Resea del artculo Why Ineffective Psychotherapies Appear to Work: A

Taxonomy of Causes of Spurious Therapeutic Effectiveness de Scott O.

Lilienfeld et.al, 2014
Una persona con depresin comienza terapia; 2 meses despus sus
sntomas han disminuido considerablemente. Se debe su mejora al
tratamiento?
La respuesta correcta es no lo sabemos. Por un lado sabemos que las
psicoterapias basadas en la evidencia pueden aliviar muchos problemas
clnicos, de modo que la mejora puede deberse al menos parcialmente a
las intervenciones teraputicas. Por otro, sabemos que no podemos sacar
conclusiones vlidas respecto a la efectividad del tratamiento en ausencia
de las salvaguardas metodolgicas respecto de los errores inferenciales,
tales como contar con medidas de resultados validadas, grupos control
randomizados y mtodo de doble ciego. Y sin embargo, clnicos e
investigadores caen en el error de afirmar que el tratamiento funcion
cuando la evidencia para realizar esa inferencia es insuficiente.
El error de afirmar que un tratamiento es efectivo teniendo evidencia
inadecuada es frecuente, entendible y a la vez problemtico.
Hay algunas razones por las cuales las personas pueden inferir que la
psicoterapia es efectiva aun cuando no lo es. Estas fuentes de error
inferencial son denominadas causas de efectividad teraputica espuria
(CSTEs: causes of spurious therapeutic effectiveness) y el hecho de no
conocerlas puede llevar a los clnicos a asumir que pueden confiar en
observaciones clnicas informales para decidir si las intervenciones son
efectivas.
La dificultad para reconocer la amenaza de las CSTEs es en parte un
producto de procesos cognitivos naturales que dificultan a los clnicos, a
los pacientes y a los investigadores una percepcin y evaluacin adecuada
del cambio teraputico.
Obstculos Cognitivos para evaluar el
Cambio Teraputico
El obstculo ms general es el hecho de que el pensamiento cientfico no
se da de manera natural (McCauley, 2011; Wolpert, 1992). Es un
pensamiento que debe ser aprendido y practicado sistemticamente
porque requiere un cuestionamiento de las intuiciones del sentido comn,
como por ejemplo nuestra tendencia a percibir relaciones causales donde
no las hay (Bloom & Weisberg, 2007; Cromer, 1993). La mayora de los
errores del juicio que provienen de las CSTEs reflejan probablemente las
percepciones e interpretaciones rpidas e intuitivas que dejan por fuera
explicaciones alternativas del cambio teraputico.
Caen en el error de afirmar que el
tratamiento funcion cuando la
evidencia para realizar esa
inferencia es insuficiente
Cuatro obstculos cognitivos son la base de la mayora de las CSTEs -las
cuales son entendidas como instancias especficas de estos obstculos en
el contexto de la psicoterapia.
Realismo Ingenuo
Es un concepto que proviene de la filosofa y se refiere al supuesto de que
el mundo es exactamente como lo vemos (Ross & Ward, 1996; Segall,
Campbell, & Herskovits, 1966). Muchas expresiones de la vida cotidiana
demuestran el poder que tiene el realismo ingenuo sobre nuestro
pensamiento: ver para creer, lo v con mis propios ojos, lo que ves es
lo que hay. Esta heurstica (atajo mental) lleva a focalizarnos en lo ms
obvio de nuestro ambiente y a ignorar informacin ms sutil. El realismo
ingenuo es errneo por la simple razn de que el mundo no es tal cual lo
percibimos y, extremando las cosas, podramos decir que en realidad se
trata de creer para ver.
Este obstculo tiene implicancias importantes cuando evaluamos los
resultados de la psicoterapia: puede llevar al clnico a confiar en sus
propios juicios intuitivos y, como consecuencia, a 1) percibir
errneamente un cambio cuando no se produce, 2) interpretarlo
errneamente cuando s se produce o 3) ambos a la vez.
Esto nos recuerda, tambin, un principio que es en general olvidado: el
cambio que ocurre tras la terapia no es equivalente al cambio debido a
la terapia, un error lgico habitual conocido como post hoc, ergo propter
hoc(despus de esto, por lo tanto, a consecuencia de esto).
Sesgo de Confirmacin
Se trata de la tendencia comn a buscar evidencia consistente con la
propia hiptesis y a negar, rechazar o distorsionar la que no lo es
(Lilienfeld, Ammirati, & Landfield, 2009; Nickerson, 1998). Aunque se
trata de un fenmeno cognitivo, ste puede ser alimentado por emociones
y deseos, conformando lo que se ha denominado razonamiento
motivado. Debido a que lo clnicos quieren que sus pacientes mejoren,
pueden ser llevados a percibir cambio cuando no lo hay. Ms
especficamente, el sesgo de confirmacin puede llevar a los clnicos a
prestar atencin a los aciertos e ignorar los errores y, as, a
sobreestimar el grado en que sus intervenciones se asocian con la mejora
subsiguiente.
Causalidad Ilusoria
El filsofo David Hume (1748) sostena que los humanos son proclives a
percibir relaciones causales entre los fenmenos aun cuando no las hay.
Las investigaciones sobre causalidad ilusoria corroboran esta
perspectiva. Hay dos posibles explicaciones para el fenmeno de
causalidad ilusoria que no se excluyen mutuamente (McArthur, 1980). La
primera es perceptual: los individuos tienden a atribuir causalidad al
estmulo ms vvido y prominente de sus campos visuales y a otorgar
menos importancia causal a lo que se encuentra en segundo plano
(Lassiter, Geers, Munhall, Ploutz-Snyder, & Breitenbecher, 2002). La
segunda es cognitiva: los individuos recuerdan ms la informacin
proveniente de estmulos ms prominentes en su campo visual que los
que estn en el fondo o segundo plano (Taylor & Fiske, 1978). Con la
ayuda de la heurstica de disponibilidad, por medio de la cual medimos la
probabilidad de un evento considerando su accesibilidad en la memoria,
llegamos a ver a ese evento prominente como el que tiene ms influencia.
Cambio que ocurre tras la terapia
no es equivalente al cambio debido
a la terapia
Debido a la causalidad ilusoria, clnicos, pacientes e investigadores
pueden llegar a la conclusin de que el tratamiento posee un efecto causal
sobre el paciente cuando no es as. La mejora del paciente en las sesiones
de terapia es claramente visible para el clnico mientras que explicaciones
rivales de esa mejora (cosas que le ocurren al paciente fuera de las
sesiones, efecto placebo, etc) rara vez son consideradas. Y como
consecuencia, a estas explicaciones se les asigna menor peso causal.
Ilusin de Control
Es la tendencia a sobreestimar nuestra capacidad para influenciar eventos
(Langer, 1975). Por ejemplo, la mayora de las personas prefieren elegir
ellas mismas un ticket de lotera o tirar una moneda para tomar una
decisin antes de que otro lo haga por ellas, a pesar de que eso no
aumenta la probabilidad de mejores resultados. Esta ilusin puede
predisponer a los terapeutas a creer que tienen ms influencia causal
sobre sus pacientes de la que en realidad tienen. Esta ilusin de control
ocurre con ms frecuencia cuando la persona en cuestin: a) est
personalmente involucrada en los comportamientos, b) est familiarizada
con la situacin, c) conoce el resultado deseable, d) tiene una historia de
xitos en la tarea (Thompson, 1999). Como habrn notado, casi todos
(sino todos) estos criterios los cumple la figura del terapeuta. De hecho,
cuando las intervenciones son seguidas por mejoras, los terapeutas
suelen concluir que ellos son los agentes causales activos aun cuando no
lo son (Matute, Yarritu, & Vadillo, 2011).
Estos cuatro obstculos cognitivos podran ayudarnos a comprender por
qu algunos terapeutas sobreestiman los resultados positivos de sus
pacientes. De una muestra de 129 terapeutas, el terapeuta medio se
calific a s mismo en el percentil 80 en trminos de efectividad y
habilidades. El 25 % de los participantes se calific en el percentil 90.
Ninguno se calific por debajo de la media.
En suma, estos sesgos cognitivos contribuyen a la dificultad que implica
evaluar el cambio en psicoterapia as como una capacidad disminuda
para reconocer las dificultades inferenciales de las CSTEs.
Causas de efectividad teraputica
espuria
Describiremos a continuacin 26 CSTEs que pueden llevar a las personas
a concluir que psicoterapias inefectivas o incluso dainas son efectivas.
No se trata de una lista completa ni definitiva pero provee un buen
comienzo como punto de apoyo para conceptualizar los desafos que
afrontan los clnicos, investigadores y pacientes cuando evalan la
efectividad psicoteraputica.
Se han dividido las CSTEs en tres categoras. Estas categoras son
conceptuales, no empricas. Dentro de algunas CSTEs se incluyen las
salvaguardas metodolgicas para evitar sus efectos distorsivos.
Categora 1: Percepciones errneas de cambio teraputico
donde no lo hay
1. Efecto Placebo Ilusorio: se percibe una mejora cuando no la hay.
2. Beneficios Paliativos: sentirse mejor respecto de los propios
sntomas sin que hayan mejorado de manera tangible.
3. Confundir el insight (comprensin) con la mejora: confundir/
equiparar la comprensin de un problema con la resolucin del mismo.
4. Reescritura Retrospectiva del funcionamiento pre-
tratamiento: creer que alguien ha mejorado como consecuencia de la
tendencia a recordar el funcionamiento previo al comienzo de la terapia
como siendo peor de lo que era (salvaguarda metodolgica: tomar
medidas de funcionamiento antes de comenzar el tratamiento).
5. Sesgo de la Respuesta de Cambio: cambiar la norma de evaluacin
con respecto al resultado como consecuencia del tratamiento.
6. Reducciones de los sesgos cognitivos: vincular las reducciones de
los sesgos cognitivos al reporte de sntomas pre-tratamiento (salvaguarda
metodolgica: medir los sesgos cognitivos a lo largo de todo el
tratamiento).
7. Caractersticas de la Demanda: es la tendencia de los pacientes a
reportar mejoras de acuerdo a las hiptesis que ellos creen que tienen los
terapeutas o investigadores (salvaguarda metodolgica: utilizar medidas
de resultados bajas en reactividad).
El sesgo de confirmacin puede
llevar a los clnicos a prestar
atencin a los aciertos e ignorar
los errores
8. El error del consultorio: confundir las conductas del paciente en
sesin con mejoras en la vida del paciente (salvaguarda metodolgica:
reportes paralelos de mejora por fuera de sesin).
9. Artefactos test-retest: es la tendencia de las puntuaciones en las
medidas de psicopatologa a disminuir de manera espuria en la segunda
administracin (salvaguarda metodolgica: utilizar medidas de resultado
con buena confiabilidad test-retest/no utilizar medidas que puedan tener
una estructura de salida fcil, como responder no a todas las
preguntas para no tener que ampliar).
10. Desconocimiento de los resultados en condiciones de
control: se refiere a la falta de informacin que se tiene respecto a lo que
hubiera ocurrido si el tratamiento no se hubiera administrado
(salvaguarda metodolgica: comparacin con grupo control).
11. Desercin Selectiva: se refiere a la tendencia de los pacientes que
abandonan el tratamiento a mejorar menos que los que continan en l
(salvaguarda metodolgica: medidas en pretratamiento y comparacin de
diferencias entre los que abandonaron y los que completaron
tratamiento).
12. Sesgo de Cumplimiento: confundir la adherencia al tratamiento
con variables que predicen mejora (salvaguarda metodolgica: medidas
de adherencia al tratamiento/ comparacin con la adherencia en los
controles).
13. Atencin Selectiva hacia los resultados: se refiere a la tendencia
a elegir las variables de resultado en las que los pacientes estn
mejorando (salvaguarda metodolgica: estudio doble ciego; explicitar
predicciones respecto de las variables y los resultados).
14. Memoria Selectiva respecto de los resultados: es la tendencia a
recordar preferencialmente indicadores de mejora en oposicin a los
indicadores de empeoramiento (salvaguarda metodolgica: estudio doble
ciego).
15. Interpretacin Selectiva de los resultados: es la tendencia a
interpretar cambios ambiguos como indicadores de mejora (salvaguarda
metodolgica: estudio doble ciego).
Categora 2: Interpretaciones errneas de cambios en los
pacientes que derivan de factores extra-teraputicos
16. Remisin Espontnea: es la tendencia de ciertos problemas
psicolgicos a remitir por s mismos.
17. Historia: se refiere a la enorme cantidad de eventos que ocurren en
la vida de los pacientes por fuera del consultorio (salvaguarda
metodolgica: repetir medidas a lo largo del tratamiento; rastreo de
eventos vitales por fuera del tratamiento).
18. Naturaleza cclica de algunos trastornos: es la tendencia de
algunos trastornos a aumentar y descender (salvaguarda metodolgica:
seguimientos a largo plazo).
19. Naturaleza limitada de los episodios: es la tendencia de los
individuos con determinadas condiciones clnicas a mejorar una vez que
los episodios han seguido su curso y finalizado (salvaguarda
metodolgica: seguimientos a largo plazo).
20. Regresin a la Media: se refiere a la tendencia de las puntuaciones
extremas a volverse menos extremas en el retest (salvaguarda
metodolgica: usar medidas altamente confiables)
Los terapeutas suelen concluir que
ellos son los agentes causales
activos aun cuando no lo son
21. Maduracin: es la mejora que ocurre por el desarrollo psicolgico
natural.
22. Interferencia por tratamientos mltiples: se refiere a la
tendencia de las personas que comienzan un tratamiento a comenzar
otros al mismo tiempo (salvaguarda metodolgica: utilizar los
tratamientos complementarios como co-variables en los anlisis).
23. Error Diagnstico inicial: errores en el diagnstico inicial pueden
resultar en inferencias errneas de mejora (salvaguarda metodolgica:
utilizar medidas de diagnstico validadas y diagnosticadores bien
entrenados; descartar causas mdicas).
Categora 3: Interpretaciones errneas de cambios en los
pacientes que derivan de los factores no especficos del
tratamiento
24. Efecto Placebo: se refiere a la mejora que deriva de la expectativa
de mejora (salvaguarda metodolgica: inclusin de medidas de los
mediadores propuestos; medicin de expectativas).
25. Efectos de la Novedad: se refiere a la mejora debido al entusiasmo
con respecto a la perspectiva de recibir una nueva intervencin
(salvaguarda metodolgica: inclusin de medidas de los mediadores
propuestos; medicin de expectativas).
26. Justificacin del esfuerzo: los pacientes que invierten mucho
tiempo, energa y dinero en un tratamiento suelen sentir la necesidad
psicolgica de justificar ese compromiso (salvaguarda metodolgica:
inclusin de medidas de los mediadores propuestos).
Implicancias: Humildad ante todo
Las CSTEs son en general ignoradas porque son no intuitivas. Adems,
son menos evidentes a la percepcin que el fcilmente observable impacto
del cambio en el paciente y por esto mismo, estn destinadas a quedar en
segundo plano. Como consecuencia, algunos clnicos pueden asumir
errneamente que pueden prescindir de la investigacin y reemplazarla
por la observacin clnica informal.
El rechazo a adoptar prcticas basadas en la evidencia rara vez refleja un
rechazo a la evidencia per se. Ms bien se trata de la creencia equivocada
de que las observaciones clnicas informales son tan confiables como la
evidencia aportada utilizando las salvaguardas metodolgicas.
Pueden asumir errneamente que
pueden prescindir de la
investigacin y reemplazarla por la
observacin clnica informal
Las intuiciones clnicas y las observaciones informales juegan un rol muy
importante en el campo de la psicoterapia, especialmente en
la generacin de hiptesis. Por lo tanto deberan ser consideradas como
falibles pero a la vez importantes para ser evaluadas mediante evidencia
sistemtica.
Las CSTEs ocultan la imperiosa necesidad que tenemos los clnicos,
investigadores y estudiantes de cultivar humildad. Todos estamos
expuestos a las limitaciones del procesamiento de la informacin. Como
consecuencia, todos los profesionales y los pacientes deberan permanecer
escpticos frente a las proclamas de tratamientos confiables en ausencia
de datos rigurosos. Las CSTEs nos recuerdan que aunque nuestras
intuiciones pueden parecer adecuadas a veces, pueden estar equivocadas.
Y as destacan los lmites inherentes de nuestro conocimiento cuando lo
aplicamos con un paciente en un tratamiento particular. Deberan servir,
de este modo, para invitarnos a estar atentos a nuestra tendencia hacia la
sobre-confianza y no fiarnos de ella.
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Referencias
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