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ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (EDA)

La enfermedad diarrica aguda (EDA) se puede
definir como un cambio sbito en el patrn de
evacuacin intestinal normal del individuo,
caracterizado por aumento en la frecuencia o
disminucin en la consistencia de las
deposiciones. Para ser considerada como aguda,
su aparicin debe tener menos de tres semanas.
La causa ms importante y frecuente de EDA es la
infeccin entero-clica con respuesta variable en los enfermos; algunos
manifiestan cuadros graves, otros sntomas moderados y otros son asintomticos.

EPIDEMIOLOGA
En pases desarrollados como Estados Unidos de Amrica se estima entre 211 a
375 millones de episodios de diarrea aguda en un ao (86). Informes de la OMS
(95) sostienen que 52 millones de personas murieron en 1995 debido a
enfermedades infecciosas; de ellas, la diarrea aguda fue la causa ms comn de
mortalidad infantil.
En pases subdesarrollados la alta mortalidad por diarrea aguda se suele asociar a
mal nutricin (3) constituyendo un verdadero problema de salud pblica (47).
Rotavirus es agente etiolgico ms frecuentemente relacionado con diarrea aguda
en la infancia. Entre otros agentes responsables de morbimortalidad por diarrea
aguda se mencionan Cryptosporidium (1977). Campylobacter (1982), E Coli, y V.
Cholerae (1992). Cada episodio de diarrea provoca, a su vez, prdida de peso y de
este modo la interaccin diarrea desnutricin determina un crculo vicioso del
cual es difcil salir. A pesar que en los ltimos aos se ha notado una disminucin
de la mortalidad global por diarrea aguda en el mundo, aun se informan ms de 2
millones de muertes anuales en pases en va de desarrollo (16). Dicha declinacin
se debera al uso sales de rehidratacin oral.


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FISIOPATOLOGIA
El cuadro suele ser mediado por uno o ms de los siguientes mecanismos:
a. Diarrea osmtica
b. Diarrea secretora
c. Diarrea exudativa
d. Motilidad intestinal alterada
e. Reduccin de la superficie de absorcin
Diarrea osmtica. Se origina por la presencia de solutos no absorbibles en la luz
intestinal, como laxantes y alimentos mal digeridos que causan la salida de agua.
Desaparece con el ayuno. Es frecuente luego de la administracin de medio de
contraste oral para la realizacin de una TAC.
Diarrea secretora. Es secundaria a la secrecin activa de iones que causa una
prdida considerable de agua. Dentro de este grupo se encuentran las diarreas
producidas por virus (rotavirus), enterotoxinas bacterianas (clera, E. coli),
protazoos (giardia) trastornos asociados con el SIDA, tumores productores de
pptido intestinal vasoactivo (VIP), tumores carcinoides (histamina y serotonina) y
adenomas vellosos de colon distal. No desaparece con el ayuno.
Diarrea exudativa. Es producto de la inflamacin, ulceracin de la mucosa
intestinal y alteracin de la permeabilidad para agua, electrolitos y solutos
pequeos como la rea. Puede tener algunos componentes de la diarrea secretora
como consecuencia de la liberacin de prostaglandinas por clulas inflamatorias.
Es consecuencia de infecciones bacterianas (Salmonella), clostridium difficile
(frecuentemente inducidos por antibiticos) parsitos del colon (Entamoeba
histolytica), enfermedad de Crohn, enterocolitis por radiacin e isquemia
intestinal, proctocolitis ulcerativa y enfermedad intestinal inflamatoria idioptica.
Diarrea motora. Aunque poco estudiada, se sabe con certeza que se producen
alteraciones hiperperistlticas con disminucin en el contacto entre el contenido
luminal y la mucosa intestinal. A menudo la diarrea es intermitente y alterna con

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estreimiento. Es causada por diabetes mellitus, hipertiroidismo y, tambin por
el sndrome de intestino irritable.
Reduccin de la superficie de absorcin. Algunas operaciones (reseccin o
derivacin intestinal amplia) dejan una superficie de absorcin inadecuada para
lquidos y electrolitos. Es el denominado sndrome de intestino corto.
DIARREA AGUDA Y DESNUTRICIN
Durante un cuadro agudo de diarrea suele disminuir la ingesta de alimentos como
resultado de la anorexia, vmitos y disminucin de la ingesta de alimentos, basada
en la creencia tradicional que durante el tratamiento de la diarrea aguda es
recomendable dejar al intestino en reposo (90).
Otra causa que contribuye a la desnutricin es la disminucin de la absorcin de
nutrientes que se reduce en un 30%, esto se debe a:
- Dao a las clulas epiteliales absortivas.
- Deficiencia de disacaridasas debido a que se altera la sntesis de la misma en las
micro vellosidades.
- Reduccin de la concentracin de cidos biliares requeridos en la absorcin de
cidos grasos.
- Aumento del trnsito gastrointestinal conduciendo un tiempo insuficiente para
el proceso digesto absortivo.

En un estudio se determin como afecta la diarrea aguda el estado nutricional
(19) concluyendo que dicha enfermedad aument un 15% la desviacin estndar
en score del peso para la edad.

VULNERABILIDAD DE LOS LACTANTES A LA ENFERMEDAD DIARREICA
Los nios menores de dos aos es el grupo atareo ms afectada por la enfermedad
diarreica aguda. (44). Entre los principales factores se menciona:
- La acidez y motilidad gstrica, si bien estn intactos, los factores inmunitarios
no se han desarrollado en forma completa.
- El impacto de la funcin entrica sobre la prdida de lquidos y electrolitos es
mayor en los lactantes que en los nios.

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- Las reservas nutricionales son pequeas de manera que se desarrollan con
rapidez una depresin tanto de macro como de micro nutrientes.
- El destete precoz, lo priva de la proteccin pasiva.

El sistema de defensa contra antgenos extraos se encuentra compartido por
mecanismos de inmunidad sistmicos y locales (5). Este ltimo est representado
por:
- El mucus que recubre el epitelio intestinal previene la progresin de bacterias y
virus.
- Las secreciones intestinales contienen lacto ferrina que evita el desarrollo
bacteriano.
- El medio cido condiciona la esterilizacin del intestino delgado.
- El movimiento peristltico y la flora bacteriana indgena compiten contra la
colonizacin de patgenos.
- Las inmunoglobulinas secretorias sintetizadas por las clulas plasmticas de la
lmina propia reaccionan a los distintos estmulos antignicos.

PROPIEDADES DE LA LECHE MATERNA
Si bien el lactante durante los primeros meses de vida es incapaz de sintetizar
niveles adecuados de inmunoglobulinas pero el diseo natural de la especie ha
previsto un sistema inmunolgico compensatorio representado por la leche
materna (44) el cual provee una adecuada inmunidad pasiva formada por
anticuerpos y linfocitos.
Otros estudios (91) resaltan que la leche materna dota al intestino de un contenido
bacteriano distinto a los nios alimentos con leche de frmula el cual contribuye a
la defensa del husped, la misma informacin refieren otros autores (9, 66).
DIAGNOSTICO
Para establecer el diagnstico son indispensables una historia clnica detallada y
una exploracin fsica cuidadosa, y hacer distincin entre las causas infecciosas y
no infecciosas de la enfermedad

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TRATAMIENTO
El objetivo primordial es corregir la deshidratacin y los trastornos
hidroelctricos y mantener la homeostasia durante el curso de la enfermedad; para
ello se recomienda la solucin de rehidratacin oral, la cual puede ser salvadora en
los nios y en los ancianos. La composicin por litro de agua consiste en: cloruro
de sodio 3,5 g; cloruro de potasio 1,5 g; bicarbonato de sodio 2,5 g; glucosa 20 g. Su
uso es ms eficaz. Un adulto con diarrea profusa debe beber entre 700 y 1.000 ml
cada hora, segn el peso, la edad y la severidad de la enfermedad.
Debe tenerse en cuenta que en algunos casos esta solucin hipertnica puede
incrementar la diarrea y que en la mayora de diarreas simples, como la "diarrea
del viajero", es suficiente ingerir cualquier lquido salado o acompaado de galletas
saltinas. Tambin son tiles las soluciones minerales comerciales, que son de muy
buen gusto, como el Gatorade.
La hidratacin parenteral se indica en casos de dishidratacin grave, cuando
fracasa la hidratacin oral o se sospecha enterocolitis. Se utiliza lactato de Ringer,
10-20 ml/kg/hora, segn la intensidad de las prdidas.
En la deficiencia de disacandasas ocasionalmente es necesario reemplazar la leche
y derivados, los jugos y frutas, por preparados de protenas vegetales o animales
que no contengan disacridos; tambin es til el caseinato de calcio.
Los agentes antimicrobianos slo estn indicados en casos especficos de
enfermedad diarreica:
a. Disentera por Shigella. se trata con ampicilina (g diarios durante 5 a 7 das)
o trimetropin - sulfametoxasol (2 tabletas de doble concentracin durante 5
a 7 das)
b. Enteritis por Campylobacter. Su manejo se hace con eritromicina (250 mg
tres veces al dia durante 7 das)
c. Giardiasis. Est indicado el tratamiento con metronidazol (250 mg tres
veces al da durante 7 das)

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d. Escherichia coli. El tratamiento con antibiticos slo est indicado si los
sntomas son intensos e incapacitantes; el frmaco de eleccin es el
trimetropin-sulfametoxasol (2 tabletas de doble concentracin durante 3
das).
e. Amebiasis. Est indicado el tratamiento con metronidazol (500 mg tres
veces al da durante 7-10 das)
Los antidiarreicos usados comnmente (coaln, pectina, Peto-bismol, etc), en
general no cambian el curso de la enfermedad. Los opiaceos sintticos son tiles
ocasionalmente, puesto que inhiben la hipersecrecin y la hipermotilidad
producidas por las prostaglandinas E1 y E2.
Sin embargo, agentes como el lomotil pueden tener efectos adversos sobre la
evolucin de la enfermedad al favorecer la secrecin prolongada de toxinas y
aumentar el tiempo de contacto del agente infeccioso con la mucosa. Estn
contraindicados en los procesos inflamatorios invasivos bacterianos o parasitarios.
La mayora de las "diarreas del viajero" son producidas por bacterias (o sus
toxinas) y en ellas ha demostrado ser beneficioso el uso de antibioticoterapia,
especialmente trimetropin sulfametoxazole o ciprofloxacina, usualmente en una
dosis grande y nica.
PREVENCIN
Vacunas:
Se han presentados diversos estudios
de vacunas contra los principales
agentes etiolgicos de la diarrea aguda.
Una de las principales es la vacuna
contra el rotavirus. Las producidas
contra la cpside proteica 1-2-3-4
parecen ser las ms efectivas (57), sin
embargo todava no se ha autorizado su
uso.
Otros autores (o1) infieren que se han

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presentado vacunas contra el rotavirus denominadas RRV, cepa de rotavirus
Resus, induce anticuerpos antirotavirus. Sin embargo se han mencionado algunos
efectos indeseables como fiebre, irritabilidad, disminucin del apetito y sobre todo
es que no produce inmunidad completa.
En un estudio donde se realiza la correlatividad entre la proteccin inducida por la
vacuna contra el rotavirus (67) en los pacientes que se usaron las vacuna los
niveles de Iga e Ige se relacionaron con la resistencia a la infeccin natural, ms
que con la producida por la vacuna.
Chang y col (18) informan que la asociacin entre la vacuna contra el rotavirus y la
intususcepcin es posible. Breseej y col (15) realizaron un estudio en Bangladesh
donde establece que la inmunidad de la vacuna tetravalente RRV es segura y
previene la diarrea.
Kramarz y col (51) establecen que el riesgo de intususcepcin es mayor entre tres
y siete das despus de la vacunacin.
Otros autores tambin relacionan vacunacin con intususcepcin (61) (43) (50)
(78).
La Academia Americana de Pediatra (7) realiza un informe de voluntarios
vacunados contra rotavirus en 1999 y que su uso aument el riesgo de
intususcepcin despus de recibir la vacuna rota Shield especialmente entre 1 a 2
semanas de recibir la inmunizacin. En dicho estudio se vacunaron 463277
pacientes, los investigadores calcularon que la intususcepcin de la vacunacin
ocurri 1 de cada 11073 pacientes.
La Academia Americana de Pediatra y el Comit de Enfermedades Infecciosas (6)
concluyen que ninguna vacuna anti rotavirus es recomendable hasta el momento
debiendo continuar las investigaciones.

RECOMENDACIONES
La Organizacin Mundial de la Salud (96) recomienda difundir una serie de pautas
de educacin teniendo en cuenta:
Va de transmisin: fecal oral
- Aguas contaminadas
- Alimentos.

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Medidas para interrumpir la
transmisin de patgenos:
- Alimentacin con leche materna
- Evitar el uso de biberones
- Evitar el almacenamiento y
contaminacin de los alimentos.
- Uso de aguas no contaminadas para
beber
- Lavado de manos despus de
defecar y previa preparacin de
alimentos.
- Seguridad de las excretas.
Medidas para mantener las defensas:
- Promocin de la alimentacin con leche materna durante los 2 primeros aos
de vida.
- Mantener un buen estado de nutricin
- Inmunizaciones.