PSICOPATOLOGIA II

I.- Datos de Filiacin :

Nombre: M. A. P. M.

Edad: 57 aos

Estado Civil: Soltero (Divorciado)

Sexo: M (X ) F ( )

Grado de Instruccin: Superior Incompleto

Ocupacin: Actualmente desempleado

Lugar de Nacimiento: Hunuco

Religin: Catlico

Domicilio: La Perla- Trujillo
II.- Informantes.- Paciente y acompaante(s): sealar si impresiona como confiable la informacin que se
obtuvo.
Paciente.
III.- Sntoma(s) Principal(es), queja(s) o motivo(s) de consulta.
El paciente manifiesta que en la actualidad viene desarrollando su vida de manera tranquila, a diferencia de
hace algunos aos que atraves por depresin, lo que lo llev a terminar con su matrimonio.
IV.- Enfermedad actual o anamnesis propiamente dicha:
a).- Tiempo de enfermedad: 16 aos, de los cules lleva 7 en tratamiento.
b).- Forma de inicio (el cuadro puede iniciarse bruscamente o de forma insidiosa):
Se inici cuando el paciente tena 42 aos, luego de perder su trabajo, lo que ocasion que sienta tristeza,
viaje continuamente sin saber por qu y en ocasiones a dnde, adems, de la prdida de peso. Inicio brusco.
c).- Curso (estacionario, progresivo, con tendencia a la remisin):
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Sntomas, tratamiento recibido y evolucin:
Experiment tristeza, fue medicado con Vartrax, Clonazepam y Aspirina. Ya no ha llorado ms desde que
empez el tratamiento.

Funciones Biolgicas:
Apetito: Disminuyeron al inicio.
Sed: Normal
Sueo: Normal
Excreciones: Sin dificultades
V.- Historia Familiar y Personal:
5.1.- Historia Familiar:
El paciente vivi con sus padres y hermanos; aunque su madre falleci cuando l apenas tena 6 aos,
prdida que lo marc mucho durante su vida. Se consideraba un buen alumno en el jardn, al que le gustaba
estar rodeado de amigos y participar constantemente en las actuaciones
5.2.- Historia Personal:
5.2.1.- Historia Personal Biogrfica:
Marcelo naci en Hunuco, no hubo complicaciones. Fue un buen alumno durante la niez, y mantena
buenas relaciones sociales. Aunque la muerte prematura de su madre lo afect (6 aos de edad), por lo cual
fue criado prcticamente por su abuela y hermana mayor, ya que su padre slo se haca cargo del l y sus
hermanos econmicamente.
Cuando estaba en secundaria, en cuarto ao, dijo que conoci a unos chicos que no eran buenos e
influenciaron negativamente en l; empez a probar el alcohol, aunque no se hizo frecuente.
El paciente manifiesta que no disfrut a plenitud su adolescencia, pues se dedic a trabajar. Enfatiz que a
sus 19 aos busc un trabajo fuera de la ciudad para que su padre pudiera darle la independencia.
Estudiaba contabilidad en la Universidad del Centro, pero no concluy los estudios por dedicarse al trabajo,
trabajo por el que ms tarde se sentira engaado pues no cumplieron con sus expectativas laborales.
Confes que se sinti muy deprimido al perder su empleo, a los 41 aos, fue en ese entonces que empez
a cambiar su conducta. Viajaba de un momento a otro sin avisar a su familia, aunque, lo describe como
deseos por conocer ms del pas
Luego de someterse a terapia y divorciarse, se mud con sus hermanos mayores, y contina viviendo con
ellos. No trabaja, pero los apoya en los quehaceres del hogar.
5.2.2.- Historia Patolgica: Operaciones, accidentes y enfermedades en orden cronolgico.
No present problemas de salud.



VI.- Examen Fsico:
No se realiz
VII.- Examen Mental:
1.- Porte, Comportamiento y actitud:
Aparenta ser una persona preocupada por su aspecto.
2.-Conciencia: Sin alteraciones.
3.- Atencin: No presenta dificultades para atender.
4.- Orientacin: El paciente conoca el lugar en el que se encontraba, no present problemas para ubicarse.
5.- Sensacin: No presenta ninguna complicacin.
6.-Percepcin: Sin alteraciones.
7.- Memoria: El paciente evocaba recuerdos sin problemas.
8.- Pensamiento: Sin alteraciones
9.- Inteligencia: Normal promedio.
10.- Afectividad: Distimia.
11.- Voluntad: Realiza actividades naturalmente.
12.- Conciencia del Yo: Se identifica a s mismo como una persona normal.
13.- Tendencias Instintivas: Su desarrollo es normal


VIII.- Exmenes Auxiliares: En los casos que se considere conveniente, debe hacerse la solicitud de:
-Laboratorio: Esto incluye clnicos hermticos, secreciones, LCR.
-Pruebas Psicolgicas: Test psicolgicos, pruebas proyectivas, etc.
-Otros: Topografa Axial computarizada, Resonancia Magntica, Spect, etc.




IX.- Diagnstico:
Se recomienda tomar el diagnstico multiaxial, que implica tomar en cuenta 5 ejes:
EJE I: Sin trastorno.
EJE II: Bipolar II
EJE III: Otitis (en tratamiento)
EJE IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo (fallecimiento de la madre y divorcio)
EJE V: 80 (Desempleado)

Psicofrmacos


Psicofrmaco
1
Psicofrmaco
2
Psicofrmaco
3
Psicofrmaco
4
Psicofrmaco
5
Nombre


Clonazepam Aspirina Vartrax Refexon
Concentracin



Presentacin



Dosis



Horario



Indicaciones



Neurotransmisores



Farmacodinamia



Farmacocintica



Efectos Colaterales


















X.- Tratamiento:
PSICOFRMICOS





Efectos Indeseables



Factores
Intervinientes


Otros
















PSICOTERAPIA