160 Der mat ol oga Rev Mex Volumen 52, Nm.

4, julio-agosto, 2008
Intradermorreacciones en dermatologa
Myrna Rodrguez Acar,* Carlos Lizrraga Garca,** Fermn J urado Santa Cruz***
Artculo de revisin
Dermatologa Rev Mex 2008;52(4):160-74
RESUMEN
Las intradermorreacciones consisten en la aplicacin intradrmica de una sustancia conocida con la fnalidad de evaluar la hipersensibilidad
retardada (HSR). Se utilizan con fnes diagnsticos y pronsticos en algunas enfermedades. En este artculo se revisan las caractersticas
relevantes de estas pruebas.
Palabras clave: intradermorreacciones, pruebas cutneas, hipersensibilidad retardada.
ABSTRACT
Intradermal reactions consist of injection of a known substance into the dermis to evaluate delayed hypersensitivity (HSR). They are useful
for diagnosis and prognosis of certain diseases. In this article we review important features of these skin tests.
Key words: intradermal reactions, skin tests, delayed hypersensitivity.
* Dermatloga, jefa de la consulta.
** Residente de dermatopatologa.
*** Director.
Centro Dermatolgico Dr. Ladislao de la Pascua.
Correspondencia: Dr. Fermn J urado Santa Cruz. Vrtiz 464, colonia
Buenos Aires, CP 06780, Mxico, DF.
E-mail: fermin_santac@yahoo.com.mx
Recibido: mayo, 2008. Aceptado: julio, 2008.
Este artculo debe citarse como: Rodrguez AM, Lizrraga GC,
J urado SCF. Intradermorreacciones en dermatologa. Dermatol
Rev Mex 2008;52(4):160-74.
La versin completa de este artculo tambin est disponible en:
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
L
as pruebas intradrmicas o intradermorreac-
ciones se han utilizado durante muchos aos
para valorar diversas funciones cutneas, para
el diagnstico de algunas enfermedades en
las que la piel se encuentra afectada, para tratamiento de
procesos alrgicos y principalmente para determinar la
hipersensibilidad inmediata o retardada.
La hipersensibilidad retardada (HSR) se refere a la
respuesta inmunitaria de tipo celular.
1,2
sta depende de
linfocitos T CD4+funcionales, por lo que estas pruebas
se usan para evaluar la inmunidad celular en pacientes
en quienes se sospecha cursan con una infeccin, en
inmunodefciencias o en valoraciones pretrasplante o
pretratamiento con agentes biolgicos.
3
En este artculo se har referencia de manera exclusiva
a las intradermorreacciones inmunolgicas de mayor utili-
dad en dermatologa que evalan la hipersensibilidad.
ANTECEDENTES HISTRICOS
Con el descubrimiento de la fagocitosis por Metchnicoff en
1881 se inici el estudio de la inmunologa celular.
4
Las re-
acciones de hipersensibilidad retardada fueron descritas por
Koch en 1891, aunque no fue sino hasta 1942 que Lansteiner
y Chase demostraron que era mediada por clulas.
4,5
Roberto Koch, en 1890, expuso los efectos de la tu-
berculina aplicada por va intradrmica en pacientes con
tuberculosis. Tiempo despus, Escherich hizo referencia
de una reaccin local en el sitio de aplicacin, a lo que
llam reaccin a la punctura.
Fue en 1908 cuando Charles Mantoux indujo esa reac-
cin ensayando con diferentes diluciones de tuberculina.
Pero en 1934 Florence Seibert obtuvo una protena puri-
fcada de la old tuberculina (antigua), la que se design
como PPD (derivado protenico purifcado).
6
En 1951
fue denominada PPD-S y adoptada por la Organizacin
Mundial de la Salud como tuberculina estndar, la cual se
comercializ en Estados Unidos.
7
En 1958 la OMS aprob
un nuevo derivado protenico, el PPD RT-23, que se utiliza
en el resto del mundo.
8

En 1903, Nicolas Arthus describe un fenmeno que
consista en induracin y necrosis local despus de la
aplicacin intradrmica repetida de una sustancia extraa,
que se debe a la formacin y depsito de inmunocomplejos
con activacin del complemento.
4,9
En 1909, Bloch aplic conidias de Sporothrix schenckii
para diagnosticar esporotricosis. A mediados del siglo XX,
Artemisa medigraphic
en lnea
161 Der mat ol oga Rev Mex Volumen 52, Nm. 4, julio-agosto, 2008
Intradermorreacciones en dermatologa
Gonzlez Ochoa obtuvo un polisacrido de la fase micelial
de dicho agente para propsitos diagnsticos, despus
Ramos e Silva describieron otro antgeno compuesto de
micelio y conidias, y en 1962, Pereira obtuvo un preparado
a partir de levaduras.
6
En 1919, Mitsuda y Hayasi utilizaron bacilos muertos
en suspensin para aplicacin intradrmica como auxiliar
en el diagnstico de enfermos de lepra. Luego de once aos
recibi el nombre de lepromina, propuesto por Bargher.
Posteriormente se describieron las reacciones de Fernn-
dez y Medina, en 1939 y 1944; cuatro aos ms tarde,
Latap consider a esta ltima un fenmeno de Sanarelli-
Schwartzman.
6,10
Montenegro describi, en 1926, la utilizacin de un
antgeno obtenido de promastigotes de Leishmania bra-
ziliensis para diagnosticar leishmaniasis.
6,11
En 1966, Yi-Chi Kong utiliz por primera vez esferulina
para demostrar hipersensibilidad retardada a Coccidioides
immitis.
6
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
Una intradermorreaccin o reaccin cutnea intradrmica
consiste en la aplicacin de una sustancia por va intra-
drmica buscando una respuesta inmunitaria positiva o
negativa, con fnes de diagnstico, tratamiento, pronstico
o los tres.
6
Es de gran importancia suspender o evitar la administra-
cin de esteroides sistmicos o frmacos inmunosupresores
al menos tres das antes de realizar el procedimiento, ya que
esos medicamentos pueden infuir en los resultados.
1
Es importante no frotar, rascar o cubrir el sitio de la
aplicacin.
7
Segn la funcin que valoren, las reacciones intradr-
micas se clasifcan en:
2,6
a) No inmunitarias: se utilizan sustancias vasoactivas
o neuroactivas para evaluar la integridad funcional
de la piel. Entre stas estn:
6
Histamina: evala la triple respuesta de Lewis, es til
para determinar alteraciones de la sensibilidad, como su-
cede en la lepra, sobre todo en los casos indeterminados,
primordialmente en la poblacin infantil, en la que la
prueba del pica y toca puede producir confusin.
Pilocarpina: valora la integridad de las glndulas su-
dorparas, permite determinar si existe funcin sudorpara
adecuada, disminuida o ausente.
Metacolina: es til para evaluar la inestabilidad vaso-
motora, se considera una prueba auxiliar en el diagnstico
de urticaria colinrgica.
b) Inmunitarias: se realizan con bacterias, clulas fn-
gicas o con extractos de stos, que funcionan como
antgenos con la capacidad de inducir una respues-
ta inmunitaria.
El resultado de la reaccin puede observarse en minu-
tos, horas, das e, incluso, semanas.
En el primer caso se denominan inmediatas y dependen
del efecto farmacolgico o antignico de la sustancia o
de la existencia de anticuerpos circulantes formados con
anticipacin.
6
Si la reaccin se manifesta en das, se llama tarda e
indica hipersensibilidad retardada para el antgeno ino-
culado.
2,6
Estas ltimas se utilizan con mayor frecuencia en der-
matologa para estudios epidemiolgicos, ya que suelen
indicar contacto previo con el antgeno o la reaccin
cruzada de ste con otra sustancia con la que comparte
caractersticas inmunolgicas. La lectura se realiza a las
24, 48 o 72 horas, aunque la manifestacin ms notoria de
la reaccin suele aparecer a las 48 horas. La lepromina es
una excepcin ya que se lee a los 21 das.
2,6
La respuesta negativa se traduce en ausencia de exposi-
cin al inculo estudiado o que se carece de una respuesta
inmunolgica celular adecuada.
6
Tipos de hipersensibilidad
Gell y Coombs clasifcaron las respuestas inmunitarias
que cursan con dao tisular (hipersensibilidad) (1963) en
cuatro tipos:
12,13
I. Hipersensibilidad inmediata (anaflaxia): inter-
viene la inmunoglobulina E (IgE) que est unida
a mastocitos y basflos; favorece la liberacin
de sustancias vasoactivas y quimiotcticas como:
histamina, bradicininas, prostaglandinas y factores
quimiotcticos. Se manifesta, por lo general, du-
rante los primeros minutos de la exposicin a la
sustancia.
6,14
II. Citotxica: el antgeno se encuentra unido a la
membrana celular, por lo que induce lisis celular.
Esto es mediado por anticuerpos IgG o IgM (res-
puesta humoral); si es por las clulas asesinas natu-
rales (NK: natural killers) se le conoce como res-
puesta celular citotxica.
6
162 Der mat ol oga Rev Mex Volumen 52, Nm. 4, julio-agosto, 2008
Rodrguez Acar M y col.
III. Complejos inmunolgicos: se debe a antgenos o
anticuerpos en exceso, lo que produce una interac-
cin masiva de los mismos, formando complejos
que se depositan en el endotelio vascular, activan
el sistema del complemento y atraen clulas infa-
matorias, este proceso se conoce como fenmeno
de Arthus.
6,9
IV. Hipersensibilidad retardada, tarda o celular: es la
reaccin infamatoria inducida por leucocitos mo-
nonucleares, en especial linfocitos T CD4+. Apare-
ce 48 a 72 horas despus de la exposicin al ant-
geno; est dirigida contra patgenos intracelulares
(micobacterias, parsitos, hongos) y se manifesta
tambin en los procesos de rechazo de trasplante y
antitumoral
14
(cuadro 1).
Para valorar la hipersensibilidad retardada ante sospe-
cha de inmunodefciencia, existen una gran variedad de
pruebas cutneas, entre ellas: la tuberculina, candidina,
tricoftina, estreptoquinasa/estreptodornasa (extracto de
Streptococcus viridans) y virus de la parotiditis, con lo que
se consigue al menos una respuesta positiva en 91% de los
enfermos. Si el paciente en estudio no manifesta ninguna
reaccin positiva, se le considera anrgico.
2,14-17
Anergia es el estado en el que los linfocitos CD4+
han perdido su capacidad para reaccionar de manera
especfca a un antgeno al que estaban sensibilizados
antes.
3,14,15
Las principales causas de anergia son: infecciones,
inmunodefciencias celulares congnitas o adquiridas;
como la lepra lepromatosa, la tuberculosis miliar, la leish-
maniasis, la candidiasis mucocutnea, la aplasia del timo,
el virus de inmunodefciencia humana (VIH-SIDA); los
linfomas, la ingestin de medicamentos inmunosupresores,
la sarcoidosis, la artritis reumatoide, la enfermedad de
Behet y la diabetes mellitus, entre otras.
2,15,16
Se sabe que las intradermorreacciones son negativas
en los individuos menores de un ao de edad
18
e, incluso,
se han informado alteraciones en las pruebas de pacientes
con dermatitis atpica.
19,20
MECANISMO INMUNOLGICO DE
HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA
2,6,14
Las clulas que participan en este mecanismo son los linfo-
citos T y son los responsables patognicos de la dermatitis
por contacto y del rechazo a trasplantes.
4
De cuatro a ocho horas despus de ingresar la sustancia
extraa induce vasodilatacin y edema; asimismo se forma
un infltrado perivascular mixto en la dermis profunda,
constituido por linfocitos e histiocitos, con algunos bas-
flos y neutrflos. El antgeno es procesado por las clulas
de Langerhans o los macrfagos (clulas presentadoras
de antgenos, CPA) y presentado al linfocito T, que sufre
numerosas mitosis del que se obtienen clulas de memoria,
proceso conocido como transformacin. Este hecho se
ejemplifca en la fgura 1.
La segunda vez que el mismo antgeno penetre la dermis
ser presentado a los linfocitos T de memoria previamente
sensibilizados, que se multiplicarn y producirn linfoci-
nas que actan sobre los neutrflos, macrfagos y otros
linfocitos resultando en hipersensibilidad retardada; asi-
mismo, se induce un aumento de la permeabilidad vascular
y se activa el sistema de coagulacin. La fbrina obtenida
atrapa otras protenas y constituye un gel, responsable
de la induracin observada en estas reacciones junto con
los histiocitos y linfocitos.
2-4
En la fgura 2 se muestra
un esquema de estos procesos. La reaccin alcanza su
mximo a las 24 horas de la inyeccin y, en ocasiones, se
observarn vesculas o necrosis, adems de induracin en
el sitio de la aplicacin.
21
Cuadro 1. Intradermorreacciones de hipersensibilidad retardada
Origen bacteriano Origen fngico Origen parasitario Otros
Tuberculina Esporotricina Leishmanina Kveim
Lepromina Coccidioidina Casoni Parotiditis
Nocardina Candidina Toxoplasmina
Frei Tricoftina
Tulargina Histoplasmina
Fiebre rasguo-gato Paracoccidioidina
H. ducreyi Blastomicina
Brucelina
163 Der mat ol oga Rev Mex Volumen 52, Nm. 4, julio-agosto, 2008
Intradermorreacciones en dermatologa
INTRADERMORREACCIONES MS UTILIZADAS
Tuberculina
Es una de las intradermorreacciones ms utilizadas en
todo el mundo.
22
Se usa para valorar la hipersensibilidad
retardada a antgenos de micobacterias (Mycobacterium
tuberculosis, vacuna BCG, micobacterias atpicas) y se
le conoce como reaccin de Mantoux. Se obtiene una
reaccin positiva dos a diez semanas despus de la pri-
moinfeccin tuberculosa; hasta 95% de los pacientes que
se han expuesto a esa micobacteria desarrollarn una in-
duracin mayor de 10 mm, por esto, un resultado positivo
indica infeccin tuberculosa, activa o inactiva.
2,3,6,23,24

Una respuesta dudosa (induracin de 5-9 mm) podra
indicar infeccin por micobacterias atpicas. Si la indura-
cin es menor o igual a 4 mm se considera negativa.
1,2
Se considera a un paciente converso o que la respues-
ta ha virado si hay un aumento de la induracin en dos
pruebas con un intervalo de tres meses entre cada una.
23
La prueba de Mantoux se indica ante la sospecha de
tuberculosis, en estudios epidemiolgicos en personal
que se expone con frecuencia a tuberculosis o antes de la
vacunacin con BCG en nios mayores de cuatro semanas
de edad.
23-26
Aunque existen dos preparados: tuberculina antigua y
derivado protenico purifcado (PPD), el primero est en
desuso, ya que tiene menor especifcidad.
6
El PPD se obtiene de la precipitacin de un fltrado
del cultivo de M. tuberculosis con sulfato de amonio o
cido tricloroactico. Existen dos tipos de PPD, el PPD-S
y PPD RT-23. Se dispone de tres potencias diferentes del
primero (PPD-S) segn su actividad biolgica y se miden
en UT (unidades de tuberculina), la de primera potencia
corresponde a 1 UT, potencia intermedia de 5 UT y la
segunda potencia de 250 UT.
2,21
El PPD de primera potencia se utiliza para pacientes que
se sospecha son altamente sensibles y la de segunda poten-
cia, para aquellos que no responden al PPD de 5 UT.
2,27
Las dosis estndares para la intradermorreacin son 5
UT para el PPD-S y 2 UT para PPD RT-23.
8,28
Figura 1. El antgeno es presentado a los linfocitos T, que se
transformarn hacia clulas de memoria.
Ag: antgeno; CPA: clula presentadora de antgenos; LT: linfocitos
T; CM: clulas de memoria.
Figura 2. Ante el reingreso del antgeno, ste es presentado a linfo-
citos de memoria, que proliferan y producen linfocinas, actan sobre
otros linfocitos, macrfagos y neutrflos, desencadenan la cascada
de coagulacin y forman en conjunto la hipersensibilidad retardada
que se manifesta clnicamente con induracin cutnea.
Ag: antgeno; CPA: clula presentadora de antgenos; LT: linfocitos
T; CM: clulas de memoria; Lfcn: linfocinas; PMN: neutrflos; Mo:
macrfagos.
164 Der mat ol oga Rev Mex Volumen 52, Nm. 4, julio-agosto, 2008
Rodrguez Acar M y col.
Es necesario comprender los siguientes trminos para
una adecuada interpretacin de la prueba de Mantoux:
Reversin: disminucin en la induracin comparada con
la obtenida en una prueba realizada aos antes.
29
Conversin: la prueba es positiva, cuando tres a seis
meses antes fue negativa se debe a la aplicacin del BCG
o infeccin actual, ya sea tuberculosa o por micobacterias
de otra especie.
29,30
Reforzamiento: por la aplicacin repetida del antgeno
la prueba se vuelve positiva, se debe al recuerdo inmu-
nolgico de hipersensibilidad retardada preexistente para
antgenos de micobacterias.
29
Al aplicar el reforzamiento se han realizado pruebas de
PPD de dos pasos, que consisten en inocular tuberculina
en dos ocasiones, separadas por un intervalo de una a tres
semanas, esto permite que la inmunidad celular recuerde
al antgeno y se produzca una respuesta positiva en los
pacientes que han tenido contacto previo con antgenos
de micobacterias (tuberculosis, micobacteriosis atpicas,
BCG); aunque haya pasado largo tiempo de eso, en el primer
examen el PPD resultar negativo (falso negativo).
30
Tambin se han preparado antgenos de otras mico-
bacterias: PPD-B (Mycobacterium balnei), PPD-Y (M.
kansasii), escrofulina (M. scrofulaceum) y burulina (M.
ulcerans).
1
Hi persensi bi l i dad (basfi l a cutnea) de Jones-
Mote
Fue descrita por Louis Dienes en 1929, y despus por
T. Duckett J ones y J ohn R. Mote en 1934, y se referan
a una posible reaccin de hipersensibilidad retardada,
desencadenada por la inyeccin de una protena mezclada
con un coadyuvante (hapteno). Desde el punto de vista
histopatolgico se caracterizaba por una mayor cantidad
de basflos, aunque stos se han encontrado tambin en la
prueba de Mantoux, por esto algunos autores la consideran
parte de la misma.
5,31-33
Se concluy que la reaccin de J ones-Mote consiste en
la aparicin de eritema y una ligera induracin posterior
a la aplicacin de tuberculina, alcanza su mximo a las
18-24 horas y cede a los dos das, es de menor intensidad
y duracin que la verdadera reaccin de Mantoux. Se
considera que la respuesta es secundaria a la formacin
de complejos inmunolgicos y no a una verdadera hiper-
sensibilidad retardada. En la actualidad slo tiene valor
histrico.
5,31,32,33

Lepromina
Con este antgeno es posible observar tres tipos de
reacciones, aunque su funcin principal es determinar
el estado inmunolgico de una persona con respecto a
Mycobacterium leprae, y se le conoce como reaccin de
Mitsuda; es til para la clasifcacin de los enfermos con
lepra junto con otros criterios (bacteriolgico, clnico e
histopatolgico) para el pronstico y seguimiento de los
contactos.
2,6,34
Segn su composicin, existen tres tipos de lepromi-
na:
1,6,10
a) Integral humana: compuesta de 40-160 millones de
bacilos muertos por mililitro. Se obtiene a partir de
ndulos de enfermos lepromatosos sin tratamien-
to.
b) De armadillo (lepromina A): tambin de micoba-
terias muertas (un milln de bacilos/mL), procede
del hgado de este animal.
c) Bacilar pura o antgeno de Dharmendra: compuesta
de antgenos extrados de Mycobacterium leprae.
Solo induce una reaccin temprana.
Las reacciones observadas con lepromina son:
6,34
1. Fernndez (temprana): se debe a la existencia de
anticuerpos (respuesta humoral), se observa a las
24-48 horas de su aplicacin y consiste en una zona
de eritema mayor a 14 mm.
2. Medina: consiste en la produccin de un fenmeno
de Lucio local, que aparece cuatro a seis horas pos-
teriores a la inyeccin intradrmica de lepromina, se
considera un fenmeno de Sanarelli-Schwartzman.
Ocurre en pacientes con lepra lepromatosa difusa.
3. Mitsuda (tarda): depende de la respuesta inmunita-
ria celular, es positiva si se produce un ndulo ma-
yor de 5 mm a los 21 das de la aplicacin, mismo
que dejar cicatriz o atrofa.
La reaccin de Mitsuda es positiva en lepra tuberculoi-
de, negativa en lepra lepromatosa y variable en los casos
indeterminados y dimorfos; pero se relaciona con un buen
pronstico si resulta positiva.
6,34
Esporotricina
Muestra hipersensibilidad retardada a Sporothrix schenckii
mediante la reaccin de Gonzlez-Ochoa, quien la utiliz
por primera vez en 1947. Es positiva cuando se obtiene
una induracin de 5 mm o ms.
12,18
Se consideran dos clases de antgeno:
165 Der mat ol oga Rev Mex Volumen 52, Nm. 4, julio-agosto, 2008
Intradermorreacciones en dermatologa
Metablico: glucopptido obtenido de la pared celular,
ya sea de la fase levaduriforme (L) o micelial (M).
Celular o somtico: suspensin de levaduras muertas.
Ambos son tiles para el diagnstico de esporotrico-
sis, la forma celular se utiliza con fnes epidemiolgicos,
ya que la intradermorreaccin que induce es positiva
durante muchos aos despus de obtenida la curacin
clnica.
6,18,35,36
El antgeno metablico es el de eleccin para apoyar el
diagnstico de la enfermedad, pues se vuelve negativo de
uno a tres aos despus de la curacin del padecimiento;
el obtenido de la fase micelial es ms especfco que el
levaduriforme; este ltimo se utiliza para estudios epide-
miolgicos.
6,18,35,36
Coccidioidina
Se utilizan dos tipos de antgenos obtenidos de Cocci-
dioides immitis para demostrar contacto previo con este
agente:
37

a) Coccidioidina: polisacrido obtenido de la fase mi-
celial (fase saprfta).
b) Esferulina: constituida por la pared de las esfrulas
(fase parasitaria). Se utiliza para estudios epide-
miolgicos aunque ha demostrado ser ms sensible
que la anterior.
Se vuelve positiva de una a tres semanas de iniciado el
cuadro clnico y perdura hasta por 15 aos. Es positiva si
se obtiene induracin de 5 mm o ms.
38
La intradermorreaccin a coccidioidina no es til para
el diagnstico de enfermedad activa, se aplica con fnes
pronsticos, ya que si es positiva y se relaciona con fja-
cin del complemento a baja dilucin establece un buen
pronstico.
1,6,38-41

La coccidioidina puede interferir con las pruebas sero-
lgicas para histoplasmosis.
2
Leishmanina
Se obtiene a partir de un extracto de promastigotes de
Leishmania braziliensis cultivados en el medio triple N
(Nicolle-Novy-McNeal), se utiliza para el diagnstico
de leishmaniasis, para estudios inmunolgicos y epide-
miolgicos. Esta prueba es conocida como reaccin de
Montenegro. Es positiva si se produce una induracin de
7 mm o ms a partir de las semanas 4 a 14 posterior a la
infeccin. Es muy sensible para el diagnstico de leish-
maniasis cutnea.
6,11,15,42,43

Kveim-Siltzbach
Se ha utilizado desde 1941 con gran especifcidad en for-
ma de suspensin obtenida del tejido heptico, del bazo
o ganglio linftico de un paciente enfermo de sarcoidosis.
Si la intradermorreaccin es positiva, que se manifesta
con la formacin de un ndulo, apoya al diagnstico de
esta enfermedad. Para considerarse diagnstica, debe rea-
lizarse un estudio histopatolgico del ndulo formado y
observarse granulomas sarcoidales.
6,44
Esta prueba la sigue
recomendando la American Thoracic Society, la European
Thoracic Society y la World Association on Sarcoidosis
and Other Granulomatous Disorders a pesar de no estar
autorizada por la Direccin de Alimentos y Frmacos de
Estados Unidos (FDA) debido a sus limitaciones, ya que
para su preparacin se requieren tejidos humanos y vali-
dacin in vivo, asimismo se debe esperar cuatro semanas
para valorar el resultado,
45-47
por lo que algunos autores la
sugieren como auxiliar diagnstica slo en pacientes con
difcultades especiales en la demostracin histolgica de
granulomas.
48
Si la prueba es positiva apoya el diagnstico,
pero una negativa no lo descarta.
Candidina
La reaccin positiva a este antgeno indica contacto previo
con Candida albicans, como este agente es ubicuo, se con-
sidera que todas las personas en condiciones normales
deben manifestar intradermorreaccin positiva, es decir
induracin mayor o igual a 5 mm, por eso se utiliza para
determinar el estado de la respuesta inmunitaria celular
en los individuos con sospecha de inmunodefciencia.
49,50

Una respuesta positiva se relaciona con una adecuada
fagocitosis y muerte de la levadura in vivo.
6,51
Se ha descrito su utilidad en el tratamiento de verrugas
vulgares desde 1979 por Harada.
52-55

Existen dos tipos de candidina: el extracto alergnico
que se emplea para valorar la hipersensibilidad inmediata;
el segundo tipo es el indicado para evaluar la respuesta
retardada, est constituido por derivados polisacridos
o de levaduras muertas de dos cepas de Candida albi-
cans.
56-59
Tricofitina
Se obtiene de un fltrado crudo de cultivos de Trichophyton
mentagrophytes.
2
Se emplea para valorar el estado inmunolgico del
paciente. Induce una respuesta inmediata a los 15 minutos
166 Der mat ol oga Rev Mex Volumen 52, Nm. 4, julio-agosto, 2008
y otra tarda dos a siete das despus de su aplicacin, la
que se caracteriza por una induracin de 5 mm.
1,6
Se ha
observado una respuesta negativa en los pacientes con
infeccin crnica por dermatoftos, se sugiere que se debe
a un defecto especfco de la inmunidad celular contra
esos agentes.
60-62
Histoplasmina
Se aplica para determinar la existencia de contacto previo
con Histoplasma capsulatum. El antgeno est constitui-
do por un polisacrido de la pared celular. La reaccin
es positiva a partir de la tercera semana de la infeccin,
se observa induracin de 5 mm; se utiliza para estudios
epidemiolgicos.
6,63
Paracoccidioidina
Se obtiene de Paracoccidioides brasiliensis en su fase
micelial o levaduriforme a concentracin de 40 g/0.1 mL;
una induracin de 5 mm es positiva y determina contacto
previo con el agente. Durante la enfermedad la reaccin
es dbil, pero se intensifca con la curacin. Tambin es
de utilidad epidemiolgica.
6,64
Blastomicina
Es obtenida de Blastomyces dermatitidis. Se aplica para
fnes pronsticos. Se relaciona con estudios de fjacin
de complemento, de manera similar a como ocurre con
la coccidioidina. Es positiva al aparecer induracin de
5 mm.
6
INTRADERMORREACCIONES UTILIZADAS CON
MENOR FRECUENCIA
Nocardina
Procede de colonias de Nocardia brasiliensis, se utiliz
como apoyo diagnstico de los actinomicetomas, en la
actualidad est en desuso. Es necesario que haya una
induracin de 15 mm para considerarse positiva.
6
Reaccin de Casoni
Se utiliza para el diagnstico de equinococciasis o hida-
tidosis, con antgenos de Echinococcus granulosus o E.
multilocularis, obtenidos de un quiste hidatdico. Es posi-
tiva si ocurre induracin mayor de 5 mm. Produce tambin
una reaccin inmediata a los 20 minutos. Debido a su baja
especifcidad, su uso es poco frecuente.
6,65-67
Tulargina
Valora la respuesta celular frente a Pasteurella tularensis,
puede indicar tularemia o slo contacto antiguo; puede
practicarse desde la segunda semana de iniciada la enfer-
medad. Su interpretacin se realiza a las 24-48 horas y es
positiva si existe induracin de 5 mm.
12
Antraxina
Se utiliza como herramienta diagnstica y para evaluar
la memoria celular contra ntrax, utiliza un extracto de
peptidoglucanos y polisacridos de la pared celular de
cepas no encapsuladas de Bacillus anthracis (cepa Sterne).
Se vuelve positiva (induracin de 5 mm) a los tres das de
iniciada la enfermedad, permanece as por largo tiempo.
Apoya el diagnstico de ntrax agudo.
1
Prueba de oncocerciasis
Se usan productos de Onchocerca volvulus. Detecta onco-
cerciasis activa aunque no es muy especfca.
1
Varicela
En 1977, Kamiya utiliz una prueba intradrmica con
varicela para determinar la susceptibilidad a este virus.
Desde entonces se han utilizado preparados de clulas in-
fectadas con virus varicela zoster (cepa OKA) o derivados
glucoprotenicos de ste, se aplican de forma intradrmica
y la lectura se realiza a las 48 horas. Se considera positiva
una induracin de 5 mm.
68
INTRADERMORREACCIONES EN DESUSO
Reaccin de Frei y Reilly
Desarrollada en 1925 por Frei, se utiliza para apoyo diagns-
tico de linfogranuloma venreo, usa un antgeno preparado
de clamidias cultivadas en la yema de un embrin de pollo
(antgeno de Frei) y es comn a todo el gnero Chlamydia;
antes se obtena de un bubn humano no ulcerado o del
encfalo de simio. Es positiva con induracin de 5 mm de la
segunda a la octava semana despus de la infeccin; indica
infeccin por clamidias, pasada o actual.
Esta reaccin ya no se utiliza debido a su falta de espe-
cifcidad para linfogranuloma venreo.
1,6,69,70
Prueba de Foshay
Consiste en la inyeccin intradrmica de una suspensin
de Bartonella henselae, bacteria causante de la febre
Rodrguez Acar M y col.
167 Der mat ol oga Rev Mex Volumen 52, Nm. 4, julio-agosto, 2008
o enfermedad por rasguo de gato (bartonelosis). Esta
sustancia se obtiene del aspirado del ganglio linftico de
un enfermo. Es positiva (5 mm de eritema e induracin)
al mes de evolucin de la enfermedad. Se aplica 0.1 cc y
se lee a las 24-48 horas. Ya no se utiliza por el riesgo de
trasmisin.
1,71
Reaccin de Ito-Reenstierna
Se le conoce como prueba de Ducrey, fue descrita por
Hayazo Ito y J ohn Reenstierna, se realiza con bacilos
muertos de Ducrey-Krefting (Haemophilus ducreyi) a una
concentracin de 450 millones de bacilos por mililitro. Se
aplica slo con fnes acadmicos en pacientes con chan-
croide. Se hace positiva a los ocho das de la infeccin y
perdura toda la vida. Consiste en la aparicin de 5 mm de
induracin en el sitio de aplicacin. Indica enfermedad
actual o la existencia de un episodio pasado. El producto
ya no se comercializa.
1,6,72
Brucelina
Se realiza con extracto de lipopolisacrido libre de protena
de Brucella melitensis, suis o abortus, pero es de escaso
valor. Esta prueba no tiene correlacin con los ttulos
serolgicos en brucelosis.
73,74
Prueba de Frenkel
Desarrollada en 1948, utiliza la toxoplasmina elaborada
a partir de clulas de Toxoplasma gondii. Se realiza la
lectura a las 48 horas y se considera positiva si existe una
induracin de 5 mm. Se utilizaba con fnes epidemiol-
gicos.
75-77
Parotiditis
Determina la inmunidad al virus de la parotiditis. Utiliza
vacuna de virus inactivos. Se considera positiva si la zona
de eritema es de 5 mm 24-48 horas despus de la aplica-
cin. Se us para estudios epidemiolgicos.
2
REACCIONES CUTNEAS QUE NO EVALAN
HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA
6
Schick
Evala la existencia de anticuerpos especfcos contra dif-
teria, por lo que es til para valorar la inmunidad humoral.
Se inyecta toxina diftrica en un antebrazo y toxoide en el
otro. Se lee a las cuatro horas. En pacientes con adecuada
inmunizacin (anticuerpos circulantes) la toxina se neu-
traliza y no se produce eritema (prueba negativa). Si no
existe inmunizacin, se produce eritema en el sitio de la
toxina y no en la del toxoide.
17,78,79
Schultz-Charlton
No se trata de hipersensibilidad retardada, se trata de una
inhibicin por bloqueo. Al aplicar en un paciente con
escarlatina la antitoxina contra la toxina eritrognica de
Streptoccocus pyogenes en una zona de eritema, aparece
blanqueamiento de esa zona, con lo que se apoya el diag-
nstico de la enfermedad.
80-82
Dick
Identifcaba a las personas susceptibles de padecer escarla-
tina mediante la aparicin de eritema e, incluso, induracin
de 5 mm a las 12-24 horas de la inyeccin intradrmica de
toxina eritrognica de Streptococcus pyogenes o antgeno
de Dick. Si no ocurra la reaccin se consideraba negativa
y se conclua que el paciente no era susceptible de padecer
escarlatina. En la actualidad ya no se realiza.
1,83
TCNICA DE APLICACIN DE
INTRADERMORREACCIONES
6,8,84
Se utiliza una jeringa graduada en centsimas de mililitro,
con aguja fna de 25-27 G, de 10-12 mm de largo para
la inyeccin en la dermis superfcial, inoculando con el
bisel hacia arriba. Puede realizarse en cualquier sitio, de
forma convencional se aplica en la superfcie fexora
del antebrazo izquierdo, de preferencia en la unin del
tercio superior con el tercio medio, ya que es una zona
expuesta y las regiones proximales son ms sensibles que
las distales.
1,85
Por lo general, la dosis utilizada es de 0.1 cc, se debe ob-
tener un levantamiento circunscrito de la piel de coloracin
plida, con orifcios foliculares dilatados, dando un aspecto
de piel de naranja de 5-10 mm, lo que asegura que se ha
inoculado de manera correcta el antgeno en la dermis.
6
Las presentaciones y concentraciones utilizadas varan
con cada sustancia (cuadro 2).
INTERPRETACIN DE LA REACCIN
6,85
Para determinar hipersensibilidad retardada, por lo gene-
ral, la lectura se realiza a las 48 horas, mediante una regla
Intradermorreacciones en dermatologa
168 Der mat ol oga Rev Mex Volumen 52, Nm. 4, julio-agosto, 2008
Cuadro 2. Concentraciones de los antgenos ms frecuentes
Antgeno Concentracin
Tuberculina 5 UT/2 UT*
Lepromina 40-160 millones bacilos/mL
Esporotricina 1:3,000-1:5,000
Coccidioidina 1:100
Leishmanina 40 g/mL
Kveim -
Candidina 30 mg/mL
Tricoftina 1:10-1:30
Histoplasmina 1:100
Paracoccidioidina 40 g/0.1 mL
Blastomicina 1:100
Nocardina 20 g/mL
* La dosis de tuberculina equivale a 5 UT (unidades tuberculnicas)
de PPD-S o 2 UT de PPD RT-23.
fexible que mide el dimetro transversal de la induracin
en milmetros.
Para delimitar los bordes de la misma se utiliza la
tcnica de Sokal. sta consiste en utilizar un bolgrafo des-
lizando su punta de la periferia hacia el centro del eritema
y al llegar al borde de la lesin se detecta un obstculo,
en este sitio se realiza una marcacin.
El mismo procedimiento se realiza a ambos lados de la
induracin, en el dimetro transversal mayor y se mide la
distancia entre ambos puntos marcados (fgura 3).
Existen algunas variantes con respecto a la interpreta-
cin de cada intradermorreaccin (cuadro 3).
En cuanto a la reaccin de Mantoux, en los pacientes
que han recibido BCG la induracin obtenida, por lo ge-
neral, es de 9-19 mm. Si se repite la aplicacin de PPD
en menos de un mes, existe el riesgo de que ocurra el
fenmeno de reforzamiento.
86
La aparicin agregada de vesculas o necrosis debe
interpretarse como prueba positiva.
87
Una induracin de 5 mm se considera positiva en un
paciente con VIH.
88
Algunos autores consideran que una prueba positiva es
diagnstica de tuberculosis en los siguientes casos:
86
a) La induracin es mayor con respecto a una realiza-
da uno o ms aos previos.
b) El paciente tiene contacto con otro que padece tu-
berculosis activa.
c) El individuo en cuestin pertenece a un grupo de
alto riesgo.
d) Es originario de una zona con alta prevalencia de
tuberculosis
e) La prueba se ha modifcado en un individuo que
recibi la vacuna BCG hace mucho tiempo.
Falsos positivos
2,6,21
Con el uso de algunos antgenos ocurre inicialmente una
respuesta de hipersensibilidad inmediata a los 30 minutos
de la inyeccin y cede a las 18 horas, aunque en ocasiones
puede extenderse hasta 24 horas; lo que en ocasiones se
confunde con la respuesta retardada.
2
Ocurren reacciones positivas en pacientes que no han
estado en contacto con el agente causal (falsos positivos)
en los siguientes casos:
Tuberculina: receptores de mltiples transfusiones, vacu-
nados con BCG, microorganismos contaminantes, contacto
previo con otras micobacterias, reforzamiento.
86
Lepromina: reforzamiento, la inmunoterapia con BCG
intensifca la respuesta.
Esporotricina: contacto con el pptido polisacrido
del ambiente en zonas endmicas, reaccin cruzada con
Ceratocystis.
18
Coccidioidina: contaminacin del producto, reaccin
cruzada con tricoftina, quienes hayan padecido esporo-
tricosis o histoplasmosis.
Leishmanina: en lepra tuberculoide, tuberculosis pul-
monar, cromomicosis o esporotricosis.
Kveim: coexistencia con enfermedad de Crohn, colitis
ulcerativa y linfadenitis tuberculosa.
44
Figura 3. Tcnica de Sokal para delimitar los bordes de la indura-
cin secundaria a la aplicacin de una prueba intradrmica.
Rodrguez Acar M y col.
169 Der mat ol oga Rev Mex Volumen 52, Nm. 4, julio-agosto, 2008
Candidina: reforzamiento.
Histoplasmina: en enfermos con blastomicosis, cocci-
dioidomicosis o paracoccidioidomicosis.
Paracoccidioidina: ante blastomicosis, histoplasmosis
o coccidioidomicosis.
Falsos negativos
2,6,21,27,86
En algunas ocasiones la reaccin puede ser negativa
a pesar de existir infeccin (actual o previa), como en
los casos de inactivacin del antgeno por luz o calor,
aplicacin inadecuada, coexistencia con enfermedades
febriles o exantemticas, leucemias, linfomas, tratamiento
prolongado con inmunosupresores, desnutricin, senec-
tud, pacientes inmunodeprimidos o en periodo breve de
evolucin del padecimiento.
Adems de lo anterior, existen otras circunstancias
particulares para cada antgeno que ocasionaran falsos
negativos:
Cuadro 3. Interpretacin de intradermorreacciones
Antgeno o reaccin Lectura Tipo de respuesta Valor
Tuberculina 48-72h Induracin de 10 mm Contacto previo, orienta el diagnstico
Induracin de 5-9 mm Dudosa*
Induracin <4 mm Negativa
Lepromina 21 das Ndulo >5 mm Contacto previo, clasifcacin y pronstico de lepra
Esporotricina 24-48 h Induracin de 5 mm Diagnstico
Coccidioidina 24-48 h Induracin de 5 mm Contacto previo/pronstico
Leishmanina 24-48 h Induracin de 7 mm Diagnstico/clasifcacin
Kveim 4 semanas Induracin >5 mm Orienta el diagnstico

Candidina 24-48 h Induracin de 5 mm Contacto/inmunidad celular

Tricoftina 24-48 h Induracin de 5 mm Contacto/inmunidad celular
Histoplasmina 24-48 h Induracin de 5 mm Contacto/epidemiologa
Paracoccidioidina 24-48 h Induracin de 5 mm Contacto/epidemiologa
Blastomicina 24-48 h Induracin de 5 mm Pronstico
Nocardina 24-48 h Induracin de 15 mm Diagnstico de micetoma
Casoni 24 h Induracin de 5 mm Diagnstico de equinococciasis
Tulargina 24-48 h Induracin de 5 mm Diagnstico de tularemia
Antraxina 24-48 h Induracin de 5 mm Diagnstico de ntrax agudo
Frei-Reilly 48-72 h Induracin de 5 mm Diagnstico de linfogranuloma venreo
Foshay 24-48 h Induracin de 5 mm Diagnstico de bartonelosis
Ito-Reenstierna 48 h Induracin de 7 mm Infeccin por H. ducreyi
Frenkel 48 h Induracin de 5 mm Toxoplasmosis
*Repetir pero con mayor cantidad de UT. Expresa anergia o que no existe infeccin.

El ndulo debe extirparse y el estudio histopato-

lgico reporta los granulomas sarcoidales.
Tuberculina: casos de sarcoidosis, tuberculosis miliar
o menngea, varicela, sarampin.
Lepromina: pacientes con sulfonoterapia.
Esporotricina, coccidioidina, histoplasmina, paracoc-
cidioidina: casos diseminados o graves.
Leishmanina: forma anrgica.
Candidina: candidiasis mucocutnea.
FENMENO DE REFORZAMIENTO
1,2,6,21,26,29,30,89

Esta situacin se caracteriza por sensibilizacin hacia un
antgeno al que se tena tolerancia debido a la exposicin
repetida. Es decir, una intradermorreaccin que antes era
negativa y se puede volver positiva al administrar en forma
peridica el antgeno a un paciente que ha tenido contacto
previo con el agente causal. Esta reaccin se ha observado
con el uso de lepromina, tuberculina, candidina, tricoftina,
virus de parotiditis, coccidioidina o histoplasmina.
Intradermorreacciones en dermatologa
170 Der mat ol oga Rev Mex Volumen 52, Nm. 4, julio-agosto, 2008
COMPLICACIONES
Locales
En pacientes con alta sensibilidad a un antgeno puede
producirse una reaccin exagerada con aparicin de
vesculas y necrosis, adems del eritema y la induracin
en un rea ms extensa. Se recomienda evaluar a estos
enfermos con diluciones de 1:100 o 1:1,000 de los prepa-
rados estndar.
2,90
Sistmicas
Aunque son raras, se ha reportado anaflaxia, febre y
eritema nudoso.
2,90,91
COMENTARIO
En la piel, como barrera principal contra el medio externo,
se lleva a cabo un gran nmero de eventos de naturaleza
inmunolgica; por ello, en este rgano se pueden manifestar
diferentes enfermedades sistmicas, en las que mediante
pruebas cutneas especfcas, se puede valorar el estado de
hipersensibilidad retardada, cuya respuesta puede ser de uti-
lidad para la clasifcacin, el diagnstico o el pronstico.
Existen otros tipos de reacciones que se estudian en la
piel que no pudieron incluirse en este artculo, pero que
son de gran apoyo para el diagnstico como: las pruebas
epicutneas para dermatitis de contacto, los denominados
prick test para alergenos o las no inmunolgicas (histami-
na, pilocarpina, acetilcolina).
Las intradermorreacciones tienen gran importancia
diagnstica y pronstica, por lo que es necesario que el derma-
tlogo tenga conocimiento de su existencia, utilidad, tcnica
de aplicacin e interpretacin, ya que constituyen una herra-
mienta diseada para ser utilizada por los especialistas.
Algunas reacciones intradrmicas se utilizan poco
e, incluso, ya no se usan con tanta frecuencia, como la
tuberculina o coccidioidina; algunos autores consideran
la posibilidad de sustituirlas por otros tipos de exmenes;
sin embargo, no ha sido posible encontrar mejor prueba
diagnstica que las reacciones intradrmicas para muchas
de las enfermedades descritas.
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1. La hipersensibilidad retardada est mediada por:
a) Macrfagos
b) Polimorfonucleares
c) Linfocitos T CD8+
d) Linfocitos T CD4+
e) Linfocitos B
2. Subtipo de PPD que se utiliza en la mayor parte del
mundo:
a) PPD-S
b) PPD-RT23
c) PPD-T
d) Old tuberculin
e) Tuberculina
EVALUACIN
3. Antes de una intradermorreaccin, es necesario sus-
pender en el paciente la administracin de:
a) Cardiotnicos
b) Antibiticos
c) Esteroides
d) Antimicticos
e) Antihistamnicos
4. Las intradermorreacciones pueden clasifcarse en:
a) Inmunitarias y fsiolgicas
b) Inmunitarias y no inmunitarias
c) Fisiolgicas y diagnsticas
d) Diagnsticas e inmunitarias
e) Inmunitarias y pronsticas
Rodrguez Acar M y col.
173 Der mat ol oga Rev Mex Volumen 52, Nm. 4, julio-agosto, 2008
5. La prueba de la histamina es de utilidad diagnstica
en pacientes con:
a) Tuberculosis
b) Leishmaniasis
c) Lepra indeterminada
d) Sarcoidosis
e) Lepra tuberculoide
6. La prueba de metacolina se utiliza para confrmar el
diagnstico de:
a) Urticaria fgurada
b) Urticaria colinrgica
c) Urticaria fsica
d) Urticaria aguda
e) Urticaria crnica
7. El resultado positivo inmediato en una intradermorreac-
cin puede deberse a:
a) Linfocitos T CD4+
b) Linfocitos T CD8+
c) Reacciones cruzadas
d) Inmunoglobulinas circulantes
e) Efecto de reforzamiento
8. La manifestacin ms notoria de una intradermorreac-
cin positiva, por lo comn se observa a las:
a) 12 horas
b) 24 horas
c) 36 horas
d) 48 horas
e) 72 horas
9. La respuesta inmunitaria de tipo IV de Gell y Coom-
bs corresponde a:
a) Complejos inmunitarios
b) Linfocitos T
c) Citotoxicidad
d) Inmunoglobulina E
e) Complemento
10. Intradermorreaccin que valora la hipersensibilidad
retardada a un agente parasitario:
a) Frei
b) Masson
c) Foshay
d) Kveim
e) Frenkel
11. Estado inmunitario en el que los linfocitos T CD4+
no reaccionan a un antgeno especfco al que haban
sido previamente sensibilizados:
a) Alergia
b) Hipersensibilidad tarda
c) Hiperergia
d) Anergia
e) Patergia
12. Reaccin que valora la hipersensibilidad retardada
frente a Mycobacterium tuberculosis:
a) Mitsuda
b) J ones-Mote
c) Frei
d) Mantoux
e) Kveim
13. Reaccin temprana observada con la aplicacin de
lepromina:
a) Medina
b) Fernndez
c) Mitsuda
d) Dharmendra
e) Gonzlez Ochoa
14. Reaccin que se usa para demostrar hipersensibilidad
retardada a Sporothrix schenckii:
a) Urea
b) Gonzlez Ochoa
c) Medina
d) Fernndez
e) Sanarelli
15. Antgeno de eleccin y de mayor especifcidad para
el diagnstico de esporotricosis:
a) Somtico
b) Esferular
c) Celular
d) Levaduriforme
e) Micelial
16. La prueba con coccidioidina se utiliza con fnes:
a) Acadmicos
b) De investigacin
Intradermorreacciones en dermatologa
174 Der mat ol oga Rev Mex Volumen 52, Nm. 4, julio-agosto, 2008
c) Diagnsticos
d) Pronsticos
e) Teraputicos
17. Intradermorreaccin utilizada en sarcoidosis:
a) Frei
b) Frenkel
c) Montenegro
d) Siltzbach
e) Casoni
18. Se ha utilizado en el tratamiento de verrugas vulgares:
a) Histoplasmina
b) BCG
c) Tricoftina
d) Candidina
e) Tulargina
19. Intradermorreaccin en la que se utilizaban bacilos
de Ducrey:
a) Foshay
b) Reilly
c) Ito
d) Frei
e) Frenkel
20. Pueden ocasionar falsos positivos en la prueba de
Mantoux:
a) Transfusiones mltiples
b) Reaccin cruzada con Ceratocystis
c) Inmunodepresin
d) Sarcoidosis
e) Anergia
Rodrguez Acar M y col.
El Consejo Mexicano de Dermatologa, A.C. otorgar dos puntos con validez para la recertifcacin a
quienes enven las seis evaluaciones correctamente contestadas que aparecen en cada nmero de
Dermatologa Revista Mexicana.
El lector deber enviar las seis evaluaciones, una por una o todas juntas, a la siguiente direccin:
Dermatologa Revista Mexicana
Tzinnias 10, colonia Jardines de Coyoacn, CP 04890, Mxico, DF.
Fecha lmite de recepcin de evaluaciones: 30 de enero del 2009.