bras: Introduccin (la razn del estudio), Material y
mtodos (que reejen cmo se efectu el estudio),
Resultados (los hallazgos principales) y Conclusio-
nes (la interpretacin contrastada de los resultados).
Palabras clave en espaol y en ingls. Al nal de
los resmenes se anotarn 3 a 10 palabras o fra-
ses clave (Key words en el resumen en ingls) para
facilitar su inclusin en los ndices; se recomienda
emplear los trminos ms recientes de los Descrip-
tores en Ciencias de la Salud (DECS, http://decs.
bus.br/E/homepage.htm) y del Medical Subject
Headings del Index Medicus (http://www.nlm.
nih.gov/mesh/.
Introduccin. Incluir los antecedentes, el plantea-
miento del problema y el objetivo del estudio.
Material y mtodos. Sealar el enfoque episte-
molgico de la investigacin, el tipo de estudio,
la poblacin en estudio, las caractersticas de la
muestra (en su caso, los mtodos cualitativos o las
pruebas estadsticas utilizadas), la metodologa y
los instrumentos de recoleccin de la informacin.
Cuando se realice experimentacin en sujetos hu-
manos o animales, debern incluirse los formatos
de consentimiento informado correspondientes;
as como, los mecanismos para resguardar la con-
dencialidad de los datos personales de los pa-
cientes o sujetos de investigacin.
Resultados. Incluir los hallazgos del estudio, sealan-
do los cuadros y guras necesarios para ampliar la
informacin contenida en el texto. No repetir en el
texto los datos contenidos en los cuadros o guras.
Discusin. Contrastar los resultados con lo informa-
do en la literatura y con los objetivos del estudio.
Referencias. Los nmeros de las referencias biblio-
grcas se indicarn con nmeros arbigos dentro
del texto, como superndices; debern numerarse
progresivamente segn aparezcan en el texto.
La bibliografa pertinente a cada artculo deber
ser referenciada de acuerdo a los Requisitos Uni-
formes para Manuscritos enviados a las Revistas
Biomdicas (Comit Internacional de Editores de
Revistas Mdicas), conocida como formato Van-
couver, que se encuentran disponibles en lnea
en la siguiente direccin: http://www.nlm.nih.
gov/bsd/uniform_requirements.html. Cuadro 1.
3. Artculos de Revisin.
Esta seccin comprende artculos de revisin de te-
mas relacionados con los contenidos de la Revista.
Los documentos sometidos a publicacin, no de-
bern exceder de 2500 palabras y contendrn re-
smenes de formato libre, en espaol e ingls, de
extensin no mayor de 250 palabras. Se anotarn
al nal de los resmenes, de 3 a 10 palabras clave
en espaol e ingls. Se deber incluir al menos 10
referencias, en el formato internacional descrito en el
apartado 2h.
ii
REVISTA CONAMED
INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES
CUADRO 1. EJEMPLOS DE FORMATO DE REFERENCIAS (ACTUALIZADO AL 8-04-2013).
TIPO DE PUBLICACIN FORMATO PARA REFERENCIAR
Revistas impresas
Meljem-Moctezuma J, Hernndez-Valds B, Garca-Sais S, Na-
rro-Lobo JR, Fajardo-Dolci G. La Queja Mdica y los Sistemas de
Salud. Rev CONAMED. 2010 Oct-Dic; 15(4):181-7.
Revistas impresas, volumen con
suplemento
Prez-Castro y Vzquez JA, Castillo-Vzquez CM, Domnguez-De
la Pea MA, Jimnez-Daz IB, Rueda-Rodrguez A, Villanueva-
Egan LA. Anlisis de 129 casos de mortalidad materna 2011 en
la CONAMED. Rev CONAMED. 2012; 17 Supl: 32-6.
Libros impresos
Luna-Ballina M. Los diez principios bsicos de las relaciones in-
terpersonales en la atencin mdica. Mxico: CONAMED; 2008.
187 p.
Captulos de libros impresos
Garca-Torices LM, Martnez-Lpez S. Comunicacin educativa:
enfoques. En: Tena Tamayo C, Hernndez Orozco F. La comu-
nicacin humana en la relacin mdico-paciente. 2 ed. Mxico:
Prado; 2007. p. 257-272.
Libros y monografas en formato
electrnico alojados en internet
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Consentimiento vlida-
mente informado. [Internet] Mxico: CONAMED; 2004. 80 p.
[acceso 2013-03-01]. Disponible en: http://www.conamed.
gob.mx/publicaciones/consentimiento.php
Documentos en formato electrnico
alojados en internet
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Acuerdo que establece el
Comit Editorial de la CONAMED. [Internet]; 2012 [acceso 2013-
03-01] Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/conocenos/
pdf/acuerdo_comite_editorial_conamed.pdf
Normas y leyes (Dos ejemplos).
a) Impresa: Norma Ocial Mexicana NOM-168-SSA2-Del Expe-
diente Clnico. Mxico: Diario Ocial de la Federacin; 30-09-
1999.
b) Electrnica: Secretara del Salud. Ley General de Salud. Mxi-
co: Diario Ocial de la Federacin; 7-02-1984. Texto vigente.
ltimas reformas publicadas en: Mxico: Diario Ocial de la
Federacin; publicado 1984-02-07; actualizado 2013-04-08.
[acceso 2013-03-02] Disponible en: http://www.diputados.
gob.mx/LeyesBiblio/pdf/142.pdf .
Guas de Prctica Clnica
CENETEC. Gua Nacional de Prctica Clnica. Para el control pre-
natal con enfoque de riesgo. Gua de Referencia Rpida. Mxico:
Secretara de Salud; 2008. Disponible en: http://www.cenetec.
salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/028_GPC__Pre-
natalRiesgo/IMSS_028_08_GRR.pdf.
iii
4. Artculos de Opinin.
Los artculos de opinin presentan posturas repre-
sentativas con respecto a temas de relevancia para
la calidad de la atencin a la salud, la seguridad del
paciente y temas anes, pero no reejan necesaria-
mente, la postura institucional de la CONAMED. De-
bern incluir resmenes de formato libre, en espaol
e ingls, con 250 palabras como mximo y de 3 a 10
palabras clave en espaol e ingls. El texto no deber
exceder de 2500 palabras y podr incluir hasta 10
referencias en formato Vancouver (apartado 2h).
5. Cartas al Editor.
Las Cartas al Editor abordan comentarios sobre los ar-
tculos publicados y ser posible la publicacin de co-
mentarios por invitacin. Las cartas debern enviarse
preferentemente en un lapso no mayor de ocho se-
manas posteriores a la publicacin de un artculo.
Otras cartas al editor con contenidos de inters gene-
ral tambin sern bienvenidas. Las cartas no se revi-
san normalmente bajo un procedimiento de revisin
por pares, pero s se toma en cuenta la trascendencia
de su contenido, su longitud y estilo. Su extensin no
debe ser superior a 250 palabras y apropiadamente
referenciada cuando sea pertinente hacerlo. Se dar
oportunidad a los autores para responder.
6. Caso CONAMED.
a) Casos Institucionales. Esta seccin considera la pre-
sentacin paso a paso, de casos de queja mdica
donde se analiza el proceso de decisin clnica,
con objeto de identicar si ocurri un error o mala
prctica, as como las consideraciones ticas y le-
gales que ayudan a su comprensin, resolucin
y prevencin futura. La presentacin de los casos
ser realizada por especialistas de la CONAMED.
b) Casos Externos. Se aceptarn aquellos casos que
en forma voluntaria, un profesional de la salud
o una organizacin pblica o privada de salud,
desee(n) presentar con el objeto de estimular la
cultura de la prevencin del conicto y mejorar la
calidad en la prctica de la medicina. En todos los
casos se garantizar la absoluta condencialidad
por parte de los editores.
El texto no exceder las 2500 palabras y se acom-
paar hasta por 20 referencias. La estructura de
la presentacin seguir el siguiente orden: 1) Re-
sumen del caso; 2) Anlisis Mdico; 3) Anlisis Jur-
dico; 4) Conclusin. Se recomienda todo material
clnico (v. gr. imgenes radiolgicas) que ilustre
o auxilie la presentacin y comprensin del caso.
7. Recomendaciones.
Son publicaciones institucionales de la CONAMED,
que presentan acciones sencillas, al alcance de cual-
quier profesional de la salud, que son sugeridas para
contribuir en la seguridad del paciente y a la preven-
cin de un conicto o una demanda. Estn funda-
mentadas en el anlisis detallado de las inconformi-
dades que se presentaron ante la CONAMED y han
sido avaladas por un grupo de mdicos especialistas
certicados, representantes de asociaciones mdicas
nacionales. Se basan en los problemas que ya suce-
dieron, con la intencin de que no vuelvan a ocurrir,
o al menos reducir su frecuencia o su efecto.
Esta seccin no es ja y se presentar preferentemen-
te por funcionarios de la CONAMED o por autorida-
des de instituciones reconocidas, locales, nacionales o
internacionales, incluyendo en su totalidad al grupo
de trabajo que particip en su desarrollo.
8. Comunicaciones breves.
Esta seccin no es ja e incluir reportes de investi-
gacin, reseas de documentos normativos o acad-
micos y otras publicaciones relacionadas con el perl
editorial de la Revista CONAMED. Tambin se consi-
derarn informes de instituciones y agrupaciones aca-
dmicas o profesionales que sean de inters general,
aprobados por el Consejo Editorial.
Los informes debern ser breves (no mayores de 500
palabras), debern proponer entre una y tres palabras
clave, podrn incluir una gura o un cuadro como mxi-
mo y la inclusin de referencias (en los formatos descritos
en la seccin 1h de estas instrucciones) ser opcional.
Para ver un EJEMPLO DE PGINA INICIAL y el contenido de la CARTA DE CESIN DE DERECHOS DE AUTOR
A LA REVISTA CONAMED, consulte el documento completo de las Instrucciones para losautores en
http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/instrucciones.pdf
iv
Atencin y asesora CONAMED
Telfono (55) 5420-7000
Lada sin costo: 01 800 711 0658
orientacion@conamed.gob.mx
Salud con Innovacin
y Transparencia

Revista Ene-Mar 2013

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El derecho a vivir una vida libre de violencia y la salud de las mujeres

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