0870-9025X/$ - ver introduo 2010 Escola Nacional de Sade Pblica. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.

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Temas nesta Revista
A Segurana do doente para alm do erro mdico
ou do erro clnico
O erro clnico, os efeitos adversos teraputicos
e a segurana dos doentes: uma anlise baseada
na evidncia cientca
Segurana do doente: da teoria prtica clnica
Erros e acidentes no bloco operatrio: reviso
do estado da arte
Infeces associadas aos cuidados de sade
e segurana do doente
Erro medicamentoso em cuidados de sade primrios
e secundrios: dimenso, causas e estratgias
de preveno
Comunicao em sade e a segurana do doente:
problemas e desaos
Ergonomia hospitalar e segurana do doente:
mais convergncias que divergncias
A magnitude nanceira dos eventos adversos
em hospitais no Brasil
Perspectivas do Direito da Sade em Segurana
do Doente com base na experincia norte-americana
Investigao e inovao em segurana do doente
sade
pblica


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Revista portuguesa de sade pblica
Nmero 10
Volume temtico 2010, pgs 1-95publicao sem
estral
Volume temtico
Nmero 10 2010
ISSN 0870-9025
Portada RP Saude Publica vol tem.indd 1 15/12/10 16:39:24
Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):47-57
Artigo Original
Comunicao em sade e a segurana do doente:
problemas e desafios
Margarida Custdio dos Santos*, Ana Grilo, Graa Andrade,
Teresa Guimares, Ana Gomes
Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa, Lisboa, Portugal
I NFORMAO SOBRE O ARTI GO
Historial do artigo:
Recebido em 1 de Setembro
de 2010
Aceite em 1 de Outubro de 2010
Palavras-chave:
Segurana do doente
Comunicao
Cuidados centrados no doente
Passagem de turno
Equipas de sade
*Autor para correspondncia.
Correio electrnico: margarida.santos@estesl.ipl.pt (M. Custdio dos Santos)
R E S U M O
A segurana do doente constitui um dos grandes desafios dos cuidados de sade do sc.
XXI. O reconhecimento da ocorrncia de erros ou acidentes adversos com consequncias
gravosas para os doentes e para as instituies de sade, levou, recentemente, a Organizao
Mundial de Sade (OMS) a nomear comisses centradas na identificao de situaes de
risco e na elaborao de solues que possam servir de recurso para a preveno dessas
situaes. O resultado dos trabalhos destas comisses tornou evidente a importncia da
comunicao como determinante da qualidade e da segurana na prestao de cuidados.
Neste artigo abordada a problemtica da comunicao em sade e a sua relao com
a segurana do doente, identificados problemas e apontadas algumas pistas para a sua
preveno. So especificamente referidos os principais problemas de comunicao entre
os profissionais de sade (nas passagens de turno e nas equipas de sade) e entre estes
profissionais e os doentes.
2010 Publicado por Elsevier Espaa, S.L. em nome da Escola Nacional de Sade Pblica.
Todos os direitos reservados.
Communication in health care and patient safety: problems and challenges
A B S T R A C T
Patient safety is a major challenge for the XXI century health care. The recognition of
inadvertent harm to patients as result of professional health care has, recently, led the
World Health Organization (WHO) to appoint committees focused on identifying risk
situations and developing solutions that can serve as a resource for the prevention of these
adverse events. The outcome of these commissions has highlighted the importance of
communication as a determinant of quality and safety in health care. In this article we
address the issue of communication in health care and its relationship to patient safety,
identifying problems and pointing out some clues to its prevention.
2010 Published by Elsevier Espaa, S.L. on behalf of Escola Nacional de Sade Pblica.
All rights reserved
Keywords:
Patient safety
Communication
Patient-centered care
Handover
Health team
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48 Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):47-57
Introduo
A procura de assistncia mdica motivada pela vontade de
permanecer saudvel ou de restabelecer a sade. Na consulta
mdica, nos exames complementares de diagnstico ou no
tratamento, todas as pessoas esperam encontrar respostas
fiveis que as assegurem da sua sade ou que as ajudem na
soluo da doena que as aflige. Respostas fiveis transmitidas
por pessoas confiveis. Esquecem, no entanto, que, como to
acertadamente escrevia Sneca (4AC-65 DC), errare humanum
est () e que os profissionais de sade so to humanos como
os outros. Menos mal que, se errar inerente ao ser humano,
reconhecer o erro e desenvolver esforos para o prevenir,
distintivo dos sapiens, sapiens. Como, alis, conclua o filsofo
latino () sed perseverare diabolicum.
Um estudo recente sobre a percepo geral do pblico
acerca do erro mdico e das suas implicaes, realizado pelo
Directorate-General of Health and Consumer Protection
1
, no
qual participaram 25 pases da Unio Europeia (EU), entre os
quais Portugal, concluiu que 78 % dos inquiridos considera o
erro mdico um problema grave no seu pas e que 28 % j
viveu (directamente ou num familiar prximo) consequncias
do erro de diagnstico ou de tratamento.
Um conjunto alargado de investigaes sobre prevalncia
do erro nos cuidados de sade, estima que entre 3 a 16 % dos
doentes so vtimas de erros de tratamento que poderiam ser
evitados
2
. Segundo o Institute of Medicine (USA), estes erros
so causa de 44.000 a 98.000 mortes por ano
3
.
Em 1956, Moser
4
chamava a ateno para a urgncia da
reflexo sobre os desastres que acontecem nos tratamentos
dos doentes. A partir de 2000 a segurana do doente torna-se
uma questo pertinente no mbito da Sade e um foco de
ateno e de desenvolvimento de aces, na sua maioria
coordenadas pela World Health Organizations World Alliance
for Patient Safety (WHO.WAP).
Em 2005, a Organizao Mundial de Sade (OMS) nomeia
The Joint Commission International Center for Patient Safety
que adopta como misso, por um lado identificar problemas
e desafios segurana do doente, e, por outro lado, estudar
solues promissoras atravs do feed-back e da colaborao de
profissionais de sade, de grupos de especialistas e de outros
elementos envolvidos no processo de prestao de cuidados
(entre os quais a comunidade leiga) em mais de 100 pases.
Dos trabalhos da comisso, resultou o documento Nine
Life-saving Patient Safety Solutions que sumaria o que foi
aprendido sobre o onde, o como e o porqu dos acidentes
adversos em Sade
5
. Um destes nove desafios e solues est
directamente relacionado com o tema central do presente
artigo e diz respeito comunicao durante as mudanas de
turno (handover). A este respeito referido que perturbaes
e/ou falhas na comunicao entre e intra equipas de sade
podem ser causa de diminuio da qualidade dos cuidados, de
erros no tratamento e de danos potenciais para os doentes.
A importncia da comunicao igualmente realada nas
dez reas de interveno identificadas pela The Global Patient
Safety Challenge
6
. Especificamente na rea referida como
Patients for Patients Safety atribudo um valor central
perspectiva do doente, da sua famlia e do cidado comum
na definio e no xito das aces da Organizao Mundial
da Sade para a segurana do doente. Segundo a comisso
responsvel pela definio dos The Global Patient Safety
Challenge a segurana poder ser aumentada se os doentes
forem includos como colaboradores activos (partners) nas
iniciativas de reforma devendo as suas contribuies ser
integradas de uma forma sistmica na melhoria da qualidade
e da segurana
7, p.227
.
Neste artigo so abordadas duas reas de relevante
importncia no mbito da comunicao em sade e da relao
entre a comunicao e a segurana do doente: (1) a rea da
comunicao entre profissionais de sade/doente e (2) a rea
da comunicao entre profissionais de sade.
Comunicao Profissional de Sade/Doente
good communication is important not only because it relates to
specific outcomes of care, but because it is the core of what makes
medicine a human endeavour.
Stein, Frankel e Krupat
8
Consulta mdica: do diagnstico aos resultados
Listen to the patient, he is telling you the diagnosis.
Osler
9
hoje largamente aceite que a promoo da relao
mdico-doente conduz a um incremento na qualidade dos
cuidados de sade pois contribui para melhorar o processo
de entrevista mdica, facilita a compreenso e memorizao
das recomendaes mdicas e, consequentemente, aumenta
a adeso, diminui sintomas fsicos e aumenta a satisfao
do utente
10
. A comunicao mdico/doente ainda referida
como um elemento importante no estabelecimento do
diagnstico e, muito especialmente, na preveno de erros
de diagnstico
11
.
Os erros de diagnstico so reconhecidos como uma das
mais frequentes e financeiramente mais dispendiosa causa
de processos judiciais. Numa investigao recente Phillips e
colaboradores
12
concluram que, dos 45.345 processos judiciais
por m prtica nos cuidados de sade primrios nos USA,
entre 1985 e 2000, um tero tinha como fundamento o erro
no diagnstico.
Segundo Kuhn
13
o processo de estabelecimento do
diagnstico integra trs fases sequenciais: recolha da
informao; integrao da informao obtida; e verificao
do diagnstico. A recolha da informao realizada durante
a consulta essencialmente atravs da histria/narrativa do
doente, do exame objectivo e, eventualmente, da consulta
do processo anterior do doente. A integrao da informao
um processo cognitivo que envolve competncias de
anlise e julgamento mdico. A verificao do diagnstico
consiste na confirmao ou rejeio do diagnstico inicial,
atravs da anlise de exames complementares de diagnstico
e da procura de informaes adicionais. Qualquer uma
destas fases, mas principalmente a recolha de informao
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Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):47-57 49
e a verificao do diagnstico, depende da qualidade de
comunicao. Na realidade se erros de comunicao na fase
de recolha de informao podem por em causa o diagnstico
e, consequentemente, a segurana do doente o mesmo pode
acontecer quando, no decorrer da consulta cabe informar o
doente acerca do diagnstico e do tratamento
10
.
Interessa deste modo referir o que tem vindo a ser
apontado na literatura como problemas especficos desses
dois momentos.
Recolha de informao
Apesar do desenvolvimento tecnolgico ter permitido avanos
significativos na realizao de diagnsticos precisos, a
entrevista clnica continua a ser o nico instrumento atravs
do qual, em pouco tempo, o profissional de sade consegue
aceder aos problemas do paciente. A comunicao eficaz
durante uma consulta constitui, provavelmente, o maior
determinante da preciso e extenso da informao recolhida
pelo profissional de sade. Alguns estudos indicam mesmo
que a histria do paciente contribui entre 60 a 80 % para a
realizao do diagnstico
14
.
Os pacientes so, efectivamente, os especialistas nos
seus prprios sintomas, cabendo, ao mdico, ouvir a sua
histria e compreender a sua perspectiva acerca da doena
15
.
Infelizmente, a investigao nesta rea tem demonstrado que
os clnicos apresentam dificuldades em recolher informao
relevante, especialmente no que concerne s maiores
preocupaes e expectativas do paciente
16
.
Frequentemente, na fase inicial da consulta, no dada
ao paciente oportunidade para se expressar abertamente.
Os mdicos regulam a quantidade de informao solicitada
e utilizam questes fechadas para controlar o discurso do
paciente. Como consequncia, apenas uma minoria dos
mdicos identifica todas as preocupaes dos pacientes.
Em 1984, Beckman e Frankel
17
realizaram um estudo,
cujos resultados viriam a tornar-se emblemticos. Os
autores verificaram que apenas 23 % dos pacientes tinham
oportunidade de completar a sua queixa inicial. Em cerca de
70 % das consultas, os mdicos interrompiam as afirmaes
iniciais dos pacientes e direccionavam as questes para um
problema especfico. Esta interrupo ocorria, em mdia,
dezoito segundos depois dos pacientes comearem a falar.
Mais recentemente, numa replicao do mesmo estudo, Marvel
e colaboradores
18
verificaram que os mdicos redireccionavam
a primeira questo do paciente aps vinte e trs segundos do
incio do discurso e que, depois do clnico se focalizar numa
queixa especfica, a probabilidade do paciente completar as
suas preocupaes iniciais era muito reduzida.
Este controlo exercido sobre o discurso do paciente dificulta
o entendimento entre mdico e utente acerca do propsito
da visita mdica
16
e tem consequncias preocupantes. As
investigaes referidas anteriormente demonstram que o
mais comum o mdico centrar-se na primeira queixa do
paciente. Contudo como sabido, frequentemente, o primeiro
problema mencionado no o principal
19
. Por outro lado,
e no menos importante, ao deixar de lado as principais
preocupaes do paciente dificilmente o profissional de sade
conseguir elaborar um diagnstico preciso
14
ou proceder s
recomendaes mais adequadas
16
.
Para alm da recolha de informao sobre as queixas
dos pacientes, fundamental que o profissional de sade
compreenda a perspectiva que o paciente tem sobre a sua
doena, assim como os sentimentos desencadeados por esta
16
.
Tambm nesta rea, a investigao aponta para falhas por parte
dos clnicos. A este respeito Barry e colaboradores
20
gravaram
consultas de 20 mdicos de clnica geral e entrevistaram
os respectivos pacientes e verificaram que, na maioria das
situaes em que os pacientes tentam verbalizar as suas
preocupaes, necessidades ou ideias, os clnicos bloqueavam
ou ignoravam essa comunicao. Apesar das tentativas para
expressar as suas preocupaes, os pacientes, especialmente os
que apresentavam situaes crnicas, saam da consulta com
questes por responder. Os autores concluram ainda que este
constrangimento da comunicao tinha como consequncia o
agravamento do estado de sade de alguns dos pacientes.
Os problemas de comunicao ocorrem igualmente nas
situaes em que os mdicos duvidam das descries que
os pacientes fazem. Enquanto, para os doentes, o sintoma
representa um alerta, para os clnicos, a queixa encarada
como algo lgico que dever servir para chegar ao diagnstico
e subsequente plano de tratamento. Neste sentido, Salmon
e colaboradores
21
verificaram que os clnicos gerais tendem
a desvalorizar os pacientes que apresentam sintomas que
no se enquadram numa interpretao exclusivamente
biomdica. Esta tendncia para descredibilizar as queixas dos
pacientes traduz-se na prestao de cuidados inadequados
15
,
nomeadamente, atravs da prescrio de doses de analgsicos
inferiores s que seriam aconselhveis.
Os sentimentos negativos desencadeados por estas falhas
de comunicao resultam numa troca limitada de informao
entre o profissional de sade e o paciente. A informao
recolhida pelo mdico limitada, quer em quantidade,
quer em qualidade, aumentando a probabilidade de serem
realizados diagnsticos imprecisos e propostas de tratamento
inapropriadas
16
que podem colocar em causa a segurana do
doente.
Fornecimento de informao
A adequao da informao s necessidades de cada utente
contribui para aumentar a satisfao deste
22
, aumentar a
adeso, reduzir sintomas psicolgicos como a ansiedade e
diminuir o tempo de recuperao aps cirurgia
19
.
Todavia, quando fornecem informao, muitos profissionais
de sade fazem-no de uma forma intuitiva e/ou inflexvel,
ignorando o tipo de informao que o paciente realmente espera
ou necessita. No raras vezes, os pacientes queixam-se que a
informao foi transmitida de forma insuficiente, imprecisa e
at ambgua. Aparentemente, estas queixas no dependem do
nvel scio-cultural do indivduo, pois Shaw e colaboradores
23

verificaram que, mesmo pacientes com um nvel de literacia
razovel sentem dificuldades em compreender a informao
mdica.
A utilizao de jarges tcnicos
19
constitui outro dos
problemas do fornecimento de informao. Os profissionais
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de sade parecem esquecer-se que a maioria dos pacientes no
domina a terminologia mdica, e que, alguns dos termos usados
tm um significado diferente para as pessoas em geral (por ex.
depresso)
24
. Kerr e colaboradores
25
verificaram que 40 % dos
pacientes com cancro do recto consideravam que a informao
que lhes tinha sido fornecida, no que concerne natureza e
prognstico da doena, era incompreensvel ou insuficiente.
Tambm j em 1955, Jarvinen
26
tinha demonstrado que a
linguagem tcnica utilizada pelos mdicos num servio de
cardiologia, ao ser escutada, acidentalmente, pelos pacientes
internados podia desencadear reaces emocionais excessivas
a ponto de contribuir para o agravamento do quadro clnico
destes ltimos.
Estes resultados devem ser objectivo de alguma reflexo
uma vez que o nmero de afirmaes do mdico, assim
como a clareza do seu discurso, so dois dos factores que
aumentam a capacidade de recordao do paciente
22
.
Efectivamente, para alm das variveis prprias do indivduo,
s uma compreenso adequada torna a pessoa capaz de levar
a cabo as recomendaes dos profissionais de sade de forma
apropriada e sem erros. As falhas na comunicao impedem
esta compreenso e, consequentemente, induzem problemas
graves de adeso. O relevante papel da comunicao e da
relao entre profissionais de sade e doentes na adeso dos
doentes tem sido suportada por um conjunto muito alargado de
estudos
27
. Recentemente, Mishra e colaboradores
28
verificaram
que a comunicao ineficaz em aspectos relacionados com
o modo como a medicao deve ser tomada e os efeitos
secundrios dos frmacos, assim como a ateno e o tempo
dispendido pelo profissional de sade com o utente, estavam
directamente implicados na no adeso em doentes com
tuberculose.
Se, de uma forma geral a comunicao profissional de
sade/doente um elemento crucial na informao do doente,
e na sua segurana, a qualidade da comunicao torna-se
ainda mais relevante quando se trata de situaes especficas,
como so os exames complementares de diagnstico ou os
tratamentos.
Fornecimento de informao e comunicao
em situaes de exames complementares
de diagnstico e de tratamento
A realizao de um exame de diagnstico como um
electrocardiograma ou uma ressonncia magntica ou de
um tratamento por exemplo em fisioterapia ou medicina
nuclear -, no devem ser entendidos como um evento isolado,
mas entendidos como um dos momentos de um percurso mais
longo que caracteriza a passagem de um doente/utente pelos
servios de sade. Caracteriza-se pela interaco entre um ou
vrios profissionais de sade e o utente/doente, relao que
mediada, frequentemente, por equipamento necessrio sua
efectivao.
Estes eventos, em que o elemento humano se interliga ao
elemento tecnolgico, so passveis de gerar a ocorrncia de
erros cuja probabilidade aumenta medida que aumenta o
nmero de eventos que constituem o processo de interveno
junto do doente, e que a sua interdependncia mais acentuada
pondo em causa a segurana do doente e a qualidade da
interveno.
Dos vrios factores considerados como fonte de erro e
consequente risco para o doente, as falhas que se verificam a
nvel do processo de comunicao ocupam, como foi referido,
lugar de destaque, relacionando-se com os maiores graus
de insatisfao dos doentes e com grande parte das queixas
apresentadas.
A natureza fragmentria e descentralizada dos servios
de sade transforma o percurso de cada utente/doente num
processo complexo, que implica a passagem por diferentes
servios/reas de interveno e consequente contacto com
diferentes profissionais de sade, os quais se encontram
frequentemente imersos numa cultura de autonomia e
isolamento face aos restantes profissionais.
Como abordaremos no ponto seguinte a comunicao
entre profissionais de sade poder, nestas condies,
tornar-se problemtica e constituir potencial fonte de erro.
Na realidade na maioria das vezes os profissionais no
dispem de informao completa relativa aos doentes que
vo ser submetidos a determinado exame ou tratamento, o
que poder repercutir-se na qualidade e resultados da sua
interveno
29-31
.
Falhas na comunicao a este nvel podem conduzir
a quebras na continuidade dos servios prestados, a
tratamentos/procedimentos inadequados ou pouco eficazes,
com potenciais efeitos negativos para o doente. Um processo
de comunicao desenvolvido de forma desadaptada do
contexto e seus intervenientes, repercute-se negativamente
nos seus comportamentos, promovendo a incompreenso e
insatisfao, constituindo-se como fonte privilegiada de erro
e ms prticas dos profissionais de sade
31-33
.
Reduzir a possibilidade de ocorrncia de erros em resultado
de uma comunicao deficitria e, assim, diminuir o risco para
os doentes fundamental, pois permitir aumentar a qualidade
das intervenes dos profissionais de sade, melhorando
a relao profissional de sade-doente, com consequente
aumento da adeso por parte do doente.
Que estratgias podero, ento, ajudar os profissionais
de sade a melhorar a suas capacidades de comunicao e a
desenvolver uma relao de qualidade com os utentes/doentes,
nas situaes de exames complementares de diagnstico?
Sumariam-se algumas das mais referidas na literatura:
Promover, sempre que poss vel , a comuni cao
frente-a-frente, procurando transmitir a informao de
forma clara e organizada, recorrendo a frases curtas e a uma
estruturao sob a forma de tpicos reforada atravs
do recurso, quando adequado, a ilustraes e fotografias,
grficos e diagramas complementando a transmisso oral
com informao escrita, para que o receptor, seja ele um
doente ou outro profissional de sade, a possa compreender,
isto , que aceda ao sentido da mensagem tal como ela foi
pensada pelo emissor.
No que se refere especificamente s questes relativas
realizao de exames de diagnstico ou tratamentos,
importa ter presente que este um processo no qual se
podem identificar trs momentos distintos: a fase antes da
sua realizao, o momento da interveno propriamente
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Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):47-57 51
dita e o perodo aps a sua efectivao. Todos eles se
revestem de caractersticas particulares, apelando a
precaues especficas que diminuam a possibilidade de
erro e promovam a segurana do doente e sua consequente
satisfao com os cuidados prestados
30,33
.
Relativamente interaco com o doente, esta dever
desenvolver-se no sentido do seu envolvimento activo em
todo o processo, o que implica a transmisso, por parte do
profissional de sade, de informao adaptada ao indivduo
e situao, isto , que promova a sua compreenso, que
seja dirigida s suas necessidades prprias no contexto de
determinada doena e/ou interveno, que tenha em conta
o seu grau de literacia, as suas especificidades culturais e
lingusticas, bem como o seu grau de desenvolvimento
cognitivo.
Assim, importante que o doente saiba em que consistem
os exames ou tratamentos a que vai ser submetido e porqu,
como se processam e o que poder vir a sentir, bem como
o que se espera obter com a sua realizao. O profissional
de sade dever ainda informar o doente de quando e onde
dever comparecer, qual a documentao e exames de que
se dever fazer acompanhar e, quando for o caso, que tipo de
preparao dever efectuar.
No dia do procedimento o profissional de sade dever
confirmar a identidade do doente e o procedimento a
que vai ser submetido e, quando se aplique, conferir a sua
adequada preparao. Fundamental, tambm, estabelecer
com o doente uma relao de empatia que ajude a minimizar
a ansiedade e receio que o momento de realizao de um
exame ou tratamento sempre representa para o doente, no
s em consequncia do procedimento em si, mas resultado,
tambm, da perspectiva dos resultados alcanados e do que
estes podero representar para ele (diagnstico de uma doena,
agravamento da situao).
Findo o procedimento, o doente dever ser informado de
eventuais efeitos que poder vir a sentir, especificando o que
ser normal ocorrer e identificando os incidentes que devero
ser interpretados como sinal de alarme da necessidade de
contactar o profissional de sade ou de recorrer ao servio
de sade. Nesse sentido, poder ser importante referenciar
o profissional a quem o doente deve recorrer em caso de
necessidade ou mesmo para o esclarecimento de quaisquer
dvidas.
Como podemos verificar, a informao a transmitir ao
doente muita e variada, o que sublinha a importncia do
desenvolvimento de uma comunicao eficaz que permita
a sua apreenso e memorizao. Uma estratgia que pode
contribuir para melhorar a eficcia da comunicao do
profissional de sade consiste no pedido ao doente para
repetir a informao recebida, o que permite ao profissional
verificar at que ponto ela foi compreendida e memorizada,
procedendo, quando necessrio, clarificao e adequao da
informao ao doente (fig. 1). Para o doente, esta estratgia
proporciona a oportunidade para se aperceber de falhas na
sua compreenso, incentivando-o a colocar as suas dvidas
e questes, dando a conhecer ao profissional a sua percepo
relativamente informao recebida
34
.
No caso especifico dos tratamentos, aps solicitar informao
ao doente, de forma a explorar as suas concepes
24
, o
profissional pode avanar para o fornecimento de informao
especfica sobre o tratamento a implementar
10
.
O Quadro seguinte (tabela 1) apresenta algumas aces que
devem ser tidas em conta no caso especfico da implementao
de regimes teraputicos.
A negociao de um plano mtuo de aco, por oposio a
um plano centrado no profissional de sade permite que o
tratamento se concretize com condies mais favorveis
de segurana para o doente, aumentando a probabilidade
de ser implementado de forma persistente e adaptada. Ao
suscitar, nesta fase, aquilo que o doente imagina poder ser a
integrao efectiva do tratamento no quotidiano, sobretudo no
que concerne s suas principais preocupaes em relao s
consequncias do tratamento, ou s barreiras e dificuldades
percebidas
35
, possvel ao profissional de sade discutir com
o doente objectivos realistas e sugerir formas de resolver
pequenos (grandes) problemas, numa atitude colaborativa
(por ex, a integrao das prescries nas rotinas do doente,
estudo de pistas que lembrem ao doente dos comportamentos
a adoptar
24
.
Uma relao de qualidade entre profissionais de sade
e doentes, na qual se desenvolve uma comunicao eficaz,
Profssional de sade
transmite informao
Profssional de sade avalia
grau de compreenso e
memorizao do doente
Doente compreendeu
e memorizou
FALHA NA
COMUNICAO
Profssional de sade reavalia
grau de compreenso e
memorizao do doente
Profssional de sade clarifica
e adequa informao
Figura 1 - Processo interactivo de comunicao profissional de sade doente (adaptado de Schillinger et al., 2003)
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52 Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):47-57
constitui um dos passos fundamentais na diminuio
da probabilidade de risco, resultando num aumento da
segurana do doente e na sua satisfao, fundamentais para
o envolvimento activo nos processos de sade e de doena e,
consequente, para reforo dos comportamentos de adeso.
Comunicao entre os Profissionais de Sade
Como referido na introduo deste artigo no possvel falar-se
sobre qualidade em sade sem se referir a qualidade da interaco
e da comunicao entre os profissionais que so responsveis
pelo cuidado, e por isso pela segurana, do doente. A este
respeito consideramos, por um lado, a comunicao no momento
especfico de handover (i.e. passagem de turno) e, por outro lado, a
comunicao mais alargada intra e inter equipas de sade.
Comunicao nas passagens de turno
O desenvolvimento da medicina, quer no que diz respeito aos
procedimentos do diagnstico, quer em relao ao tratamento,
tem levado crescente complexidade no acompanhamento do
doente e hoje este acompanhamento exige a articulao entre
vrios especialistas. No meio hospitalar, ou nas instituies em
que o doente est internado e dever ser monitorizado vinte
e quatro horas por dia, a efectiva articulao entre os vrios
profissionais de sade est muito dependente da comunicao.
Problemas de comunicao entre os profissionais de sade tm
sido associados, em vrios estudos, diminuio de qualidade
de cuidados e a mortes por erros mdicos que poderiam ser
evitados
36
. A este respeito uma investigao que envolveu
28 hospitais australianos concluiu que a comunicao era
a principal causa de eventos adversos nos servios e que
problemas de comunicao eram responsveis por duas vezes
mais mortes do que a ineficincia clnica
37
.
Um dos momentos cruciais de articulao e de comunicao
entre os profissionais de sade acontece nos handover.
Em 1969 Clair e Trussel
38
definiram handover como a
comunicao oral entre os profissionais de sade (por ex.
enfermeiros) de informao pertinente acerca dos pacientes,
sempre que acaba um turno de actividade e um outro comea.
Esta definio tem vindo a evoluir mantendo no entanto o
aspecto caracterizador essencial de sistema de comunicao
de informao necessrio para o objectivo ltimo, facilitar o
cuidado do doente.
Recentemente handover foi referido pela TeamStepps: Team
Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient
Safety
39
como a transferncia de informao (assim como de
autoridade e responsabilidade) que acontece no continum de
cuidados dos doentes nos momentos de transio e que inclui
a oportunidade para levantar questes, clarificar e confirmar
p.33. Segundo a Joint Comission on Accreditation of Health
Care (JCAHO) (2005)
40
handover um processo de passagem
de informao entre os profissionais de sade que tem como
misso a continuidade e segurana dos cuidados.
Trata-se, deste modo, de uma interaco importante que
implica um processo de comunicao entre profissionais
assim como a transferncia de responsabilidade do cuidado e
que acontece num sistema organizacional e cultural complexo.
A complexidade do tipo de informao a ser transmitida, os
meios de comunicao adoptados, e as caractersticas dos
vrios cuidadores tem impacto na efectividade e eficincia do
handover e, consequente, na segurana do doente
41
.
O aumento da qualidade dos handover tem sido associado
a melhor qualidade dos servios, diminuio de erros e
diminuio da mortalidade
42
.
Segundo Kerr
43
o handover tem 3 funes principais:
(1) de comunicao expressa, que inclui a informao sobre
aspectos objectivos essenciais ao cuidado e o ensino das
prticas mdicas; (2) de informao encoberta, que integra os
elementos psicolgicos e sociais dos cuidados (3) de integrao
cultural, que tem como objectivo a construo da identidade
profissional. Para alm destas tem sido atribudo ao handover
valor como: suporte emocional dos profissionais, pois pode
constituir uma boa oportunidade para trocar experincias
e para lidar com o stress ocupacional; elemento motivador;
forma de socializao e de promoo da integrao nas equipas
de sade; e elemento de coeso das equipas de sade
44
.
Na literatura existe referncia a situaes diversas de
handover. Constituem as que tm merecido maior nmero de
estudos os que acontecem: entre turnos no mesmo servio;
entre servios (por ex. os de enfermaria e os de diagnstico
ou tratamento); e nas transferncias de instituio. Ainda que
cada situao tenha caractersticas prprias que devem ser
consideradas, muitas das barreiras qualidade do handover, e
especialmente as que dizem respeito comunicao, escrita e
oral, so transversais. Apresentam-se algumas:
Uma das mais frequentes a omisso de dados importantes.
Em relao a este aspecto um conjunto alargado de
estudos tem concludo que, numa grande percentagem
de situaes, os relatrios e notas no contm toda a
informao relevante. Exemplo desses estudos o realizado
por McMahon
45
no qual o autor verificou que um nmero
1. Descrever e explicar o tratamento
2. Estabelecer relaes entre o diagnstico ou patologia,
a sintomatologia apresentada e a pertinncia do tratamento
a realizar
3. Explicar os benefcios do tratamento
4. Dar informaes sobre os efeitos secundrios do tratamento
e formas de lidar com as mesmas
5. Dar informaes relativas vivncia no quotidiano durante
o perodo em que dura o tratamento
6. Dar instrues completas e precisas sobre a implementao
do tratamento
7. Avaliar o interesse e a capacidade do doente para cumprir
o tratamento
8. Discutir a importncia do papel do doente no tratamento
9. Averiguar se existem dvidas sobre o que foi explicado (no
final de cada bloco de informaes) e mostrar total abertura
para o estabelecimento de questes no decorrer do tratamento
10. Facultar informao escrita
Adaptado de Corney, 2000; Chan et al., 2003; Joyce-Moniz e Barros,
2005.
Tabela 1 - Fornecer informao ao doente sobre
o tratamento proposto
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Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):47-57 53
significativo de handover elaborados pelos participantes
no inclua informao relevante para a segurana do
doente, como deficincias auditivas e visuais, problemas
motores, necessidades especiais de higiene e nutrio, ou
dificuldades de expresso e comunicao.
Num estudo recente com doentes peditricos tambm
Catchpole et al.
46
concluram que uma percentagem
expressiva de handover continha mais do que um erro ou
omisso, quer na rea tcnica e clnica, quer nos aspectos
relacionados com a informao relevante sobre o doente
ou os seus cuidadores.
A falta/omisso de informao para alm da estritamente
mdica ainda apontada como diminuindo a qualidade
dos dados que so transmitidos e que, por insuficientes,
preparam pouco o profi ssi onal que vai tomar a
responsabilidade do doente para alteraes emocionais
ou comportamentais importantes para a prestao de
cuidados.
A falta de preciso ou de consistncia da informao que
transmitida igualmente referida como uma importante
barreira qualidade dos handover. Nos handover escritos
a utilizao de descritores pouco definidos como bem
ou mesmo ok, ou de abreviaturas, comum e, estudos
recentes, tm demonstrado que estas imprecises podem
gerar problemas de interpretao McCloughein et al.
44
.
Ainda o uso de jarges tcnicos pouco convencionais ou
o grafismo elegvel de alguns profissionais podem por em
risco a informao a transmitir e levar a interpretaes
potencialmente danosas para os doentes.
Quanto consistncia da informao transmitida alguns
estudos verificaram a existncia de dados contraditrios
ou dbios em handover entre turnos no mesmo servio e
handover entre os servios de enfermaria e os de diagnstico
ou tratamento
47
.
A no consistncia na transmisso de dados acontece
tambm no handover verbal e presencial. Nestas situaes
foi identificada disparidade entre o contedo verbal e a
linguagem no verbal, assim como distraces que pem em
risco a fiabilidade da informao a ser transmitida. Acresce a
este facto o tempo limitado que frequentemente atribudo
passagem de turno. Esta limitao impede o feedback em
relao ao que transmitido e, consequentemente, torna
mais difcil a correcta compreenso de todos os dados.
Ainda no que diz respeito comunicao nas situaes de
handover, tm sido apontadas como barreiras a permanente
interrupo e os rudos frequentes que inviabilizam a clareza
da informao a ser transmitida. Em relao a este aspecto,
um estudo que teve como objectivo examinar o padro de
comunicao entre mdicos e enfermeiros, verificou que
um tero das situaes de comunicao era interrompida
(uma mdia de 15 interrupes por hora) e que, na maioria
dos casos, os profissionais demoravam tempo a retomar o
assunto no ponto em que o tinham deixado
48
.
Um aspecto que igualmente referido na literatura como
determinante da qualidade dos handover a competncia
individual para a sua execuo e, paralelamente, a falta
de preparao dos profissionais de sade para esta tarefa.
Na realidade praticamente inexistente a formao nesta
rea durante os anos de aprendizagem acadmica e,
na comunidade clnica, persiste a ideia de que estas so
competncias que se aprendem no exerccio da profisso.
No entanto a investigao emprica e a constatao no
terreno provam o contrrio, demonstrando que no s
as competncias comunicacionais pioram com o tempo
de exerccio, como, frequentemente, os modelos a que os
profissionais estagirios (ou no incio da actividade) so
expostos pouco contribuem para a sua aprendizagem
49
.
Este facto leva a que a qualidade do que transmitido seja
sobretudo fruto das capacidades de cada profissional.
Comunicao nas equipas de sade
Os cuidados em sade actuais exigem que profissionais de
sade, diferenciados em mais de 50 especialidades, actuem
conjuntamente em micro sistemas ao nvel de enfermarias,
unidades ou departamentos. Face a esta complexidade
organizacional natural que o trabalho em equipa (TE)
seja sistematicamente referido como um factor humano
fundamental para a qualidade do cuidado prestado nas
instituies de sade. Contudo, o funcionamento em
equipas de trabalho (ET) vem contrariar o modelo vigente,
baseado na percia e competncia pessoal, auto-suficincia e
responsabilidade individual. Face necessidade de diminuir
o erro humano este modelo tende a produzir solues que
se baseiam no esforo individual, contnuo e crescente de
profissionais altamente treinados. Como extensivamente
demonstrado na literatura sobre ET e erro humano, esta no
uma estratgia eficaz.
Os problemas referidos mais frequentemente como
potenciadores de erro situam-se nas reas da comunicao,
tomada de deciso e treino no TE. As ET em situaes de alto
risco e/ou grande intensidade de trabalho (por ex. urgncias,
cuidados intensivos) cometem menos erros que os indivduos
a trabalhar autonomamente
50
, dada a complexidade de
competncias e experincias requeridas, que ultrapassa em
muito a capacidade de crebro humano de gerir variveis.
Nas instituies de sade as ET apresentam-se adequadas
a funes de gesto, cuidado, projecto (por ex. equipa para
melhoria da qualidade) e controlo, podendo ser equipas de
longa ou curta durao, multi ou intradisciplinares. Salienta-se
a importncia das ET formadas por elementos da direco, do
corpo clnico e no clnico para o desenvolvimento de uma
cultura de segurana, promovendo assim a comunicao e a
deciso conjunta de grupos fundamentais na avaliao, deciso
e implementao de medidas.
O TE no algo que surge naturalmente quando se trabalha
em grupo. Uma equipa tem caractersticas especficas que a
diferenciam e que permitem atingir nveis de qualidade e
eficcia no desempenho bastante superiores a um grupo de
profissionais com tarefas em comum
51
, das quais se salienta
a qualidade no processo de comunicao inter e, mais
importante, intradisciplinar.
A comunicao entre os membros da equipa fundamental
para fomentar a partilha de um mesmo modelo mental
(i.e., ideias comuns relativamente a objectivos, modo de
funcionamento, padres temporais, papeis e funes
individuais, valores relacionados com a actividade da equipa
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54 Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):47-57
e viso sobre o contexto em que esta se insere). A integrao
neste modelo mental de uma atitude positiva em relao
cultura de segurana fundamental para a reduo do erro.
Este modelo mental deve ser um dos temas que domina as
primeiras interaces logo no incio da actividade da equipa
e depois fomentado ao longo de toda a sua actividade. Os
mltiplos instrumentos de avaliao de atitudes em relao
ao TE e preveno do erro, que serviro para a identificao
dos pontos que necessitam de ser mais trabalhados com os
membros da equipa
52
.
Na fase inicial tambm importante que os membros
da ET discutam a aceitao da responsabilidade partilhada,
a delegao de tarefas e poder de deciso por parte do lder
para que haja uma resposta proactiva dos membros de
acordo com estes princpios. A auto-correco, considerada
fundamental para o evitamento de erros e melhoria de
qualidade nas instituies de sade, tambm uma constante
no funcionamento das ET eficazes. A existncia de hbitos de
monitorizao intermdia do desempenho da equipa com
consequente anlise das situaes de risco ou erro, permitem
a identificao e correco atempada de problemas numa fase
inicial e consequentemente a diminuio da probabilidade de
erro, de stress e insatisfao nos membros da equipa.
As reunies de equipa so tambm um determinante da
sua eficcia. Mesmo quando as exigncias da tarefa implicam
contacto frequente ou mesmo contnuo, as reunies so
fundamentais pois evitam lapsos atravs da transmisso formal
de informao a todos os membros da equipa, exigem propostas
mais reflectidas para a resoluo de problemas e so momentos
de excelncia para a promoo do esprito de equipa. Caber
ao lder, em funo das circunstncias e do momento que a
equipa vive e do feedback dos restantes membros, decidir sobre
a regularidade ideal das reunies, que devero ser frequentes.
O contedo das reunies deve limitar-se partilha formal
de informao, tomada de decises, delegao de tarefas,
avaliao de desempenho e auto-correco, onde se insere a
necessidade de discusso sobre as foras e fraquezas da equipa
na capacidade de oferecer um desempenho de qualidade e com
baixa margem de erro. Esta directiva pode parecer restritiva e
contrria ideia de livre comunicao que dever ocorrer nas
ET, mas no o por duas razes: a discusso prematura de
ideias/temas, com o processo de debate que inevitavelmente
acarreta, leva ao prolongamento do tempo de reunio e ao
surgimento em muitos membros do sentimento de tempo
intil; por outro lado, espera-se que fora das reunies os
membros comuniquem livremente entre si, podendo discutir
ideais, problemas, solues de um modo mais informal,
recebendo feedback dos colegas e permitindo uma estruturao
mais construtiva de ideias, que ento j reflectidas, faro parte
da agenda das reunies. Esta comunicao informal pode
ser tambm promovida em plataformas Web para facilitar a
entrada de dados, anlise e consulta de relatrios relacionados
com segurana. Uma estratgia de preveno de erro adequada
a algumas ET ser a realizao de breafings antes e depois da
execuo de determinados procedimentos (por ex. cirurgias).
Nos briefings que antecedem o procedimento so discutidos
vrios assuntos que podem ser geradores de problemas (por
ex. comorbilidade, falta de pessoal, cansao, dificuldades
tcnicas esperadas). Nos briefings aps o procedimento devem
ser discutidos os problemas identificados e a forma como a
equipa lidou com eles.
A comunicao por vezes difcil em equipas de sade
interdisciplinares, nas quais a hierarquia resultante de uma
cultura profissional e institucional leva a que alguns grupos
profissionais possam sentir dificuldade em se expressar
abertamente com outras classes profissionais. Por outro lado,
em alguns contextos profissionais existe a norma de evitamento
da crtica dentro do mesmo grupo profissional. Estas barreiras
comunicacionais so hoje identificadas como facilitadoras
de erro, na medida em que o feedback a um procedimento
incorrecto e a proposta de alternativas mais eficazes no so
verbalizados, impedindo uma correco atempada. O lder ter
aqui um papel primordial ao desencadear, reforar e servir
de modelo a uma atitude e comportamentos de valorizao
da Pessoa e de respeito mtuo, facilitando uma comunicao
intragrupal confortvel e esbatendo as distncias geradas pela
estrutura hierrquica e de poder. tambm importante que
o lder solicite aos membros da equipa informao frequente
sobre situaes potenciadoras de acontecimentos adversos
bem como relatos de situaes adversas ocorridas.
A qualidade na estruturao e sincronizao dos esforos de
todos os elementos fundamental para evitar sobreposies
ou incapacidade de atingir os objectivos. A estruturao
dos membros da ET ser tanto mais importante quanto a
interdependncia das tarefas. Esta ser em grande parte da
responsabilidade do lder da equipa, mas sempre resultante de
uma abertura contnua ao feedback dos restantes membros.
O esprito de entreajuda, uma caracterstica fundamental do
TE, traduz-se em comportamentos de colaborao, por oposio
competitividade ou passividade, que devem estar ausentes
da ET. Este um apoio proactivo, em que fundamental a
capacidade de antecipar e percepcionar as necessidades dos
membros da equipa.
A coeso da ET deve ser elevada, gerando uma forte
motivao de pertena ao grupo. Neste processo a comunicao
intergrupal fundamental. O TE tem por si s j alguns
factores que a promovem (por ex. objectivos partilhados,
interdependncia e cooperao, redes de comunicao
adequadas, articulao e adequao de papeis), contudo
convm no esquecer as relaes interpessoais gratificantes
como um dos determinantes de coeso, pelo que a existncia
de mecanismos predefinidos de resoluo de conflitos um
pressuposto essencial ao bom funcionamento da equipa.
Estes mecanismos evitam o desgaste temporal e emocional
da escalada de conflitos, o qual implica custos elevados de
tempo, envolvimento pessoal e ateno, criando um clima
propcio para o erro.
O feedback ao desempenho da ET um motivador
fundamental e dever centrar-se nos resultados da equipa
e evitar reforos individuais. Uma questo fundamental diz
respeito ao feedback aos erros. As normas de uma ET eficaz
evitam a culpabilizao individual ou grupal, transformando
o erro num precipitante de aprendizagem para preveno de
situaes semelhantes.
Os aspectos relacionados com a tarefa so tambm
importantes, especialmente porque as ET em sade devero
estar particularmente adaptadas a desempenhar uma
quantidade grande de trabalho em pouco tempo. Assim,
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Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):47-57 55
quando h um desequilbrio na relao tempo-tarefa (um dos
factores que propicia o no cumprimento dos procedimentos de
segurana), devero ser tomadas medidas que podero exigir a
redefinio do mtodo de trabalho (ex., delegao, alterao dos
canais/formas de comunicao, reorganizao de prioridades,
sistemas de controlo para utilizao do plano de aco definido)
ou da prpria composio da ET (ex., introduzir assistentes
de apoio s tarefas, incluir membros com experincia ou
competncias diferentes). Alguns dos factores individuais que
determinam a eficcia da ET remetem para uma fase anterior
sua formao. Numa situao em que possvel a escolha
dos membros que iro constituir a equipa, estes devero ser
seleccionados considerando as competncias relacionadas com
as tarefas a desempenhar, mas tambm as suas aptides para
trabalhar em equipa em que se salientam as competncias
comunicacionais (por ex. assertividade, capacidade de escuta)
entre outras (por ex. capacidade de aprendizagem, iniciativa,
criatividade, adaptabilidade, resistncia ao stress). Estas duas
reas de competncia (i.e. tarefa e ET) tero igual peso no
funcionamento, pelo que as actividades de formao em que os
membros da equipa venham a participar devero contemplar
estas reas
50
. De entre as competncias directamente
relacionadas com o funcionamento em equipa de sade
importante salientar a necessidade de formao do membro
designado para lder para o exerccio desta funo. Na ET o
papel do lder de treinador e facilitador, ajudando as equipas
a definir tarefas, estruturar actividades, a controlar/avaliar o
seu prprio progresso e a evoluir atravs da inovao. Para
que o lder active processos de inovao fundamental que
tenha competncias para lidar com a resistncia mudana
e motivar todos os membros da equipa em novos objectivos.
ainda tarefa do lder a transmisso clara dos objectivos de
segurana do doente, tornando-os prioritrios no grupo.
O desempenho da ET deve ser monitorizado interna e
externamente. Para este efeito importante que a equipa
produza relatrios ou outros documentos em que esteja
claro em que medida a ET atingiu os objectivos previamente
definidos, os custos, o tempo e qualidade de desempenho. Esta
avaliao deve provir de vrias fontes como a administrao
da instituio, os doentes e a prpria equipa. A avaliao
pelos membros da equipa deve focar os seguintes critrios:
estabilidade da equipa, liderana, comunicao, eficcia,
reflexividade, confiana, credibilidade interprofissional e
segurana do doente. Contudo o sucesso pessoal dos membros
da ET deve ter um peso relevante na avaliao da eficcia,
salientando-se critrios como a satisfao dos membros,
o desejo de trabalharem em ET no futuro e o grau em que
avaliam ter havido aprendizagem de novos conhecimentos
e/ou competncias
53
.
Para as ET eficazes serem uma realidade fundamental que
as instituies de sade formalizem e apoiem as actividades
em equipa. Este apoio reflecte-se na comunicao da filosofia
e objectivos lanados pela instituio, no fornecimento de
recursos (administrativos, financeiros e temporais) para
o funcionamento da ET, na formao adequada dos seus
membros em TE, comunicao, liderana e procedimentos de
segurana e tambm na manuteno de canais de comunicao
(formal e informal) que permitam avaliar o decorrer do TE,
mostrar interesse e responder s necessidades especficas das
diferentes equipas. Consequentemente os rgos de gesto
devero ter contactos informais com os membros da ET, estar
pontualmente presentes em reunies de equipa, participarem
na avaliao de desempenho, responderem com celeridade aos
problemas postos pela ET e facilitarem o acesso informao
relacionada com os objectivos da instituio e com as tarefas
a realizar pela equipa.
A variedade de contextos de trabalho nas instituies de
sade, a conjugao de competncias e experincias variadas
e os nveis de elevado desempenho apontam o TE como uma
metodologia extremamente adequada s actuais exigncias de
qualidade que so feitas s instituies de sade
54
. A ET com
processos de comunicao funcionais e estruturao adequada
de tarefas uma resposta para muitos destes desafios e em
particular para a consecuo de uma anlise sistemtica,
interveno e preveno das situaes indutoras de erro ou
acontecimentos adversos.
Concluso
Tendo como fundamento as mais recentes orientaes da
Organizao Mundial de Sade no que diz respeito qualidade
da prestao de cuidados, pretendemos, neste artigo, abordar
a temtica da comunicao em Sade e relacion-la com a
segurana do doente.
A abrangncia do assunto levou-nos a incluir na nossa
abordagem os aspectos relacionados com a comunicao entre
os profissionais de sade e os doentes e a comunicao entre
e intra equipas de sade.
Do que foi apresentado tem especial realce, por um lado a
necessidade da comunicao descentrada do profissional de
sade e centrada no doente, respeitando-o como um elemento
activo no seu processo de sade, doena e tratamento e, por
outro lado, a importncia da comunicao consistente e efectiva
entre os profissionais de sade (intra e inter equipas), quer em
situaes especialmente crticas, como so os handover, quer
no seu funcionamento dirio.
Entre os obstculos transversais qualidade da comunicao
foi referida a falta de formao e treino dos profissionais de
sade, problema j reconhecido pelas comunidades clnicas
e acadmicas e que tem motivado a alterao dos curricula
dos cursos na rea da Sade. Na realidade, indo ao encontro
das concluses dos estudos mais referidos na literatura, as
competncias comunicacionais devero ser entendidas como
parte integrante da formao dos profissionais de sade e, tal
como acontece com outras competncias de ordem tcnica e
clnica, devero ser sistematicamente actualizadas.
Este o entendimento subjacente s recomendaes
do Consensus de Toronto
55
relativas ao desenvolvimento,
implementao e avaliao dos programas de competncias
comunicacionais em sade. Estas recomendaes, revistas
na Communication in Health Care Conference organizadas
pelo NIVEL, o Netherlands Institute of Primary Health Care
em Amesterdo, em Junho de 1998
56
, apontam como linhas
de actuao: que o ensino e avaliao das competncias
comunicacionais seja baseado numa viso abrangente da
comunicao em sade, fazendo parte de um plano coerente
de formao em que seja efectiva a complementaridade na
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/02/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
56 Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):47-57
aquisio de competncias clnicas/tcnicas e de relao com
o doente; que se promova o crescimento pessoal e profissional
dos estudantes ajudando-os a implementar a utilizao do
modelo de centrao no paciente; e que se promova e apoie a
formao dos docentes.
Assim, haja vontades!
Conflito de interesse
Os autores declaram no haver conflito de interesse.
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