Contenidos Informacion Hzum Gestion Calidad Es Hzum Adjuntos Memoria EFQM2003

HOSPITAL DE ZUMARRAGA
MEMORIA Q DE ORO-2003
Zumarragako Ospitalea - Hospital de Zumarraga 1
PRESENTACIN
El Hospital de Zumarraga, como indica la Misin en el criterio 1, es
un centro pblico de Osakidetza/Servicio Vasco de Salud, dedicado a
prestar asistencia sanitaria especializada, siendo el hospital de
referencia para los ms de 90.000 habitantes que habitan en los valles
del Goierri y del Urola de Gipuzkoa.
Fue inaugurado en 1984 por el Insalud, tras varios aos de
reclamacin popular, siendo el primer hospital de mbito comarcal de la
provincia. Se abri con una dotacin inicial de 250 profesionales y los
servicios de Urgencias, Materno-Infantil, Medicina Interna, Ciruga,
Traumatologa y Servicios Diagnsticos.
En 1988 el hospital pasa a depender de Osakidetza tras firmarse la
transferencia de competencias en materia sanitaria desde el Estado al
Gobierno Vasco. Desde esta fecha el hospital ha ido evolucionando y
aumentando la cantidad y calidad de su cartera de servicios para
mejorar la asistencia a la poblacin.
El 80 % de la poblacin se concentra en las reas urbanas de
Zumarraga-Urretxu-Legazpi, Beasain-Ordizia y Azpeitia-Azkoitia,
estando el resto distribuida en 17 municipios de mbito rural y caseros.
El dispositivo asistencial de nuestra zona de influencia dispone de
una red de Atencin Primaria con un total de 71 mdicos (44 de
Medicina General, 11 Pediatras y 16 Mdicos de Urgencias) que
realizan su actividad en 2 ambulatorios, 4 centros de salud y 12 centros
asistenciales. Estos profesionales nos remiten a los pacientes en caso
de precisar asistencia especializada disponible en nuestra cartera de
servicios y en ese sentido les consideramos clientes del hospital
(criterios 2, 5 y 6). Adems el paciente puede acceder al hospital de
forma directa a travs del Servicio de Urgencias.
El hospital consta de un edificio de 12.935 m
2
distribuido en tres
bloques. Desde 1990, con el objetivo de acercar los servicios a los
ncleos principales de poblacin, se oferta la asistencia de consultas y
rehabilitacin en los ambulatorios de Beasain, Azpeitia y Zumarraga
con nuestros profesionales, formando parte estos servicios a todos los
efectos del hospital.
El hospital y sus instalaciones se han ido modificando durante estos
aos para adaptarse y mejorar las necesidades asistenciales y
hosteleras. Para prestar asistencia a los pacientes hospitalizados
disponemos de 4 Unidades de Hospitalizacin con 106 camas, una
Unidad de Corta Estancia (12), Hospital de Da Mdico-Quirrgico para
la atencin en rgimen ambulatorio (8) y la URPA (Unidad de
Reanimacin) con 8 puestos de asistencia intensiva. Adems de un
Bloque Quirrgico con cuatro quirfanos y rea de Partos, 39 locales de
Consultas Externas y pruebas diagnsticas, gimnasio de Rehabilitacin,
la estructura de Servicios Centrales (Anlisis Clnicos, Radiologa,
Anatoma Patolgica, Hemodilisis, Farmacia) y los servicios de apoyo.
La financiacin del hospital en estos ltimos aos se puede
consultar en 9a, estando mas detallada en el criterio 4.
La oferta de especialidades disponible en la actualidad es la
siguiente:
MEDICINA INTERNA
ALERGOLOGA
CARDIOLOGA
DERMATOLOGA
DIGESTIVO
ENDOCRINOLOGA
HEMATOLOGA
NEFROLOGA
NEUMOLOGA
NEUROLOGA
REUMATOLOGA
PEDIATRA
CIRUGA GENERAL
GINECOLOGA
OBSTETRICIA
OFTALMOLOGA
O.R.L.
TRAUMATOLOGA
UROLOGA
ANESTESIA
REHABILITACIN
RADIOLOGA
ANALISIS CLNICOS
ANATOMAPATOLGICA
Figura 0-1 Cartera de Sevicios
En la actualidad colaboramos para conseguir los logros del hospital
453 profesionales trabajando en equipo (fig 0-2).
La plantilla del hospital es mayoritariamente femenina (71%), joven
(40,5 aos) y en ms de un 60 % con contrato fijo. La contratacin
establece una relacin jurdica estatutaria como medio de vinculacin.
Este rgimen de personal se asimila ms al perfil funcionarial que al
contrato laboral, con las implicaciones que ello conlleva. An as, el
sistema de gestin del hospital y el compromiso de los profesionales
con la mejora continua ha permitido que su grado de implicacin sea
muy alto.
Categora Nmero
Facultativos 93
Enfermera 255
Administrativo 54
Otro personal 46
Directivos 5
Total 453
Figura 0-2 Estructura Plantilla
Adems tenemos subcontratados los servicios de alimentacin,
limpieza, lavandera, jardinera, mensajera y seguridad.
La oferta de servicios del hospital se distribuye principalmente en
las siguientes lneas de produccin:
SERVICIO
Facturacin C.P.2003
(mil euros)
Facturacin
%
Personas
/Ao
Hospitalizacin 14.048 60 7.000
Urgencias 2.109 9 25.000
Consultas 6.078 26 40.000
Hemodilisis 763 3 25
Rehabilitacin 651 2 1.500
Figura 0-3 Lneas de servicio: facturacin y clientes atendidos
El hospital imparte as mismo docencia MIR para la formacin de
Mdicos de Familia y colabora en la docencia prctica de diversos
colectivos (ver 4).
La dependencia de Osakidetza nos ofrece ventajas competitivas
muy importantes como su prestigio, la cultura y las lneas estratgicas,
la utilizacin de herramientas conjuntas, y el impulso y apoyo de la
Organizacin. Adems, la transmisin de conocimientos y la utilizacin
de grupos de trabajo entre los diversos centros constituyen una fuente
de aprendizaje continuo de enorme valor.
Los cambios producidos estos ltimos aos en la Sanidad Vasca
han permitido en gran manera que Osakidetza sea en estos momentos
un referente en el SNS y en la poblacin vasca. Los principales hitos
han sido:
- Osasuna Zainduz-Estrategias de cambio para la Sanidad Vasca:
Calidad Total, Separacin financiacin (Departamento de Sanidad) y
provisin (Osakidetza) con el Contrato Programa como herramienta de
regulacin, aproximacin cultura clnica y de gestin.
- Ley de Ordenacin Sanitaria: Osakidetza se configura como Ente
Pblico de Derecho Privado y las Organizaciones de Servicio disponen
de una mayor autonoma de gestin.
- Desarrollo de nuevas herramientas informticas de apoyo a la gestin
(Gizabide, Zaineri, Sistemas de informacin).
- Plan de Salud 2003-2010, en el que se desarrollan las necesidades de
salud de la poblacin y las estrategias de actuacin
La responsabilidad mxima del hospital recae en el Gerente. El
rgano colegiado de decisin es el Comit de Direccin, compuesto por
el Equipo Directivo (Gerente y Direcciones), y como consecuencia de
nuestra cultura de trabajo en equipo la mayora de las decisiones
estratgicas y de gestin diaria se toman por consenso. La lnea de
transmisin en cascada de comunicacin y responsabilidades
jerrquicas se aprecian en el organigrama (figura 04).
Desde la inauguracin del hospital en 1984 hasta 1992 se vive una
poca de consolidacin de estructuras y de plantillas. La lnea de
mando es jerrquica y el centro se organiza mediante servicios y
unidades. La calidad se enfoca principalmente desde un punto de vista
tcnico-clnico y se articula sobre todo mediante Comisiones.
En nuestro camino hacia la Calidad Total hemos tenido diferentes
etapas. En 1992 la Organizacin Central de Osakidetza establece un
Plan Integral de Calidad, que sirve de impulso y marco de referencia
para el hospital. Tiene su traduccin en un Plan de Calidad del hospital
en 1993 en el que, adems de un primer planteamiento de la misin, se
recogen como lneas bsicas la satisfaccin del cliente, la garanta de
Figura 0.4 Organigrama Hospital
calidad tcnica y evitar la no calidad. Se constituye la Comisin
Central de Calidad que, junto con la Direccin, favorece la formacin
del personal en herramientas de gestin de calidad y desarrolla
indicadores, lneas de trabajo y protocolos de actuacin.
En 1995 el compromiso de la direccin con la Calidad Total es
explcito y se adopta el Modelo Europeo de Excelencia como referencia
a seguir. Se impulsa la formacin en el modelo EFQM, realizndose la
primera autoevaluacin en 1996, a raz de la cual se elabora un Plan
Estratgico, en el que se define la misin, y se realiza la primera
encuesta de satisfaccin del personal.
Figura 0-5 - PDCA del Sistema de Gestin
En 1998 el ED, como consecuencia de la segunda autoevaluacin
EFQM, investiga la gestin por procesos como metodologa de trabajo
para crear una cultura de calidad en el hospital que aumentase la
implicacin de las personas y la eficiencia del mismo. A pesar de no
existir precedentes en la red sanitaria del Estado, se adopta esta
metodologa al ao siguiente como sistema de gestin de la calidad, y
se pone en marcha el proyecto que es liderado por el Gerente y todo el
ED.
Hemos elegido la gestin por procesos como un proyecto de mejora
continua que facilite a las personas el conocimiento de qu hay que
mejorar, aumente su implicacin, les facilite herramientas para ello,
permita delegar el poder de decisin suficiente para hacerlo, y potencie
la sinergia del hospital, para aumentar con todo ello la eficiencia de
nuestros servicios. Este sistema nos permite implicar a lderes
naturales por su compromiso o sus conocimientos en la gestin de la
calidad, y es una excelente herramienta para difundir la misin, los
valores y las necesidades de los grupos de inters del hospital. As
mismo el concepto de la calidad se integra con el de gestin, y el
aprendizaje y la mejora continua se establecen como cultura del da a
da.
Nuestra cultura de gestin, su desarrollo y el trabajo de nuestros
profesionales nos ha permitido situarnos en una posicin destacada en
los resultados, ser pioneros en la implantacin y desarrollo de mltiples
herramientas y convertirnos en un referente en gestin de la calidad,
habiendo sido el hospital ms premiado en este mbito desde 2000 en
todo el SNS.
La elaboracin de esta Memoria se ha concebido como un sistema
de aprendizaje y mejora continua, sirviendo de estmulo en el camino
hacia la Excelencia, y ha sido elaborada por el Equipo Directivo
contando con un grupo de profesionales del hospital.
Los principales hitos de evolucin y mejora de nuestro sistema de
gestin (fig 0-5) se recogen en la figura 0-6.
HITOS CLAVES EN GESTIN
Y CALIDAD TOTAL
1992
- Plan Integral de Calidad de Osakidetza
- Decisin de avanzar hacia la Calidad Total en el hospital
1993
- Plan de Calidad del hospital
- Misin
- Comisin Central de Calidad
- Documento Osasuna Zainduz ( estrategia de reforma de la
Sanidad Vasca)
1994
- Encuestas de cliente autocumplimentadas
- Formacin en Gestin de Calidad
1995
- Decisin de adoptar el modelo EFQM
- Primer Contrato Programa
1996
- Formacin para realizar autoevaluacin
- Elaboracin del Plan Estratgico 1997-2000
- Misin
1997
- Ley de Ordenacin Sanitaria (LOSE)
- Primera autoevaluacin EFQM
- Aplicacin del QFD en Urgencias
- Encuestas de cliente telefnicas
- Encuesta de clima laboral
- Formacin del personal en herramientas de gestin de calidad
1998
- Constitucin como Ente Pblico de Derecho Privado
- Segunda autoevaluacin EFQM
- Encuestas de Atencin Primaria
- Revisin del Plan Estratgico y elaboracin del Plan de Gestin
- Grupos de mejora
- Programacin Gestin por Procesos
1999
- Revisin de la Misin y definicin de valores
- Encuesta de liderazgo y clima laboral
- Desarrollo de la gestin por procesos
- ISO 9000
2000
- Revisin de la gestin por procesos
- Plan de gestin integrado con los procesos
- Elaboracin de la Memoria EFQM (Q Plata)
2001
- Elaboracin Visin
- Diagnstico medioambiental Ekoscan
- Encuesta Personas
- Premio Golden Hlix y Hospital Amigo de los Nios
2002
- Desarrollo Objetivos y FCE
- Desarrollo ISO (25 procesos)
- Encuesta Atencin Primaria
- Encuestas Sociedad
- Encuesta Proveedores
- Memoria EFQM 2002
- Premio Ciudadana
2003
- Modelo Capital Innovacin
- Proyecto de Certificacin ISO 9.000 y 14.001
- Plan Estratgico 2003-2007
Figura 0-6
Nuestro compromiso con la Calidad Total y el camino hacia la
Excelencia se reflejan en nuestro esfuerzo diario, y tiene como fin
ltimo la mejora continua en todos nuestros mbitos y especialmente
en contribuir al bienestar social mediante la atencin sanitaria a
nuestros clientes.
PLANIFICAR
DESARROLLAR
COMPROBAR
AJUSTAR
- Plan Estratgico
- Modelo de Gestin
- PE y PG
- Presupuesto
- Gestin por Procesos
- Control de Gestin
- Resultados
- Evaluacin EFQM
- Aprendizaje
- Mejora Continua
P
D
C
A
ConsejoTcnico ConsejodeDireccin
SAPU Informtica y Biblioteca
Admisin
DocumentacinyArchivo
Mdicos Quirrgicos Diagnsticos
ServiciosAsistenciales
DireccinMdica
Servicios Asistenciales
deenfermera
DireccinEnfermera
Almacen
Administracin
ServiciosGenerales
DireccinGestin
Tcnico RRHH
Nomina y Contratacin
SaludLaboral
DireccinPersonal
Director Gerente
Zumarragako Ospitalea Hospital de Zumarraga 3
1 LIDERAZGO
INTRODUCCIN
Hasta 1998 el concepto de liderazgo en el hospital era el
tradicional de mando jerrquico sobre las personas. Durante este ao,
consecuencia de la autoevaluacin EFQM y la revisin estratgica,
evaluamos y revisamos este concepto plantendonos qu lderes
necesitaba el hospital para el desarrollo de la estrategia y cumplir la
Misin del hospital. Fruto de esta reflexin el ED formul un nuevo
enfoque, basado en el liderazgo compartido entre las personas.
Definimos el lder como el profesional que tiene responsabilidad sobre
otras personas en su puesto de trabajo y las implica y coordina para
conseguir los fines y objetivos del hospital, de cara a alcanzar la
satisfaccin del cliente y del sistema sanitario.
Tambin fruto de la autoevaluacin, en 1999 adoptamos la gestin
por procesos como el elemento clave para el cambio, por su
capacidad de integracin de la estrategia, los procesos y los
resultados, y como facilitador de la implicacin de las personas en la
mejora continua. Asociado a este proyecto revisamos nuevamente el
concepto de liderazgo introduciendo una nueva concepcin de lder
(1a), incorporando la figura del gestor de proceso como responsable
de la mejora continua del mismo y haciendo posible que 71 personas
asumieran responsabilidades en la gestin, de las que 34 no tenan
mando directo.
Para realizar de forma sistemtica la evaluacin y revisin del
liderazgo utilizamos el modelo EFQM y el proceso Voz de las Personas,
que recoge los resultados de las encuestas de personal y otros
sistemas de captacin de su percepcin.
El desarrollo y la extensin de la cultura de la Excelencia en
nuestra organizacin han partido del compromiso y el estmulo
personal, el liderazgo claro y la participacin en las actividades de
mejora del Gerente y los Directores del hospital. La asuncin de
responsabilidades por parte de los dems lderes del hospital y el estilo
de liderazgo incorporado permiten que las personas se sientan
partcipes de las mejoras, aumenten su sentido de pertenencia y se
impliquen en la consecucin de los objetivos del hospital.
Este captulo est basado en el ejercicio del liderazgo en la gestin,
por lo que es importante conocer el sistema descrito en los restantes
criterios agente para su completa comprensin.
1 a DESARROLLO DE LA MISIN, VISIN Y VALORES POR
PARTE DE LOS LDERES QUE ACTAN COMO MODELO DE
REFERENCIA DENTRO DE UNA CULTURA DE EXCELENCIA
Definicin de liderazgo
En el hospital entendemos el liderazgo como un conjunto de
atributos que permiten a las personas asumir
responsabilidades para mejorar la gestin de los profesionales,
los recursos o los procesos del centro. El perfil de mando intermedio se
concibe como una persona que se compromete con la poltica y los
objetivos del hospital, facilita los recursos y la informacin para
alcanzarlos, evala y provee de formacin, delega y aporta
reconocimiento y sirve como modelo a las personas a su cargo. El perfil
de gestor de proceso, tenga o no mando directo, se ha definido como:
querer mejorar, ya que es voluntario, saber, de su proceso y de
herramientas de gestin de calidad para poder mejorarlo, y poder,
entendido como el empowerment o responsabilidad y autonoma que se
le ha delegado para su mejora.
Cualquier persona del hospital puede ser lder y actualmente
contamos con 74 lderes que suponen el 18% del personal, porcentaje
sin comparacin en nuestro sector.
- Comit de Direccin (5)
- Mandos intermedios (40)
- Gestores de proceso (74, de los cuales 5 son directivos y 37 mandos).
Desarrollo de la misin, visin y valores del hospital
El desarrollo de la misin y los valores, as como el impulso a la
filosofa de la Calidad Total en el hospital han partido de un
compromiso decidido y una implicacin personal del Gerente y los
Directivos como se puede apreciar en los distintos apartados de la
memoria.
Figura 1a-1- MISIN, VISIN Y VALORES
El desarrollo de la Misin y Visin se realiza a travs del proceso
global de gestin desde su propia definicin, su traduccin a estrategias
que permiten el desarrollo de sus objetivos y la gestin de los procesos
mediante los cules se materializa la consecucin de los mismos.
Misin
Misin
Visin
Visin
Plan
Estratgico
Plan
Estratgico
Plan de
Gestin
Plan de
Gestin
Procesos Procesos
Es t r a t g i c o s
Cl ave
So p o r t e
Resultados Resultados
Re s u l t a d o s
Cl ave
Eva l ua c i n
EFQM
Clientes
Clientes
Personas
Personas
Sistema
Sanitario
Sistema
Sanitario
Sociedad Sociedad
Proveedores
Proveedores
Valores Valores
Figura 1a-2 SISTEMA DE GESTIN DEL HOSPITAL
El sistema de gestin del hospital y la integracin de la Calidad
Total en el mismo, estimula y favorece el establecimiento de prioridades
de mejora, el trabajo en equipo, la medicin de resultados, y la
utilizacin de la innovacin y aprendizaje para aplicar la mejora
continua en nuestra estrategia y actividades, pudindose contemplar
numerosos ejemplos en toda la memoria.
El Equipo Directivo estimula y favorece la cultura de la mejora
continua, fomentando la formacin en el modelo EFQM, participando
activamente en la evaluacin de otras organizaciones, mostrando su
experiencia a otros centros, y mediante publicaciones o participacin
en grupos de trabajo y congresos para su difusin.
La implicacin de todos los lderes del hospital en el
establecimiento y desarrollo de la misin y de la planificacin
estratgica que hace posible su consecucin, se realiza utilizando
diversos mecanismos para impulsar y desarrollar de una forma
sistemtica la delegacin de responsabilidades y alcanzar el mayor
nivel de liderazgo posible (ver 2, 3 y 5). En la figura 1a-3 se refleja el
papel de los lderes para liderar dicho proceso en cada uno de sus
pasos y los criterios en los que se refiere con mayor extensin.
La implicacin de los lderes en el hospital se realiza en
cascada siguiendo las lneas de responsabilidad establecidas
en la organizacin. Todos los lderes estn implicados en cada
escaln, ya sea en la comunicacin como en la gestin y evaluacin de
cada etapa, y la consecucin de la Misin, Visin y Valores afecta a
todos los profesionales del hospital.
E
MISIN
El Hospital de Zumarraga es un centro pblico de Osakidetza/ Servicio
vasco de salud cuyo fin es elevar el nivel de salud de la poblacin y
satisfacer las necesidades y expectativas de sus clientes mediante la
prestacin de servicios sanitarios especializados.
Para ello asumimos como guas de actuacin el desarrollo de la Mejora
Continua en:
La implicacin y el crecimiento profesional de las personas que
trabajan en el hospital.
La eficiencia y el equilibrio financiero en la actuacin.
Favorecer la mejora global del sistema sanitario mediante la
innovacin , la docencia y la cooperacin con otras organizaciones.
VISIN
Queremos ser un hospital de excelente calidad, en permanente
crecimiento profesional y tcnico, que logre un alto grado de satisfaccin
en la sociedad, las personas que lo componen y especialmente sus
clientes
VALORES
Trabajamos para el paciente
Respeto mutuo
Trabajo en equipo
Comunicacin abierta
Orientacin al resultado
Apuesta por la innovacin
Sentido de pertenencia
Consenso
D
El ED evala la efectividad del liderazgo anualmente
apoyndose en varios mecanismos:
a) Encuesta de personas: Desde 1999 se han introducido
diversos tems en la encuesta que permiten valorar la efectividad del
liderazgo de forma global y las diferentes dimensiones de su perfil. As
mismo, su estratificacin permite valorar tanto a los directivos por parte
de los mandos como a stos por parte de los profesionales del hospital.
Los resultados de la encuesta se analizan por los lderes en reuniones
mantenidas con los directivos, los mandos y los profesionales de los
servicios, recogiendo sugerencias que se incorporan al plan de gestin
en caso de ser relevantes (2a). Algunos de los indicadores de la
encuesta se recogen en la figura 1a-4 y permiten constatar el notable
incremento obtenido en la efectividad del liderazgo.
GRADO
DE ACUERDO* ITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL
1999 2001
Me identifico con el proyecto del hospital --- 48
Tengo confianza en las decisiones que toma el E. Directivo 14 41
La estrategia del hospital est siendo acertada para mejorar 16 51
Tu mando directo trata en equipo los proyectos que afectan
a la unidad
--- 52
Tengo confianza en las decisiones que toma mi responsable 44 64
. cooperamos con otros servicios para conseguir los
objetivos del hospital
52 56
.. cooperamos para completar los trabajos 66 79
Figura 1a-4 *Grado de acuerdo: recogen los porcentajes muy de acuerdo
y acuerdo, descartando la respuesta neutra.
% Adhesin
VALORES
1999 2001
Trabajamos para el paciente 71 95
Respeto mutuo 67 83
Trabajo en equipo 47 79
Comunicacin abierta 49 78
Orientacin al resultado 25 86
Sentido de pertenencia 35 81
Figura 1a-5 GRADO DE ADHESIN CON LOS VALORES
AO
ELEMENTOS DE EVALUACION/
FUENTES DE APRENDIZAJE
CAMBIOS REALIZADOS
1996 Revisin de la Misin
1997
Evaluacin Equipo Directivo
Evaluacin Consejo
Tcnico
Encuesta personas
Participacin de tres lderes del C.
Tcnico en la elaboracin del PE
1998 Evaluacin Equipo Directivo
Evaluacin EFQM
Voz de las personas
Formacin y Benchmarking
Deteccin de necesidad de
evaluacin y revisin del liderazgo
Estudio de mejores prcticas en
liderazgo
Evaluacin Gestor de
Proceso
Evaluacin EFQM
Voz de las personas
Formacin
Benchmarking
Consultora externa (Costa)
Inclusin de evaluacin del liderazgo
en encuesta personas
Revisin de la Misin (incorporacin
de proveedores)
Elaboracin Misin de cada proceso y
elaboracin valores
Difusin de la Misin por gestores
Difusin de los Valores por los lderes
y apoyo de gestin visual
2000 Evaluacin ED/ Eval. GP
Voz de las personas
Formacin
Benchmarking
Formacin a lderes en gestin de
calidad total
Difusin de la Misin en la revista del
hospital
Encuesta de salida de personas
Evaluacin Gestor de
Proceso
Voz de las personas
Elaboracin de la Visin por ms de
80 profesionales del hospital
Formacin a lderes
Modificaciones encuesta personas
para evaluar liderazgo
2002 Elaboracin PE con la colaboracin de
ms de 80 personas del hospital
2003
Evaluacin ED/ Eval. GP
Evaluacin EFQM
Voz de las personas
Modelo Capital Innovacin
Consultora externa (Gesco)
Diseo del proceso de liderazgo
Estudio para la implantacin de
evaluacin de liderazgo personalizado
Revisin Misin del hospital
Figura 1a-6
SECUENCIA
DE GESTIN
PAPEL DE LOS LDERES VER
Misin El ED y un grupo de trabajo de lderes y
profesionales del hospital revisan la Misin
incorporando las necesidades de los grupos de
inters. Los MMII y gestores difunden la Misin
entre su equipo y comprueban su consistencia.
2a, 2e
Visin Participan en su elaboracin los directivos y un
grupo de profesionales del hospital que enriquecen
el anlisis desde la perspectiva de los que no son
lderes
2a, 2e
Valores Los lderes colaboran en la identificacin y revisin
de los valores, as como en su difusin entre las
personas y en dar ejemplo sobre los mismos
2a, 2e
Objetivos
Hospital
El ED establece los objetivos del hospital y los
MMII y gestores confirman su validez y los
despliegan en sus unidades
2c, 2e
Factores
Clave de
xito
El ED establece los FCE para la consecucin de
los objetivos y los MMII y gestores desarrollan los
procesos asociados para su consecucin
2c, 2e
Cuadros de
Mando
Los lderes establecen los indicadores y cuadros de
informacin necesarios para seguir y evaluar sus
procesos, y los comunican a sus equipos
2d, 5a
Anlisis
DAFO y
Seleccin
Estrategias
El ED elabora el PE, realiza el anlisis de puntos
fuertes y reas tanto internas como externas para
seleccionar las estrategias relevantes para alcanzar
los objetivos
2d, 5a
Contrato
Programa
El ED negocia el contrato programa con el
Departamento de Sanidad, lo comunica a las
unidades y realiza su seguimiento. Los MMII y
gestores se implican en su consecucin y en la
comunicacin a las personas
2d, 2e
Plan de
Gestin
El ED elabora y difunde el plan, y los MMII y
gestores participan en el establecimiento de los
objetivos e indicadores contenidos en el plan
difundindolo en sus unidades
2d, 2e
Comunicaci
n Plan
Los directivos comunican el plan a los dems
lderes, estos a las personas e impulsan la mejora
2d, 2e
Seguimiento
Plan
Los responsables aseguran la gestin de los
planes en el da a da, evalan el seguimiento de
los mismos y establecen medidas correctoras en
caso de desviacin
2d
Gestin de
Procesos
El ED y los gestores de proceso coordinan y
participan en el diseo de los procesos, realizan su
seguimiento y evaluacin conforme a los objetivos
marcados para desarrollar la misin y visin del
hospital y priorizan, dirigen, aportan recursos,
coordinan y participan en el establecimiento de
mejoras. Los lderes participan directamente de los
mecanismos explcitos de mejora como comisiones
clnicas y no clnicas y grupos de trabajo y mejora.
5
Evaluacin
Plan
La evaluacin final de los planes se realiza por
parte del ED, mandos y gestores y se recoge en un
documento que se pone a disposicin de los
mismos para la comunicacin a las personas y
servir de base para el establecimiento del nuevo
plan
2e
Figura 1a-3 PAPEL DE LOS LDERES ENEL SISTEMA DE GESTIN
Como resultado de la evaluacin EFQM de 1998 se detecta la
necesidad de reflejar por escrito la cultura del compromiso del hospital
con los valores y desde el ao siguiente se incorpora en la encuesta de
personal diversos tems que permiten valorar la percepcin que tienen
las personas del grado de adhesin y la coherencia del establecimiento
de los mismos (figura 1a-5). El excelente grado de adhesin alcanzado
en 2001 permite apreciar la efectividad de nuestro sistema de liderazgo.
b) Evaluaciones cualitativas: Los grupos focales, las reuniones con
los servicios y los mecanismos de comunicacin utilizados en nuestra
gestin permiten al ED valorar el enfoque e implantacin del liderazgo.
c) Fuentes de aprendizaje: Las evaluaciones EFQM realizadas y la
ayuda de los evaluadores externos han permitido durante estos aos
comprobar la implantacin y efectividad de nuestro enfoque y
establecer acciones de mejora en el mismo. As mismo, la participacin
E R
de consultoras externas en la mejora de nuestro sistema de gestin, el
anlisis de la actuacin en el liderazgo de otras organizaciones (Irizar,
Gasnalsa, ASLE, Euskalit, Maier), la asistencia a jornadas tcnicas y la
consulta de literatura especializada ha permitido la incorporacin de
diversas mejoras relevantes para mejorar nuestro sistema de liderazgo,
alguna de las cuales se recogen en la figura 1a-6
1 b IMPLICACIN PERSONAL DE LOS LDERES PARA
GARANTIZAR EL DESARROLLO, IMPLANTACIN Y MEJORA
CONTINUA DEL SISTEMA DE GESTIN DEL HOSPITAL
Desde 1992, con la realizacin del Plan Integral de Calidad, la
Mejora Continua se establece de forma sistemtica como la
base fundamental de la gestin, basndose este nuevo
enfoque en los principios de la excelencia empresarial. El anlisis de la
experiencia de otros centros y el impulso dado por la Organizacin
Central provocan que desde 1995 se escoja el Modelo de Excelencia
como eje para la deteccin e implantacin de reas de mejora y
mecanismo de evaluacin y aprendizaje de nuestro sistema de gestin.
Figura 1b-1 SISTEMA DE GESTIN Y MEJORA CONTINUA
La Mejora Continua est recogida en la Misin y afecta de forma
directa a todo el sistema (1a-1). Adems es un proceso estratgico que
impulsa a todo el hospital para mejorar su sistema de gestin (Cr 5).
El sistema de gestin descrito a lo largo de la memoria se mejora a
travs de los tres mecanismos descritos en la figura 1b-1. El ciclo
comienza con la evaluacin EFQM, que adems de la formacin y el
benchmarking permiten captar las reas de mejora (figura 1b-1).
La primera autoevaluacin se comienza a finales de 1996 tras la
formacin de todo el equipo directivo Su realizacin supuso una
importante fuente de aprendizaje y la identificacin y desarrollo de 24
acciones de mejora que se incorporaron al PG. En 1998 se realiza una
segunda autoevaluacin que prioriza 5 reas de mejora (entre ellas la
gestin por procesos) y que supone un importante impulso a la mejora.
En 1999 se realiza una evaluacin resumida que estimula al ED a
presentarse a evaluacin externa. Durante todo el 2000 se redacta la
memoria con asesora de a Organizacin Central y Euskalit, lo que
supone una herramienta de aprendizaje muy potente al no existir
precedentes en el sistema sanitario. La consecucin de la Q Plata
supone un estmulo para las personas y nos permite utilizar la memoria
como elemento de formacin y aprendizaje en el hospital,
distribuyndola a todos los profesionales, as como a numerosas
organizaciones sanitarias (fig 1c-6).
Desde 2000, los informes de evaluacin externa han servido como
autoevaluacin, priorizando e incorporando las reas de mejora
detectadas a nuestros planes. Incluso han servido de base para la
elaboracin del PE 2003, al ser distribuido y analizado el informe por
las personas del hospital.
La progresiva incorporacin de personas al Club de Evaluadores (6
actualmente), la formacin, difusin y participacin mediante el Modelo
en el hospital, y el benchmarking han enriquecido en gran manera la
comprensin del Modelo y su utilizacin. Por ejemplo, las reas se
priorizaban por parte del ED en funcin de su impacto sobre cuatro
criterios (impacto en cliente, impacto en organizacin, viabilidad y
necesidad de mejora) y a partir de 2003 por su influencia sobre los FCE
y los objetivos, pasando a formar parte del PE y PG anuales para su
desarrollo.
Las actividades de benchmarking y la formacin son fundamentales
para mejorar el sistema y los lderes se implican activamente en su
desarrollo, tanto en sus dimensiones clnicas y profesionales como de
gestin, estimulando a las personas para la deteccin e implantacin de
las mejores prcticas y la formacin, encontrndose mltiples ejemplos
a lo largo de la memoria. Por ejemplo, el gerente, junto con otros
lderes, ha impartido todos los aos formacin directa a MMII, gestores
y profesionales del hospital en las principales herramientas de mejora
de la gestin como EFQM, gestin por procesos, certificacin ISO o
Calidad Total. La implantacin de la cultura de gestin de calidad y la
formacin de los lderes en herramientas de gestin permite disponer
de una base slida para la mejora del sistema.
La implicacin de los lderes en la mejora de nuestro sistema de
gestin se articula adems mediante su participacin y el estmulo a la
implicacin de las personas en los grupos de trabajo y mejora del
hospital Todos los miembros del equipo directivo impulsan y forman
parte activa en todos estos rganos de participacin. (figura 3c-2).
El perfil buscado en los lderes (1a) y su implicacin en el da a
da es la base imprescindible para facilitar y estimular a las
personas en la mejora continua y el sistema de gestin del
hospital.
Prcticamente la totalidad de los mandos y todos los gestores,
lideran la mejora de los procesos que les afectan. El despliegue
alcanza a la totalidad de procesos del hospital. La metodologa de la
gestin por procesos incorpora en uno de sus apartados la elaboracin
de la misin del proceso, mediante el que se define el qu, para qu y
para quin de cada uno de los procesos (5a). Los gestores han liderado
la misin de todos los procesos y abarca por tanto la totalidad de la
actividad del hospital.
Ms del 90 % de los lderes del hospital participan en grupos de
trabajo y/o actividades de mejora, que junto con la utilizacin del
Modelo, la formacin y el benchmarking han permitido los avances en
el sistema de gestin descritos en la figura 2-2.
En el hospital utilizamos dos sistemas de revisin para
evaluar y mejorar este apartado:
a) La sistemtica de evaluacin del propio enfoque nos
hace detectar reas de mejora e incorporarlas a nuestro sistema de
gestin. Esto ha supuesto mejoras en la aplicacin de la
autoevaluacin, a potenciar la participacin en el Club de Evaluadores
o a ampliar la formacin a lderes y profesionales.
b) La sistemtica de liderazgo para el desarrollo de la mejora de la
gestin que nos ha conducido a ampliar el papel de los lderes
(gestores, coordinadores calidad) y a aumentar la imparticin de
formacin en gestin a nuestros profesionales.
Para ello, adems de las evaluaciones cualitativas, utilizamos
indicadores que nos permiten evaluar los avances:
1.- La encuesta de personal incluye cuestiones que permiten
valorar la implicacin de los lderes en la mejora ( ver 1b-2 y 7a-20).
ITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL
GRADO DE
ACUERDO 2001
Inters de los profesionales por actuar con eficacia 86
Estoy dispuesto a aportar mi esfuerzo personal para la
mejora del hospital
94
Calidad servicio que se da a los usuarios del hospital 83
Figura 1b-2
2.- Las evaluaciones EFQM tambin han permitido evaluar este
apartado y establecer reas de mejora: Autoevaluaciones 371, 433 y
512 (esta ltima, evaluacin parcial) puntos. Evaluaciones externas
401-500 y 451-500.
3.- Las fuentes de aprendizaje utilizadas en este criterio han sido
las descritas en 1a (figura 1a-4). Algunas de las mejoras realizadas en
este mbito se aprecian en la figura 1b-4.
E
D
E R
AUTOEVALUACIN
E.F.Q.M.
FORMACIN
GESTIN
BENCHMARKING
GESTIN
BENCHMARKING
APRENDIZAJE
REAS DE
MEJORA
INFORMACIN
RELEVANTE
Voz cliente
Voz A. Primaria
Voz Personas
Voz Sociedad
...
PlanesOsakidetza
Planes Dpto.
...
PLAN ESTRATGICO
PLAN DE GESTIN
GESTIN POR PROCESOS
GRUPOS DE MEJORA
AUTOEVALUACIN
E.F.Q.M.
AUTOEVALUACIN
E.F.Q.M.
FORMACIN
GESTIN
FORMACIN
GESTIN
BENCHMARKING
GESTIN
BENCHMARKING
GESTIN
BENCHMARKING BENCHMARKING
APRENDIZAJE APRENDIZAJE
REAS DE
MEJORA
REAS DE
MEJORA
INFORMACIN
RELEVANTE
INFORMACIN
RELEVANTE
Voz cliente
Voz A. Primaria
Voz Personas
Voz Sociedad
...
PlanOsakidetza
Plan Dpto.
...
PLAN ESTRATGICO
PLAN DE GESTIN
PLAN ESTRATGICO
PLAN DE GESTIN
GESTIN POR PROCESOS
GRUPOS DE MEJORA
GESTIN POR PROCESOS GESTIN POR PROCESOS
GRUPOS DE MEJORA GRUPOS DE MEJORA
MECANISMOS DE
MEJORA
MECANISMOS PARA LA MEJORA DEL SISTEMA DE GESTIN
MECANISMO PAPEL DE LOS LDERES LIDERES EJEMPLOS/EVIDENCIAS
Realizar la autoevaluacin
EFQM
Coordinadora
Calidad / ED
Realizacin de tres autoevaluaciones desde 1996
Preparar evaluacin externa
Coordinadora
Calidad / ED
Tres evaluaciones externas desde 2000
AUTOEVA
LUACIN
Plan Estratgico ED/Otros Utilizacin del informe de evaluacin EFQM 2000 para la elaboracin del PE
Formacin de directivos y
lderes en gestin sanitaria
Gestores y MMII
Todos los directivos y ms de 15 gestores han recibido cursos largos (anual) de formacin en
gestin.
Formacin en herramientas
de gestin
Gestores y MMII
E. Directivo
Coordinadora
Calidad
Los lderes reciben e imparten formacin en herramientas de mejora de la gestin (Modelo
EFQM, gestin por procesos, comunicacin, priorizacin de problemas, certificacin ISO,
planificacin estratgica, metodologa 5S, calidad total).
Gua para la gestin por procesos elaborada por el gerente y coordinadora de certificacin
Despliegue Memoria EFQM E. Directivo
Distribucin de la Memoria 2000 a todos los profesionales y en 2002 a los lderes, con una gua
explicativa del Modelo, como herramienta de formacin y compartir el conocimiento en gestin
FORMACIN
EN GESTIN
Publicacin Revista E. Directivo Artculos sobre gestin y resultados
Visitas a otros centros
Todos Las visitas realizadas nos han permitido profundizar en mejores prcticas de otras
organizaciones
Visitas de otros centros
Tutoras a organizaciones
Gestores y MMII
E. Directivo
Las sesiones de trabajo para compartir nuestro sistema de gestin con otras organizaciones as
como la tutora realizada con ms de quince hospitales y numerosos profesionales son a su vez
una importante fuente de conocimiento en este mbito
Asistencia a Cursos y
Jornadas Cientficas
Todos
La participacin en jornadas tcnicas y cursos aportan la actualizacin necesaria tanto en
herramientas clnicas como de gestin
Participacin grupos trabajo Todos La participacin de nuestros lderes en diversos grupos de trabajo con la O.C.
BENCHMAR
KING
GESTIN
Colaboracin con
Asociaciones
Gestores y MMII
E. Directivo
La pertenencia a Euskalit con seis evaluadores, al Club 400, promotores de 5S, la S.E.C.A.
(Junta Directiva de la Sociedad Espaola de Calidad Asistencial, la I.S.Q.ua (Internacional de
calidad) o el Observatorio Ciudadana permiten a los lderes estar actualizados y ser parte de los
ltimos avances en gestin de calidad para incorporarlos a nuestro sistema
Mejora Continua Todos
Estmulo a las personas para la deteccin e implantacin de las mejores prcticas y la formacin
Participacin en grupos de trabajo y Comisiones (todos los directivos y gran nmero de lderes)
Plan Estratgico y PG ED y GP Comunicacin, seguimiento y evaluacin de los planes en sus unidades y procesos
Consejo Tcnico y
Comisiones
Todos
Los lderes analizan y priorizan las propuestas de mejora de estas comisiones y las incorporan
en su caso al PG
Anlisis de encuestas E. Directivo
Los lderes analizan con las personas los resultados de las encuestas para incorporar reas de
mejora en el sistema (5e, 6, 7,8)
MEJORAS
SISTEMA
GESTIN
Utilizacin del Modelo Capital
Innovacin
E. Directivo
Metodologa de evaluacin y gestin de la mejora continua y la innovacin en organizaciones,
siendo pioneros junto con otras tres empresas en su aplicacin
Figura 1b-3 MECANISMOS DE MEJORA DEL SISTEMA DE GESTIN PORPARTE DE LOS LIDERES
AO
ELEMENTOS EVALUACION/
CAMBIOS REALIZADOS
1998
Evaluacin EFQM
Voz de las personas
Formacin
Benchmarking
Grupo participacin adaptacin PE
Comisin Biblioteca y Docencia
Fusin de la Comisin Central de
Calidad y Consejo Tcnico
Formacin en calidad
Incorporacin acciones mejora a PG
1999
Evaluacin ED/ Evaluacin
GP
Evaluacin EFQM
Voz de las personas
Grupo implantacin Gestin por
Procesos
Grupo focal validacin encuestas de
personal
2000
Evaluacin Gestor de
Proceso
Voz de las personas
Formacin
Benchmarking
Evaluacin Externa
Grupos anlisis encuestas
Grupos de trabajo de gestin
medioambiental
Grupo implantacin Hospital Amigo
de los Nios
2001
Evaluacin Gestor de
Proceso
Voz de las personas
Formacin
Benchmarking
Distribucin Memoria EFQM
Incorporacin de tems en encuesta
personas para valorar este apartado
Equipo implantacin 5S
Grupo Planificacin Estratgica
2002
Evaluacin Externa
Grupo elaboracin Visin
Grupos de trabajo para certificacin
ISO
Grupo elaboracin memoria
2003
Evaluacin Gestor de
Proceso
Evaluacin EFQM
Voz de las personas
Promotores 5S
Formacin en procesos y
certificacin a los profesionales
Figura 1b-4
1c IMPLICACIN DE LOS LDERES CON CLIENTES, ALIADOS Y
REPRESENTANTES DE LA SOCIEDAD
Los grupos de inters prioritarios con los que se
tienen que relacionar nuestros lderes y necesarios
para alcanzar la Misin son: clientes, atencin primaria, proveedores y
sistema sanitario. Adems se establecen relaciones de participacin y
colaboracin con otros centros sanitarios y sus profesionales,
asociaciones profesionales y sociales, o con asociaciones de
excelencia como Euskalit, como elemento de aprendizaje y difusin de
nuestros conocimientos clnicos y nuestra cultura de gestin.
El estilo de liderazgo que promovemos facilita una participacin
proactiva de los lderes para captar las necesidades de los grupos de
inters y establecer mecanismos de mediacin para mejorar nuestros
servicios en funcin de ello, en muchos de los cuales hemos sido
pioneros en el sistema sanitario. La gestin por procesos y la
contribucin de mecanismos complementarios como el empowerment,
la gestin del conocimiento o la comunicacin contribuyen de forma
sinrgica al liderazgo en este mbito.
Si bien existen mltiples mecanismos de implicacin sistemtica
con los grupos de inters, destacamos dos de ellos por su importancia
y especificidad. Las especiales caractersticas de las relaciones que se
establecen en el hospital con los clientes ayudan a comprender la
intensidad del trato e implicacin personal de nuestros profesionales
con los mismos y supone una fuente muy potente de captacin de
necesidades y compromiso con el servicio. La necesidad de
coordinarnos con el dispositivo asistencial de A. Primaria para asegurar
la sinergia y la continuidad de cuidados al paciente, y las fuentes de
evaluacin y aprendizaje utilizadas, han hecho que se desarrollen
mltiples mecanismos de dilogo y colaboracin con sus profesionales
que han convertido al hospital en una referencia en este campo.
D
E
Los mecanismos de implicacin descritos en las figuras 1c-2 a
1c-5 sirven a su vez de base para el establecimiento de la estrategia
y los planes del hospital (ej.: Plan de comunicacin externa 2001).
En la figura 2a-1 se puede ver los procesos en los que se sustentan
y la forma en que son utilizados para la mejora de nuestra gestin.
Ejemplos de actividades de difusin podemos encontrarlos en la
figura 1c-6.
La evaluacin y revisin de la efectividad del liderazgo
en este mbito, tanto de cmo ejercerlo como del propio
sistema, se realiza en base a los resultados de las
encuestas realizadas, las evaluaciones EFQM y a la evaluacin
cualitativa del ED. Las fuentes de aprendizaje utilizadas en este
criterio han sido descritas en 1a (figura 1a-6).
La encuesta de personal contiene diversos tems que permiten
evaluar diversas dimensiones relacionadas con la implicacin de
nuestros lderes los grupos de inters, y su evolucin permite constatar la
efectividad de nuestro enfoque (figura 1c-1).
% ADHESIN
1999 2001
En mi unidad trabajamos para satisfacer las necesidades de
nuestros clientes
71 95
En mi unidad sabemos a quien va dirigido nuestro trabajo 80 85
Mi unidad comprende las necesidades de los clientes 52 78
El hospital se preocupa por la gestin del medioambiente - 57
Satisfecho con los esfuerzos del hospital por mejorar la
riqueza de la sociedad
- 57
El responsable de mi unidad trata la satisfaccin del cliente
como principal prioridad
47 73
Figura 1c-1
MECANISMORELACIN PAPEL DE LOS LDERES
LDERES
IMPLICADOS
VER
Contacto directo con
clientes
Los lderes mantienen un contacto directo con los clientes de forma intensiva y diaria, tanto prestando el
servicio, como mediante la deteccin de expectativas y necesidades
Todos
2a
5d
Encuestas clientes
Los lderes evalan los resultados, los comunican a las personas y proponen mejoras para incorporar al PG, o
la incorporacin de nuevos aspectos a valorar en las encuestas generales y especficas a clientes y
acompaantes
Todos 6
Quejas, reclamaciones,
sugerencias
La respuesta a reclamaciones es personal y los lderes aseguran su realizacin. Adems proponen acciones de
mejora tras la evaluacin de los informes del SAPU y las sugerencias recogidas de los clientes
Todos 5e
Grupos focales
Los lderes establecen la necesidad de un grupo focal, participan en los mismos y elaboran las conclusiones y
acciones de mejora
Todos 5e
Encuesta A. Primaria
Los lderes evalan los resultados y elaboran propuestas de mejora. Se distribuye la evaluacin con las
conclusiones a todos los mdicos de A. Primaria
Todos 6
Reuniones directivos
Atencin Primaria
El ED mantiene reuniones peridicas con los directivos de A. Primaria para la el seguimiento de objetivos
conjuntos, o la deteccin, implantacin y seguimiento de planes de mejora conjuntos
Equipo
Directivo
2a
Profesionales Atencin
Primaria
Los lderes participan de forma directa con los profesionales de A. Primaria para la resolucin de problemas o
formacin conjunta, as como en los rganos de colaboracin y participacin con los mismos (Consejo Tcnico)
Todos 2a
C
L
I
E
N
T
E
S
Reuniones JUAP
El ED mantiene reuniones con los responsables de A. Primaria (JUAP) para la deteccin de reas de mejora y
establecimiento de planes conjuntos para mejorar la atencin y continuidad de cuidados a los pacientes
Equipo
Directivo
2a
Figura 1c-2 MECANISMOS DE RELACIN E IMPLICACIN DE LOS LDERES DEL HOSPITAL CONLOS CLIENTES
Grupos de trabajo
Colaboracin de lderes en proyectos de investigacin en calidad (Kaliker, C. Programa), agencia de evaluacin
de tecnologas (Osteba), Grupo de Procesos, Grupo e-Osabide, Grupo de aseguramiento de la calidad de
Osakidetza, Grupo de trabajo en valores, Grupo de trabajo para estrategia de gestin de personas, o grupos de
trabajo con D. De Sanidad para la evaluacin y mejora de los sistemas de gestin (C. Programa, Gestin Clnica)
Todos 3c
Contrato Programa El ED realiza la negociacin, comunicacin y seguimiento del C. Programa ED 4b
Contacto con
Organizacin Central
Los directivos mantienen reuniones de seguimiento de planes, controles de gestin, colaboracin en lneas de
desarrollo y colaboracin con grupos de trabajo para la mejora general del sistema
ED 2a
Encuesta Los directivos detectan la necesidad y elaboran encuestas para evaluar la percepcin de grupos de inters ED 4c,8a
Publicaciones,
memorias
Los lderes colaboran en la elaboracin de estudios y publicaciones que elabora la Organizacin Central, el
Departamento o Asociaciones profesionales para la difusin de mejoras clnicas y de gestin
Todos 2a
S
I
S
S
A
N
Convenios de terceros Los directivos captan las necesidades, comunican la cartera de servicios y distribuyen la revista del hospital ED 2a, 8a
Figura 1c-3 MECANISMOS DE RELACIN E IMPLICACIN DE LOS LDERES DEL HOSPITAL CONEL SISTEMA SANITARIO
Encuesta
proveedores
Elaboracin y evaluacin de la encuesta a proveedores como fuente para profundizar en sus necesidades y grado de
respuesta del hospital
ED 4b, 4c
Evaluacin
proveedores
El ED revisa la eficacia de la relacin estableciendo o revisando las alianzas en colaboracin con los lderes de unidad Todos 4a
Reconocimiento
a proveedores
El ED realiza un reconocimiento anual mediante el nombramiento y publicacin en la Web a los proveedores
destacados por su colaboracin al desarrollo del hospital
ED 1c
P
R
O
V
E
E
D
Reuniones
proveedores
Debido a las caractersticas de nuestro personal, que cuenta con una alta cualificacin, es inherente a nuestra
organizacin la relacin directa de nuestros lderes y profesionales con los proveedores
Todos 4a
Figura 1c-4 MECANISMOS DE RELACIN E IMPLICACIN DE LOS LDERES DEL HOSPITAL CONPROVEEDORES
Corporaciones locales
Reuniones peridicas con los Ayuntamientos de la zona para conocer necesidades y expectativas, planes que
puedan afectar a la demanda del hospital o colaborar en planes de formacin o gestin ambiental
Gerente 2a, 8
Difusin
conocimientos en
gestin
Contribuimos activamente a la difusin de nuestros conocimientos y experiencias adquiridas en gestin de calidad
total mediante el intercambio de experiencias, docencia o publicaciones (Figura 1c-5), participando activamente en
asociaciones de calidad como la SECA o la ISQua
ED y 4
lderes
4e, 8a
Difusin
conocimientos clnicos
Los lderes asistenciales tanto mdicos como de enfermera colaboran mediante la enseanza de prcticas,
docencia o publicaciones a la difusin de los avances clnicos y resultados en salud del hospital
Lderes
del mbito
asistencial
4e, 8a
Difusin educacin
sanitaria
Los lderes estimulan la realizacin de charlas de divulgacin sanitaria por profesionales en escuelas,
asociaciones, programas de televisin local (36 personas) y Revista
Participan-
tes
4e, 8a
Gestin
medioambiental
Adems de los grupos de trabajo, los lderes participan activamente en la comunicacin y gestin de la poltica
medioambiental del hospital
Todos 4c, 8b
S
O
C
I
E
D
A
D
Reconocimientos Se realizan entrevistas o reconocimientos a personas o instituciones mediante la revista del hospital ED 3e
E R
Encuestas Elaboracin y evaluacin de encuestas a la sociedad Todos 8a
Universidad
Colaboracin en proyectos de investigacin de clientes y gestin por procesos (U. Miguel Hernndez de Alicante,
U. Informtica Gipuzkoa, Universidad Sociologa del Pas Vasco) o formacin (F. Ingenieros y F. Econmicas
P.V.)
Gerente 4a
Colegios y Asoc.
Profesionales
Participacin con asociaciones profesionales, organizacin y participacin en jornadas tcnicas Todos 2a,4e
Reuniones
Asoc.usuarios
Los lderes mantienen contacto con representantes de asociaciones de usuarios para captar necesidades y
expectativas y plantear nuevas respuestas de servicio
Todos 2a, 8a
Euskalit
Colaboramos como socios de Euskalit, mediante la difusin de nuestras prcticas de gestin en charlas o
publicaciones y con la participacin de seis miembros del Club de Evaluadores
Equipo
Directivo
1b, 8a
Figura 1c-5 MECANISMOS DE RELACIN E IMPLICACIN DE LOS LDERES DEL HOSPITAL CONLA SOCIEDAD
Figura 1c-6 EJEMPLOS DE ACTIVIDADES DE DIFUSIN EN CALIDADTOTAL
El anlisis cuantitativo y cualitativo del ED, mediante los resultados de las
encuestas (ver 6a y 8) y el aprendizaje nos han permitido mejorar el
enfoque en este apartado, recogindose algunas de ellas en la figura 1c-7.
AO
CAMBIOS REALIZADOS
1998
Creacin del Consejo Tcnico Mixto
con A. Primaria
Grupo focal con A. Primaria
Informes encuestas a lderes
1999
Modificacin perfil de liderazgo
Evaluacin calidad informes de
consultas para A. Primaria
reas de mejora encuesta A.
Primaria
Distribucin revista del hospital a
grupos de inters
Evaluacin de liderazgo en
encuesta de personal
2000
Reconocimiento a proveedores
(proveedor preferente)
2001
Evaluacin Gestor de Proceso
Evaluacin EFQM
Voz de las personas
Voz Atencin Primaria
Encuestas cliente
Consejo Tcnico
Formacin
Benchmarking
Sustitucin del Consejo Tcnico
Mixto por reuniones JUAPs
2002
2003
Evaluacin EFQM
Voz de las personas
Formacin
Benchmarking
Participacin elaboracin de la
memoria de diez lderes
Evaluacin impacto en sociedad
mediante encuestas (hospitales,
empresas)
Encuesta a proveedores
Figura 1c-7
1d MOTIVACIN, APOYO Y RECONOCIMIENTO A LAS PERSONAS
DEL HOSPITAL POR PARTE DE LOS LIDERES
La misin del hospital solo se puede conseguir con la
implicacin de las personas en el proyecto de hospital.
Para ello, la reflexin del Equipo Directivo establece qu
mecanismos y en qu medida deben utilizarse para promover y estimular la
cultura de la mejora mediante un liderazgo que sirva de fuerza motriz para
los profesionales (1a).
Aunque todos los sistemas del hospital deben articularse entre s para
contribuir a motivar y cuidar a las personas, se han definido cuatro
mecanismos sistemticos para su desarrollo. Existen mltiples actividades,
descritas a lo largo de la memoria, para motivar por medio de la implicacin
y el empowerment, apoyar a las personas mediante la comunicacin y la
formacin, y aportar reconocimiento cuando el esfuerzo o el logro as lo
requieren. Todos estos mecanismos se utilizan de forma sinrgica para
conseguir los objetivos del hospital.
Los lderes implicados en cada mecanismo son los que se consideran
efectivos para su desarrollo. El Gerente y el ED tienen la funcin de servir
de gua, definir y desplegar los planes que permitan su consecucin y
evaluar la efectividad de los mismos. El despliegue se realiza a travs de
los MMII, que ejercen el mismo papel en sus unidades para que llegue a
todas las personas del hospital. Los gestores de proceso gestionan la
mejora continua y estimulan para ello a las personas implicadas en su
proceso.
En las siguientes figuras (1d-1/1d-4) se describen los principales
mecanismos utilizados para el desarrollo de cada apartado, el papel de los
lderes, los lderes implicados, las personas a las que puede afectar y los
subcriterios de la memoria en los que se describen los mismos.
E D
Ao 1999 : - Visita de Equipos Directivos de 5 hospitales para conocer
nuestra experiencia en EFQM y gestin por procesos
- Apoyo a 4 proyectos de investigacin en gestin y consenso en la
evaluacin externa de 2 organizaciones
- Imparticin de formacin en Jornadas con 5 instituciones (Universidad
Complutense de Madrid, Cmara de Comercio, H. Monte Naranco)
- Presencia en 6 Congresos con presentacin de Ponencias y
Comunicaciones (Premio Congreso SECA)
- Publicacin de artculos en diversos medios como Osteba, Qualitas
Hoddie, Diario Mdico, Revista Espaola de Calidad Asistencial
Ao 2000 :- Visita de EDs de 5 organizaciones para compartir experiencias
en gestin (Euskalit, Danobat, Instituto Oncolgico Cataln)
- Apoyo a 6 proyectos de investigacin y desarrollo de sistemas de calidad
en la gestin (FIS de Primaria para mapa de procesos, Comunicacin
Interna Escuela Andaluza de Salud Pblica, Adaptacin del Modelo
Iberoamericano de Excelencia, Grupo de expertos en gestin del Ministerio
de Sanidad)
- Imparticin de formacin en gestin y calidad en 9 centros (Hospitales,
Universidad del Pas Vasco, Diputacin de Tarragona, Escuela Andaluza de
Salud Pblica)
- Asistencia a 3 Congresos en los que se presentan 5 Ponencias,
Comunicaciones y talleres (Congreso de Calidad Asistencial,
Documentacin, Jornadas de Costes Sanitarios)
- Dos publicaciones en materia de Calidad Total
Ao 2001 :- Visita de 6 Organizaciones para conocer nuestro sistema de
gestin y compartir experiencias en gestin (Hospital La Fe de Valencia,
Fundacin Mata, Universidad Catlica de Chile)
- Difusin de la Memoria EFQM a 140 centros
- Difusin de herramientas de gestin del hospital (encuesta de personal y
Atencin Primaria, mapa y documentacin de procesos), a ms de 20
organizaciones
- Tutora continuada para la elaboracin de la Memoria EFQM a 2 centros
- Jornadas de formacin en 14 centros, tanto en el mbito hospitalario como
empresarial y social
- Asistencia al Congreso Nacional de Hospitales con la obtencin del Premio
Golden Helix
- Asistencia a Congresos de Calidad y gestin sanitaria con presentacin de
8 Ponencias y Comunicaciones
- Taller de Gestin por Procesos en el Congreso Internacional de Calidad
Asistencial
- Artculos y participacin en publicaciones de difusin de la calidad y la
excelencia (Adaptacin del Modelo EFQM al mbito sanitario, Revista
Espaola de Calidad Asistencial, Mejores prcticas del Club 400)
- Link a la pgina de Euskadikalitatea (Gobierno Vasco)
Ao 2002 :- Visita de ED de 6 centros hospitalarios (H. del Mar, Cruz Roja
de Barcelona, Clnica La Zarzuela)
- Tutora en la realizacin de la memoria EFQM a 2 centros sanitarios
- Jornadas de formacin EFQM y procesos a 6 organizaciones (H. Clnico
de Salamanca, Escuela andaluza de Salud Pblica, H. General de
Asturias)
- Presentacin a modelo y obtencin del Premio Ciudadana 2002
- Colaboraciones en publicaciones sobre certificacin ISO y gestin del
conocimiento
- Comunicacin en II Encuentro de Ganadores de Premios de Excelencia
- Asistencia Congreso de la SECA con presentacin de taller, 4
comunicaciones y posters
- Participacin en la Gua de una gestin basada en Procesos de Euskalit
Ao 2003
- Utilizacin Memoria EFQM del hospital para formacin en cuatro CCAA y
diferentes organizaciones sanitarias
El ED ejerce una funcin aadida en estos mecanismos, como
cohesin y apoyo para los lderes y para las personas del hospital y
su sistema de gestin.
A.- EMPOWERMENT: La delegacin de responsabilidades y la
implicacin de las personas responsabilizndose de su gestin es un
potente mecanismo utilizado de forma intensiva y sistemtica en el
hospital y que se articula mediante la gestin por procesos (ver 3).
B.- COMUNICACIN: La poltica de puertas abiertas, en la que
todas las personas pueden dirigirse directamente a cualquier lder
del hospital de forma directa y los planes y mecanismos de
comunicacin implantados de forma sistemtica desde 1999, son los
principales mecanismos utilizados en este mbito (ver 3).
C.-FORMACION: La formacin, tanto para el trabajo especifico como para
la mejora de la gestin, es un pilar bsico de nuestra organizacin, y el
crecimiento tcnico de las personas es un elemento contenido en la Visin.
En consecuencia, la formacin y la tutora personal son un importante
elemento de liderazgo con un amplio despliegue en el hospital (3b, 4e).
D.-RECONOCIMIENTO: Los mecanismos de reconocimiento a las
personas o unidades por sus logros son mltiples (3e). El papel de los
lderes es el de detectar los esfuerzos o logros en las personas y ejercer de
forma directa el reconocimiento.
EMPOWERMENT
MECANISMO PAPEL DE LOS LDERES
LDERES
IMPLICADOS
PERSONAS VER
Empowerment
jerrquico
Los lderes delegan responsabilidades y capacidades de decisin a travs de la cadena de
mando, como cambios de carteleras de trabajo, contratacin de personas, asignacin de
presupuestos de personal o el diseo o modificacin de sus servicios
ED y MMII Todas
Introd
3a, 3c, 4b,
4c
El ED disea la figura y realiza los nombramientos de gestores de proceso, como elemento de
delegacin de poder sistemtico para la mejora continua de los procesos
ED
Gestores (73)
100%procesos Gestin por
procesos
Los gestores dan participacin y autonoma a las personas implicadas en su proceso, adems
de describir, disear, evaluar y mejorar sus procesos
Gestores de
proceso
Todas
5a, 5b
Autonoma
clnica
Todos los lderes impulsan y apoyan la autonoma en las decisiones de mbito clnico para la
atencin directa al paciente en los procesos asistenciales
ED y MMII
asistenciales
Personal
asistencial (80%)
3c
Grupos de
trabajo
Los lderes identifican la necesidad de formar grupos, participan de forma activa, realizan el
seguimiento, aportan recursos como la liberacin horaria, aceptan las conclusiones y apoyan
la decisin en los grupos de trabajo descritos en la figura 3c-2
ED y MMII y
Gestores
Todos 3c, 5a, 5b
Gestin del
conocimiento
Los lderes estimulan la deteccin de necesidades y la promocin de la docencia y el
conocimiento, participando as mismo de forma activa en la docencia.
ED, MMII Todos 3b
Encuesta de
personal
Los lderes participan en el grupo focal para la validacin de encuestas
ED, MMII y
Gestores
Todos 7a
Figura 1d-1 MECANISMOS DE EMPOWERMENT A LAS PERSONAS IMPULSADOS PORLOS LDERES
COMUNICACIN
LDERES
IMPLICADOS
PERSONAS VER
Reuniones
generales
El ED comunica la estructura estratgica, objetivos, planes y acontecimientos de inters para las
personas mediante la realizacin de reuniones generales
ED Todas 2e
Reuniones con
servicios
Los directivos y lderes se renen con los servicios para transmitir objetivos de servicio, planes y
acontecimientos relevantes
ED, MMII Todas 2d
Cuadros de
mando
Los lderes disean la informacin relevante y los indicadores para los cuadros de mando y la
evaluacin de sus procesos y/o unidades
ED, MMII,
Gestores
Todas 2e, 5b
Procedimiento
de acogida
Los lderes informan al personal de nueva incorporacin, explican los objetivos y la cultura del
hospital, presentando a los compaeros y mandos directos
ED MMII
Nuevo
personal
3a
Grupos de
trabajo
Los lderes conducen, participan y transmiten los aspectos relevantes en funcin de cada grupo
descrito en la figura 3c-2
ED, MMI,
Gestores
Participantes 3c
Encuestas Los lderes participan en el diseo del sistema de encuestas, evalan y transmiten resultados ED, MMII Todas 3d, 7a
Grupos focales Los lderes detectan la necesidad de creacin de grupos, participan y evalan los mismos ED, MMII Todas 3d, 7a
Celebraciones
sociales
Los lderes participan en el diseo de la organizacin, colaboran en la puesta en marcha y
participan en los actos sociales
ED, MMI,
Gestores
Todas 3d
Accesibilidad
La totalidad de los lderes tienen una accesibilidad total en el contacto diario. As mismo
transmiten los objetivos, orientan y apoyan a las personas
ED, MMI,
Gestores
Todas 3d
Diversos
Los lderes disean y participan en los mecanismos de comunicacin para todo tipo de
informacin (Intranet, Revista) descritos en la figura 3d-1
ED, MMI,
Gestores
Todas 4e
Figura 1d-2 MECANISMOS DE COMUNICACIN A LAS PERSONAS PORPARTE DE LOS LDERES
FORMACIN
LDERES
IMPLICADOS
PERSONAS VER
Formacin
Continuada
Los lderes seleccionan necesidades de formacin, participan en el diseo de planes, realizan el
seguimiento y estimulan a las personas a participar en los programas de formacin continuada
ED, MMII, Gestores Todas 3b 4e
Entrenamiento
en el trabajo
Los lderes forman a las personas por medio del intercambio de conocimientos y tcnicas en el
trabajo diario
Autoformacin Los lderes estimulan la autoformacin de las personas bajo su responsabilidad ED, MMII Todas 3b 4e
Publicaciones Los lderes participan y estimulan la realizacin de publicaciones tcnicas y de gestin ED, MMII Todas 3b 4e
Proyectos
investigacin
Los lderes participan, conducen y estimulan la participacin en proyectos de investigacin ED, MMII Todas 3b 4e
Sesiones
Clnicas
Los lderes clnicos participan y estimulan a las personas para participar e implicarse en la
preparacin y realizacin de sesiones clnicas
ED, MMII Mdicos 3b 4e
Congresos y
Jornadas
Los lderes participan, asesoran y estimulan a las personas para la asistencia y presentacin de
trabajos en jornadas tcnicas y congresos
ED, MMII Todas 3b 4e
Implicacin
docente
Los directivos forman a otros lderes y a las personas herramientas de gestin y calidad.
Los lderes realizan formacin especialmente a los profesionales asistenciales
Certificaciones
ISO
Los lderes conducen, participan, estimulan y realizan formacin a las personas de los servicios
en vas de certificacin
ED, MMII, Gestores
Participan
tes
5a 5b
Tutora gestin
por procesos
Los directivos imparten formacin y apoyan mediante tutora personal a los gestores de proceso
en su desarrollo
ED Gestores 5a 5b
Revista Los lderes divulgan temas de calidad en la gestin y educacin sanitaria ED, MMII, Gestores Todas 3d
Figura 1d-3 MECANISMOS DE FORMACIN A LAS PERSONAS IMPULSADOS PORLOS LDERES
RECONOCIMIENTO
LDERES
IMPLICADOS
PERSON
AS
VER
Reuniones
Los lderes realizan reconocimientos a personas o a servicios en reuniones generales, de
servicio o de grupos de trabajo
ED, MMII, Gestores Todas 3e
Nombramientos
El ED realiza los nombramientos de gestores de proceso o asignan responsabilidades
especiales (coordinador calidad)
ED Gestores 3e, 5a
Jerrquico Los lderes aportan reconocimiento a las personas ante el trabajo bien hecho ED, MMII Todos 3e
Promocin y
Adecuaciones
Los lderes definen los criterios y seleccionan a las personas para promociones temporales a
puestos de trabajo de superior categora y adecuaciones de puesto
ED, MMII Todas 3b, 3e
Horarios Los lderes favorecen la flexibilidad de horario ante responsabilidad demostrada ED, MMII Mdicos 3e
Condiciones de
trabajo
Los lderes cuidan las condiciones de trabajo de los profesionales, seleccionan acciones de
mejora y estimulan su implantacin
Recursos
Los lderes realizan una asignacin preferente de recursos de apoyo y formacin ante un
desempeo destacado o como estmulo a la implantacin de mejoras
ED, MMII Todas 3e, 4b
Cartas
Los lderes escriben y transmiten cartas de reconocimiento o agradecimiento a los
profesionales por logros personales o de unidad
Felicitaciones El Director de RRHH, en nombre del ED, felicita los cumpleaos y nacimiento de hijos Direccin RRHH Todas 3e
Fiestas
Los lderes organizan y participan en la fiesta de jubilados, celebraciones ante reconocimientos
externos o despedidas de profesionales
Participacin
Adems de la deteccin de la necesidad y la seleccin de grupos, los lderes participan en
todos los grupos de trabajo estimulando la participacin y ejerciendo reconocimientos ante
desempeo destacado a personas o equipos
ED, MMII, Gestores Todas 3b
Revista Los lderes proponen la aparicin en la revista del hospital de personas o servicios, y realizan
felicitaciones generales o de equipos ante premios o reconocimientos externos
ED, MMII, Gestores Todas 3d
Figura 1d-4 MECANISMOS DE RECONOCIMIENTO A LAS PERSONAS DESARROLLADOS PORLOS LDERES
El ED realiza la evaluacin y revisin de la efectividad del
liderazgo mediante el anlisis de la Voz de las Personas, la
evolucin de los planes (comunicacin, formacin) y del
anlisis de las autoevaluaciones EFQM.
Las encuestas de personal contienen diversos tems que permiten
evaluar y confirmar la efectividad del enfoque (figura 1d-5).
ITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL GRADO DE ACUERDO
Liderazgo 1999 2001
El comportamiento de mi responsable de unidad es
coherente con lo que dice
47 64
La direccin del hospital es receptiva a los problemas
de los trabajadores
--- 38
El trato personal de tu superior directo --- 79
Empowerment
El responsable de mi unidad se asegura de que
dispongo de recursos adecuados
40 57
me anima a aumentar mis lmites de decisin 20 38
me facilita poner en marcha mejoras 35 52
me anima a aportar nuevas ideas para mejorar mi
trabajo
36 51
En el hospital trabajamos mas por acuerdos --- 48
Las sugerencias que realizo son escuchadas y
consideradas
--- 43
Formacin
me anima y me apoya a estar formndome
continuamente
25 48
Comunicacin
.. trata en equipo los proyectos de la unidad --- 52
anima a los profesionales a hablar abiertamente 44 51
Reconocimiento
se valora y se reconoce el trabajo bien hecho 34 52
mis resultados gozan de reconocimiento
17 31
Figura 1d-5
La mejora del liderazgo en estos apartados proviene de las mejoras
de las habilidades personales de los lderes y de la mejora del mismo
sistema. Las fuentes de aprendizaje utilizadas en este criterio han sido
las descritas en 1a (formacin, benchmarking). El estudio de las
mejores prcticas, stas fuentes de aprendizaje y las evaluaciones
realizadas han permitido establecer numerosas mejoras, que
demuestran claramente su efectividad como se aprecia en la figura 1d-
5,alguna de las cuales se recogen en la figura 1d-6.
AO
CAMBIOS REALIZADOS
1998
Evaluacin EFQM
Voz de las personas
Formacin
Benchmarking
Gestin presupuesto personal por
enfermera
Reuniones con servicios para
evaluacin encuestas
Fiesta jubilados
1999
Evaluacin EFQM
Voz de las personas
Formacin - Benchmarking
Desarrollo empowerment
mediante gestores de proceso
Revista hospital
Formacin a lderes en gestin de
procesos y herramientas de
mejora
2000
Voz de las personas
Desarrollo sistemtico ISO
Desarrollo Intranet
Revista como reconocimiento
Formacin a lderes EFQM
2001
Evaluacin ED/ Evaluacin GP
Voz de las personas
Formacin
Benchmarking
Procedimiento de acogida
Difusin de conocimientos en
gestin mediante la revista
Formacin 5S
2002
Nombramientos coordinadores
calidad
Formacin aseguramiento de
calidad
2003
Evaluacin EFQM
Voz de las personas
Formacin - Benchmarking
Implicacin de 5 profesionales del
hospital en auditoras internas
para certificacin ISO 9001:2000
Figura 1 d-6
E R
2. POLTICA Y ESTRATEGIA
La pertenencia del hospital a la red sanitaria de Osakidetza
condiciona que el desarrollo estratgico del mismo haya ido en gran
medida de forma paralela a los cambios producidos en la Organizacin
Central. Sin embargo, el especial compromiso del hospital con la
Mejora Continua y la utilizacin pionera de los ms avanzados sistemas
de gestin han originado lneas de trabajo innovadoras que han sido
utilizadas como ejemplo por numerosas organizaciones de nuestro
entorno.
Durante el periodo anterior a 1992 la gestin del hospital se
realizaba teniendo como gua el presupuesto y el plan de actividad
anual, basado en los datos histricos del centro. A partir de este ao se
incorpora a nuestra gestin el Plan Integral de Calidad (PIC) que
recoge por primera vez conceptos de calidad total y establece objetivos
referentes a indicadores de calidad tcnica y percibida. Durante 1996
se elabora el Plan Estratgico del hospital 1997-2000 que establece y
desarrolla los objetivos estratgicos y revisa la Misin.
La realizacin de autoevaluaciones EFQM desde 1997 ha
favorecido en gran manera el desarrollo de la mejora continua en el
hospital. Fruto de la evaluacin de 1998 se decide adoptar la gestin
por procesos como sistema de gestin y se integran los objetivos
estratgicos con la mejora de los procesos.
El desarrollo y revisiones de los procesos, las revisiones y
reflexiones estratgicas, la percepcin de los grupos de inters, el
aprendizaje interno, la adaptacin de mejores prcticas de otras
empresas y la implicacin de los profesionales del hospital han servido
para integrar y mejorar radicalmente el desarrollo estratgico del
hospital. El aprendizaje derivado de las evaluaciones externas EFQM y
el pilotaje durante ms de un ao han originado que el Plan Estratgico
2003-2007 marque un hito clave que nos permitir una integracin y
direccionamiento mucho mayores para alcanzar los objetivos de la
organizacin y mejorar nuestro sistema de gestin (fig 1a-2).
ACCIONES ESTRATGICAS
HOSPITAL SISTEMA SANITARIO
1992
- Plan Integral de Calidad de
Osakidetza
1993
- Plan de Calidad del hospital
- Misin
- Documento Osasuna Zainduz
(estrategia de reforma de la
Sanidad Vasca)
1995 - Primer Contrato Programa
1996
- Revisin de la Misin
1997
- Establecimiento Grupos de
Inters. Revisin Misin.
- Primera autoevaluacin EFQM
- Ley de Ordenacin Sanitaria
(LOSE)
1998
- Autoevaluacin EFQM
- Revisin y reformulacin del
Plan Estratgico y nueva
sistemtica de Plan de Gestin
- Constitucin de Osakidetza
como Ente Pblico de Derecho
Privado
- PE Osakidetza 1998-2002
1999
- Gestin por procesos
- Revisin de la Misin y definicin
de valores
- Autoevaluacin EFQM
2000
- Plan de Gestin integrado con
los procesos
- Evaluacin externa EFQM
- Renovacin Plan Estratgico
2001
- Revisin Gestin por procesos
- Elaboracin de la Visin
2002
- Evaluacin externa EFQM
- Grupos de trabajo PE
- Revisin FCE
- Lneas estratgicas
Departamento
2003
- Revisin Misin
- Cuadro de mando estratgico
- Plan de Salud 2003-2010
- Plan Calidad Osakidetza
- P.E.Osakidetza (borrador)
Figura 2-2 PRINCIPALES ACCIONES ESTRATGICAS
2 a LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS ACTUALES Y FUTURAS
DE LOS GRUPOS DE INTERS SON EL FUNDAMENTO DE LA
POLTICA Y ESTRATEGIA
La sistemtica establecida para transformar las
necesidades y expectativas de los GI en
conocimiento que fundamente la estrategia, parte de
la captacin sistemtica de la informacin mediante los canales
predefinidos; su distribucin a los interesados a travs de los
mecanismos establecidos y los diferentes foros permiten un anlisis
exhaustivo por parte de los lderes y las personas, y su interpretacin
conforma la base para la elaboracin del PE y de los Planes de Gestin
anuales que se derivan de l.
Identificacin de Grupos de Inters
El ED define y actualiza los grupos de inters en funcin de la
Misin y del desarrollo estratgico del hospital.
1. CLIENTES:
- El Cliente fundamental es el paciente actual o futuro tratado en
nuestro centro, y en algunos casos los acompaantes o familiares de
los pacientes.
- Atencin Primaria como cliente intermedio que remite a los pacientes
al hospital para su estudio y tratamiento temporal.
2. SISTEMA SANITARIO
- El Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, y su Direccin
Territorial en Gipuzkoa, marca las polticas generales y contrata el
98% de nuestra actividad.
- La Organizacin Central de Osakidetza que establece las directrices
corporativas y colabora en el desarrollo del hospital.
- Las Mutuas y Aseguradoras que contratan sus servicios con nosotros
a travs del Departamento de Sanidad
3. PERSONAS: Todos los profesionales del hospital, considerados
como cliente interno del mismo.
4. PROVEEDORES: Tanto de productos como de servicios, dando
especial importancia a las alianzas establecidas.
5. SOCIEDAD: Representantes de la Sociedad, ciudadanos y
organizaciones con las que colaboramos.
Sistema de identificacin de necesidades actuales y futuras de los
grupos de inters
Se ha planificado la utilizacin de diferentes mecanismos para
disponer de la informacin necesaria de los grupos de inters, y su
utilizacin se ha ido adaptando a las necesidades del hospital para
desarrollar su estrategia. Esta informacin se recopila sistemticamente
y su anlisis se realiza de forma peridica. En funcin de su prioridad o
su valor estratgico, estos anlisis inciden en el desarrollo estratgico o
en la mejora de procesos o servicios especficos a travs del PE, el PG
(ver 2) o los ciclos de mejora de cada proceso (criterios 3, 4, 5).
En la figura 2a-1 se relacionan los diferentes mecanismos de
captacin. Los procesos relacionados se gestionan sistemticamente
segn el sistema descrito en 5a y 5b. Aunque todos ellos se utilizan
para la estrategia, se destacan a continuacin algunos de los
mecanismos utilizados.
1.- CLIENTES: Las necesidades y expectativas de los pacientes y
acompaantes son recogidas en primer lugar por la Organizacin
Central mediante un riguroso sistema de captacin (6a), adaptndose a
las caractersticas del hospital en algunos casos mediante grupos
focales o los dems mecanismos descritos. Adems el sistema
sanitario tambin recoge parte de estas necesidades mediante otros
mecanismos como el Plan de Salud o los grupos de mejora,
informacin que se canaliza al hospital mediante informes o reuniones
de oportunidades que recoge el ED.
Anualmente se realizan encuestas de percepcin de clientes (6a).
Las reas cubiertas por la encuesta corresponden a los procesos clave
del hospital (5a) y abarcan al 100% de los clientes. Los resultados de
estas encuestas se recogen en un informe en el que se establecen
comparaciones con los dems hospitales de la red y es analizado por el
ED. A partir de este anlisis se elabora otro informe especfico que se
distribuye a los responsables y es analizado conjuntamente con ellos y
los profesionales del equipo para recoger propuestas de mejora que se
incorporan al PG. Por ejemplo, el anlisis de la cartera de servicios y
las necesidades del cliente han dado lugar a la programacin de
consultas de cuidados paliativos en 2003.
D
E
Adems se realizan encuestas para evaluar servicios o reas de
inters especficas que sirven para profundizar en necesidades que se
detectan como importantes y que no estn suficientemente cubiertas;
por ejemplo reas especficas de hostelera o la percepcin sobre el
grado de comprensin y utilidad del consentimiento informado. Tambin
se han desarrollado encuestas como consecuencia de la implantacin
del SGC, como el proceso de Radiologa en 2003, y las conclusiones
de su anlisis se canalizan mediante las revisiones por la direccin y
los planes de mejora.
Los Servicios de Atencin al Paciente y Asistencia Social, recogen
tanto quejas y reclamaciones, como sugerencias o felicitaciones de los
pacientes o acompaantes y sus informes sistematizados sirven al ED
para conocer sus necesidades o establecer mejoras. Por ejemplo, la
sugerencia de una cliente tras su intervencin ha dado lugar a cambios
en los tallajes de las batas quirrgicas.
La informacin captada en el contacto diario de los profesionales se
canalizan a travs de las reuniones del personal con sus responsables,
y de stos al ED a travs de reuniones con los servicios.
Los resultados de las diferentes encuestas de satisfaccin, las
quejas y reclamaciones recogidas por el SAPU y la informacin
recogida por los profesionales en el contacto directo con los pacientes
proveen de informacin al proceso Voz del Cliente, una de las entradas
del Desarrollo Estratgico.
ATENCIN PRIMARIA: Para conocer las expectativas y necesidades
de este grupo utilizamos encuestas, el Consejo Tcnico Mixto, las
reuniones con sus responsables e informes de actividad. Las
necesidades y expectativas de los mdicos de Atencin Primaria se
captaron partiendo de una revisin bibliogrfica y un grupo focal. Para
valorar su percepcin se realiza una encuesta anual. La realizacin de
una encuesta ha supuesto una innovacin en la sanidad. Planificamos
su realizacin tras la reflexin del ED en diciembre de 1997. Su
realizacin y anlisis en 1998 y 2000 han permitido el establecimiento
de acciones de mejora (6a). En la encuesta 2003 se incorpora un tem
para conocer la prioridad en las expectativas de los profesionales.
El Comit Tcnico Mixto tambin supone una innovacin en nuestro
medio. Es un rgano consultivo que rene a ms de doce profesionales
y directivos de las dos organizaciones que peridicamente se renen
para analizar problemas de inters comn. Gracias a estas reuniones
se ha unificado el protocolo de inscripcin del recin nacido para
simplificar los trmites a los padres y se han realizado evaluaciones
mutuas de la calidad de los informes de consultas.
Las reuniones peridicas con los responsables de los centros y de
la Comarca nos permiten obtener informacin directa sobre sus
necesidades y establecer acciones de mejora, como la elaboracin de
informes de consulta prediseados en 2002. As mismo se detectan
necesidades de los pacientes para una mejor coordinacin y mejora del
servicio; por ejemplo en 2003 estos anlisis han dado lugar a la gestin
directa de las citas para consultas externas desde los ambulatorios.
Estas informaciones y anlisis junto a otros mecanismos como el
contacto directo entre profesionales proveen de informacin al proceso
Voz de Atencin Primaria (figura 2a-1).
Los procesos Voz del Cliente y Voz de Atencin Primaria analizan
la informacin disponible de la totalidad de clientes y la canalizan a
travs de informes de oportunidades a los gestores de proceso y al ED
para servir de base al establecimiento o mejora de la estrategia.
2.- SISTEMA SANITARIO: El Departamento de Sanidad desarrolla
sus lneas estratgicas basndose en la Encuesta de Salud, estudios
epidemiolgicos, resultados en salud, cambios en la sociedad y
directrices del Gobierno que traducen las necesidades y expectativas
de los ciudadanos. Con ello elabora el Plan de Salud que recoge las
necesidades prioritarias de la poblacin en esta materia y la
planificacin de sus actuaciones que utilizamos como gua de nuestra
estrategia.
Las directrices del Departamento que recogen estas necesidades
se concretan anualmente en el CP que establecen los compromisos de
actividad, calidad y financiacin con el hospital. Este contrato sirve de
gua para el desarrollo estratgico del hospital y se traduce en planes
de gestin que afectan a toda la organizacin.
Las revisiones de la evolucin del CP se realizan mensualmente en
las reuniones del ED, y su anlisis sirve de gua a los gestores de
proceso para reajustar planes que corrijan desviaciones sobre los
objetivos; por ejemplo, aumentar la actividad del quirfano de tarde
ante un incremento de la lista de espera quirrgica, o una negociacin
del coste de material sanitario con proveedores ante un aumento del
gasto. La Direccin se rene cada 3 meses con el gestor de evaluacin
de prctica clnica para revisar la evolucin de los estudios de calidad
pactados. Adems de la negociacin del CP, realizamos dos veces al
ao reuniones con el D. de Sanidad para chequear su evolucin en
todos los apartados (actividad, calidad y coste), y recoger las
necesidades de modificar el desarrollo del mismo; la evaluacin anual
del grado de cumplimiento sirve de base para la mejora del siguiente.
Recibimos as mismo del Departamento las actualizaciones normativas
que nos afectan y estudios de utilizacin o investigacin sobre nuestra
actividad que a travs del proceso de R. Sistema Sanitario se pone en
conocimiento de los procesos y personas afectados.
Las expectativas de la Organizacin Central se concretan en el
Plan Estratgico de Osakidetza y el hospital establece la alineacin con
dicho plan adaptando sus lneas estratgicas.
La Organizacin Central de Osakidetza nos facilita mensualmente
informes comparativos con otros centros de indicadores de actividad y
calidad que sirven de fuentes de deteccin para el Benchmarking. Con
frecuencia anual o trimestral recibimos tambin informes comparativos
de coste, producto sanitario o indicadores especficos. Realizamos
mltiples contactos y reuniones de trabajo con los responsables de la
Organizacin Central que sirven para planificar cmo se despliegan sus
directrices. Realizamos tres controles de gestin al ao con la Direccin
General y sus direcciones, en las que se establece un seguimiento ms
exhaustivo de la evolucin de actividad, calidad, gasto y polticas de
personal. Estos controles conllevan reajustes de nuestros planes con
carcter inmediato, adoptando a travs del control de gestin del
hospital actuaciones o planes que ayuden a la obtencin de los
objetivos, y conducen a cambios en la estrategia, como la ampliacin
de la cartera de servicios con endocrinologa a finales de 2002.
De ambas organizaciones recibimos la normativa especfica del
sector, as como estudios tcnicos sobre diversos temas que nos
afectan, y que permiten adecuar las lneas de trabajo del hospital a los
requerimientos.
Las entidades aseguradoras concretan sus necesidades mediante
los convenios establecidos con ellas, que son negociados por el
Departamento de Sanidad. Los resultados de facturacin, contratos,
normativas, publicaciones y el contacto directo nos sirve para obtener la
informacin necesaria para actualizar los servicios que ofertamos. El
hospital traduce sus necesidades en informacin mediante el proceso
de R. Terceros, que sirve de base para orientar la estrategia y modificar
los planes de actuacin.
Los procesos de R. Externas analizan la informacin disponible y la
canalizan a los gestores y ED para su utilizacin. Los mecanismos
descritos abarcan todos los elementos relevantes de este grupo de
inters.
3.- PERSONAS: Para conocer las necesidades y la satisfaccin del
equipo humano del hospital (cliente interno) se realizan encuestas
bianuales a todo el personal desde 1997 (7a). Las encuestas realizadas
parten de la identificacin y captacin de necesidades de las personas.
Sus resultados se analizan por el ED con los mandos intermedios y
servicios del hospital mediante reuniones en las que se recogen
sugerencias de mejora. Las necesidades de los profesionales se
conocen de forma directa debido a la gran accesibilidad de los
directivos y responsables, la informacin recogida en las reuniones con
los servicios, grupos de trabajo, grupos focales, Comisiones del hospital
y representantes sindicales El proceso Voz de los Profesionales
analiza la informacin disponible y la canaliza hacia los responsables y
ED que priorizan las acciones a incorporar a los PE y PG.
Mecanismo Informacin Fuente Caractersticas Frecuencia Proceso
Encuestas de satisfaccin
Osakidetza
Empresa externa
Valora nivel de percepcin del paciente Anual Voz del cliente
Encuesta acompaantes
Osakidetza
Empresa externa
Realizada en el mbito de pediatra Bianual Voz del cliente
Encuestas especficas cliente Encuestas propias
Valoran aspectos especficos de la asistencia
(consentimiento informado, hostelera)
Anual
Peridica
Voz del cliente
Quejas, reclamaciones,
sugerencias
SAPU Soporte informtico/Informes Diario Atencin al paciente
Grupos focales Profesionales del hospital Explora expectativas Espordico Atencin al paciente
Contacto directo con clientes Profesionales del hospital Percepcin y necesidades de clientes Diario Procesos s. sanitario
Encuesta Atencin Primaria
Mdicos Atencin
Primaria
Valora percepcin de mdicos y continuidad de
cuidados
Anual Voz A. Primaria
Reuniones directivos A.
Primaria
Directivos Coordinacin y mejora de la asistencia Semestral Voz A. Primaria
C
L
I
E
N
T
E
S
Reuniones JUAP JUAP Seguimiento de planes Trimestral Voz A. Primaria
Osasuna Zainduz Departamento Sanidad
Informa de las estrategias generales de la
poltica sanitaria
Al actualizarse Relaciones S. Sanitario
Plan de Salud Departamento Sanidad
Informa de necesidades sanitarias de la
poblacin
2002-2010 Relaciones S. Sanitario
Contrato Programa Departamento Sanidad
Concreta las necesidades del plan de salud
para el hospital
Anual Contrato programa
Plan Estratgico Osakidetza Organizacin Central
Desarrolla las necesidades estratgicas de
Osakidetza
Cuatrienal R. Sistema Sanitario
Contacto con
Organizacin Central
Equipo Directivo Seguimiento del plan anual Cuatrimestral Control de Gestin
Contacto con
Organizacin Central
Directivos y profesionales
del hospital
Desarrollo de proyectos estratgicos Peridica Relaciones S. Sanitario
Organizacin Central Plan Calidad Osakidetza Lneas estratgicas de calidad para los centros 2003-2007 Mejora Continua
Publicaciones, memorias,
normativa
Publicaciones Avances en materia sanitaria Peridica Relaciones S. Sanitario
Reuniones tcnicas Directivos, Congresos Benchmarking mejores prcticas Peridica Benchmarking
S
I
S
T
E
M
A

S
A
N
I
T
A
R
I
O
Convenios de terceros Entidades aseguradoras Concreta las necesidades de las entidades Anual Relaciones. Terceros
Encuestas personal Empresa externa Captar percepcin de los profesionales Bianual Voz de Personas
Encuestas especficas Encuesta propia Explora aspectos especficos (acogida, alta...) Peridico V. Profesionales
Encuestas cliente interno Encuesta propia Percepcin con servicios en certificacin Anual G. por Procesos
Grupos y mandos intermedios Reuniones Percepcin directa y seguimiento Peridico Control de Gestin
Grupos focales Profesionales del hospital
Captar necesidades y conocer variaciones en
la percepcin
Peridico Voz de Personas
Junta de personal Representacin Sindical Necesidades detectadas por sindicatos Mensual Voz de Personas
P
E
R
S
O
N
A
S
Opiniones y sugerencias de los
profesionales
Todos los profesionales Por contacto directo, reuniones, comisiones Diaria Voz de Personas
Convenios Depto/Osakidetza Marco contractual y acuerdos Anual Alianzas
Encuesta proveedores Encuesta propia Percepcin de proveedores Anual Compras
P
R
O
V
E
E
D
O
R
Reuniones proveedores Proveedores Planes y alianzas Peridico Compras
Corporaciones locales Reuniones, encuestas Conocer planes y necesidades Peridico Relaciones Sociedad
Otros centros Visitas, encuestas Conocer planes y establecer alianzas Peridico Benchmarking S
O
C
I
E
D
A
D
Asociaciones usuarios Reuniones, encuestas Conocer necesidades especficas de colectivos Peridico Relaciones Sociedad
Figura 2a-1 MECANISMOS DE CAPTACIN DE NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS
GRUPOS DE INTERS
4.- PROVEEDORES : Las necesidades de este colectivo son muy
diversas en funcin de su tipo de oferta (producto, servicio) y de su
relacin con el hospital. Por ello la Organizacin Central establece el
marco contractual en funcin de esas necesidades y el hospital se
adapta a cada uno en funcin de las alianzas establecidas con los
mismos y a la captacin de su percepcin mediante encuesta o
contacto directo (4a).
La encuesta a proveedores se ha diseado como parte de un
estudio de investigacin por tres hospitales. Se ha realizado dos aos a
los proveedores que suponen un porcentaje de facturacin del 95% y
sus resultados han dado oportunidad de mejorar la relacin.
5 SOCIEDAD: Gran parte de las necesidades de la sociedad nos
vienen a travs del cliente en el desarrollo de la asistencia sanitaria,
complementndose de forma ms sistemtica mediante diferentes
mecanismos.
La informacin referente a la evolucin de la poblacin y los
cambios sociales en nuestro entorno la obtenemos de los informes
anuales sobre poblacin y economa elaborados por EUSTAT. Estos
cambios tienen una incidencia directa en la demanda potencial de los
diferentes servicios, y su conocimiento nos permite establecer ajustes
en nuestros planes. As mismo, las modificaciones medioambientales
importantes de nuestro entorno (polen, contaminantes atmosfricos,
intoxicaciones potenciales) se conocen mediante la Direccin de Salud
Pblica o el contacto con las empresas del entorno, siendo convocados
incluso por los Ayuntamientos desde 2002, y tienen importancia para
poder ajustar y mejorar nuestra estrategia de oferta de servicios.
Las demandas y expectativas de la Sociedad se recogen mediante
las reuniones que se han planificado de dos directivos con los
Ayuntamientos y Asociaciones de pacientes considerados prioritarios.
Las reuniones con el Ayuntamiento de Zumarraga y Urretxu son ms
frecuentes debido a la mayor interdependencia y han dado lugar a
diferentes colaboraciones (ver 4 y 8) o han sido el origen de diferentes
acciones de mejora para el ciudadano (saneamiento, educacin
sanitaria, accesos). Tambin nos han servido como interlocutor con
Diputacin para conocer cambios en las comunicaciones, planes de
desarrollo o proyectos (centro gerontolgico-sanitario) que son
estudiados para poder adaptar nuestra oferta de servicios a la
demanda.
La Gerencia y la Direccin Mdica se renen peridicamente con
las asociaciones de usuarios ms relevantes de la zona como la
Asociacin de Diabticos de la Comarca (Urgadiel) o la Asociacin de
Disminuidos Fsicos para establecer estrategias que permitan satisfacer
sus necesidades. Fruto de ello han sido las importantes mejoras en las
barreras del hospital o el establecimiento de una consulta de educacin
diabetolgica. Estas relaciones se complementan con la participacin
en foros comunitarios o el contacto con Asociaciones Cientficas o ONG
que amplan esta rea de conocimiento.
La realizacin de encuestas de diseo propio a todas estas
entidades desde 2002 (8a) nos permite captar, de una forma ms
sistemtica, sus necesidades y percepciones. Toda la informacin
analiza y canaliza a travs del proceso de Relaciones con Sociedad
para proveer de informacin relevante a los lderes para la toma de
decisiones o difundir sus resultados a las personas.
Con el despliegue descrito en estos apartados abarcamos la
totalidad de los grupos de inters del hospital.
El ED valora peridicamente si la informacin recogida
mediante los mecanismos de informacin descritos es
vlida para captar las necesidades actuales o futuras de
los grupos de inters. Las reflexiones cualitativas realizadas, tanto por
los directivos como por otros lderes del hospital, permiten la deteccin
de carencias de informacin o de su comprensin que han originado
diversas modificaciones en el proceso. Cada mecanismo de captacin
se mejora as mismo por pertenecer a su proceso correspondiente
mediante el anlisis DAFO y los indicadores de proceso.
Se han realizado mltiples evaluaciones cualitativas por parte del
ED mediante reuniones o evaluaciones EFQM, y se han utilizado
diversas fuentes de aprendizaje (congresos, reuniones tcnicas,
publicaciones) que han dado lugar a revisiones y mejoras en el sistema,
algunas de las cuales se detallan en la figura 2a-2.
AO
ELEMENTOS DE EVALUACIN/
CAMBIOS REALIZADOS
1997
Evaluacin ED/
Evaluacin EFQM
Encuesta de personas
Comit Tcnico Mixto
1998
Evaluacin ED
Identificacin de clientes
Encuesta de Atencin Primaria
1999
Evaluacin Gestor Proceso
Evaluacin EFQM
Reuniones con JUAP
Informes resultados clientes a
los profesionales
2000
Evaluacin ED
Evaluacin Gestor de proceso
Evaluacin EFQM
Efectividad del enfoque
Cambio estructura alianzas
Encuesta Consultas Externas
2001
Evaluacin ED
Evaluacin GP
Estudio modelos buenas prcticas
Encuesta acogida y alta de
personal
Mejoras encuesta personas
Soporte informtico SAPU
2002
Evaluacin ED
Consultora externa
Reflexin ED
Informes Tcnicos
Evaluacin EFQM
Encuesta proveedores
Encuestas Sociedad
Encuestas Rehabilitacin
Grupo central mejora de C.Prog
Coherencia de estructura
estratgica
2003
Evaluacin ED
Auditora ISO
Evaluacin GP
Grupo investigacin FIS
Benchmarking empresas
Encuesta personas Europa
Encuesta catarata FIS
Encuesta Radiologa
Nuevos procesos captacin (R.
Externas)
Expectativas A. Primaria
Sistemtica reuniones con los
equipos para anlisis encuestas
Figura 2a-2
2 b LA INFORMACIN PROCEDENTE DE LAS ACTIVIDADES
RELACIONADAS CON LA MEDICIN DEL RENDIMIENTO,
INVESTIGACIN, APRENDIZAJE Y CREATIVIDAD SON EL
FUNDAMENTO DE LA POLTICA Y ESTRATEGIA
En el hospital, la actividad se basa en las ciencias
mdicas y por ello la innovacin, el aprendizaje y la
mejora continua son elementos fundamentales para
establecer nuestra estrategia y conseguir resultados para nuestros
clientes. Nuestro sistema de evaluacin del rendimiento est basado en
la evaluacin cuantitativa por indicadores y la evaluacin cualitativa de
las personas y grupos que utilizan diversas fuentes de aprendizaje.
Consecuencia de ello, para el desarrollo de nuestra estrategia nos
basamos en la siguiente informacin (figura 2b-1):
Capacidad de los servicios para satisfacer a los clientes: La
evolucin de la cartera de servicios del hospital, el anlisis de demoras,
y los resultados de la Voz del Cliente nos permiten valorar el impacto
de nuestra estrategia para satisfacer las necesidades del cliente.
Los cuadros de mando reflejan los datos e indicadores de actividad,
calidad y rendimiento de los procesos asistenciales, desglosados por
unidades y lneas de produccin, y estn disponibles para los distintos
responsables de proceso. Esta informacin se enriquece con las
conclusiones de las Comisiones, y las reuniones con los mandos y
gestores de proceso.
El Consejo Tcnico es el rgano consultivo donde se estudian las
conclusiones de las dems comisiones. Sus componentes son elegidos
por votacin de los mdicos y enfermeras del Hospital, realizando una
labor asesora del ED en temas tcnico-sanitarios. La Presidencia recae
en la Direccin Mdica y los miembros son elegidos cada 2 aos. Toda
la actividad, tanto de las comisiones como del Consejo Tcnico es
recogida en actas, realizndose el seguimiento y revisin por las
propias comisiones y el ED. El Consejo participa mediante una
representacin de sus miembros en la elaboracin de los Planes
Estratgicos as como en su aprobacin y revisin.
El ED est familiarizado con esta informacin ya que se utiliza
habitualmente en las reuniones, por lo que durante la elaboracin de
los planes se tiene en cuenta en todos los anlisis y deliberaciones.
Capacidad tecnolgica: La ingente cantidad de informacin
disponible tanto en publicaciones como en bases de datos sobre
estudios e innovaciones en la tecnologa de nuestros procesos claves
hace necesaria una labor de seleccin y sntesis (4d-e). Esta
informacin se obtiene del proceso de Biblioteca, los datos
asistenciales a travs de la Estadstica y Evaluacin de Prctica
Clnica, las conclusiones de las Comisiones y de los profesionales,
informes de Agencias de Evaluacin de Tecnologas como Osteba, y
las comparaciones con otros hospitales. Su evaluacin permite
incorporar las tecnologas ms adecuadas para desarrollar la estrategia
por medio de inversiones econmicas y la gestin del conocimiento y
desde 2003 se ha sistematizado mediante el proceso de Gestin de
Tecnologa. Por ejemplo, fruto de estos anlisis, durante 2003 se han
incorporado a la cartera de servicios la biopsia prosttica, los
componentes dl plasma en intervenciones o la deteccin de la
hipoacusia neonatal.
Las cuestiones medioambientales se analizan en su contexto global
mediante el diagnstico Ekoscan (IHOBE) y ha servido para extraer
conclusiones y marcar lneas de desarrollo para mejorar su gestin
mediante planes de mejora y la certificacin ISO 14.000.
Capacidad econmicaLa evolucin del presupuesto, la evolucin
del Contrato Programa, y los controles de gestin trimestrales con la
Organizacin Central donde se analiza la evolucin presupuestaria y
las inversiones, sirven para adaptar los recursos econmicos a las
necesidades estratgicas. As mismo, los informes del Tribunal Vasco
de Cuentas nos permiten ajustar nuestros procesos econmicos a los
principios de legalidad y eficiencia.
Capacidad recursos humanos: La plantilla disponible por
estamentos se compara con la plantilla estructural aprobada por
Osakidetza para realizar los ajustes necesarios para el desarrollo de la
estrategia y los planes del hospital.
La implicacin de las personas, la satisfaccin de los factores
personales y la organizacin del trabajo se evalan mediante las
encuestas de personal general y especficas con el fin de ajustarnos a
las necesidades y expectativas de nuestros profesionales (3d, 7a).
Los foros de participacin del hospital permiten recoger y
comprender las ideas de los profesionales del hospital de una forma
continuada. En el PE 2003-2007 han participado de ms de 80
personas del hospital realizando aportaciones para su elaboracin (2c).
E D
E R
Capacidad recursos informacin: El soporte informtico
necesario para obtener la informacin de los indicadores de proceso ha
sido de elaboracin propia integrando los sistemas disponibles para
tener a su vez la informacin necesaria para Osakidetza.
Peridicamente se analiza el desarrollo de los sistemas
informticos para dar soporte a las necesidades y su anlisis se
incorpora a la elaboracin de la estrategia y el desarrollo de los planes.
Capacidad de gestin: Las evaluaciones EFQM realizadas hasta
la fecha han servido para contrastar nuestro sistema de gestin y
establecer acciones de mejora en el mismo. Las conclusiones de estas
evaluaciones se han integrado en las reflexiones estratgicas del
periodo. Los anlisis de los grupos de trabajo establecidos para la
elaboracin del Plan Estratgico 2003-2007 se han realizado tomando
como base el informe de la evaluacin externa del 2000 y 2002.
Las evaluaciones de los procesos y las auditoras del Sistema de
Gestin de Calidad tambin han permitido el establecimiento de
mejoras para el cliente interno o los flujos organizativos, por ejemplo el
circuito de citacin en consultas en 2002 o el procedimiento de
formacin en 2003.
Las tendencias y avances de gestin que se dan en otras empresas
tanto sanitarias como no sanitarias tienen un seguimiento a travs de
publicaciones, jornadas tcnicas y foros de conocimiento (Club 400,
Encuentros de Ganadores de Premios a la Excelencia, Jornadas de
Ciudadana) que nos sirven para extraer lecciones y mejores prcticas
que se incorporan a la estrategia en forma de proyectos y objetivos.
Las fuentes de informacin sobre rendimiento descritas en la figura
2b-1 son utilizadas anualmente por los lderes para establecer la
estrategia del hospital y conseguir sus objetivos (2c) y para desplegar
las acciones necesarias mediante el PG (2d).
Las reuniones de evaluacin con la Organizacin Central y el
Departamento permiten adaptar nuestro rendimiento de forma
coherente con los planes y la estrategia del Sistema Sanitario.
Mediante los procesos de Estadstica, Evaluacin de la Prctica
Clnica e Informtica se recogen y validan los datos elaborando los
cuadros de mando mensualmente. Esta informacin se distribuye a
todos los miembros de la Direccin, y a los responsables de cada
Unidad, as como a los gestores de proceso, para facilitar el
seguimiento y anlisis en sus correspondientes reas de
responsabilidad. El anlisis de las variaciones interanuales y su
evolucin permiten realizar los ajustes necesarios en nuestra
estrategia, pactar con los responsables las mejoras para ajustar la
estrategia y modificar los planes de gestin.
La Direccin de Asistencia Sanitaria de Osakidetza nos facilita
informes mensuales y anuales sobre indicadores de rendimiento interno
de los dems hospitales de la red (actividad, calidad, costes y
programas especficos), informacin valiosa que nos permite realizar
actividades de benchmarking, que en algunos casos se completa con
visitas a los centros. As mismo, consultamos los resultados y
experiencias de otros centros del SNS (Sistema Nacional de Salud) y
de centros privados, mediante el estudio de memorias e indicadores,
que junto a la participacin en los foros nos permite completar el
conocimiento de las mejores prcticas en nuestro entorno. Fruto de
estas informaciones se ha ampliado y rediseado el Hospital de Da
Mdico en 1999 o el Servicio de Hemodilisis en 2002 para mejorar la
respuesta a las necesidades de la poblacin.
INFORMACIN ALCANCE
C. Servicios 100% clientes/100% servicios
C. Tecnolgica 100% mbitos asistenciales (4d)
C. Econmica 100% actividad econmica (4b)
C. Recursos materiales 100%recursos (4c)
C. Recursos Humanos 100% personas (3)
C. Recursos Informacin 100% informacin (4e)
C. Gestin 100% gestin (5a, 5b))
Figura 2b-2 DESPLIEGUE DE RENDIMIENTOS
Esta informacin cuantitativa mas el fruto de nuestras actividades
de formacin y benchmarking nos permiten formular las estrategias
ms adecuadas para la consecucin de la Misin y Visin del hospital.
El despliegue descrito cubre la totalidad de las reas relevantes
para la evaluacin del rendimiento del hospital (figura 2b-2).
El ED valora peridicamente si la informacin recogida con
los mecanismos de informacin descritos es vlida para
evaluar el rendimiento del hospital. Las evaluaciones EFQM
son otro mecanismo de revisin complementario.
Adems de una valoracin global existen evaluaciones especficas
de cada aspecto. Los gestores de proceso que tienen a su cargo
determinados aspectos realizan evaluaciones especficas de cada rea.
Como ejemplo, la revisin de la informacin disponible en los cuadros
de mando se realiza anualmente (4e) analizando la utilidad tanto de los
datos, como de su formato y distribucin.
Para realizar esta revisin se han estudiado los sistemas utilizados
por otros hospitales y empresas, as como las posibilidades de
implantacin en nuestro centro. Por ejemplo, se analizaron los cuadros
de mando del Hospital de Aranzazu y los cuadros de mando diarios en
soporte informtico del Hospital de Bidasoa, adaptndolos a nuestras
necesidades. Tambin se han recogido aportaciones en este sentido de
empresas del entorno de MCC.
La elaboracin del Plan Estratgico de 2003 ha introducido
modificaciones en el tratamiento de la informacin relevante
incorporando nuevas fuentes para su elaboracin y la participacin de
un numeroso grupo de personas del hospital que han aportado sus
percepciones y propuestas de mejora.
Estos ajustes anuales de la informacin utilizada para la gestin
nos permiten ir valorando su utilidad para la elaboracin del nuevo Plan
Estratgico y la necesidad de utilizar otras fuentes en su caso, algunas
de cuyas modificaciones se recogen en la figura 2b-3.
AO
CAMBIOS REALIZADOS
1997
Evaluacin EFQM
Plan Estratgico
Grupos trabajo intercentros
Metodologa de captacin de
informacin
Elaboracin de nuevos cuadros
de mando
1998
Plan Estratgico Osakidetza
Incorporacin anlisis
estratgicos de O. Central
Sistema informacin econmica
Soporte informtico cuadros de
mando
1999
Evaluacin ED/Evaluacin GP
Evaluacin EFQM
Formacin SAP
Evaluacin Plan de Gestin
Formacin sistema informacin
Planes utilizando informacin de
los procesos
Cuadros de mando de actividad
asistencial
2000
Evaluacin EFQM
Indicadores de proceso
Revisin completa del sistema de
informacin y procesos
Informacin econmica y de
personal
2001
Incorporacin de indicadores de
gestin medioambiental
2002
Revisin sistema de informacin y
procesos
Revisin fuentes de informacin
para la estrategia
2003
Evaluacin EFQM
Plan Estratgico
Certificacin ISO
Consultora (Gesco)
Foros Externos
Rediseo del proceso de
Evaluacin Prctica Clnica
Nuevos procesos (tecnologa,
conocimiento)
Nuevo cuadro de mando
estratgico y de gestin
Figura 2b-3
E R
INFORMACIN DE
RENDIMIENTO
FUENTES CARACTERSTICAS FRECUENCIA PROCESOS
Encuestas satisfaccin de clientes Percepcin de los clientes Anual Voz del Cliente
Resultados de procesos asistenciales
y apoyo clnico
Cuadros de mando (Indicadores
actividad y calidad)
Diaria
Mensual
Control de Gestin
Estadstica/Informtica
Control de gestin trimestral Evolucin indicadores Trimestral Control de Gestin
Reuniones con mandos Desarrollo de servicios Peridica Procesos clave
Gestores de proceso Desarrollo de procesos Peridica Procesos clave
Comisiones
Grupos de trabajo para mejora de
aspectos concretos
Peridica
Proceso especfico
Resultados Evaluacin Prctica
Clnica
Evaluaciones especficas
Mensual Evaluacin de la Prctica
Clnica
Capacidad de los servicios
para satisfacer a los
clientes
Comparaciones otros hospitales
Deteccin mejores prcticas y
resultados
Mensual
Benchmarking
Informes de Osteba Biblioteca
Comisiones Procesos especficos Capacidad Tecnolgica
Benchmarking
Impacto nuevas tecnologas o
evaluacin de las existentes
Mensual
Peridica
Benchmarking
Evolucin gastos/ingresos Capacidad financiera Mensual Control Presupuestario
Seguimiento por Departamento
Sanidad
Revisin Contrato Programa Mensual Contrato Programa
Seguimiento inversiones Organizacin
Central
Inversiones Anual Control de Gestin
Capacidad Econmica
Informes Tribunal Vasco de Cuentas Auditora de cuentas Anual Control Presupuestario
Presupuesto inversiones Capacidad de inversin
Mensual Adecuacin Estructura
Mantenimiento
Capacidad de los Recursos
Materiales
Rendimiento recursos Capacidad y rendimiento instalaciones
y equipos
Mensual Estadstica
Encuestas personal Percepcin profesionales Bianual Voz del Profesional Capacidad de los Recursos
Humanos Resultados formacin Percepcin profesionales Peridica
Anual
Biblioteca
Capacidad recursos de
informacin
Desarrollo informtico Evolucin de planes informticos
Peridica
Informtica
Plan estratgico Evolucin del Plan Trimestral Planificacin estratgica
Evaluaciones EFQM Deteccin P. Fuertes y A. Mejoras Bianual Mejora Continua
Benchmarking Deteccin mejores prcticas Mensual Benchmarking
Capacidad de Gestin
Auditoras ISO Deteccin reas de mejora Anual Mejora Continua
Figura 2b-1 INFORMACIN DE RENDIMIENTO
2 c DESARROLLO, REVISIN Y ACTUALIZACIN DE LA POLTICA
Y ESTRATEGIA
Elaboracin de Planes Estratgicos
La formulacin del Plan Estratgico constituye el proceso
mediante el que se elabora la estructura estratgica del
hospital, y se desarrollan las estrategias y planes que debemos
poner en marcha para satisfacer las necesidades de nuestros grupos
de inters. Su horizonte temporal se ha establecido en cuatro aos. Su
elaboracin se sustenta en el proceso de Planificacin Estratgica,
proceso estratgico liderado por el Gerente y que se gestiona segn se
describe en 5a-b.
Figura 2c-1 ELABORACIN PLAN ESTRATGICO
La Misin y la Visin son la orientacin bsica de desarrollo y
parten de las funciones y necesidades que contempla el Departamento
de Sanidad y Osakidetza para el hospital. En ella se recoge la razn
fundamental para la existencia del hospital es decir, el qu, para qu y
para quin con relacin a los distintos grupos de inters (1a).
La Misin fue elaborada durante la realizacin del Plan Estratgico
de 1996 por un grupo de 15 profesionales del hospital y modificada tras
la revisin de 1999. En 2003 se ha modificado de nuevo para
simplificarla sin perder contenido y mejorar su capacidad de
comunicacin.
La base sobre la que realizamos nuestra actividad diaria se
sustenta en los Valores Culturales compartidos en el hospital, que
forma parte de nuestra estructura estratgica.
La Visin es la imagen de futuro que pretendemos crear para el
hospital. Su redaccin fue formulada en el proceso de planificacin
estratgica de 2002 mediante la participacin de ms de 80
profesionales del hospital.
Figura 2c-2 OBJETIVOS ESTRATGICOS
La Misin, Visin y Valores se traducen en los Objetivos
Estratgicos del hospital. Estos objetivos han sido desde 1996 los de la
Organizacin Central. El ltimo proceso de planificacin estratgica se
ha prolongado durante 2002 y 2003, y con la utilizacin del
benchmarking, el anlisis y la formacin se ha construido una nueva
estructura slida y clara que facilita la conexin con los procesos del
E
MISIN
Qusomosyqu
debemos ser
VISIN
Ququeremosser
VALORES
Conqucualidades
loconseguiremos
OBJETIVOS
HOSPITAL
Quhayquelograr paracumplir la
Misinyalcanzar laVisin
FACTORES CRTICOS
DE XITO (FCE)
Quhayquelograr paracumplir
losobjetivos
CUADROS DE MANDO
Cmosabemosenquegrado
estamosavanzandohaciadonde
queremos
Estructura Estratgica
INFORMACIN
NECESIDADES
Quesperanynecesitanlosgrupos
deintersyenel futuro
INFORMACIN
RENDIMIENTO
Qusomoscapacesdehacer ycmo
estamospreparadosparael futuro
ANLISIS DAFO
Paraalcanzar losobjetivosyen
funcindelainformacin:
Quoportunidadesyqu
amenazashayennuestro
entorno
Qufortalezasyqudebilidades
tenemoscomohospital
SELECCIN
ESTRATEGIAS Y
LINEAS DE ACCION
Quvamosahacer
SELECCIN
PROCESOS
Mediantequprocesos
PLAN ESTRATEGICO Plan Estratgico
SATI SFACCI N SI STEMA SANI TARI O
EQUI LI BRI O
FI NANCI ERO
MEJ ORA GLOBAL
SI STEMA SANI TARI O
GESTI N
MEJ ORA CONTI NUA
SATI SFACCI N
I NTEGRACI N PERSONAS
SATI SFACCI N
NECESI DADES SALUD Y
EXPECTATI VAS SERVI CI O
hospital y los resultados. En la figura 2c-2 se reflejan los objetivos
estratgicos y sus interrelaciones.
OBJETIVO FCE SUBF 1 SUBFACTOR 2
Adecuacin Recursos
a demanda
Eficiencia Operativa
Disponibili
dad
Servicio
Cooperacin con
Sistema
COBERTURA
POBLACIN
Cartera Servicios
Profesionales cualificados
Tecnologa efectiva
ASISTENCIA
EFECTIVA
Procesos / protocolos efectivos
Informacin adecuada
Perfil adecuado
SATISFACCIN
NECESIDADES
DE SALUD Y
EXPECTATIVAS
DE SERVICIO
ATENCIN
ADECUADA
Trato
adecuado Satisfac. personal
Precio
Facturacin todo lo producido
INGRESOS
ADAPTADOS A
LA PRODUCCIN
Control produccin acorde a
presupuesto
Compras eficientes
Coste de personal
EQUILIBRIO
FINANCIERO
EFICIENCIA EN
EL GASTO
Eficiencia operativa
COOPERACIN CON EL SISTEMA
Adecuado nivel difusin
Alto nivel innovacin
MEJORA
GLOBAL DEL
SISTEMA
SANITARIO
PROPORCIONAR
MEJORES
PRCTICAS
Cualificacin profesional
Adecuada organizacin Procesos
Adecuada programacin trabajo
ADECUACIN
TRABAJO
Medios conformes al trabajo
Desarrollo profesional F. PROFESIONA-
LES
Alto empowerment
FACTORES PERSONALES
FACTORES LABORALES
SATISFACCIN
DE LAS
PERSONAS
IMPLICACIN CON EL PROYECTO
ALTO NIVEL LIDERAZGO
ADECUA-CIN HERRAMIENTAS DE GESTIN
GESTIN
MEJORA
CONTINUA INTEGRACIN/SATISFACCIN PERSONAS
Figura 2c-3 OBJETIVOS Y FACTORES CLAVE DE XITO
Para la consecucin de estos objetivos se identifican los Factores
Clave de xito (FCE), los subfactores en su caso, sus indicadores de
medicin y los procesos que hay que gestionar para conseguirlos. La
importancia relativa, tanto de los objetivos como de los FCE, se ha
ponderado en relacin a su contribucin a la Misin y Visin, utilizando
un cdigo de colores para mejorar su comprensin (rojo importancia
crtica, azul muy alta, verde alta, naranja media, blanco baja (figura 2c-
3).
Los indicadores de los objetivos y de los FCE constituyen el cuadro
de mando de primer nivel del hospital y se traducen en objetivos que
dan lugar a indicadores parciales en los subfactores, lneas de servicio
y a cuadros de mando para el seguimiento de los indicadores de
proceso (2d). Sus resultados pueden valorarse en los criterios 6, 7, 8 y
9.
La informacin relevante sobre las necesidades y rendimiento
descritas en 2a y 2b se incorporan al anlisis de la organizacin
mediante el seguimiento y evaluacin de los indicadores y anlisis
cualitativos de los FCE realizados por el ED. Con esta informacin, y
teniendo en cuenta los indicadores del cuadro de mando, se realiza un
anlisis DAFO de las fortalezas y debilidades internas y las amenazas y
oportunidades del entorno con relacin al cumplimiento de la Misin,
siguiendo el orden establecido en la estructura estratgica (Figura 2c-
4).
Este anlisis identifica asimismo las ventajas competitivas del
hospital y sirve como base del desarrollo de la Estrategia (figura 2c-5).
VENTAJAS COMPETITIVAS
Implicacin de los profesionales
Cultura de calidad total
Sentido de pertenencia
Calidad de procesos asistenciales, de informacin y trato
Figura 2c-5 VENTAJAS COMPETITIVAS
La pertenencia del hospital a Osakidetza aporta la suficiente
estabilidad a nuestro marco de funcionamiento para no hacer necesaria
la elaboracin de escenarios alternativos de evolucin y su anlisis,
junto con la aprobacin del PE es responsabilidad de la Organizacin
Central.
FCE SUBFACTOR FORTALEZAS DEBILIDADES AMENAZAS OPORTU NIDADES
Altos ndices de satisfaccin
con la atencin prestada y
sensibilizacin de los
profesionales
Mayor compromiso del
sistema sanitario con las
necesidades y expectativas
de los clientes y desarrollo de
tecnologas de apoyo a la
informacin
Informacin
adecuada
Indices de satisfaccin con la
informacin superiores al 90%
y en torno al 50% de
excelencia.
Posibilidad de desarrollo de
tecnologas de la informacin
(como Internet) para facilitar
la informacin y las gestiones
de clientes
Indices de satisfaccin con el
trato superiores al 95% y de
excelencia superiores al 50%.
Expectativas crecientes
por parte del cliente
Perfil adecuado
Alta sensibilizacin de los
profesionales con el cliente,
siendo un valor para ms del
95%de los mismos.
A
T
E
N
C
I
N

A
D
E
C
U
A
D
A
Trato
adecuado
Satisfaccin
personal
ndice de satisfaccin
general ascendente
aunque inferior al 60%
Figura 2c-4 EJEMPLO DE DAFO ENEL PLANESTRATGICO
Las lneas estratgicas se establecen mediante el anlisis de los
indicadores, la contribucin de cada uno de los FCE que llevan a su
consecucin, el anlisis cualitativo del ED ( DAFO), y las aportaciones
de los grupos de trabajo estratgico del hospital. Las estrategias
contemplan un objetivo cuantificado adscrito a los objetivos estratgicos
y los FCE, describindose un ejemplo en la figura 2c-6.
Para alcanzar los objetivos del hospital y los FCE asociados se
elaboran planes de actuacin que contienen indicadores intermedios
para los procesos y cuyo conjunto constituye el Plan de Gestin (2d).
La actualizacin de los planes para asegurar su efectividad se
realiza por el ED anualmente en el momento de la reflexin estratgica.
Para ello se evalan los resultados del PG (documento de evaluacin
2d) y del rendimiento (2b), el avance del PE actual y la informacin
relevante que haya modificado las necesidades de los grupos de
inters (2a). Con esta informacin se revisa y actualiza el DAFO del
hospital y se revisan las estrategias, los indicadores o los objetivos de
consecucin, incorporando las modificaciones al PE en vigor (figura 2c-
7).
FCE
LINEAS ESTRATGICAS
OBJ 2007
Mejorar la puntuacin en evaluacin externa
EFQM
> 600
A
L
T
O

N
I
V
E
L
L
I
D
E
R
A
Z
G
O
Gestin sistemtica del liderazgo con
desarrollo y formacin de lderes
Criterio 1
> 60
A
D
E
C
U
A
C
I
N
H
E
R
R
A
M
I
E
N
T
A
S

D
E
G
E
S
T
I
N
Desarrollo de la gestin por procesos
Desarrollo de la certificacin en los procesos
Desarrollo de vas clnicas
Desarrollo Modelo Capital Innovacin
Gestin sistemtica del benchmarking
Desarrollo de la comunicacin externa para
mejorar el grado de conocimiento de
necesidades
y expectativas de cliente
Fomentar la participacin en foros
de conocimiento
Criterios
2-3-4-5 >
60
G
E
S
T
I
N

M
E
J
O
R
A

C
O
N
T
I
N
U
A
S
A
T
I
S
F
A
C
C
I
N

P
E
R
S
O
N
A
S
Desarrollo de los mecanismos de gestin de
personas
Cambios en la dinmica de gestin de
personas
Desarrollo de la gestin mediante equipos de
mejora
IS Global
Encuesta
personas
> 65
Figura 2c-6 DESARROLLO OBJETIVO GESTIN MEJORA CONTINUA
Figura 2c-7 ACTUALIZACIN DE PLANES ESTRATGICOS
Los Planes Estratgicos implican a todos los grupos de inters
del hospital y son de aplicacin para el 100% de nuestros
servicios. Se han realizado dos Planes Estratgicos en 1997 y
2003.
A finales de 1996 se realiza un proceso de reflexin estratgica por
parte de un grupo de 15 profesionales del hospital y un moderador
externo de reconocido prestigio, reflejndose en el documento Plan
Estratgico 1997-2001. Su elaboracin tiene en cuenta las polticas y
directrices generales del Sistema Sanitario (Osasuna Zainduz, Plan de
Salud y Contrato Programa), los antecedentes del plan, la revisin del
negocio, el proyecto o misin del hospital, un anlisis del entorno y un
anlisis interno y la matriz DAFO. Como consecuencia de este trabajo
se definen la Misin y los grupos de inters, y se establecen 7
objetivos, que son desarrollados en 29 estrategias y 31 planes de
accin. Finalmente se realiza un anlisis de coherencia y se define el
calendario para su ejecucin.
La necesaria revisin de nuestro plan tras la publicacin del de
Osakidetza conduce a un nuevo proceso de reflexin estratgica en el
segundo semestre de 1998, realizado por el ED y los tres
representantes del Consejo Tcnico, analizando la coherencia del plan,
su adaptacin a las nuevas lneas y la viabilidad de los planes
anteriores adaptndose las 8 lneas de accin de nuestro PE a los 5
objetivos estratgicos de Osakidetza, eliminndose algunos objetivos
parciales no coherentes y amplindose la vigencia del PE hasta 2002.
Durante 2002, y a la espera del nuevo PE de Osakidetza, se realiza
un cambio profundo en la elaboracin del PE mediante la incorporacin
de numerosas herramientas de aprendizaje y benchmarking, proceso
que se prolonga por la necesidad de verificar su consistencia y da lugar
a un borrador completo de PE.
El PE 2003-2007 se realiza por parte del ED siguiendo la
metodologa descrita. Para la captacin de informacin en la
elaboracin del PE de 2003 se ha contado, adems del ED, con la
colaboracin de ms de 80 profesionales de todos los mbitos del
hospital, distribuidos en seis grupos de trabajo, e incorporando ms de
30 personas de base, que han contribuido de una manera importante a
los anlisis de las estrategias desarrolladas y a la seleccin y
priorizacin de las mismas. La metodologa de participacin de las
personas ha supuesto el anlisis del informe de evaluacin EFQM, las
fuentes de informacin, propuestas de estrategias y priorizacin de las
mismas.
El anlisis del ED se realiza en cada ciclo de planificacin
y anualmente durante su actualizacin. Para ello se
utilizan los indicadores de proceso, las aportaciones de los
profesionales y grupos de trabajo, las encuestas, las evaluaciones
EFQM, la participacin en cursos, el anlisis de la experiencia de otros
hospitales y empresas, la colaboracin de consultoras y moderadores
externos y el estudio de modelos de buenas prcticas, que nos han
permitido mejorar nuestro enfoque e incorporar cambios radicales en el
mismo.
Por ejemplo, la dinmica de participacin de los profesionales en la
elaboracin del plan ha sido ampliada en nmero de personas, alcance
y responsabilidad al valorarse como muy enriquecedora su aportacin.
As mismo se ha modificado la estructura del plan para facilitar la
comprensin del mismo, el despliegue mediante los FCE y su
integracin con los procesos, los indicadores, los anlisis DAFO en
funcin de los FCE, la priorizacin de estrategias y todos sus soportes.
La encuesta de personas permite valorar la percepcin de los
profesionales en este apartado:
% Acuerdo
Itemde la encuesta de personal
1999 2001
La estrategia del hospital est siendo adecuada para
mejorar
16 51
Las revisiones descritas en 2a y 2b tambin permiten disponer de
una informacin relevante de los grupos de inters y asegurar la mejora
y actualizacin de los mismos.
Otros ejemplos de mejoras, fruto de la evaluacin y el aprendizaje,
se pueden apreciar en la figura 2c-8.
AO
CAMBIOS REALIZADOS
1997
Evaluacin ED
Evaluacin EFQM
Gua de elaboracin de Plan de
Empresa (Osakidetza)
Coordinador externo
Metodologa de elaboracin
Plan Estratgico
Cambio de sistemtica en la
elaboracin del PG
Seguimiento de indicadores de
planes
Cambios de informacin
descritos en 2a-2 y 2b-3
1998
Evaluacin ED
Evaluacin representantes del
Comit Tcnico
Cambio en la metodologa de
revisin del plan estratgico
Agrupacin de objetivos
1999
Evaluacin ED
Consultora externa (Costa)
Modificacin de la Misin
Establecimiento de los Valores
Integracin del desarrollo
estratgico con los procesos
2000
Evaluacin ED
Evaluacin EFQM
Evaluacin planes mediante
indicadores de proceso
2001
Estudio de modelos de
desarrollo estratgico
Mejores prcticas Club 400
Evaluacin y revisin de
Valores
Esquema de procesos crticos y
factores crticos de xito
2002
2003
Participacin de profesionales
en la elaboracin del Plan
Evaluacin EFQM
Consultora externa (Gesco)
Experiencias H. Txagorritxu y
Santa Marina
Revisin Objetivos Estratgicos
Seleccin y priorizacin de
estrategias
Modificacin Estructura del Plan
Priorizacin FCE
Cuadros de mando integrales
Z estratgica
Cambio sistemtica revisin PE
Figura 2c-8
D
E R
Evaluacin/revisin
Plan de Gestin
Plan Estratgico
actual
Nueva informacin
relevante del entorno
Validacin/
Revisin
DAFO
Validacin/
Revisin
estrategias
Validacin/
Revisin
Plan Estratgico
2 d DESPLIEGUE DE LA POLTICA Y ESTRATEGIA MEDIANTE UN
ESQUEMA DE PROCESOS CRTICOS
Proceso de Identificacin de Procesos Crticos
El mapa de procesos del hospital clasifica los procesos en
estratgicos, clave y de soporte (ver 5a). Llamamos procesos
crticos a aquellos que consideramos fundamentales para alcanzar la
Misin y Visin, desplegar la estrategia y conseguir una eficaz
orientacin al cliente. Estos procesos pueden ser tanto estratgicos
como clave o de soporte, teniendo cualquier proceso la posibilidad de
ser seleccionado como crtico.
Antes de 1999 los procesos crticos, aunque no se definan como
tales, se establecan en funcin de las directrices del Departamento de
Sanidad y Osakidetza, la necesidad de cambios producidos por los
avances tecnolgicos o la necesidad de mejora en nuestros resultados.
La seleccin de los procesos crticos se establece actualmente en
base a su impacto sobre la estructura estratgica de FCE (ver 2c). Para
ello se analiza previamente qu procesos afectan ms a cada factor y
subfactor y su importancia relativa (fig 2d-5). Para el anlisis del
impacto sobre los FCE se utiliza una matriz de priorizacin mediante la
cual se pondera el impacto de los procesos sobre los FCE, utilizando la
ponderacin de los mismos (rojo 9 puntos, azul 6, verde 4, naranja 2,
blanco 1). Como ejemplo se incorpora en la figura 2d-1 parte de la
parrilla de priorizacin.
Objetivos Hospital Relevancia
Impacto en FCE FCE1 FCE2 FCE15 Total
PROCESOS ESTRATGICOS
- Alianzas
- Gestin Procesos
6
0
9
9
--
--
0
0
27
29
PROCESOS CLAVE
- Urgencias
- Tto. Ambulatorio
9
0
9
9
--
--
0
0
40
19
PROCESOS SOPORTE
- Formacin
- Doc. Clnica
9
9
9
9
--
--
0
0
30
20
Figura 2d-1 PRIORIZACIN DE PROCESOS
La evaluacin cualitativa del ED completa la seleccin analizando la
coherencia de los procesos seleccionados.
El nombramiento de los gestores sigue la dinmica descrita en 5a.
El 100% de los procesos se analizan mediante la parrilla de
priorizacin. Fruto de esta seleccin en 2003 se han definido
los siguientes procesos crticos, afectando los seis primeros al
objetivo principal para el cliente.
Proceso Puntuacin Objetivo
Urgencias 40
Quirfanos 40
Hospitalizacin 40
Consultas Externas 40
Apoyo Diagnstico 40
Eval. Prctica Clnica 34
Satisfaccin
Necesidades
Salud y
Expectativas
de Servicio
Formacin Interna 30
Gestin por Procesos 29
Gestin Tecnologa 28
Relaciones Externas 27
Gestin Liderazgo 26
Figura 2d-2 PROCESOS CRTICOS
La identificacin de los procesos crticos ha tenido dos
ciclos de mejora, fruto de las evaluaciones realizadas por
el ED, el gestor de proceso y las fuentes de aprendizaje
utilizadas (figura 2d-3).
En 1999 se establece la primera seleccin de procesos priorizando
los mismos en funcin de los objetivos estratgicos del hospital.
Consecuencia de ello se seleccionaron cinco procesos directamente
relacionados con los mismos.
La bsqueda de sistemas de seleccin ms consistentes se ha
basado en el intercambio de experiencias con empresas destacadas
por su gestin, la formacin y el apoyo de consultoras. Fruto de ello, en
el proceso de planificacin estratgica se han incorporado los FCE de
cada objetivo del hospital y se ha realizado una nueva parrilla de
seleccin ponderando su impacto (figura 2d-1).
AO
ELEMENTOS EVALUACION /
FUENTES APRENDIZAJE
CAMBIOS REALIZADOS
1999
Evaluacin EFQM
Memorias EFQM
Consultora (Costa)
Benchmarking (Empresas MCC)
Seleccin factores crticos
Parrilla de priorizacin
basada en impacto sobre
objetivos y viabilidad
Nombramiento gestor
2002
Seleccin FCE
Parrilla priorizacin basada
el impacto sobre los FCE
2003
Evaluacin EFQM
Memorias EFQM
Consultora (Gesco)
Benchmarking (Proyecto Conecta,
Hospital Sta. Marina, Hospitales SNS)
Relevancia del impacto en
los FCE
Identificacin procesos
crticos
Figura 2d-3
Proceso de Despliegue de Objetivos
La elaboracin del PG se realiza anualmente por el ED, como
parte del proceso de Desarrollo Estratgico, y para ello se
despliegan los contenidos del PE. (figura 2d-4)
El desarrollo del PG se realiza de la siguiente forma:
Figura 2d-4 DESPLIEGUE DE OBJETIVOS DEL PE
1) El ED establece los procesos sobre los que hay que actuar para
la consecucin de los FCE (ejemplo en la figura 2d-5) y establecer el
PG y pactar con los MMII y gestores los objetivos.
2) Cada gestor de proceso realiza anualmente la evaluacin
cuantitativa y cualitativa (DAFO) de su proceso y fija la prioridad de las
mejoras en lnea con los objetivos, incorporndose las ms importantes
al PG tras su aprobacin.
3) Cuando el objetivo depende de ms de una unidad se establece
y pacta con los responsables jerrquicos la consecucin en sus reas
especficas.
Objetivo Satisfaccin Necesidades Salud
FCE Asistencia Efectiva
Proceso Evaluacin de la Prctica Clnica
Objetivo Control y disminucin de la infeccin nosocomial
Acciones Estudio de incidencia de infeccin quirrgica en cadera,
ciruga de colon y prstata
Estudio de prevalencia de infeccin nosocomial
Adecuacin de medidas preventivas (filtros, profilaxis)
Plan PVPCIN
Indicadores Indice de infeccin quirrgica
Indice de prevalencia
N muestras/quirfano/ao
Evaluacin externa del Plan
Cumplimiento
Objetivo
< 4 %
< 4,5 %
= 4
Aprobacin plan
Fecha 31/12/2003
Responsable Gestor del Proceso de Evaluacin Prctica Clnica
Figura 2d-6 EJEMPLO DE DESPLIEGUE DE PLAN
E
D
E
E R

Estructura
Estratgica
Contrato
Programa
Captacin
I. Relev
Control
de Gestin
Acciones
Correctoras
Elaboracin
Despliegue
Plan de Gestin
Elaboracin
P.E.
Evaluacin
P.G.
Cuadros de Mando
(Indicadores por
procesos A y B)
Plan Procesos
(objetivos)
Seguimiento
procesos

Control
anual

Elaboracin
mejoras
(gestores)
A

B

Procesos

clave y soporte

Revisin

Procesos
estratgicos

Gestin Procesos
Figura 2d-5 DESPLIEGUE DE OBJETIVOS Y FCEA TRAVS DE LOS PROCESOS
El ED con estos mecanismos y su evaluacin, establece el PG
definitivo que es el documento detallado donde se recogen los planes
de accin que nos permiten desarrollar la estrategia durante el ao. El
PG, excepto el de 2001, contiene en su presentacin la misin, visin,
valores y mapa de procesos del hospital. Adems de los objetivos del
CP, los planes describen el objetivo estratgico afectado, el FCE en su
caso, el proceso, plan, enunciado del objetivo, acciones a desarrollar, el
indicador de medicin y lo que consideramos como cumplimiento de
objetivo, la fecha de realizacin y el responsable (fig 2d-6).
El ED realiza la revisin interna de la evolucin de los indicadores
de actividad, rendimiento y calidad (cr 6 a 9) con los cuadros de mando
y el proceso de Control de Gestin y seguimiento del plan para
comprender las fluctuaciones y evaluar si son por variaciones de oferta,
demanda, o de los procesos y proponer en consecuencia las medidas
de ajuste necesarias (2b). En caso de detectarse desviaciones
significativas en los objetivos por parte de la direccin o los
responsables de unidad se examinan conjuntamente las causas para
realizar correcciones.
Trimestralmente se incorpora un mecanismo de revisin mixto con
la Organizacin Central (Control de Gestin) en el que estn presentes
los directivos de ambas organizaciones y en el que se establecen
correcciones o se refuerzan lneas de forma consensuada.
Desde el PG de 1999 se elabora un documento denominado
Evaluacin y revisin de los resultados del Plan de Gestin que
describe los resultados obtenidos y sirve de soporte para analizar las
causas y los ajustes necesarios, bien para el PE o para la elaboracin
del siguiente PG, y que es debatido en el seno del ED, el Consejo
Tcnico del hospital y los diferentes servicios.
En el PG se realiza el despliegue de todos los objetivos del PE
y alcanza a todas las reas del PG (asistencial, personal,
econmico). Todos los procesos tienen planes de accin o
mejora y los ejemplos se pueden apreciar en los cuadros de
evaluacin/aprendizaje de los diferentes subcriterios de la memoria.
La evaluacin de este apartado se realiza con la valoracin
del ED y del gestor del proceso. La reflexin estratgica
anual del ED y las fuentes de aprendizaje utilizadas en
especial el estudio de mejores prcticas en otras organizaciones, han
provocado mejoras radicales en este proceso, algunas se recogen en la
figura 2d-7.
AO
CAMBIOS REALIZADOS
1998
Evaluaciones ED / EFQM
Gua elabora. PG Osakidetza
PG desarrollando objetivos del PE
1999
Incorporacin de acciones de
mejora de los procesos al PG
Incorporacin procesos crticos
Cuadros de mando
2000
Indicadores de proceso en el PG
Documento de evaluacin del PG
2001
Evaluacin ED / Gestor Proceso
Evaluacin / Memorias EFQM
Consultora (Costa)
Benchmarking
Mejoras en el proceso de desarrollo
estratgico (captacin necesidades,
participacin, difusin).
2002
Desarrollo de los FCE y sus
procesos de soporte
Revisin cuadros de mando
2003
Evaluacin ED / G de proceso
Evaluacin EFQM
Memorias EFQM
Consultora (Gesco)
Benchmarking
Identificacin procesos crticos
Despliegue de objet. ponderados
Relacin objetivos con procesos
Figura 2d-7
2 e COMUNICACIN E IMPLANTACIN DE LA POLTICA Y
ESTRATEGIA
La implicacin de las personas con la estrategia se desarrolla
en base a dos mecanismos: participacin en su elaboracin y
comunicacin de la misma.
Los sistemas de participacin en la elaboracin de los PE y PG
(2d), y en los planes de accin de los procesos (ver 5) son un elemento
bsico de conocimiento de los profesionales de la poltica y estrategia
del hospital. La participacin se ha hecho mayor a medida que se ha
desarrollado el sistema de gestin del hospital, fruto de la evaluacin y
aprendizaje. En la elaboracin del PE 2003 han participado ms de 80
personas siguiendo los criterios agentes del modelo.
Los PG, que se derivan del PE y desarrollan los objetivos en los
procesos para alcanzar los FCE, siguen la mecnica de participacin
en su elaboracin, pactando los objetivos especficos previamente con
los responsables de servicio o gestores de proceso. Los pactos previos
con los servicios mdicos, realizados desde 1997, han ido mejorando
su dinmica mediante un documento elaborado con antelacin por los
D
Cobertura
de la poblacin
(A)
Asistencia
efectiva
(A)
Atencin
adecuada
(B)
Satisfaccin
personal
(B)
Perfil
adecuado
(A)
(*) OBJ 4
SATISFACCIN
NECESIDADES SALUD Y
EXPECTATIVAS SERVICIO
( A)
OBJETIVO 1
Cartera de
servicios
(C)
Disponibilidad
deservicio
(A)
Profesional
cualificado
(A)
Tecnologa
efectiva
(A)
Procesos /
Protocolos efectivos
(A)
Informacin
Adecuada
(A)
Trato
Adecuado
(A)
Adecuacin de
recursos a demanda
(A)
Eficiencia
operativa
(A)
Cooperac.
Sistema
(B)
Relaciones
externas
Planif .
estratgica
G.tecnol
Contrato
Programa
Control
de gestin
Administracin
personas
Programacin
Adecuacin
estructura
Quirfano
Ap. diagnstico
Hospitalizacin
C.externas
Urgencias
Evaluacin
prctica clnica
Mantenimiento
Formacin
G. tecnologa
Doc.clnica
Alianzas
Voz Atencin
Primaria
Formacin
Evaluacin
del desempeo
G. tecnologa
Mantenimiento
Relaciones
externas
Adecuacin
estructura
Informtica
G. procesos
Ev. prctica clnica
Urgencias
Quirfano
Hospitalizacin
C.Externas
Apoyo diagnstico
Tto. ambulatorio
Doc. clnica
SAPU
Urgencias
Quirfano
Hospitalizacin
C.Externas
Apoyo diagnstico
Tto. ambulatorio
Voz del cliente
Formacin
Evaluacin
desempeo
Gestin
liderazgo
Voz del
cliente
FCE
Subfactor 1
Subf 2
P
R
O
C
E
S
O
S
E
E R
Satisfaccin
Profesionales
Equilibrio
Financiero
Necesi -
dades
Salud
Mej
ora
Con
tnu
a
Sistema Sanitario
Mejora
Sistema
servicios en los que se resumen el grado de consecucin de los
objetivos anteriores, quejas, sugerencias de mejora, y propuestas de
actuacin para el siguiente ao. La participacin en grupos de trabajo
refuerza la transmisin de los planes en los diferentes foros (fig 3c-2)
El proceso Planificacin Estratgica lleva asociado un proceso de
divulgacin estructurado para llegar a las personas y a todos los grupos
de inters mediante los procesos de Comunicacin, parte de cuya
misin es dar a conocer los objetivos del hospital. La Comunicacin
Interna establece las acciones y tiempos para la difusin y
comunicacin en cascada del PE a las personas: distribucin a todos
los profesionales, disponibilidad en la
Intranet, carteles en los servicios con
la Misin, Visin y Valores y refuerzo
en la revista del hospital. Adems,
con el proceso de R Externas se pone
en conocimiento del S. Sanitario y de
los principales agentes sociales. El
plan est disponible en la pgina Web
y accesible a todos los ciudadanos.
OBJETIVO INDICADOR GRADOCUMPLIMIENTO 2007
Satisfaccin S.
Sanitario
Cumplimiento del resto de
indicadores
7/7 6/7 5/7
ndice satisfaccin Cliente => 95
(70+35)
=> 90
(65+30)
< 90
(60+30)
Necesidades de
salud
% Realizacin C.P. => 100 < 100 < 98
% Desviacin sobre
presupuesto
<1% >1% >2% Equilibrio
Financiero
Beneficio cuenta resultados 0 % - 1% - 2%
Mejora Global del
Sistema
ndice de satisfaccin
global
85 > 80 < 80
Satisfaccin
Profesionales
ndice de satisfaccin del
personal
> 70 % <70% <60%
Mejora Continua Puntuacin EFQM
evaluacin externa
> 600 <600 =< 500
Figura 2e-1 CUADRO DE MANDO DE PRIMER NIVEL Y Z ESTRATGICA
Para mejorar el proceso de comunicacin del PE se elabora una
versin resumida del mismo, y se potencia el establecimiento de la
sealtica para su difusin. Ejemplo: el cuadro de mando de primer
nivel tiene un cdigo de colores en la consecucin de objetivos: verde
conseguido, mbar desviacin, rojo desviacin importante. Esto se
traslada al logotipo del hospital y forma la Z Estratgica, que permite
de un vistazo el seguimiento de los mismos (figura 2e-1).
El PG definitivo se presenta en una reunin a la que se convoca a
todos los lderes y se distribuye para su conocimiento y disponibilidad
en los servicios del hospital, adems de estar en la Intranet. Tambin
se da al C. Tcnico, a la O. Central de Osakidetza y al D. de Sanidad.
La comunicacin personal en cascada se realiza a travs de la
lnea jerrquica y el seguimiento de los planes complementa la
transmisin. El seguimiento es mensual por parte del ED y con la
frecuencia que designan los lderes en sus unidades. Ejemplo: la D. de
Enfermera realiza reuniones mensuales con los MMII de su rea en las
que se evalan los avances de los planes, las dificultades de
implantacin, y se recogen las necesidades detectadas en los grupos
de inters. La evolucin de los indicadores de procesos clave est
disponible de forma continua en la Intranet. La informacin necesaria
para el trabajo, y el logro de los objetivos, se describe en 4e
Al finalizar el ao, y tras la evaluacin del PG, se elabora un
documento de evaluacin (2d) que facilita las reuniones de la Direccin
con los diferentes servicios y grupos de inters para "Evaluar y revisar",
recogiendo sugerencias y comprobando el grado de conocimiento y
dificultades de ejecucin de las acciones planteadas, informacin que
ayuda a los lderes a establecer y priorizar nuevas reas de mejora
para incorporar al PG del ao siguiente.
El calendario de reuniones se utiliza para comunicar planes,
pactando objetivos, plazos y responsable con todos los
servicios del hospital. La transmisin en cascada y la
disponibilidad en la Intranet aseguran que la comunicacin de la
Poltica y Estrategia llegue a todas las unidades del hospital.
La participacin en la elaboracin del PE ha contado con casi el
20% de las personas del hospital. La participacin en la elaboracin y
comunicacin del PG afecta a todos los lderes del hospital y ha
alcanzado al 100% del personal.
La comunicacin externa afecta a todos los grupos de inters.
Ejemplo: plan de comunicacin externa del PG 2003 (figura 2e-1).
Objetivo Mejora Global del Sistema
Proceso Relaciones Externas
Objetivo
Difundir la imagen y sistema de gestin del hospital en la
sociedad
Acciones
1. Elaboracin y distribucin memoria actividad a todos
los grupos de inters
2. Distribucin PE y PG a S. Sanitario, y PE a agentes
sociales
3. Reuniones con Ayuntamientos y asociaciones usuarios
4. Participacin en foros externos
5. Actualizacin y distribucin cartera de servicios a los
grupos de inters
6. Comunicacin medios (prensa y TV)
7. Difusin de la memoria EFQM
8. Visitas al hospital de equipos directivos
9. Visitas para conocer mejores prcticas
10. Proveedor preferente
11. Difusin de la revista a grupos de inters
Indicadores 1. Indicadores de las encuestas (ver 8)
Cumplimiento
Objetivo
1. Grado de satisfaccin >encuestas 7
Fecha 31/12/2003
Responsable Gerente
Figura 2e-1 PLAN DE COMUNICACIN EXTERNA
La evaluacin de este apartado se hace con la evaluacin
de los procesos de comunicacin, la encuesta de personal
la evaluacin EFQM y la evaluacin cualitativa del ED.
La encuesta de personal contiene tems para valorar diferentes
aspectos de la eficacia de la comunicacin de la estrategia y planes
como se aprecia en la figura 2e-2 aunque los resultados son previos a
los ltimos cambios en la difusin de los mismos.
% Acuerdo
Itemde la encuesta de personal
1999 2001
Conozco de manera suficiente la Misin del hospital 54
La estrategia del hospital est siendo adecuada para mejorar 16 51
El nivel de conocimiento sobre los objetivos de mi unidad . 48
Identifico la relacin entre mi trabajo y cumplir los objetivos
del hospital
49
Dispongo de la informacin adecuada para la correcta
ejecucin de mi trabajo
35 57
Figura 2e-2
Los resultados en la sociedad se pueden valorar en el criterio 8.
Fruto de la evaluacin y aprendizaje se han realizado mejoras en
nuestro enfoque, algunas se pueden apreciar en la figura 2e-3.
AO
ELEMENTOS DE
EVALUACIN/
CAMBIOS REALIZADOS
1997 Evaluacin ED Difusin del PE en reunin con MMII
1998
Evaluacin ED
Benchmarking
Evaluacin EFQM
Participacin C. Tcnico en elab. PE
Seguimiento anual de los planes con los
servicios
1999
PG por procesos
Incorporacin acciones de mejora en PG
Diseo procesos de comunicacin
2000
Difusin PG en Intranet y pgina Web
Documento evaluacin PG
2001
Incorporacin tems de evaluacin a
Difusin mediante la revista
Desarrollo de los FCE
2002 Participacin personas en elaboracin PE
Cuadro de mando de PE
2003
Evaluacin ED
Evaluacin Gestor de
Proceso
Evaluacin EFQM
Memorias EFQM
Mod. Capital Innovacin
Consultoras (Costa)
Benchmarking
Difusin PE Web e Intranet
Formato resumido PE y Z Estratgica
Figura 2e-3
E R
D
3. PERSONAS
La Misin y la Visin del Hospital de Zumarraga (1a) recoge como
uno de sus importantes enunciados el esfuerzo por conseguir el
desarrollo profesional y personal de nuestros profesionales. Entre los
Valores de nuestra Organizacin se encuentra el Respeto Mutuo, el
Sentido de Pertenencia y el Trabajo en Equipo. En este sentido la
gestin por procesos (ver 5) es una herramienta esencial para
conseguir un entorno laboral de integracin y participacin de los
profesionales. Los resultados de las tres encuestas de satisfaccin de
personas realizadas en nuestro hospital as lo acreditan (ver 7)
La Visin establece el objetivo de profesionales satisfechos y en
permanente crecimiento profesional y tcnico.
La pertenencia a Osakidetza-Svs condiciona algunos aspectos
fundamentales de la gestin de personas dentro del Hospital de
Zumarraga y supone importantes restricciones en determinados
mbitos de gestin (contratacin, remuneracin y promocin).
La plantilla viene determinada por un nmero mximo de efectivos y
adscrita a una serie de categoras profesionales cuyo cambio, tanto en
nmero como en categoras est limitado y procedimentado por la
Organizacin Central. Esto supone que la decisin final acerca de los
cambios estructurales de plantilla no dependa del propio hospital,
limitacin con la que debemos contar para poner en prctica el sistema
de planificacin de necesidades.
Respecto a la seleccin y contratacin el sistema pblico debe
garantizar los principios de igualdad, mrito y capacidad en el acceso al
empleo, por lo que la contratacin indefinida se realiza mediante la
Oferta Pblica de Empleo (OPE) y la movilidad entre centros por el
Concurso de Traslados (CT). El sistema de contratacin temporal se
vincula al sistema de listas de contratacin basadas en los resultados
de la OPE. Tanto la OPE como el CT dependen de la Organizacin
Central y el hospital no dispone de autonoma para su realizacin.
La gestin de RRHH se realiza mediante un macroproceso
integrado por varios procesos de soporte relacionados entre s, que se
gestionan segn la sistemtica descrita en 5a y 5b (figura 3-1).
La satisfaccin de las personas es un objetivo estratgico del
Hospital fundamental para su xito. Su logro se fundamenta en la
consecucin integrada de los cinco factores clave de xito (adecuacin
de trabajo, factores profesionales, factores personales, factores
laborales e implicacin con el proyecto) cuya gestin constituye el
elemento clave para toda nuestra poltica de personas (2c).
Figura 3-1MACROPROCESO DE GESTIN DE PERSONAS
3a PLANIFICACIN, GESTIN Y MEJORA DE LOS RECURSOS
HUMANOS
El margen de actuacin de un centro de Osakidetza como el
Hospital de Zumarraga en los procesos de seleccin y provisin de
personal es realmente limitado, recayendo el peso de su ejecucin en
el Departamento de Sanidad y la Organizacin Central de Osakidetza.
Sin embargo conseguimos desarrollar en toda su amplitud las funciones
de planificacin y organizacin de Recursos Humanos (RRHH) bajo
nuestra responsabilidad mediante diversos mecanismos, adecundose
a la poltica y estrategia del hospital y en consonancia con nuestra
Misin y Visin.
1)Planificacin de recursos humanos
La planificacin de RRHH se realiza de forma sistemtica a
medio y largo plazo. Inicialmente se establece cual debe ser
la plantilla que deben tener los servicios y se adaptan a las
necesidades del PE y PG (figura 3a-1)
Las necesidades derivadas de los cambios tecnolgicos,
modificaciones en las cargas de trabajo, modificaciones por patologas
y cambios socio-sanitarios, entre otros, inciden en la planificacin de las
necesidades de RRHH que a su vez son recogidas en el PE y PG.
(figura 3a-2)
Toda esta planificacin se articula administrativamente mediante los
denominados expedientes de adecuacin y reconversin de plazas. En
el primero de ellos es el gerente del hospital quien a travs de una
resolucin administrativa adecua una plaza ya existente a otra
necesidad del centro pero sin cambiar su categora funcional. Los
expedientes de reconversin suponen el cambio de categora de una
plaza ya existente y su autorizacin corresponde a la Organizacin
Central de Osakidetza.
Figura 3a-1 PLANIFICACIN RECURSOS HUMANOS
La planificacin de las necesidades puntuales del da a da se
realiza a travs de la comunicacin con los jefes de servicio, MMII y
gestores de proceso que transmiten a los miembros del ED los
requerimientos que en materia de recursos humanos surgen como
consecuencia de circunstancias imprevistas (I.T, accidentes de trabajo,
comisiones de servicio, etc.) o previstas ( vacaciones, licencias, etc.)
que se cubren por los procedimientos de seleccin y contratacin
descritos en este subcriterio.
Este proceso se encuentra descrito, evaluado y tiene un
gestor de proceso (Director de RRHH) segn se ha
especificado en 5a y 5b.
La figura 3a-1 describe nuestro sistema de planificacin.
Este proceso afecta al 100% de los cambios que se quieran
realizar dentro de la plantilla estructural.
PLAN DE GESTION 2002
Objetivo estratgico
Implicacin del Personal
Desarrollo Empresarial
Proceso Gestin de personas
Plan Gestin integrada de RRHH
Objetivo
Favorecer la adecuacin entre formacin y
desempeo de puestos de trabajo
Acciones
1)Listas especificas de enfermera
2) Formacin para listas especificas de enfermera
3) Formacin de personal temporal
4) Preparacin Certificacin ISO
5) Seguimiento del Absentismo
Figura 3a-2 PLAN DE GESTIN 2002- GESTIN DE PERSONAS
La progresiva implantacin de sistemas informticos de gestin en
el ao 1999 (Aldabide, Gizabide, Zaineri) ha precisado adaptar las
E
D
G E S T I O N D E P E R S O N A S
A D M O N P E R S O N A S
P R O G R A M A C I N
L I D E R A Z G O
E M P O W E R M E N T
R E C O N O C I M I E N T O
C O M U N I C A C I N
E S T R U C . O R G A N I Z
S A L U D L A B O R A L
V O Z D E L A S P E R S O N A S
Desarrollo del
Plan de RRHH
(da a da, mensual, anual)
Equipo Direccin
(semanal)
S No
Informacin
decisin
a los MMII
Planificacin
Estratgica
Directrices
Planificacin
RRHH
Nuevas
tecnologas,
Demanda
Expediente de
Adecuacin/ Reconversin,
Contratacin
(anual, mensual, da a da)
Informacin
decisin
a los MMII
Plan de
RRHH
Propuestas de
Servicios, MMII,
Gestores Procesos
categoras y los conocimientos en algunos grupos profesionales (por
ejemplo enfermera, administracin de personal, suministros,
almacn).Durante los aos 2000 y 2001 se ha procedido a dotar de 2
Tcnicos Especialistas de Laboratorio a este servicio ante las nuevas
demandas planteadas.
La creacin / ampliacin de la Unidad de Hemodilisis durante 2002
necesit de una previa adaptacin del nmero de efectivos,
readecuando plazas de estructura para aumentar la dotacin en este
servicio que se ha completado en 2003.
Durante 2003 se han incorporado, como consecuencia de las
necesidades detectadas, una nueva Matrona, un Traumatlogo, un
Endocrinlogo como nueva especialidad del Centro y una enfermera
encargada de la gestin de los casos de tuberculosis (TBC) de la
Comarca.
El proceso de planificacin dispone de una serie de
indicadores especficos ( figura 3a-3) que permiten que el
Gestor de proceso y el ED lo evalen anualmente
mediante la sistemtica descrita en 5a y 5b.
INDICADORES DE PLANIFICACION
N de contrataciones atendidas
N de expedientes de reconversin solicitados
N de adecuaciones realizadas
Figura 3a-3 INDICADORES PLANIFICACIN PERSONAS
Adems tambin se realiza la evaluacin a travs de los controles
que realizan los representantes de los trabajadores.
En la siguiente figura se recogen algunas de las mejoras que se
han implantado en el hospital como fruto de dichas evaluaciones.
AO
ELEMENTOS DE EVALUACION /
CAMBIOS REALIZADOS
1998
Evaluacin EFQM
Estudio adecuacinplantillas
Instrucciones Servicios Centrales
Benchmarking otros hospitales
Fundamentar las solicitudes de
incremento de personal en
nuestro centro
Expediente de reconversin
1999
Planificacin personal eventual
Adecuacin personal mdico
Canguros de fin de semana
2000
Evaluacin EFQM
Incorporacinsistema
informticoGizabide
Aumento personal informtico
Modificacinorganizacin en
servicio de celadores
2001
Adaptar la plantilla a las 35
horas de jornada.
Adecuacin de personal
2002
Evaluacin EFQM
Aumento plantilla en archivo
Aumento recursos en Digestivo
Aumento plantilla Hemodilisis y
Rehabilitacin
2003
Evaluacin EFQM
Aumento plantilla de Matronas
Aumento plantilla Trauma.
Creacin Especialidad
Endocrinologa.
Gestora casos TBC
Figura 3a-4
2) Seleccin / contratacin El sistema de seleccin y provisin de
personal est regulado por la legislacin administrativa y por
tanto se articula en funcin del sistema de OPE con el objetivo
de garantizar los principios de igualdad, mrito y capacidad
entre todos los ciudadanos que cumpliendo los requisitos de titulacin,
edad y capacidad, obtengan una plaza que posee carcter de fija y
proporciona gran estabilidad laboral.
a) Identificacin de necesidades: La estimacin de las necesidades
de contratacin de personal se ha realizado en los ltimos aos en
base a las propuestas de los MMII y la planificacin de RRHH
explicada en el apartado anterior. Las propuestas de contratacin se
transmiten al departamento de personal para que, una vez evaluada su
adecuacin con el presupuesto y la estructura aprobada, realice la
contratacin. Adems de las necesidades planificadas, tambin se
producen otra derivadas de la IT, vacaciones, sustituciones, etc.
introduciendo las medidas de adecuacin necesarias
b) Seleccin: Personal fijo: La adscripcin de plaza en propiedad se
realiza para una categora y un centro de trabajo concreto, mediante el
sistema de OPE pudiendo ser objeto de movilidad en un futuro. Durante
2002 y dentro del proceso de la ltima OPE se ha realizado, por
primera vez y con carcter de descentralizada respecto del proceso
general, la convocatoria de una plaza de FEA en el Hospital de
Zumarraga. Tanto la convocatoria como el resto del proceso de
seleccin se ha realizado en el propio Centro suponiendo ello un
cambio importante por cuanto da un mayor protagonismo a los centros
en la dotacin de profesionales.
Personal eventual: El desarrollo de la OPE ha definido las listas de
contratacin en Osakidetza ordenando a los solicitantes de trabajo en la
organizacin en funcin del tiempo trabajado y del resultado de los
exmenes realizados.
Estas listas abarcan todas las categoras profesionales que pueden
ser necesarias en el mbito hospitalario tanto en especialidades
sanitarias como en otras relacionadas con la actividad diaria (celadores,
auxiliar de administrativo, pinches de cocina, etc.).
Todo ello se realiza adems facilitando quincenalmente a los
representantes de los trabajadores la informacin de la contratacin
realizada. As mismo se analiza y negocia con ellos, mediante la
Comisin de Seguimiento de la Contratacin, las reas especficas de
actividad del hospital que necesitan una especializacin y preparacin
puntual para su desempeo y en consecuencia, unos requisitos
concretos en las personas. En el ao 1999 se lleg a acuerdos en
todas las reas de enfermera propuestas: Quirfano, Neonatos,
Urgencias, Reanimacin, Hemodilisis, Laboratorio y Radiologa, que
mantenemos en la actualidad.
Durante los aos 2001, 2002 y 2003 se han realizado programas de
formacin para el personal eventual del hospital con el propsito de
facilitar su incorporacin a las listas especificas.
c) Acogida: La localizacin geogrfica del hospital y el carcter
individual de muchos turnos de trabajo, sobre todo en horarios de tarde
y noche, hace que nos encontremos ante una gran movilidad de
profesionales. Por ello contamos con un proceso de acogida al personal
de nueva incorporacin que permite ubicar a cada trabajador en su
puesto y que nos facilita mejorar la implicacin y la adhesin al
proyecto del hospital.(Figura 3a-5)
Estos sistemas de seleccin, contratacin y acogida afectan al 100% de
las personas que se incorporan a nuestro centro.
El nmero de incorporaciones se refleja en figura 3a-6.
1997 1998 1999 2000 2001 2002
OPE + C.T 28 16 17 6 9 4
CONTRATACIONES 808 879 929 932 941 911
Figura 3a-6 INCORPORACIONES 97-2002
E R
E
D
Recepcin por
Direccin de
Personal
Recepcin por
Directivo
Enfermera
Entrega Documento
de Acogida
(Misin, Valores)
Presentacin en la
Unidad o Servicio
Incorporacin
puesto de trabajo
Seguimiento y Evaluacin
del perodo de prueba
Protocolo
acogida
Figura 3a-5 PROCEDIMIENTO DE ACOGIDA
La evaluacin anual realizada por el ED y los Gestores
de proceso utiliza la siguiente informacin para realizar
mejoras en el enfoque:
1.- Las centrales sindicales, estn presentes en todos los procesos de
seleccin y provisin de plazas de estructura, estableciendo con ellas
un consenso para su provisin.
La Comisin de Seguimiento de la Contratacin es el rgano dentro
del centro que evala el cumplimiento de los acuerdos de contratacin
y del rigor en el seguimiento de las listas. La Comisin de Contratacin
en servicios centrales evala el comportamiento de todos los centros.
2.- El Tribunal Vasco de Cuentas y la Intervencin de Hacienda de
Osakidetza evalan las condiciones de legalidad en materia de nmina
/ presupuesto, plantilla y adecuacin de recursos, emitiendo un informe
anual de control, cuyas recomendaciones son aplicadas para revisar y
adecuar nuestro funcionamiento a los principios de legalidad
presupuestaria y administrativa.
3.- La evaluacin de la efectividad de la acogida se ha realizado
mediante la recogida de la opinin de un grupo focal y la elaboracin de
una encuesta que recoge los aspectos ms significativos que afectan a
la mayora de servicios del hospital.
Algunas de las mejoras implantadas se recogen en la figura 3 a-7.
AO
ELEMENTOS DE EVALUACION
/FUENTES DE APRENDIZAJE
CAMBIOS REALIZADOS
1998
Evaluacin EFQM
Regulacin sistema de listas de
contratacin
1999
Instrucciones O. Central
Elaboracin de nuevas listas
especificas de enfermera de
Urgencias, Quirfano, URPA,
AMI, Rx y Hemodilisis.
2000
Evaluacin EFQM
Actas seguimiento contratacin
Simplificacintramite de comunicacin
contratacinde enfermera
Adecuacin de contrataciones a
los servicios del hospital
2001
Evaluacin E D/ Evaluacin GP
Grupo focal
Lectura de la memoria de Irizar
Elaboracin documento acogida
del personal
Encuesta de acogida
Formacinpersonal eventual
2002
Evaluacin EFQM
Lectura memorias (H. de las
Nieves, ITP)
Supresin de escrito de solicitud
de contratacin
Revisin formacinpersonal
eventual
2003
Evaluacin EFQM
Lecturamemorias
Instrucciones O. Central
Ampliacin de listas especficas
de enfermera
Formacin a personal de listas en
reas especficas
Convocatoria OPE descentral.
Figura 3a-7
3) Programacin de actividad
La organizacin del centro y las caractersticas de la actividad
que desarrolla (24 horas, 365 das) precisa de un sistema de
organizacin de turnos de trabajo que garanticen la
prestacin del servicio.
As una vez detectadas las necesidades de personal necesario
para realizar la actividad programada y urgente se procede a realizar la
asignacin de turnos y servicios a las unidades por el siguiente sistema
segn lo establecido en el ARCTO (Acuerdo de regulacin de
condiciones de trabajo de Osakidetza/ S.V.S):
1.-Recogida de las demandas, necesidades y sugerencias de MMII y la
Organizacin Central.
2.-Confeccion de los calendarios anuales y carteleras mensuales en el
sistema Gizabide, con aprobacin posterior del ED.
3.-Negociacion y en su caso aprobacin de los calendarios y carteleras
por los representantes sindicales.
4.-Entrega a los profesionales de los calendarios, que tienen carcter
provisional por estar sujetas a modificaciones (vacaciones, I.T,
licencias, etc.) o circunstancias extraordinarias (gripe, Kilometroak).
5.- Los MMII introducen en el programa informtico de carteleras las
modificaciones que se generan y las van incorporando a la cartelera de
cada Unidad al personal contratado para cubrir las ausencias del
personal adscrito.
6.-Revisin mensual por el departamento de personal de las incidencias
en cartelera y su repercusin en retribuciones.
7.-Control y ajuste de la jornada laboral de los profesionales por los
MMII y el departamento de personal.
Dada la importancia de este sistema de asignacin de turnos todos
los MMII han recibido formacin para realizarlo y su funcionamiento
esta documentado y sistematizado.
As mismo el nuevo sistema de gestin administrativa de personal
permite que una vez realizada la contratacin los profesionales tengan
acceso a su cartelera de trabajo con carcter inmediato.
Este sistema afecta al 100% del personal del hospital. La
asignacin de personas alas carteleras se ha ido realizando
desde la puesta en marcha del hospital puesto que es
fundamental para el funcionamiento del mismo. A partir de los aos 2000 y
2001, la confeccin de las carteleras se realiza mediante soporte informtico
SAP-Gizabide favoreciendo que todos los responsables deUnidad(mdicos,
enfermera, administrativos, celadores y servicios generales) tengandelegada
la responsabilidad de su confeccin y de las modificaciones que puedan ir
producindose. Actualmente este sistema est definitivamente consolidado.
En la figura 3a-8 se aporta un ejemplo del formato de carteleras.
Figura 3a-8 EJEMPLO CARTELERAS PROGRAMA GIZABIDE
La evaluacin se completa con la realizada anualmente por
el gestor de proceso y el ED, quienes utilizan las encuestas
de personal que contienen una serie de tems que permiten
evaluar la percepcin del personal del hospital en temas relacionados
con los resultados de la aplicacin de las carteleras como la carga de
trabajo o la flexibilidad horaria (figura 3a-9). As mismo los resultados
de la encuesta referidos a organizacin del trabajo obtienen las
mayores puntuaciones en toda la red (Ver 7a)
GRADODE ACUERDO N DE
TEM
ITEMS DE ENCUESTA DE PERSONAL
1999 2001
9
Esfuerzos del hospital de Zumarraga para
mejorar funcionamiento.
--- 53
59 La organizacindel trabajo en tu Unidad es: --- 67
A Carga de trabajo 33 43
Figura 3 a- 9
Algunos de los cambios realizados como resultado de la evaluacin
y revisin de este apartado se recogen en la figura 3a-10.
AO
CAMBIOS REALIZADOS
1999
Grupos de trabajo
Pilotaje sistemaSAP- Gizabide
FormacinMMII en sistema de carteleras
2000
Sistema informtico SAP- Gizabide,
programa carteleras
Ampliar formacin sistema carteleras MMII
2001
Encuesta de personal
Introduccinindicadores en encuesta.
Modificaciones en cartelera
2002
Evaluacin Equipo
Directivo
Evaluacin Gestor
Proceso
Instrucciones servicios
Centrales
Modificaciones encartelera
2003
Evaluacin ED
Benchmarking
Consolidacin sistemacartelera
Figura 3a-10
E
E R
E R
D
4) Gestin administrativa de personal:
Este proceso es gestionado por su propietario de proceso
segn se describe en 5a y 5b.
Durante 1999 Osakidetza y el Hospital de Zumarraga y como
fruto de una revisin global que afecta a todo Osakidetza, deciden el
desarrollo y la implantacin de un nuevo programa de gestin de
personal denominado Gizabide ( 4e)
La formacin necesaria para su introduccin en el hospital se
extendi a todo el departamento de personal en el ltimo trimestre del
ao, ya que el nuevo sistema deba de estar operativo el uno de enero
de 2000. Los procedimientos que soporta este sistema Gizabide-SAP
son los siguientes:
- Contratacin - Cuadro de mando/
- Seleccin - Cartelera
- Nmina - Vida Administrativa
- Seguridad Social - Plantilla estructural
- Expedientes de adecuacin/reconversin - Control de absentismo
- Acreditacin perfiles lingsticos - Control econmico
Las aportaciones ms importantes del nuevo sistema son:
a.- La integracin de todos los servicios y de todo el personal en el
mismo sistema de carteleras y la vinculacin con retribuciones.
b.- La unificacin de las diferentes categoras profesionales en un
sistema ms simplificado de puestos funcionales.
c.- La incorporacin de los listados de personal para contrataciones
dentro del propio sistema, facilitando la gestin de la vinculacin de
personal temporal a la organizacin.
d.- El conocimiento de la situacin laboral de cada profesional dentro de
la red de Osakidetza.
e.- La integracin del sistema con el econmico-financiero (SAP) ( 4b).
Durante 2003 se han incorporado otras aplicaciones como son la
emisin de resoluciones administrativas y el registro de acreditacin de
perfiles lingsticos dentro del proceso de euskaldunizacin.
Al tratarse de un sistema integrado de gestin de personal se han
procedimentado todas sus acciones quedando completamente
definidas.
El Sistema Gizabide-SAP afecta al 100% del personal del
hospital, tanto fijos como eventuales.
Durante la implantacin de este sistema la evaluacin fue
continua en base a las quejas y reclamaciones de los
profesionales y a la practica diaria de las personas del
departamento de personal, hasta que desaparecieron las mismas.
Posteriormente, el gestor de proceso detecta problemas que son
comunicados a la organizacin central, cuyas evaluaciones de los
diferentes centros dan lugar a circulares e instrucciones de actuacin
comunes. Algunos de las acciones implantadas como consecuencia de
la evaluacin se recogen en la figura 3a-11.
AO
CAMBIOS REALIZADOS
1998
Evaluacin EFQM
Actualizacin archivo personal
Prueba piloto sistema de gestin
de personal SERICAT
1999
Cursos de formacin
Prueba piloto del sistema
informtico Gizabide-SAP
2000
Evaluacin EFQM
Circulares Organizacin Central
Integracin historial laboral
Incorporacin listas al sistema
informtico
2001
Modificaciones entorno
informtico Gizabide y
actualizacin del mismo.
2002
Integracin y emisin de
certificados de los servicios
prestados en la organizacin
2003
Evaluacin EFQM
Registro perfiles lingsticos
Figura 3a-11
5) Gestin de la satisfaccin/ integracin de las personas
El proceso Voz de las Personas (5, figura 5.1) es uno
de los procesos que dan soporte al desarrollo
estratgico. Su misin es captar las necesidades y
expectativas de las personas (figura 3a-12), as como evaluar su
percepcin mediante diferentes mecanismos como las encuestas,
grupos focales o contacto diario (figura 3a-13). (Ver 7a)
Figura 3a-12 GESTIN SATISFACCIN PERSONAS
El ED junto con el gestor de proceso y los responsables de los
servicios identifican las necesidades de los profesionales a travs de
diferentes mecanismos (2a). A travs de la evaluacin de las encuestas
y de sus indicadores se procede a la identificacin de oportunidades de
mejora que se incorporan en nuestra planificacin a travs del PG y la
mejora de los procesos. En Diciembre de 2002 realizamos la encuesta
patrocinada por el diario El Pas y ESADE para conocer las mejores
empresas para trabajar en Espaa con la finalidad de poder
compararnos con otras empresas que estn bien posicionadas en el
mbito de la Gestin de Personas y del Conocimiento del Clima
Laboral. Durante 2003 se ha recibido y ha sido analizado por el ED el
informe correspondiente a nuestra situacin respecto de las empresas
participantes y a nuestra posicin relativa referida a los valores medidos
por la encuesta. (Ver 7a)
ENCUESTA INFORMACIN
PERSONAL
DIRIGIDO
FRECUENCIA
GENERAL:
liderazgo y clima
laboral
Valoracin de las
necesidades del
personal
Todo
Bianual
199719/99
/2001
ACOGIDA
Manual de acogida
Trato/ Informacin
Satisfaccin trabajo
Personal de
nueva
incorporacin
Anual
SALIDA
Causas de Salida
Satisfaccin con el
trabajo
Personal que
causa baja
tras 6 mes o
ms
A la salida
FORMACIN
Satisfaccin con la
formacin recibida
Utilidad prctica
Todo
Al finalizar
curso
formativo
SATISFACCIN
DE ALUMNOS
Satisfaccin
prcticas
Utilidad de lo
aprendido
Alumnos en
prctica
Tras
perodo
formativo
BIBLIOTECA
Satisfaccin y
conocimiento de los
Servicios Biblioteca
Mdicos
(usuarios
principales)
Trianual
(2000)
Figura 3a-13 ENCUESTAS PERCEPCIN PERSONAS
Este proceso es evaluado por el gestor de proceso y el
ED. A este anlisis se incorpora la informacin recogida
en las preguntas abiertas de las encuestas y las
reuniones con los equipos para la difusin y anlisis de resultados.
Algunos de las mejoras implantadas en el hospital se recogen en la
siguiente figura 3a-14
AO
CAMBIOS REALIZADOS
1997 Evaluacin ED 1 Encuesta de personal
1998
Evaluacin ED
Evaluacin EFQM
Grupos focales: recoger
necesidades formativas de
mdicos
1999
Evaluacin Encuesta 1997
Consultora
Cambio drstico en
E
E R
D
E D
Equi po Di recti vo
Gestores de Procesos
Servicios
Identificacin
Necesi dades
Eval uaci n Ni vel
Satisfaccin
Pl ani fi caci n
Gesti n
Identificacin
Oportuni dades
Mej ora
Mej ora
Procesos
E R
2000
Evaluacin ED
Evaluacin EFQM
Encuesta de Biblioteca
Grupos focales para
encuesta de acogida
2001
Evaluacin ED
Evaluacin Encuesta 1999
Evaluacin Organizacin Central
Encuesta salida
Realizacin de Encuesta
de personal incorporando
criterios de la Organizacin
Central
2002
Encuesta de satisfaccin
alumnos en practicas
2003
Evaluacin EFQM Encuesta GPTW
Encuesta Clima Laboral
Figura 3a-14
3b IDENTIFICACIN, DESARROLLO Y MANTENIMIENTO DEL
CONOCIMIENTO Y LA CAPACIDAD DE LAS PERSONAS
La formacin es un factor de gran importancia en nuestro
hospital, y se desarrolla de forma continua tanto de forma terica
como prctica en el desempeo del puesto de trabajo (fig 3b-1).
La captacin de necesidades de formacin provienen de tres fuentes:
las derivadas del PE y del PG, aquellas captadas por los diferentes
servicios del hospital para mejorar el desempeo, y las especficas de los
profesionales para su trabajo .
Las necesidades que se derivan de la estrategia son planificadas y
puestas en marcha por los directivos y las otras dos vas por la
Comisin de Biblioteca y Docencia.
La Organizacin Central tambin impulsa el desarrollo de planes de
formacin, a travs del Servicio de Formacin Continuada, para todos
los centros de la red, tomando parte el hospital en dicha planificacin.
La Comisin de Biblioteca y Docencia est formada por directivos,
facultativos, enfermeras, personal no sanitario y mdicos en formacin.
Esta comisin est dotada de una normativa de funcionamiento interno
y los acuerdos tomados se recogen en actas que estn disponibles en
la Intranet. La comisin dispone de un presupuesto propio aprobado por
el ED, establece y aprueba las prioridades de formacin, los cursos y
actividades a desarrollar durante el ao, los docentes ms adecuados,
el calendario de trabajo y realiza la evaluacin de la docencia impartida.
Se utilizan tres mecanismos para cubrir las necesidades formativas.
a) Formacin Continuada
La formacin es un proceso (5a, 5b) cuyo gestor es la Comisin de
Biblioteca y Docencia. Los planes de formacin se desarrollan mediante
la imparticin de cursos terico-prcticos programados para todas las
reas de inters para el hospital, abarcando tanto reas asistenciales
como de gestin, calidad, informtica, euskera, mantenimiento o
administrativas.
La eleccin de los docentes se realiza en funcin de su idoneidad,
y en aquellos cursos organizados en el hospital se alienta la
participacin de los propios profesionales como estmulo a la
implicacin y como mecanismo de reconocimiento (3e).
En los casos en que no se dispone de una oferta formativa ni en el
hospital ni en la Organizacin Central, se selecciona la oferta externa
ms adecuada, financiando su realizacin. En todos los cursos se
asume el coste de las horas sustituidas en caso de ser necesario.
Las convocatorias de los cursos se comunican con antelacin a
los interesados y est disponible en la Intranet. Los cursos contienen
una descripcin de los objetivos, requisitos, materias, docentes y una
ficha de inscripcin. La seleccin de los asistentes se realiza en funcin
de las lneas priorizadas y de la utilizacin de la formacin como
mecanismo de promocin y reconocimiento. Los cursos realizados
disponen de una evaluacin final cuyo anlisis permite la incorporacin
de mejoras en las siguientes convocatorias.
Algunos cursos de la Organizacin Central se imparten en el
hospital, lo que nos sirve para mejorar nuestros medios tcnicos y
favorecer el intercambio de experiencias y conocimientos con
profesionales de otros centros.
b) Entrenamiento en el trabajo
Las caractersticas de la atencin sanitaria realizada en un centro
hospitalario directamente sobre el cliente hace que el mecanismo ms
importante para la formacin y el aprendizaje sea la prctica clnica y el
trabajo en equipo en el da a da. La supervisin constante de los mas
expertos y el constante sistema de evaluacin que suponen los
procesos asistenciales favorecen la adquisicin y mejora de los
conocimientos. As mismo supone un mecanismo clave para la gestin
de la tecnologa y del conocimiento (4d, 4e)
El trabajo en equipo es imprescindible para asegurar la adecuada
atencin al paciente. Esta necesidad se aprecia con especial claridad
en las cadenas de procesos clave del hospital (5a), cuya realizacin
slo es posible mediante la integracin de los procesos y la
coordinacin de los diferentes estamentos profesionales (por ejemplo
programacin-consulta-atencin medica y/o quirrgica-apoyo de
enfermera-alta)
Complementariamente, la realizacin de sesiones clnicas en las
que se revisan en equipo casos especiales o la actualizacin de
conocimientos en patologas (traumatologa, quirfano, enfermera), los
grupos de trabajo prcticos sobre determinadas tcnicas (taller de
resucitacin cardio-pulmonar) y la realizacin de protocolos refuerzan
NECESIDADES
PLAN ESTRATEGICO
/ PLAN GESTION
NECESIDADES
POR SERVICO
NECESIDADES
PERSONALES
FORMACION:
Plan de Formacin Docente
Plan de Formacin de Osakidetza- Svs
Planes de Formacin para Eventuales
Planes de Formacin Listas Especiales
ENTRENAMIENTOEN EL TRABAJO:
Da a Da
Sesiones Clnicas
AUTOFORMACION:
Biblioteca
Bases de Datos Biomdicas
Congresos
Talleres
Publicaciones cientficas
DESARROLLO
Y SEGUIMIENTO
DE PLANES
INFORMACION
MANDOS
INTERMEDIOS
MEMORIA
CIENTIFICA
CAPTACION DE NECESIDADES DESARROLLODE NECESIDADES EVALUACION
PROMOCION INTERNA
CAPTACIN DE NECESIDADES FORMATIVAS
Figura 3b-1 SISTEMAS DE FORMACIN/CAPACITACIN
E
estos mecanismos de aprendizaje. Algunos servicios con escaso
nmero de profesionales realizan sesiones clnicas en los hospitales
terciarios (Alergologa, Pediatra) sirviendo a su vez para establecer
mecanismos de cooperacin con los mismos (4a). As mismo, a travs
de la deteccin de mejores prcticas mediante el Benchmarking, se
favorece la realizacin de prcticas de los profesionales en otros
centros para el perfeccionamiento de tcnicas tanto asistenciales como
de gestin (Aparato Digestivo)
La dotacin de mdicos especialistas y enfermera tiene una edad
media joven (39 aos), por lo que han realizado en el hospital gran
parte de su proceso de crecimiento profesional y son especialmente
receptivos al trabajo en equipo y al aprendizaje. La formacin del
personal eventual se contempla especficamente, dado que la situacin
geogrfica del hospital hace que a veces sea especialmente difcil la
disponibilidad de personal adecuado para el desarrollo de sus
funciones. A tal fin el ED ha planificado un sistema de formacin en los
diversos puestos de carcter administrativo y de enfermera que vayan
a precisar de cobertura durante el perodo estival. Para ello y a travs
de las listas de contratacin, se ha establecido un sistema de rotacin
de personal administrativo y enfermera por los distintos servicios
(Admisin de Urgencias, Consultas Externas, Radiologa, Centralita,
Anatoma Patolgica) con el fin de contar con personal suficientemente
formado
c) Autoformacin
Debido a la alta cualificacin y puesta al da que exige la asistencia
sanitaria, la autoformacin es un mecanismo relevante en el hospital y
para ello se establecen diversos cauces.
- Biblioteca: El hospital dispone de las revistas ms importantes en las
diversas reas de inters, decidiendo las suscripciones las distintas
unidades a travs de la comisin de biblioteca y docencia. Como
complemento se realizan bsquedas bibliogrficas y se consiguen
aquellos artculos disponibles en otras bibliotecas. El proceso de
biblioteca est certificado mediante la ISO 9001:2000 siendo la primera
biblioteca sanitaria certificada en el Estado.
- Bases de datos biomdicas: La gran cantidad de informacin
biomdica en el mundo hace que cada vez sean ms necesarias las
bsquedas en bases de datos para disponer de la mejor evidencia
cientfica accediendo a las mas importantes desde cualquier puesto
informtico del hospital a travs de internet o intranet de Osakidetza.
- Congresos: Anualmente se realizan mltiples congresos y reuniones
cientficas para compartir experiencias y conocimientos, especialmente
en las reas asistenciales y de gestin, y se estimula la participacin
activa de nuestros profesionales en ellos.
- Publicaciones: La preparacin de artculos para su publicacin
supone un mecanismo importante de revisin de la teora disponible y
de la prctica en nuestro medio y una forma de aportar nuestros
conocimientos al mundo cientfico, por lo que se estimula su realizacin
y es un objetivo pactado con los servicios asistenciales. Anualmente se
elabora una memoria cientfica en la que se recogen las publicaciones,
ponencias, comunicaciones y pster presentados en congresos por
parte de los profesionales del hospital, que se distribuye y est
disponible en la Intranet (ver 8).
- Proyectos de investigacin: La participacin en proyectos de
investigacin conjunta con otros hospitales potencian el conocimiento y
el desarrollo profesional de nuestras personas. El hospital ha
participado en varios proyectos Kaliker con otros centros de
Osakidetza. Actualmente se estn desarrollando tres proyectos del
Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS) con otros hospitales del
Estado (sistemas de captacin de necesidades de los clientes,
evaluacin de la eficacia de los procesos asistenciales y proceso de la
catarata) y se han solicitado nuevas becas FIS para otros proyectos.
La acreditacin docente del hospital para la formacin de los
mdicos de familia, as como la realizacin de prcticas de los
diferentes colectivos favorece la necesidad de actualizacin de
conocimientos y el trabajo conjunto con otros profesionales.
d) Promocin Interna:
Ligado al entrenamiento en el trabajo y como mecanismos de
extensin del conocimiento de los diversos puestos de trabajo, facilitar el
intercambio de funciones y como herramienta de reconocimiento, se
utilizan dos formas de promocin:
1.- Movilidad Interna
La vida laboral del personal de Osakidetza en un hospital tiene una
gran estabilidad en el puesto al que se accede, siendo mayor a veces la
cualificacin y experiencia del profesional que la exigida por el perfil de
puesto al que accede. La movilidad interna horizontal permite adaptar al
profesional al puesto en el que posee ms conocimientos y disponer de
ms profesionales preparados para cada puesto. As mismo supone
una medida de reconocimiento (3e) al asignar turnos ms favorables a
aquellos trabajadores que llevan ms tiempo en puestos con horarios o
cargas de trabajo ms penosos. Los puestos convocados se anuncian
en los tablones de informacin de los servicios y personalmente a las
personas que renen los requisitos.
La eleccin de las personas se establece por parte ED en funcin
de criterios de cualificacin, antigedad y reconocimiento.
2.- Promocin Interna Temporal
Este sistema facilita la movilidad vertical en el hospital. Para su
gestin se elabora un listado con los profesionales que estn
interesados y renen los requisitos, que es actualizado cada dos aos.
A travs de un procedimiento escrito y pblico los profesionales
conocen la oferta de plazas de superior categora dentro del hospital
para su desempeo con carcter temporal. Este mecanismo, al igual
que la movilidad interna, permiten la extensin del conocimiento de los
diversos puestos de trabajo, la posibilidad de intercambio de funciones
y la promocin profesional, facilitando as mismo una mejor utilizacin
de las personas en el hospital (3d). El resultado de esta planificacin se
refleja en los resultados de las encuestas de personas (7a) obteniendo
el mejor resultado de la red en posibilidades de promocin y desarrollo
profesional.
Las convocatorias y cambios de estos procedimientos se ponen en
conocimiento de forma simultnea a los representantes de los
trabajadores, hacindoles partcipes de las decisiones.
La formacin se dirige a todas las personas del hospital, tanto
fijos como eventuales, si bien la mayor utilizacin y el enfoque
general est ms dirigida al mbito tcnico y a los
profesionales sanitarios.
Los planes formativos abarcan todas las reas relevantes para el
hospital definidas en los planes de gestin. Su comunicacin llega a
todos los profesionales, estando disponibles en la Intranet del hospital.
A modo de ejemplo, en la figura 3b-2 se recoge el calendario de
actividades formativas en informtica 2002 y 2003 organizadas por el
Hospital y la figura 3b-3 los cursos de personal de enfermera.
N DE CURSOS
ACTIVIDAD
2002 2003
DIRIGIDO A
Access Avanzado 1 1 Profesionales hospital
Word Avanzado 1 1 Profesionales hospital
Excel Avanzado 1 1 Profesionales hospital
Iniciacin Informtica 2 2 Profesionales hospital
Photoshop 0 1 Profesionales hospital
Manejo BBDD 0 2 Enfermera
Manejo BBDD 0 1 FEAs
PCH 1 1 Profesionales urgencias,
Archelp 1 -- Documentacin clnica
Medical Visual 1 -- Facultativos quirrgicos
Figura 3b-2 EJEMPLO DE CALENDARIO DE FORMACIN
Ao 95 96 97 98 99 00 01 02
Cursos 29 38 38 32 20 35 24 36
Personal enfermera 106 76 247 127 294 211 124 139
Figura 3b-3 FORMACIN PROFESIONALES DE ENFERMERA
Por ejemplo, en un centro hospitalario la posibilidad de situaciones
de parada cardiorrespiratoria debe de poder ser resuelta rpida y
satisfactoriamente. Por ello detectada la necesidad de actualizacin de
conocimientos en esta rea por parte de los profesionales se han
realizado 11 cursos desde el ao 2000 hasta el 2003 que afectan a ms
del 60% de la plantilla.
La formacin prctica descrita para el personal eventual ha afectado
D
E
desde 1999 al 100 % del personal administrativo contratado. As
durante 2002, ocho administrativos han pasado durante mes y medio
por los Servicios de Laboratorio, Radiologa, Admisin, Anatoma
Patolgica, Farmacia, Lista de Espera Quirrgica, Urgencias y
Consultas Externas en un programa de formacin especfico en el
puesto de trabajo permitiendo cubrir las necesidades derivadas de
vacaciones, formacin, etc.
Los sistemas de promocin afectan a todas las personas que
renen los requisitos y se utiliza de forma intensiva. Durante los ltimos
doce aos se han cubierto ms de 170 puestos mediante el
procedimiento de movilidad interna y desde 1994 se han realiza ms de
24 promociones internas al ao. Por ejemplo, despus del CT del 2001
la mitad las plazas de auxiliar administrativo de urgencias quedaron
vacantes y tras ser ofertadas sus plazas en promocin / movilidad han
sido cubiertas por celadores, llegando adems al acuerdo con ellos de
desarrollar funciones en radiologa permitindonos extender la
capacitacin a tres puestos de trabajo distintos. As mismo, el personal
de enfermera que se incorpor mediante el CT a hospitalizacin y tena
conocimientos en tcnicas de reanimacin se ha incorporado a la
URPA mediante la movilidad interna temporal.
La formacin se evala por parte de la Comisin de
Biblioteca y Docencia mediante los resultados de las
encuestas y los indicadores utilizados en el proceso, que
contemplan tanto el seguimiento de los planes previstos como la
evaluacin de los cursos por parte de los asistentes mediante
encuestas. Desde 2001 se ha incorporado al proceso de Biblioteca la
elaboracin de una encuesta diseada con la participacin de un grupo
focal, que evala la utilizacin de diversos mecanismos (bases de
datos, consultas bibliogrficas, formacin) y nivel de satisfaccin de los
profesionales con los servicios ofertados.
La Direccin de RRHH de Osakidetza remite anualmente la
evaluacin de la formacin desarrollada por la Organizacin Central
solicitndonos aportaciones que permitan revisarla y planificarla.
Gran parte de la formacin se somete tambin a una evaluacin
directa derivada de la implantacin de las herramientas para las que se
ha recibido (Zaineri, Gizabide).
GRADO ACUERDO N
TEM
ITEMS DE LA ENCUESTA DE PERSONAL
1999 2001
5 Conozco cuales son mis necesidades de formacin 72 76
16 Oportunidades para aumentar mi formacin terica 29 47
20 Oportunidades para entrenamiento/formacin 12 27
51
En el hospital de Zumarraga tengo oportunidades
de desarrollo profesional
33 59
Figura 3b-4
Las encuestas de personal nos permiten evaluar la percepcin y
satisfaccin de los profesionales de los mecanismos descritos en
cuanto a la cobertura de la formacin terica, su adecuacin y el trabajo
en equipo figura 3b-4 (ver 7a), destacando los resultados como los
mejores dentro de la red de Osakidetza.
La formacin prctica realizada para el personal eventual ha
asegurado la cobertura de los servicios con personas adecuadamente
formadas siendo valorada positivamente tras su anlisis por parte de
los responsables de los servicios.
Los mecanismos de movilidad interna y promocin se evalan
mediante las encuestas de personal, teniendo los profesionales un
grado de satisfaccin alto con el desempeo del puesto de trabajo (7b).
El ED realiza adems una evaluacin a final de ao del conjunto de
los mecanismos formativos utilizados incorporando todos los medios de
evaluacin descritos y la evaluacin EFQM, estableciendo las mejoras
necesarias para el desarrollo de la estrategia del hospital
Durante la elaboracin del PE los grupos de trabajo establecidos
realizaron una evaluacin global de estos mecanismos, aportando
sugerencias de mejora a los mismos.
Algunos de los cambios realizados como fruto de la evaluacin y el
aprendizaje vienen recogidos en la figura 3b-5.
AO
CAMBIOS REALIZADOS
1998
Evaluacin EFQM
Fusin de comisiones de
Biblioteca y Docencia
1999
Consultora externa
Comisin de docencia
tems de formacin en encuesta
de personal
2000
Evaluacin EFQM
Comisin de docencia
Formacin continuada Svs
Formacin BBDD biomdicas
Encuesta cliente interno de
Biblioteca
Memoria Cientfica
2001
Elaboracin BBDD para registro
cursos de formacin
tems de formacin a encuesta
ISO Biblioteca
Encuesta biblioteca
2002
Seleccin docentes cursos de
informtica del hospital
2003
Plan Estratgico
Nuevos modelos cursos
informtica (on line)
Encuesta Biblioteca
Figura 3b-5
3c IMPLICACIN Y ASUNCIN DE RESPONSABILIDADES POR
PARTE DE LAS PERSONAS
El ED de acuerdo con la poltica y estrategia del
hospital, fomenta, faculta y apoya la participacin y el
empowerment de sus lideres y los mbitos de
participacin de las personas siguiendo la figura 3c-1 (ver 1d).
La participacin es un talante impulsado desde la gerencia que se
desarrolla mediante diversas herramientas, desde las lneas del PG a
las actividades del da a da. Las vas de empowerment utilizadas para
facilitar la implicacin de nuestros profesionales se establecen tanto por
la va jerrquica como a travs de la va directa a las personas o
grupos.
Figura 3c-1 EMPOWERMENT
A) Empowerment jerrquico:
1.- Delegacin estructura jerrquica: Por medio de los directivos y
MMII, se realiza una delegacin funcional a travs de la cadena de
mando que afecta a los mbitos de trabajo habituales dentro de las
Unidades del hospital, siguiendo la poltica definida en este sentido y
acorde con la estrategia del hospital.
Como ejemplos de esta poltica que se orienta a la delegacin de
aspectos de organizacin podemos citar: decisiones de gestin en su
rea de competencia a incluir en el PG(ver 2), toma de decisiones para
sustituciones, cambios de cartelera y cambios de organizacin.
2.- Gestores de proceso: La metodologa de la gestin por procesos
(5a y 5b), supone una potente herramienta de implicacin y asuncin
de responsabilidades.
Como se ha referido en otros subcriterios existen gestores para el
100 % de los procesos y afecta a 74 profesionales del hospital (ver 5).
La seleccin de los mismos mediante el perfil del querer, saber y poder,
su capacidad de liderazgo y el seguimiento de los mismos por sus
E R
E D
E
EMPOWERMENT
CADENA MANDO
Del egaci n est ruct ura j errqui ca
Gest ores de Procesos
Autonoma Cl ni ca
EMPOWERMENT
PERSONAS
Comi si ones
Grupos de mej ora
Grupos de t rabaj o
I mpl i caci n Docent e
Parti ci paci n i nformal
DESARROLLO VALORES PERSONAS,
LI DERES, MANDOS I NTERMEDI OS
responsables permite la delegacin responsable de la mejora de sus
procesos.
Los gestores de proceso implantan acciones de mejora tras la
evaluacin anual del DAFO, tanto de forma individual como utilizando
las aportaciones realizadas por los miembros de su equipo y/o los
gestores de proceso relacionados con los suyos.
A travs de la formacin especifica en gestin y herramientas de
calidad y el uso de la innovacin y la creatividad se faculta a los
profesionales de la organizacin para apoyar e implantar acciones de
mejora.
3.- Autonoma clnica: Las caractersticas especficas de nuestra
actividad, el alto grado de especializacin profesional tanto de los
facultativos como del personal de enfermera y tcnico y el estmulo a la
implicacin en la gestin, originan que las decisiones referentes a la
prescripcin de pruebas, consumo de recursos e idoneidad de los
tratamientos, se tomen de forma autnoma y exclusiva por parte de
nuestros profesionales en el mbito de su actividad diaria. Este grado
de autonoma es consustancial al ejercicio de nuestra actividad, se
estimula su utilizacin y las decisiones que generan son claves en la
gestin del hospital. Este proceso afecta al 100% de los profesionales
asistenciales del hospital.
B) Empowerment - va participacin de personas:
Grupos de
participacin
Funcin principal
Partici-
pantes no
directivos
Frecuenci
a
reuniones
Consejo Tcnico
Mejora Planificacin
Asistencial
13 Mensual
Consejo de
Direccin
Planes-Controles de
Gestin
3 Mensual
C
o
m
i
s
i
o
n
e
s
Coordinacin de
Servicios
Coordinacin Gestin
Asistencial
17 Anual
Historias Clnicas y
Documentacin
Informacin y Gestin
Asistencial
9
Cuatrimes
tral
Infecciones
Prevencin y control
Infeccin nosocomial
12
Trimestral
mente
Farmacia Gestin Medicamentos 7
Cuatrimes
tral
Programacin
Quirrgica
Programa actividad
quirrgica
10 Semanal
Reuniones
Supervisoras
Enfermera
Informacin,
Propuestas mejora.
Resolucin problemas
12 Mensual
C
o
m
i
s
i
o
n
e
s

C
l
n
i
c
a
s
Biblioteca y
Docencia
Formacin continuada
Difusin informacin
profesionales
14 5 al ao
Seguridad y Salud
Gestin y Riesgos
laborales
8 Semestral
Mesas de
contratacin
Aprovisionamiento y
Suministros
3
Segn
concursos
Comisiones
Paritarias
Acuerdos de
promocin, movilidad,
convenio, etc.
5
Segn
procedim.
Seguimiento
contratacin
Seguimiento acuerdos
contratacin
5 Quincenal
C
o
m
i
s
i
o
n
e
s

n
o

c
l
n
i
c
a
s
Comit
medioambiental
Gestin
medioambiental
9 Variable
Gestin por
Procesos
Mantenimiento,
seguimiento, evaluacin
74 Anual
Memoria EFQM
2003
Elaboracin memoria 24 Variable
PE Elaboracin PE 98 Variable
Certificaciones
ISO
Preparacin de las
certificaciones
103 Variable
5 S Preparacin de las 5S 51 Variable
G
r
u
p
o
s

d
e

T
r
a
b
a
j
o

o

M
e
j
o
r
a
Consentimientos
informados
Autorizaciones
procesos asistenciales
97 Variable
Figura 3c-2 PARTICIPACIN DE PERSONAS
Estas comisiones estn dotadas de una sistemtica de
funcionamiento definida que fija sus componentes, objetivos,
responsabilidades, frecuencia de reuniones.
1.- Comisiones, grupos de mejora y grupos de trabajo (Figura 3c-2):
En el hospital, se ha fomentado la creacin de grupos de mejora en
relacin con reas funcionales, mbitos de gestin oresolucin de
problemas concretos. La eleccin de las personas viene determinada
mediante criterios de seleccin abiertos o de forma voluntaria.
Por ejemplo, en los grupos de problemas se invita a participar a los
protagonistas de los mismos con el propsito de contar con
informacin de primera mano, valorar su opinin y llegar a un consenso
en las soluciones propuestas por los participantes. Cada rea de
estudio o mbito funcional requiere una medida o medidas distintas y
pueden adoptarse decisiones que afecten a normativas, formacin,
inversiones, investigacin o trabajo en equipo, segn sea apropiado.
Las comisiones y grupos de trabajo son parte de la actividad
cotidiana del hospital (figura 3c-2), estn incorporadas a la dinmica de
mejora de los procesos a los que afectan y suponen una fuente de
reflexin permanente del desarrollo de las acciones y de aprendizaje.
En ellas se incorporan miembros del ED, MMII y personal del hospital
para trabajar de forma conjunta en el establecimiento de mejoras.
El desarrollo del Plan de Emergencias, el Plan de Gestin de
Residuos y las mejoras obtenidas en este apartado, o la implantacin
de proyectos como Gizabide o Zaineri, explicados en otros apartados
de la memoria, el grupo de trabajo sobre informacin facturacin y el de
extraccin e implantacin de tejido seo no hubiesen sido posibles sin
una decidida y entusiasta implicacin de los profesionales del hospital.
2.- Implicacin docente: Fruto del trabajo desarrollado por la
Comisin de Docencia se est produciendo una progresiva implicacin
de los profesionales expertos en reas especficas de conocimiento, en
la formacin de otras personas y colectivos tanto internos como
externos al hospital (Atencin Primaria). As, desde el ao 2000 se han
planificado y se estn desarrollando diversos cursos impartidos por
profesionales del hospital: Resucitacin cardio-pulmonar (mdicos y
enfermera), Actualizacin en ORL, Bases de Datos de bsquedas
bibliogrficas y evidencia cientfica; otros cursos han sido dirigidos
exclusivamente a atencin primaria, como Nefrologa y Cardiologa.
Esta modalidad de formacin ha afectado al 45 % del personal durante
2002, estando implicados como docentes ms de 20 profesionales
desde 1999.
3.- Participacin informal: La dinmica de funcionamiento del
hospital y el estilo de Direccin facilita la interaccin, transmisin de
aportaciones y sugerencias desde los profesionales a gestores de
proceso, grupos de trabajo y comisiones, siendo un potente mecanismo
de comunicacin y participacin.
Las dificultades derivadas de los distintos turnos de trabajo
complican el hecho de que las aportaciones se realicen formalmente.
Por ello, las aportaciones realizadas en el da a da, fuera del mbito
estrictamente formal, suponen una importante fuente de Informacin
para mejorar que demuestran la implicacin de todo el personal en el
funcionamiento de la organizacin.
Estas polticas se aplican en todos los servicios del
hospital. Las evaluaciones de los gestores de proceso y
del ED se realizan teniendo en cuenta las opiniones de las personas y
de los participantes en los diferentes grupos.
GRADOACUERDO N
ITEM
99 01
6 Responsable Unidad anima a aumentar limites 20 38
11 Responsable Unidad anima a hablar abiertamente 44 51
25
Responsable Unidad me facilita poner en marcha
mejoras en la forma de trabajar.
35 52
28
Tu mando directo trata en Equipo los proyectos
que afectan a la Unidad
--- 52
48
Responsable de Unidad anima a aportar nuevas
ideas para mejorar mi trabajo
36 51
53 El mando directo trata con el Equipo las cuestiones --- 50
57
Responsable de Unidad toma decisiones o deja
que los profesionales decidan
36 50
70 Mis sugerencias son escuchadas y consideradas
--- 43
Figura 3c-3
E R
Los anlisis y recomendaciones que realizan estos grupos, las
encuestas de personal (Figura 3c-3) y las evaluaciones EFQM se
estudian de forma sistemtica por el ED, sirviendo de base para la
implantacin de acciones de mejora o la revisin del PG o la estrategia.
Algunas de las mejoras implantadas se recogen en la figura 3c-4.
AO
ELEMENTOS DEEVALUACIN/
CAMBIOS REALIIZADOS
1998
Evaluaciones EFQM
Creacin Consejo Tcnico
1999
Consultora externa
Curso de Empowerment
Gestin por procesos
Programacin formacin interna
con recursos propios
2000
Evaluaciones EFQM
Implantacin Gizabide
Creacin grupos ISO 9001/2000:
Radiologa, Biblioteca, Laborat.
Apoderamiento MMII Contratos
2001
Lectura/estudio memorias
premiadas
Programa formacin eventuales
Introduccin variables en
cartelera por MMII
2002
Cursos de informtica con
recursos propios
2003
EvaluacinED /Evaluacin GP
Evaluaciones EFQM
Lectura/estudio memorias
premiadas
Aumento de procesos en ISO
9001:2000
5 profesionales implicados en la
realizacin deAuditoras Internas
Acreditacin docente 2 pediatras
Figura 3c-4
3 d EXISTENCIA DE UN DILOGO ENTRE LAS PERSONAS Y EL
HOSPITAL
La implicacin de las personas se fundamenta en la
identificacin con el proyecto del hospital y el
conocimiento que stas tienen de la misin, visin y
valores as como con la mejora del empowerment y la participacin, por
lo que la comunicacin es un eje fundamental para nuestra gestin.
Tipo
comuni-
cacin
Canal
comuni-
cacin
Elementos comunicacin
Referen-
cias
cruzadas
Consejo de Direccin 1b, 2a
Consejo Tcnico 1b, 2a
Reuniones Comunicacin PE 2c, 2e
Reuniones PG Anual 3d
Reuniones Contrato Programa 2e
Reuniones Pacto Objetivos 3c
Informacin de personal 3a
Reuniones Representantes Trabajadores 3a
Intranet y Correo electrnico 4d
Revista 3d
D
e
s
c
e
n
d
e
n
t
e
Tablones de anuncios 3d
Consejo Tcnico 1b, 2a
Encuesta de personal 7a
Encuesta de salida 7a
Reuniones con Unidades 3c, 5b
Reuniones ad hoc personas, grupos 3d A
s
c
e
n
d
e
n
t
e
Encuesta de acogida 3d
Comisiones 3c
Grupos de Mejora 3c
Reuniones operativas de trabajo 2d, 3d
Procedimientos y protocolos 5a
Sistema localizacin telefnica 1-5
Formal
H
o
r
i
z
o
n
t
a
l
Sesiones 3c
Desayuno con el gerente 2d
Reuniones caf matinal (Unidades) 1-5
Celebraciones sociales 3d
Aniversario hospital 3d
Felicitaciones: Reyes, cumpleaos,
natalicios, ..
3d
Visitas a las Unidades 3d
Informal
B
i
d
i
r
e
c
c
i
o
n
a
l
Disponibilidad y accesibilidad 3d
Figura 3d-1 COMUNICACIN ENEL HOSPITAL
En la figura 3d-1 se especifican los mecanismos de comunicacin
mas relevantes en nuestra organizacin.
1.-Identificacin de necesidades de comunicacin
Disponemos de varios sistemas de identificacin de necesidades de
dialogo entre las personas y la direccin.
a) Encuesta de personal: El anlisis de los resultados de las encuestas
generales y parciales de personal realizadas de forma sistemtica
desde 1997 han permitido detectar que si bien existe una buena
comunicacin entre las personas del hospital, la disponibilidad de
informacin para los profesionales era un rea clara de mejora. Las
reuniones mantenidas entre la direccin y los servicios para analizar los
resultados (7a), han permitido profundizar en las causas y recoger
sugerencias de mecanismos para mejorar esta informacin.
b)Reuniones con los Servicios: Las reuniones mantenidas con los
servicios y unidades se utilizan para reforzar la transmisin de criterios
de gestin, para la reorganizacin de los servicios, para intercambiar
informacin sobre resultados de los indicadores y para el pacto anual y
seguimiento de los objetivos de calidad, calidad tcnica y costes.
c) Accesibilidad: La accesibilidad del ED y de los distintos lderes
respecto al dilogo con los colaboradores es un potente mecanismo
facilitador de la comunicacin y una rica fuente de ideas y sugerencias
para mejorarla.
Las necesidades de informacin, las reas de mejora detectadas y
las sugerencias recogidas mediante los sistemas explicados han
permitido al ED el establecimiento de planes especficos de
comunicacin interna contenidos en los PG anuales (2d).
2.- Comunicacin Formal
La comunicacin interna es un proceso de soporte identificado y
descrito en el hospital que utiliza los mecanismos descritos en fig 3d-1.
Las reuniones con servicios, consejo tcnico, comisiones, revista y
juntas generales se programan de forma sistemtica durante todo el
ao recogindose en actas los asuntos tratados. Los temas a
comunicar se clasifican y priorizan en funcin de su importancia y
nmero de personas afectadas, utilizando diferentes vas para cada
uno de ellos. La comunicacin formal se establece en los cuatro
mbitos de informacin identificados para esta va:
- Generales: Los procesos de cambio en el hospital, los planes
estratgicos y de gestin su evaluacin y los sistemas de gestin, o los
planes o informaciones de inters general (Emergencias, Gestin de
Residuos, convocatorias, encuestas).
- Operativos: Sistemas de funcionamiento para el trabajo.
- Informacin de personal: Convenios, retribuciones, seguridad
social, desempleo, etc..
- Informacin social: Altas y bajas de personal, reconocimiento,
premios, celebraciones, etc. .
Los soportes utilizados se aprecian en la figura 3d-1.
3.- Comunicacin Informal
Convencidos de la importancia y necesidad de mantener una
comunicacin fluida con los distintos colectivos y personas del hospital,
el ED mantiene una poltica de accesibilidad total llamada de "puertas
abiertas" que facilita a todo el personal el acceso en cualquier momento
y de forma inmediata a cualquier directivo. Los dems lderes del
hospital mantienen la misma actitud respecto a sus colaboradores ( 1d).
As mismo, como frmula para facilitar la comunicacin, es una prctica
habitual por parte de los miembros del ED la visita sistemtica a los
diversos servicios del hospital.
Como se ha indicado en 3c, el empowerment supone otra va de
comunicacin ascendente que se utiliza con nuestros profesionales en
la actividad diaria.
La actitud de los lderes y las personas, as como las dimensiones
del hospital favorecen que la comunicacin informal tenga una especial
importancia en nuestro centro y se aprovechen diariamente diferentes
ocasiones y lugares para mantenerla como las pausas para el caf en
la cafetera o los servicios, las guardias, el trabajo en equipo o las
consultas entre los servicios.
Cabe destacar el sistema de localizacin mediante telfono porttil
D
E
E
interno que permite la comunicacin directa e instantnea entre ms de
70 personas clave diariamente.
Se realizan diferentes reuniones de carcter social o festivo durante
el ao que comparten los distintos colectivos del hospital y a las que
pueden acudir todo el personal propio o subcontratado, y en algunas de
ellas los familiares, adems de las ocasiones que surgen con carcter
extraordinario, varias de ellas se realizan todos los aos
- Fin de Ao: se realiza un homenaje a las personas jubiladas
durante el ao, obsequindoles con un recuerdo de su paso por nuestro
Centro. Durante este acto se ofrece un lunch a todo el personal y se
realizan reconocimientos generales.
- Reyes: la vspera de Reyes se realiza una fiesta a la que se invita
a los hijos de los trabajadores, obsequindoles con un presente.
- Comida de despedida a los profesionales que dejan el hospital as
como a los mdicos residentes
- Fiesta de junio: se realizan diversos actos (salida montaera,
juegos, partidos de pelota) que concluyen con una comida y baile.
Durante 1999 y con motivo del 15 Aniversario del hospital de
Zumarraga se desarrollaron una serie de actos conmemorativos
encaminados a mantener los vnculos que tienen o han tenido todos los
profesionales que han pasado por el Centro (1.400 personas).
Todos estos sistemas de comunicacin, tanto formal como informal,
estn al alcance del 100% de los profesionales del centro y se invita a
las personas a participar de forma activa en todos ellos.
Las evaluaciones del gestor de proceso (Gerente) y las
evaluaciones anuales del ED junto con las encuestas de
personal (figura 3d-2), el PG y las evaluaciones EFQM,
permiten establecer medidas que mejoren este apartado. Estos
resultados nos colocan como los mejores de la red de Osakidetza.
GRADODE ACUERDO N
ITEM
1999 2001
60
El hospital se esfuerza en mantener informadas a
las personas
-- 58
14
Informacin que se te da para la correcta
ejecucin de tu trabajo
35 57
66
Puedo conseguir fcilmente informacin
necesaria para realizar mi trabajo
--- 60
46
En mi unidad somos capaces de resolver entre
nosotros nuestros conflictos internos
64 78
47
La revista interna del hospital es un medio de
comunicacin eficaz
--- 68
Figura 3d-2
La figura 3d-3 recoge algunas de las mejoras implantadas:
AO
CAMBIOS REALIZADOS
1998
Formacin(E.A.S.P. Granada)
Evaluacin EFQM
Benchmarking (H. Txagorritxu)
Intranet
Correo Electrnico
Felicitaciones cumpleaos a todos
los profesionales
1999
Benchmarking (MCC)
Lecturas de memorias EFQM
Felicitaciones nacimientos hijos
Psame por fallecimientos
2000
Evaluacin EFQM y Formacin
INTRANET: Buzn quejas/
sugerencias, Informacin
procesos y resultados
Plan de comunicacin 2000
Revista del hospital
2001
Evaluacin EFQM
Curso de comunicacin (EASP)
Actas comisiones en intranet
Encuesta de Salidadel hospital
Plan de Acogida
Plan de comunicacin 2001
2002 Mejora acceso correo electrnico
2003
Evaluacin EFQM
Intranet: Actualizaciones, Tabln
de anuncios
Ampliacin n PC con conexin
intranet y correo electrnico
Figura 3d-3
3e RECOMPENSA, RECONOCIMIENTO Y ATENCIN A LAS
PERSONAS
El desarrollo estratgico del hospital establece las
lneas que permite impulsar este apartado en distintos
mbitos de aplicacin
1.- Condiciones de trabajo
El ARCTO de Osakidetza/S.V.S. regula tanto las condiciones
laborales, jornada anual, permisos, licencias y ventajas laborales, como
el sistema de retribuciones general para todo el personal de la
organizacin. Dichas condiciones laborales se negocian con las
Centrales Sindicales representativas de los trabajadores en proporcin
a sus resultados en las elecciones sindicales que cada cuatro aos se
celebran en la Organizacin.
El ltimo Acuerdo firmado en el ao 2000 ha modificado de manera
sustancial el conjunto de condiciones que afectan a los trabajadores de
Osakidetza en la prestacin de sus servicios, mejorando tanto la
jornada laboral anual a desarrollar, ampliando el nmero de das
festivos, incrementando las cantidades a percibir en conceptos como
adelantos de nmina y primas de jubilacin, proponiendo medidas de
flexibilizacin de jornada laboral o la incorporacin de nuevas
modalidades de licencia. Ello hace que las posibilidades de
flexibilizacin de las condiciones laborales dentro del propio hospital se
reduzcan sustancialmente.
El Acuerdo afecta al 100% de la plantilla si bien por razn de la
duracin de los contratos hay determinadas medidas que no se aplican
a los eventuales (excedencias y permisos con reduccin de jornada).
Adems de las contenidas en el acuerdo, el hospital establece
medidas especficas. Por ejemplo el programa de canguros de fin de
semana dirigido a personal de enfermera de las Unidades de
Hospitalizacin fue implantado con anterioridad a su inclusin en el
Acuerdo y su despliegue afecta a todo el rea de hospitalizacin,
permitiendo el disfrute de fines de semana del personal fijo mediante la
incorporacin de personal eventual a las carteleras de las unidades
para que cubran estos das. En este mismo sentido se ha facultado a
las supervisoras de fin de semana a realizar directamente la
contratacin a partir de las listas cuando se produzca una baja de
personal inesperada. Para ello se ha protocolizado el sistema de
funcionamiento y los formularios a utilizar, estando disponible el
protocolo para todas ellas.
Las condiciones de trabajo de un centro hospitalario pueden llegar
a ser penosas, como consecuencia del estrs y el cambio en las
circunstancias personales de los trabajadores. Para limitar estos
efectos, la Direccin de Enfermera, la USL y la Direccin de Personal
apoyados por el ED han puesto en marcha un plan que permite
adecuar con carcter temporal dentro del hospital a aquellos
trabajadores, fundamentalmente personal de enfermera que trabaja en
rgimen de turnos, que hayan sentido una merma en sus condiciones
de salud o personales, bien sea por enfermedad, maternidad o
circunstancias especiales.
Los cambios realizados en los ltimos aos pueden ser consultados
en el subcriterio 7b (figura 7b-3).
La especial responsabilidad de la actividad sanitaria y mdica en
particular hace que Osakidetza tenga concertado un seguro de
responsabilidad de sus profesionales, renovado anualmente.
2.- Atencin a las personas
a) Generales: La Direccin del hospital, como medida de refuerzo a
la vinculacin de su personal, felicita los cumpleaos y las Navidades
de forma sistemtica y personalizada alos profesionales. En el ao
2000 se incorpor a este sistema la felicitacin de los nacimientos.
Otros reconocimientos generales mediante escritos y actos sociales
han sido expuestos en los subcriterios 1d y 3d.
Estas formas de reconocimiento afectan al 100% de los
b) Seguridad e Higiene en el trabajo:
b.1- El Hospital de Zumarraga ha contado desde 1994 con un
servicio de Salud Laboral gestionado por procesos.
E R
E D
E
b.2- Como rgano de apoyo, control y participacin de los
trabajadores se constituy en 1998 el Comit de Seguridad y Salud,
constituido por miembros de la Direccin del hospital, profesionales del
mismo y representantes de los trabajadores. En marzo de 2000 se ha
revisado su funcionamiento y se ha decidido impulsarlo, incorporndose
en su composicin 3 delegados de prevencin designados por las
Centrales Sindicales y personal tcnico del hospital (Ingeniero, USL)
b.3- Mapa de riesgos laborales: Como medida de aplicacin de la
Ley de Prevencin de Riesgos Laborales, y dada la complejidad que un
centro hospitalario presenta en esta materia, desde la USL se vienen
realizando los mapas de riesgo de los servicios y unidades del hospital
de forma paulatina, habindose confeccionado desde 1996 Medicina
Interna, Traumatologa, Ciruga, Ginecologa, Urgencias, Radiologa,
Hemodilisis, Plan de Emergencias, Riesgos asociados al uso de
ordenadores y estando en fase de realizacin el correspondiente a
Laboratorio. A partir de estos mapas se establecen medidas de mejora
en los servicios y su grado de adaptacin es objeto de seguimiento por
parte de la USL y el ED.
b.4- Medidas de proteccin para los profesionales: La proteccin de
las personas que trabajan en el hospital frente a los riesgos especficos
de nuestra actividad es un objetivo de nuestra organizacin. Como
consecuencia de ello, adems de los mapas de riesgos, se han puesto
en marcha diversas medidas de proteccin especficas ante los riesgos:
Formacin para el empleo de productos y equipos.
Instalacin de campanas extractoras de vapores contaminantes
Medicin mensual y control de radiacin.
Sistema de informacin y anlisis de causas de accidentes laborales.
Campaas de vacunacin
Charlas de accidentalidad biolgica y protocolo de actuacin.
Sustitucin de catteres intravenosos sin proteccin por otros con
proteccin
Eliminacin progresiva del ltex
La realizacin y difusin del Plan de Emergencia del hospital supone
una medida de proteccin no slo de nuestros clientes sino de los
profesionales que trabajan en el hospital.
En 2003 se ha incorporado un Tcnico de Prevencin de Riesgos
Laborales (TPRL) como apoyo de la Unidad de Salud Laboral.
Por otro lado, el hospital ha organizado y subvencionado durante el
2003 dos cursos de apoyo a la deshabituacin tabquica con la
asistencia de 50 profesionales del hospital.
3 .- Recompensa y Reconocimiento:
Si bien el Acuerdo anteriormente citado establece unas condiciones
salariales y laborales que son consideradas como un punto de
referencia por el SNS, no permite establecer diferencias retributivas
diferenciales ante un desempeo extraordinario o ligadas a la
consecucin de objetivos, lo que dificulta el estmulo y satisfaccin de
las personas.
Sin embargo la direccin y los lderes del hospital establecen
medidas de reconocimiento complementarias ante el trabajo bien hecho
o iniciativas de mejora, tanto de forma personal como mediante cartas,
aprovechando las reuniones o mediante acciones complementarias.
Por ejemplo los reconocimientos externos a los servicios dan lugar a
una carta de felicitacin de la direccin y la celebracin de una comida
con sus profesionales.
Tanto el ED como los MMII y Gestores de Proceso realizan en el
da a da un reconocimiento de carcter informal (elemento ste de
gran importancia en nuestro sistema de reconocimiento) que se ve
favorecido por el clima laboral y la excelente relacin entre los
profesionales como as lo reflejan los resultados de la encuesta de
personas (ver 7a).
Como se indica en la figura 3e.1 los sistemas de reconocimiento
afectan al 100% del personal del hospital.
ELEMENTODE
RECONOCIMIENTO
ASPECTOS
RECONOCIDOS
CARACTERSTICAS
RELEVANTES
COLECTIVO
AL QUE VA
DIRIGIDO
Designacin Gestor
de Proceso
Innovacin
Implicacin
Empowerment
Funciones de
superior categora
Capacidad Promocin Interna
Flexibilidad de
horario
Rendimiento
Adecuaciones
temporales
Asignacin
preferente recursos
de apoyo
Rendimiento
Implicacin
Aliviar cargas de
trabajo
Formacin /
asistencia Congresos
Implicacin
Formacin
Conocimientos
Renovacin de
equipamiento o
estructura
Adaptacin
ergonmica y
tecnolgica
Reconocimiento
informal
Rendimiento
Implicacin
Empowerment
Reconocimiento
Felicitaciones
Aniversarios
Nacimientos
Navidad
Reconocimiento
Reconocimientos
expresos
Trabajo bien
hecho
Reconocimiento
Certificaciones ISO Reconocimiento
Felicitaciones
externas
Trato
Competencia
Satisfaccin
Todo el
personal
Figura 3e-1 ELEMENTOS DE RECONOCIMIENTO
Las evaluaciones del ED, las encuestas de personal (figura
3e-2), las evaluaciones EFQM, las actas del comit de
seguridad y salud y los indicadores de salud laboral
permiten realizar una evaluacin global en este mbito.
GRADOACUERDO N
ITEM
1999 2001
3
En tu unidad se valora y reconoce el trabajo bien
hecho
34 52
10
El sistema de felicitaciones y actos sociales del
hospital me parecepositivo
--- 49
31
Cuando hago un buen trabajo mis resultados
gozan de reconocimiento
17 31
34
Satisfecho de la forma en la que mis logros son
reconocidos
12 28
Figura 3e-2
En la figura 3e-3 se recogen algunas mejoras implantadas :
AO
CAMBIOS REALIZADOS
1998
Evaluacin EFQM
Revista como reconocimiento
Felicitaciones cumpleaos
1999
Memoria de Salud Laboral
Mapa de riesgos laborales
Asistencia a Cursos y Congresos
personal no sanitario
2000
Evaluacin EFQM
Normativa en Salud Laboral
Memoria Salud laboral
Canguros fin de semana
Felicitaciones nacimientos
Plan de emergencia
2001
Evaluacin Di/Evaluacin GP
Memoria Salud Laboral
Curso Formacin Seguridad
Benchmarking
Reuniones con los servicios
Cambios encuesta personal 2001
Reconocimiento a la salida del
hospital
Mapa de riesgos
Felicitaciones por reconocimientos
externos
personal no sanitario y enfermera
2002
2003
Evaluacin EFQM
Memoria de Salud Laboral
TPRL
Adquisicin de equipamientooficina
Figura 3e-3
E R
4. RECURSOS Y ALIANZAS
4a ALIANZAS
La mejora de la colaboracin con las organizaciones est
recogida en la Misin (1a-1). Fruto de ello el concepto de
alianza en el hospital ha ido variando su enfoque desde el mero
cumplimiento de un acuerdo contractual con proveedores, al de una
colaboracin voluntaria en la que las dos partes obtiene un mayor valor
aadido y que puede establecerse con todos los grupos de inters
relacionados con nuestros objetivos estratgicos.
A partir de la evaluacin EFQM realizada en 2000, el ED replante
la gestin de las alianzas basado en el esquema de la figura 4a-1 y
adecuando las previamente existentes. En 2003 se identifica y describe
el proceso de Relaciones Externas para mejorar la gestin en este
apartado.
Figura 4a-1 PROCESODE ALIANZAS
PROCESO
ORGANIZACIN VALOR AADIDO
1) Proveedores
COCINA/LIMPIEZA Auzo-Lagun Encuestas de Satisfaccin complementarias / ISO 9001:2000
BARY RESTAURACIN Txurrut Distribucin y mejora de mens / Actos sociales
MEJORA CONTINUA JJ Goi/EUSKALIT Modelo capital Innovacin y Mejora Global del Sistema de Gestin
GESTIN RESIDUOS Elirecon Cursos de formacin / Auditoras para control de calidad ambiental / ISO 9001:2000
ANLISIS CLNICOS Roche Desarrollo de tecnologa analtica e informtica
COMPRAS Seleccin de proveedores Depsito de material protsico / Apoyo a ciruga laparoscpica
2) Colaboraciones Promovidas Por Contrato Programa
INFORMTICA EJIE y Bilbomtica Adaptacin de programas Informticos del hospital: Unidosis, Infogen, InfoRx, Archelp
GESTIN CONTRATO
PROGRAMA
Direccin Territorial
Unidad de Emergencias: traslado en ambulancia medicalizada
Osatek y Clnica Asuncin: realizacin de R.N.M.
Instituto Oncolgico: apoyo diagnstico y teraputico del cncer
Policlnica Gipuzkoa: diagnstico y tratamiento cardiovascular
Fundacin Mata: pacientes de media y larga estancia
3) Organizaciones De Osakidetza
GESTIN PROCESOS Hospitales Osakidetza Elaboracin conjunta de protocolos clnicos
VOZ DE LA ATENCIN
PRIMARIA
JUAP (responsable de centro) de: Azpeitia
y de Beasain
Docencia de Atencin Primaria
Responsables de Enfermera
Nuevo gimnasio de Azpeitia
Calendarios conjuntos / Encuestas / Acuerdo de las direcciones de gestin
Citacin centralizada de consultas / Disponibilidad resultados analticos
Mejora en los Informes de Continuidad de Cuidados
BENCHMARKING Hospitales Osakidetza Intercambio de experiencias en mejores prcticas en gestin
A.QUIRRGICA
TRAUMATOLOGA
Centro Vasco de Trasplantes y Tejidos
Unidad de Transplantes
Extraccin y preparacin de hueso para transplante
PROGRAMACIN ACTIVIDAD Hospital Donostia
Derivacin de pacientes para patologas complejas / Sesiones clnicas
Central de gestin de camas
EVALUACIN PRCTICA
CLNICA
Hospitales: Mendaro y Bidasoa
Compra impactmetro para medicin de contaminacin ambiental en quirfano
Utilizacin compartida del litotrictor
4) Otras Organizaciones
BIBLIOTECA
Bibliotecas Hospitales: Ramn y Cajal,
Morales Meseguer, de lHospitalet y
Escuela Nacional de Sanidad
Intercambio de artculos cientficos
BENCHMARKING Hospitales del SNS
Intercambio de experiencias en mejores prcticas en gestin y prcticas clnicas
compartidas (ver 8)
GESTIN PORPROCESOS Facultad de Sociologa UPV Estudio europeo de desarrollo y evaluacin y sistemas de gestin por procesos
PLANIFICACIN ESTRATGICA Ayuntamiento Zumarraga Planes de desarrollo locales y provinciales / Grupo Medioambiental
ASISTENCIAL Fondo de Investigaciones Sanitarias Proyecto de Evaluacin de Gestin por Procesos.
FORMACIN Ayuntamiento Zumarraga Cesin de locales / Realizacin de exmenes de euskera
MEJORA CONTINUA
Euskalit
Observatorio para la Calidad de los
Servicios Pblicos
Tecso
SECA, ISQua
Apoyo metodolgico en sistemas de gestin y calidad/ Difusin buenas prcticas
Becas de colaboracin / Evaluadores
Benchmarking y Evaluacin de buenas prcticas
Desarrollo e impulso de la tecnologa social (tecnologa aplicada a bienestar social)
Colaboracin en promocin de la calidad en el sistema sanitario
5) Instituciones Docentes
Escuela, Universidades y Academias
Prcticas docentes (enfermera, auxiliares, farmacia, anatoma patolgica,
documentacin, informtica, psicologa, administrativo)
Ministerio Educacin Formacin mdicos de Familia
DOCENCIA
Facultad de Informtica. Donostia Investigacin desarrollo informtico sistema gestin por procesos
Figura 4a-2 PRINCIPALES ALIANZAS DEL HOSPITAL
1) Identificacin de las posibles alianzas: La identificacin de los
posibles parteners la realiza el ED como una de las actividades para
avanzar en el Desarrollo Estratgico del hospital. Para la identificacin
de estas alianzas se tienen en cuenta las necesidades detectadas por
el Desarrollo Estratgico.
E
Identificacin
Posi bl es
Al i anzas
Establ eci mi ento
Al i anza
Gesti n
Al i anza
Eval uaci n
Al i anza
Las alianzas definidas pueden ser de colaboracin (con
Ayuntamientos y Asociaciones), acuerdos tcitos (Biblioteca) y
explcitos (Auzo-Lagun).
Hemos identificado alianzas en cinco grupos diferentes (fig 4a-2):
- Proveedores: Colaboramos con nuestros proveedores suscitando
sinergias que aporten valor aadido para conseguir un mayor grado de
satisfaccin mutua. Hemos identificado como proveedores clave
aquellos que suponen un gran volumen de facturacin (tomando como
base el ABC de proveedores), son crticos en tecnologa o colaboran
con la Mejora Continua del hospital (ej: Elirecon o Auzo Lagun) (ver 1c
y 8b).
- Colaboraciones promovidas por el Contrato Programa: La Direccin
Territorial de Sanidad establece alianzas con proveedores de servicio
comunes a los hospitales de Gipuzkoa para la realizacin de servicios
complementarios o alternativos en nuestra cadena de valor. Aunque
dichas alianzas son inducidas, las asumimos como propias y las
mantenemos en un clima de franca colaboracin.
- Organizaciones de Osakidetza: La pertenencia a Osakidetza nos
facilita una mejor coordinacin de nuestros recursos y una ventaja
estratgica de indudable valor. Esto nos permite la derivacin y/o
estudio conjunto de pacientes, la colaboracin en la elaboracin de
protocolos o estudios de calidad de mayor amplitud o la posibilidad
preferencial de compartir mejores prcticas o conocimientos (4e).
- Otras organizaciones: Se establecen alianzas con organizaciones con
las que los intercambios mutuos en recursos, informacin o
experiencias en gestin nos pueden aportar un valor aadido.
- Instituciones docentes: El hospital lleva a cabo acuerdos con
Instituciones Docentes para realizar la formacin de profesionales
sanitarios o facilitar la realizacin de prcticas que completen el diseo
curricular en diversas reas (mdicos de familia, enfermera, farmacia,
documentacin clnica)(4e).
2) Establecimiento de la alianza: Los acuerdos formales se
establecen por parte de un directivo del hospital con la organizacin
correspondiente mediante un documento que recoge las condiciones
establecidas. En algunos casos, como el intercambio de experiencias,
este acuerdo no necesita un soporte documental y se basa en un
compromiso mutuo. Las condiciones y especificaciones del acuerdo
son establecidas previamente por los gestores del proceso
correspondiente.
3) Gestin del acuerdo: El gestor de proceso es la figura
fundamental para realizar el seguimiento y asegurar las condiciones
establecidas en el mismo. Su evolucin se sigue mediante indicadores
con una periodicidad variable y previamente definida. Cuando el gestor
detecta desviaciones toma contacto o se rene con el aliado para
establecer las correcciones necesarias.
4) Evaluacin y revisin del acuerdo: La evaluacin y revisin de
los resultados del acuerdo tambin son realizadas por los gestores de
proceso, y en funcin de ello se establecen las correcciones
adecuadas. El desarrollo de la certificacin ISO en aquellos procesos
que la realizan est permitiendo un mayor estudio y formalizacin de
estas evaluaciones derivadas de sus auditoras y revisiones. La
evaluacin se realiza de forma cuantitativa mediante indicadores (5a,
5b), excepto en aquellos casos en que la dificultad de su
establecimiento obliga a realizar evaluaciones cualitativas.
Las alianzas establecidas abarcan todas las reas que hemos
identificado como relevantes para la estrategia.
El seguimiento y evaluacin de los acuerdos es
responsabilidad de los gestores de proceso como se ha
referido anteriormente. Los gestores de proceso, tras
haber revisado las alianzas establecidas y sus resultados, comunican a
principios de ao a la Direccin la conveniencia de continuar, modificar
o revisar la existencia y los trminos de los acuerdos. En algunos casos
la realizacin de encuestas permite complementar estas evaluaciones
con resultados de percepcin de las organizaciones (Atencin Primaria,
proveedores, Hospitales del SNS). Por ejemplo, la encuesta a los
mdicos de Atencin Primaria se utiliza para evaluar la poltica de
alianzas con dicho colectivo, y nos confirman los progresos
conseguidos y la aceptacin por su parte de los acuerdos establecidos
(6a).
El ED evala anualmente, al revisar el PG y la estrategia del
hospital, la efectividad del enfoque de la gestin de las alianzas
decidiendo iniciar nuevas, potenciando las ya existentes o dando por
finalizada la colaboracin. As mismo se revisa la temporalidad para
identificar la necesidad de nuevas alianzas. Fruto de estas revisiones
se estableci el empowerment necesario para que los gestores de
proceso realizasen el seguimiento y evaluacin de los acuerdos, dando
lugar as mismo a la mejora de su adecuacin. Ejemplo de mejora de
una alianza especfica es la de Elirecon que comenz siendo un mero
proveedor de recogida de residuos sanitarios a realizar cursos de
formacin, auditoras y finalmente este ao 2003 est colaborando con
el Hospital para la certificacin del Proceso Gestin de Residuos segn
la Norma ISO 9001:2000. Otros ejemplos de cambios realizados se
recogen en la figura 4a-3.
AO
ELEMENTOS EVALUACIN/
FUENTES APRENDIZAJE
CAMBIOS REALIZADOS
1999
Asesora externa
Desarrollo ISO con Auzo Lagun
2000
Evaluacin ED
Evaluacin gestor de Proceso
Evaluacin EFQM
Sistemtica gestin de alianzas
Identificacin grupos de inters
Suspensin alianza con Biotz
2001
Evaluacin ED
Evaluacin gestor de proceso
Cursos formacin Elirecon
Realizacin encuestas a Atencin
Primaria
Reduccin volumen de residuos
2002
Evaluacin ED
Evaluacin EFQM
Certificacin ISO
Planificacin estratgica
Proyecto con Facultad Informtica
Donostia
Alianza con bibliotecas
Encuesta proveedores
Encuesta hospitales
2003
Evaluacin ED
Evaluacin EFQM
Definicin del Proceso de
Alianzas
Rediseo de la sistemtica de
alianzas
Figura 4a-3
4b GESTIN DE RECURSOS ECONMICOS Y FINANCIEROS
La misin del macro-proceso gestin econmica (figura 4b-2)
consiste en:
1) Garantizar mediante una adecuada planificacin y control la
existencia y optimizacin de los recursos econmicos para que el
hospital pueda cumplir los objetivos previamente establecidos.
Indicador: equilibrio financiero (fig. 9a-14 y 9a-15).
2) Suministrar y elaborar la informacin econmica para una
adecuada toma de decisiones que permita lograr los objetivos
definidos. El cumplimiento de estos objetivos queda reflejado en los
indicadores parciales de los procesos (figura 4b-10), que contribuyen a
su consecucin.
En los ltimos aos se han producido cambios en el enfoque de la
gestin econmica. Entre estos cambios cabe destacar (figura 4b-1):
1998
Cambio en el sistema de financiacin: paso de un sistema de
dotacin presupuestaria basado en presupuesto histrico a la
financiacin ligada a la actividad y la venta de servicios.
Esto implica el paso a un sistema con mayor autonoma por el que el
hospital gestiona sus propios ingresos, cobrando as una importancia
relevante los procesos de Contrato Programa, Facturacin a terceros y
Control Presupuestario
Paso de una contabilidad presupuestaria siguiendo los principios
ADOP a una contabilidad financiera siguiendo los principios contables
del PGC, con especial relevancia del proceso de Contabilidad.
El cambio de sistema de informacin al programa informtico SAP
(4e) y la aplicacin del principio contable de devengo permite conocer en
cualquier momento y a tiempo real el resultado de la cuenta de
explotacin y el balance de situacin
1999
Descentralizacin de la Tesorera: procedindose a realizar desde la
propia organizacin toda la gestin de cobros, ventas y pagos a
proveedores y personal, aumentando la relevancia del proceso de
Tesorera/Facturacin/Cobro
D
E R
2002
Modificacin del mapa de procesos pasando los procesos de soporte
a formar parte del macro-proceso de Gestin Econmica y los
estratgicos dentro del macro-proceso Desarrollo Estratgico
2003
Certificaciones ISO en Procesos del Area de Gestin Econmica
Modificacin Mapa de Procesos con cambios en la agrupacin de los
procesos estratgicos y los de soporte.
Figura 4b-1 PRINCIPALES CAMBIOS EN LA GESTIN ECONMICA
En funcin de esta nueva situacin, en el mbito de la gestin de
recursos econmicos y financieros y para desarrollar la estrategia del
hospital y alcanzar los objetivos establecidos el ED defini cinco
procesos fundamentales, cuya interrelacin se refleja en la figura 4b-2:
Procesos Estratgicos:1. - Gestin de Contrato Programa
2 - Gestin Contrato Terceros
Procesos de Soporte: 3. - Control presupuestario
4. - Contabilidad
5. - Tesorera/facturacin/cobro
Figura 4b-2 PROCESOS DE GESTIN ECONMICA
Todos los procesos estn documentados, disponen de indicadores
de medicin, de un responsable de su mejora y se gestionan con la
metodologa desarrollada en 5a y 5b.
1- Gestin de Contrato Programa
Teniendo como referencia el Contrato Programa del ao
anterior, el PE y los PG anuales y como objetivo el equilibrio
financiero, realizamos la planificacin de nuestras ventas a
mediados de ao, definiendo la actividad y la cartera de servicios a
desarrollar a lo largo del ejercicio siguiente. Este Plan de Ventas viene
recogido fundamentalmente en el Contrato Programa, principal va de
financiacin del Hospital, que se firma y renueva anualmente con el
Departamento de Sanidad. El Contrato Programa es un instrumento de
naturaleza jurdica que regula las relaciones entre el Departamento de
Sanidad y el Hospital. En l se establecen los objetivos de actividad,
financiacin y calidad marcados, y con unos requisitos en cuanto a
informacin soporte, plazos de envo, etc. prefijados. La financiacin
est as ligada a la actividad y a los objetivos de calidad pactados,
existiendo penalizaciones o incentivos en funcin del grado de
cumplimiento de los mismos. Las negociaciones del Contrato se llevan
a cabo en las reuniones celebradas peridicamente con la Direccin
Territorial.
El esquema seguido en este proceso se aprecia en la figura 4b-3.
Figura 4b-3 GESTIN CONTRATO PROGRAMA
La ejecucin del Contrato Programa es mensual y se
realiza sistemticamente a travs del programa SAP. Esta
ejecucin es revisada mensualmente desde el ED,
comparando la actividad realizada, con la prevista y la del ao anterior,
adoptando las medidas correctivas y los ajustes necesarios en caso de
producirse desviaciones significativas respecto a las previsiones.
Por otro lado, en las reuniones peridicas mantenidas con la
Direccin Territorial se revisa la evolucin del mismo y se reajustan las
condiciones del contrato (actividad, precios) o incluso la financiacin
global aportada en funcin del gasto autorizado.
La ejecucin de Contrato Programa afecta al 100% de la actividad
facturable al Departamento de Sanidad (98% del total) y al 100% de los
servicios finales (aquellos cuya actividad se factura) del hospital.
Como ejemplos de objetivos contenidos en el Contrato Programa se
aportan los de actividad pactada en el ao 2002 en hospitalizacin
(figura 4b-4) y requisitos de calidad de partos (figura 4b-5)
Hospitalizacin GRD 8.718
Genrica GRD 7.450
Artroplastia de cadera-GRD 209 Y 789 108
Catarata-GRD 39 700
Partos-GRD 373-372 545
Singularizada altas 1.353
Figura 4b-4 ACTIVIDAD HOSPITALIZACION PACTADA
Tasa de reingresos < 3 %
% cesreas < 16 %
%episiotomas < 80 %
% anestesia epidural > 90 %
% de NO episiotomas y Si anestesia epidural >= 20%
% de cesreas de repeticin en mujeres con cesrea previa <30%
Indicador C-P de 2002 Partos vaginales no instrumentalizados
sin episiotoma
>= 20 %
Figura 4b-5 REQUISITOS CALIDAD DEL PARTO
Se lleva a cabo una evaluacin interna realizada por el
propietario del proceso en base a los indicadores
referenciados en la figura 4b-10, complementndose con
las revisiones realizadas en las reuniones del ED. Cuando existen
desviaciones importantes en la actividad prevista o realizada se
efectan las acciones correctoras pertinentes. Las sucesivas
evaluaciones realizadas han derivado en cambios en el enfoque como
consecuencia de las mejoras en la recogida de la informacin.
Por otro lado se ha realizado una revisin externa para lo cual se
ha creado un grupo de trabajo del Departamento de Sanidad en 2002
en el que particip el Director Mdico del hospital con el objetivo de
analizar si el enfoque de la gestin del Contrato Programa
(negociacin, seguimiento etc.) es el adecuado.
AO
CAMBIOS REALIZADOS
1998
Grupo trabajo D. Territorial
Filtros en el programa
1999
Benchmarking otros centros
Informatizacin registros
consultas externas
2000
Evaluacin ED
Grupo trabajo D. Territorial
Modificacin medicin actividad
Rehabilitacin
Informatizacin URV rehabilitacin
2000 Evaluacin ED/Evaluacin GP
Base datos Hemodilisis
Ampliacin informacin sobre
medicacin especial
2001 Evaluacin ED/Evaluacin GP Informatizacin consulta USL
2002
Grupo estudio C. Programa
Informatizacin ciruga menor
Propuestas mejora C. Programa
2003
Evaluacin ED
Evaluacin GP
Informatizacin Hospital de Da
Informatizacin metabolopatas
Figura 4b-6
La conclusin derivada de estas revisiones es que el enfoque del
proceso es correcto, ya que el grado de cumplimiento del contrato es
superior al 98,8 % (figura 9a-17). An as se han realizado algunos
ajustes fruto de las sucesivas evaluaciones y revisiones realizadas
(figura 4b-6).
E
E R
Preparacin
negociacin
Seguimiento
ContratoPrograma
Acciones
correctoras
desviaciones
Negociacin
ContratoPrograma
PlanEstratgico
PlandeGestin
Resultados
Hospital Zumarraga
D
Gestin personas
Gestin instalaciones
Desarrollo
Estratgico
Plan de
Gestin
Control
Presupuestario
Contabilidad
G. Contrato Terceros
G. Contrato Programa
Tesorera/
Facturacin/Cobro Compras - Almacenes
2- Gestin contrato con terceros
La previsin de lo que denominamos facturacin a terceros
(todo lo que no se factura va Contrato Programa, es decir, a
Mutuas, Compaas Aseguradoras, Seguros Privados, etc.)
forma parte tambin de la planificacin de nuestras ventas a pesar de
no representar mas que un 2% del total. Esta planificacin se realiza a
mediados de ao en base al PE y los PG, definiendo los niveles de
actividad a desarrollar a lo largo del ejercicio siguiente y se establece
tomando como referencia:
- La actividad del ao anterior
- El objetivo de financiacin y equilibrio financiero.
- Los convenios firmados desde la Direccin General de Osakidetza
y las diferentes compaas: definicin de actividad facturable, tarifas de
precios, etc.
Su gestin se realiza sistemticamente a travs del programa
informtico SAP, permitiendo obtener los indicadores e informacin
necesaria para su gestin.
El seguimiento de su ejecucin se realiza mensualmente por parte
de la Direccin de Gestin a travs de las comparaciones con otros
periodos y con las previsiones, realizndose los ajustes en caso de
producirse desviaciones. En funcin de las desviaciones detectadas en
este seguimiento, los cambios se trasladan a las previsiones.
La base para la facturacin es la informacin recogida desde las
admisiones del hospital. Conscientes de la importancia de llevar a cabo
un seguimiento de la actividad facturable respecto de la facturada se
defini un procedimiento de revisin y control de las altas (por
considerarse adecuado su seguimiento en base al volumen econmico)
en el departamento de facturacin, que se puso en marcha a primeros
de 1999.
Este proceso est integrado con otros (figura 4b-2).
Afecta al 100% de la facturacin de la denominada actividad
facturable y al 100 % de los servicios finales del hospital.
Existen contratos firmados con las diferentes entidades de
mayor importancia y cada acuerdo regula las condiciones, la actividad y
los precios a facturar. Se aportan algunos grupos de acuerdos en la
figura 4b-7
Lagunaro
04 Unespa (trfico)
05 Pakea, Mutua Vizcaya Industrial y La Previsora
06 Diputacin (Sasfal)
08 Precios pblicos (particulares y otros)
10 Entidades colaboradoras
11 Mutuas de accidentes laborales (excepto 05 y otras)
Figura 4b-7 CONTRATOS CONTERCEROS
En el caso de la facturacin a terceros, la evaluacin del
proceso de negociacin y las adecuaciones de los
contratos no tienen sentido, ya que sta no se lleva a cabo desde el
hospital sino a nivel de los Servicios Centrales.
Evaluamos el grado de cumplimiento de esos contratos mediante el
control de facturacin, considerando que todas las altas facturables se
facturan en base a las condiciones del contrato.
A partir de la documentacin de protocolos para la elaboracin de
la ISO se define el % de facturacin realizada por datos incompletos
como indicador de calidad.
Consideramos que el enfoque del proceso es el adecuado (si bien
se han identificado algunas mejoras en la facturacin que afectan a
este proceso, ver fig. 4b-9), ya que al final del ejercicio conseguimos
identificar toda la actividad hospitalaria facturable sin que quede ningn
alta pendiente de facturar, siendo el % de actividad facturada/realizada
global del Hospital en torno al 100%.
3- Control presupuestario
Los recursos econmicos de que dispone el Hospital vienen
limitados por sus presupuestos de explotacin e
inversiones, existiendo una estructura presupuestaria definida.
Teniendo como referencia el presupuesto y como objetivo el equilibrio
financiero con una cuenta de resultados equilibrada (9a-14), el ED
realiza la planificacin de las ventas y las previsiones de gasto (ver 2).
La planificacin del gasto que se va a llevar a cabo en un ejercicio
comienza a mediados del ejercicio anterior con la elaboracin de una
cuenta de resultados previsional, en la cual se recogen las previsiones
de los gastos en los que se va a incurrir y la financiacin y los recursos
necesarios para asumir dichos gastos. Las previsiones van ajustndose
y actualizndose mes a mes identificando a nivel de cuenta contable
cules van a ser los gastos en los que se va a incurrir para lograr los
niveles de actividad fijados, manteniendo siempre el objetivo de la
cuenta de resultados equilibrada.
Con el objetivo de aumentar la implicacin del personal, seguir y
controlar la evolucin del gasto la Direccin de Gestin Econmica y la
Direccin de Personal elaboran mensualmente informes relativos a la
evolucin de los gastos de personal y explotacin. Esta informacin es
evaluada en el ED comparndose con la actividad y analizando las
desviaciones producidas:
De un mes respecto al mismo mes del ao anterior (tanto en el
mbito de cuenta contable como de centro de coste).
Del gasto real mensual respecto del previsto.
Coste unitario de cada producto final respecto al previsto en el
hospital y al de otras organizaciones.
Adems de los informes de anlisis de gasto y desviaciones ya
mencionados existen otras vas de revisin y reajuste:
Las desviaciones se evalan tambin trimestralmente en los
Controles de Gestin con la Direccin General de Osakidetza, en los
cuales se analizan tambin las causas y a partir de las cuales el ED
adopta medidas correctoras reajustando planes y acciones, caso de
estimarse conveniente.
Reuniones con servicios (Laboratorio, Farmacia, Quirfano, etc.)
para analizar causas de desviaciones y hacer reajustes.
El 100% de los mbitos del hospital estn sujetos a
presupuesto. El despliegue de esta informacin es sistemtico
y para ello se han creado cuadros de mando cuyo soporte de
informacin se obtiene del programa informtico SAP, cubriendo el
100% de las reas relevantes.
Puesto que se trata de un proceso sujeto a 5a y 5b tiene
revisiones cuantitativas (figura 4b-10) y cualitativas por
parte del ED y del propietario en las reuniones.
Podemos considerar que el enfoque de la planificacin y el
seguimiento del control presupuestario es el adecuado en base al grado
de cumplimiento del gasto final respecto del gasto autorizado ya que los
resultados conseguidos al final del ejercicio coinciden con las
previsiones realizadas. (figura 9a-18).
Aunque consideramos que el proceso es el adecuado, fruto de las
revisiones peridicas realizadas, se realizan pequeos ajustes, algunos
de los cuales se referencian en la figura 4b-8:
AO
FUENTES APRENDIZAJE/
CAMBIOS REALIZADOS
1998/
2002
Evaluacin ED
Evaluacin gestor proceso
Cambios partidas presupuestarias
en funcin de la actividad
Adecuacin grado utilizacin de
materiales
Supresin/cambio de materiales
2003 Evaluacin ED/Evalulacin GP Diseo cuadro de mando
Fig.4b-8
4- Contabilidad
El objetivo de este proceso es el correcto registro de todas las
operaciones y transacciones econmicas del hospital, as como
el proporcionar la informacin adecuada con veracidad, a tiempo y
suficiente para la toma de decisiones que permitan lograr los objetivos
del hospital. Para ello se utiliza el sistema de informacin SAP a partir
del cual se emiten los diferentes informes que utiliza tanto la Direccin
de Gestin Econmica como el ED para analizar la situacin y
compararla con los objetivos previamente establecidos.
La contabilidad analtica es un instrumento que nos permite
mediante SAP conocer ms a fondo la imputacin de los gastos e
ingresos y el anlisis de desviaciones, elaborando un informe semestral
de costes unitarios de los servicios finales. Mensualmente se elabora
un informe del incremento de gasto por servicio analizndose ms
E
D
E
E
E R
E R
D
detalladamente en aquellos casos en los que existan desviaciones
importantes.
Existe una persona responsable de la imputacin de todos los
gastos en funcin del PGC estructurado y definido. A partir de esta
imputacin se generan los informes anteriormente citados. En el propio
Servicio de Contabilidad se lleva a cabo un seguimiento y control para
que:
Los cierres contables se realicen en el plazo fijado.
La informacin resultante sea fiable. El control de la fiabilidad de los
datos y de la correcta imputacin de stos se lleva a cabo mediante:
la verificacin de las facturas y el seguimiento mensual de cuentas
contables cuyos apuntes son manuales.
Tras el anlisis de los registros se llevan a cabo las acciones
correctoras oportunas para asegurar que se cumplan los principios
contables.
Este proceso cubre el 100 % de las actividades econmicas
del hospital.
A travs de las auditorias realizadas desde la Intervencin con
la no-constancia de incumplimientos al respecto, consideramos que el
grado de cumplimiento en el despliegue de este proceso es del 100 %.
Las auditorias efectuadas desde el Departamento de
Intervencin y el Tribunal Vasco de Cuentas Pblicas
adems de validar el cumplimiento del sistema nos
permiten detectar si existen oportunidades de mejora en la utilizacin
del PGC. Puesto que nunca se han recibido penalizaciones al respecto
ni indicaciones de que se realiza incorrectamente, podemos considerar
que el sistema es adecuado.
Adems de realizarse esta evaluacin externa se realiza una
cuantitativa a travs de indicadores (figura 4b-10) por parte del
propietario del proceso y cualitativa a travs de la autoevaluacin y
evaluaciones del ED.
Como consecuencia de estas evaluaciones se han realizado
diversos ajustes, la mayora de ellos al actualizar y revisar todos los
aos el sistema de imputacin de costes. El ltimo de ellos ha sido el
estudio de implantacin del sistema de costes ABC.
5- Gestin de Tesorera/Facturacin/Cobro
El objetivo de la gestin de la tesorera es el de garantizar la
disposicin de los fondos suficientes, mediante una adecuada
gestin de cobros, para afrontar los pagos a proveedores y
personal a medida que los plazos van venciendo. Existe un Acuerdo
entre la Administracin de la Comunidad Autnoma del Pas Vasco y
las entidades financieras operantes en la CAV en el cual se relacionan
las entidades y las condiciones pactadas. Este acuerdo establece
diversas limitaciones en cuanto a entidades con las que trabajar,
nmero de cuentas contables, prohibicin de disponer libremente de los
fondos y prohibicin de endeudamiento. Analizada esta situacin, el ED
consider innecesaria la definicin de una gestin de riesgos o de
excedentes por las limitaciones anteriormente mencionadas, ya que el
nico riesgo posible sera motivado por el retraso en el pago de la
factura de Contrato Programa por parte de la Direccin Territorial. Para
evitarlo hemos establecido como objetivo la realizacin de la factura
con anterioridad al da 15 del mes siguiente.
La descentralizacin de la Tesorera (englobada dentro del
proyecto Aldabide) y realizada anteriormente desde la Organizacin
Central de Osakidetza se realiz en el hospital el 1-1-99.La asuncin de
la gestin de tesorera supuso el estudio previo de las cargas de trabajo
que esto supona, la planificacin de su puesta en marcha, el recibir la
formacin adecuada y la definicin de los soportes documentales
necesarios.
Desde enero de 1999 se han realizado el 100% de los pagos a
proveedores va rdenes informticas generadas desde el propio
sistema contable. Asimismo, desde este momento el servicio de
contabilidad enva informacin individualizada sobre los pagos y las
facturas abonadas a cada uno de los proveedores. La ejecucin del
proceso de pago de la nmina al personal se realiza desde primeros del
2000 tambin de forma automtica mediante el sistema informtico
contable y va banca electrnica. El plazo de pago a proveedores
estipulado y recogido en SAP es, siguiendo las directrices de la
Organizacin Central, de 60 das.
La ejecucin de los cobros consiste bsicamente en la conciliacin
de las cuentas bancarias, la carga automtica de extractos bancarios
(Programa Kutxatel a SAP) y la actualizacin de la situacin de las
facturas (pendientes de pago, etc.).
La planificacin de los cobros y pagos se concreta en el
presupuesto de tesorera que recoge el 100 % de las previsiones
anuales. Las previsiones y realizacin de pagos provocan el ajuste y
actualizacin del presupuesto de tesorera. Los retrasos en el pago
provocan un anlisis para establecer las medidas correctoras
necesarias.
El objetivo de la facturacin/cobro consiste en la identificacin de la
actividad facturable, la emisin de las facturas correspondientes y su
reclamacin y cobro. Afecta al 100 % de la facturacin del Contrato
Programa y de Terceros (ver apartados 1 y 2). Conscientes de la
importancia de llevar a cabo un proceso de seguimiento de los cobros
pendientes se incluy como objetivo en el PG la definicin de un
Procedimiento de Reclamacin. En el ao 2000 se procediment este
sistema de reclamaciones con la informacin obtenida a travs del
sistema informtico SAP. Este sistema se est revisando y ajustando
en la actualidad.
El presupuesto de tesorera cubre el 100% de las
transacciones econmicas del hospital. El 100 % de estas
transacciones econmicas se generan va orden informtica en
el programa SAP.
Existen indicadores (no existencia de reclamaciones de
personal del hospital o de proveedores por retrasos en el
cobro) para controlar que el grado de cumplimiento del
proceso de gestin de tesorera es el adecuado. Al tratarse de un
sistema muy estandarizado las posibilidades de mejora son muy
escasas aunque si se ha producido algn ajuste: fruto de las
evaluaciones realizadas por el propietario del proceso se ha aumentado
la frecuencia de pago a proveedores, pasando a ser cada 15 das.
AO
FUENTES APRENDIZAJE
CAMBIOS REALIZADOS
1997
hasta
2002
Evaluacin ED-
Cursos de informtica, SAP etc.
Seminarios sobre contabilidad,
tesorera, etc.
Circulares de SAP
Auditorias de Intervencin y
Tribunal Vasco de Cuentas
Modificacin de procesos
(Contabilidad , C. Programa,
Tesorera/facturacin/cobro,
Compras, Almacenes, Gestin
de residuos, Mantenimiento)
Modificacin sistema
informtico
Modificacin procedimientos
Nuevos listados, informes, etc.
2003 Evaluacin ED/ Evaluacin GP
Modificacin informacin sobre
pagos enviada a proveedores
Informatizacin actividad
facturable (CP y terceros)
Certificacin ISO (ver 5a y 5b)
Figura 4b-9
A travs de la encuesta a proveedores realizada en 2002 se ha
evaluado este proceso obtenindose los resultados relacionados en la
figura 8b-5 (items 2 y 11).
Adems de los cambios y ajustes propios de cada proceso, se han
producido una serie de cambios importantes fruto de la decisin de
adoptar un sistema integrado de soporte informtico como el SAP para
toda la red de Osakidetza, el cual ha afectado a todos los procesos
anteriormente descritos (figura 4b-9).
Se lleva a cabo una evaluacin realizada por el propietario del
proceso en base a los indicadores referenciados en la fig 4b-10
complementndose con las revisiones realizadas en las evaluaciones
mensuales del ED.
INDICADORES DEL SUBCRITERIO 4B
Gestin de Contrato Programa
- % Cumplimiento del C. Programa
- Actividad
Contabilidad
- Importe c/c del grupo 619 y 669
- Informes de costes
E
D
E R
E R
D
- Indicadores de calidad
- Financiacin
- N reas de mejora en auditoras
Gestin de Contrato Terceros
- Altas facturadas/realizadas
- % desviacin gasto autorizado/real
Tesorera/facturacin/cobro
- N facturas anuales
- N facturas registradas anualmente
- % facturacin no realizada datos
incompletos
- Importe facturacin anual
- % Actividad facturada/realizada
Figura 4b-10 INDICADORES GESTIN ECONMICA
4c GESTIN DE EDIFICIOS, EQUIPOS Y MATERIALES
En este mbito los procesos definidos para desarrollar la estrategia
y alcanzar los objetivos definidos son los siguientes:
Procesos de Soporte:
1. Gestin de Instalaciones: Mantenimiento, Adecuacin de
Estructura y Gestin de Residuos.
2. Compras y Almacenes: Compras y Almacn.
Estos procesos estn documentados, disponen de indicadores de
medicin y de un gestor de proceso para su mejora y se gestionan con
la metodologa desarrollada en 5a y 5b.
Tal como hemos mencionado en el subcriterio 4b, SAP ha supuesto
un cambio radical en todos los mbitos de la gestin econmica,
afectando tambin a estos procesos e integrando la informacin
suministrada por ellos.
1. - Gestin de Mantenimiento
Su objetivo es el mantener el edificio, los equipos y las
instalaciones del hospital en las ptimas condiciones para que
su funcionamiento sea el adecuado.
La organizacin de este servicio se planifica en base a dos planes
de accin diferenciados, una vez analizada la viabilidad de su
realizacin por parte del responsable del Servicio de Mantenimiento:
A travs de los recursos propios del hospital (personal, maquinaria,
materiales, instrumental, etc.). Tal es el caso de las pequeas obras o
reparaciones, pintura,
Mediante recursos ajenos, en aquellos casos en los que los propios
del hospital no son suficientes, cuando se precisa personal tcnico
especializado o cuando la normativa legal as lo exige.
La gestin del mantenimiento se encuentra dividida en dos
subprocesos con gestores y circuitos diferenciados: mantenimiento
preventivo y correctivo. La complejidad y el coste del equipamiento
clnico, as como la necesaria seguridad de las instalaciones, inciden en
la mayor importancia del mantenimiento preventivo, existiendo un plan
de instalaciones generales y contratos con empresas especializadas
para su desarrollo, especialmente en electromedicina.
En funcin de las necesidades detectadas en cada caso, desde el
Servicio de Mantenimiento se define los planes de mantenimiento
preventivo a realizar y se llevan a cabo en funcin de unos parmetros
previamente definidos:
Recursos que se necesitan y activo que se va a mantener
Frecuencia del mantenimiento
Proceso y pasos a seguir definidos
El mantenimiento correctivo se realiza en base a las demandas o
necesidades de los servicios, con un protocolo previamente definido de
notificacin y rdenes de trabajo, en el que se valoran las principales
variables y se recoge en soporte informtico para poder realizar una
valoracin y un seguimiento ms detallado.
La ejecucin de todas las actividades (preventivas y correctivas) se
realiza mediante las rdenes de trabajo correspondientes, que una vez
finalizadas y cerradas se registran en el mdulo de mantenimiento del
programa informtico de SAP. Este proceso est integrado con otros:
Compras : adquisicin de equipos
Almacenes: recepcin de equipos
Contabilidad : amortizaciones de equipos
Tesorera/facturacin/cobros : bloqueo de facturas
Procesos asistenciales: adecuacin de instalaciones para
mejora del servicio
Esta metodologa cubre el 100 % de las actividades de
mantenimiento necesarias. El 100 % de equipos e
instalaciones del hospital estn bajo mantenimiento, y el 100 % de
equipos vitales de electromedicina bajo mantenimiento preventivo.
La evaluacin y revisin se realiza en las reuniones del ED
y por los propietarios del proceso con los indicadores
referenciados en 4c-8 siguiendo la dinmica detallada en
5a y 5b. Ejemplos de cambios realizados en este proceso (fig. 4c-1):
AO
FUENTES APRENDIZAJE
CAMBIOS REALIZADOS
1999 Evaluacin ED/Evaluacin GP Definicin de indicadores de proceso
2000
Evaluacin ED
Evaluacin EFQM
Programa SAP
Formacin SAP-mantenimiento
Revisin informacin y circuitos
Reuniones con servicios
Conversin de programa Prisma a
SAP-mantenimiento
Reorganizacin del servicio de
mantenimiento
Cambios en circuitos de Ordenes de
Trabajo
Divisin del proceso en dos
subprocesos
2001
/02
Evaluacin ED
Reuniones con servicios
Cambios en el mantenimiento (ej.
Inclusin equipos de endoscopia en
mantenimiento preventivo)
2003 Evaluacin gestor de proceso Certificacin ISO (ver 5a y 5b)
Fig.4c-1
2. - Adecuacin de estructura
La realizacin de obras y la compra de inversiones estn
condicionadas por el presupuesto de inversiones anual. Este
presupuesto se divide en inversiones estratgicas, adjudicadas
y realizadas por la Organizacin Central, e inversiones en obras o
equipamientos con fondos disponibles en el presupuesto de inversiones
del hospital. A partir de los planes de necesidades del hospital y de la
informacin obtenida en las reuniones con los servicios, el ED planifica
y prioriza anualmente las necesidades de inversin, basndose en la
estrategia, el PG anual y las necesidades propias de cada servicio.
En el caso de las inversiones adquiridas desde el propio hospital,
tras solicitar desde el Departamento de Compras o Mantenimiento
diferentes presupuestos, la Direccin Econmica, asesorada en la
mayora de los casos por la Gerencia, Direccin Mdica, Direccin de
Enfermera y mandos o gestores de proceso, da el visto bueno a la
realizacin de inversiones o a la ejecucin de obras, llevndose
posteriormente desde el Departamento de Compras o Mantenimiento
un seguimiento y control de su situacin.
Este tratamiento afecta el 100 % de las inversiones que se
realizan desde el hospital
La evaluacin del proceso se realiza en las reuniones del
ED y por parte del propietario del proceso a travs de los
indicadores referenciados en la figura 4c-8. Ejemplos de
algunos cambios realizados son los siguientes:
AO
FUENTES APRENDIZAJE
CAMBIOS REALIZADOS
1999
Evaluacin ED
Evaluacin EFQM
Definicin del circuito de obras
2000
Evaluacin ED
Definicin del proceso Adecuacin
de Estructura
2001
Modificacin estructura del petitorio
de inversiones
Suministro de informacin de
inversiones a servicios
2002
Definicin criterios Evaluacin
inversiones
Revisin circuito de obras
Parrilla priorizacin de inversiones
2003
Evaluacin ED
Grupo de Trabajo
Revisin Parrilla priorizacin de
inversiones
Fig.4c-2
3. - Gestin de residuos
La necesidad detectada de llevar a cabo una adecuada gestin
de los residuos generados en el hospital se concret
inicialmente en la elaboracin de un Plan de Residuos del
Hospital, documento que se finaliz a principios de 1999 y que se ha
actualizado en tres ocasiones. En este documento se unifican los
conceptos, criterios y medios necesarios para llevar a cabo una
E
E
D
D
E R
E R
E
correcta generacin, clasificacin, tratamiento y eliminacin de los
residuos producidos, informando al personal del hospital implicado
(objetivo cumplido en ms de un 95% de los casos), manteniendo unas
adecuadas condiciones ambientales de trabajo y disminuyendo el
volumen final de los mismos, adems de clasificarlos mejor para
proteger el medio ambiente.
La clasificacin de los residuos generados por las actividades
sanitarias del hospital, segn el decreto 76/2002, y su gestin
especfica y diferenciada en funcin de su riesgo se aprecian en la
figura 4c-3.
Grupo Materiales Incluidos Gestin
I: Residuos
urbanos o
municipales
Residuos de cocina,
papel, cartn, ropa,
paales, vendajes etc.
Recogida en bolsas negras y
gestin segn normativa
residuos urbanos
II: Residuos
sanitarios
especficos
Residuos infecciosos,
cortantes y punzantes
Recogida en bolsas rojas o
recipientes rgidos
Perodo almacenamiento <72
horas.
Rotulacin diferenciada.
III: Residuos de
naturaleza qumica
y otros regulados
por normativa
especfica
Citostticos,
reveladores y fijadores,
glutaraldehdo, formol,
medicamentos
desechados etc.
Gestin diferenciada segn el
tipo con rotulacin especfica.
Perodo almacenamiento < 72
horas
IV: Residuos
mezcla varios
grupos
Mezcla de grupos
anteriores
Gestin diferenciada
Figura 4c-3 CLASIFICACIN DE LOS RESIDUOS
El seguimiento de la gestin de residuos conlleva un control
sistemtico de su gestin por parte del gestor.
Tras sucesivas revisiones del proceso por parte del ED se modific
el enfoque del proceso y como paso previo a la obtencin de la
certificacin ISO 14001 se elabor un diagnstico ambiental y
econmico, reconocido por IHOBE, sobre la situacin de la empresa
denominado Ekoscan. A travs de dicho estudio se trata de analizar si
existen en la empresa posibilidades de minimizar la generacin de todo
tipo de residuos (urbanos, sanitarios etc.), emisiones y vertidos, as
como de racionalizar el uso de agua o energa. El diagnstico concluye
con la elaboracin de un Plan de Actuacin 2002 que unifica las
acciones que debern acometerse, el responsable de su ejecucin,
plazo previsto e indicadores de seguimiento para su mejora y sirve,
posteriormente en el ao 2003, para documentar y certificar el Sistema
de Gestin Medioambiental segn ISO 14001.
La separacin y clasificacin de los residuos en estos cuatro
grupos, con el consiguiente tratamiento diferenciado est
implantado en el 100% de los servicios del Hospital. El diagnstico
Ekoscan se elabor con la creacin de diversos grupos de mejora en
los que participaron ms de 20 profesionales del hospital. Para el
proceso de certificacin se cre un Comit Medioambiental constituido
por 12 personas. Algn ejemplo de objetivo medioambiental recogido
en la documentacin elaborada para la certificacin se recoge en la
figura 4c-4:
Objetivo medioambiental Minimizar el riesgo de contaminacin del suelo
Indicador de seguimiento N litros consumible almacenado
Accin a acometer Inertizar depsito subterrneo de gasleo
Responsable Mantenimiento
Plazo de ejecucin 12/03
Figura 4c-4 EJEMPLO DE OBJETIVO MEDIOAMBIENTAL
Las evaluaciones y revisiones del proceso se llevan a cabo
por parte del ED y del propietario del proceso en base a los
indicadores de la figura 4c-8 y la revisin cualitativa
referenciada en 5a y 5b y a travs de las inspecciones realizadas por
parte del Departamento de Sanidad (figura 4c-5).
Como consecuencia de la ejecucin de las acciones de formacin y
auditoras se ha logrado disminuir el nmero de Kg./cama/da de
residuos generados (fig 8b-2)
AO
FUENTES APRENDIZAJE
CAMBIOS REALIZADOS
1995
a
1999
Evaluacin Equipo
Directivo
Recogida de residuos de Anatoma
Patolgica
Cierre horno incinerador
Eliminacin residuos con empresa
autorizada
Eliminacin residuos radiolgicos
1999
a
2002
Evaluacin ED
Evaluacin gestor de
Proceso
Evaluacin EFQM
Visita de inspeccin del
Departamento de
Sanidad (ltima 1/3/02)
Reuniones grupos de
trabajo
Incremento de recursos (construccin
nueva caseta, compra contenedores,
cambio bolsas, etc.)
Realizacin peridica de formacin
Auditoras/controles de calidad de la
empresa Gestora de residuos
Diagnstico Ekoscan
2003
Evaluacin ED
Evaluacin Gestor
Proceso
Reuniones Comit
Medioambiental
Certificacin ISO 14001
Certificacin Proceso Gestin de
Residuos segn ISO 9001:2000
Figura 4c-5
4. - Gestin de Almacenes
En relacin al rea de almacenes la planificacin se lleva a
cabo en varios mbitos:
Planificacin de las necesidades de compra de materiales a
primeros de ao, pactando con los proveedores las entregas peridicas
a realizar a lo largo del ejercicio.
Planificacin de los recuentos de inventario anuales.
Planificacin de los pactos anuales de pedido o de consumo con
los servicios.
El esquema seguido en este proceso es el siguiente:
1) Deteccin de las necesidades de compra y planificacin de
las coberturas. Para pactar con los proveedores las entregas
peridicas, el responsable de almacn debe realizar previamente un
anlisis de productos, diferenciando la parte de materiales susceptibles
de ser programados segn consumos histricos, de aquellos que se
van comprando en funcin de las necesidades detectadas. La
realizacin de la compra planificada se ha visto facilitada por la
incorporacin del sistema informtico SAP. Esta programacin de
pedidos est implantada en el 30% de los consumos aproximadamente,
y se aplica al 100 % de los materiales programables.
Para optimizar la gestin del almacn se llevan a cabo acuerdos,
denominados pactos de consumo, entre los responsables de servicio y
las supervisoras de las diferentes unidades del hospital sobre las
cantidades a suministrar en base a una periodicidad previamente
marcada. Estos pactos son revisados cclicamente y ajustados en
funcin de los cambios producidos por las nuevas necesidades. El
nmero de pactos existentes y que se revisan anualmente es de 8.
Estos pactos cubren el 80 % del movimiento de materiales, estando
dentro de ellos todos los volmenes significativos.
2) Control de stocks e inventarios para ajustar el programa de
planificacin de necesidades. Actualmente se realizan inventarios
rotatorios al 100 % de los materiales, y para su ejecucin se define un
calendario anual de recuentos en funcin de la clasificacin ABC de
materiales.
Conscientes del gasto que supone la inmovilizacin de los
materiales el ED en la evaluacin realizada con el gestor de Almacn
se decidi incluir como objetivo del PG 1999 la disminucin de este
stock y el incremento de su rotacin.
3) Control de entradas y salidas de materiales. Este control se
lleva a cabo con el 100 % de los materiales del almacn.
Todos estos movimientos estn soportados en SAP e integrados
con el resto de procesos econmico financieros.
Este proceso se evala por parte del ED y de su
propietario en funcin de los indicadores definidos en 4c-8
y segn la dinmica referenciada en 5a y 5b. Algunos
ejemplos de los cambios introducidos son los siguientes (figura 4c-6):
E
E R
D
E R
D
AO
FUENTES APRENDIZAJE
CAMBIOS REALIZADOS
1999
Evaluacin EFQM
Reuniones grupos de trabajo
Seguimiento pedidos urgentes
Objetivo PG: reduccin stocks e
incremento rotacin
2000
Reuniones grupos de trabajo
Cursos (almacenes, programa
SAP)
Visitas a otros hospitales
Informacin semestral sobre
consumos de servicios a
supervisoras de enfermera
Realizacin inventarios rotatorios
Implantacin sistemas etiquetas
2002
Evaluacin ED
Evaluacin EFQM
Certificado ISO
Metodologa 5S
Visitas a otros hospitales
Recepcin directa en farmacia de
sus pedidos
Devolucin albarn firmado pedidos
externos
Implantacin parcial 5S
Informatizacin de pedidos internos
2003
Certificado ISO
Controlar pedidos urgentes
Controlar pedidos servidos por
proveedor en plazo > 1 mes
Fig.4c-6
5. - Gestin de Compras
En este mbito el marco de referencia, al cual debemos
ceirnos, es la Ley de contratos del Estado, debiendo
garantizar que las gestiones realizadas cumplen sus requisitos
legales. Su desarrollo establece diferentes procedimientos de compra
que tenemos que aplicar en funcin de su importe. Para realizar la
asignacin del tipo de procedimiento a emplear para el cumplimiento de
los preceptos legales en las adquisiciones a realizar a lo largo del ao,
nos basamos en el volumen econmico de compra. Para ello se
elabora un informe relativo a las adquisiciones realizadas a lo largo del
ejercicio anterior identificando aquellas que en funcin de la
clasificacin de materiales no han cumplido los preceptos legales.
El rgano competente para la ejecucin de las compras es la Mesa
de Contratacin del hospital, constituida por un presidente, un
secretario y dos vocales que proponen la resolucin de las
adjudicaciones de compras tras su anlisis.
Los tipos de contrato administrativo a travs de los cuales se
ejecutan las compras son:
Compra directa o contrato menor.
Procedimiento negociado: consulta y negociacin con al menos
tres empresas.
Procedimiento abierto o concurso pblico.
Las condiciones de compra se establecen en funcin de las
necesidades del servicio, las diferentes ofertas y la comparacin, en la
medida de lo posible, de precios con otros hospitales de similares
caractersticas.
La evaluacin de proveedores como criterio para la decisin de
compra es un criterio que va implcito y se valora en los concursos,
especificando en cada uno de ellos los criterios ms adecuados para el
tipo de compra.
La gestin de compras se realiza de una forma sistemtica,
existiendo circuitos establecidos y normalizados para su desarrollo y
soportados en el sistema SAP, que permite su integracin con el resto
de procesos econmico-financieros
El 100 % de las compras del hospital se realiza de forma
sistemtica mediante alguno de estos procedimientos,
dependiendo la eleccin del importe de la compra.
Al igual que en el proceso de contabilidad, en el proceso
de compras se evala y revisa externamente a travs de
las auditorias efectuadas desde el Tribunal de Cuentas e
Intervencin. En funcin de los resultados obtenidos por estos informes
se toman las acciones correctoras oportunas
Adems de los mecanismos descritos hemos incluido otro sistema
de evaluacin del proceso: las encuestas a proveedores. A travs de
estas encuestas tratamos de conocer la opinin de nuestros
proveedores para, una vez tomadas las acciones correctoras
oportunas, satisfacer, en la medida de nuestras posibilidades, sus
necesidades. La encuesta se ha enviado a 150 proveedores (43% del
total) que supone el 98% del volumen de compra. Esta encuesta que se
realiz por primera vez en 2002, se ha vuelto a realizar en 2003 y los
resultados son los que figuran en la fig. 8b-5.
Tras la evaluacin de la encuesta se han realizado mejoras, como
el envo de los pedidos por fax a los proveedores.
El proceso se revisa por el ED y los grupos de trabajo creados para
analizar el informe de compras del ao anterior y por parte del
propietario del proceso en base a sus indicadores (figura 4c-8) y segn
metodologa definida en 5a y 5b.
En la figura 4c-7 se exponen algunos ejemplos de cambios
introducidos.
AO
FUENTES APRENDIZAJE
CAMBIOS REALIZADOS
1999
Evaluacin EFQM
Incorporacin del cdigo SAP al
pedido
2000
Evaluacin ED
Definicin de circuito de
adquisicin de nuevos productos
2000
a
2002
Informe adquisiciones ao
anterior
Tramitacin de nuevos
expedientes
2002
Grupo de trabajo
Codificacin EAN
2003
ISO 14001
Introduccin en pliegos de
requisitos medioambientales
Comparativo de precios de
compras con otros hospitales
Figura.4c-7
Los cambios realizados en todos estos procesos del 4c debidos a la
implantacin de SAP, ISO y programa 5S son tambin los
referenciados en la figura 4b-11
INDICADORES DEL SUBCRITERIO 4C
Gestin de mantenimiento
- N de partes de trabajo correctivo (personal propio) /mes / ao
- N de partes de trabajo correctivo (servicios externos) /mes / ao
- Tiempo medio de resolucin de partes
Adecuacin de Estructura
- Obras/acciones realizadas
Gestin de Residuos
- Kilos de residuos generado / cama ocupada / da
- Kilos de residuos generados / tipo
- Resultados de la auditoria
- N de Kg generado / servicio (a implantar)
- N de horas de formacin / ao
Gestin de Almacn
- Rotacin anual del stock valorado
- Stock de almacn a 31 de diciembre
- Pedidos urgentes realizados/servicio
- Pedidos servidos por proveedores en plazo superior a 1 mes
Gestin de compras
- Tiempo de tramitacin de los pedidos de nuevo material
- Resultado de la encuesta de proveedores
- N Pedidos realizados/ao
Figura 4c-8 INDICADORES RECURSOS MATERIALES
4d GESTIN DE LA TECNOLOGA
La gestin de la tecnologa es un macroproceso del que
forman parte las tecnologas de la comunicacin (4e) y la
gestin de la tecnologa sanitaria. Esta ltima forma parte
de un FCE (tecnologa efectiva) para conseguir una asistencia efectiva
en el objetivo estratgico de atencin al cliente. Otras tecnologas de
menor impacto siguen el esquema descrito en el enfoque aunque ms
corto.
El proceso de gestin de tecnologa se desarrolla siguiendo el
siguiente esquema (figura 4d-1):
FASES PROCESOS ASOCIADOS
Deteccin
Necesidad
Procesos asistenciales
Benchmarking
Desarrollo Estratgico
Gestin por Procesos
D
E R
E
E
Estudio
Implantacin
Formacin
Puesta en
marcha
Compras
Adecuacin de Estructura
Formacin
Evaluacin Procesos Asistenciales
Mejora Mejora Continua
Figura 4d-1 GESTIN TECNOLOGA
1) Deteccin de la necesidad: Nuestra empresa tiene una gran
dependencia de la evolucin tecnolgica para poder ofertar unos
servicios eficientes y de calidad. La rpida evolucin de las tcnicas de
diagnstico y tratamiento est ntimamente relacionada con el
desarrollo del equipo tecnolgico y su utilizacin. Este hecho conduce a
un ciclo continuo de formacin de los profesionales, evaluacin de la
eficacia y seguridad de las tcnicas, as como del valor aadido que
aporta al cliente, y mejora de la tecnologa y el equipamiento.
Aunque la deteccin de necesidades puede llegar de cualquier
profesional del hospital, las fuentes de informacin para la deteccin,
as como para la evaluacin y seleccin de nuevas tecnologas, vienen
de varias vas:
a) La asistencia a congresos y reuniones tcnicas, las lecturas de
informes, la experiencia de los profesionales, los grupos de trabajo y el
conocimiento de las experiencias de otros hospitales.
b) Los informes tcnicos de Osteba y otras Agencias de Evaluacin
de Tecnologas a nivel mundial, y las revisiones y publicaciones de
evaluacin de la evidencia cientfica.
La deteccin de necesidades est dirigida a cumplir el objetivo
estratgico prioritario (cobertura necesidades) y mejorar la asistencia
del cliente, y su desarrollo afecta a diversos procesos del hospital:
1. - Procesos asistenciales y de apoyo clnico (gestores de proceso
y profesionales).
2. - Desarrollo del proceso Desarrollo Estratgico del hospital (ED),
que tiene en cuenta las necesidades de los clientes (2a y 2b).
3.- Benchmarking, detectando la utilizacin de las mejores prcticas
(responsables de servicio/ gestores de proceso).
4.- Gestin por Procesos, que estandariza e implanta la utilizacin
de tcnicas consolidadas (gestores de proceso).
2) Estudio de implantacin: La implantacin o no de la tecnologa
conlleva un estudio que tiene en cuenta los siguientes factores:
Disponibilidad de recursos (proceso de Control Presupuestario).
Directrices del Departamento de Sanidad (recogidas en 2a).
Existencia de profesionales con conocimientos suficientes.
Las fuentes de informacin para la evaluacin y seleccin de
nuevas tecnologas son las mismas que en el apartado anterior.
El ED en la elaboracin del PG, y tomando en cuenta el
presupuesto de inversiones, los planes de necesidades de los servicios
y la aportacin que estas incorporaciones pueden tener sobre los
clientes, decide el programa de inversiones basndose en la parrilla de
priorizacin de inversiones y el programa de formacin para posibilitar
la utilizacin de las nuevas tecnologas.
En casos especficos, como el de productos farmacuticos, la alta
frecuencia de las innovaciones y su especificidad requiere un
mecanismo singular. La utilizacin de un nuevo frmaco requiere un
informe de solicitud del especialista con las posibles indicaciones y
ventajas que es estudiado por el servicio de farmacia para valorar la
eficacia, eficiencia y ventajas de su incorporacin. Con estos estudios
la Comisin de Farmacia aprueba o rechaza la solicitud, incorporando
el frmaco en su caso en la gua farmacoterapetica del centro.
Anualmente se realiza una revisin de las incorporaciones y de su
efectividad.
El conocimiento y el aprendizaje estn muy relacionados en el
hospital y muchas veces se desarrollan de forma simultnea a la
implantacin y evaluacin de la tecnologa (4e). Existen numerosas
fuentes de aprendizaje para valorar las innovaciones y el efecto de la
aplicacin de nuevas tecnologas, y que son utilizadas tanto para la
deteccin de necesidades (DN) como para los estudios de implantacin
(EI), algunas de las cuales se recogen en la figura 4d-2.
FUENTES DE APRENDIZAJE FASE UTILIZACIN
Asistencia a congresos y reuniones cientficas
Evaluacin de informes
Bsquedas sistemticas de evidencia cientfica
Informes de Osteba y otras Agencias de Evaluacin de
Tecnologas
Bases de datos especializadas: Cochrane, Evidence
Based Medicine.
Comisiones del hospital
Consejo Tcnico
Proveedores de equipamiento
Autoevaluaciones EFQM
Asesora de la Organizacin Central de Osakidetza
Conocimiento de las experiencias de otros hospitales
Experiencia de nuestros profesionales
DN
DN
DN
DN/EI
DN/EI
DN/EI
DN/EI
DN/EI
DN
DN/EI
DN/EI
DN/EI
Figura 4d-2 FUENTES DE APRENDIZAJE
3) Puesta en marcha: La compra de equipamiento se realiza de
forma sistemtica (procesos de gestin de compras y adecuacin de
estructura) teniendo en cuenta una valoracin tcnica de todas las
opciones presentadas por parte del servicio solicitante y una valoracin
econmica por parte de la Direccin Econmica, decidiendo en funcin
de ello el ED la opcin mejor valorada o la Organizacin Central en
caso de ser una inversin estratgica para la misma.
La aplicacin de las nuevas tcnicas se realiza mediante un
proceso de formacin a los profesionales (3b), su implantacin como
plan piloto, y la difusin y consolidacin de la tecnologa se realiza si la
valoracin resulta positiva (4e).
4) Evaluacin: Las evaluaciones se realizan mediante los
indicadores de resultados del proceso correspondiente por parte del ED
y del gestor, as como del desarrollo del aprendizaje. En caso de
detectar desviaciones sobre los resultados previstos, se llevan a cabo
las acciones de mejora necesarias.
Esta metodologa se aplica sistemticamente en la totalidad
de los servicios asistenciales (ms del 95 % de la inversin),
y de forma similar en el resto de reas profesionales del
hospital (informtica, mantenimiento, seguridad e higiene, etc.).
Algunos ejemplos de los cambios tecnolgicos llevados a cabo en
los ltimos aos se recogen en la figura 4d-3:
AO TCNICA / ESPECIALIDAD CAMBIO TECNOLOGICO
1998
Ciruga oftlmica
Control de pacientes
Pruebas cardio
Pruebas digestivo
Facoemulsificacin
Central de anestesia
Holter tensin arterial
Videograstroscopio
1999
Ciruga general
Pediatra
Torre laparoscpica
Consulta neurologa infantil
2000
Pruebas digestivo
Pruebas cardio
Sistemas de Informacin
Ciruga general / ORL
Pruebas ginecologa
Tratamiento traumatologa
Videoendoscopia
Holter cardiaco
Adaptacin informtica Efecto 2000
Ciruga endoscp- otorrinolaring.
Ecografa ginecolgica 3 nivel
Evaluacin negativa de tratamiento
cido hialurnico
2001
Radiologa
ORL
Ginecologa/ Ciruga
Endocrinologa
Ginecologa
Tratamiento rehabilitador
Pruebas de digestivo
Tratamiento SIDA
Renovacin Ecocardigrafo
Ciruga endonasal
Laparoscopia (5c)
Aula de diabetes
Histeroscopia diagnstica
Rehabilitacin I. urinaria femenina
Colonoscopia con sedacin
Cambio terapia SIDA
2002
Radiologa
Ciruga general
Atencin quirrgica
Urologa Hematologa
Scanner helicoidal
Coledocoscopio
Bistur elctrico ligasur
Ciruga protsica incontinencia
urinaria masculina
Quimioterapia hematolgica
2003
Traumatologa/Enfermera
Traumatologa
Urologa
Factores de crecimiento
Extraccin e implantacin de huesos
y tejidos
Biopsia de prstata ecodirigida
Figura 4d-3
D
La evaluacin de los resultados se realiza mediante los
indicadores de cada proceso y del proceso de soporte de
Evaluacin de la Prctica Clnica por parte de sus
gestores.
Existen numerosos indicadores que evalan el grado de utilizacin
y eficacia de la tecnologa, recogindose algunos de ellos en el criterio
9 (infecciones, ciruga sin ingreso). Por ejemplo, las intervenciones
de cataratas se evalan mediante un conjunto de doce indicadores
intermedios de proceso y de resultado final que permiten relacionar la
tcnica realizada y su efectividad en el paciente (fig9a-11).
Otros indicadores del proceso evaluacin de la prctica clnica son:
Resultados prevalencia infeccin
Resultados incidencia infeccin en prtesis de rodilla, histerectoma
abdominal, ciruga electiva de colon y seguimiento extrahospitalario
Resultados en infeccin urinaria en paciente quirrgico sondado
Resultados proceso catarata, ACV, parto, ciruga laparoscpica de colon,
neoplasia colorectal y colecistectoma
Las Comisiones y el Consejo Tcnico realizan evaluaciones de la
aplicacin de las tecnologas en el hospital, realizando una labor
asesora y de seguimiento de implantacin en algunos casos.
El ED, con los indicadores y las fuentes de evaluacin y
aprendizaje descritas, realiza evaluaciones generales que permiten
valorar la gestin tecnolgica del hospital y establecer los planes de
accin adecuados para su mejora. Por ejemplo, la revisin realizada
con motivo del PE 2003 ha sido causa de la programacin de un grupo
de trabajo de profesionales del hospital cuyo objetivo sea el de
sistematizar y potenciar la evaluacin y difusin de la evidencia
cientfica y la gestin tecnolgica.
Algunos cambios realizados en el enfoque tecnolgico en los
ltimos aos se recogen en la figura 4d-4.
AO ELEMENTOS EVALUACIN/
FUENTES APRENDIZAJE
CAMBIOS REALIZADOS
1999
Incorporacin procesos Evaluacin
Prctica Clnica y Biblioteca
2000
2001
Gua farmacoterapetica ambulatoria
Cambios en los procesos definidos
incorporando base de datos Cochrane
2002 Parrilla priorizacin inversiones
2003
Evaluacin
ED/Evaluacin GP
Evaluaciones EFQM
Consejo Tcnico /
comisiones
Fuentes de aprendizaje
figura 4d-3
Programacin grupo evaluacin
tecnologas
Revisin y actualizacin de parrilla de
inversiones
Diseo del proceso de gestin de la
tecnologa
Figura 4d-4
4e GESTIN DE LA INFORMACIN Y DEL CONOCIMIENTO
En el hospital la informacin es un rea fundamental para el
sistema de gestin y la informacin clnica supone adems la base para
el conocimiento clnico y la mejora de los procesos asistenciales.
Proceso de gestin de los sistemas de informacin ms relevantes
La informacin que utilizamos para desarrollar nuestra
estrategia y la gestin del hospital es aquella relevante en las
siguientes reas:
1. - Informacin clnica personalizada (5d): Toda la informacin de
utilidad clnica relevante generada por cualquier intervencin sanitaria
se recoge en un dossier nico por cada paciente llamado Historia
Clnica. Este documento supone as mismo el eje fundamental del flujo
de informacin entre los diferentes profesionales y procesos sanitarios.
La gestin documental, sus atributos y la informacin resultante
estn regulados por el proceso de Documentacin Clnica, que dispone
de un gestor e indicadores del proceso segn 5a y 5b.
Los documentos que la componen estn homologados por
normativa del Departamento de Sanidad y son actualizados y
revisados peridicamente por una Comisin de seguimiento compuesta
por expertos de la Red. Las condiciones de confidencialidad,
trazabilidad, acceso y seguridad de este documento estn reguladas
mediante una normativa interna (Reglamento de Historia Clnica)
propuesta por la Comisin de Historias y aprobada por el Departamento
de Sanidad. El cumplimiento de esta normativa est supervisado por la
Direccin Mdica. As mismo existe una Comisin central compuesta
por expertos de la red que define los criterios de expurgo peridico de
documentos.
Desde 1999 se han puesto de forma progresiva a disposicin de
todos los mdicos diversas herramientas informticas como el Clinic o
el PCH que permiten el acceso por ordenador y en tiempo real a gran
parte de la informacin contenida en la historia y la consulta de
resultados analticos (figura 4e-6). Su acceso est regulado mediante
claves de acceso que aseguran la privacidad de los datos.
La Historia contiene un documento final (Informe de Alta) que rene
los datos clnicos del paciente y es el soporte para obtener la
evaluacin de resultados y la agrupacin de patologas mediante el
sistema informtico GRD (Grupos relacionados por el diagnstico), que
permite la comparacin con otros hospitales (ver 9). As mismo el
Informe de Alta es el soporte que permite la continuidad de cuidados
para el paciente cuando acuda a otro dispositivo asistencial.
2. - Informacin de actividad asistencial: Recoge los datos e
indicadores de programacin, cantidad y calidad de toda la actividad
asistencial, establecindose distintos niveles de agregacin para su
anlisis. Los indicadores ms habituales de actividad se recogen con la
misma sistemtica en todos los hospitales y la Organizacin Central
facilita los resultados comparativos mensualmente.
La informacin referente a la actividad asistencial est gestionada
mediante el proceso Estadstica, que dispone de gestor e indicadores
de evaluacin y se gestiona segn 5a y 5b.
La actividad programada de consultas y quirfanos, as como la
actividad realizada en consultas, urgencias, quirfanos y hospitalizacin
est disponible diariamente en soporte informtico para todas las
personas autorizadas (figura 4e-6).
La informacin asistencial necesaria para la gestin se recoge en
cuadros de mando que disponen de datos por reas asistenciales o
servicios, con periodicidad mensual, anual, acumulada y comparativa
con periodos anteriores (2d). Desde 1998 estos cuadros se distribuyen
a los mandos para facilitar el seguimiento de sus servicios y desde
1999 a los gestores de proceso. Los cuadros se actualizan
mensualmente en la Intranet y estn accesibles para todos los
La complejidad de medicin del producto sanitario, especialmente
relacionada con la personalizacin, exige cierto nivel de agregacin
para poder ser analizada, ya que si no existiran tantos productos como
clientes. La actividad realizada en hospitalizacin se resume en una
base de datos denominada CMBD (Conjunto Mnimo Bsico de Datos)
recogida en todos los hospitales del SNS y que permite establecer
comparaciones globales. As mismo, la codificacin de la informacin
contenida en la historia clnica y su tratamiento informtico, sirve de
soporte para la agrupacin de la informacin por patologas atendidas
mediante los GRD. Este sistema tambin nos permite realizar
comparaciones de patologas entre hospitales. La informacin se
distribuye a los gestores de proceso y grupos de trabajo para su
utilizacin en la evaluacin y gestin de los procesos correspondientes.
3. - Informacin econmico-financiero (4b): Desde la implantacin
del Plan Aldabide (Plan que recoge los cambios del sistema
informtico, de gestin y contabilidad) en 1998, todos los hechos
econmicos del hospital se recogen mediante el sistema informtico
SAP. La explotacin de este sistema permite conocer en cualquier
momento, y a tiempo real, el estado de nuestras cuentas de ingresos y
gastos, pudiendo llegar al nivel de detalle de cuenta contable y centro
de coste. As mismo existen mdulos especficos en el sistema SAP
(Farmacia, Mantenimiento, Almacn) que no slo permiten el anlisis
econmico sino que facilitan la programacin y la gestin del servicio.
El anlisis mensual de los datos, as como los resultados de la
contabilidad analtica o de los GRDs, permiten al ED complementar el
proceso de gestin del hospital. Adems los directivos tienen acceso
permanente a los datos globales del sistema.
La informacin econmica tambin se analiza mensualmente con
los responsables de Farmacia y Almacn para facilitar la toma de
E R
E
decisiones. As mismo, se realiza con los diferentes responsables un
seguimiento del coste de prtesis, laboratorio, quirfano, consumos de
farmacia por servicios, consumos de enfermera, biblioteca y docencia
como elementos mas relevantes.
4. - Informacin de personal (3a): La informacin necesaria para la
gestin de personal est soportada en el sistema informtico SAP que
desde la implantacin de Gizabide en el ao 2000 permite un anlisis
global de la situacin administrativa del personal del hospital.
De forma similar a la gestin econmica la informacin est
disponible en tiempo real, y se analiza en el ED y con los responsables.
Las carteleras de trabajo, la normativa y la informacin relevante
que afecta al personal est a disposicin de todos los profesionales.
5. - Documentacin de procesos y protocolos (5a): La descripcin y
evaluacin de los procesos cuenta con un soporte documental y est
disponible en la Intranet, actualizndose cuando se producen cambios
en la misma (proceso Gestin por Procesos). As mismo los protocolos
de asistencia y los manuales de procedimiento de los procesos en
certificacin ISO se encuentran disponibles y actualizados.
Los protocolos de enfermera cuentan con un soporte informtico
especfico que permite conocer la actividad y personalizar los
procedimientos de tratamiento para cada paciente (Zaineri).
Todos estos sistemas, descritos del 1 al 5, cuentan con un soporte
informtico gestionado segn 5a y 5b mediante el proceso Informtica
cuyo objetivo es asegurar la integridad, estructura, fiabilidad y acceso
para todos los profesionales que lo requieren. As mismo el proceso
gestiona el mantenimiento, la formacin necesaria y la integracin de
los sistemas. Sus objetivos se contemplan en planes de gestin que
han sido cumplidos anualmente.
La Organizacin Central de Osakidetza dispone de un plan de
desarrollo informtico que permite la deteccin, eleccin y adaptacin
de las aplicaciones ms adecuadas en el sector. Esto nos permite
acceder a herramientas informticas muy potentes y apoyarnos en las
guas metodolgicas de Osakidetza.
Para garantizar la seguridad de la informacin se utilizan los
sistemas de proteccin antivirus diarios, se realizan sistemticamente
copias de seguridad diarias, semanales y mensuales, tanto en el mbito
de red local como por la unidad central de Osakidetza, con las normas
correspondientes de almacenamiento y custodia, y el sistema est
protegido ante cortes o fluctuaciones de la red elctrica (UPS). Dada la
sensibilidad de los datos que manejamos el sistema asegura la
confidencialidad mediante claves de acceso que se cambian
peridicamente y registros de acceso a la informacin sensible que
permite su trazabilidad.
La figura 4e-6 recoge una relacin de los sistemas de
informacin o facilitadores del conocimiento sistematizados,
los programas que los desarrollan y los grupos profesionales
que tienen acceso a los mismos. El alcance de los sistemas y el acceso
sobre las personas autorizadas para su consulta se sintetiza en la
figura 4e-1.
SISTEMA INFORMACIN ALCANCE
ACCESO SOBRE
LO NECESARIO
Informacin
clnica
personalizada
Documentacin
de Historia
Clnica
Toda actuacin
clnica
100%
Programacin
Toda actividad
clnica no urgente
100%
Actividad
asistencial Indicadores
cantidad calidad
Todo proceso
asistencial
100%
Econmico-
financiera
Indicadores
econmico-
financieros (4b)
Todos hechos
econmicos del
hospital
100%
Informacin vida
laboral/
econmica de
personal (3b)
Todo profesional 100%
Personal
Carteleras (3b) Progr. personal 100%
Procesos
Descripcin/
evaluacin
procesos
100%
Procesos y
protocolos
Protocolos /
procedimientos
Descripcin
protocolos
Principales
protocolos mdicos
100% enfermera
100% procesos en
certificacin
Figura 4e-1 ALCANCE DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIN
Los sistemas de informacin, el soporte informtico y su
acceso se revisan como mnimo anualmente por parte del
ED y del responsable de la mejora global del sistema, en
funcin de su importancia para el desarrollo de la poltica y estrategia,
la creciente autonoma de gestin y el desarrollo disponible de
herramientas informticas.
Para ello se utilizan diversas fuentes de informacin. La realizacin
de la encuesta de personal y su anlisis con los servicios, as como los
indicadores y las evaluaciones de los gestores de proceso nos ha
permitido conocer con mayor profundidad las necesidades de
informacin de los profesionales y la eficacia de los sistemas de
informacin (fig. 7a-7).
El Consejo Tcnico, la Comisin de Historias y la de Biblioteca y
Docencia aportan otra fuente de revisin muy valiosa en sus reas de
responsabilidad.
FUENTES DE APRENDIZAJE INFORMACIN
Conocimiento de las experiencias de otros hospitales de la Red y del SNS
Conocimiento de experiencias de empresas ajenas al sector
Asesora y apoyo de la Organizacin Central
Asesora y apoyo del servicio informtico del Hospital Donostia
Asesora y apoyo de empresas contratadas de desarrollo informtico
Normativa de Historias Clnicas
Comisin Central de Historias Clnicas
Asistencia a cursos y congresos de informtica, documentacin clnica y
bibliotecas
Desarrollo de la ISO en Biblioteca
Formacin en informtica de los profesionales
Figura 4e-2 FUENTES DE APRENDIZAJE/INFORMACIN
La calidad de la cumplimentacin de las historias clnicas es
evaluada anualmente por la Comisin de Historias mediante los
documentos especficos para los informes mdicos, quirrgicos y de
enfermera (ver 9b). As mismo, la revisin sistemtica de las historias
se utiliza para evaluar la infeccin hospitalaria, los resultados de
algunas tcnicas o la evolucin de ciertas patologas.
AO
FUENTES APRENDIZAJE
CAMBIOS REALIZADOS
1998
Cuadros de mando actividad asistencial
Sistema SAP
1999
Sistema informacin por procesos
Sistema GRD
Sistema Zaineri
Nuevo programa de consultas
2000
Sistema Gizabide
Programa gestin de bebs
Informes clnicos
Cuadro de mando diario informatizado
2001
Programa Clinic (informacin clnica)
Cambios en cuadros de mando por
procesos
Medical Visual (gestin imgenes clnicas)
2002
PCH (integracin procesos clnicos)
Archivo pasivo digitalizado
Nueva Intranet
2003
Evaluacin E. Directivo
Evaluacin GP
Evaluacin EFQM
Consejo Tcnico
Comisiones clnicas
Planificacin
estratgica
Fuentes de aprendizaje
figura 4d-3
Cuadro de mando estratgico
Planificacin grupo de evaluacin
tecnolgica
Planificacin sistema de costes ABC
Sistema informtico gestin por procesos
Figura 4e-3
La firma del primer C. Programa con el Departamento en 1995
supuso una necesidad crtica de desarrollo de los sistemas de
D
E R
informacin para la gestin. Las revisiones sistemticas de los cuadros
de mando se han realizado anualmente desde 1996, habindose
adaptado progresivamente a las necesidades del desarrollo estratgico
y la gestin por procesos.
Para conocer otros enfoques y herramientas en el desarrollo de los
sistemas de informacin se han realizado visitas a otros hospitales y
empresas no sanitarias, que han servido para realizar mejoras y
constatar la consistencia de nuestro sistema (fig 4e-2).
El ED realiza las revisiones evaluando la efectividad del sistema e
incorporando las lecciones aprendidas en el proceso y las fuentes de
conocimiento descritas. Algunas de las mejoras en los sistemas de
informacin como fruto de estas revisiones se recogen en la fig 4e-3.
La evaluacin y revisin de la informacin econmica, de personal y
de procesos y protocolos se describen en 4b, 3b y 5b.
Gestin del Conocimiento
La gestin del conocimiento es fundamental en nuestra
empresa ya que es un recurso necesario para todos nuestros
profesionales e imprescindible para el personal mdico y de
enfermera, que basan sus actuaciones en el desarrollo de las ciencias
clnicas. Comprende un sistema complejo de relaciones por el que se
capta, fija y distribuye el mismo en la organizacin y que est
ntimamente relacionado con la gestin de la tecnologa y con la
capacitacin o formacin del personal. En la figura 4e-4 se recoge el
esquema del sistema de gestin de conocimiento en el hospital y las
principales relaciones que se establecen con los procesos que afectan
a cada etapa.
La deteccin de la necesidad de mejora parte del anlisis de los
sistemas de informacin descritos en el apartado anterior, la evaluacin
de los procesos y las aportaciones de los profesionales, comisiones o
grupos de trabajo y el benchmarking que realizan.
La captacin de mejores prcticas es un proceso por el que los
profesionales buscan aquellas experiencias o tecnologas que puedan
mejorar los resultados de la prctica clnica. La pertenencia del hospital
a la Red de Osakidetza es una gran ventaja estratgica para el
intercambio de conocimientos y experiencias que se posibilita mediante
diferentes mecanismos. Adems se utilizan como apoyo los procesos y
sistemas relacionados en las figuras 4e-4 y 4e-5.
Figura 4e-4 GESTIN DEL CONOCIMIENTO Y PROCESOS ASOCIADOS
La introduccin de nuevas tcnicas asistenciales, una vez
demostrada su validez en otros centros, requiere habitualmente de una
capacitacin profesional que se adquiere mediante el estudio y/o
aprendizaje prctico (Cr 3), y la realizacin a veces de pruebas piloto
para comprobar su validez, seguridad y efectividad en el hospital
En funcin de los objetivos estratgicos, y teniendo en cuenta
especialmente las necesidades del cliente y el equilibrio financiero, y
en menor medida la mejora del sistema, se establecen los objetivos de
aprendizaje, tanto en las reas clnicas como en las de gestin.
Cuando se contrasta la validez y seguridad de su aplicacin y se
considera apropiado para el desarrollo estratgico del hospital, se
planifica la incorporacin de ese conocimiento al uso por otros
profesionales del hospital mediante la formacin o el adiestramiento,
que supone el principal mecanismo de fijacin del conocimiento.
Adems se realizan las adaptaciones tecnolgicas necesarias, a veces
con una estrecha colaboracin de los proveedores tecnolgicos. Por
ltimo, se elaboran los protocolos pertinentes para facilitar la difusin y
comunicacin de las nuevas tcnicas a los profesionales afectados. La
incorporacin de los protocolos en soporte informtico facilita adems
el aseguramiento y personalizacin de su aplicacin, lo que nos sirve
para la progresiva adopcin del sistema por los dems procesos. El
entrenamiento en el trabajo (curva de aprendizaje) y la formacin entre
los profesionales permite la posterior fijacin del conocimiento
FUENTES DE APRENDIZAJE ASISTENCIAL
Conocimiento de las experiencias de otros hospitales de la Red y del SNS
Asesora y apoyo de la Organizacin Central
Formacin en informtica y bases de datos biomdicas de los profesionales
Agencias de evaluacin de tecnologas
Presentacin de comunicaciones a congresos y reuniones cientficas
(Memoria Cientfica)
Evaluacin Prctica Clnica
Sesiones clnicas y audits clnicos
Audits de historias clnicas
Formacin entre profesionales
Docencia impartida a profesionales en formacin
Formacin de los profesionales en otros centros
Figura 4e-5
La gestin del conocimiento en las reas no clnicas, como la
gestin, sigue el mismo esquema descrito, aunque habitualmente es
ms rpido en su implantacin al no existir posibles riesgos para el
paciente. Por ejemplo, para mejorar la utilizacin de herramientas de
gestin y facilitar la implicacin de los profesionales con el proyecto
hospital, se realizan cursos de formacin en metodologa y
herramientas de gestin para los gestores de proceso y los dems
profesionales que permite un importante intercambio de experiencias y
dan lugar a la extensin de las mejores prcticas en los diferentes
procesos (figura 5b-3).
Para difundir el conocimiento tanto en el hospital como para
compartirlo con el sistema sanitario (objetivo mejora global del sistema
2c y 8) el ED y la Comisin de Biblioteca y Docencia impulsan y facilitan
la publicacin, la comunicacin y el intercambio de experiencias en los
servicios del hospital y en otros centros. Por ejemplo, el pacto anual
con los servicios clnicos incluye la realizacin de al menos una
publicacin cientfica anual. Tambin se favorece la realizacin de
cursos o congresos temticos, cediendo la estructura del Hospital y
aportando incluso ayuda financiera. Toda la informacin anual se
recoge en una Memoria Cientfica que dise la Comisin de Docencia
y se difunde a todos los servicios del hospital y otros hospitales de la
Red de Osakidetza.
La evaluacin de los resultados mediante la realizacin de audits
de historias clnicas, sesiones clnicas, la evaluacin de la prctica
clnica o el anlisis de los sistemas de informacin dan lugar a la
deteccin de nuevas reas de mejora y a una nueva bsqueda de las
mejores prcticas.
En la figura 4e-1 y 4e-6 se aporta el grado de despliegue de
los sistemas de informacin y protocolos que se utilizan para
la gestin del conocimiento en el hospital.
E
D
Captacin
mejores prcticas
Contraste validez
Objetivos
Protocolos
Fijacin
conocimiento
Comunicacin
Cambios en
prcticas
Resultados
reasde
Mejora
Gruposdetrabajo/Comisiones
Benchmarking
Biblioteca
Procesosasistenciales
Formacin
Adiestramiento
EvaluacinPrcticaClnica
SistemasdeInformacin
DocumentacinClnica
MejoraContinua
Estrategia
Formacin
Tecnologa
Documentacinclnica
NormalizacinProtocolos
ComunicacinInterna
GESTIONDEL
CONOCIMIENTO
PROCESOS
ASOCIADOS
La utilizacin de las tcnicas diagnsticas y teraputicas se realiza
por todos los profesionales, no existiendo tcnicas nicamente
personales. As mismo, otras actividades como la formacin entre
profesionales, la consulta de literatura o bases de datos especializadas
son actividades cotidianas y reciben formacin especfica (Cr 3).
Como ejemplo de planificacin y desarrollo del conocimiento en
1990 se planifica el aprendizaje y la implantacin de la ciruga
laparoscpica con el objetivo de disminuir la estancia media, coste y
complicaciones del proceso de ciruga de la vescula y en 1993 se
realiza la primera intervencin en el Hospital, siendo el primero de
Guipzcoa. Actualmente todos los cirujanos de este servicio utilizan la
laparoscopia como tcnica de primera eleccin. La revisin de los
resultados obtenidos y el aprendizaje han permitido obtener unos
ndices de complicaciones, estancia y coste, que son referencia en el
mbito europeo, consiguiendo adems que desde 1997 sea el hospital
con mayor porcentaje de colecistectomas laparoscpicas de la Red y
que se haya realizado la primera gastrectoma total en el SNS. Ante los
buenos resultados obtenidos, otros servicios, Ginecologa y ORL, han
adoptado tcnicas similares en 1996 y en 1999. La histeroscopia, la
ecografa ginecolgica, la exploracin mediante escner, tcnicas de
enfermera, la artroscopia y otras tcnicas mdicas y quirrgicas han
seguido posteriormente una sistemtica similar.
La evaluacin de la gestin del conocimiento se realiza por
parte del ED y de los responsables mediante los resultados
de su aplicacin y en base a los elementos de
evaluacin/aprendizaje descritos en la fig. 4e-2.Como consecuencia de
las evaluaciones realizadas se han mejorado las fuentes de captacin
(figuras 4e-2 y 4e-5) y se ha fortalecido la evaluacin de los resultados
mediante los mtodos de anlisis (medicina basada en la evidencia,
metaanlisis). Fruto de todo ello se han incorporado entre otras las
mejoras en nuestro enfoque descritas en la figura 4e-7.
AO
FUENTES APRENDIZAJE
CAMBIOS REALIZADOS
1999
Comisin Biblioteca criterios de asistencia
cursos
2000
Memoria Cientfica para la difusin
Formacin bases de datos para facilitar el
acceso a fuentes de informacin
2001 Utilizacin Intranet para difundir protocolos
2002
Sistemtica evidencia cientfica como
mtodo de evaluacin
2003
Evaluacin ED
Evaluacin g.procesos
Grupos de
trabajo/Comisiones
Sesiones Clnicas
Benchmarking
Evaluacin EFQM
Diseo del proceso de gestin del
conocimiento
Figura 4e-7
FUENTES DE INFORMACIN Y
PROGRAMAS I NFORMTICOS
UTILIZACIN M En Ad O D
INFORMACIN
Sistema informacin AS-400 Actividad asistencial: quirrgica, c.externas, pruebas complementarias + + + + +
Listas de espera Informacin pormenorizada de l.e. quirrgica, ccee y pruebas + + + +
Cuadros de mando Actividad asistencial diaria, semanal y mensual +
Memoria del hospital Memoria anual con los hechos y resultados principales + + + + +
Listado de pacientes ingresados Localizacin pacientes ingresados para los servicios + + + + +
C.M.B.D. (codificacin ingresados) Conjunto de datos de cada paciente hospitalizado dado de alta + +
SAPU Registro de quejas, reclamaciones y trmites del servicio + +
Gestaln Informacin recetas para gestin farmacetica + +
SAP-Gizabide-Aldabide Calendarios, nminas, actividades econmicas e informes de explotacin + + + + +
INFORMACIN Y CONOCIMIENTO
Historia Clnica Recoge todos los datos relevantes del proceso clnico + + +
Archelp Soporte digitalizado de historias pasivas + +
Programa informes clnicos Facilita la elaboracin de informes de alta y su tratamiento + +
G.R.D. (codificacin diagnsticos) Agrupa los procesos de hospitalizacin por isoconsumos + + +
Informes de resultados Refleja los resultados de pruebas diagnsticas + + +
Programa Rehabilitacin Seguimiento tcnicas y perfiles teraputicos de cada paciente + + +
Programa gestin de bebs Recoge y permite explotar datos especficos de recin nacidos + + +
Programa cocina Dietas teraputicas y mens para cada paciente + +
Programa Laboratorio Registro de analticas y resultados de cada prueba + + + +
Programa Anatoma Patolgica Registro de pruebas diagnsticas de anatoma patolgica + + + +
Programa Farmacia Tratamientos en unidosis para cada paciente + + + +
Programa Hospital de Da Gestin de pacientes de hospital de da + + + +
PCH y Clinic Integracin de historia, resultados diagnsticos en gestin de pacientes + +
Gua de productos sanitarios Gua de productos homologados y utilizados en el hospital + + + +
Salud Laboral Informacin actividad y programas de salud laboral +
Plan de Gestin Planes, indicadores y objetivos del plan anual + + + + +
Encuestas de satisfaccin Encuestas de satisfaccin de clientes y profesionales + + + + +
Informes de la Organizacin Central Informes especficos de todas las reas relevantes + + + + +
Cuadros de mando Cuadros de actividad diaria y acumulada + + + + +
Normativa Instrucciones y circulares Normativa especfica de los diferentes apartados + + + + +
Manuales SAP-Aldabide-Gizabide Programa de informacin econmico-financiera y de personal + + +
Microinformtica Desarrollo informtico por puesto de trabajo + + + + +
CONOCIMIENTO
Zaineri Protocolos de enfermera en hospitalizacin + + +
Protocolos de actuacin Procedimientos y protocolos de los diferentes procesos + + + + +
Docencia y Formacin Programas de formacin internos y externos + + + + +
Gua farmacolgica hospital Gua de frmacos aprobados por la Comisin de Farmacia + + +
Gua farmacolgica ambulatoria Gua de frmacos para uso ambulatorio + + +
Informes externos Informes de otros centros y agencias de evaluacin + + + + +
Bases de datos biomdicas Actualizacin en evidencia cientfica en medicina + + +
Memoria EFQM 2000 Prcticas de gestin del hospital + + + + +
M = Mdicos En = Enfermera Ad = Administrativos O = Otros D = Directivos
Figura 4e-6 FUENTES DE INFORMACIN Y SOPORTES INFORMTICOS
E R
5. PROCESOS
Hasta el ao 1997 la mejora de los procesos del hospital se
gestionaba mediante la intervencin directa de los profesionales o de
grupos interdisciplinares de mejora o asesores (Comisiones).
En 1998, fruto de la reflexin originada tras la segunda
Autoevaluacin EFQM, el Equipo Directivo decide establecer la gestin
por procesos como el elemento clave para el cambio en el sistema de
gestin del hospital. Contando con la formacin previa de los miembros
del equipo, se realiz un anlisis de las experiencias llevadas a cabo en
los hospitales de Osakidetza y del Sistema Nacional de Salud (SNS) y
de los modelos en funcionamiento en las empresas ajenas al sector
sanitario y lderes en este sistema de gestin. Este anlisis nos permiti
constatar que no exista ningn hospital con un sistema integrado de
gestin por procesos salvo dos experiencias incipientes en hospitales
europeos. Por ello se cont con el apoyo de una consultora
especializada en esta rea y comenzamos a trabajar con ella en
diciembre de 1998. Tras un primer proceso de diseo del sistema,
programacin y estrategia de implantacin del cambio, se llev a cabo
una formacin intensiva del Equipo Directivo y de un grupo de veinte
personas del hospital pertenecientes a todos los colectivos, que
denominamos equipo de gestin, y que fue una figura clave para la
implantacin del sistema.
Durante los primeros meses de 1999 se realiz la identificacin de
los procesos, su arquitectura y las interfaces de los mismos. En el mes
de mayo se procedi al nombramiento de los gestores de proceso, y
fueron elaborando la descripcin y la documentacin de sus procesos.
Tras ello el Equipo Directivo realiz una revisin total de todo el sistema
y de cada uno de los procesos.
El sistema ha sido revisado anualmente desde 2000 mediante su
actualizacin, evaluacin y acciones de mejora de cada propietario que
se incorporan al Plan de Gestin y la evaluacin del propio sistema.
En 2003, a raz de la revisin estratgica (2c) y la evaluacin del
sistema de gestin, el Equipo Directivo ha diseado un nuevo mapa de
Figura 5-1 MAPA DE PROCESOS DEL HOSPITAL DE ZUMARRAGA
procesos que refleja de forma ms adecuada las agrupaciones de los
macroprocesos y sus interrelaciones.
La comunicacin externa de esta experiencia ha servido de
orientacin a numerosas organizaciones, sanitarias y no sanitarias, y ha
supuesto una importante fuente de Benchmarking mediante el
intercambio de experiencias con organizaciones avanzadas en gestin
de calidad.
5a DISEO Y GESTIN SISTEMTICA DE LOS PROCESOS
PROCESO DE DISEO / ESTRUCTURACION DE PROCESOS
1.Procesos: Como se ha adelantado en la introduccin y en
criterios anteriores (1, 2d, 3), la gestin por procesos es un
elemento de importancia crtica para el cambio, la mejora
continua, la implicacin de las personas y el desarrollo de la poltica y
estrategia del hospital.
Su implantacin y desarrollo se gestiona mediante un proceso que
sigue tambin la sistemtica que se describe en 5a y 5b denominado
Gestin por Procesos, que garantiza la uniformidad, calidad y
despliegue sistemtico del sistema, afectando a la totalidad de los
procesos del hospital (figura 5a-2).
a) Identificacin de procesos
El proceso de anlisis y reflexin realizado por el Equipo Directivo
en la ltima revisin del sistema en 2003 ha permitido establecer el
inventario de procesos del hospital (figura 5a-1) y el mapa general
(figura 5-1), clasificando a su vez los procesos en tres clases:
Procesos clave u operativos: Se definen como todos aquellos
procesos que tienen contacto directo con el cliente, se realizan en
tiempo real y son la razn de ser del hospital.
Procesos de gestin o estratgicos: Son aquellos procesos que
establecen las guas y orientaciones necesarias para que los procesos
clave obtengan los resultados adecuados.
Procesos de soporte: Son los procesos que aportan recursos,
ya sean materiales, organizativos o de informacin, para la realizacin
de los procesos clave.
E
C
L
I
E
N
T
E
C
L
I
E
N
T
E
DOCENCIAEXTERNA
TRATAMIENTOAMBULATORIO
SERVICIO SANITARIO
LIMPIEZA COCINA
LAVANDERIA
JARDINERIA
HOSTELERIA
RESTAURACION SEGURIDAD
APOYODIAGNOSTICO
RADIOLOGIA
ANALISIS
CLINICOS
PRUEBAS
DIAGNOSTICAS
ANATOMIA
PATOLOGICA
ESTERILIZACION BANCO
SANGRE
FARMACIA
DOCUMENTACION
CLINICA
APOYOCLINICO
PLANIFICACION ESTRATEGICA
ACTUALIZACION
PLANESTRATEGICO
CONTROL GESTION
GESTIN DE LA INFORMACIN
VOZA.PRIMARIA
VOZCLIENTE
VOZSOCIEDAD
VOZPERSONAS
DESARROLLO ESTRATEGICO
SISTEMASANITARIO
CONTRATOTERCEROS
ALIANZAS
SOCIEDAD
RELACIONESEXTERNAS
C.PRO
GRAMA
PLAN
GESTION
ESTADSTICA INFORMACIN
ECONMICA
ATENCION AL CLIENTE SAPU A. SOCIAL A. ESPIRITUAL RECLAMACIONES
EVALUACION
EFQM
GESTION
INNOVACION
MEJORA CONTINUA
GESTIONPOR
PROCESOS
EVALUACION
PRACTICA
CLINICA
MANTENIMIENTO
AD.ESTRUCTURA
G.RESIDUOS
G.INSTALACIONES
INFORMTICA
TEC.SANITARIA
GESTIN
TECNOLOGA
BENCHMARKING
FORMACIN
BIBLIOTECA
GESTIN
CONOCIMIENTO
GESTIONDEPERSONAS
ADMONPERSONAS
PROGRAMACIN
LIDERAZGO
EMPOWERMENT
RECONOCIMIENTO
COMUNICACIN
ESTRUC. ORGANIZ
SALUDLABORAL
G. APROVISIONA
MIENTO
COMPRAS
ALMACEN
TESORERIA
CONTABILIDAD
C.PRESUPUESTO
G.ECONOMICA
URGENCIAS
CONSULTASEXTERNAS
QUIROFANO
HOSPITALIZACION
URPA AMBULATORIA TRADICIONAL
REHABILITACIN HEMODIALISIS
PROCESO ASISTENCIAL
TRATAMIENTOAMBULATORIO
MACROPROCESO PROCESOS ASOCIADOS TIPO
Planificacin Estratgica E
Gestin Contrato Programa E
Plan de Gestin E
Actualizacin Planes E
DESARROLLO
ESTRATGICO
Control de Gestin E
Voz del Cliente S
Voz de Atencin Primaria S
Voz de los Profesionales S
Voz de la Sociedad S
Estadstica S
GESTIN DE LA
INFORMACIN
Informacin Econmica S
Gestin por Procesos E
Gestin Innovacin E
Evaluacin EFQM S
MEJORA CONTINUA
Evaluacin Prctica Clnica S
Relaciones Sistema Sanitario E
Relaciones Terceros E
Alianzas E
RELACIONES EXTERNAS
Sociedad E
Urgencias C
Consultas Externas C
Quirfano C
Hospitalizacin: -Tradicional (At Mdica)
- H. Ambulatoria
- URPA
C
ASISTENCIAL
Tto Ambulatorio: - Rehabilitacin
- Hemodilisis
C
S Atencin paciente y usuario(S.A.PU) C
G. Reclamaciones C
Asistencia Social C
ATENCIN CLIENTE
Asistencia espiritual C
Radiologa C
Anlisis Clnicos C
Anatoma Patolgica
APOYO DIAGNSTICO
Pruebas Diagnsticas C
DOCENCIA
Docencia externa C
Farmacia S
Documentacin clnica S
Banco de sangre S
APOYO CLINICO
Esterilizacin S
Cocina S
Lavandera S
Limpieza S
Jardinera S
Seguridad S
HOSTELERIA
Restauracin S
Administracin de personal S
Estructura organizativa S
Programacin de actividad S
Salud Laboral S
Liderazgo S
Empowerment S
Reconocimiento S
GESTION PERSONAS
Comunicacin interna S
Benchmarking S
Formacin S
GESTIN
CONOCIMIENTO Biblioteca S
Informtica S
G. TECNOLOGA
Tecnologa Sanitaria S
Compras S
G.APROVISIONAMIENTO
Almacn S
Mantenimiento S
Adecuacin estructura S
GESTIN
INSTALACIONES Gestin residuos S
Contabilidad S
Control Presupuestario S
Facturacin- cobro S
GESTION ECONOMICA
Tesorera S
Figura 5a-1 INVENTARIO DE PROCESOS
Figura 5a-2 PROCESO DE GESTIN PORPROCESOS
b) Descripcin de Procesos
1) Nombramiento de gestores
El nombramiento de los gestores de proceso en 1999 supone el
elemento ms importante para establecer su propiedad y hacer posible
la mejora de los mismos. Su seleccin se estableci a travs de la lnea
de mando entre las personas del hospital con voluntad de cambio y
mejora y con un alto grado de conocimiento de su proceso. Son los
responsables de la mejora continua de sus procesos y la direccin ha
delegado en ellos el poder necesario para su gestin (3 c).
La excelente calidad tcnica y humana de los profesionales del
hospital ha hecho posible que todos los procesos, y algunos
subprocesos de entidad suficiente, tengan un gestor. Las funciones de
estas 74 personas son las siguientes:
Asumir la responsabilidad sobre la Misin de su proceso.
Gestionar la mejora de la efectividad y eficiencia del proceso de
forma estable.
Mantener el proceso documentado.
Mantener la interrelacin con los dems procesos estableciendo los
consensos necesarios para mejorar la satisfaccin de los clientes del
proceso y del cliente final.
2) Representacin grfica
La representacin grfica, el mapeado y la definicin de todos los
procesos identificados se han realizado mediante la metodologa
IDEF, ya que asegura la integridad de toda la arquitectura y simplifica
su representacin (figura 5a-3, 5a-4). Para su elaboracin se realizaron
entrevistas a ms de cien personas del hospital. Se han representado
todos los procesos, y en el caso de los procesos clave y de soporte se
han descrito los niveles 1 y 2 (subprocesos) (figura 5a-8).
Figura 5a-3 REPRESENTACIN DE LOS PRINCIPIOS IDEF
Las modificaciones tras la revisin y mejora de procesos anuales y
peridicas se mantienen actualizadas y disponibles en la Intranet,
estando desarrollando la Facultad de Informtica un soporte a medida
para la gestin del sistema (4 a).
3) Resolucin de interfases
El sistema IDEF tiene como uno de sus puntos fuertes el anlisis
y definicin de las entradas y salidas (proveedores y clientes) de cada
proceso, asegurando as la coordinacin de las interfases de los
procesos entre s y la eliminacin de actividades sin valor aadido. Los
gestores de proceso son los encargados de ir acordando y mejorando
dichas interfases en la gestin de sus procesos.
Requerimientos
de servicio PROCESO DE
SERVICIO
Recursos
Servicio
facilitado
Gua
IDENTIFICAR
PROCESOS
DESCRIBIR
PROCESOS
DESPLIEGUE
ANALISIS
MEJORA
CONTROL
VALIDAR
Desarrollo
Estratgico Guas de proceso
y certificacin
Mejora
Continua
Informtica Sistemas
informacin
Consultora
asesora
Soportes del
proceso
Procesos
Procesos
Plan
estratgico
Plan de
gestin
Comunicacin
interna
Figura 5a-4 SOPORTE DOCUMENTAL DESCRIPCIN DE PROCESOS
4) Descripcin y documentacin de los procesos (figura 5a-4)
Para facilitar la metodologa de diseo y gestin de los procesos se
dispone de un soporte documental normalizado en el que todos los
gestores han realizado su descripcin, y que contempla los siguientes
apartados:
- Definicin de la misin del proceso, que tiene que ser coherente
con la del hospital (figura 5a-1). Esta coherencia se valida por parte del
ED.
- Establecimiento de los grupos de inters ms afectados por su
proceso con relacin a la estrategia (2a).
- Descripcin de los principales proveedores y clientes de su
proceso, as como de los requerimientos y servicios que tiene que
ofertar, es decir, describir las necesidades del proceso respecto a sus
entradas y recursos para asegurar el tratamiento de su adecuacin
(figura 5a-4). Este paso da coherencia a las interfaces entre los
diferentes procesos.
Los procesos se disean en funcin de las necesidades de los
clientes internos y externos para poder desarrollar la Misin y la
estrategia del hospital.
La descripcin de los procesos a partir del anlisis de los clientes,
proveedores, elementos del entorno afectados y recursos y guas del
proceso, supone un importante elemento de integracin con la misin y
la estrategia del hospital, as como de integracin de procesos entre s.
c) Despliegue
Gestin de los procesos por parte del gestor y del equipo,
estableciendo en su caso pruebas piloto, dando formacin en caso
necesario y dando soporte a las personas para su consecucin
d) Anlisis y Control
Establecimiento de los indicadores necesarios para la gestin del
proceso tanto de actividad, como de calidad tcnica y calidad percibida.
Estos indicadores deben permitir medir el grado de acercamiento a la
misin, as como el cumplimiento de los objetivos establecidos en el
plan de gestin anual.
En 2003 se comienza la implantacin de un sistema informtico de
costes ABC que permitir integrar en el sistema el coste del proceso y
definir sus parmetros de medicin. Este proyecto se realiza de forma
piloto en el hospital para evaluar posteriormente su implantacin en la
red de Osakidetza.
2. Procedimientos / Protocolos
Los procesos se representan y describen por niveles hasta llegar al
nivel de los procedimientos operativos. (Figura 5a-5)
Como complemento, tanto la elaboracin como la actualizacin de
protocolos y procedimientos se han incorporado al proceso de Gestin
por Procesos.
El proceso marca y define lo que hay que hacer. En base al
proceso establecido se desarrollan los procedimientos
correspondientes que establecen las instrucciones operativas o el cmo
hacerlo para conseguir la materializacin del proceso.
Nivel
Represen-
tacin
Caractersticas Proceso
Hospital Mapa
Procesos del hospital
e interrelaciones
Gestin por
Procesos
Proceso
Diagrama
IDEF 1
Documentacin de
proceso
Gestin por
Procesos
Subproceso
Diagrama
IDEF 2
Documentacin de
subproceso
Gestin por
Procesos
Procedimiento
Diagrama de
flujo
Instrucciones
operativas
Aseguramiento y
Normalizacin
Protocolos
Figura 5a-5 REPRESENTACIN DE NIVELES
Paralelamente a este cambio en el sistema de gestin se han
seguido elaborando y actualizando protocolos de actuacin para
contribuir a la estandarizacin y mejora de diversos procesos del
hospital tanto en el rea asistencial como en el rea administrativa.
Por razones de hbito y comprensin en el lenguaje, los
procedimientos del rea asistencial se denominan protocolos o vas
clnicas, aunque en ambos casos son documentos que definen cmo se
hacen las actividades ms relevantes de cada proceso.
Los protocolos y procedimientos son elaborados en funcin de
aportar la mxima utilidad al cliente. Son realizados por los distintos
gestores de proceso, de forma individual o mediante grupos de trabajo
que a veces cuentan con apoyo externo, y desde 2003 cuentan con el
apoyo metodolgico del gestor de Evaluacin de Prctica Clnica.
Adems de asegurar la sistemtica y evaluacin, estos procedimientos
facilitan la eficacia del personal de nueva incorporacin (3b).
Merece una mencin especial el impulso experimentado para la
actualizacin y gestin de los protocolos de enfermera mediante el
programa Zaineri, que permite que ms de 150 protocolos estn
disponibles en soporte informtico para su aplicacin personalizada en
los pacientes ingresados.
Como complemento a este sistema que afecta a todos los
procesos, desde 1999 se ha impulsado la Certificacin ISO,
planificando su extensin a los procesos de soporte del hospital,
atencin al cliente y apoyos diagnsticos. As mismo, la gestin
medioambiental est en vas de certificacin con la norma ISO 14001.
ATENCIONPRIMARIA Paciente a diagnosticar y tratar Paciente diagnosticado y tratado PACIENTES
URGENCIAS Solicitud de informe altas ATENCIONPRIMARIA
SERVICIOSHOSPITALARIOS Informe realizado SERVICIOSHOSPITALARIOS
PRINCIPALES INDICADORES
- N de primeras y sucesivas consultas / mes / ao - N consultas descitadas/N consultas atendidas
- N de pacientes en lista de espera - Resultados encuestas pacientes
- Relacin nuevos / revisiones - Resultados encuestas Atencin Primaria
- Demoramedia
VALIDADOPOR FECHAVALIDACIN
Gerente/ Director Mdico 2002
NOMBRE DEL PROCESO
CONSULTAXXX
GESTOR FECHA DE REVISIN
Xxxxxxx xxxxxxx 2002
MISIN
- Que: Realizar anamnesis y exploracin del paciente, pedir pruebas complementarias adecuadas, hacer un diagnstico, poner tratamiento dar
informacin relevante y pertinente y emitir un informe
- Para que: Aliviar o curar e informar
- Para quien: Pacientes, servicios hospitalarios y Atencin Primaria
ELEMENTOS DEL ENTORNODIRECTAMENTE AFECTADOS
CLIENTE EQUIPOHUMANO PROVEEDORES SOCIEDAD SISTEMASANITARIO
x x
RELACIONES CL IENTE/PROVEEDOR PRIORITARIAS
PROVEEDOR ENTRADAS SALIDAS CLIENTE
En ellos se mantiene la sistemtica de gestin de procesos descrita y la
certificacin refuerza y asegura la documentacin, los requisitos de
cliente, las auditoras internas y permite un reconocimiento externo.
SEGUIMIENTO DEL FUNCIONAMIENTO DE LOS PROCESOS
Figura 5a-6 SEGUIMIENTO DE PROCESOS
El seguimiento de los procesos parte de la fijacin de
objetivos y planes de accin que se derivan de la
planificacin estratgica del hospital y se plasman en el PG.
As mismo se incorporan en el plan las acciones de mejora anuales
priorizadas por los gestores y coherentes con la poltica y estrategia del
hospital (2d).
Los gestores de proceso siguen con la periodicidad establecida los
indicadores, la marcha del proceso y su cumplimiento, estableciendo
las medidas correctoras adecuadas ante las posibles desviaciones.
Adems el ED establece una supervisin del proceso, para
asegurar el alineamiento con los objetivos y planes de la organizacin,
mediante el seguimiento de los resultados y las reuniones con los
gestores. Estas evaluaciones tambin originan acciones correctoras o
de mejora cuando es necesario.
En la figura 5a-6 se representa la integracin del sistema de gestin
con la estrategia, los planes de accin, las directrices del control de
gestin, su puesta en marcha mediante los procesos y las
modificaciones consecuentes en funcin de los resultados obtenidos.
Antes de que dichas modificaciones sean integradas en el plan
estratgico y plan de gestin, el ED valida los resultados y las acciones
de mejora propuestas.
La identificacin de los procesos que se gestionan en el
hospital se recoge en la figura 5a-1. La sistemtica descrita en
el enfoque se ha llevado a cabo en todos los procesos
identificados en el inventario, cubriendo de esta forma el 100% de las
reas del Hospital. A lo largo de la memoria se aportan mltiples
ejemplos de procesos que siguen la sistemtica de 5a y 5b (soporte
documental 5a-3y 5a-4).
El diseo y la estructuracin de los procesos afectan al 100% del
personal del hospital.
En 2003 estn certificados cuatro procesos, teniendo la visita de
certificacin otros catorce procesos en junio y ocho mas a finales de
ao. Se ha incorporado de forma piloto Rehabilitacin y Hemodilisis
como procesos asistenciales para estudiar su viabilidad y conveniencia
de extensin a los dems procesos.
La sistemtica descrita para el seguimiento de los procesos afecta
al 100% de los procesos del inventario (fig. 5a-1).
La implantacin de este sistema de gestin por procesos
est sometida a una sistemtica continua de revisin en
todos sus pasos y a una evaluacin de sus resultados
mediante los indicadores establecidos en cada proceso, as como en
los objetivos del hospital.
La evaluacin y revisin del sistema se realiza a diferentes niveles:
a) Procesos y protocolos: Todos los aos se evala su evolucin
segn se describe en 5b y en funcin de ello se han incorporado
procesos o se han variado procedimientos. Adems el ED evala los
procesos junto con los gestores mediante los indicadores de proceso.
Esto supone as mismo una entrada de informacin para la evaluacin
global del sistema.
b) Sistema: La novedad del sistema en organizaciones
hospitalarias ha exigido una especial atencin a valorar su comprensin
por parte de las personas y a la efectividad para conseguir el cambio y
la mejora. Por ejemplo durante los primeros meses de su implantacin
en 1999 la evolucin y bondad del sistema fue evaluada con el apoyo
de un grupo multidisciplinar (equipo de gestin) encargado tanto de la
implantacin como de erigirse en grupo focal de las personas.
AO
CAMBIOS REALIZADOS
1998
Evaluacin EFQM
Benchmarking
Formacin Equipo Directivo
Revisin ciclo PDCA en procesos
Establecimiento de gestin por
procesos como rea de mejora de la
Autoevaluacin
Conocimiento y anlisis de
experiencias y mejores prcticas en
gestin por procesos
1999
Evaluacin EFQM
Encuesta personas
Grupo de gestin:
Formacin gestores procesos
Consultora especializada
Puesta en marcha sistema de gestin
Diseo de mapa, arquitectura,
descripcin y evaluacin procesos
Nombramiento de gestores de
proceso (empowerment)
ISO 9002 en servicio de cocina
Formacin a gestores de proceso
2000
Evaluacin externa EFQM
Anlisis de la evolucin del
sistema de gestin
Revisin de arquitectura y
descripciones
Proyecto FIS de procesos
Aprendizaje mediante
reflexin y evaluacin de
grupos de trabajo
Modificacin nomenclatura de
procesos para facilitar su
comprensin
Incorporacin de nuevo proceso:
Adecuacin de estructura" para
facilitar el desarrollo Plan de Gestin
Plan de Gestin organizado por
procesos
Correcciones establecidas por
consenso con gestores de proceso
Revisin protocolos de enfermera
2001
Encuesta personas
Evaluacin PG
Revisin estratgica (ver 2)
Formacin en gestin de
procesos de directivos y
lderes del hospital
GF Consulting /Benchmarking
Nombramiento de nuevos GP
Diseo de nuevos formatos para el
sistema de indicadores de procesos
asistenciales
ISO 9002 en el servicio de
Laboratorio; ISO 9001 en Radiologa
y Biblioteca
Comienzo certificacin 17 procesos
2002
Definicin y establecimiento de
Macroprocesos
Diseo nuevo mapa de procesos
Integracin con nuevo PE
Comienzo certificaciones:
ISO 9000: 9 procesos, (2
asistenciales experiencia piloto)
ISO 14001.
2003
Evaluacin ED
Plan Estratgico
Preparacin memorias EFQM
Lectura y anlisis de
memorias
Plan de aseguramiento de
calidad de Osakidetza
Consultoras especializadas
(GF, Gesco Consultores)
Estudio Costes ABC
Estudio con Facultad Informtica de
nuevos soportes
Incorporacin de ISO y protocolos a
la Gestin por Procesos
Procesos ISO y Coordinadores
Diagramas piloto de segundo nivel
Figura 5a-7
Despus de la primera elaboracin del inventario y mapa de
procesos hecha en diciembre de 1998 se han realizado tres procesos
de evaluacin y revisin del sistema por parte del ED, teniendo en
cuenta las evaluaciones EFQM, el Benchmarking y los resultados
obtenidos del PG, que han originado diversas modificaciones al mismo,
algunos de los cuales se reflejan en la fig. 5a-7.
La primera, realizada en 2000 origin el cambio de nombre de
algunos procesos, la incorporacin de otros nuevos, el sistema de
clasificacin y una apuesta decidida por el empowerment.
La revisin realizada en 2002, dentro del diagnstico del PE
condujo a la definicin de los macroprocesos, un nuevo proceso de
gestin (Mejora Continua), un nuevo mapa de procesos y el
alineamiento de los procesos con la estrategia a travs de los objetivos.
D
E R
Plan Estratgico
Plan de Gestin
(marcar y pactar
objetivos
Seguimiento
Resultados y
acciones de
mejora
Control de
Gestin
Comit
Direccin
Control anual
Planes de mejora
de procesos con
gestores
E
En 2003 se disea un nuevo mapa, se modifican algunos
macroprocesos, se comienzan a disear como tales nuevos procesos
(Alianzas Externas, G. Tecnologa, G. Innovacin, G. Conocimiento,
Procesos de Personas), se incorpora la figura de coordinadores para la
implantacin del SGC de la ISO, se elabora un manual para los
gestores y se actualizan los cursos de formacin para los gestores.
Como indicadores directos disponemos de resultados de las
encuestas de personas (fig. 7a-6) que sealan a ms de un 60 %
satisfecho con la organizacin de procesos, resultados de % de
procesos descritos y diseados (100%) y las acciones de mejora
realizadas como fruto de esta metodologa que dan lugar a cumplir la
misin de la gestin por procesos, mejorar los resultados de los
procesos (criterios resultados).
ADMISIN DE CONSULTAS EXTERNAS 1 xxxxxxx 2003 C 3.2
PROCESO NIV
EL
PROPIETARIO ACTUALIZA
CIN
CD
IGO
PROGRAMACION
AGENDA
PROGRAMACION
AGENDA CITACION
CITACION
CONSULTA
EXTERNA
CIERRE
CIERRE
PROCESO
CONSULTAS
EXTERNAS
Gestin Financiera
(FACTURACION)
Sistemas
Informacin
(ESTADISTICA)
Instruccin
3/2000
Normalizacin de
Protocolos ISO Plan de Gestin
Calendarios
Listados de
Actividad de
Consultas
Informtica
PACIENTE,
ATENCION
PRIMARIA,
ADMISIONES
CONSULTAS
EXTERNAS
Solicitud de cita
PACIENTE
Contacto
realizado
Manual de
Aplicacin AS400-
CCEE
ADMISIN DE CONSULTAS EXTERNAS 2 xxxxxx 2003 C3.2
PROCESO NIV
EL
PROPIETARIO ACTUALIZACI
N
CDI
GO
Asignacin
Cita
Asignacin
Cita
Registro y
Validacin
Registro y
Validacin
Solicitud HC
al archivo
Solicitud HC
al archivo
Realizacin
gestin administrativa
(ambulancias, informes,
informacin general)
Realizacin
gestin administrativa
(ambulancias, informes,
informacin general)
Solicitud de
gestin
administrativa
Gestin
administrativa
realizada
Cita
Asignada
Realizacin
Contacto/Alta
Realizacin
Contacto/Alta
Informacin
Programacin
Agenda
Programacin
Agenda
Paciente
Listado
de citados Consultas
Externas
Listado
de actividad
Solicitud
nueva cita
Estadstica,
Facturacin/Cobro
Paciente
Plan de Gestin Instruccin 3/2000
Manual de
Aplicacin AS400
-CCEE
calendario
AS4
00
Archivo
Documentacin
Tarjeta
Manual
AS400
AS400
AS400
PACIENTE,
ATENCION
PRIMARIA,
ADMISIONES
CONSULTAS
EXTERNAS
Solicitud de
cita
Figura 5a-8 MAPAS DE PROCESO NIVEL 1 Y 2
5b INTRODUCCIN DE LAS MEJORAS NECESARIAS EN LOS
PROCESOS MEDIANTE LA INNOVACIN, A FIN DE SATISFACER
PLENAMENTE A LOS CLIENTES Y OTROS GRUPOS DE INTERS,
GENERANDO CADA VEZ MAYOR VALOR
PROCESO DE CONTROL Y MEJORA DE PROCESOS
La revisin y mejora de nuestros procesos parte de la
necesidad de dar respuesta a las necesidades y expectativas
de nuestros clientes y grupos de inters definidos. En funcin
de ellas se establece el desarrollo estratgico del hospital y se
incorporan los planes adecuados en el PG (2d). La necesidad de
mejorar parcial o radicalmente un proceso surge de diversas fuentes de
informacin como se detalla en la figura 5b-1.
FUENTES DE DETECCION DE
AREAS DE MEJORA
CARACTERISTICAS REFERENCIA
Indicadores de:
Plan de Gestin
Plan Estratgico
Medir evolucin de planes de
gestin y establecer las
correcciones adecuadas.
2d, 9a, 9b
Encuestas de clientes
externos, Atencin
Primaria, Sociedad y
profesionales del Hospital.
Conocer necesidades y
expectativas de grupos de
inters.
6a, 7a, 8a
Sugerencias grupos de
inters: equipos de trabajo
y mejora, comisiones,
reuniones servicios,
asociaciones, A. Primaria.
Evaluar las sugerencias
aportadas por los distintos
grupos de inters y su nivel de
satisfaccin
2a
Deteccin de mejores
prcticas: Benchmarking
Conocer y evaluar las
experiencias otros Centros
2a, 4d, 4e
Planes y sugerencias de la
Organizacin Central/
Departamento de Sanidad.
Evaluar las sugerencias
aportadas e implantar acciones
de mejora
2a
reas de mejora de la
evaluacin
EFQM
Conocer cuales son aquellas
reas que deberamos mejorar.
Mejora
Continua
Evaluacin de los gestores
de proceso
Evaluar la posibilidad de
implantar nuevas acciones de
mejora para un mejor
funcionamiento del proceso.
Mejora
Continua
Evolucin tecnolgica Conocer y evaluar los avances
tecnolgicos
4d, 4e, 2b
Figura 5 b-1 DETECCIN REAS DE MEJORA
Los resultados obtenidos en el hospital y las necesidades
detectadas por los mecanismos expuestos anteriormente dan lugar a la
identificacin de las oportunidades de mejora como se seala en la
figura 5b-2
Figura 5b-2 IDENTIFICACIN DE MEJORAS
El ED detecta las necesidades y establece planes de mejora en
aquellos objetivos que afectan de forma general a la organizacin o se
derivan del desarrollo estratgico.
La dinmica de gestin por procesos se ha desarrollado teniendo
en cuenta la gestin integrada de diferentes aspectos de la
organizacin entre los que destacamos los recogidos en la figura 5b-3.
ELEMENTO CRITERIO ELEMENTO CRITERIO
Liderazgo 1 Comunicacin interna 3
Desarrollo estratgico 2 Sistemas de
informacin
4
Participacin 3 Gestin de tecnologa 4
Empowerment 3 Control y mejora de
procesos
5
Reconocimiento 3
Figura 5b-3 INTEGRACIN DE ELEMENTOS DE GESTIN
La mayor parte de las necesidades de mejora en los procesos se
detectan y proponen por parte de los gestores de proceso. La
metodologa referida en 5a asegura de una forma sistemtica que se
tienen en cuenta los grupos de inters, los clientes del proceso y que
los resultados obtenidos se evalan con los indicadores establecidos.
As mismo, el diseo grfico de los procesos y el anlisis de sus
entradas y salidas permite eliminar actividades que no aportan valor
aadido al resultado final. Por ejemplo se han eliminado informes que
se realizaban peridicamente sin disponer de un cliente interno que los
utilizase.
Desde el primer trimestre de 2000 se establece la siguiente
sistemtica de mejora de los procesos: los gestores de proceso, en
funcin de la misin a conseguir y los indicadores utilizados, realizan
una evaluacin de su proceso mediante una matriz DAFO (figura 5b-4)
en la que se tienen en cuenta tanto las debilidades y amenazas
externas al proceso como las fortalezas y oportunidades internas.
Como consecuencia de esta evaluacin, que se revisa anualmente y es
validada por el ED, se priorizan de dos a cinco acciones de mejora para
realizar durante el ao. Estas acciones se estudian por parte del ED,
incorporndose al PG aquellas que son viables y apoyan el desarrollo
de la estrategia. En caso de ser rechazadas (menos de un 5 %) se
explica al gestor las razones de la no aceptacin. Las acciones de
E
NOMBRE DEL P ROCESO
VOZ DEL CLIENTE
GESTOR F ECHA DE REVISIN
Gerente Mayo 2002
E
C
ONTRIBUCI
N
E
XTERNO
S
AL
P
ROCES
O A YUDAS : B
ARRERA
S
:
- Apoyo metodolgico de Osakidetza - Falta desarrollo de encuestas en algunas reas
(rehabilitacin, dilisis, hospital de da)
- Benchmarking con otros hospitales - No comparabilidad con el SNS
- Alta aceptacin por los clientes
- Apoyo de empresa externa
- Apoyo y cultura del equipo humano
FACTORES DE CONTRIBUCION EXTERNOS AL PROCESO
P UNTOS FUERTES : OPORTUNIDADES :
- Proceso de encuestas anuales sistemtco - Difusin a todos los grupos de inters
- Disponibilidad de series temporales - Demora en la elaboracin de informes
- Comunicacin de resultados a los servicios - Informacin sintetizada
- Participacin de la direccin en los grupos - actas formales de las reuniones
- Nuevo sistema informtico de quejas
A CCIONES : R ESPONSABLE F ECHA FI N.: E STADO *:
-
Elaborar informacin sintetizada para la difusin a todo el
equipo humano mediante la revista
Gerente 3-2000 Programado
- Captacin de las necesidades y expectativas en
rehabilitacin y dilisis mediante grupos focales
Gerente/Grupo de proceso 6-2000 Pendiente
Figura 5b-4 DOCUMENTO DE EVALUACIN Y DAFO DE PROCESOS
Resultados
obtenidos
Hospital
Evaluacin
Gestores
proceso
Identificar
oportunidad
mejora
Pacto
objetivos
incluir PG
Acciones
interfuncio
-nales
Plan
mejora
proceso
mejora que por su menor impacto no se incorporan en el PG son
responsabilidad del gestor que tiene autonoma plena para su
implantacin.
Las acciones de mejora aceptadas disponen de un soporte
documental especfico para facilitar su seguimiento por parte del gestor
de proceso; consta de responsable, fecha de realizacin y un
seguimiento del estado de evolucin del mismo. La deteccin de las
desviaciones y el establecimiento de medidas correctoras pasan a ser
responsabilidad de estos gestores de proceso que siguen su evolucin
mediante los indicadores.
Cuando la mejora est implantada pasa a ser un elemento ms del
proceso y sigue la sistemtica descrita en 5a. Las acciones o
modificaciones del proceso se comunican a los interesados y estn
disponibles en la Intranet del hospital.
Las revisiones del sistema de calidad de los procesos que realizan
la certificacin ISO detectan mediante las auditoras acciones de
mejora que se incorporan as mismo a los procesos.
Adems existen equipos de trabajo que posibilitan la deteccin,
propuesta de acciones y seguimiento de las mismas cuando afectan a
reas interfuncionales o a mltiples procesos (Infecciones,
emergencias, C. Tcnico, Comit Mediambiental). Esto permite a su
vez la participacin en las mejoras de profesionales del hospital que no
sean gestores.
Las acciones de mejora de mayor envergadura y que implican de
forma global a la estrategia del hospital dan lugar a proyectos de
innovacin, como la misma gestin por procesos.
Este sistema de gestin, la creatividad de los profesionales y el
apoyo de los lderes estimula que las personas aporten ideas
innovadoras, existiendo mltiples ejemplos en la memoria.
Para aumentar su capacitacin en la mejora, se han realizado
desde 1999 una formacin ms intensiva de los gestores y
participantes en grupos de trabajo en diversas herramientas de mejora
(figura 5b-5). Esta formacin se consolida y refuerza con la ayuda
personal que los directivos aportan tanto para formacin como para la
resolucin de problemas metodolgicos a todos los gestores.
HERRAMIENTAS DE MEJORA CARACTERSTICAS
Diagramas de flujo, anlisis causas,
brainstorming, grupos focalesetc.
Deteccin y priorizacin de
problemas
Rediseo de procesos Adecuar los procesos incorporando
los cambios producidos
Equipos de trabajo y mejora Resolucin de problemas y
sugerencias de mejoras
Resolucin de problemas Metodologa de anlisis causal
Modelo EFQM Calidad Total
Figura 5b-5 HERRAMIENTAS DE MEJORA
La metodologa de gestin por procesos descrita ha sido
aplicada al 100% de los procesos del hospital. Desde 1999
todos los procesos descritos han actualizado el anlisis DAFO
y han tenido acciones de mejora anuales.
Son numerosas las modificaciones realizadas en los
procesos mediante esta metodologa, algunas de las
cuales se recogen en la figura 5b-6. El mayor nmero se
ha producido en el rea asistencial basndose en las necesidades del
cliente final (ciruga laparoscpica, tcnicas anestsicas, hostelera,
informacin). Existen ejemplos de mejora basada en todos los grupos
de inters a lo largo de la memoria principalmente en los apartados de
evaluacin y revisin.
Anualmente el ED, tomando como base las aportaciones de los
gestores, comisiones, grupos de trabajo y las percepciones de los
grupos de inters, realiza una evaluacin cualitativa del sistema,
conjuntamente con el sistema descrito en 5a
AO
ELEMENTOS DE
EVALUACIN/ FUENTES
CAMBIOS REALIZADOS
DE APRENDIZAJE
1999
Procesos asistenciales
Admisin
Informacin para asegurar continuidad de
cuidados al paciente
Mejora informes de alta en consultas
Cita descentralizada
Mejoras protocolos
2000
Salud laboral
Estadstica
Gestin contrato
terceros
Investigacin de accidentes laborales
Recibir informacin y formacin en nuevos
programas informticos
Estudiar viabilidad incremento cartera
2001
Hospitalizacin-
Pediatra
Adecuacin de
estructura
Evaluacin prctica
clnica
Realizar evaluacin para conseguir
acreditacin Hospital Amigo de los Nios
(UNICEF)
Programacin de videos infantiles y
cuentos para emitir en pediatra
Renovacin de cocina, consultas ext de
oftalmologa, archivo y W.C. minusvlidos
Elaboracin Plan de vigilancia, prevencin
y control de la infeccin nosocomial.
2002
Atencin a consultas-
Rehabilitacin
Asistencia social
Benchmarking
Aplicacin de protocolos de tratamiento en
dolor cervical, lumbar y de hombro
elaborados con A. Primaria y Sanidad
Difusin del servicio en hospitalizacin
Programacin grupo de Medicina basada
en evidencia y Benchmarking asistencial
entre los profesionales del Hospital
2003
Admisin Consultas
Hospitalizacin Ciruga
Formacin
Voz personas
Nuevo diseo proceso Admisin Consultas
Procedimiento de formacin
Procedimiento encuesta a cliente interno
Va clnica colecistectoma
Figura 5b-6
Figura 5b-7
Como indicadores directos de este apartado se puede ver la
evolucin del nmero de acciones de mejora propuestas e implantadas
desde 1999 en la figura 5b-8.
Ao N Acciones mejora propuestas N A. de mejora implantadas
1999 235 172
AO
CAMBIOS REALIZADOS
1998
Evaluacin ED / EFQM / PG
Benchmarking
Formacin Equipo Directivo
Mejoras en las fuentes de
informacin
Cuadros de mando de actividad
1999
Evaluacin EFQM
Grupo gestin de procesos
Formacin gestores
Consultora especializada (Costa i
Associats)
Metodologa de mejora de
procesos (DAFO)
Grupo de trabajo de gestin por
procesos
Formacin en herramientas de
mejora
Evaluacin de procesos
2000
Evaluacin Plan Gestin 2000
Anlisis evolucin sistema gestin
Proyecto FIS de procesos
Aprendizaje mediante reflexin y
evaluacin de grupos de trabajo
Integracin de indicadores de
proceso en el Plan de Gestin
Evaluacin de procesos (prtesis
de cadera, colecistectoma
laparoscpica)
2001
Evaluacin PG y PE
Benchmarking en foros externos e
intercambios de mejores prcticas
Mejoras en seguimiento de
acciones de mejora
Revisin indicadores de proceso
2002
Estudio de integracin de costes
en procesos
Priorizacin de mejoras segn los
Factores Clave de Exito
2003
Plan Estratgico
Evaluacin Externa EFQM
Plan de aseguramiento de calidad
de Osakidetza
Consultora especializada Gesco
Gua del gestor de procesos
Cursos de actualizacin a
gestores
Manuales de procedimientos ISO
Manual de Calidad
Coordinadores apoyo certificacin
D
E R
2000 108 99
2001 141 135
2002 238 121 *
Figura 5b-8 IMPLANTACIN ACCIONES DE MEJORA
* Quedan pendientes de implantacin las que tienen fecha de
finalizacin en 2003, estando 86 de ellas en curso.
Las fuentes de aprendizaje utilizadas en este subcriterio estn
recogidas en la figura 5a-7 y algunos de los cambios realizados se
recogen en la figura 5b-7.
5c DISEO Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS BASNDOSE EN
LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS CLIENTES
SISTEMA DE DETECCION DE NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE
CLIENTES
Las fuentes de deteccin de necesidades de mejora se
describen en 2a.
Estos mecanismos de captacin de necesidades dan lugar a
dos tipos de actuacin:
A) Deteccin de necesidades generales de asistencia a los clientes que
da lugar a posibles variaciones en la oferta de servicios del hospital:
Cada ao, el Hospital realiza encuestas de percepcin a sus clientes
para evaluar sus necesidades respecto a los servicios que se prestan
(2a). Los resultados de estas encuestas nos permiten elaborar un
informe que es analizado junto con los responsables de los servicios
para proponer las acciones de mejora oportunas.
La incorporacin de nuevas tcnicas parte de la evaluacin del
rendimiento (2b) o de la gestin de la tecnologa (4d) y se recoge en la
figura 5b-1. A partir de ellas el ED, asesorado por el Consejo Tcnico o
los gestores, planifica la incorporacin de un nuevo servicio o tcnica
en el hospital, diseando un plan de aprendizaje del personal que lo
llevar a cabo y unos plazos de implantacin, revisin de resultados y
ajuste si precisa.
El hospital elabora una cartera de servicios en la que se recoge la
oferta tcnica disponible en cada uno de ellos. Esta cartera se
conforma a partir de las necesidades de los grupos de inters: clientes,
Osakidetza, Departamento, y cuenta con la colaboracin de los
proveedores en el desarrollo de la tecnologa y de los servicios del
hospital. Para la inclusin de una nueva tcnica se requiere el anlisis y
la aprobacin previa de la Direccin y de la Organizacin Central. Esta
cartera de servicios se actualiza y remite anualmente a Osakidetza,
Departamento de Sanidad, mdicos de Atencin Primaria y
Aseguradoras y Mutuas, estando disponible en la Web del hospital.
B) Deteccin de necesidades especificas relacionadas con cada tipo de
servicio prestado: Estas necesidades dan lugar a los procesos de
diseo/mejora que se han descrito en los subcriterios 5a, 5b y 5d y en
el criterio 2, como mejoras estratgicas o mejoras puntuales llevadas a
cabo por la estructuracin de procesos o por la mejora de procesos.
Los responsables de estas mejoras son el ED y los gestores,
Estos sistemas de deteccin de necesidades y expectativas
de nuestros clientes afecta al 100% de los procesos del
Hospital y se despliegan en la totalidad de nuestros clientes.
Ejemplo del tipo A: mediante reuniones mantenidas con la
asociacin de diabticos (URGADIEL) se vio necesaria la incorporacin
de una consulta especfica para formacin y educacin para la salud de
los pacientes diabticos. En funcin de estas necesidades se realiz la
formacin de enfermera especializada incorporndose una consulta de
educacin diabetolgica en nuestra cartera de servicios. En 2003 se
incorpora la consulta de endocrinologa para completar la oferta.
Ejemplo de tipo B: mediante las encuestas y el contacto diario se
conoce que un elemento clave para los pacientes es el tiempo de
espera para una intervencin quirrgica por lo que el proceso de
gestin de la cita requiere especial atencin. Cuando un paciente no
necesita ser intervenido de urgencia la indicacin de su intervencin se
recoge en la lista de espera. Esta lista se ordena en funcin de la
prioridad de la intervencin, estableciendo un apartado de pacientes
preferentes que deben ser intervenidos antes de 15 das, y si no existe
tal prioridad, en funcin de la fecha de inclusin. Esta lista se mantiene
actualizada diariamente recogiendo su responsable las incidencias de
altas y bajas, y se comunica semanalmente a los servicios quirrgicos,
anestesia, SAPU (para poder informar a los pacientes de su fecha
prevista de intervencin) y direccin. Los indicadores de la lista se
comunican mensualmente al Departamento de Sanidad, Osakidetza y
Atencin Primaria. Semanalmente se rene un equipo de trabajo
compuesto por los responsables de las diferentes reas y la Direccin
para establecer la programacin de la siguiente semana y comunicarla
a los servicios, preparar los recursos necesarios y avisar a los
pacientes con suficiente antelacin (figura 5c-1).
Figura 5c-1
Evaluamos la idoneidad de la captacin de necesidades y
expectativas de nuestros clientes mediante distintos
mecanismos descritos en 2a que dan lugar a cambios,
algunos de los cuales se recogen en la figura 5c-2. As en 2003 se
participa junto con dos hospitales del SNS en un proyecto de
investigacin del FIS para la mejora de los procesos asistenciales,
realizndose entre otras acciones una encuesta a ms de 300
pacientes intervenidos de catarata.
AO
CAMBIOS REALIZADOS
1999
Evaluacin EFQM
Voz de Atencin Primaria/
cliente
Encuesta sobre consentimiento
informado
Encuesta pacientes intervenidos
prtesis de cadera
2000
Benchmarking
Voz Atencin Primaria/ cliente
Grupo focal pediatra
Captacin de necesidades
asociaciones
2001
Voz del cliente
Encuesta ciruga mayor ambulatoria
Encuesta padres/ nios Protocolo de
acogida a acompaantes
2002
Reuniones JUAPs de A. Primaria
Encuestas asociaciones
Sugerencias en protocolo de acogida
de paciente
2003
Evaluacin ED
Evaluacin EFQM
Voz Atencin Primaria/ cliente
Benchmarking
Encuestas asociaciones
Encuesta catarata (participacin en
grupo de investigacin sobre
procesos por el FIS)
Encuesta Rehabilitacin y Radiologa
Figura 5c-2
PROCESO DE DISEO/ACTUALIZACION DE SERVICIOS
A la hora de disear los servicios del Hospital se
tienen en cuenta dos aspectos:
A) Oferta de servicios del hospital. Especialidades y
tipos de asistencia
El ED, teniendo en cuenta el Contrato Programa, los estudios y
decisiones del Departamento de Sanidad y de la Organizacin Central,
las necesidades detectadas a travs de la Voz del Cliente, as como la
informacin de la sociedad, evala la ampliacin o modificacin de la
oferta de servicios que presta.
Las modificaciones en la cartera de servicios necesitan de solicitud
formal de aprobacin del Departamento para ser recogidas en el CP.
La cartera de servicios se mantiene actualizada recogiendo las
incorporaciones o modificaciones de nuevas tcnicas y se distribuye a
los grupos de inters.
D
E R
E
E D
Plan
de
Accin
Lista de Espera
Programacin de
Quirfanos
(Direccin)
Programacin
Jornada Quirrgica
(Gestores de Procesos)
Resultados
Direccin
Revisin y
nlisis
Programacin de Quirfanos
Para realizar la actualizacin de los servicios que presta el Hospital
se tiene en cuenta el conocimiento de las experiencias de otros
Hospitales, la gestin del conocimiento (4e) y de la tecnologa (4d).
La oferta de especialidades que oferta actualmente el Hospital se
recoge en la figura 0.1 de la presentacin.
Estas especialidades estn desarrolladas por los gestores de
proceso y algunas de ellas estn formadas por distintos procesos. Por
ejemplo, la especialidad de Pediatra incluye:
Atencin a consultas- Pediatra
Atencin mdica Pediatra
Atencin urgencias (subproceso)
Pruebas diagnsticas (subprocesos)
As mismo se han realizado cambios en la accesibilidad de la oferta
de servicios. Hasta 1990 el hospital nicamente ofertaba el servicio de
consultas externas en sus instalaciones. Dada la gran frecuencia con
que se demanda esta atencin y que slo la tercera parte de nuestros
clientes viven en Zumarraga, la Direccin planific la apertura de
consultas en los otros dos ncleos de poblacin importantes para
acercar el servicio al paciente, desplazando a los centros a sus
profesionales. Desde ese momento se instauran consultas y servicios
de Rehabilitacin en los Centros de Salud de Azpeitia y Beasain. En
1993 la oferta de consultas se ampla con otras especialidades como
Dermatologa y ORL. En el mismo sentido, ante la demanda creciente
de pacientes, se ampla el gimnasio de Zumarraga en 1995 dotndolo
de mejores medios, y en enero de 2000 se reforma totalmente el
gimnasio de Azpeitia. Para 2003 est previsto el comienzo de las obras
de un nuevo ambulatorio en Beasain.
B) Diseo de cada proceso asistencial especifico (5d).
Los cambios producidos estos ltimos aos en la
Sanidad Vasca han permitido en gran manera que
Osakidetza sea en estos momentos un referente por su
oferta de servicios en el SNS y en la poblacin vasca. Estos cambios
han permitido as mismo evaluar y actualizar la cartera de servicios del
hospital.
AO CAMBIOS REALIZADOS
1998 Ecografa ginecolgica
1999
Histeroscopia
2000 Ampliacin cartera H. de da quirrgico
2001
Consulta a diabticos
Rehabilitacin suelo plvico
2002
Ampliacin servicio de Hemodilisis
Unidad de extraccin de huesos
Consulta endocrinologa
2003
Hemodilisis ambulatoria
Biopsia prosttica ecodirigida
Factores de crecimiento en traumatologa
Figura 5c-3
AO
ELEMENTOS DE EVALUACIN
CAMBIOS REALIZADOS
1998
Evaluacin Direccin Territorial
Cambios encuestas a clientes
1999
Evaluacin EFQM
Encuesta Atencin Primaria
2000
Benchmarking
C.Programa/Evaluacin EFQM
Captacin de necesidades a
travs de asociaciones de
usuarios
2001
Urgadiel Asociacin Diabticos
Encuesta CMA
Eval. procesos D. Territorial
2002
Reuniones JUAPs
Encuesta Rehabilitacin
2003
Evaluacin EFQM
Evaluacin Direccin Territorial
Benchmarking
Mejora encuesta A. Primaria
Encuesta Radiologa
Encuesta FIS cataratas
Figura 5c-4
El Hospital incorpora estos cambios y adems evala la idoneidad
de la oferta de servicios a travs de la evaluacin del Contrato
Programa, las sugerencias de los clientes y su percepcin, y de los
gestores de proceso que realizan una evaluacin de sus indicadores y
DAFO. As mismo el Equipo Directivo realiza una evaluacin cualitativa
anual de la idoneidad de la cartera de servicios.
La transmisin de conocimientos y la utilizacin de grupos de
trabajo entre los diversos centros de Osakidetza y el SNS constituyen
una fuente de aprendizaje continuo de enorme valor para la adopcin
de nuevos servicios o la mejora de los mismos. Algunos ejemplos de
nueva cartera de servicios se incluyen en la figura 5c-3.
Las evaluaciones realizadas por la Organizacin Central y el
Departamento de Sanidad en sus centros aportan lneas de trabajo
comunes para la mejora de nuestros servicios.
Algunos ejemplos de mejoras realizadas en nuestra oferta de
servicios se recogen en la figura 5c-4.
5d PRODUCCIN Y DISTRIBUCIN DE LOS SERVICIOS
PROCESO DE SERVICIO Y ATENCION A LOS CLIENTES
Los servicios que forman el ncleo central de nuestra
actividad hospitalaria son los desarrollados por los procesos
clave u operativos (proceso asistencial figura 5-1) y se
agrupan en cinco modalidades genricas: asistencia en urgencias,
hospitalizacin, quirfano, consultas externas y tratamientos
ambulatorios. Las necesidades del paciente pueden satisfacerse
mediante la prestacin de uno de estos servicios o mediante la
utilizacin complementaria de todos ellos. Todos los procesos disponen
de un gestor y se gestiona su diseo, seguimiento, control y mejora tal
como se describe en 5a y 5b.
Figura 5d-1 ATENCIN MDICA
Si bien la hospitalizacin es el proceso diferencial del hospital, la
importancia relativa de cada lnea de servicio se recoge en la figura 0-3
de la presentacin.
Figura 5d-2 ATENCIN QUIRRGICA
El paciente acude al hospital a travs del servicio de urgencias o de
consultas. Su demanda puede ser resuelta por estos procesos o
necesitar un ingreso hospitalario (figura 5d-1). En caso de estar
indicada una intervencin pasa por el proceso de atencin quirrgica
(figura 5d-2), seguido de la URPA (reanimacin postquirrgica) para su
ptima recuperacin. En funcin de ciertos requisitos estandarizados la
hospitalizacin puede ser ambulatoria (sin pernoctar) o en rgimen de
ingreso. Cada una de las especialidades desarrolla sus procesos
especficos para sus patologas. Tras su ingreso el paciente recibe un
informe de alta con instrucciones para la continuidad de su proceso.
Estos procesos necesitan la participacin y una especial coordinacin
con los procesos de apoyo diagnstico y los procesos de apoyo clnico.
El proceso de Urgencias (figura 5d-3) atiende pacientes que
acuden al apreciar una necesidad aguda o remitidos por el mdico de
E R
E
AtencinMdica
Admisin
Historia
Anamnesis y
Exploraci
n
Diagnstico
Tratamiento
AtencindeEnfermera
Atencin
Quirrgica
Preparacin
Intervencin
Anestesia
Intervencin
Atencin de Enfermera
URPA
atencin primaria o de urgencias. Tras una primera evaluacin (triage)
se realizan las pruebas diagnsticas o tratamiento necesario y se
evala si el problema necesita un ingreso hospitalario, se considera
resuelto definitivamente o necesita un seguimiento posterior. Para ello
existen criterios y protocolos de actuacin que son revisados
peridicamente para asegurar su adecuacin.
Figura 5d-3 PROCESO URGENCIAS
Los procesos de consultas externas en sus distintas especialidades
atienden las demandas de los clientes ante la primera necesidad y
establecen diagnsticos y tratamientos que pueden resolver el
problema o requerimiento o establecer la necesidad de colaboracin
con otro proceso para su resolucin (figura 5d-4)
Figura 5d-4 CONSULTAS EXTERNAS
Los procesos de apoyo diagnstico realizan las pruebas indicadas
por los especialistas para establecer un diagnstico o seguir la
evolucin. Estn ntimamente relacionados con los procesos de
urgencias, consultas y hospitalizacin.
Para asegurar la continuidad asistencial, el proceso de admisin /
programacin est incluido en los procesos asistenciales, y todos ellos
estn apoyados por los servicios de atencin al paciente (5e).
Todos los procesos asistenciales estn relacionados entre s
formando un conjunto compacto que se utiliza de forma sinrgica para
curar o aliviar a los clientes y se gestionan segn 5a y 5b.
Los servicios asistenciales se realizan mediante la colaboracin en
equipo del binomio atencin mdica-atencin de enfermera, y la
contribucin de los tcnicos en los procesos diagnsticos. La historia
clnica es el soporte que asegura la conexin entre los mismos y
permite la personalizacin y la coordinacin de las actuaciones en cada
paciente (4e). Por otra parte, existen mltiples relaciones con otros
procesos de importancia crucial para su correcto desarrollo y mejora
descritos a lo largo de la memoria (gestin de la tecnologa, gestin del
conocimiento, formacin, mejora continua, comunicacin,
aseguramiento y normalizacin de protocolos, evaluacin de prctica
clnica).
Todos los procesos asistenciales han sido descritos,
evaluados y tienen un gestor de proceso segn se ha
explicado en 5a y 5b.
As mismo disponen de indicadores especficos que permiten
evaluar el 100% de los procesos asistenciales, con indicadores tanto
directos como indirectos (figura 5a-4). Algunos de los resultados de los
procesos se recogen en los criterios 6 y 9.
Ejemplos de gestin de la mejora de los procesos asistenciales se
encuentran a lo largo de la memoria y en la figura 5d-5.
AO PROCESOS MEJORAS
1995 A.Quirrgica Ciruga Modificacin tcnica hernia hiatal
1997
A.Quirrgica Cambio monitorizacin listas espera
1998
A.Quirrgica Ciruga
A.Consulta Anestesia
Tcnica de Rutkow
Evaluacin preanestsica
1999
Atencin Mdica
hospitalizacin
URPA
Protocolo tratamiento del dolor
Evaluacin personalizada del dolor
Monitorizacin del paciente crtico
2000
Urgencias
Atencin Consultas
Evaluacin de tiempos de espera en
consultas
Medidas de coordinacin con
hospitalizacin y servicios de apoyo
Nuevos protocolos de tratamiento e
informacin a pacientes de urgencias
Distribucin Kit-neceser a pacientes
en ingreso
2001
Atencin Consultas Consultas de alta resolucin (consulta
y pruebas diagnsticas el mismo da)
2002
Atencin Pediatra
Urgencias
Protocolos pediatra
Ampliacin servicio de urgencias
2003
Rehabilitacin
A. Consultas- pediatra
Protocolos Rehabilitacin
Consulta neumologa peditrica
Figura 5d-5
La responsabilidad del proceso asistencial est compartida por dos
direcciones funcionales (Mdica y Enfermera) mediante los procesos
marco de asistencia y en ltima instancia del ED como
mecanismo de integracin. La mejora asistencial se lleva
a cabo mediante la revisin de la informacin relevante de
los procesos mediante los siguientes mecanismos:
La evaluacin de los gestores de cada proceso para la mejora
del mismo (descrita en el enfoque y realizada segn 5b), se realiza
mediante la evaluacin de sus indicadores y el anlisis dafo de
cada proceso, dando lugar a la deteccin y propuesta de mejora de
su proceso,
La evaluacin de los gestores de oportunidades de mejora para
la coordinacin del sistema, cuando se detectan reas de mejora
comunes en varios procesos. Por ejemplo la deteccin de
problemas de coordinacin en celadores ha dado lugar en 2003 a la
elaboracin de manuales de funciones para cada rea.
La evaluacin de las direcciones mdica y de enfermera a partir
de los resultados asistenciales (6 y 9) como gestores de los
macroprocesos asistenciales.
La evaluacin del ED de los resultados (6 y 9) y la evaluacin de
la estrategia del hospital.
Cada uno de estos estamentos puede establecer las mejoras
necesarias segn su nivel de responsabilidad.
Los sistemas de gestin descritos en 4d y 4e son un elemento
clave del aprendizaje para la mejora de nuestra dinmica de prestacin
de servicios. Especialmente las evaluaciones de otros centros de
Osakidetza y la colaboracin con ellos aportan una gran permeabilidad
a los cambios en este mbito.
En los dos ltimos aos el importante incremento de intercambios
con otros centros del SNS tambin ha permitido contrastar nuestra
dinmica de prestacin de servicios y adoptar mejoras en la misma.
Tambin se evala la integracin de los procesos asistenciales con
otras dimensiones relevantes para el cliente como la informacin. As,
el consentimiento informado es el documento que recoge la aprobacin
del paciente a la realizacin de una tcnica diagnstica o teraputica
tras haber sido informado adecuadamente de las alternativas que
existen y de los riesgos de su aplicacin. Para evaluar el nivel de
comprensin del documento y recoger las necesidades del paciente se
realiza una encuesta especfica desde 1999 en varias patologas.
Algunos ejemplos de cambios son los referidos en la figura 5d-6.
AO
CAMBIOS REALIZADOS
1996
Evaluacin EFQM
Encuestas a clientes
Proyecto de Direccin para impulsar
elaboracin de tratamientos
mdicos y quirrgicos que se
resuelvan en el da sin que el
paciente duerma en el hospital
Urgencias
Admisin
Urgencias
Anamnesis
y
Exploracin Diagnstico
Tratamiento
Alta
Atencin
Urgencias Tocoginecolgica
s
Paciente
Procesos
Asistenciales
Registro y
Validacin
paciente
Asignacin
de Consultas
Anamnesis y
Exploracin
Diagnstico
Tratamiento
Alta
Consultas
D
E R
1998
Evaluacin EFQM
Estudio con servicio de ORL
Planificar compra de material
endoscpico y aprendizaje
necesario para implantar tcnicas
de ciruga endoscpica
1999
Evaluacin EFQM
Evaluacin D. Mdico y D.
Enfermera
Cursos de formacin
Evaluacin Voz del cliente
Resultados hospitales
Ampliacin profilaxis antibitica
Inauguracin nuevo quirfano
Ampliacin unidad Reanimacin
Inauguracin H.D.M.Q
Redaccin ms sencilla del
consentimiento informado
Habilitar unidad Corta Estancia,
abierta de lunes a viernes
Facoemulsificador cataratas
2000
Evaluacin EFQM
Enfermera
Anlisis planes organizacin
Potenciar ecografa ginecolgica
para evitar derivar pacientes
Adquisicin nuevo ecgrafo y
contratacin gineclogo con
experiencia
Rehabilitacin de suelo plvico en la
incontinencia urinaria
Colonoscopias con sedacin
2001
Evaluacin D. Mdico/ D.
Enfermera
Lser oftlmico
Coordinacin ciruga general-
digestivo
Depuracin historia clnica
Coordinacin Traumatologa-
Rehabilitacin
2002
Incorporacin de la Endoscopia
nasal para mejorar la tcnica
quirrgica en los plipos
Informatizacin seguimiento proceso
clnico en urgencias (PCH)
2003
Evaluacin EFQM
Enfermera
Aumento consultas de alta
resolucin
Informatizacin seguimiento proceso
clnico en consultas (PCH)
Figura 5 d-6
5e GESTIN Y MEJORA DE LAS RELACIONES CON LOS
CLIENTES
PROCESO DE GESTION DE SATISFACCION DE CLIENTES
La satisfaccin del cliente se gestiona mediante el proceso
denominado Voz del Cliente, que es un proceso de soporte
a la estrategia, ya que de l depende en gran medida el
xito de nuestro hospital. Este proceso se gestiona mediante el sistema
descrito en 5a y 5b. Su gestor es el gerente, aunque en su desarrollo se
encuentran comprometidos todos los miembros del ED.
Figura 5e-1 GESTIN DE SATISFACCIN CLIENTES
En este proceso se analizan necesidades y expectativas, as como
el nivel de satisfaccin de nuestros clientes a travs de encuestas ya
referidas en el criterio 2a y 6a, el establecimiento de grupos focales, la
informacin recibida en el SAPU, las reuniones mantenidas con los
grupos de inters del hospital y las aportaciones recogidas por los
profesionales en los contactos diarios con los clientes.
En la figura 5e-1 se refleja el esquema del proceso.
El proceso de soporte denominado Voz de la Atencin Primaria
est diseado para captar las necesidades y el grado de satisfaccin de
este grupo especfico de clientes intermedios del hospital. La
responsabilidad de su gestin recae en el Director Mdico y dispone de
indicadores para su gestin recogidos por medio de encuestas.
Igualmente este proceso ha sido descrito y evaluado segn 5a y 5b
y su sistemtica de recogida y anlisis de la informacin se realiza
segn se indica en 2a y 6a.
Los resultados de las encuestas dan lugar a la elaboracin de un
informe que se distribuye a los servicios para su estudio.
Posteriormente se realizan reuniones con los procesos afectados para
la deteccin de oportunidades de mejora, estudios de problemas o la
necesidad de inclusin de nuevos tems en las encuestas. En 2003 se
han realizado estas reuniones con todos los profesionales asistenciales
de los procesos con una asistencia masiva de los mismos.
El proceso de Voz del Cliente se ha desplegado al 100% de
los clientes del Hospital, y el proceso Voz de Atencin
Primaria se lleva a cabo en el 100% de los Mdicos de
Atencin Primaria y Pediatra de la comarca. Ambos procesos, permiten
identificar oportunidades de mejora, encontrndose mltiples ejemplos
en los criterios relacionados con el cliente.
Los procesos de Voz del Cliente y Voz de Atencin Primaria
son evaluados por sus gestores segn 5a y 5b.
Algunos ejemplos de cambios en estos procesos fruto de
esta evaluacin sistemtica aparecen en la figura 5e-2.
AO
ELEMENTOS DE EVALUACIN /
CAMBIOS REALIZADOS
1997 QFD en Urgencias
1998
Evaluacin E D
Evaluacin EFQM
Grupo mejora en Urgencias
Encuestas A. Primaria
Encuesta Consentimiento Informado
1999
Evaluacin ED
Descripcin del proceso SAPU y
Asistencia Social y nombramiento de
gestores
2000
Evaluacin EFQM
Grupos de trabajo
Encuesta Consultas Externas
Modificaciones encuestas A.Primaria
2001
Organizacin Central
Encuesta Hospital de Da Mdico-
Quirrgico
2002 Encuesta Rehabilitacin
2003
Evaluacin EFQM Mejora encuesta A. Primaria
Encuesta Radiologa
Figura 5e-2
SISTEMA DE COLABORACION CON CLIENTES
Para conocer las expectativas y necesidades de nuestros
clientes y para la identificacin de acciones de mejora se
utilizan diferentes mecanismos de colaboracin con los
mismos: grupos focales, sugerencias, grupos de trabajo, experiencias
de otros hospitales o captacin por parte de la Organizacin Central.
Estos mecanismos se utilizan en momentos concretos segn las reas
de mejora detectadas.
Una vez detectadas oportunidades de mejora a travs de los
resultados de los procesos asistenciales ( criterios 6 y 9) se procede a
travs de dos mecanismos:
- Si son oportunidades de mejora a incluir en el PG, el ED valora la
posibilidad de resolucin interna o la necesidad de colaboracin con los
clientes mediante reuniones o grupos focales.
- Si son oportunidades de mejora a gestionar por un proceso el gestor
acta de la misma forma.
Otros mecanismos de colaboracin se establecen mediante
reuniones peridicas y programadas con asociaciones de usuarios,
directivos de otros hospitales, directivos de A. Primaria o profesionales
de Atencin Primaria. Estas reuniones dan lugar en algunos casos a
grupos de trabajo para estudio de oportunidades concretas, como los
realizados para la evaluacin de la informacin clnica entre centros o la
citacin para consultas desde los centros de A. Primaria para facilitar el
trmite a los clientes.
Las sugerencias aportadas y el conocimiento de las
experiencias de otros hospitales son otra fuente importante de
acciones de mejora.
El hospital colabora con el 100% de sus clientes para intentar
satisfacer sus necesidades y expectativas.
E
E
D
D
Identificacin
Necesidades
Captacin
Informacin
Identificacin
oportunidades
de mejora
Planes
de mejora
interfuncionales
Mejoras
en los
procesos
E R
Por ejemplo, en 1998 se realiz un grupo focal con mdicos de A.
Primaria para captar sus necesidades y conocer su percepcin (6a).
Fruto de ello se realiza una encuesta bianual a los mdicos para
evaluar su percepcin global y las acciones de mejora realizadas. Las
reuniones mantenidas en el Comit Tcnico Mixto o con los JUAP nos
permiten concretar las lneas de colaboracin y seguir su evolucin.
Como ejemplo, en la figura 5e-3 se relacionan algunos ejemplos de
colaboraciones con clientes durante el ao 2002:
COLABORACIONES CON CLIENTES
Aula de Diabticos
Grupo promocin lactancia materna
Adecuacin citas pediatra
Eliminacin progresiva barreras arquitectnicas
Adecuacin sala espera traumatologa
Interconsultas con Atencin Primaria
Folletos explicativos patologas
Adecuacin sala extracciones
Figura 5e-3
La evaluacin cualitativa del ED y del GP, as como los
indicadores de satisfaccin de las encuestas a A. Primaria,
clientes y asociaciones permiten valorar el rendimiento en
este apartado dando lugar a modificaciones en el enfoque. Por ejemplo
en 2002 se cambia la utilizacin del Consejo Tcnico Mixto por
reuniones peridicas con los JUAP ante la evaluacin conjunta
realizada con el ED de A. Primaria.
SISTEMA DE GESTION DE CLIENTES
La asistencia sanitaria se traduce siempre en un proceso
personal e individualizado para cada uno de los pacientes
en funcin de sus caractersticas personales y sus
necesidades, y es el principal mecanismo del que disponemos para
tratar al cliente de una forma personalizada.
Algunas patologas habituales se estandarizan mediante un
protocolo aplicado a la mayora de los pacientes (5d). Sin embargo, la
atencin mdica realiza una personalizacin de cada caso y utiliza
como soporte la historia clnica (4e), documento que se mantiene
constantemente actualizado y que recoge toda la informacin relevante
expresada por el paciente y las actuaciones diagnsticas y teraputicas
realizadas en cada uno de ellos.
Adems, el desarrollo de la atencin al cliente final se encuentra
soportado en dos procesos clave:
a) Servicio de Atencin al Paciente y Usuario (SAPU): Osakidetza
impuls la creacin de los SAPU a partir de 1989. Desde entonces este
servicio se encarga de dar la informacin adecuada a los pacientes
sobre el funcionamiento de los servicios del hospital, resolver dudas
administrativas, facilitar los trmites, recoger las quejas, reclamaciones
y sugerencias de los pacientes, solicitar las historias clnicas desde el
ambulatorio y proponer las medidas de resolucin adecuadas para
satisfacer las necesidades de nuestros clientes. (figura 5e-4).
El proceso se gestiona segn el sistema descrito en 5a y 5b.
Dispone adems de soporte informatizado que permite el seguimiento
de trmites e indicadores del proceso y que est disponible en red.
Para favorecer el conocimiento y coordinacin de este servicio, el
gestor del proceso pertenece por derecho propio al Consejo Tcnico
del hospital.
El Comit Directivo evala y revisa las quejas recibidas para
planificar acciones de mejora que pueden ser incluidas en la
elaboracin del Plan de Gestin. En algunos casos, las sugerencias
realizadas por los clientes dan lugar a acciones de mejora especficas,
como la ampliacin de los tallajes de batas quirrgicas en 2003 a raz
de la carta remitida por una paciente tras su intervencin.
b))Asistencia Social: Encargado de detectar y proponer o aportar
soluciones, en coordinacin con los servicios sociales de la comunidad,
a los problemas sociales detectados en los pacientes del hospital y que
pueden incidir en su recuperacin o en la incorporacin a su medio.
El proceso se gestiona mediante el sistema descrito en 5a y 5b,
estando documentado y disponiendo de indicadores y gestor. Debido a
su incidencia social su sistema de relacin con los Ayuntamientos se
evala desde 2002 con una encuesta (8a).
El gerente y los directivos atienden personalmente las quejas o
reclamaciones que no han sido satisfechas por estos mecanismos. As
mismo participan de forma activa en los grupos focales, grupos de
trabajo y en la bsqueda activa de oportunidades de mejora.
El 100% de los clientes atendidos disponen de una historia
clnica en base a la cual se gestiona su existencia.
Para facilitar que los profesionales de Atencin Primaria
presten una atencin continuada a los clientes, se les remite el informe
de alta sistemticamente, y en caso de necesitar ampliar la informacin
se les enva la disponible o se realiza una interconsulta.
El 100% de los clientes que solicitan la atencin de estos servicios
son atendidos, con el fin de satisfacer en todo momento sus
necesidades y favorecer su satisfaccin respecto a los servicios
prestados en el Hospital. El nmero de actuaciones sobre quejas y
reclamaciones registradas en el SAPU se recogen en la figura 5e-5.
Ao 94 95 96 97 98 99 00 01 02
N 235 564 112 170 316 149 130 145 129
Figura 5e-5
La evaluacin de los indicadores y el dafo de estos procesos
permite a los gestores y directivos su evaluacin mediante indicadores
y la deteccin de necesidades de mejora.
MEJORAS EN LA ATENCION AL CLIENTE
Canal vdeo gratuito con informacin para clientes ( lactancia materna, etc.)
Utilizacin de medios audiovisuales para mejorar informacin a pacientes
Sistema de localizacin informtica para telefonistas
Nombres de facultativos en las plantas
Folletos explicativos de patologas
Cambios de camas de hospitalizacin
Batas quirrgicas
Camillas en consultas externas
Figura 5e-6
Fruto de las revisiones realizadas a partir de 1998 se
planifica una nueva sistemtica de resolucin de
problemas recogida en la fig. 5e-4.
Algunos de los cambios realizados como consecuencia de las
revisiones se recogen en la figura 5e-7.
AO ELEMENTOS DE EVALUACIN
CAMBIOS REALIZADOS
2000 Evaluacin ED
Evaluacin Gestores de
proceso Evaluacin EFQM
Sistemtica copia de documentos
Acceso informtico a cuadros
SAPU desde Direccin
2001 Evaluacin ED
Evaluacin Gestores de proceso
Actualizacin de diagnstico
social
2002 Encuesta Ayuntamientos
coordinacin asistente social
Procedimientos SAPU y A. Social
2003
Evaluacin / Evaluacin GP
Evaluacin EFQM
Certificacin ISO
Figura 5e-7
E R
SAPU
Profesional
Afectado
Contestacin
oral o escrita
Direccin
Queja Reclamacin
No Resolucin
Resolucin
Entrevista y/o
escrito personal
Fi gura 5e-4 CIRCUITO RESOLUCIN QUEJAS Y RECLAMACIONES
E
D
E R
6.RESULTADOS EN LOS CLIENTES
6a MEDIDAS DE PERCEPCIN
Tanto la Misin y la Visin como los Valores del hospital recogen la
orientacin central del hospital para satisfacer las necesidades y
expectativas del cliente. De forma coherente con ello, el servicio al
cliente (satisfaccin necesidades de salud y expectativas de servicio)
es nuestro objetivo bsico principal (2c), sus necesidades y
expectativas se recogen de manera sistemtica para la elaboracin de
la estrategia (2a) y los procesos se disean y gestionan de forma que
satisfagan estas necesidades y mejoren de forma continua (1b, 5).
Los procesos de Voz del Cliente y Voz de Atencin Primaria
recogen la percepcin de nuestros clientes mediante la realizacin
sistemtica de encuestas, grupos focales, sugerencias y la informacin
recogida mediante el trato directo. La realizacin de encuestas es el
mtodo ms objetivo y sistemtico utilizado en el hospital para conocer
la percepcin de nuestros clientes. El ED, como parte de la estrategia
del hospital ha identificado como principales clientes (2a):
1) Los pacientes que son atendidos en cada una de nuestras lneas
de servicio (5c) y principalmente:
Hospitalizacin Urgencias Consultas Externas
Con las encuestas a estos cuatro grupos de clientes cubrimos ms
del 95% de la actividad del Hospital. Adems de estas lneas de
servicio completamos nuestros anlisis de la percepcin del cliente con
encuestas que permiten profundizar en aspectos concretos para
mejorar su gestin. Abarcan aspectos complementarios de los
servicios (cocina, consentimiento informado), servicios de apoyo o
diagnsticos (rehabilitacin, radiologa), resultados segmentados por
servicios en hospitalizacin, percepcin de los acompaantes (padres
de nios hospitalizados), procesos especficos (cataratas) o alternativas
de servicio (ciruga mayor ambulatoria).
2) Mdicos de Atencin Primaria: Son considerados clientes
intermedios y el conocimiento de su percepcin es importante para
mejorar el servicio que les ofertamos y mejorar la coordinacin del
sistema. La encuesta recoge la opinin de la totalidad de los mdicos
de nuestra rea de referencia.
OBJETIVO / FCE INDICADORES REFERENCIA
Satisfaccin Necesidades
Salud y Expectativas del
Cliente
Valoracin global
Hospitalizacin
Urgencias
C. Externas
(CMA, Padres)
Fig. 6a-4
Fig. 6a-5, 6a-6
Fig. 6a-16, 6a-17
Fig. 6a-24, 6a-25
Fig. 6a-33, 6a-34, 6a-35
Cobertura de
la poblacin
Accesibilidad
Hospitalizacin
Urgencias
C. Externas
Fig. 6a-7
Fig. 6a-18, 6a-19
Fig. 6a-26 a 6a-27
Asistencia
efectiva
Valoracin tcnica
Hospitalizacin
Urgencias
C. Externas
Resultados
Hospitalizacin
Urgencias
. C. Externas
Coordinacin
Hospitalizacin
C. Externas
Fig. 6a-8
Fig. 6a-20
Fig. 6a-28
Fig. 6a-9, 6a-10
Fig. 6a-21
Fig. 6a-29
Fig. 6a-11
Fig. 6a-30
Atencin
adecuada
Trato
Hospitalizacin
Urgencias
C. Externas
Informacin
Hospitalizacin
Urgencias
C. Externas
Fig. 6a-12, 6a-13
Fig. 6a-22
Fig. 6a-31
Fig. 6a-14, 6a-15
Fig. 6a-23
Fig. 6a-32
Mejora sistema sanitario Satisfaccin A. Primaria Fig. 6a-36
Figura 6a-2 OBJETIVOS, FCE E INDICADORES DE EVALUACIN
En la figura 6a-1 se recoge la estructura estratgica del hospital con
los FCE para satisfacer las necesidades del cliente y los indicadores
que permiten evaluar la percepcin de sus necesidades relevantes en
cada lnea de servicio. La medida de la satisfaccin en los mdicos de
A. Primaria permite valorar los aspectos de coordinacin para una
adecuada cobertura de la poblacin y a su vez la contribucin a la
mejora global del sistema.
Tras la realizacin anual de las encuestas, los resultados se
comunican a los servicios afectados para su anlisis. Para facilitar su
interpretacin y el anlisis por parte de los servicios, desde 1998 se
elabora y distribuye un informe comparativo por ao, con grficos y que
recoge todos los tems. Estos resultados se analizan conjuntamente por
la Direccin con los responsables y los profesionales de su equipo y el
SAPU, para detectar reas de mejora, analizar causas y establecer
acciones de mejora que son incorporadas al Plan de Gestin (5e).
A) ENCUESTAS A PACIENTES
Las encuestas a pacientes comenzaron a realizarse de forma
sistemtica en 1989 en el rea de hospitalizacin, y hasta 1997 su
realizacin era autocumplimentada al alta. La baja tasa de respuesta
(alrededor de un 25 %) y el sesgo en la seleccin de los pacientes que
respondan provoc a partir de este ao el rediseo y la unificacin de
la encuesta para todos los hospitales de Osakidetza. Para ello se
constituy un grupo multidisciplinar que siguiendo una metodologa
contrastada con los sistemas mundiales bestin-class, tanto en
captacin de necesidades y expectativas como en la percepcin,
elabor un nuevo cuestionario revisado y mejorado anualmente (fig. 6a-
2). Cada hospital puede incorporar tres preguntas para captar la
percepcin en algn mbito concreto de su inters. La duracin media
de las encuestas es de 15 minutos y los porcentajes de respuesta
superan el 95%.
- Grupo multidisciplinar de elaboracin
- Profesionales de distintos estamentos
- Unidades de Investigacin como apoyo
- Apoyo externo de expertos mundiales
University of Edimburg
New England Medical Center of Boston
- Incorporacin de la voz del cliente (Grupos focales)
- Validacin y pilotaje
- Encuesta telefnica
- Empresa encuestadora externa
- Informe comparativo para los centros de Osakidetza
Figura 6a-2 METODOLOGA ENCUESTAS DE SATISFACCIN
Como consecuencia del anlisis se obtienen datos comparativos
entre los 12 hospitales de agudos, se comprueba la existencia de
diferencias estadsticamente significativas a travs de diversos tests
estadsticos (ANOVA, Krusskall-Wallis) y se difunde esta informacin
de manera particularizada en cada uno de los niveles analizados.
Una parte importante de los tems de las encuestas tienen 5 niveles
de respuesta, siendo el resultado que se recoge en las figuras
siguientes la valoracin positiva, es decir el tanto por ciento de los
pacientes que contestan: EXCELENTE+ MUY BIEN+ BIEN (Ejemplo en la
figura 6a-3.
PREGUNTA 21.- .- EN CONJUNTO CMO VALORARA USTED EL
TRATO QUE LE DIO EL MEDICO DURANTE LA CONSULTA? (% Acuerdo)
Malo 0,4
Regular 0,8
Bueno 50,0
Muy bueno 39,0
Excelente 9,5
Figura 6a-3 EJEMPLO DE PREGUNTA DE LAS ENCUESTAS
Uno de los anlisis realizados agrupa las categoras de las distintas
escalas utilizadas en valoracin positiva y valoracin negativa. Se
considera como el nivel de excelencia las valoraciones positivas que
superan el 95 %, reas fuertes las superiores al 90 %, reas con
oportunidades de mejora 80-90 % y son reas que requieren mejora
aquellas inferiores al 80 %.
Osakidetza es considerado un referente nacional en cuanto a la
satisfaccin de sus clientes y las comparaciones se establecen por
tanto con los hospitales de la Red. Slo existen datos de una encuesta
comparable en una prestigiosa Comunidad Autnoma con la que se
pueden establecer comparaciones globales( referencia CA 1).
Los niveles de satisfaccin alcanzados por nuestros clientes en las
diferentes lneas asistenciales son adems valorados por la poblacin
como altamente satisfactorios, en comparacin con los hospitales
privados y con el sistema pblico del SNS. Las encuestas realizadas a
la poblacin por parte del Gobierno Vasco constatan esta afirmacin:
- En comparacin con el resto del Estado, dira Ud. que en el
Pas Vasco los servicios que se ofrecen a los ciudadanos en materia de
sanidad son mejores, iguales o peores?
Marzo 2000 Febrero 1998
Mejores 53 49
Si tuviera que sufrir una operacin, preferira que le operasen
en un hospital pblico o en otro lugar?.
MARZO 2000 FEBRERO1998
Pblico 78 75
El objetivo del hospital para las encuestas de paciente, en lnea con
el PE, es especialmente ambicioso y consiste en alcanzar valoraciones
de excelencia (95) en la valoracin global y en las priorizadas por el
paciente (trato y capacidad tcnica), obtener puntos fuertes en las
dimensiones parciales exploradas (90) y mejorar las que alcancen
niveles inferiores al 90%. A partir de 2003 se ha incorporado al PE
objetivos en los niveles de excelencia (Excelente+MB).
Adems el CP establece objetivos globales en cuatro de las
dimensiones: en 2001 era superar la media obtenida por los centros en
cuatro tems de hospitalizacin, mientras que para el 2002 se definen
ya un estndar concreto. El hospital ha sido el nico centro de la red
que ha conseguido superar los cuatro objetivos en 2001 y 2002.
ITEM 2001 OBJETIVO 2002 OBJETIVO
Entrega de informe de alta 91,5 > 90 94,5 > 90
Indice trato humano 97,1 96,7 98,3 >95
Indice rea informacin 88,4 87,1 87,6 >85
Indice rea de dolor 93,8 93,4 95,7 >92
Figura 6a-4 EVALUACIN SATISFACCIN CONTRATO PROGRAMA
Aunque los resultados en los informes de la Organizacin Central
se presentan desglosados en tems, desde 2002 obtenemos la media
de las respuestas parciales para disponer de datos ms relevantes de
las diferentes dimensiones y tener indicadores para los FCE.
Variaciones pequeas de 1-2 puntos entran dentro del rango de error
de la encuesta, lo cual hay que tener en cuenta al interpretar la
evolucin de los resultados. La comparacin con el mejor de la red se
establece con el mejor resultado de cualquier hospital para ese tem en
el ao.
HOSPITALIZACI N
La encuesta explora a travs de 59 tems agrupados en diez
dimensiones del servicio, definidas como relevantes por los clientes
mediante la utilizacin de grupos focales, y contiene adems preguntas
globales sobre su satisfaccin.
Para su realizacin se selecciona al azar una muestra del 7 % de
los pacientes hospitalizados, que asegura la representatividad y la
validez de los resultados. Desde 1999 el hospital realiza un
sobremuestreo en la encuesta para disponer de datos representativos
de los diferentes servicios y facilitar el anlisis de su gestor de proceso,
a pesar de que puede disminuir las valoraciones de los tems globales.
Las reas ms importantes segn la valoracin que hace el
paciente en la propia encuesta son en orden de preferencia el trato
(65%), la valoracin tcnica (20%) y la informacin (7%).
Los resultados expresados en las tablas como Red se refieren al
conjunto de los 12 hospitales de agudos de la Red de Osakidetza.
Valoracin Global: La valoracin global que realizan nuestros
pacientes de la hospitalizacin, fruto de nuestro sistema de gestin
centrado en el cliente y las mejoras del proceso descritas en Cr 5, ha
alcanzado todos los aos el rea de excelencia, superando los
objetivos marcados y alcanzando el primer puesto de la red en 2002.
AO ZUMARRAGA O. ZUMARRAGA MEDIA RED Mejor RED C A 1
97 97,7 95 97,1 99,0
98 97,8 95 96,8 98,7
99 97,6 95 96,6 98,2
00 96,6 95 97,0 99,1
01 98,0 95 97,5 99,1 81,7
02 98,7 95 97,0 98,7
Figura 6a-5 VALORACIN POSITIVA DE LA HOSPITALIZACIN
Otra de las preguntas de percepcin global complementaria explora
la disposicin a volver al hospital en caso de poder elegir o fidelizacin,
superando as mismo el objetivo de excelencia.
AO ZUMARRAGA O. ZUMARRAGA MEDIA RED Mejor RED CA 1
97 94,0 95 93,6 96,0
98 97,2 95 95,7 97,2
99 94,7 95 94,5 96,8
00 97,1 95 96,1 98,4
01 95,4 95 95,0 97,7 86,3
02 96,2 95 95,3 96,4
Figura 6a-6 VOLVERA AL HOSPITAL ENCASO DE PODERELEGIR
Accesibilidad: Valora los tiempos de espera y el tiempo de aviso
antes del ingreso.
AO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED MEJOR RED
97 82,6 > 83 85,6 90,5
98 83,4 > 83 83,8 90,2
99 84,7 > 83 84,1 89,7
00 73,9 > 85 84,0 85,6
01 82,6 > 80 81,6 87,1
02 84,3 > 83 82,1 84,4
FIGURA 6A-7 VALORACIN TIEMPO DE ESPERA Y PREAVISO
Ante el descenso en la percepcin de 2000 se analizaron las
posibles causas, como el aumento de programacin en quirfano que
obligaba a ajustar los partes quirrgicos, habindose mejorado desde
admisin la antelacin del aviso, y considerando el 96% que se realiz
con la suficiente antelacin en 2002.
Valoracin Tcnica: La valoracin que hacen nuestros pacientes
de la capacidad profesional de mdicos y enfermeras es un rea de
excelencia mantenida y superior a la media de la red desde 2000,
consecuencia de la gestin realizada en este mbito (4d, 4e, 5).
97 97,7 95 97,8 97,8
98 97,2 95 97,4 98,2
99 96,9 95 97,0 98,4
00 97,2 95 96,6 97,9
01 98,1 95 97,4 98,4
02 97,8 95 96,8 98,4
Figura 6a-8 VALORACIN CAPACIDAD TCNICA DE MDICOS Y ENFERMERAS
Resultados: Aunque el objetivo es muy alto al estar asociadas
otras variables de salud en este tem, todos los aos se ha superado la
media de la red y se alcanzan posiciones de liderazgo en 2002, en
consonancia con las mejoras introducidas en los procesos de
hospitalizacin y la mejora de los resultados de la asistencia (Cr 9).
AO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA Media RED MEJOR RED
97 75,5 80 75,1 80,0
98 91,2 80 84,6 91,2
99 87,7 90 83,3 86,9
00 84,9 > 88 81,5 89,3
01 87,5 > 85 82,4 89,3
02 88,0 > 87 80,3 88,0
Figura 6a-9 MEJORA DEL PROBLEMA, POREL QUEINGRES EN EL HOSPITAL
Dolor: Es un indicador importante de resultados de la asistencia.
Los excelentes resultados obtenidos en la atencin prestada al paciente
y la disminucin del dolor durante su estancia son consecuencia del
desarrollo de planes especficos para su medida y tratamiento desde
1999 por parte del proceso de anestesia y de enfermera (Cr 5).
97 68,8 80 68,6 70,8
98 83,1 80 79,6 86,3
99 78,7 80 77,9 85,6
00 97,1 90 92,5 97,1
01 93,8 90 92,4 97,5
02 95,7 90 92,2 95,7
Figura 6a-10 SATISFACCIN CONEL TRATAMIENTO DEL DOLOR
Coordinacin: La valoracin que realizan nuestros pacientes sobre
la coordinacin del equipo que le atendi alcanza puntuaciones de
excelencia todos los aos y ha aumentado de forma continua debido a
las mejoras en la gestin de los procesos asistenciales y el desarrollo
del trabajo en equipo (Cr 3, 5).
AO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED
Mejor RED
97 96,4 95 96,3 97,7
98 96,7 95 96,4 98,3
99 96,7 95 95,7 97,8
00 98,0 95 96,4 98,0
01 97,1 95 96,4 98,2
02 97,0 95 96,3 98,1
Figura 6a-11 VALORACIN POSITIVA COORDINACIN DEL EQUIPO
Trato : El agrupador de trato recoge la percepcin mediante siete
tems que exploran la presteza en acudir a los requerimientos, el trato
amable o el respeto a la intimidad.
97 96,8 95 96,3 98,0
98 97,1 95 95,9 97,9
99 96,4 95 95,1 97,4
00 96,9 95 96,0 97,4
01 97,0 95 96,3 98,1
02 98,2 95 96,1 98,2
Figura 6a-12 VALORACIN POSITIVA DEL TRATO
La amabilidad, el trato respetuoso y el apoyo prestado por los
profesionales son comportamientos que se estimulan en el hospital
como se ha podido apreciar en otros criterios, siendo uno de los FCE y
uno de los atributos ms importantes que influyen sobre la satisfaccin
del paciente. Todos los aos hemos superado el objetivo y la media de
Osakidetza, estando siempre en valores de excelencia y siendo los
primeros de la red en cuatro de los items parciales en 2002.
Hostelera: El rea de hostelera es importante en hospitalizacin
para complementar la dimensin del trato y la encuesta recoge diversos
tems sobre la satisfaccin con la calidad de la comida, la regulacin de
las visitas o la comodidad y limpieza de la habitacin para los pacientes
y acompaantes.
97 91,2 90 89,1 93,7
98 92,2 90 89,7 94,2
99 89,6 90 88,3 92,6
00 90,0 90 88,7 97,3
01 91,0 90 89,0 93,4
02 91,9 90 88,6 92
Figura 6a-13 VALORACIN DE LA HOSTELERA ENHOSPITALIZACIN
Los excelentes resultados obtenidos son consecuencia de la
atencin prestada a este apartado y las alianzas realizadas con las
empresas externas (ver 4,5), y nos permiten superar tanto los objetivos
como la media de la red durante todos los aos.
Informacin: Este agrupador contiene 13 tems que valoran la
cantidad y comprensin de la informacin facilitada por mdicos y
enfermeras sobre todos los aspectos de la hospitalizacin (pruebas,
anestesia, intervencin quirrgica, tratamiento a seguir).
AO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED MEJORRED
97 91,3 90 90,1 93,7
98 91,7 90 90,2 92,5
99 85,6 90 85,2 88,7
00 90,9 90 89,3 92,9
01 91,6 90 89,4 92,8
02 92,4 90 89,2 92,5
Figura 6a-14VALORACIN POSITIVA DE LA INFORMACIN
La informacin que recibe el paciente durante su ingreso referente
a su proceso asistencial tiene una clara importancia para su correcta
recuperacin, y a su vez una repercusin directa en su satisfaccin
percibida. Dada su importancia como FCE y que adems las
expectativas del paciente en esta rea aumentan cada ao, se ha
impulsado el establecimiento de protocolos, lugares de informacin,
consentimientos informados y guas para los pacientes (5e). Esto nos
ha permitido superar todos los aos tanto la media de la red como los
objetivos marcados y obtener el valor ms alto en varios de los tems
parciales en 2001 y 2002.
Alta: La informacin que se facilita al paciente en el momento del
alta recoge tanto el diagnstico como las intervenciones realizadas, as
como el tratamiento y recomendaciones a seguir.
96 93,0 90 83,1 93,0
97 94,7 90 83,4 95,4
98 94,6 90 85,7 94,6
99 89,2 90 84,6 90,1
00 93,7 90 90,4 94,9
01 91,5 90 90,3 94,2
02 94,5 90 91,0 96,2
Figura 6a-15 INFORME DE ALTA ENEL MOMENTO DE DEJAR EL HOSPITAL
Dada la importancia para la continuidad de cuidados al paciente,
adems de la informacin oral se entrega un documento en el momento
del alta sobre el que se realiza una evaluacin sistemtica y peridica
para asegurar y mejorar su calidad (4e y 9b). Los objetivos de los
procesos asistenciales y de admisin y las mejoras realizadas en el
circuito han permitido superar el objetivo y la media todos los aos.
URGENCIAS
La sistemtica seguida para la realizacin de esta encuesta es
similar a la explicada para los pacientes hospitalizados, y contiene 37
tems agrupados en 7 reas de servicio. Las ms valoradas por los
pacientes son as mismo el trato, la valoracin tcnica y la informacin.
Valoracin Global: A pesar de la dificultad de alcanzar niveles de
excelencia en la prestacin de un servicio con un alto grado de tensin
para el paciente y de una gran variedad de prestaciones se ha
conseguido superar el nivel de excelencia y ser el hospital mejor
valorado de la red en diferentes tems.
96 97,0 95 92,0 97,0
97 92,5 95 90,3 94,6
98 95,6 95 93,1 95,6
99 96,5 95 92,4 97,0
00 93,9 95 91,0 97,5 77,6
01 98,5 95 93,0 98,5
02 95,5 95 92,2 96,6
Figura 6a-16 VALORACIN POSITIVA DE LA ATENCIN ENURGENCIAS
AO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED Mejor RED
98 97,5 95 97,0 99,0
99 98,5 95 96,7 99,0
00 97,4 95 95,6 98,5
01 100 95 96,4 100
02 99,0 95 95,8 99,0
Figura 6a-17 VOLVERA AL HOSPITAL ENCASO DE PODER ELEGIR
Los resultados alcanzados en 1996 se consiguieron tras el
desarrollo piloto del QFD (Despliegue de la Funcin de Calidad) en el
servicio. Ante el descenso de la valoracin global de 1997, la
complejidad de mantenimiento de la metodologa, y el anlisis conjunto
de los resultados por parte del equipo de urgencias y la Direccin, se
realiz un cambio de estrategia. Se cre un equipo de mejora que
desarroll actuaciones en las reas de informacin, protocolos y
mejoras de estructura fsica y equipamientos, pasando en 1998 a raz
de ello, a ocupar el primer puesto de la red.
La sistemtica de mejora del proceso ha permitido no solo
mantener sino superar los resultados a pesar de que la demora en la
ampliacin del servicio por falta de financiacin de la Organizacin
Central ha provocado importantes limitaciones en 2002 para atender la
creciente demanda.
Accesibilidad : Esta rea explora si hubo alguien que le ayud al
acudir al servicio, as como la valoracin positiva de esa ayuda. A pesar
del fuerte aumento de la demanda experimentada, las medidas
tomadas por el servicio tras el anlisis de las encuestas y la implicacin
de nuestros profesionales con el cliente siguen permitiendo obtener
niveles muy superiores a la media de la red.
97 92,7 90 88,7 93,7
98 92,8 90 84,3 96,1
99 83,2 90 83,7 91,5
00 86,8 >83 82,0 88,2
01 89,8 >87 80,0 91,4
02 87,3 >89 82,9 87,8
Figura 6a-18 VALORACIN POSITIVA DE LA ACCESIBILIDAD
Tiempos de Espera: Agrupa la percepcin del tiempo de espera
hasta el primer contacto con el mdico y la posibilidad de estar
acompaado durante la atencin.
97 83,1 > 80 70,4 83,1
98 86,7 > 83 70,8 90,2
99 92,1 > 86 83,0 92,9
00 90,2 > 90 80,2 90,2
01 92,4 > 90 81,3 92,4
02 89,3 > 90 81,9 91,4
Figura 6a-19 VALORACIN POSITIVA TIEMPO DE ESPERA
Nuestros valores estn muy por encima de la media de la red y son
los mejores durante varios aos debido a las mejoras del proceso y el
circuito de urgencias. El descenso de 2002 debido a problemas
estructurales del servicio y el aumento de demanda ha originado la
aprobacin del proyecto de ampliacin y remodelacin del servicio en
2004. A principios de 2003 se ha habilitado una nueva sala de
observacin intermedia que ha resulto en gran medida el problema.
Valoracin Tcnica: La valoracin de nuestros pacientes sobre la
capacidad tcnica de los profesionales alcanza niveles de excelencia y
en ascenso continuo desde la mejora sistemtica del proceso en 1999.
97 92,3 95 92,9 94,9
98 94,7 95 93,9 96,7
99 95,2 95 93,3 96,7
00 97,3 95 93,6 97,8
01 98,0 95 95,0 99,0
02 95,0 95 94,2 97,2
Figura 6a-20 VALORACIN TCNICA DE LOS PROFESIONALES
Resultados: La percepcin del paciente de que su problema ha
mejorado totalmente o bastante tras acudir a urgencias supera la media
todos los aos, alcanzando la mejor valoracin de la red en 2001. El
descenso en 2002 se debe al agrupador de respuestas que sita el ha
mejorado algo como respuesta no positiva.
97 92,1 90 85,0 92,1
98 85,8 90 82,3 87,1
99 81,9 >85 78,4 84,4
00 82,2 >82 78,7 88,0
01 87,6 >82 79,3 87,6
02 73,6 >87 73,0 80,0
FIGURA 6A-21 MEJORA DEL PROBLEMA POREL QUE ACUDIAL SERVICIO
Trato: Este rea valora cinco tems del trato recibido por los
profesionales y el respeto a la persona y su intimidad.
Todos los aos hemos superado los niveles de excelencia y
durante tres hemos sido el hospital mejor valorado de la red, debido a
la especial atencin prestada a esta dimensin por los profesionales
97 95,2 95 91,4 95,2
98 96,8 95 95,1 97,6
99 96,5 95 94,0 96,5
00 96,8 95 94,9 97,2
01 96,4 95 95,1 97,0
02 97,5 95 95,1 97,5
Figura 6a-22VALORACIN POSITIVA DEL TRATO
Todos los aos hemos superado los niveles de excelencia y
durante tres de ellos hemos sido el hospital mejor valorado de la red,
debido a la especial atencin prestada a esta dimensin por los
profesionales del servicio.
Informacin: El rea agrupa once preguntas referentes a la
informacin recibida sobre el diagnstico, pruebas realizadas,
continuidad de cuidados al alta y el grado de comprensin de la misma.
97 88,3 90 89,2 91,4
98 89,6 90 91,6 92,5
99 93,3 90 92,1 93,8
00 93,9 90 92,9 95,2
01 94,6 90 93,4 95,2
02 93,4 90 93,3 96,1
Figura 6a-23 VALORACIN POSITIVA DE LA INFORMACIN
En este proceso tiene una especial importancia la informacin
facilitada al paciente tras su alta y las indicaciones adecuadas para
continuar el tratamiento en su domicilio o centro de salud. Para mejorar
este mbito, en 1998 el equipo de mejora dise y puso en marcha un
documento especfico, adems del informe de alta, para reforzar estas
indicaciones. Esto ha hecho posible superar los objetivos y estar cerca
de niveles de excelencia.
CONSULTAS EXTERNAS
3
La metodologa y la sistemtica de los objetivos de esta encuesta
son similares a recogidos en los apartados anteriores Se ha realizado
por primera vez en 1999 y contiene 48 cuestiones.
Valoracin Global:
99 93,3 95 94,7 98,4 7,8
00 96,1 95 95,5 98,0 -
01 97,6 95 97,8 98,8 7,3
02 97,6 95 96,2 98,0 -
Figura 6a-24 VALORACIN POSITIVA DE LA ATENCIN EN CCEE
AO ZUMARRAGA O. ZUMARRAGA MEDIA Red Mejor RED CA 1
99 96,8 95 95,0 98,0 87,5
00 97,1 95 96,1 98,0 -
01 98,4 95 96,4 98,8 81,3
02 99,0 95 97,2 99,5 -
Tras el anlisis conjunto de los resultados de la primera encuesta
con el ED y los servicios afectados se han establecido planes de accin
desde el PG 2000, incidiendo especialmente en la mejora de las
condiciones hosteleras de los locales, la personalizacin de las mismas
mediante un mayor conocimiento del nombre del mdico, mejoras
especficas en las distintas especialidades y el acceso en tiempo real a
la informacin clnica. Todo ello ha permitido alcanzar niveles de
excelencia desde 2000 y valores en continuo crecimiento.
Accesibilidad: Valora diversos tems sobre las posibilidades y la
sencillez para cambiar fechas o consultas, los trmites para obtencin
de cita y la adecuacin a las necesidades de los pacientes.
99 96,5 90 91,2 97,1
00 94,9 90 93,3 97,6
01 96,2 90 92,3 97,6
02 94,7 90 91,8 96,7
Figura 6a-26 VALORACIN POSITIVA ACCESIBILIDAD
Los resultados obtenidos estn en reas de excelencia de forma
mantenida, lo cual se debe en gran medida a la posibilidad de citacin
desde los centros de salud que se ha ido aumentando de forma
progresiva. Por ejemplo, desde 2000 se comienza a dar citas para
consulta desde el servicio de urgencias, y en 2002 se obtiene de forma
directa desde los ambulatorios de Zumarraga y Beasain.
Tiempos: Valora el tiempo de espera para ser atendido en consulta
y la duracin de la misma.
99 83,1 90 83,4 89,8
00 83,9 > 83 85,3 94,1
01 83,7 > 83 86,6 91,9
02 90,7 >83 88,2 95,1
Figura 6a-27 VALORACIN POSITIVA TIEMPOS
La adecuacin de los horarios de las citas y una mayor
coordinacin han permitido mejorar la satisfaccin en este apartado.
Valoracin Tcnica:
99 96,0 90 93,7 98,2
00 98,1 90 96,5 98,9
01 95,2 90 96,0 100
02 95,6 90 94,2 96,9
Figura 6a-28VALORACIN CAPACIDAD TCNICA PROFESIONALES
La valoracin percibida de la capacidad tcnica de este proceso es
altsima en todos los centros de la red y en nuestro caso ha estado
siempre en valores de excelencia, debido especialmente a las mejoras
de accesibilidad a la informacin clnica y de los procesos de consulta
introducidas.
Resultados:
AO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA Red Mejor RED
99 59,6 90 67,2 75,9
00 58,4 90 51,2 58,6
01 57,4 90 51,0 67,3
02 62,9 60 50,6 66,9
Figura 6a-29 MEJORA DEL PROBLEMA
Tras el estudio de bibliografa especializada se ha constatado que
la percepcin de mejora en la atencin ambulatoria es especialmente
baja debido a que un alto porcentaje de consultas se refieren a
procesos crnicos y a molestias de origen inespecfico en las que la
respuesta del dispositivo asistencial es limitada.
Coordinacin: Valora la percepcin sobre la coordinacin
percibida de los profesionales, la coordinacin de horarios de las
diferentes pruebas y la coherencia de los consejos de salud recibidos.
99 89,5 90 93,7 93,7
00 89,4 90 89,3 93,7
01 90,3 90 87,5 90,8
02 90,0 90 88,2 92,6
Figura 6a-30 VALORACIN COORDINACIN DEL EQUIPO
La creacin y aumento progresivo de consultas de alta resolucin
(consulta y pruebas en el mismo da) as como el trabajo en equipo ha
hecho posible alcanzar el objetivo.
Trato: Se valoran 6 preguntas referidas a aspectos de trato durante
todo el proceso y por parte de todos los profesionales (mdicos,
enfermeras, administrativos y celadores).
99 96,0 95 95,0 97,7
00 96,3 95 96,1 97,1
01 96,9 95 95,5 97,4
02 96,2 95 96,1 97,5
Figura 6a-31 VALORACIN POSITIVA DEL TRATO
Como en otros procesos, el trato alcanza niveles de excelencia
mantenidos todos los aos debido a la especial atencin prestada a
esta dimensin por nuestros profesionales.
Informacin: Las seis preguntas de esta rea valoran la
informacin recibida para encontrar los diferentes servicios del hospital,
informacin escrita sobre el tratamiento y las explicaciones recibidas
sobre todos los aspectos de su problema de salud
99 70,9 90 77,0 90,9
00 75,9 > 71 77,6 85,9
01 88,4 > 76 83,0 88,4
02 83,2 >88 80,5 86,0
Figura 6a-32 VALORACIN POSITIVA DE LAINFORMACIN
Si bien la informacin en consultas implica mayor dificultad, para
mejorar su disponibilidad, desde 2000 se han instalado ordenadores
personales en todas las consultas para facilitar la elaboracin de
informes para los pacientes y mdicos de A. Primaria (4e).
Adems de estas encuestas que permiten conocer la percepcin en
el 95 % de nuestra actividad, a ttulo de ejemplo se muestran los
resultados globales dos encuestas que cubren otros mbitos relevantes
de nuestra actividad.
Encuesta de Ciruga Mayor Ambulatoria
El importante aumento de la Ciruga Mayor Ambulatoria debido al
avance de las tcnicas quirrgicas y anestsicas (realizacin de
intervenciones quirrgicas mayores siendo dado de alta sin pernoctar),
hace posible una utilizacin ms eficiente de los recursos y un valor
aadido para el paciente que puede reintegrarse a su entorno habitual
el mismo da (figura 9a-6 y7). Por ello se ha desarrollado en 2001 y
2003 una encuesta que explora mediante 43 preguntas la percepcin
del proceso (no se dispone todava de comparaciones de 2003).
AO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED Mejor RED
2001 100 95 98,9 100
2002 98,2 95 - -
Figura 6a-33 VALOR. POSITIVA ATENCIN ENCIRUGA MAYOR AMBULATORIA
2001 100 95 99,1 100
2002 100 95 - -
La valoracin global de este servicio en el hospital es excelente y
es fruto de la aceptacin por el paciente como un importante valor
aadido, el desarrollo tecnolgico de nuestros servicios (4e) y as como
de los planes y procesos desarrollados por el hospital, para su
implantacin y mejora.
Las valoraciones obtenidas en las reas parciales son as mismo
extraordinarias y la mayora en niveles de excelencia, siendo el hospital
mejor valorado en cuatro de las dimensiones, como la percepcin del
trato y la valoracin tcnica de los profesionales.
Las mejoras ms relevantes realizadas en este servicio han sido:
mejoras de los procesos quirrgicos y anestsicos, estructura fsica
nueva del servicio en 1998, elaboracin de trpticos informativos de
patologas para el paciente, telfono disponible para consulta directa
del paciente tras el alta, protocolos de tratamiento del dolor y
automatizacin y mejora del proceso de enfermera.
Encuesta de Padres de Nios Hospitalizados
Explora 9 agrupadores de inters mediante 50 preguntas que
permiten evaluar las necesidades y percepciones de este importante
colectivo.
98 97,3 90 97,4 98,7
99 100 90 96,0 100
00 97,9 90 97,0 98,4
02 98,5 90 96,7 98,5
Figura 6a-35 VALORACIN POSITIVA HOSPITALIZACIN
La excelente gestin del servicio de pediatra, constatada incluso
con el reconocimiento externo de Hospital Amigo de los Nios de
UNICEF, permite ser el hospital mejor valorado en su resultado global
durante dos aos, as como en diferentes tems parciales.
B) ENCUESTA A LOS MDICOS DE ATENCIN PRIMARIA
En 1997 el Comit de Direccin, fruto de una de las reas de
mejora detectadas en la autoevaluacin EFQM, decidi realizar una
encuesta a los mdicos de Atencin Primaria como mtodo para
conocer sus expectativas y el grado de satisfaccin con los servicios
del hospital. Al no existir precedentes en la red sanitaria se realiz una
bsqueda bibliogrfica para establecer la metodologa y las reas de
inters fueron detectadas mediante un brainstorming (tormenta de
ideas) realizado en el Consejo Tcnico Mixto. Tras ello se elabor una
encuesta que fue presentada a un grupo focal de mdicos de primaria,
con el que se realizaron las modificaciones pertinentes para asegurar
su validez. Esta encuesta es la primera realizada en nuestro entorno y
tras su presentacin en el XVII Congreso de la Sociedad Espaola de
Calidad Asistencial fue galardonada en octubre de 1999.
Se remite cada dos aos a todos los mdicos de medicina general,
pediatra de nuestra rea obteniendo un porcentaje de respuestas en
torno al 60 %. Los resultados de la encuesta se remiten a los mdicos
con un informe, y son analizados por el ED, el gestor del proceso, el
Consejo Tcnico Mixto y los servicios del hospital. Tras ello se
establecen diversas acciones de mejora centradas en las necesidades
de los mdicos y los clientes.
A pesar de haber sido objeto de inters y distribuirla a varios
hospitales, hasta la fecha slo disponemos de resultados comparativos
con un hospital en 2003. Los objetivos se establecen como mejora de
los resultados obtenidos en la encuesta anterior.
La encuesta explora diferentes reas de inters para los mdicos y
contiene una valoracin del 1 al 5 sobre la percepcin con cada uno de
los servicios del hospital que sirve de elemento de valoracin para los
mismos. Adems contiene dos preguntas abiertas que permiten aportar
sugerencias o reas de mejora para la propia encuesta. Por ejemplo se
ha modificado la formulacin de varias preguntas, se han agrupado las
reas de inters en dimensiones y se exploran las expectativas desde
2003.
En la figura 6a-36 se recogen los porcentajes de respuesta de
acuerdo y muy de acuerdo sin contar los valores de las respuestas
neutras (ni de acuerdo ni desacuerdo), ya que al ser una herramienta
para la mejora slo valoramos los grados de adhesin clara.
DIMENSIN
ENCUESTA
98 00 obj 02 obj 03 obj Hosp1
Respuesta Hospital 42 55 45 60 55 71 65 73
Demoras 68 64 68 50 68 67 55 57
Informacin 47 58 50 66 60 79 70 53
Coordinacin 19 40 30 72 40 73 70 -
Trato 56 57 55 64 60 65 65 71
ValoracinServicios 82 84 80 77 80 75 75 -
Valoracin global 46 60 50 65 60 76 65 56
Figura 6a-36PERCEPCIN MDICOS ATENCIN PRIMARIA (03-provisional)
Destacan como reas fuertes la resolucin de problemas, el
intercambio de opiniones con el mdico del hospital, los informes de
alta de pacientes ingresados, valoracin del apoyo en urgencias y la
satisfaccin de los pacientes. As mismo nos sirve para valorar la
aceptacin y utilidad de la Cartera de Servicios del hospital.
Las expectativas inciden en la informacin (5), coordinacin (3) y
demoras (2). Las reas de mejora incluidas en los PG estos aos han
incidido en tres campos de inters manifestados por los mdicos y que
tienen incidencia en la mejora de la atencin a los pacientes:
- Informacin suficiente y de calidad para asegurar la continuidad de
cuidados.
- Generalizacin y mejora de la calidad en los informes de consultas
externas.
- Potenciacin de los intercambios profesionales e interpersonales entre
los facultativos de ambas reas.
Adems, se han realizado otras actuaciones como la realizacin y
distribucin de una gua farmacolgica ambulatoria, el envo de la
cartera de servicios, la realizacin de un protocolo conjunto de
deteccin de infecciones, la localizacin de los especialistas con
sistema telefnico para cada especialidad, reuniones peridicas con los
responsables de centro y sesiones clnicas piloto en los ambulatorios.
Estas acciones se han visto refrendadas por los incrementos en las
valoraciones sobre la respuesta del hospital, informacin y
coordinacin, as como en la valoracin global con el hospital, lo que
contribuye as mismo ala mejora de la atencin al cliente y a la mejora
global del sistema sanitario.
6b INDICADORES DE RENDIMIENTO
Con las medidas de percepcin recogidas en el subcriterio anterior,
el hospital dispone de una informacin sistemtica, realizada con una
metodologa depurada y que abarca de una forma completa el mbito
de satisfaccin de cliente. Los indicadores que nos permiten anticipar
los resultados directos de satisfaccin son los que miden la cobertura
de las necesidades mediante los FCE y son indicadores de cobertura y
eficiencia que utilizamos para valorar los resultados clave. Aunque son
los que utilizamos para valorar este apartado, se recogen en el 9 por su
mayor relevancia en los resultados clave. En la figura 6b-1 se indican
las figuras del criterio 9 en las que se pueden consultar.
OBJETIVO / FCE INDICADORES REFERENCIA
Satisfaccin Necesidades Salud y Expectativas del
Cliente
9a-2
9a-3
Cobertura de la
poblacin
Actividad / eficiencia 9a-4 a 9a-11
9b-1, 9b,2
Asistencia efectiva Calidad / eficiencia
9a-12 a 9a-15
9b-3a 9b-6
Atencin adecuada Informacin 9b-7 a 9b-10
Mejora del sistema sanitario Cooperacin 9b-7
Figura 6b-1INDICADORES DE RENDIMIENTO DE SATISFACCIN DE CLIENTE
Adems utilizamos otros indicadores complementarios que
permiten completar el anlisis del rendimiento.
A) DEMORAS:
Disponemos de otros indicadores complementarios que nos
permiten valorar las demoras sobre aspectos concretos de los servicios
del hospital. Como ejemplo, el tiempo medio que tarda el paciente que
acude al servicio de urgencias hasta ser recibido por el mdico, por
supuesto siempre que no se trate de una urgencia vital que se valora
inmediatamente, es importante para anticipar la satisfaccin global con
el servicio.
AO ZUMARRAGA MEDIA RED
97 24,8 31,9
98 26,8 32,0
99 19,7 31,5
00 23,9 38,6
01 25,4 40,3
02 42,1 44,5
Figura 6b-2 DEMORA (MINUTOS) HASTA PRIMER CONTACTO CONEL MEDICO
Para reducir este tiempo de demora, a pesar de la creciente presin
asistencial, se han establecido diferentes medidas como la potenciacin
del triage (evaluacin previa) a la entrada del paciente o la nueva sala
de observacin intermedia en 2003 ante los problemas de saturacin.
B) RECLAMACIONES:
Las reclamaciones de los clientes constituyen una valiosa fuente de
informacin para detectar fallos en nuestra organizacin o expectativas
de los pacientes y familiares y por ello se buscan de forma activa. Son
recogidas en formatos preestablecidos por el Servicio de Atencin al
Paciente, clasificndose en funcin de las causas y realizndose una
explotacin mensual de las mismas en soporte informtico, que es
analizada por el gestor de proceso y el ED. Cada una de las
reclamaciones de trato personal o asistencia sanitaria es tratada de
forma personalizada y se analizan las causas, especialmente cuando
se repiten de manera continuada ( 5e).
AO ASISTENCIA SANITARIA TRATO ORGANIZACIN OTRAS TOTAL
97 7 12 46 22 87
98 16 16 89 8 129
99 17 13 18 7 55
00 10 9 83 11 113
01 12 6 19 38 75
02 10 3 29 40 85
Figura 6b-3 RECLAMACIONES TOTALES
El aumento reflejado en 1997 y 1998 en el rea de organizacin fue
ocasionado por la realizacin de las obras de quirfano y reanimacin,
que ocasionaron molestias puntuales durante su realizacin.
No presentamos comparaciones con otros hospitales, ya que la
sistemtica de su recogida es distinta y por tanto no seran
significativas. As mismo los objetivos se centran en responder de
forma satisfactoria el 100% de las reclamaciones y en realizarlo en el
menor tiempo posible (figura 6b-4).
AO HOSPITAL OBJETIVO RED LUGAR RED
2001 3,63 <5 9,79 2
2002 4,63 < 5 11,42 2
FIGURA 6B-4 TIEMPOMEDIODE RESOLUCIN
Otro indicador indirecto que puede permitir anticipar resultados son
las demandas interpuestas por los pacientes contra el hospital. En el
cuadro adjunto se muestran las cuantas de las indemnizaciones a
pacientes en los ltimos aos (miles euros) como consecuencia de las
reclamaciones presentadas,no existiendo ninguna en el hospital hasta
la fecha (figura 6b-4).
AO OSAKIDETZA HOSPITAL AO GLOBAL HOSPITAL
1997 1.230 0 2001 3.197 0
1998 291 0 2002 2.924 0
1999 1.333 0
2000 906 0 TOTAL 9881 0
Figura 6b-4IMPORTE INDEMNIZACIONES JUDICIALES A PACIENTES
7. RESULTADOS EN LAS PERSONAS
Para conseguir la Misin y Visin resultan fundamentales la
motivacin, comunicacin, la implicacin y satisfaccin de las personas
(Figura 1a-1 y 2a). Por ello, el desarrollo estratgico contempla la
satisfaccin de personas (Fig. 7-0) como uno de los objetivos
estratgicos del hospital y desarrolla tanto los FCE como los planes de
gestin especficos para su consecucin como se ha descrito en 2 y 3.
La captacin de la percepcin se realiza mediante el proceso Voz de
las Personas siendo un proceso de soporte para el desarrollo
estratgico.
SATISFACCIN PERSONAS PERCEPCIN RENDIMIENTO
SATISFACCIN GLOBAL 7a-2 7b-1, 7b-2
ADECUACIN TRABAJO 7a-3 a 7a-7 7b-3, 7b-4
FACTORES
PROFESIONALES
7a-8 a 7a-12 7b-5, 7b-6
FACTORES PERSONALES 7a-13 a 7a-15 ----
FACTORES LABORALES 7a-16, 7a-17 7b-8
IMPLICACIN CON EL
PROYECTO
7a-18 a 7a-20 ---
Figura 7-0 FCE SATISFACCIN PERSONAS E INDICADORES
Desde 1997, y de forma pionera en nuestra red, captamos la
percepcin de las personas mediante encuestas bianuales annimas
que se dirigen a todos los profesionales del Hospital y contemplan
indicadores contrastados de sus necesidades relevantes. La
informacin de estos indicadores se complementa con la obtenida
mediante el contacto diario, encuestas parciales (encuesta de salida,
acogida), grupos focales y otras medidas indirectas que nos permiten
anticipar algunos resultados y que presentamos en el subcriterio 7b.
Durante el primer trimestre de 1997, el ED realiz una encuesta
para conocer el grado de satisfaccin de sus profesionales y poder
disponer de la informacin necesaria para mejorar la gestin de las
personas, siendo la primera realizada en nuestro medio.
La encuesta fue de elaboracin y explotacin propia, constaba de
ocho descriptores y quince preguntas que recogan distintos aspectos
de satisfaccin y comunicacin, y fue entregada a todos los
profesionales del hospital. Una vez realizada, fue analizada por el ED,
identificando las reas de mejora.
Dado que el objetivo de la encuesta es el de detectar reas de
mejora, el grado de acuerdo utilizado y recogido en los cuadros se
refiere nicamente a las respuestas muy de acuerdo y de acuerdo
no sumndose a este porcentaje las respuestas indeterminadas ni de
acuerdo ni en desacuerdo. En 1999 el ED tras analizar la anterior
experiencia, encarga a una empresa externa la elaboracin y
explotacin de la encuesta para asegurar la validez y profesionalidad
de la misma. Se utiliz una contrastada en el mundo empresarial. Las
comparaciones se realizaron con dos hospitales de Osakidetza por ser
los nicos que disponan de encuesta. Para garantizar que recoge
todas las reas de inters para las personas y sus expectativas,
adems de las reas de inters para el ED, se realiz una validacin y
adaptacin al hospital mediante un grupo focal de 20 profesionales
representando a todos los estamentos.
Los resultados estn segmentados para facilitar el enfoque de los
planes de mejora. Las preguntas utilizadas estn estratificadas en 11
elementos en el mbito del clima laboral y 8 en el de liderazgo (Cr 1).
La Organizacin Central dise en 2001 una encuesta para su
realizacin progresiva en los centros mediante un enfoque muy slido y
con la colaboracin de expertos en RRHH para su utilizacin en todos
los hospitales de Osakidetza. La encuesta del hospital de 2001 se vio
fortalecida con la incorporacin de preguntas de esta encuesta para
permitir las comparaciones. Identificamos como mejor modelo de
referencia para las mismas a los hospitales de nuestro entorno por
disponer de un sistema similar de gestin de personal y no existir datos
contrastados en el SNS. Adems, los hospitales que la han realizado se
encuentran entre los ms destacados por su sistema de gestin,
habiendo obtenido uno la Q Oro 2002.
Los objetivos de resultados han sido superar los resultados
obtenidos en la encuesta anterior en cada uno de los factores y
aumentar el grado de participacin.
Los resultados de la encuesta se difunden mediante reuniones de
la Direccin con los MMII y gestores y con cada servicio, analizndolos
y captando las sugerencias de mejora de los profesionales. As mismo,
los principales resultados se difunden mediante la revista del hospital,
la memoria anual y la Intranet.
La evaluacin de los resultados conlleva el establecimiento de
planes y acciones de mejora (ver 1 a 5) que han permitido mejorar la
percepcin en todos los aspectos explorados en la encuesta.
A finales de 2002 y con el fin de poder compararnos externamente
con empresas no sanitarias se realiz la encuesta GPTW(Cr 3). Los
resultados de esta encuesta se presentan en valores relativos con los
de las empresas participantes con mejores resultados por lo que slo
se utilizan como elemento de benchmarking.
El grado de participacin en las encuestas realizadas es
representativo y ha tenido una progresin positiva, tal como se recoge
en la figura 7a-1 (En los dos primeros aos no existan comparaciones)
AO % PARTICIPACION OSAKIDETZA
1997 37,2 ---
1999 51,8 ---
2001 54,1 48,35
Figura 7a-1 NIVEL DE PARTICIPACIN EN ENCUESTAS
Los resultados que se aportan en las siguientes tablas permiten
valorar la evolucin en las tres encuestas generales, la comparacin
con los objetivos, y las comparaciones con la media obtenida por los
hospitales de Osakidetza en 2002 y el mejor de ellos mediante la
encuesta de la Organizacin Central. Los epgrafes explorados
contienen varias preguntas que permiten valorar los apartados.
Estos resultados constatan que el hospital se destaca como el
mejor valorado en mltiples aspectos y que son consecuencia de las
acciones realizadas para mejorar este mbito de gestin.
SATISFACCION GENERAL
1997 1999 2001
Hospital de Zumarraga 43.5 43 57,4
Objetivo H. Zumarraga --- >43,5 >43
Media Osakidetza --- --- 44,0
Hospital mejor puntuacin (Zum) --- --- 57,4
Figura 7a-2 RESULTADOS GLOBALES DE SATISFACCIN
El resultado obtenido ha tenido una evolucin positiva
destacndose de forma clara como el mejor de la Red. (Figura 7a-2)
ADECUACIN TRABAJO
Mide diversas dimensiones relacionadas con la adecuacin,
condiciones de trabajo y organizacin y gestin del cambio.
ADECUACIN DEL TRABAJO 2001
Hospital de Zumarraga 86
Objetivo H. Zumarraga > 50
Media Osakidetza 47
Figura 7a-3
La alta satisfaccin con el trabajo realizado es coherente con el
aumento de la satisfaccin general de las personas del hospital (7a-3).
CONDICIONES DE TRABAJO
1997 1999 2001
Hospital de Zumarraga 42,0 45,5 63,1
Objetivo H. Zumarraga --- >42,0 >45,5
Hospital mejor puntuacin --- 64,7 66,2
Figura 7a-4
Las mejoras implantadas y el elevado cumplimiento de las
acciones, fruto de la revisin de 1999 han posibilitado superar
ampliamente los objetivos previstos en 2001. (Figura 7a-4 y 7a-5)
CARGA DE TRABAJO
1997 1999 2001
Hospital de Zumarraga 35 43
Objetivo H. Zumarraga --- --- >35
Figura 7a-5 ( No se presentan comparaciones por no existir)
Las mejoras en coordinacin, potenciacin del trabajo en equipo y
percepcin de los esfuerzos del Hospital por mejorar se perciben de
una forma ms positiva que en cualquier otro Centro (Ver 7a-6, 7a-7)
ORGANIZACION Y GESTION DEL CAMBIO
1997 1999 2001
Hospital de Zumarraga --- 35,5 60,1
Objetivo H. Zumarraga --- --- > 35,5
Hospital mejor puntuacin (Zum) --- ..... 60,1
Figura 7a-6
INFORMACIN
1997 1999 2001
Hospital de Zumarraga --- --- 52
Objetivo H. Zumarraga --- --- ---
Media Osakidetza --- --- 49
Hospital mejor puntuacin (Zum) --- --- 52
Figura 7a-7
FACTORES PROFESIONALES
Para medir el FCE referido a este apartado se utilizan los tems
referidos a Formacin, Empowerment, Capacidad de Participacin y
Promocin que inciden directamente en su consecucin. (Figura 7a-8)
1997 1999 2001
Hospital de Zumarraga 10 33,05 61,1
Objetivo H. Zumarraga --- >10 >33,05
Hospital mejor puntuacin(Zum) --- --- 61,1
Figura 7a-8
FORMACION
1997 1999 2001
Objetivo H. Zumarraga --- --- >29,0
Hospital mejor puntuacin --- --- 45,4
Figura 7a-9
Los planes de formacin desarrollados (3b) y los sistemas de
gestin del conocimiento (4e), han originado un incremento notable en
la puntuacin, si bien las altas expectativas en nuestro medio dificultan
alcanzar niveles altos de satisfaccin en este tem(Figura 7a-9)
PROMOCION Y DESARROLLO PROFESIONAL
1997 1999 2001
Objetivo H. Zumarraga --- >10,0 33,1
Hospital mejor puntuacin (Zum) --- 44,2 72,4
Figura 7a10
La posibilidad de gestionar sus responsabilidades dentro del
proceso y de liderar equipos, incide positivamente en el desempeo y
desarrollo de las personas. Esto, unido a la aplicacin de los sistemas
de promocin interna del hospital (3b), ha originado una evolucin
extraordinaria en la percepcin y muy destacado con relacin a los
resultados de las organizaciones externas de referencia. (Figura 7a-10)
EMPOWERMENT
1997 1999 2001
Hospital de Zumarraga --- 41 78,7
Figura 7a-11
Las polticas de comunicacin, la accesibilidad, el trato con respeto
y el desarrollo de los valores en los lderes permiten obtener
valoraciones excelentes en este apartado. (Figura 7a-11)
PARTICIPACION
1997 1999 2001
Osakidetza --- --- 34,3
Figura 7a-12
La puntuacin de 1999 coincide con el inicio del nuevo sistema de
gestin. Desde entonces los niveles de satisfaccin alcanzados,
superando ampliamente los valores de referencia y son una clara
consecuencia del cambio organizativo hacia la gestin por procesos y
de la gestin y enfoques dados a los elementos de nuestro sistema de
participacin en la mejora continua. (7a-12)
FACTORES PERSONALES
El clima de trabajo, la comunicacin interna y el reconocimiento son
tems que nos sirven para medir cmo los factores personales inciden
en la consecucin del objetivo estratgico Satisfaccin de Personas.
Los resultados nos presentan como el primer hospital de Osakidetza.
CLIMA DE TRABAJO
1997 1999 2001
Figura 7a13
El alto grado de satisfaccin con el clima de trabajo y las relaciones
entre los profesionales, as como su incremento en 2001 es debido al
desarrollo de los valores, el trabajo en equipo y la participacin en el
proyecto de hospital que comparten las personas. (Figura 7a-13)
RECONOCIMIENTO
1997 1999 2001
Figura 7a-14
A pesar de que el ARCTO no permite establecer diferencias
salariales ante un desempeo extraordinario ligadas a la consecucin
de objetivos (ver 3), los distintos elementos de reconocimiento que
utiliza el Hospital (figura 3 e-1) estn consiguiendo un impacto positivo
en la percepcin de las personas. (Figura 7a-14)
COMUNICACION
1997 1999 2001
Hospital de Zumarraga 13,0 35 49,9
Objetivo H. Zumarraga --- >13,0 >35
Media Osakidetza --- --- 42
Figura 7a15
El esfuerzo realizado en los aspectos de comunicacin mediante el
desarrollo de mltiples mecanismos (3d) nos han permitido alcanzar el
50% de profesionales satisfechos y ser los ms destacados de la red.
(Figura 7a-15)
FACTORES LABORALES
La retribucin, seguridad en el empleo y carga de trabajo nos dan la
percepcin sobre las condiciones laborales. (Figura 7a-16, 7a-17)
CONDICIONES LABORALES
1997 1999 2001
Hospital de Zumarraga --- 39 58
Figura 7a-16 ( No se presentan comparaciones por no existir).
RETRIBUCION
1997 1999 2001
Hospital de Zumarraga 28 34,1 47,5
Figura 7a -17
Los incrementos anuales del convenio as como las mejoras en las
condiciones de trabajo y la retribucin favorecen una evolucin positiva.
IMPLICACION CON EL PROYECTO
IMPLICACION GLOBAL
1997 1999 2001
Hospital de Zumarraga --- 64 70
Figura 7a-18 ( No se presentan comparaciones por no existir).
El incremento en el conocimiento de los objetivos tanto personales
como generales del hospital es debido al esfuerzo realizado mediante
los diferentes canales de comunicacin y al desarrollo del sistema de
gestin participativo en la organizacin(2e y 3c). Figuras 7a-18 y 7a-19
CONOCIMIENTO E IDENTIFICACION CON OBJETIVOS
1997 1999 2001
Figura 7a-19
La confianza en los directivos (7a-20) muestra un importante
crecimiento y supera ampliamente los resultados obtenidos por las
dems organizaciones. Ello se debe al liderazgo y la implicacin con las
personas y la potenciacin del empowerment de los lderes (ver 1)
LIDERAZGO
1997 1999 2001
Osakidetza --- --- 29,5
Figura 7a-20
Con el fin de anticipar y favorecer los resultados directos de las
encuestas, utilizamos una serie de indicadores complementarios a los
explicados en 7a. De acuerdo a la P&E definida en el criterio 2, estos
indicadores siguen el mismo planteamiento que el establecido en 7a
para conseguir el objetivo estratgico de satisfaccin de las personas.
Estos indicadores no disponen en su mayora de objetivos, puesto
que son nicamente para predecir resultados de 7a y se evalan con
relacin a su evolucin histrica. Adems no se pueden comparar con
organizaciones externas puesto que en la mayor parte de ellas no se
pueden establecer comparaciones de caractersticas similares.
SATISFACCION GENERAL
a) Absentismo: Desde 1994 el hospital, con la creacin de su
Unidad de Salud Laboral (USL), cuida de la salud de sus profesionales
mediante la prevencin y el tratamiento (3e). A pesar que el sector
sanitario ha tenido tradicionalmente indicadores de absentismo altos
por la tensin que implican las condiciones de trabajo (turnos, guardias,
relacin directa con la enfermedad, presin asistencial) la implicacin y
el cuidado a las personas permite al hospital mantener unos valores
muy positivos y mantenidos en el tiempo (7b-1).
INDICE DE ABSENTISMO POR INCAPACIDAD TEMPORAL
93 94 95 96 97 98 99 00 01 02
Hospital 3,9 4 3,6 4,7 4,5 4,7 5,2 4,5 4,8 4,6
Objetivo <5 <5 <5 <5 <5 <5 <5 <5 <5 <5
Osakidetza 6,0 6,3 5,8 6,3 6,9 7,4 6,9 7,4 7,8 8,6
Figura 7b-1
b) Rotacin y encuesta de salida: Como se explica en el criterio 3
la situacin geogrfica del Hospital condiciona la permanencia de los
profesionales siendo su rotacin muy alta. En 7b-2 se recogen los datos
de las salidas de nuestros profesionales en los ltimos aos.
SALIDAS Mdicos Enfermera Administrativo Otros
2000 4 5 1 0
2001 9 21 4 4
2002 5 2 2 0
Figura 7b-2
Consciente de la necesidad de analizar las causas de esta rotacin,
el ED pone en marcha en el ao 2001 la encuesta de salida incluyendo
una pregunta acerca de las razones que motivan el cambio de Centro.
De las encuestas recogidas hasta la fecha, el 60% alude razones de
distancia al puesto de trabajo, el 33% por finalizacin de contrato y el
resto razones familiares, por lo que no se han realizado acciones.
ADECUACIN TRABAJO
CONDICIONES DE TRABAJO
El desarrollo de los planes de salud laboral (3e) as como las
adecuaciones de puesto (3b) permiten anticipar las mejoras obtenidas
en este apartado. Entre nuestros profesionales, especialmente de
enfermera, tienen gran importancia las adecuaciones a puestos ms
cmodos del Hospital cuando se producen embarazos o procesos de
incapacidad relativa que no impiden la prestacin laboral (figura 7b-3).
ADECUACIONES DE PUESTOS
AO Enfermeras Auxiliares Tcnicos Total
1998 13 6 1 20
1999 12 6 1 19
2000 11 7 0 18
2001 10 4 1 15
2002 6 4 1 11
Figura 7b-3
PARTICIPACION
En la figura 7b-4 se aprecia el aumento del nmero de personas
implicadas en el trabajo en equipo y mejora (varios profesionales
pertenecen a diferentes grupos por lo que el dato no es absoluto)
AO 97 98 99 00 01 02
PERSONAS IMPLICADAS EN LA MEJORA 129 151 296 348 383 408
Figura 7b-4
FORMACION
Nuestra inversin en formacin (figura 7b-5) ha aumentado de
acuerdo a la importancia que el desarrollo de las personas tiene para el
xito de nuestro modelo de gestin.
AO 1999 2000 2001 2002
GASTOS DE FORMACION (EUROS) 12.693 25.789 34.594 49.020
Figura 7b-5
PROMOCION Y DESARROLLO PROFESIONAL
El Hospital sigue una poltica de promocin interna que permite
tanto los ascensos de nivel como los movimientos horizontales
buscando una mayor formacin y participacin (3b) (figura 7b-6)
AO SOLICITUDES CAMBIOS %
1998 7 5 71
1999 51 27 53
2000 36 15 42
2001 13 11 84
2002 21 8 38
Figura 7b-6
Ante las vacantes ocasionadas en la plantilla se procede a valorar
si internamente disponemos de la persona idnea para asumir dicha
responsabilidad, antes de realizar una convocatoria externa. Mediante
este mecanismo se han producido las siguientes promociones (fig 7b-7)
PROMOCININTERNA 96 97 98 99 00 01 02
Total 26 26 26 23 25 29 29
Figura 7b-7
FACTORES LABORALES
RETRIBUCION
Las retribuciones de Osakidetza son las mas altas dentro del SNS.
CLIMA DE TRABAJO
El volumen de profesionales que trabaja en Osakidetza y la gran
repercusin que cualquier cuestin laboral tiene en un colectivo tan
numeroso favorecen la interposicin de demandas laborales. An as,
el clima de trabajo del hospital y la gestin administrativa de RRHH han
permitido que el nmero de demandas y la importancia econmica de
las mismas tenga una tendencia claramente favorable en nuestro
Centro como se observa en la figura 7b-8
AO 1998 1999 2000 2001 2002
N DEMANDAS 4 1 0 2 1
IMPORTE (EUROS) 26.327 6.281 0 1.503 4.588
Figura 7b-8
No han exisitido jornadas de paro originadas por conflictos
laborales propios del hospital desde 1994. El resto de indicadores sobre
los aspectos relevantes para los profesionales son altamente
perceptivos y se gestionan nicamente con indicadores directos.
I MPLICACIN CON EL PROYECTO - FACTORES PERSONALES
La satisfaccin con los factores personales y la implicacin con el
proyecto son puramente perceptivos lo que imposibilita tanto su
medicin indirecta como el establecimiento de objetivos, por lo que sus
resultados se anticipan en funcin del resto de factores.
8 RESULTADOS EN LA SOCIEDAD
La sociedad es un grupo de inters para el hospital, y la
satisfaccin de las necesidades y expectativas de la poblacin est
recogida en nuestra misin. Para ello el PE desarrolla el objetivo de
mejora global del sistema sanitario. Todo lo que hace el hospital por su
pertenencia a la Administracin Pblica est dirigido a tener un impacto
en la sociedad, en nuestro caso a aumentar su bienestar y seguridad.
El ED, mediante conversaciones con representantes de la
sociedad, asociaciones, y el conocimiento de las tendencias sociales,
ha identificado lo que espera la sociedad del hospital:
1.-Salud y Bienestar: Desde el punto de vista social, la expectativa
ms importante y la mayor aportacin que puede realizar el hospital es
la recuperacin del estado de salud perdido, la educacin sanitaria y los
cuidados dispensados para aumentar el bienestar de las personas
mediante la cobertura sanitaria en nuestra rea de influencia. Estos
resultados son el objeto del hospital y estn reflejados en criterios 6 y 9.
Adems nuestro hospital genera sensacin de seguridad en la
comunidad, aspecto que se valora mediante encuestas a los agentes
sociales de nuestro entorno.
2.- Asistencia Social: El hospital detecta las necesidades sociales
de nuestros pacientes y ayuda a canalizar dichas necesidades en
coordinacin con los dispositivos sociales del entorno.
3.- Preservar el medio ambiente: Para ello, se ha establecido la
poltica de gestin de residuos y los planes de reciclaje de residuos y
reduccin de impacto medioambiental, englobados todos ellos en el
proceso de certificacin de la ISO 14001 (4c).
4.- Generar riqueza en entorno: La creacin de empleo por parte
del hospital y la poltica de apoyo a proveedores locales, tienen un
impacto importante en nuestra sociedad (ver 4).
5.- Difusin del conocimiento en gestin: La difusin y el
compartir nuestros conocimientos y avances en gestin forman parte de
la poltica del hospital (1c).
6.- Difusin del conocimiento en el mbito clnico: El
intercambio de conocimientos clnicos con profesionales de otros
centros sanitarios es un mecanismo muy importante para favorecer la
gestin del conocimiento sanitario (4e).
7.- Colaboracin con iniciativas de la comunidad: Difusin de
informacin y divulgacin en temas sanitarios, relacin con autoridades
representativas de la sociedad y colaboracin con ONG.
El desarrollo de las necesidades de la sociedad se alcanza a travs
de la gestin general del hospital y los resultados obtenidos, tanto
directos como indirectos, son fruto del enfoque estructurado y
sistemtico descrito en los criterios agentes de la memoria.
Para medir el impacto del hospital en los aspectos relevantes sobre
la sociedad se realizan diversas encuestas.
Al no ser objeto directo de nuestro negocio, hemos marcado el
objetivo de satisfaccin en los diferentes apartados en superar la
puntuacin de 7.
Solo se han encontrado comparaciones en algunos apartados y se
realizan con un hospital Q Oro. En los dems indicadores no se han
considerado relevantes, debido a que la innovacin en algunas de
nuestras encuestas no han sido objeto de benchmarking todava, y las
comparaciones con otros sectores no nos sirven como referencia vlida
para la mejora.
1.- Salud y Bienestar: La gnesis del hospital, impulsada por las
autoridades locales y 74 asociaciones del Goierri, la accesibilidad a la
atencin especializada para la poblacin y la calidad reconocida del
centro facilita que el hospital haya obtenido con el tiempo un alto grado
de reconocimiento. La encuesta realizada en 2002 y 2003 a todos los
ayuntamientos del entorno y previamente validada, refleja los
resultados en una escala del 1 al 10 de esta percepcin en figura 8a-1,
habindose superado ampliamente los objetivos.
Percepcin grado de seguridad Ao 02 Ao 03 Obj
Nivel de percepcin de seguridad positivo 8,1 8,2 7
Cobertura positiva de necesidades 7,4 7,8 7
Figura 8a-1 PERCEPCIN AYUNTAMIENTOS-SEGURIDAD
2.- Asistencia Social: La encuesta realizada en 2002 y 2003 a
todos los ayuntamientos del entorno refleja los resultados de esta
percepcin en la figura 8a-2, fruto de las acciones descritas en 5e y
superando los objetivos planteados.
Percepcin servicios sociales Ao 02 Ao 03 Obj
Nivel de colaboracin con servicios sociales 7,2 7,8 7
Figura 8a-2 PERCEPCIN AYUNTAMIENTOS- ASISTENCIA SOCIAL
3.- Preservar el medio ambiente: La encuesta realizada en 2002 y
2003 a todos los ayuntamientos del entorno refleja los resultados de
esta percepcin en la figura 8a-3, consecuencia de los planes
desarrollados en este mbito (4c) y siendo percibido por encima del
objetivo marcado.
Percepcin impacto medioambiental Ao 02 Hosp 1 Ao 03 Obj
Gestin adecuada e impacto medioambiental 7,3 7,7 8,1 7
Figura 8a-3 PERCEPCIN AYUNTAMIENTOS-MEDIOAMBIENTE
4.- Generar riqueza en el entorno: La encuesta realizada en 2002
y 2003 a todos los ayuntamientos del entorno refleja los resultados de
esta percepcin en la figura 8a-4, consecuencia de las polticas de
contratacin descritas en el criterio 3. Los resultados en este apartado
superan el 9 en la zona de Zumarraga-Urretxu y bajan lgicamente en
el resto de municipios de la comarca por la distancia existente.
Percepcin desarrollo econmico y social Ao 02 Hosp 1 Ao 03 Obj
Generacin de empleo directo en la zona 8,9 6,7 8,7 7
Generacin empleo indirecto en la zona 7,9 6,7 7,9 7
Desarrollo local de servicios transporte .... 8,4 7,5 8,6 7
Figura 8a-4 PERCEPCIN AYUNTAMIENTOS-RIQUEZA ENTORNO
5.- Difusin del conocimiento en gestin: El importante
incremento que han tenido los intercambios, visitas a nuestro centro y
el papel de asesores, al haberse convertido el hospital en un centro de
referencia en gestin de calidad, nos ha impulsado a realizar una
encuesta en 2002, que hemos repetido en el 2003, a mas de 50 centros
con los que hemos colaborado, para valorar la utilidad de nuestra
ayuda (1c, fig. 1c-6 y 4e). Los excelentes resultados obtenidos
constatan la utilidad de estas actividades.
Aspectos clave a valorar Ao 02 Ao 03 Obj
Nivel de disponibilidad del personal del hospital 9,0 9,2 7
Nivel de apoyo prestado por personal del hospital 8,1 8,4 7
Nivel de utilidad del apoyo del personal del hospital 7,9 8,4 7
Figura 8a-5 PERCEPCIN ORGANIZACIONES SANITARIAS
As mismo realizamos una encuesta a responsables relevantes del
Departamento de Sanidad y Osakidetza para valorar la utilidad de
nuestras colaboraciones (direcciones y subdirecciones). Si bien la
percepcin es variable segn el rea de responsabilidad, se puede
apreciar el alto nivel de valoracin obtenido por la colaboracin de
nuestros lderes con el Sistema Sanitario.
Nivel de disponibilidad del personal 7,9 8,7 7
Nivel de utilidad del apoyo del personal del hospital 7,5 8,1 7
Nivel de colaboracin apoyo a otros centros de la red 7,8 8,6 7
Nivel de utilidad del apoyo 7,3 7,9 7
Figura 8a-6 PERCEPCIN SISTEMA SANITARIO
Como complemento se ha realizado una consulta a organizaciones
implicadas con la calidad (Euskalit, Sociedad Espaola de Calidad
Asistencial...) para valorar la eficacia de nuestra colaboracin. El
estrecho nivel de colaboracin existente posibilita la extraordinaria
valoracin obtenida en este apartado.
Nivel de disponibilidad del personal para colaborar 9 9,3 7
Nivel de utilidad del apoyo 9 9,3 7
Figura 8a-7 PERCEPCIN ORGANIZACIONES CALIDAD-GESTIN
6.- Difusin del conocimiento en el mbito clnico: Las
actividades en este mbito se realizan en foros externos al hospital y no
se hacen evaluaciones por lo que no disponemos de medidas directas
de la efectividad de nuestra ayuda.
7.- Colaboracin con iniciativas de la comunidad: La percepcin
en este apartado se valora mediante la realizacin de una encuesta a
diversas ONG y asociaciones con las que hemos colaborado.
Nivel receptividad del hospital a su problemtica 9 9,5 7
Nivel de apoyo prestado para el tratar la problemtica 9 9,5 7
Adecuacin de medios aportados por el hospital 9 9 7
Figura 8a-8 PERCEPCIN ONG Y ASOCIACIONES
El hospital ofrece un buen servicio, el nivel de atencin es elevado y las
prestaciones sanitarias magnificas . Alcalde de Zumarraga.
- Ha supuesto un hito en la medida que es la primera vez que un hospital
consigue este galardn desde la puesta en marcha del modelo EFQM. En
este sentido puedo asegurar que el nivel de satisfaccin de la poblacin con
los servicios prestados por el Hospital es excelente, tal como se demuestra
en las diferentes encuestas que peridicamente realizamos. Quiero
aprovechar estas lneas para trasmitir mi reconocimiento a los
profesionales del Hospital de Zumarraga por la magnifica labor que han
desempeado en los aos transcurridos desde la inauguracin. Director
General de Osakidetza.
Zumarraga perda importancia y empleo y el hospital ha ayudado a
desarrollar servicios y ha sido clave para la comarca. Consejero de Industria
del Gobierno Vasco
- Lo que ms valora la Direccin Territorial es el arraigo que tiene el
hospital en la comarca. Asimismo destacan el clima positivo que traslada el
hospital, desde el equipo directivo hasta cualquier trabajador, hecho que
destaca sobre otros centros, y el ser pioneros en aplicar polticas de calidad.
Director Territorial y Director Econmico de Gipuzkoa.
- El Hospital de Zumarraga es un ejemplo para toda la organizacin .
Director General de Osakidetza
- En el mbito de la gestin, es de destacar la apuesta por el modelo de
Calidad Total, con el desarrollo de la gestin por procesos y la implicacin de
las personas que trabajan en el hospital, lo que sin duda ha hecho posible los
logros conseguidos. Director de Asistencia Sanitaria
- La obtencin de la Q de plata os sita entre el grupo de las mejores
organizaciones tanto publicas como privadas del Pas Vasco y muy por
delante de la inmensa mayora de stas. Director de Euskalit, Fundacin
Vasca para la Calidad.
-Se trata de la primera empresa de Urretxu-Zumarraga, con las sinergias
que eso crea desde el punto de vista econmico. En 16 aos ha dado un
salto espectacular en medios personales y materiales, como pocos centros
habrn conseguido. En el hospital me he encontrado con una humanidad
especial, un plus de atencin, una informacin permanente, un trato humano
que no he visto en otros centros. Alcalde de Urretxu.
- El Hospital de Zumarraga ha conseguido por mritos propios granjearse la
confianza de la ciudadana y constituirse en un referente sanitario para su
zona de influencia. De hecho, hoy seria impensable no contar con l en la red
de Osakidetza. Es imprescindible: Consejero de Sanidad del Gobierno
Vasco.
Figura 8a-9 EJEMPLOS DECLARACIONES PUBLICADAS
Adems de las encuestas, la excelente percepcin que tiene la
sociedad de nuestro hospital se constata en los numerosos y relevantes
elogios y felicitaciones recogidas tanto en la revista del hospital como
en prensa general y especializada. Extraemos, como soporte escrito,
algunas opiniones de representantes de la sociedad publicadas en la
revista del hospital (fig. 8a-9).
Disponemos a su vez de diferentes indicadores que nos permiten
anticipar el impacto del hospital sobre la percepcin en la sociedad.
Estos indicadores no disponen en su mayora de objetivos, pues son
nicamente para predecir resultados de 8a y se evalan en relacin a
su histrico. Adems no se pueden comparar con organizaciones
externas, puesto que en la mayor parte de ellos no se pueden
establecer comparaciones de condiciones y caractersticas similares.
1. Salud y Bienestar: Desde el punto de vista social, la expectativa
ms importante y la mayor aportacin que puede realizar el hospital es
la satisfaccin de las necesidades de salud y las expectativas de
servicio mediante la recuperacin del estado de salud perdido, la
educacin sanitaria y los cuidados dispensados para aumentar el
bienestar de las personas en nuestra rea de influencia. Estos
resultados son el objeto del hospital y se reflejan en los criterios 6 y 9.
2. Asistencia Social: El nmero de actuaciones de asistencia
social ha mantenido un alto nivel durante los ltimos aos.
Ao N actuaciones Ao N actuaciones
1999 159 2001 167
2000 151 2002 234
3. Preservar el medio ambiente: Desde 1995 el hospital ha
planificado una poltica de gestin de residuos para minimizar el
impacto medioambiental y asegurar la ausencia de riesgos a la
poblacin. En 1999 se realiza un plan integral de gestin de residuos
que se somete a auditoras peridicas y est aprobado por el
Departamento de Sanidad. La realizacin del diagnstico Ekoscan y la
obtencin del diploma de IHOBE han supuesto la base para la
preparacin de la certificacin ISO 14.001 (4c). La gestin de residuos
se realiza con la colaboracin de empresas especializadas, autorizadas
y debidamente acreditadas para ello.
a) Poltica de Gestin de Residuos. En la figura 8b-1 se aprecia la
reduccin en los kilos de residuos/cama/da en el apartado de residuos
biosanitarios.
AO 96 97 98 99 00 01 02
MILES KG. 113 51 41 29 22 21 20
N KG/CAMA/DIA 2,84 1,318 1,101 0,711 0,557 0,561 0,509
OBJETIVO - <2,84 <1,318 <1,101 <0,711 <0,557 <0,561
OMPARACION(RED) - - - 6 5 4 4
Figura 8b-1 GESTIN DE RESIDUOS
b) Poltica de reciclaje de residuos y reduccin de impacto
medioambiental. Desde 1995 se comenz a gestionar la reduccin de
residuos reciclando materiales de todo tipo: pilas, pilas-botn, aceites
diversos (de frer, de compresores, de motor), residuos inertes, ladrillos,
masas, bidones, colchones, papeles, tinta de impresora, etc.. Por otro
lado, desde agosto de 1998 las calderas, el agua caliente sanitaria, los
quemadores mixtos y la calefaccin funcionan con gas natural,
habindose sustituido el gasleo.
Otra medida de reduccin del impacto contaminante ha sido la
disminucin del volumen de ropa enviada a limpiar a la empresa
contratada, mediante el despliegue de medidas de racionalizacin por
parte de enfermera (figura 8b-2):
AO KG. ROPA PLANA
KG./N ESTANCIAS
OBJETIVO
1996 242.628 8,09 -
1997 192.504 6,50 < 8,09
1998 188.314 6,55 < 6,50
1999 194.163 6,47 < 6,55
2000 189.349 6,19 < 6,47
2001 195.259 6,14 < 6,19
2002 167.814 5,22 < 6,14
Figura 8b-2 GESTIN DE ROPA
Para lograr una reduccin del consumo energtico y un mejor
aprovechamiento de la energa tanto trmica como elctrica, se puso
en marcha la cogeneracin en febrero de 1997 de forma pionera en la
Red de Osakidetza. Mientras que anteriormente se empleaba el gasoil
como combustible, a partir de esta fecha se comienza a utilizar el gas
natural, combustible de menor impacto medioambiental, para producir
electricidad y energa trmica. La reduccin de compra de gasoil en los
ltimos aos ha sido evidente, como se puede apreciar en la fig. 8b-3):
Ao Litros gasoil Objetivo
1993 300.000 ---
1996 180.000 < 210.000
1999 35.000 < 30.000
2001 2.500 < 2.500
Figura 8b-3 COMPRAS DE GASOIL
4. - Generar riqueza en el entorno
a) Poltica de apoyo a la creacin de empleo (ver 3). El crecimiento
en la dotacin de personal del hospital desde su inauguracin se
muestra en la figura 8b-4. El 56 % del personal reside en la zona de
influencia del hospital.
AO 1984 1985 1990 1995 2000 2001 2002
DOTACIN DE PERSONAL 250 333 402 432 437 440 453
Figura 8b-4
b) Poltica de apoyo a los proveedores locales. La planificacin de
las compras se realiza siguiendo los principios marcados en la "Ley de
Contratos del Estado" (4c) en la cual se recoge la metodologa de las
adquisiciones a realizar en cada caso (concurso pblico, compra
directa, etc.).
En el mbito de los pedidos directos, que no tienen que realizarse
va concurso pblico, tratamos de favorecer a los proveedores locales.
Muestra de ello es que hemos pasado de un 30,5 a un 55% de volumen
facturado por proveedores de la C.A.V. (no debemos olvidar que gran
parte de nuestros proveedores son Laboratorios y Multinacionales),
teniendo nuestros principales proveedores sede en el Pas Vasco.
c) Percepcin de nuestros proveedores . A travs de esta encuesta
tratamos de conocer la opinin de nuestros proveedores para, una vez
realizadas las acciones correctoras oportunas, satisfacer, en la medida
de nuestras posibilidades, sus necesidades. La encuesta se ha enviado
en el 2002 y 2003 a 150 proveedores (43 % del total) que suponen el
98 % del volumen de compra del hospital. Como puede apreciarse en la
figura 8b-5 los resultados han mejorado en todos los items excepto uno
de ellos en base a las medidas adoptadas (ej: envo de pedidos por fax
a los proveedores o incremento de frecuencia de pagos) tras analizar
los resultados de la primera encuesta :
Mejor/ mucho mejor esperado
Item
Ao 2002 Ao 2003
1 Claridad concrecin pedidos y pliegos 32% 33%
2
Sistema de pago comparado con otros
organismos pblicos
33 % 40%
3 Transparencia seleccin ofertas 24% 27%
4 Trato con el personal del hospital 62% 67%
5 Tiempo entrega pedidos/ servicios 30% 46%
6 Frecuencia devolucin productos 44% 33%
7 Trmites administrativos 34% 40%
8 Accesibilidad a las personas 61% 65%
9 Resolucin de problemas 40% 56%
10 Vas de comunicacin disponibles 33% 37%
11 Informacin relativa a pagos 31 % 45%
Figura 8b-5 ENCUESTA A PROVEEDORES
5. - Difusin del conocimiento en gestin El hospital fomenta el
intercambio de experiencias en gestin con hospitales y empresas
reconocidas como excelentes como mecanismo de Benchmarking para
la mejora. As mismo, los avances en nuestro sistema de gestin y la
posicin de referencia en la utilizacin de algunas herramientas ha
provocado una demanda creciente para compartir nuestros
conocimientos, a la que los lderes del hospital hemos dado una
generosa respuesta (figura 8b-6)(ver 1c).
Colaboracin 1999 2000 2001 2002
Presentacin en congreso 6 5 7 7
Visitas Equipos Directivos 5 5 6 6
Tutoras 6 8 14 17
Sesiones Formacin 3 6 10 14
Figura 8b-6 DIFUSIN CONOCIMIENTO ENGESTIN
Reconocimientos Externos
- 1
er
premio comunicaciones de calidad Jornadas de Costes
Sanitarios 1999
- 2 premio comunicaciones a Congreso Nacional de Calidad
Asistencial 1999
- Q Plata del Gobierno Vasco 2000
- Premio Golden Helix 2001 (reconocimiento anual de mayor
prestigio en calidad asistencial en el Estado)
- Diploma de IHOBE de gestin medioambiental (2001)
- Hospital Amigo de los Nios 2002 (uno de los siete hospitales del
SNS reconocidos por UNICEF)
- Premio Ciudadana a la Calidad en los Servicios Pblicos 2002
(Reconocimiento bianual mediante el Modelo Ciudadana de calidad
total)
Figura 8b-7
La difusin de nuestras experiencias en gestin y algunos de los
planes desarrollados han sido objeto de reconocimiento externo, lo que
refuerza nuestros avances y sita al hospital como un referente de la
gestin de la calidad a nivel nacional (figura 8b-7).
6. - Difusin del conocimiento en el mbito clnico: El estmulo
aportado a nuestros profesionales y su implicacin mediante los
mecanismos descritos en 3b y 4e han posibilitado que en cada uno de
los ltimos aos el nmero de publicaciones (media de 10),
comunicaciones y ponencias (media de 40) presentadas en distintos
foros (congresos, jornadas clnicas, seminarios) haya sido tan alto para
un centro como el nuestro.
Colaboracin 1999 2000 2001 2002
Presentacin en congreso 54 41 40 56
Artculos publicados 11 13 12 3
Ponencias --- 6 7 4
Figura 8b-8 DIFUSIN MBITO CLNICO
7. - Colaboracin con iniciativas de la Comunidad
a) Actividades realizadas por el hospital para colaborar con
iniciativas de la sociedad . Su nmero y alcance nos permiten anticipar
la percepcin de la misma. Como por ejemplo:
Difusin de informacin relevante a la Comunidad y centros pblicos
mediante la revista, prensa o televisin.
Participacin en la TV local a travs de la emisin de programas
informativos y de divulgacin sanitaria desde finales del 98 (fig. 8b-9).
Participacin de diferentes servicios del Hospital en charlas
impartidas en Ayuntamientos, en colaboracin con las concejalas de
Bienestar Social, Asociaciones y Centros de educacin.
Lanzamiento y difusin de la Cartera de Servicios del Hospital a todos
los mdicos de atencin primaria, mutuas y empresas importantes de
nuestra Comarca.
Apoyo material y sanitario a Kilometroak 2000,2001, 2002 y 2003.
PROGRAMAS DIVULGATIVOS E INFORMATIVOS TV LOCAL UROLA-TELEBISTA
Primer nacimiento de 1999
Nuevo Bloque Quirrgico y UCSI
Alergias
Diabetes infantil
Ciruga ambulatoria
La prstata
Ciruga laparoscpica
Patologa adeno-amigdalar y otitis serosa en la infancia
Identificacin de los recin nacidos y lactancia materna
El sol y la piel
Programa 15 Aniversario
Primer nacimiento de 2000
Certificado de calidad a la Cocina del Hospital
Presentacin de la revista del Hospital de Zumarraga
Inauguracin servicio Hemodilisis
Figura 8b-9
b) Mejora de acceso y disminucin de barreras arquitectnicas:
Mejora de la sealizacin.
Disminucin de barreras arquitectnicas y readecuacin de
servicios en habitaciones para disminuidos fsicos.
Llegada hasta la puerta principal de los autobuses de la comarca.
c) Colaboracin con ONG.
El compromiso del hospital con la solidaridad ante situaciones
desfavorecidas ha originado que desde 1998 se hayan realizado quince
donaciones de frmacos y equipamiento clnico a diversas ONG para la
ayuda al desarrollo.
Asimismo, se ha impulsado desde su creacin la colaboracin de
nuestros profesionales con el movimiento solidario 0,7 %, reflejndose
en la figura siguiente las personas que realizan una aportacin del 0,7
% de su sueldo para este propsito (8b-10).
SEMESTRE N PERSONAS SEMESTRE N PERSONAS
Enero 1999 14 Junio 2001 39
Junio 1999 31 Junio 2002 36
Enero 2000 28 Junio 2003 39
Junio 2000 37
Figura 8b-10 COLABORACIN PERSONAS CONONG
Zumarragako Ospitalea Hospital de Zumarraga 70 PGINA
9. RESULTADOS CLAVE
9a RESULTADOS CLAVE DE RENDIMIENTO DEL HOSPITAL
Los resultados clave de rendimiento del hospital son los que nos
permiten alcanzar la satisfaccin del Sistema Sanitario consiguiendo el
mayor estado de salud en la poblacin de referencia con una utilizacin
eficiente de los recursos pblicos disponibles. La imposibilidad de
medir de forma directa la ganancia en salud de la poblacin obliga a
las empresas hospitalarias a utilizar indicadores, muchos de ellos muy
relacionados entre s, de actividad y calidad de los procesos
asistenciales, y utilizacin de recursos que nos permiten la evaluacin
de resultados y la mejora en la gestin.
Los indicadores relevantes para la gestin del hospital son aquellos
que nos permiten conseguir los objetivos estratgicos para la
consecucin de la Misin y Visin, y estn descritos en los criterios de
resultados (ver 6 a 9 y figura 9a-1). Los objetivos se desarrollan
mediante el PE y el PG. Este plan contiene tanto los objetivos de
actividad global, financiacin y calidad establecidos con el
Departamento de Sanidad en el Contrato Programa, como aquellos
necesarios para gestionar el resto de objetivos estratgicos del
hospital.
En la figura 9a-1 se puede apreciar la relacin entre los objetivos
estratgicos (rojo y azul prioridad 1), los FCE y los indicadores que nos
permiten analizar nuestros resultados. En el hospital los indicadores de
percepcin de cliente y los resultados clave estn ntimamente
relacionados ya que la satisfaccin depende en gran medida de la
consecucin de los objetivos y FCE en la recuperacin de su salud.
OBJETIVO / FCE INDICADORES 9a INDICADORES 9b
Cobertura
de la
poblacin
Contrato Programa
9a-2, 9a-3
Actividad:
Hospitalizacin 9a-4
Quirfanos 9a-5
CMA 9a-6
Hospital Da9a-7
Urgencias 9a-8
Consultas 9a-9
Hemodilisis 9a-10
Rehabilitacin 9a-11
Accesibilidad: :
LEQ 9b-1
Demora quirrgica
9b-2
Accesibilidad
Urgencias 6a-18,
6a-19
C.Externas 6a-26,
6a-27, 6a-29
Asistencia
efectiva
Calidad asistencial :
Mortalidad 9a-12
Procesos 9a-13
Urgencias 9a-14
Consultas 9a-15
Valoracin tcnica:
6a-8, 6a-20, 6a-29
Resultados: 6a-9, 6a-
11 6a-21, 6a-30
Coordinaci n: 6a-10,
6a-31
Calidad
asistencial ::
Estancia media
9b-3
Reingresos 9b- 4
Procesos 9b-5
Infeccin 9b-6
Satisfaccin
Necesidades
Salud y
Expectativas del
Cliente
Atencin
adecuada
Trato
6a-12, 6a-22, 6a-326a-
15, 6a-34
Informacin
6a-13, 6a-23 6a-33
6a-14
Calidad de la
informacin:
9b-7, 9b-8, 9b-9,
9b-10
Beneficio / prdida
cuenta de resultados
9a-16, 9a-17
Ingresos
adaptados
a la
produccin
Ingreso real / ingreso
autorizado: 9a-18
Grado ejecucin del C.
Programa: 9a-2
Equilibrio
financiero
Eficiencia
en el
gasto
Gasto real / gasto
autorizado: 9a-19
Costes unitarios 9a-20,
9a-21, 9a-22, 9a-23,
9a-14, 9a-24
Eficiencia
asistencial 9b-11,
9b-12
Mejora Global Sistema
Sanitario
Ver 6a, 6b y 8a
Gestin Mejora Continua Evaluacin EFQM (1b)
Satisfaccin del Personal Ver 7a y 7b
Figura 9a-1 Objetivos, Fce E Indicadores De Evaluacin
1.-SATISFACCIN NECESIDADES SALUD Y EXPECTATIVAS DEL
CLIENTE
La consecucin de nuestro principal objetivo se consigue mediante
la satisfaccin del cliente (Cr 6) y mediante la consecucin de los
objetivos y FCE de los resultados clave del hospital. Adems de los
resultados parciales, el Contrato Programa permite la evaluacin global
de este objetivo.
El Contrato Programa traduce las necesidades de salud de la
poblacin en objetivos de actividad y calidad, as como de financiacin,
por lo que resume la consecucin de los objetivos del hospital.
GRADO DE EJECUCION CONTRATO PROGRAMA (Millones de euros)
1997 1998 1999 2000 2001 2002
Contratado(objetivo) 18,7 19,1 20,9 21,9 23,8 25.20
Realizado 19,9 19,1 20,8 21,9 23,8 24.89
%Realizado 106 100 99,9 100 100 98.8
Figura 9a-2 GRADO EJECUCIN CONTRATO PROGRAMA
Hasta el ao 1995 Osakidetza pactaba la produccin con el
hospital y aseguraba unos ingresos que incluan los dficits
presupuestarios; a partir de este ao el C. Programa firmado con el
Departamento de Sanidad vincula la financiacin a la actividad y
calidad pactadas y supone ms del 98% de nuestra financiacin.
Por ello, nuestros objetivos de Satisfaccin de necesidades en
salud y Suficiencia financiera se sustentan en la capacidad para
producir y facturar esa actividad contratada(4b), lo cual hemos
conseguido todos los aos (ver figura 9a-2).
Los principios de universalidad, equidad y solidaridad contenidos
en la Misin de Osakidetza tienen la suficiente relevancia como para
que atendamos toda la demanda que viene al hospital y para la que
estamos preparados tecnolgicamente. Ello origina que, a pesar del
alto grado de eficacia en la planificacin, en ocasiones superemos la
actividad pactada, financiando el Departamento esta actividad extra a
costes marginales si tiene capacidad financiera y facturando a precio
cero en caso contrario.
OBJETIVOS CALIDAD CONTRATO PROGRAMA
AO HOSPITAL POSICIN
2000 3 m(descuento) 1
2001 2 m(descuento) 1
2002 84% (consecucin) 1
Figura 9a-3 CONSECUCIN OBJETIVOS CALIDAD C. PROGRAMA
La Direccin Territorial establece unos objetivos de consecucin
para todos los hospitales (genricos) y otros de consecucin particular
para impulsar la calidad de las prestaciones sanitarias en todos sus
mbitos. A pesar de lo ambicioso de su planteamiento, ya que se
basan en resultados de excelencia, el hospital ha sido durante estos
aos el que ha conseguido el mayor grado de ejecucin (fig. 9a-3).
a) COBERTURA DE LA POBLACION
Los objetivos de actividad pactados en el CP se establecen en
funcin de la demanda de los pacientes para satisfacer sus
necesidades en salud. Al ser un hospital de mbito comarcal nuestro
objetivo histrico ha consistido en ser capaces de prestar la asistencia
sanitaria ms completa a nuestra poblacin, por lo que tanto la
actividad como nuestra oferta de servicios ha aumentado de forma
sostenida desde la creacin del mismo.
a) Hospitalizacin: La actividad en hospitalizacin, la ms
importante y especfica del hospital, se mide mediante el nmero de
pacientes hospitalizados y la complejidad relativa de sus patologas
mediante el peso medio del GRD.
AO INGRESOS
HOSPITAL
OBJETIVO
INGRESOS
%INCREMENTO
INGRESOS
H
%
INCREMENTO
I R
PESOMEDIO
HOSPITAL
97 6.184 6.400 1,07
98 6.067 6.700 -2 0,1 1,12
99 6.722 7.224 9 5,7 1,10
00 6.771 6.700 9 7,5 1,20
01 6.963 6.775 13 10,2 1,19
02 7.091 6.980 15 10,9 1,25
Figura 9a- 4 % VARIACIN ACUMULADA ANUAL AODEREFERENCIA 1997
Como se aprecia en la figura 9a-4 la actividad de hospitalizacin ha
tenido un crecimiento sostenido muy superior a la media de la Red de
Osakidetza para poder atender a nuestra poblacin, y ha superado el
objetivo marcado todos los aos.
Los pacientes ingresados han ido aumentando sin incrementar las
camas disponibles (figura 9a-2); esto ha sido posible mediante la
mejora en el proceso de admisin de hospitalizacin y la programacin,
y la reduccin de la estancia mediante un uso ms eficaz de los
recursos y de la tecnologa asistencial, como el incremento de la
ciruga sin ingreso o la unidad de corta estancia (ver 4 y 5).
El peso medio es un valor numrico que se adjudica a cada ingreso
realizado en hospitalizacin y permite homogeneizar procesos en
relacin a su complejidad y consumo de recursos terico (4e). Desde
1999 se utiliza el sistema de clasificacin de pacientes ms apropiado
y utilizado en el mundo, el GRD (grupos relacionados por el
diagnstico), lo que permite establecer comparaciones entre
hospitales. Este sistema de clasificacin de pacientes agrupa en 645
categoras todos los procesos de hospitalizacin mediante
isoconsumos de recursos. Ha sustituido al sistema anterior PMC, que
utilizaba el peso medio o punto PIR; la utilizacin simultnea de los dos
sistemas durante 1999 ha permitido conocer la relacin entre las dos
unidades de medicin apreciando que, aunque algo inferior en la ltima
versin del GRD, son prcticamente equivalentes. Como se aprecia en
9a-4 el hospital ha aumentado la complejidad de sus actuaciones a la
vez que la actividad.
b) QUIRFANO
INTERVENCIONES QUIRURGICAS
AO HOSPITAL % INCREMENTOHOSPITAL %INCREMENTORED
1997 2.869
1998 2.876 0,24 6,2
1999 3.398 18,44 9,5
2000 3.367 17,36 12,7
2001 3.448 20,18 21,7
2002 3.546 23,60 22,3
Figura 9a-5 % VARIACIONACUMULADA ANUAL. AOREFERENCIA 1997
La demanda de asistencia quirrgica ha ido progresivamente en
aumento (figura 9a5) como consecuencia de los avances en las
tcnicas quirrgicas y anestsicas y su mayor seguridad. La
actualizacin de nuestros profesionales en las nuevas tcnicas y el
aumento y adecuacin de recursos (nuevo quirfano y Hospital de Da
Quirrgico) nos han permitido el incremento de esta actividad.
c) ALTERNATIVAS A LA HOSPITALIZACIN: La Ciruga sin
Ingreso, tambin llamada Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA) (figura 9a-
6) es un proceso clave que se ha ido desarrollando desde 1995. Este
proceso favorece el tratamiento del paciente quirrgico sin precisar su
ingreso, permitiendo una mayor comodidad para el paciente, disminuir
complicaciones (infeccin nosocomial) y una utilizacin de los recursos
ms eficiente que nos permite obtener los excelentes resultados de
eficiencia del hospital.
CIRUGA SIN INGRESO
AO HOSPITAL OBJETIVO % INCREMENTOHOSPITAL % INCREMENTORED
97 428 >300
98 492 >400 15% 15
99 686 >500 60% 39
00 793 >600 85% 43
01 1.019 >800 138% 61
02 1.147 >1000 168% 99
Figura 9a-6 % VARIACINACUMULADA ANUAL AODE REFERENCIA 1997
El proceso de Hospitalizacin sin Ingreso (figura 9a-7), se planific
en 1994 y se implant en 1995, siendo otro proceso que posibilita la
adecuacin en la utilizacin de camas y aumenta los beneficios para el
paciente.
HOSPITALIZACIN SIN INGRESO
AO HOSPITAL OBJETIVO % INCREMENTOHOSPITAL % INCREMENTORED
97 651 >500
98 777 >600 19% 27
99 924 >800 42% 39
00 847 >900 30% 59
01 1.111 >900 71% 79
02 1.069 >1.000 64% 104
Figura 9a 7 % VARIACINACUMULADA ANUAL AO REFERENCIA 1997
d) URGENCIAS: La actividad en el servicio de urgencias ha tenido
un incremento mantenido y muy superior a la media (figura 9a-8), fruto
del incremento natural de la demanda y de la confianza que depositan
nuestros pacientes en nuestro servicio.
URGENCIAS NOINGRESADAS
AO HOSPITAL OBJETIVO % INCREMENT HOSPITAL % INCREMENT RED
97 18.000 >16.000
98 18.887 >18.000 4,7 2,8
99 21.440 >19.000 16,0 7,3
00 22.402 >21.000 19,7 10,8
01 24.309 >22.000 26,0 15,0
02 25.637 >24.000 29,8 18,0
Figura 9a 8 % VARIACINACUMULADA ANUAL AOREFERENCIA 1997
e) CONSULTAS EXTERNAS: El CP ha ido incrementando la
necesidad de contratacin en CCEE para hacer frente a la creciente
demanda (figura 9a -9).
AO N DE CONSULTAS OBJETIVO ZUMARRAGA
1997 105.427 100.000
1998 108.779 105.000
1999 113.232 110.000
2000 113.549 100.000
2001 119146 113.000
2002 120.448 120.400
Figura 9a-9 ACTIVIDAD CONSULTAS EXTERNAS
f) HEMODILISIS: La actividad en hemodilisis ha tenido la
evolucin que se muestra en la figura 9a-10, habiendo alcanzado los
objetivos marcados todos los aos, y aunque sufri un pequeo
estancamiento por las obras de renovacin durante 2003 puede
superar las 3.000 sesiones. La comparacin con otros hospitales en
estos casos no es adecuada por depender de la complejidad.
AO SESIONES OBJ. ZUMARRAGA
1997 1.972 1.800
1998 1.872 1.800
1999 1.950 1.910
2000 2.011 1.930
2001 1.726 1.740
2002 2.014 2.728
Figura 9a-10 ACTIVIDAD HEMODILISIS
g) REHABILITACIN: La actividad de hemodilisis ha seguido una
evolucin ascendente para atender a la demanda y se presta en cuatro
gimnasios para acercar el servicio a la poblacin.
AO SESIONES OBJ. ZUMARRAGA
1997 42.207 42.000
1998 43.051 39.000
1999 40.869 40.500
2000 40.589 40.500
2001 43.858 43.000
2002 47.053 46.000
Figura 9a-11 ACTIVIDAD REHABILITACIN
Los planes desarrollados y las mejoras de los procesos realizadas
para llevar a cabo esta actividad, que cubre el 100% de nuestra
asistencia, han sido descritos en los criterios 2 y 5.Los objetivos
planteados en los diferentes apartados de la actividad asistencial han
sido alcanzados todos los aos con diferencias menores a un 3%, lo
cual se considera un grado de consecucin excelente.
ASISTENCIA EFECTIVA (CALIDAD ASISTENCIAL)
La efectividad de la asistencia prestada tiene una ntima relacin
con la calidad asistencial ya que el objetivo de la misma es prestar
servicios que solucionen o alivien los problemas en salud sin errores ni
complicaciones evitables, a tiempo, de forma eficiente y con un buen
nivel de trato e informacin.
a) HOSPITALIZACIN: El ndice de mortalidad ((N pacientes
fallecidos x 100/pacientes ingresados) es uno de los resultados ms
importantes de gestin del hospital y de control para nuestros clientes
(figura 9a-12) que se consigue mediante una buena efectividad de los
procesos. Aunque el aumento de la edad media de los pacientes y la
falta de recursos para derivar patologas terminales tiende a aumentar
este ndice, el objetivo del Hospital es tener un ndice inferior al 3%,
siendo la media de la Red superior al 3,2%. En la figura adjunta se
establecen comparaciones con los hospitales de la Red de Osakidetza
y con la media de los hospitales del Insalud, la mayor red sanitaria del
SNS. Las comparaciones con el Insalud, cuando estn disponibles, se
realizan con hospitales de menos de 200 camas, ya que aunque son
ms favorables con el total de hospitales la complejidad del hospital
para compararse debe ser similar.
AO HOSPITAL OBJETIVO
ZUMARRAGA
MEDIA
RED
MEJOR
RED
LUGAR
RED
INSALUD
97 2,02 <3 3,27 2,02 1 3,19
98 2,55 < 3 3,39 2,55 1 3,43
99 2,11 < 3 3,29 2,11 1 3,54
00 1,91 < 3 3,25 1,91 1 3,50
01 2,21 < 3 3,22 2,21 1 3,48
02 2,59 < 3 3,52 2,29 3 ---
Figura 9a-12 INDICE DE MORTALIDAD
As mismo, algunos procesos asistenciales disponen de una
batera de indicadores diferenciados que permiten evaluar su
efectividad y diversos parmetros de calidad en cada uno de los
pacientes. Por ejemplo en la figura 9a-13 se aportan los resultados
finales de las 582 cataratas intervenidas en 2002.
Indicador Objetivo Resultado
Tasa de reingresos < 3,5 % 2
% Cancelacin quirrgica < 5 % 0
% Pacientes L. de espera > 6 meses 0 0
Agudeza visual preoperatoria < 0,5 > 92 % 98
Ciruga sin Ingreso > 90 % 100
Anestesia tpica > 90 % 100
Facoemulsificacin > 90 % 100
Controles postoperatorios = 3 > 90 % 98,2
Agudeza visual post operatoria > 0,5 > 90 % 95,8 %
Complicaciones < 5 % 1,6
Calidad Global > 85 % 89,0
Figura 9a-13 EVAUACINDEL PROCESO CATARATA
Los indicadores de estos procesos singularizados (parto, catarata,
ACV, prtesis de cadera) son objeto de seguimiento en el Contrato
Programa y son financiados en funcin de la consecucin de los
objetivos, aplicndose una penalizacin progresiva si no se alcanzan.
El hospital ha sido el menos penalizado de la Red en el conjunto de
objetivos de procesos.
b) URGENCIAS: El indicador de efectividad utilizado en esta lnea
de servicios es su poder de resolucin, es decir, la capacidad de
resover el problema en el propio sservicio y se mide por el poprcentaje
de urgencias no ingresadas. A pesar del incremento del nmero de
urgencias, el hospital ha seguido manteniendo su capacidad de
resolucin, evitando ingresos innecesarios e incrementando el
porcentaje de urgencias no ingresadas (figura 9a-14). El objetivo de
actividad se establece sobre el nmero de urgencias y est contenido
en el Contrato Programa.
AO URGENCIAS
ATENDIDAS
URGENCIAS NO
INGRESADAS
% OBJ
.ZUM
COSTE URGNO
INGRESADAS
97 21.627 18.000 83,2 80 90,21
98 22.248 18.887 84,9 84 97,79
99 24.948 21.440 85,9 84 94,93
00 25.930 22.402 86,4 84 91,74
01 28.061 24.309 86,6 84 90,02
02 29.513 25.637 86,8 84 92,00
Figura 9a -14 URGENCIAS NO INGRESADAS
c) CONSULTAS EXTERNAS: La relacin sucesivas / primeras es
un indicador que mide el nmero de veces que debe acudir el paciente
a consulta para resolver su problema, por lo que adems de ser un
valor aadido para l, es un indicador de calidad global de las mismas.
Nuestros objetivos se han alcanzado como consecuencia de las
mejoras realizadas en estos procesos, como el incremento de
consultas de alta resolucin o la disponibilidad a tiempo real de la
informacin clnica (figura 9a-15).
Los indicadores complementarios para alcanzar el objetivo
Satisfaccin de necesidades de salud y expectativas del cliente son de
percepcin y se encuentran en 6a.
AO RELACIN SUCES/PRIMS. OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED
97 2,21 2,4 2,41
98 2,21 2,3 2,36
99 2,25 2,3 2,32
00 2,07 2,3 2,31
01 1,95 2,1 2,21
02 2,27 2,1 2,11
Figura 9a-15 RELACIN PRIMERAS CONSULTAS/SUCESIVAS
2.- EQUILIBRIO FINANCIERO
El hecho de pertenecer a la Administracin Pblica origina que
nuestros objetivos econmicos se centren en la eficiencia y el equilibrio
financiero. Hasta 1998 los gastos se controlaban mediante el control de
gestin y se ajustaban las previsiones de gasto con los ingresos
adicionales necesarios. Desde este ao, la constitucin del hospital
como EPDP permite establecer balance y cuenta de resultados,
habiendo conseguido estos aos los estados de cuenta que se
muestran en la figura 9a-16 (4b) con una desviacin inferior al 1 %y
con un grado de cumplimiento del resultado real final superior y mejor
que el resultado autorizado todos los aos (figura 9 a-17). En esta
ultima figura se presentan datos desde el ao 99 (antes y despues de
aplicar el Fondo de Compensacin desde la Organizacin Central)
puesto que anteriormente no exista cuenta de resultados.
(Miles de euros) 1999 2000 2001 2002
Personal 15.937,15 16.777,92 17.985,19 19.255,78
Explotacin 5317,6 5.736,39 6.289,92 6.800,59
Total gastos 21.254,74 22.514,31 24.275,11 26.056,37
Contrato Programa 20.834,74 21.891,84 23.832,82 24.903,67
Terceros 335,96 387,27 445,68 442,19
Otros ingresos 100 134,7 132,94 403,64
Total ingresos 21.270,7 22.413,81 24.411,43 25.749,51
Beneficio/Perdida 15,96 - 100,49 136,33 - 306,86
B/P tras aplicar FC 0,00 - 33,28 54,53 - 74,29
Figura 9a-16 BALANCE Y CUENTA DE RESULTADOS
B/Pa Autorizado B/Pa Real
1998 -412.252 -85.788
1999 -1.004 15.957
2000 -240.795 -100.495
2001 63.323 137.409
2002 - 233.265 - 306.967
Objetivo: Beneficio real > y perdida real < al autorizado
Figura 9a 17 CUMPLIMIENTO BENEFICIO/PERDIDA REAL/AUTORIZADO
La desviacin de 2002 es debida a la falta de derivacin inicial de
pacientes de hemodilisis prevista y consensuada desde otros centros
privados aunque el servicio ya estaba dimensionado para ello.
INGRESOS ADAPTADOS A LA PRODUCCIN
a) GRADO DE EJECUCION DEL CONTRATO PROGRAMA (fig 9a-2).
b) % INGRESO REAL / INGRESO AUTORIZADO
AO INGRESOAUTORIZADO INGRESOREAL FINAL % CUMPLIMIENTO
1998 19.458 19.847 102,00
1999 21.278 21.270 99,96
2000 22.338 22.413 100,34
2001 24.378 24.411 100,13
2002 25.759 25.749 99,95
Objetivo: grado cumplimiento > 99%
Figura 9a 18 GRADOCUMPLIMIENTO INGRESOS ECONMICOS
En la figura 9a-18 el grado de ejecucin real de los ingresos
respecto de los presupuestados. Los resultados han sido excelentes,
ya que hemos logrado cumplir el objetivo todos los aos gracias a
conseguir realizar la capacidad de produccin todos los aos.
c) % ACTIVIDAD FACTURADA / REALIZADA
Uno de los factores que nos ayuda a la consecucin de este FCE
es la facturacin de toda la actividad realizada; este indicador alcanza
tambin niveles de excelencia alcanzando todos los aos valores
prximos al 100%.
EFICIENCIA EN GASTO
a) % GASTO REAL / GASTO AUTORIZADO
En la figura 9a-18 se muestra el grado de cumplimiento del gasto
real final respecto del gasto autorizado. Como puede observarse, los
resultados obtenidos, a pesar de la dificultad existente, son excelentes
desde el ao 98 en el que a raiz de la constitucion del EPDP nos fue
conferida una mayor autonoma de gestin. Desde entonces hemos
cumplido los objetivos de actividad sin superar el gasto autorizado.
AO GASTOAUTORIZADO GASTO REAL FINAL % GRADO CUMPLIMIENTO
1997 18.615 19.409 104,27
1998 19.870 19.903 100,16
1999 21.290 21.254 99,83
2000 22.579 22.514 99,71
2001 24.315 24.275 99,83
2002 25.992 26.056 100,24
Objetivo: grado cumplimiento > 99% y < 101%
Figura 9 a-19 GRADOCUMPLIMIENTO GASTO REAL/AUTORIZADO
b) COSTES UNITARIOS / EFICIENCIA ASISTENCIAL
HOSPITALIZACIN: El peso medio del GRD mide la complejidad
media de la patologa atendida. Por ello es variable en la red
hospitalaria y aumenta segn la complejidad del hospital. El valor base
del peso es la unidad. Por ejemplo, una hernia inguinal tiene un valor
de 0,914 y una peritonitis 3,182. El coste/GRD, permite valorar el coste
de un hospital atendiendo procesos de similar complejidad.
Como se aprecia en la figura 9a-20, la eficiencia conseguida
mediante la gestin eficiente de los recursos y los procesos (ver 4 y 5)
y el desarrollo de alternativas a la hospitalizacin (2b), ha permitido la
disminucin progresiva de los costes unitarios. As mismo, conseguir
costes finales inferiores a los pactados en el C. Programa ha permitido
el crecimiento o mejora de otros servicios o el uso de recursos de
forma alternativa (formacin, comunicacin, foros de reunin...).
AO COSTE GRD
HOSPITAL(EUROS)
OBJETIVO
ZUMARRAGA
MEJOR
RED
LUGAR EN
RED
1997 1.614 1.826 1.551 3
1998 1.621 1.635 1.440 2
1999 1.566 1.652 1.358 2
2000 1.535 1.539 1.461 2
2001 1.591 1.625 1.450 2
2002 1.609 1.651 1.604 2
Figura 9a-20 COSTE GRDHOSPITAL
Adems del nmero de pacientes ingresados y su complejidad
media, utilizamos la informacin de cada uno de los GRD en los que se
pueden agrupar nuestros pacientes. El anlisis de estos datos y las
comparaciones con otros centros nos sirven para evaluar su
rendimiento e introducir las mejoras tecnolgicas y/u organizativas
necesarias para mejorar sus resultados (disminucin de estancia media
y coste), permitindonos alcanzar los objetivos del hospital. En la figura
figura 9a-20 se relacionan los resultados en estancia media de los 8
GRD ms frecuentes en 2002 y que suponen cerca del 30% de los
ingresos, en los que se puede apreciar nuestra situacin de liderazgo.
GRD DESCRIPCIN E.M.
2002
OBJETIVO MEDIA
RED
INSALUD
39 Catarata 0,00 0.01 0,03 1,57
541 Trastorno respiratorio 8,07 8,00 9,00 8,50
373 Parto sin complicacin 2,89 3,00 2,60 2,44
372 Parto con CC 3,34 3,20 3,19 -
162 Hernia 1,00 1,00 1,37 2,13
222 Procedimiento rodilla 1,41 1,50 0,07 2,20
119 Varices 0,86 1,00 0,07 2,05
127 Insuf. cardiaca y shock 6,84 7,00 7,71 -
Figura 9a-21 ESTANCIA MEDIA GRDMS FRECUENTES
GRD COSTE HOSPITAL COSTE MEDIO RED LUGARRED
39 855 884 6
541 2.332 3.323 1
373 1.593 1.308 7
372 1.935 1.582 7
162 1.254 1.598 2
222 1.932 2.136 3
119 1.456 1.508 6
127 1.453 2.382 2
Figura 9a-22 COSTE GRDMAS FRECUENTES
Aunque logramos resultados sensiblemente mejores que la media,
stos no se alcanzan en la artroscopia de rodilla y varices. Ello es
debido a que en el hospital estas intervenciones se realizan
habitualmente en programas de tarde para optimizar el rendimiento de
quirfano y slo la primera intervencin se puede ir de alta en el mismo
da. En la figura 9a-22 adjunta se relacionan los mismos GRD con sus
resultados de coste constatando as mismo nuestra eficiencia.
Las mejoras realizadas en la gestin de nuestros procesos
asistenciales nos han permitido obtener los excelentes resultados
comparativos que se muestran con los 25 GRD ms frecuentes en
2002 tanto en procesos mdicos como quirrgicos (figura 9a-23)
25 GRDS MDICOS
MS FRECUENTES
25GRDS QUIRRGMS
FRECUENTES
E.M. Hospital 5,6 3,4
E.M. Red 6,77 4,98
Coste Hospital 1.566 2.303
Coste Red 2.197 3.140
Lugar Red 2 4
Figura 9a-23 COMPARACIN 25 GRD MS FRECUENTES
URGENCIAS:
No comparamos el indicador de eficiencia financiera en este apartado
ya que sus variaciones dependen casi en exclusiva de la demanda
atendida, al no poder disminuir la estructura de costes fijos de personal
del servicio para dar una correcta calidad de atencin. Sin embargo los
costes unitarios han disminuido en los ltimos aos debido a que el
aumento de demanda se ha atendido con una aumento pequeo de
personal(Figura 9a-14)
CONSULTAS EXTERNAS: Como puede apreciarse en la figura
9a-24 nuestra posicin respecto a los dems centros en el coste por
proceso de consulta es excelente.
AO COSTE C.EXT
HOSPITAL(EUROS)
OBJETIVO
ZUMARRAGA
MEJOR
RED
LUGAR EN
RED
1998 181 - 112 4
1999 153 2 104 2
2000 161 2 113 2
2001 163 2 121 2
2002 190 2 138 2
Figura 9a-24 COSTE UNITARIOCONSULTAS
9b INDICADORES CLAVE DE RENDIMIENTO DEL HOSPITAL
Disponemos de diversos indicadores que nos permiten anticipar los
resultados clave, algunos de los cuales se describen en este apartado.
1.- SATISFACCIN NECESIDADES SALUD Y EXPECTATIVAS DEL
CLIENTE
COBERTURA DE LA POBLACIN: ACCESIBILIDAD
HOSPITALIZACIN: La lista de espera quirrgica es el conjunto
de pacientes pendientes de ingreso para intervencin quirrgica que
puede ser programada, es decir que no cumple ningn criterio de
urgencia o de prioridad por la gravedad de la patologa. Esta lista es un
elemento indispensable para programar la demanda quirrgica y
supone una medida clave de accesibilidad del hospital (6b).
Siendo un indicador clave del hospital, su gestin est
protocolizada y es objeto de un seguimiento exhaustivo. Su medida se
establece en funcin del nmero de pacientes en espera por tramos
mensuales y por la demora media quirrgica, tiempo medio en que los
pacientes son intervenidos. La lista de espera se divide en funcin de
la gravedad de la patologa en pacientes prioritarios, que no deben
esperar ms de 15 das para su intervencin y pacientes ordinarios
cuya preferencia se establece en funcin de la fecha de indicacin de
la intervencin y la disponibilidad de recursos. Osakidetza establece
como objetivo que no exista ningn paciente prioritario de ms de 15
das ni ningn paciente ordinario por encima de los 6 meses, habiendo
conseguido el hospital todos los aos los dos objetivos (Figura 9b-1)
Ante la demanda quirrgica creciente, el ED establece objetivos de
demora globales y por servicios y desarrolla planes de accin que se
recogen tanto en el PE como de Gestin. Para alcanzar los resultados
definidos en este rea es necesario desarrollar acciones que aumenten
la oferta de los servicios (programas de tarde, aumento de
autoconcertacin) y/o que mejoren el rendimiento de la organizacin.
Pacientes > 6 meses 97 98 99 00 01 02
Red Osakidetza 53 0 0 0 0 0
Hospital 0 0 0 0 0 0
Figura 9b-1 LISTA DE ESPERA > 6 MESES
Dos de los planes desarrollados en el PE (demora quirrgica y
adecuacin de la estructura fsica del hospital) originaron la
planificacin y construccin de un nuevo quirfano inaugurado a finales
de 1998. La realizacin de las obras en el bloque quirrgico disponible
origin un estancamiento de los ingresos y un aumento temporal de la
demora. En 1999, la puesta en marcha del tercer quirfano permiti un
aumento de los ingresos, las intervenciones quirrgicas y una
disminucin de la lista de espera (demora media quirrgica).
AO DAS MEDIA OBJ .ZUMARRAGA INSALUD
1997 48,21 < 50 98
1998 58,73 < 50 66
1999 49,60 < 50 62
2000 53,54 < 60 61
2001 56,87 < 60 160
2002 59,85 <60 -
Figura 9b-2 DEMORA QUIRRGICA
El Departamento de Sanidad disminuy el objetivo de demora de
90 a 50 das como un estmulo de mejora y un reto para Osakidetza,
referente nacional en este apartado. La evaluacin realizada en 2000
con la Organizacin Central elev el objetivo a 60 das. A pesar de su
dificultad estos objetivos se han alcanzado en los ltimos aos
pudindose considerar excelentes en comparacin con cualquier otro
sistema sanitario. Como ejemplo se muestran las comparaciones con
la Red del Insalud; as mismo, el Sistema Nacional de Salud ingls,
considerado uno de los mejores en Europa mantena en 1998 a siete
pacientes con una espera mayor a 18 meses (figura 9b-2).
CONSULTAS EXTERNAS: La demora en consultas externas es
un indicador de calidad y accesibilidad importante para el paciente.
Aunque siempre ha sido monitorizado, desde el ao 2000 su
seguimiento tiene soporte informtico y se ha marcado como objetivo
del hospital y Osakidetza el que sea inferior a 30 das.
En el ao 2000 la demora media del hospital en consultas ha sido
de 25,22 das (28,2 en el global de la red), 27,84 das en 2001 (34,26
en el global) y 29,5 en 2002 (43,75 en el global). Adems se analizan
los rangos de demora teniendo el hospital el segundo mejor puesto de
la red con un 17% de pacientes que esperan ms de un mes frente a
un 30 % en el global de la red.
El resto de indicadores que permiten evaluar este FCE se
referencian en 6a (ver figura 9a-1).
ASISTENCIA EFECTIVA (CALIDAD ASISTENCIAL)
ESTANCIA MEDIA Y REINGRESOS: La estancia media es un
indicador considerado durante mucho tiempo como el que mejor
resume la calidad y la eficacia de un centro hospitalario. Desde 1996
se implant un plan de reduccin de la estancia media, utilizando entre
otras medidas la realizacin de altas en sbados y domingos. Los
procedimientos y protocolos implantados en diversos procesos buscan
la utilizacin del tratamiento ms eficiente para cada patologa,
reflejndose as mismo en una reduccin de la estancia media. Para
establecer un control sobre este indicador y asegurar que la estancia
es adecuada en vez de precoz utilizamos de forma complementaria el
Indice de Reingresos que valora el nmero de personas dadas de alta
que han tenido que volver a ingresar en el hospital por la misma
patologa antes de un mes.
AO HOSPITAL MEDIA RED MEJOR LUGAR RED INSALUD*
97 4,97 6,74 4,79 3 6,32
98 4,74 6,46 4,74 1 6,22
99 4,46 6,28 4,46 1 6,06
00 4,51 6,14 4,41 2 5,90
01 4,57 6,00 4,40 3 5,74
02 4,53 6,10 4,10 3 -
Figura 9b-3 ESTANCIA MEDIA * se refieren a hospitales de < 200 camas
El ED estableci como objetivo desde 1996 mantener la estancia
media por debajo de 5 das, siempre que el ndice de Reingresos no
superase un 6%, establecido as mismo como objetivo del CP.
Como se puede apreciar en las figuras 9b-3 y 9b-4, en ambos
indicadores estamos en niveles de referencia, tanto en la Red de
Osakidetza como del Insalud, y se han alcanzado todos los aos los
objetivos propuestos.
AO HOSPITAL OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED MEJOR RED
1997 5,67 < 6 5,77 4,02
1998 4,40 < 6 5,83 4,35
1999 5,33 < 6 5,85 4,53
2000 4,64 < 6 5,77 4,33
2001 4,96 < 6 5,86 4,18
2002 4,80 < 6 5,88 4,02
Figura 9b-4 INDICE DE REINGRESOS
La reduccin de la E.M. ha sido posible por la optimizacin de los
protocolos de ingreso de los pacientes y la reduccin consecuente de
la E.M. preoperatoria, que ha disminuido de 1,47 das en 1994 a 0,29
en 2001, el mejor valor de la Red de Osakidetza, y a 0,22 en 2002.
PROCESOS: En lnea con la gestin por procesos y los objetivos
del C. Programa (fig. 9a-3) la Evaluacin de la Prctica Clnica
establece vas clnicas y progresivamente evala los resultados del
proceso con un mayor detalle que el GRD (4e). Algunos indicadores
parciales de proceso especialmente relevantes tienen una
monitorizacion ms exhaustiva o son objeto de un grupo de mejora.
Por ejemplo, el trabajo realizado por el grupo de mejora de cesreas
ha conseguido reducir este indicador desde 24,5 en 1996 hasta 12,6
en 2001, que no solo cumple los estndares de adecuacin sino que
supera a la media de la red.
Los procesos de enfermera se evalan mediante un control de
calidad consensuado con la Organizacin Central desde 2002 que
permite evaluar la efectividad del 100 % de los mismos (figura 9b-5).
ZUMARRAGA MEDIA
RED
MEJOR RED
Grado Implantacin Zaineri 100% 88,39% 100%
Valoracin Global 69 65,11 79,28
Criterios Estructura 17 16,04 20
Criterios Proceso 30 30,80 38,95
Criterios Resultados 22 18,28 23,28
Grado Satisfaccin Positiva
Usuarios/Enfermeras
46% 55,22% 90,90
Figura 9b-5 EVALUACIN ZAINERI (PROCESOS ENFERMERA)
INFECCIN NOSOCOMIAL: Un indicador de control de calidad
imprescindible en el proceso de evaluacin de la prctica clnica y
desarrollado en el PG es el ndice de Infeccin Nosocomial, que se
calcula mediante el sistema EPINE. Este es el nmero de pacientes
que adquiere una infeccin durante su estancia hospitalaria. Este
ndice es analizado por la Comisin de Infecciones (5c) y se controla
mediante el establecimiento de sistemas de profilaxis y deteccin de
riesgos, el cual conlleva a su vez una evaluacin y control especficos.
La toma de datos se realiza en mayo durante una semana y en todos
los hospitales a la vez. Adems el hospital realiza un anlisis mensual
que permite un control exhaustivo de la misma (4d).
El objetivo del CP ha disminuido como una forma de estmulo a la
mejora. A pesar de ello el objetivo se ha cumplido en todos los casos y
los resultados son de referencia nacional. Las variaciones en los
ndices anuales son debidas a la forma del estudio y al tamao de la
muestra (figura 9b-6).
AO % OBJ. ZUM
MEJOR RED
< 200 CAMAS
LUGAR RED
< 200 CAMAS
1997 2,13 < 6,5 2,08 3
1998 4,11 < 5 3,17 2
1999 4,76 <5 3,53 2
2000 1,18 <5 3,30 2
2001 3,06 < 5 1,80 2
2002 1,20 <5 2,33 1
Figura 9b-6 EPINE (INFECCIN HOSPITALARIA)
ATENCION ADECUADA
CALIDAD DE LA INFORMACION
La calidad de la informacin de la H Clnica tiene una importancia
fundamental para asegurar un correcto desarrollo del proceso
asistencial (4e). Forma parte de nuestros objetivos y establecemos
indicadores que son objeto de seguimiento para su mejora.
El paciente recibe en el momento del alta un informe con los datos
relevantes de su estancia en el hospital y las recomendaciones a
seguir tras ella (4e). Desde 1994 Osakidetza considera como objetivo
de calidad superar un 85% de pacientes con informe de alta en mano,
objetivo ambicioso que exige la terminacin de todas las pruebas
diagnsticas en el momento del alta (figura 9b-7).
En 1994 el Hospital decide hacer 2 copias del informe de alta, una
para el paciente y otra que debe llevar al mdico de Atencin Primaria
responsable de su seguimiento. En 1998 decidimos mandar la segunda
copia del informe directamente al mdico, al detectar tras la realizacin
de la encuesta que muchos informes no llegaban a su mdico. As
mejoramos la informacin con A. Primaria, asegurando una mejor
continuidad de cuidados al paciente y evitando utilizarle como correo.
AO % OBJETIVO HOSPITAL LUGAR DE RED
1997 96 >90 1
1998 97 >90
1
1999 98 >90
2
2000 99 >90
3
2001 100 >90
1
2002 98 >90
1
Figura 9b-7 INFORME DE ALTA ENMANO
EVALA MDICO: Debido a su importancia en el seguimiento de los
pacientes, realizamos una evaluacin anual de la calidad de
cumplimentacin de la Historia Clnica mediante una auditoria
sistemtica realizada por la Comisin de Historias (4e) (figura 9b-8).
AO %HOSPITAL OBJ. ZUM MEJORRED LUGARRED
1997 92,4 > 90 93,8 3
1998 91,5 > 85 96,4 4
1999 94,2 > 85 94,2 1
2000 93,4 > 85 95,9 2
2001 94,6 > 85 97,8 2
2002 93,4 > 85 97,7 2
Figura 9b-8 EVALA MDICO: CALIDAD DECUMPLIMENTACION
El soporte documental de los cuidados de enfermera se pone en
marcha de una forma sistemtica mediante el programa Zaineri (5c).
En el momento del alta del paciente se remite un informe a Atencin
Primaria o a otros centros, indicando las actividades individualizadas
para cada paciente que asegure una adecuada atencin de enfermera
y una continuidad de cuidados entre los distintos niveles asistenciales.
Durante 1994 y 1995 se pusieron en marcha los informes de
continuidad de cuidados para pacientes ostomizados, ulcerados,
diabticos, accidentes cerebrovasculares y purperas, entre otros,
aunque no disponemos de datos cuantificados de estos aos. Los
datos no pueden compararse con otros hospitales y el objetivo del
hospital es el aumento anual del nmero de informes (figura 9b-8)
AO CONTINUIDAD CUIDADOS C.C. MATERNO-INFANTIL
1997 122 400
1998 496 425
1999 616 439
2000 1.630 426
2001 1.893 499
2002 2140 488
Figura 9b-9 INFORMES DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS
Los registros de enfermera (grfica, proceso de atencin de
enfermera, quirfano, urgencias, hospital de da) se utilizan para
dejar constancia escrita de las actividades relevantes realizadas para
el paciente, y cubren ms del 90 % de la actividad. Se evala
sistemticamente su cumplimentacin, estableciendo indicadores de
seguimiento. Como ejemplo se adjuntan los resultados de evaluacin
de la grfica de enfermera. (figura 9b-10).
AO %HOSPITAL OBJETIVO MEJOR RED LUGAR RED
1997 98 >95 99 2
1998 99 >95 99 1
1999 97 >95 99 2
2000 94 >95 99 2
2001 96 >95 99 2
2002 99 >95 99 1
Figura 9b-10 EVALA ENFERMERA: CALIDAD CUMPLIMENTACIN
2.- EQUILIBRIO FINANCIERO
El equilibrio financiero se consigue fundamentalmente mediante
una eficiencia ptima en la prestacin de los servicios sanitarios y para
su anlisis utilizamos los indicadores siguientes.
EFICIENCIA EN GASTO
HOSPITALIZACIN: El Indice de Rotacin (N de ingresos/N de
camas)(figura 9b-11) es un indicador que valora la utilizacin del
recurso cama; su incremento indica que se han tratado a ms
pacientes con el mismo nmero de camas.
Desde 1997 se ha ido planificando la adecuacin del nmero de
camas en funcin de la demanda estacional; de esta manera, se
cierran quirfanos y camas durante la segunda quincena de julio, el
mes de agosto y ltimos das de diciembre, permitiendo una utilizacin
ms eficiente de los recursos. A finales de 1998 se inaugura la nueva
unidad de Hospital de dia mdico quirrgico (5c) obteniendo como
consecuencia en 1999 un incremento importante de los pacientes
tratados en dicha unidad, tanto mdicos como quirrgicos. Desde 2001
la unidad de Corta Estancia (lunes a viernes) permite as mismo una
mayor eficiencia.
Ao HOSPITAL OBJETIVO MEDIA
RED
MEJOR
RED
LUGAR
RED
INSALUD
1997 58,34 >50 43,67 58,16 1 35,56
1998 59,48 >50 45,83 59,53 1 35,91
1999 65,85 >60 47,55 65,85 1 36,86
2000 64,90 >60 48,88 65,70 2 37,83
2001 65,28 >60 50,57 69,28 2 -
2002 65,51 >60 50,56 70,00 2 -
Figura 9b-11 INDICE DE ROTACIN
QUIRFANOS: El ndice de Ocupacin de Quirfano (4c) es el
tiempo que est ocupado el quirfano en relacin al tiempo disponible
en la jornada laboral. El objetivo es superar el 80% y muestra el grado
de utilizacin de una de las estructuras fsicas ms importantes del
hospital. La disponibilidad de un nuevo quirfano y la conveniencia de
no superar en exceso el 80 % de ocupacin para disponer de cierta
reserva ante las urgencias, han ocasionado la disminucin voluntaria
de este indicador (figura 9b-12).
AO % OCUPACIN QUIRFANO OBJETIVO
1997 87,42 >80
1998 85,72 >80
1999 84,38 >80
2000 82,27 >80
2001 84,17 >80
2002 82,66 >80
Figura 9b-12 OCUPACINQUIRFANOS
URGENCIAS: Un indicador de calidad importante para el paciente
es el tiempo de espera hasta ser atendido. En la figura 6b-1 se puede
observar el tiempo medio que tarda un paciente que acude al servicio
de urgencias hasta ser atendido por el mdico. Para reducir este
tiempo de demora se implantaron algunas mejoras en el hospital como
la potenciacin del triage (valoracin para establecer prioridades) a la
entrada del paciente. En el servicio de Urgencias no existen
indicadores indirectos de eficiencia puesto que toda la demanda debe
ser atendida con los recursos disponibles.
CONSULTAS EXTERNAS: El rendimiento de los locales de C.
externas (utilizacin) se comienza a medir en 2002 y ha sido del 106
en el hospital, lo que nos obliga a aumentar los recursos a corto plazo.
Con los resultados del 9a y 9b cubrimos el 100% de las reas de
actividad relevante, si bien en la gestin diaria utilizamos otros muchos
datos que no han sido objeto de referencia para esta memoria.
Zumarragako Ospitalea Hospital de Zumarraga
GLOSARIO
ACV Accidente cerebrovascular
ADOP Autorizado, dispuesto, ordenado, pagado.
ARCTO Acuerdo de Regulacin de condiciones de T
rabajo de Osakidetza
BDD Bases de datos
BOE Boletn Oficial del Estado
BOPV Boletn Oficial del Pas Vasco
CAF Construcciones Auxiliares de Ferrocarril
CAV Comunidad Autnoma Vasca
CMBD Conjunto Mnimo Bsico de Datos
CP Contrato Programa
CT Concurso de Traslados
DAFO Debilidades, amenazas, fortalezas,
oportunidades
EAN Europan Article Numering
E.A.S.P. Granada Escuela Andaluza de Salud Pblica. Granada
ED Equipo Directivo
EFQM European Foundation for Quality Management
EJIE Sociedad Informatica del Gobierno Vasco.
ENI European Neonatal Insulin dependent
EPDP Ente Pblico de Derecho Privado
EPINE Estudio de Prevalencia de las Infecciones
Nosocomiales
EUSKALIT Fundacin Vasca para el Fomento de la Calidad
EUSTAT Instituto Vasco de Estadstica
FC Fondo de Compensacin
FCE Factores Clave de Exito
FIS Fondo de Investigacin Sanitaria
GP Gestor de Proceso
GPP Gestin por Procesos
GPTW Great Place to Work
GRD Grupos Relacionados por el Diagnstico
HDMQ Hospital de Da Mdico Quirrgico
IDEF Integrated Definition for Function Modeling
IECM Indicador Estadstico de Calidad Media
IHOBE Sociedad Promocin de la Proteccin
Medioambiental
INOZ Plan de Vigilancia y Control de las Infecciones
Nosocomiales
ISO Organizacin Internacional de Normalizacin
ISQua International Society for Quality in Healthcare
IT Incapacidad Transitoria
JUAP Jefe de Unidad de Atencin Primaria
LEQ Lista de Espera Quirrgica
MCC Mondragn Corporacin Cooperativa
MIR Mdico Interno Residente
MMII Mandos Intermedios
MV Misin, Visin
ONG Organizacin no Gubernamental
OPE Oferta Publica de Empleo
ORL Otorrinolaringologa
PCH Puesto Clnico Hospitalario
PE Plan Estratgico
PG Plan de Gestin
PGC Plan General de Contabilidad
PIR Puntos de intensidad relativa (pacientes
ingresados)
PMC Patient Management Categories
PVPCIN Planes de Vigilancia, Prevencin y Control de la
Infeccin Nosocomial
RMN Resonancia Nuclear Magntica
RO Red de Osakidetza
RRHH Recursos Humanos
SAP System Aplication Products
SECA Sociedad Espaola de Calidad Asistencial
SGC Sistema de Gestin de la Calidad
SAPU Servicio de Atencin al Paciente y Usuario
SNS Sistema Nacional de Salud
TBC Tuberculosis
TPRL Tcnico en Prevencim de Riesgos Laborales
UCSI Unidad de Ciruga sin Ingreso
UPS Unidad aseguramiento de energa (Uninterrupted
Power Supply)
URPA Unidad de Reanimacin Postanestsica
URV Unidades Relativas de Valor
USL Unidad de Salud Laboral
VHB Virus de la Hepatitis B

Contenidos Informacion Hzum Gestion Calidad Es Hzum Adjuntos Memoria EFQM2003

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Contenidos Informacion Hzum Gestion Calidad Es Hzum Adjuntos Memoria EFQM2003

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

HOSPITAL DE ZUMARRAGA

S-ar putea să vă placă și