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nuevos conceptos en
diagnstico y tratamiento
Curso SOCHED Endocrinopat
Curso SOCHED Endocrinopat
as
as
Embarazo
Embarazo
Santiago, agosto 2011
Santiago, agosto 2011
Gloria L
Gloria L
pez Stewart
pez Stewart
Definicin Diabetes Gestacional
Cualquier grado de intolerancia a
la glucosa que aparece o se
detecta por primera vez durante
el embarazo
Est incluida en la clasificacin actual
de la Diabetes, como una clase
independiente
Esta definicin tiene
problemas..Por qu?
No existe consenso sobre lo que es normal o
patolgico con respecto a metabolismo glucosa
en el embarazo
Porque es variable el grado de cumplimiento
de las guas de pesquisa de DM y FRCV en la
poblacin general
Porque no es lo mismo una glicemia de ayuno
de 130 en el 1er control del embarazo, que una
de 141 2hr post 75g, en la semana 25 de
gestacin
Por esas razones.
Por primera vez la ADA la IDF, y el
Grupo de Expertos ISDPSG proponen
diferenciar entre la diabetes manifiesta
y la diabetes gestacional, lo que es muy
conveniente y lgico, pero difcil de
definir.
Trataremos de clarificar el tema
Diabetes Care 2011;34:1660-1668
Estudios de perfil glicmico normal embarazo
Diabetes Care 2011;34:1660-1668
Glicemias medias de los estudios
Glicemias medias de los estudios
Estudio HAPO
25.505 embarazadas entre 24-32s, 15
centros, sometidas a PTGO con 75g.
Todas eran elegibles, con exclusiones
especficas
Glicemia aleatoria entre 34 y 37
semanas
Datos ciegos para tratantes y pacientes
si valores basales<105mg/dL o 2h
postcarga <200mg/dL
N Engl J Med 2008:358(19):1991-2002
Estudio HAPO
Eventos primarios: Peso nacimiento > percentil
90 para edad gestacional, primera cesrea,
hipoglicemia clnica, pptido C cordn > p 90
Eventos secundarios: Parto prematuro,
distocia hombro o injuria fetal, tratamiento
intensivo, hiperBR y pre eclampsia
Laboratorio centralizado, adems del local
Atencin obsttrica y neonatal segn prctica
habitual
**N Engl J Med 2008;358(19):1991-2002
Estudio HAPO
N Engl J Med 2008;358(19):1991-2002
Propuesta Diagn
Propuesta Diagn
nica en
nica en
el primer control del embarazo en mujeres
el primer control del embarazo en mujeres
con factores de riesgo, con criterios similares
con factores de riesgo, con criterios similares
a la poblaci
a la poblaci
as MINSAL
as MINSAL
Bajar glucosa de ayuno del 1er trimestre
Bajar glucosa de ayuno del 1er trimestre
a >100 o>92??
a >100 o>92??
Si glucosa ayuno >100, con criterio,
Si glucosa ayuno >100, con criterio,
repetir, si es diagn
repetir, si es diagn
stica de diabetes es
stica de diabetes es
Diabetes previa y derivar a manejo nivel
Diabetes previa y derivar a manejo nivel
secundario.
secundario.
Si es en valores l
Si es en valores l
mites, dependiendo de
mites, dependiendo de
disponibilidad y accesibilidad: Anticipar
disponibilidad y accesibilidad: Anticipar
PTGO; lo mismo con FR de Diabetes
PTGO; lo mismo con FR de Diabetes
C
C
mo tratar
mo tratar
Metas claras de control glic
Metas claras de control glic
mico
mico
(capilar)
(capilar)
Ayunas<95mg/dL
Ayunas<95mg/dL
1hora postprandial:<140mg/dL
1hora postprandial:<140mg/dL
2horas postprandial<120
2horas postprandial<120
Alza de peso adecuada
Alza de peso adecuada
Control en equipo obst
Control en equipo obst
trico
trico
-
-
m
m
dico
dico
-
-
matrona
matrona
-
-
neonat
neonat
logo
logo
Tratamiento de DG
Tratamiento de DG
Mientras antes se inicie, mejor, pero eso plantea las Mientras antes se inicie, mejor, pero eso plantea las
dificultades de conciliar la salud p dificultades de conciliar la salud p blica con el caso blica con el caso
individual.: si el trastorno es un continuo, puede individual.: si el trastorno es un continuo, puede
aparecer a cualquier altura del embarazo aparecer a cualquier altura del embarazo
C C mo? mo?
a) Alimentaci a) Alimentaci n saludable adecuada al embarazo y n saludable adecuada al embarazo y
ganancia de peso ganancia de peso ptima. Restricci ptima. Restricci n cal n cal rica rica
moderada en obesas,40% carbohidratos moderada en obesas,40% carbohidratos
b) Actividad f b) Actividad f sica regulada sica regulada
c) Automonitoreo glic c) Automonitoreo glic mico para vigilar las metas del mico para vigilar las metas del
control control
d) Insulina si no se alcanzan las metas en tiempo breve d) Insulina si no se alcanzan las metas en tiempo breve
e) F e) F rmacos orales rmacos orales metformina de partida?
Gu
Gu
ndice
ndice
glic
glic
a seg
a seg
n la
n la
poblaci
poblaci
n, sistema de detecci
n, sistema de detecci
n, severidad del
n, severidad del
trastorno y empleo de automonitoreo (3
trastorno y empleo de automonitoreo (3
-
-
40%)
40%)
Esquemas y dosis variables:
Esquemas y dosis variables:
Lo l
Lo l
gico: r
gico: r
pida preprandial;
pida preprandial;
M
M
pida
pida
Dosis: la necesaria para la meta.
Dosis: la necesaria para la meta.
Diferencias seg
Diferencias seg
n Centro y poblaci
n Centro y poblaci
n: 0,5
n: 0,5
-
-
1U/k/d
1U/k/d
a y 0,1
a y 0,1
-
-
05 U/k/d
05 U/k/d
a
a
EXPLICACI
EXPLICACI
N?
N?
An
An
logos r
logos r
a B. Ning
a B. Ning
n estudio
n estudio
nuevo controlado. Ser
nuevo controlado. Ser
an seguras y
an seguras y
podr
podr
lico similar
lico similar
a la insulina en 80
a la insulina en 80
-
-
95%. No evitan el
95%. No evitan el
autocontrol: Riesgo hipoglicemia y alza
autocontrol: Riesgo hipoglicemia y alza
de peso
de peso
a B. No se ha comprobado
a B. No se ha comprobado
teratogenia
teratogenia
Disminuye la frecuencia de abortos del primer
Disminuye la frecuencia de abortos del primer
trimestre, si se contin
trimestre, si se contin
a durante el embarazo en
a durante el embarazo en
SOP
SOP
Disminuye la incidencia de diabetes gestacional en
Disminuye la incidencia de diabetes gestacional en
SOP (3% con Metformina vs. 23% sin)
SOP (3% con Metformina vs. 23% sin)
Estudio piloto australiano D. Gestacional
Estudio piloto australiano D. Gestacional
Metformina/Insulina, aleatorio, sin diferencias en
Metformina/Insulina, aleatorio, sin diferencias en
p
p
n y RN, pero n
n y RN, pero n
insuficiente
insuficiente
BMJ 2003; 326: 702-703.
Farmacolog
Farmacolog
a de Metformina I
a de Metformina I
Absorci
Absorci
a
a
n
n
(clearance 3,5 veces >cl creatinina)
(clearance 3,5 veces >cl creatinina)
Cruza la barrera placentaria (concentraci
Cruza la barrera placentaria (concentraci
n fetal
n fetal
50% de la de la madre) y a la leche materna en
50% de la de la madre) y a la leche materna en
bajo%
bajo%
Farmacolog
Farmacolog
a de Metformina
a de Metformina
II
II
Se absorbe mejor sin alimento, pero se tolera
Se absorbe mejor sin alimento, pero se tolera
menos
menos
Respuesta cl
Respuesta cl
a
a
Efecto alcanza plateau con 2000mg
Efecto alcanza plateau con 2000mg
Acci
Acci
n farmacol
n farmacol
gica dosis en 7
gica dosis en 7
-
-
14ds
14ds
Los estudios muestran que baja la HbA1c entre 1
Los estudios muestran que baja la HbA1c entre 1
-
-
2%
2%
METFORMINA
METFORMINA
EFECTOS COLATERALES
EFECTOS COLATERALES
Gastrointestinales 10% - 40% relacionados con efecto
farmacolgico intestinal y dosis
Alergia cutnea <0,5%
Mal absorcin de vitamina B12 y folatos 30%
Acidosis lctica 0-0,03 casos/1000 pacientes ao
Titulaci
Titulaci
aumento de
aumento de
complicaciones perinatales, comparado con
complicaciones perinatales, comparado con
Insulina
Insulina
Estudio MiG: Metformina en
diabetes Gestacional*
Estudio
Estudio
M
M
i
i
G
G
: Metformina en
: Metformina en
diabetes Gestacional*
diabetes Gestacional*
* RowanJ et al N Engl J Med 2008;358:2003-2015 *
* RowanJ et al N Engl J Med 2008;358:2003 RowanJ et al N Engl J Med 2008;358:2003- -2015 2015
Caractersticas de los recin nacidos 291
embarazadas 2009 H Luis Tisn
En este grupo de pacientes de un
Hospital pblico
El 3,4% de las DG us terapia insulnica.
Carencia de monitoreo glicmico explicara el bajo
uso de insulina y por consiguiente la macrosoma y
fractura de clavcula en DM gestacional.
El porcentaje de hipoglicemias del RN obliga
adems a revisar el manejo metablico periparto.
Conclusiones: sin certeza
Diagnstico DG: nuevo criterio
propuesto no presentara ventajas
claras ni evidencia suficiente
Los criterios generales de diagnstico
DM presentan ventajas conceptuales y
prcticas-
La obesidad contribuye a complicar el
panorama
Conclusiones: sin certeza
El control metablico es fundamental
El monitoreo glicmico es fundamental
La insulina permite su logro, pero es compleja
El uso de metformina es ms simple, tiene
ciertas ventajas y aparente seguridad, pero no
garantiza control metablico
Debemos sentarnos a pensar y proponer
cambios