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Centro Internacional de Salud, Derecho y tica

Facultad de Derecho, Universidad de Haifa, Israel



C#tedra UNESCO de Bio%tica







Consentimiento Informado






Editor: Prof. Amnon Carmi



Traducci'n
Antonio Piga. Espa)a
Carlos Valerio. Costa Rica

Revisi'n
Mar,a Teresa Alfonso Gal#n. Espa)a






Comisi'n Nacional de Israel para la UNESCO





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CATEDRA UNESCO DE BIOETICA

Centro Internacional de Salud, Derecho y Etica

Facultad de Derecho. Universidad de Haifa, Israel


Presidente: A. Cami ( Israel) Coordinador: H. Wax. ( Israel)


Comit Director



A. Carmi ( Presidente)

M. Cotler ( Estados Unidos)

S. Fluss ( Reino Unido)

G.B. Kutukdjian ( Francia)

O. Okasha ( Egipto)

N. Sartorius ( Suiza)






















CATEDRA UNESCO DE BIO#TICA

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Consentimiento Informado

Editor: Amnon Carmi

Coordinador: H. Wax

Comit% Director


B. Carmi ( Presidente)

M. Cotler ( Estados Unidos)

S. Fluss ( Reino Unido)

G.B. Kutukdjian ( Francia)

O. Okasha ( Egipto)

N. Sartorius ( Suiza)


Comit% Cient,fico

J. Arboleda- Florez ( Canad%)
G.G. Kutukdjar ( Francia)
J. Kegley ( Estados Unidos )
T. Le Blang ( Estados Unidos)
A. Piga. ( Espa'a)

Contribuidores de casos

S.C. Ahuja ( India)
A.T. Alora ( Filipinas)
C. Arda ( Turqu*a)
K. Avasthi ( India)
J.M. Bengo ( Malawi)
N. Biller-Andorno ( Alemania)
B. Dickens ( Canad%)
Y. Dousset ( Francia )
G. Ermolaeva ( Rusia)
N. Ersoy ( Turqu*a)
T.W. Faict ( Francia)
M.S. Fais ( Indias Occidentales)
KO. Juzwenko ( Polonia)
S.A. Kayuni ( Malawi)
R. Letonturier ( Francia)
M. Ljochkova ( Bulgaria)
F. Masedu ( Italia)
R. Mlotha ( Malawi)
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U. Modan ( Indonesia)
S. Neel ( Francia)
B. van Oorschot ( Alemania)
F. di Oro ( Italia)
R. D. Orr ( Estados Unidos)
W.P. Pienaar ( Holanda)
J. Ramesh ( Indias Occidentales)
R. Rudnick ( Israel)
R. Stefanov ( Bulgaria)
A. Stija ( India)
Y. Takeuchi ( Jap,n)
M. Teshome ( Etiop*a)
J. Vi'as ( Espa'a)
E.R. Walrond ( Indias Occidentales)
F.A. Woo ( Filipinas)

Revisores adicionales

R. Beran ( Australia)
J. Blaszezuk (Polonia)
M. Guerrier ( Francia)
S. Kietinun ( Tailandia)
K. Meng ( Korea)
I.A. Shamov ( Rusia)


























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Nota sobre la edici'n en Espa)ol


La traducci,n al Espa'ol de Informed Consent estuvo a cargo de Carlos Valerio,
Abogado Salubrista de Costa Rica y Antonio Piga, Mdico legista y especialista en
Biotica de Espa'a, ambos miembros del Consejo de Gobernadores de la Asociaci,n
Mundial de Derecho Mdico. Dicha traducci,n se realiz, por solicitud del Profesor
Amnon Carmi, Presidente de la C%tedra de Biotica de la UNESCO y editor de la
versi,n inglesa.

Se agradece la contribuci,n de Mar*a Teresa Alfonso Gal%n, profesora titular en
Biotica y Farmacia de la Universidad de Alcal%, Madrid.

Como en todo proceso de redacci,n, se intent, respetar el esp*ritu de la versi,n original,
los trminos mdicos, legales y tcnicos, y su fidelidad, pero a la vez la adecuaci,n a
la lengua Espa'ola.

Consentimiento Informado es un esfuerzo por promover el conocimiento del Derecho
Mdico y la Etica Mdica en el mundo hispanohablante.





























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Casos Pr#cticos de consentimiento informado

Introducci'n

El continuo aumento del poder de la moderna medicina y el complejo contexto
sociol,gico en el cual se practica, llevan consigo nuevos interrogantes ticos acerca de
lo que es justo, lo que es bueno y lo que es correcto en el comportamiento de los
mdicos, los pacientes y la sociedad.

Los inmensos avances de la tecnolog*a mdica, los altos costos de la atenci,n sanitaria,
la escasez de recursos, el incremento en las expectativas y demandas p.blicas y el
cambio de valores requieren una profunda consideraci,n acerca del futuro del sistema
de salud as* como la reconsideraci,n de determinados principios ticos cl%sicos, o m%s
bien, de su aplicaci,n a nuevas situaciones.

M%s all% de consideraciones pol*ticas, es necesario comprender los principios que
orientan las decisiones relacionadas con la medicina y que gu*an la forma mediante la
cual se toman estas decisiones. Es nuestra responsabilidad tener claro que existen
contradicciones y conflictos entre estos principios.

Los derechos b%sicos de una persona se establecen sobre la base del reconocimiento de
su condici,n humana, la inviolabilidad de su vida y el hecho de que del ser humano
naci, libre, y siempre lo ser%. El respeto por los valores y aspiraciones de las personas
es un deber que se vuelve a.n m%s importante si la persona es vulnerable. Debido a que
la autonom*a y la responsabilidad de cada persona, incluidos aquellos que requieren
atenci,n sanitaria, se aceptan como valores importantes, la participaci,n de cada
individuo en las decisiones sobre su propio cuerpo y su propia salud deben ser
reconocidas universalmente tambin como un derecho de las personas.

Los problemas ticos que surgen de los requerimientos del consentimiento informado
de los pacientes son tan diversos que merecen se dedique el primero de una serie de
manuales de educaci,n en tica a este tema, as* como familiarizar a los estudiantes de
medicina con los casos que demandan decisiones ticas, mdicas o quir.rgicas una vez
realizado el diagn,stico inicial de un paciente con el fin de que los estudiantes adopten
posteriormente una actitud correcta respecto de este tema en el ejercicio de su
profesi,n.

Se tiene previsto que Consentimiento Informado sea el primero de una serie de
manuales complementarios a los textos usuales para la educaci,n en tica. Cada uno de
estos manuales tendr% relaci,n con los problemas ticos que afrontan los mdicos en
todas aquellas esferas mdicas por las cuales los expertos consideran necesario editar
textos especializados.

Para finalizar, es para m* un placer, as* como una obligaci,n, reconocer la profunda
gratitud que le debo a muchos colaborados de la C%tedra UNESCO cuyos nombres y
aportaciones se indican al principio de esta monograf*a. La variedad de pa*ses donde
realizan sus actividades profesionales y la experiencia que distingue sus contribuciones
a este manual han aportado un nivel internacionalmente muy alto y una presencia de
%mbito mundial al contenido del mismo.
A. Carmi.
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Caso No. 1

Un campesino de 72 a'os de edad, con tres hijos, ha venido padeciendo de c%ncer de
colon. Describe su enfermedad como una masa en el intestino, pero no tiene claro la
clase de tratamiento que podr*a recibir.

Con posterioridad a la operaci,n, el mdico asistente en el servicio visit, al paciente
como parte de los reconocimientos de rutina y para tratar la herida quir.rgica. El
paciente, que esperaba ver una herida cerrada, se asust, cuando vio la abertura de la
colonostom*a que se le realiz,. Por este motivo, el paciente le pregunt, al mdico
acerca del orificio en su abdomen. El mdico, de una forma seria le contest,: El
extremo del intestino que se oper se sutur a la pared de su abdomen. Usted debe
defecar ahora a trav#s de este orificio y dentro de esta bolsa que le voy a colocar.

Sorprendido y enojado por la respuesta recibida, el paciente pregunt,: A qui#n le
preguntaron antes de abrir este orificio?. El mdico respondi, que hab*an informado
a su hijo acerca de este procedimiento. Entonces, el paciente dijo en tono irritado:
Qui#n iba a operarse y qui#n tiene este orificio en el abdomen?, Soy yo o mi hijo?,
Cmo se atreven ustedes a hacer esto sin preguntarme?, les voy a demandar a todos!
. El mdico, que no se encontraba preparado para esta reacci,n, comenz, a explicarle
detenidamente la raz,n por la cual se realiz, la colostom*a e hizo referencia a la
malignidad de la enfermedad del paciente. Despus de dicha explicaci,n, el paciente
replic,: Si usted me hubiera dicho esto antes, no le hubiera levantado la voz, no soy
tan obtuso, habr%a entendido.


Dr. Nermin Ersoy
Profesor Asociado
Turqu*a



El tratamiento mdico se ha convertido en una relaci,n de participaci,n conjunta entre
mdicos y pacientes. La decisi,n de ofrecer tratamiento mdico s,lo puede
determinarse en cooperaci,n entre quien ofrece el tratamiento y quien lo recibe, en un
ambiente en el que dicha relaci,n se produce en confianza mutua y reciprocidad. El
principio est% basado en el concepto de la autodeterminaci,n, de forma que cada
individuo sea responsable de sus propios actos, de su cuerpo y de cuanto autorice que
ocurra con ste. De esta forma, cualquier decisi,n en relaci,n con la selecci,n del
tratamiento debe ser del paciente, actuando el mdico como su consejero.

El prop,sito del consentimiento informado es habilitar al paciente para considerar, de
forma equilibrada, los beneficios y las desventajas del tratamiento mdico propuesto,
con el fin de que el paciente tome una decisi,n racional al aceptar o rechazar dicho
tratamiento. El uso adecuado de este principio previene o disminuye la posibilidad de
errores, negligencia, coerci,n y decepci,n y, promueve en el mdico su autocr*tica.
Pero su principal prop,sito es establecer la autonom*a del paciente, promover su
derecho a la autodeterminaci,n y proteger su condici,n como un ser humano que se
respeta a s* mismo.

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Caso No. 2

El se'or N, de 46 a'os de edad, es padre de dos ni'os. El onc,logo le estuvo
manteniendo en observaci,n en relaci,n con su adenoma de pr,stata por un per*odo de
tres a'os. En dicho per*odo, el tumor se volvi, maligno. Por esta raz,n, el Sr. N. fue
admitido en el hospital para que le realizaran una prostatectom*a. Antes de esta
operaci,n, se inform, al paciente acerca del estado de su salud y acerca de esta
operaci,n. Se obtuvo el consentimiento informado.

En el curso de la operaci,n se encontr, una seminoma. El cirujano decidi, hacer una
prostatovesiculectom*a. Consecuentemente, el se'or N. denunci, al cirujano debido a
que el tratamiento le caus, el da'o de privarle de la capacidad reproductiva.


Prof. Gallina Ermolaeva
Rusia


Se cumpli' en este caso con las reglas del consentimiento informado?

1. S*. El consentimiento informado se cumpli, porque no era mdicamente
razonable que se fuera a hallar un seminoma. Una vez que ste se identific,, la
ampliaci,n de la operaci,n fue adecuada.
2. No. Las reglas del consentimiento informado no se cumplieron porque el
derecho a la reproducci,n es un derecho fundamental y el cirujano pudo haber
retrasado la segunda operaci,n con el fin de obtener el consentimiento
informado del paciente. Esta situaci,n no era una emergencia y el acceso
quir.rgico del seminona es sencillo.


Cu#l es el significado del consentimiento informado?

Con el fin de ser completamente legal, el consentimiento del paciente debe ser
informado.

Ser informado implica conocimiento, voluntad, consideraci,n suficiente, intenci,n y
comprensi,n.

La opini,n y la capacidad de elecci,n no pueden ser plenos y aceptables hasta tanto no
se fundamenten en el conocimiento. Ning.n consentimiento ser% v%lido si no se basa en
un deseo de aceptaci,n.

Un paciente debe ser capaz de comprender el significado de la informaci,n, el balance
de los pros y los contras, derivar conclusiones de los datos con un pensamiento
racional, determinar las circunstancias, valorar los diferentes aspectos de la situaci,n y
alcanzar una decisi,n deliberada con base en la informaci,n disponible. Por lo tanto,
la informaci,n debe ser comunicada al paciente de una forma que sea consistente con su
capacidad de entender y en una forma que maximice dicha comprensi,n.
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*

El consentimiento ser% v%lido s,lo si se ha producido en relaci,n con el tratamiento
relevante que se propone.

Un paciente no tiene que recibir m%s informaci,n que la necesaria por la naturaleza y
en el %mbito de la decisi,n que se tiene que considerar.


Caso No. 3

Una joven de 17 a'os de edad escap, de su hogar con su novio y alg.n tiempo despus
la encontraron. El joven fue puesto en custodia por la autoridad. Por su parte la familia
de ella se opone totalmente al matrimonio de la joven pareja. La joven considera la
posibilidad de que su hermano mayor pudiera asesinar a su novio en el caso de que se
descubriese que ella ya no es virgen. El oficial de polic*a que acompa'a al mdico que
ha sido elegido para la realizaci,n de la prueba de embarazo prefiere conversar primero
con el mdico; en ese momento le informa al doctor que la joven no sabe que su novio
ya est% casado con otra mujer. El doctor decide conversar con la joven y le informa que
por tratarse de una persona menor de 18 a'os, su familia tiene derecho a solicitar la
realizaci,n de una prueba de virginidad (examen perineal). Sin embargo, el mdico
agrega que este tipo de prueba no se puede realizar si no se le solicita a ella su
consentimiento, y tambin se'ala que no puede firmar un certificado mdico si antes
no se ha realizado el necesario examen mdico.

Dr. Berna Arda
Turqu*a


Debe el m%dico informar a la joven que su pareja ya estaba casada con
anterioridad?

1. No debe decir a la joven que su novio est% ya casado porque esta informaci,n no
es relevante desde el punto de vista mdico y dicha revelaci,n pueda afectar el
derecho a la intimidad del joven.
2. Debe informar a la joven al respecto, tanto en raz,n de la sinceridad que debe
existir en la relaci,n entre el mdico y la joven, como por la deshonestidad del
amigo de la joven.



La informaci'n debe ser facilitada al paciente


La doctrina del consentimiento informado requiere que el mdico revele cualquier
informaci,n que pueda considerarse importante por permitir al paciente una decisi,n
inteligente basada en el conocimiento de los cuidados mdicos y el tratamiento.

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Con el prop,sito de obtener la decisi,n del paciente en un consentimiento informado,
el personal de salud que la asiste debe ofrecer al paciente los datos mdicos pertinentes.


Diagn'stico y pron'stico del estado de salud del paciente

Caso No. 4

La se'ora A.B, de 39 a'os de edad, es una conocida modista que ha estado felizmente
casada durante doce a'os. Sin embargo, se encuentra triste y profundamente deprimida
debido a su incapacidad para concebir. Por este motivo, ha recibido un tratamiento para
su infertilidad que ha resultado estresante y muy costoso, y que adem%s ha sido
infructuoso debido a la endometrosis que padece, situaci,n que tambin le ha causado
crecientes dolores plvicos. Posteriormente, acept, el consejo de su especialista de
que dado que no tendr*a hijos deb*a someterse a una histerectom*a con el fin aliviar el
dolor y detener el sangrado causado por la endometrosis y, de esta forma, poder
disfrutar de su vida sexual con un m*nimo de molestias. Fue remitida a un ginec,logo e
ingres, en un hospital para que le realizaran la histerectom*a.

El ginec,logo solicit, al cirujano del hospital, un mdico interno, que realizara los
ex%menes pre-operatorios y obtuviese el consentimiento informado para la operaci,n.
El mdico interno lee el resumen mdico de la paciente, llam%ndole la atenci,n su
severa depresi,n y la falta de una prueba previa de embarazo; adem%s, en el examen
realizado, el mdico confirma la seria endometrosis de la paciente, pero encuentra su
.tero alargado. El interno le pregunta al ginec,logo si se hab*a indicado previamente la
realizaci,n de una prueba de embarazo, y ste responde que no se esperaba ning.n
embarazo y que dicha prueba no le interesaba a la paciente. El feto podr*a tener
padecimientos graves debido a la enfermedad de la paciente y por su edad y, ya fuese
un ni'o con deficiencias o un aborto podr*a agravarse m%s la depresi,n de la se'ora
A.B. Finalmente, al mdico interno se le pidi, que solicitara el consentimiento para la
histerectom*a.

Prof. Bernard Dickens. Canad%

Qu% informaci'n deber,a ser revelada por parte del m%dico interno a la se)ora
A.B?

1. No debe ofrecer informaci,n adicional debido a la clara indicaci,n del
ginec,logo a cargo de ella y teniendo en cuenta que la se'ora A.B.
anteriormente acept, el consejo de realizarse la histerectom*a. Adem%s, ofrecer
informaci,n adicional podr*a no estar a favor de los mejores intereses de la
se'ora A.B.
2. Debe informar a la se'ora A.B. que su .tero est% alargado y que puede estar
embarazada. Debe recomendar la realizaci,n de una prueba de embarazo antes
de que se realice la histerectom*a. Adem%s, no debe respaldar las indicaciones y
contraindicaciones dadas por el ginec,logo.
Est% obligado a suministrar material informativo relevante para el
consentimiento informado. Ello es superior a su obligaci,n de actuar conforme a
las ,rdenes del ginec,logo.

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*

Debe comunicar a la paciente una descripci,n de la naturaleza, proceso,
prop,sito y beneficio esperado y detalles del tratamiento propuesto.

*

Debe igualmente incluir la exposici,n de los riesgos relacionados con el
tratamiento propuesto, incluyendo los efectos colaterales, dolor y molestias.


Caso No. 5

La se'ora C.S., que es maestra y tambin voz principal en un coro, consult, al
otorrinolaring,logo por padecer un bocio multinodular que estaba creciendo de forma
importante. Hab*a sido informada acerca de la conveniencia de una operaci,n 5 a'os
atr%s, pero desisti, cuando su mdico le habl, de la posibilidad de tener c%ncer. Ingres,
en el hospital para realizarse una tiroidectom*a siendo vista primero por el
otorrinolaring,logo y despus por un cirujano general.

La intervenci,n realizada, una tiroidectom*a parcial, se llev, a cabo por un cirujano
general junto con el asistente, que era otorrinolaring,logo.

Inmediatamente, en el postoperatorio, la paciente desarroll, una complicaci,n
respiratoria y tuvo que ser reintubada.

Al d*a siguiente, se tuvo que realizar una traqueotom*a. Al sexto d*a, se retir, la
intubaci,n y fue dada de alta al d*a siguiente. En el seguimiento postoperatorio, el
otorrinolaring,logo nota un movimiento lento de ambas cuerdas. Un a'o y tres
meses despus, la paciente es vista por otro mdico debido a que presenta un
broncoespasmo. Dos d*as despus, al quejarse de que tiene una respiraci,n
sibilante, el mdico consult, a otro otorrinolaring,logo que ofreci, su opini,n por
telfono acerca de que los citados nervios fueron da'ados en la operaci,n. El segundo
otorrinolaring,logo atiende a la paciente un mes despus y establece que las cuerdas
vocales est'n adheridas en su centro dejando un peque)o espacio para el paso del
aire. Se recomienda a la paciente una operaci,n para separar las cuerdas; la
operaci,n se lleva a cabo, pero no tuvo el xito esperado.

Prof. E.R. Walrond
J. Ramesh . M.S. Fais
Indias Occidentales


Se cumpli' con las normas del consentimiento informado en este caso?

1. No. Las reglas del consentimiento informado no se cumplieron porque el mdico
debi, haber informado a la paciente acerca del riesgo material de poder lesionar
las cuerdas vocales y ella debi, haber podido tomar una decisi,n conociendo la
existencia de este riesgo.
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2. S*. Las reglas del consentimiento informado no se incumplieron. Este fue un
caso de emergencia, justificada por la posibilidad del c%ncer, por lo que el
mdico actu, conforme con los mejores intereses de la paciente.

Caso No. 6

La se'ora CH. B. es una enfermera de 55 a'os, que se encuentra casada y con un hijo
adoptado. Tiene un historial mdico de fiebre reum%tica desde ni'a, que se complic,
con una endocartitis que le determin, una estenosis mitral con insuficiencia a,rtica.
Por esta raz,n, fue operada hace 8 a'os con xito. Desde la operaci,n, ha recibido una
terapia anticoagulante. Hace 3 a'os que se le diagnostic, un n,dulo tiroideo fr*o. Varios
meses despus, sufri, algunas complicaciones consistentes en disfagia y accesos de tos
seca con un decaimiento progresivo. El mdico general la remiti, a consulta con un
endocrin,logo y un cardi,logo. Los resultados confirmaron que sus molestias se
deb*an a una hipertrofia de la gl%ndula tiroides. Sin embargo, despus de una primera
consulta en el hospital, la idea inicial de una operaci,n no les pareci, correcta a los
mdicos debido al riesgo de degeneraci,n maligna ( 5 % de riesgo) y/o a un sangrado
importante durante la operaci,n debido al tratamiento anticoagulante. Estos riesgos y
preocupaciones fueron compartidos con la paciente, pero la paciente insisti, en que se
realizase una operaci,n lo m%s pronto posible.

Prof. Dr. Mariana Ljochkova
Dr. Rumen Stefanov
Bulgaria




C'mo debi' actuar el m%dico con esta paciente?

1. Debi, permitir a la paciente asumir los riesgos y proceder a la operaci,n
despus de obtener un consentimiento informado completo.
2. El mdico debi, de oponerse a la realizaci,n de la operaci,n porque llevarla a
cabo podr*a afectar el tratamiento mdico que la paciente ha estado recibiendo.
3. El mdico debi, referir a la paciente a otro especialista solicitando una segunda
opini,n.




Caso No. 7

La se'ora R.B. tiene 25 a'os, ha tenido 2 embarazos, es ama de casa y est% casada.
Decidi, visitar el servicio prenatal estando en la sexta semana de gestaci,n del segundo
embarazo.

Su primer hijo vivo fue un var,n que naci, con una enfermedad cardiaca congnita.
Este ni'o muri, a las 6 semanas de vida. La paciente vive con mucha angustia el nuevo
embarazo y decide someterse a todas las pruebas de perfiles predictivos, VDRL y RBS,
que dieron resultados normales. El primer trimestre del embarazo transcurri, sin
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complicaciones. Se le prescribieron tabletas de %cido f,lico de 5 mg cuando realiz, la
primera visita prenatal. En el segundo semestre, se realiz, una ecograf*a a las 16
semanas de gestaci,n y su resultado fue normal. La paciente tuvo un adecuado y
normal control prenatal hasta las 35 semanas, cuando se realiz, otra ecograf*a que puso
de manifiesto que el feto presentaba una espina b*fida oculta.

Una espina b*fida oculta puede o no generar problemas eventuales de control de
micci,n o problemas en las extremidades inferiores.

Hoy es posible, en principio, tratar los problemas de la espina b*fida, incluso
quir.rgicamente.


Dr. S.C. Ahuja
Dra. Kumkum Avasthi
India

Cu#l y cu#nta informaci'n debe ser facilitada a la paciente y a su esposo?

1. A la paciente y su esposo se les debe comunicar toda la informaci,n relevante en
relaci,n con la espina b*fida oculta y sus implicaciones para el beb.
2. Al esposo se le debe trasladar toda informaci,n relevante en relaci,n con la
espina b*fida oculta y las implicaciones para el beb. El esposo despus decidir%
la informaci,n que debe ser revelada a su mujer.













Se debe incluir el pron'stico y los peligros en relaci'n con los tratamientos
m%dicos y tambi%n los de no recibir ning.n tratamiento.




Adem#s se debe incluir el hecho de que el tratamiento puede ser de naturaleza
totalmente innovadora



En el contexto de un tratamiento t*pico, los mdicos deben suministrar a los pacientes
informaci,n detallada y espec*fica. Por otro lado, los mdicos deben ponderar un
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balance cuidadoso entre inundar a los pacientes con un exceso de informaci,n,
disminuyendo de hecho su capacidad de adoptar una decisi,n racional, o, restringir la
informaci,n facilitada con el fin de simplificar su toma de decisi,n.


Dudas sobre la validez del consentimiento informado obtenido. Tratar o no tratar,
%sta es la cuesti'n


Caso No. 8

La se'ora X, de 30 a'os de edad, ha estado casada 10 a'os, sin lograr tener ning.n hijo
en ese tiempo. Ten*a un historial mdico, que se remontaba a los dos .ltimos a'os, de
metrorragias, dismenorrea congestiva y dispareunia. La exploraci,n plvica revel, un
crecimiento del .tero como de un embarazo de 10 semanas. La ecograf*a realizada por
un joven radi,logo en un Servicio Universitario revel, la existencia de 3 fibroides
intramusculares de 2 x 3 cent*metros cada uno. El an%lisis del semen de su esposo fue
normal.

A la paciente se le propuso la pr%ctica de una miomectom*a despus de un tratamiento
con antibi,ticos. Antes de la operaci,n, a la pareja se le advirti, de los riesgos de tener
que realizar una histerectom*a ya que en algunos casos raros produce una gran
hemorragia intraoperatoria. Sin embargo, la pareja rechaz, dar el consentimiento para
la realizaci,n de la histerectom*a pues estaban muy esperanzados en lograr un
embarazo. En raz,n de que no se preve*an mayores problemas debido al peque'o
tama'o eventual de los fibroides, y para no aumentar el estrs de la paciente, no se
insisti, obtener en el consentimiento informado para la realizaci,n de la histerectom*a,
si llegaba a precisarse.

Al realizar la laparotom*a, con anestesia general, se encontr, que el .tero ten*a
adenomiomas en vez de fibroides. La paciente no pudo ser informada porque se
encontraba bajo los efectos de la anestesia general y no exist*a ninguna alterativa a la
pr%ctica de una histerectom*a inmediata lo antes posible.

El mdico se puso inmediatamente en contacto con el esposo de la paciente, que
esperaba fuera del quir,fano, con el fin de explicarle los hallazgos. Recomend, una
histerectom*a total y solicit, el consentimiento del esposo de la paciente para realizarla,
sin despertarla y dialogar con ella.

Dr. Alka Stija
India

Debi' el m%dico haber realizado la operaci'n?

1. No, porque el mdico debe respetar la autonom*a de la paciente y su
autodeterminaci,n. El consentimiento del esposo no es v%lido.
2. Si, porque el esposo tiene capacidad para -en nombre de su mujer- consentir la
operaci,n, la cual seg.n los criterios mdicos, est% claramente indicada.


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Caso No. 9

Un hombre de 38 a'os de edad, dedicado a la construcci,n, ingres, en el hospital tras
3 semanas de padecer los s*ntomas de una infecci,n respiratoria. Se diagnostic, que
padec*a una neumon*a severa y, a las 2 horas de su ingreso en el hospital, fue ingresado
en una Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios. Se le trat, de forma intensa con
antibi,ticos, asistencia respiratoria y otras medidas. Durante las siguientes tres
semanas, su condici,n no mejor,, sino que se complic, con un fracaso org%nico
multisistmico sin diagn,stico bacteriol,gico. Su esposa, al ser informada del
pron,stico fatal y estando el paciente inconsciente, pregunt, si ser*a posible obtener
semen de l con el fin de poder tener un hijo.

Inform, que hab*an estado casados 14 a'os y que no hab*an conseguido tener hijos.
Que despus de mucha resistencia, l hab*a aceptado unos meses antes ver a un
especialista en infertilidad. Que despus de que las pruebas iniciales no mostraran
soluci,n posible, consintieron en iniciar su primer ciclo de fertilizaci,n invitro aquel
mismo mes, pero que no fue posible continuar con el tratamiento debido a la
enfermedad de l.

Su solicitud se deb*a a estar convencida de que su esposo hubiera deseado mucho tener
un hijo, ya que al ser hijo .nico quer*a la continuaci,n del apellido de su familia en la
pr,xima generaci,n. La hermana del marido, que acompa'aba a la esposa, confirm,
estos hechos.


Dr. Robert Orr
Estados Unidos






Debe ser atendida la solicitud de la esposa del paciente?

1. No, porque su esposo no otorg, expresamente su consentimiento informado
para la realizaci,n de este procedimiento.
2. Si, porque su esposo otorg, previamente un consentimiento impl*cito para la
realizaci,n de este procedimiento en raz,n de su deseo de que se llevara a cabo
una fertilizaci,n in vitro.
3. Si, pero s,lo atendiendo una orden judicial fundamentada en los mejores
intereses del ni'o por nacer, las claras intenciones de la esposa y sus fines
respecto a la maternidad que se persigue.


Caso No. 10

El se'or J.B. tiene 52 a'os de edad. Est% casado y tiene dos hijos de 12 y 14 a'os de
edad. Padece hipertensi,n inestable e insuficiencia pulmonar obstructiva cr,nica y
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sufri, un infarto agudo de miocardio hace nueve semanas. Fue tratado mediante la
recanalizaci,n de las dos principales arterias coronarias. Desde ese momento, estuvo
constantemente medicado con una dosis peque'a de aspirina una vez al d*a. Hace un
mes fue ingresado en un hospital por una trombosis aguda de la arteria femoral
izquierda. En el momento del ingreso hospitalario, debido a que el paciente rechaz, un
tratamiento quir.rgico, .nicamente se administr, un tratamiento con heparina,
estreptoquinasa y agentes vasodilatadares. Ese tratamiento no dio resultado y como
consecuencia se produjo una gangrena de la parte distal de la pierna izquierda. Se
consult, a un cirujano y recomend, la amputaci,n de dicha extremidad. El paciente
rechaz, el tratamiento propuesto a pesar de las advertencias de un posible desenlace
fatal si se atend*a a sus deseos. Su esposa solicita a los mdicos la realizaci,n de dicha
operaci,n a pesar de la negativa por parte del paciente a dar su consentimiento.

Prof. Krystina Orzechowska Juzwenko
Polonia

C'mo debe responder el cirujano?

1. El cirujano ha de informar a la esposa de que el paciente es competente y tiene
el derecho de rechazar el tratamiento, incluso a pesar de que el resultado sea la
muerte.

2. El cirujano debe explicar a la esposa que, como la decisi,n de su esposo de
rechazar el tratamiento producir% su muerte, persistir en esa decisi,n
demuestra la incompetencia de su esposo. En consecuencia, el cirujano
proceder*a a la amputaci,n, a pesar de la oposici,n del paciente.
3. El cirujano informa a la esposa de que proceder% a realizar la amputaci,n, a
pesar del rechazo del paciente, pues se hace para satisfacer los mejores intereses
del paciente.
4. El cirujano solicitar% una decisi,n judicial que eventualmente se oponga a la
decisi,n del paciente.


Caso No. 11

La se'ora E.D. tiene 69 a'os, ha sido administradora de un banco y est% actualmente
retirada. Ha estado padeciendo una diabetes muy mal controlada durante los .ltimos 18
a'os. En este tiempo, los .ltimos 6 meses ha estado en hemodi%lisis dos veces por
semana por padecer una enfermedad renal en estado terminal. Hace tres d*as que fue
hospitalizada por haberse producido una infecci,n de una herida t,rpida en el mu',n
de su pierna izquierda. Dos d*as despus se le produce una gangrena. En una reuni,n
de un mdico especialista en diabetes, un especialista en enfermedades infecciosas y un
cirujano, con la familia, se decidi, la amputaci,n, pero se acord, que dicha decisi,n no
se le comunicar*a a la paciente. S,lo se le informar*a de que la herida se iba a limpiar
quir.rgicamente. Hace un a'o, cuando el pie que le falta iba a ser amputado, la se'ora
E.D. rechaz, dar su consentimiento para ello. Esa amputaci,n se realiz, sin su
consentimiento y despus del enojo inicial al enterarse, comprendi, la necesidad de
dicho operaci,n y no culp, m%s a nadie. En este caso, su hijo anticipa la misma
reacci,n y considera que informar a su madre s,lo le agregar% m%s estrs. Su esposo y
sus otros hijos est%n de acuerdo con el plan.
17

Angeles Tan Alora
Filipinas


Debe el cirujano seguir la solicitud del hijo y operar a la se)ora E.D. sin su
consentimiento?

1. El cirujano no debe operar sin su consentimiento porque el consentimiento
informado es un derecho fundamental del paciente y un deber tico del mdico.
2. El cirujano debe operar sin el consentimiento porque al consultar a la paciente se
puede generar una respuesta negativa por depresi,n aguda reactiva, y el
resultado de ello puede significar la muerte. Adem%s, existe el antecedente de
que acept, a posteriori la decisi,n de la anterior amputaci,n despus de
haberse realizado y sus resultados, lo que puede ser interpretado como un
consentimiento impl*cito aunque retardado.


Caso No. 12

Usted est% actuando como mdico forense en funciones. De pronto, la polic*a le trae un
hombre sospechoso de ser un violador; no existe en absoluto ning.n testigo ni ninguna
prueba que confirmen que l es culpable, pero la polic*a le informa que ha encontrado
algunas evidencias en el cuerpo de la v*ctima que pueden conducir a la identificaci,n
del culpable.

Antes de recibir la consulta mdica, el sospechoso bebe un vaso con agua y fuma unos
cigarros fuera del despacho del mdico.

Usted le informa al sospechoso acerca de su misi,n: tomar unas muestras de clulas de
la boca y sangre, sin dolor y, realizar una prueba de identificaci,n gentica para ser
comparada con las pruebas encontradas en el cuerpo de la v*ctima.

El sospechoso rechaza la realizaci,n de estas pruebas y se dirige a la sala de la polic*a.

Unos minutos despus se retira. Sin embargo, la polic*a regresa y le entrega el vaso y
los cigarros, con la pretensi,n de que usted realice las pruebas genticas en los restos
biol,gicos que quedaron en dichos objetos.

Thierry W. Faict
Yves Dousset
Roger Letonturier
Stephanie Neel
Francia


Realizar,a usted las pruebas gen%ticas?

1. Si. Estas pruebas forman parte integral de su trabajo en funciones de autoridad
p.blica.
18
2. S*. Estoy contratado por el Estado, el sospechoso no es mi paciente y no tengo
ning.n compromiso con l.
3. No. Tan pronto como atendi, al sospechoso inform%ndole sobre las pruebas,
estableci, una relaci,n de confianza profesional entre ambos y usted debe
respetar la negativa de l a la realizaci,n de las pruebas de identificaci,n.



Privilegio terap%utico


La informaci,n a los pacientes puede limitarse en casos excepcionales, s,lo cuando
exista una buena raz,n para considerar que proporcionar parte de esa informaci,n
pueda perjudicar la vida de los pacientes y, de forma dram%tica, afectar a su salud f*sica
o mental.



Caso No. 13

El se'or S.R. tiene 28 a'os y ha sido alumno graduado de una prestigiosa universidad
cat,lica, cuyos estudios abandon, para trabajar a tiempo completo a favor de los
pobres. Se ocup, de trasladar sacos pesados de arroz, por alg.n tiempo, como parte de
sus nuevas tareas. De pronto comenz, a sentir dolores, de moderados a severos, en la
parte baja de la espalda que no se aliviaban con descanso ni con medicamentos.
Consult, a un cirujano ortopdico que al investigar el caso descubri, un disco
intervertebral protuberante, por lo que recomend, una correcci,n quir.rgica, pero a la
vez inform, al paciente que la operaci,n implicaba un riesgo consistente en una
discapacidad permanente. El se'or S.R. insatisfecho y aprensivo, decidi, no realizarse
la operaci,n y se someti, a un tratamiento quiropr%ctico del que no obtuvo ning.n
beneficio. El se'or S.R. consult, a un segundo cirujano ortopdico que le informa que
bajo las manos habilidosas de un cirujano competente, el riesgo de la operaci,n ser%
m*nimo. El segundo cirujano le pidi, al se'or S.R. que le planteara todas las preguntas,
pero el se'or S.R. no pregunt, nada acerca del riesgo permanente de discapacidad. En
raz,n de que el se'or S.R. era obviamente un paciente ansioso, el segundo cirujano
eludi, dar informaci,n sobre esta posibilidad; el paciente no pregunt, detalles
descriptivos de los riesgos m%s frecuentes.

Dr. Francisco A. Woo
Filipinas

Actu' el segundo cirujano de forma correcta?

1. No, porque el cirujano se encuentra obligado a revelar los riesgos principales.
2. Si, porque el cirujano tiene que, bajo su discreci,n, considerar el estado mental
del paciente y, de acuerdo con ste, decidir cu%nta informaci,n le proporciona.
3. Si, porque el paciente no pregunt, ning.n detalle acerca de la naturaleza de los
riesgos que se pueden producir debido a la operaci,n.

19
Uno de los problemas sociales, morales y mdicos m%s complejos es el tema de la
forma adecuada de tratar a un paciente con una enfermedad grave o incurable. El
derecho de un paciente a saber y a estar informado de la gravedad de su enfermedad
necesita estar compensado con el derecho a no ser informado, en el caso de que el
conocer le pueda causar un estado traum%tico de sensaci,n de inutilidad y des%nimo,
cuando adem%s se necesita una conducta activa del paciente para resolver problemas.



El derecho a no saber


Los pacientes tienen el derecho a no ser informados cuando as* lo soliciten de forma
expresa. El derecho a no conocer es una forma de evitar recibir informaci,n no deseada
sobre supuestos de posibles complicaciones, o al menos de su transmisi,n directa al
paciente.


Caso No. 14

El se'or D.A. es un vendedor de 55 a'os de edad, con 3 hijos. Ha sido un gran fumador
durante los .ltimos 30 a'os. Padece de tos cr,nica productiva, con moderada disnea de
ejercicio, lo que condujo a la realizaci,n de unas pruebas que dieron como resultado la
existencia de una fibrosis pulmonar enfisematosa hace 5 a'os. No padece ninguna otra
dolencia conocida y no toma ning.n medicamento regularmente. Durante el .ltimo
mes, ha estado sufriendo de hemoptisis. Despus de sufrir una agravaci,n de su estado,
inform, de esto a su familia que le persuadi, de que tambin informara a su mdico de
familia, que le conoce bien.

Despus de reunirse con su mdico, el paciente acept, acudir a un neum,logo para
realizar algunos ex%menes, incluyendo una radiograf*a de t,rax, pero solicit, que no se
le informara si le diagnosticaban una enfermedad grave, tal como un c%ncer de pulm,n.
Justific, su decisi,n en raz,n de su deseo de no recibir malas noticias y porque no
estar*a dispuesto a discutir ning.n tipo de tratamiento agresivo tal como cirug*a,
radiaci,n o quimioterapia. Su mdico le explic, la variedad de diagn,sticos de los
diferentes tipos de c%ncer y la importancia de que el paciente los conozca, de modo que
pueda decidir de forma racional e informada acerca del tratamiento recomendado, pero
el se'or A. persisti, en su solicitud de que no le dieran malas noticias.

Dr. Rami Rudnick
Israel


C'mo debe proceder el m%dico de familia?

1. Debe informar al se'or D.A. de que, con base en su rechazo a recibir malas
noticias, el mdico debe abstenerse de remitir al se'or D.A. a un neum,logo
porque ser*a totalmente in.til.
2. Debe informar al se'or D.A. de que ser% derivado a un neum,logo, que
respetar% el derecho del se'or D.A. a rechazar o*r malas noticias.
20
3. Debe informar al se'or D.A. de que ser% derivado a un neum,logo, en el bien
entendido de que, cuando los resultados estn disponibles, el se'or D.A.
considerar% la posibilidad de escuchar o no las malas noticias.
4. Debe desistir de referir al se'or D.A. al neum,logo si existe posibilidad de
mayores complicaciones a consecuencia de procedimientos diagn,sticos
invasivos.

El derecho a no conocer es importante, por ejemplo, cuando las pruebas generen
conocimiento acerca de predisposiciones genticas, riesgos genticos y detecci,n
temprana de enfermedades latentes que podr*an manifestarse a veces muchos a'os
despus de diagnosticadas (como la enfermedad de Huntington). Por otro lado, el
derecho a no conocer no es aplicable cuando a una persona se le debe dar informaci,n
que le permita proteger a otras personas por medio de un comportamiento correcto, por
ejemplo el resultado positivo de una enfermedad de transmisi,n sexual no debe
ocultarse al paciente. El posible resultado del an%lisis y las consecuencias de ste debe
advertirse antes de la realizaci,n de las pruebas.





El derecho a rechazar el tratamiento

Caso No. 15

Un hombre de 57 a'os de edad, afectado por c%ncer de garganta con met%stasis
diseminadas, es hospitalizado cuando se encuentra en el .ltimo estadio de evoluci,n de
su enfermedad. El personal mdico se da cuenta de la gravedad de su estado y de que su
lucidez se ve afectada de vez en cuando. El equipo mdico piensa que el paciente debe
ser intubado con el fin de apoyar sus funciones vitales y para que respire mejor.
En la ma'ana, los mdicos le preguntan al paciente acerca de si aceptar*a la intubaci,n
y est% de acuerdo. Pero durante la tarde, cuando el paciente se encuentra consciente, se
siente inseguro respecto de su decisi,n anterior y rechaza la intubaci,n. Al d*a
siguiente, se presenta una situaci,n idntica.



Dr. Francesco Masedu
Prof. Ferdinando di Orio
Italia


Intubar o no intubar, esta es la cuesti'n

1. Se debe realizar la intubaci,n, con base en el principio de beneficencia,
explic%ndolo de una forma clara pese a la oposici,n manifestada por el paciente.
2. No se debe realizar la intubaci,n por cuanto la m%s reciente manifestaci,n de
voluntad del paciente es el rechazo a sta.
3. Se debe intubar por la ma'ana
21
4. No intubar ahora, ni intubar en caso de dificultad obstructiva respiratoria que
amenace la vida. ( la persona morir*a en este caso)
5. No hay que intubar ahora, pero hay que intubar en caso de emergencia si
sobreviene una dificultad respiratoria severa que amenace las funciones vitales
del paciente.

El paciente no se encuentra ante la obligaci,n de luchar por la salud o de recibir
cualquier clase de tratamiento. Tiene el derecho de rechazar o detener el tratamiento
mdico. Adem%s, es libre de decidir ser tratado o no ser tratado integralmente, o de
optar por recibir s,lo un tratamiento parcial, por ejemplo paliativo.


Caso No. 16

Un hombre casado de 69 a'os de edad, con dos hijos adolescentes, y muy activo. Su
historial mdico incluye un transplante renal y dos infartos de miocardio.

Ha discutido con su esposa acerca de la posibilidad de poder sufrir otro ataque al
coraz,n; le dijo que, cuando se aproxime su muerte, no le gustar*a sufrir un per*odo
largo de reanimaci,n y que no estar*a de acuerdo con que se le sometiese a una terapia
que le prolongase su expectativa de vida en esas circunstancias. M%s tarde sufre un
ataque cardiaco y se le aplic, una resucitaci,n durante dos horas, pasando despus a
permanecer en estado vegetativo persistente. Despus de 8 semanas de permanencia en
reanimaci,n, no se present, ning.n cambio en el estado de salud del paciente. Adem%s,
depend*a completamente de la atenci,n de enfermer*a, traqueotomizado y con
alimentaci,n por medio de una sonda g%strico/duodenal; su esposa se encarg, de
atender sus asuntos personales y legales. M%s tarde el paciente fue remitido a un Hogar
de Ancianos. Durante las siguientes semanas, se present, un desplazamiento recurrente
de la sonda duodenal produciendo hematemesis, lo cual gener, la realizaci,n de una
gastroscopia y una recolocaci,n de la sonda en su sitio.

Cinco d*as despus, se present, una nueva hematemesis. El mdico general llam, a una
ambulancia con el fin de trasladar de nuevo el paciente al hospital. Despus de su
ingreso en el hospital la esposa del paciente rechaz, la realizaci,n de otra gastroscop*a,
indic%ndole al mdico que su esposo prefer*a morir. Solicit, una reducci,n de los
medicamentos y la finalizaci,n de la alimentaci,n y del suministro de l*quidos.

Dr. Birgit van Oorschot
Alemania


Qu% debe hacer el m%dico?

1. Debe rechazar la suspensi,n de la alimentaci,n y de l*quidos pues stos son
indispensables para la vida.
2. Debe respetar la solicitud de la esposa, que representa a su esposo en la toma de
las decisiones que a l conciernen.
3. Debe respetar la solicitud de la esposa porque se encuentra fundamentada en las
instrucciones personales de su esposo, que le comunic, previamente.
22
4. No debe respetar la solicitud de la esposa, con base en que la solicitud de su
esposo no se encuentra documentada.
5. No debe realizar la gastroscop*a y debe detener la alimentaci,n por medio de la
sonda duodenal con base en que ambas medidas parecen ser desproporcionadas
e in.tiles. Sin embargo, debe continuar con la medicaci,n cardiaca y los
l*quidos con base en que sabe que la muerte ocurrir% sin tardanza.

A pesar de esto, se puede estar bajo la obligaci,n de proporcionar el tratamiento
necesario de acuerdo con la legislaci,n vigente en la materia.


Pacientes incompetentes

Una persona es competente si tiene la habilidad de comprender la naturaleza de la
enfermedad para la cual se le recomienda un tratamiento, y tiene la capacidad de
comprender las consecuencias de aceptarlo o rechazarlo. Una persona que es
incompetente es aquella cuya deficiencia e incapacidad mental le priva de la habilidad
de controlar sus propios intereses.

Existen varios criterios para evaluar y determinar que una persona padece de una
incapacidad mental, como por ejemplo determinar la aptitud para comprender la
informaci,n que se le ha ofrecido, valorar la naturaleza de su estado, establecer los
hechos relevantes y poder decidir, para emplear la informaci,n comprendida para tomar
decisiones realistas, razonables y apropiadas, para comprender la naturaleza de la
enfermedad y del tratamiento propuesto, y para valorar las consecuencias de dar o no su
consentimiento.

La capacidad puede comprender varios niveles y las habilidades en el curso del proceso
de toma de decisiones de una persona pueden variar en el tiempo en diversas
circunstancias.


Caso No. 17

Una mujer de 28 a'os de edad asiste un programa diario de terapia ocupacional en un
hospital psiqui%trico local. Padece de un retardo mental leve (IQ 65) y el mes anterior
fue diagnosticada de sida. De acuerdo con su psiquiatra, tuvo capacidad para dar su
consentimiento informado para la realizaci,n de la prueba del VIH despus de una
entrevista. Reconoci, que hab*a sido muy promiscua y a pesar de recibir educaci,n
psicol,gica sobre su enfermedad, disponer de preservativos y comprometerse a
practicar sexo seguro, no pudo actuar en consecuencia. En el programa diario en el que
participa es posible que se la observe de cerca adecuadamente, pero, seg.n manifiesta
su madre, su comportamiento promiscuo la coloca en una condici,n peligrosa para ella
y para otros miembros de la comunidad. Tambin han fracasado los esfuerzos para
regular su comportamiento sexual por medio de un inhibidor de la serotonina. Adem%s,
es procaz cuando conversa, se desplaza por su cuenta en tren, tiene muchos amigos y
vive con su madre y hermanos en la comunidad. Finalmente, la madre contacta al
terapeuta para preguntar si su hija deber*a ser internada por el bien suyo y el de otros.


23
Prof. W.P. Pienaar
Holanda


Qu% debe hacer el psiquiatra?

1. Debe iniciar acciones para la hospitalizaci,n involuntaria de la mujer debido al
potencial peligro que supone para ella y para los dem%s.
2. Debe informar a la madre de que no puede institucionalizar a la mujer porque no
tiene una enfermedad mental, pero que notificar% el caso a las autoridades que
correspondan, que puedan tomar medidas, lo que incluye la imposici,n de una
cuarentena con base en una declaraci,n escrita que se'ale que representa un
peligro potencial para la salud p.blica.
3. Debe informar a la madre de que no tomar% ninguna acci,n, pero que la mujer
debe continuar asistiendo al programa diario, de educaci,n intensiva, para que
comprenda su enfermedad y se comprometa con la pr%ctica de sexo seguro.

Los profesionales de la salud deben respetar las opiniones de los pacientes con
discapacidad mental. El respeto de una paciente cuya capacidad de actuar de forma
aut,noma se encuentra afectada, implica que el derecho del paciente a la
autodeterminaci,n debe respetarse hasta tanto no se presuma que se vaya hacer da'o a
s* misma o a otra persona. La consideraci,n de atender los deseos del paciente es
fundamental incluso en relaci,n con decisiones que por per*odos cortos o largos deben
ser asumidos por otra persona distinta del paciente en su nombre.

Cualquier caso de juicio alterado y de pensamiento anormal no anula la capacidad
jur*dica de una persona. De ah* que los pacientes que sufren de demencia no deban ser
autom%ticamente considerados como personas que han perdido su capacidad para
consentir, ya que sta se limita de forma gradual y progresiva con el avance de la
enfermedad. Hay que atender a los pacientes de la forma m%s dialogada posible
conforme con su plan de tratamiento, incluso cuando se requiera el consentimiento de
sus representantes legales.

Un paciente puede tener capacidad de consentir o rechazar un tratamiento, pero puede
ser incompetente para aceptar o rechazar otro.



Rechazo al tratamiento

A una persona que padece una enfermedad mental, como ser humano y como paciente,
no se le niega su derecho de rechazar un tratamiento s,lo por padecer ese tipo de
patolog*a. Cada caso debe ser examinado a la luz de sus circunstancias, y la capacidad
de decisi,n de cada paciente debe ser evaluada a la luz de su enfermedad y de su
condici,n f*sica y mental en un momento determinado.

Cas' No. 18

Un ingeniero de 46 a'os de edad con un brote agudo de esquizofrenia paranoide llama
a los servicios de emergencia del Hospital Psiqui%trico local, solicitando amablemente
24
la admisi,n al pabell,n cerrado. Expone delirios alucinatorios de persecuci,n (por
ejemplo haber sido atacado por un rayo c,smico enviado desde satlites manejados por
criaturas extraterrestres que lo colocan en una posici,n de par%lisis mental y f*sica, y
alucinaciones (por ejemplo haber escuchado las voces de advertencia de estas criaturas
y sentir la dolorosa penetraci,n de los rayos en su cuerpo). Despus de su ingreso, el
paciente rechaza la propuesta del tratamiento psicofarmac,logico al sentirse seguro y
confortable en dicho pabell,n, detr%s de ventanas que no permiten la visi,n y sin
picaporte, por cuanto cree que quienes le persiguen no podr%n encontrarlo ah*.

Prof. Krystina Orzechowska Juzwenko
Polonia

Cu#l es la soluci'n correcta para el conflicto entre el m%dico (que quiera dar
tratamiento al paciente) y el paciente (que rechaza la terapia propuesta) ?

1. Darle al paciente la informaci,n completa en relaci,n con su condici,n, posibles
mtodos de tratamiento (incluyendo terapia psicol,gica, social y farmacol,gica)
y las consecuencias de rechazar el tratamiento, as* como pacientemente intentar
convencerlo de aceptar dicho tratamiento.
2. Iniciar los procedimientos necesarios con el fin buscar una autoridad que
determine que el paciente sea tratado en contra de su voluntad o sin contar con
ella.
3. Tratar al paciente de forma inmediata con la intenci,n de lograr mitigar la
psicosis que sufre.

Existe necesidad de una protecci,n especial a los pacientes con trastornos mentales, que
son m%s vulnerables y que est%n m%s expuestos a que se violen o ignoren sus derechos
con m%s facilidad que a otro tipo de pacientes. La decisi,n que responde mejor a los
intereses del paciente no es necesariamente la decisi,n de aceptar el tratamiento.

Un tutor se encuentra autorizado para otorgar el consentimiento para esta clase de
tratamientos mdicos cuando sea necesario. Cada tutor se encuentra obligado a actuar
de forma que responda a los mejores intereses de su representado.


Caso No 19

La se'orita A.P. era una persona de 40 a'os de edad que viv*a en una residencia asistida
debido a que padec*a retraso mental. Hab*a contado con suficiente autonom*a como
para realizar actividades mec%nicas en una f%brica. Un juez la hab*a declarado incapaz
hac*a 20 a'os y determin, que un t*o suyo fuera su tutor. Adem%s, ella ten*a un amigo
var,n en la citada residencia. Como resultado de un nuevo tratamiento para la epilepsia,
sufri, una necrosis intestinal que requiri, cirug*a de emergencia y una colostom*a.
Durante el per*odo postoperatorio desarroll, diferentes complicaciones, empezando con
neumon*a que fue tratada con antibi,ticos intravenosos. Repentinamente, se volvi, una
persona negativa, no quer*a comer y le pidi, a los mdicos y enfermeras que le
permitieran morir para ir a reunirse con su madre. El psiquiatra prescribi,
tratamiento antidepresivo y se le suministraba alimentaci,n por medio de una sonda
g%strica, que ella se arrancaba varias veces a la semana. Adem%s tuvo peleas con las
enfermeras por lo que la amarraron a la cama con el fin de volver a colocar la sonda.
25
Tres meses despus de su admisi,n al hospital una nueva infecci,n purulenta apareci,
en sus caderas, lo que requiri, una nueva operaci,n. Se volvi, agresiva con los
mdicos y las enfermeras, lloraba constantemente y les rogaba que la dejaran morir. Su
tutor, un hombre viejo con prejuicios e incapaz de tomar cualquier decisi,n, firm, la
autorizaci,n para la operaci,n.

Prof. Juan Vinas
Espa'a

Deben los m%dicos proceder con la nueva operaci'n?

1. S*. Cuentan con el consentimiento informado por parte del tutor legal.
2. No. El tutor est% limitado mentalmente y es incapaz de tomar cualquier decisi,n.
Deben solicitar a la Corte que designe otro tutor.


El tutor se requiere para que tome la misma decisi,n que la paciente hubiera tomado en
caso de haber tenido capacidad para hacerlo por ella misma. Las pruebas de actuaciones
y de decisiones anteriores pueden guiar, en esta labor, al tutor. Si estas pruebas no
existen, el tutor debe actuar conforme con los mejores intereses del paciente.



Tratamiento para menores de edad


Cada ser humano tiene derechos y obligaciones desde la cuna hasta la tumba. Sin
embargo, ya que el menor de edad no tiene competencia legal, en relaci,n y
proporci,n a su minor*a de edad, debilidad f*sica e inexperiencia, los tutores deben
proteger sus intereses. Dado que los padres son los representantes de sus hijos mientras
son menores de edad, se requiere el consentimiento informado de los padres antes de
tratar mdicamente a los ni'os.


Caso No. 20

R.I. es un beb de 10 meses de edad, a quien se le ha tratado en la unidad de cuidados
intensivos debido a una asfixia neonatal grave y una subsecuente encefalopat*a
hip,xica. Su madre es una mujer de 32 a'os de edad (su padre tiene 35), que lo tuvo
despus de una gestaci,n completa que transcurri, sin incidencias. La comadrona
constat, una bradicardia persistente del beb 2 horas antes del parto, por lo que se
realiz, una ces%rea de emergencia. El beb pes, 2840 gramos y presentaba hipoxia
severa. Los primeros ex%menes f*sicos denotaban apnea, hipoton*a muscular, cianosis
general, pupilas midri%ticas sin reflejo a la luz y ausencia de respuesta a los est*mulos
dolorosos, lo que suger*a que el ni'o padec*a un da'o cerebral severo. El beb fue
sometido inicialmente a hipotermia cerebral, pero la CT, 24 horas despus, puso de
manifiesto un edema masivo del cerebro.

El siguiente CT, un mes despus, revel, una atrofia cerebral severa. A pesar de que a
continuaci,n no se indic, un cuidado intensivo, los padres insistieron al neonat,logo
26
para que continuara con el tratamiento. El neonat,logo le solicit, al residente que diera
cuidados intensivos como antes. As*, el beb ha sido tratado con leche por intubaci,n
nasal, administraci,n intravenosa de catecolamina, diurticos y respiraci,n artificial
intermitente hasta el d*a de hoy.

Recientemente, los padres han llegado a aceptar los da'os irreparables del beb. De
todos modos, tienen dudas acerca de s* deber*an solicitar el cese del tratamiento.

Prof. Yoshihiro Takeuchi
Jap,n








Debe el neonat'logo ofrecer consejo m%dico?

1. No. Debe continuar con el tratamiento hasta que los padres hayan considerado
cuidadosamente la situaci,n y lleguen a una decisi,n propia en relaci,n con la
forma de proceder en este asunto.
2. S*. Debe ofrecer consejo que le permita a los padres realizar una decisi,n
informada en relaci,n con continuar o no el tratamiento mdico al beb.

Un ni'o que es capaz de formarse su propio punto de vista debe tener el derecho de
expresar su opini,n de forma libre y sta ser% considerada de acuerdo con la edad y la
madurez del ni'o.

Un asunto sobre el que no hay consenso es el relativo a la edad a la que un menor posee
un nivel suficientemente alto de capacidad para justificar que pueda asumir su propia
autoridad y sus derechos.



Rechazo del menor de edad a recibir tratamiento


El rechazo de un menor de edad a recibir un tratamiento susceptible de salvar su vida
representa un dilema, para sus padres en particular y para toda la sociedad en general.
Por un lado, la sociedad tiene inters en proteger la sacralidad de la vida preservando en
particular, por su indefensi,n, la de los menores de edad, pero tambin reconoce la
sociedad el derecho del menor de edad a un cierto grado de autonom*a, especialmente si
tiene un grado de madurez suficiente para tomar decisiones que le conciernen a l y su
futuro. Las autoridades que dictan pol*ticas p.blicas deben valorar la capacidad del
menor de edad para tomar decisiones en este tipo de casos. Es la decisi,n el resultado
de su libre voluntad?, Comprende las implicaciones del tratamiento propuesto?, Es
capaz de estimar las consecuencias de una ausencia de tratamiento?, Comprende el
significado de la muerte?. Para finalizar, la .ltima pregunta, Cu%les son las razones
27
para rechazar el tratamiento propuesto?. No obstante, no es necesario obtener el
consentimiento de un menor de edad para recibir tratamiento mdico en los casos en los
que se trata de ni'os muy peque'os que no son capaces de comprender su situaci,n.







Rechazo de los padres para el tratamiento necesario


Caso No. 21

J.B. , una ni'a de 5 a'os de edad, es llevada al hospital por sus padres con s*ntomas de
fiebre y debilidad. Despus de ser atendida, se sospecha de una leucemia linfoc*tica
aguda pero se precisa una biopsia de huesos para confirmar el diagn,stico. A los padres
se les informa de que es necesario realizar una punci,n esternal para estudiar su mdula
,sea y de que es preciso que den su consentimiento. Cuando se confirma el diagn,stico
de leucemia, se les explica el tratamiento est%ndar de quimioterapia as* como el
pron,stico de prolongaci,n de la vida por unos pocos a'os. Al darse cuenta de los
costos de este tratamiento y de que el xito de ste no est% garantizado, los padres se
muestran muy consternados y estiman que no vale la pena continuar con el tratamiento.

Umi Modan
Indonesia


Debe el m%dico respetar la decisi'n de los padres?

1. Si. Los padres son los representantes legales de sus hijos y est%n legitimados
para tomar todas las decisiones acerca de los cuidados de salud que se necesiten.
2. No. El equipo mdico debe solicitar la decisi,n de un tribunal porque se
encuentran preocupados por la decisi,n de los padres, que consideran err,nea en
relaci,n con los mejores intereses del ni'o.

El rechazo de los padres a un tratamiento necesario puede constituir un abuso del menor
y no debe ser vinculante.


Caso No. 22

T.K. es un ni'o de 12 a'os de edad que sufri, un terrible accidente de tr%fico que le
lesion, los dos miembros inferiores producindole una hemorragia grave. Iba a la
escuela cuando ocurri, el accidente. Fue llevado inmediatamente al hospital donde fue
estudiado por un traumat,logo. Los an%lisis demostraron una anemia severa debido a la
gran prdida de sangre y al grave magullamiento de los tejidos. Su hemoglobina era de
5.6 mg %, El cirujano recomend, una inmediata transfusi,n de sangre con el fin de
salvar la vida de T.K. cuyos padres, testigos de Jehov%, llegaron al hospital justo antes
28
de la transfusi,n. Los padres dieron su consentimiento para el tratamiento mdico, con
la excepci,n de la transfusi,n de sangre. Cuando se lleva al quir,fano a T.K. , el
anestesi,logo sugiere que realicen la transfusi,n de sangre en secreto sin que lo sepan
los padres.


Prof. Mengeshe A. Teshome
Etiop*a


C'mo debe responder el m%dico?

1. El cirujano no debe aceptar esa sugerencia. Debe informar a los padres de que
buscar% obtener una orden del juez para dejar sin efecto la oposici,n a la
transfusi,n y proceder a la misma porque salvar% la vida de T.K.
2. El cirujano debe aceptar la sugerencia de transfundir en secreto con el fin de
salvar la vida y proteger a T.K., y a sus padres de la condena de su religi,n.
3. El cirujano no debe aceptar la sugerencia. Debe discutir con los padres sus
razones en relaci,n con la necesidad mdica de la transfusi,n, y desistir de
transfundir a T.K. en caso de que los padres persistan en su oposici,n.



Caso No. 23

Una madre de una zona rural da a luz a gemelos siameses, ligeramente bajos de peso.
Sus cabezas est%n separadas, y cada uno de ellos tiene dos manos. Se encuentran unidos
de la parte baja de las costillas, y comparten varios ,rganos as* como sus extremidades
inferiores, con una tercera y rudimentaria pierna que sale de la parte posterior. Los
mdicos saben que debe realizarse una operaci,n para dar una oportunidad de
sobrevivir a los bebs, pero el procedimiento es muy complicado. Adem%s, los mdicos
no pueden determinar hasta qu punto se comparten ,rganos vitales. Saben que si se
realiza la operaci,n, s,lo uno de los gemelos sobrevivir%, y adem%s va a ser un
procedimiento muy costoso. Los gemelos deben permanecer en una sala especial hasta
que se encuentran listos para la operaci,n, y no podr%n sobrevivir fuera del hospital.
Por su parte los padres tienen la certeza de que alguien ha embrujado a los gemelos, por
lo que no les interesa si los gemelos van a sobrevivir y simplemente quieren irse a casa.

Dr. J. Mfutso Bengo
Rachel Mlotha
Malawi

C'mo deben responder los m%dicos?

1. Deben indicar a los padres que se lleven a casa a los gemelos.
2. Deben operar a los gemelos sin el consentimiento de los padres.
3. Deben buscar una orden judicial para autorizar la operaci,n sin el
consentimiento de los padres.


29
Consentimiento informado en eutanasia

La palabra eutanasia proviene de las palabras griegas eu que quiere decir bueno y
tanatos que significa muerte. La palabra indica por lo tanto la voluntad de dar buena
muerte a una persona que sufre de una enfermedad incurable con el fin de intentar
prevenir el sufrimiento.

Eutanasia activa y pasiva se pueden distinguir como la diferencia que existe entre
acci,n y omisi,n. La eutanasia activa se define como la adopci,n de la acci,n positiva
para dar fin a la vida del paciente que sufre una enfermedad terminal. Eutanasia pasiva
es la omisi,n de una acci,n necesaria para prolongar la vida del paciente incurable.

Los pacientes competentes y con enfermedades terminales tienen el derecho a rechazar
los tratamientos necesarios para la prolongaci,n de su vida. El rechazo de medidas de
soporte vital por parte de un paciente implica el respeto al derecho del paciente a la
privacidad, la integridad f*sica y la autonom*a en la decisi,n en relaci,n con su muerte,
y su presentaci,n temporal.

Sin embargo, a pesar de que la eutanasia se basa en el derecho del paciente a morir,
tambin incluye el deber correlativo de otros a matar, por cuanto implica que otra
persona, activa o pasivamente, inducir% la muerte.

Seg.n el Juramento Hipocr%tico, todos los mdicos se comprometen a no causar la
muerte a quien lo solicite, ni tampoco sugerir este tipo de consejo.

La mayor dificultad en reconocer este derecho a renunciar al tratamiento, en el caso de
un paciente terminal, es decidir quin puede tomar esa decisi,n en el caso de pacientes
mentalmente incompetentes.

Tambin existe el problema de decidir qu tipo de asistencia mdica es ticamente
aceptable o no y bajo qu condiciones.


Caso No. 24

Una mujer, de 63 a'os de edad, con hipertensi,n ingres, en una unidad de cuidados
intensivos tras haber perdido la conciencia en su casa despus de haber manifestado un
fuerte dolor de cabeza y haber tenido v,mitos. La escala Glasgow dio un valor de 3 y
se le aplic, respiraci,n artificial. Se confirm, el diagn,stico de hemorragia
subaracnoidea aguda.

Se realiz, una consulta con un neurocirujano que recomend, respiraci,n artificial
durante 48 horas y despus una evaluaci,n del estado neurol,gico. Al quinto d*a tras
el ingreso en el hospital la paciente abri, espont%neamente los ojos. Se realiz, una
angiograf*a cerebral. Se diagnostic, un aneurisma arterial comunicante anterior por lo
que se program, una intervenci,n 4 d*as despus.

El d*a anterior a la operaci,n, la paciente present, fiebre y se mostr, m%s obnubilada.
Se sospech, una hemorragia posterior y se pospuso la operaci,n. Adem%s, se realiz,
una traqueotom*a y una gastroscop*a.
30

El aneurisma fue eliminado sin dificultad el d*a 13 despus del ingreso en el hospital.
Se inform, a los familiares por parte del cirujano de la posibilidad de una lenta y
prolongada recuperaci,n neurol,gica con un dficit neurol,gico irreversible.

El per*odo postoperatorio se complic, por una diabetes ins*pida intercurrente. Apareci,
una infecci,n del orificio de la gastrostom*a, as* como una hemorragia y una
hidrocefalia que se precis, por tomograf*a transversa. Se produjo una oliguria y se
present, una hipoproteinemia, con edema generalizado, anemia (requiriendo
transfusi,n) y fiebre persistente.

En el d*a 65 despus del ingreso en el hospital no se observ, ninguna tendencia a la
mejor*a. Precisa ventilaci,n artificial y la fiebre persiste aunque ha habido alguna
mejor*a en la funci,n renal. Su esposo, que la visita de forma regular, explica que a su
esposa no le hubiera gustado recibir m%s tratamiento mdico en estas circunstancias y
solicita la suspensi,n de las medidas de soporte vital.

Prof. E. R. Walrond
J. Ramesh Ms. Fais
Indias Occidentales

Debe continuarse el tratamiento?

1. No, porque el esposo, que act.a como representante de su esposa, ha autorizado
que se retiren las medidas de soporte vital.
2. Si, porque la paciente nunca expres, sus deseos respecto a la interrupci,n de la
asistencia en este tipo de situaciones.


Caso No. 25

Un hombre de 34 a'os de edad es hospitalizado para ser atendido en la .ltima fase de
un proceso de tumor testicular con m.ltiples met%stasis (seminona). Se pretende realizar
un tratamiento paliativo. Fue sometido en los meses anteriores a muchos tratamientos
que fracasaron (castraci,n, resecci,n de ganglios, quimioterapia). En el momento de su
ingreso, su estado cl*nicos es precario. Presenta un estado de deterioro severo debido a
la generalizaci,n de las met%stasis.

Su esposa (que se someti, a inseminaci,n artificial antes de la quimioterapia) y sus
padres se encuentran con l y lo atienden.

Adem%s del tratamiento farmacol,gico y del apoyo psicol,gico, se inicia un protocolo
de morfina en altas dosis que parecen insuficientes para aliviar el dolor; pese a todo, el
tratamiento parece el suficiente para disminuir la conciencia del paciente.

La enfermera informa al mdico responsable del deseo firme del paciente y de su
familia de poner fin al sufrimiento por medio de un aumento de la dosis de morfina.
Pero esa dosis est% muy pr,xima a la dosis letal. Su mdico ve a su paciente y se re.ne
para dialogar con los familiares.

31
Thierry W. Faict,
Yves Dousset
Roger Letontuier
Stephanie Neel
Francia



Qu% debe hacer el m%dico?

1. Explica que no puede incrementar la dosis de morfina porque ello matar*a al
paciente.
2. Explica que incrementar% lentamente la dosis de morfina con el fin de aliviar el
dolor del paciente, a.n cuando pueda producir su muerte.
3. Explica que esperar% hasta que el paciente recobre de nuevo la conciencia.
Despus obtendr% su consentimiento informado acerca del incremento que el
paciente precisa y su familia solicita y luego administrar*a una dosis que podr*a
ser mortal.
4. Explica que puede reducir la dosis suavemente para mejorar la conciencia y la
capacidad de comunicaci,n del paciente y entonces solicitarle el consentimiento
informado para incrementar la dosis de morfina al doble.


Consentimiento informado para la donaci'n de 'rganos

La autorizaci,n para el transplante de ,rganos o tejidos corporales debe provenir del
paciente. Cuando los donantes potenciales son menores de edad, o personas con una
discapacidad mental o enfermos, los jueces com.nmente admiten el criterio de
representantes por sustituci,n teniendo en cuenta la teor*a de los mejores intereses.


Caso No. 26

Dos hermanos. M.S. y T.S., acompa'ados por su madre se presentan en el servicio
ambulatorio del Departamento de Cirug*a de Transplantes. T.S. quiere donar un ri',n a
M.S.

M.S. tiene 25 a'os y ha recibido tratamiento de di%lisis durante dos a'os, debido a una
pielonefritis cr,nica. No experimenta mayores problemas f*sicos al estar sometido a
di%lisis. De hecho, puede incluso conducir habitualmente su propio veh*culo desde su
domicilio. Sin embargo, su capacidad laboral es limitada debido a que no puede trabajar
durante tres d*as y medio por semana. Acaba de terminar su formaci,n como carpintero
y ahora se encuentra buscando trabajo, pero sin ning.n xito. La respuesta es
frecuentemente: Si usted pudiera trabajar a tiempo completo, lo contratar*amos de
inmediato. A pesar de que se encuentra en la lista de espera para obtener un ri',n, no
parece que pueda conseguirlo pronto. M.S. empieza a sentirse frustrado por esta
situaci,n, particularmente porque tiene previsto casarse este a'o y constituir una
familia. En uno de los .ltimos chequeos, el nefr,logo de M.S. le informa acerca de la
posibilidad de una donaci,n entre vivos. El mdico se'ala que los resultados a largo
plazo de este tipo de transplantes son excelentes y que podr*a trabajar a tiempo
32
completo y tener una vida normal. Con este pron,stico en mente M.S. conversa con su
familia. La posibilidad de que T.S., su hermano menor, sea candidato a la donaci,n se
plantea. T.S. es casi sordo y padece una discapacidad mental moderada. Asiste a una
escuela especial desde segundo grado y actualmente vive en casa. Sin embargo, no
tiene ning.n representante legal o tutor. En raz,n de que no ha aprendido el lenguaje
de se'as, s,lo su madre esta capacitada para comprender completamente lo que quiere
comunicar. Ella dice que donar el ri',n es su deseo urgente. #l reitera, se'alando a su
madre, que quiere ayudar y que quiere dar un ri',n a su hermano. MS tiene el deseo
de aceptar la oferta de su hermano y solicita al cirujano que lo acepte para realizar la
operaci,n.

Prof. Nikola Biller-Andorno
Alemania

C'mo debe actuar el cirujano?

1. Debe realizar la evaluaci,n de la compatibilidad tisular porque T.S. ha
manifestado su firme deseo por medio de su madre; l quiere ayudar a su
hermano.
2. No debe realizar esa evaluaci,n mientras se discuten los siguientes hechos:
a. Tiene T.S. plena capacidad de obrar?
b. Cu%les son los riegos y los beneficios para T.S.?
c. Existen otros donantes potenciales en la familia?
d. Cu%l es la opini,n de la madre y del resto de los miembros de la familia
respecto a este asunto?
3. No deber*a proceder a la evaluaci,n tisular previa a la intervenci,n porque no
tiene fundamento para concluir que T.S. tiene capacidad para consentir, que los
beneficios de la donaci,n del ,rgano puedan superar los riesgos de T.S. y que
no existan otros donantes potenciales en la familia.


Consentimiento informado para investigaci'n cl,nica y otros estudios

La diferencia entre investigaci,n teraputica y no-teraputica hace referencia a la
posibilidad de que la investigaci,n pueda veros*milmente beneficiar a la persona
involucrada y a que futuros pacientes pueden esperar beneficios a partir del
conocimiento adquirido en la investigaci,n.

La doctrina del consentimiento informado ha sido desarrollada para el tratamiento
mdico. En el campo de la investigaci,n cl*nica adquiere una importancia adicional
pues el consentimiento informado es un requisito de cada acto y adem%s es obligatorio
con car%cter previo para decidirse a participar en una investigaci,n cient*fica.

Igualmente, se requiere el consentimiento informado de un paciente para participar en
la formaci,n cl*nica de estudiantes o mdicos en pr%cticas.


Caso No. 27

33
Una se'ora de 75 a'os de edad visita una Facultad de Medicina para cumplimentar un
formulario necesario para la donaci,n de ,rganos corporales tras la defunci,n. Explica
que est% sola, sin familia, y que se benefici, hace unos a'os de una transfusi,n
sangu*nea que salv, su vida.

Agrega que le gustar*a ayudar a la investigaci,n biomdica mediante la donaci,n de su
cuerpo y ,rganos. Es probable que su cuerpo se utilice en clases de anatom*a a j,venes
estudiantes de medicina.

Thierry W. Faict
Uves Dousset
Roger Letonturier
Stephanie Neel
Francia


Debe informarse a la mujer de los detalles acerca de la posible utilizaci'n de su
cad#ver?

1. No. Otorg, un consentimiento libre e incondicional al ofrecerse como voluntaria
para donar su cuerpo para la investigaci,n mdica.
2. S*. Tiene derecho a ser informada acerca de hechos materiales concretos,
incluido el posible uso de su cuerpo. Aunque la donaci,n ha sido voluntaria,
puede que no sepa como se utilizar% su cuerpo. Esa informaci,n le permitir%
decidir si su donaci,n es o no incondicional.


Pruebas de VIH

En trminos generales, debe realizarse una distinci,n entre los casos en los cuales las
pruebas se realizan en beneficio del paciente y aquellos en los cuales se lleva a cabo la
prueba con otros prop,sitos. El consentimiento informado debe obtenerse para la
prueba del VIH/Sida, y el paciente debe saber qu es lo que est% autorizando.

Si la prueba se realiza en beneficio de terceras personas, el paciente debe estar
informado acerca del hecho de que las muestras de sangre que se obtengan ser%n
utilizadas para la prueba del SIDA.


Caso No. 28

La se'ora W.L. de 29 a'os de edad, casada, y su esposo son pacientes de una cl*nica.
W.L. visita la cl*nica con aspecto triste. Sus dos hijos han fallecido en los .ltimos tres
a'os, antes de haber cumplido el tercer a'o de edad, debido a diarreas y a graves
enfermedades febriles. Durante la enfermedad de su .ltimo beb, el mdico a cargo
recomend, que el beb y ella se realizaran pruebas de VIH. Las pruebas resultaron
positivas, y se confirmaron posteriormente. Ella cree que su esposo la infect,, adem%s,
ha escuchado rumores de que su esposo es un mujeriego, pero l lo niega cuando se lo
plantea.

34
Ahora el esposo, pr,spero hombre de negocios, insiste en que haga todo lo posible para
quedarse nuevamente embarazada de modo que l adquiera prestigio entre sus amigos
y que el ni'o que nazca pueda heredar sus bienes. Adem%s le advierte que, pasado un
a'o, si esto no ha sucedido, se divorciar% y se casar% con una mujer m%s joven. El no
sabe nada acerca de su infecci,n ni de la de su esposa, que se encuentra muy asustada
ante la perspectiva de revelar su infecci,n por VIH por el temor al divorcio.

Dr. J. Mfusto Bengo
Sekeleghe Amos Kayuni ( MBBS IV)
Malawi


Qu% medida debe aplicar el m%dico en relaci'n con el esposo?

1. Debe decirle a la se'ora W.L. que a ella corresponde explicar a su esposo esta
situaci,n. Si no lo hace, el mdico puede informar directamente al esposo.
2. Deber*a decirle a la se'ora W.L. que ella tiene que exponer su infecci,n a su
esposo. Si no lo hace, el mdico no puede informar al esposo.



Caso No. 29

La se'ora M.P. de 39 a'os de edad, acude al Servicio de Ginecolog*a exigiendo que se
practique un aborto. Est% embarazada de dos meses y no quiere tener el hijo. Ha tenido
m.ltiples contactos sexuales completos con varios hombres en a'os recientes y se
inyecta hero*na. El mdico le solicita su consentimiento informado para realizar una
prueba de VIH pero lo rechaza.

Prof. Juan Vinas
Espa'a

Debe el m%dico, consciente de la alta probabilidad de infecci'n por VIH/ realizar
esta prueba y otras pre-operatorias sin obtener el consentimiento de la paciente
para la prueba del VIH?


1. No. La regla del consentimiento informado no debe infringirse.
2. Si, debido a que el mdico tiene el derecho de protegerse a s* mismo y a su
equipo.
3. Si, dado que la prueba beneficia tambin a la se'ora M.P.

Si la prueba es necesaria para el diagn,stico o el tratamiento del paciente, y si el
paciente rechaza esta prueba, el mdico puede rehusar continuar la asistencia.


Caso No. 30

El se'or M.T. es una persona de 65 a'os de edad, profesor jubilado. Llega desde el
Servicio Ambulatorio Quir.rgico con un abultamiento inguinal aparecido hace 6 a'os.
35
No hay ninguna complicaci,n, excepto la molestia que el paciente siente cuando este
abultamiento se hace prominente. El mdico de guardia diagnostica una hernia inguinal
y admite al paciente para cirug*a electiva, lo que el paciente acepta. El cirujano realiza
una evaluaci,n pre-operatoria y encuentra una .lcera infectada por herpes zoster. El
cirujano desea realizar la prueba de anticuerpos por VIH al pensar que su hallazgo es
un indicador de una infecci,n general. Solicita al paciente una muestra de sangre para
una evaluaci,n general pre-operatoria sin informarle acerca de las pruebas de VIH que
va a ordenar.

Prof. Mengeshe A. Teshome
Etiop*a.

Debe el cirujano informar al paciente que se le ha hecho una prueba de VIH?

1. No, porque el cirujano tiene autoridad para realizar todas las pruebas que
considere apropiadas ante de realizar una operaci,n.
2. Si, porque el paciente tiene derecho a la autodeterminaci,n y no se le debe
realizar ninguna prueba sin que previamente de su consentimiento informado
completo.































36
0ndice

P%gina


Casos Pr%cticos de consentimiento informado
Introducci,n
Amnon Carmi

Caso No. 1

Caso No. 2

Caso No. 3

Diagn,stico y pron,stico del estado de salud del paciente

Caso No. 4

Caso No. 5

Caso No. 6

Caso No. 7

Dudas sobre la validez del consentimiento informado obtenido.
Tratar o no tratar, sta es la cuesti,n.

Caso No. 8


Caso No. 9

Caso No. 10

Caso No. 11

Caso No. 12


Privilegio teraputico

Caso No. 13

El derecho a no saber

Caso No. 14

El derecho a rechazar el tratamiento

37
Caso No. 15

Caso No. 16

Pacientes incompetentes

Caso No. 17

Rechazo al tratamiento

Caso No. 18

Caso No 19

Tratamiento para menores de edad

Caso No. 20

Rechazo del menor de edad a recibir tratamiento

Rechazo de los padres para el tratamiento necesario

Caso No. 21

Caso No. 22

Caso No. 23

Consentimiento informado en eutanasia

Caso No. 24

Caso No. 25

Consentimiento informado para la donaci,n de ,rganos


Caso No. 26

Consentimiento informado para investigaci,n cl*nica y otros estudios


Caso No. 27

Pruebas de VIH

Caso No. 28

38
Caso No. 29


Caso No. 30














































39
NOTA SOBRE LOS AUTORES

Traductores


Carlos Valerio M.

Abogado con especialidad en Salud P.blica, grado acadmico obtenido en Espa'a en
1999. Funcionario de la Defensor*a de los Habitantes desde 1993. Desde 2001 es
colaborador del Programa Mundial de Biotica de la UNESCO, es miembro del Consejo
de Gobernadores de la Asociaci,n Mundial de Derecho Mdico desde el a'o 2001 y
colaborador del Latin American and Caribbean Council of AIDS Service Organizations
(LACCASO) desde 2001. Vicepresidente de la Asociaci,n Latinoamericana de Derecho
Mdico desde el a'o 2000. Actualmente, es el Presidente de la Asociaci,n de Derecho
Mdico de Costa Rica.

Fue Director de la Defensor*a de los Derechos Humanos del Ministerio de Justicia y
Gracia (1991 1993). Realiz, una Pasant*a en el Defensor del Pueblo en Espa'a (1992)

Fue miembro de la Junta Directiva de la Fundaci,n Vida, Organizaci,n No
Gubernamental (ONG) dedicada a apoyar a las personas que viven con VIH/sida y sus
familiares, desde 1995 hasta 2002.

Director de la C%tedra de Etica Mdica de la Universidad de Ciencias Mdicas
(UCIMED) desde 1999 hasta 2003; per*odo durante el cual se dedic, a la promoci,n del
conocimiento de la Biotica, inculcando conocimientos y habilidades a los futuros
profesionales en Medicina en esta importante disciplina.

Representante de la comunidad del comit tico-cient*fico de UCIMED, desde su
constituci,n en setiembre de 1999. Por ello, la Asamblea Legislativa le solicit, redactar
el proyecto de Ley General de Investigaci,n Biomdica que se discute en la Comisi,n de
Asuntos Sociales de la Asamblea Legislativa, (Expediente 14967 publicado en la Gaceta
No. 210 del 31 de octubre de 2003).

Redactor de la actual Ley General del VIH/sida. Ley No. 7771, la cual regula de manera
especial los derechos de las personas que viven con el VIH/sida.

Ha participado como expositor y experto en conferencias y talleres internacionales sobre
Sida, Salud P.blica, Derecho Mdico y Biotica en Espa'a (2003), Cuba (2003), Puerto
Rico (2002), Holanda (2002), Australia (2001), Argentina ( 2001), Finlandia ( 2001),
Brasil (2000 y 2002), Nicaragua (2000), Venezuela (2000, 2001,2002) Africa del Sur
(1996), Estados Unidos (1994), Suiza (1992) y Ecuador (1992)

Se ha ocupado de divulgar conocimientos y estudios sobre Biotica, sida y Derecho
Mdico mediante la publicaci,n de art*culos en revistas nacionales e internacionales
como en Acta Acadmica de la Universidad Aut,noma de Costa Rica, Investigaciones
Jur*dicas (Costa Rica), Revista Latinoamericana de Derecho Mdico y Medicina Legal
(Costa Rica), Revista de Ciencias Jur*dicas de la Facultad de Derecho de la Universidad
de Costa Rica y el Colegio de Abogados de Costa Rica, Revista Espa'ola
Interdisciplinaria del Sida (Espa'a), Medicine and Law (Israel). Memorias
40
Internacionales de congresos mundiales de sida publicados por Monduzzi Editore
(Italia), Revista de Derecho y Genoma Humano de la Universidad de Deusto, (Espa'a)
y Cuadernos de Biotica AD-HOC (Argentina).


Antonio Piga Rivero

Licenciado en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid en 1964. Doctor en
Medicina. Realiz, estudios de formaci,n postgraduada en Alemania, Francia, Estados
Unidos y Dinamarca, incluyendo cursos de equipamiento sanitario y econom*a de la
salud.

Profesor Titular de Medicina Legal y Forense, Deontolog*a, Derecho Mdico y Biotica
en la Universidad de Alcal%, en las licenciaturas de Medicina, Farmacia, Derecho,
Humanidades, Ciencias Medioambientales, y en la Escuela de Enfermer*a (Alcal% de
Henares, Madrid), desde 1980 hasta la actualidad.

Ha sido inspector mdico del Cuerpo de Servicios Sanitarios de la Seguridad Social
(1966), Mdico Forense (1968), Mdico Forense de Categor*a Especial (1972). Jefe de
Servicio de Equipamiento Sanitario del Ministerio de Sanidad y Seguridad Social (1968-
1985). Funcionario de las Naciones Unidas (Organizaci,n Mundial de la Salud) (1984-
1992). Director del Departamento de Ciencias Sanitarias y Mdico Sociales de la
Universidad de Alcal% de 1993 a 1998. Director del Centro Colaborador de la
Organizaci,n Mundial de la Salud para Legislaci,n Sanitaria y Biotica (1993-1998) en
la Universidad de Alcal%.

Como funcionario de la OMS ha asesorado la formaci,n del personal sanitario y las
reformas de las legislaciones sanitarias de numerosos pa*ses europeos, en particular de la
Europa Central y del Este: Albania, Bulgaria, Hungr*a, ex Uni,n Sovitica, entre otros,
habiendo impartiendo cursos internacionales, en lengua inglesa, de legislaci,n sanitaria,
cuyos textos han sido distribuidos como documentos de la OMS. Como asesor de la
OMS realiz, misiones en Ir%n y la ex Yugoslavia, y ha elaborado y/o asesorado los
siguientes informes: Chernobil reactor accident (1986); Disaster Preparedness and
relief (1986); WHO/EURO Guidelines on action to be taken at the time of a disaster
(1987); Report on a misi,n to the islamic Republic of Ir%n, following the earthquare on
21 june 1990 (1990); Course on health Services Legislation in Europe(1991); Report
on the identification of the bodies of the victims of the hostilities in Yugoslavia. Visit to
Yugoslavia (1991); The developmet and regulation of a public-private mix of health
services (1992).

Participa todos los a'os, desde 1992 hasta la actualidad, en la formaci,n Derechos
Humanos y Medicina de la Universidad Pierre et Marie Curie de Par*s, impartiendo
clases sobre #tica, Derechos de los pacientes y Salud P.blica.

Es miembro de los consejos directivos de la Asociaci,n Mundial de Derecho Mdico, de
la Asociaci,n Juristas de la Salud y de la Academia Internacional de Medicina Legal y
Social. Asimismo, forma parte de la red Medicina y Derechos Humanos del Consejo de
Europa.

41
Miembro del Comit de Expertos sobre la armonizaci,n de las normas de autopsia del
Consejo de Europa, a propuesta de la Organizaci,n Mundial de la Salud (1996).

Ha sido Presidente de la Comisi,n Deontol,gica del Colegio de Mdicos de Madrid.
Actualmente miembro de la Comisi,n Central de Deontolog*a del Consejo General de
Colegios de Mdicos.

Miembro de Consejos editoriales de revistas especializadas en Derecho Mdico y/o
Medicina Legal. Autor de numerosas publicaciones espa'olas e internacionales.



Colaboraci'n de:

M0 Teresa Alfonso Gal#n

Licenciada en Farmacia por la Universidad Complutense de Madrid en septiembre de
1977. Doctora en Farmacia por la Universidad de Alcal% en septiembre de 1987. Master
en Documentaci,n y Sistemas de Informaci,n Sanitaria. Universidad Complutense de
Madrid, 1991; Master en Biotica por la Universidad Pontificia de Comillas, 2001.

Profesora Titular en la Universidad de Alcal% (Alcal% de Henares-Madrid), desde 1995.

Es Directora del Departamento de Ciencias Sanitarias y Mdico Sociales desde 1999, y
miembro del Consejo Social de la Universidad de Alcal% desde 2003.

Ha impartido cursos internacionales sobre Legislaci,n, Pr%ctica Farmacutica, y
Deontolog*a , en la Academia Rusa de Estudios Mdicos Avanzados (Riaz%n, 27 de
junio al 8 de julio 1994; Mosc., 10-19 de mayo 1996); Colegio de Farmacuticos de
Costa Rica (21 de abril 1998; 24-25 mayo 2004), Facultad de Farmacia de San Jos de
Costa Rica UCIMED (25 de mayo de 2000); Universidad Aut,noma Metropolitana de
Mxico, Unidad Xochimilco (4 al 22 de mayo de 1998).

Conjuntamente con Antonio Piga Rivero, ha preparado el cap*tulo Une perspective
internationale des droits des malades, dentro del libro La sant face aux droits de
lhomme, 2 lthique et aux morales: 120 cas pratiques. Editions du Conseil de lEurope.
Strasbourg 1996:101-110. Editado en ingls en 1998; en espa'ol (OPS) en 1999; y en
italiano en el 2000.