Anemia revista | 5

to metabolism disorders itself and not per se. Treatment must be

directed mainly toward the etiology that causes anemia.
1. Estructura, biologa y ciclo de
replicacin del VIH
El agente causal del Sndrome de la Inmunodeciencia
Humana es un retrovirus de la familia de los Lentivirus, llamado
Virus de la Inmunodeciencia Humana (VIH-1). El VIH-1
est formado por una partcula esfrica de 80-100 nm, con una
estructura en tres capas. La interna o nucleoide tiene en su interior
ARN, la nucleoprotena, que contiene enzimas y la capside, y la
externa que es una envoltura derivada de la clula del husped.
1
La estructura gentica codca 2 tipos de protenas: las prote-
nas estructurales y las protenas reguladoras comprometidas en la
regulacin de la infeccin, la produccin viral y la patogenicidad.
Cada una de ellas est regulada por un gen (gag, pool, env para
las protenas estructurales y el tat, rev, nef, vif, vpr, vpu y vpx para
las protenas reguladoras).
Aunque ests protenas tienen unas caractersticas y unas
funciones propias, todas tienen que ver directa o indirectamente
con la potencia de infectabilidad del VIH-1, pudiendo acelerar
o retrasar la progresin de la enfermedad.
Una vez que el VIH-1 penetra en la clula se pueden dis-
tinguir varias fases en el ciclo de replicacin. Estas fases suceden
correlativamente y son absorcin, acoplamiento, fusin e inter-
nalizacin del virus, transcripcin inversa e integracin, latencia,
expresin temprana de genes reguladores, expresin tarda de ge-
nes estructurales y enzimticos, morfognesis y salida del virin.
1
En la infeccin por el VIH-1 se afecta un gran nmero de
funciones de las clulas de sistema inmunitario, incluyendo
quimiotaxis, fagocitosis, muerte intracelular y produccin
de citoquinas en los monocitos y macrfagos.
Enrique Naveira Abeign y Antonio Sens Motilla
Unidad de Cuidados Intensivos. Clnica Santa Elena. Torremolinos (Espaa)
Dr. Enrique Naveira
Cuidados Intensivos
Clinica Santa Elena
Los Alamos, 29620-Torremolinos (Espaa)
E-mail: enaveira1@gmail.com
LA ANEMIA EN PACIENTES PORTADORES DEL
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
(VIH+)
Artculo de revisin
RESUMEN
La anemia es la anormalidad hematolgica ms frecuente
en los pacientes VIH +, est correlacionada con un incremento
de la mortalidad, siendo un factor independiente del recuento
de los CD4 y de la carga viral. Por otra parte, la correccin de
la anemia est relacionada con la reduccin de la mortalidad
en comparacin con pacientes con similar inmunologa y pa-
rmetros virolgicos que no han sido tratados para su anemia.
La anemia ha sido, tambin, generalmente relacionada con un
empeoramiento del pronstico en los pacientes infectados por
el VIH. La anemia en pacientes VIH + es parecida a la anemia
de las enfermedades crnicas, con hipoferritina, depsitos
de hierro adecuados, normal o elevada ferritina (usualmente
moderada), apariencia normoctica y/o normocrmica, con
frecuencia hiporregenerativa y refractaria al aporte de hierro. La
ferropenia asociada a anemia en pacientes VIH es atribuible a
alteraciones en el metabolismo del hierro y no a la deciencia
per se. El tratamiento tiene que ir dirigido sobre todo hacia la
etiologa que provoca la anemia.
ABSTRACT
Anemia is the most common hematologic abnormality in HIV
patients, is correlated with increased mortality, being an independent
factor of CD4 count and viral load. Moreover, the correction of
anemia is associated with reduced mortality compared with patients
with similar immunology and virology parameters that have not
been treated for their anemia. Anemia is also usually associated
with a worse prognosis in patients infected with HIV. Anemia
in HIV patients is similar to the anemia of chronic disease, with
hypoferritin, adequate iron stores, normal or elevated ferritin
(usually moderate), normocytic and/or normochromic appearance,
commonly hiporegenerative and refractory to iron intake. Iron
deciency associated with anemia in HIV patients is attributable
6 | Vol. 3 Nm. 1 Enero 2010
La axixia ix iaciixris ioiraooiis oii viius oi ia ixxuxooiiiciixcia uuxaxa (VIH+)
2. Definicin y clasificacin de la
Infeccin por el VIH-1. El Sndrome de
la Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)
El SIDA representa la expresin clnica nal de la infec-
cin por el virus de la inmunodeciencia humana. Adems
de la destruccin del Sistema Inmunitario, que es la carac-
terstica ms importante de la enfermedad, la infeccin por
el VIH origina una serie de manifestaciones neurolgicas
y tumorales. Esta diversidad de manifestaciones tiene su
origen en el doble tropismo del VIH: Como todo lentivi-
rus, el VIH infecta clulas titulares de estirpe macrofgica
y sin embargo a diferencia de otros lentivirus, presenta una
capacidad especial para infectar los linfocitos CD4.
2
2.1. Clasificacin de la Infeccin producida
por el VIH/SIDA
Se realiza segn los valores analticos del recuento en
plasma de los CD4 y las enfermedades oportunistas.
Categoras segn
los CD4/L
Categoras clnicas
A B C
>500
(>29%)
A1 B1 C1
200-499
(14-28%)
A2 B2 C2
<199
(< 14%)
A3 B3 C3
Segn la propuesta por los CDC y que ha entrado en vigor en enero
de 1.993. Los estadios C1-C2-C3 y A3-B3 se consideran afectados
de SIDA.
3
2.2. Estadios de la enfermedad producida
por el VIH SIDA
La clasicacin clnica de la enfermedad, propuesta y
aceptada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
en 1993 es modicada en el 2003 y posteriormente en el
2007, dividindola en cuatro Estadios Clnicos:
4-6

Estadio Clnico 1
Pacientes asintomticos
Linfoadenopata persistente generalizada

Estadio Clnico 2
Moderada e inexplicable prdida de peso, menos del
10% del ndice de Masa Corporal (IMC)
Infecciones recurrentes del trcto respiratorio, sinusitis,
otitis media y faringoamigdalitis
Herpes zoster
Manifestaciones cutneas como queilitis angular, ul-
ceraciones bucales recurrentes, dermatitis seborreica,
erupciones papulares, infecciones fngicas ungueales
Estadio Clnico 3
Prdida de peso grave e inexplicable (ms del 10% del
IMC)
Diarrea crnica inexplicable durante ms de un mes
Fiebre inexplicable y prolongada (alrededor de 37,6 C
intermitente o constante por ms de un mes)
Candidiasis oral persistente
Leucoplasia oral vellosa
Tuberculosis pulmonar
Infecciones bacterianas graves (bacteriemia, neumonas,
empiemas, infecciones seas articulares, meningitis)
Figura 1. Estructura del virus de la inmunodeficiencia humana.
Material gentico
ARN
Capas protena
Matriz
Cpsula
Envoltura
Membrana lipdica
Membrana protica
gp120
Enzimas
Reverso Transcriptasa
Integrasa
Proteasa
Anemia revista | 7
La axixia ix iaciixris ioiraooiis oii viius oi ia ixxuxooiiiciixcia uuxaxa (VIH+)
Estomatitis ulcerativa aguda necrosante, gingivitis, o
periodontitis
- Dentro de este estadio, pueden observarse alteraciones
hematolgicas que, cuando se presentan, indican la
necesidad de realizar un test diagnstico de infeccin
por VIH:
Anemia inexplicable (< 8g/dL)
Neutropenia (Neutrlos < 500 cel/mcrL)
Trombocitopenia crnica (Plaquetas < 50.000 cel/L)
Estadio Clnico 4
Wasting Syndrome (CDC)
Neumona por Penumocistis jiroveci
Neumonas bacterianas recurrentes graves
Infeccin crnica por Herpes simple (orolabial, genital
o anorrectal con una duracin mayor de un mes)
Candidiasis esofgica (o en trquea, bronquios o pul-
mones)
Tuberculosis extrapulmonar
Sarcoma de Kaposi
Infeccin por citomegalovirus (retinitis o infeccin de
otros rganos)
Toxoplasmosis del Sistema Nervioso Central
Encefalopata por VIH
Criptococosis extrapulmonar, incluida meningitis
Infeccin diseminada por micobacterias no tuberculosas
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Criptosporidiasis crnica (con diarrea)
Isosporidiasis crnica
Cocidomicosis o histoplasmosis diseminada
Bacteriemia o spsis recurrente por especies de Salmo-
nella diferentes a la S. Tiphy
Linfoma cerebral primario, no Hodgkin u otro tumor
slido asociado al VIH
Carcinoma cervical invasivo
Leishmaniasis atpica diseminada
Nefropata sintomtica asociada al VIH o cardiomiopa-
ta sintomtica asociada al VIH.
6
3. Definicin y Clasificacin de las
Anemias
La anemia es la disminucin de la hemoglobina o de
los glbulos rojos en la sangre. La anemia es un problema
clnico frecuente entre los pacientes VIH y la va ms e-
ciente para el diagnstico y el tratamiento de dicha anemia
es la utilizacin de un enfoque sio-patolgico. De acuerdo
con este enfoque, existen 3 clases principales de anemia:
a. Anemia por defecto de produccin medular (Hipopro-
liferacin)
b. Anemia por defecto de la maduracin de los eritrocitos
(Eritropoyesis inecaz)
c. Anemia por disminucin de la supervivencia de los
eritrocitos (hemorragia / hemlisis).
7,8
4. Incidencia de la Anemia en
pacientes infectados por el VIH/
SIDA
La anemia ha sido asociada a la progresin del Sn-
drome de Inmunodeciencia Adquirida (SIDA) y a una
disminucin de la supervivencia,
9
siendo tambin una
de las causas ms comunes de trombocitopenia y leuco-
penia. Esta alta prevalencia puede ser debida a una alta
incidencia, o a la larga duracin de la anemia, o a ambas.
La anemia es la anormalidad hematolgica ms fre-
cuente en los pacientes VIH+,
5,6
est correlacionada con
un incremento de la mortalidad, siendo un factor inde-
pendiente del recuento de los CD4 y de la carga viral.
9
Por
otra parte la correccin de la anemia est relacionada con
la reduccin de la mortalidad en comparacin con pacien-
tes, con similar inmunologa y parmetros virolgicos,
que no han sido tratados de su anemia.
10
La anemia ha
sido, tambin, generalmente relacionada con un empeo-
ramiento del pronstico en los pacientes infectados por
el VIH.
11
En un trabajo realizado en 2003 se desarrolla
un algoritmo usando el nmero total de Linfocitos T y la
hemoglobina como predictor del recuento de linfocitos
CD4.
9
Tambin se ha demostrado que la anemia est
asociada a un descenso en la calidad de vida.
12
La infeccin por el VIH est asociada con numerosas
anormalidades en la hematopoyesis, afectando tanto a
la lnea mieloide como a la linfoide, derivadas de las
clulas pluripotenciales. Entre el 70% y el 80% de los
pacientes infectados por el VIH desarrollan una anemia
durante el curso de su enfermedad (aproximadamente
en el 30% de los pacientes asintomticos y en el 75-
80% de los pacientes con SIDA), y ms del 50% de los
individuos con inmunodeciencia avanzada desarrolla
neutropenia. La trombocitopenia tambin es bastante
comn, afectando al 40% de los pacientes con sntomas
graves de la infeccin.
9,11

En nios, infectados por el VIH, la anemia ocurre
entre el 73-100% de los casos publicados en 5 trabajos
independientes. La anemia en nios (Hb 8-9 g/dl) se ha
identicado como una factor de riesgo independiente,
de la progresin de la enfermedad y de muerte. Este
dato es de gran importancia sobre todo en los nios
que viven en pases tropicales. Por tanto, es una com-
plicacin muy comn en la infeccin por el VIH en
pediatra y est asociada a un peor pronstico.
13,14
Con
el incremento de la posibilidad de acceso al TARGA, se
ha observado una reduccin importante de la aparicin
de la anemia.
14
El diagnstico de la anemia en los nios
es muy importante, junto con el peso para la valoracin
del inicio del TARGA. El peso del nio, la edad y los
niveles de hemoglobina estn fuertemente asociados al
porcentaje de los CD4.
15
Entre los individuos infectados por el VIH en EEUU
y en EU, la anemia ha sido asociada independientemente
con la mortalidad, la progresin a SIDA y una disminu-
cin importante de la calidad de vida.
10
Por otra parte,
8 | Vol. 3 Nm. 1 Enero 2010
La axixia ix iaciixris ioiraooiis oii viius oi ia ixxuxooiiiciixcia uuxaxa (VIH+)
la recuperacin de la anemia ha sido asociada a una
mejora en la supervivencia de la enfermedad producida
por el VIH-1. Bajos niveles de hemoglobina han sido
asociados con estadios avanzados de la enfermedad y de
la inmunodepresin y, el incremento de la anemia con
la progresin de la enfermedad.
16

Otros factores independientes asociados con un
descenso de la supervivencia son el recuento de CD4
menor a 200 clulas/mm
3
, la alta carga viral plasmtica
(mayor a 50.000 copias/ml) y al diagnstico clnico de
SIDA. El uso de TARGA, al menos durante 12 meses,
se ha asociado a una mayor supervivencia.
17,8
La anemia en pacientes VIH+ es parecida a la ane-
mia de las enfermedades crnicas, con hipoferritina,
depsitos de hierro adecuados, normal o elevada ferri-
tina (usualmente moderada), apariencia normoctica
y/o normocrmica, con frecuencia hiporregenerativa y
refractaria al aporte de hierro. La ferropenia asociada a
anemia en pacientes VIH es atribuible a alteraciones en
el metabolismo del hierro y no a la deciencia per se.
18
Las consecuencias de la anemia incluyen fatiga,
descenso del sensorio, de la percepcin y del bienestar,
y el incremento de las necesidades de cuidados, nece-
sidad de transfusiones, terapia con eritropoyetina o de
ingresos hospitalarios en pacientes con VIH/SIDA. Las
consecuencias de la anemia por dcit de hierro incluyen
la disminucin de la capacidad para el trabajo, para el
ejercicio y el descenso de la resistencia.
9,1

5. Fisiopatologa de la Anemia en
pacientes VIH +
La causa de la anemia en el paciente con VIH/SIDA
es multifactorial, aunque los factores ms frecuentes son
la anemia por inamacin crnica (AIC) y la anemia
secundaria al tratamiento farmacolgico, existen otros
factores como la carga viral plasmtica que est inversa-
mente correlacionada con los valores hematolgicos de
la Hb, el recuento de CD4 menor a 200 clulas/ml, la
produccin de citocinas que provoca la supresin de la
hematopoyesis, el descenso de la produccin de eritro-
poyetina, el incremento de las enfermedades oportunis-
tas, la inmunosupresin producida por el propio VIH,
dcit de vitamina B
12
y la destruccin autoinmune de
los glbulos rojos.
22-25
5.1. Anemia inflamatoria crnica
La anemia aparece como una de las causas ms fre-
cuentes dentro del contexto de una enfermedad crnica.
La AIC se caracteriza por un descenso de la produccin
y de la supresin de la respuesta a los reticulocitos. La
AIC normalmente suele ser una anemia normoctica y
normocrmica, con disminucin del hierro srico, de la
capacidad del transporte, del ndice de saturacin de la
transferrina y con una ferritina normal o elevada.
10
5.2. Anemia secundaria al tratamiento
farmacolgico
Antes del advenimiento de la utilizacin de la terapia
antirretroviral, la anemia moderada era una complicacin
comn en los estadios avanzados de la enfermedad, produci-
da por la infeccin por el VIH. Hoy da es muy habitual en
el tratamiento en pacientes con VIH/SIDA la utilizacin de
medicamentos que provocan, como efecto secundario, una
anemia. El caso ms tpico es el de la Zidovudina (AZT) que
provoca una inhibicin dosis-dependiente de la formacin
de colonias eritroides. A diferencia de la AIC, la anemia
provocada por el AZT suele ser una anemia macroctica.
El AZT es un agente muy efectivo y como tal se incluye
en muchos regimenes de Tratamiento Antirretroviral de
Gran Actividad (TARGA). Por ello, el AZT permanece
como agente antirretroviral de primera lnea en Guas
Clnicas tanto en EEUU como en EU, ya que pesar de
que ya que se ha demostrado que el uso del AZT en un
rgimen antirretroviral inicial es una eleccin totalmente
razonable incluso en pacientes que presentaban una anemia
preexistente
27
(posiblemente la cantidad y el tiempo exce-
sivo del tratamiento con AZT en los primeros tiempos de
la pandemia, sean los culpables de la mala fama del AZT).
La lista de frmacos que pueden producir anemia en estos
pacientes es larga e incluye otros antirretovirales (Lamivudi-
na, Didanosina, Zalcitabina, Stavudina), agentes antivirales
(Ganciclovir, Foscarnet, Cidofovir, Ribavirina), antifungicos
(Flucitosina, Anfotericina), anti Penumocistis jiroveci (Sulfani-
lamidas, Trimetoprin, Pirimetamida, Pentamidina, Dapsona),
medicamentos en pacientes con dcit de G6PD, agentes anti-
neoplsicos (Ciclofosfamida, Doxorubicina, Metrothesate, Pa-
clitaxel, Vimblastina, Doxorubicina liposomal, Daunorubicina
liposomal) y modicadores de la respuesta inmune (Interferon).
La asociacin de Rifampicina al tratamiento antirretroviral de
alta agresividad (TARGA) compuesto por AZT, Lamivudina
con Abacavir y/o Tenofovir provoca un aumento de la preva-
lencia de anemia como efecto secundario principal.
28
5.3. Anemia secundaria a infecciones, tanto
virales como bacterianas, y enfermedades
debilitantes y/o neoplsicas
Todas las infecciones virales o bacterianas as como las
enfermedades debilitantes, sean o no neoplsicas, provocan
un grado de anemia, tanto por provocar un descenso en la
produccin de glbulos rojos. Entre ellas, podramos citar:
24
Inltracin neoplsica de la MO, como linfomas, sar-
coma de Kaposi, enfermedad de Hodgkin.
Infecciones como: Micobacterium Avium Complex
(MAC), Micobacterium tuberculosis, Citomegalovirus
(CMV), Parvovirus B
19
, Infecciones fngicas. La sobre-
infeccin por VHB y VHC. La sobreinfeccin de malaria
y VIH presenta peores resultados con disminucin de
la supervivencia.
26

Anemia revista | 9
La axixia ix iaciixris ioiraooiis oii viius oi ia ixxuxooiiiciixcia uuxaxa (VIH+)
El propio VIH que puede provocar anemia como
enfermedad crnica, por descenso en la produccin
de eritropoyetina o como descenso en la produccin
del BFU-E (clulas formadoras de colonias eritroides).
Entre las protenas reguladoras, que conforman los
productos gnicos del VIH, se encuentra la protena Nef
(factor negativo) que es la protena ms potente y est
implicada en la modulacin de la sealizacin celular. Es
considerada como el factor principal de virulencia tanto
in vitro como in vivo. El Nef es una pequea partcula
reguladora expresada por el VIH-1 y 2 y por el SIV
(Virus de la Inmunodeciencia del Simio), miristilada,
de entre 27-34 kDa y que es requerida tanto para la
replicacin mxima del virus como para la progresin
de la enfermedad, mediante el control de los factores de
sealizacin de la clula. Se ha demostrado que defectos
y variaciones en esta protena, son responsables de una
rpida, lenta o no progresin a SIDA.
36
El Nef juega un
papel crtico en la patognesis de la disfuncin hemato-
poytica, perjudicando el funcionamiento normal de las
clulas progenitoras de la hematopoyesis. Se sugiere que
el VIH-1 in vitro altera la hematopoyesis, afectando a
los progenitores hematopoyticos a travs del gp120 (de
la membrana) del gag24 y del Nef y, tambin mediante
cambios en la secrecin de citocinas inhibitorias inclu-
yendo el factor de necrosis tumoral alfa (TNF). Puesto
que todas las lneas sanguneas celulares estn afectadas,
aparentemente la infeccin por el VIH-1, altera la fun-
cin prematura de las clulas progenitoras hematopo-
yticas. Esta suposicin se ve conrmada por estudios
que muestran que las clulas progenitoras CD34, en
pacientes infectados por el VIH estn reducidas en el
crecimiento y diferenciacin (in vitro).
37
No obstante,
el mecanismo por el cual se afecta prematuramente la
hematopoyesis permanece desconocido.
38
5.4. Anemia secundaria a hemlisis
(recuento de reticulocitos alto, bilirrubina
indirecta alta)
Coombs positivo
Sndrome hemofagoctico
Sndrome de Coagulacin Intravascular Diseminada
Prpura Trombocitopnica,
Drogas como la Sulfonil urea y la Dapsona. Agentes
oxidantes en paciente con dcit de G6PD (Glucosa 6
fosfato deshidrogenasa).
5.5. Anemia por dficit nutricional
El dcit nutricional es habitual en los estadios nales
de la enfermedad producida por el VIH ya que en este tipo
de pacientes se presenta con frecuencia dcit del aporte
de vitamina B
12
y cido flico dando lugar a anemias ma-
crocticas. Sin embargo hemos observado que un 86,5% de
los pacientes, en las primeras visitas al mdico, ya presentan
signos de desnutricin, y que por lo tanto, ya presentan un
cierto grado de anemia representando a un 10% de estos
pacientes.
32

Durante los primeros aos de la pandemia, se observa-
ba tambin una reduccin generalizada del peso desde las
primeras visitas, esta prdida de peso es sustancialmente
importante en los pacientes que se encontraban en pero-
dos avanzados de la enfermedad llamndose slip disease
y posteriormente Wasting Syndrome, siendo una de las
enfermedades denitorias de SIDA. Esta prdida de peso,
involuntaria, tiene una etiologa muy diversa, existiendo
una serie de factores que contribuyen a ello y que tambin
contribuyen a la anemizacin del paciente.
Encontramos, entre estos factores, la no accesibilidad
a los alimentos o una dicultad para poder prepararlos;
la anorexia por enfermedades relacionadas con el VIH;
nauseas y vmitos provocados por la medicacin habitual
o enfermedades gastro-intestinales; disfagia-odinofagia o
dolores en la boca provocados por gingivitis, periodontitis
o por enfermedades oportunistas o problemas intestinales
como malabsorcin o diarreas tanto provocadas por el
VIH, como las enfermedades oportunistas o la medicacin
antirretroviral.
33
El dcit de hierro es una de las deciencias nutricionales
ms comunes en el mundo, siendo un problema principal
en las mujeres, afectando a unos 7,8 millones de mujeres en
los EEUU; la deciencia de hierro representa la mitad de los
causas de anemia en las mujeres. El dcit de hierro tam-
bin se detecta en los usuarios de drogas por va parenteral
(UDVP). La anemia se asocia a una mayor progresin de los
pacientes VIH+ al estadio SIDA, con un incremento de la
fatiga y muerte. Sorprendentemente el dcit de hierro ha
sido generalmente pasado por alto siendo la mayor causa de
anemia entre las mujeres sobre todo en barrios deprimidos.
Entre las mujeres con infeccin por el VIH, la mayora de la
atencin ha sido dedicada al tratamiento con eritropoyetina
o transfusiones.
34
La anemia es comn, pero su tratamiento sigue sin
formar parte integral de la atencin a los pacientes con in-
feccin por el VIH. Las conclusiones de un trabajo realizado
entre mujeres con VIH y Hepatitis C (VHC) fueron que: 1)
los suplementos de hierro reducen la anemia y mejoran la
condicin en mujeres (sobre todo en UDVP y consumidoras
de Cocana y combinacin speedball) sin incrementar la
CV de VHC ni del VIH; 2) La deciencia de hierro dismi-
nuye la sensibilidad de la cocana y otras drogas afectando
al sistema de control de la dopamina e incrementando los
efectos secundarios de la cocana, al tener que aumentar la
dosis de esta; y 3) tambin los UDVP tienen una menor
aportacin de hierro al disminuir la ingesta de alimento
ricos en este elemento.
34,35
Aunque la anemia por dcit de hierro ha sido gene-
ralmente tratada con suplementos de hierro (ya que la
principal preocupacin ha sido aumentar los depsitos
de hierro), la sobrecarga de hierro puede incrementar la
progresin a SIDA y el riesgo de mortalidad, as como
conducir a una exacerbacin del curso clnico de la he-
patitis por virus C.
34
10 | Vol. 3 Nm. 1 Enero 2010
La axixia ix iaciixris ioiraooiis oii viius oi ia ixxuxooiiiciixcia uuxaxa (VIH+)
5.6. Anemia de la Insuficiencia Renal
Crnica (IRC)
Aparte de la anemia provocada por el VIH, hay que
sumar la anemia provocada por la IRC, que obliga a la
reorganizacin y replanteamiento del TARGA. Desde 1996
los transplantes de rganos tienen un xito mayor, por lo
que se realizan con la misma frecuencia que en un paciente
no-VIH +, con los mismos resultados, mejorando la si-
tuacin hematolgica del paciente y mejorando la calidad
de vida. El tratamiento de la anemia en la mayora estos
enfermos, es el tratamiento en los pacientes con IRC, con
eritropoyetina y hierro.
41

6. Tratamiento de la anemia en
pacientes con infeccin por el VIH/
SIDA
Como ya se ha comentado, la recuperacin de la
anemia en el paciente VIH+ est signicativamente aso-
ciado a una reduccin del riesgo de muerte, un retraso
en la progresin a SIDA, mejor control de los CD4, de
la neutropenia, trombocitopenia y retraso en la pro-
laxis de enfermedades como el Pneumocystis jiroveci. Por
ello el tratamiento de la anemia va a retrasar la progre-
sin a SIDA, retrasar la aparicin de las enfermedades
oportunistas y mejorar la calidad de vida. La anemia
se dene en estos pacientes cuando se presenta una
Hemoglobina<10g/dl o, al diagnstico de anemia basado
en la Clasicacin de Enfermedades en los Cdigos de
Diagnstico (280-81.99, 283-284,79, 284,9-285,99 y
648.2-648.29).
42
Como hemos visto, existen mltiples causas de anemia
en el paciente infectado por el VIH, y por lo tanto el tra-
tamiento tiene que ir dirigido sobre todo hacia la etiologa
que provoca la anemia. Existen variados tratamientos que
mejoran la anemia en los pacientes VIH+:
6.1. Uso del TARGA
Existen mltiples estudios que demuestran la relacin
entre el comienzo del TARGA y la correccin de la anemia
en pacientes infectados con el VIH.
El tratamiento con TARGA al menos durante 6 meses
est relacionado con la resolucin de la anemia.
18,43
En mujeres infectadas por el VIH, se ha comprobado
que el uso de TARGA ha sido asociado a una mejora
en la funcin inmune, un descenso signicativo de la
CV y un descenso en las enfermedades denitorias del
SIDA y por lo tanto, con un aumento de la calidad de
vida y de la supervivencia.
18
La mayora de los pacientes infectados por el VIH y que
comienzan el TARGA, han incrementado sus cifras de
hemoglobina, especialmente en aquellos pacientes con
cuadro de anemia e inmunosupresin severa.
La iniciacin del TARGA en regmenes conteniendo
AZT, puede ser considerada incluso en pacientes con
moderada anemia, aunque en pacientes que inician
el TARGA por primera vez (pacientes nave) y que
ya presentan anemia, no es aconsejable administrar
el TARGA conteniendo AZT.
Los TARGA sin AZT producen una mejora en la
anemia moderada o severa en pacientes con mayor inmu-
nodepresin. No obstante, la mejora en la anemia, puede
estar retrasada en pacientes de raza negra y en pacientes
con enfermedad en estadios medios. La administracin de
TARGA parece producir una estimulacin del factor esti-
mulante de colonias de granulocitos lo que produce una
movilizacin de las clulas progenitoras sanguneas.
43,27
6.2. Uso del hierro IV
La administracin de hierro iv es una prctica discu-
tible, como reparador de la anemia en el paciente VIH+.
El control de la ferritina en sangre, como marcador de la
correccin de la anemia, tiene poco valor, ya que en estos
casos la elevacin de la ferritina puede ser debido a que se
comporta como un reactante de fase aguda; por lo tanto,
la utilizacin de hierro iv no debe basarse en parmetros
como la ferritina solamente, sino de las concentraciones
circulantes del receptor soluble de la transferrina, las me-
didas de hierro en plasma, la saturacin de la transferrina
y el ndice receptor de transferrina/ferritina. Mltiples
lneas de investigacin sugieren que la elevacin del status
del hierro, incrementa relativamente, la susceptibilidad
de las infecciones oportunistas y de neoplasmas, la inmu-
nosupresin y el aumento de la replicacin viral y, por lo
tanto, de las mutaciones virales.
44
No obstante, existen
pequeos trabajos, en que dosis bajas de suplemento de
hierro, (60 mg de hierro elemental o Hierro Dextrano)
2 veces en semana durante 4 meses no incrementan la
carga viral. Recientes trabajos en Amrica, muestran que
en mujeres UDVP la administracin de suplementos de
micronutrientes y 18 mg de hierro no incrementan la
carga viral en 1 ao. Aunque los suplementos de hierro
estn indicados en pacientes con anemia, el tratamiento
en mujeres infectadas VIH+ y co-infectadas con el VHC,
los suplementos de hierro incrementan la progresin de
la infeccin VIH, empeoran la infeccin por el VHC y
aumentan la mortalidad.
34,35

6.3. Uso de la eritropoyetina
El uso de la Eritropoyetina en pacientes infectados
por el VIH se comenz a utilizar en el ao 1990 en los
pacientes que reciban como tratamiento el AZT debido
al efecto mielosupresor que ocasionaba este frmaco con
la siguiente produccin de anemia.
45
Existen mltiples
trabajos, con mltiples dosis de eritropoyetina en la
bibliografa, sin que existan grandes diferencias en los
resultados y demostrando que la eritropoyetina, incluso
Anemia revista | 11
La axixia ix iaciixris ioiraooiis oii viius oi ia ixxuxooiiiciixcia uuxaxa (VIH+)
en dosis semanal, corrige la anemia y mejora la calidad
de vida.
46
En situaciones normales, en pacientes no-VIH,
el desarrollo de la anemia ferropnica o por sangrado
agudo trae como resultado un aumento en la produccin
de eritropoyetina, que corrige esa anemia. En el caso
de pacientes con infeccin por el VIH, no obstante, la
respuesta compensatoria de la eritropoyetina es baja,
resultando en una incapacidad de la MO para responder
a la situacin de anemia.
La Darboepoetina es otro estimulante de la eritropo-
yesis. Es la forma hiperglicosilada de la eritropoyetina
humana recombinante, con una vida media ms larga
lo que permite espaciar las administraciones. Hay una
gran experiencia por parte de los nefrlogos en la utili-
zacin de este tipo de medicacin para tratar la anemia
en la Insuciencia Renal Crnica. El CERA (continuous
eritrhopoyetin receptor activator) es un nuevo frmaco
estimulador de la eritropoyesis, del cual existe poca
experiencia, limitada de momento slo a nefrologa.
41
6.4. Uso de transfusiones
La transfusin de sangre alognica, no est indicada
rutinariamente, ya que aparte de los problemas de conta-
gio de infecciones bacterianas y virales, tambin hay que
contar con el contagio de priones. Desde principio de
los aos 70 se observa que la transfusin de sangre o de
productos derivados de la sangre produce una supresin
del sistema inmune. Estos efectos inmunomoduladores
las transfusiones se relacionan con el incremento de la
recurrencia del cncer, el incremento de la mortalidad y
el incremento de las infecciones bacterianas en el posto-
peratorio. Existe una constelacin de efectos inmunes
relacionados con la transfusin, llamados efecto TRIM
47

(transfusin-related inmunemodulation) o IMITA (In-
munomodulacin Inducida por Transfusin de sangre
Alognica).
48
La acumulacin de sustancias bioactivas, se
producen durante el tiempo de almacenaje de la sangre,
incluidas, histamina, lpidos, citokinas, fragmentos de
membrana celular, antgenos solubles (HLA) antgenos
clase I, muchos derivados de los leucocitos, jugando un
papel muy importante en la aparicin del efecto TRIM.
Aunque los mecanismos provocados por la TRIM no
son muy claros, la transfusin de sangre alognica es la
causa del descenso de los Linfocitos T helper/supresores,
el descenso de la funcin de las clulas Natural Killer, la
supresin de la blastognesis, la reduccin de la hiper-
sensibilidad retardada y el aumento de la tolerancia a los
injertos.
47
La asociacin entre transfusin y supervivencia
en pacientes VIH+ no ha variado en la era del TARGA,
comparada con la era pre-TARGA.
39
Sin embargo, los
pacientes transfundidos han presentado un incremento
del riesgo de muerte comparado con los no transfundi-
dos.
40,49
Por ello el uso indiscriminado de las transfusio-
nes en los pacientes VIH + no se debe realizar y se debe
intentar dejar la transfusin slo para los casos urgentes
con hemoglobinas por debajo de 8 g/dl.
50
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