Introduccin ....................................................................................................................................... 3 Diagnostico ........................................................................................................................................ 5 Clasifican y pronostico ................................................................................................................... 12 Tipos linfomas ................................................................................................................................. 20 Linfomas de clulas B ................................................................................................................ 20 Linfomas de clulas T ................................................................................................................ 26 Factores de riesgo .......................................................................................................................... 29 Tratamiento ..................................................................................................................................... 33 Informacin general sobre tratamientos ................................................................................. 33 Tratamiento de tipos especficos de linfoma no Hodgkin ..................................................... 43 Seguimiento..................................................................................................................................... 54 Conclusin ....................................................................................................................................... 55 Bibliografa ....................................................................................................................................... 56
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Introduccin
El linfoma no Hodgkin (tambin conocido como LNH o simplemente como linfoma) es un cncer que comienza en las clulas llamadas linfocitos, el cual es parte del sistema inmunolgico del cuerpo. Los linfocitos se encuentran en los ganglios linfticos y en otros tejidos linfticos (tal como el bazo o la mdula sea).
Algunos otros tipos de cncer, por ejemplo el de pulmn y el colon, pueden propagarse al tejido linftico, tal como a los ganglios linfticos. Sin embargo, los cnceres que se originan en otros tejidos y que luego se propagan al tejido linftico no son linfomas.
Existen dos tipos principales de linfomas.
El linfoma de Hodgkin as en honor al Dr. Thomas Hodgkin, quien lo describi por primera vez.
Linfoma no Hodgkin stos dos tipos de linfomas se comportan, propagan y responden al tratamiento de manera diferente.
Se pueden diferenciarlos al observar las clulas cancerosas con un microscopio. En algunos casos, es necesario hacer anlisis de laboratorio sensibles para diferenciarlos.
El sistema linftico y el tejido linftico Para saber qu es un linfoma, resulta til entender el sistema linftico del organismo. El sistema linftico est principalmente compuesto de tejido linftico, vasos linfticos, y un lquido claro llamado linfa. Este tejido comprende los ganglios linfticos y los rganos relacionados que forman parte del sistema inmunolgico y del sistema productor de sangre del cuerpo, tales como el bazo y la mdula sea.
Linfocitos El tejido linftico est compuesto de diversos tipos de clulas del sistema inmunolgico que ayudan al organismo a combatir infecciones. La mayora de las clulas que se encuentran en el tejido linftico son linfocitos, un tipo de glbulo blanco. Existen dos tipos principales de linfocitos, denominados linfocitos B (clulas B) y linfocitos T (clulas T).
Los linfocitos B: las clulas B ayudan normalmente a proteger al cuerpo contra los grmenes (bacterias o virus) produciendo protenas llamadas anticuerpos. Los anticuerpos se adhieren a los grmenes, y los marcan para que otras clulas del sistema inmunolgico los destruyan. Los anticuerpos tambin atraen ciertas protenas de la sangre que pueden destruir a las bacterias. 4
Los linfocitos T: existen varios tipos de clulas T, cada una de ellas con una funcin especial. Algunas clulas T pueden destruir directamente clulas infectadas por virus, hongos, o ciertas clases de bacterias. Tambin pueden liberar sustancias que atraen otros tipos diferentes de glbulos blancos de la sangre que digieren a las clulas infectadas. Algunos tipos de clulas T actan ya sea estimulando o suprimiendo la funcin de otras clulas del sistema inmunolgico.
Ambos tipos de linfocitos pueden convertirse en clulas de linfoma, pero en los Estados Unidos los linfomas de clulas B son mucho ms frecuentes que los linfomas de clulas T. Diferentes tipos de linfoma se pueden originar de cada tipo de linfocito, dependiendo de qu tan maduras son las clulas cuando se transforman en cancerosas y en otros factores.
El tratamiento para cada linfoma depende del tipo que sea. Por lo tanto, es importante saber el tipo exacto de linfoma.
Los rganos que tiene tejido linftico son: ganglio linfticos, bazo, timo, adenoides, amgdalas, tracto digestivo, medula osea
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Diagnostico
La mayora de las personas con linfoma no Hodgkin buscan atencin mdica porque palparon una masa que no ha desaparecido, presentan algunos de otros sntomas que se discuten a continuacin, o simplemente no se sienten bien y van al mdico para un chequeo.
Si los signos o sntomas indican que una persona pudiera tener linfoma no Hodgkin, se realizarn exmenes y pruebas para confirmar si tiene la enfermedad y, de ser as, para determinar exactamente cul es el tipo de linfoma que tiene.
Seales y sntomas del linfoma no Hodgkin El linfoma no Hodgkin puede causar muchos signos y sntomas diferentes dependiendo de su localizacin en el cuerpo. En algunos casos, puede que no cause ningn sntoma sino hasta que crecen bastante. Los sntomas comunes incluyen: Inflamacin de los ganglios linfticos. Inflamacin del abdomen. Sensacin de llenura despus de comer slo una pequea cantidad de comida. Dolor o presin en el pecho. Dificultad para respirar o tos. Fiebre. Prdida de peso. Sudores nocturnos. Cansancio.
Ganglios linfticos inflamados El linfoma no Hodgkin puede causar que los ganglios linfticos se inflamen. Cuando esto ocurre en los ganglios linfticos cercanos a la superficie del cuerpo (tales como los ganglios linfticos a los lados del cuello, en la ingle o en las axilas, o encima de la clavcula), stos se pueden observar o palpar (tocar) como protuberancias debajo de la piel. A menudo estos linfomas son detectados por el paciente, por un miembro de la familia o por un profesional al cuidado de la salud. Aunque los ganglios linfticos inflamados son un sntoma comn de linfoma, con ms frecuencia son causados por infecciones.
Linfoma en el abdomen Los linfomas en el abdomen pueden causar inflamacin y malestar en el abdomen. Esto se puede deber a que los ganglios linfticos en el abdomen estn agrandados, aunque tambin puede ser debido a la acumulacin de grandes cantidades de lquido. El linfoma puede causar esplenomegalia y ocasione presin al estmago. Esto puede causar que una persona tenga sensacin de llenura despus de comer slo una pequea cantidad de comida. 6
Cuando el linfoma est en los intestinos o causa inflamacin cerca de los intestinos, se puede bloquear el paso del excremento, lo que pudiera causar dolor abdominal, nuseas o vmitos. El linfoma en los intestinos tambin puede causar perforaciones en la pared intestinal Esto permite que el contenido de los intestinos pase a la cavidad abdominal, lo que causa infecciones graves y dolor intenso con nusea y vmitos. Los linfomas del estmago a menudo causan dolor estomacal, nusea y prdida del apetito.
Linfoma en el pecho Cuando el linfoma comienza en el timo o en los ganglios linfticos en el trax, esto pudiera causar presin en la trquea, que se encuentra en esta misma zona, lo que puede causar tos o dificultad respiratoria. Los linfomas en esta rea tambin pueden causar una sensacin de dolor o presin en el pecho.
Los linfomas en esta rea pueden hacer presin en la vena cava superior, lo que puede causar que la sangre se retenga en las venas. Esto puede causar inflamacin en la cabeza, los brazos y la parte superior del trax. Tambin puede causar dificultad para respirar y, si afecta el cerebro, un cambio en el conocimiento. Esta afeccin, conocida como sndrome SVC puede ser potencialmente mortal y requiere tratamiento inmediato.
Linfomas que afectan el cerebro Los linfomas del cerebro, llamados linfomas primarios del cerebro, pueden causar dolor de cabeza, dificultad para pensar y debilidad en ciertas partes del cuerpo, cambios en la personalidad y, a veces, convulsiones. Otros tipos de linfoma pueden propagarse al rea que rodea el cerebro y la mdula espinal. Esto puede causar problemas como visin doble, adormecimiento facial y dificultad para hablar.
Linfoma en la piel Es posible que los linfomas de la piel se puedan ver o palpar. stos a menudo aparecen como ndulos debajo de la piel o protuberancias de color rojizo a prpura que causan mucha picazn
Sntomas generales Adems de causar sntomas y signos en la parte de cuerpo donde se origin, el linfoma no Hodgkin puede causar sntomas generalizados, tales como: Prdida de peso inexplicable. Fiebre. Sudoracin excesiva en las noches. La presencia de sntomas B es ms comn en linfomas de crecimiento ms rpido. Estos sntomas son importantes no slo para ayudar a diagnosticar el linfoma no Hodgkin, sino tambin para determinar la etapa y el pronstico si se encuentra el linfoma. 7
Otros sntomas pueden ser causados por bajos recuentos sanguneos. Los recuentos sanguneos pueden bajar cuando el linfoma se propaga a la mdula sea y desplaza las clulas normales y sanas que producen nuevas clulas en la sangre. Esto puede causar problemas como: Infecciones graves o frecuentes (debido a los neutroptenia). Tendencia a presentar moretones o sangrados fcilmente (a causa de trombocitopenia). Cansancio (anemia). La anemia tambin se puede presentar por la anemia hemoltica.
Antecedentes mdicos y examen fsico Si los sntomas sugieren que usted pudiera tener linfoma no Hodgkin, hacer un historial mdico completo, incluyendo informacin sobre sus sntomas, posibles factores de riesgo, historial familiar y otras afecciones mdicas.
El prximo paso es un examen que su mdico realizar prestando especial atencin a los ganglios linfticos y a otras reas del cuerpo que pudieran estar afectadas, incluyendo el bazo y el hgado. Debido a que las infecciones son la causa ms comn de los ganglios linfticos agrandados
Biopsia Muchos de los sntomas del linfoma no Hodgkin no son lo suficientemente especficos como para decir con certeza si son causantes del cncer. La mayora de estos sntomas tambin puede ser causada por problemas no cancerosos, como infecciones, o por otros tipos de cncer.
En algunos casos puede que se requiera una biopsia inmediata si el tamao, textura o localizacin del ganglio, o la presencia de otros sntomas indica significativamente que pudiera tratarse de un cncer. Sin embargo, un retraso en el diagnstico de unas pocas semanas no es probable que sea perjudicial a menos que sea un linfoma de crecimiento muy rpido.
Tipos de biopsias utilizadas en el diagnstico del linfoma no Hodgkin La nica manera de diagnosticar el linfoma no Hodgkin es mediante una biopsia. Existen varios tipos de biopsias.
Biopsia por escisin o incisin: ste es el tipo de biopsia ms comn si se sospecha un linfoma. En este procedimiento, un cirujano corta a travs de la piel para extirpar el ganglio entero (biopsia por escisin) o una pequea parte de un tumor grande (biopsia por incisin). Si el ganglio est localizado en una zona cercana a la superficie de la piel, la operacin es simple y a menudo se puede realizar con anestesia local (medicamentos para adormecer una zona determinada). Por el contrario, si el ganglio se encuentra dentro del trax o del abdomen, el paciente es sedado o se le administra anestesia general. 8
Este mtodo casi siempre proporciona suficiente cantidad de muestra para hacer un diagnstico del tipo exacto de linfoma no Hodgkin. Es el tipo de biopsia preferido, si se puede hacer sin causarle demasiadas molestias al paciente.
Biopsia por aspiracin con aguja fina o biopsia por puncin con aguja gruesa: en la biopsia por aspiracin con aguja fina (fine needle aspiration, FNA), se utiliza una aguja hueca muy fina mediante una jeringa para extraer (aspirar) una pequea cantidad de tejido de un ganglio linftico agrandado o de una masa tumoral. Para la biopsia por puncin se usa una aguja ms gruesa para extraer un fragmento de tejido ligeramente ms grande. Para un ganglio agrandado que est cerca de la superficie del cuerpo, el mdico puede dirigir la aguja mientras palpa el ganglio. Si el tumor est localizado en un sitio profundo del cuerpo, el mdico puede guiar la aguja usando una tomografa computarizada o una ecografa
Otros tipos de biopsias Estos procedimientos no se hacen normalmente para diagnosticar el linfoma, pero puede que se hagan para ayudar a determinar la etapa (extensin) de un linfoma ya diagnosticado.
Aspiracin y biopsia de la mdula sea: estos procedimientos a menudo se realizan despus de haber diagnosticado un linfoma para ayudar a determinar si ha alcanzado la mdula sea. A menudo, las dos pruebas se hacen al mismo tiempo. Generalmente las muestras se toman de la parte posterior del hueso de la pelvis, aunque en algunos casos se pueden tomar del esternn o de otros huesos.
En el procedimiento de aspiracin de mdula sea Despus de limpiar la piel que se encuentra sobre la cadera, el mdico adormece el rea y la superficie del hueso con un anestsico local, que puede causar una breve sensacin de escozor o ardor. Luego se inserta una aguja delgada y hueca en el hueso, y se usa una jeringa para aspirar una pequea cantidad de mdula sea lquida (aproximadamente 15cc).
Hasta con el uso de un anestsico, la mayora de los pacientes experimentan algo de dolor breve cuando se extrae la mdula sea.
Generalmente se realiza una biopsia de mdula sea inmediatamente despus de la aspiracin. Se extrae un pequeo trozo de hueso y de mdula con una aguja ligeramente ms grande que se hace girar al empujarse en el hueso
Puncin lumbar: esta prueba se usa para detectar clulas de linfoma en el lquido cefalorraqudeo (cerebrospinal fluid, CSF), La mayora de las personas con linfoma no necesitarn esta prueba. Sin embargo, se puede ordenarla para ciertos tipos de linfoma o si una persona tiene sntomas que sugieren que el linfoma pudo haber alcanzado el cerebro. 9
Muestras del lquido pleural o peritoneal: la propagacin del linfoma al trax o el abdomen puede causar la acumulacin de lquido. Se haria una toracocentesis. O una paracentesis.
Pruebas de laboratorio en muestras de biopsia para diagnosticar y clasificar el linfoma Un patlogo examina con el microscopio todas las muestras de biopsia y lquidos. El patlogo estudia el tamao y la forma de las clulas, as como la forma en que estn agrupadas. Esto puede revelar no slo si la persona tiene linfoma, sino tambin qu tipo de linfoma tiene.
Citometra de flujo Esta prueba es la que se usa con ms frecuencia para inmunofenotipos Los diferentes tipos de linfocitos tienen diferentes antgenos en su superficie. Estos antgenos tambin pueden cambiar conforme cada clula madura.
La citometra de flujo puede ayudar a determinar si un ganglio linftico est inflamado debido a un linfoma, a algn otro tipo de cncer o a una enfermedad no cancerosa.
Anlisis de sangre Pruebas de laboratorio. Los anlisis de sangre podran incluir un hemograma completo y anlisis de los distintos tipos de glbulos blancos, adems de pruebas de la funcin heptica y renal. Prueba de LDH a menudo salen altos en pacientes con linfoma, anlisis para ver si esta ifnectado ciertos vierus como: hepatitis B, Hepatitis C o Virus de la inmunodeficiencia humana
Estudios por imgenes
Radiografa de trax Las radiografas de trax se pueden hacer para determinar si hay ganglios linfticos agrandados en esta rea.
Tomografa computarizada (CT o CAT). La tomografa computarizada crea una imagen tridimensional del interior del cuerpo con una mquina de rayos X. Una computadora luego combina estas imgenes en una vista detallada de cortes transversales que muestra anormalidades o tumores. A menudo, se inyecta un medio de contraste (una tincin especial) en una vena del paciente para obtener mejores detalles. La tomografa computarizada del pecho y el abdomen puede ayudar a detectar un cncer que se ha diseminado a los pulmones, los ganglios linfticos y el hgado.
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Imgenes por resonancia magntica Las imgenes por resonancia magntica (magnetic resonance imaging, MRI) no se usan con tanta frecuencia como las tomografas computarizadas para el linfoma, pero, se busca propagacin a mdula espinal o cerebro, la MRI es muy til para estudiar estas reas.
Al igual que la tomografa computarizada (CT), las MRI proveen imgenes detalladas de los tejidos blandos del cuerpo. Sin embargo, la MRI utiliza ondas de radio e imanes potentes en lugar de rayos X. La energa de las ondas de radio es absorbida por el cuerpo y luego liberada en un patrn formado por el tipo de tejido del cuerpo y por ciertas enfermedades. Una computadora traduce el patrn en una imagen muy detallada de las partes del cuerpo. Para mostrar mejor los detalles, es posible que un material de contraste, llamado gadolinio, se inyecte en una vena antes de realizar el estudio. Este material es diferente al usado para la CT.
Ecografa (ultrasonido) La ecografa usa ondas sonoras y sus ecos para producir una imagen de los rganos internos o masas. En el tipo ms comn de ecografa, se coloca en la piel un pequeo instrumento que parece un micrfono y que se llama transductor (que primero se lubrica con gel). Un transductor emite las ondas sonoras y detecta los ecos a medida que rebotan de los rganos. Una computadora convierte los ecos en una imagen en blanco y negro que aparece en una pantalla. Se puede usar para observar los ganglios linfticos cercanos a la superficie del cuerpo o para observar ganglios linfticos agrandados dentro de su abdomen u rganos como el hgado y el bazo. Tambin puede detectar riones que han crecido en tamao debido a que el flujo de la orina ha sido bloqueado por ganglios linfticos agrandados. (No se puede usar para observar rganos o ganglios linfticos en el trax debido a que las costillas bloquean las ondas sonoras). Esta prueba es fcil de realizar y en ella no se utiliza radiacin. Para la mayora de las ecografas, usted simplemente se acuesta en una camilla, y un tcnico mueve el transductor a la parte de su cuerpo que est bajo estudio.
Tomografa por emisin de positrones La tomografa por emisin de positrones (positron emission tomography, PET) conlleva inyectar una forma de azcar radiactiva (conocida como fluordesoxiglucosa o FDG) en la sangre. Debido a que las clulas cancerosas en el cuerpo crecen rpidamente, stas absorben grandes cantidades de azcar radiactivo. Despus de aproximadamente una hora, usted ser colocado en la camilla de la mquina de PET. Usted permanecer acostado por aproximadamente 30 minutos mientras una cmara especial crea una fotografa de las reas de radiactividad en el cuerpo. La imagen no es muy detallada, como en la CT o MRI, pero puede proveer informacin til sobre todo su cuerpo. 11
La PET puede ayudar a determinar si un ganglio linftico agrandado contiene linfoma. Adems, puede ayudar a localizar reas pequeas que pudieran ser linfoma, incluso si el rea parece normal en una CT. Adems se puede usar para indicar si un linfoma est respondiendo al tratamiento. Algunos mdicos repetirn la PET despus de uno o dos cursos de quimioterapia. Si la quimioterapia surge efecto, los ganglios linfticos ya no adquieren la azcar radioactiva. La PET tambin se utiliza despus del tratamiento para ayudar a decidir si los ganglios linfticos agrandados todava contienen linfoma o si simplemente se trata de tejido cicatricial. A menudo, para pacientes con linfoma, se usa una mquina que combina la PET con una CT (PET/CT scan). Esto permite al mdico comparar las reas de mayor radioactividad en la PET con la apariencia ms detallada de esa rea en la CT.
Gammagrafa con galio Para este estudio, se inyecta una solucin que contiene una dosis pequea de galio radioactivo en una vena, y el tejido linftico del cuerpo la atrae. Varios das ms tarde, se usa una cmara especial para detectar la radioactividad y mostrar la ubicacin del galio. La gammagrafa con galio no detecta la mayora de los linfomas de crecimiento lento, pero s reconoce a muchos de los linfomas de crecimiento rpido Este estudio no se usa tanto como en el pasado, pues muchos mdicos optan por hacer la PET. Algunas veces, sigue siendo til para localizar reas de linfoma que la PET pudiera pasar por alto. Tambin ayuda a distinguir una infeccin de un linfoma cuando el diagnstico es incierto.
Gammagrafa sea Para este estudio se utiliza una sustancia radioactiva llamada tecnecio. Despus de que se inyecta en una vena, el tecnecio viaja a las reas del hueso afectadas. El linfoma a menudo causa dao en los huesos, y una gammagrafa sea podr detectar esto. Sin embargo, la gammagrafa sea tambin detecta problemas que no estn relacionados con el cncer, tales como la artritis y las fracturas. Por lo general, este estudio no se hace a menos que la persona est presentando dolor de huesos o los resultados de una prueba de laboratorio sugieran que el linfoma pudo haber alcanzado los huesos.
Pruebas de la funcin cardiaca y pulmonar Estas pruebas no se usa para ayudar a diagnosticar el linfoma no Hodgkin, pero puede que se realicen si usted recibir ciertos medicamentos de quimioterapia comnmente usados para tratar linfoma que pueden afectar el corazn o los pulmones. Puede que se haga un ecocardiograma (un ultrasonido del corazn) o un estudio MUGA para verificar su funcin cardiaca. Su funcin pulmonar se puede verificar mediante pruebas del funcionamiento pulmonar, en las cuales usted respira en un tubo conectado a una mquina. 12
Clasifican y pronostico
Una vez que se diagnostica el linfoma no Hodgkin, se practican diversas pruebas para determinar el estadio de la enfermedad. El tratamiento y el pronstico para un paciente con linfoma no Hodgkin dependen de su tipo exacto y de su etapa.
Las pruebas utilizadas para obtener informacin y clasificar la enfermedad por etapas incluyen:
Examen fsico. Biopsias de ganglios linfticos agrandados u otras reas anormales. Anlisis de sangre. Estudios por imgenes, como CT. La aspiracin de la mdula sea y biopsia Puncin lumbar
La clasificacin del linfoma no Hodgkin puede ser muy confusa, debido a que existen muchos tipos y a que se han usado varios sistemas diferentes. El sistema de clasificacin ms reciente es el de la Organizacin Mundial de la Salud (WHO, por sus siglas en ingls). El sistema de WHO agrupa a los linfomas segn la apariencia de stos bajo un microscopio, las caractersticas cromosmicas de las clulas del linfoma, y la presencia de ciertas protenas en la superficie de las clulas. (Los sistemas ms antiguos clasificaban a los linfomas slo segn su apariencia bajo un microscopio).
Se clasifica Numerosas clasificaciones, en comn tiene predecir el pronostico de los pacientes,1982 se desarroll working formulation sistema de clasificacin para LNH ms utilizado.
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1998 Grupo internacional de linfomas (ILSG) propuso REAL Criterios morfolgicos Inmunolgicos Genticos
Elimina la clasificacin por grados Incorpora : 12 tipos de neoplasias de clulas B y 11 de clulas T.
Ms reciente la WHO propuso otra utilizando los mismo principios que la real, salvo por unas modificaciones y actualizaciones basadas en informacin reciente. 14
Sistema Ann Arbor de clasificacin por etapas
Un sistema de estadificacin o clasificacin por etapas es un mtodo que utilizan los especialistas en cncer para resumir la extensin de la propagacin de un cncer. El sistema de clasificacin por etapas ms frecuentemente utilizado para describir la extensin de un linfoma no Hodgkin en adultos se denomina sistema Ann Arbor de clasificacin por etapas.
Etapa I Cualquiera de las siguientes caractersticas significa que la enfermedad se encuentra en etapa I: El linfoma se encuentra solamente en un rea de ganglio linftico o un rgano linftico, tal como el timo (I). El cncer se encuentra solamente en un rea de un rgano que est fuera del sistema linftico (IE).
Etapa II Cualquiera de las siguientes caractersticas significa que la enfermedad se encuentra en etapa II: El linfoma est en dos o ms grupos de ganglios linfticos en el mismo lado (superior o inferior) del diafragma (la banda fina del msculo que separa el trax del abdomen). Por ejemplo, esto puede incluir los ganglios en el rea de la axila y el cuello, pero no la combinacin de los ganglios linfticos de la axila y de la ingle (II). 15
El linfoma se extiende de un solo grupo de ganglios linfticos a los rganos cercanos (IIE). Tambin puede afectar otros grupos de ganglios linfticos en el mismo lado del diafragma.
Etapa III Cualquiera de las siguientes caractersticas significa que la enfermedad se encuentra en etapa III: El linfoma se encuentra en reas de ganglios linfticos a ambos lados (superior e inferior) del diafragma. El cncer tambin pudiera haberse propagado a un rea u rgano prximo a los ganglios linfticos (IIIE), al bazo (IIIS) o a ambos (IIISE).
Etapa IV Cualquiera de las siguientes caractersticas significa que la enfermedad se encuentra en etapa IV: El linfoma se ha propagado desde fuera del sistema linftico a un rgano que no est justamente adyacente a un ganglio afectado. El linfoma se ha propagado a la mdula sea, el hgado, el cerebro o la mdula espinal, o la pleura.
Tambin se pueden usar otros modificadores para describir la etapa del linfoma:
Enfermedad voluminosa Este trmino se usa para describir los tumores en el trax que son al menos del ancho de 1/3 del trax o los tumores en otras reas que son al menos 10 centmetros (alrededor de cuatro pulgadas) de ancho. Por lo general, se indica que el linfoma es voluminoso aadiendo la letra X a la etapa. La enfermedad voluminosa puede requerir tratamiento ms intensivo. 16
A vs. B A cada etapa tambin se le puede asignar una A o B. La letra B se aade (etapa IIIB, por ejemplo) si una persona tiene cualquiera de los siguientes sntomas B: Prdida de peso de ms del 10% en los 6 meses previos al diagnstico (sin hacer dieta). Fiebre inexplicable de al menos 38C. Sudoracin profusa durante la noche. Por lo general, estos sntomas significan que la enfermedad es ms avanzada. Si una persona tiene cualquiera de estos sntomas, usualmente se recomienda un tratamiento ms intensivo. Si ninguno de los sntomas B est presente, se le aade a la etapa la letra A.
Linfoma de linfocitos pequeos (SLL)/leucemia linfoctica crnica (CLL) El sistema Ann Arbor se usa para clasificar por etapas este linfoma si se encuentra solamente en los ganglios linfticos. Si la enfermedad est afectando la sangre o la mdula sea, a menudo se clasifica por etapas usando los sistemas para CLL. Estos sistemas se describen en nuestro documento Leucemia linfoctica crnica en la seccin
Tasas y factores de supervivencia que afectan el pronstico para linfoma no Hodgkin se suelen utilizar las tasas de supervivencia para discutir el pronstico de una persona en forma estndar. Es posible que algunos pacientes con cncer quieran conocer las estadsticas de supervivencia de personas en situaciones similares, mientras que para otras las cifras pueden no ser tiles e incluso pueden no querer conocerlas.
La tasa de supervivencia a 5 aos se refiere al porcentaje de pacientes que viven al menos 5 aos despus de que le diagnostican cncer. Desde luego, muchas personas viven mucho ms de 5 aos. Las tasas de supervivencia relativas a 5 aos asumen que algunas personas morirn de otras causas y comparan la supervivencia observada con la supervivencia esperada en las personas sin cncer. Esto permite ver mejor el impacto que el cncer tiene sobre la supervivencia.
A fin de obtener tasas de supervivencia a 5 aos, se analiza a personas que fueron tratadas al menos 5 aos atrs. Los avances en el tratamiento desde entonces pueden producir un pronstico ms favorable para personas que hoy da son diagnosticadas con linfoma no Hodgkin.
Las tasas de supervivencia se basan con frecuencia en los resultados previos de un gran nmero de personas que tuvieron la enfermedad; sin embargo, no pueden predecir lo que suceder en el caso particular de una persona. Puede que muchos otros factores afecten el pronstico de una persona, tal como el tipo de linfoma, la 17
etapa (extensin) de la enfermedad al momento del diagnstico, y el tratamiento recibido. Algunos otros factores, los cuales se pueden agrupar como un ndice de pronstico tambin son importantes y se abordan ms adelante. El mdico puede indicarle cmo se pueden aplicar a su caso las cifras que estn a continuacin, ya que l mismo est familiarizado con los aspectos de su situacin particular.
Las cifras a continuacin provienen de la base de datos SEER del National Cancer Institute y se basan en personas que fueron diagnosticadas entre 2002 y 2008. La tasa general de supervivencia relativa a 5 aos para las personas con linfoma no Hodgkin es de 68%, y la tasa de supervivencia relativa a 10 aos es 57%. El tipo y la etapa del linfoma proveen informacin til sobre el pronstico de una persona, aunque para algunos tipos de linfomas la etapa no es tan til por s sola. En estos casos, otros factores les pueden dar a los mdicos una mejor idea sobre el pronstico de una persona.
ndice internacional de pronstico El ndice internacional de pronstico (IPI) se cre originalmente para ayudar a determinar el pronstico para personas con linfomas de rpido crecimiento. Sin embargo, tambin se ha probado til para la mayora de los otros linfomas
El ndice del linfoma depende de cinco factores que se enumeran a continuacin: La edad del paciente. La etapa del linfoma. Si el linfoma est o no en rganos fuera del sistema linftico. Estado general de la persona: qu tan bien una persona puede completar normalmente sus actividades diarias. El nivel de lactato deshidrogenasa (LDH) sricos, el cual aumenta con la cantidad de linfoma en el cuerpo.
Factores para un pronstico bueno Factores para un pronstico adverso Tener 60 o menos aos de edad Tener ms de 60 aos de edad Etapa I o etapa II Etapa III o IV No hay linfoma fuera de los ganglios linfticos, o el linfoma est slo en un rea fuera de los ganglios linfticos. Hay linfoma en ms de un rgano del cuerpo fuera de los ganglios linfticos. Estado general de la persona: puede funcionar y desenvolverse normalmente Estado general de la persona: necesita mucha ayuda con las actividades diarias LDH srica normal LDH srica alta
A cada factor pronstico adverso se le asigna un punto. Las personas sin un factor 18
pronstico adverso tendran una puntuacin de 0, mientras que aquellas con todos los factores pronsticos adversos tendran una puntuacin de 5. El ndice divide a las personas con linfomas en cuatro grupos de riesgo: Bajo (0 o un factor pronstico adverso). Bajo intermedio (dos factores pronsticos adversos). Alto intermedio (tres factores pronsticos adversos). Alto (cuatro o cinco factores pronsticos adversos).
En los estudios utilizados para crear el ndice, aproximadamente el 75% de las personas en el grupo del ms bajo riesgo vivieron al menos 5 aos, mientras que slo alrededor del 30% de las personas en el grupo del ms alto riesgo vivi al menos 5 aos. Estos nmeros muestran la diferencia que pueden hacer las puntuaciones del ndice, aunque el IPI fue creado a principio de los aos 90. Desde entonces se han desarrollado tratamientos ms nuevos de manera que las tasas de supervivencia probablemente sean ms altas.
ndice internacional de pronstico revisado Una versin ms reciente del IPI se basa en personas con linfomas de rpido crecimiento que han recibido un tratamiento ms moderno. El IPI revisado utiliza los mismos factores, pero divide a los pacientes en solo tres grupos de riesgo: Muy favorable (sin factores pronsticos adversos). Favorable (uno o dos factores pronsticos adversos). Desfavorable (tres o ms factores pronsticos adversos).
En el estudio en el que se desarroll este ndice, aproximadamente el 95% de las personas en el grupo muy favorable vivi al menos 4 aos, mientras que slo alrededor del 55% de las personas en el grupo de riesgo desfavorable vivi al menos 4 aos. El IPI permite planear mejor el tratamiento que si solo se basaran en el tipo y etapa del linfoma. Se ha vuelto ms importante a medida que han ido surgiendo Tratamientos nuevos y ms eficaces que a veces conllevan mayores efectos secundarios. El ndice ayuda a determinar si estos tratamientos son necesarios.
ndice internacional de pronstico del linfoma folicular El ndice internacional de pronstico es til para la mayora de los linfomas, pero no es tan til para los linfomas foliculares, los cuales tienden a ser de crecimiento ms lento. Se ha creado un ndice internacional de pronstico de linfoma folicular Especfico para este tipo de linfoma. Este ndice utiliza factores de pronstico ligeramente diferentes a los del ndice internacional de pronstico.
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Factores para un pronstico bueno Factores para un pronstico adverso Tener 60 o menos aos de edad Tener ms de 60 aos de edad Etapa I o etapa II Etapa III o IV Hemoglobina de 12 g/dL o ms Hemoglobina menor de 12 g/dL Cuatro o menos reas de ganglios linfticos afectadas Ms de cuatro reas de ganglios linfticos afectadas LDH srica normal LDH srica alta
A los pacientes se les asigna un punto por cada factor pronstico adverso que presentan. Las personas sin ningn factor pronstico adverso tendran una puntuacin de 0, mientras que aquellas con todos los factores pronsticos adversos tendran una puntuacin de 5. El ndice entonces divide a las personas con linfomas foliculares en tres grupos: Riesgo bajo: ningn o un factor pronstico adverso. Riesgo intermedio: dos factores para un pronstico adverso. Riesgo alto: tres o ms factores pronsticos adversos.
El estudio utilizado para crear el ndice internacional de pronstico del linfoma folicular produjo las siguientes tasas de supervivencia: Grupo de riesgo Tasa de supervivencia a 5 aos Tasa de supervivencia a diez aos Bajo riesgo 91% 71% Riesgo intermedio 78% 51% Alto riesgo 53% 36%
Las tasas reflejan el nmero de personas que vivieron al menos cinco o diez aos despus del diagnstico. Las tasas se basaron en personas diagnosticadas con linfoma folicular en los aos 80 y 90. Desde entonces se han desarrollado tratamientos ms nuevos de manera que las tasas de supervivencia probablemente sean ms altas. 20
Tipos linfomas
Los tipos de linfomas ms comunes se presentan a continuacin de acuerdo a si son linfomas de clulas B o T
Linfomas de clulas B La mayora de los linfomas no Hodgkin (alrededor de 85%) en los Estados Unidos son linfomas de clulas B.
Linfoma difuso de clulas B grandes Este tipo de linfoma no Hodgkin es el ms comn en los Estados Unidos, representando aproximadamente uno de cada tres casos. Las clulas son bastante grandes cuando son observadas en un microscopio.
El linfoma difuso de clulas B grandes (DLBCL, por sus siglas en ingls) puede afectar a cualquier grupo de edad, aunque ocurre principalmente en personas de edad avanzada (el promedio de edad es alrededor de los 65 aos). Por lo general, comienza como una masa que crece rpidamente en un ganglio linftico, tal como en el pecho o en el abdomen o un ganglio linftico que usted puede palpar, por ejemplo, en el cuello o en la axila. Tambin puede aparecer en otras reas como en los intestinos, en los huesos, o incluso en el cerebro o en la mdula espinal.
Alrededor de uno de cada tres linfomas est confinado a una parte del cuerpo (localizados) cuando se encuentra por primera vez. Los linfomas son ms fciles de tratar cuando estn localizados que cuando se han propagado a otras partes del cuerpo. Clulas relativamente grandes (4-5 vcs el diamentro de un linfocito pequeo,) con un patrn de crecimiento difuso, nucleo redondo u oval, 2-3 nucleolos centrales, citoplasma moderado palido o basofilo. En tumores mas anaplasicos se encuentran clulas multinucleadas con con nuclolos grandes, con aspecto de inclusin (similar a RS)
ste es un linfoma de rpido crecimiento, aunque a menudo responde bien al tratamiento. En general, alrededor de tres de cuatro personas no presentarn ninguna evidencia de la enfermedad despus del tratamiento inicial, y proximadamente la mitad de todas las personas con este linfoma se curan con terapia. INMUNOFENOTIPO CD19, 20, CD10, la mayoria tiene Ig de superficie, GENETICA El 30% la t(14;18), (caracterstica del linfoma folicular) 20-30%, presenta traslocacion que fracturan el locus BCL6 del cromosoma 3
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Linfoma primario mediastinal de clulas B: este es un sub-tipo de DLBCL en el cual las clulas del linfoma son grandes, pero existe mucha fibrosis (tejido en forma de cicatriz) en el fondo. Representa alrededor de 2% de todos los linfomas. Alrededor de dos de cada tres personas con este linfoma son mujeres. La mayora es joven y tiene entre 30 y 39 aos de edad.
Este linfoma comienza en el mediastino localizado. Puede causar dificultades respiratorias porque a menudo ejerce presin a la trquea que conducen a los pulmones. Tambin puede bloquear la vena cava superior lo que puede causar inflamacin de los brazos y el rostro. Este linfoma es de rpido crecimiento, pero usualmente responde bien al tratamiento. Aproximadamente la mitad de los pacientes se puede curar.
VARIANTES ESPECIALES Linfoma de clulas B grandes asociado a inmunodeficiencia. En inmunodeficiencia grave de linfocitos T. Las clulas B neoplasicas suelen ser Virus de Epstein Barr (VEB) positivos latente. Linfoma de clulas B grandes de las cavidades corporales. Se manifiestan por derrames pleurales o ascticos malignos.VIH, y ancianos En todos los casos las clulas estn infectadas por el virus herptico humano 8.(asociado tambin en la etiologa del sarcoma de Kaposi.)
Linfoma folicular
En los Estados Unidos, alrededor de uno de cada cinco linfomas son linfomas foliculares. El trmino folicular significa que las clulas tienden a crecer en un patrn circular en los ganglios linfticos.
La edad promedio de las personas con este linfoma es de aproximadamente 60 aos. Resulta poco comn que ocurra en personas muy jvenes. En la mayora de los casos, este linfoma surge en muchas reas linfticas del cuerpo, as como en la mdula sea. A menudo, los linfomas foliculares son de crecimiento lento y responden bien al tratamiento, pero son difciles de curar. Puede que estos linfomas no requieran tratamiento cuando se diagnostican por primera vez, sino que el tratamiento se puede retrasar hasta que el linfoma est causando problemas. Con el tiempo, alrededor de uno de cada tres de los linfomas foliculares se convierte en linfoma difuso de clulas B que crece rpidamente.
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HISTOLOGIA Semejantes a linfocitos B normales de centros germinales. GL, patrn de crecimiento con predominio nodular o nodular y difuso. Se presentan dos tipos de clulas: Centrocitos. Clulas pequea, Contornos nucleares irregulares o hendidos, citoplasma escaso. Predominio. Centroblastos. Clulas mas grandes con cromatina nuclear laxa, varios nuclolos INMUNOFENOTIPO CD19,20,10 (CALLA) +, expresa Ig monotpicas de superficie. A diferencia del LLC, LLP, y linfoma de clulas del manto no expresan CD5. Adems son BCL2 + (a diferencia de los linfocitos B de los centros foliculares que son BCL2 negativos)
GENETICA Lo ms caracterstico del Linfoma folicular es la translocacin (14- 18), que produce yuxtaposicin del locus IgH del cromosoma 14 y del locus BCL2 del cromosoma 18, con sobreexpresin de
Leucemia linfoctica crnica(CLL) /linfoma de linfocitos pequeos(SLL) Estas enfermedades estn estrechamente relacionadas. De hecho, muchos mdicos consideran que son versiones diferentes de la misma enfermedad. El mismo tipo de clula cancerosa (conocida como linfocito pequeo) es vista tanto en la leucemia linfoctica crnica (CLL, por sus siglas en ingls) como en el linfoma de linfocitos pequeos (SLL). La nica diferencia consiste en el lugar donde se encuentran las clulas cancerosas. En la CLL, la mayora de las clulas cancerosas estn en la sangre y la mdula sea. En el SLL, las clulas cancerosas se encuentran principalmente en los ganglios linfticos y el bazo. La SLL representa aproximadamente del 5% al 10% de todos los linfomas.
Tanto la CLL como la SLL son enfermedades de crecimiento lento, aunque la CLL, que es mucho ms comn, tiende a crecer ms lentamente. La CLL y la SLL se tratan de la misma manera. Por lo general, no son curables con tratamientos convencionales, pero dependiendo de la etapa y la tasa de crecimiento de la enfermedad, la mayora de los pacientes viven por ms de 10 aos. Algunas veces, estos linfomas de crecimiento lento se convierten en un tipo de linfoma ms agresivo. HISTOLOGIA. Sangre periferica. (LLC). clulas borrosas. Pueden afectar al bazo y el hgado. 23
Ganglio: linfocitos predominantemente pequeos (6-12), nucleos redondeados o irregulares, con cromatina densa y citoplasma claro; y de prolinfocitos Estos ltimos pueden formar aglomerados llamados centro de proliferacin, de gran actividad mittica. Estos centros son patonogmonicos de LLC y LLP
La mayora de los pacientes son asintomaticos Si tienen sntomas serian: Inespecificos: cansancio fcil, perdida de peso y anorexia. Adenopatia generalizada y hepatoesplenomegalia (50-60% de casos) Cifra total de leucocitos elevada o llegar a 200,000/mm 3
Hipogammaglobulinemia, con mayor suceptibilidad a infecciones bacterianas 15-20% pacientes con Ac antihematies (anemia hemoltica inmunitaria) o antiplaquetarios (trombocitopenia inmunitaria)Ac Ig policlonales por clulas B autorreactivas no neoplasicas. INMUNOFENOTIPO: CD19, CD20 +(Selectivos B), CD5 (de linfocitos T, expresado por un pequeo grupo de LB), expresin IgM (Cadenas pesadas Ig), y cadenas ligeras kappa o lambda. GENETICA. Las alteraciones cromosmicas se observan en un 20-30% de los casos. Son frecuentes la trisomia 12, deleciones de 13q 12-14, y delecion de 11q
Linfoma de clulas del manto Slo aproximadamente el 5% de los linfomas son de este tipo. Las clulas son de tamao pequeo o mediano.
Este tipo de linfoma afecta ms a los hombres. La edad promedio de los pacientes es entre los 60 y 65 aos. Cuando este linfoma se diagnostica, generalmente se ha propagado ampliamente a los ganglios linfticos, la mdula sea y a menudo al bazo. Por lo general, ste no es un linfoma de crecimiento muy rpido, pero puede ser un reto tratarlo. Los tratamientos ms nuevos pueden ser ms eficaces que aquellos usados en el pasado, y puede que ofrezcan una mejor probabilidad de supervivencia a largo plazo para los pacientes actualmente diagnosticados.
INMUNOFENOTIPO. CD19, CD20, CD5 + , y CD23 -; niveles moderamente altos de cadenas pesadas Ig de superficie (IgM e IgD). Lo distingue de LLC y LLP GENETICA. Traslocacion (11;14) (70% casos1)
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Linfomas de zona marginal de clulas B Los linfomas de zona marginal representan aproximadamente del 5% al 10% de los linfomas. Las clulas en estos linfomas son pequeas cuando se analizan bajo el microscopio. Existen tres tipos principales de linfomas de zona marginal.
Linfomas extraganglionares de zona marginal de clulas B, tambin conocidos como linfomas de tejido linftico asociado con la mucosa (MALT): estos linfomas comienzan en lugares a parte de los ganglios linfticos (extraganglionar) y son el tipo ms comn. La mayora de los linfomas de MALT se origina en el estmago y estn vinculados con una infeccin con la bacteria Helicobacter pylori, la cual tambin es causa de lceras estomacales. Otras posibles partes del cuerpo en las que ocurre son los pulmones, la piel, la tiroides, las glndulas salivales y los tejidos que rodean los ojos.
Generalmente se mantiene limitado al rea donde comienza y no se propaga ampliamente. Muchos de estos otros linfomas MALT tambin estn asociados con infecciones de bacterias o virus. La edad promedio de los pacientes con este linfoma es de alrededor de 60 aos. A menudo, los mdicos usan antibiticos como primer tratamiento para el linfoma MALT del estmago, ya que tratar la infeccin con Helicobacter pylori usualmente cura ellinfoma.
Linfoma nodal de zona marginal de clulas B: sta es una enfermedad poco comn, encontrada principalmente en mujeres de mayor edad. Por lo general, este linfoma permanece en los ganglios linfticos, aunque a veces tambin se detectan clulas del linfoma en la mdula sea. Tiende a ser un linfoma de crecimiento lento (aunque usualmente no tan lento como el linfoma MALT), y muchos pacientes se curan si se les diagnostica la enfermedad en etapas iniciales.
Linfoma esplnico de zona marginal de clulas B: este linfoma se presenta en pocas ocasiones. Comnmente ocurre slo en el bazo y la mdula sea. Los pacientes generalmente son hombres de edad avanzada y padecen de cansancio y molestias causadas por el agrandamiento del bazo. Debido a que esta enfermedad es de crecimiento lento, es posible que no se necesite tratamiento, a menos que los sntomas se tornen problemticos. Este tipo de linfoma ha sido vinculado con la infeccin por el virus de hepatitis C.
Linfoma de Burkitt Alrededor del 1% al 2% de todos los linfomas son de este tipo. Recibe su nombre en honor al mdico que describi la enfermedad inicialmente en nios y jvenes africanos. Las clulas son de tamao mediano. Otro tipo de linfoma, denominado linfoma parecido al de Burkitt, tiene clulas ligeramente ms grandes. Debido a que este segundo tipo de linfoma es difcil de diferenciar del linfoma de Burkitt, la clasificacin de WHO los combina.
Este linfoma es de muy rpido crecimiento. En su versin africana (o endmica), 25
usualmente comienza como tumores de la mandbula o de otros huesos faciales. Este tipo est asociada con la infeccin por el virus de Epstein-Barr. En los Estados Unidos, el tipo endmico de linfoma de Burkitt es poco comn.
En los tipos que se observan con ms frecuencia en los Estados Unidos, el linfoma comienza generalmente en el abdomen, donde forma una masa tumoral grande. Tambin puede originarse en los ovarios, los testculos u otros rganos, y se puede propagar al cerebro y al lquido cefalorraqudeo. Por lo general, el tipo visto en los Estados Unidos no est asociado con una infeccin a causa del virus Epstein-Barr.
Cerca del 90% de los pacientes son hombres, y la edad promedio en los Estados Unidos es de alrededor de 30 aos. Aunque es un linfoma de rpido crecimiento, ms de la mitad de los pacientes pueden ser curados con quimioterapia intensiva. INMUNOFENOTIPO Tumores de clulas B relativamente maduras que expresan en su superficie IgM, cadenas ligeras monotipicas y . CD19,20,10 + GENETICA Todos se caracterizan por traslocaciones del gen c-myc situado en el cromosoma 8. Su pareja suele ser el locus de las IgH [t(8;14)] pero tambin puede ser el locus de las cadeas ligeras [t(2;8)] y [t(8;22)].
Linfoma linfoplasmactico (macroglobulinemia de Waldenstrom) Este es un linfoma poco comn, representando slo 1% a 2% de todos los linfomas. Las clulas de linfoma son pequeas y generalmente se detectan en la mdula sea, los ganglios linfticos y el bazo. Se aborda detalladamente en nuestro documento, Waldenstrom Macroglobulinemia.
Leucemia de clulas peludas A pesar del nombre, algunas veces se considera un tipo de linfoma. La leucemia de clulas peludas (HCL) es poco comn. Estas clulas son linfocitos de clulas B pequeas con proyecciones que sobresalen y le dan una apariencia peluda.
Generalmente se detecta en la mdula sea y el bazo, as como en la sangre. Los hombres son ms propensos a desarrollar HCL que las mujeres, y la edad promedio es alrededor de 50 aos.
La leucemia de clulas peludas es de crecimiento lento y algunos pacientes nunca necesitaran tratamiento. Las razones comunes para iniciar un tratamiento, son el agrandamiento del bazo o el bajo recuento de clulas sanguneas. Si se necesita tratamiento, usualmente es muy eficaz.
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Linfoma primario del sistema nervioso central Este linfoma usualmente afecta al cerebro (llamado linfoma primario del cerebro), pero tambin se puede detectar en la mdula espinal y en los tejidos que rodean la mdula espinal y los ojos. Con el tiempo, tiende a propagarse ampliamente en el sistema nervioso central.
En general, un linfoma primario del sistema nervioso central es poco comn, aunque es ms comn en personas con problemas del sistema inmunolgico, como aquellas infectadas con VIH, el virus que causa el sida o AIDS. La mayora de las personas presentan dolor de cabeza y confusin. Tambin pueden presentar problemas con la visin; debilidad o alteracin de la sensibilidad en el rostro, los brazos o las piernas; y convulsiones en algunos casos.
Siempre se ha pensado que el pronstico para las personas con esta condicin es bastante desfavorable; sin embargo, algunas personas pueden vivir por lo menos 5 aos gracias a los tratamientos actuales.
Linfomas de clulas T Los linfomas de clulas T representan menos del 15% de los linfomas no Hodgkin en los Estados Unidos. Existen muchos tipos de linfoma de clulas T, aunque todas son relativamente poco comunes.
Linfoma/leucemia linfoblstico de clulas T precursoras Esta enfermedad representa el 1% de todos los linfomas. Se puede considerar como linfoma o leucemia, dependiendo de cun involucrada est la mdula sea Las clulas cancerosas son clulas T inmaduras de tamao pequeo a mediano.
A menudo este linfoma se origina en el timo (vea imagen ms adelante). Aqu es donde se producen muchas clulas T. Este linfoma se puede convertir en un tumor de gran tamao en el mediastino. Si el tumor ejerce presin en la trquea que lleva aire a los pulmones, esto puede causar dificultades respiratorias. El tumor tambin puede ejercer presin en la vena cava o incluso bloquearla, lo que puede causar inflamacin de los brazos y el rostro. Habitualmente, los pacientes son adultos jvenes, siendo los hombres ms afectados que las mujeres.
Este linfoma es de crecimiento rpido, pero si no se ha propagado a la mdula sea al momento del diagnstico, las probabilidades de curacin con quimioterapia son muy buenas.
A menudo, la forma de linfoma de esta enfermedad se trata de la misma manera que la forma de la leucemia.
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Linfoma perifrico de clulas T Estos tipos de linfomas se originan de formas ms maduras de clulas T. Se presentan en raras ocasiones y representan slo una pequea porcin de todos los linfomas.
Linfoma cutneo de clulas T (micosis fungoide, sndrome de Szary, y otros): estos linfomas comienza en la piel. Los linfomas de la piel representan alrededor de 5% de todos los linfomas.
Linfoma angioinmunoblstico de clulas T: representa alrededor del 3% de todos los linfomas. Este linfoma tiende a ocurrir en los ganglios linfticos y puede afectar el bazo o el hgado. A los pacientes con este tipo de linfoma generalmente les da fiebre, erupciones en la piel, pierden peso y con frecuencia contraen infecciones. Este linfoma a menudo progresa rpidamente. A menudo, el tratamiento es eficaz al principio, aunque el linfoma tiende a regresar.
Linfoma extraganglionar de clulas T agresoras naturales, de tipo nasal: este tipo poco comn de linfoma a menudo afecta a las vas respiratorias superiores, tales como la nariz y parte superior de la garganta, pero tambin puede invadir la piel y el tracto digestivo. Resulta mucho ms comn en partes de Asia y Sur Amrica. Las clulas de este linfoma son similares en algunas maneras a las clulas asesinas naturales que son normales (NK). Las clulas NK son una clase de linfocito que pueden responder a infecciones ms rpidamente que las clulas T y las clulas B.
Linfoma intestinal de clulas T, de tipo enteroptico: este linfoma ocurre en las personas extremadamente sensibles al gluten, que es la protena principal de la harina de trigo. Las personas con esta enfermedad, llamada enteropata por sensibilidad al gluten (espre celaco o espre), pueden desarrollar linfoma en las paredes de los intestinos. Esta enfermedad ocurre pocas veces en personas que tuvieron espre en su infancia, y es ms comn en adultos que han sido diagnosticados recientemente con espre o que no haban notado que tenan espre sino hasta que parte del intestino fue extirpado como tratamiento para el linfoma. Muchos expertos creen que estos pacientes padecieron espre por mucho tiempo sin saberlo. Se cree que si el espre se detecta a tiempo, entonces una alimentacin libre de gluten puede ayudar a evitar que ocurra el linfoma. Las personas que no toleran gluten, pero que no padecen espre, no parecen presentar un riesgo aumentado de este tipo de linfoma.
Linfoma anaplsico de clulas grandes (ALCL): aproximadamente el 2% de los linfomas son de este tipo. Es ms comn en personas jvenes (incluyendo nios), aunque ocurre tambin en personas que tienen entre 50 y 69 aos de edad. Usualmente comienza en los ganglios linfticos y tambin se puede propagar a la piel. Este tipo de linfoma tiende a ser de crecimiento rpido, aunque muchas personas con este linfoma son curadas con quimioterapia agresiva. 28
Existen dos formas principales de ALCL, el ALCL sistmico y el ALCL primario cutneo, el cual slo afecta a la piel. El ALCL sistmico se divide en dos tipos basndose en si existe un cambio gentico en las clulas del linfoma que les provoca la produccin de una gran cantidad de protena llamada cinasa de linfoma anaplsico o ALK1. El ALCL positivo a ALK tiende a tener un mejor pronstico que el tipo negativo a ALK.
Linfoma perifrico de clulas T no especificado: este nombre se le ha asignado a los linfomas de clulas T que no se ajustan estrictamente a cualquiera de los grupos anteriores. stos representan alrededor de la mitad de todos los tumores de clulas T. Las clulas tumorales pueden ser pequeas o grandes. La mayora de las personas diagnosticadas con esta enfermedad tienen entre 60 y 69 aos de edad. Como un grupo, estos linfomas tienden a propagarse ampliamente y a crecer rpidamente. En algunos casos, responden bien a la quimioterapia, pero la supervivencia a largo plazo no es comn. 29
Factores de riesgo
Se han detectado varios factores de riesgo que pueden afectar la probabilidad de que una persona padezca de linfoma no Hodgkin. Existen muchos tipos de linfoma, y algunos de estos factores se han asociado slo con ciertos tipos.
Edad En general, el envejecimiento es un fuerte factor de riesgo para desarrollar linfoma con la mayora de los casos ocurriendo en personas de entre los 60 y 69 aos de edad, o mayores. Sin embargo, algunos tipos de linfoma son ms comunes en personas ms jvenes.
Incidencia segn el sexo En general, el riesgo de linfoma no Hodgkin es mayor en los hombres que en las mujeres, aunque existen ciertos tipos de linfoma no Hodgkin que son ms comunes en las mujeres. Se desconocen las razones de este hecho.
Raza, grupo tnico, y geografa En los Estados Unidos, las personas de raza blanca tienen ms probabilidades de padecer linfoma no Hodgkin en comparacin con las personas de la raza negra o las asiticoamericanas.
En el mundo, el linfoma no Hodgkin es ms comn en pases desarrollados, siendo Estados Unidos y Europa las reas geogrficas con las tasas ms altas. Algunos tipos de linfoma que han sido vinculados con infecciones especficas, son ms comunes en ciertas partes del mundo.
Exposicin a ciertos qumicos Algunos estudios han indicado que ciertos qumicos, como el benceno y ciertos herbicidas e insecticidas, pueden estar asociados con un mayor riesgo de linfoma no Hodgkin. Las investigaciones para aclarar estas posibles asociaciones todava no han concluido.
Algunos medicamentos de quimioterapia que se utilizan para tratar otros cnceres Pudieran aumentar el riesgo de linfoma no Hodgkin muchos aos despus. Por ejemplo, los pacientes que han recibido tratamiento contra la enfermedad de Hodgkin tienen un riesgo aumentado de padecer posteriormente linfoma no Hodgkin. No obstante, no est totalmente claro si esto est relacionado con la enfermedad en s o si es un efecto del tratamiento.
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Exposicin a la radiacin Los estudios de sobrevivientes de las bombas atmicas y de los accidentes de reactores nucleares muestran que tienen un riesgo aumentado de diversos tipos de cncer, incluyendo leucemia, cncer de tiroides y linfoma no Hodgkin.
Los pacientes que hayan recibido radioterapia contra algunos otros cnceres, tal como enfermedad Hodgkin, tienen un riesgo ligeramente aumentado de padecer de linfoma no Hodgkin en etapas posteriores de sus vidas. Este riesgo es mayor en los pacientes que reciben tanto radioterapia como quimioterapia.
Deficiencia del sistema inmunolgico Las personas con deficiencias en los sistemas inmunolgicos tienen un riesgo aumentado de linfoma no Hodgkin.
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tambin puede debilitar el sistema inmunolgico, y las personas infectadas con el VIH tienen un riesgo aumentado de desarrollar linfoma no Hodgkin.
Algunos sndromes genticos (hereditarios) pueden causar que los nios nazcan con un sistema inmunolgico deficiente. Junto con un riesgo aumentado de infecciones graves, estos nios tambin tienen un mayor riesgo de padecer linfoma no Hodgkin. Estas enfermedades de deficiencia inmunolgica hereditarias pueden transmitrseles a los hijos, aunque aquellas personas con linfoma no Hodgkin que no tienen estas enfermedades hereditarias, no les transmiten a sus hijos un riesgo aumentado de linfoma.
Enfermedades autoinmunes Algunas enfermedades autoinmunes, tal como la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico (SLE o lupus), espre celaco (enteropata por sensibilidad al gluten), entre otras, estn asociadas con una tasa aumentada de linfoma no Hodgkin.
Algunos tipos de infecciones pueden aumentar el riesgo de linfoma no Hodgkin de maneras diferentes.
Infecciones que directamente se transforman en linfocitos Algunos virus pueden afectar directamente al ADN de los linfocitos, lo que ayuda a transformarlos en clulas cancerosas. El virus del linfoma/leucemia de clulas T humanas (HTLV-1) y el virus de Epstein-Barr (EBV) parece funcionar de esta manera.
La infeccin con el virus del linfoma leucemia de clulas T humanas (HTLV-1) aumenta el riesgo de que una persona desarrolle ciertos tipos de linfomas de clulas T. Este virus es ms comn en algunas zonas de Japn y en la regin del Caribe, aunque se encuentra por todo el mundo. En los Estados Unidos, causa menos del 1% de los linfomas. El HTLV-1 se propaga por contacto sexual, por 31
sangre contaminada, y se les puede transmitir a los nios a travs de la leche materna de madres infectadas.
La infeccin con el virus de Epstein-Barr es un factor de riesgo importante para el linfoma Burkitt en reas de frica donde este tipo de linfoma es comn. En pases desarrollados, como los Estados Unidos, el virus de Epstein-Barr se asocia con ms frecuencia a linfomas en pacientes tambin infectados con HIV, el virus que causa el SIDA. Tambin ha sido asociado con el desarrollo de linfoma extranodal de clulas T asesinas naturales de tipo nasal, granulomatosis linfomatoide (una forma de linfoma de clulas B) y trastornos linfoproliferativos posteriores.
El virus herpes humano tipo 8 (VHH8, o HHV8 por sus siglas en ingls) tambin puede infectar a los linfocitos, causando un tipo de linfoma poco comn llamado linfoma de efusin primaria. Este linfoma se presenta con ms frecuencia en pacientes que han sido infectados con VIH (HIV, en ingls). La infeccin con el HHV8 tambin est vinculada con otro cncer, Kaposi sarcoma. Por esta razn, el otro nombre que se le da a este virus es virus del herpes asociado con el sarcoma de Kaposi (KSHV).
Infecciones que debilitan el sistema inmunolgico La infeccin con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tambin conocido como el virus del SIDA, comnmente causa insuficiencia del sistema nmunolgico. La infeccin con el VIH es un factor de riesgo para ciertos tipos de linfoma no Hodgkin, tal como linfoma Burkitt y el linfoma difuso de clulas B grandes.
Infecciones que causan estimulacin inmune crnica Algunas infecciones prolongadas pueden aumentar el riesgo de linfoma al forzar al sistema inmunolgico de una persona a estar constantemente activado. A medida que se producen ms linfocitos para combatir la infeccin, existe una probabilidad mayor de que ocurran errores genticos, lo que pudiera conducir a linfoma.
Un tipo de bacteria, Helicobacter pylori (H. pylori), conocida por causar lceras estomacales, tambin ha sido relacionada con linfomas de tejido linftico asociado a la mucosa (linfoma MALT) del estmago. La reaccin inmunolgica del organismo a esta infeccin aumenta el riesgo de linfoma. Esto resulta importante porque los antibiticos pueden ayudar a tratar algunos pacientes que tienen linfomas MALT estomacales que dan positivo a H. pylori.
La chlamydophila psittaci (conocida anteriormente como chlamydia psittaci) es una bacteria que puede infectar tanto a humanos como a animales. En humanos, puede causar una infeccin pulmonar llamada psitacosis. El ADN de esta bacteria ha sido encontrado en biopsias de linfoma MALT en los tejidos que rodean el ojo (linfoma de los anexos oculares de la zona marginal). Esto es una seal de infeccin. Un reciente estudio ha demostrado que tratar la infeccin con un antibitico (doxiciclina) puede aliviar a este linfoma e inclusivo hacerlo desaparecer. 32
La infeccin con la bacteria Campylobacter jejuni ha sido asociada con un tipo de linfoma MALT denominado enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado. Este tipo de linfoma, el cual a veces tambin se llama linfoma abdominal mediterrneo, ocurre usualmente en adultos jvenes que viven en pases del Mediterrneo oriental. Los antibiticos pueden ser tiles en el tratamiento de este linfoma, especialmente en etapas iniciales.
El virus de la hepatitis C (HCV) tambin puede causar infecciones prolongadas. La infeccin con HCV parece ser un factor de riesgo para ciertos tipos de linfoma. En el linfoma esplnico de la zona marginal, el tratamiento exitoso de la infeccin por HCV puede ocasionar que el linfoma se alivie o incluso que desaparezca.
Peso corporal y alimentacin Algunos estudios han sugerido que el sobrepeso y la obesidad pueden aumentar su riesgo de linfoma no Hodgkin. Otros estudios han sugerido que el alto consumo de grasa y carnes puede aumentar su riesgo. Se necesitan ms investigaciones para confirmar estos hallazgos. De todas maneras, se sabe que mantener un peso saludable y consumir alimentos saludables tiene muchos beneficios a parte de los posibles efectos relacionados con el riesgo de linfoma.
Etiologa Los investigadores han descubierto que el linfoma no Hodgkin est asociado con un nmero de factores de riesgo, pero las causas de la mayora de los linfomas son desconocidas. Esto se complica por el hecho de que los linfomas son en realidad un grupo diverso de cnceres.
Los cambios en el ADN relacionados con el linfoma no Hodgkin generalmente se adquieren despus del nacimiento en vez de heredarse. Los cambios adquiridos pueden ser el resultado de la exposicin a la radiacin, a sustancias qumicas que causan cncer, o infecciones, aunque con frecuencia, estos cambios ocurren sin explicacin aparente. Parecen ocurrir con mayor frecuencia a medida que envejecemos y los linfomas, en su mayora, son un cncer de las personas de edad avanzada.
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Tratamiento Informacin general sobre tratamientos Una vez que el linfoma no Hodgkin se diagnostica y se clasifica por etapas, el equipo de profesionales de la salud que atiende su cncer discutir con usted sus opciones de tratamiento. Varios tipos diferentes de tratamiento pueden ser usados contra el linfoma no Hodgkin. Las opciones de tratamiento dependen del tipo de linfoma y de su etapa (extensin), as como de otros factores de pronstico. Por supuesto, cada paciente es nico y las opciones de tratamiento convencional muchas veces se acomodan a la situacin de cada paciente.
Los tipos principales de tratamiento para el linfoma no Hodgkin son: Quimioterapia. Radioterapia. Inmunoterapia. Trasplante de clulas madre. En pocos casos, tambin se usa la ciruga. Segn sus opciones de tratamiento, puede que usted tenga diferentes tipos de mdicos en su equipo de tratamiento. Estos mdicos pueden incluir: Un hematlogo: un mdico que trata trastornos de la sangre, incluyendo linfomas. Un mdico onclogo: un mdico que trata el cncer con medicamentos. Un onclogo especialista en radiacin: un mdico que trata el cncer con radioterapia.
Puede que muchos otros especialistas formen parte de su atencin, incluyendo enfermeras practicantes, enfermeras, especialistas en nutricin, trabajadores sociales, y otros profesionales de la salud.
Quimioterapia para linfoma no Hodgkin La quimioterapia (quimio) es el uso de medicamentos contra el cncer que usualmente se inyectan en una vena o se administran por va oral. Estos medicamentos entran al torrente sanguneo y llegan a casi todas las reas del organismo, lo cual hace que este tratamiento sea muy til para tratar los linfomas. En algunos casos donde el linfoma pudiera haber alcanzado el cerebro o la mdula espinal, tambin se puede administrar quimioterapia en el lquido cefalorraqudeo (CSF). A esto se le llama quimio intratecal.
Dependiendo del tipo y de la etapa del linfoma, se puede administrar la quimioterapia sola o combinada con la radioterapia.
Cada ciclo de quimioterapia dura varias semanas. La mayora de los tratamientos de quimioterapia son ambulatorios, pero algunos pueden requerir hospitalizacin. 34
Existen muchos medicamentos de quimioterapia que son tiles para tratar a los pacientes de linfoma. A menudo se combinan varios medicamentos. El nmero de medicamentos, sus dosis y la duracin del tratamiento depende del tipo y la etapa del linfoma. Algunos de los medicamentos comnmente usados para tratar el linfoma incluyen:
Una de las combinaciones de medicamentos ms comn se llama CHOP. sta incluye los medicamentos ciclofosfamida, doxorrubicina (la cual tiene un nombre qumico que comienza con H, vincristina (Oncovin) y prednisona. Otra combinacin comn no incluye doxorrubicina, y se llama CVP.
A menudo se combina quimioterapia con inmunoterapia, especialmente el anticuerpo monoclonal rituximab (Rituxan). En ocasiones, se le puede administrar al paciente una combinacin de medicamentos de quimioterapia por varios ciclos y, si no funciona, ms tarde se puede cambiar por otra combinacin diferente si la primera combinacin no parece ser eficaz.
Posibles efectos secundarios Los medicamentos de quimioterapia atacan a las clulas que se estn dividiendo rpidamente, razn por la cual funcionan contra las clulas del linfoma. Sin embargo, otras clulas en el cuerpo, tales como aquellas en la mdula sea, el revestimiento de la boca y los intestinos, as como los folculos pilosos, tambin se dividen rpidamente. Estas clulas tambin son susceptibles de ser afectadas por la quimioterapia, lo que puede ocasionar ciertos efectos secundarios. 35
Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen del tipo y dosis de los medicamentos administrados, as como de la duracin del tiempo que se administran. Estos efectos secundarios pueden incluir: Cada del cabello. Llagas (lceras) en la boca. Falta de apetito. Nuseas y vmitos. Diarrea. Bajos recuentos sanguneos.
Estos efectos secundarios suelen ser transitorios y desaparecen despus de finalizado el tratamiento. Si ocurren efectos secundarios graves, la dosis de quimioterapia puede ser reducida o se puede postergar el tratamiento.
Muchas veces hay mtodos para aminorar los efectos secundarios. Por ejemplo, se administran medicamentos para prevenir o reducir la nusea y el vmito.
Otros efectos secundarios graves pueden ocurrir, dependiendo de qu medicamentos de quimioterapia son usados. Por ejemplo, muchos medicamentos de quimioterapia pueden afectar la fertilidad (capacidad para tener hijos). Tambin pueden ocurrir daos a los nervios, lo que causa hormigueo, adormecimiento e incluso dolor en las manos y los pies.
La quimioterapia tambin puede causar efectos secundarios que pudieran no ocurrir sino hasta aos despus del tratamiento. Por ejemplo, en raras ocasiones, las personas pueden desarrollar leucemia varios aos despus.
Bajos recuentos sanguneos: La quimioterapia puede causar bajos recuentos sanguneos porque afecta a las clulas productoras de sangre de la mdula sea. Esto puede ocasionar: Aumento de la probabilidad de infecciones (debido a los bajos niveles de glbulos blancos). Tendencia a presentar moretones o sangrados fcilmente (a causa de bajos niveles de plaquetas). Cansancio (por bajos recuentos de glbulos rojos). Las infecciones pueden ser muy graves en las personas que reciben quimioterapia. Tambin se administran antibiticos al primer signo de una infeccin, tal como una fiebre.
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Si su cuenta de glbulos blancos es muy baja durante el tratamiento, usted puede ayudar a reducir su riesgo de infecciones limitando cuidadosamente la exposicin a grmenes. Durante este tiempo, su mdico puede recomendarle que: Se lave frecuentemente las manos. Evite las frutas y los vegetales frescos y crudos, as como otros alimentos, pues pueden portar grmenes. Evite flores frescas y plantas porque pueden portar moho. Se asegure de que otras personas se laven las manos antes de tocarle. Evite lugares donde acudan muchas personas y evite visitar a personas que estn enfermas
El sndrome de lisis tumoral es un posible efecto secundario de la quimioterapia en pacientes que tienen un gran nmero de clulas de linfoma en el cuerpo antes del tratamiento. Habitualmente, este sndrome ocurre durante el primer ciclo de quimioterapia. Cuando se destruyen las clulas cancerosas, estas se abren y liberan sus contenidos al torrente sanguneo.
Esto puede afectar a los riones, los cuales no pueden eliminar todas estas sustancias a un ritmo adecuado. Esto puede causar la acumulacin de cantidades excesivas de ciertos minerales en la sangre e incluso insuficiencia renal. El exceso de minerales puede causar problemas con el corazn y el sistema nervioso.
Otros medicamentos para tratar el linfoma
El bortezomib (Velcade) es un tipo de medicamento conocido como inhibidor de proteosomas. Se usa con ms frecuencia para tratar otros cnceres de linfocitos. No obstante, se puede usar para tratar algunos linfomas, por lo general despus de haber intentado otros tratamientos. El bortezomib se administra como una infusin en una vena (IV) o una inyeccin debajo de la piel (sub-q), usualmente dos veces a la semana por 2 semanas, seguido de un periodo de descanso. Los efectos secundarios pueden ser similares a los causados por los medicamentos de quimioterapia convencionales, incluyendo bajos recuentos sanguneos, nusea, falta de apetito y dao a nervios.
El romidepsin (Istodax) est en una clase de medicamentos llamados inhibidores de histona deacetilasa (HDAC). Se usa para tratar algunos linfomas de clulas T, por lo general despus de haber intentado al menos otro tratamiento. Este medicamento se administra por infusin intravenosa usualmente una vez a la semana. Los efectos secundarios suelen ser leves, pero pueden incluir recuentos sanguneos ms bajos y efectos en el ritmo cardiaco.
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El belinostat (Beleodaq) es otro inhibidor de histona deacetilasa usado para tratar ciertos linfomas tras el uso de otros tratamientos. Se administra a travs de una infusin intravenosa, por lo general diariamente por cinco das consecutivos, y se repite cada 3 semanas. Los efectos secundarios incluyen nuseas, vmitos, cansancio y anemia.
El ibrutinib (Imbruvica) es un tipo de medicamento conocido como un inhibidor de la cinasa que bloquea una protena que transmite una seal dirigida a algunas clulas del linfoma que les ayuda a crecer y sobrevivir. Puede ser utilizado para el tratamiento del linfoma de clulas del manto. Se administra de forma oral, una vez al da. Los efectos secundarios comunes incluyen diarrea o estreimiento, nusea y vmito, cansancio, hinchazn, disminucin del apetito y bajos recuentos sanguneos. Adems, el uso de este medicamento est aprobado en pacientes despus de haber tratado otros tratamientos. Se ha estado estudiando para usarlo ms temprano en el tratamiento.
Radioterapia para linfoma no Hodgkin
La radioterapia pudiera emplearse como el tratamiento principal para algunos tipos de linfomas si se encuentran temprano (etapa I o II), ya que estos tumores responden muy bien a la radiacin. Algunas veces, se usa la radiacin junto con la quimioterapia para tratar los linfomas ms avanzados y algunos linfomas que son ms agresivos.
Para tratar de eliminar las clulas del linfoma por todo el cuerpo, las personas que se sometern a un trasplante de clulas madre pueden recibir radiacin a todo el cuerpo junto con alta dosis de quimioterapia. La radioterapia tambin se puede utilizar para aliviar (paliar) los sntomas causados por un linfoma que se ha propagado a rganos internos como el cerebro o la mdula espinal, o cuando un tumor est causando dolor porque ejerce presin sobre los nervios.
Posibles efectos secundarios Los efectos secundarios de la radioterapia dependen del lugar donde se aplique la radiacin. Entre los efectos secundarios comunes se encuentran: Cambios en la piel similares a una quemadura del sol. Cansancio extremo (fatiga). Nusea. Diarrea. Recuentos sanguneos ms bajos. La nusea y la diarrea son ms comunes si se administra radiacin al abdomen. Los recuentos bajos de clulas sanguneas pueden causar problemas con: Cansancio y debilidad (debido a anemia). Aumento en el riesgo de infecciones 38
Problemas con moretones o sangrados que se presentan fcilmente (a causa de trombocitopenia La radiacin al rea de la cabeza y al cuello puede causar llagas en la boca y dificultad para tragar. Algunos pacientes presentan posteriormente problemas con boca seca. La radiacin dirigida al trax puede causar irritacin del esfago. Esto puede causar dolor al comer y tragar. A menudo estos efectos desaparecen poco tiempo despus de completado el tratamiento. Los posibles efectos secundarios a largo plazo de la radioterapia pueden ser ms graves: La radioterapia al trax puede causar dao a los pulmones y provocar dificultad respiratoria. Tambin puede afectar el corazn, lo que causa que usted sea ms propenso a un ataque al corazn en un futuro. La radiacin al cuello puede causar problemas con la tiroides posteriormente en la vida. Esto puede causar cansancio y prdida de peso, y se trata con pastillas que contienen hormona tiroidea. Por otro lado, la radiacin al cuello tambin puede aumentar el riesgo de derrame cerebral muchos aos despus. Los efectos secundarios de la radioterapia al cerebro usualmente se tornan menos graves de uno o dos aos despus del tratamiento y pueden incluir dolores de cabeza y problemas, tal como prdida de memoria, cambios en la personalidad y problemas de concentracin. Se pueden formar otros tipos de cncer en un rea que recibi radiacin.
Inmunoterapia para linfoma no Hodgkin La inmunoterapia es un tratamiento que refuerza el sistema inmunolgico del propio paciente o usa versiones sintticas de las partes normales del sistema inmunolgico. Puede que estos tratamientos eliminen las clulas del linfoma o desaceleren su crecimiento.
Anticuerpos monoclonales Los anticuerpos son protenas que el sistema inmunolgico del cuerpo produce para ayudar a combatir las infecciones. Las versiones artificiales, llamadas anticuerpos monoclonales, pueden ser diseadas para atacar a un blanco especfico, tal como una sustancia en la superficie de linfocitos (las clulas donde se originan los linfomas). Actualmente se estn usando varios anticuerpos monoclonales para tratar el linfoma.
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Rituximab (Rituxan): ste es un anticuerpo que se une a una sustancia llamada CD20 encontrada en algunos tipos de clulas de linfoma. Al unirse puede causar la muerte de dichas clulas. Cuando se usa por s solo para tratar el linfoma, se administra semanalmente por 4 a 8 semanas. Cuando se combina con quimioterapia, se administra con ms frecuencia el primer da de cada ciclo de quimioterapia. Para algunos linfomas, se puede administrar despus de la quimioterapia como terapia de mantenimiento. En ese caso se administra semanalmente por 4 semanas consecutivas, cada 6 meses hasta un mximo de 2 aos.
Los efectos secundarios frecuentes por lo general son leves, pero pudieran incluir escalofros, fiebre, nusea, erupciones en la piel, cansancio y dolores de cabeza. En raras ocasiones, se presentan efectos secundarios ms graves durante las infusiones, como dificultad para respirar y baja presin sangunea. Aun cuando ocurran estos sntomas durante la primera infusin de rituximab, es muy poco comn que vuelvan a ocurrir con dosis siguientes. Este medicamento tambin puede aumentar el riesgo de una persona de contraer ciertas infecciones por 6 meses despus de suspender el medicamento.
El rituximab puede ocasionar que se activen nuevamente infecciones con hepatitis B que estaban en estado inactivo, causando algunas veces graves problemas hepticos o incluso la muerte. Por esta razn, los mdicos pueden ordenar anlisis de sangre para determinar si hay signos de una previa infeccin con hepatitis antes de que usted comience a recibir este medicamento.
Tositumomab (Bexxar): estos medicamento es un anticuerpo monoclonal que ataca la sustancia CD20 (como el rituximab) que tiene una molcula radioactiva adheridas a ella. El anticuerpo encausa la radiacin directamente hacia las clulas del linfoma. Este medicamento se administra mediante infusin intravenosa. Los efectos secundarios son similares a aquellos vistos con el rituximab, aunque se llegan a observar bajos recuentos sanguneos. Este medicamento no se usa con tanta frecuencia como el rituximab, en parte porque es un poco ms difcil de administrar por los mdicos (debido a la dosis de radiacin que conlleva). El tositumomab no puede ser utilizado junto con quimioterapia ya que tambin reduce los recuentos sanguneos, lo que puede aumentar el riesgo de infecciones, sangrado u otros problemas. En este momento, este medicamento se utiliza ms a menudo si la quimioterapia y/o el rituximab ya no surten efecto.
Alemtuzumab (Campath): este anticuerpo est dirigido al antgeno CD52. Resulta til en algunos casos de leucemia linfoctica crnica (CLL) y en algunos tipos de linfomas perifricos de clulas T. Se administra por infusin en una vena, usualmente tres veces a la semana por un mximo de 12 semanas. Los efectos secundarios ms comunes son fiebre, escalofros, nusea y sarpullidos. Adems puede causar bajos recuentos de glbulos blancos, lo que aumenta el riesgo de infecciones graves. Los antibiticos y medicamentos antivirales se administran 40
para ayudar a proteger al paciente contra estas infecciones, aunque sigue habiendo un riesgo de infecciones graves e incluso infecciones que constituyen una amenaza para la vida
Ofatumumab (Arzerra): el ofatumumab es otro anticuerpo dirigido al antgeno CD20. Se aprob para tratar la leucemia linfoctica crnica, y se usa principalmente cuando otros medicamentos como la quimioterapia, el rituximab y el alemtuzumab ya no surten efecto. Est siendo estudiado para utilizarse en el tratamiento de otros linfomas. Los efectos secundarios son similares a los que se observan con el rituximab.
Brentuximab vedotin (Adcetris): este medicamento es un anticuerpo anti- CD30 que est adherido a un medicamento de quimioterapia. Algunas clulas de linfoma tienen la molcula CD30 en la superficie. El anticuerpo acta como una seal buscadora de blancos, llevando el medicamento de quimioterapia a las clulas del linfoma para penetrar las clulas y causar que stas mueran cuando traten de dividirse en nuevas clulas.
El brentuximab se puede usar para tratar el linfoma anaplsico de clulas grandes (ALCL) que ha regresado despus de otros tratamientos. Se administra como una infusin en una vena (IV) cada 3 semanas. Los efectos secundarios comunes incluyen dao a los nervios (neuropata), bajos recuentos sanguneos, cansancio, fiebre, nusea y vmito, infecciones, diarrea y tos.
Interfern
El interfern es una protena parecida a una hormona que es producida por los glbulos blancos de la sangre para ayudar al sistema inmunolgico a combatir las infecciones. Algunos estudios han indicado que el interfern artificial puede hacer que disminuya el tamao de algunos tipos de linfomas o detener su crecimiento. Los efectos secundarios comunes de este tratamiento incluyen cansancio, fiebre, escalofros, dolores de cabeza, dolores musculares y de las articulaciones y cambios en el estado de nimo. Debido a estos efectos secundarios, el interfern no se usa muy a menudo. Adems de la quimioterapia, el interfern se puede usar en algunos pacientes.
Agentes inmunomoduladores Se cree que estos medicamentos actan contra ciertos cnceres al afectar partes del sistema inmunolgico de una persona, aunque no est claro cmo exactamente funcionan. Algunas veces se usan para ayudar a tratar ciertos tipos de linfoma, usualmente despus de haber intentado otros tratamientos.
Talidomida (Thalomid): el uso principal de este medicamento es para tratar otro cncer de los linfocitos, conocido como mieloma mltiple, aunque tambin se puede usar para tratar algunos tipos de linfoma. 41
Los efectos secundarios de la talidomida incluyen somnolencia, cansancio, estreimiento grave, bajos recuentos de glbulos blancos y neuropata. La neuropata puede ser grave, y puede que persista despus de suspender el medicamento. Adems, existe un riesgo aumentado de cogulos sanguneos graves. Debido a que la talidomida causa defectos de nacimiento graves si se toma durante el embarazo, no se puede usar en mujeres que estn o pudieran estar embarazadas.
Lenalidomida (Revlimid): un medicamento ms reciente que es similar a la talidomida. Puede que sea utilizado para el tratamiento en algunos tipos de linfoma. Los efectos secundarios ms comunes de la lenalidomida son bajos niveles de plaquetas y bajos niveles de glbulos blancos. Tambin puede causar dao a los nervios que causa dolor. El riesgo de cogulos sanguneos no es tan alto como el que se presenta con la talidomida, aunque aun as es elevado. Al igual que la talidomida, el acceso a la lenalidomida es muy controlado debido a la preocupacin sobre posibles defectos de nacimiento graves.
Tipos de trasplantes Hay dos tipos principales de trasplantes de clulas madre. Las clulas madre productoras de sangre provienen de diferentes fuentes.
Autotrasplante de clulas madre (trasplante autlogo)
Este es el tipo de trasplante ms comn usado para tratar el linfoma, aunque por lo general no es una opcin si el linfoma se ha propagado a la mdula sea o a la sangre. Si esto ocurre, puede ser difcil obtener una muestra de clulas madre que no tengan clulas del linfoma. Incluso despus de purificarlas (tratamiento de las clulas madre en el laboratorio para destruir o extraer las clulas del linfoma), es posible regresar algunas clulas del linfoma con el trasplante de clulas madre.
Alotrasplante de clulas madre (trasplante alognico) En un trasplante alognico de clulas madre, las clulas madre provienen de otra persona. El tipo de tejido del donante (tambin conocido como el tipo HLA) necesita asemejarse al tipo de tejido del paciente tanto como sea posible para ayudar a evitar el riesgo de que surjan problemas importantes con el trasplante. Usualmente este donante es el hermano o la hermana, si tiene el mismo tipo de tejido que el paciente. Si no hay hermanos compatibles, las clulas pueden provenir de un donante no relacionado que tiene un tipo HLA compatible (un extrao que voluntariamente dona sus clulas).
El uso de alotrasplantes es poco comn en el tratamiento de linfoma porque pueden ocasionar graves efectos secundarios, lo que dificulta que los pacientes 42
puedan tolerar estos trasplantes, especialmente pacientes de edad avanzada o que presentan otros problemas de salud. Adems, puede ser difcil encontrar un donante compatible. Aproximadamente uno de cada cuatro trasplantes que se hacen en caso de linfoma es de este tipo.
Posibles efectos secundarios Los efectos secundarios de un trasplante de clulas madre se dividen por lo general en efectos iniciales y a largo plazo.
Efectos tempranos o a corto plazo: las complicaciones y efectos secundarios tempranos son bsicamente los mismos que se presentan con cualquier otro tipo de quimioterapia en altas dosis y pueden ser graves. Son causados por daos a la mdula sea y a otros tejidos de reproduccin rpida del cuerpo, y pueden incluir: Niveles bajos de clulas sanguneas Nuseas y vmitos. Falta de apetito. Diarrea. Llagas en la boca. Cada del cabello.
Uno de los efectos secundarios a corto plazo ms comunes y graves es el aumento del riesgo de infecciones. Frecuentemente se administran antibiticos para evitar que esto suceda. Otros efectos secundarios, como cuentas bajas de glbulos rojos y plaquetas, pueden requerir la transfusin de productos sanguneos u otros tratamientos.
Efectos secundarios a largo plazo: algunas complicaciones y efectos secundarios pueden persistir por largo tiempo, o pueden no ocurrir sino hasta meses o aos despus del trasplante. Entre stos se incluye: Enfermedad de injerto contra husped (GVHD), que ocurre slo en los alotrasplantes Infertilidad y sntomas de menopausia temprana en pacientes del sexo femenino Infertilidad en los pacientes masculinos. Dao a la glndula tiroides que puede causar problemas con el metabolismo. Cataratas Dao a los pulmones, que ocasiona dificultad para respirar. Dao a los huesos, llamado necrosis asptica Posible surgimiento de leucemia varios aos despus.
Enfermedad de injerto-contra-husped (GVHD): sta es una de las complicaciones ms graves de los alotrasplantes de clulas madre (trasplante de 43
un donante). Ocurre porque el sistema inmunolgico del paciente es atacado por el del donante. El sistema inmunolgico del donante entonces pudiera reconocer los tejidos propios del paciente como extraos y pudiera reaccionar contra estos tejidos.
Los sntomas pueden incluir erupciones graves en la piel con picor, llagas en la boca, nusea y diarrea grave. El dao al hgado puede causar ictericia. Tambin pueden resultar daados los pulmones. Adems, el paciente se puede cansar con facilidad y sentir dolor muscular.
Frecuentemente la GVHD se describe como aguda o crnica, dependiendo de qu tan pronto comience despus del trasplante. Algunas veces esta enfermedad puede causar incapacidad, y si es lo suficientemente grave, puede ser fatal. Por lo general, se pueden administrar medicamentos que suprimen el sistema inmunolgico para controlar la enfermedad injerto-contra-husped, aunque stos pueden presentar sus propios efectos secundarios.
Por otra parte, un efecto positivo de la enfermedad del injerto contra husped es que tambin resulta en injerto contra linfoma. Cualquier clula de linfoma que haya permanecido despus de la quimioterapia y la radioterapia es a menudo destruida por las clulas inmunolgicas del donante, ya que las clulas del linfoma tambin son vistas como extraas por el sistema inmunolgico del donante. Cierto grado leve de la enfermedad de injerto contra husped podra ser beneficioso. Para ms informacin sobre estos procedimientos, consulte nuestro documento
Ciruga para linfoma no Hodgkin La ciruga se utiliza frecuentemente para obtener una muestra de biopsia y as diagnosticar y clasificar un linfoma, pero se usa pocas veces como tratamiento. En pocas ocasiones, la ciruga se utiliza para tratar los linfomas que se originan en el bazo o en ciertos rganos fuera del sistema linftico, tales como la glndula tiroides o el estmago, y que no se han propagado ms all de stos. Sin embargo, cuando el linfoma est completamente contenido en una sola rea, generalmente el tratamiento preferido es la radioterapia en lugar de la ciruga.
Tratamiento de tipos especficos de linfoma no Hodgkin Por lo general, el tratamiento depende del tipo de linfoma y la extensin de la enfermedad en el cuerpo. Otros factores tambin pueden ser importantes.
Linfomas de clulas B Linfoma difuso de clulas B grandes En la mayora de los casos, el tratamiento para el linfoma difuso de clulas B grandes es quimioterapia, por lo general con un rgimen de cuatro medicamentos que se conocen como CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona), ms el anticuerpo monoclonal rituximab (Rituxan). Este rgimen, conocido como R-CHOP, usualmente se administra por alrededor de seis meses. 44
Si el linfoma est en etapa I o II (es decir, si est limitado a uno o dos grupos de ganglios linfticos en el mismo lado del diafragma), se pudiera aadir radioterapia a las reas de los ganglios linfticos junto con el tratamiento R-CHOP. Si se administra radiacin, entonces el tiempo del tratamiento con el R-CHOP puede ser reducido a aproximadamente 2 a 3 meses. Algunas veces si la masa del linfoma es grande, se pudiera agregar radiacin despus de un ciclo completo (alrededor de seis meses) de tratamiento con R-CHOP.
Para los linfomas en la etapa III o IV, la mayora de los mdicos administrarn R- CHOP por alrededor de seis meses como tratamiento de primera lnea, aunque algunos mdicos pudieran preferir administrar otros regmenes de quimioterapia. Las personas con linfoma en ciertas localizaciones (como los senos o los testculos) a menudo tambin se les administran quimioterapia para tratar el cerebro y la mdula espinal.
Algunos estudios han sugerido que para los pacientes ms jvenes con una puntuacin alta en el ndice internacional de pronstico, parece ser mejor administrar altas dosis de quimioterapia seguido de un trasplante autlogo de clulas madre en lugar de slo quimioterapia. Sin embargo, todava no est claro si los trasplantes son mejores que el tratamiento inicial. Los mdicos creen que si un trasplante se hace como parte del tratamiento inicial, se debe hacer en un estudio clnico.
Si el linfoma no desaparece completamente con el tratamiento o si recurre despus del tratamiento, los mdicos usualmente recomendarn otro rgimen de quimioterapia. Se han estado utilizando varios regmenes diferentes, y puede o no que incluyan rituximab. Si el linfoma se reduce con este tratamiento, se recomienda a menudo un trasplante de clulas madre si es posible, ya que ofrece la mejor oportunidad de curar el linfoma. Los trasplantes de clulas madre no son eficaces a menos que el linfoma responda a la quimioterapia. Desafortunadamente, no todos los pacientes son buenos candidatos para un trasplante de clulas madre. Los estudios clnicos de nuevos tratamientos pudieran ser otra buena opcin para algunas personas.
El linfoma difuso de clulas B grandes (DLBCL) se puede curar en casi la mitad de todos los pacientes, pero la etapa de la enfermedad y la puntuacin IPI pueden tener un gran efecto en esto. Los pacientes con enfermedad en etapas menos avanzadas tienen mejores tasas de supervivencias que los pacientes con un mejor ndice internacional de pronstico (IPI).
Linfoma primario mediastinal de clulas B: este linfoma se trata igual que el linfoma difuso de clulas B grandes localizado. Por lo general, el tratamiento principal es de alrededor de seis cursos de quimioterapia CHOP ms rituximab (R- CHOP). Por lo general se hace una PET/CT despus de la quimioterapia para saber si existe cualquier tumor remanente en el trax. Si no se observa un linfoma 45
activo en la PET/CT, el paciente puede estar bajo observacin sin tratamiento adicional. Si la PET/CT es positiva (muestra un posible linfoma activo), puede que se necesite administrar radiacin. Antes de comenzar la radiacin, el mdico a menudo ordenar una biopsia del tumor del trax para confirmar que el linfoma an est presente.
Linfoma folicular Este tipo de linfoma a menudo es de crecimiento lento y responde bien al tratamiento, aunque es muy difcil de curar. Resulta comn que este linfoma regrese despus del tratamiento, aunque antes de que esto ocurra pueden pasar aos. No siempre est claro si resulta til tratar inmediatamente el linfoma. Debido a esto, algunos mdicos no recomiendan tratamiento hasta que el linfoma haya comenzado a causar problemas que no sea la leve inflamacin de los ganglios linfticos. Es posible que algunos pacientes nunca necesiten ningn tratamiento. En aquellos pacientes que lo necesiten, ser necesario despus de un tiempo promedio de aproximadamente tres aos.
Si se necesita tratamiento y el linfoma est localizado en un grupo de ganglios linfticos o en dos grupos adyacentes en el mismo lado del diafragma (etapa I o etapa II temprana), a menudo se puede tratar slo con radioterapia a las reas de los ganglios linfticos. Por lo general, existen varias opciones de tratamiento independientemente de la etapa del linfoma. Muchos mdicos tratarn primero rituximab (Rituxan) combinado con quimioterapia, administrando un solo medicamento de quimio (por ejemplo, bendamustina o fludarabina) o una combinacin de medicamentos, tal como regmenes de CHOP o CVP. Tambin se puede usar rituximab solo o quimioterapia sola (uno o varios medicamentos). Tambin se puede administrar radioterapia en las zonas grandes de linfoma folicular para reducir los sntomas an si no se encuentra en la etapa I o II. Adems, el anticuerpo monoclonal radioactivo tositumomab (Bexxar) es una posibles opcin de tratamiento, aunque es usado con ms frecuencia como una segunda opcin de tratamiento en pacientes recientemente diagnosticados. Por lo general, se administra por s solo, pero en algunos tambin se puede hacer junto con quimioterapia.
Para los pacientes que pudieran no tolerar regmenes de quimioterapia ms intensivos, el rituximab solo, medicamentos de quimioterapia ms leves (tal como clorambucil o ciclofosfamida), o ambos pudieran ser buenas opciones.
Si se reduce el tamao del linfoma o desaparece con tratamiento inicial, los mdicos pueden recomendar seguimiento minucioso o tratamiento adicional. Esto puede incluir rituximab hasta por 2 aos o tratamiento con anticuerpo radiactivo. El tratamiento adicional puede reducir la probabilidad de que el linfoma regrese posteriormente, y puede ayudar a algunos pacientes a vivir por ms tiempo, aunque tambin puede causar efectos secundarios.
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Si el linfoma folicular no desaparece despus del tratamiento inicial o si regresa luego, se pueden tratar otros mtodos de tratamiento, como medicamentos de quimioterapia diferentes, anticuerpos monoclonales, o cierta combinacin de stos. Si el linfoma responde a este tratamiento, un trasplante de clulas madre pudiera ser una opcin. En algunos casos, el linfoma folicular puede cambiar a o regresar como linfoma difuso de clulas B grandes. Cuando esto ocurre, el tratamiento es el mismo que el que se utiliza contra la enfermedad ms agresiva.
Leucemia linfoctica crnica /linfoma de linfocitos pequeos Al igual que el linfoma folicular, estos tipos de linfoma a menudo son de crecimiento lento, pero son muy difciles de curar. El tratamiento contra la leucemia linfoctica crnica y el linfoma de linfocitos pequeos usualmente es similar al del linfoma folicular. Cuando el linfoma se encuentra nicamente en un ganglio linftico o en un rea de un ganglio linftico (etapa I del sistema Ann Arbor), es posible que se pueda tratar slo con radiacin. A menudo, la enfermedad que no est causando ningn problema o que no est creciendo rpidamente puede estar bajo observacin minuciosa sin tratamiento por un tiempo. Cuando se necesite el tratamiento, la quimioterapia, con o sin rituximab, es el tratamiento usual de primera lnea. El tratamiento depende de la edad y la salud del paciente, as como si las clulas cancerosas tienen ciertos cambios cromosmicos.
Con ms frecuencia se usan otros anticuerpos monoclonales como tratamiento de segunda lnea si la enfermedad no responde o regresa despus del tratamiento inicial.
Linfoma de clulas del manto Este tipo de linfoma es muy difcil de curar. Cuando se descubre al principio, a menudo se ha propagado ampliamente, y aunque usualmente no crece tan rpidamente como algunos linfomas de rpido crecimiento, con frecuencia tampoco responde tan bien al tratamiento. Debido a que es muy poco probable que los tratamientos actuales para este tipo de linfoma lo curen, los pacientes tal vez quieran considerar participar en un estudio clnico.
Los linfomas en etapa temprana (etapas I o II), los cuales son muy pocos, algunas veces pueden ser tratados con radioterapia. De no ser as, el tratamiento usual es quimioterapia ms rituximab. Siempre que sea posible, el tratamiento con quimio es intenso, usando combinaciones de medicamentos que pueden ser cambiados durante el tratamiento. Se pueden usar regmenes de quimio menos intensos para las personas de edad ms avanzada o que tienen otros problemas de salud. Ningn rgimen especfico es mejor que otro, aunque existen informes que indican que las dosis ms elevadas de quimioterapia pudieran ser ms eficaces. Para las personas cuyos linfomas responden bien al tratamiento inicial, un trasplante de clulas madre pudiera ser una opcin.
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Para los linfomas de clulas del manto que no responden o que regresan despus del tratamiento inicial, la quimioterapia con medicamentos como fludarabina, cladribina, o pentostatin se pueden usar, algunas veces junto con otros medicamentos de quimioterapia o con rituximab. Los medicamentos ms recientes, como bortezomib (Velcade), lenalidomida (Revlimid) e ibrutinib (Imbruvica) tambin podran ser opciones. La funcin exacta de estos medicamentos para tratar el linfoma de clulas del manto se sigue investigando en estudios clnicos.
Linfoma extraganglionar de zona marginal de clulas B de tipo linfomas de tejido linftico asociado con la mucosa (MALT) El tipo ms comn, el linfoma gstrico, se cree ocurre como resultado de una infeccin crnica con H. pylori. Debido a esto, el tratamiento es distinto para los linfomas gstricos que para los dems linfomas de este grupo.
Para los linfomas gstricos MALT en sus etapas iniciales (etapas I y II) en personas que dieron positivo a H. pylori, el tratamiento a menudo consiste en antibiticos junto con inhibidores de la bomba de protones, los cuales son medicamentos que bloquean la secrecin de cido en el estmago. Por lo general, los medicamentos se administran por 10 a 14 das, y puede repetirse despus de varias semanas. Luego, se repite en ciertos intervalos el examen del revestimiento del estmago usando una gastroscopia para determinar si la H. pylori ha desaparecido y si el linfoma ha disminuido en tamao. Aproximadamente dos de cada tres de estos linfomas desaparece completamente con tratamiento de antibiticos, pero algunas veces toma varios meses para que sea eficaz. En los casos donde sea necesario aliviar los sntomas antes de que los antibiticos comiencen a surtir efecto o donde los antibiticos no reducen el linfoma, a menudo la radioterapia al rea es el tratamiento preferido. Otra opcin puede ser el anticuerpo monoclonal rituximab.
Para los linfomas gstricos MALT en sus etapas iniciales (etapas I y II) en personas que dieron negativo a H. pylori, el tratamiento usualmente consiste en radioterapia al estmago o rituximab.
Para los linfomas gstricos MALT ms avanzados (etapa III o IV), los cuales son poco comunes, el tratamiento a menudo es similar al que se emplea para el linfoma folicular. A los linfomas que no estn creciendo rpidamente se les puede dar seguimiento sin tratamiento inmediato. Si el linfoma es grande, causa sntomas o est creciendo, se puede administrar radioterapia al estmago o quimioterapia. Los medicamentos que se utilizan son los mismos que los que se usan contra el linfoma folicular, y puede incluir agentes sencillos como el clorambucilo o la fludarabina, o combinaciones como CVP, a menudo junto con rituximab.
Para los linfomas MALT que comienza en otras partes del cuerpo aparte del estmago (linfomas no gstricos), el tratamiento depende del lugar del linfoma y 48
cun extenso ste se encuentra. Los linfomas en etapa temprana a menudo pueden ser tratados con radiacin local. La ciruga puede ser una opcin en ciertos lugares (como los pulmones, el seno o la tiroides). Para la enfermedad ms avanzada (etapa III o IV), el tratamiento, por lo general, es el mismo que se emplea para el linfoma folicular.
Linfoma nodal de zona marginal de clulas B Este tipo de linfoma poco comn por lo general es de crecimiento lento. Se trata Usualmente como un linfoma folicular ya sea con seguimiento minucioso o con quimioterapia de baja intensidad. Tambin puede cambiar a un linfoma de clulas grandes de rpido crecimiento, lo que requerira una quimioterapia ms intensa.
Linfoma esplnico de zona marginal de clulas B Este linfoma tambin crece lentamente. Si no est causando sntomas, a menudo se le observa minuciosamente sin tratamiento inmediato. Si el bazo est agrandado, los mdicos pueden decidir extraerlo con ciruga, especialmente si el paciente presenta sntomas. Esto, por s slo, algunas veces puede causar una remisin de la enfermedad a largo plazo. Otra opcin puede ser tratamiento con rituximab. Los pacientes que presenta una infeccin crnica con el virus de la hepatitis C tambin se pueden beneficiar de un tratamiento con medicamentos antivirales.
Si la enfermedad es ms avanzada o progresa, usualmente se trata de la misma manera que un linfoma folicular, lo que pudiera incluir quimioterapia u otras opciones. En algunos casos, este linfoma se puede convertir en un linfoma de clulas grandes agresivo, lo que requiere quimioterapia ms intensa.
Linfoma de Burkitt Este linfoma es de muy rpido crecimiento y usualmente tiene que ser tratado en el hospital con quimioterapia intensiva. La mayora de los regmenes para esta enfermedad incluyen al menos cinco medicamentos de quimioterapia. Muchos regmenes tambin incluyen un medicamento esteroide, tal como prednisona o dexametasona. Tambin se puede aadir rituximab. Debido a que este linfoma tiende a invadir el lquido cefalorraqudeo, se administra un medicamento de quimioterapia, tal como metotrexato en el lquido cefalorraqudeo (a esto se le llama terapia intratecal). Algunos ejemplos de regmenes de quimioterapia usados para este linfoma incluyen hyper-CVAD, CODOXM,and EPOCH.
Una parte importante del tratamiento inicial de esta enfermedad es asegurarse que estos pacientes tomen mucho lquido y reciban medicamentos como el alopurinol para ayudar a prevenir el sndrome de lisis tumoral.
Linfoma linfoplasmactico (macroglobulinemia de Waldenstrom) El tratamiento principal de este linfoma es usualmente quimioterapia o rituximab.
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Leucemia de clulas peludas Este linfoma es de crecimiento lento y tiende a invadir tanto al bazo como a los ganglios linfticos y la sangre. Los pacientes que no tienen sntomas frecuentemente no necesitan tratamiento inmediato, pero se deben someter a exmenes de seguimiento minuciosos. Estos exmenes se hacen cada pocos meses para verificar el progreso de la enfermedad y la aparicin de sntomas. Algunos pacientes con leucemia de clulas pilosas (hairy cell leukemia, HCL) viven por muchos aos sin tener sntomas ni recibir tratamiento.
Puede ser recomendable el tratamiento para aquellos pacientes con HCL que tienen cuentas bajas de clulas sanguneas, padecen infecciones recurrentes o tienen el bazo o los ganglios linfticos agrandados. El tratamiento que se usa con ms frecuencia es con medicamentos de quimioterapia, tal como cladribina (2CdA) o pentostatina. Hasta 80 a 90% de los pacientes responden a estos medicamentos, y las respuestas duran ms de cinco aos en la mayora de los pacientes. An si la HCL recurre, muchos pacientes responden a un segundo tratamiento con estos medicamentos.
La administracin de rituximab despus de estos medicamentos puede eliminar cualquier enfermedad remanente en las personas que no han respondido totalmente. Como sta es una enfermedad bastante rara, muy pocas personas han recibido tratamiento con rituximab para saber si hace la diferencia.
En pocos casos la HCL puede no responder a la quimioterapia. Puede ser de utilidad la administracin de rituximab o de interfern-alfa, un tipo de inmunoterapia. Si un paciente tiene molestias debido al agrandamiento del bazo, la esplenectoma frecuentemente puede ayudar a aliviar el dolor u otros sntomas.
Linfomas de clulas T Linfoma/leucemia linfoblstico de clulas T precursoras Esta enfermedad puede ocurrir tanto en los nios como en los adultos. El tratamiento de la forma de linfoma de esta enfermedad es similar al que se us para la forma leucmica, la cual se discute con ms detalles en los documentos Leucemia linfoctica aguda (adultos) y Leucemia en nios.
Se le considera un linfoma si hay masas tumorales y si la cantidad de clulas de linfoma componen menos del 25% de la mdula sea. Esta enfermedad es de crecimiento rpido que se trata con quimioterapia intensiva cuando es posible.
Se utilizan muchas combinaciones de medicamentos. Entre los medicamentos que se usan estn la ciclofosfamida, doxorrubicina (Adriamycin), vincristina, L- asparaginasa, metotrexato, prednisona y, a veces, citarabina (ara-C). Debido al riesgo de propagacin al cerebro y a la mdula espinal, tambin se administra un medicamento de quimioterapia, tal como metotrexato en el lquido cefalorraqudeo. Algunos mdicos sugieren mantener la quimioterapia hasta 2 aos despus del 50
tratamiento inicial para reducir el riesgo de recurrencia. Otra opcin puede ser altas dosis de quimioterapia seguidas de un trasplante de clulas madre.
Una parte importante del tratamiento inicial de esta enfermedad es asegurarse que estos pacientes tomen mucho lquido y reciban medicamentos como el alopurinol, ya que estn en riesgo de sndrome de lisis tumoral.
Aunque este linfoma es de crecimiento rpido, si no se ha propagado a la mdula sea al momento del diagnstico, las probabilidades de curacin con quimioterapia son muy buenas. Pero una vez se ha propagado a la mdula sea, solo el 40% al 50% de los pacientes se pueden curar.
Linfoma angioinmunoblstico de clulas T Este linfoma de rpido crecimiento a menudo se trata primero slo con esteroides (como la prednisona o la dexametasona). Este tratamiento puede reducir la fiebre y la prdida de peso, pero el efecto a menudo es temporal, y usualmente se necesita quimioterapia. A menudo se usan varios medicamentos de quimio. Si el linfoma slo se encuentra en un rea, tambin se puede usar radioterapia.
En pocos casos, la quimioterapia produce remisiones a largo plazo, por lo que a menudo se sugiere un trasplante de clulas madre despus de la quimioterapia inicial si una persona puede tolerarla.
Linfoma extraganglionar de clulas T agresoras naturales, de tipo nasal A menudo, este linfoma poco comn se encuentra confinado en los conductos nasales. Si no existen factores de riesgo adversos, la radioterapia sola puede ser una opcin. De otra manera, este linfoma usualmente se trata con radioterapia ms quimioterapia, usando un rgimen como el CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona). Tambin se administra quimioterapia en el lquido cefalorraqudeo.
Si el linfoma se ha propagado o se encuentra fuera de los conductos nasales, el rgimen de quimioterapia puede ser ms intenso. Si es posible, se pueden utilizar altas dosis de varios medicamentos y un trasplante de clulas madre.
Linfoma de clulas T de tipo enteroptico Este linfoma es resultado de la hipersensibilidad al gluten, y casi siempre se encuentra en los intestinos. Es muy difcil de tratar. Por lo general, el tratamiento inicial es quimio con varios medicamentos. Si el linfoma slo se encuentra en un rea, tambin se puede usar radioterapia. Si el linfoma responde a la quimio, un trasplante de clulas madre pudiera ser una opcin.
Linfoma anaplsico de clulas grandes Este linfoma de rpido crecimiento principalmente afecta a los ganglios linfticos y se trata con CHOP o regmenes similares de quimioterapia. En algunos casos, los mdicos tambin pueden recomendar radioterapia.
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Este linfoma a menudo responde bien al tratamiento, y la supervivencia a largo plazo es comn, especialmente si las clulas del linfoma son positivas a la protena ALK. Si las clulas carecen de la protena ALK o si el linfoma regresa despus del tratamiento inicial, un trasplante autlogo de clulas madre puede ser una opcin. Otra opcin para los linfomas que ya no responden al tratamiento inicial es el anticuerpo monoclonal brentuximab vedotin (Adcetris).
Linfoma perifrico de clulas T no especificado Por lo general, se tratan de la misma manera que los linfomas difusos de clulas B grandes. Se utiliza la quimioterapia con CHOP u otras combinaciones de medicamentos. Para la enfermedad en etapa temprana, se puede aadir radioterapia. Si es posible, se puede recomendar el trasplante de clulas madre como parte del tratamiento.
Si los otros tratamientos ya no surten efecto, se pueden tratar los medicamentos de quimioterapia ms recientes como pralatrexato (Folotyn), medicamentos dirigidos como bortezomib (Velcade), belinostat (Beleodaq) o romidepsin (Istodax), o medicamentos de inmunoterapia como alemtuzumab (Campath) y denileukin diftitox (Ontak). Por lo general, el pronstico no es tan favorable como lo es en el linfoma difuso de clulas B. Por lo tanto, la participacin en un estudio clnico de tratamientos nuevos a menudo es una buena opcin.
Linfoma primario del sistema nervioso central Este linfoma comienza en el cerebro o en la mdula espinal. A menudo les ocurre a las personas de edad avanzada o que tienen problemas con el sistema inmunolgico causados por el sida o por medicamentos administrados para evitar el rechazo de rganos trasplantados.
La mayora de los pacientes son tratados con quimioterapia y/o radiacin. Uno de los problemas con el tratamiento de esta enfermedad consiste en que la mayora de los medicamentos de quimioterapia comnmente usados para tratar el linfoma no alcanza el cerebro cuando se administran por va intravenosa (IV). Para aquellas personas en un estado de salud bastante favorable, las altas dosis intravenosas de metotrexato han mostrado ser el tratamiento ms eficaz. Esto se administra junto con el medicamento leucovorn y lquidos por va intravenosa, lo que ayuda a limitar los efectos secundarios graves. Se pueden aadir otros medicamentos de quimioterapia, por ejemplo la citarabina.
Tambin se puede administrar rituximab. Para aquellos pacientes que no pueden tolerar este tratamiento, se pueden tratar otros regmenes de quimioterapia menos intensiva, o radioterapia sola.
Un problema con la radioterapia, especialmente en pacientes de edad avanzada, consiste en que a menudo causa cambios mentales. Los mdicos limitan la dosis de radiacin para tratar de aliviar este problema. Si el linfoma del sistema nervioso central sigue creciendo o regresa despus del 52
tratamiento, las opciones adicionales pueden incluir quimioterapia (usando medicamentos diferentes), radioterapia, o un trasplante de clulas madre si la persona es lo suficientemente saludable.
Histricamente, el pronstico para los pacientes con linfoma del sistema nervioso central no ha sido tan favorable como en otros linfomas, pero esto est relacionado, al menos en parte, al hecho de que ellos tienden a ser de mayor edad o presentar graves problemas de salud.
Linfoma asociado con VIH Las personas infectadas con VIH tienen un riesgo aumentado de linfoma. Aunque las personas con VIH a menudo padecen de formas agresivas de linfoma, como el linfoma difuso de clulas B grandes, el linfoma primario del sistema nervioso central, o linfoma de Burkitt, sus pronsticos han mejorado considerablemente en los ltimos aos. El uso de terapia antiretroviral altamente activa (HAART) para tratar el VIH ha ayudado a los pacientes a toleren mejor la quimioterapia.
El problema principal en el pasado consisti en que los pacientes infectados con VIH tienden a presentar bajos recuentos sanguneos, lo que hace difcil tratarlos con ciclos completos de quimioterapia. Este problema se ha estado resolviendo en algo mediante el uso de HAART y por el uso de medicamentos para ayudar al organismo del paciente a producir nuevas clulas sanguneas. Aun as, los mdicos administran quimioterapia cuidadosamente, y vigilan minuciosamente los recuentos sanguneos.
La mayora de los expertos cree que el pronstico para la persona con linfoma asociado con VIH depende tanto de la infeccin con VIH como del linfoma. La terapia moderna contra el VIH puede a menudo controlar la deficiencia inmunolgica en los pacientes de sida. Por lo tanto, el pronstico para esos pacientes que padecen linfoma ha mejorado. El tratamiento del linfoma en s depende del tipo especfico de linfoma.
Cuidado paliativo para linfoma no Hodgkin El cuidado paliativo es tratamiento dirigido a aliviar sntomas. El propsito principal es mejorar la calidad de vida del paciente. A menudo se administra junto con el tratamiento del cncer, pero tambin se puede usar cuando ste ltimo deja de ser eficaz.
Algunas veces, los tratamientos que usted recibe para controlar sus sntomas son similares a los tratamientos usados para tratar el cncer.
Otros sntomas, como el cansancio y una baja resistencia a las infecciones pueden ser causados por bajos recuentos sanguneos. A veces se necesitan transfusiones de sangre o tratamiento con medicamentos que estimulen la produccin de nuevas clulas sanguneas. 53
Las nuseas y la prdida de apetito se pueden tratar con medicamentos y suplementos alimentarios de alto contenido calrico. Si el linfoma se propag a los pulmones, es posible que los pacientes tengan dificultad para respirar. Se puede administrar oxgeno para ayudar a tratar este sntoma.
Resulta importante que informe a su mdico sobre cualquier sntoma que usted presente, incluyendo cualquier efecto secundario que est causando el tratamiento. A menudo existen maneras para ayudar a controlar o a aminorar estos sntomas. Esta es una parte importante del plan general de su tratamiento.
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Seguimiento Cuidados posteriores Los linfomas son un grupo diverso de enfermedades que requieren tratamientos diferentes y que pueden tener pronsticos muy distintos. Su atencin despus del tratamiento depender en gran medida del tipo de linfoma que padezca, el tipo de tratamiento recibido y cun eficaz fue el tratamiento.
Es muy importante que acuda a todas sus citas de seguimiento. Durante estas visitas, los mdicos formularn preguntas sobre cualquier problema que pudiera tener, examinarn y puede que ordenen anlisis de laboratorio o estudios por imgenes, como CT o PET para determinar si hay signos de cncer o para tratar efectos secundarios.
Casi todos los tratamientos contra el cncer tienen efectos secundarios. Algunos de ellos pueden durar de unas pocas semanas a meses, pero otros pueden durar el resto de su vida.
Pruebas de seguimiento Citas medicas usualmente cada varios meses durante el primer ao y con menos frecuencia gradualmente despus del ao. El examen fsico incluir atencin cuidadosa al tamao y consistencia de los ganglios linfticos. Se pueden hacer estudios por imgenes, dependiendo del tipo, la localizacin y la etapadel linfoma. Si est o estuvo afectado algn ganglio linftico u otro rgano interno, sepuede hacer una CT y/o una PET para medir el tamao de cualquier masa tumoralremanente. La PET es particularmente til para aclararles a los mdicos si una masa vistaen el CT es un linfoma activo o un tejido cicatrizado.
Exmenes de sangre con frecuencia para verificar que se ha recuperado del tratamiento y para determinar si hay posibles signos de problemas, tal como linfoma recurrente. Los resultados de los recuentos sanguneos algunas veces tambin pueden ser anormales debido a una enfermedad llamada mielodisplasia, la cual es un defecto de la mdula sea que puede causar leucemia. Algunos medicamentos de quimioterapia pueden causar esta enfermedad.
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Conclusin El linfoma es una neoplasia cuya frecuencia se encuentra en incremento en todo el mundo. Debido a que se origina a partir del tejido linfoide se puede presentar en cualquier sitio anatmico del organismo. Es importante reconocer que es causa de mortalidad por enfermedades crnicas no transmisibles y que, en los diferentes tipos de linfomas no Hodgkin, se han demostrado relacin causa-efecto que pudiese facilitar el empleo de medidas preventivas. El uso de anticuerpos monoclonales, en conjunto con la quimioterapia, ha llegado a ser pilar fundamental en el tratamiento de los linfomas, ya que, en general, mejora la supervivencia libre de eventos en pacientes con linfoma no Hodgkin. 56
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