Ejemplo de abordaje de caso clnico.

Dr. Luis Gerardo Garza Lara

Residente Pediatra
Ejemplo de abordaje de caso clnico

RESUMEN DE CASO CLNICO:

Ficha clnica:
Masculino, 3 aos de edad

Motivo de consulta:
Rinorrea hialina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 das
Tos seca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 das
Dificultad respiratoria. . . . . . . . . . . . . . . 1 da

Principio y evolucin del padecimiento actual:
Refiere la madre iniciar con padecimiento actual 3 das previos a su ingreso con rinorrea y
estornudos, por lo que acude a mdico particular quin prescribe Paracetamol, Ambroxol y
Loratadina, los cuales la madre administra de manera estricta como fueron prescritos por dos
das, sin embargo al no notar mejora acude nuevamente a mdico, donde se prescribe
Amoxicilina con Ac. Clavulnico, metamizol sdico y erdosteina. No es hasta la noche previa a
su ingreso cuando la madre nota a su hijo con diaforesis y dificultad respiratoria, refiriendo
escuchar un quejido cuando respira, por lo que decide acudir a esta unidad hospitalaria al
rea de urgencias pediatra donde al valorar paciente es nebulizado en 3 ocasiones con
salbutamol y se aplic monodosis de metilprednisolona intramuscular, mejorando
parcialmente, sin al mantener patrn respiratorio no tranquilizante y mantener saturaciones
por debajo de 90% se ingresa para su abordaje y atencin oportuna.

Antecedentes gestacionales:
Hijo de madre ama de casa, con 23 aos de edad, gesta 2 partos 2, con adecuado control
prenatal, producto obtenido por va vaginal con presentacin ceflica. Apgar 9/9 Silverman
0/0. No necesito maniobras especiales. Se egreso a casa con la madre.

Antecedentes heredo familiares:
Se refiere ser hijo de padre albail, asmtico, con primos que padecen atopias. Se refiere
abuelo materno fallecido por cncer de pncreas. Abuela materna hipertensa. Hermano con
diagnstico de trisoma 21.

Antecedentes personales no patolgicos:
Viven en zona urbana contando con todos los servicios pblicos. No se refiere en casa
cucarachas. Cuenta con 1 perro como mascota. Ingreso semanal $1700. Vacunas incompletas
refiere la madre hacen falta vacunas de los 6 meses.

Antecedentes personales patolgicos:
Negado antecedentes de cirugas, traumatismos, hospitalizaciones y transfusiones. Refiere la
madre acudir frecuentemente al mdico para atencin de cuadros gripales. No refiere haber
cursado con cuadro similar al actual, anteriormente.

Exploracin fsica:
FC: 132, FR: 68, T: 38.5, O2%: 89%. TA: 102/74. Paciente con palidez generalizada, buen
estado de hidratacin, activo, reactivo, crneo sin lesiones aparentes, ojos con eritema
conjuntival sin secreciones, pabellones auriculares con membranas timpnicas con reflejo
luminoso presente, coloracin aperlada, narinas con hipertrofia de mucosa, eritematosa y

Recomendacin: imprime
el caso clnico y subraya lo
que consideres importante.
Te servir para abordarlo y
para el da de la sesin.
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presencia de rinorrea hialina, faringe eritematosa, con hipertrofia amigdalar grado II, descarga
retronasal blanquecina. Cuello sin modulaciones, torax simtrico, en tonel, con tiraje
intercostal, retraccin supra clavicular y disociacin toracoabdominal, a la auscultacin se
describen crpitos finos difusos, bilaterales, con predominio basal y bilateral. Sibilancias al final
de la espiracin de predominio apical. rea cardiaca con ruidos rtmicos sin soplos. Abdomen
blando, plano, depresible no doloroso. Extremidades sin edema, sin malformaciones. Llenado
capilar inmediato.

Biometra hemtica:
Eritrocitos 3.94 millon/l
Hemoglobina 10.80 g/dl
Hematocrito 32.9 %
Vol. Glob. Medio 76.6 fl
Hem. C. Media 25.9 pg/cel
Conc. Hb. C.M. 31.7 %
RDW 12.9 %

Plaquetas 215 miles/l
Leucocitos 12.06 miles/l
Linfocitos %53.5
Monocitos % 7.0
Eosinofilos % 1.2
Basofilos % 1.5
Neutrofilos Totales: %37.3

Qumica clnica:
Glucosa 216.00 mg/dL Urea: 26 mg/dl Creatinina: 0.42 mg/dl

PCR <o.5

Radiografa de trax:









Recomendacin: Busca los valores
permisibles de los laboratoriales
para la edad. As no hars
diagnsticos erroneos. Sabas que
17mil Leucocitos en la BH de un
recin nacido es normal?

Recomendacin: Debes de saber qu
es lo normal de una radiografa para
identificar datos patolgicos.
Pregunta siempre a tu residente
sobre la interpretacin que le dan.
Recuerda siempre relacionarlo con el
cuadro clnico.
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Abordaje de caso clnico

Datos pivote:
1. Tos expectorante
2. Fiebre
3. Dificultad respiratoria
4. Polipnea
5. Sibilancias
6. Crpitos bilaterales
7. Descarga retronasal

Diagnstico topogrfico:
1. Pulmonar
2. Hemodinmico

Diagnstico laboratorial:
1. Biometra hemtica: Anemia, Leucocitosis (linfocitosis), Eosinofilia
2. Radiografa: Infiltrado micronodular, difuso, bilateral, 9 espacios intercostales,
herniacin del parnquima, abatimiento de diafragmas, rectificacin arcos costales.

Diagnstico sindromtico:
Sndrome de dificultad respiratoria
Sndrome anmico
Sndrome Febril
Sndrome atrapamiento de aire

Diagnstico diferencial:
1) Asma
2) Bronquiolitis
3) Neumona viral
4) Neumona bacteriana
5) Neumona por atpicos

Impresin diagnstica:
Bronquiolitis

Diagnstico integral:
1) Bronquiolitis
2) Dificultad respiratoria moderada
3) Anemia microctica hipocrmica
4) A descartar rinusinusitis alrgica


ANALISIS:
Las infecciones respiratorias representan entre el 50 y 70% de todas las consultas, y entre el
30 y 60% de todas las hospitalizaciones en los servicios de salud, por lo cual la prevencin y
atencin de la neumona constituye un gran desafo. La mayora de nios pueden ser
atendidos exitosamente en servicios ambulatorios, sin embargo existen complicaciones letales
las cuales deben de ser identificadas y tratadas oportunamente.

La infeccin respiratoria es la afeccin ms comn en los seres humanos y se le atribuyen
alrededor de 4 millones de las muertes ocurridas en la infancia, de las cuales 1,9 millones
suceden en los menores de cinco aos (95%). La gran mayora de estas muertes atribuibles a
la infeccin respiratoria aguda son causadas por neumona; el resto, por bronquiolitis. La
Escribe los datos ms
importantes de la historia
clnica. No los laboratoriales
Describe rganos o sistemas
afectados en el paciente
Interpreta los exmenes
alterados de los pacientes.
Un sndrome es el conjunto de signos y
sntomas que pueden formar una entidad
patolgica. Menciona los datos clnicos que
pueden tener mltiples causas
Enfermedades compatibles con el cuadro clnico del paciente, basndote en
los puntos desarrollados anteriormente: datos pivote, diagnosticos
(topogrfico, laboratorial, sindromtrico). Por ejemplo Qu patologas en
el lactante pueden cursar con dificultad respiratoria, leucocitosis por
linfocitosis y datos de atrapamiento de aire?
Diagnstico principal que consideres que
es ms compatible con la historia clnica.
Integra todos tus diagnsticos
presentes en el paciente
Defiende tu
diagnstico!
Describe de
manera puntual
las caractersticas
de cada
diagnstico
diferencial que
hayas
mencionado y
describe, en
relacin con el
caso clnico, que
caractersticas de
cada patologa
concuerdan y no
concuerdan con
el paciente.
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neumona ocasiona en nios menores de cinco aos alta morbilidad, mortalidad y letalidad en
los pases en vas de desarrollo. Las razones por las cuales se presenta esto son las diferencias
en la poblacin menor de 15 aos, prevalencia de agentes infecciosos, factores
socioeconmicos, acceso y calidad de los servicios de salud, y condiciones ambientales y
nutricionales. Es muy posible, adems, que la verdadera mortalidad causada por neumona
est subestimada, por fallecimientos en el hogar, sin diagnstico mdico.

Paciente muestra datos clnicos comunes y sugestivos de dificultad respiratoria secundaria a
un proceso infeccioso de vas areas inferiores. Analizando los posibles diagnsticos se
concluye como una Bronquiolitis. Descartando otros procesos patolgicos tales como Asma,
Neumona (viral, bacteriana o por atpicos).

Asma:
Es un trastorno que provoca que las vas respiratorias se hinchen y se estrechen, lo cual hace
que se presenten sibilancias, dificultad para respirar, opresin en el pecho y tos. El asma es
causada por una inflamacin de las vas respiratorias. Cuando se presenta un ataque de asma,
los msculos que rodean las vas respiratorias se tensionan y el revestimiento de dichas vas
areas se inflama. Esto reduce la cantidad de aire que puede pasar. En las personas sensibles,
los sntomas de asma pueden desencadenarse por la inhalacin de sustancias causantes de
alergias, llamadas alrgenos o desencadenantes (caspa o pelaje de mascotas, Polvo, Cambios
en el clima, con mayor frecuencia clima fro, Qumicos en el aire o en los alimentos, Ejercicio,
Moho, Polen, Infecciones respiratorias, como el resfriado comn, estrs, humo del tabaco).

Aunque el asma es una patologa frecuente en pediatra que cursa con datos de atrapamiento
de aire, de los cuales el paciente presenta en su radiografa 9 espacios intercostales, herniacin
del parnquima, abatimiento de diafragmas y rectificacin arcos costales, es habitual en los
paciente contar con un proceso atpico (enfermedades respiratorias frecuentes con
eosinofilia), el diagnstico es con espirometra. Es el primer cuadro de estas caractersticas que
presenta el paciente. Es infrecuente, tambin, la presentacin con fiebre.

Neumona:
La neumona constituye una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en nuestro
pas, especialmente en la poblacin menor de cinco aos, por lo que su adecuada
identificacin y manejo es para el pediatra una necesidad sentida. Es importante enfatizar en
la deteccin y tratamiento tempranos, como estrategia para la prevencin de complicaciones,
articulndola con las estrategias de atencin integral de enfermedades prevalentes de la
infancia y de enfermedad respiratoria aguda.














Diagnosis and management of pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J 2000;19(9):924-8.

Recomendacin: Los cuadros
comparativos son de mucha
utilidad para tu abordaje y para
tu aprendizaje.

Recomendacin:
Siempre
relaciona tu
informacin con
el cuadro clnico
del paciente.
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Dr. Luis Gerardo Garza Lara
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Los sntomas y signos varan con la edad, antecedentes epidemiolgicos e inmunolgicos, sin
embargo, existe ciertas manifestaciones que nos orientan ms a su diagnstico: Taquipnea: el
signo con ms sensibilidad y especificidad. Fiebre: generalmente es sbita, mayor de 38,5C (el
paciente no la presenta). Tos: es usual, pero no es una constante. Casi siempre es seca al inicio
del padecimiento; posteriormente, hmeda.

Bronquiolitis:
Es una hinchazn y acumulacin de moco en las vas areas ms pequeas en los pulmones
(bronquiolos), por lo general debido a una infeccin viral. La bronquiolitis por lo general afecta
a los nios menores de tres aos: la edad pico se encuentra entre los tres y seis meses. Es una
enfermedad comn y algunas veces grave. La causa ms frecuente es el virus sincicial
respiratorio (VSR). Ms de la mitad de los bebs estn expuestos a este virus en su primer ao
de vida. Otros virus que pueden causar la bronquiolitis pueden ser: Adenovirus, Influenza y
Parainfluenza.

La bronquiolitis se da en algunas pocas del ao y aparece con mayor frecuencia en los meses
de otoo e invierno. sta es una razn muy comn de hospitalizacin de nios menores de un
ao durante el invierno y comienzos de la primavera. Los factores de riesgo de bronquiolitis
abarcan: Exposicin al humo del cigarrillo, Edad menor de seis meses, Vivir en condiciones de
hacinamiento, Falta de amamantamiento, Prematuridad. Es catalogada como el primer cuadro
de broncoespasmo en la vida, si los episodios son recurrentes, se clasifica como paciente
hiperreactor, hasta confirmar diagnstico de asma con prueba espiromtrica. Muchos cuadros
hiperreactores desaparecen antes de la adolescencia.

Algunos nios pueden tener pocos sntomas o sntomas menores. La bronquiolitis comienza
como una infeccin leve de las vas respiratorias altas. Durante un perodo de dos o tres das,
el nio desarrolla ms problemas respiratorios, como sibilancias y una tos sibilante y "forzada".
Los sntomas abarcan: Piel azulada debido a la falta de oxgeno (cianosis): se necesita
tratamiento urgente, Dificultad respiratoria, que incluye sibilancias y falta de aliento, Tos,
Fatiga, Fiebre (no usual), tiraje, Aleteo nasal, taquipnea. Los anteriores se relacionan con el
cuadro clnico del paciente.

Los exmenes que se pueden hacer abarcan: Gasometra arterial, buscando inicialmente
alcalosis respiratoria, agravndose posteriormente a acidosis mixta. Radiografa de trax se
encuentran datos de atrapamiento de aire. Cultivo de una muestra del flujo nasal para
determinar el virus causante de la enfermedad.

Algunas veces, no se requiere tratamiento alguno. Los antibiticos no son efectivos contra las
infecciones virales. La mayora de los medicamentos no ayuda a tratar la bronquiolitis. Sin
embargo el uso de broncodilatadores y humidificaciones han demostrado ser eficaces
disminuyendo complicaciones. Generalmente, los sntomas mejoran al cabo de una semana y
la dificultad respiratoria por lo general mejora al tercer da. Las posibles complicaciones
incluyen asma, posteriormente en la vida, Insuficiencia respiratoria e Infeccin adicional como
neumona.





Recomendacin: Fundamenta tu
anlisis con referencias sentadas.

Recomendacin
describe:
1 Epidemiologa
2 Etiologa
3 Patogenia
4 Cuadro clnico
5 Diagnstico
6 Tratamiento
7 Prevencin
REFERENCIA:
1) Bonnie Mathews, Sonal Shah, Robert H. Cleveland, Edward Y. Lee, Richard G. Bachur, and
Mark I. Neuman , Clinical Predictors of Pneumonia Among Children With Wheezing.
Pediatrics July 2009.
2) Sarah H. Wood, G. John Buddingh, And Benjamin F. Abberger, Jr., An Inquiry Into The
Etiology Of Acute Bronchiolitis Of Infants Pediatrics 1954.