SCOALA POSTLICEALA SANITARA SLOBOZIA

SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL

GENERALIST















LUCRARE DE DIPLOMA









POLIARTRITA REUMATOIDA

















COORDONATOR,
PREDA VASILICA
ELEV,
DURSINA IONEL








AUGUST 2011



















MOTTO ,






,, Poliartrita reumatoida nu intereseaza inima, dar musca articulatiile , si
cand si-a implantat dintii in articulatii , nu le mai lasa, pana la distrugerea lor
mai mult sau mai putin completa, spre deosebire de reumatismul articular acut,
care musca inima si linge articulatiile .
( De Seze )







































2









CUPRINS







Cap. I. INTRODUCERE..pag 3


Cap.II .ETIOPATOGENIE. pag 4


Cap.III. ANATOMIE PATOLOGICA pag 7


Cap.IV. MANIFESTARI CLINICE. pag 9


Cap.V. MODIFICARI PARACLINICEpag15


Cap.VI. DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL....pag19


Cap.VII. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC.......................................................pag23


Cap. VIII. TRATAMENTUL POLIARTRITEI REUMATOIDE.....pag 28


Cap.IX. RECUPERAREA IN POLIARTRITA REUMATOIDApag 37


CAZURI.pag 63




















3









Cap. I
INTRODUCERE



DEFINITIE
Poliartrita reumatoida, intalnita in literatura si sub numele de poliartrita cronica evolutiva, este
o suferinta caracterizata de o inflamatie cronica , care evolueaza indelungat, cu puseuri acute,
localizata cu predilectie la articulatiile mici ale extremitatilor, simetrica, cu modificari radiologice
de osteoporoza si teste biologice pozitive pentru factori reumatoizi.
Termenul de reumatism vine de la cuvntul grecesc rheuma (scurgere). Guillaumme Boillou
descria reumatismul ca o boal caracterizat prin umflturi articulare trectoare i mobile, care
salt de la o articulaie la alta.
I.L. Duker includea poliartrita reumatoid n cadrul bolilor difuze ale esuturilor conjunctive
i o clasifica astfel:




poliartrita reumatoid seropozitiv cu factor reumatoid IgM;

poliartrita reumatoid seronegativ fr factor reumatoid IgM;

Sindromul Felty

boala Still a adultului.
Poliartrita reumatoida este cea mai invalidanta dintre formele de reumatism.


MOTIVATIA LUCRARII
Am avut sansa de a ma numara printre invataceii doamnei asistente Preda Vasilica care
mi-a calauzit pasii spre acest capitol al bolilor reumatismale. Acesta este in parte si motivul pentru
care am ales poliartrita reumatoida ca tema pentru lucrarea de diploma.
Doresc pe aceasta cale sa aduc multumirile mele doamnei asistente sefe Preda
coordonatorul stiintific, al acestei lucrari pentru generozitatea cu care mi-a indrumat cercetarea,
pentru materialul bibliografic pe care mi l-a pus la dispozitie, pentru indicatiile oferite, care sunt
izvorate dintr-o inegalabila experienta, cat si pentru sustinerea in definitivarea acestei lucrari.
Lucrarea este structurata in 9 capitole, primele 7 se refera la etiopatogenie, la anatomie
patologica si manifestari clinice si paraclinice, la cum se stabileste diagnosticul pozitiv si
diferential, la evolutia si prognosticul poliartritei reumatoide iar ultimele 2 capitole





4







abordeaza tratamentul si recuperarea in poliartrita.Subiectul acestei lucrari abordeaza si
tratamentul modern al poliartritei reumatoide.E un domeniu unde cercetarile asteapta inca multe
raspunsuri si noi descoperiri.


Cap. II


ETIOPATOGENIE



ETIOLOGIA
Boala afecteaza in special sexul feminin, la varste tinere (25-40 de ani). Se pare ca un rol
adjuvant il joaca climatul rece si umed. Femeile fac aceasta boala de 2-3 ori mai des ca barbatii.
Astazi poliartrita reumatoida este privita ca o boala imunologica. La aceasta a contribuit
descoperirea factorului reumatoid, care este o imunoglobulina M anti-imunoglobulina G, deci un
anticorp anti-gammaglobulinic, produs de celulele limfoplasmocitare. Al doilea element care
pledeaza pentru originea imunologica este prezenta in articulatiile bolnavului cu poliartritei
reumatoide a polinuclearelor cu incluziuni, denumite ragocite. Incluziunile acestora contin
imunoglobuline. Poliartrita reumatoida apare deci ca o boala imunologica cu localizare articulara,
avand ca prima manifestare sinovita reumatoida. Stimulul antigenic este inca necunoscut. Se discuta
despre rolul unui streptobacil, hemofil, al unei micoplasme, despre virusurile persistente, latente.
Deci cauza poliartritei reumatoide este necunoscuta. Ca si in cazul altor boli cronice,
reumatice sau nereumatice, etiologia este probabil multifactoriala, situatie in care factorii de mediu
interactioneaza cu un genotip susceptibil.
Susceptibilitatea genetica este argumentata de studii familiale si de corelari cu antigenele de
histocompatibilitate.
PATOGENIA
Mecanismul de producere al bolii nu este pe deplin cunoscut. Se considera ca antigenul cauzal
este un element declansator numai la un individ cu o mare susceptibilitate genetica. Procesul incepe
cu o sinovita inflamator-exsudativa ce progreseaza spre o forma proliferativa si infiltrativa. Rareori
leziunile inflamatoare regreseaza, cel mai ades boala avand un mers progresiv.
Macroscopic , leziunile in poliartrita reumatoida sunt destructive, interesand toate elementele
articulare:sinoviala, capsula, cartilajele, epifizele osoase, ca si formatiunile periarticulare (muschii,
tendoanele). Leziunea debuteaza la nivelul sinovialei, care devine granuloasa, burjoneaza
(inmugureste) si, de aici, prinde cartilajul articular, pe care-l distruge. In locul tesutului distrus apare
tesut fibros, care face sa adere cele doua suprafete osoase, diminuand miscarile si producandu-se
5







anchioloza fibroasa partiala. Totodata, osteoporoza-care este un semn precoce in poliartita
reumatoida-conduce la formarea cariilor osoase in epifize. In acest fel nu va intarzia sa apara
osificarea prin infiltrari calcice, determinand sudarea extremitatilor osoase, si deci, anchiloza osoasa
definitiva. In continuare , capsula si tendoanele vor prezenta edem si muschii vor fi atrofiati.
La dezvoltarea si progresia bolii concura o serie de celule si de sisteme biologice humorale.
Celulele (localizate mai ales in sinoviala) contribuie in mod principal la evenimentele
inflamatoare articulare acute si cronice. Intre ele se numara:
-Celule sinoviale de tip A (cu proprietati macrofagice) si de tip B (ce au caractere
fibroblastice);
-Celulele care prezinta antigenul limfocitelor T(macrofage si celule dendritice sinoviale);
-Limfocite T (Helper si Supressor), limfocite B si plasmocite responsabile de secretia de
limfokine sau de imunoglobuline;
-Leucocite polimorfonucleare purtatoare de enzime proteolitice ce pot ajunge in cavitatea
articulara;
-Celule endoteliale vasculare care in timpul inflamatiei se inmultesc si migreaza formand o
retea de neovascularizatie.
Sistemele biologice humorale angajate in diverse momente ale evolutiei bolii isi au originea
in celulele prezente in articulatie in stare de activitate sau provin din sange prin exsudare. Cele mai
importante dintre ele sunt urmatoarele:
-Sistemul complementului care poate fi activat intraarticular pe cale clasica sau de proteina C
relativa care se gaseste la titruri ridicate in lichidul sinovial;
-Produsii acidului arahidonic (leucotriene si prostaglandine);
-Elementele sistemului coagularii si fibrinolizei;
-Produse ale caii kininelor;
-Substante intracelulare eliberate in mediu de diverse celule (macrofage , limfocite,
sinoviocite, celule endoteliale etc.) ca monokine, limfokine, proteinaze, imunoglobuline, deversi
factori de stimulare a proliferarii si cresterii celulare.
In patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroasa a
evenimentelor, deoarece celulele si sistemele biologice humorale actioneaza complex, simultan si
au un mare grad de interdependenta. Ele se desfasoara in doua planuri, in structura sinovialei si in
cavitatea articulara, intre cele doua compartimente existand multiple influente reciproce. Se poate
aprecia ca celulele ofera suportul evolutiei cronice progresive, pe cand elementele humorale sunt
responsabile de inflamatia acuta exsudativa.



6







Schematic, in suferinta articulara din poliartrita reumatoida se deosebesc trei momente
evolutive: sinovita inflamatorie, distructia cartilajului si fibroza.



































































7











Cap. III


ANATOMIE PATOLOGICA


Principala leziune in poliartrita reumatoida este o inflamatie a sinovialei articulatiilor
diartroidale. Sinovitei i se descriu 2 caractere anatomo-patologice care concorda cu etape evolutive
ale bolii.
I. La inceput sinovita este de tip edematos cu interesare in special a zonelor de la
marginea cartilajului articular si cu exsudare intracavitara.
II. Se descrie apoi o perioada infiltrativa in care calitatea si cantitatea celulelor se
modifica in timp. Polinuclearele, care la inceput sunt mai numeroase, sunt inlocuite de limfocite
care sunt in special de tip T helper. Limfocitele B apar mai tarziu si numarul lor creste progresiv. In
forma lor secretorie, plasmocitara se pot identifica intracitoplasmatic molecule de IgG sau IgM.
Celulele care infiltreaza sinoviala se gasesc distribuite in special perivascular.In fazele avansate ale
bolii limfocitele pot fi aglomerate, creand uneori aspect de folicul limfatic.
Simultan cu fenomenele descrise se marcheaza o suferinta a vaselor mici. Se observa distensii
venoase, obstructii capilare, arii de tromboze si chiar hemoragii perivasculare. In final se pot
identifica depozite extracelulare de hemosiderina.
In acelasi timp sinoviala se ingroasa prin multiplicarea straturilor celulare si se extinde in
suprafata. Pot aparea ulceratii si detasari de mici fragmente in cavitatea articulara. Fundul
ulceratiilor este acoperit de fibrina.
Dezvoltarea tesutului de granulatie semnifica ingrosarea sinovialei, proliferarea vasculara si
aparitia si inmultirea fibroblastilor.
Suferinta cartilajului este consecutiva inflamatiei sinoviale si apare odata cu dezvoltarea
panisului.Condrocitele superficiale sunt necrozate si se marcheaza condroliza cu subtierea si
fisurarea cartilajului.
In os se descriu zone de osteoliza chistica subcondrala si osteoporoza difuza.
Leziunile extraarticulare se intalnesc mai rar.


1. Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi. Ei prezinta o arie centrala de necroza
cu resturi celulare, fibre de reticulina si colagen. In jur sunt celule gigante multinucleate si


8







fibroblasti, distribuite in palisada iar periferic o coroana de limfocite. Nodulii reumatoizi cresc prin
acumulare de celule putand ajunge la dimesiuni mari(cm) si pot fi multicentrici.
2. Afectarea vasculara de tip inflamator, vasculitic, este comuna dar modificarile ischemice
sunt minime. Suferinta proliferativa a mediei endarteriolelor patului unghial este ilustrativa. Rareori
apar vasculite ale arterelor de calibru mare. In acest caz ele nu se deosebesc cu nimic de alte tipuri
de vasculite imune. Mai des sunt interesate venele si capilarele dermice. Consecintele vasculitelor
pot fi si de ordin necrotic , mai ales cand se produc si procese trombotice. Cele mai frecvente
tulburari trofice apar pe tegumente (ulceratii), dar se descriu chiar si perforatii intestinale.
3. Modificarile musculare se caracterizeaza prin atrofii care sunt urmarea afectarii primare a
miofibrilelor (in cazuri severe) sau pot sa apara ca o consecinta a imobilizarii.
Leziunile viscerale au expresie clinica intr-un numar redus de cazuri, mai frecvent existand
numai modificari microscopice.
Pericardita relatata a fi intalnita histologic in 40% din cazuri, se face simtita clinic foarte rar.
Este cea mai frecventa leziune cardiaca.
In miocard se pot intalni noduli reumatoizi, infarcte (date de arterita coronara) si mai rar
miocardita interstitiala. Simptomatologia clinica poate fi prezenta sau nu.
Localizarea valvulara a nodulilor reumatoizi este rara dar, cand apare, se face mai des pe
valvulele aortice pe care le deformeaza.
Noduli reumatoizi pot sa apara in parenchimul pulmonar si in pleura. Cand afectarea
pulmonara se asociaza cu pneumoconioza (cu fibroza aferenta), combinatia poarta numele de
sindrom Caplan.
In splina si in ganglionii limfatici periarticulari se inscrie o hiperplazie reactiva nespecifica,
rareori intalnindu-se noduli reumatoizi.
























9











Cap. IV



MANIFESTARI CLINICE


La o anamneza amanuntita, la multi bolnavi se poate gasi un eveniment care sa fie interpretat
ca elementul declansator al suferintei. Cel mai des se intalnesc stresul emotional, expuneri la frig,
traumatisme, tratamente variate, in special cu produse biologice.
De obicei suferinta incepe la articulatie, dar la scurt interval se extinde si la altele. Ea este
expresia inflamatiei sinovialei. Printre simptomele de debut, cel mai frecvent intalnite sunt
urmatoarele:
Redoare articulara matinala prelungita;
Poliartralgii episodice;
Tumefieri articulare;
Mialgii, slabiciune musculara in special la umeri;
Oboseala;
Pierdere ponderala;
Stare de disconfort.
Acestea apar in succesiuni, combinatii, durate si intensitati variate. Instalarea, cel mai deseori,
este gradata, ea facandu-se in luni, mai rar in ani. Debutul acut ,culminant, nu este frecvent; cand se
produce, el apare mai ales la copil. Evolutia suferintei locale este uneori destul de rapida, iar cand se
adauga febra si/sau pierderea ponderala , orientarea diagnostica este mai usoara. Dintre elementele
clinice caracteristice debutului,o mare valoare diagnostica o are simetria suferintei articulare si
respectarea articulatiilor interfalangiene distale.
Artritele au anumite particularitati topografice.
Articulatiile mainii, cea radiocarpiana, genunchii si articulatiile piciorului sunt cel mai des
interesate, dar poliartrita reumatoida poate afecta orice alta articulatie diartrodiala. Faptul ca
sinovita este considerata elementul cheie al suferintei, face ca articulatiile cu sinoviala mare si/sau
cu solicitare mecanica importanta sa fie cel mai sever afectate. Distructia cartilajului, afectarea
osului, inflamatia capsulei si a tendoanelor, impreuna cu presiunile mecanice si tractiunile
tendinoase nefiziologice determinate de eroziunile excentrice ale suportului solid, duc la deformari
osteoarticulare.
10







La mana, semnul caracteristic este sinovita articulatiei interfalangiene proximale, fapt care da
articulatiei un aspect fusiform. Aceasta deformare articulara poate sa apara la inceputul bolii. Ea
este insa aproape constanta dupa un an de evolutie. Deseori sunt prinse simultan si simetric
articulatiile metacarpofalangiene. In timp, distructia osteocartilaginoasa , laxitatea articulara ,
modificarile pozitionale consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic articulatiilor (forma in
M,in butoniera,deviatie ulnara). Forma in butoniera este urmarea sinovitei cu ruperea
tendonului extensorului comun al degetelor la locul de insertie al acestuia pe cea de-a doua falanga.
Ruperea tendoanelor este de fapt un proces ce poate succede unei tendinte. Simultan se pierde
capacitatea de prehensiune digito-palmara. Articulatiile interfalangiene distale sunt de cele mai
multe ori neinteresate.































Sinovita cotului este intalnita frecvent. Prin exsudantul articular miscarea de extensie este
mult limitata. Tarziu si rar se produc eroziuni majore cartilaginoase.
Artrita umarului poate fi prezenta subiectiv dar semnele paraclinice se inscriu foarte tarziu.
Articulatiile piciorului sunt deseori atinse la inceputul bolii simultan cu cele ale mainii. Sunt
afectate mai ales articulatiile metatarsofalangiene. Eroziunile cartilajelor si deformarile articulare
consecutive determina greutate la mers. In acelasi timp ,presiunea exercitata de greutatea corporala
este redistribuita nefiziologic pe suprafata talpii, ceea ce duce la aparitia de durioane plantare,
amplificand astfel mersul dificil. Dintre articulatiile tarsului cea astragalo-calcaneana si cea
astragalo-scafoidiana sunt interesate mai des. Alaturi de afectarea gleznelor data de eroziunile

11







cartilaginoase, tenosino-vitele retromaleolare externe si interne participa la inducerea unui mers
instabil. Destul de des se produce bursita retrocalcaneana.
Genunchii sunt foarte frecvent afectati, sinovita fiind la inceput exsudativa si apoi
proliferativa. Eroziunile cartilaginoase si ale osului sunt insa mai tardive si de intensitate mai mica.
Artrita soldului (coxita) nu este frecventa. Ea se manifesta clinic mai ales prin dificultate la
mers.
Afectarea articulatiilor coloanei vertebrale este rara. Cand se produce, segmentul cervical
sufera cel mai des. Inflamatia micii burse care se regaseste intre axis si ligamentul transvers poate
determina subluxatii in articulatia atlanto-axoidiana. Durerile cervicale inalte si mai ales cele
cervico-occipitale pot sugera aceasta bursita. Artrita articulatiilor interapofizare se produce mai ales
intre vertebrele C3,C4,C5 si poate fi cauza de spondilolistezis.
Artrita temporo-mandibulara este frecventa, dar rareori este grava impiedicand
alimentarea. Intre articulatiile interesate cel mai rar se numara cele cricoartenoidiene,
sternoclaviculare, acromioclaviculare, datorita existentei unei sinoviale reduse.
Desi este o boala predominant articulara, in timpul evolutiei ei se pot intalni si manifestari
extraarticulare determinate de infiltrate limfoplasmocitare (uneori organizate in noduli) si/sau de
procese vasculitice. Aceste modificari histopatologice pot avea localizari variate si produc o
simptomatologie clinica specifica organului afectat. Nu intotdeauna insa prezenta de leziuni
histologice are o expresie clinica corespunzatoare.
De obicei manifestarile extraarticulare apar in cazurile mai severe de boala si aproape
constant bolnavii prezinta titruri mai de factor reumatoid, crioglobulinemie, hipocomplementemie,
complexe imune circulante si/sau factori antinucleari.
Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi, elemente purpurice, tulburari trofice.
Nodulii reumatoizi subcutani apar la aproximativ 20-25% dintre bolnavi. Ei se intalnesc cel
mai des pe suprafetele de extensie sau de presiune (cot, occiput, sacru), burse serioase sau tendoane.
Se dezvolta insidios, persista timp indelungat si pot regresa spontan. Sunt fermi si uneori aderenti la
periost, tendon, sau tecile tendinoase. Rareori se pot infecta si fistuliza. Biopsia lor este uneori
necesara pentru a-i deosebi de tofii gutosi, xantoame sau chiste sebacee.
Elementele purpurie care pot sa apara pe tegumente sunt urmarea unor procese vasculitice ce
intereseaza venulele.
Vasculita reumatoida a arterelor mici si mijlocii poate fi insotita de fenomene ischemice ce
pot merge pana la necroze tisulare. In aceste cazuri se asociaza frecvent febra si leucocitoza.
Manifestarile cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic. Se apreciaza ca la 40% dintre
bolnavi se gasesc modificari anatomopatologice infiltrative pericardice, rareori detectandu-se

12







ecografic prezenta de lichid. In cazurile foarte rare de pericardita acuta, lichidul are caracter
exudativ, prezinta valori mici de glucoza, (sub 15 mg %)reduceri importante ale fractiilor
complementului, cresteri de Ig si prezenta de factor reumatoid.
Celelalte structuri cardiace sunt foarte rar afectate. In miocard se pot intalni aglomerari
limfoplasmocitare (uneori adevarati noduli reumatoizi) ce pot determina tulburari de conducere, iar
valvulele (mai ales aortice) pot deveni incompetente (insuficiente valvulare) datorite prezentei
nodulilor.
Foarte rar se produce vasculita coronara ce se poate manifesta clinic prin diverse grade de
insuficienta coronariana, mergand pana la infart miocardic acut.
Arterele periferice pot fi sediul unor procese de vasculita obliteranta. Cand este localizata la
vasele digitale, modificarile histologice vizibile sub unghial sunt identice celor prezente in scleroza
sistemica sau in alte boli ale tesutului conjunctiv. Afectarea arterelor sistemului mezenteric poate
conduce la perforatii intestinale.
Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ.
Ca si in cazul afectarii pericardice, pleura este interesa foarte frecvent dar clinic foarte rar. In
cazul prezentei exudatului (cu instalare indolora) , caracterele lichidului sunt identice celor din
pericardita. Producerea rara a pneumotoraxului este urmarea ruperii in cavitatea pleurala a unui
nodul reumatoid plasat sub pleural.
Localizarea pulmonara a nodulilor determina aparitia de infiltrate circumscrise (cu diametrul
0.5-3 cm) care atunci cand apar pe un pulmon cu pneumoconioza constituie sindromul Caplan.
In poliartrita reumatoida, fibroza pulmonara difuza interstitiala si boala obstructiva a cailor
respiratorii (mai ales suferinta bronsiolitica) sunt considerate a avea o incidenta mai mare in
populatia generala.
Laringele poate suferi prin artrite cricoaritinoidiene.
Manifestarile neurologice de tip polinevrita sunt urmare a vasa nervorum. Expresia clinica
este comuna, cu parestezii, paralizii, areflexie, ameotrofie, etc. Alteori neuropatia periferica este
urmarea compresiunii prin inflamatie sau edem (de exemplu:complexia nervului median in tunelul
carpian datorita tenosinovitelor de vecinatate).
Mielopatia cervicala, cand se produce, este urmarea distructiei prin inflamatie a ligamentului
transvers al atlasului sau subluxatiei posterioare a axisului cu compresia maduvei spinarii.
Cointeresarea sistemului nervos central se produce extrem de rar, meningele fiind structura
afectata de procese vasculitice si/sau infiltrative.
Manifestarile oculare apar mai frecvent la femei si constau in irita, iridociclita, sclerita sau
mai rar scleromalacia perforans. Aceasta din urma este urmarea dezvoltarii de infiltrare nodulara in

13







regiunea sclerala superioara, inconjurate de o zona hiperiemica a venelor profunde ale sclerei.
Progresia suferintei face ca zona sa capete o culoare albastru inchis datorita vizualizarii prin
transparenta a coroidei. Aceasta este posibila datorita subtierii sclerei prin distructia texturii sale si
usoara hierniere a zonei afectate in afara globului ocular.
Sindromul Felty apare de obicei in boli cu evolutie prelungita. El se caracterizeaza prin
asocierea obligatorie la poliartrita reumatoida a splenomegaleei si neutropeniei. Se mai pot intalni
adenopatii, anemie si trombocitopenie. Foarte des se asociaza febra ,oboseala, anorexia, pierderea
ponderala. Citopenia sanguina este interpretata a fi urmarea unui hipersplenism sau a unor
fenomene autoimune.Splenectomia are deseori rezultate benefice asupra evolutiei bolii si asupra
infectiilor bacteriene care scad in incidenta, acestea fiind datorate neutropeniei.
Prezenta adenopatiei este consemnata la 30 % dintre bolnavi. Sunt interesate in special statiile
ganglionare vecine articulatiilor inflamate, ganglionii epitrohlieni si cei axilari fiind cel mai des
mariti.
Amiloidoza este o complicatie considerata clasica. La biopsiile renale este intalnita la 15 % ,
iar la cele rectale la 5 % dintre bolnavi. Cel mai des expresia sa clinica este de ordin renal.
Forme clinice
-Sindromul Felty, foarte grav, la care se asociaza splenomegalia, leucopenia, adenopatia si
pigmentatia bruna a fetei si extremitatilor, cu alterarea starii generale, duce la exitus.


-Boala Chauffard-Still apare intre 2-6 ani si se caracterizeaza prin patru semne
importante:artrite, poliadenopatie, splenomegalie, alterarea starii generale.


-Sindromul Fiessinger-Leroy caracterizat prin triada: uretrita, conjunctivita, artrita, este
determminat de o infectie dizenterica.


-Sindromul Gougerot-Sjogren este o poliartrita reumatoida la care se adauga fenomene ocular
(keratoconjunctivita uscata:,, bolnavii nu pot plange); salivare: parotidele, mai rar submaxilarele si
sublingualele sunr hipertrofiate si dureroase; saliva este groasa si vascoasa; apre senzatia de
uscaciune intensiva a gurii, iar glandele salivare sufera un process de atrofie.


-Forma cu sinovita exudativa se caracterizeaza prin lichid intraarticular in mare cantitate;
forma osteolizanta a falangelor, cu degete telescopate.





14
15
Cap. V


MODIFICARI PARACLINICE


Desi apar mai tarziu in evolutia bolii, ele pot ajuta la rezolvarea unui diagnostic diferential.
Dintre anomaliile hematologice, viteza de sedimentare a hematiilor este cel mai des ridicata,
semnificand inflamatia. Fara a avea un caracter de specificitate, se poate considera ca sunt putine
cazuri in care un bolnav cu artrita acuta sa aiba o viteza normala. In mare,VSH poate fi corelata cu
gradul de activitate al bolii si este un indicator al eficientei tratamentului.
Anemia de grad clinic mediu este prezenta la peste 25% dintre bolnavi. Ea poate fi intalnita in
perioadele de activitate a bolii, mai ales la bolnavii febrili sau la cei cu atingeri
poliarticulare.Anemia (de tip normocitar,normocrom sau hipocrom) se considera a fi urmarea unei
insuficiente a Fe din celulele sistemului reticoloendotelial, mecanism recunoscut si in alte boli
cronice. Alte mecanisme posibile de producere a anemiei sunt: pierderea de sange printr-o suferinta
digestiva agravata iatrogen, proces hemolitic autoimun, reactie toxica medicamentoasa sau alta
boala , fara legatura cu poliartrita reumatoida.
Anomaliile biochimice traduc o stare de inflamatie si sunt de asemenea lipsite de specificitate.
Modificarile serice inscriu in grade diferite cresterea de globuline, de proteina C reactiva, si mai rar
de haptoglobina. Aceste modificari sunt in general paralele cu starea de activitate clinica.
O explorare serica cu un grad ridicat de specificitate este detectarea si aprecierea cantitativa a
factorului reumatoid. Prezenta lui la un titru de peste 1/80 este considerata pozitiva.Valori foarte
ridicate ale sale dau o pondere diagnosticului de poliartrita. Ele se inscriu de obicei la bolnavii care
prezinta si manifestari extraarticulare. Factorul reumatoid este detectabil in ser la 75-80% dintre
bolnavi. El apare insa si in cazul altor boli autoimune si chiar la populatia sanatoasa(5%). In acest
caz frecventa detectarii sale creste odata cu varsta.
Anticorpii antinucleari sunt prezenti la 10-15 % dintre bolnavi, neavand un grad de
specificitate .Prezenta lor la inceputul bolii preteaza insa la confuzii diagnostice.
Valorile complementului seric sunt normale, uneori usor crescute. Foarte rarele situatii de
hipocomplementemie se inscriu mai ales la bolnavii cu manifestari extraarticulare (cel mai des
vasculitice) sau la cei cu un titru foarte ridicat de factor reumatoid.
Cercetarea lichidului sinovial arata un lichid de obicei opac care are un numar variabil de
leucocite (50000-60000/mm3) care in majoritate (75 %) sunt polimorfonucleare. Intre acestea se
gasesc asa numitele ragocite ce sunt polimorfonucleare care in interiorul lor au granulatii ce devin
16







vizibile la o coloratie vitala cu albastru cresyl .Existenta ragicitelor nu reprezinta un criteriu de
specificitate, ele gasindu-se si in alte suferinte articulare inflamatoare .Granulele sunt constituite din
complexe imune formate din moleculele de IgG, factor reumatoid si fractii de complement ceea ce
explica valorile scazute ale acesteia in lichidul sinovial.
Testul cheagului de mucina fiind negativ indica distructia de proteine hialuronidate. Acest test
este pozitiv de obicei in alte tipuri de suferinte.
Ca si in unele artrite infectioase, valorile glucozei in lichidul articular sunt uneori foarte
scazute.
Biopsia sinoviala este rareori indicata. Se practica mai ales in cazul unor afectari
monoarticulare, situatie in care ar exclude alte suferinte ca sarcoidoza, tuberculoza articulara,
sinovita vilonodulara pigmentata, examenul histologic fiind sugestiv.
Artroscopia are o valoare diagnostica limitata. Se recomanda mai mult pentru a se aprecia
extensia leziunilor in vederea evaluarii si aprecierea felului operatiei.
Radiografia osioarticulara are pondere diagnostica mare, mai ales intr-un context clinic
sugestiv.


In examinarea unei radiografii se urmareste:


-tumefierea partilor moi periarticulare ale articulatiilor periferica care este precoce si precede
modificarile cartilaginoase si osoase; se produce prin acumulare de lichid, proliferare sinoviala
si/sau prin edem al partilor moi in care niciodata nu se constituie calcificari;


-ingustarea spatiului articular este urmarea deshidratarii si distrugerii cartilajului care se
produce in principal sub influenta enzimelor din lichidul sinovial si mai putin ca urmare a eroziunii
directe prin panus, se inscrie la scurt timp dupa tumefierea partilor moi;


-osteoporoza initial subcondrala se extinde in timpul evolutiei bolii si spre zonele corticale; se
produce datorita bolii, imobilizarii sau este urmarea corticoterapiei;
-eroziunile marginale reprezinta cel mai caracteristic semn al bolii; se produc la locul de
insertie al sinovialei pe cartilaj si sunt urmarea resorbtiei osoase produse sub influenta de vecinatate
a panusului. Imaginea radiografica a eroziunilor este de geoden sau pseudochisten. Dupa o evolutie
indelungata a bolii, conturul osului poate fi profund deteriorat. Este de remarcat absenta totala a
reactiei periostale si ostiofitice;



17







-deformarea articulara cu dezaxarea ulterioara a oaselor componente se intalneste tardiv si
este urmarea dizlocarilor si subluxatiilor permise de slabirea si/sau distructia capsulei, tendoanelor,
ligamentelor si resorbtiei extremitatii osului. Se intalnesc in special devieri laterale, deformari in
flexie;


-anchiloza apare la un numar restrans de bolnavi si afecteaza mai ales oasele carpului si
tarsului.


Aceste modificari pot fi intalnite la orice articulatie, dar cu precadere sunt interesate
articulatiile mici ale mainii si piciorului si cea a genunchiului. Leziunile sunt in general simetrice,
desi debutul bolii poate sa fie monoarticular.
La mana cele mai precoce modificari se inscriu la apofiza stiloida ulnara (osteoporoza,
geode), la articulatiile metacarpofalangiene ale degetelor 1,2,3, la articulatiile interfalangiene
proximale ale degetelor 2,3. Uneori este nevoie de radiografii marite ale zonelor interesate precoce
a leziunilor.
La articulatiile piciorului, modificarile sunt de asemenea foarte timpurii, dar frecvent ele nu
au un echivalent subiectiv, algic.Articulatiile metatarsofalangiene ale degetelor 4,5 sunt de obicei
interesate primele.
Genunchii desi sunt afectati de la inceputul bolii, inscriu modificarile radiologice mai
tardiv.Ostiofitoza este minima sau absenta. Cateodata este nevoie de practicarea unei artografii
pentru a diferentia o tromboflebita profunda de un chist Baker care diseca muschii gambei.
Coloana cervicala, atunci cand este afectata, prezinta cel mai des subluxatii in articulatia
atlanto-axiala, datorate laxitatii sau rupturii ligamentului transvers al atlasului sau eroziunilor
suferite de apofiza odontoida a axisului.
In celelalte articulatii se pot inscrie leziuni de intensitati diferite, in functie de timpul de
evolutie si de gradul de agresivitate a bolii.
In poliartritele seronegative suferinta are mai frecvent un debut asimetric cu interesarea
predominanta a carpului. Eroziunile subcondrale sunt mai reduse, iar reactia reparatorie
osteosclerotica subcondrala este mai intensa.
Trebuie subliniat faptul ca desi modificarile structurale ale cartilajului se produc timpuriu,
uneori sub un an de la debutul bolii, semnele radiologice devin vizibil mult mai tarziu uneori dupa
1-2 ani. Primele alterari cartilaginoase pot fi insa sesizabile prin rezonanta magnetica nucleara
(RMN).



18
19
Cap. VI



DIAGNOSTIC POZITIV


Diagnosticul de poliartrita reumatoida necesita confirmare, solicita diferentierea de alte
suferinte cu care ar avea puncte comune si impune aprecierea stadiului de evolutie si de activitate al
bolii.
Diagnosticul pozitiv este usor de facut in stadiile avansate ale bolii, aspectul clinic si cel
radiologic fiind suficient de sugestiv.
Un diagnostic precoce este insa foarte util, deoarece masurile terapeutice pot sa fie instituite
rapid, impiedicandu-se astfel aparitia leziunilor specifice de boala care de obicei sunt ireversibile.
Foarte des debutul real al bolii este ignorat de bolnav, el fiind cu dificultate reconstituit dupa o
perioada de evolutie mai ales ca datele de laborator sunt foarte rar modificate la inceputul bolii si in
plus au un mare grad de nespecificitate.
Cele mai frecvente modificari clinice de debut sunt:
-poliartrita intermitenta sau persistenta la un numar limitat de articulatii ce pastreaza
caracterul specific al simetriei; articulatiile cele mai des interesate la debut sunt cele ale maini sau
cele ale piciorului;
-artrita cronica progresiva deformanta ,care inca de la inceput are o evolutie rapida si grava;
-poliartrita acuta, exploziva si migratorie, foarte asemanatoare reumatismului articular acut
Bouillaud;
-reumatismul polindromic;
-in cazul debutului la varsnic, (dupa varsta de 60 ani) atingerea asimetrica a unui numar mic
de articulatii este mai frecventa. Se semnaleaza afectarea intr-o incidenta superioara a articulatiei
umarului;
-debutul oligoarticular , dar mai ales cel visceral se intalnesc mai rar.
Pentru studii populationale s-au facut in scop de cercetare, Asociatia Americana de
Reumatologie (ARA-American Rheumatism Association) a stabilit o serie de criterii clinice,
biologice, histologice si/sau radiologice pentru stabilirea diagnosticului. Ele au fost de mai multe ori
revizuite. Ultima reconsiderare a fost in 1988.
Criteriile acestea sunt urmatoarele:
1. redoarea articulara matinala de cel putin o ora;
2 .artrita simultana la minim trei arii articulare observata de medic (cu tumefiere de parti moi
sau sinuvita);
20







3. artrita articulatiilor mainii cu afectarea articulatiilor metacarpofalangiene sau
interfalangiene proximale;
4. artrita simetrica cu afectare simultana, bilaterala la aceleasi articulatii;
5. prezenta nodulilor reumatoizi observati de medic;
6. prezenta serica de factor reumatoid in conditiile unei reactii pozitive intalnita la mai putin
de 5% dintre indivizii normali.
7. modificari radiografice tipice bolii cu eroziuni si decalcifieri juxtarticulare la oasele mainii;
Criteriile 1-4 trebuie sa dureze cel putin sase saptamani.
Bolnavul este considerat a avea poliartrita reumatoida in cazul in care indeplineste patru
dintre aceste criterii.






DIAGNOSTIC DIFERENTIAL


Diagnosticul diferential se impune mai ales in etapele initiale ale suferintei cand boala poate fi
confundata cu o multitudine de alte afectiuni reumatice sau nereumatice care prezinta manifestari
artralgice.Poliartrita reumatoida in stadii avansate de evolutie nu ridica probleme de diagnostic
diferential.
Cele mai frecvente confuzii se creaza cu spondilita anchilopoetica, reumatism articular acut,
osteoartrita, guta, lupus eritimatos sistemic, alte boli de colagen.
Afectarea initiala a unor articulatii mici ale membrelor inferioare poate sugera uneori debutul
unei spondilite anchilopoetice, mai ales daca suferinta apare la un barbat tanar..In plus la radiografia
articulatiilor sacroiliace, a coloanei vertebrale dorsolombare, pot aparea interesari caracteristice ale
acestor segmente, interesari sugestive pentru diagnosticul de spondilita anchelopoetica.
Reumatismul articular acut poate fi confundat cu debutul exploziv la mai multe articulatii al
poliartritei reumatoide. Titrul ASLO (element putin discriminatoriu) si cointeresarea cardiac
(clinica sau electrocardiografica), cat si evolutia ulterioara a simptomelor, indreapta diagnosticul
spre boala Bouillaut.
Artritele degenerative pot fi confundate cu poliartrita reumatoida, mai ales cand durerile
articulare se insotesc cu tumefiere. Elementele care deosebesc cele doua suferinte sunt legate in
special de caracterul durerii care dispare dupa repaus (in artroza), numarul mic de articulatii
interesate, lipsa de simetrie a articulatiilor, respectarea articulatiilor metacarpofalangiene (exceptie



21







cele ale degetelor 1 si 2) .Examenul radiografic arata prezenta osteofitelor marginale iar explorarile
sanguine nu au nimic specific in cazul ostreoartritelor.
Guta ca si pseudoguta pot fi asemanatoare poliartritei reumatoide mai ales in forma lor
cronica .Examenul lichidului sinovial cu evidentierea diferitelor cristale ca si evaluarea acidului uric
un sange si in urina de 20 de ore permit transarea diagnosticului.
Reumatismul psoreazic este de obicei poliarticular si asimetric si intereseaza de obicei
articulatiile interfalangiene distale, localizare neobisnuita pentru poliartrita. Manifestarile sistemice
sunt de obicei absente ca si dezvoltarea nodulilor subcutani .Factorul reumatoid este negativ, iar
radiografia poate arata ascutirea sau resorbtia totala a ultimei falange.
Dar unul dintre cele mai dificile diagnostice diferentiale este cu lupusul eritematos sistemic,
mai ales cand acesta are un tablou clinic incomplet, dar in care domina sindromul poliartralgic.
Identificarea unor cointeresari visceral (mergandu-se pana la punctia renala) ca si identificarea in
sange de anticorpi nucleari la titruri ridicate orienteaza diagnosticul spre boala lupica.
In cazul in care sindromul reumatoid apare in cadrul altor boli ca sarcoidoza, amiloidoza,boli
inflamatoare digestive, boli infectioase (hepatita epidemica, rubeola, mononucleoza infectioasa),
tumori solide, contextul clinic si probele de laborator specifice usureaza foarte mult diagnosticul.
In formularea diagnostica a poliartritei reumatoide se impune si stabilirea momentului
evolutiv. In prezent este acceptata stadializarea sugerata de ARA care se poate face in functie de
starea clinico-functionala sau de starea anatomica.


Clasificarea clinico-functionala:
Stadiul 1 (polialgic)-dominat de durere;
Stadiul 2 (exudativ)- in care alaturi de durere , apar redoarea articulara, tumefactiile si
deformarile articulare;
Stadiul 3 (proliferativ)-dominat de atrofii muscular, anchiloze si subluxatii;
Stadiul 4 (terminal, reprezantand ultima faza din evolutia bolii)-apare dupa 15-20 ani de la
debut, bolnavul devenind un invalid care isi petrece toata viata in pat.














22







Clasificare in functie de starea anatomica:


Stadiul I precoce.
Lipsa radiografica a leziunilor erozive dar cu posibila prezenta a osteoporozei.
Stadiul II moderat.
Osteoporoza vizibila radiologic, cu sau fara distructii osoase,dar cu posibila deteriorare usoara
a cartilajului.
Absenta deformarilor articulare desi miscarile sunt limitate.
Atrofia muschilor adiacenti articulatiei.
Prezenta facultativa de leziuni ale partilor moi extraarticulare cu noduli si tenosinovite.
Stadiul III sever.
Osteoporoza si distructiile osului si cartilajului sunt vizibile radiografic.
Deformare articulara cu subluxatii, deviere ulnara sau hiperextensie, dar fara fibroza sau
anchiloza osoasa.
Atrofie musculara marcata si extinsa.
Prezenta de noduli si tenosinovite.
Stadiul IV terminal.
Cu osteoporoza, leziuni distructive mari, anchiloza osoasa, atrofii musculare intinse, mari
deformari articulare si infirmitate importanta, bolnavul fiind obligat sa stea in pat, neputandu-se
ocupa de sine.





























23







Cap. VII


EVOLUTIE SI PROGNOSTIC IN POLIARTRITA REUMATOIDA


Evolutia cronica a poliartritei reumatoide, cu potentialul ei invalidant, implica o evaluare
permanenta, pentru aprecierea consecintelor imbolnavirii si a recuperarii. Stabilirea formelor
clinico-evolutive si a stadiilor de boala, a perioadelor active si de remisiune, a gradului de activitate
articulara si sistemica, a factorilor de risc, prognosticului si complicatiilor, necesita multiple
investigatii si instrumente de lucru, in examinari repetate. Prognosticul, triplu evaluat, pentru
munca, sanatate si viata, orienteaza asupra posibilitatilor evolutive ale bolii. Diagnosticul precoce si
de certitudine al poliartritei reumatoide declanseaza monitorizarea evolutiei, prognosticului si
tratamentului pentru oprirea procesului inflamator si a consecintelor acestuia, in scopul ameliorarii
calitatii vietii pacientului reumatoid si a familiei acestuia.
Boala cu evolutie cronica, variabila si heterogena, frecvent progresiva si invalidanta,
poliartrita reumatoida (PR) are ca trasatura caracteristica, pe langa variate manifestari sistemice,
sinovita inflamatorie persistenta, simetrica, la nivelul articulatiilor periferice, al carei potential
distructiv, prin producerea de leziuni cartilaginoase si eroziuni osoase, conduce la deformari
articulare si confera individualitate bolii.
La debutul bolii evolutia este dificil de prevazut, aprecierile fiind mai mult statistice sau
orientate dupa determinarea genotipului bolnavului.
Unii pacienti dezvolta doar o forma usoara de boala, cu interesare minima articulara
(oligoarticulara), de scurta durata, in timp ce altii fac forme poliarticulare cu evolutie lent
progresiva spre deformari articulare importante, iar majoritatea fac forme intermediare.
In decursul timpului, evolutia poliartyritei reumatoide poate imbraca 3 forme principale:
monociclica (20%), policiclica (70%), progresiva (10%).
Consecintele imbolnavirii prin poliartrita reumatoida sunt:
- scaderea sau functia anormala anatomica, fiziologica sau psihologica;
- inabilitatea, cu deficit al performantei functionale, la nivel individual;
- handicapul, cu modificarea posibilitatilor de interactiune cu alte persoane, la nivel social.
Debutul bolii este acut, treptat sau insidios; desi, initial, boala poate fi episodica sau chiar
autolimitata, caracterul afectiunii este progresiv, fapt sugerat de persistenta unor indicatori biologici
si indici paraclinici de activitate in perioadele de aparenta remisiune clinica, precum si de cresterea
duratei si frecventei perioadelor de acutizare.




24







Tipul de debut al bolii nu are valoare predictiva pentru dezvoltarea invaliditatii, 15% din
pacientii cu PR pot prezenta un proces inflamator cu durata scurta, care se remite fara deformari
majore, iar 20% din ei, dupa 10-12 ani pot sa nu prezinte invaliditate sau deformari.
Pentru instalarea invaliditatii au valoare predictiva urmatoarele caracteristici: varsta mai
inaintata, sexul feminin, rasa alba, interesare articulara severa, evidentiata radiologic, prezenta
nodulilor reumatoizi, titruri crescute de factor reumatoid.
Evolutia poliartritei reumatoide este stadiala conform formulei AIDA (stadiul I- Algic,
stadiul II - Inflamator, stadiul III - Deformant, stadiul IV - Anchilozant), utilizandu-se criteriile
Steinbrocker pentru aprecierea intensitatii si evolutivitatii fenomenelor articulare .
Dupa intervalul de timp in care se instaleaza anchiloza invalidanta, se disting forme lent si
rapid progresive (cu modificari tipice inca din primii ani de evolutie) si intre ele o multitudine de
variante individuale si circumstantiale. Alterari semnificative se produc in primii ani de evolutie, iar
modificari radiologice apar la majoritatea bolnavilor in 2-3 ani de la inceputul bolii (70%).
Progresiunea cea mai mare a deformarilor articulare se realizeaza pe parcursul primilor 6 ani de
boala (si mai important in primul an, apoi al 2-lea si in al 3-lea) si mult mai incet ulterior. Chiar
daca rata progresiunii distrugerii articulare scade in timp, invaliditatea functionala care apare
precoce in evolutia bolii, continua sa progreseze in acelasi ritm. PR cu manifestari sistemice, din
cauza vasculitei diseminate, are o evolutie rapida, similara cu cea din lupusul eritematos.
Pe parcursul evolutiei poliartritei sunt importante in evaluare atat perioadele de activitate ale
bolii, cat si remisiunile.
Puseurile de activitate inflamatorie pot debuta fara o cauza aparenta sau sunt declansate de o
multitudine de factori: efort fizic, infectii, traume fizice si psihice, expunerea la frig si umezeala,
variatii meteorologice, intreruperea brutala a tratamentului cu antiinflamatorii (in special
corticoterapia, dar si AINS).
Fazele active ale bolii dureaza intervale de timp variabile, avand aspect acut sau subacut. Ele
se manifesta atat clinic (alterarea starii generale, fenomene inflamatorii articulare, manifestari
sistemice), cat si biologic.
Gradul de activitate rezulta dintr-o serie de parametrii clinici (durere, redoare matinala,
astenie, sensibilitate, tumefiere, grad de mobilitate si abilitate segmentara) si paraclinici. Pe baza
duratei si a intensitatii procesului inflamator, exprimat prin manifestari locale sau sistemice, PR
poate inregistra conventional, forme usoare, medii si severe.
Pentru orientarea corecta a gradului de activitate si a severitatii PR este necesara o evaluare
complexa a bolnavului, cuprinzand:



25







1. Examenul articular: simptome si semne de afectiune articulara activa: durere de tip
inflamator (numar de articulatii dureroase); apreciere cantitativa a durerii (ex. scala analoga
vizuala); tumefactii articulare (numar de articulatii tumefiate, index articular); redoare matinala
(cantitativ); astenia.
2. Aprecierea statusului functional: chestionare de sanatate (ex. HAQ); teste functionale (forta
de prehensiune, timp de ambulatie etc).
3. Evaluarea statusului mecanic articular: pierderea mobilitatii; instabilitate articulara;
dezaxare articulara; deformare articulara.


4. Prezenta manifestarilor extraarticulare.
5. Evaluarea globala a bolii (pacient/medic).
6. Prezenta coafectarilor morbid.
7. Aprecierea gradului de activitate a bolii (reactanti de faza acuta, factori reumatoizi).
8. Evaluarea functiei hepatice, renale, hematologice.
9. Evaluarea radiologica.


Dintre testele de laborator, cele care urmeaza mai fidel fluctuatiile evolutive ale poliartritei
reumatoide, sunt acelea care traduc inflamatia nespecifica (VSH, fibrinogen, proteina C reactiva,
2-globulina).
Un nou puseu evolutiv implica agravarea bolii, cu extinderea leziunilor articulare sau
cresterea severitatii manifestarilor articulare si sistemice.
Aprecierea activitatii poliartritei reumatoide se poate realiza dupa un scor, calculat maxim la
30, iar gradul de activitate (prin impartire la 10) poate fi: inactiv = 0; minim = 1; moderat = 2; sever
= 3.
Remisiunile pot dura saptamani, luni sau ani. Ele apar fie spontan, fie induse in circumstante
fiziologice (sarcina), patologice (icter hepatic si obstructiv prin cresterea sistemica a 17-
hidroxisteroizilor) sau terapeutice (terapia remisiva). Desi se apreciaza uneori ca vindecari clinice
pentru unele forme oligoarticulare, este mai corect de apreciat in aceste situatii o evolutie favorabila
a poliartritei reumatoide, cu stabilizari clinice, observandu-se ca boala se poate manifesta din nou,
chiar dupa o perioada indelungata de ani de remisiune.
Remisiunea se defineste prin absenta, cel putin 2 luni consecutiv, a urmatoarelor manifestari:
artralgii; dureri de tip inflamator si simptome de inflamatie sinoviala; redoare matinala .
In cursul evolutiei poliartritei reumatoide, pot sa apara o serie de complicatii, si anume:
complicatii ale bolii locale (artrita septica, ruptura sinovialei sau a tendoanelor, escare);

26







complicatii generale (consecinte ale determinarilor sistemice si viscerale, amiloidoza, septicemia);
complicatii ale tratamentului de lunga durata (reactii adverse medicamentoase).


Dupa manifestarile predominante, complicatiile poliartritei reumatoide pot fi:
- articulare (artropatii invalidante, subluxatia atlanto-axoidiana);
- juxtaarticulare (rupturi teno-ligamentare);
- cutaneo-subcutanate (noduli fistulizati, ulcere cutanate);
- musculare (amiotrofii, impotenta functionala);
- neurologice (neurocompresii - sindromul de tunel carpian sau tarsian; mononevrita
multiplex, cu manifestari paretice; neuropatia vegetativa);
- respiratorii (pleurezii, plamanul reumatoid multinodular, alveolita fibroasa, infectii iterative,
bronsita; bronsiectazii).
- cardiovasculare (cardiomiopatia reumatoida cu insuficienta cardiaca, pericardita,
valvulopatie; coronarita reumatoida, sindrom Raynaud sever, artrita vaselor medii si mari);
- renale (vasculita glomerulara, amiloidoza, nefropatia medicamentoasa - saruri de aur, D-
penicilamina, ciclosporina, antiinflamatorii nesteroidiene);
- digestive (gastroduodenite, ulcere gastroduodenale, ulceratii intestinale, perforatii si
hemoragii digestive);
-hematologice (anemii si leucopenii severe, trombocitoze reactive, tromboembolii,manifestari
hemoragice prin hipocoagulabilitate);
- oculare (episclerita periodica fugace, scleromalacia perforanta, keratite, retinopatii).
Dupa aspectul evolutiv al poliartritei reumatoide, aceasta poate fi:
- poliartita reumatoida benigna (tipul I)
- poliartrita reumatoida agresiva (tipul II)
Prognosticul in poliartrita reumatoida este triplu evaluat, ca: prognostic de munca, sub aspect
functional; prognostic de sanatate, orientat anatomo-functional si biologic; prognostic de viata,
apreciat prin determinarile extraarticulare, sistemice.
Factori care influenteaza nefavorabil prognosticul : debutul insidios, varsta inaintata sau
foarte tanara, sexul feminin, afectarea mai multor articulatii, prezenta nodulilor reumatoizi,
persistenta inflamatiei active, afectarea precoce a articulatiilor mari, markeri genetici: HLA DR4 /
DR1 pozitiv, anemia, VSH crescut continuu, proteina C reactiva pozitiva, markeri citokinici
proinflamatori crescuti si antiinflamatori scazuti, titru inalt al factorului reumatoid, afectarea
extraarticulara, vasculita, prezenta radiologica de eroziuni osoase si disparitia cartilajului, starea



27







generala alterata, depresia, handicapul functional initial, nivelul scazut de instruire si socio-
economic.
Factori favorabili in prognosticul poliartritei reumatoide: sexul masculin, sarcina,
mobilitatea pastrata, absenta eroziunilor in primii 3 ani de evolutie, starea generala buna, instituirea
unei terapii precoce, alegerea medicatiei in raport cu stadiul bolii si cu particularitatile clinice si
biologice ale bolnavului, durata prelungita (luni, ani) a tratamentului sub monitorizare, control
clinic si paraclinic periodic, complianta la tratament.
Prognosticul vital este dependent de evolutivitatea extraarticulara a PR si, desi se afirma ca
PR nu omoara, dar handicapeaza pentru toata viata, speranta de viata a poliartriticilor este redusa
cu 3 pana la 18 ani. Acest fapt este determinat atat de PR, cat si de aparitia unor complicatii ale
bolii, tratamentului de lunga durata sau comorbiditatilor (boli cardiovasculare, neoplazii, infectii,
boli renale, respiratorii, gastrointestinale, ale SNC, diverse accidente). Rata mortalitatii se dubleaza
la cei suferinzi de PR, in special la femei si peste 40 de ani.
Evolutia in poliartrita reumatoida este importanta si pentru evaluarea costurilor bolii, sociale
si personale, ce constau in:
- costuri directe (ingrijirea in spital si ambulatoriu);
- costuri indirecte (incapacitatea de munca a bolnavului cu PR si neplata zilelor de munca ale
celor ce il ingrijesc);
- costuri personale (potential redus de castig, scurtarea sperantei de viata, costuri in termenii
durerii si ai handicapului);
- costuri psihosociale (deteriorarea in calitatea vietii pacientilor, precum si a familiilor si a
prietenilor lor).
Diagnosticul precoce si de certitudine intr-o boala cronica, progresiva si invalidanta necesita o
permanenta monitorizare a evolutiei, prognosticului si tratamentului, cu scopul opririi sau intarzierii
progresiei procesului inflamator si a consecintelor acestuia, pentru ameliorarea calitatii vietii
pacientilor cu poliartrita reumatoida.


















28







Cap. VIII


TRATAMENTUL POLIARTRITEI REUMATOIDE



Tratementul in poliartrita reumatoida este complex si de lunga durata, in vederea recuperarii
functionale a bolnavului, prin aceasta intelegandu-se refacerea capacitatii functionale a bolnavului ,
pentru ca acesta:
-sa poata fi incadrat in munca sa anterioara,
-sa poata fi trecut intr-o alta activitate , conforma cu starea sa,
-sa corespunda unei munci asistate sau ajustate,
-sa se autoserveasca.
Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea inflamatiei si a durerilor
articulare, oprirea evolutiei leziunilor distructive ale osului si cartilajului, corectarea mecanicii si
functiei articulare.
Desi poate urma o oarecare schema, tratamentul nu va fi uniform, el trebuie adaptat fiecarui
bolnav, care-si ,,face boala lui, cu alte cuvinte trebuie individualizat.
El cuprinde modalitati medicamentoase, fizioterapice, radioterapice, chirurgical-ortopedice si
alte proceduri de exceptie.


TRATAMENTUL PROFILACTIC



Tratamentul profilactic consta in asanarea focarelor infectioase, desi nu s-au observant
legaturi intre acestea si ameliorarea bolii.
Se pare totusi ca acest tratament prezinta un avantaj care consta in evitarea complicatiilor si
toleranta mai buna a celorlalti factori terapeutici.
a. Profilaxia primar este cea care urmrete prevenirea apariiei bolii. Acest tip de
profilaxie se poate face prin:
cunoaterea factorilor de risc implicai n apariia PA (prezena antigenului HLA B 27 ,
infecii urinare cu Klebsiella n antecedente, caracterul ereditar);
urmrirea clinic i radiologic a primului semn: afectarea articulaiilor
interfalangiene.





29







b. Profilaxia secundar se face dup diagnosticul bolii, dar are ca scop prevenirea
apariiei sechelelor, mai ales cnd acestea sunt invalidante:
mna reumatoid necesit o abordare terapeutic complex n scopul coservrii
funciei. Se va face fixarea minii pe o planet n timpul nopii, pentru a preveni malpoziia ei. n
timpul zilei se vor face micri ce conserv manualitatea (mpletit, filatelie);


piciorul reumatoid trebuie conservat prin nclminte corespunztoare;

profilaxia artritei la celelalte articulaii: cot, umr (micri de rotaie cu braul
atrnat), old i genunchi, coloan vertebral.
Principalele metode de profilaxie sunt: kinetoterapie preventiv i gimnastica
medical.


TRATAMENTUL CURATIV


1.Tratamentul igieno-dietetic



Tratamentul igieno-dietetic consta in repaus la pat (uneori chiar aparat gipsat 7-8 zile), in
pozitie relaxata, decontracturata, sub supravegherea permanenta a asistentei medicale.
In ceea ce priveste dieta, bolnavilor li se recomanda un regim alimentar bogat in proteine,
vitamine, saruri minerale si grasimi. Mediul ambient trebuie sa fie cald si uscat.
Repausul general sau segmentar este o indicaie de principiu dup stabilirea diagnosticului de
poliartrit reumatoid i, mai trziu, n timpul perioadelor de activitate inflamatorie. Prin repaus se
realizeaz mai multe deziderate:


-
-
-
nlturarea stresului asupra cartilajului;
reducerea circulaiei i a hiperpermeabilitii vasculare;
ameliorarea metabolismului local i scderea presiunii intracavitare responsabil, printre
altele, de formarea pseudochisturilor subcondriale.
Repausul general absolut este rareori necesar i se rezerv pacienilor febrili, cu efecte de
afectare articular i/sau sistemic deosebit de sever. Pentru ceilali este suficient repausul general
de 4-6 h. Criteriile de mobilizare sunt ndeosebi cele clinice:
-
-
-
scderea temperaturii;
scderea duratei redorii matinale;
mbuntirea gradului de micare i a mobilitii segmentare.

30







Prelungirea repausului peste 10-14 zile nu este de dorit i dac obiectivele de mai sus nu pot fi
atinse, se prefer mai degrab suplimentarea medicaiei antiinflamatorii dect continuarea
imobilizrii.
Repausul segmentar urmrete n poliartrita reumatoid un dublu scop:
1) ameliorarea durerii i inflamaiei n formele uoare, cu afectare particular, n lipsa
manifestrilor sistemice;
2) protecia articular metodele variaz de la simpla recomandare de non-utilizare a
unor (grupe de) articulaii pn la o gam larg de aparate de contenie (ex.: atele, jgheaburi etc.)
prevzute cu materiale capabile s absoarb ocurile i s nlture presiunile excesive sau
concentrate. Acestea pot fi construite i n scop corector-orteze.


2.Corectarea starii psihice


Psihoterapia este util i urmrete ca poliartriticii s fie informai corect n legtur cu:
natura bolii;
mijloacele terapeutice disponibile i durata lor prelungit, limitele acestora i
impactul utilizrii lor asupra organismului;
necesitatea controlului medical periodic .a.m.d.
Onestitatea complet, calmul i rbdarea n orice mprejurare asigur cadrul adecvat relaiei
dintre medic i pacient.
n cadrul familiei, aceti bolnavi se vd ameninai de a pierde afeciunea i solicitudinea
partenerului conjugal. Adesea ei se manifest deficitar n comunicare i tind s-i manevreze
anturajul supunndu-l unor solicitri minore, contradictorii sau absurde. Cooperarea cu membrii
familiei i uneori utilizarea mijloacelor auxiliare medicamentoase (ex.: barbituricele, anxioliticile,
fenotiazine etc.) sunt necesare. Educarea sexual a bolnavilor tineri este absolut necesar.







3. Tratamentul ortopedic


Tratamentul chirurgical n poliartrita reumatoid are dou obiective: unul vizeaz
patogenia, ilustrat prin sinovectomia chirurgical precoce i unul reparator, aplicat fazelor avansate
ale bolii.

31







Sinovectomia chirurgical precoce, astzi pe cale de a fi prsit, se bazeaz pe ideea
c excizia esutului compromis n procesul patologic, surs de reacii cu potenial distructiv local i
general va fi urmat de proliferarea unei neosinovite cu particulariti morfologice ct mai aproape
de cele normale.
4.Tratamentul ortopedico-chirurgical reparator


Chirurgia ortopedic n cazurile avansate are trei scopuri principale:
1.
2.
3.
ameliorarea funciei;
reducerea durerii;
corectarea estetic.
Sinovectomia are scop antialgic. Ca atare beneficiaz de aceast intervenie
articulaiile deformate, compromise funcional, la care alte metode terapeutice au euat.
Artroplastia, n varianta protezrii (endo)articulare parial sau total, se aplic mai
ales pentru old, genunchi, cot, umr i mai puin n cazul articulaiilor metacarpofalangiene.
Protezele totale sunt de tipuri i construcii diferite dar trebuie s fie n principiu rezistente, uor de
ancorat, cu coeficient de friciune redus i corespunztor conformate pentru a imita ct mai bine i
fidel micarea mormal.





5.Tratamentul medicamentos


In tratamentul general, cel mai frecvent se utilizeaza medicamente din clasele: antialgice,
antiinflamatoare (nesteroidiene si cortizonice), imunosupresive (azatioprina, ciclofosfamida,
metotrexat), remitive (saruri de aur, d-penicilamina , antipaludice de sinteza).
I. Substantele antiinflamatoare nesteroidiene, prin blocarea ciclooxigenazei, deprima
sinteza de prostaglandine, prostacicline si tromboxani, fiind astfel analgetice, antipiretice si
antiinflamatoare. Cele mai folosite sunt aspirina si indometacinul.


Aspirina este cea mai putin periculoasa, dar si cea mai putin activa. Actioneaza antipyretic,
antialgic si antiinflamator (partial prin hipersecretie de cortizol) , in doza de 3-4/zi. Efectul redus si
reactiile adverse ii restrang utilitatea.
Actiunea antiinflamatoare a aspirinei se exprima la doze mai mari de 3 g/24h. Aceasta
posologie produce intoleranta gastricala peste 25% dintre bolnavi. De aceea ea este folosita in
asociere cu preparate de protectie gastrica. Recent au fost introduse forme medicamentoase solubile
32







micronizate, forme tamponate sau cu eliberare intestinala. Cu toate precautiile luate, se apreciaza ca
la 75 % dintre bolnavi aspirina produce micohemoragii digestive care nu modifica totusi echilibrul
hematologic. Uneori se produc insa hemoragii digestive abundente.


Indometacinul este folosit la doze intre 50-150 mg/24h sub forma de preparate orale sau
supozitoare, si este forte util, dar toleranta sa ramane redusa. In afara de intoleranta gastrica, ca
efecte secundare se inscriu ameteli, cefalee, somnolenta. Fragmentarea dozei zilnice si
administrarea ei in ambele forme de prezentare a medicamentului reduce mult riscul intolerantei
digestive.
In afara celor doua medicamente mentionate si folosite in mod frecvent, in tratamentul
poliartritei reumatoide sunt utilizate oricare dintre drogurile antiinflamatoare nesteroidiene.
Eficienta lor este variata de la un bolnav la altul dar niciunul dintre ele nu s-a dovedit pana in
prezent a fi superior aspirinei. Asocierile lor facute in scopul cresterii eficacitatii si diminuarii
efectelor secundare, mai ales digestive, nu s-au dovedit a fi reale, chiar daca unii bolnavi apreciaza
combinatiile a mai multe droguri. Trebuie mentionat faptul ca aspirina scade nivelul seric al
indometacinului si naproxenului atunci cand este administrata simultan cu acestea.
Efectele digestive ulcerigene ale antiinflamatoarelor nesteroidiene este anulat prin
administrarea simultana a unei medicatii de protectie. Intre substantele recomandate in prezent se
numara famotidina sau misoprostolul ca avand indicatie prioritara.
II. Fenamatii (acidul mefanamic, niflumic), sunt greu tolerate; Soripalul la fel.
-Brufenul, antiinflamator nesteroid, administrat oral (3-6 drajeuri de 200mg/zi) sau in
supozitoare, are efect asupra durerilor si redorii articulare.
-Fenilbutazona da rezulate mai bune in spondilita. Produsul este comercializat sub forma de
comprimate de 200 mg sau supozitoare de 250mg;
-Oxifenilbutazona (Tanderil)-2-3 drajeuri de 100 mg/zi siVoltarenul-1-3 tablete/zi-sunt mai
bine tolerate.
Deoarece reactiile adverse sunt numeroase si grave( digestive, retentie hidrosalina, etc),
Fenilbutazona si derivatii sai nu reprezinta o medicatie de cursa lunga, ci numai de atac (7-10 zile).
III. Antimalaricele de sinteza (Clorochina, 300mg/zi, si Hidroxiclorochin), sunt indicate in
suferinta de intensitate submedie.
Efectele se observa la un interval de 1-3 luni si sunt destul de inconstante. Cel mai folosit
preparat este hidroxiclrochina. Si in acest caz se recomanda o posologie progresiva, incepandu-se
cu 200 mg/zi si apoi se creste cu inca 200mg la 7-10 zile, pana la doza de 600mg/zi. In timpul curei
de 1-2 ani de tratament se recomanda controale frecvente oftalmologice (la 2-3 luni) prntru a

33







preveni aparitia unei retinopatii cu pierderea ireversibila a vederii; depozitele corneene sunt insa
reversibile odata cu oprirea tratamentului. Teama de retinopatie a redus foarte mult folosirea
antipalucidicelor iar cand se recomanda se prescriu 200-300mg/zi.
IV. Sarurile de aur (crizoterapia), introduce in tratamentul poliartritei reumatoide inca din
1929 (Forestier), isi pastreaza inca indicatiile. Se utilizeaza Alocrizina, Solganul B oleosum i.m.,
Mioral, Aurol, etc. Reactiile adverse sunt frecvente: prurit, eritrodermie, stomatita, diaree, nefroza,
mieloza aplastica. Fiecare serie totalizeaza 0,5-1g aur metilic saptamanal, doza nedepasind 3-5 cg.
Intre serii pauza este de 2 luni. Daca prima serie este ineficienta nu se continua tratamentul.
Sarurile de aur au efect terapeutic mai ales atunci cand sunt administrate la inceputul bolii.
Ameliorarea clinica incepe sa se observe dupa aproximativ doua luni de tratament. Remisiunile sunt
complete la cca 25% dintre bolnavi, 30-40% beneficiaza de recuperari incomplete, iar ineficacitatea
crizoterapiei se inscrie la ceilalti. Remisiunile pot dura cativa ani dupa oprirea tratamentului. La
toate preparatele, principiul este ca inceputul tratamentului sa se faca cu doze progresive pentru a
testa toleranta bolnavului la drog. In prezent se recomanda cure lungi cu administrari rare (lunare) a
unor doze de intretinere, ceea ce prelungeste foarte mult perioada de remisiune. Fenomenele
secundare pot sa apara oricand in timpul tratamentului. Marea lor majoritate dispar insa la oprirea
drogului sau la scurt timp dupa aceasta. Un preparat larg utilizat la noi este Tauredon-ul care se
administreaza in prize saptamanale de 10, 20, 30, 50mg si apoi se repeta saptamanal aceasta doza
pana la sumarea cantitatii totale de 1g. Un bilant favorabil recomanda continuarea tratamentului cu
doze de 50 mg la doua saptamani (timp de 3, 4 luni) si apoi lunar , pentru o perioada lunga de timp.
In ultimii ani au fost realizate preparate de aur de administrare orala (auranufine) , cu
eficacitate similara, dar cu efecte secundare mai reduse.
D-penicilamina este prescrisa frecvent in cazul esecului sarurilor de aur, cu care nu trebuie
insa asociata datorita sumarii efectelor secundare. Si-n acest caz posologia este progresiva,
incepandu-se cu 300mg pe zi timp de o luna, si apoi crescandu-se lunar cu 150mg pana la doza
totala zilnica de 750-900mg/zi. La o toleranta buna a medicamentului si daca starea clinica o cere,
se poate majora cantitatea pana la 1200mg/zi. Experienta ultimilor ani fixeaza cantitatea optima pe
zi la 750mg. La 60% dintre bolnavi efectul favorabil se observa la 3-6 luni si se poate intinde pentru
inca 1-2 ani. Din pacate, la peste 25% dintre bolnavi, cura trebuie intrerupta din cauza efectelor
secundare digestive, cutanate, renale , citopenii, pierderea temporala a gustului.
V. Corticoterapia pe cale generala, desi este foarte eficace in ameliorarea simptomatologiei
clinice si biologice, trebuie evitata pentru ca nu influenteaza evolutia bolii (distructiile cartilajului si
osului), iar fenomenele secundare la cure prelungite sunt redutabile, mai ales cel de accelerare a
osteoporozei.

34







Indicatiile corticoterapiei in poliartrita reumatoida ar putea fi urmatoarele:
-prezenta vasculitei, indiferent de expresia clinica, tegumentara, neurologica, pulmonara,
coronariana sau stare clinica grava cu febra, dureri violente;
-ca o terapie de legatura cand AINS au efect insuficient si medicamentele de linia a doua nu
si-au instalat inca eficacitatea; in acest caz dozele recomandate de prednison sub 7 mg/zi;
-in tratarea efectelor secundare ale altor medicamente ca rash-ul cutanat aparut in timpul
terapiei cu D-penicilamina;
-in cure scurte de prednison cu doze peste 60 mg/zi pentru atacurile acute de boala sau
complicatii sistemice.
Orice preparat cortizonic care este eficace clinic in 24-36 ore va incepe sa-si exprime efectele
secundare la un interval mai mic de o luna de la prima administrare. Prin contrast rareori apar
modificari secundare la bolnavii carora le administreaza un supliment de 5 mg prednison la AINS
cand acesta din urma singur nu corecteaza situatia, in absenta administrarii medicamentelor de linia
a doua.
Preparatele frecvent folosite sunt Prednisonul (Supercortil) , in tablete de 5 mg, si
Superprednol, in tablete de 0,5mg si, in situatii speciale, Medrol (metilprednison), Triamcinolon,
Decadron, Volon. Calea de administrare este generala sau locala( intraarticular-injectii cu
Hidrocortizon, Volon, etc). Corticoterapia nu este un tratament de fond, ci se administreaza numai
in circumstante speciale: pe cale generala, in caz de febra mare, anemie severa, deficit ponderal,
forme hiperalgice, etc, pe cale locala-intraarticular-, in formele severe, cu contraindicatii pentru
calea generala, ca adjuvant in terapia de fond, in procedurile ortopedice sau in reabilitarea si
prevenirea deformarilor articulare si in articulatiile dureroase, cand alte medicatii raman fara efect.
Dozele se scad progresiv (20-15-10 mg), pentru a nu induce cortizono-dependenta.evaluarea
rezultatelor se face dupa 4-8 sapt de tratament. Cortizono-dependenta este un accident care apare
frecvent dupa tratament indelungat, intunacand prognosticul..
Ca si medicatia antiinflamatoare nesteroidiana, prednisonul trebuie administrat cu
medicamente de protectie gastric (antiacide, anabolizante, restrictie de sare), data fiind incidenta
ridicata a ulcerului gastric si duodenal la bolnavii sub corticoterapie (5-10%). Trebuie avut in
vedere si faptul ca bolnavii care prezinta una dintre complicatiile majore ale ulcerului, perforatia,
pot fi total asimptomatice.
Pentru prevenirea osteoporozei ce se produce in timpul tratamentului, se recomanda
administrarea suplimentara de anabolizante, saruri de calciu cu vitamina D, bifosfonati sau
preparate cu florura de sodiu. Instalarea fiziologica a menopauzei in timpul corticoterapiei impune
tratament suplimentar cu hormoni extrogeni. Osteoporoza care prezinta tasari vertebrale

35







contraindica corticoterapia. O alternativa la prednison in tratamentul poliartritei reumatoide poate fi
deflazacortul, un derivat oxazolinic al prednisonului. Acesta suprima influenta negativa a
prednisonului asupra absorbtiei intestinale a calciului si induce hipercalciuria la cote mult inferioare
prednisonului.
Pentru protejarea functionarii axului hipofizo-suprarenalian, s-a imaginat administrarea
alternanta a prednisonului (dublul dozei zilnice administrat la 48 ore). In cazul poliartritei
reumatoide, aceasta modalitate are o aplicabilitate redusa pentru ca in ziua fara prednison se produc
deseori tumefieri articulare cu dureri. In acelasi scop se recomanda in timpul corticoterapiei
prelungite administrarea intermitenta a ACTH sau tetracosactid, medicamente care se indica si in
perioada de oprire a tratamentului. Aceasta atitudine nu este insa unanim acceptata.
O alta solutie de administrare a cortizonicelor este in cura lunga cu doza de 5-7,5 mg/zi, doza
care se considera a avea efecte adverse minime sau nule chiar si asupra functiei hipofizare.
Eventualele recrudescente de boala se corecteaza cu AINS sau minipulsterapie.
Recent, pentru cazurile foarte severe se preconizeaza o noua metoda de administrare a unor
preparate cortizonice denumita pulsterapia.In acest caz se foloseste metilprednisolon in
administrare i.v.(1 g in perfuzie lenta), una sau mai multe prize (2 maxim, 4 administrari) zilnic sau
la doua zile. Se asigura astfel o ameliorare ce dureaza 1-3 luni. Acelasi efect clinic se obtine si cu
minipulsterapia (100mg metilprednisolon zilnic, 3 zile) in cazul unor acutizari ale bolii la pacientii
care sunt sub un tratament cu AINS si cu un medicament de linia a doua .
Medicamentele folosite la bolnavii care nu raspund adecvat la AINS sau la doze mici de
prednison se numesc medicamente de linia a doua.
VI. Terapia imunosubpresiva isi gaseste o indicatie majora in cazurile in care este o vie
activitate imunologica manifestata printr-un titru ridicat de factor reumatoid, prin existenta unei
adenopatii, sau a unui panus abundent. Medicamentele care se folosesc in prezent in acest scop sunt
azatioprina( Imuran), clorambucilul (6 comprimate de 2 mg/zi), ciclofosfamida (Endoxanul-50-
150mg/zi), methotrexatul, ciclosporina, natulanul, D-Penicilamina.
Azatioprina in doze de 2,5 mg/kg/zi in cure de cateva luni da rezultate bune, mai ales in
combinatie cu corticoterapia careia ii permite scaderea dozelor.
Ciclofosfamida se foloseste in doze de 50-100mg/zi pana la sumarea dozei de 2,5-3g, riscul
efectelor secundare crescand foarte mult cand aceasta posologie este depasita.
In ultimul timp a fost introdus in terapeutica poliartritei reumatoide metotrexatul care se
administreaza in doze de 5-15mg in una sau doua prize pe zi, o data pe saptamana. Efectele clinice
favorabile sunt vizibile la 4-6 saptamani, dar efectul maximal se evidentiaza dupa 6 luni. Durata
tratamentului poate fi indelungata (2-5 ani) cu un control obligatoriu periodic al numarului celulelor

36







sanguine. In literatura se citeaza cazul unui bolnav care a luat metotrexat saptamanal timp de 11 ani,
el prezentandu-se apoi la medic pentru anemie megaloblastica.Toleranta foarte mare a acestui
medicament in posologia mentionata ca si eficienta lui deosebita au largit mult sfera indicatiilor
sale, mai ales ca utilizarea lui indelungata nu produce meoplazii.Recent se sugereaza asocierea
metotrexatului cu un alt imunodeprimant (azatioprina,c lorambucil, ciclosporina), ajungandu-se
uneori la o administrare chiar de trei droguri.Indiferent pentru care dintre preparatele
imunosupresive se opteaza, trebuie urmarite indeaproape constantele care ilustreaza eventualele
reactii adverse comune ca si cele specifice fiecarui medicament.
Intre medicamentele care se mai folosesc trebuie mentionata salazopirina, mai ales pentru
cazurile care au si o cointeresare digestiva de tip suferinta colonica, sau pentru bolile care apar dupa
realizarea unui by-pass intestinal facut in scop terapeutic pentru obezitate.
Administrarea locala (intraarticular in burse sau in tecile sinoviale ale endoanelor) de
preparate cortizonice se practica dupa evacuarea exudatului si intr-o cantitate proportionala cu
marimea articulatiei. In cazul administrarii unor cantitati mari de medicament, este posibil ca acesta
sa manifeste si efecte generale, dar a caror intensitate si durata sunt greu de prevazut.
Limfoplasmofereza este un procedeu terapeutic eroic in situatiile refractare la terapiile
comune si care au un titru mare seric de factor reumatoid.
Conduita terapeutica generala practicata la inceputul bolii consta in special in administrarea
de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene si de preparate remitive intre care experienta
personala apreciaza sarurile de aur iar in ultimii ani metotrexatul chiar de la debutul bolii in cazul
unui diagnostic cert. Terapia imunosupresiva (exceptand metotrexatul) este recomandat in etape
evolutive avansate mai ales cand sunt semne evidente morfologice si functionale ale unei
hiperactivitati imune. Tratamentele locale pot fi practicate oricand in evolutia bolii, iar cele
ortopedico-chirurgicale in stadiile avansate de suferinta.
Corectarea starilor patologice adiacente (anemie, osteoporoza, infectii, afectari de organ etc.)
se face conform medicatiilor specifice.


















37







Cap . IX



RECUPERAREA IN POLIARTRITA REUMATOIDA


Poliartrita reumatoida este una din afectiunile reumatice cu cel mai puternic caracter
invalidant, care determina infirmitati uneori destul de grave, facand din bolnavi adevarati
dependenti sociali. Din aceasta cauza se impun masuri terapeutice eficiente, care sa poata conduce
fie la prevenirea acestor invaliditati, fie la refacerea-pe cat este posibil-a capacitatii fizice atat de
lezate a acestor bolnavi. Acestea se realizeaza prin recuperare si presupune perseverenta, rabdare, si
mai ales, cooperarea intre bolnav si medic. Daca bolnavul nu este cooperant , totul este ratat.
Evaluarea deficitului motor: inainte de aceasta insa trebuie sa ne dam seama in ce consta de
fapt deficitul motor, cu alte cuvinte trebuie sa testam, sa evaluam functiile musculara si articulara-sa
facem bilantul articular si muscular.
Bilantul articular consta in testarea mobilitatii articulare. Avem in vedere ca miscarea dintr-o
articulatie se face in jurul unei axe si sub un anumit unghi (articulatia este o parghie), deduce de aici
ca bilantul articular se va exprima, referindu-se la miscarea articulatiei respective, in grade (de
exemplu 20, 45 grade).
Bilantul muscular se apreciaza clinic, dinamometric si electromiografic. Clinic se foloseste
metoda celor trei teste: A, B, C. Testul A se apreciaza cand muschii nu au nici un fel de contractie
posibila si se noteaza cu 0. Testul B se refera la posibilitatea muschilor de a efectua miscari contra
gravitatiei.Testul C se refera la muschii care inving gravitatia , plus o rezistenta supraadaugata.
O alta metoda , foarte interesanta si folosita in bilantul muscular, este cea a lui Lovett, care
face urmatoarele notatii: N=normal, B=bun, P=acceptabil, M=mediocre, T=trace (urme de
contractie muscular),O=fara contractii.
Dinamometria foloseste dinamometrul, iar electromiografia , curentul electric.
Pentru marii deficienti motori se poate folosi in plus metoda Flechter, care cuprinde 72 de
teste referitoare la diferite acte motorii pe care bolnavul este chemat sa le execute (pieptanat, spalat,
imbracat, mers in casa, mers afara, mers pe scara, etc).
Metodele de tratament folosite in recuperarea bolnavilor suferinzi de poliartrita
reumatoida pot fi introduse simultan sau succesiv, avand in vedere obligativitatea individualizarii
terapiei.In orice caz , astazi nu este de conceput un tratament singular in PR (adica numai tratament
medicamentos), acestuia trebuie sa i se adauge , obligatoriu, si celelalte metode, folosite in vederea
recuperarii functionale a bolnavului. Desigur, se va incepe cu tratamentul medicamentos:


38







crizoterapia, corticoterapia generala sau locala- dupa caz- antimalaricele de sinteza. Scopul este
stabilizarea bolii, adica impiedicarea evolutiei progresive.
Numai in faza exudativa, algica, acuta imobilizarea de scurta durata prin aparate gipsate de
postura este bine venita, ea avand un efect relaxant decontracturant si antalgic.
Repaosul articular se face pe plan tare, in pozitia functionala a articulatiei respective.
Imobilizarea trebuie alternata cu repetate contractii musculare, chiar pe planul patului, sub aparatul
gipsat deci statice- asa-numitele miscari izometrice. In acest fel se combate chiar de la inceput
tendinta de atrofii musculare, mentinandu-se sau refacandu-se tonusul musculaturii respective.
Astfel tendinta la anchiloza la redoare in flexie a genunchiului trebuie combatuta prin aplicarea unor
saci mici de nisip deasupra, iar sub calcaie a unor pernite. Medicul fixeaza articulatia in aceste
pozitii functionale, si nu antalgice, care sunt vicioase, asistentei revenindu-i sarcina de a le verifica
si supraveghea.
Medicina fizical i gsete indicaia n toate stadiile poliartritei reumatoide.

Obiectivele ei sunt:
- ameliorarea durerii;
- mbuntirea circulaiei periferice;
- scderea procesului inflamator;
- prezervarea i ameliorarea funciei musculo-articulare.
Aceste obiective se realizeaz prin metode fizicale foarte diverse i pot fi realizate n spitale
i policlinici.




BALNEOFIZIOTERAPIA






Este un complex de metode terapeutice care cuprinde electroterapia, hidroterapia,
hidrokinetoterapia, termoterapia, masajul, balneoterapia si cura balneara.
-ELECTROTERAPI A- este un pretios adjuvant terapeutic. Se aplica bolnavului chiar la
pat
( diadinamice, ionizari, ultraviolete, etc.). Progresiv se pot adauga si alte proceduri: solux si
masaj cu miscari active facute tot la pat. Pe masura ce bolnavul va putea fi mobilizat, tratamentul va
fi imbogatit cu celelalte proceduri balneofizicale, si anume: hidrokinetoterapie (miscarea in apa este
mult mai usoara, innotul in bazin fiind o excelenta procedura de recuperare) ; baile medicamentoase

39







, cu sare sau plante, au efect relaxant, antalgic si neurosedativ. In faza stabilizata se pot indica cure
balneare adecvate la Felix, Govora, Herculane, Bazna.
Curentul galvanic
Se utilizeaz fenomenul analgezic obinut prin folosirea ca electrod activ al polului negativ.
Ionogalvanizrile se vor folosi n urmtoarele afeciuni:
- n cicatricile cheloide hipertrofice din arsuri (soluie de tiouree n glicerin)
- sclerodermia (sare iodat)
- artroz (fenilbutazon pus la polul negativ i silicat de Li)
- poliartrit reumatoid (citrat de potasiu i sublimat de Na)
Curenii diadinamici
Se fac aplicri pe punctele dureroase bine determinate, cu electrozi generali sau punctiformi
i aplicaii transversale la nivelul articulaiilor cu electrozi polari de diferite mrimi.
Se folosesc formele clasice:
- monofazat fix, efect puternic excitator, crete tonusul muscular, are efect
vasoconstrictor la frecvene de 50 Hz;
- difazat fix, este cel mai analgezic, ridicnd pragul de sensibilitate la durere,
mbuntete circulaia; se utilizeaz la frecvene de 100 Hz;
-
-
perioad scurt, efect excitomotor, acioneaz ca un masaj profund;
perioad lung, efect analgezic foarte miororelaxant la frecvena de 100 Hz;
Cu efect analgezic pe punctele dureroase, pe articulaii, pe muchi (DF, PL) 3+3 sau 4+1 min.
pentru fiecare faz. Electrodul activ este cel negativ (catod) i se aplic pe locul dureros.


Ultrasunetul
Este terapia de nalt frecven, se fac aplicaii segmentare indirecte; formele de ultrasunete
sunt n cmp continuu i cu impulsuri se utilizeaz substan de contrast ca s nu reflecte zona
ultrasonic, durat pn la 10 min. Tratamentul se face zilnic sau la dou zile.
Unde scurte

Cu electrozi de sticl sau flexibili, cu doi sau cu un electrod, doznd dup dorin intensitatea
efectului caloric de la senzaia de cldur puternic (doza 4) la subsenzaia termic (doza 1 sau
dozele reci) n funcie de stera local articular. Cu ct procesul inflamator articular este mai intens
cu att doza de ultrascurte va fi mai redus (dozele 1-2). Durata tratamentului este variabil pn la
15-20 minute.

Ionizrile
40







Ionizarea este procedura prin care introducem n organism cu ajutorul curentului electric
diferite substane medicamentoase cu aciuni farmacologice. Principiul n ionoterapie se bazeaz pe
disocierea electrolitic a diverselor substane i transportarea anionilor i cationilor spre electrozi de
semn contrar ncrcrii lor electrice.

Pregtirea soluiilor. Soluiile vor fi fcute cu ap i nu cu alt solvent, apa fiind cel mai bun
electrolit. Concentraia trebuie s fie ct mai mic, innd seama de faptul c disociaia electrolitic
este cu att mai puternic cu ct soluia este mai diluat.

Soluiile utilizate le mprim n funcie de locul unde se aplic.

La anod aplicm:

a.
b.
c.
pilocarpin.
metale (litiu, fier, cupru, mercur, zinc, calciu);
radicali de metale (amoniu i NH 4 );
alcooloizi (histamin, cocain, chinin), morfin, novocain, atropin,
La catod aplicm:

a.
b.
c.
halogeni (clor, brom i iod);
radicali acizi (sulfuric, azotic i salicilic).
-HI DROTERAPI A



Baia cald simpl

Aceast procedur se execut ntr-o cad obinuit la temperatura de 36-37 o i cu o durat
total de 15-30-60 minute.

Mod de aciune. Factorul activ n cursul acestei proceduri este factorul termic i presiunea
hidrostatic a apei. Are o aciune antispastic i sedativ general.




Duul subagval

Const n aplicarea sub ap a unui du sul de mare presiune i cu o temperatur a apei mai
ridicat ca cea din cad cu 1-2o C. Distana dintre duul sul i regiunea de aplicat este de 5-10 cm.
Durata procedurii este de 5-10 minute.




41







Baia Kinetic

Este o baie cald, se efectueaz ntr-o cad mai mare care se umple cu ap la
temperatura 35-37-38 grade C.
Bolnavul este aezat n baie i lsat 5 minute linitit, dup care tehnicianul execut sub ap
micri n articulaiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lsat n repaus, dup care se
invit s execute singur micrile imprimate de tehnician. Durata bii 20-30 minute.
Mod de aciune:
- factorul termic;
- factorul mecanic.
Mobilizarea n ap este mai puin dureroas din cauza relaxrii musculaturii care se produce
sub influena apei calde i pierderii greutii corpului conform legii lui Arhimede.




Bile medicinale difer de celelalte bi prin aceea c pe lng factorul termic i mecanic se
mai adaug i factorul chimic.

Bile medicinale cu flori de mueel sau de ment
Mod de preparare. Se ia o cantitate de 500-1000 gr. flori de mueel sau 300-500 gr. flori de
ment necesare pentru pregtirea unei bi complete. Se face infuzie (se opresc) ntr-o cantitate de
3-5 l de ap fierbinte, se strecoar ntr-o pnz deas iar lichidul obinut este turnat n apa bii, care
capt culoarea ceaiului i un miros plcut.
Mod de aciune. Substanele anatomice din baie au un efect sedativ asupra sistemului nervos.
Indicaii: afeciuni reumatismale, nevralgii i nevrite, astenii nervoase cu agitaie.
Bile cu sare
Mod de preparare. Se iau 6-10 kg sare pentru o baie general, 1-2 kg pentru una parial. Se
dizolv n civa litri de ap fierbinte, se strecoar printr-o pnz, iar apoi se toarn n cad.
Mod de aciune. Bile srate provoac vasodilataie tegumentar, influeneaz procesele
metabolice generale, raportul fosfo-colic i eliminarea acidului uric. Au aciune antiinflamatoare i
resorbtiv.













42







-TERMOTERAPI A

Aplicarea de cldur local crete pragul la durere, ameliornd durerea, scade durerea, scade
contracia muscular reflex, permite o mai uoar mobilizare articular, pregtete articulaia i
musculatura adiacent pentru programul de kinetoterapie.
Efectele cldurii superficiale mai ales asupra esuturilor moi, periarticulare, constant afectate
n poliartrita reumatoid sunt foarte bune, reducnd mult cererea de medicaie antiinflamatorie i
antialgic.


mpachetri cu parafin.


Parafina este nclzit n tvi speciale, iar cnd este bun de utilizat se aplic n plci pe

regiunea interesat, apoi se acoper cu un cearaf i cu o ptur pentru a menine cldura. Aciunea

parafinei este local, profund avnd o particularitate nmagazioneaz o cantitate mare de cldur

pe care ulterior o cedeaz foarte lent; de aceea se produce o nclzire a esuturilor nu numai

superficial ci i n profunzime, cu caracter persistent. Procedura dureaz 20-30 min. efectul este

hiperemiant, vasodilataie superficial generalizat. Dup scoaterea parafinei se terge regiunea cu o

compres ud la temperatura camerei pentru nchiderea porilor.





mpachetri cu nmol.


Se fac la temperatura de 38-40 grade C, ntr-un strat gros de 2 cm. Se aplic local pe

regiunea interesat, iar efectul este dat de cel termic, chimic, de substanele din nmol.



Compresele reci.



Materiale necesare. Buci de pnz de diferite forme i mrimi, gleat cu ap rece, pat sau
canapea, ceas semnalizator.
Tehnica de aplicare propriu-zis. Se nmoaie compresa n ap rece, se stoarce i se
mpturete de 5-6 ori apoi se aplic i pe regiunea interesat. Din 5 n 5 minute compresa se
schimb, meninndu-se astfel temperatura sczut. Acest lucru se poate realiza i dac combinm
43







compresa cu hidrofor sau aplicare cu pung de ghea. Durata total a unei comprese dureaz n
raport cu boala, ncadrndu-se ntre limitele de minim 20 minute i maxim 60 minute.
Modul de aciune. Unele comprese aplicate pe unele zone pot avea caracter general, dar
majoritatea compreselor au aciune local limitndu-se la organele i esuturile subiacente pe care
sunt aplicate. Aciunea compreselor se bazeaz pe factorul temic.
Efecte: vasoconstricie, antiinflamatoare, antitermic.


Compresele calde



Materialele necesare, aceleai ca mai sus, n plus un termometru. n ceea ce privete
temperatura apei n gleat, aceasta va fi ntre 38 0 -48 0 pentru compresele calde.
Tehnica de aplicare. La fel ca i compresele reci cu particulariti, cu deosebire de acestea
compresele calde sunt totdeauna acoperite pentru a li se menine temperatura. Compresele se
schimb din 5 n 5 minute. Durata total de aplicare este de minim 20 minute i maxim 60-90
minute.
Mod de aciune: antispastice, analgezice, hiperemiante, resorbtive, mai ales n inflamaii
cronice.


Bile de lumin



Cele complete se realizeaz n dulapuri de lemn cu becuri. Cele pariale n dispozitive
adaptate. Durata bii este ntre 5-20 minute i dup terminarea lor se face o procedur de rcire.
Cldura radiant produs de bile de lumin. E mai penetrant dect cea de aburi iar transpiraia
ncepe mai devreme. Bile de lumin scad tensiunea arterial prin vasodilataia produs treptat.


Bile de soare



Prin baia de soare se nelege expunerea total sau parial a corpului la aciunea razelor
solare directe.
Materiale necesare: un spaiu special amenajat, acoperit cu nisip, umbrele de protecie sau
dispozitive speciale pentru acest scop. Plrie de pnz sau de paie, gleat cu ap, prosop,
compres pentru frunte.



44







Tehnica de aplicare: expunerea corpului la soare se face lund n considerare vrsta
bolnavului, starea fiziologic, afeciunea i stadiul ei. Este bine ca nainte de a indica baia de soare
s cunoatem sensibilitatea bolnavului la ultraviolete. Variaz n funcie de anotimp i de ceilali
factori de afar.
Expunerea se face progresiv, att ca suprafa expus ct i ca durat. Orientativ se ncepe cu
expuneri de 3 sau 5 minute intercalate cu pauze de 15 minute la umbr. Durata crete progresiv cu
2-3 minute pn n ziua a treia. n zilele urmtoare se crete cu cte 5 minute, nedepindu-se n
total 120 de minute pe zi. Poziia n timpul bilor de soare este bine s fie culcat. Baia de soare se
ncheie cu o procedur de rcire, care n funcie de starea bolnavului va putea fi o baie de mare sau
lac, un du sau o splare cu ap nclzit la soare.
Mod de aciune. Bile de soare i bazeaz efectul pe radiaiile infraroii i razele ultraviolete
care formeaz spectrul solar. Se mai adaug la aceasta aciunea celorlali factori meteorologici ca
temperatura, umezeala i micarea aerului.
Indicaii: reumatism degenerativ, psoriazis, afeciuni ginecologice cronice, tubeculoz
genital, tuberculoz osteoarticular i ganglionar.
Contraindicaii: cancer, hipertensiune arterial, hipertiroidism.


- KI NETOTERAPI A - terapie prin miscare. Este o metoda fara de care nu se poate
concepe recuperarea in poliartrita reumatoida. Miscarile indicate sunt captive, active-pasiv (miscari
ajutate sau asistate) si cu opunere a unei rezistente. Intotdeauna se incepe cu miscarile active, si nu
cu cele pasive, care forteaza articulatia si favorizeaza sau aprind inflamatia. n cadru
kinetoterapiei se vor aborda urmtoarele probleme:

-meninerea sau corectarea aliniamentului segmentelor i a posturilor fiziologice;
-meninerea sau ameliorarea mobilitii articulare;
-meninerea sau ameliorarea forei musculare;

Se va explica pacientului modalitatea de evoluie a bolii i
pericolul de fixare a articulaiilor n poziii vicioase,
nefuncionale.

1. Evitarea flexumului de genunchi i old, poziie pe care pacientul o ia cu scop antalgic.
-se va evita statul prelungit pe scaun sau fotoliu. n poziia eznd pe scaun se va sprijini
piciorul pe un scaun alturat, genunchiul fiind extins;
-n pat (pat tare) membrele inferioare vor fi inute ntinse. Se vor evita pernele sub genunchi;


45







progresiv, se va pstra poziia de decubit ventral pn la 60-90 minute pe zi n edine
intermitente;
-utilizarea unor supori sub glezn (decubit dorsal) pentru meninerea n extensie a
genunchiului, sau sculei de nisip pe genunchi.
2. Evitarea flexiei plantare i varusul piciorului ca i degetele n ciocan, deviaiile cele mai
obinuite ale piciorului n poliartrita reumatoid.
- se confecioneaz o atel posterioar (gamb, clci, talp) pentru susinerea piciorului n
unghi de 90 o cu gamba. Se poart noaptea i n timpul repausului diurn la pat;
- utilizarea unor susintori plantari care s prezerve bolile piciorului (inclusiv bota anterioar
transversal). Se vor purta n toate tipurile de nclminte permanent.
- la femei se va reduce nlimea tocului n aa fel nct presiunea maxim s cad n scobitura
din mijlocul plantei i nu pe articulaiile metatarso-falangiene;
- nclmintea s fie comod, uoar, destul de adnc pentru a permite flexia degetelor
nuntru ei.
3.Evitarea devierilor minii i a dizlocrii falangelor este de prim importan deoarece marea
majoritate a poliartritei reumatoide afeceteaz articulaiile minii, crend n timp severe invaliditi
cu incapaciti i handicap.
- se vor evita activitile care solicit mult flexorii degetelor (n special flexorul lung), deci se
prefer apucarea obiectelor cu ambele mini, nu doar cu o mn, prehensiunea va folosi mai mult
palma dect degetele; pentru cele mai diverse activiti, atunci cnd este posibil, se vor utiliza n
special podul palmei i marginea lateral a minii;
- se vor ntri muchii extensori ai degetelor pentru a preveni deviaia cubital;
- se vor evita activitile care oblig la meninerea unei poziii de deviere a pumnului,
respectiv se va aciona n aa fel nct s se pstreze o alinere perfect a minii cu antebraul.
Eventual pn la cptarea acestei obinuine se va aplica un manon rigid la nivelul pumnului.



Exerciii pentru mn

Mobilizarea pumnului i micri de flexie-extensie i abducie-adducie se realizeaz din toate
cele trei poziii ale antebraului (supinaie, pronaie, neutr). De asemenea se execut cu degetele
ntinse i cu degetele flectate.

Mobilizarea n metacarpofalangienelor se face pe flexie-extensie cu interfalangienele extinse
i cu ele flectate. Abducia-adducia degetelor se execut cu palma pe mas.



46







Mobilizarea interfalangian se antreneaz meninnd metacarpofalangienele n extensie apoi
n flexie de 90 o .





Exerciii pentru cot

Exersarea flexiei-extensiei cotului din poziii ct mai variate ale membrului superior: bra la
trunchi, bra la orizontal n plan frontal sau sagital, bra la zenit.

Micri de prono-supinaie cu cotul lipit de trunchi. inerea n mn a unui bastona
faciliteaz exerciiul.

Exerciii pentru umr

Micri globale ale umrului: ridicri-coborri, rotaii ntr-un sens i n altul.

Micri de abducie-adducie, flexie-extensie ale braului (cotul ntins).
Cu ajutorul unui baston, care se apuc cu ambele mini se execut micri de ridicare
deasupra capului, micri de basculare a braelor (ntinse spre stnga i dreapta).

Exerciii pentu olduri
Micri de flexie i abducie executate din poziia de decubit dorsal i lateral.

Micri de pedalare din decubit dorsal n care sunt antrenai i genunchii.
Micri ale ntregului membru inferior prin alunecarea picioarelor pe o plac lucioas,
flectnd i extinznd soldurile (i genunchii) sau executnd abducii ct mai ample. Poziia este de
decubit dorsal.

Exerciii pentru genunchi

n cadrul micrii pentru olduri sunt antrenai i genunchii.
Flexii-extensii din genunchi din poziia eznd pe un scaun.

Exerciii pentu picioare

Din decubit dorsal sau poziie eznd pe scaun se execut toate micrile posibile din glezn
(flexie, extensie, circumducie, inversie, eversie).
Micri de flexie-extensie ale degetelor din decubit ca i din eznd pe scaun cu piciorul uor
sprijinit pe sol.
Miscarile active fac apel la posibilitatile si starea reala a articulatiilor; la fel si
hidrokinetoterapia (miscarile in apa) , mult mai usor de efectuat si cu un cert efect psihic. De

47







asemenea pot fi utilizate unele aparate- scripeti, bicicleta ergometrica, planseta cu rotile, inele
pentru maini, claviatura, talpa cu arc, etc.
Miscarile cu rezistenta se indica mai tarziu , intr-o faza stabilizata, folosindu-se contragreutati
care redau si cresc forta muscular.- este absolute necesara incalzirea musculara inaintea acestor
exercitii. Incalzirea musculara se poate realiza si prin termoterapie (solux, parafina).
Procedurile fizioterapice calde (impachetari cu parafina, bai locale etc.) amelioreaza durerea,
reduc inflamatia, produc relaxarea musculara si diminueaza redoarea matinala in cazul aplicarii lor
imediat dupa sculare.
Gimnastica medicala blanda care sa intereseze toate articulatiile suferinde trebuie aplicata
zilnic. Exercitiile fizice de intensitate mare sunt interzise. Miscarile sau tractiunile subacvatice ajuta
la relaxarea musculaturii si la indepartarea contracturilor mai ales cand sunt practicate dupa
administrare de antialgice si miorelaxante.
Miscarile pasive nu sunt indicate in reumatismul inflamator.
Daca miscarea izometrica intretine forta musculara si creste tonusul, cea izotona dezvolta
amplitudinea de contractie, mobilitatea si finetea.
Kinetoterapia este dictata de rezultatul clinic al procesului inflamator acut. Daca o articulatie
este tumefiata, calda, dureroasa, cu mobilitatea limitata etc., importanta nu este denumirea
bolii-poliartrita reumatoidala, guta, spondilita, artrita postoperatorie sau traumatica, sinovita
viloasa, etc- , ci gradul in care sunt prezente semnele clinice de mai sus.
































48
















































Obiectivele asistentei kinetologice in procesele inflamatorii articulare, in functie de
fazele lor sunt urmatoarele:
a) In faza acuta asistenta medicala urmareste:
-Reducerea durerii si inflamatiei: imobilizare articulara (atela, bandaj gipsat, repaus simplu in
postura antalgica); tractiune usoara in ac; periaj sau masaj cu gheata.
-Mentinerea mobilitatii articulare: mobilizari pasive, sau autopasive, ori pasivo-active, fara a
intinde tesuturile; posturi in pozitii extreme (eventual cu atele) alternante sau posturi simple in
pozitii functionale; exercitii de mobilizare activa ampla contralaterala si axio-periferica.
-Mentinerea fortei si rezistentei musculare : exercitii izometrice (indicatie controversata inca).
b) In faza subacuta asistenta medicala are in vedere :
-Reducerea durerii si inflamatiei la fel ca la faza acuta (in special repausul articular), dar -
trebuie sa se tina seama de faptul ca bolnavul, simtindu-se relativ mai bine, are tendinta de a nu mai
respecta articulatia.




49







-Mentinerea mobilitatii articularela fel ca la faza acuta, dar la limita miscarii se poate tenta o
fortare, pentru castigarea amplitudinii maxime: hidrokinetoterapia, mobilizare din suspendare si
scripetoterapie; posturari chiar fortate, pana la limita de toleranta a durerii.
-Mentinerea fortei musculare si rezistentei: exercitii izometrice cu intensitate; miscari active
sau rezistenta (manuala a kinetoterapeutului sau scripetoterapie); activitati ocupationale fara
ocupare intensa.
c) Faza cronic-activa asistenta medicala isi propune urmatoarela obiective:
- Combaterea inflamatiei si tendintei distructive, cu consecintele ei , :posturari in pozitii
fiziologice, functionale; utilizarea unor echipamente protective si ajutatoare (de exemplu orteze,
obiecte tehnice adaptate); cu raport favorabil intre activitate si repausul articular.
- Mentinerea mobilitatii articulare: exercitii pasive, pasivo-active, active pe amplitudini
maxime; terapie ocupationala diferentiata si adecvata.
- Mentinerea fortei musculare prin : exercitii izometrice, dinamice cu rezistenta progresiva
(fara a depasi limitele de incarcare articulara).
In esenta, in artrite exista doua probleme ale kinetologiei de baza, care suscita discutii si o
constanta indecizie din partea kinetoterapeutului : exercitiile pentru cresterea mobilitatii si
exercitiile pentru cresterea fortei si rezistentei musculare.




































50







EXERCITII PENTRU CRESTEREA MOBILITATII












































Am vazut mai sus ca mentinerea sau cresterea mobilitatii unei articulatii inflamate se
realizeaza prin execitii pasive, active-asistate si active.
Articulatia inflamata ridica insa unele probleme teoretice si practice specifice, care au un
important rasunet asupra tehnicilor si metodologiei aplicate..
- Care trebuie sa fie intensitatea exercitiului? Nu se poate da un raspuns, in baza unor
reguli, la acesta intrebare. Durerea sau disconfortul articular provocat de exercitiu sunt acelea care
reprezinta legea de baza in orientarea intensitatii mobilizarii articulare. Indiferent de tehnica de
mobilizare articulara am utiliza ,durerea sau diconfortul articular declansat de acest exercitiu nu
trebuie sa dureze mai mult de o ora dupa oprirea lui. Cu cat depaseste mai mult acest interval , cu
atat programul executat de bolnav este mai neadecvat si trebuie reconsiderat ca tehnica de lucru sau
ca intensitate.



51







Atentie! Intinderea tesuturilor articulare si periarticulare la limita amplitudinii de miscare
articulara pentru a castiga mobilitati maxime este complet interzisa in faza acuta a artritei, se
executa cu prudenta in faza sabacuta si se recomanda cu insistenta in faza cronic-acuta.
-Cat dureaza sedinta de exercitii si cat de frecvent se poate repeta ? Nici aici nu se poate
da un raspuns categoric, neexistand reguli fixe. Sunt situatii cand este suficienta o sedinta de
exercitii de mobilizare maxima pe zi la un bolnav cu artrita cronica stabilizata, in timp ce pentru o
artrita acuta sau subacuta se executa 2-5 astfel de sedinte intr-o zi. Durata si frecventa raman la
aprecierea medicului si kinetoterapeutului,
diponibilitatile de kinetoterapie etc.
in functie de starea bolnavului, receptivitatea lui,
- Cand anume in cursul zilei trebuie executat execitiul de mobilizare? Raspunsul este: in
momentul cel mai favorabil. In general, se alege momentul cand pacientul este odihnit, nemancat
de cca 3 ore, intr-o stare psihica buna. Acest moment trebuie insa pregatit printr-o serie de
masuri : dus cald , baie calda locala sau masaj cu gheata, medicatie antalgica etc.
-Care este raportul dintre mobilizarea articulara si repausul articular ? Aceasta intrebare
nu se refera strict la execitiile kinetoterapeutice, ci la intreaga activitate de mobilizare curenta din
timpul zilei.


EXERCITII PENTRU CRESTEREA FORTEI SI REZISTENTEI MUSCULARE
In vederea practicatii unor astfel de exercitii, facem urmatoarele precizari:
-Ca si in exercitiile de mobilizare, dar de o si mai mare importanta, starea inflamatorie
articulara (acuta- subacuta -cronic-activa- cronic-inactiva) joaca un rol determinant. Aceasta stare se
schimba de la o zi la alta si deci exercitiile vor fi permanent adaptate ei.
Uneori, un exercitiu de tonifiere musculara a unei articulatii poate agrava procesul inflamator
al unei articulatii vecine (de exemplu, exercitiile pentru tonifierea rotatorilor externi ai umarului pot
agrava starea unui cot afectat).
In timpul exercitiilor de tonifiere musculara articulatia trebuie pozitionata in postura cea mai
putin dureroasa.
Pentru o articulatie dureroasa si inflamata obtinerea unei forte 4 sau 5 este iluzorie.
Programul de lucru pentru cresterea fortei musculare trebuie alcatuit cu mai multa grija, iar
apoi, cu aceeasi grija, trebuie conturat programul de mentinere a fortei castigate.
Exercitiile de tonifiere trebuie practicate pana la declansarea unei stari de oboseala, fiind
categoric oprite la aparitia oboselii.
Durerea ivita in timpul programului si care nu dispare intr-un interval de o ora denota
exagerarea programului de tonifiere; durerea inhiba forta musculara.

52







Exercitiul izometric este preferat celui dinamic cu rezistenta progresiva, pentru ca, nepunand
in miscare articulatia, nu provoaca durerea. Daca se practica in fazele cronice inactive, exercitiul
izometric rezistiv va fi realizat prin rezistenta opusa de apa bazinului, sau de mana
kinetoterapeutului, sau prin suspendare cu scipetoterapie.
Nu trebuie sa se urmareasca si hipertrofia musculara, pentru ca se poate obtine o crestere
necesara a fortei chiar si in cazul unei musculaturi cu aspect atrofic.
Exercitiile pentru cresterea fortei musculare urmaresc:
Contracararea slabirii musculare prin neutilizare, stiut fiind ca, zilnic, un muschi neutilizat
pierde 3-5% din forta sa. Cu o singura contractie care realizeaza 30% din forta maxima actuala a
muschiului vom mentine forta musculara deci, zilnic, cate o contractie izometrica pentru fiecare
grupa musculara!
Ameliorarea fortei si rezistentei musculare. Sunt necesare cel putin 6 contractii izometrice pe
zi pentru a creste forta.
Reamintim: pentru cresterea fortei musculare sunt necesare exercitii cu incarcare mare,
repetate de putine ori, pe cand pentru cresterea rezistentei sunt indicate exercitii cu incarcare mica,
dar repetate de multe ori.
Mentinerea castigului de forta obtinut prin kinetoterapie este posibila numai printr-un
program variabil in functie de regimul de activitate al pacientului si de gradul de forta castigat.
Pentru pacientii sedentari, inactivi datorita bolii, este necesar sa se continue zilnic contractiile
izometrice. In cazul pacientilor mai activi, care desfasoara o munca sau macar o activitate casnica,
este suficient ca acest program de exercitii sa fie executat de doua ori pe saptamana. De fapt , s-a
demonstrat ca in cazul unui individ sanatos forta maxima poate fi mentinuta cu un program executat
chiar o data la doua saptamani.
Tehnica exercitiilor izometrice pentru cazurile inflamatoirii: se executa cu muschiul la un
nivel usor scurtat fata de pozitia de repaus- articulatia trebuie stabilizata in aceasta poziti; daca nu
este posibil, exercitiile izometrice se fac la cea mai accentuata scurtime a muschiului. Durerea (cea
mica) va determina si ea alegerea unghiului.
Tehnica pentru exercitiile progresive cu rezistenta este cea cunoscuta, dar incarcarea va fi
lent-progresiva, urmarindu-se suportabilitea articulara. Miscarea trebuie executata pe toata
amplitudinea posibila.In general , se fac intre 2 si 6 execitii pe zi pentru fiecare grup muscular.


-TRATAMENTUL PRI N MASAJ





53




























Masajul : Reprezinta totalitatea manipulatiilor manuale aplicate sistematic la suprafata
organismului in scop terapeutic si curativ .
Actiuni locale:
- actiuni de sedare (calmare) indepartarea durerilor de tip nevralgic din muschi, oase si
articulatii;
- inlaturarea lichidelor interstitiale de staza cu accelerarea procesului de resorbtie care duce
spre eliminarea lor din regiunea masata;
- actiunea hiperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale care se
manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra carora se executa masajul;
Actiuni generale:
- activarea circulatiei generale a sangelui;
- imbunatatirea activitatii aparatului respirator;
- cresterea metabolismului bazal;
- actiune favorabila asupra starii generale a bolnavului cu imbunatatirea somnului si
indepartarea oboselii musculare;
- actiune reflexogena asupra organelor interne;
- actiune mecanica prin framantare si tapotament care ajuta la tonifierea musculaturii prin
marirea contractibilitatii musculare.
Toate aceste actiuni se explica prin actiunea exerciata de masaj asupra pielii indeosebi, organ
bogat vascularizat si mai ales inervat, in piele existand numeroase terminatii nervoase
(exteroreceptori), punct de plecare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie adaugate si efectele
excitante, pe care le exercita masajul asupra terminatiilor nervoase din muschi, ligamente si
tendoane .


54
































Deorece vasele cutanate conin mai mult de un sfert din cantitatea total de snge masajul
exercit o influen considerabile asupra circulaiei superficiale i indirect i asupra celei profunde a
organismului.
Un alt mecanism de aciune al masajului este reprezentat de apariia, n urma compresiunilor,
ciupiturilor, frmntrii sau baterii, a unor reacii intense n piele cu formarea n cadrul
metabolismului pielii a unor produse metabolice care trec n circulaia general.
Indicaiile terapeutice ale masajului vor fi fcute numai de medici.

Tehnica masajului
Prin masaj se nelege totalitatea unor aciuni sistematizate, exercitate asupra prilor moi ale
corpului cu ajutorul minii, cu ajutorul unor aparate speciale destinate acestui scop.
Manevrele masajului sunt de dou feluri: principale i secundare.
Manevrele principale ale masajului sunt: efluerajul (netezirea), friciunile, frmntarea,
tapotamentul (baterea) i vibraiile.
Manevrele secundare ale masajului sunt: geluire, cernutul, rulatul, presiunile, traciunile,
tensiunile, scuturri, trepidaii, pensri, ciupituri.
Efluerajul se realizeaz prin alunecri ritmice pe suprafaa corpului. Alunecrile se pot
desfura simultan sau mn dup mn, cu toat palma i degetele desfcute sau pe suprafee mici,
cu vrful degetelor. Presiunea variaz de la foarte uor, superficial, cu palma desfcut, la dur
atunci cnd este executat cu rdcina minii, cu marginea cubital sau cu pumnul nchis. Efectul
fiziologic principal al acestor manevre este asupra circulaiei. Acest efect se reflect n special



55







asupra esutului subcutanat, mbuntindu-se elasticitatea, mrindu-se tonusul, mobiliznd
infiltratele patologice sau modificnd elasticitatea i troficitatea cicatricelor.
Frmtarea este o manevr care se adreseaz straturilor profunde ale musculaturii. Poate avea
forme diferite, dup regiunea cicatricei. Pe spate frmntatul se realizeaz prin presiuni exercitate
de mini asupra muchilor, apsnd pe palme osul aponevrotic, pe care se poate realiza acest
manevre. Pe membre se realizeaz cuprinderea n mini i stoarcerea acestora. Este important
sensul n care se face frmntarea: de la periferie spre rdcina membrului. Efectul fiziologie al
acestei manevre se reflect asupra tegumentelor subcutanate dar n special efectul se exercit asupra
musculaturii, realizndu-se intramuscular, mbuntind troficitatea.
Tapotamentul este manevra cea mai activ realizat prin loviri uoare, ritmice, executate cu
vrful degetelor sau cu marginea cubital a minii, cu palma sau cu pumnul. Efectul fiziologic al
acestei manevre este excitant pentru circulaie, asupra nervilor vasomotori i tactili din tegumente
stimulnd nutriia esuturilor.
Vibraia acioneaz asupra inervaiei senzitive i motorii precum i asupra muchilor activnd
funcia lor.
Tehnica masajului la mna propriu-zis
Pentu masaj inem palma bolnavului n palma noastr iar cu cealalt mn, cu palma ntins,
executm netezirea pe partea dorsal a minii, de la degete, cuprinznd i treimea inferioar a
antebraului. Aceast manevr se execut de 5-6 ori. Vom executa apoi geluirea cu toate degetele
deprtate naintnd pe spaiile intermetacarpiene dup ce intercalm cteva micri de netezire
precum i executarea friciunilor cu toate degetele desfcute pe spaiile intermetacarpiene.
Friciunea trebuie executat combinat cu vibraia, stimulnd micarea sus jos, dreapta stnga.
Insistm cu friciunea deoarece n aceast regiune stratul muscular este superficial i ntlnim:
tendoane, inserii musculare, terminaii nervoase, articulaii mici. Executm apoi cteva micri de
netezire i trecem la vibraie executat cu palma ntins de la deget la antebra. ntoarcem mna
bolnavului n supinaie i executm masajul pe partea palmar a minii. Se ncepe cu netezirea
pieptene, de la baza degetelor spre articulaiile pumnului. Executm frmntarea ntre police i
artror, pe eminena tenar i hipotenar, dinspre deget spre articulaia pumnului. Tot n acest mod
executm frmntarea i pe muchii scuri de la baza degetelor. Intercalm netezirea pieptene i
executm apoi friciunea n aponevroza palmar cu vibraii, ncheiem masajul palmei cu netezirea
pieptene. Apoi executm masajul degetelor ncepnd cu degetul mic. Bolnavul ine mna n
supinaie. Cu o mn inem cotul priz pe vrful degetului iar cu cealalt mn executm netezirea
de la falanga distal spre falanga proximal ntre police i index. Schimbm contrapriza i executm
de partea cealalt netezirea, apoi executm frmntarea cu aceeai contrapriz i cu policele i

56







indexul, strngem muchiul de la vrful degetelui spre baz, de o parte i de cealalt. Urmeaz
mngluirea degetului care se execut astfel: prindem degetul arttor i mediu de la ambele mini
rulnd de la vrf spre baz. Friciunea se execut mai ales n articulaia interfalangian ntre police
i index. Se fac micri simultane circulare. n poliartrita reumatoid insistm cu friciuni n aceste
articulaii pentru a activa circulaia i a reda pe ct posibil mobilitatea acesteia. ncheiem cu
netezirea i trecem la degetul urmtor, unde executm acelai fel de masaj.
-ERGOTERAPI A mai poarta si denumirea de terapie ocupationala si constituie
anticamera reintegrarii bolnavului in munca. In poliartrita reumatoida se indica diverse profesii,
meserii de exemplu: legatul cartilor, cartonajul, tesutul de covoare, impletitul de cosuri sau textile,
munca de artizanat, etc. Tot in aceasta perioada se realizeaza si readaptarea la deprinderile si
gesturile uzuale si profesionale: toaleta zilnica, mersul, scrisul, desenul, etc.
Reintegrarea in munca este ultima etapa scopul in sine al recuperarii. Aceasta se face fie
radandu-i bolnavului munca sa anterioara, fie oferindu-i o alta munca mai usoara, adecvata stadiului
in care boala a putut fi stabilizata.
In primul razboi mondial, americanul F.C.Reid introduce termenul de ergoterapie ,pentru a
denumi o metoda de de kinetoterapie pentru diverse tulburari fizice sau mentale- metoda care
utilizeaza exercitii si procedee fizice sau diverse activitati umane obisnuite (de munca, de viata, de
divertisment,etc.)
Desi considerata o metoda speciala , terapia ocupationala reprezinta de fapt un complex de
metode de o mare variabilitate, dar care isi mentine totusi individualitatea prin scopul urmarit si prin
particularitatea procedeelor utilizate.
Principalul scop urmarit este refacerea mobilitatii, sub toate aspectele si componenetele ei:
amplitudine articulata, forta si rezistenta musculara, coordonare si abilitate. O indicatie de mare
valoare a ergoterapiei ramane patologia psihica- de altfel cea mai veche utilizare a acestei metode in
ideea recuperarii.
In multe tari terapia ocupationala a devenit o adevarata specialitate, careia ii sunt destinate
cadre pregatite anume, numai in aceasta directie.
Astazi multi recuperationisti considera ca, intr-un serviciu de recuperare pentru mari
deficienti motori si persoane cu handicap, sectorul de terapie ocupationala trebuie sa ocupe cea mai
mare parte, datorita eficientei deosebite a acestei metode. De altfel , in prezent acest sector a
inglobat principalele activitati ale recuperarii medicale si socio-profesionale, cum ar fi evaluarea
functionala complexa si kinetologia. Exista doua aspecte distincte ale ergoterapiei:
Energoterapieia zisa specifica urmareste selectarea acelor activitati care au un maximum de
adresabilitate si solicitare asupra deficitului functional al pacientului. Desigur, aceste activitati sunt

57







alese pe tot parcursul procesului de recuperare in asa fel , incat sa corespunda mereu capacitatii
funtionale restante, sa se adapteze gradului si formei deficitului.
Energoterapia zisa globala ,ocupationala sau nespecifica nu se adreseaza propri-zis
deficitului functional cauzat de boala sau accident, ci restului organismului sau unor tulburari
complementare. Spre exemplu, un pacient cu o paralizie de plex brachial al membrului superior
drept va urma un intens program de terapie ocupationala pentru formarea abilitatii mainii stangi, ca
si pentru formarea unei noi coordonari a intregului corp, in abesnta practice a unui membru.
Desigur , in acelasi timp terapia ocupationala specifica se va ocupa intens de recuperarea
functionala a membrului brachial drept.
Prescrierea ergoterapiei nu este deloc simpla, ea necesitand:
analiza precisa a deficitului sau handicapului pacientului pe baza unui examen clinic si a
unui bilant complet: antomic, kinetologic, psihologic, social si professional.
Examinarea clinica si paraclinica a intregului organism, pentru un diagnostic complet
(inclusive coafectarile) ,apartine desigur medicului. Bilantul complet ar reveni cadrului specializat,
energoterapeutul sau, in lipsa acestuia kinetoterapeutului.
analiza a celor mai indicate activitati ergoterapeutice pentru respectivul pacient, sub
raporturile kinetologice (miscari gesturi) fiziologic (consum energetic) ,ca si sub raport psihologic
(motivatie si recreatie) .Studiindu-se 1300 de meserii s-a constatat ca exista doar 43 de gesturide
baza (din care 24 apartin mainii), gesturi care se combina in cele mai variate moduri (Delaet si
Lobet).
Optiunea pentru alegerea unei sau a unor ocupatii, adecvate pacientului, va mai tine seama de
urmatoarele reguli:
-ocupatia sa fie obisnuita, cunoscuta bine de majoritatea populatiei, in general dintre meseriile
de baza, clasice (impletit de nuiele, olarit, tamplarie, tesut) sau daca este posibil, chiar profesia
pacientului;
-ocupatia sa fie simpla, usor de inteles, de invatat si executat;
-ocupatia sa fie utila, pentru a pentru a se putea crea chiar bunuri folositoare, ce se pot utiliza;
-ocupatia sa fie variata pentru a evita monotomia ;
-ocupatia sa solicite un efort progresiv;
- ocupatia sa fie liber acceptata de pacient si de preferat sa fie chiar agreata ;
-ocupatia, pe cat posibil va fi executata in comun de alti pacienti, pentru a crea emulatia de
grup ;
-ocupatia va fi permanent executata sub supravegherea ergoterapeutului.



58







Multitudinea activitatilor practice utilizate in terapia ocupationala este catalogata in
urmatoarele clase:
Tehnica de baza , in care sunt incluse : olaritul, prelucrarea lemnului( tamplaria), tesutul,
impletitul nuielelor, papurei, rafiei si prelucrarea fierului (feroneria). Aceste tehnici sunt esentiale,
trebuind sa fie prrezente in orice serviciu de ergoterapie. Dupa cum se observa, este vorba de
sctivitati practicate de la inceputurile societatii umane, cand mainile omului prelucrau material
prima de baza : lut, lemn, fibre naturale, fier. S-a constatat ca si la omul modern exista o aptitudine,
o inclinatie aproape naturala, innascuta, spre aceste activitati, oricat ar fi de neobisnuit cu munca
fizica sau oricat ar fi de neindemanatic. Fiecare din activitatile de mai sus cuperinde de fapt o suita
de subactivitati, care necesita gestici diferite. Spre exemplu, olaritul inseamna: prepararea lutului
(farimitare lui, cernerea, amestecarea,framintare, intinderea cu ruloul, baterea etc.), apoi montajul
pe discul rotator, decorarea- in practica existand inca si mai multe operatiuni.
Aceeasi complexitate gestica, si la celelalte tehnici de baza ale energoterapiei.
In functie de necesitatile recuperatorii functionale, se prescriu pacientului cateva din aceste
subactivitati sau, eventual, intreaga activitate pana la produsul finit.
Tehnici complementare , care reprezinta de fapt totalitatea restului de activitati lucrative
umane, mai mult sau mai putin moderne. Dintre acestea amintim: cartonajul, marochinaria,
tipografia, strungaria, dactilografia, etc. Toate aceste activitati pot deveni chiar scopuri in sine
reprofesionalizarea handicapatilor.
Tehnici de readaptilitate , formate din multitudinea si diversitatea activitatilor zilnice
casnice, familiare, recreative, unele profesionale si sociale, modalitati de deplasare etc. Aceste
tehnici au o mare importanta, caci adapteaza mediul ambient al handicapatilor la propriile lor
capacitati functionale. Incepand cu adaptarea cozii lingurii de supa sau modificarea robinetului de la
chiuveta si terminand cu adaptarea conducerii automobilului sau adaptarea scarilor autobuzelor sau
tramvaielor, pentru a permite urcarea scarilor rulante ale paraplegilor, exista o infinitate de tehnici si
metode pentru ajutor cotidian, care promoveaza in acelasi timp miscarea. In acest context sunt
cuprinse si ortezele sau aparatajele mai mult sau mai putin complicate create pentru ajutorarea
persoanelor cu handicap. In unele tari aceste ustensile poarta denumirea de ajutoare tehnice.
Tehinici de exprimare , categorie in care sunt cuprinse ocupatii specifice cu caracter artistic:
desen, pictura, manuit marionete, scris, sculptura etc.
Tehnici sportive , in care sunt incluse diverse jocuri sportive sau parti componente ale
acestora: aruncat cu mingea la cos, tenis de masa, badminton, golf, tras cu arcul, patinaj, hochei etc.




59







Tehnici recreative , reprezentate prin diverse jocuri distractive adaptate handicapatilor, cum
ar fi: sah cu piese grele, fotbal de masa cu minge de ping-pong mobilizata cu pompite de mana,
popice, tintar, cu piese care se infig in gauri performante, jocuri cu figurine de plumb etc.
Atatea tehnici sportive, cat si cele recreative au capatat o mare dezvoltare in ultimul timp,
fiind acceptate cu placere de pacienti in cursul programului lor de recuperare Ele nu inlocuiesc
tehnici de baza sau pe cele complementare- care se adreseaza in primul rand profesionalizarii sau
reprofesionalizarii pacientului- si nici tehnicile de ajutor cotidian, care au in primul rand scopul de a
permite bolnavului o viata mai usoara.
Din enumerarea acestor tehnici se desprinde faptul ca energoterapia (metoda speciala) are cea
mai larga adresabilitate, preocupandu-se de integrarea familiala, sociala si profesionala a persoanei
cu handicap, ceea ce o face absolut de neinlocuit in procesul complet de recuperare a unui pacient.
Terapia ocupationala este metoda care face indisolubila legatura dintre recuperarea medicala
si recuperarea socio-profesionala In recuperarea medicala vor predomina functiile motorii
compromise, iar in cea socio-profesionala vor predomina acelea care determina reantrenarea la
munca, respectiv realizarea profesionalizarii si reprofesionalizarii.


TRATAMENTUL BALNEAR I N POLI ARTRITA REUMATOI DA


Acesta boala nu se trateaza balnear in faza ei acuta sau in perioada cu evolutie manifestata
clinic sau biologic. Inflamatiile acute ale unor articulatii, ca si reactiile de laborator care arata
evolutivitatea bolii, contraindica cura balneara care ar putea inrautati mersul afectiunii. Este bine ca
in asemenea cazuri specialistul cu experienta sa decida asupra indicatiei si nici intr-un caz bolnavul.
In reumatismele inflamatorii, terapia medicamentoasa, lupta impotriva infectiilor, asanarea
focarelor de infectie ca si medicatia antiinfectioasa preced cura balneara. Nu pot fi trimisi la bai
decat bolnavii care nu mai sunt febrile de cel putin 3 luni si la care analizele biologice pentru
constatarea inflamatiei active ( VSH, fibrinemia, electroforeza etc.) arata in mod constant o tendinta
de normalizare si sunt cel mai aproape de valorile normale.
Mai precis , reumatismul articular acut este contraindicat pentru cura in statiuni. Abia dupa
stingerea completa a bolii se va putea aprecia indicatia. Celelalte boli reumatismale , inflamatorii,
in conditiile aratate, pot fi tratamente in statiunile cu climat de crutare si ape termale sau cu o
concentratie slaba de clorura de sodium. Formele cronice biologic stabilizate pot fi trimise si in
statiuni de campie sau marine cu ape sarate sau sulfuroase. Spondilita anchilozanta poate beneficia
in formele de helioterapie si climat marin. Se vorbeste adesea de un tratament balnear profilactic in
reumatismele inflamatoare. De cele mai multe ori termenul de profilaxie nu este folosit intr-o

60







acceptiune suficient de clara. Adesea scopul este ameliorarea sau disparitia unor dureri episodice,
care raman dupa remisiunea reumatismelor inflamatorii. Asemenea statiuni balneare cu actiune
profilactica ar fi : Amara ,Caciulata, Bazna Baile Herculane, Calimanesti, Eforie Nord, Baile Felix,
Geoagiu-bai, Mangalia, Neptun, Ocna Sibiului, Sovata, Techirghiol.
Dupa stingerea fenomenelor inflamatorii si numai in cazurile cand nu exista complicatii
viscerale, poliartrita reumatoida poate beneficia de tratament in statiunile Eforie Nord, Felix,
Herculane, Mangalia si Techirghiol.
In formele avansate de boala, dar tot intr-o faza stabilizata, ca si in cazurile care au suferit
interventii chirurgicale, in poliartrita reumatoidala sau spondilita anchiilozanta se pune problema
recuperarii. Aceasta actiune necesita instalatii speciale si un personal capabil sa o aplice in mod
individualizat. Asemenea alegerea statiuni depinde si de afectiunile asociate celor reumatismale.
In aceasta directie se fac urmatoarele recomandari:
-asocierea cu afectiuni digestive: Amara, Baile Felix, Baile Herculane, Mangalia;
-asocierea cu afectiuni dermatologice: Amara, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol;
- asocierea cu afectiuni ginecologice: Eforie Nord, Baile Herculane, Mangalia, Ocna Sibiului,
Sovata, Techirghiol;
-asocierea cu afectiuni repiratorii: Baile Herculane, Ocna Sibiului, Sovata;
-asocierea cu afectiuni cardiovasculare: Baile Felix.































TRATAMENT BALNEOFIZIOLOGIC PE STADII


61







FAZA DEBUT (insidios) cu manifestari necaracteristice iar din punct de vedere articular prin
algii, dureri fara modificari umorale importante.VSH=130 mm/h
Se aplica:
-EI ionizari cu Ca, salicitat sau novocaina
-iradieri cu UV in doza eritem
-solux
-bai partiale de lumina pe articulatiile dureroase cu o durata de 10-15 min
Pe masura ce starea clinica se imbunatateste se introduce HI cu:
-bai medicinale 36-37C ,15-20 min
-bai aer supraincalzit
-bai kinetoterapice
-impachetari cu parafina sau namol
-masaj
Cura balneara in statiuni cu apa termala usor radioactive: Victoria ,1 Mai
-ape carbogazoase: Geoagiu
-ape clorasodice, ionizate slab, mineralizate: Gonova, Basna 36-37C, 10 min la interval de 1-2
zile in functie de starea bolnavului.
Climatoterapia: - se vor indica bolnavului localitati lipsite de umezeala, curenti, la o
amplitudine 800-900m, climat uscat si cald.
FAZA DE STARE cu artrite multiple ale membrelor, modificari importante generale,
modificari umorale si leziuni anatomice patologice.
Conduita terapeutica va fi dictata de faza evolutiva.
In faze incipiente ale persoanelor de stare leziunile anatomico-patologice sunt predominant
inflamator exudative si intereseaza in special partile articulare. In aceasta perioada inflamatia acuta
articulara este mentinuta imobilizata.
Se poate aplica :
-diatermice cu raze scurte (inducto-termice) aplicate pe regiunea lombara, care activeaza
glucocorticoizi suprarenali,
-UV in doze eritem,
-DD cu actiune benefica asupra inflamatiilor locale,
-Masaj usor muscular,
-Dupa calmarea durerilor se introduc miscari pasive si active articulare pentru prevenirea
ambilozelor.
-In aceasta faza , balneoterapia si climatoterapia sunt contraindicate.

62







In fazele mai inaintate leziunile tind sa devina proliferative cu predominanta fibroasa si fara
a renunta la tratament medicamentos, de baza , se aplica:
-Electroterapia,
-bai de lumina partiala 10-15 min,
-ultrasunete=0,8-1W/cm, 5-8min la interval de 1-2 zile, 10-15sec,
-ultrascurte cu doze obligatoriu (mici) 5-10min,
-UV locale si generale,
-bai galvanice bi sau 4 celulare 8-10min,
HT aplicatie larga in ceea ce priveste procedurile cu aplicare locala cum sunt comprese
calde, impachetari cu parafina, impachetari cu namol la T=40-42C
Se folosesc mai ales bai generale cu caracter kinetaterapie:
-miscari active si pasive in apa la T=37C,
-dus subacval,
-masaj simplu.
-Balneoterapia- indicata cu preponderenta daca VSH nu depaseste 30mm/h si daca in general
bolnavul se afla intr-o faza clinica de acalmie.
-se recomanda ape termale simple Victoria, 1Mai,
-ape clorosodice: Amara Basna, Ganova,
-ape sarate concentrate: Ocna Sibiului, Sovata, Techighiol,
-ape sulfuroase: Herculane, Pucioase,
-namoluri de pe malul Marii Negre cu mare prudenta.
Helioterapia-pot fi incluse bai de aer alternand cu cele solare cu o durata crescanda si intr-un
climat uscat si cald.
Cea mai usoara tendinta spre modificarile starii clinice sau umorale in sensul inrautatirii
trebuie sa fie considerate un semnal de intrrupere indicata a tratamentului balneofiziologic
In fazele tardive leziunile anatomo-patologice evolueaza spre anchiloza fibbroasa si apoi
osoasa. Aceasta faza este contraindicata pentru tratamentul balneofizical.















63




























































CAZ I
NUME SI PRENUME: G.A.
DATA NASTERII: 10.11.1955
DOMICILIUL : SLOBOZIA
MEDIU : URBAN
CETATENIE : ROMANA
LOCUL DE MUNCA : PENSIONAR
SEX : FEMININ

64







RELIGIE : ORTODOX
Pacienta G. A. a fost internata in clinica de recuperare cu diagnosticul de poliartrita
reumatoida.
Manifestarile de dependenta sunt : dureri si tumefactii la nivel metocarpofalangian insotite
de redoare matinala aproximativ 1h si scadere in greutate.
Antecedentele heredocolaterale sunt semnificative pentru actiunea curenta cele personale si
familiale: menarha la 14 ani , menopauza la 46 ani , 2 nasteri. Conditiile de viata sunt urmatoarele :
nefumatoare ,dar consumatoare de cafea.
Boala a evoluat in timp ajungand la stadiul II cu dureri, redoare matinala , tumefactii si
deformatii articulare atrofie musculatura redusa cu capacitatea functionala inca normala. Pacienta
este extrem de anxioasa si prezinta un risc mare de pierdere a stimei de sine.
In urma examenului clinic s-au obtinut urmatoarele rezultate :
VSH (1h)-28mm
Eritrocite : 4,15*10 UL
Hb : 12,4g UL
Ht : 38,0 %
Neutrofile : 2,0*10 UL
Eozinofile : 0,0*10 UL
Limfocite : 1,8*10 UL
Monocite : 0,2*10 UL
Trombocite : 141*10 UL
Glucoza : 79mg dl
Got : 21 u l
Creatinina : 0,7 mg dl
Proteina C =reactiva




















65







PLAN DE INGRIJIRE I



DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE
NURSING
INTERVENTII EVALUARE
-imposibilitatea de -stabilitatea bolii si -se masoara zilnic functiile vitale (puls, TA, respiratie,temperatura)
a se misca si a avea prevenirea -se recolteaza sange pentru analize;
Dupa 6 ore pacienta nu
mai prezinta durere .
o buna postura din complicatiilor; -se asigura repaus la pat, la nevoie aparat gipsat 7-8 zile in pozitie Dupa 14 zile de
cauza durerii si a relaxanta, decontranturanta; tratament de
tumefactiei de la -prevanirea
nivelul ,defomarii,
metacarpofalangian anchilozelor


-combaterea
retractiilor
redorilor;
devierii









si
-pentru combaterea durerii se administreaza tratament medicamentos, balneofizioterapie
la indicatia medicului: Arava 1cp/zi devine independenta in
Ketoprofen 1cp/zi satisfacerea nevoilor
Omeprazol 1cp/zi fundamentale.
-tratament BFT, la indicatia medicului :
.electroterapie se aplica la patul bonavului sub forma de
ionizari si UV
.hidrokinetoterapie: bai medicamentoase cu sare, sau plante cu
-refacerea partiala sau efect relaxant, antalgic, sedative
totala a capacitatii .kinetoterapie- cu miscari active, activo-pasive cu rezistenta,
functionale.
-combaterea durerii
miscari cu ajutorul aparatelor (scripeti, biciclete ergometrice,
pentru maini)
inele
-la inceput se fac exercitii generale pentru restabilirea
tonusului
muscular general, apoi treptat, se introduce exercitiile
specifice pentru
64







DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE
NURSING
INTERVENTII EVALUARE
-imposibilitatea de -stabilitatea bolii si -se masoara zilnic functiile vitale (puls, TA, respiratie,temperatura)
a se misca si a avea prevenirea -se recolteaza sange pentru analize;
Dupa 6 ore pacienta nu
mai prezinta durere .
o buna postura din complicatiilor; -se asigura repaus la pat, la nevoie aparat gipsat 7-8 zile in pozitie Dupa 14 zile de
cauza durerii si a relaxanta, decontranturanta; tratament de
tumefactiei de la -prevanirea
nivelul ,defomarii,
metacarpofalangian anchilozelor


-combaterea
retractiilor
redorilor;
devierii









si
-pentru combaterea durerii se administreaza tratament medicamentos, balneofizioterapie
la indicatia medicului: Arava 1cp/zi devine independenta in
Ketoprofen 1cp/zi satisfacerea nevoilor
Omeprazol 1cp/zi fundamentale.
-tratament BFT, la indicatia medicului :
.electroterapie se aplica la patul bonavului sub forma de
ionizari si UV
.hidrokinetoterapie: bai medicamentoase cu sare, sau plante cu
-refacerea partiala sau efect relaxant, antalgic, sedative
totala a capacitatii .kinetoterapie- cu miscari active, activo-pasive cu rezistenta,
functionale.
-combaterea durerii
miscari cu ajutorul aparatelor (scripeti, biciclete ergometrice,
pentru maini)
inele
-la inceput se fac exercitii generale pentru restabilirea
tonusului
muscular general, apoi treptat, se introduce exercitiile
specifice pentru
64
anumite grupe musculare si pentru recuperarea
mobilitatii articulare.
-in faza de reabilitare se incurajeaza pacientul sa faca
miscari care sa-i
asigure independenta.
.masaj- usor
.ergoterapie-este anticamera reintegrarii
bolnavului in munca.
Se recomanda activitati precum cusutul, impletitul ,
care antreneaza
articulatiile mici ale mainii.







Anxietate si risc de -combaterea anxietatii -se sustine pacientul din punct de vedere psihic, pentru a preveni starile Avand in vedere
pierdere a stimei de -sprijinirea psihica a depresive si anxietatea si pentru a se adapta la reducerea capacitatii sale evolutia
sine din cauza pacientei functionale; pacienta
favorabila,
este mai
durerii si a -i se explica fiecare tehnica , procedura si exercitiu fizic , inainte de a i linistita, mai optimista
constientizarii se efectua, se comunica permanent cu bolnava; si increzatoare,
invaliditatii sale. -se stabileste impreuna cu pacienta programul zilnic de exercitii si incercand
tratament BFT; adapteze
-se ia legatura cu familia, pentru a fi alaturi de pacienta si a-i acorda situatie.
suportul psihic in cazul aparitiei infirmitatii;
-se explica pacientei ca foarte mult conteaza vointa ei pentru a se simti
mai bine si a se recupera; se face educatie pentru sanatate;
- se recomanda a merge anual la una din statiunile balneare din tara.

65
sa
la
se
noua











Dificultate in a se -pacienta sa aibe un -se asigura un mediu ambiant cald si fara umezeala; Pacienta se odihneste
odihni din cauza somn linistit, -se asigura linistea nocturna, si la nevoie un sedativ, la indicatia corespunzator.
durerii. odihnitor pe perioada medicului;
internarii -se ajuta si incurajeaza pacienta sa se imbrace si dezbrace singura, sa
mearga la baie pentru a se spala, toate acestea vor satisface implicit si
nevoia de a se odihni.





Imposibilitatea de a -pacienta sa se -se asigura un regim alimentar bogat in proteine, saruri minerale, Pacientei i-a revenit
manca si hidrata hraneasca si sa se grasimi; pofta de mancare si este
corespunzator din hidrateze -se asigura masa la patul pacientei, se ajuta la servirea mesei pe masuta hidratata corespunzator.
cauza
articulare.
durerii corespunzator speciala si cu vesela adaptata.
-se ajuta si incurajeaza pacienta sa manance singura si sa se deplaseze la
sala de mese.













66







Caz II


NUME SI PRENUME: S.G.
DATA NASTERII: 22.07.1965
DOMICILIUL :BACAU
MEDIU: RURAL
CETATENIE: ROMANA
STARE SOCIALA:SALARIAT
SEX: MASCULIN
RELIGIE: ORTODOX
Pacientul S.G., in varsta de 46 de ani, greutate: 88kg, inaltime:1.71cm, stare

civila: casatorit , 2 copii, s-a internat in clinica de recuperare cu diagnosticul

de Poliartrita reumatoida, cu urmatoarele simptome: dureri generalizate in special

dimineata, deformari articulare, oboseala, stare de slabiciune generala, lipsa poftei de

mancare , perturbarea somnului, febra.

Antecedente familiale : matusa este suferinda de aceeasi boala.
In urma examenului clinic s-au obtinut urmatoarele rezultate:
VSH =70 mm/lh
Hb=13,8 g/dl
Ht=43,4%
Leucocite=7,1*10 /UL
Neutrofile=64,2%
Eozinofile=0,1%
Trombocite=191*10 UL
Glucoza=75mg/di
TGO=17 U/L
Creatinina=1,0 mg/dL
FR<10u/ml
Pacientul a fost diagnosticat cu poliartrita reumatoida pe fond artrozic. Boala a evoluat in timp
ajungand la stadiul II cu dureri, tumefactii, deformatii articulare, atrofie musculara redusa cu
capacitate functionala inca normala.



67









PLAN DE INGRIJIRE II



DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE
NURSING
INTERVENTII EVALUARE
-imposibilitatea de -stabilitatea bolii si -se masoara zilnic functiile vitale (puls, TA, respiratie,temperatura) Dupa 14 zile de
a se misca si a avea prevenirea -se recolteaza sange pentru analize; tratament de
o buna postura din complicatiilor;
cauza durerilor
articulare -prevanirea
,defomarii,
anchilozelor
-se asigura repaus la pat, la nevoie aparat gipsat 7-8 zile in pozitie balneofizioterapie
relaxanta, decontranturanta; durerea s-a ameliorat si
devierii - regim alimentar bogat in proteine, saruri minerale, grasimi; pacientul se deplaseaza
-pentru combaterea durerii se administreaza tratament singur.
medicamentos, la indicatia medicului:
-medrol 1tb/zi
-movalis inj 1f/zi
-ketoprofen 1cp/zi
-refacerea partiala sau -omeran 1cp/zi
totala a capacitatii -tratament BFT, la indicatia medicului :
functionale.
-combaterea durerii
.electroterapie se aplica la patul bonavului sub forma de
ionizari si UV
.hidrokinetoterapie: bai medicamentoase cu sare, sau plante cu
efect relaxant, antalgic, sedative
.kinetoterapie- cu miscari active, activo-pasive cu rezistenta,
68







miscari cu ajutorul aparatelor (scripeti, biciclete ergometrice,
pentru maini)
inele
-la inceput se fac exercitii generale pentru restabilirea
tonusului
muscular general, apoi treptat, se introduce exercitiile
specifice pentru
anumite grupe musculare si pentru recuperarea
mobilitatii articulare.
-in faza de reabilitare se incurajeaza pacientul sa faca
miscari care sa-i
asigure independenta.
.masaj- usor
.ergoterapie-se recomanda activitati precum
cusutul, impletitul ,
care antreneaza articulatiile mici ale mainii.


Imposibilitatea de a -pacientul sa aibe -se masoara T de mai multe ori pe zi si se trece in foaia de temperatura; Dupa 10 ore pacientul
avea temperatura temperatura corpului -se administreaza tratament medicamentos pentru scaderea febrei, la nu mai prezinta febra.
corpului in limite in limite normale
normale din cauza
febrei.
indicatia medicului;
-se pun comprese reci, se fac impachetari la nevoie ,pentru scaderea
febrei














69







Dificultate in a se -pacientul sa aibe un -se asigura un mediu ambiant cald si fara umezeala; Pacientul se odihneste
odihni din cauza somn linistit, -se asigura linistea nocturna, si la nevoie un sedativ, la indicatia corespunzator, nu se
durerii. odihnitor pe perioada medicului;
internarii -se ajuta si incurajeaza pacientul sa se imbrace si dezbrace singur si sa
mearga la baie pentru a se spala, si a elimina , toate acestea vor satisface
implicit si nevoia de a se odihni.
mai simte obosit.





Anxietate si risc de -combaterea anxietatii -se sustine pacientul din punct de vedere psihic, pentru a preveni starile Avand in vedere
pierdere a stimei de -sprijinirea psihica a depresive si anxietatea si pentru a se adapta la reducerea capacitatii sale evolutia
sine din cauza pacientului functionale; pacientul
favorabila,
este mai
durerii si a -i se explica fiecare tehnica , procedura si exercitiu fizic , inainte de a i linistit, mai optimist si
constientizarii
invaliditatii sale.
se efectua, se comunica permanent cu bolnavul;
-se stabileste impreuna cu pacientul programul zilnic de exercitii si
tratament BFT;
-se ia legatura cu familia, pentru a fi alaturi de pacient si a-i acorda
suportul psihic in cazul aparitiei infirmitatii;
-se explica pacientului ca foarte mult conteaza vointa lui pentru a se
simti mai bine si a se recupera; se face educatie pentru sanatate;
- se recomanda a merge anual la una din statiunile balneare din tara.





70
increzator.







Imposibilitatea de a -pacientul sa fie - se asigura un regim alimentar bogat in proteine, saruri minerale, Pacientul este alimentat
manca si hidrata independent in grasimi si hiposodat; si hidratat
corespunzator din satisfacerea acestei -se asigura masa la patul pacientului, se ajuta la servirea mesei pe corespunzator, iar pofta
cauza durerii si a nevoi
deformarilor
articulare.
masuta speciala si cu vesela adaptata.






































71
de mancare i-a revenit.







CAZ III


NUME SI PRENUME: I.S.
DATA NASTERII: 11.11.1951
DOMICILIUL: BRAILA
MEDIU: URBAN
CETATENIE: ROMANA
LOCUL DE MUNCA: PENSIONAR
SEX: FEMININ
RELIGIE:ORTODOX


Pacienta I.S. a fost internata la clinica de recuperare cu diagnosticul de poliartrita reumatoida
stadiul IV.
Manifestarile de dependenta sunt: dureri si tumefactii la nivel metacarpofalangian ,IFP,
insotite de redoare matinala aprox.1h
Antecedentele heredocolaterale sunt semnificative pentru actiunea curenta, cele personale
si familiare sunt urmatoarele: menarha la 12 ani, menstruatia regulata la 28 zile. Conditiile de viata
sunt urmatoarele: nefumatoare, consumatoare de cafea etc
Boala a evoluat in timp ajungand la stadiul IV cu osteoporoza si distructiile osului si
cartilajului vizibile radiografic; deformare articulara cu subluxatii, deviere ulnara sau hiperextensie
cu fibroza si anchiloza osoasa.
Pacienta este incapabila de autoingrijire.
In urma examenului clinic s-au obtinut urmatoarele rezultate:
Hb=13,4%
Ht=35,4%
Leucocite=11100
Trombocite=152000
VSH=8mm/h
Creatinina=0,60
GOT=14,8
GPT=20,9
Colesterol=258,5
Na=151
K=3,8
FR intens +
EKG normal
Trigliceride=43,4













72







PLAN DE INGRIJIRE III



DIAGNOSTIC DE
NURSING
-imposibilitatea de
a se misca si a avea
o buna postura din
cauza durerii si a
tumefactiei de la
nivelul
metacarpofalangian
OBIECTIVE


-stabilitatea bolii si
prevenirea
complicatiilor;


-prevanirea
devierii ,defomarii,
anchilozelor


-combaterea
retractiilor si
redorilor;


-refacerea partiala
sau totala a
capacitatii
functionale.
-combaterea durerii
INTERVENTII


-se masoara zilnic functiile vitale (puls, TA, respiratie,temperatura)
-se recolteaza sange pentru analize;
-se asigura repaus la pat, la nevoie aparat gipsat 7-8 zile in pozitie
relaxanta, decontranturanta;


-pentru combaterea durerii se administreaza tratament medicamentos,
la indicatia medicului: Prednison 2 tablete/zi
Ranitidina 2 tablete/zi
Arava1tableta/zi
-tratament BFT, la indicatia medicului :
.electroterapie ambulator;
.hidrokinetoterapie: bai medicamentoase cu sare, sau plante cu
efect relaxant, antalgic, sedative
.kinetoterapie- cu miscari active, activo-pasive cu rezistenta,
miscari cu ajutorul aparatelor (scripeti, biciclete ergometrice, inele
pentru maini)
-la inceput se fac exercitii generale pentru restabilirea tonusului
muscular general, apoi treptat, se introduce exercitiile specifice pentru

73
EVALUARE


Dupa 24 ore pacienta
nu mai prezinta durere
.
Dupa 14 zile de
tratament de
balneofizioterapie
devine partial
dependenta in
satisfacerea nevoilor
fundamentale.







anumite grupe musculare si pentru recuperarea
mobilitatii articulare.
-in faza de reabilitare se incurajeaza pacientul sa faca
miscari care sa-i
asigure independenta.
. CDD (curenti diadinamici) bilateral DF2min,
RS- 5min,
. CDD (curenti diadinamici) glezne DF 2min,
RS- 5min,
.Ionizari KI- sold, genunchi bilateral
anteroposterior -15 min,
-US palme, bilateral 3min, glezna dreapta, stanga 3+3
min,
genunchi laterolateral 3+3 min.
.masaj- usor, cu efect sedativ si antalgic;
.ergoterapie-este anticamera reintegrarii
bolnavului in munca.
Se recomanda activitati precum cusutul, impletitul , care
antreneaza
articulatiile mici ale mainii.


Imposibilitatea de a
manca si a se
hidrata
corespunzator din
cauza durerii si a
problemelor
articulare.
-pacienta sa manance
si sa fie hidratata
corespunzator
- regim alimentar bogat in proteine, saruri minerale, grasimi,
hiposodat;
-se asigura masa la patul pacientei, se ajuta la servirea mesei pe masuta
speciala si cu vesela adaptata.












74
Pacienta este hidratata
si alimentata
corespunzator.







Imposibilitatea de a -pacienta sa fie -se ajuta pacienta sa se imbrace si dezbrace, incurajand-o sa participe Cu ajutor, pacienta
se imbraca si capabila sa-si si ea; devine partial
dezbraca si a si
mentine
satisfaca
nevoia de
partial
a se
-se asigura imbracaminte adecvata (pijama mai larga cu mod de
inchidere simpla);
dependenta
satisfacerea
in
acestor
tegumentele curate
si integre din cauza
imobilizarii.








Anxietate si risc de
imbraca si dezbraca;
-pacienta sa aibe
tegumentele intacte
si curate pe perioada
spitalizarii;




-combaterea
-se invata pacienta si familia modul de imbracare: mai intai membrele
afectate si apoi cele sanatoase, la dezbracare , invers;
-se asigura igiena corporala generala si locala;
-bazinetul si urinarul se aseaza la indemana pacientei;este ajutata sa le
foloseasca de cate ori este necesar;
-se asigura schimbarea pozitiei si mobilizarea pacientei la 2 ore, pentru
prevenirea escarelor.
-se sustine pacientul din punct de vedere psihic, pentru a preveni starile
nevoi.Pacienta
prezinta escare.










Avand in
nu












vedere
pierdere a stimei de
sine din cauza
anxietatii
-sprijinirea psihica a
depresive si anxietatea si pentru a se adapta la reducerea capacitatii
sale functionale;
evolutia
pacienta
favorabila,
este mai
durerii si a pacientei -i se explica fiecare tehnica , procedura si exercitiu fizic , inainte de a i linistita, mai optimista
constientizarii
invaliditatii sale.
se efectua, se comunica permanent cu bolnava;
-se stabileste impreuna cu pacienta programul zilnic de exercitii si
tratament BFT;
-se ia legatura cu familia, pentru a fi alaturi de pacienta si a-i acorda
suportul psihic in cazul aparitiei infirmitatii;
-se explica pacientei ca foarte mult conteaza vointa ei pentru a se simti
mai bine si a se recupera; se face educatie pentru sanatate;
- se recomanda a merge anual la una din statiunile balneare din tara;
75
si
incercand
adapteze
situatie.
increzatoare,
sa se
la noua







-se face tratament profilactic pentru evacuarea focarelor
infectioase si
evitarea complicatiilor.
-in vederea internarii pacientei intr-o institutie de
ocrotire sociala, se
tine legatura cu erviciile de asistenta sociala pentru atunci
cand
evolutia bolii va determina o stare de dependenta totala;
-se pregateste fizic si psihic pacienta pentru interventia
chirurgicala
ortopedica recomandata pentru corectarea deformarilor si a
contracturilor in cazul pozitiilor vicioase, sau inlocuirea
elementelor
articulare distruse-protezare.
Dificultate in a se
odihni din cauza
durerii.
-pacienta sa aibe un
somn linistit,
odihnitor pe perioada
internarii
-se asigura un mediu ambient cald, lipsit de umezeala;
-se asigura linistea nocturna, si la nevoie un sedativ, la indicatia
medicului;























76
Pacienta se odihneste
corespunzator, dupa ce
durerea dispare .










BIBLIOGRAFIE








1. Sbenghe T- Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, Editura Medicala, Bucuresti 1987;


2. Prof. Dr. Doc. Gh. Dimitriu- Bolile reumatismale, Editura Sport-Turism, Bucuresti 1982;


3. Baroga L. -Culturism-programe, Editura Stadion, Bucuresti, 1970;


4. Bratu I. -Gimnastica pentru prevenirea si corectarea deficientelor fizice, Editura Sport-Turism,
Bucuresti , 1977;


5. Borundel C. Manual de medicina interna pentru cadre medii, Editura All, Bucuresti, 1994.






































77