EDUCACIN CONTINUADA

EN EL LABORATORIO CLNICO 2009-2010

Ed Cont Lab Cln; 13: 49-58
CRITERIOS PARA LA REALIZACIN DE LA FRMULA LEUCO-
CITARIA MANUAL
Anna Merino
Servicio de Hemoterapia-Hemostasia. CDB. Hospital Clnic. IDIBAPS. Universidad de Barcelona.
INTRODUCCIN
La frmula leucocitaria se dene como el recuento porcentual de las diferentes subpoblacio-
nes leucocitarias. El hemograma incluye la frmula leucocitaria y la determinacin de otras
magnitudes celulares sanguneas, tales como recuento de leucocitos, hemates y plaquetas,
concentracin de hemoglobina, hematocrito y volumen medio de los hemates entre otras. La
determinacin de los parmetros hematolgicos bsicos mediante contadores hematolgicos
especializados, junto al examen morfolgico de los elementos sanguneos en sangre perifrica,
son de gran utilidad para la deteccin de alteraciones cuantitativas y cualitativas de dichas
clulas sanguneas, lo que contribuye al diagnstico de enfermedades hematolgicas y no
hematolgicas.
El trmino hemograma tiene su origen en la clasicacin de los neutrlos en subgrupos
en funcin del nmero de lobulaciones realizada por J Arneth en el ao 1904. Posteriormente
J Schilling en 1930 deni la desviacin a la izquierda del hemograma como un aumento de
los neutrlos juveniles o en banda, as como el procedimiento para el recuento de las dife-
rentes subpoblaciones leucocitarias. Por ello, la frmula leucocitaria realizada a 100 elementos
se conoce con el trmino hemograma de Schilling. A partir de 1980 con la llegada de los
analizadores hematolgicos automatizados, que determinan otras magnitudes importantes de
las clulas sanguneas (concentracin de las diferentes clulas sanguneas y de hemoglobina,
hematocrito, VCM...) se ha denominado hemograma a toda la informacin que proporcionan
dichos instrumentos.
El hemograma, junto al recuento diferencial manual de los leucocitos o frmula leucocitaria,
constituye una de las pruebas diagnsticas ms solicitadas, dado que forma parte del estudio
inicial de la gran mayora de pacientes y tiene una gran utilidad diagnstica no slo en las he-
mopatas, sino tambin en muchas otras enfermedades.
El recuento diferencial manual o estudio citolgico de la sangre perifrica sigue siendo en la
actualidad una herramienta imprescindible para el diagnstico. La sangre constituye un uido
orgnico fcilmente accesible, por lo que es el punto de partida ms idneo para el estudio de
las enfermedades y procesos hematolgicos que tienen expresin perifrica.
A. Merino Criterios para la realizacin de la frmula leucocitaria manual
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Tabla 1. Criterios numricos del hemograma para la realizacin de la frmula leucocitaria manual.
SIGNOS DE ALARMA DEL HEMOGRAMA
Deben conocerse bien los signos de alarma del hemograma en los que est indicada la realiza-
cin de la valoracin morfolgica de los elementos formes de la sangre.
A continuacin se enumeran algunos hallazgos del hemograma y su interpretacin diagnsti-
ca:
1. Ante la deteccin de una leucocitosis junto a plaquetopenia y anemia debe descartarse
una hemopata.
2. Una leucocitosis acompaada de trombocitosis sugiere un posible sndrome mieloproli-
ferativo crnico.
3. El hallazgo de una leucopenia aislada puede ser el primer signo de una enfermedad he-
matolgica maligna (leucemia aguda o sndrome mielodisplsico).
4. Frecuentemente el diagnstico de una leucemia linftica crnica se realiza por el hallaz-
go casual de un aumento de linfocitos en sangre perifrica (>5 x 10
9
/L). Los leucocitos
suelen registrar cifras superiores a 10 x 10
9
/L y, en ocasiones, pueden ser muy elevados
(300 x 10
9
/L).
5. En la leucemia mielomonoctica crnica se observa una monocitosis superior a 1 x 10
9
/L
en sangre perifrica.
6. Una plaquetopenia aislada puede ser el nico signo anmalo en el hemograma de un
paciente con malaria.
CRITERIOS NUMRICOS
En la Tabla 1 se resumen los criterios numricos a considerar para la realizacin de la frmula
leucocitaria manual.
Leucocitos superiores a 20 X 10
9
/L
Hematocrito inferior a 0,25 L/L
Plaquetas inferiores a 50 x 10
9
/L
Linfocitos superiores al 60 %
Linfocitos superiores a 5,5 x 10
9
/L
Monocitos superiores al 15 %
Eosinlos superiores al 20 %
Baslos superiores al 2,5 %
LUC (clulas grandes no teidas) superiores al 5 %
A. Merino Criterios para la realizacin de la frmula leucocitaria manual
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1) Leucocitosis: Leucocitos superiores a 20 X 10
9
/L
Las causas ms frecuentes del hallazgo de una leucocitosis son los procesos infecciosos e in-
amatorios agudos y crnicos. Determinadas infecciones muy graves, tales como neumona,
meningitis o tuberculosis pueden incluso dar lugar a lo que se denomina reaccin leucemoide.
En una reaccin leucemoide se observa: una leucocitosis, un aumento del nmero absoluto de
neutrlos y una desviacin a la izquierda y/o mielemia (presencia en sangre perifrica de pre-
cursores granulocticos, tales como metamielocitos, mielocitos, promielocitos e incluso algn
elemento blstico). Una reaccin leucemoide puede deberse a infecciones bacterianas muy
graves, a neoplasias e incluso a anemias hemolticas. Debe realizarse el diagnstico diferencial
entre las reacciones leucemoides y los sndromes mieloproliferativos crnicos, especialmente
con la leucemia mieloide crnica (LMC). Las reacciones leucemoides son reversibles y, a di-
ferencia de la LMC, el estudio citogentico no muestra la traslocacin entre los cromosomas
9 y 22. En un sndrome leucoeritroblstico, adems de la neutrolia y la mielemia en sangre
perifrica, se observa la presencia de eritroblastos.
Las infecciones vricas, tales como la mononucleosis infecciosa, tambin son causa de leucoci-
tosis, acompaada de linfocitosis.
Procesos inamatorios agudos o crnicos, entre los que destacan la artritis reumatoide juvenil,
periarteritis nudosa y ebre reumtica son asimismo causa de leucocitosis, pero en estos casos
se acompaa de neutrolia.
Las enfermedades hematolgicas agudas (leucemias) o crnicas (sndromes mieloprolifera-
tivos) son causa de leucocitosis. En las leucemias agudas la leucocitosis suele acompaarse
de plaquetopenia y/o anemia, mientras que en las hemopatas crnicas suele observarse una
trombocitosis. La leucocitosis tambin se asocia a otras neoplasias hematolgicas, tales como
el mieloma mltiple o el linfoma de Hodgkin, o no hematolgicas como por ejemplo los car-
cinomas epiteliales.
2) Leucopenia
El hallazgo de una leucopenia, o disminucin del nmero de leucocitos, cuando es secundaria
a una insuciencia medular grave o aplasia se acompaa adems de anemia y plaquetopenia.
La insuciencia medular puede ser idioptica o secundaria (leucemia, neoplasia). Cuando la
insuciencia medular afecta nicamente a la granulopoyesis se denomina neutropenia y se
maniesta por una disminucin absoluta de la cifra de granulocitos neutrlos en sangre peri-
frica (<2 x 10
9
/L). En la agranulocitosis la cifra de granulocitos en sangre perifrica es inferior
a 0,5 x 10
9
/L.
Una leucopenia aislada, como ya se ha comentado anteriormente, constituye un signo de alar-
ma del hemograma, ya que puede ser el primero en manifestarse en una enfermedad hemato-
lgica maligna (como por ejemplo una leucemia o un sndrome mielodisplsico).
A. Merino Criterios para la realizacin de la frmula leucocitaria manual
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3) Aumento de una subpoblacin leucocitaria
Los leucocitos se dividen en granulocitos o polimorfonucleares (neutrlos segmentados y no
segmentados, eosinlos y baslos) y clulas mononucleadas (linfocitos y monocitos).
Los neutrlos segmentados estn elevados en sangre perifrica (neutrolia) en determinadas
situaciones patolgicas, tales como infecciones bacterianas, sndromes mieloproliferativos cr-
nicos (leucemia mieloide crnica o policitemia vera), enfermedades autoinmunes, neoplasias,
necrosis hstica, neutrolia congnita (excepcional), neutrolia transitoria despus de la esple-
nectoma o de una intensa hemorragia, o neutrolias medicamentosas.
Existe eosinolia cuando la cifra de eosinlos en sangre perifrica es superior a 0,5 x 10
9
/L.
Los eosinlos circulan durante unas 6 horas en sangre perifrica antes de migrar hacia los
tejidos. Fagocitan microrganismos y desempean un papel relevante en la defensa contra
ciertos parsitos. Los eosinlos tambin estn implicados en las reacciones alrgicas. Otras
causas de eosinolia son las parasitosis, las enfermedades de la piel, la ingesta de determinados
medicamentos y las neoplasias, tales como el linfoma de Hodgkin u otros linfomas, o sndro-
mes mieloproliferativos crnicos, como por ejemplo la LMC o la policitemia vera. El sndrome
hiperseosinoflico se acompaa de una eosinolia persistente sin que exista una causa que la
justique.
Los baslos circulan en sangre perifrica en pequeo nmero (0-1 %) y despus migran a los
tejidos. Estn implicados en respuestas inamatorias y alrgicas. El trmino basolia se reere a
una cifra total de baslos circulantes en sangre perifrica superior a 0,15 x 10
9
/L. La basolia
se asocia con frecuencia a un sndrome mieloproliferativo crnico y, muy especialmente, a la
LMC.
El hallazgo de una linfocitosis (aumento de la cifra de linfocitos en sangre perifrica superior a
4,5 x 10
9
/L) puede ser siolgica en la infancia, o debida a infecciones bacterianas o vricas.
La leucemia linftica crnica (LLC) es tambin una causa de linfocitosis (>5 x 10
9
/L). Los leuco-
citos suelen registrar cifras superiores a 10 x 10
9
/L y, en ocasiones, pueden ser muy elevados
(300 x 10
9
/L). La hemoglobina y las plaquetas pueden ser normales o estar disminuidas. La
anemia, cuando existe, suele ser normoctica y normocrmica.
La monocitosis (cifra de monocitos en sangre perifrica superior a 0,8 x 10
9
/L) puede ser -
siolgica en el recin nacido, y es muy frecuente en la fase de recuperacin hematopoytica
despus del tratamiento con agentes antineoplsicos. La monocitosis tambin puede deberse a
infecciones bacterianas de tipo crnico, linfoma de Hodgkin, enfermedades del colgeno, tales
como la artritis reumatoide, o el lupus eritematoso sistmico. En la leucemia mielomonoctica
crnica la cifra absoluta de monocitos en sangre perifrica es superior a 1 x 10
9
/L.
A. Merino Criterios para la realizacin de la frmula leucocitaria manual
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4) Hematocrito inferior a 0,25 L/L
La anemia se dene como una disminucin de la concentracin de hemoglobina (<130 g/L en
varones y <120 g/L en mujeres) en sangre perifrica, que se acompaa de un descenso del he-
matocrito y, en la mayora de los casos, de una disminucin del nmero de hemates. Cuando
la anemia sea importante (hematocrito inferior al 0,25 L/L) y constituya un hallazgo aislado del
hemograma es conveniente realizar la observacin microscpica del frotis sanguneo.
La causa ms frecuente de anemia es la ferropenia, que predomina en mujeres y en nios en
edad de crecimiento. La anemia ferropnica debe diferenciarse de la anemia que aparece en
el curso de neoplasias o procesos inamatorios crnicos debida a un bloqueo del hierro a nivel
del sistema mononuclear fagoctico.
La anemia megaloblstica se produce por un dcit de cido flico o vitamina B12. Es asimis-
mo frecuente la observacin al microscopio de pleocariocitos, o neutrlos de gran tamao e
hipersegmentados.
Las talasemias se deben a un defecto hereditario que tiene como consecuencia alteraciones
cuantitativas en alguna de las cadenas de globina. Se debe sospechar una talasemia menor
por el hallazgo en el hemograma de una poliglobulia microctica con cifras normales de he-
moglobina.
Entre las anomalas estructurales de las cadenas de globina destaca la anemia falciforme o dre-
panocitosis, en la que existe una incapacidad para la formacin de HbA siendo la HbS mayori-
taria. La HbS conere una mayor rigidez al hemate en condiciones de desoxigenacin, lo que
diculta su paso a travs de la microcirculacin de los tejidos, con la consiguiente hemlisis y
oclusin de los pequeos vasos. En el hemograma destaca una hemoglobina muy disminuida
(70-90 g/L) y la observacin al microscopio pone de maniesto la presencia de hemates fal-
ciformes.
Alteraciones en la deformabilidad eritrocitaria por defectos estructurales intrnsecos de la mem-
brana del hemate (la mayora de origen congnito) son causa de anemia por una disminucin
de la vida media de los hemates en la circulacin sangunea. Determinados defectos enzim-
ticos, como por ejemplo el dcit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, provocan una mayor
susceptibilidad de los hemates a la hemlisis frente a infecciones o a la exposicin a ciertos
frmacos o alimentos. Por otra parte, las anemias hemolticas pueden deberse a causas adqui-
ridas. Entre ellas, la ms frecuente es la anemia hemoltica autoinmune. Las anemias hemolti-
cas de tipo no inmune se deben a: 1) un mecanismo de hemlisis extracorpuscular de origen
plasmtico o vascular (sndrome hemoltico urmico, prpura trombtica trombocitopnica)
o 2) un mecanismo de hemlisis intracorpuscular (hemoglobinuria paroxstica nocturna). En
la anemia hemoltica el hemograma suele mostrar una anemia normocrmica, reticulocitosis,
aumento del VCM y, en determinados casos, incremento de la CCMH; siendo la observacin
de la morfologa eritrocitaria de gran utilidad para el diagnstico.
A. Merino Criterios para la realizacin de la frmula leucocitaria manual
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El trmino opuesto a la anemia es la poliglobulia. La poliglobulia se asocia a un aumento en el
recuento de hemates en el hemograma y con contenido hemoglobnico normal. Las poliglo-
bulias pueden ser de tipo primario (policitemia vera) o reactivas a otras situaciones patolgicas,
tales como hipoxia, tumores renales, estenosis de la arteria renal, tumor heptico, poliglobulias
secundarias en fumadores, hemoglobinopatas, neumopatas crnicas, etc.
La policitemia vera es un sndrome mieloproliferativo crnico que se caracteriza por una ele-
vacin de la cifra de hemates, que suele superar el valor de 6 x 10
12
/L. Se debe a una so-
breproduccin eritrocitaria con un aumento absoluto de la masa eritroide. El contenido de
hemoglobina de los hemates est muy aumentado (180-240 g/L) y en la mayora de los casos
se observa una leucocitosis, con ocasional presencia de algunos granulocitos inmaduros, y una
trombocitosis.
La observacin de una falsa disminucin del nmero de hemates, junto a una elevacin del
VCM y marcada elevacin de la CCMH (> 460 g/L) en el hemograma, puede ser debida a la
presencia de anticuerpos fros o crioaglutininas (inmunoglobulinas que precipitan a tempera-
turas inferiores a 37C). Las crioaglutininas plasmticas producen la aglutinacin de los hema-
tes, por lo que pasan varios hemates a la vez a travs del oricio capilar del autoanalizador
que errneamente da un recuento bajo de hemates y un aumento del VCM. La presencia de
crioaglutininas puede asimismo originar recuentos falsamente elevados de leucocitos y plaque-
tas. Para prevenir que la presencia de crioaglutininas altere los parmetros mencionados del
hemograma, el tubo de sangre debe calentarse en el laboratorio al menos durante 15 minutos
a 37C.
5) Trombocitosis y trombocitopenias
La trombocitosis o aumento de la cifra de plaquetas en sangre perifrica puede ser debida a:
1) un fenmeno reactivo, es decir de forma secundaria a determinados procesos tales como
infecciones, ferropenia, o despus de una hemorragia y 2) un sndrome mieloproliferativo cr-
nico (Figura 1).
Figura 1. Trombocitosis superior a 1000 x 10
9
/L y clulas inmaduras en sangre perifrica en un sndrome
mieloproliferativo crnico, tipo leucemia mieloide crnica.
A. Merino Criterios para la realizacin de la frmula leucocitaria manual
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La trombocitopenia o disminucin en el recuento de plaquetas debida a causas adquiridas
obedece a un defecto de su produccin en mdula sea (trombocitopenia central), o por un
aumento de su destruccin (trombocitopenia perifrica).
Una toxicidad medicamentosa o una infeccin pueden causar alteracin de los megacarioci-
tos. Un trastorno medular ms generalizado, como por ejemplo una inltracin medular por
clulas leucmicas o un tratamiento con drogas citotxicas, puede ser tambin causa de trom-
bocitopenia. La presencia de autoanticuerpos antiplaquetarios puede causar la sensibilizacin
de las mismas, con la consecuente destruccin precoz por las clulas del sistema mononuclear
fagoctico, lo que ocurre en la trombocitopenia autoinmune idioptica. La trombocitopenia de
la prpura trombtica trombocitopnica se asocia a una anemia hemoltica microangioptica
y se debe a la agregacin de las plaquetas a nivel intravascular. Algunas raras alteraciones con-
gnitas pueden acompaarse de trombocitopenia y morfologa atpica de las plaquetas, como
ocurre en el sndrome de Bernard-Soulier, las macrotrombocitemias relacionadas con el gen
MYH9 (anomala de May-Hegglin, sndrome de Sebastian, sndrome de Fetchner y sndrome
Epstein) y la macrotrombocitemia mediterrnea familiar.
Cuando el recuento plaquetario proporcionado por el autoanalizador es inesperadamente
bajo, se recomienda repetirlo en una muestra de sangre recogida en presencia de citrato como
anticoagulante ya que, en ocasiones, se trata de una falsa plaquetopenia. La falsa plaqueto-
penia puede ser debida, entre otras causas, al efecto aglutinador del anticoagulante sobre las
plaquetas (mecanismo inmune por anticuerpos EDTA dependientes), o a satelitismo plaquetario
o adhesin de las plaquetas a la supercie de los polimorfonucleares neutrlos.
Tambin es importante tener en cuenta que una infeccin por Plasmodiums puede traducirse
por la presencia de anemia, leucopenia y plaquetopenia en el hemograma, aunque en ocasio-
nes slo se observa una marcada plaquetopenia (< 50 x 10
9
/L). El paludismo es endmico en
aproximadamente unos 100 pases y su incidencia est aumentando, por lo que se considera la
malaria como una enfermedad reemergente. En pases no endmicos la incidencia del paludismo
tambin ha experimentado un aumento considerable debido fundamentalmente a casos de
paludismo importado. En Espaa se registran entre 120 y 180 casos anuales. Las infecciones por
Plasmodium que se observan ms frecuentemente son las debidas a las variedades vivax y falci-
parum. A destacar que la presencia de varias formas en anillo en el interior del hemate, junto a
dos nos ncleos de cromatina en algunos de los trofozotos y gametocitos que muestran una
forma alargada en media luna caracterstica (Figura 2) denen la infeccin por Plasmodium
falciparum. La presencia de esquizontes, o formas ms maduras del parsito, en la infeccin
por Plasmodium falciparum es un signo de mal pronstico, ya que indican una infeccin grave.
Anualmente mueren en Europa un elevado nmero de pacientes como consecuencia de no
haber sido diagnosticados correctamente de Plasmodium falciparum. Es importante destacar
que la observacin al microscopio de una extensin de sangre perifrica es crucial para hacer
el diagnstico de esta enfermedad.
A. Merino Criterios para la realizacin de la frmula leucocitaria manual
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CRITERIOS POR ALARMAS DEL AUTOANALIZADOR
En la Tabla 2 se resumen los criterios por alarmas del autoanalizador a considerar para la
realizacin de la frmula leucocitaria manual. A continuacin nos referimos a las alarmas por
clulas atpicas o blsticas.
Clulas atpicas/blsticas
La presencia de clulas atpicas en sangre perifrica es detectada por los autoanalizadores, que
muestran las alarmas correspondientes. En aquellos autoanalizadores que utilizan la tincin de
peroxidasas para diferenciar las clulas sanguneas, las clulas atpicas corresponden a las de ta-
mao grande y negativas para dicha tincin (large unstained cells o LUC). En esta subpoblacin
se engloban los linfocitos reactivos, las clulas plasmticas y las clulas blsticas peroxidasa
negativas.
Se consideran valores elevados de LUC los superiores a 5%, que cuando se asocian a citopenia/s
en sangre perifrica constituyen signos de alarma. La observacin de leucocitosis y plaquetope-
Figura 2. Hemate que contiene un anillo con doble ncleo de cromatina. Obsrvese la presencia de un
gametocito caracterstico del Plasmodium falciparum.
Tabla 2. Criterios por alarmas
Desviacin a la izquierda: ++
GI (granulacin inmadura): +
Blastos: +
Atpicas: +
A. Merino Criterios para la realizacin de la frmula leucocitaria manual
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nia, junto a un aumento de las LUC en un hemograma, sugiere que probablemente el paciente
presenta una enfermedad hematolgica. En los casos en los que se detecta un aumento aislado
del porcentaje de las LUC, ste probablemente es debido a un dcit adquirido de peroxidasas
granulocitarias, lo que se conrmar mediante la observacin de las clulas sanguneas al mi-
croscopio, que pondr de maniesto en estos casos la ausencia de clulas atpicas.
La integracin de los valores numricos de las tres series hematopoyticas (blanca, roja y mega-
carioctica) obtenidos en el hemograma, junto a las alarmas (desviacin a la izquierda, blastos,
clulas atpicas) obtenidas en el autoanalizador nos proporcionan informacin relevante para
indicar la necesidad del estudio morfolgico de las clulas sanguneas. El anlisis citolgico de
la sangre perifrica contribuye a la orientacin diagnstica de enfermedades hematolgicas y
no hematolgicas.
A. Merino Criterios para la realizacin de la frmula leucocitaria manual
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BIBLIOGRAFA
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EDUCACIN CONTINUADA EN EL LABORATORIO CLNICO
COMIT DE EDUCACIN
M.C. Vill (presidenta), D. Balsells, M. Gass, J.A. Lillo, A. Merino, A. Moreno, M. Rodrguez
ISSN 1887-6463
Febrero 2010