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ANGINA INESTABLE

Dr. Francisco Valladares Carvajal


Dr. Victor Rene Navarro Machado
Servicio de Cardiologa Departamento de Emergencia
DEFINICION:
Sindrome coronario agudo que agrupa a pacientes con angina de pecho cuyo
comportamiento clnico ha variado en el ltimo mes (frecuencia, duracin, intensidad,
umbral de aparicin, respuesta a la nitroglicerina). Tambin se incluye a la de
aparicin reciente, la que surge sin causa aparente y la que sigue a un infarto del
miocardio.
FORMAS CLINICAS:
ANGINA DE RECIENTE COMIENZO: Tiene menos de 30 das de evolucin
puede ser desencadenada por el esfuerzo (solo la que se corresponde con los
grados III y IV de la "Canadian cardiovascular Society"), en reposo o ambos
(mixta)
ANGINA DE EMPEORAMIENTO PROGRESIVO: Mayor frecuencia, duracin e
intensidad de las crisis, que generalmente coincide con disminucin del umbral
del dolor
ANGINA POST INFARTO: Surge despus que el paciente con un infarto
agudo del miocardio (IMA) lleve 24 horas sin dolor y durante el primer mes de
evolucin del dolor no debe estar en relacin con extensi del IMA)
ANGINA VARIANTE (Prinzmetal): Angina espontanea asociada a
supradesnivel del ST durante el dolor, en su patogenia prima el vasoespasmo
focal sobre coronarias sanas o con lesiones desde mnimas a subtotales.
ANGINA DE REPOSO PROLONGADA: De duracin usual mayor de 20 min y
requiere de un perfil bioquco minucioso para descartar un IMA
HISTORIA NATURAL
IMA Intrahospitalario (7-17 %)
IMA dentro de las dos semanas siguientes (12 %)
IMA no fatal a los 6 meses (10-30 %)
IMA al a 14-22 %)
Letalidad intrahospitalaria (2-4 %)
Letalidad a los 6 meses (4-10 %)
Letalidad al a 5-14 %) (aproximadamente la mitad de los casos en las 4
semanas siguientes)
FISIOPATOLOGIA:
El sndrome clnico de angina inestable obedece a una complicacin de la placa de
ateroma que origina disminucin de la luz y flujo coronarios. Ello puede deberse a
vasoconstriccin local (Producida por la regulacin vasomotora del endotelio con
fenomenos vasoespasticos no contrarrestados por el do n ico), proliferacin de
fibras musculares lisas, pero lo habitual es un trombo intraluminal sobrea do a una
placa con rotura de su cubierta fibrosa y exposici e su n o lip co trombogco.
Los est los que conducen a rotura de la placa no son bien conocidos pero existen
indicios de que el contenido lipidico de esta y el proceso inflamatorio son factores
independientes de importancia en la desestabilizaci e la placa aterosclerotica.
Estudios recientes han sido enfocados en el rol de la estimulaci e clas "T" por
productos lip cos, otros estudios histopatolos han encontrado aumento del infiltrado
de linfocitos y macros asociados significativamente a los s romes coronarios
agudos.
Los resultados indican que el proceso inflamatorio relacionado con los l dos
est nvuelto en la desestabilizaci progresi e la angina. Una secuencia de procesos
fisiopatolos pudiera ser la siguiente:
Secresi e metaloproteinasas por macros que da la integridad de la cubierta
col na.
Respuesta inflamatoria (Parece mayor en el paciente con s rome coronario
agudo).
Respuesta inflamatoria por el miocardio debido a olos de plaquetas y
microinfartos
ESTRATIFICACI PRONTICA AL INGRESO
En realidad el s rome incluye a un grupo heterogo de pacientes pero todos ellos
con pron co incierto aunque no necesariamente desfavorable.
Ninguna de las formas cl cas predice la severidad de la lesi coronaria en la
angiograf(Morfology n o de vasos), de igual forma ninguna es predictora de la
ocurrencia de un IMA, en ese sentido, los pacientes de mayor riesgo son:
1. - Comienzo reciente (una semana), en reposo y progresiva en reposo.
2. - Cambio brusco del patr e angina
3. - Cambios extensos de ST-T
4. - IMA previo (La angina post IMA se asocias adem a aumento significativo de
la mortalidad)
5. - Disfunci entricular
6. - Recurrencia y refractariedad al tratamiento mco (Letalidad 20 % al mes)
TRATAMIENTO DE LA ANGINA INESTABLE
OBJETIVOS * Alivio inmediato de los s omas
* Prevenir el IMA
* Evitar la muerte

MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
1. Maxima prioridad (codigo rojo)
2. Evaluaci nicial r da que incluye la realizaci interpretaci e un
electrocardiograma
3. Traslado al paciente a la UCIE para:
4. Reposo horizontal
5. Acceso venoso
6. Oxigenoterapia a 3lt/min
7. Monitorizaci lectrocardiogr ca continua. Tener desfibrilador cercano
8. Alivio del dolor (Nitroglicerina (NTG)(0.5 mg) sublingual que puede repetirse
(otra variante es el Dinitrato de isosorbide (Nitrosorbide) 2.5 - 10 mg SL o V/O
masticado, si no cede utilizar narc os
9. Aspirina (500 mg) 160 - 325 mg (masticada y tragada) no si ya administrada o
alergia.
10. Identificacin tratamiento en lo posible de factores precipitantes como:
Hipertensin arterial, hipotensin, Taquiarritmias, hipoxemia, anemia,
infecciones, exacerbacin e insuficiencia cardiaca previa, hiper o
hipotiroidismo, valvulopata aortica, etc.
11. Interconsulta con especialista de UCIC.

MANEJO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO
1- MEDIDAS GENERALES
1. Reposo 24-48 horas seg ada caso
2. Evitar esfuerzos y Valsalva (laxantes, dieta rica en res os)
3. Acceso intravenoso
4. Monitorizacin electrocardiografica continua
5. Alivio del dolor y ansiedad (Apoyo psicologico, Nitroglicerina, Ansiolticos, etc)
6. Identificar y eliminar factores desencadenantes o perpetuadores
7. Oxigeno 3 lt/min durante el dolor
8. Dieta blanda y liquida hiposodicaa y rica en residuos

Complementarios:
a. Electrocardiograma al ingreso, a las 6 horas y luego cada 12-24 horas segn
cada caso (siempre debe ser realizado durante todos los episodios anginosos
b. Marcadores sricos: TGO, CPK y CPK-MB, LDH, Troponina I-T (La CPK y
TGO cada 8 horas las primeras 24 horas y luego diariamente)
c. Tiempo parcial de Tromboplastina activado (TPTA) para monitoreo de la
heparinoterapia
d. Hemograma, glicemia, creatinina al ingreso.
2- MEDIDAS FARMACOLOGICAS ESPECIFICAS
1)- NITRATOS
Alivio de la isquemia y evitar recurrencias seg ada caso en particular
Si Angina progresiva: Nitroglicerina EV. (Dosis inicial 10-20 mg/min o
0,5-1 mcg/kg/min hasta mejore clinicamente o una dosis que disminuya
la tensin arterial media en 10 mmHg) se prefiere pues se obtienen
niveles sanguineos r dos y confiables no usar mas de 24-48 horas
para evitar tolerancia
Nitratos orales: casos menos severos o luego de la nitroglicerina EV o
transdica
NTG en parches (5-15 mg) c/24 horas
NTG en pomada al 2 % (1,5-5 cm) c/3-6 horas seg osis
Dinitrato de Isosorbide (20-60 mg) c/8-12 horas
Mononitrato de Isosorbide (20-40 mg) c/8-12 horas
Tetranitrato de Pentaenitritol (20-40 mg) c/8-12 horas
Trinitroglicerina retard (2,5-9 mg) c/8 horas
2)- ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Aspirina: Reduce el riesgo de infarto y muerte a corto y largo plazo en
ambos sexos
Dosis: 75-325 mg durante la hospitalizacion a largo plazo
Contraindicada si alergia a los salicilatos
Precaucin en las Discrasias sanguineas y hepatopatias severas.
Para disminuir los efectos gastrointestinales: diluirla, cubierta entca,
anti dos cimetidina, dosis bajas.
Ticlopidina: 250 mg c/12 horas como alternativa de la aspirina si
intolerancia o hipersensibilidad a la misma
Anticuerposmonoclonales contra GP IIb-IIa plaquetarias: representan
una promesa actual
3)- HEPARINA: Reduce el riesgo de IMA y muerte durante lahospitalizacin disminuye
la incidencia de angina recurrente.
Tratamiento habitual si no contraindicaciones especialmente en casos
severos de angina progresiva
Dosis: Bolo inicial de 70 ud/kg (5000 ud) de heparina sodica seguido de
infusin de 1000 ud/hora en bomba de infusin reajustar dosis para
mantener un TPTA de 1.5-2 veces el control, duraci or 2-5 d
La asociacin aspirina (75-125 mg/d mejora la evolucin a corto plazo
y evita recidivas tras la supresin de la heparina
Se evaluan en la actualidad las ventajas del uso de la heparina de bajo
peso molecular

4)- BLOQUEADORES BETA-ADRENERGICOS
Disminuyen significativamente los episodios de angina (Estabilizaci y cierta
tendencia a disminuir la incidencia de infarto
PREPARADO ACCION DOSIS
PROPRANOLOL Beta-1 Beta-2 20-80 mg c/6-8 Horas
PROPRANOLOL RETARD Beta-1 Beta-2 80 - 320 mg c/24 Horas
TIMOLOL Beta-1 Beta-2 10-20 mg/dia c/8-12 Horas
ATENOLOL Beta-1 50-100 mg c/24 Horas
METOPROLOL Beta-1 50-100 mg c/12 Horas
ACEBUTOLOL Beta-1 +ASI 200-600 mg c/12 Horas
PINDOLOL Beta-1 Beta-2 +ASI 5-20mg c/8 Horas
LABETALOL Beta-1 Beta-2 +Alfa 100-600 mg c/12 Horas
Contraindicaciones:
Frecuencia cardiaca menor de 60 y
disfunci inusal
Tensi rterial sista menor de 100 mmHg
Bloqueo AV de II o III grado
EPOC severa
Historia de Asma
Disfunci el ventr lo izquierdo moderada a
severa
Hipoperfusi ica perifca
EKG con PR mayor de 0,24 seg
Enfermedad vascular perifca severa
Diabetes Mellitus Insulinodependiente
Si contraindicacin de los betabloqueadores o no control de los sntomas valorar
anticalcicos: Verapamilo o Diltiazem si no contraindicaciones (Insuficiencia cardiaca,
disfuncin del VI, bloqueo AV, disfuncinsinusal)

3- MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
1)- Baln de contrapulsacin aortica: En pacientes refractarios al tratamiento medico
mmo completo y como medida temporal de estabilizacin previo proceder invasivo
2)- Estrategia Invasiva: Nunca de rutina, la mayor parte pueden ser estabilizados con
tratamiento medico, es m en la fase inicial de exacerbacin de los sntomas los
procederes intervencionistas pueden interferir con la "curacin ; de la placa que s s
favorecida por el tratamiento medico
Candidatos a coronariografa
1. Recurrencias o angina prolongada con tratamiento medico mmo
2. Supradesnivel del ST, Insuficiencia cardiaca, Insuficiencia Mitral o Arritmia
Grave durante la crisis
3. Angina post infarto
Luego del estudio se decide si tratamiento con ACTP o ByPass Aorto-coronario

4- PERMANENCIA EN LA ECCION DE CUIDADOS PROGRESIVOS
Hasta estabilizar al paciente
Hasta 48 horas del ltimo episodio anginoso
Control de factores precipitantes

5- RESTO DE LA HOSPITALIZACION EN LA SECCION DE CUIDADOS
CONVENCIONALES
6- PREPARACION PARA EL ALTA
Evaluar Eco-Stress o Test de esfuerzo prealta para evaluaci e riesgo e indicaci e
otras medidas si necesario
BIBLIOGRAFIA
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Evaluacin de la adherencia a la GBPC Angina de Pecho

Edad:-------aos FECHA:-------------
---------.
Sexo: Masculino Femenino
Estadia:------ dias.
Egreso: Vivo Fallecido.

Preguntas bsicas S NO Por qu
A. Ingreso en Unidad de Cuidados Progresivos
Cardiologicos.

B. Tiene interrogatorio compatible con una AI.
C. Se realizo EKG al ingreso
Nota: Las preguntas complementarias y especficas relacionadas con el/los factores de
riesgo solo sern contestadas si las preguntas bsicas fueron contestadas
afirmativamente (S)
Preguntas Complementarias S NO PARCIAL
1. Se uso heparina (10) (0) 5
2. Se uso ASA (10) (0) 5
3. Se usaron nitritos (10) (0) 5
4. Se monitorizaron enzimas (TGO- CPK-MB (10) (0) 5
5. Se usaron Betabloqueadores (10) (0) 5
Preguntas especficas SI NO
6. Se identificaron los factores de riesgos (10) (0) 5
7 Se realizo ecocardiograma (10) (0) 5
8. Se realizo entrenamiento a la familia (10) (0) 5
9. Se realiz estudio de los lpidos sricos (10) (0) 5
10 Se estratifico el riesgo (10) (0) 5