Sunteți pe pagina 1din 9

PLAN DE NGRIJIRE

- CAZUL II

Culugerea datelor
1.Date subiective

NUME: S.D.
VRSTA: 34 ani
SEX: feminin
STARE CIVIL: divorat
RELIGIE: ortodox
NAIONALITATE: romn
PREGTIRE PROFESIONAL: liceul
OCUPAIA: muncitoare
DOMICILIUL: Focani
CONDIII DE VIA: medii, locuiete singur, ntr-o camer nchiriat
OBINUINE DE VIA: nu consum alcool, fumeaz ( 10 igri/zi ), 2 cafele zilnic
SEMNE PARTICULARE: - inlime: 1,74 cm;
- greutate: 70 kg;
- grup sanguin: B III, RH pozitiv;
- nu se tie alergic la nici un medicament
FUNCII VITALE: TA = 140/ 75 mm Hg
AV = 97 b/min
R = 24 r/min
T0 = 38,30 C
FUNCII VEGETATIVE: - apetit inapeten
- scaun normal
- diurez: sczut
- durere: durere acut n fosa iliac dreapt
ANTECEDENTE PERSONALE: - menarha la 14 ani
- nateri 0
- un avort la cerere
- flux menstrual la 28 zile, 3 zile, dureri moderate
ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neag boli importante.


1. Date obiective

DATA INTERNRII: 10.12.2004
OBSERVAII: sistem osteo- articular integru, tegumente integre, curate, stare general uor alterat.
DIAGNOSTIC MEDICAL: apendicit acut
MOTIVELE INTERNRII: - greuri;
- vrsturi;
- febr moderat (38,30C );
- durere n fosa iliac dreapt;
- tahicardie;
- tahipnee;
- cefalee.
ISTORICUL BOLII: Afeciunea a debutat n urm cu trei zile, n urma unui efort fizic meninut.
Pacienta afirm c au aprut dureri n zona inghinal ( fosa iliac dreapt ), ameeli, greuri, vrsturi,
inapeten, motiv pentru care este transportat la spital.

NEVOI AFECTATE OBIECTIVE IMPLEMENTARE EVALUARE
ORA 8, 10.12.2004
1)Nevoia de a evita
pericolele.
D.I. Vulnerabilitatea
fa de pericole;
Risc potenial de
complicaie imediat
i tardiv:
- peritonita;
- hemoragie
postoperatorie
- ocluzie intestinal;
- fistule;
- evisceraii;
Durere n zona
inghinal cu iradieri n
membrul inferior i
hipocondrul drept.
Anxietate
TA = 140/75 mm Hg
R = 24 r/min
AV = 97 b/min
-Reducerea
anxietii
-Combaterea
durerii
-Prevenirea
complicaiilor
posibile
- M recomand pacientei i i asigur un
microclimat favorabil ( temperatura
camerei de aproximativ 20-220C, salon
aerisit, lenjerie de pat i de corp curat).
- Port discuii cu pacienta pentru a
nltura anxietatea i pentru a avea
ncrederea n echipa de ngrijire
- Aplic punga cu ghea n zona
inghinal pentru a diminua durerea.
- Administrez la indicaia medicului
Algocalmin F.I,IM, Metroclorpramid f.I,
IM
- Recoltez snge pentru investigaii de
laborator n urgen: HLG, grup sanguin
i Rh, VSH, glicemie.
- La recomandarea medicului pregtesc
pacienta pentru efectuarea echografiei
abdominale;
ORA 1200
TA = 130/70 mm Hg
R = 22 r/min
AV = 892b/min
Pacienta este mai
linitit psihic.
2) Nevoia de a respira
i de a avea o bun
circulaie.
DI- Tahicardie (97
b/min ), polipnee (24
r/min)
Datorit durerii n
fosa iliac dreapt
(proces inflamator),
anxietate.
Reducerea
durerii, a
anxietii.
-Meninerea
funciilor vitale
n limitele
fiziologice.
Asigur pacientei o poziie antalgic.
Discut cu pacienta pentru a o liniti.
Aerisesc salonul.
Masor funciile vitale i le notez n F.O.
Pentru reducerea durerii aplic punga cu
ghea n regiunea inghinal i
comprese reci pe frunte.
R = 22 r/min
AV = 90 b/min
Pacenta este linitit
i coopereaz cu
echipa de ngrijire.

NEVOI AFECTATE OBIECTIVE IMPLEMENTARE EVALUARE
3) Nevoia de a se
alimenta i hidrata.
D.I. Inapeten
- Vrsturi alimentare
la ora1000.
- Grea
Reducerea
vrsturilor i a
greurilor
- Asigur pacientei o hidratare
corespunztoare: ceai ndulcit, rece,
n cantiti mici.
- Rog pacienta s respire anc pentru
a-i diminua senzaia de grea.
- Aerisesc salonul
Greaa persist.
4) Nevoia de a-i pstra
temperatura corpului n
limite normale.
D.I. Hipertermie
Febr moderat
(38,30C)
Anxietate,proces
inflamator, durere.
- Meninerea
temperaturii n
limite fiziologice.
- Reducerea durerii
i a anxietii.
-Administrez, la indicaia medicului,
Algocalmin f.I IM, aplic comprese reci
pe frunte.
- Asigur un microclimat favorabil
(lenjerie curat i uscat- att de corp
ct i de pat), aerisesc salonul.

Temperatura a
sczut la 37,50C
5) Nevoia de a se
mbrca i dezbrca:
D.I. Incapacitate n
satisfacerea nevoii:
proces inflamator,
durere.
- Reducerea durerii.
- Autonomie n
satisfacerea nevoii.
-Discut cu pacienta, i explic c
aceast incapacitate de a se mbrca
i dezbrca este temporar, fiind
provocat numai de durere.
- Ajut pacienta n satisfacerea nevoii.
- Asigur lenjerie de pat i de corp
curat i lejer.
- Pacienta se
simte mai bine,
curat,
schimbat.
Colaboreaz, are
ncredere n
echipa de
ngrijire.
6) Nevoia de a elinima.
D.I. Eliminare
inadecvat.
- Oligurie 750 ml/24 h.
- Transpiraii moderate.
- Grea, durere.
- Asigurarea unei
diureze n limite
fiziologice.
- Discut cu pacienta, o nsoesc la baie
pentru satisfacerea nevoii, observ
cantitatea i culoarea eliminrilor,
notez n F.O.
- Explic pacientei importana splrii
pe mini.
- La indicaia medicului, n caz de
nevoie, efectuez o clism
evacuatoare.
- Elimin urin n
cantitate i aspect
normal.

NEVOIA AFECTAT OBIECTIVE IMPLEMENTARE EVALUARE
7) Nevoia de a se odihni
D.I. Somn ntrerupt
- Febra
- Durere.
- Anxietate
- Pacienta s
beneficieze de un
somn corespunztor
calitativ i cantitativ.
- Reducerea durerii,
febrei, anxietii
- Creez un mediu adecvat:
linite, salon aerisit,
lenjerie curat de pat i de
corp, temperatur de
aprox. 200C.
- Discut cu pacienta pentru
a-i nltura anxietatea.
Pacienta este mai
linitit, a adormit o or
n timpul zilei.
8) Nevoia de a comunica.
D.I. Izolare social.(
anxietate, durere)
- Reducerea
anxietii.
- Pregtirea psihic i
fizic a pacientei
pentru intervenia
chirurgical.
- Discut cu pacienta pentru
nlturarea anxietii.
- i fac cunotin cu o
pacient deja operat i cu
o evoluie bun.
- Medicul a hotrt
inervenia chirurgical la
ora 1300.
- Discut cu pacienta i
parcurg etapele pregtirii
preoperatorii.
Pacienta colaboreaz cu
echipa de ngrijire, este
pregtit fizic i
echilibrat psihic.
9) Nevoia de a fi curat i
ngrijit.
D.I. Intervenia
chirurgical-
imposibilitatea de a-i
satisface nevoia datorit
durerii.
- Pregtirea
tegumentelor pentru
intervenia
chirurgical.
- Realizarea cmpului
operator.
- Efectuez toaleta parial a
pacientei prin radere i
degresare cu alcool.
- nsoesc pacienta la sala
de operaie.
- La indicaia medicului
administrez Diazepam f.
- Msor i notez n F.O.
funciile vitale.
Pacienta se simte bine,
curat din punct de
vedere fizic i linitit
psihic.


RAPORT DE PREDARE
ZIUA I preoperator

La schimbarea turei predau pacienta S.D.
Cmpul operator este efectuat.
Evaluarea funciilor vitale este efectuat i notat n F.O.
Analize recoltate n urgen.


NEVOIA AFECTAT OBIECTIVE IMPLEMENTARE EVALUARE
ORA 800, 11.12.2004
1)Nevoia de a evita
pericolele.
D.I. Vulnerabilitatea
fa de pericole
Risc potenial de
complicaii imediate
i tardive:
-Hemoragie
postoperatorie
- Ocluzie intestinal
- Evisceraii
-Risc pentru
infectarea plgii
operate
- Reducerea durerii
-Prevenirea
complicaiilor
posibile
- Msor i notez n F.O. funciile
vitale.
- Administrez la indicaia
medicului Algocalmin f.I, IM,
Penicilin 1000000 U.I. la 6 ore.
- Ajut pacienta s ia o poziie
antalgic n pat.
- Asigur un microclimat favorabil
pacientei
- Aerisesc salonul, temperatur
moderat, lenjerie de pat i corp
curat i uscat.
ORA 1200
- Dureri s-au mai
diminuat, dar exist.
- Nu prezint complicaii
TA = 140/70 mm Hg
AV = 90 b/ min
R = 23 r/min
2) Nevoia de a se
alimenta i hidrata.
D.I. Inapeten
Dificultate de a se
alimenta i hidrata
- Urmrirea i
efectuarea unei
hidratri
corespunztoare
- Discut cu pacienta i o
ncurajez s consume lichide:
ceai ndulcit, compot, sup de
zarzavat.
- Ajut pacienta s se aeze ntr-o
poziie comod pentru a se
putea hodrata.
Pacienta nelege i
consum o cantitate
suficient de lichide.
3) Nevoia de a
elimina.
Diurez aproximativ
n limite
normale.(1200
ml/24h)
- Reluarea
tranzitului intestinal
- Autonomie n
satisfacerea nevoilor
- Ajut pacienta s mearg la
toalet pentru satisfacerea
nevoii
- Observ i notez diureza n F.O.
Tranzit intestinal
prezent.
Diurez n limite
fiziologice.


NEVOIA AFECTAT OBIECTIVE IMPLEMENTARE EVALUARE
4) Nevoia de a fi curat
i ngrijit.
D.I. Dificultate n
satisfacerea nevoii.
- Redarea autonomiei
n satisfacerea nevoii.
- Meninerea
tegumentelor curate.
- Pansamente curate,
corect aplicate.
- Ajut pacienta s se deplaseze la
baie pentru efectuarea toaletei
pariale i i explic importana
efecturii acestei tehnici.
- Efectuez pansarea plgii
operatorii n perfecte condiii de
asepsie
- Pacienta se simte
mai bine curat i
schimbat.
- Plaga este curat,
nu prezint risc de
infecii
5) Nevoia de a-i
menine temperatura
corpului n limite
normale.
D.I. Hipertermie (febr
moderat 37,80C,
durere, anxietate)
- Combaterea febrei,
durerii i anxietii.
-Aplic comprese reci pe frunte
pentru a diminua febra.
- Calculez bilanul ingesta -
excreta pe 24 h.
- Aerisesc salonul i asigur lenjerie
de corp i pat adecvat.
Pacienta este mai
linitit.
Febra a mai sczut.
T0 = 37,30C.



NEVOIA AFECTAT OBIECTIVE IMPLEMENTARE EVALUARE
6) Nevoia de a dormi i a
se odihni.
D.I. Somn ntrerupt
(datorit durerii plgii
operatorii)
- Reducerea durerii.
- Pacienta s
beneficieze de un
somn suficient
cantitativ i calitativ.
Creez un mediu adecvat
odihnei: linite, salon aerisit,
lenjerie curat.
Stabilesc cu pacienta un orar de
somn i odihn.
Asigur o poziie antalgic,
relaxat.
Administrez la indicaia
medicului o tablet Algocalmin
per os pentru combaterea
durerii
Pacienta a dormit o
or i jumtate n
timpul zilei, este mai
linitit, durerea s-a
mai diminuat
7) Nevoia de a se
mbrca i dezbrca.
D.I. Incapacitate n
satisfacerea
nevoii.(durere,
anxietate)
- Calmarea durerii.
- Autonomie n
satisfacerea nevoii
- Discut cu pacienta i i explic
c aceast incapacitate de a se
mbrca i a se dezbrca este
temporar, fiind provocat de
durerea postoperatorie local.
- Ajut pacienta n satisfacerea
nevoii.
- Asigur lenjerie de corp i pat
curat i uscat.
- Ajut pacienta s ia o poziie
Pacienta nelege i
colaboreaz pentru
satisfacerea nevoii.
antalgic n pat.
8) Nevoia de a comunica.
D.I. Izolare social.
Comunicare ineficient
la nivel afectiv.
- Comunicare
eficient att cu
echipa de ngrijire
ct i cu restul
pacientelor din
salon.
Port discuii cu pacienta pentru
a trece de aceast stare.
O ncurajez s-i exprime
emoiile i s comunice cu cei
din jurul su ( echipa de
ngrijire, familie, colegi de salon
).
Explic pacientei importana
acumulrii de noi cunotine n
ceea ce privete afeciunea sa.
Prevd intrevederea cu cei
dragi.
- Pacienta nelege,
colaboreaz i
comunic eficient cu
echipa de ngrijire,
familia i restul
pacienilor din salon.

RAPORT DE PREDARE

ZIUA a- II a - postoperatorie
La schimbarea turei predau pacienta S.D. cu stare general uor alterat datorit interveniei
chirurgicale.
Pacienta prezint: - febr moderat 37,30C.
- tegumente i mucoase uor colorate;
- TA = 120/70 mm Hg;
- AV = 92 b/min
- R = 20 r/min.
Tratament medicamentos: - Penicilin: 1000000 U.I. la 6 ore;
- Algocalmin f.I IM.
Am administrat Algocalminul pentru a diminua durerile provocate de plaga operatorie.










NEVOIA AFECTAT OBIECTIVE IMPLEMENTARE EVALUARE
19.01.2005, ORA 800
1)Nevoia de a evita
pericolele.
D.I. Vulnerabilitatea fa
de pericole:
- risc de infecie la
nivelul plgii operatorii
- durere
- anxietate
- reducerea durerii i
eliminarea
riscului infecios
- asigur un microclimat
favorabil: salon aerisit,
lenjerie curat:
- la indicaia medicului,
administrez IM, o fiol
de algocalmin;
- efectuez toaleta plgii
n condiie de asepsie;
- mobilizez activ i pasiv
pacientul;
- msor i notez n F.O.
funciile vitale.
- asigur poziia antalgic,
relaxat a pacientului.
ORA1200
TA = 130/70 mm Hg
AV = 82 b/min
R = 19 r/min
T0 = 37,70C
Dureri diminuate
Plaga operatorie fr
risc de infecie.
2) Nevoia de a se
alimenta i hidrata.
D.I. Inapeten
Dificultate de a se
alimenta i hidrata.
- asigurarea alimentrii i
hidratrii
corespunztoare a
pacientului
- explic pacientului
importana hidratrii
-ncurajez pacientul s
consume: ceaiuri
nendulcite, compot,
supe de zarzavat,
piureuri de legume.
Pacientul se hidrateaz
i se alimenteaz
corespunztor.
3) Nevoia de a elimina
- diurez normal
- pacientul s prezinte o
diurez fiziologic
- s prezinte tranzit
intestinal.
- nsoesc la toalet
pentru satisfacerea
nevoii,
-observ i notez n F.O.
cantitatea i aspectul
diurezei.
- elimin gaze
- diurez normal 1500
ml/24 h
- tranzit intestinal
prezent
4) Nevoia de a-i
menine temperatura
corpului n limite
fiziologice:
D.I. subfebrilitate
T0 = 37,60C.
- pacientul s prezinte o
temperatur n limite
fiziologice
- administrez la indicaia
medicului, algocalin f I,
IM
- aerisesc salonul
discut cu pacientul i-l
rog s stea linitit, s se
relaxeze
Pacientul este mai
linitit
T0 0 370C.



NEVOIA AFECTAT OBIECTIVE IMPLEMENTARE EVALUARE
5) Nevoia de a fi curat
i ngrijit.
Dificultate n
satisfacerea nevoii
- Pacientul s aib
autonomie n
satisfacerea nevoii
-nsoescpacientul la baie,
unde ii efectueaz toaleta
parial
-i ofer schimburi curate,
uscate
- discut cu pacienta pentru
a-i recpta ncrederea n
sine
Pacienta colaboreaz.
i efectueaz toaleta pe
regiuni.
Nevoi satisfcute.
6) Nevoia de a se
odihni.
D.I. Somn ntrerupt (
durere )
- Reducerea durerii.
- Pacienta s
beneficieze de un somn
eficient calitativ i
cantitativ.
- Rog pacienta s se
relaxeze, s ias n curtea
spitalului cteva minute, s
respire aer curat.
- M asigur c ocup o
poziie antalgic n pat.
- i ofer o revist s
citeasc nainte de a
adormi.
Pacienta are un somn
linitit, odihnitor, de o
or n timpul zilei.
7) Nevoia de a se mica
i a avea o bun
postur.
D.I. Micri active
insuficiente ( durere )
- Reducerea durerii. - i explic pacientei
importana micrii i o
ncurajez spre astfel de
activiti ca plimbarea; i
explic c n curnd va
putea pleca acas.
Pacienta colaboreaz i
se mobilizeaz suficient.
8) Nevoia de a
comuica.
D.I. Comunicare
inadecvat la nivel
afectiv.
- S poat comunica
eficient la nivel afectiv.
- Discut cu pacienta, o
ncurajez s comunice cu
echipa de ngrijire, cu
familia i colegele de salon.
Pacienta comunic cu
echipa de ngrijire.
RAPORT DE PREDARE
ZIUA a- III a postoperatorie
Predau pacienta S.D. cu stare general bun, afebril.
Pacienta are tranzit intestinal prezent.
Funcii vitale: msurate i notate n F.O. Sunt n limite fiziologice.
TA = 120/60 mm Hg.
AV = 78 b/min.
R = 18 r/min.
T0 = 370C.
Continu tratamentul cu antibiotice: Penicilin: 1000000 U.I. la 6 ore.