ALGORITMO PARA O TRATAMENTO

DO DIABETES TIPO 2
ATUALIZAO 2011
Posicionamento Ocial SBD n
o
3 2011
Julho de 2011
2011
2
ndice
- 3 -
PREFCIO
- 6 -
MDULO 1
OBJETIVOS E LIMITAES DAS DIRETRIZES E CONSENSOS MDICOS
- 7-
MDULO 2
DIAGNSTICO DO PR-DIABETES DIAGNSTICO E PREVENO DO DIABETES
- 10 -
MDULO 3
ALGORITMO SBD 2011 PARA O TRATAMENTO DO DIABETES
- 14 -
MDULO 4
ORIENTAO TERAPUTICA PARA INSULINIZAO
NO DIABETES TIPO 2.
- 17 -
MDULO 5
RESUMO DO PERFIL TERAPUTICO DOS FRMACOS UTILIZADOS NO
TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2
- 23-
MDULO 6
RESUMO DO PERFIL TERAPUTICO DE NOVOS FRMACOS
COM LANAMENTO NO BRASIL PREVISTO PARA OS
PRXIMOS DOIS ANOS
- 25 -
MDULO 7
CONCEITOS BSICOS DE FARMACOECONOMIA APLICADA AO
TRATAMENTO DO DIABETES
3
PREFCIO
A Sociedade Brasileira de Diabetes vem sendo solicitada por instituies pblicas e pri-
vadas para se posicionar ocialmente quanto a vrios conceitos e recomendaes re-
lativos a importantes aspectos da assistncia pessoa com diabetes na prtica clnica
diria. Alm disso, mdicos especialistas e clnicos no especialistas tm uma urgente
necessidade de atualizar seus conhecimentos e suas condutas clnicas, recorrendo a
orientaes da SBD sob a forma de atividades presenciais de atualizao, consensos e,
mais recentemente, atravs de Posicionamentos Ociais sobre os aspectos mais impor-
tantes relacionados boa prtica clnica na assistncia ao portador de diabetes.
Os Posicionamentos Ociais SBD-2011 tero por objetivo divulgar os pareceres ociais
da SBD em relao a aspectos preventivos, diagnsticos e teraputicos do diabetes e
das doenas comumente associadas. Outro objetivo igualmente importante o de pro-
piciar aos associados o recebimento, via correio, dos Posicionamentos Ociais da SBD,
como mais uma prestao de servios que visa atualizar continuamente os mdicos e os
gestores de servios de ateno ao portador de diabetes.
So Paulo, julho de 2011.
DR. SAULO CAVALCANTI
Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes.
4
Coordenao Editorial:
Dr. Augusto Pimazoni Netto
CRM-SP 11.970
Coordenador do Grupo de Educao e Controle do Diabetes do Centro Integrado de Hipertenso
e Metabologia Cardiovascular do Hospital do Rim e Hipertenso da Universidade Federal de So
Paulo UNIFESP. Coordenador do Projeto de Posicionamentos Ociais da Sociedade Brasileira de
Diabetes.
Editores Mdicos:
DRA. ADRIANA COSTA E FORTI
CRM-CE 1.659
Doutora pela Universidade Federal de So Paulo e Professora Adjunta da Universidade Federal do Cear.
DR. ANTONIO CARLOS PIRES
CRM-SP 27.611
Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia da Faculdade Estadual de Medicina
de So Jos do Rio Preto.
DR. BERNARDO LEO WAJCHENBERG
CRM-SP 2.471
Professor Emrito de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
DR. JORGE LUIS GROSS
CRM-RS 04.731
Professor Titular do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul. Chefe do Servio de Endocrinologia do Hospital das Clnicas de Porto
Alegre.
DRA. LUCIANA BAHIA
CRM-RJ 52-52723/7
Mestre em Endocrinologia e Metabologia e Doutora em Biocincias pela Universidade do Estado do
Rio de Janeiro.
DR. MILTON C. FOSS
CRM-SP 15.741
Professor Titular de Clnica Mdica (Endocrinologia e Metabologia) da Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto da Universidade de So Paulo - USP.
5
DR. ANTONIO CARLOS LERRIO
CRM-SP 13.821
Professor Livre Docente de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Mdico
Assistente do Ncleo de Diabetes do InCor-HCUSP.
DR. BALDUINO TSCHIEDEL
CRM-RS 07.953
Mdico Endocrinologista Mestre em Gentica
Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes
Diretor-Presidente do Instituto da Criana com Diabetes RS.
DR. DOMINGOS MALERBI
CRM-SP 22.199
Doutor em Endocrinologia pela Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo USP.
DR. JOS EGIDIO PAULO DE OLIVEIRA
CRM-RJ 52-16765/1
Professor Titular da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Rio de Janeiro e Chefe do
Servio de Diabetes e Nutrologia do Hospital Universitrio
Clementino Fraga Filho da UFRJ.
DR. MARCOS TAMBASCIA
CRM-SP 18.198
Chefe da Disciplina de Endocrinologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Cincias
Mdicas da UNICAMP.
DR. RUY LYRA
CRM-PE 8.271
Doutor pela Universidade Federal de Pernambuco. Professor de Endocrinologia da Faculdade de Cincias
Mdicas da Universidade de Pernambuco.
6
MDULO 1
OBJETIVOS E LIMITAES DAS DIRETRIZES E CONSENSOS MDICOS
Ao contrrio do que muita gente pensa, o conceito de medicina baseada em evidncias (MBE) no se restrin-
ge apenas a conceitos derivados de grandes estudos clnicos da literatura internacional. Estes so apenas
componentes importantes de uma concepo muito mais ampla de MBE que tambm leva em considerao a
experincia pessoal do mdico e as preferncias individuais dos pacientes para a elaborao de condutas tera-
puticas mais personalizadas e com maior probabilidade de sucesso. A gura 1 resume esse conceito ampliado
de MBE, segundo o qual as decises clnicas baseadas em evidncia resultam da combinao harmnica entre
seus trs componentes bsicos.
Como decorrncia dessa moderna concepo da MBE, os documentos de consenso, as diretrizes e os posi-
cionamentos ociais das entidades mdicas devem ser observados por essa mesma tica racional, ou seja,
devem ser encarados apenas e to somente como abordagens de orientao geral e no como bblias de
condutas mdicas que devam ser obrigatoriamente seguidas para todos os pacientes, independentemente de
suas caractersticas e preferncias individuais e sem considerar os aspectos culturais, econmicos e sociais
das comunidades onde vivem.
Na prtica, poucos mdicos dependem de diretrizes e algoritmos de tratamento para suas decises teraputi-
cas. Os cuidados com as pessoas com diabetes devem ser individualizados em consonncia com abordagens
mais especcas que incluem educao do paciente, probabilidade de aderncia, efeitos colaterais e custos
dos tratamentos prescritos, entre outros.
1
Evidncias de
pesquisas
Preferncias
de paciente
Decises
clnicas
baseadas em
evidncia
Fonte: Evidence Based Clinical Practice. John P Geyman et al Butterworth Heinemann, 2000.
Experincia
clnica
7
MDULO 2
DIAGNSTICO DO PR-DIABETES DIAGNSTICO E PREVENO DO DIABETES
Os critrios diagnsticos para diabetes esto resumidos na tabela 1:
Tabela 1 CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA O DIABETES
Critrios
A1C 6,5%
= ou =
O teste deve ser realizado atravs de mtodo rastrevel ao mtodo do DCCT e de-
vidamente certicado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program
(NGSP) (http://www.ngsp.org).
Comentrios
Glicemia de jejum
126 mg/dL
= ou =
O perodo de jejum deve ser denido como ausncia de ingesto calrica por pelo
menos 8 horas.
Glicemia 2 hs aps
sobrecarga com 75 g de
glicose: 200 mg/dL
= ou =
Em teste oral de tolerncia glicose. Esse teste dever ser conduzido com a
ingesto de uma sobrecarga de 75 g de glicose anidra, dissolvida em gua, em
todos os indivduos com glicemia de jejum entre 100 mg/dL e 125 mg/dL.
Glicemia ao acaso
200 mg/dL
Em pacientes com sintomas clssicos de hiperglicemia, ou em crise hiperglic-
mica.
Importante: a positividade de qualquer um dos parmetros diagnsticos descritos conrma o diagnstico de dia-
betes. Na ausncia de hiperglicemia comprovada, os resultados devem ser conrmados com a repetio dos
testes.
Fonte: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2011.
Diabetes Care 2011;34(Suppl 1):S11-S61.
Os critrios para caracterizao laboratorial de pr-diabetes esto resumidos na tabela 2. Essa condio clnica
encaixa-se, modernamente, sob o ttulo de categorias de risco aumentado de diabetes e engloba as condies
anteriormente denominadas glicemia de jejum alterada e tolerncia diminuda glicose.
8
Tabela 2 CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA O PR-DIABETES OU
RISCO AUMENTADO DE DIABETES
Critrios
Glicemia de jejum entre
100-125 mg/dL
= ou =
Condio anteriormente denominada glicemia de jejum alterada.
Comentrios
Glicemia 2 hs aps
sobrecarga com
75 g de glicose:
de 140-199 mg/dL
= ou =
Em teste oral de tolerncia glicose.
Condio anteriormente denominada tolerncia diminuda glicose.
A1C entre 5,7%
e 6,4%
De acordo com recomendao recente para o uso da A1C no diagnstico do dia-
betes e do pr-diabetes.
Importante: a positividade de qualquer um dos parmetros diagnsticos descritos conrma o diagnstico de pr-
diabetes.
Fonte: American Diabetes Association. Standards of medical Care in Diabetes 2011.
Diabetes Care. 2011;34(Suppl 1):S11-S61.
As modicaes positivas do estilo de vida podem ter papel decisivo na preveno do diabetes, conforme
demonstram estudos de grande porte, conduzidos em diferentes partes do mundo e que provaram que hbitos
de vida mais saudveis (dieta balanceada, rica em bras, visando peso corporal realisticamente adequado, as-
sociada atividade fsica de, pelo menos, 150 minutos semanais) so capazes - em indivduos pr-diabticos
- de reduzir seu risco de diabetes mellitus em 58%, conforme mostraram os resultados do estudo conduzido pelo
Finnish Diabetes Prevention Study Group (DPS) sobre a preveno do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) em pessoas
com tolerncia diminuda glicose.
2
Estudos tambm demonstraram a eccia da acarbose e da metformina na preveno do DM2. Mais recente-
mente, em maro de 2011, foram anunciados os resultados do estudo sobre o potencial da pioglitazona para a
preveno do diabetes em indivduos com intolerncia diminuda glicose. Em comparao com o placebo, a
pioglitazona reduziu o risco de converso da tolerncia diminuda glicose para DM2 em 72%, embora tambm
promovesse edema e ganho de peso.
3
9
Diante dessas consideraes, recomenda-se:
O DM2 pode ser prevenido ou, pelo menos, retardado, atravs de interveno em portadores de pr-diabe-
tes. Esses pacientes devem alterar seu estilo de vida, tais como modicao dos hbitos alimentares, perda
ponderal (reduo de ao menos 5% a 10% do peso corporal) caso apresentem sobrepeso ou obesidade, bem
como atividade fsica moderada (por exemplo, caminhadas), pelo menos, 150 minutos por semana.
Alm das medidas de estilo de vida, o uso da metformina (indicao prioritria, sobretudo em portadores de
obesidade e com idade inferior a 65 anos) ou, alternativamente, acarbose ou pioglitazona, podem ser con-
siderados para pacientes jovens com risco moderado/alto para desenvolvimento de DM2, desde que no
apresentem contraindicaes para tais medicamentos.
10
MDULO 3
ALGORITMO SBD 2011 PARA O TRATAMENTO DO DIABETES
Metas laboratoriais para a caracterizao do bom controle glicmico
Antes de elaborar a proposta para o novo algoritmo, a SBD revisou suas recomendaes sobre as metas la-
boratoriais para caracterizao do bom controle e da adequao do tratamento do diabetes tipo 2. Para tornar
as metas laboratoriais mais realistas e mais aplicveis realidade da prtica clnica, a SBD resolveu denir os
nveis desejveis e os nveis tolerveis das metas laboratoriais consideradas na avaliao do controle glicmico
e da adequao da conduta teraputica.
A meta desejvel de A1C para pessoas adultas com diabetes e na ausncia de gravidez continua sendo <7,0%.
Com relao aos nveis tolerveis para as metas laboratoriais, estes foram denidos com base nas recomenda-
es contidas nas referncias bibliogrcas mencionadas na tabela 3.
importante ressaltar que as metas recomendadas para o valor da A1C variam conforme a idade, as condies
clnicas e o risco de hipoglicemia, com uma tolerncia maior para crianas e idosos e uma meta bem mais rgida
para o diabetes gestacional.
Da mesma forma, a meta de glicemia de jejum ca estabelecida em <100 mg/dL, sem qualquer nvel de tolern-
cia extra, ao contrrio das glicemias pr e ps-prandiais que apresentam nveis aceitveis de tolerncia.
Tabela 3 METAS LABORATORIAIS PARA O TRATAMENTO DO DM2
Parmetro
<7% em adultos.
<8% em idosos.
<8,5% de 0 a 6 anos.
<8% de 6 a 12 anos.
<7,5% de 13 a 19.
<6,0 na gravidez.
<100 mg/dL.
<110 mg/dL.
<140 mg/dL.
Metas laboratoriais
Metas teraputicas
As metas devem ser individualizadas
de acordo com:
Durao do diabetes.
Idade/expectativa de vida.
Comorbidades.
Doena cardiovascular.
Complicaes microvasculares.
Hipoglicemia no percebida.
-
At 130 mg/dL.
At 160 mg/dL.
Nveis tolerveis
Hemoglobina glicada
(A1C).
Glicemia de jejum
Glicemia pr-prandial
Glicemia ps-prandial
Adaptado de: 1. Grupo Interdisciplinar de Padronizao da Hemoglobina Glicada A1C. Atualizao sobre Hemo-
globina Glicada (A1C) para Avaliao do Controle Glicmico e para o Diagnstico do Diabetes: Aspectos Clnicos
e Laboratoriais. Posicionamento Ocial 3
a
Edio. SBD SBEM SBPC/ML FENAD, janeiro de 2009. 2. American
Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2011. Diabetes Care 34(Suppl 1):S11-S61, 2011.
11
Proposta de novo algoritmo da SBD para o tratamento do diabetes tipo 2
O formato de apresentao da nova proposta de algoritmo foi desenvolvido tendo como referncias fundamen-
tais as recomendaes da Joslin Diabetes Center & Joslin Clinic e tambm da American Association of Clinical
Endocrinologists, entre outras, cujas referncias completas so mencionadas ao nal da tabela 4.
Tabela 4 ALGORITMO PARA O TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2
ATUALIZAO 2011
ETAPA 1: CONDUTA INICIAL CONFORME A CONDIO CLNICA ATUAL
Manifestaes
leves
Glicemia <200 mg/dL.
+
Sintomas leves
ou ausentes.
+
Ausncia de outras
doenas agudas
concomitantes.
Manifestaes
moderadas
Qualquer glicemia
entre
200 e 300 mg/dL.
+
Ausncia de critrios
para manifestao
leve ou grave.
Manifestaes
severas
Qualquer glicemia
acima de 300 mg/dL.
= ou =
Perda signifcante
de peso.
= ou =
Sintomas graves
e signicantes.
= ou =
Presena de
cetonria.
Hospitalizao se glicemia
>300 mg/dL.
Nas seguintes condies:
Cetoacidose
diabtica e estado
hiperosmolar.
= ou =
Doena grave
intercorrente
ou comorbidade.
Modicaes de estilo de
vida + metformina (500 mg/
dia, intensicando at 2.000
mg/dia).
Se no atingir A1C <7%
em 4 a 6 semanas.
Considerar eventualmente
o incio do tratamento com
terapia combinada com
metformina + drogas que
atuam na glicemia ps-
prandial (acarbose, glini-
das ou gliptinas).
Modicaes de
estilo de vida + metformina
(500 mg/dia, intensicando
at 2.000 mg/dia) + outros
antidiabticos orais.
CRITRIOS PARA
INCLUSO DE
SEGUNDO ADO
Iniciar insulinoterapia ime-
diatamente.
Reavaliar condio clnica
para eventual reintrodu-
o de terapia oral aps
o controle adequado da
glicemia.
Iniciar a terapia de acordo
com as recomendaes
do algoritmo e conforme o
controle glicmico obtido
aps a alta.
12
ETAPA 2: ADICIONAR OU MODIFICAR SEGUNDO AGENTE CONFORME NVEL DE A1C(*)
7- 8,5%
Sulfonilureia.
Inibidores da DPP-4.
Pioglitazona.
Glinidas (predomnio de
hiperglicemia ps-pran-
dial).
Acarbose (predomnio
de hiperglicemia ps-
prandial).
Exenatida ou liraglutida
(sobrepeso ou obesida-
de).
8,5-10%
Sulfonilureia.
Inibidores da DPP-4.
Pioglitazona.
Insulina basal ao deitar.
Exenatida ou liraglutida
(sobrepeso ou obesida-
de).
>10%
Insulinoterapia.
Insulina basal + insulina
prandial.
Com ou sem:
Metformina.
Sulfonilureia.
Inibidores da DPP-4.
(*) Para selecionar o segundo agente, sugerimos consultar os pers teraputicos dos frmacos na
tabela 7 do Mdulo 5.
MONITORAO E AJUSTES NO TRATAMENTO APS 2 MESES COM DOSES MXIMAS EFETIVAS
PARA ATINGIR AS METAS: A1C <7%, GLICEMIA DE JEJUM <100 mg/dL
OU GLICEMIA PS-PRANDIAL (2 HORAS) <140 mg/dL
ETAPA 3: ADICIONAR UM TERCEIRO AGENTE ORAL OU INTENSIFICAR
O TRATAMENTO INSULNICO
Adicionar um terceiro ADO com diferente mecanismo de
ao. Se em 2 meses no atingir as metas de A1C <7%,
glicemia de jejum <100 mg/dL ou glicemia ps-prandial
(2 horas) <140 mg/dL, iniciar insulinizao.
Intensicar a insulinizao at atingir as metas
de A1C <7%, glicemia de jejum <100 mg/dL ou
glicemia ps-prandial (2 horas) <140 mg/dL.
ORIENTAES E COMENTRIOS ADICIONAIS
1. Como qualquer outra Diretriz, esse Algoritmo contm recomendaes gerais sobre as opes teraputicas mais
indicadas para cada situao clnica. A escolha do melhor esquema teraputico dever ser feita com base no
juzo mdico, nas opes do paciente e nos custos de tratamento com as respectivas drogas.
2. Para informaes sobre o potencial de reduo de A1C dos diferentes frmacos, consultar a tabela 6, no Mdulo 5.
3. Para informaes resumidas sobre o perl teraputico e de segurana de uso dos diferentes frmacos, consul-
tar a tabela 7, no Mdulo 5.
ESQUEMA OPCIONAL PARA A TERAPIA INICIAL DA ETAPA 1 DESTE ALGORITMO
Muito embora no haja consenso entre os especialistas, existem evidncias clnicas que suportam uma abordagem
farmacolgica mais intensiva, caracterizada pela implementao de uma terapia medicamentosa dupla, to logo
seja conrmado o diagnstico do diabetes. A metformina continuaria sendo o componente essencial da terapia
dupla, juntamente com um segundo frmaco cuja escolha dependeria das condies mdico-econmico-sociais
de cada paciente.
13
Algoritmo desenvolvido com base nas seguintes referncias bibliogrcas:
Joslin Diabetes Center & Joslin Clinic. Clinical Guideline for Pharmacological Management of Type 2 Diabetes,
2010. Disponvel em: http://www.joslin.org/bin_from_cms/Pharma_guideline_11._10.pdf. Acesso em: 04 de
maio de 2011.
Joslin Diabetes Center & Joslin Clinic. Clinical Guideline for Adults with Diabetes 2010. Disponvel em: HTTP://
www.joslin.org/bin_from_cms/Adult_guidelines_-edit_7_2_10.pdf. Acesso em: 04 de maio de 2011.
American Association of Clinical Endocrinologists. Medical Guidelines for Clinical Practice for Developing a
Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan. Endocr Pract 17(Suppl 2):1-53, March/April 2011. Disponvel em:
http://alt.aace.com/pub/pdf/guidelines/DMGuidelinesCCP.pdf. Acesso em: 04 de maio de 2011.
Canadian Diabetes Association. 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of
Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 32 (Suppl 1):S1-S201, 2008. Disponvel em: http://www.
diabetes.ca/les/cpg2008/cpg-2008.pdf. Acesso em: 04 de maio de 2011.
Em relao incluso de um terceiro agente antidiabtico na sequncia de tratamentos propostos pelos di-
versos algoritmos, Jorge Gross e colaboradores publicaram recentemente, em maio de 2011, os resultados de
uma metanlise onde avaliaram a eccia de diversos frmacos anti-hiperglicmicos em pacientes com DM2
no controlados com o tratamento mais tradicional com metformina e sulfonilureia. Os autores concluram que
no houve benefcios diferenciais entre as diversas opes farmacolgicas, quando utilizadas como terceiro
agente no tratamento de pacientes com DM2 j tratados com metformina e sulfonilureia, chamando a ateno
que a opo mais apropriada na escolha do terceiro frmaco dependeria das caractersticas clnicas de cada
paciente.
4
14
MDULO 4
ORIENTAO TERAPUTICA PARA INSULINIZAO
NO DIABETES TIPO 2.
Quando a combinao de drogas orais com ou sem agonistas de GLP1 no for efcaz, deve-se iniciar de forma
oportuna a insulinoterapia, obedecendo a um processo de reposio de forma progressiva com base na evolu-
o dos resultados de A1C.
5,6
Na prtica, a insulinoterapia est indicada quando no se consegue metas laboratoriais adequadas com agen-
tes orais e/ou agonistas de GLP1 e tambm, com hiperglicemia sintomtica, fundamentalmente o emagrecimen-
to. A insulinoterapia no DM2 deve ser intensicada de forma progressiva e adequada, para facilitar a adeso e
evitar fenmenos hipoglicmicos que no incio pode ser uma barreira para alcanar o bom controle metablico.
Na verdade, a insulinoterapia oportuna pode ser necessria a qualquer tempo durante a evoluo natural do
DM2, sempre que se constatar um descontrole glicmico acentuado com o tratamento em vigor. Algumas con-
dies clnicas j requerem o tratamento insulnico desde o diagnstico, como mostra a gura 2.
Etapas no processo de insulinizao no DM2
De uma forma didtica, o processo de insulinizao pode ser resumido na seguinte sequncia de etapas:
Figura 2 Esquema didtico. A insulinizao pode ser necessria a qualquer
momento durante a evoluo do DM2. Algumas condies clnicas exigem
insulinoterapia imediata
UTILIZAO DA INSULINOTERAPIA OPORTUNA
3 Agentes orais 1 Agente oral 2 Agentes orais
INEFICCIA DA TERAPIA
NO FARMACOLGICA
Emagrecimento
rpido e inexplicado.
Hiperglicemia grave
+ cetonemia/cetonria.
Doena renal
ou heptica.
Gravidez.
Infeco.
Cirurgia.
Ps-IAM ou AVC.

Elaborado pelos autores.

15
Tabela 5 RESUMO DE ETAPAS E OPES PARA TRATAMENTO INSULNICO NO DM2
ETAPA 1
Dose nica de insulina humana NPH ou de anlo-
gos de insulina de longa durao (glargina ou de-
temir) ao deitar, associada a agentes orais. A dose
noturna de insulina visa reduzir a produo hepti-
ca de glicose e, assim, melhorar a glicemia.
ETAPA 2
Caso persista a hiperglicemia ps-prandial, utiliza-
se o esquema basal-plus que consiste numa apli-
cao de insulina de durao longa ou intermedi-
ria, associada a uma dose de insulina ou anlogo
de curta durao na principal refeio do dia.
ETAPA 3
Quando a hiperglicemia ps-prandial ocorre aps
mais de uma refeio, o esquema basal-plus deve
ser ampliado para incluir uma segunda dose de in-
sulina ou anlogo de curta durao.
ETAPA 4
No havendo resposta adequada para os esque-
mas acima, recomenda-se a insulinizao plena,
com duas doses de insulina humana NPH, associa-
das a trs doses de insulina ou de anlogo de curta
durao.
7,8
Insulina humana NPH
Caf da manh Caf da manh Almoo Jantar Deitar
Variaes glicmicas
ps-prandiais
E
f
e
i
t
o
s

d
a

i
n
s
u
l
i
n
a
Insulina humana NPH
Caf da manh Caf da manh Almoo Jantar Deitar
Variaes glicmicas
ps-prandiais
Apidra, lispro, asparte
ou regular
E
f
e
i
t
o
s

d
a

i
n
s
u
l
i
n
a
Insulina humana NPH
Caf da manh Caf da manh Almoo Jantar Deitar
Variaes glicmicas
ps-prandiais
Apidra, lispro, asparte ou
regular
E
f
e
i
t
o
s

d
a

i
n
s
u
l
i
n
a
Insulina humana NPH
Caf da manh Caf da manh Almoo Jantar Deitar
Variaes glicmicas
ps-prandiais
Apidra, lispro, asparte ou
regular
E
f
e
i
t
o
s

d
a

i
n
s
u
l
i
n
a
16
OPO 2
O uso de anlogos de insulina de longa durao
como a glargina em dose nica diria ou a detemir
em uma ou duas doses dirias podem proporcionar
nveis adequados de insulina basal durante as 24
horas do dia. A cobertura prandial pode ser pro-
porcionada por doses de insulina ou anlogos de
curta durao.
Resumo didtico elaborado pelos autores.
Ainda, como opo para a insulinoterapia basal/bolus no DM2, h a classe das chamadas insulinas em pr-mistu-
ras. O anlogo de insulina lispro quando na sua forma cristalizada com protamina resulta em uma formulao de
ao prolongada denominada de Neutral Protamine Lispro (NPL). Esse composto, quando misturado com a lispro
no cristalizada em propores de 25% lispro e 75% NPL resulta na Humalog Mix25. De sntese semelhante, mas
em proporo diferente temos tambm a Humalog Mix50. Outro anlogo de insulina humana disponvel a asso-
ciao de 30% de asparte solvel com 70% de asparte ligado protamina, conhecido comercialmente como No-
voMix30. Esses anlogos devem ser indicados em 2 ou 3 aplicaes dirias antes das principais refeies. Devido
as suas caractersticas qumicas, na prtica, podem limitar a exibilidade de ajustes individuais de doses.
Em resumo, importante enfatizar que a melhor estratgia de reposio de insulina no diabetes tipo 2 est
embasada na experincia do clnico ou do especialista, no estgio evolutivo da reserva funcional das clulas b
e na adeso do paciente s orientaes educacionais. O manejo da insulinoterapia, basal, basal/plus ou basal/
bolus deve sempre estar subordinado a anlise de resultados de automonitorizao diria para proporcionar
bom controle metablico e reduo de risco de complicaes micro e macrovasculares.
Uma representao grca dos pers de ao das insulinas e anlogos de curta e de longa durao, assim como
uma tabela detalhada com seus respectivos tempos de ao encontram-se na gura 3 e na tabela 10 do Mdulo 5.
OPO 1
Um esquema opcional que tem proporcionado
bons resultados em muitos casos compem-se de
trs doses de insulina humana NPH com o objetivo
de oferecer uma cobertura mais regular de insuli-
na durante as 24 horas do dia.
9,10
Insulina humana NPH
Caf da manh Caf da manh Almoo Jantar Deitar
Variaes glicmicas
ps-prandiais
E
f
e
i
t
o
s

d
a

i
n
s
u
l
i
n
a
Insulina humana NPH
Caf da manh Caf da manh Almoo Jantar Deitar
Variaes glicmicas
ps-prandiais
E
f
e
i
t
o
s

d
a

i
n
s
u
l
i
n
a
17
MDULO 5
RESUMO DO PERFIL TERAPUTICO DOS FRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO
DO DIABETES TIPO 2
Eccia comparativa e potencial de reduo de A1C das diferentes intervenes teraputicas
As diferentes intervenes teraputicas apresentam diferentes nveis de eccia comparativa e de potencial de
reduo da A1C. Estes fatos precisam ser levados em considerao no momento de se denir a melhor estrat-
gia teraputica para cada paciente. (Tabela 6)
Tabela 6 EFICCIA COMPARATIVA DAS INTERVENES TERAPUTICAS PARA A
REDUO DOS NVEIS DE A1C
Estratgia/Frmaco
Reduo do peso e aumento da atividade fsica
Metformina
Insulina em terapia adicional
Sulfonilureia
Glitazonas
Agonistas do GLP1
Inibidores da DPP-4
Inibidores da alfa-glicosidase
Glinidas
Reduo esperada na A1C (%)
1,0 2,0
1,0 2,0
1,5 3,5
1,0 2,0
0,5 1,4
0,5 1,0
0,5 0,8
0,5 0,8
0,5 1,5
Fonte: Nathan DM et al. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the
Initiation and Adjustment of Therapy. Diabetes Care. 2009;32:193-203.
Resumo dos pers teraputicos dos frmacos utilizados no tratamento do diabetes tipo 2
As principais caractersticas dos pers teraputicos dos frmacos utilizados no tratamento do DM2 esto resu-
midas na tabela 7.
18
Tabela 7 OPES FARMACOLGICAS PARA O TRATAMENTO ORAL DO DM2
FRMACO
Acarbose (Aglucose

).
Metformina (Glifage

, outros).
Pioglitazona (Actos

, Piotaz

e Pioglit

).
Sulfonilureias:
- Glimepirida (Amaryl

).
- Glibenclamida (Daonil

).
- Clorpropamida (Diabinese

).
- Gliclazida (Diamicron MR

).
- Outros.
Glinidas:
- Repaglinida (Novonorm

, Prandin

, Posprand

).
- Nateglinida (Starlix

).
PERFIL E MECANISMO DE AO
Retarda a absoro intestinal de glicose. Baixo poten-
cial de reduo da A1C (0,5 0,8%). Intolerncia gas-
trintestinal. Eccia associada ao uso pr-prandial
para preveno da hiperglicemia ps-prandial.
Reduz primariamente a produo heptica de glicose
e combate a resistncia insulina. Alto potencial de
reduo da A1C (2%). Intolerncia gastrintestinal. No
causa hipoglicemia. Pode promover discreta perda de
peso. Contraindicada na disfuno renal, heptica,
pulmonar ou cardaca, bem como no pr e no ps-
operatrio e em pacientes submetidos a exames de
imagem com contraste.
Combate primariamente a resistncia insulina e re-
duz a produo heptica de glicose. Aumenta a sen-
sibilidade do msculo, tecido gorduroso e fgado in-
sulina. Potencial intermedirio de reduo de A1C (0,5
1,4%). Pode promover reteno hdrica e ganho de
peso, aumentando o risco de insucincia cardaca.
Tambm pode aumentar o risco de fraturas. Promove
reduo do risco cardiovascular. A Frana e a Alema-
nha suspenderam preventivamente a comercializao
da pioglitazona para avaliar a suspeita de um possvel
aumento de risco do cncer de bexiga. A FDA ainda
no sugeriu aes preventivas mais drsticas.
Estimulam a produo endgena de insulina pelas
clulas beta do pncreas, com durao de ao de
mdia a prolongada (8-24 horas). teis para o controle
da glicemia de jejum e da glicemia de 24 horas. Alto
potencial de reduo de A1C (2%). Podem causar hi-
poglicemia. Clorpropamida e glibenclamida apresen-
tam maior risco de hipoglicemia. Uma alegada ao
deletria em clulas beta humanas ainda no est
estabelecida.
Estimulam a produo endgena de insulina pelas c-
lulas beta do pncreas, com durao rpida de ao
(1-3 horas). teis para o controle da hiperglicemia
ps-prandial. Potencial intermedirio de reduo de
A1C (1,0 1,5%). Podem promover aumento de peso e
hipoglicemia. A repaglinida mais potente que a na-
teglinida.
19
Incretinomimticos e inibidores da DPP-4:
- Exenatida (Byetta

).
- Liraglutida (Victoza

).
- Vildagliptina (Galvus

).
- Sitagliptina (Januvia

).
- Saxagliptina (Onglyza

).
- Linagliptina (Trayenta

).
Esta uma nova classe teraputica para o tratamen-
to do diabetes, cujo mecanismo inclui o estmulo das
clulas beta para aumentar a sntese de insulina e a
ao nas clulas alfa do pncreas reduzindo a produ-
o de glucagon. O glucagon tem efeito de aumentar
a glicemia. Potencial mdio de reduo da A1C (0,5
0,8%, dependendo do valor basal de A1C). No cau-
sam hipoglicemia. Intolerncia gastrointestinal. Os
incretinomimticos so injetveis e os inibidores da
DPP-4 so para uso oral.
Importante: esta tabela apresenta apenas uma relao parcial das denominaes comerciais dos diversos fr-
macos e no se constitui em recomendao especca para nenhuma marca comercial.
Combinaes xas de antidiabticos orais
Em funo de sua praticidade e de seus preos comparativamente mais reduzidos, as terapias de combinaes
xas para o tratamento do diabetes esto sendo disponibilizadas com grande frequncia. Existem vrias apre-
sentaes de tratamento combinado com dois agentes orais numa mesma embalagem. Os dois princpios ativos
podem ser apresentados numa mesma embalagem, mas com os comprimidos em separado, (tabela 8) ou ento,
em um nico comprimido contendo ambos os princpios ativos na mesma formulao. (tabela 9)
Tabela 8 RELAO PARCIAL DOS ANTIDIABTICOS ORAIS EM TERAPIA DE COMBINAO:
DUAS SUBSTNCIAS EM COMPRIMIDOS SEPARADOS
Classes
teraputicas
sulfonilureia
+
biguanida
glinida
+
biguanida
Mecanismo de ao e dosagem
Secretagogo de insulina de longa durao (glimepirida) + sensi-
bilizador da ao perifrica da insulina (metformina).
Dosagem: glimepirida comprimidos com 1 e 2 mg + metformina
comprimidos com 500 mg.
Secretagogo de insulina de curta durao (nateglinida) + sensibi-
lizador da ao perifrica da insulina (metformina).
Dosagem: nateglinida comprimidos com 120 mg + metformina
comprimidos com 500 mg e 850 mg.
Denominao
qumica
glimepirida
+
metformina
nateglinida
+
metformina
Denominao
comercial
Amaryl Flex

Starform

Novartis
Importante: esta tabela apresenta apenas uma relao parcial das denominaes comerciais dos diversos frma-
cos e no se constitui em recomendao especca para nenhuma marca comercial.
20
Tabela 9 RELAO PARCIAL DOS ANTIDIABTICOS ORAIS EM TERAPIA DE COMBINAO:
DUAS SUBSTNCIAS EM UM NICO COMPRIMIDO
Classes
teraputicas
sulfonilureia
+
biguanida
sulfonilureia
+
biguanida
incretinomi-
mtico
+
metformina
incretinomi-
mtico
+
metformina
Mecanismo de ao e dosagem.
Secretagogo de insulina de longa durao (glimepirida) + sensi-
bilizador da ao perifrica da insulina (metformina).
Dosagem: glimepirida comprimidos com 2 e 4 mg + metformina
comprimidos com 1.000 mg.
Sensibilizador da ao perifrica da insulina (metformina) + se-
cretagogo de insulina de longa durao (glibenclamida).
Dosagem: 250 mg de metformina + 1,25 mg de glibenclamida 500
mg de metformina + 2,5 mg de glibenclamida 500 mg de
metformina + 5 mg de glibenclamida.
Inibidor da enzima DPP-4 + sensibilizador da ao perifrica da
insulina (metformina).
Dosagem: 50 mg de sitagliptina + 500, 850 ou 1.000 mg de metfor-
mina.
Inibidor da enzima DPP-4 + sensibilizador da ao perifrica da
insulina (metformina).
Dosagem: 50 mg de vildagliptina +
500, 850 ou 1.000 mg de metformina.
Denominao
qumica
glimepirida
+
metformina
glibenclamida
+
metformina
sitagliptina
+
metformina
vildagliptina
+
metformina
Denominao
comercial
Meritor

Glucovance

Janumet

Galvus Met

Importante: esta tabela apresenta apenas uma relao parcial das denominaes comerciais dos diversos frma-
cos e no se constitui em recomendao especca para nenhuma marca comercial.
Pers de ao das insulinas humanas e dos anlogos de insulina humana
Basicamente, existem quatro modalidades de apresentaes comerciais de insulina no mercado brasileiro:
1) insulinas humanas em monoterapia;
2) Insulinas humanas em pr-mistura;
3) anlogos de insulina humana em monoterapia;
4) anlogos bifsicos de insulina humana.
A gura 3 mostra a representao grca esquemtica dos pers de ao das diversas preparaes insulnicas
disponveis.
21
A tabela 10 resume as principais caractersticas dos pers de ao das preparaes insulnicas disponveis.
Tabela 10 PROPRIEDADES FARMACOCINTICAS DAS INSULINAS E ANLOGOS
INSULINA
Glargina (Lantus

)
Detemir (Levemir

)
NPH
Regular
Asparte (Novorapid

)
Lispro (Humalog

)
Glulisina (Apidra

)
INCIO DE AO
2-4 hs
1-3 hs
2-4 hs
0,5-1 h
5-15 min
5-15 min
5-15 min
PICO DE AO
No apresenta
6-8 hs
4-10 hs
2-3 hs
0,5-2 hs
0,5-2 hs
0,5-2 hs
DURAO DO EFEITO
TERAPUTICO
20-24 hs
18-22 hs
10-18hs
5-8 hs
3-5 hs
3-5 hs
3-5 hs
Figura 3 Pers de ao das diferentes insulinas e anlogos de insulina
Lispro, asparte
glulisina
Regular
NPH
Detemir
Glargina
Horas
0 12 24
E
f
e
i
t
o

g
l
i
c

m
i
c
o

r
e
l
a
t
i
v
o
McMahon GT, et al. Intention to Treat Initiating Insulin and the 4-T Study. N Engl J Med. 2007;357(17):1759-61.
Disponvel em: http://content.nejm.org/cgi/content/short/357/17/1759.
Longa durao
Ao intermediria
Ao rpida
Ao ultrarrpida
22
70% NPH/30% regular
75% NPL/25% lispro
50% NPL/50% lispro
70% NPA/30% asparte
0,5-1 h
5-15 min
5-15 min
5-15 min
3-12 hs (duplo)
1-4 hs (duplo)
1-4 hs (duplo)
1-4 hs (duplo)
10-16 hs
10-16 hs
10-16 hs
10-16 hs
NPH = protamina neutra hagedorn;
NPL = protamina neutra lispro;
NPA = protamina neutra asparte
Fonte: Hahr AJ e Molitch ME. Optimizing Insulin Therapy in Patients With Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus:
Optimal Dosing and Timing in the Outpatient Setting. Disease-a-Month. 2010;56:148-162.
Os anlogos bifsicos de insulina apresentam um componente insulnico de ao prolongada, em formulao
combinada com outro componente insulnico de ao ultrarrpida, como mostra a tabela 11.
Tabela 11 PREPARAES BIFSICAS DE INSULINA E DE ANLOGOS DE INSULINAS
Insulina NPH + regu-
lar
Insulina asparte pro-
tamina (70%) + insuli-
na asparte (30%)
Insulina neutra prota-
mina lispro (75%)
+ insulina lispro (25%)
Insulina neutra prota-
mina lispro (50%)
+ insulina lispro (50%)
Pr-mistura com 70% de insulina humana NPH + 30% de
insulina humana regular.
Pr-mistura com 70% de insulina asparte de ao pro-
longada (at 24 horas) + 30% de insulina asparte ultrar-
rpida de liberao imediata e de curta durao (4-6
horas), para controle da glicemia ps-prandial e inter-
prandial.
Pr-mistura com 75% de insulina neutra protamina lis-
pro de ao prolongada (at 24 horas) + 25% de insuli-
na lispro de liberao imediata e de curta durao (4-5
horas), para controle da glicemia ps-prandial e inter-
prandial.
Pr-mistura com 50% de insulina neutra protamina lispro
de ao prolongada (at 24 horas) + 50% de insulina lis-
pro de liberao imediata e de curta durao (4-5 horas),
para controle da glicemia ps-prandial e interprandial.
Humulin

70/30
NovoMix

70/30
Humalog

Mix
25
Humalog

Mix
50
Pr-misturas
Importante: esta tabela apresenta apenas uma relao parcial das denominaes comerciais dos diversos frma-
cos e no se constitui em recomendao especca para nenhuma marca comercial.
23
MDULO 6
RESUMO DO PERFIL TERAPUTICO DE NOVOS FRMACOS
COM LANAMENTO NO BRASIL PREVISTO PARA OS
PRXIMOS DOIS ANOS
A evoluo das opes teraputicas em diabetes bastante rpida, com um volume razovel de novos lana-
mentos a cada ano. Assim, qualquer posicionamento ocial que trate de algoritmo para tratamento do diabetes
tem que ser revisto pelo menos a cada dois anos, o que signica que a SBD dever lanar um novo algoritmo no
incio de 2013. Ressalte-se que, neste mdulo, no vamos abordar todos os frmacos previstos para lanamento
de muito longo prazo. Vamos nos concentrar apenas nos lanamentos previstos para at dezembro de 2012.
(Tabela 12)
Tabela 12 - NOVOS FRMACOS COM LANAMENTO PREVISTO NO BRASIL
AT DEZEMBRO DE 2012
DENOMINAO
QUMICA
Dapagliozina
Exenatida semanal
MARCA COMERCIAL
(LABORATRIO)
Ainda no denida no
Brasil (AstraZeneca/
BMS).
Ainda no denida no
Brasil
(Lilly).
RESUMO DO MECANISMO DE AO
A dapagliozina um inibidor potente e seletivo da prote-
na SGLT-2, localizada apenas no rim, onde a glicose nor-
malmente reabsorvida da urina ao mesmo tempo em que
os produtos de resduos so ltrados. Os pacientes com
DM2 continuam a reabsorver glicose da urina, mesmo que
este processo contribua para um aumento da glicemia.
A dapagliozina apresenta um novo mecanismo de ao
que bloqueia a reabsoro de glicose da urina em pacien-
tes com DM2. A inibio da atividade da SGLT-2 diminui a
reabsoro da glicose pelos rins ajudando a melhorar o
controle glicmico em pacientes com DM2.
A exenatida um peptdeo de 39 aminocidos, cuja se-
quncia sobrepe parcialmente a sequncia do GLP-1
humano. um agonista do receptor de GLP-1 que esti-
mula a sntese e secreo de insulina, de forma depen-
dente de glicose e que restaura a secreo de insulina
de primeira fase, suprime a secreo inapropriadamente
alta de glucagon ps-prandial e retarda o esvaziamento
gstrico. A exenatida j comercializada para uso sub-
cutneo 2 vezes ao dia e haver, em breve, formulao
de liberao prolongada, para uso uma vez por semana.
Ser indicado para diabticos tipo 2 em associao com
antidiabticos orais.
24
Saxagliptina + metfor-
mina XR
Ainda no denida no
Brasil (AstraZeneca/
BMS).
Combinao xa de saxagliptina e metformina de libera-
o prolongada em um nico comprimido para uso em
dose nica diria. Essa associao combina os efeitos de
um inibidor da DPP-4 com os da metformina em formula-
o farmacutica nica.
25
MDULO 7
CONCEITOS BSICOS DE FARMACOECONOMIA APLICADA AO TRATAMENTO
DO DIABETES
A farmacoeconomia pode ser denida como a descrio, a anlise e a comparao dos custos e das conse-
quncias das terapias medicamentosas para pacientes, sistemas de sade e a sociedade, com o objetivo de
identicar frmacos cujas caractersticas possam conciliar as necessidades teraputicas com as possibilida-
des de custeio.
Os tipos de anlises farmacoeconmicas para auxlio na tomada de deciso esto descritos na tabela 13. Em to-
das as anlises o numerador representa a quantidade de recursos envolvidos com o tratamento (custos diretos
e indiretos) e o denominador uma medida do benefcio que dene o tipo de anlise. A anlise de custo-efetivida-
de (ACE) mensura o custo em unidades monetrias dividido por uma unidade no monetria, chamada unidade
natural (por exemplo: nmero de mortes evitadas, nmero de amputaes evitadas). A ACE a modalidade mais
utilizada nas anlises econmicas em sade e a melhor opo quando comparamos dois ou mais tratamentos
medicamentosos para um mesmo desfecho em sade. Uma interveno em sade dita custo-efetiva quando
produz um benefcio clnico justicvel para seu custo. A determinao de quanto a efetividade adicional justi-
ca o custo extra tomada pela sociedade e depende de valores sociais e da disponibilidade de recursos.
Os custos do tratamento do diabetes so substanciais e esto em franco crescimento. O envelhecimento da
populao brasileira, o aumento na prevalncia da doena, o aumento dos custos da sade e a incorporao
acrtica de novas tecnologias diagnsticas e teraputicas so os fatores que contribuem signicativamente
para o aumento dos custos. As consequncias do diabetes para os sistemas de sade, considerando-se, to
somente, seus aspectos clnicos e econmicos, reetem apenas uma frao dos prejuzos causados aos indiv-
duos, suas famlias e sociedade. Alm dos custos diretos da doena, devem ser observados os custos indire-
tos, tais como: morte prematura, incapacidade, absentesmo com diminuio da produtividade, aposentadorias
precoces e desemprego.
26
Tabela 13 MTODOS ECONMICOS PARA ANLISE DE INTERVENES EM SADE
MTODO
ANLISE DE CUSTO-
BENEFCIO
ANLISE DE CUSTO-
UTILIDADE
ANLISE DE CUSTO-
EFETIVIDADE
ANLISE DE CUSTO-
MINIMIZAO
CUSTOS MONETRIOS
Custos diretos mdicos,
no mdicos e indiretos.
Custos diretos mdicos
e no mdicos.
Custos diretos mdicos,
no mdicos e indiretos.
Custos dos tratamentos
A e B.
BENEFCIOS
MONETRIOS E DE SADE
Valor monetrio atribudo a
um benefcio de sade.
Ganho em sade medi-
do em aos anos de vida
ajustados pela qualidade
(QALY)*.
Ganho em sade em uni-
dades naturais (ex. mortes
evitadas).
Razo de custo-efetividade
incremental (RCEI)**.
Assume eccia equiva-
lente dos tratamentos e a
diferena de custos.
EXEMPLO EM DIABETES
Benefcio do investimento
em um programa de cuida-
do pr-natal em mulheres
diabticas.
11
Abordagem educativa na
preveno de lceras e
amputaes.
12
Custo-efetividade do
tratamento com IECA para
preveno de nefropatia.
13
Estudo de custo-mini-
mizao entre anlogos
de insulina de liberao
lenta.
14
* QALY=quality adjusted life years
** RCEI=custo interveno A - custo interveno B / eccia A - eccia B. Geralmente aceita quando o valor
menor do que a sociedade est disposta a pagar.
O primeiro estudo sobre os custos do tratamento ambulatorial do diabetes na perspectiva do sistema pblico
de sade brasileiro foi conduzido pela Sociedade Brasileira de Diabetes (estudo ESCUDI) em oito cidades de
diferentes regies e demonstrou um custo mdio de R$ 2.951,00 por paciente/ano, sendo que 63% desses foram
decorrentes dos custos diretos (medicamentos, exames, consultas com prossionais de sade, monitoramento
da glicemia capilar, produtos diet) e 37% por custos indiretos (absentesmo com perda de produtividade, licen-
as mdicas, aposentadorias precoces).
15
O aumento da durao da doena e a presena de complicaes
crnicas aumentaram signicativamente os custos, assim como o tratamento em centros tercirios de ateno.
A maior parcela dos custos do tratamento ambulatorial do diabetes foi decorrente da aquisio de medicamen-
tos (48,2% dos custos totais), sendo que 25% dos pacientes estudados referiam comprar algum medicamento
em farmcias particulares, o que comprometia cerca de 14% da renda familiar.
27
A deciso mdica e do paciente em relao a um determinado tratamento deve passar por uma anlise conjunta
de diversos fatores, tais como efetividade, segurana e viabilidade econmica da manuteno do tratamento.
Diante do cenrio de custos elevados e recursos limitados no oramento da sade, os estudos econmicos
podem auxiliar mdicos, gestores e formuladores de polticas de sade no processo de escolha entre alterna-
tivas teraputicas disponveis, mensurar o benefcio clnico para cada unidade de custo com as intervenes e
estimar o retorno para a sociedade da incorporao de novas tecnologias para o tratamento do diabetes.
O SUS fornece um pacote bsico de medicamentos para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2 em suas uni-
dades de sade e, mais recentemente, atravs do programa farmcia popular. As outras opes teraputicas
disponveis no mercado, assim como os futuros lanamentos, geralmente aumentam o custo do tratamento, e
devem ser analisados individualmente em relao aos benefcios clnicos incrementais obtidos. Para isso, o
entendimento dos resultados de estudos econmicos e de impacto oramentrio auxilia na deciso da incorpo-
rao ou prescrio de um novo medicamento.
28
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Nolan, JJ. Consensus guidelines, algorithms and
care of the individual patient with type 2 diabetes.
Diabetologia. 2010;53:1247-1249.
2. Tuomilehto, J. et al. for the Finnish Diabetes
Prevention Program. Prevention of type 2 diabetes
mellitus by changes in life style among subjects
with impaired glucose tolerance: N Engl J Med.
2001;344:1343-50.
3. DeFronzo, RA. et al. Pioglitazone for diabetes
prevention in impaired glucose tolerance. N Engl J
Med. 2011;364(12):1104-15.
4. Gross, JL. et al. Effect of Antihyperglycemic
Agents Added to metformin and a Sulfonylurea
on Glycemic Control and Weight Gain in Type 2
Diabetes: A Network Meta-analysys. Ann Intern Med.
2011;154:672-679.
5. Nathan, DM. Buse, JB. Davidson, MB. Ferrannini, E.
Holman, RR. Sherwin, R. et al. Medical management
of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus
algorithm of therapy. Diabetes Care. 2009;32:193-203.
6. Pires, AC. Chacra, AR. A evoluo da insulinoterapia
no diabetes mellitus tipo 1. Arq Bras Endocrinol
Metab. 2008;52(2):268-278.
7. Giugliano, D. Maiorino, MI. Bellastella, G. Chiodini, P.
Ceriello, A. Esposito, K. Efcacy of insulin analogs in
achieving the hemoglobin A1c target of <7% in type 2
diabetes. Diabetes Care. 2011;34:510-517.
8. Monnier, L. Colette, C. Addition of rapid-acting insulin
to basal insulin therapy in type 2 diabetes: Indications
and modalities. Diabetes Metab. 2006;32:7-13.
9. Fowler GC, Vasudevan DA. Type 2 diabetes mellitus:
Managing hemoglobin A1c and beyond. Southern
Medical Journal. 2010;103:911-916.
10. Karter AJ, Subramanian U, Saha C, Crosson JC,
Parker MM, Swain BE, et al. Barriers to insulin
initiation. Diabetes Care. 2010;33:733-735.
11. Elixhauser A, Weschler JM, Kitzmiller JL et al. Cost-
benet analysis of preconception care for women
with established diabetes mellitus. Diabetes Care
1993;16(8):1146-1157.
12. Ragnarson Tennvall G, Apelqvist J. Prevention of
diabetes-related foot ulcers and amputations: a cost-
utility analysis based on Markov model simulations.
Diabetologia. 2001;44:2077-87.
13. Golan L, Birkmeyer JD, Welch HG. The cost-
effectiveness of treating all patients with type
2 diabetes with angiotensin-converting enzyme
inhibitors. Ann Intern Med. 1999; 131:660-7.
14. Pscherer S, Dietrich ES, Dippel FW, Neilson AR.
Comparison of one-year costs of type 2 diabetes
treatment with insulin glargine or insulin detemir in a
basal supported oral therapy (BOT) in Germany. Int J
Clin Pharmacol Ther. 2010;48(2):129-37.
15. Bahia, L. Araujo, DV. Schaan, BD. Dib, SA. Negrato,
CA. Ramos, AJS. Leo, MPS. Forti, AC. Gomes, MB.
Foss, MC. Monteiro, RA. Sartorelli, D. Franco, LJ.
The costs of type 2 diabetes mellitus outpatient
care in the Brazilian public health system: results
from a multicentric survey. Value in Health. 2011; in
press.
29
30
31
NOTA: este posicionamento ocial da Sociedade Brasileira de Diabetes foi devidamente
registrado na Secretaria da Entidade, sob Nmero 03/2011, na data de 1 de julho de 2011.
Posicionamento Ocial SBD n 3 2011. Copyright 2011. Direitos exclusivos da Sociedade
Brasileira de Diabetes. As cotas de patrocnio deste projeto incluem a autorizao para
reimpresso e distribuio gratuita deste Documento Ocial da SBD.