Vol. XIX, No. 4, Octubre - Diciembre 2013, pp. 663 - 671
FACES - LUZ ISSN 1315-9518 Calidad en la prestacin de servicios de salud: Parmetros de medicin* Vargas Gonzlez, Vilma** Valecillos, Jos*** Hernndez, Carmen**** Resumen La presente investigacin pretende proporcionar parmetros de medicin de la calidad en la prestacin de servicios de salud, desde la perspectiva de los usuarios en relacin a dos dimensiones: percepcin y expectati- vas. La calidad de la atencin en salud est vinculada a una serie de variables, que gerencialmente pudieran con- trolarse; sin embargo, la percepcin del usuario del servicio, entrega claves fundamentales, referidas a la calidad de la atencin ofrecida por los hospitales, en consideracin a sus expectativas. La investigacin se realiz en el servicio de consulta de medicina interna (CMI) en un hospital en la ciudad de Maracaibo, el cual fue selecciona- do en forma aleatoria dentro de la red hospitalaria de la ciudad. Se aplic un cuestionario tomando una muestra de la poblacin atendida en el servicio de consulta de medicina interna del hospital seleccionado, y para la siste- matizacin de la data se utiliz el software SPSS V.15. Como resultado se encontr que es necesario monitorear a travs de indicadores de gestin la calidad en la prestacin de servicios de salud y se concluye sobre la impor- tancia del establecimientode un sistema de garanta de calidad en la prestacin de servicios de salud, que incluya fundamentalmente su planeacin, control, aseguramiento y evaluacin dentro de un programa de gestin debi- damente planificado, a fin de satisfacer a los usuarios del servicio. Palabras clave: Prestacin de servicios de salud, calidad, parmetros de medicin, consulta medicina interna, perspectiva del usuario. 663 Recibido: 12-10-19 Aceptado: 13-05-12 * Resultado parcial del proyecto de investigacin: Sistemas de Informacin para la gestin tecnolgica de los hospitales. Adscrito al Centro de Estudios de la Empresa de la Facultad de Ciencias Econmicas y Sociales de la Universidad del Zulia y financiado por el Consejo de Desarrollo Cientfico y Humanstico (CONDES). ** Contador Pblico. Magster en Gerencia Pblica. Doctora en Ciencias Sociales. Mencin Gerencia. In- vestigadora Acreditada ante el Fondo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tecnolgicas (FONA- CIT). Docente- Investigador, adscrita al Centro de Estudios de la Empresa de la Universidad del Zulia. E-mail: vilmavargashernandez@yahoo.es *** Licenciado en Contadura Pblica. Magister en Gerencia de Empresas. Coinvestigador auxiliar del proyecto: Sistemas de Informacin para la gestin tecnolgica de los hospitales, adscrito al Centro de Estudios de la Empresa. Facultad de Ciencias Econmicas y Sociales de la Universidad del Zulia. E-mail: valecillosjose16@yahoo.com.ve **** Estudiante de sexto ao en la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Colaboradora del Programa: Sistemas de Informacin Gerencial, adscrito al Centro de Estudios de la Empresa de la Facultad de Ciencias Econmicas y Sociales de la Universidad del Zulia. E-mail: cchiquinquira_1990@hotmail.com Quality in the Rendering of Health Services: Parameters for Measurement Abstract This research intends to provide parameters for measuring quality in the rendering of health services fromthe users perspective, related to perception and expectations. The quality of health care is linked to a series of variables that could be controlled by management. Nevertheless, the users perception of the service offers fundamental keys about the quality of the attention offered by hospitals, considering their expectations. Research was carried out at the consultation service for internal medicine in a hospital in the city of Maracaibo, selected randomly fromthe citys hospital network. Aquestionnaire was applied to a sample of the total popula- tion treated at the internal medicine service in the selected hospital. For the systemization of data, SPSS V.15 software was used. As a result, it was found that it is necessary to monitor the rendering of health services through quality management indicators. Conclusions are that it is important to establish a systemthat guarantees quality in rendering health services, which includes, fundamentally, their planning, control, assurance and as- sessment within a duly planned management program, in order to satisfy the service users. Key words: Quality, rendering of health services, parameters for measurement, internal medicine service, users perspective. Introduccin Existe consenso en que uno de los atri- butos que contribuye a determinar la posicin y liderazgo de las organizaciones, en un con- texto globalizado y tecnolgicamente avanza- do, tanto en el largo, mediano como en el corto plazo, es la calidad del producto o servicio que ofrecen. Resulta apenas obvio, quela opinin de los usuarios sobre la calidad del servicio, es fundamental para dichas organizaciones; en este sentido, cobra gran importancia la pers- pectiva del usuario en relacin a las dimensio- nes percepcin y expectativas. Las organizaciones prestadoras de servicios de salud no son ajenas a dicho esce- nario, por dems est decirlo, ya que en ellas recae la responsabilidad de la atencin de la salud de la poblacin y en este sentido, la ca- lidad en la prestacin de servicios, debe ser prioridad. En el presente trabajo se pretende pro- porcionar parmetros de medicin de la cali- dad en la prestacin de servicios de salud, des- de la perspectiva de los usuarios-pacientes, en relacin a dos dimensiones: percepcin y ex- pectativas. Se realiz encuesta mediante la aplicacin de un cuestionario, a una muestra aleatoria de la poblacin atendida en el servi- cio de consulta de medicina interna de un hos- pital de la ciudad de Maracaibo, el cual fue se- leccionado tambin de forma aleatoria dentro de la red hospitalaria de la ciudad. La investigacin es descriptiva, de corte transversal, dado que se recolectan da- tos en un solo momento, o en un tiempo ni- co, con el propsito de describir variables, analizando su incidencia e interrelacin en un momento dado (Hernndez et al., 1991). Para la sistematizacin de la data se utiliz un software estadstico de procesamiento de datos, el SPSS V.15. 664 Calidad en la prestacin de servicios de salud: Parmetros de medicin Vargas Gonzlez, Vilma; Valecillos, Jos y Hernndez, Carmen ________________________ 1. Calidad en la prestacin de servicios de salud: Una aproximacin al concepto El pensamiento de Aveds Donabedian (1996), pionero en el estudio de la definicin y evaluacin de la calidad de la atencin en sa- lud, es siempre oportuno: la calidad de la atencin mdica es una idea extremadamente difcil de definir, tanto por la rigurosidad tc- nico-cientfica con la que se debe afrontar, como por el significado prctico para la per- cepcin del usuario; donde la rigurosidad cientfico-tcnica, est sustentada en la cien- cia y la tecnologa mdica que persigue alcan- zar el mximo beneficio con el mnimo riesgo para el paciente (Garca et al., 2007). Para que sea definida la actitud hacia la calidad por parte de todos los integrantes del equipo institucional, es menester, que la cali- dad sea definida como algo tangible y no como un valor abstracto y filosfico (Malan- gn-Londoo, 1999). La idea de calidad de la atencin en sa- lud, suele ser distinta dependiendo de la ptica de quin la conciba, as el gerente o el admi- nistrador del centro asistencial tendr una concepcin diferente a la que pueda tener el usuario- paciente o incluso de la que aplique el profesional de la salud. La definicin de calidad formulada por el Organismo Internacional de Normalizacin (ISO)(International Standards Organization) establece esta dicotoma, en tanto hace refe- rencia a los objetivos que se tomen en consi- deracin al definir la calidad de un producto o servicio, as calidad es el grado en que las ca- ractersticas de un producto o servicio cum- plen los objetivos para los que fue creado (ISO,1989), considerando adems, en el ao 2000, en su norma ISO 9000: Sistema de ges- tin de la calidad. Fundamentos y vocabula- rio, que calidad es la capacidad de un conjunto de caractersticas intrnsecas para satisfacer requisitos, en consonancia con los absolutos de la calidad en Crosby (1987), donde se defi- ne la calidad como el cumplimiento con los re- quisitos o la conformidad con las especifica- ciones, la cual se alcanza haciendo las cosas bien desde la primera vez. La calidad en salud, en su ms amplia concepcin globaliza la complejidad que ca- racteriza a los servicios de salud, en tanto el servicio va dirigido a garantizar la vida del ser humano; en este sentido, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se manifiesta so- bre la responsabilidad compartida que debe existir entre el estado, los prestadores del ser- vicio con los usuarios-pacientes, definindola como: el conjunto de servicios diagnsticos y teraputicos ms adecuados para conseguir una atencin sanitaria ptima, teniendo en cuenta todos los factores y conocimiento del paciente y del servicio mdico y lograr el me- jor resultado con el mnimo riesgo de efectos iatrognicos y la mxima satisfaccin del pa- ciente en el proceso (OMS, 1991). En concordancia la Organizacin Pan- americana de la Salud (2001), considera que la calidad de la atencin en salud no debe ser entendida como producto o medio para hacer de la salud un objeto de mercanca, pero debe ser buscada, como forma de garantizar el ac- ceso y la equidad de las acciones y servicios de salud para toda la poblacin; de manera tal que, segn Donabedian (1996), a partir de unos recursos disponibles, se pueda obtener para el paciente los mayores beneficios con los menores riesgos posibles. La idea de calidad en salud responde a una visin tanto histrica como institucional y tambin a la perspectiva de quienes o para quienes se defina. Sin embargo, es bueno aco- tar que su definicin abarca todas las cualida- 665 ________________________________ Revista de Ciencias Sociales, Vol. XIX, No. 4, 2013 des con las que debera contar la prestacin del servicio para considerarse de utilidad al usuario-paciente, lo cual implica que la pres- tacin del servicio tiene rasgos de calidad cuando sus caractersticas ya sean tangibles o intangibles satisfacen las expectativas del usuario-paciente. Aun cuando la calidad en la prestacin del servicio, es definida a menudo, en funcin de la conformidad con las especificaciones, y generalmente se concepta como un todo, producto de la interaccin de mltiples facto- res, ya sean tcnico-cientficos, administrati- vos, recursos econmicos, recursos humanos, relaciones interpersonales, entre otros,es la perspectiva del usuario-paciente la que funda- menta el curso de acciones a seguir cuando sus expectativas no son satisfechas, para lo cual es menester realizar cuestionarios peridicos o interrogatorios a los usuarios-pacientes a fin de corroborar su percepcin sobre la caracte- rsticas del servicio suministrado. 2. Calidad del servicio: percepcin y expectativas de los usuarios Segn Arellano (1996), la percepcin es el proceso por el cual un individuo seleccio- na, organiza e interpreta los estmulos para in- tegrar una visin significativa y coherente del mundo que lo rodea. Los usuarios toman deci- siones basndose en lo que perciben, ms que sobre la base de la realidad objetiva. Asu vez, Schiffman y Lazar (1997), afirman que para saber qu tan satisfechos estn los usuarios con la calidad del servicio es necesario eva- luar su percepcin, debido a que ellos juzgan con base a una variedad de claves informati- vas, las cuales asocian con el servicio. Algunas de estas claves son intrnsecas o inherentes al producto o servicio y se refie- ren a las caractersticas tangibles, es decir, aquellos aspectos cuantificables que pueden ser verificables. Otras claves informativas son extrnse- cas o externas, entre ellas, la imagen de la or- ganizacin. Los consumidores de un producto o servicio pueden tener una variedad de im- genes de la organizacin, bien sean positivas o negativas, como eficiencia, atencin retarda- da, entre otras, que surgen de todas las activi- dades que realiza la organizacin y que influ- yen para que se tenga una determinada per- cepcin; por consiguiente, al evaluar la per- cepcin que tienen los consumidores sobre determinado producto o servicio, se obtienen datos acerca de su satisfaccin. La calidad de servicio, desde la ptica de las percepciones de los usuarios puede ser definida como la amplitud de la discrepancia o diferencia que exista entre las expectativas o deseos de stos y sus percepciones (Zeithaml et al., 1993). El conocimiento de las expectativas de los usuarios constituye el primer y posible- mente ms relevante paso en la prestacin de un servicio de calidad. Para suministrar servi- cios que los usuarios perciban como excelen- tes, es necesario que la organizacin conozca lo que ellos esperan. Esa falta de conocimien- to puede significar que se invierta tiempo, di- nero y otros recursos en acciones que no tie- nen importancia para los usuarios (Llorns y Fuentes, 2006). Este conocimiento puede hacerse evi- dente a travs de la implantacin de indicado- res. Distintos componentes de la calidad, pue- den ser objeto de control mediante indicado- res de estructura o de proceso: estancia media, tiempo de respuesta, demoras, entre otros, sin embargo, de acuerdo con Fernndez et al., (2007), el mayor esfuerzo de control debera centrarse en indicadores de resultado de las distintas reas funcionales del servicio, prin- 666 Calidad en la prestacin de servicios de salud: Parmetros de medicin Vargas Gonzlez, Vilma; Valecillos, Jos y Hernndez, Carmen ________________________ cipalmente en grandes apartados como: cali- dad cientfico -tcnica y calidad percibida por los usuarios. En lo referente a calidad cientfico- tc- nica se definirn los indicadores que se van a controlar y los niveles que se pretenden alcan- zar en trminos de objetivos o estndares, in- dicadores referidos a: mortalidad, infeccio- nes, reingresos, re consultas, re intervencio- nes, grado de recuperacin, estancia media, secuelas, complicaciones, entre otros. En cuanto al otro gran apartado y al cual se aboca el presente trabajo, calidad per- cibida por los usuarios, de acuerdo con Fer- nndez et al. (2007) independientemente de los criterios ticos que han de presidir las ac- tuaciones profesionales, deben incluirse acti- vidades especficas destinadas a la medicin de la satisfaccin de los usuarios de acuerdo a la atencin prestada y sus sugerencias, opinio- nes y reclamaciones, lo cual permitir definir atributos de calidad, oportunidad, convenien- cia, intimidad, confidencialidad, participa- cin, seguridad, y el apoyo de la asistencia. En este sentido, en el proceso de medi- cin de la satisfaccin de las expectativas de los pacientes se pueden considerar los si- guientes aspectos, partiendo de lo citado por Hernndez (2006): Los pacientes: son quienes reciben el servicio prestado por el hospital seleccionado. Eleccin del mtodo de medicin: se puede hablar de tres mtodos que son: Auto Evaluacin, Medidas de Rendimiento, y Me- didas de Percepcin. Centraremos la atencin en las medidas de percepcin, como parte fun- damental del objeto de estudio. Se trata de conseguir informacin referente a la opinin de los usuarios directamente. Es importante definir como se obtendr la opinin y de quien se conseguir. Seleccin de los usuarios: Se pueden recoger datos de todos los usuarios o slo de una parte de los mismos. En esta etapa es ne- cesario definir: a) Con base en qu criterio se seleccionarn los usuarios a los que se le soli- citar su opinin; b) A cuantos usuarios-pa- cientes se le solicitar su opinin (tamao de la muestra). En cuanto al criterio para seleccionar los usuarios-pacientes puede considerarse: a) Usuarios-Pacientes que acuden por primera vez al servicio; b) Usuario -Pacientes recu- rrentes (consultas sucesivas); c) Seleccin aleatoria de usuarios-pacientes. Con relacin al tamao de la muestra: La utilizacin de tcnicas estadsticas permi- ten establecer el tamao de la muestra que de- bemos tomar, para permitir generalizar (infe- rir) las propiedades de ese conjunto de datos (muestra) al conjunto total de datos (pobla- cin) a los que representan, con un determina- do nivel de confianza. Eleccin de la tcnica de recoleccin: De la amplia gama de tcnicas para conocer las expectativas y percepciones de los usua- rios, entre ellas: Encuestas por correo, elec- trnicas o telefnicas, paneles de usuarios, grupos focales, reclamaciones y quejas, y en- trevistas, en el presente trabajo, a fin de medir la percepcin y expectativas de los usuarios de los servicios de consulta de medicina interna del hospital objeto de estudio, se aplic un cuestionario de administracin oral directa en este caso el encuestador hace las pregun- tas verbalmente al encuestado. A medida que ste responde, el encuestador las anota en el protocolo de respuestas (Hurtado, 2010: 887), mediante tems de respuesta cerrada de estimacin. Definicin del modelo de cuestiona- rio: El instrumento de evaluacin o cuestiona- rio es la pieza clave en cualquier sistema de 667 ________________________________ Revista de Ciencias Sociales, Vol. XIX, No. 4, 2013 medicin de la satisfaccin de los usuarios- pacientes. El instrumento debe ser diseado por especialistas o por un equipo crtico de tra- bajo. Debe cumplir con unas caractersticas necesarias, entre las cuales podemos mencio- nar: a) fcil de comprender; b) las preguntas deben ser precisas, que no den lugar a duda; c) que sea rpido de responder; d) que aporte resultados medibles para quien lo va analizar; e) que sea prctico, es decir, permita determi- nar los intereses de los usuarios-pacientes. Ejecucin: Esta etapa se puede llevar a cabo con la utilizacin de personal propio o contratado, o cualquier otro medio que decida la alta gerencia o direccin del hospital. Lo importante es que el usuario-paciente sienta el inters del hospital en la bsqueda del mejora- miento continuo para satisfacer sus exigen- cias. El hospital debe estar atento a las reac- ciones de sus usuarios-pacientes y procurar la solucin inmediata de los problemas que pu- dieran aparecer. Anlisis de resultados: No tiene nin- gn sentido aplicar una medicin de satisfac- cin de los usuarios-pacientes, si los resulta- dos no son revisados y analizados en profun- didad por parte de la alta gerencia. Es relevan- te detectar las posibles desviaciones, las forta- lezas y debilidades, para que la organizacin pueda establecer los planes de accin correcti- va o de mejora. Plan de accin: La elaboracin del plan de accin debe considerar un responsa- ble, fijar plazos para la ejecucin de las dife- rentes actividades, analizar los recursos ne- cesarios (material, humano), analizando su costo. Evaluacin del mtodo de medicin: Se deben fijar fechas para que, en equipo, se evalen los avances y se analice las posibles implicaciones que puedan traer las mismas al proceso de medicin. Ajuste del mtodo: Finalizada la me- dicin de satisfaccin de los usuarios-pacien- tes y analizados los resultados conseguidos, se debe proceder a revisar el mtodo utilizado y los ajustes que requiera para mejorar los resul- tados. Se debe valorar si se logr cumplir los objetivos especficos que se plantearon al di- sear el instrumento de evaluacin. El proce- so de medicin de satisfaccin a los usuarios- pacientes conlleva a identificar parmetros de calidad en la prestacin de servicios de salud, los cuales deberan ser monitoreados a travs de indicadores de gestin. 3. Parmetros de calidad en la prestacin de servicios de salud Las dimensiones de la calidad de servi- cio son los factores o criterios en los que se ba- san los consumidores para evaluar la calidad de un servicio (Llorns y Fuentes, 2006). En el diseo del instrumento para co- rroborar la percepcin del usuario-paciente, es indispensable la definicin de indicadores de estructura, de procesos o de resultados y el establecimiento de los estndares respectivos para medir la calidad del servicio. El instru- mento de evaluacin con indicadores, debe estar concatenado con otras estrategias de evaluacin de la calidad, tales como: el licen- ciamiento, la acreditacin, la certificacin que evalan tanto proceso, como estructura en los prestadores de servicios de salud y la auditoria en salud que busca mejorar los resultados de la atencin en salud al comparar las prcticas realizadas contra estndares a fin de aplicar correctivos donde sea necesario. Con independencia del tipo de servicio considerado, los determinantes de la calidad del servicio segn Parasuraman et al. (1988) son: Elementos tangibles o la consideracin del aspecto fsico de las instalaciones, equi- 668 Calidad en la prestacin de servicios de salud: Parmetros de medicin Vargas Gonzlez, Vilma; Valecillos, Jos y Hernndez, Carmen ________________________ pos, personal, materiales de comunicacin e informacin; fiabilidad: la cual se refiere a la habilidad para la realizacin del servicio de manera cuidadosa y confiable; capacidad de respuesta: est referida a la celeridad y volun- tad con la cual el personal se dispone a prestar el servicio, en forma oportuna; seguridad; im- plica los conocimientos y habilidades mostra- dos por el personal de manera tal que inspire confianza y credibilidad al usuario; y empata, la cual aborda aspectos tales como: cortesa, accesibilidad, informacin oportuna, compre- sin al usuario. Y de acuerdo con Malagn-Londoo (1999), en un servicio de salud se consideran parmetros de calidad: Puntualidad, presenta- cin personal, prontitud en la atencin, corte- sa, amabilidad, respeto, trato humano, dili- gencia para utilizar medios de diagnstico, agilidad para identificar el problema, destreza y habilidad para solucionarlo, efectividad en los procedimientos, comunicacin con el usuario y su familia, interpretacin del estado de nimo de los usuarios, capacidad profesio- nal, tica, equidad, presentacin fsica de las instalaciones, presentacin adecuada de los utensilios y elementos, educacin continua a personal del servicio y usuarios. Estos parmetros sirvieron de base para elaborar el cuestionario aplicado a la muestra de usuarios-pacientes del servicio de consulta de medicina interna en el hospital se- leccionado, a fin del abordaje a sus percepcio- nes y expectativas sobre el servicio prestado. 4. Resultados obtenidos En lo concerniente a la aplicacin del cuestionario, los resultados obtenidos sobre las preguntas referidas a presentacin fsica de las instalaciones, presentacin adecuada de los utensilios y elementos, en el servicio de consulta interna del hospital seleccionado, arrogaron respuestas negativas desde la per- cepcin y expectativas de los usuarios-pa- cientes encuestados; el cien por ciento de en- cuestados respondi que las instalaciones de los CMI nunca estn en condiciones ptimas para prestar un servicio de calidad. En los tems del cuestionario relaciona- dos con la fiabilidad, los usuarios confan en los conocimientos y habilidades del personal mdico, tanto para el diagnstico como para el tratamiento en bsqueda de la recuperacin de su estado de salud, lo cual les genera una alta percepcin sobre seguridad en la atencin. El ochenta y cinco por ciento de los encuestados contest que siempre confa en los conoci- mientos y habilidades del personal mdico de los CMI, cinco por ciento respondi que casi siempre confa, un cinco por ciento respondi que algunas veces confa y el otro cinco por ciento que nunca confa. En cuanto a los tems relacionados con la capacidadde respuesta, se evidencialta dis- crepancia entre las expectativas de los usua- rios-pacientes y sus percepciones, dado que consideran que la burocracia, el trfico de in- fluencias y la discriminacin percibida, no se encuentran dentro de las expectativas de aten- cinenlos servicios de salud. La brecha que se- para la percepcin de los usuarios, sobre la ca- pacidadde respuesta enla prestacinde los ser- vicios de salud, y sus expectativas es bastante amplia, debido a que stos esperan ser atendi- dos con prontitud, oportunidad, y a la hora pre- vista; sin embargo estos aspectos, por una u otra razn son cumplidos difcilmente. Al respecto los encuestados respondie- ron a la pregunta: Cree usted que es fcil loca- lizar al personal de guardia (mdicos, enfer- meras, enfermeros y personal administrativo) en los CMI, as: ochenta por ciento que nunca y veinte por ciento que algunas veces; los en- 669 ________________________________ Revista de Ciencias Sociales, Vol. XIX, No. 4, 2013 cuestados respondieron en un diez por ciento que siempre los devuelven cuando acuden a los CMI, en busca de atencin mdica, en un cincuenta por ciento que casi siempre son de- vueltos, un treinta por ciento que algunas ve- ces y el otro diez por ciento que nunca son de- vueltos. La respuesta de los encuestados a la pregunta: Considera usted, que en los CMI, existe burocracia y trfico de influencias, los resultados arrojados fueron los siguientes: no- venta por ciento contest siempre, cinco por ciento casi siempre y cinco por ciento nunca. Los usuarios aspiran una comunica- cin y trato amable, cordial, comprehensivo a su llegada al servicio mdico, sin embargo, el cuarenta y cinco por ciento de los usuarios en- cuestados afirmaron que algunas veces son tratados amablemente, el cincuenta por ciento que nunca son tratados con amabilidad y el cinco por ciento de los encuestados dijeron ser tratados amablemente, provocndose niveles de empata entre los usuarios y los prestadores del servicio bastante bajos. De igual manera, un cuarenta y cinco por ciento de los encuesta- dos contestaron que algunas veces se aplican normas de cortesa en los CMI y el cincuenta y cinco por ciento que nunca se aplican normas de cortesa en los CMI del hospital estudiado. 5. Conclusiones La calidad en salud es el resultado de la interaccin de mltiples factores los cuales se pueden asociar en dos componentes bsicos: componente cientfico-tcnico y componente referido a la calidad percibida, basado en las relaciones interpersonales (observancia de normas y valores sociales) y al entorno en que se desarrolla la prestacin del servicio de sa- lud (accesibilidad, condiciones medio-am- bientales, adecuacin de instalaciones fsicas y equipos, entre otras), los cuales son tangi- bles y por tanto pueden ser medidos. La prestacin de servicios de calidad en salud, se puede evidenciar a travs de la im- plementacin de un sistema de indicadores de gestin, compuesto por indicadores de estruc- tura, proceso o resultados, que permitirn el control de la calidad del servicio, as como tambin monitorear el grado de satisfaccin del usuario-paciente. La fisura que exista entre la calidad percibida por el usuario-paciente y sus expec- tativas generar el grado de satisfaccin o ni- vel de confort en cuanto al servicio prestado. Para generar el mayor grado de satis- faccin en el usuario, es importante el estable- cimiento de un sistema de garanta de calidad en la prestacin de servicios de salud, que in- cluya fundamentalmente su planeacin, con- trol, aseguramiento y evaluacin dentro de un programa de gestin debidamente planifica- do, donde son fundamentales los parmetros de medicin de la calidad en la prestacin del servicio. Bibliografa citada Arellano, R. (1996). Comportamiento del Con- sumidor y Marketing. Mxico. Crosby, P. (1987). Calidad sin lgrimas. Edita- do por CECSA. Mxico. Donabedian, Avedis (1996). Calidad de la atencin en salud. Vol. 3 N 1 y 2. M- xico D.F. Fernndez, Jos; Arce, Flix y Tejedor, Martn (2007). Gestin de la Actividad Mdi- ca. Mc.Graw- Hill Interamericana. Ma- drid, Espaa. 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