HISTORIA CLINICA

Filiacin del paciente

Nombre Eden Snchez Mamani
Sexo Masculino
Edad 33 aos
Estado Civil Soltero
Direccin Pampahasi calle 13 #45
Ocupacin Actual Militar
Fuente de Informacin Paciente/Confiable
Servicio o Sala Emergencias
Cama Cubculo 8
Fecha de Internacin
Fecha de Historia Clnica 01/09/14

Motivo de Consulta/Internacin
- Dolor inguinal Izquierdo







Historia de la Enfermedad Actual
paciente refiere presentar hace un ao aproximadamente que una masa le protruye en la regin
inguinal izquierda sin evolucin a dolor, pero la masa que protruye le fue aumentando de tamao,
aproximadamente la masa tiene un tamao de 5 cm, reductible y no atrapada en anillo inguinal,
hace dos semanas aproximadamente el paciente refiere comenzar con un dolor de tipo clico en la
zona donde protruye la masa, la enfermera de su cuartel militar le administra un medicamento para
disminuir el dolor (desconoce nombre y cantidad); siendo hoy 1-9-2014 que llega a emergencias ya
que su dolor aumento considerablemente, el paciente se ha valorado con la maniobra de balsalva con
La cual se evidencio de forma clara la masa que protruye en la regin inguinal

Antecedentes Personales Patolgicos
Internaciones No refiere
Antecedentes de Enfermedades de la Niez No refiere
Antecedentes Quirrgicos Biopsia de ganglios, ao 2008
Antecedentes Traumticos No refiere
Antecedentes Transfusionales No refiere
Alergias No refiere
Medicamentos que usa No refiere

Antecedentes Personales No Patolgicos
Procedencia La Paz
Residencia Actual y Anterior La Paz
Grado de Escolaridad Militar
Idioma Castellano
Hbitos Higinicos Cepillado dental 4/d; duchas 1/d; Catarsis 2/d; diuresis 5/d
Deportes Preparacin fsica como soldados y futbol 1/semana
Vivienda Cuenta con servicios bsicos
Alimentacin A predominio de carbohidratos
Religin Catlico
Profesin/Ocupacin Actual Militar
Antecedentes de Inmunizaciones Cumple con plan de vacunacin infantil/fiebre amarilla 2013
Grupo Sanguneo O Rh +
Tabaquismo No refiere
Alcoholismo 1 vez por mes
Otras Toxicomanas No refiere

Antecedentes Familiares
Abuelos Paternos Ambos fallecidos no refiere causas
Abuelos Maternos Ambos fallecidos, no refiere causas
Padre Madre: desgaste de discos vertebrales; padre: operado dos veces de hernia
iguinal
Esposo (a) No refiere
Hijos (a) No refiere
Otros No refiere

Anamnesis por Sistemas
Paciente no refiere cambios del apetito, paciente refiere presentar prdida de peso al menos 5 kilos en dos
meses, no refiere cambios de temperatura, nimo y sueo, no refiere presentar cambios cardiovasculares
al realizar pequeos ni grandes esfuerzos, refiere presentar nauseas hace tres semanas y frecuentemente
diarreas de consistencia liquida hace aproximadamente un ao.



Examen Fsico General
Presin Arterial 120/90 mmHg Pulso 68
Frecuencia Cardiaca 70 Frecuencia Respiratoria 22
Temperatura 36.3C Talla 1.79 mts
Peso 78 kilos IMC 24
Estado de Nutricin Normal Estado General Regular
Edad Aparente En relacin con edad
cronolgica
Biotipo
Facies lgida Hidratacin Regular estado
hidratacin
Mov. Anormales, Marcha
Nivel de conciencia y
psiquismo
Paciente orientado en tiempo espacio y persona, memoria antergrada y
retrograda conservada, presenta voluntad para responder y obedecer rdenes,
genera ideas con lenguaje claro y coherente.
Edemas

Examen Fsico Segmentario
Cabeza Normocfalo, no se palpan depresiones, tumoraciones ni puntos de dolor, cara mesoproso-
pa, cabellos bien implantados y en relacin al sexo.




Ojos Apertura palpebral conservada, conjuntivas bulbar y palpebral conservada, pupilas isocoricas,
reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin conservados.




Odos Ambos pabellones auriculares bien implantados, conductos auditivos externos permea-
bles, sensibilidad auditiva conservada.




Nariz Pirmide nasal simtrica con tabique nasal central, ambas fosas nasales permeables y
sensibilidad olfatoria conservada.




Boca Apertura bucal conservada, labios simtricos, mucosa oral normocoloreada y en regular
estado de hidratacin y lengua saburral, de tamao normal y movimientos conservados, piezas dentarias
regular estado de conservacin.



Faringe vula central y desviada hacia lado derecho, amgdalas eutrficas


Laringe Timbre y tono de la voz conservados


Cuello Inspeccin Cilndrico y simtrico con movimientos de lateralidad y flexin conservados
Palpacin No se palpan adenomegalias ni puntos de dolor, no presenta ingurgitacin yugular, glndulas
tiroides de tamao normal y simtrica.


Trax Inspeccin: esttica: trax simtrico; dinmica: movimientos respiratorios conservados,
respiracin costal superior; Palpacin: amplexin y amplexacin apical y basal conservada, vibraciones
vocales conservadas; percusin: claro pulmonar; auscultacin: murmullo vesicular conservado bronco-
fona normal/auscultacin de la voz normal.


Corazn Inspeccin: simtrico, no presenta retracciones ni abombamientos, latidos cardiacos
no visibles, pex normo posicional; palpacin: latidos cardiacos no palpables, pex no palpable
auscultacin: ritmo cardiaco normal y normofonticos y no se auscultan sobreagregados


Abdomen Inspeccin: Blando, depresible y plano, presenta vellosidades romboidal en relacin al sexo
Auscultacin: no se auscultan ruidos intestinales anormales
Palpacin: no presenta puntos de dolor, no se palpan masas ni depresiones , ausencia distensin abdominal
Percusin: no se percuten ruidos anormales en los distintos cuadrantes abdominales.




Alan Sebastin Gonzlez Pezoa

Nombre y Apellido
Estudiante de Medicina