INTRODUCCION

La prevalencia de las malformaciones cardiacas

congnitas no ha aumentado en las ltimas dcadas,
pero los avances diagnsticos, teraputicos y quirrgi-
cos han conseguido en la mayora de ellas prolongar
de forma importante su vida, al tiempo que generaron
unos cuidados paralelos innecesarios en pocas en las
que su evolucin abocaba a un fallecimiento precoz.
Se calcula que entre el 3-4 por 1.000 de los recin
nacidos con malformacin cardiaca van necesitar
correccin quirrgica y presentar afectacin en mayor
o menor grado de su desarrollo. Esa malnutricin no
slo ocasiona efectos adversos en su crecimiento, si
no que adems incrementa la morbilidad de su enfer-
medad de base y puede alterar la indicacin y los resul-
tados de la ciruga.
Mltiples estudios han descrito diversos meca-
nismos responsables del fallo de crecimiento en los
nios con cardiopata congnita pero su etiologa pre-
cisa todava no ha sido encontrada. Existen importan-
tes controversias sobre el papel que cada uno de ellos
juega en la desnutricin pero el intento de revertir el
crculo: ingesta escasa vs incremento de consumo
energtico, va a ser el objetivo prioritario en su mane-
jo nutricional.
La valoracin nutricional realizada en estos
pacientes de forma precoz y rutinaria, con especial
importancia en momentos clave (diagnstico, ciruga
y descompensaciones), puede permitir el reconoci-
miento de la malnutricin y facilitar la identificacin
y el manejo de los problemas que sta ocasiona.
MECANISMOS RESPONSABLES DE LA
MALNUTRICION
Desde que Naeye y cols. demostraron en el estu-
dio necrpsico de una serie de 220 pacientes falleci-
dos por cardiopata que haba retraso de crecimiento
y disminucin en el peso de sus rganos, incluidos el
corazn y el cerebro, con la consiguiente disminucin
del contenido proteico y de ADN, se sabe que la caque-
xia cardiaca afecta sobre todo a la masa magra, a dife-
rencia de la malnutricin habitual en la que el dficit
es fundamentalmente a expensas del depsito graso.
La desnutricin energtico-proteica va a afectar
de forma cualitativa al sistema inmune con riesgo
aumentado de infecciones y con incremento de la mor-
bilidad-mortalidad en relacin con la ciruga.
Cuando se intenta describir las causas de la mal-
nutricin en estos nios, la prctica totalidad de las
publicaciones enumera las mismas causas: tipo de
lesin estructural, ingesta energtica insuficiente,
hipermetabolismo, edad al momento de la ciruga y
factores prenatales. No existe unanimidad a la hora
de valorar el grado de responsabilidad de cada una de
ellas en el desarrollo de la malnutricin, por lo que se
considera que su etiologa es multifactorial y que el
mecanismo preciso por el que surge todava no se
conoce.
A. Tipo de lesin estructural
En 1969 Feldt y cols. relacionaron de forma direc-
ta el fallo de crecimiento con el fallo cardiaco y con
la severidad del defecto estructural. Esta afirmacin
todava se mantiene hoy aunque matizada por otros
autores que pretenden explicar ese desmedro en rela-
cin con factores genticos, prenatales y hereditarios.
La hipoxia crnica severa y la hipertensin pulmonar
se asocian con los retrasos nutricionales ms severos.
Clsicamente se consideraba que las cardiopat-
as cianticas cursaban con mayor fallo de crecimien-
to que las no cianticas, pero esta hiptesis ya fue
puesta en duda hace 20 aos por Salzer y cols. Esta
Alimentacin en el cardipata
Alfonso Solar Boga, Leopoldo Garca Alonso
Complejo Hospitalario Universitario ACorua.
9
discordancia puede deberse al hecho de que la afec-
tacin nutricional se relacione con un determinado
umbral de hipoxia y con una determinada duracin de
la misma; y no slo con su existencia o inexistencia.
La hipoxia severa a nivel del tubo digestivo produce
una alteracin en las funciones de absorcin de
nutrientes, hecho que se agrava si a esa situacin se
asocia un descenso de la cifra de hemoglobina (con
el consiguiente descenso en el transporte de oxgeno)
y/ o un trastorno hemodinmico con hipoaflujo esplc-
nico, aunque ste no parece tener impacto clnico por
la gran reserva circulatoria que existe a ese nivel.
Tambin se ha descrito una relacin de propor-
cionalidad entre la severidad de la acidosis y el retra-
so de crecimiento, que se intent relacionar con tras-
tornos inicos que dificultan la secrecin de IGF-1
y secundariamente de GH. Sin embargo no parece que
estos cambios hormonales sean especficos de los
nios con cardiopata si no que tambin existen en
otros cuadros que, como la insuficiencia renal cr-
nica, tienen en comn cursar con desnutricin. Su
objetivo sera lograr una forma de ahorro metablico
global frente a la desnutricin, de ah que su trata-
miento ptimo sea la correccin de la cardiopata y
no el tratamiento hormonal sustitutivo.
En la asistencia nutricional de estos nios es fun-
damental conocer el tipo de lesin estructural, porque
las complicaciones que van a surgir son comunes a
determinados defectos cardacos (Tabla I).
Lo factores cardiacos intrnsecos que cursan con
mayor grado de afectacin nutricional, independien-
temente del defecto cardiaco, son: la insuficiencia car-
diaca, la hipoxemia crnica severa, la hipertensin
arterial pulmonar, la disfuncin miocrdica y los shunts
con sobrecarga izquierda-derecha.
Sea cual fuere la causa de la hipertensin pulmo-
nar (hiperaflujo, mal drenaje o incremento de las resis-
tencias vasculares) el mecanismo final responsable
de la afectacin del crecimiento va a ser la hipoxia
mantenida, que causa anorexia y un ineficaz apro-
vechamiento de los nutrientes por acidosis lctica
secundaria (surge con PaO
2
por debajo de 30 mmHg).
En la insuficiencia cardiaca existe un aumento
del trabajo ventricular por hipoxia que produce un
incremento del consumo de oxgeno a expensas de
alteraciones de la beta-oxidacin y de la gluclisis
que producen una disminucin de la contractilidad
miocrdica y un agravamiento de la hipoxia a nivel
perifrico que causa anorexia y que puede afectar la
multiplicacin celular.
B. Ingesta calrica insuficiente
Quizs de todos los mecanismos implicados ste
sea el ms fcilmente reconocible como causa de des-
nutricin. Los nios con cardiopata congnita, a
excepcin de aquellos con defectos leves y ausencia
de repercusin hemodinmica, necesitan mayor apor-
te de caloras por kilogramo de peso y da.
Las causas directas de esa disminucin de la
ingesta son la prdida de apetito, la fatiga que acom-
paa a la taquipnea, la saciedad precoz y el apetito
cclico (tpico del nio con insuficiencia cardiaca al
que el elevado aporte va a provocar descompensacin
cardaca). Entre las causas indirectas que se relacio-
348 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP
TABLAI. Tipo de desnutricin en relacin con
tipo de lesin estructural
A. Cianticas
Se afectan el peso y la talla:
Transposicin de grandes vasos
Tretraloga de Fallot
B. No cianticas
Con shunt izquierda/ derecha e hipertensin
pulmonar secundaria. Se afecta ms el peso que la
talla:
Ductus arterioso
Defecto del septo ventricular
Defecto del septo atrial
Sin shunt. Se afecta ms la altura que el peso:
Estenosis pulmonar
Coartacin aorta
C. Insuficiencia cardiaca
Se afectan el peso y la talla:
La congestin venosa causa malabsorcin a
nivel intestinal
Cambios del agua corporal en la distribucin
compartimental
Disnea/ hipoxia mantenida con PaO
2
< 30
mmHg.
nan con un aporte insuficiente estn: la disminucin
de la cavidad gstrica secundaria a hepatomegalia, la
existencia de reflujo gastroesofgico agravado por
trastornos de la motilidad relacionados con la hipo-
xia, ciertos frmacos (diurticos y digoxina) y los
vmitos secundarios a shunts izquierda/derecha.
El excesivo aporte calrico que necesitan se debe
a un incremento del gasto metablico y a un defecto
de asimilacin a nivel del tracto digestivo secundario
a edema e hipoxia, agravando esta situacin el incre-
mento de necesidades que acompaa los mltiples
procesos infecciosos intercurrentes que padecen en
los primeros aos de vida.
En ocasiones la ingesta calrica insuficiente se
debe a malabsorcin intestinal, desconociendo el
mecanismo que la origina, aunque se postul que sera
debida a un retraso madurativo del tracto gastrointes-
tinal. La absorcin de los hidratos de carbono en nios
con cardiopata suele ser normal.
Anivel prctico la existencia de enteropata, com-
plicacin gastrointestinal que puede ser grave, se limi-
ta sobre todo a pacientes con pericarditis constrictiva
o tras la realizacin de actuaciones que elevan la pre-
sin atrial derecha como ocurre en la operacin de
Fontan (10%).
C. Hipermetabolismo
La insuficiencia cardiaca va a ser el resultado de
una sobrecarga uni o biventricular, diastlica o sist-
lica, que indefectiblemente va a producir hipertrofia
cardiaca e hipermetabolismo. ste causa un incremen-
to del gasto energtico por aumento de la actividad
del sistema simptico (mayor liberacin de catecola-
minas como mecanismo adaptador a su lesin cardia-
ca) y una elevacin de la demanda energtica, no slo
por el propio msculo cardiaco (es el rgano que nece-
sita mayor consumo de oxgeno para realizar su tra-
bajo) si no tambin por la musculatura respiratoria y
por el sistema hematopoytico. Situaciones que con
frecuencia van a agravar ese hipermetabolismo son
las infecciones recurrentes de vas areas, el incre-
mento de la temperatura basal y ciertos frmacos.
Anivel clnico debemos sospechar un aumento
del metabolismo basal ante cualquier sntoma de des-
compensacin cardiaca: aumento de la frecuencia car-
diaca, sudoracin profusa espontnea y/o con la ali-
mentacin, taquipnea, fatiga fcil e ingestas muy pro-
longadas e insuficientes.
Otros mecanismos que facilitan el incremento de
la demanda metablica son: el aumento del metabo-
lismo cerebral propio de la desnutricin, la disminu-
cin del almacenamiento de la grasa corporal, el incre-
mento de la temperatura en relacin con procesos
infecciosos de repeticin y la alteracin de la compo-
sicin corporal (cuanta mayor desnutricin ms dese-
quilibrio entre la masa magra y la masa grasa con
mayor actividad metablica y mayor consumo relati-
vo de O
2
).
D. Edad en el momento de la ciruga.
El promedio de la talla y peso previos a la ciru-
ga cardiaca en todos los grupos de nios se encuen-
tra por debajo de los valores normales. Tambin se ha
visto que los valores medios del peso son inferiores
a los de la talla. Adems los nios presentan un retra-
so mayor que las nias y esta diferencia por sexos
es mayor en las cardiopatas cianticas.
Cuando el tratamiento mdico y la estrategia nutri-
cional agresivas no consiguen revertir el fallo de
medro, la ciruga precoz, total o paliativa, est indi-
cada. Actualmente la decisin quirrgica est menos
ligada a la edad que en el pasado (realizacin de switch
arterial en ciruga neonatal para el tratamiento de la
transposicin de los grandes vasos), consiguiendo
recuperaciones nutricionales prximas al 90% a lar-
go plazo.
La correccin quirrgica suele conducir a una
aceleracin del crecimiento, aunque cuando es tarda
la recuperacin puede no ser completa y en ocasiones
incluso pueden surgir alteraciones permanentes a otros
niveles (alteracin de la funcin cognitiva en correc-
ciones tardas de la transposicin de los grandes vasos).
Hay cardiopatas cuya correccin aunque sea poste-
rior no parece limitar la recuperacin del crecimien-
to como ocurre en la comunicacin interventricular y
en la estenosis pulmonar.
Aunque globalmente el resultado de la ciruga a
nivel nutricional siempre es favorable, el grado de
mejora depende tambin de otros factores: el cdigo
gentico, la persistencia de trastornos hemodinmi-
cos, la coexistencia de crecimiento intrauterino retar-
dado, etc.
349 Alimentacin en el cardipata
E. Factores prenatales
Los nios con cardiopata congnita se sabe que
asocian con mayor frecuencia factores genticos y
prenatales que afectan a su desarrollo de forma inde-
pendiente: bajo peso para la edad gestacional (8,5%),
mayor tasa de prematuridad (5%), alteraciones cro-
mosmicas (22%) responsables de sndromes malfor-
mativos que cursan con retraso de crecimiento (Down,
Turner, Noonan, etc.) y/o con otras anomalas extra-
cardacas (46%), sndrome alcohol-fetal e infeccio-
nes intrauterinas.
VALORACIN NUTRICIONAL
El objetivo que pretende la valoracin del esta-
do nutricional es identificar la existencia de proble-
mas nutricionales, evaluar con la mayor precisin posi-
ble la composicin corporal, detectar la existencia de
malabsorcin y/ o de cualquier otro dficit nutricio-
nal (minerales, vitaminas o elementos traza) y opti-
mizar la recuperacin nutricional.
Muchos de los requerimientos nutricionales en
los nios con defectos cardiacos se ven modificados
no slo por la propia cardiopata, si no tambin por la
existencia de reflujo gastroesofgico, intolerancia a
distintos nutrientes, enteropata, por los efectos secun-
darios del tratamiento diurtico, etc.
En las cardiopatas congnitas la evaluacin nutri-
cional basada en el peso y la talla no es suficiente y
debemos ampliarla con otras mediciones antropom-
tricas (medicin de los pliegues y del permetro bra-
quial). Partiendo de un modelo bicompartimental
(magro/ graso) y en ausencia de edema, la masa no
grasa se evala con aceptable fiabilidad a nivel clni-
co mediante la medicin combinada de la circunfe-
rencia del brazo no dominante y el pliegue tricipital,
y la masa grasa con la medicin del pliegue subesca-
pular.
Clsicamente se ha limitado el valor del IMC en
nios en crecimiento por la variabilidad que aporta la
talla en su determinacin y por los resultados obteni-
dos cuando hay afectacin conjunta y similar de la
talla y del peso. An as creemos que su fcil obten-
cin, su buena correlacin con la curva de desarro-
llo del tejido graso y su independencia del observa-
dor siguen dndole utilidad en el seguimiento crni-
co de estos pacientes.
La valoracin bioqumica del estado nutricional
se evala por mltiples pruebas de laboratorio que
determinan la concentracin de nutrientes en sangre.
Dentro de la evaluacin inicial es importante conocer
el estado hematolgico (hasta un 41% de los 22 nios
que estudiaron Ronholt y Dorup tenan microcitosis)
y la situacin metablica del hierro, dado el riesgo
de crisis hipoxmicas en las cardiopatas cianticas.
Posteriormente la mayor utilidad viene dada por la eva-
luacin de la sntesis proteica, ya que su deplecin no
slo repercute en la masa magra, sino tambin en la
produccin de protenas implicadas en la inmunidad
(inmunoglobulinas, complemento, enzimas, etc.).
En la fase de hipermetabolismo la respuesta hep-
tica produce incremento de la sntesis de reactantes
de fase aguda y disminuye la de sustancias no esen-
ciales como la albmina (vida media de 15 a 20 das)
y otras protenas transportadoras de diferente vida
media: transferrina (8-9 das), prealbmina (2 -3 das),
protena transportadora del retinol (10-12 horas), fibro-
nectina (4-24 horas), etc.
La inexactitud de las mediciones antropomtri-
cas ha estimulado la bsqueda de un mtodo sensible,
exacto, reproducible, no invasivo, econmico y fcil
de usar en la prctica clnica. Lamentablemente este
mtodo no existe. En general y a nivel prctico la valo-
racin de la composicin corporal queda limitada en
la actualidad en la mayora de los hospitales a deter-
minar el contenido magro, graso y la cantidad de agua
corporal total por antropometra, impedanciometra,
y DEXA(absorciometra de rayos X de energa dual)
que, adems de cuantificar la masa magra y grasa,
evala la masa sea.
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
El tratamiento nutricional ideal es la correccin
total y precoz del defecto cardiaco. Desde que en el
ao 1972 Fomon y Ziegler postularon que el aporte
nutricional en los nios con cardiopata congnita debe
ser realizado a expensas de caloras, sin exceder los
lquidos y los solutos, esta idea sigue siendo la base
del tratamiento nutricional.
La necesidad de aportar ms caloras sin alterar
el equilibrio metablico y sin incrementar el volu-
men obligan en primer trmino a buscar estrategias
que minimicen la anorexia (Tabla II). El aumento de
350 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP
la concentracin de la frmula al 16% incrementa el
aporte de 68 a 82 kcal/ 100 ml. Cualquier aumento
posterior sobre todo en nios menores de 6 meses
de edad y en pretrminos debe ser planteado a expen-
sas de mdulos nutricionales de carbohidratos y gra-
sas (Tabla III), no excediendo el aporte proteico el
10% del aporte calrico total. Estas modificacio-
nes deben hacerse de forma lenta y progresiva con
incrementos diarios de carbohidratos y grasa hasta
intentar alcanzar el aporte previsto. Los lmites debe-
mos establecerlos en un 10% para los azcares y un
5-6% para las grasas, que si se aportan en forma de
MCT no deben alterar la proporcin de cidos gra-
sos esenciales (LCT) que ser del 4%. La reciente
disponibilidad en el mercado nacional de una dieta
polimrica para nios con un peso inferior a 8 kg
(Infatrini

), que aporta 1 kcal/ ml, es una alternati-

va que facilita el manejo nutricional de estos pacien-
tes.
Fracasos a la hora de conseguir una adecuada tole-
rancia nos obligaran a aumentar antes el volumen que
la concentracin, estableciendo el lmite en 150-165
ml/ kg/ da. No parece razonable intentar alcanzar
aportes con densidad calrica mayor de 1,2 kcal/ ml,
ya que la aparicin de diarrea obligara a retrasar los
aumentos e incluso a disminuir dichos aportes. En
el probable caso de que el aporte no se logre por va
oral, Schwarz y cols. demostraron que la mejor for-
ma de alcanzar aportes mayores de 140 kcal/ kg/ da
era mediante alimentacin por sonda nasogstrica con-
tinua (NEDC), frente a estrategias ms fisiolgicas:
completar por sonda tras la ingesta, alimentacin por
sonda en forma de bolos o contnua slo por la noche.
Si pese a aportar una cantidad de caloras mayor
de 160 kcal/ kg/ da el paciente no responde con ganan-
cia ponderal, deberamos investigar causas no rela-
cionadas con su cardiopata: un trastorno gastrointes-
tinal (reflujo gastroesofgico, enteropata), un descen-
so srico de Na
+
secundario a prdida urinaria exce-
siva y/o un trastorno de origen prenatal.
BIBLIOGRAFA
351 Alimentacin en el cardipata
TABLAII. Estrategia nutricional.
1. Promocionar la lactancia materna.
2. Favorecer estrategias que minimicen la anorexia:
Tomas ms pequeas y frecuentes
Investigar y tratar la existencia de reflujo gastroesofgico
Limitar los efectos secundarios de la medicacin diurtica y de la digoxina
3. El aporte lquido total per os no debe exceder un mximo de 165 ml/ kg/ da.
4. El aumento del aporte nutricional a expensas de caloras se debe procurar alcanzar con incremento de la
concentracin de la frmula hasta un 16% y posteriormente en forma de carbohidratos, con una
fortificacin mxima de 10% y un lmite calrico de 165 kcal/ kg/ da.
5. La fortificacin con grasas se debe limitar al 5-6% con aporte en forma de MCT limitado a 2 g/100 ml de
frmula, manteniendo un aporte de cidos grasos esenciales del 4%.
6. Si el nio sufre una desnutricin grave y/ o existen datos de enteropata pierde protenas se debe pautar la
frmula lctea a base de una frmula semielemental.
7. El aporte de Na
+
se debe limitar a 2,2-3 mEq/kg/ da.
8. Investigar y combatir dficits especficos (hierro, vitaminas liposolubles, zinc). En cardiopatas cianticas
las cifras de hemoglobina menores de 15 g/ dl incrementan el riesgo de crisis hipxemicas y de accidentes
cerebro-vasculares por lo que deben ser tratadas con hierro por va oral.
9. Conocer las indicaciones de las estrategias nutricionales agresivas: NEDC, gastrostoma, n. parenteral.
10. Realizar controles rutinarios de osmolaridad urinaria para mantenerla entre 300-400 mOs/L.
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352 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP
TABLAIII. Mdulos nutricionales para fortificar la frmula.
H. de carbono Lpidos H. de carbono y lpidos
Fantomalt Liquigen (MCT) Duocal
3.80 kcal/g 4.50 kcal/ml 4.92 kcal/g (35% MCT en 22.3%)
Maxijul MCT oil Duocal MCT
3.80 kcal/g 8.55 kcal/ml 4.97 kcal/g (83% MCT en 23.2%)
Polycose MCT Wander Duocal lquido
3.80 kcal/g 5.10 kcal/g 1.58 kcal/ml (30% MCT en 7.1%)
Resource Dextrino Maltose Resource MCT PDF-1
3.80 kcal/g 7.84 kcal/ml 5.30 kcal/g (54% LCT)
Vitajoule Supracal PDF-2
3.80 kcal/g 4.50 kcal/ml (LCT) 4 kcal/g (11% LCT)