Lugar de realizacin: hospital cari de alta complejidad. Fecha de ingreso: 15 de agosto del 2014 Nombre del registrador: .
1. DATOS GENERALES: IDENTIFICACIN DEL USUARIO. Nombres: Mabel Cecilia Apellidos: morales palacin Documento de identidad: 57.442.669 Edad: 75 aos Fecha de nacimiento: 6 de noviembre del Sexo: femenino Raza: mestiza Estado civil: casada Prefesion: ninguna Ocupacin: ama de casa Natural: santa marta/magdalena Procedencia: santa marta/magdalena Residencia: urbanizacin acodis, manzana 5, casa 12 Religin: catlica Rgimen de seguridad social: caprecom Fuente de informacin: directa Credibilidad: buena Iniciativa de consulta: voluntaria espontanea Nombre y telfono del acompaante: jose luis pea Vargas Nombre, telfono y parentesco del responsable: jose luis pea Vargas telfono: 3017311062, Esposo.
2. ANAMNESIS MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor precordial y Disnea.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente que ingresa al hospital universitario cari el dia 15 de agosto con cuadro clnico caracterizado por dolor precordial opresivo de aparicin sbita, con intensidad de 8/10 en la escala anloga del dolor, que irradiaba a brazo izquierdo y regin inframandibular, con evolucin intermitente, aproximadamente 9 dias, que se atenuaba con reposo y suministro de acido acetilsaliclico. Disnea que apareci 2 dias despus de manera espordica, se presentaba habitualmente en reposo y en cualquier momento del dia, se intensificaba con actividad fsica y factores emocionales, cedia de forma espontanea despus de 10 minutos. Concomitante con palpitaciones.
ANTECEDENTES PERSONALES:
PATOLOGICOS-INFECCIOSOS:
Tosferina: no refiere Neumona: no refiere Bronconeumona: no refiere Fiebre tifoidea: no refiere Bronquitis: no refiere Sinusitis-difteria: no refiere Dengue: no refiere
NO INFECCIOSOS:
Artrosis: no refiere Gastritis: no refiere Asma bronquial: no refiere Fiebre reumtica: no refiere Angina de pecho: no refiere
ENFERMEDAD DE LA INFANCIA:
Hepatitis: no refiere Amigdalitis: no refiere Parotiditis: no refiere Varicela: no refiere Rubeola: no refiere Sarampin: no refiere Meningitis: no refiere Convulsiones: no refiere Epilepsia: no refiere
ENFERMEDAD DEL ADULTO:
Tos: no refiere Expectoracin: no refiere Hemoptisis: no refiere Asma: no refiere Neumona: no refiere Pleuresa: no refiere Bronquitis: no refiere Tuberculosis: no refiere Hipertensin arterial: diagnosticada hace 6 meses y tratada con enalapril. Dolor precordial: refiere Insuficiencia cardiaca: refiere cardiomegalia Infarto agudo al miocardio: no refiere Palpitaciones: no refiere Disnea: refiere Edema: refiere Arritmias: no refiere Anorexia: no refiere Disuria: no refiere Infeccin urinaris: refiere de manera frecuente Enfermedades venreas: no refiere Diabetes: no refiere Obesidad: no refiere Gota: no refiere Afectaciones tiroideas: no refiere Anemia: diagnosticada con anemia falciforme hace 44 aos tratada con acido flico y hidroxiurea. Sida: no refiere Vrtigo: no refiere Depresin: no refiere
INMUNIZACIONES: presenta todas las vacunas ALERGIAS: refiere alergia a los mariscos, niega alergia a acaros domesticos, picaduras de insectos y medicamentos.
TRAUMATICOS: niega fracturas, quemaduras.
TRANSFUSIONALES: refiere varias transfusiones desde los 13 aos de edad con frecuencia de 6 meses cada transfusin. La ultima fue hace tres meses por motivo de anemia falciforme sin rastro de secualas.
3. REVISION POR SISTEMAS REVISION POR SISTEMA:
SINTOMAS GENERALES: refiere fiebre intermitente no cuantificada con duracin de 3 dias posterior a los sntomas de consulta. ORGANO DE LOS SENTIDOS: OJOS: alteracin de la agudeza visual, ardor ocular, dolor ocular, enrojecimiento (inyeccin capilar conjuntival), sensacin cuerpo extrao, epifora, xeroftalmia, secreciones anormales. OIDOS: alteracin agudeza auditiva, otalgia, tinnitos, secreciones anormales, vrtigo, alteracin del pabelln auricular. NARIZ: niega obstruccin nasal, prurito nasal, epistaxis, rinorrea, goteo post nasal, alteracin del olfato. BOCA: niega halitosis, glosodinia, odontalgias, sialorrea, gingivorragias, gingivitis, ulceras bucales, inflamacin de mucosa oral.
SISTEMA HEMATOPOYETICO Y LINFATICO: Refiere: palides muco-cutanea Niega: manchas en piel, hemorragias, equimosis espontaneas.
PIEL Y ANEXOS: Niega: manchas en piel, alopecia, onicomicosis, prurito, eritema.
SISTEMA CARDIOVASCULAR: Refiere: disnea habitualmente cuando se encuentra en reposos y en cualquier momento del dia. Dolor precordial irradiado a brazo izquierdo y regin inframandibular, de aparicin sbita. Niega: cianosis, sincope, dolor muscular.
SISTEMA RESPIRATORIO: Niega: tos, dolor torcico, espectoracion, ronquido, cianosis, ruidos anormales en torax, hemoptisis.
SISTEMA ENDOCRINO: Niega: nerviosismo, criestesia, temblor, hiperhidrosis, crisis diarreica, bocio, bradipsiquia, intolerancia al calor o frio, exoftalmia, obesidad, masculinizacin, galactorrea, fracturas espontaneas.
SISTEMA URINARIO: Refiere: oliguria, poliuria. Niega: disuria, dolor lumbar, polaquiuria, hematuria, piuria, retencin urinaria, incontinencia, dificultad mecnica de la miccin.
SISTEMA NEUROMUSCULAR: Niega: parestesia, anestesia, hipoestesia, hiperestesia. SISTEMA OSTEOARTICULAR- LOCOMOTOR: Niega: mialgia, masas musculares, atrofia muscular, artralgia, flogosis, calambres. Refiere: inflamacin y artralgia de la articulacin rotuliana derecha que apareci hace dos das, que irradia hacia las prociones proximales de la pierna y el muslo. SISTEMA NEUROLOGICO- PSIQUICO: Niega: cefalea, alteracin de la conciencia, afasia, disfacia, alteracin del estado emocional, memoria, dolor neuropatico, plejias, paresias, temblores, convulsiones, vrtigo. Refiere: somnolencia a cualquier hora del dia.
AUTOPERCEPCION DE LA SALUD: Excelente___ Muy Buena ___ Buena _x__Regular ___ Mala___ SITUACION PSICOSOCIAL: INCONTINENCIA FECAL No__x__ Si____ (Ampliar) INCONTINENCIA URINARIA No__x__ Si____ (Ampliar) DFICIT DE MEMORIA No_x___ Si____ (Ampliar) CAIDAS LTIMOS 12 MESES No__x__ Si____ (Ampliar) FUNCIONALIDAD: VALORACIN FUNCIONAL. ESCALA DE BARTHEL ALIMENTACIN: Independiente 10 Necesita Ayuda 5 Dependiente 0 BAARSE Independiente 5 Dependiente 0 VESTIRSE Independiente 10 Necesita Ayuda 5 Dependiente 0 ARREGLARSE Independiente 5 Dependiente 0 DEPOSICIN Independiente 10 Necesita Ayuda 5 Dependiente 0 MICCIN Continente 10 Ocasional 5 Incontinente 0 SANITARIO Independiente 10 Necesita ayuda 5 Dependiente 0 TRASLADO Independiente 15 SILLA CAMA Mnima ayuda 10 Gran ayuda 5 Dependiente 0 DEAMBULACIN Independiente 15 Necesita ayuda 10 Independiente en silla de ruedas 5 Inmvil 0 ESCALONES Independiente 10 Necesita ayuda 5 Incapaz 0 T O T A L __110_____ 4. EXAMEN FSICO: ASPECTO GENERAL: SV: TA acostado _110___ /__70___ de pie __120__ /__80___ FC 85l/m FR17 R/m T 37c PESO138 lb TALLA 156 cm CABEZA Y ORGANOS DE LOS SENTIDOS CUELLO: normal TORAX PULMONES: normal CORAZON:normal ABDOMEN: normal GENITOURINARIO: normal OSTEOMUSCULAR:normal PIEL:normal PULSOS:normal NEUROLGICO:normal PARES CRANEALES:normal FUERZA normal SENSIBILIDAD normal ROT: normal MARCHA normal COORDINACIN Y EQUILIBRIO normal SIGNOS Y REFLEJOS PATOLGICOS: normal MINIMENTAL ORIENTACIN Que fecha es hoy? 1. Ao (1) 2. Mes (1) 3. Da (1) 4. Da / semana (1) 5. Hora (1) Donde estamos ? 1. Pas (1) 2. Ciudad (1) 3. Departamento (1) 4. Lugar (hospital, consultorio) (1) 5. Piso (1) MEMORIA Diga las siguientes tres palabras: casa, mesa, rbol . Un segundo para cada una. Luego pida al paciente que las repita. Un punto por cada una. Si en un primer ensayo no logra repetir las palabras, reptalas hasta que el paciente las registre. (3) ATENCION Y CLCULO Restar 100 - 7 en forma sucesiva. ( 93, 86, 79, 72, 65,) (5)OPCION : En pacientes que son incapaces de restar. Decir los meses del ao al revs (Diciembre, Noviembre, Octubre, Septiembre, Agosto). EVOCACIN Repita las 3 palabras que aprendi con anterioridad. (3) LENGUAJE Mustrele 2 objetos y pida que los denomine: reloj, lpiz (2) Repetir: En un trigal haba cinco perros (1) Comprensin: Obedecer una orden en tres etapas: Tome la hoja con su mano derecha, dblela por la mitad y pngala en el suelo (3) Lea y obedezca las siguientes rdenes : Cierre los ojos (1) Escriba una frase (1) Copie el diseo (1)
PUNTAJE _25___/ 30 TEST DE DEPRESIN GERIATRICA DE YESAVAGE 1. EST USTED SATISFECHO CON SU VIDA? SI NO 2. HA ABANDONADO ACTIVIDADES QUE ANTES DISFRUTABA? SI NO 3. SIENTE QUE SU VIDA EST VACIA? SI NO 4. SE ABURRE CON FRECUENCIA? SI NO 5. EST DE BUEN NIMO LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO? SI______ NO_____ 6. SIENTE QUE ALGO MALO LE VA A OCURRIR? SI NO 7. SE SIENTE CONTENTO LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO? SI NO 8. A MENUDO SE SIENTE INDEFENSO? SI NO 9. PREFIERE QUEDARSE EN LA CASA A SALIR Y HACER COSAS NUEVAS? SI NO 10. CREE QUE TIENE MENOS MEMORIA QUE EL RESTO DE LA GENTE? SI NO 11. PIENSA QUE ES MARAVILLOSO ESTAR VIVO? SI NO 12. SE SIENTE INTIL? SI NO 13. SE SIENTE LLENO DE ALEGRA? SI NO 14. SU SITUACIN ACTUAL ES DE DESESPERANZA? SI NO 15. CREE QUE LA MAYORA DE LA GENTE EST MEJOR QUE USTED? SI NO Las respuestas depresivas estn en negrilla, cuente el nmero de estas respuestas. NORMAL 0 - 5 5 MS SUGIERE DEPRESIN
LISTA DE PROBLEMAS : DIAGNOSTICOS : PLAN DE ESTUDIO Y MANEJO: exmenes generales de glicemia, colesterol