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TERRITORIO:
EJECUTIVO:
MODALIDAD:
Nombre o Razn Social
Direccin Fiscal
Estado: Provincia: Distrito:
Fecha Constitucion: Mes/Ao / Telfono: Fax:
Direccin de sitio de Internet: RUC:
Seleccionar la opcin que mejor define la empresa (A LLENAR POR CUBIX):
Mayorista Reseller 1 Reseller 2 Retail Big Retail Small
VAR Provincia E-Commerce Proveedor Usuario Final
Nombre: Apellido Paterno: Apellido Materno:
DNI: Cargo: e-mail:
Telfono: Celular: Es accionista de la empresa? S No
Es Representante Legal (s/n)? S No Es el principal contacto de su empresa con Cubix (s/n)?* S No
* A esta persona se le enviar el mail confirmando su inscripcin en Cubix
Principal Ejecutivo de la empresa (Presidente, Gerente General, etc)
Nombre: Apellido Paterno: Apellido Materno:
DNI: Cargo: e-mail:
Telfono: Celular: Es accionista de la empresa? S No
Es Representante Legal (s/n)? S No Es el principal contacto de su empresa con Cubix (s/n)?* S No
Principal Responsable del rea de Compras
Nombre: Apellido Paterno: Apellido Materno:
DNI: Cargo: e-mail:
Telfono: Celular: Es accionista de la empresa? S No
Es Representante Legal (s/n)? S No Es el principal contacto de su empresa con Cubix (s/n)?* S No
Principal Responsable del rea de Finanzas
Nombre: Apellido Paterno: Apellido Materno:
DNI: Cargo: e-mail:
Telfono: Celular: Es accionista de la empresa? S No
Es Representante Legal (s/n)? S No Es el principal contacto de su empresa con Cubix (s/n)?* S No
* A esta persona se le enviar el mail confirmando su inscripcin en Cubix CUBIX Fecha de Revisin: 28FEB2011
SECCIN 1 - DATOS DE LA EMPRESA
PLANILLA DE INSCRIPCIN
SECCIN 2 - CONTACTOS CON LA EMPRESA
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Otros Contactos
Nombre: Apellido Paterno: Apellido Materno:
DNI: Cargo: e-mail:
Telfono: Celular: Es accionista de la empresa? S No
Es Representante Legal (s/n)? S No Es el principal contacto de su empresa con Cubix (s/n)?* S No
Nombre: Apellido Paterno: Apellido Materno:
DNI: Cargo: e-mail:
Telfono: Celular: Es accionista de la empresa? S No
Es Representante Legal (s/n)? S No Es el principal contacto de su empresa con Cubix (s/n)?* S No
Nombre: Lnea de Crdito: Promedio Mensual de Copra:
Condicin de Pago: Contado Cheque PostFechado Letra Cuenta Corriente
Nombre: Lnea de Crdito: Promedio Mensual de Copra:
Condicin de Pago: Contado Cheque PostFechado Letra Cuenta Corriente
Nombre: Lnea de Crdito: Promedio Mensual de Copra:
Condicin de Pago: Contado Cheque PostFechado Letra Cuenta Corriente
Nombre: Lnea de Crdito: Promedio Mensual de Copra:
Condicin de Pago: Contado Cheque PostFechado Letra Cuenta Corriente
Banco: Numero de Cuenta:
Nombre del Sectorista: Telfono:
Banco: Numero de Cuenta:
Nombre del Sectorista: Telfono:
Banco: Numero de Cuenta:
Nombre del Sectorista: Telfono:
Firma del representante legal de la empresa Cliente desea aplicar a una Lnea de Crdito (Indicar el monto)
Comentarios - Ejecutivo de Cuentas CUBIX Comentarios - Gte. Gral. Cubix
* A esta persona se le enviar el mail confirmando su inscripcin en Cubix CUBIX Fecha de Revisin: 28FEB2011
SECCIN 3 - PRINCIPALES PROVEEDORES
SECCIN 2 - CONTACTOS CON LA EMPRESA (cont.)
SECCIN 4 - INFORMACIN BANCARIA