FORMULARIO DE AUTORIZACIN PARA EL

PAGO DE LA PRIMA CON TARJETA DE CRDITO

(POR FAVOR LLENAR EN LETRA DE IMPRENTA)
1. INFORMACIN PARA EL CARGO
Yo:
Apellidos Nombre(s)
Autorizo a Bupa Mxico, Compaa de Seguros, S.A. de C.V., a cargar mi tarjeta de crdito: n

n

n

Banco emisor
Nmero de tarjeta
Cdigo de
seguridad
Fecha de
expiracin DD / MM / AA
Importe US$ Importe MXP
Direccin del tarjetahabiente (donde recibe los estados de cuenta de su tarjeta)
Esta es la nica forma de recibir dicha informacin y conrmacin.
Telfono Correo electrnico
Nmero de pliza Fecha de renovacin DD / MM / AA
Nombre del asegurado
Por medio de este documento, autorizo a Bupa Mxico, Compaa de Seguros, S.A. de C.V. (en adelante Bupa), a debitar directamente la tarjeta de
crdito identicada arriba por el monto indicado para el pago de la prima de mi pliza de salud, tal como se indica en este Formulario de Autorizacin.
Entiendo que si hubiera algn cambio en las tarifas y/o cobertura de mi pliza, la cantidad de la prima podra ser diferente del monto establecido en mi
aviso de pago. Adems, entiendo que una copia correcta y el de esta Autorizacin ser enviada a mi compaa de tarjeta de crdito, y que con mi rma
en este documento, yo les solicito permitan a Bupa debitar directamente de mi cuenta de tarjeta de crdito el monto correspondiente al pago de las
primas de mi pliza de salud hasta el momento en que yo indique lo contrario por escrito.
Reconozco que si el dbito directo de cualquier prima de seguro de mi tarjeta de crdito es denegado o rechazado por cualquier razn, es mi
responsabilidad personal pagar inmediatamente las primas de mi pliza de salud, o mi pliza podra ser interrumpida, terminada o cancelada.
En cumplimiento con el Art. 140 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, solicitamos anexar por ambos lados fotocopia de
la identicacin ocial del titular de la tarjeta de crdito y del plstico.
La cancelacin de los cargos por cobranza ya autorizados deber presentarse por escrito con 15 das naturales de anticipacin, sin excepcin, de
conformidad con las condiciones generales de la pliza.
2. AVISO DE PRIVACIDAD
En virtud de lo sealado en la Ley de Proteccin de Datos Personales en Posesin de los Particulares, los clientes aceptan y otorgan su consentimiento
expresamente con la rma del presente, para que BUPA MXICO, COMPAA DE SEGUROS, S.A. de C.V. haga uso de los datos personales que
proporcionen, con la nalidad de prestarle los servicios sealados por el agente.
De acuerdo a lo establecido por la Ley Federal de Proteccin de Datos Personales en Posesin de los Particulares, hace de su conocimiento a los clientes
lo siguiente:
a. Finalidad del tratamiento de datos:
Se recaban sus datos personales con las nalidades de: emisin, administracin de plizas, trmites para la evaluacin de reclamaciones y pago por
reembolsos en el caso de reclamaciones procedentes.
Del mismo modo para obtener de cualquier mdico, profesional de la medicina, hospital, clnica, institucin mdica, compaa de seguros, la ocina de
Informacin Mdica (MIB), o cualquier otra organizacin, institucin o persona, incluso cualquier miembro de mi familia, que tenga cualquier expediente
mdico o conocimiento sobre mi persona o mi salud, dicha informacin sobre su persona.
b. Opciones y medios que se le ofrecen al personal para solicitar se limite el uso y divulgacin de sus datos:
Bupa Mxico, Compaa de Seguros, S.A. de C.V.
Montes Urales No. 745 1er piso, Col. Lomas de Chapultepec
Tel. (55) 5202 1701 servicioacliente@bupalatinamerica.com www.bupa.com.mx
2. AVISO DE PRIVACIDAD (continuacin)
Los datos personales del titular, sern mantenidos en estricta condencialidad, de conformidad con las medidas de seguridad, administrativas, tcnicas
y fsicas que al efecto BUPA MXICO, COMPAA DE SEGUROS, S.A. DE C.V., implemente en sus polticas y procedimientos de seguridad, quedando
prohibido su divulgacin ilcita y limitando su uso a terceros, conforme a lo previsto en el presente Aviso de Privacidad.
En este sentido BUPA MXICO, COMPAA DE SEGUROS, S.A. DE C.V, seala y hace de su conocimiento que tiene una Poltica de Privacidad establecida
para explicar a terceros la forma en cmo La Empresa, da tratamiento a los Datos Personales, misma que cumple con lo sealado en la LEY FEDERAL DE
PROTECCIN DE DATOS PERSONALES EN POSESIN DE LOS PARTICULARES.
c. Medios para ejercer los derechos ARCO (Acceso, Recticacin, Cancelacin, Oposicin).
Enviando una solicitud, que cumpla con los requisitos sealados por la Ley de Proteccin de Datos Personales al correo electrnico privacidad@
bupalatinamerica.com.
d. En dado caso de que la Compaa realice cambios al presente aviso, lo podr comunicar al cliente, al empleado o proveedor, segn sea el caso, por los
siguientes medios:
1. Por correo electrnico a la cuenta que usted nos proporciona en la solicitud.
2. A travs de la pgina www.bupa.com.mx.
Los datos que se recaban por este medio, sern tratados conforme a las disposiciones previstas en la Ley Federal de Proteccin de Datos Personales en
Posesin de Particulares y su Reglamento. La condencialidad de estos datos est garantizada y protegida para evitar su uso o divulgacin indebida.
Firma del tarjetahabiente Fecha DD / MM / AA
Firma del asegurado
principal Fecha DD / MM / AA
3. FUTURAS RENOVACIONES
Al rmar, usted autoriza el cargo automtico de futuras renovaciones.
Firma del tarjetahabiente Fecha DD / MM / AA
Firma del asegurado
principal Fecha DD / MM / AA