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LA ENTREVISTA CLNICA PSIQUITRICA

Dr. Diego J. Palao Vidal. Mdico Psiquiatra.
Director ejecutivo salud mental.
Corporaci Sanitria i Universitria Parc Taul. Sabadell (Barcelona)
21/09/09
La entrevista clnica es el principal instrumento de la prctica psiquitrica. A
diferencia de la entrevista mdica, la psiquitrica no es solo el prembulo de la
exploracin fsica o de las pruebas complementarias. En la entrevista psiquitrica el
establecimiento de una relacin interpersonal adecuada est estrechamente ligado
a la obtencin de informacin fiable que permita establecer un diagnstico. Pero
adems, todas las intervenciones teraputicas se realizan en el marco de la
entrevista clnica, tanto si son psicoteraputicas como psicofarmacolgicas.

El desarrollo de la psiquiatra en las ltimas dcadas y de los sistemas operativos
de diagnstico (desde el DSM-III al DSM-IV y el ICD-10) ha determinado un cambio
en el estilo de entrevista desde la orientada al insight a la ms descriptiva orientada
a los sntomas. Los trastornos psiquitricos se clasifican actualmente en base a
criterios clnicos, sin que se presuponga una etiologa determinada, nicamente
conocida para algunas entidades.

De manera congruente con los sistemas de clasificacin actual, la entrevista
psiquitrica esta orientada a la obtencin de datos fiables que permitan la
realizacin de un diagnstico. Este diagnstico est asociado a un pronstico
determinado y ayuda a seleccionar el tratamiento que experimentalmente ha
demostrado ser ms efectivo. La entrevista orientada al insight tiene como objetivo
conocer, comprender y explicar los signos y sntomas dndoles una interpretacin.
Algunos elementos de este tipo de entrevista pueden resultar muy tiles para la
comprensin de la personalidad del paciente y de sus conflictos vitales, pero en el
medio de la Atencin Primaria, la entrevista orientada a los sntomas se adapta
ms fcilmente al sistema mdico de entrevista.


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TCNICA DE LA ENTREVISTA PSIQUITRICA:

La entrevista psiquitrica orientada a los sntomas puede ser de formato abierto,
sin guin de preguntas, o estandarizada. Existen muchos instrumentos de
entrevista estandarizada con requerimientos de uso muy distintos: desde las que
precisan un entrevistador con gran experiencia clnica y largo entrenamiento (SCID,
SCAN...), hasta las que no precisan expertos (DIS, CIDI). Estas entrevistas tienen
una clara utilidad en la investigacin clnica y epidemiolgica, pero el prolongado
tiempo y el largo entrenamiento que precisan para su uso dificultan su utilizacin en
el medio clnico. Actualmente disponemos de una entrevista psiquitrica
estandarizada que resulta aplicable por los mdicos que trabajan en Atencin
Primaria. Se trata de la MINI (MINI International Neuropsychiatric Interview), con
diferentes versiones y que ha sido validada en castellano
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. Con un entrenamiento
mnimo y en pocos minutos, ayuda a explorar los trastornos psiquitricos actuales
ms prevalentes en atencin primaria, estableciendo una orientacin diagnstica
ms fiable y vlida, lo que puede redundar en una mejor adecuacin del plan
teraputico.

Con el objeto de analizar cmo se articula la entrevista clnica psiquitrica,
podemos descomponerla en cuatro elementos principales:


1. Relacin interpersonal mdico-paciente (rapport): el establecimiento de
un tipo adecuado de relacin es el primer objetivo de la entrevista. El
paciente debe alcanzar durante los minutos iniciales un clima de seguridad y
confianza suficientes como para explicar abiertamente sus problemas
ntimos. La actitud respetuosa y clida del mdico debe presidir la relacin
desde el principio, independientemente del aspecto o condicin del paciente.
Debe trasmitirse un inters sincero y autntico por los problemas que se
expresan. La impresin de autenticidad puede lograrse manteniendo
inicialmente una actitud abierta y espontnea, evitando las preguntas rgidas
y permitiendo la expresin libre del paciente (p.ej. dejndole hablar 5).

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2. Conduccin tcnica de la entrevista (Tabla 1):
Una de las tcnicas ms potentes para lograr una buena relacin consiste en
explorar con inters y responder adecuadamente las emociones o las reas
con connotaciones emocionales de mayor importancia para el sujeto. El
primer paso consiste en observar atentamente la conducta no verbal del
paciente y establecer, si es posible, un contacto ocular. Si se descubren
reacciones emocionales al referirse a algn tema, el mdico pude hacer una
referencia abierta, dando una respuesta comprensiva a la misma, lo que
constituye un potente mtodo de empata (p.ej.: parece que este tema le
angustia mucho, al observar como se estremece al comentarlo).
Otro de los mtodos consiste en escuchar con atencin al paciente. Aunque
la entrevista vaya a ser muy directiva, es conveniente dejar unos minutos al
paciente para que hable abiertamente y sin interrupciones.
La toma de notas clnicas no constituye en s misma una falta de atencin si
se mantiene una escucha atenta y un contacto ocular adecuado, aunque
debera interrumpirse si se detecta que interfiere la expresin del paciente.
La autoridad del mdico entrevistador como experto se establece con mayor
solidez realizando las preguntas apropiadas en los momentos oportunos,
despus de preparar la situacin con cuestiones preliminares o de
aproximacin a un rea relevante. Algunos tipos de preguntas son
especialmente tiles:
a) preguntas abiertas a respuestas extensas que facilitan la
expresin de emociones (p.ej.: qu quiere decir cuando se refiere
a que est deprimido?);
b) preguntas cerradas (p.ej.: se ha provocado vmitos?;
c) repetir las ltimas palabras de la respuesta propiciando una
explicacin ms extensa (p.ej.: ...as que no pudo dormir en toda
la semana...).
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Este tipo de preguntas contribuyen a estructurar el discurso del paciente,
clarificando la intensidad o extensin de los sntomas con rapidez mediante
preguntas cerradas, o permitiendo explorar nuevas reas y emociones con
preguntas abiertas. Se deben evitar las preguntas confusas, dobles o las que
inducen las respuestas como un catlogo cerrado.
Mostrar asombro ante las respuestas y realizar preguntas extemporneas,
que demuestran falta de atencin pueden impedir alcanzar los objetivos
planteados. Los consejos precipitados tampoco contribuyen a crear un clima
de confianza.
Debe procurarse que el entorno fsico y las condiciones en las que se
desarrolla la entrevista aseguren una necesaria impresin de privacidad. Sin
embargo, cualquier lugar es bueno si el entrevistador consigue alcanzar los
pensamientos y las emociones del paciente.

TABLA 1: CONDUCCIN TCNICA DE LA ENTREVISTA

1. Tranquilizar al paciente durante el contacto inicial, observar su
conducta.
2. Explorar sus emociones y responder empticamente.
3. Analizar el nivel de comprensin y de conciencia de trastorno del
paciente.
4. Mostrarse experto: realizar preguntas adecuadas y proporcionar
informacin contextualizada del problema.
5. Establecer autoridad: explicitar la responsabilidad y el compromiso
mdico con el paciente.
6. Adaptacin del rol del entrevistador a la situacin: a) escucha
emptica; b) actitud experta; c) muestra de autoridad.
7. Analizar el rol del paciente: a) el que espera una atencin experta y
adecuada de su enfermedad; b) el sufridor que espera una
implicacin emocional inadecuada; c) el que espera una atencin
privilegiada en todo momento.
Adaptar los lmites de la entrevista a este rol.

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3. Obtencin de informacin:
En la Tabla 2 se indican los elementos bsicos que debe contener una
historia psiquitrica para ser completa. De acuerdo con lo antes expuesto, no
es preciso seguir un orden rgido para obtener la informacin y en la mayora
de los casos es mejor comenzar por el motivo principal de consulta.

TABLA 2: ELEMENTOS BSICOS DE LA HISTORIA CLNICA
PSIQUITRICA.

1. Datos identificatorios y sociodemogrficos bsicos. Genograma.
Relaciones sociales relevantes. Apoyo socio-familiar.
2. Principal motivo de consulta.
3. Historia del trastorno actual, ordenada cronolgicamente. Factores
precipitantes y asociados del problema. Repercusin en reas
familiar, social y laboral.
4. Antecedentes psiquitricos y mdico-quirrgicos. Tratamientos
anteriores, hospitalizaciones, intentos de suicidio.
5. Datos biogrficos explorados de acuerdo con la edad del paciente.
6. Exploracin psicopatolgica: el estado mental del paciente.


Una gran parte de los elementos de la Historia Clnica Psiquitrica son
coincidentes con los de la Historia Clnica Mdica. Las diferencias
fundamentales estriban en: a) el propio marco relacional de la entrevista, que
debe facilitar la comunicacin del paciente de emociones y problemas ntimos;
b) la importancia de las relaciones interpersonales del paciente; c) y la
exploracin psicopatolgica.

La exploracin psicopatolgica (Tabla 3) requiere un aprendizaje especfico
en psicopatologa
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. Se trata de conocer los sntomas y signos psiquitricos
bsicos para poder explorarlos durante la entrevista y delimitar cual es su peso
actual en la situacin del paciente. As por ejemplo, la expresin de tristeza no
equivale a sndrome depresivo. La cualidad, intensidad y duracin de ese
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sentimiento y su relacin con las circunstancias que vive el paciente determinan
el que pueda considerarse como expresin de un estado de nimo deprimido
patolgico. Pero adems, se requieren otros criterios, de acuerdo con los
sistemas de diagnstico actuales (DSM-IV o CIE-10)
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para poder realizar un
diagnstico de sndrome depresivo.

TABLA 3: EXPLORACIN PSICOPATOLGICA.

1. Apariencia y conducta psicomotora.
2. Nivel de conciencia y orientacin temporo-espacial. Capacidad
atencional.
3. Funciones cognitivas superiores: memoria, abstraccin, clculo,
capacidad de juicio. Inteligencia.
4. Emociones: afecto, estado de nimo, ansiedad.
5. Lenguaje. Forma y contenido del pensamiento.
6. Percepcin.
7. Conciencia de trastorno (insight).

El orden en el que se realiza la exploracin psicopatolgica est determinado
por el tipo de paciente y el propio desarrollo de la entrevista. En cualquier caso,
debe ser lo ms completa posible, no dando por supuesto nada que no se haya
explorado al menos tentativamente. Se debe ser sistemtico y exhaustivo, ya
que en ms de una ocasin un paciente aparentemente con una depresin
puede presentar un sndrome psictico que no se diagnosticar si no se
explora.
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4. Establecimiento del diagnstico.

El diagnstico psiquitrico se estructura durante el desarrollo de la entrevista. La
impresin clnica inicial permite elaborar algunas hiptesis diagnsticas, que una
exploracin focalizada con preguntas abiertas y clarificadoras ayuda perfilar. Si el
paciente se dispersa, podemos volver al tema principal mediante preguntas
abiertas o repitiendo sus ltimas palabras. Debe explorarse la gravedad, el curso
evolutivo y la asociacin con factores estresantes de los sntomas identificados. La
comparacin simultnea con los criterios de diagnstico de los principales
sndromes psiquitricos permite descartar diagnsticos inicialmente considerados y
perfilar una hiptesis diagnstica ms slida. La primera hiptesis diagnstica que
debe descartarse siempre es la existencia de condiciones mdicas especiales, o
bien el uso de medicaciones o txicos que puedan ser causantes del cuadro.
La formulacin del diagnstico est acompaada de la elaboracin de un
pronstico evolutivo y del diseo de un plan teraputico. El tratamiento debe
recoger las propuestas con ms evidencias experimentales de eficacia y adaptarse
a la situacin vital del paciente. Todas las intervenciones teraputicas se
desarrollan en el marco de la propia entrevista clnica, ya sean unas simples
recomendaciones, una psicoterapia estructurada o una indicacin
psicofarmacolgica. Esta circunstancia vuelve a subrayar la importancia del
desarrollo de una relacin interpersonal adecuada entre el mdico entrevistador y
su paciente, que en Atencin Primaria puede existir por un conocimiento previo del
paciente y de su situacin socio-familiar.




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MODIFICACIONES TCNICAS CON DISTINTOS PACIENTES:

1. DEPRESIN Y RIESGO DE SUICIDIO

El paciente deprimido puede estar enlentecido y haber perdido la esperanza en
recuperarse. Puede adems presentar importantes problemas de concentracin.
En estos casos el entrevistador debe dirigir mucho las preguntas hacia el rea que
desea explorar, repitindolas o reformulndolas si es necesario, para lograr un
mximo de especificidad. El objetivo de la entrevista tambin es teraputico y debe
aprovecharse para trasmitirle al paciente desesperanzado que existe un
tratamiento eficaz para su situacin y que requiere un poco de tiempo para que
resulte efectivo.

El riesgo potencial de suicidio debe explorarse siempre, aunque aparentemente no
exista. Deben hacerse las preguntas una vez establecido un cierto grado de
comunicacin con el paciente (p.ej. piensa que en su situacin sera mejor
desaparecer, estar muerto...?). Al explicarse puede sentirse aliviado y disminuir,
por s misma, la presin de la conducta suicida. La presencia de ideas
estructuradas, planes especficos con mayor o menor preparacin, de notas
suicidas, de intentos previos recientes o de antecedentes familiares de suicidio
aconsejan la remisin urgente al especialista.

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2. PACIENTE PSICTICO

El desarrollo de la entrevista con un paciente psictico puede ser muy distinto
dependiendo de su situacin clnica y del tipo de delirio. Es recomendable evitar
una exploracin directa e intrusiva del delirio y, en ningn caso, negar su
veracidad o verosimilitud. Una intervencin inadecuada incrementar la angustia
del paciente y aumentar su hostilidad y reserva, imposibilitando ms
exploraciones, la aceptacin de intervenciones teraputicas o indicaciones de
derivacin. Un mtodo adecuado de explorar el delirio es preguntando sobre las
causas (p.ej.: por qu cree que la gente le observa de esa manera?). En un nivel
tcnico no es conveniente mantener continuamente el contacto ocular, y mostrarse
respetuoso y comprensivo desde un punto de vista racional, ya que puede ser
imposible lograr una mnima empata. La manera de abordar la hostilidad y la
desconfianza pueden convertirse en el aspecto principal de la entrevista.
Mantener una distancia profesional, ofreciendo ayuda para tratar los componentes
emocionales de la situacin, la angustia y el sufrimiento, es con frecuencia la nica
estrategia posible. Desde Atencin Primaria esta ayuda debe ser muy prudente y
tener como objetivo el que el paciente reciba asistencia en un servicio
especializado, a ser posible contando con la colaboracin de la familia.
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3. PACIENTE VIOLENTO
No hay una pauta rgida de conducta a seguir ante un caso de agitacin o
agresividad, ya que intervienen muchos factores, aunque existen unas
recomendaciones que son orientativas y que dependen de la situacin a la que el
mdico se enfrenta.
El primer pensamiento que debe tener el mdico ante alguien con conductas
violentas debera ser me siento seguro?. Si el paciente aprecia inseguridad
puede pasar de la amenaza al acto, adems de interferir en la evaluacin
diagnstica.
Para mantener la propia seguridad es importante no acercarse excesivamente al
paciente, manteniendo una distancia prudencial. En caso de irritabilidad marcada
puede ser conveniente incluso no cerrar la puerta del consultorio. Hay que intentar
mostrarse calmado y seguro en todo momento, con un tono de voz suave (aunque
firme), hablando de forma concreta y neutral, por ejemplo iniciar la conversacin:
parece usted enfadado o podra explicarme que es lo que le preocupa?. No se
debe de utilizar mandatos o comentarios crticos del tipo prtese como una
persona normal o que tonteras est diciendo ya que en la mayora de los casos
produce reacciones de violencia.
Hay que intentar que tanto el mdico como el paciente permanezcan sentados, por
lo que se le debe ofrecer asiento para que pueda explicar el motivo de su irritacin.
Cuando el paciente comience a hablar, se debe de escuchar de manera emptica e
interesada, sin emitir juicios de su relato, es decir no provocarlo, ni por supuesto
reaccionar ante sus provocaciones. En estos momentos no es conveniente
empezar a distanciarse fsicamente ni mirar fijamente.
En el caso de que la persona porte cualquier tipo de arma, hay que indicarle que la
deje encima de la mesa, nunca intentar cogerla de su propia mano. El mdico debe
de intentar mostrar pasividad pero con sensacin de control de la situacin.
El interrogatorio se centrar en los antecedentes de conductas violentas y en la
extensin, frecuencia y gravedad de las mismas, as como su posible asociacin al
consumo de alcohol o drogas. Se debe siempre corroborar la informacin con otros
informantes (familiares, acompaantes, polica). Estos datos permiten elaborar un
pronstico y determinar la necesidad de una derivacin urgente o no a un servicio
especializado.
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BIBLIOGRAFIA:

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