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Protocolosdeactuacinprehospitalaria2013 Pgina7
INTRODUCCIN
INTUBACINENDOTRAQUEAL
1. La correcta colocacin del tubo endotraqueal debe ser verificada por lo
menos por tres (3) diferentes mtodos. Estos son:
a. La presencia de ruidos respiratorios bilaterales
b. Ausencia de ruidos a nivel del epigastrio
c. Presencia de condensacin dentro del tubo endotraqueal
d. Monitor de CO2
e. Visualizacin del tubo pasando entre las cuerdas vocales
Administracin de medicamento va tubo endotraqueal
2. Solamente estas cuatro medicamentos pueden ser administrados a
travs del tubo endotraqueal:
a. Lidocana
b. Adrenalina
c. Atropina
d. Naloxona
Nota: el Diazepam (valium) no debe ser administrado por tubo endotraqueal
3. Cuando se administre medicamentos por va endotraqueal, administre 2
2,5 veces la dosis IV. Adems, diluya el medicamento en ringer lactato
o solucin salina hasta completar un total de 10 ml. Esto facilitara la
instilacin endotraqueal y aumentara la entrega del medicamento al
tejido
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Secuencia Rpida de Intubacin
La tcnica bsica para una secuencia rpida de intubacin consta de 5 pasos:
1. Preparacin: Esta fase incluye la evaluacin del paciente y asegurarse
de tener todo el equipo necesario. Tomar una buena va venosa, probar
el tubo endotraqueal, el laringoscopio, colocar el monitor cardiaco, el
oximetro de pulso, los medicamentos necesarios y establecer un plan en
caso de que no sea exitosa la intubacin endotraqueal del paciente.
2. Preoxigenacin: Administre oxgeno al 100% por mascara por 5 minutos,
esto tiene por objeto desplazar el aire del medio ambiente de los
pulmones y reemplazarlos por oxgeno, lo cual permitir por lo menos 3
minutos de apnea en un adulto sano. Si el tiempo no permite 5 minutos
de preoxigenacin, aproximadamente el 80% de los efectos puede ser
logrados en el paciente consciente, con la administracin de 100% de
oxigeno de tres respiraciones mximas que este pueda tomar.
3. Premedicacin: En la mayora de los casos, la premedicacin no es
necesaria. En todos los nios menores de 10 aos administre atropina
0.01 mg/kg IV, lo cual previene la bradicardia inducida por la
succinilcolina en este grupo etario; este paso no es necesario en los
adultos. En pacientes con severa reactividad bronquial, considere el uso
de lidocana 1.5 mg/kg IV, la cual puede reducir la respuesta adversa de
las pequeas vas a la intubacin. La lidocana 1.5 mg/kg IV, es tambin
recomendada en pacientes con presumida o probada elevacin de la
presin intracraneana, ya que esta disminuira el aumento de la presin
intracraneana durante el procedimiento de la intubacin. Tambin en
casos de elevacin de la presin intracraneana administre agente
bloqueador neuromuscular competitivo como pancuronio 0.01 mg/kg IV
o vencuronio 0.01 mg/kg IV. Esta dosis reduce la respuesta de aumento
de presin intracraneana que produce la succinilcolina
4. Parlisis (con sedacin): Aproximadamente 2 minutos despus de la
administracin del ltimo medicamento de la fase de premedicacin,
administre el agente sedativo y la succinilcolina, la sedacin puede ser
inducida por uno de estos frmacos: tiopental sodico 3 mg/kg IV,
midozolan 0.1 a 0.3 mg/kg IV o ketamina 0.5 a 1 mg/kg IV (algunos
expertos prefieren la ketamina como el frmaco de eleccin en caso de
asma y broncoespasmo severo, al igual que en pacientes con
hipotensin e hipovolemia ), inmediatamente despus proceda con la
succinilcolina 1.5 mg/kg IV.
5. Colocacin del tubo endotraqueal: Despus de la administracin de
succinilcolina, a los 45 - 60 segundos, la respiracin espontnea
desaparece, en ese momento se procede con la intubacin
endotraqueal; una vez logrado el objetivo, verifique la adecuada
colocacin del tubo por auscultacin de ambos campos pulmonares y
epigastrio, adems con el uso del capnografo (detector de CO2), fije el
tubo. Si la intubacin es fallida, ventile y oxigene al paciente con ambu
por 30 a 60 segundos antes de realizar un nuevo intento, contine hasta
asegurar la va area, sino es posible, entonces debe obtenerse
quirrgicamente la va area.
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TRASLADODEPACIENTES
El cuidado integral y de alta calidad del enfermo critico o en situacin de
emergencia, es el objetivo de este documento. El manual Traslado de
pacientes, pretende lograr una buena coordinacin entre el hospital o ente de
salud emisor y el centro receptor, estandarizando en una forma rigurosa y
pormenorizada, los criterios de traslado, as como las actuaciones mdicas y
administrativas, relacionadas con el mismo. Y todo ello, para conseguir una
asistencia integral de alta calidad.
Tipos de traslado
Segn la clasificacin del enfermo:
Crtico o prioridad I: Enfermos con riesgo actual o potencial para la vida
de forma inmediata, por compromiso de las funciones vitales
(respiratoria, cardiolgica y neurolgica). El traslado debe realizarse con
prioridad absoluta y sin demora, dado el compromiso para su vida que
supone un retraso en el diagnstico o tratamiento.
Grave no crtico o prioridad II: Enfermos con proceso patolgico que no
implica riesgo para su vida, pero que produce disfuncin orgnica
importante con peligro de secuelas. El traslado del paciente se inicia una
vez establecida la indicacin diagnstica o teraputica sobre la patologa
que motiva el traslado, o tras concertar una cama en el centro al que se
remite, una vez estabilizadas las funciones vitales del enfermo, por lo
que el traslado puede demorarse unas horas.
No grave o prioridad III: Enfermos con proceso patolgico que no implica
riesgo para su vida, ni produce insuficiencia orgnica relevante.
Traslados que no precisan una activacin inmediata de los sistemas de
transporte. En esta circunstancia se encuentran las siguientes
situaciones de traslado:
o Enfermos en situacin clnica estable, que se trasladan a otros
centros para proseguir un tratamiento o para realizarse una
prueba programada.
o Enfermos en cualquier situacin clnica que se trasladan a otros
centros por razones sociales y/o familiares (procedencia
geogrfica).
Segn el medio de transporte
Terrestre: Ambulancia.
Areo: Aeroambulancia de ala fija (avin) o ala mvil (helicptero).
Martimo: Nautiambulancia, barco hospital.
SEGNELEQUIPAMIENTOYLACLASIFICACINDELAAMBULANCIA
Ambulancia con soporte bsico de vida: Aquellas destinadas al transporte
de enfermos en camillas sin necesidad de acondicionamiento o dotacin
especial para la asistencia en ruta.
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Personal: conductor con ayudante si as lo precisa por el servicio a
prestar. El soporte bsico de vida es usualmente realizado por tcnicos
en emergencias mdicas, entrenados en reanimacin cardiopulmonar
bsica, manejo bsico de la va area, inmovilizacin musculo
esqueltica y cuidado bsico de heridas.
Equipamiento: oxigenoterapia, sistemas para suspensin de soluciones
de perfusin intravenosa, sistemas de ventilacin manual y de aspiracin
de secreciones estetoscopio, linterna de exploracin, equipo de
inmovilizacin y material de primeros auxilios.
Ambulancias con soporte avanzado de vida: Aquellas acondicionadas para
permitir soporte avanzado de vida durante el traslado.
Personal: conductor con ayudante si as lo precisa por el servicio a
prestar. El soporte avanzado de vida es realizado por un tcnico en
emergencias mdicas de mayor nivel de entrenamiento (Paramdico),
entrenado en intubacin endotraqueal, descompresin de neumotrax,
administracin controlada de medicamentos.
Equipamiento: Instalacin fija de oxgeno y oxigenoterapia, material para
puncin y canalizacin percutnea intravenosa, bombas de infusin de
soluciones de perfusin intravenosa, sistemas de ventilacin manual y
de aspiracin de secreciones, juego de tubos endotraqueales,
laringoscopio, mascarillas de ventilacin, respirador de tipo volumtrico,
con regulador de la concentracin de oxgeno al 50% y al 100%, monitor
desfibrilador, oxmetro de pulso, monitor de presin arterial y
medicamentos para el soporte avanzado de vida, estetoscopio, linterna
de exploracin, material de inmovilizacin, material quirrgico, material
de cura, equipos de sondas y drenaje.
Eleccin del medio de transporte
Ambulancias con soporte bsico de vida, est indicada para el traslado de
enfermos que no implica riesgo para su vida, ni produce insuficiencia orgnica
relevante durante el transporte, ni necesidad de asistencia en ruta.
Ambulancias con soporte avanzado de vida. Est indicada en enfermos en
situacin inestable o que presentan riesgo grave, potencial o actual durante su
traslado. Salvo criterio especfico para patologas concretas, este riesgo vital
puede definirse si el enfermo presenta una o ms de las siguientes
circunstancias clnicas:
Alteracin del nivel de conciencia:
o Escala de Glasgow < 14 puntos.
o Agitacin psicomotriz o necesidad de sedacin intensa.
o Crisis epilpticas repetidas (dos o ms).
Deterioro neurolgico inminente o progresivo:
o Progresin de dficit previamente instaurado.
o Efecto masa, hidrocefalia aguda, hipertensin endocraneal,
compresin medular.
Insuficiencia respiratoria grave:
o Necesidad de FiO
2
> 0,5 para mantener Saturacin O
2
> 90%.
o Necesidad de va area artificial.
o Ventilacin mecnica invasiva o no invasiva.
Insuficiencia cardiaca:
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o Fallo ventricular izquierdo Grado III IV de la NYHA.
Inestabilidad hemodinmica:
o Perfusin contina de catecolaminas o fluidos para mantener
perfusin perifrica.
o Perfusin contina de hipotensores.
o Lesiones susceptibles de generar inestabilidad, como son
lesiones sangrantes, lesin de vscera maciza (hgado, bazo) o
lesiones de vasos no compresibles.
Arritmias potencialmente letales:
o Bloqueo AV avanzado.
o TV sostenida.
o TSV con afectacin hemodinmica.
o MP transitorio.
Riesgo de muerte sbita:
o Cardiopata isqumica aguda.
o TEP.
o Valvulopatas crticas.
o Diseccin artica aguda.
Indicacin del traslado
Las indicaciones de traslado es uno de los puntos cruciales en el
desarrollo del transporte. Asimismo, las indicaciones de procedimientos
diagnsticos y teraputicos, son motivo de controversia en el manejo de
cualquier tipo de enfermo y por tanto, an ms cuando esto implica riesgo y los
inconvenientes de un traslado. Como norma general, es conveniente tener en
cuenta los siguientes aspectos:
Responsabilidad del traslado: La decisin concreta de traslado la debe tomar
el mdico responsable de la asistencia al enfermo. Dependiendo del servicio al
cual est adscrito el enfermo, el responsable debe ser un mdico especialista.
La responsabilidad de la indicacin incluye:
Evaluacin inicial del enfermo.
Estabilizacin del enfermo en el rea ms apropiada (rea de Shock y/o
trauma, Observacin, UCI u Hospitalizacin).
Consentimiento del enfermo o familiares.
Contacto previo o simultneo con el centro receptor.
Eleccin del medio de transporte.
Activacin del transporte.
Informe clnico e indicacin de traslado.
Informacin al personal tcnico encargado del traslado.
Orientacin diagnstica: Se deber priorizar las necesidades de completar el
balance de las afecciones y las pruebas complementarias en funcin de la
demanda teraputica del enfermo.
Actuacin teraputica inicial: En funcin del diagnstico sindrmatico o
etiolgico realizado hasta el momento. El lugar donde se deben desarrollar
estas medidas debe ser aquel que mejor garantice la estabilidad del enfermo, y
puede incluir la sala de emergencia, UCI, quirfano u hospitalizacin si es
preciso. Es importante no olvidar que la presencia de una indicacin de
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traslado no tiene porqu ser una prioridad absoluta, sino que se debe ponderar
en funcin de las necesidades teraputicas del enfermo. Se garantizar al
mximo la estabilidad previa del enfermo antes de su transferencia. Se
considera estabilizado aquel en que todos los procedimientos de soporte de
vida se han puesto en marcha antes de iniciar la transferencia, minimizando los
riesgos de deterioro de funciones respiratoria, hemodinmica y neurolgica.
Procedimiento
Los traslados se ajustarn a las normas del protocolo, para los traslados.
La eleccin del medio de traslado ser realizada inicialmente por el
mdico responsable de la asistencia del enfermo, respetando los
protocolos especficos.
Contacto con el centro receptor.
Eleccin y activacin del medio de transporte.
Previsin de necesidades
Considerar las necesidades de monitorizacin e intervencin durante el
traslado, anticipando aquellas medidas teraputicas (intubacin,
sedacin, drenajes, sondas, inmovilizaciones...) que puedan necesitarse
y comprometer al enfermo durante el traslado.
Documentacin a aportar
Informe clnico y motivo de traslado, incluyendo todos los exmenes
paraclnicos complementarios necesarios. Ver anexo I
Transferencia del enfermo
Es la fase del transporte propiamente dicho y en ella se ha de garantizar la
estabilidad del enfermo, intentando evitar complicaciones. No es el momento
de realizar nuevas maniobras diagnsticas, y las necesidades teraputicas
deben reducirse al mnimo posible, con una correcta estabilizacin previa. En
los traslados en unidades ambulancia con soporte avanzado de vida, es
importante llevar un registro escrito (preferiblemente en formulario preformado)
de las incidencias y maniobras teraputicas realizadas durante la estabilizacin
y transferencia.
Posicionamiento del enfermo
La colocacin del enfermo en una determinada posicin sobre la camilla
depender de su estado, pudiendo optarse por diferentes posibilidades (Anexo
II). Ya en el vehculo, el enfermo ser colocado en sentido longitudinal a la
marcha (con la cabeza en el sentido de sta en las ambulancias terrestres),
sujetar firmemente al enfermo, colocar almohadas que eviten el contacto
directo del mismo con superficies rgidas.
Vigilancia
Monitorizacin cardaca.
Tensin arterial o en su defecto el pulso.
Oximetro de pulso.
Diuresis.
Fluidos administrados.
Oxigenoterapia.
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Control de problemas
El deterioro del enfermo se relaciona con la severidad de la lesin.
Consideraremos los siguientes problemas:
Ventilacin
Obstruccin de la va area: Si el enfermo est intubado, intentar aspirar
las secreciones y ventilar con O
2
100%, en caso de no lograr una buena
oxigenacin, se debe sustituir el tubo endotraqueal ante sospecha de
obstruccin.
Extubacin accidental: Parar la ambulancia e intubar de nuevo.
Preoxigenar con O
2
100%.
Fallo del respirador: Ventilacin manual (pieza en T y bolsa de
resucitacin)
Fallo en la administracin de O
2
: Ventilar con bolsa de resucitacin hasta
nuevo suministro de O
2
.
Neumotrax en enfermos ventilados: Conectar sistema de drenaje
conectado a un sello de agua.
Broncoespasmo: Valorar la administracin de broncodilatadores y
sedacin.
Enfermo desacoplado al ventilador: Sedar y valorar relajacin muscular.
Cardio-circulatorios
Antes del traslado se deben canalizar 2 vas perifricas o una central en
funcin de la patologa. Si existen problemas para su canalizacin
recordar la posibilidad de la va intrasea.
Inestabilidad hemodinmica: Administrar fluidos y si persiste, comenzar
con drogas vasoactivas.
Paro cardaco: Iniciar maniobras de R.C.P., preferentemente con la
ambulancia parada.
Arritmias: Iniciar protocolo especfico.
Neurolgicos
Aumento de la presin intracraneal: Elevar cabeza, hiperventilacin
moderada y administrar manitol.
Convulsiones: Drogas anticonvulsivantes
Deterioro neurolgico: En traumatismo craneal sospechar hipertensin
craneal.
FISIOPATOLOGADELTRANSPORTE
Repercusiones del transporte terrestre
Medidas para evitar los efectos de la aceleracin desaceleracin.
El enfermo ir acostado y con la cabeza en la direccin de la marcha.
Conduccin prudente y regular.
Slido amarre de la camilla al vehculo.
Proteccin con cinturones de seguridad del personal acompaante.
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Proteccin y fijacin del material.
Las drogas vasoactivas deben administrarse mediante bombas porttiles
de infusin continua.
Efectos de las vibraciones: Los efectos de las vibraciones sobre los enfermos
se reducen mediante la colocacin de un colchn adecuado (en los vehculos
con suspensin inadecuada las vibraciones se transmiten fcilmente a la
camilla y al propio enfermo). Adems las ambulancias deben tener sistemas de
suspensin en perfecto estado.
Efectos del ruido: De todos los ruidos producidos en las ambulancias, la
sirena es la que ms influye en los enfermos por lo que debe utilizarse
nicamente si es imprescindible.
Efectos de la temperatura: Estos efectos se pueden paliar mediante el
adecuado aislamiento asistencial, un buen sistema de aire acondicionado, la no
exposicin al sol ni al fro de los vehculos de transporte y el uso de mantas
trmicas.
Recepcin del enfermo
Tiene lugar en el centro de destino, y habr de cumplir los siguientes requisitos:
Mantener la estabilidad del enfermo.
Transferencia de informacin clnica al mdico receptor acerca del
diagnstico principal y secundario del enfermo as como de los
problemas presentados y las maniobras teraputicas realizadas durante
la fase de estabilizacin y transferencia.
Responsabilizar al mdico receptor del enfermo, obteniendo la
correspondiente firma de la entrega del mismo.
Traslado en ambulancia con soporte avanzado de vida
En el caso de que el enfermo requiera transporte en ambulancia con soporte
avanzado de vida, el mdico encargado de traslado:
Exigir que se cumpla el Protocolo.
Recabar toda la informacin necesaria sobre la situacin clnica del
enfermo, las indicaciones de traslado y el centro de destino.
Ser el responsable del enfermo una vez iniciada la transferencia.
Realizar la historia del traslado as como de las incidencias.
Finalizacin del traslado
Una vez entregado el enfermo en el centro de destino, se realizar un
listado completo del material utilizado de farmacia y comprobacin de niveles
de gases medicinales y bateras, mientras se regresa al Hospital de origen.
Llegado a ste, se proceder a finalizar las tareas de mantenimiento y revisin
rutinarias del vehculo (revisin y reposicin de combustible), reposicin de
material, niveles de gases y bateras de los equipos de electromedicina as
como a la limpieza interior del vehculo. Se articularn los mecanismos
necesarios de control y mantenimiento del vehculo y de su material con hojas
protocolizadas de revisin especficamente diseadas al efecto, para mantener
en perfecto estado y disponibilidad los equipos.
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Posibilidades de posicionamiento del paciente para su
traslado
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Lecturas Recomendadas
American Colleges of Srgenos. Advanced Trauma Life Support for
Doctors. Sptima Edicin. Chicago, 2008
Jhon Emory Campbell, MD, FACEP and Alabama Chapter, American
Collage of Emergency Physicians. Internacional Trauma Life Support for
Prehospital Care Providers. Sixth Edition, 2008
National Association of Emergency Medical Technicians. Prehospital
Trauma Life Support. Sixth Edition, 2007
Peter Driscoll, Richard Earlam, David Skinner. ABC of Major Trauma.
Third Edition, 2000
Danis Dianne M., Blansfield Joseph S., Gervasini Alice. Clinical Trauma
Care The First Hour. Fourth Edition 2007
Traslado de enfermos crticos protocolos de transporte secundario y
primario 2000 Junta de Andaluca. Consejera de Salud Servicio
Andaluz de Salud; EDITA: Servicio Andaluz de Salud. Junta de
Andaluca Consejera de Salud; .L.: SE-2608-2000; ISBN.:84-89704-880
Danis Dianne M., Trauma in the Elderly. En: Clinical Trauma Care The
First Hour. Fourth Edition 2007.
http://cetph.wordpress.com/
http://www.floridadisaster.org/emtools/hazmat/HazMat_Medical_Protocol
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40(2) : 89-125
http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_
articulo=63487&id_seccion=3108&id_ejemplar=6372&id_revista=164