LE MIEL ET LA CICATRISATION DES PLAIES

Types de plaies, protocoles de soins et qualites pharmaceutiques requises

pour lusage medical du miel
AUTEUR :
Docteur David LECHAUX, Chirurgien de lappareil digestif - Hpital Yves Le Foll 22000 ST BRIEUC. Ancien interne des Hpitaux
de Rennes. Prsident du comit de liaison Alimentation et Nutrition.
L
e mieL est connu depuis des millnaires pour ses proprits thrapeutiques. Longtemps encore utilis au 20e sicle, il a t
abandonn aprs la 2e guerre mondiale peu peu en faveur de produits plus modernes, plus innovants et ceci malgr labondante
bibliographie portant sur ses proprits thrapeutiques et faisant lunanimit sur son efficacit, particulirement dans les soins des
plaies chroniques.
Assurment le manque de connaissance et dapprofondissement de la matire pour son usage mdical associ la difficult de maitriser
la stabilit du miel, denre prissable, la difficult slectionner le type de miel ad hoc ont conduit lindustrie pharmaceutique se
dtourner de la matire premire, la laissant aux mains des bateleurs de foire.
Depuis maintenant vingt cinq ans le centre hospitalier de Limoges lutilise avec succs pour la cicatrisation des plaies trs complexes
dites de 2e intention avec dexcellents rsultats.
Le mrite en revient au Professeur Descottes, entre 2004 et 2010, plus de 3000 plaies profondes infectes ou non ont t traites au
niveau de la paroi abdominale.
Depuis une quinzaine danne, les recherches se multiplient dans le monde entier et sattachent mieux connaitre les composants du miel.
Aux vues des connaissances actuelles, le miel mrite mieux que notre curiosit mais toute notre attention de cliniciens particulirement
en milieu hospitalier compte tenu du grave problme des rsistances bactriennes auxquelles nous devons faire face. Les trois proprits
antimicrobienne, cicatrisante et anti inflammatoire qui sont parfaitement mise en vidence par des tudes in vitro et tudes cliniques nous
conduisent rtudier les effets du miel dans la cicatrisation quelque soit lorigine : plaies post opratoires, plaies chroniques, ulcres
veineux et escarres. La preuve est faite que le miel cre les conditions favorables au lit de la plaie : dbridement autolytique, prsence de
substances qui favorisent et acclrent le processus de cicatrisation, dautant que les nouveauts ont plutt du et quelquefois chou.
Caractristiques et proprits
du miel dans la cicatrisation
Par la combinaison de ses trois proprits physiques: trs forte
concentration en glucose et lvulose (effet osmotique), un PH
dacide faible tabli entre 3,2 et 5,4, une faible teneur en eau
et la prsence de 4 ingrdients actifs majeurs, le miel possde
trois proprits pharmacologiques dmontres : antimicrobienne,
cicatrisante et anti inflammatoire, conduisant des indications
thrapeutiques aujourdhui objectives par de nombreuses tudes
cliniques travers le monde dans la cicatrisation quelque soit
lorigine: plaies post opratoires, brlures, ulcres et escarres.
- Il maintient un environnement humide et acide propice
la cicatrisation (18% deau). Par son effet osmotique d sa
concentration en sucres simples (80%), il aide liminer les
dbris ncrotiques du lit de la plaie. Il empche ladhrence des
pansements, et protge le liser de granulation favorisant ainsi le
bourgeonnement cellulaire.
- Par cette forte concentration en glucose-lvulose (80%) le miel
dvie le substrat prfrentiel des bactries. Celles-ci dlaissent les
acides amins, les dbris cellulaires dont les produits de dgradation
amins et sulfurs sont responsables des odeurs putrides. Elles se
tournent vers la fermentation lactique et lacidification du milieu,
par ce mcanisme le miel empche le dveloppement des bactries
pathognes responsables des surinfections.
- La prsence dune enzyme glucoxydase (GOX) conduit la
formation deau oxygne dans le miel selon la raction chimique
suivante :
Glucose+Eau = Acide gluconique+eau oxygne appele voie
peroxydique laquelle sajoute la particularit dune libration
progressive la concentration de 4 5 g par gramme de miel
partir de la 12
e
heure jusqu 25 g/gramme partir de la 24
e
heure,
concentration suffisante pour la dsinfection des plaies, tablir
un dbridement autolytique et aider la granulation de la plaie,
en vitant les effets toxiques des radicaux hydroxyles trop forte
concentration.
- Une deuxime substance pouvoir bactricide par voie non
peroxydique cette fois-ci a t mise en vidence en 2008
luniversit de Dresde (Allemagne) par le Professeur Thomas
Henl. Cette substance est dj connue des scientifiques du
milieu alimentaire. Elle est prsente dans tous les aliments forte
concentration de sucres et est appele Methylglyoxal (MGO)
il est un des composants dicarbonyls (5 rfrencs) dcoulant
de la raction de Maillard qui seffectue dans toutes les produits
trs riches en sucres.
La concentration en MGO est plus ou moins forte selon lorigine
gographique et florale du miel. Le miel de manuka ou plus
prcisment de Leptospermum Scoparium (Famille des Myrtaces)
trs rpandu en Nouvelle Zlande est aujourdhui connu comme
celui qui contient le plus de MGO. Selon la concentration en MGO
qui peut aller de 3 4 g par gramme de miel 750 800 g
par gramme. Le miel aura une activit plus ou moins grande sur
un spectre de bactries plus ou moins large, particulirement
sur les Staphylococcus Aurus rsistants la mthycilline, les
Entrocoques rsistants la vancomycine, le Pseudomonas
aruginosa (Bacille pyocyanique) et contre lesquelles les
antibiotiques actuels sont inoprants. Une forte concentration ne
semble pas ncessaire, on peut dire qu partir de 10g par gramme
de miel le MGO joue son rle antibactrien car cette substance
connue des biochimistes peut avoir aussi un effet dltre sur les
cellules et conduire soit par la voie sanguine la glycation ou par
voie externe la cancrisation des cellules jeunes. Le MGO est
prsent dans tous les miels des concentrations variables allant
de 3 g jusqu 800 g par gramme dans le miel de Manuka.
Lessentiel est que le miel choisi ait prouv son activit sur les
bactries pathognes (Staphylocoques Aurus, Pseudomonas
rsistants ou non rsistants...)
- Une troisime substance a galement rcemment t mise en
vidence, en novembre 2009, par le dpartement de microbiologie
mdicale (Docteur Zaat) du Centre mdical universitaire
dAmsterdam. Elle est prsente dans tous les miels trs faible
dose, de lordre de 2 3 nanogrammes par gramme de miel. Elle
est semblable aux -dfensines 1 dorigine humaine : molcule
de nature peptidique et proprits cationiques qui joue le rle
dantimicrobien par agrgation et destruction de la cellule hte, se
comportant comme un vritable antibiotique peptidique.
- Une quatrime substance joue galement un rle trs important
dans la cicatrisation: Les flavonodes, molcules appartenant
aux groupe des polyphnols reconnues pour leur activit anti
radicalaires de type 1 (neutralisation des radicaux hydroxyles).
En concentration importante elles rduisent ltat inflammatoire
install et apaise les douleurs, ce qui est non ngligeable pendant
le processus de cicatrisation, rendant lpisode plus supportable
pour les patients.
La mise en jeu de mcanismes diffrents pour la recherche deffets
antimicrobiens attribue au miel une trs grande efficacit sur
un large spectre de bactries quelles soient Gram+ ou Gram-
prsentes au niveau des plaies. Cette caractristique du miel
ajoute au constat quaucune rsistance na t rvle ce
jour, en fait un moyen thrapeutique pour aider la cicatrisation
avec beaucoup dintrt en milieu hospitalier o les infections
nosocomiales sont lgions.
Indications et protocoles demploi
du miel dans la cicatrisation
Ces protocoles dcrivent les diffrents types de soins de plaies
aigus et chroniques, et ont pour but doptimiser la qualit des
soins par la mise en place de pratiques qui font lobjet de consensus
en milieu hospitalier.
La cicatrisation dune plaie est un phnomne biologique naturel
qui se droule en 3 phases :
- la phase exsudative pour la dtersion,
- la phase prolifrative avec dveloppement du tissu de granulation,
- la phase de diffrenciation avec maturation cellulaire,
dveloppement de la cicatrise et pithlialisation. Les tissus sont
capables de rparer des lsions localises. Cette capacit reste
cependant soumise de nombreux facteurs :
La rapidit et la qualit de la cicatrisation dune plaie dpendent
de ltat gnral du patient, de ltiologie de la lsion, de ltat
et de la localisation de la plaie, de la survenue ou de labsence
dune infection.
Dautres facteurs peuvent tre des obstacles la cicatrisation, tels
que le diabte, la malnutrition, lobsit, le tabagisme, lge avanc,
les traitements base de corticodes, et dimmunosuppresseurs.
Pour une prise en charge optimale, il faut avant tout prendre en
compte ltiologie de la plaie. En particulier la leve des points
dappui en cas descarre et la contention pour pallier linsuffisance
veineuse en cas dulcre veineux.
La prparation du soin peut comporter un risque infectieux en
cas de dfaut dorganisation ou de non respect des protocoles
par mconnaissance de la technique. De plus si le patient est peu
cooprant, mal inform, ou dune hygine corporelle insuffisante,
le risque de sepsis persistant est accru.
Quelles sont les prcautions de base prendre en milieu
hospitalier :
La ralisation du soin doit tre signale afin dviter dtre
drang pendant la rfection du pansement. Lorganisation des
pansements plusieurs patients doit dbuter par les pansements
simples et sachever par les pansements lourds et complexes : les
plaies infectes et toute plaie porteuse de bactries rsistantes.
Ce principe doit tre adapt aux besoins de chaque patient et
aux contraintes de service. Lors de la visite du mdecin, il est
prconis une organisation visant dfaire les pansements au
dernier moment. Cependant, lorsque les pansements sont ts
lavance, les plaies doivent tre protges par un champ ou un
plumasseau strile. Tout le matriel ncessaire est prvu sur le
chariot de soins pour viter les alles et venues.
Le chariot magasin reste dans le couloir. La tablette suprieure est
entretenue la fin de la vacation de travail par essuyage humide
avec un dtergent-dsinfectant et lensemble du chariot est trait
entirement 1 fois par semaine.
Le guridon est entr dans la chambre sauf chez les patients
infects o le matriel individualis reste dans la chambre. Le
guridon est quip avec un minimum de produits et de matriels.
La tablette suprieure nest pas encombre. Elle est entretenue
entre chaque patient par essuyage humide avec un dtergent
dsinfectant et lentretien de la totalit du chariot est ralis
la fin de la vacation de travail. Les dchets dactivits de soins
risque infectieux (DASRI) sont emballs dans un sac ferm dans
la chambre, aprs chaque patient, puis vacus dans le sac DASRI
du chariot magasin ou dans lunit sale.
Linformation du patient consiste expliquer le soin ralis et ses
ventuels effets indsirables. La douleur doit tre value et prise
en charge avant, pendant et aprs toute rfection de pansement.
- Avant le soin, dans la mesure du possible, le patient doit tre
douch et le lit refait. Linfirmier(e) sassure que la toilette est
effectue avec une attention particulire pour la rgion cutane
autour de la plaie, un certain nombre de gestes doit tre appliqu
systmatiquement quelque soit le type de plaie.
La tenue de base propre : convient pour les soins de plaies simples
qui ne prsentent pas de risques de projections ou de contact de la
plaie avec la tenue du soignant.
Une protection de la tenue est recommande pour les plaies
infectes ou tendues, de mme que pour les pansements lourds
et complexes ou comportant des risques de projections (lavage,
irrigation).
Lhygine des mains : La pratique dune friction dsinfectante sur
des mains sches et visuellement propres avec 2 doses de produit
hydro alcoolique avant et aprs le soin est imprative. La friction
dsinfectante est prfrable au lavage antiseptique car elle est plus
efficace et mieux tolre. Au cours du soin, ce geste est galement
effectue aprs chaque acte risque de contamination (ex : ablation
du pansement) et avant chaque acte risque infectieux (ex :
dcoupe dun pansement strile).
Le port de gants : Il est recommand pour tout soin en contact
avec du sang ou des liquides biologiques.
- les gants non striles sont utiliss pour lablation du pansement.
En rgle gnrale, ces gants sont utiliss pour le pansement de
plaie chronique.
- les gants striles sont rservs pour la rfection du pansement
de la plaie aigu en labsence de dispositifs mdicaux striles.
Les gants sont alors directement utiliss pour la prhension des
compresses striles. Par contre, ils ne sont pas ncessaires en cas
dutilisation de dispositifs mdicaux striles.
Le port de masque et de lunettes : Il est justifi pour prvenir le
risque de transmission oro-pharynge et pour la protection du
soignant (mise en suspension des bactries). Le port de masque
et de lunettes est recommand pour toutes les irrigations et les
lavages et en cas de germe particulirement pathogne et rsistant
aux antibiotiques.
A) Soins des plaies chroniques
Tout dabord quelques notions importantes connatre pour
les soignants lors de la ralisation des pansements des plaies
chroniques.
- Le milieu humide est favorable la cicatrisation, une plaie sche
cre un retard de cicatrisation ainsi quune plaie trop humide. Une
humidit optimale doit tre recherche.
- Le nettoyage des plaies se fait au srum physiologique ou leau
non strile avec un savon doux.
- Il ne faut utiliser ni antibiotique local ni antiseptique.
Toutes les plaies sont colonises, et la ralisation du pansement
ncessite de respecter lcosystme bactrien.
- Pour tous les patients porteurs de plaies chroniques, il faut
rechercher ltiologie de la plaie, faire un bilan nutritionnel, valuer
et traiter la douleur et enfin maintenir une hygine satisfaisante.
La dsinfection des mains doit tre ralise avant le soin, aprs le
retrait du pansement sale et aprs le soin.
Ensuite un certain nombre dactions complmentaires sont
prendre :
escarre : Il faut assurer une mise en dcharge de la plaie en
favorisant les changements rguliers de positions et en utilisant
les supports appropris.
Ulcre veineux : La compression adapte favorise le retour
veineux.La marche, la mobilisation articulaire des chevilles et
des pieds est bnfique. Un avis spcialis est toujours souhaitable.
Ulcre artriel : La ncrose doit tre respecte et les possibilits
de revascularisation doivent tre tudies.
mal perforant plantaire : La plaie doit tre mise en dcharge par
des chaussures adaptes, des bottes, ou des semelles.
Les ulcres veineux
Il est reconnu que la thrapie par compression est considre
comme le traitement de choix des ulcres veineux. Cependant,
les dernires tudes cliniques conduites avec du miel mdicinal
ont montr que celui-ci joue un rle important dans les soins des
ulcres de jambes, inflammatoires ou complexes, rsistants aux
traitements classiques et pour lesquels la thrapie par compression
nest pas adapte. Lutilisation de ce type de soins peut permettre
certains patients dtre traits domicile et de rduire ainsi le
recours l hospitalisation. En cas dulcre de jambe complexe,
il est important deffectuer une valuation approfondie de la plaie
laide dun examen bactriologique direct puis dune mise en
culture et dune biopsie pour confirmer le diagnostic. Il convient
deffectuer une dtersion chirurgicale en cas de zone dvitalise
ou fibrineuse avant linstauration du pansement afin daugmenter
les chances de russite.
- les ulcres inflammatoires :
Chez les patients prsentant des ulcres inflammatoires, le
pansement au miel peut tre utilis pour amliorer la prparation du
lit de la plaie avant fermeture chirurgicale dfinitive ou cicatrisation
secondaire retarde. Ces patients ont des plaies difficiles cicatriser
ainsi que des taux dchec de greffe cutane levs. Les ulcres
peuvent se produire dans les situations suivantes : sclrodermie,
lupus rythmateux aigu dissmin, troubles dhypercoagulation,
polyarthrite rhumatode, lsions de vascularites.
Si la pathologie clinique sous-jacente est rsistante ou traite de
manire inadquate, les ulcres inflammatoires ne cicatriseront
gnralement pas, en dpit dune prise en charge optimale de la plaie.
De plus, si le traitement comporte gnralement ladministration
danti-inflammatoires non strodiens, la cicatrisation peut tre
retarde. En cas dulcres non infects, une courte priode de
pansement au miel doit tre envisage pour dterminer son
bnfice potentiel. La thrapie est appliquer pendant 4 8 jours,
puis juge et poursuivie en fonction de lvolution.
- les ulcres complexes :
Le pansement au miel peut tre envisag en cas dulcres
complexes, y compris pour :
- les ulcres fortement exsudatifs en association avec ou sans
thrapie par le vide (VAC),
- les ulcres prsentant des difficults dordre anatomique (lorsque
lapplication et la stabilisation des pansements sont difficiles),
- les ulcres infects germes multirsistants (pas de rsistance
connue laction bactricide du miel),
- les plaies ncessitant une greffe cutane.
- les ulcres du pied du diabtique :
Les praticiens peuvent parfois estimer que tous les ulcres du pied
diabtique sont identiques en termes dobjectifs thrapeutiques. En
ralit, les cas varient de faon importante, et la dcision dutiliser
un pansement au miel dpendra du type de plaie. Ce traitement
peut tre envisag pour les plaies complexes et profondes, pour les
plaies post-chirurgicales et, aussi pour les plaies superficielles. En
cas de plaies ischmiques, il convient davoir lavis dun chirurgien
vasculaire avant denvisager lutilisation du miel.
Les ulcres du pied diabtique complexes et profonds, mais non
infects et non ischmiques, peuvent bnficier dune thrapie au
miel pour rduire la surface de la plaie en favorisant la formation
de tissu de granulation sur los, les tendons ou les tissus exposs.
Ceci peut permettre dviter davoir recours une technique plus
complexe de fermeture chirurgicale. Une technique de pansement
avec mise en dcharge doit tre utilise pour prvenir la survenue
de lsions lie une pression supplmentaire en cas de plaies
plantaires.
Les pansements au miel peuvent parfois tre utilises pendant
de longues priodes en association avec une antibiothrapie
systmique pour permettre la rsolution complte dune
ostomylite sous-jacente avant fermeture cutane. Ceci vite le
problme de rcidive de lulcre en raison dune ostomylite
rsiduelle lorsque la peau cicatrise avant los sous-jacent.
en cas de plaies faiblement perfuses et lorsque la revascularisation
nest pas possible, lutilisation du miel pendant une phase dessai
permet au mdecin dobserver la rponse au traitement et dvaluer
la viabilit des tissus. Lapplication de miel a montr des rsultats
inattendus et encourageants permettant parfois de faire des
amputations plus distales avec obtention dun meilleur rsultat
fonctionnel.
Dans de nombreux cas, une priode initiale dune deux semaines
de traitement est recommande. Aprs ce dlai, lamlioration ou
la dtrioration de la plaie doit tre value.
Si lvolution est favorable : en cas de formation de tissu de
granulation sain, de diminution de la profondeur de la plaie, de
vascularisation satisfaisante et de labsence dinfection, il faut
poursuivre le traitement par le miel jusqu atteinte de lobjectif
thrapeutique.
Si lvolution est dfavorable ou si dtrioration : dans ce cas un
traitement alternatif doit tre choisi en fonction des caractristiques
de la plaie.
Remarques :
- en cas dulcre chronique ne cicatrisant pas et pour lequel
dautres traitements ont chou, il est possible de nobserver
du tissu de granulation que deux semaines aprs le dbut du
traitement par miel usage mdical.
- Lutilisation du miel nest pas contre indique en usage local
chez le diabtique, le miel peut tre utilis de plusieurs faons
pour la prise en charge dun ulcre du pied diabtique quelquen
soit sa complexit.
- Dautre part lapplication de miel usage mdical amne
sur certaines plaies un hyper bourgeonnement qui empche la
phase finale dpithlisation. dans ce cas il suffit dappliquer un
crme corticode qui sous quelques jours conduit la reprise de
lpithlisation et la fermeture complte de la plaie.
- les escarres
Lescarre est une lsion cutane dorigine ischmique lie une
compression des tissus mous entre un plan dur et des saillies
osseuses. Lescarre est galement dcrit comme une plaie de
dedans vers le dehors, de forme conique base profonde dorigine
multifactorielle ce qui la diffrencie des abrasions cutanes. Il
existe 3 types descarres :
lescarre accidentel : li un trouble temporaire de la mobilit
et/ou de la conscience, lescarre neurologique : consquence
dune pathologie chronique motrice et/ou sensitive, lescarre
plurifactoriel du sujet polypathologique, confin au lit et/ou au
fauteuil :
Le rle principal de la thrapie au miel dans les escarres est
la rduction du volume de la plaie cavitaire. Elle joue galement
un rle important en favorisant le confort (ex. diminution des
changements de pansement, des exsudats et de lodeur) et en
amliorant la qualit de vie du patient ainsi quen facilitant les
soins infirmiers de ces plaies complexes. Cette technique nest
gnralement pas recommande en cas descarres de stade 2 et
ne doit pas tre utilise en cas de suspicion de lsion des tissus
profonds sous la peau intacte.
La thrapie au miel est galement possible comme traitement des
escarres de stade 3 et 4 dans certaines situations et doit tre utilise
comme composante dun plan de traitement complet. La totalit
de la base de la plaie doit tre visible et doit tre examine avant
la mise en place du miel. Il sagit souvent de plaies complexes
prsentant de multiples sinus. Le cas chant, la plaie doit tre
dterge avant lapplication du miel, avec excision des tissus
ncrotiques et des fausses membranes, et tre compltement
explore pour permettre laccs lensemble des extensions plus
profondes.
La thrapie au miel peut tre utilise en propratoire pour prparer
les plaies une reconstruction ou pour permettre lutilisation dun
lambeau plus petit et/ou moins complexe. Ceci peut contribuer
rduire le temps opratoire, les risques postopratoires et la
morbidit du site donneur. Leffet de ce traitement doit tre valu
en continu pendant une priode allant jusqu deux semaines.
La dure de traitement sera dfinie par la dimension initiale
de la plaie, ainsi que par le volume de tissu disponible pour la
reconstruction. En priode postopratoire, le pansement au miel
peut tre utilis pour traiter de petites dhiscences, ainsi que pour
favoriser la cicatrisation dune plaie inflammatoire. La stimulation
de la rgnration des tissus sera effective rapidement.
Chez les patients qui dveloppent des escarres suite un accident
de vie majeur (ex. lsion traumatique de la moelle pinire chez un
patient actif), le changement frquent des pansements et lalitement
long terme peuvent avoir un impact critique sur leur bien-tre.
La thrapie au miel peut permettre ces patients de se dplacer
en fauteuil roulant plus tt et de commencer les programmes
de rducation plus rapidement. Certains patients prsentant
des escarres (notamment ceux ayant subi de nombreuses
reconstructions par lambeau) bnficient de priodes plus longues
(ex. trois semaines) de thrapie, pour contrler les symptmes.
Ceci peut, par exemple, rduire les exsudats et permet une priode
de confort avant la prise en charge de la plaie par des mesures
conservatrices.
La thrapie au miel joue galement un rle palliatif en apportant
une amlioration de la qualit de vie aux patients prsentant des
escarres de fin de vie. Les rfections de pansements sont indolores
et la plaie ne dgage aucune odeur dsagrable. A noter que le
risque dchec du traitement est augment en cas de dtersion
insuffisante .
en aucun cas les pansements au miel ne doivent se substituer aux
soins de base de grande qualit.
en cas descarre sacr proche de lanus, lapplication de ces
pansements ne requiert pas dexpertise supplmentaire.
B) Soins des plaies aigus et chirurgicales
- Plaies superficielles
Cest une plaie dont le revtement cutan est dtruit jusquau derme
superficiel ou moyen. Il sagit dune rosion, dune ulcration,
dun escarre au stade de dspidermisation, ou dune brlure du 1
er

ou du 2
e
degr superficiel. Laspect de la plaie est caractristique.
Il y a un suintement de srosits claires et plasmatiques avec
un fond de plaie rose ou rouge vif. Le pourtour de la plaie est
inflammatoire, parfois dmateux et douloureux. Les douleurs
sont vives cause de la mise nu des rcepteurs sensoriels. La
plaie est superficielle, lorsque son tendue est minime. Elle volue
vers une rparation par cicatrisation spontane si la vascularisation
locale est suffisante, si lhygine est correcte, et si les soins locaux
sont non agressifs.
- Plaies profondes et cavitaires
Le derme profond est atteint, parfois mme lhypoderme et les
tissus sous-jacents (aponvrose, tendons, muscles, vaisseaux, os).
Ce type de plaie nvolue jamais spontanment vers la rparation ;
celle-ci doit tre dirige. Il sagit dulcre, descarre profond, de
brlure du 2
e
degr profond ou du 3
e
degr, de morsure, et de plaies
traumatiques chirurgicales ouvertes
Les soins : La rgion cutane autour de la plaie est lave leau et
au savon ou au srum physiologique, puis la plaie elle-mme est
traite en utilisant du srum physiologique. Les zones de fausse
membrane ou de ncrose tissulaire sont enleves dlicatement soit
directement soit laide dune compresse. Il faut atteindre le tissu
bourgeonnant sous jacent en prenant garde de ne pas faire saigner
la plaie. Le pansement est ralis en fonction de laspect de la plaie.
Pour tout soin de plaie avec perte de substance effective, le
miel est utile aux trois stades de la cicatrisation. Cest--dire au
stade de dtersion, au stade de bourgeonnement puis au stade
dpithlisation.
- Lors de la dtersion, la plaie est couverte de dpt de fibrines.
Il peut y avoir des zones de ncrose. Nous utilisons un lavage au
srum physiologique accompagn dun brossage doux dune brosse
dents chirurgicale de type INAVA et puis pose dun pansement
au miel une fois la fibrine totalement retire. Renouvellement du
pansement toutes les 48 heures.
- Lors du stade de bourgeonnement, nettoyage au srum
physiologique puis pansement au miel.
- Lors du stade dpithlisation, la plaie se referme par ses berges
et lpiderme recouvre progressivement toute la plaie. Lavage au
srum physiologique en irrigation, puis pansement au miel et la
peau est laisse lair libre ds lapproche de la fin de cicatrisation.
Dans ces plaies, une dose de miel usage mdical est mise au fond
puis un mchage absorbant est plac au-dessus. En cas de plaie
plane un pansement au miel est positionn en dbordant largement
sur la peau saine adjacente.
Le suivi de la plaie permet didentifier les phases dvolution de
la cicatrisation tout en garantissant la non agression de la peau
autour de la plaie, de surveiller lapparition de signes locaux
dinflammation souvent contemporains dune augmentation de la
douleur locale : rougeur, dme, chaleur, coulement.
- Plaies avec soins par thrapie pression
ngative (VAC)
Il sagit dun pansement agissant par pression ngative localise
et contrle associ une interface par une compresse de miel
usage mdical*. Les mcanismes daction de la thrapie
par pression ngative font une stimulation de la formation du
tissu de granulation, une limination des exsudats et les tissus
potentiellement infects, un environnement clos et humide qui
favorise la cicatrisation et une amlioration de la circulation
sanguine au niveau de la plaie. La mousse forme une barrire et
a donc aussi un effet protecteur mcanique.
Linterface au miel apporte en plus de ces mcanismes : une
dfense antibactrienne puissante en cas de contamination, une
absence dadhrence de la mousse au plan cutan, la ralisation dun
pansement moins douloureux lors des rfections de pansements,
un milieu favorable a une croissance rapide des tissus cutans et
sous cutans.
Lensemble de ces facteurs acclre le processus de cicatrisation.
les indications de la Vac : les plaies chroniques de type escarres,
ulcres veineux, plaies diabtiques mais aussi les plaies subaiges,
dhiscentes, dsunies, les plaies aigues et traumatiques
les contre-indications : Plaque ncrotique, ostomylite non
traite, vaisseaux sanguins et/ou organes exposs, fistules, plaies
hmorragiques, plaies tumorales
Au centre hospitalier Yves Le Foll de St Brieuc : nous pratiquons
la dermolipectomie abdominale avec transposition de lombilic.
Cest une intervention avec risque de dfaut de cicatrisation du
fait de la dissection majeure et de la mise en tension des tissus.
Lintervention consiste rsquer une grande surface de peau
et de graisse sous cutane. La pice opratoire pse souvent
plusieurs kilos. La reconstruction de la paroi ncessite la mise
du patient en position demi-assise pour permettre de rapprocher
les berges suprieures et infrieures. Cette plaie chirurgicale est
toujours longue de 80 90 cm. Le tissu cutan et sous cutan a
une vascularisation prcaire au niveau des berges de la cicatrice.
Lobjectif est de proposer un systme de pansement assurant la
fois un affrontement parfait des berges et un milieu propice une
cicatrisation optimale. Les proprits cicatrisantes du miel ont
paru particulirement adapt ce type de plaie avec le systme
dassistance la fermeture de la plaie par le vide (V.A.C. ou
Vacuum Assisted Closure).
- Les caractristiques de la plaie : la cicatrice de dermolipectomie
abdominale avec transposition ombilicale est dune part une
incision qui se prolonge dune crte iliaque lautre au del du plan
axillaire du patient et dautre part une cicatrice circulaire autour
de lombilic. La fermeture est effectue au niveau des plans sous
cutans par des fils rsorbables et de la peau par des agrafes. En
post opratoire immdiat, la plaie doit tre protge pour permettre
le port dune ceinture de contention serre. Habituellement un
pansement sec est mis sur la cicatrice et la gaine est positionne.
- La technique de pansement : lors de la premire pose, le
pansement est fait sous anesthsie gnrale en fin dintervention.
Le matriel ncessaire est : le moteur, la mousse de polyurthane
strile aux dimensions de la plaie, le rservoir, des ciseaux striles
ou un bistouri, un set pansement strile, des gants striles, du
srum physiologique, des compresses striles, ou des plumasseaux
striles, des champs striles, le pansement au miel de type
compresse imprgne* de 8 cm de large (protection de la peau
priphrique) qui couvrira toute la longueur de la plaie.
- La ralisation : nettoyer la plaie avec du srum physiologique,
pratiquer une hygine des mains : friction dsinfectante avec
2 doses de produit hydro alcoolique ou lors du bloc, changement
de gant, prparer le matriel ncessaire sur le champ strile, rincer
au srum physiologique puis schage du pourtour, protger la
peau priphrique fragilise : compresse de miel 8X8 ou 10X20,
dcouper la mousse de polyurthane aux dimensions de la plaie
avec les ciseaux striles, poser la mousse sur la plaie au contact
de la compresse au miel, recouvrir lensemble laide du film de
polyurthane en dbordant sur la peau priphrique (5 cm). La
dcoupe du film en petites pices facilite lapplication, dcouper
un orifice de 1,5 cm dans le film au contact de la mousse, appliquer
le port daspiration directement sur lorifice du film sassurer
dune bonne adhrence, adapter la tubulure au rservoir, sassurer
que les clamps soient ouverts.
Mise en marche du systme - Lors de la mise en marche, on doit
voir la mousse se rtracter.
- Le rglages du systme :
Pression de dpart : 125 mm Hg en continue pendant 4 jours.
En fonction de la prescription mdicale rester en mode continu
- La surveillance :
Il nest pas ncessaire de quantifier lexsudat tous les jours. Le
rservoir (usage unique) est changer chaque fois que ncessaire.
En cas de fuites, lalarme se dclenche. Il faut alors revoir
ltanchit du systme.
- La rfection du pansement :
Le pansement est changer au quatrime jour post opratoire. Il
est refait sans le systme VAC mais en continuant lutilisation de
linterface avec un pansement au miel. Le rythme de changement
des pansements est alors de 48 heures pour permettre une action
optimale de la thrapie au miel.
Avant de retirer le pansement, le moteur doit tre arrt 1 heure
avant et la mousse doit tre humidifie avec du srum physiologique
20 min avant le retrait.
- Remarques
Aprs avoir ferm la plaie avec des agrafes, une bande de 5 cm de
large de pansement au miel* est dispose sur toute la longueur de
lincision et sur lombilic. Avant lapplication de la mousse, il faut
sassurer que le pansement est bien centr sur la ligne dagrafe.
La mousse absorbante du VAC est dcoupe selon une bande de 4
x4 cm. Cette mousse est positionne sur les compresses au miel*
en regard de la ligne dagrafe.
Pour viter une mobilisation intempestive, des pansements adhsifs
transparents de type opsite permettent de bien centrer le dispositif.
Aprs cette tape, il faut appliquer sur la totalit de la mousse noir
le film transparent qui assure ltanchit du systme aspiratif.
Une des difficults est de bien mettre ce pansement au niveau des
flancs. Pour brancher le systme aspiratif il suffit de dcouper une
pastille de 1 x1 cm de film plastique en regard de la mousse et de
coller la tubulure coude prvu cet effet. La pompe est mise en
route produisant un affaissement de la mousse qui vient se plaquer
sur la plaie. Lappareil indique la prsence ou labsence de fuite.
La gaine de contention abdominale est mise la patiente lors de
son passage de la table dopration son lit. 20 patients ont t
oprs depuis juin 2012 dans le service de chirurgie digestive du
centre hospitalier de Saint Brieuc. Les rsultats de cette tude
sont en cours dvaluation.
*les pansements au miel (pansements Revamil) ont t choisis
aprs que nous ayons tudi les caractristiques de diffrents
miel, car nous voulions utilis un miel possdant les proprits et
qualits pour un usage mdical.
Les qualits requises pour lusage
du miel en milieu mdical
Le miel de nos tagres ne peut tre utilis directement en usage
mdical pour les soins des plaies, brlures et escarres car le miel
est un produit prissable qui subit selon son mode de conservation
un grand nombre de transformations conduisant la perte de
ses qualits essentielles, qui selon son origine gographique est
lobjet de pollutions provenant de diffrentes sources (pandages
phytosanitaires au sol ou ariens). Le lieu de rcolte, le procd
dextraction et les diffrentes manipulations courant la production
peuvent conduire des effets indsirables parfois dltres. Un
certain nombre doprations et de prcautions au pralable sont
ncessaires pour en faire une substance usage mdical. Pour
assurer aux praticiens une activit constante et reproductible, il
faut :
- Contrler les qualits physicochimiques et microbiologiques
du miel usage mdical.
Chaque lot de fabrication doit subir des contrles physicochimiques
et microbiologiques pour pouvoir garantir le pouvoir bactricide
et le spectre dactivits de faon reproductible. Il faut en premier
lieu comme pour un mdicament faire subir un lot initial, la
batterie dtudes ncessaires dterminant son activit bactricide
et son spectre dactivit.
Ce lot initial doit tre caractris par le maximum dindices
physicochimiques qui seront recherchs sur chaque lot de production
pour avoir la certitude de possder la mme matire mdicale, par
une charge bactrienne conforme aux normes pharmaceutiques
30 UFC/gramme car le miel est plus couramment autour de
600 UFC/gramme.
La mesure de lactivit peroxydasique et de lactivit antibactrienne
sur une slection de bactries permet de garantir une activit
thrapeutique constante. La teneur des ingrdients actifs du miel
est dpendante du lieu de production et de la faon dont le miel est
extrait et prpar ce qui oblige tablir un cahier des charges stricte
pour le suivi de la ruche, de la production et de la rcolte du miel.
La mise en place de procdures dassurance qualit, la batterie
danalyses physicochimiques et microbiologiques reconduit sur
chaque lot de production, doivent permettre de garantir la qualit
et la reproductibilit des lots de production.
- Garantir une parfaite innocuit.
Absence de pesticides et mtaux lourds : Les pandages rpts
de pesticides dans les rgions cultures intensives contraint
ne slectionner que du miel produit dans des zones protges
exemple (les parcs rgionaux) rechercher systmatiquement les
pesticides et mtaux lourds (Pb, Hg, Cd), et matriser le procd
dextraction.
Absence de contaminations bactriennes, de levures, de spores
botuliniques.
Le miel se contamine rapidement au contact de lair surtout
dans des atmosphres souilles comme latmosphre du milieu
hospitalier, en prsence dhumidit, il peut se dvelopper des
levures de fermentations, il peut-tre responsable de botulisme
par prsence de spores de la bactrie Clostridium Botulinum .
La strilisation aux rayons gamma est rendu ncessaire pour
obtenir un miel contenant une charge bactrienne 30 UFC/gr.
Absence de grains de pollen : les grains de pollen peuvent tre
responsables dallergies chez certains patients mme si peu de cas
ont t rfrencs ce jour, ils peuvent tre galement une source
de pollution (plomb, cadmium, pesticides...)
- Garantir une bonne stabilit des ingrdients actifs par une
bonne conservation labri de la lumire et de lhumidit.
Premirement, il doit annoncer une date de limite dutilisation et
assurer pendant cette priode une constante activit bactricide.
La teneur en eau doit tre comprise entre 17 et 18 % pour viter
tout fermentation qui sinstalle au bout de trois mois par effet
hygroscopique et qui diminue lactivit peroxydasique.
Le miel dans les zones tempres peut tre conserv temprature
ambiante mais il faut viter des lvations de temprature
suprieure 25 (Temprature ente 12 et 25). En prsence
des rayons UV le miel subit des transformations conduisant le
conserver labri des rayons UV.

Son usage mdical classe ce jour le miel rglementairement dans
la catgorie des dispositifs mdicaux de type classe ii b.
Compte tenu des contraintes qui simposent pour un bonne
utilisation du miel en usage mdical, il est ncessaire de
recommander aux praticiens de vrifier que le miel prescrit ait
satisfait aux mmes exigences de prparation et de contrles quun
mdicament et quil ait apport les preuves de son efficacit.
Ce document est le fruit dune recherche bibliographique de
plus de cent cinquante publications scientifiques. Elle prend en
compte les dernires donnes scientifiques vise biologique et
thrapeutique dans la cicatrisation publies sur le miel.
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Ce document est le fruit dune recherche par intrt scientifique et na fait lobjet daucune sponsorisation de laboratoire.
Les parties 1 et 3 ont t rdiges avec la participation dun pharmacien responsable de recherhce sintressant galement aux proprits mdicinales du miel.