~EPLJ BLlCA DE COLOMBiA

Escuela de Clenclas Naturales y Medicina de Bogota

,
VALOR CLINICO
del reflejo eculo-cardlaco
_ . "- . _ - "- "--
MANUEL CONDE RISON
Teli, para el Doctorado
BOGOTA
lrnprenta Electrica, carrera 6. -, nurnero 199-B
1916
REPUBLICA DE COLOMBiA
Escuela de Clenclas Naturales y Mediclna de Bogota
~, -- .- - ' ..
. _ .. - - , _ . - -
,
VALOR CLINICO
del reflejo oculo-cardlaco
_ . - . _ - --"- - ._"----
MANUEL CONDE RISON
Te.i. para el Doctorado
BOGOTA
Imprenta Electrica, carrera 6. ', numero 199-8
1916
DR. 'POMPILIO MARTINEZ N.
Hector de la Facultad
DR. AGl:STI N URIBE
Profesor de Clinica Quirurgica
Prcsidente de Tesis
_ . _ --_ . -
,
TRIBC::\"AL DE CALIFICACION
DR. J . M. LOMBA!\A BARRENECHE
Profesor de Clinica Interna
DR. LUIS ~p RIVAS MEIUZALDE
Profesor de Anatomia Descriptiva (segundo cursu)
y Anatomla Topograuca
DR. J OAQUIN LOMBA. !\A D.
Profcsor de Anatomia Descriptiva (primer curso)
Informe del Presidente de Tesis
Senor Rector de la Escuela de Cienclas Naturales y Medicina
Para optar el titulo dedoctor en Medicina y Cirugia
de esta Facultad ha escrito el senor don Manuel Conde
Ribon un trabajo titulado Valor clinico del reflejo ocu-
lo-canliaco, trabaio que he leido atentamente.
Latesis, aunque versa sobre un signo nuevo en pa-
telogia, esta correctamente escrita, llena de importan-
tes datos clinicos y de observaciones personales to-
madas en el Hospital y en losAsilos. Io cual prueba que
su autor (~Sun espiritu bien cultivado, nutrido can so-
lidos estudios medicos anteriores, y que sube observar,
analizar e interpretar.
Par 10 tanto, tengo el honor deinformar austed que
la tesis del senor Conde Ribon debe publicarse, por es-
tar aiustada alas disposiciones reglamentarias.
Senor Rector, atento seguro servidor,
Aousrtx CRIIW
Abril 12 de 1916
Publiquese.
El Rector,
P. MARTi:'\EZ ~.
BANCO DE LA REPUBLICA
em' lore --'. I UIS-ANGEl ARANGO
INTRODUCCION
Para centuplicar nuestra satisfacci6n y honor qui-
simos presenter un estudio de mas trabajo e interes ge-
neral, per o, como era natural, en nuestro pais debiamos
encontrar obstaculos que tratamos de obviar esperando
lin afio, mas 0menos, lin pedido de reactivos y apara-
tos especiales que necesitubamos para trabajar y de-
mostrar la evidencia del descubrimiento maravilloso
del sabio aleman. Tal cs el diagnostico precoz del em-
barazo por la reaccion de Abderhaldern. (Este punto,
como el que hoy desarrollamos, nos 10suministr6 el
senor doctor don Agustin Uribe). Nuestros aparatos
fueron pedidos por el disting uido y estimado amigo
seiior doctor don J . J . Serrano, a una casa de Norte-
america.
Como es costumbre entre los comerciantes arneri-
canes, para 10 que se refiere a Colombia, no despacha-
ron sino unos aparatos destinados a otra reaccion dis-
tinta, y que el mas insulso de nuestros medicos de pro-
vincia sabe procurarse aqui mismo.
Homos dicho antes que era natural en nuestro pais
encontrar obstuculos, y a In verdad que asi es, dada
nuestra pobreza y la penuria de nuestros presupuestos,
que no le per miten al Gobierno darle desarrollo a la
instruccion.
Es sensible decirlo, pero aun en la capital misma,
por las razoncs apuntadas, no hay un bacteriologo que
merezca el titulo de tal, ni menos Iaboratorios comple-
tos para tales estudios.
-8-
En paises pobres los hombres de ciencia escasean,
porque no pueden dedicarse aestudios superiores care-
ciendo de apoyo oficial.
Richet 10 dice mas 0 menos asi (carnbiando los ter-
minos) : hoy no hay fisiologos ni se hace avanzar la
fisiologia, porque su estudio no perrnite ganar para sos-
tenerse. Si esto dice este autor en Europa, i que podre-
mos decir nosotros, donde el especialista no ]0es en
realidad, puesto que lanecesidad le obliga a meterse
en otros ramos de lamedicina que no pertenecen asu
especialidad ? Lamiseria general obliga alos hombres
estudiosos apermanecer estancados, sin poderlo rerne-
diar. Nadie sacrifica su vida en estudios abstractos de
ninguna rernuneracion.
Aun no nos hemos cornpenetrado bien de qtieel en-
grandecimiento delos pueblos, como el de loshombres,
depende de su valor cientifico, y no del recuento deba-
tallas hornericas y titulos prehistoricos,
Nuestros Gobiernos no se preocupan sino del pro-
greso politico; aellos enviamos una de las frases de
F. Helme: "Segun 10 que nos ensefia la Historia y se-
gun 10 que pasa actualmente en Inglaterra, eomoentre
nosotros. " (Francia) " mientras un pais haee mas poli-
tica menos prospers, al contrario, mientras un pais ase-
gura meior su desarrollo inteleetual y cientifico mas
se engrandece : ved IaAlemania, ved aItalia, ved ala
misma Rusia. " (Revista moderna de Terapeutica y Bio-
logia).
Otro punto nos interesa tratar aqui. Es esta laoca-
sion mas propicia parasignificar nuestro agradecimien-
tohacia nuestros profesores mas distinguidos. Somos
de lamisma 'opinion que el argentino Ingenieros: no
regular honores a los difuntos; asi, pues, conformes
con esta opinion, vemos en el senor doctor don Agus-
tin Uribe, no lanebulosa informe y dilatada, sinoal pla-
neta consolidado de sabiduria e ilustracion, de buen
amigo y noble caballero. Uribe no es uno de esos pro-
fesores burgueses que tratan con despotismo al alumno,
-9-
es un compafiero fino y galante el que encuentra quien
viene a 101 Facultad de Medicina con sed de ciencia.
Nunca sabremos agradecer las distinciones con que nos
ha obsequiado, va como arnigos ya como alumnos
suyos.
Infinito reconocimiento guardarnos asirnismo de
nuestros apreciados y queridos profesores doctor J . M.
Lombana Burreneche, Luis M. Ri vas y J oaquin Lomba-
na D. , quienes nos hicicron mucho honor distinguien-
donos en sus catedras.
~o olvidarernos los buenos oficios con que nos han
favorecido cl senor doctor don J . J . Serrano .r el se-
nor doctor don Samuel Montana, de los cuales el pri-
mero hizo muy gahmtemente el pedido de que hemos
hablado y el segundo nos ofrecio con gran amabilidad
su laboratorio hacteriologico particular, unico que pue-
da merecer el titulo de tal y dirigido par el ~'aerninente
medico doctor Ricardo Zapata.
Lugar especial guardamos al joven sabio doctor Car-
los J . Tirado, quien se ha intercsado par nuestro grado
como cosa propia.
Nos gllardamos de hacer elogio alguno del actual
Rector de In Facultad de Ciencias Naturales y Medici-
na, porque cualquier cncomio que de 61hicieramos se
veria como una adulacion, 10 que no ha poIido apren-
der nuestro canicter altivo e independiente, Nos lison-
jeamos, si, de poder presentarle nuestro homenaje de
respeto y simpatia.
Aunque tuvimos el deseo de haber presentado unas
observaciones tomadas en el Asilo de Locos, para hacer
un estudio mas documentado, no 10 conseguirnos, 110
por falta de exquisit cubullerosidnd de los encar~(I(fos
del meuciouudo establecimiellto.
VALOR CLiNICO
DEL REFLEJO OCULO-CARD(ACO
Distribuci6n anat6mica del nervio trigemelo
V par craneano
Primera rarna : ncrvio oftal mico y ganglio oftalmico,
Pecaria por incomplete nuestro estudio si no des-
cribieramos esta rama del trigemelo, que toma parte,
no menos irnportante, en cl curnnlimiento del fenome-
no reflejo que considerarnos en estc trabajo,
EI nervio oft. ilrnico, rarna la rn. is interna y la mas
anterior de las rumas terrninales del trirrcmelo, sc des-
prcnde de la parte interna del ganglio de Gasser. De
alIi se dirige oblicuamente haciu arriba, hacia adelante
y hacia adentro, se introduce en el cspesor de la pared
externa del seno cavernoso y se dir igc hacia Ia hendi-
dura esfenoidal que le conduce a In orbita.
En esta prirnera parte de su trayccto cl oftalmico
camina en la paredexterna del seno cavernoso, del eual
ocupa sueesivamente In parte inferior, la parte media
y la parte superior. Esta situado por dehajo del pateti-
co, hacia afuera de la carotids y del motor ocular ex-
tel' no.
Examinado mas cuidadosarnentc en sus relacio-
nes con el patetico, el oftalmico esni separado mas 0
menos de este nervio POI' un intervalo de tres a cuatro
milimetros. Luego se aproxirna gradual mente y terrni-
on POI' alcanzarle para ocupar, a partir de este pun to,
su Iado externo. Ambos cruzan entonces en angulo agu-
do el nervio motor ocular comun y vienen a colocarse
por encima de el.
- 12-
Antes de penetrar en la orbita, el ofralmico recibe
del plejo cavernoso uno 0 dos filetes anastornoticos y,
a su turno, en via un pequefio ramal a cada uno de los
tres nervios motores del ojo : el patetico, el motor ocu-
lar comiin y el motor ocular externo. Abandons, ade-
mas, un importante ramal sensitivo, cl nervio recurrcu-
/e de Arnold, que, despues de perforar el patetico, vicne
a distribuirse a la tienda del cerebelo y a la parte pos-
terior de la hoz del cerebro. Este ramal meningco ylos
fiIetes nnastornoticos destinados a los tres ncrvios 010-
tores del ojo pueden scr considerados como las rarnas
colaterales del oftalmico.
/\1 alcanzar In hendidura esfenoidal cl nervio of tal-
mico se divide en tres ramus terminales, a saber: 1
9
,
una r. una interna 0neroio nusal ; 1.,una rama exter-
na 0lIen'in lllcrinwl; 3\" una rarna media 0Ill'rl'io
froll/al.
1<)NER\'!O :'>iAS!\L-EI ncrvio nasal, tarnbien llamndo
nervio naso-ciliar, perietra en la orbita, pasando por la
parte superior e inter na de la hendidura esfeuoidal a
traves del anillo de Zinno Vicnc a colocarsc inmcdiata
mente despucs por dcbajo del elevador del parpado y
del recto superior del ojo, Dir igiendosc entonees obli-
cuamente hncia adelanto . " hucia adentro, cruza la eara
superior del nervio optico, ulcanza pronto la pared in
tern ade In cavidad orbitaria y sigue esta pared hasta
el agujero orbitario int erno anterior, en donde se tcrrni-
na bifurcandose.
A) Ramas coili/eraies-Pero ya en el eurso de Sll
trayecto el tronco del nasal ha surninistrado algunos
rarnales colaterales, de los cuales los principales son
los siguientes : 1
9
, un filete delgado, que se separa del
nasal antes 0un poco despues de su entrada en la or-
bita y que terrnina en el anzulo superior y posterior
del ganglio oftalmico : es esta la rai::; larga 0rulz sell-
sitiva de este ~ang-lio; 2. D, UIlO 0 dos nervios ciliar('s
(largos ncrz-ios cilia res), algunas veces tres 0cuatro, que
se dirigen por cncima del nervio optico, reuniendose al
- 13-
grupo de los nervios ciliares desprendidos del ganglio
oftalrnico y cornpartcn In distribucion : . 1, un Iilete I'S-
kilo etl1loidal dcscrito POl' Luschka, que se introduce
en el agujcro orbirario interne posterior y termina en
la mucosa del scno csfcnoidal y las celulas ctrnoidales
posteriores.
InRamos ll'nllilllllL',s-Las dos ramus terminules del
nasal resultan lice la liifurcacion de este nervio, distin-
guicndose en nasal interno y nasal extcr no.
(II ;\'asalcxlerllO-EI nasal exter no, que continua la
direccion del tronco del nasal, del cual cmanu, sigue la
pared interna dc la orbita, recorriendo el horde inferior
del musculo grande oblicuo, Llegado a cinco oseis mi-
limetros haciu arras del reborde orbi tar io, sc elivide en
ires ramales : I. ", till rclllIal suj)l'rior, que se dirige ha-
cia la pane interua del parpado superior y el espacio
intersurciliur : 2'',un r(/1I1I1inferior, que sc distribuye al
saeo lacrimal, al canal nasal, a lu caruncula lacrimal,
a los conductos lacrimales y a la parte interna del par-
pado inferior; ,). '\ un rumal medio 0(Interior, que se di-
rige horizoutaunente hacia adelante, sale de la orbita en
compafiia de una pequena arteriola situada 10mas a
menudo a su lado interne, y Iinalmente viene a ramifi-
carse en la piel de la parte superior del dorso de la na-
riz, desde su raiz hast ael borde inferior de los huesos
propios de la nariz.
b) Nasa! illiemo--El nasal interno 0 filete etmoidal
del ramal nasal se introduce inmediatamente despues
de su origeu en el conducto orbitario interno anterior
. yllcgu asi al cr. uico, en donde camina sohre In lamina
cribada del eunoidcs POI' debajo del bulbo ollativo. Pro-
vee entonces a la duramadre de 1'1region de algunos Ii
letes delgados sefialados POI' Froment en IK46. Despues,
dejando de nuevo In cavidad craneana, desciende a la
fosa nasal correspoudiente y pasa, no a traves de la
hendidura etmoidal, como dicen algunos autores, sino
a traves del agujero etrnoidal ;y se divide en dos filetes,
e1uno interno, el otro externo, El filete illtemo, destina-
- 14-
do al tabique, sc dirige hacia adentro y se termina por
dos 0tres ramales muy finos en la mucosa de la par-
te anterior del tabique, EI filete externo se dirige ha-
cia afuera hacia la pared externa de las fosas nasales.
Despues de habet" dado tambien algunos ramiisculos a
la mucosa de la parte anterior de esta pared externa, se
encaja en una gotera (muchas veces un verdadero ca-
nal) que le ofrcce a este efeeto la cam posterior del
hueso nasal. Despues, escapandose de la fosa nasal por
entre el borde inferior de este ultimo hueso y el cartila-
go que le continua, viene, bajo el nombrc muy signifi-
cativo de nervio naso-lobar, a expandirse en ramifica-
clones de. mas en mas tenues en la piel de] lobulo de la
nariz.
2
Q
l\ERYIO FHO]';TAL-E] nervio frontal penetra en
laorbita por laparte superior e interna de la hendidura
esfenoidal, pero fuera del anillo de Zinn, que le separa
del nervio nasal.
Llegado a la orbita carnina directamente de atras
hacia adelante, a 10 largo de la pared superior de esta
cavidad, entre el elevador del parpado yel periostio, en-
via en el curso de Sll camino una anastomosis al nasal
externo y se bifurca, un poco hacia atras del reborde
orbitario, en dos rarnales, que son el frontal externo y
el frontal interne.
a) Fronlal ex/enlO-EI frontal externo, que se desig-
na tarnbien bajo el nombrc de Ilervio supra orb(tario,
atraviesa el agujero supra orbitario (algunas veces una
simple escotadura) con la arteria del mismo nombre y
se termina por trcs ordenes de ramales: 1. 0, ramales
irontaies 0ascendentes, que caminan, ya por encima,
ya por debajo del musculo frontal, y se pierden en par-
te en el pericrunco, en parte en la piel de Ia region
frontal j se puede seguirlas hasta en lasutura lambdoide;
2., rumules parpebra1es 0descendel1tes, que se distri-
buren a la mucosa y a la piel del parpado superior;
3., unnmwl oseo, sicmpre muy delgado, que se introdu-
ce al ui vel del agujero supra orbitario, en un conducto
-15-
6seo especial, sc dir ige directarnente hacia arriba en
el espesor del 11l1CSO frontal y se terrnina en parte en el
diploe y el pericraneo, en parte en la mucosa de los
senos frontales.
/ Frontal intcruo-i--El frontal interno es casi siem-
pre un poco mas delgado que cl frontal externo, con el
que presenta, por 10 dernas, una gran analog ia de dis-
tribucion, Sale de laor bita entre este ultimo nervio y la
polea del grande oblicuo, y se agotu al ni vel del rebor-
de orbitario en tres 6rdenes de rarnales : 1<:>, ramales
trontales, para el pcriostio y Ia piel de la frente; Z. o, ru-
males parpcbrales, para la piel y la mucosa del parpa-
do superior (parte internal; 3'>,rcnnules uusules, para la
piel de In region intersurciliar.
1 autor describe aqui tarnbien el nervio supra tro-
clear, que POI no creerlo de importancia para nuestro
asunto no 10 transcribimos.
39 NEH. VlO LACH 1:'>1. \ L-El nervio lacrimal es el mas
delgado de las tres ramas de division del oftalrnico. Pe-
netra en laorbita por la parte mas exterua y mas estre-
cha de la hendidura esfenoidal, se aplica inmediata-
mente contra el periostio de In pared externa de la ca-
vidad orbitaria, y se dirige a la glandula lacrimal. En
esta primera parte de su trayccto el nervio lacrimal
recorre el borde superior del musculo recto externo y
se anastomosa con dos nervios, el patetico y el ramal
orbitario del maxilar superior. La uuustoniosis con
el pateiico esta constituida por un filete nervioso de
dimensiones variables, que este ttl timo nervio en via
al lacrimal. Es muy probable que este filete proven-
ga realmentc del oftalmico y no hag-a otra eosa que
reunirse por algun tiempo al lado exteruo del patetico.
La anastolllosis con el rumu! orbitario consiste en un
pequefio filete que se desprende del lacrimal, un poco
hacia atras de la glandula lacrimal y, unido al ramal or-
bitario situado por debajo, describe una curva de con-
cavidad vuelta hacia atras. Esta ultima anastomosis no
es constante y por 10demas presenta grandes varieda-
des individuales,
- 16-
Al alcanzar la glandula lacrimal, que atraviesa 10
mas a rnenudo, el nervio lacrimal se divide en dos es-
pecies de ramales, ramales lacrimales y tamales par-
pebrales,
a) Ral1wles lacril1wles-Los ramales Iacrirnales, siem-
pre muy cortos y en numero indeterrniuado, naccn, ya
aisladamente, ya por un tronco cornun. Se distribu-
yen a la glandula lacrimal.
!J ) Ramales trarpebratee-: Los tamales parpebrales
continuan el trayecto del lacrimal, alcanzun cl parpado
superior en la union de su tercio exteruo con sus dos
tercios internos. Se agotan por el mayor numero de
sus filetes en la piel y la mucosa de laparte extern adel
parpado superior, y por algunos filetes transversales
en la piel de la region temporal.
No creemos de utilidad para nuestro estudio el des-
cribir detalladamente el ganglio oftalrnico : y bast enos
para la demostracion de nuestro punto, dar a conocer
que este ganglio, como todos los de su g-cncro, cuentan
con ramas aferentes (que le lIegan al ganglio), y ramus
eferentes (que se desprenden del gunglio). :\05ocupa-
remos de las ultimas por ser las de mas importuncia en
nuestro estudio.
Rantas (l(erellles-L',IS ramus ,tferenl(~S 0ruices del
ganglio oftalrnico son en nurnero de tres : una raiz sen-
sitiva, una raiz motriz y una raiz sirnpatica :
Ruiz sellsiti\'(f-La raiz sensitiva Ie viene del nasal.
Se desprende de este nervio, antes 0un poco despues
de su entrada en la orbitu, ,\' tcrrninu en cl angulo pos-
terior y superior del ganglia. Se le llama tambien mi~
larga 0 rcti~de/ ~(I(f(l : ruiz larga, en ruzon de la lonaitud
de Stl trayccto, raiz delgada, en razon de su tcnuidad.
Independienternente de esta raiz sensitiva, que esta
situada por encima del nervio optico, existiri a, segun
Valcntin y Hirtl, una segunda raiz sensitiva que pasaria
por debajo del nervio optico y que partiendo, como la
precedente del nervio nasal, terminaria en la parte pos-
- 17-
terior e inferior del ganglio : es esta laraiz larRa infe-
rior. Valentin 1aconsidera como constante.
Rafz motriz-La raiz motriz se desprende, como 10
hemos visto, del largo ramal que el motor ocular comiin
envia al pequefio oblicuo. Dirigiendose oblicuamente
hacia arriba y hacia adelan te, termina en el angulo pos-
terior e inferior del ganglio, del cual no esta separada
en su origen sino por un intervale de 1a3milimetros.
Esta rama aferente del ganglio oftalmico es, pues, muy
corta. Es al mismo tiempo mucho mas voluminosa que
larama que Ie envia el nervio nasal : asi desiguasele
frecuenternente, por uno0por otro deestos dos caracte-
res, bajo los nombres deraiz corta0de~"ues1 raiz. Algu-
nos experimentos recientes de Apolant (1896)nos ense-
iianque las fibras del oculo-rnotor comun, seccionadas a
suemergencia del neuroeje, degeneran hasta el ganglio
oftalmico, pero no mas alla, Resulta que las fibres cons-
titutivas de nuestra raiz motriz se terminan realmente
en el ganglio oftalmico por extremidades libres, y como
consecuencia, que las celulas de este ganglio represen-
tan nuevas neuronas, que traosmiten a108 miisculos
intrinsecos del ojo las incitaciones que les aportan las
fibras del oculo-motor comon.
R1iz sil11patica-La rafz sirnpatica torna nacimiento
en el plejo cavernoso, queremos decir en el plejo ner-
vioso que rodea la carotida interna a su paso por el
seno cavernoso. Entra en laorbita con el nervio nasal
y se lanza al borde posterior del ganglio oftalmico, ya
aisladamente, ya tusionandose previamente con la raiz
sensitiva.
. Ramas eierentes. Nervios ciliates.
Las rarnas eferentes del ganglio oftalmico constitu-
yen los nervios ciliares. Estos nervios toman todos na-
cimiento sobre los angulos anteriores del ganglio y se
dividen, desde su origen, en dos grupos : un grupo su-
perlcr, compuesto de tres acuatro rarnales ; un grupo
inferior, mas importante, que encierra de cincoa siete,
Estos ocho 0 diez ramales, muy pronto reunidos alos
2
- 18-
nervios ciliares que surninistra directamente el nervio
nasal y que forman los largos nervios ciliates, se diri-
gen hacia al globo ocular describiendo flexuosidades
numerosas, Son muy finos y se hallan plenarnente en .
el teiido celulo-grasoso que rodea el nervio optico.
En esta primera parte de su trayecto los nervios ci-
liares suministran algunos filetes muy delgados : 1. 0, .
alavaina externa del nervio optico : 2
9
, a la arteria
oftalmica 0asus ramas. Una vez llegados al globoocu-
lar, los nervios ciliares perforan la esclerotica en de-
rredor de la entrada del nervio optico. Caminan, co-
mo meridianos, entre laesclerotica y la coroides en
una capa de tejido conjuntivo flojo, que uno la una a
Ia otra estas dos mernbranas y que se desigua baio
el nombre de lamina fusca. En el curso de su camino
abandona algunos ramales alaesc1er6tica y alacoroi-
des y llegan de este modosobre lacaraexterna delmus-
culoeiliar. AlIi forman un rico pleio, netamente bien
descrito por Arnold y por I vanoff. De este plejo se es-:
capan divergiendo una multitud depequefios metes ter-
minales, destinados al nnisculo ciliar, al iris y a la
cornea.
Nos contentaremos por el momento con estas indi-
caciones sumarias, Los demas detalles que se refie-
ren al globo del ojo no nos conducirian a ningun fin
practice.
Origen y terminacione 5 reales del nervio
neumogastrlco
E1neumoaastrico, nervio del decimo par, emerge
en el sureo colateral del bulbo, entre el gloso-faringeo
yel espinal. Como lo veremosmas tarde, presenta, asu
salida de) craneo, dos inflamentos ganglionarios :el
glanglio ju;gular y el gan.~lio plexiforme. Estosdos gan-
gllos son los hom6logos de los ganglios espinales y el
nervio mismo tiene lasignificacion de una raiz poste-
rior raquidea.
- 19-
EI nervioneumozastrico presenta en su parte intra-
bulbar la mayor analogia con el nervio gloso-faringeo ;
como este ultimo, es mixto en su emergencia, y, consi-
guientemente encierra dos 6rdenes de fibras, las fibms
sensitivas y las fibras motrices.
1
9
Fibras sensitivas. Sus nucleos de origen :
Susfibras sensitivas secomportan exactamentecomo
las del gloso-farfngeo. Despues de haber atravesado
oblicuamente laralz bulbar del triRemelo y la sustan-
cia reticular, se divide cada una en dos rarnas, la una
ascendente y laotra descendente. Las ramas ascenden-
tes terrninan despues de un trayecto rnuy corto y casi
horizontal en laparte inferior del ala gris, Las ramas
descendentes se encorvan hacia abajo, se mezclan alas
fibras del haz solitario .r se terrninan finalmente en la
parte inferior de este ultimo haz, Laparte inferior del
ala gris y laparte inferior del haz solitario cODstituyen
as! los dos micleos terminaies <el micleo dorsal yel mi-
cleo del haz solitario) de las fibras radiculares del neu-
mogastrico sensitivo, Estas fibras se terminan aqui co-
mo para el gloso-faringeo, por arborizaciones libres,
que rodean celulas nerviosas constitutivas de los nti-
cleos precitados.
Helm, aquien debemos linestudio detallado del nell"
mogastr ico, describe el nuclco dorsal, dosgruposdece-
lulas: 1lI1 Rrupo alltero-illterno, formado porgrandes ce-
lulas, olivares 0fusiforrnes; un grupo postero-extemo,
de celulas de pequefias dimensiones. Pues bien, basan-
dose alavez en los hechos embrio16gicos y anatomo-
patologicos, Helm ha creido deber ~ocalizar en estos
grupos celulares funciones distintas : el micleo postero-
externo seria el sitio del reflejo traqueo-br6nquico; se.
ria en el nucleo antero-interno en donde se encontra-
rtaetcentro respiratorio. En una nota reciente (febre-
ro de 1897>,comunicada alaSociedadde Biologia, Ma-
rinesco hit referido experimen tos de Ios cuales results
que se puede, en el perro y en el gato, destruir el rni-
cleodorsal del neumogastrico, sin detenerse por esto la
- 20-
respiracion ; estos resultados, se vetcontradicen derna-
nera formalla hip6tesis de Helm. Para Marinescoel
nucleo dorsal del neumogastrico encerraria las celulas)
de origen de las fibras motrices que en el nervio 8e"di!:. :
rigen alos miisculos lisos. Le ha llarnado por esta ra-
zon nucleo musculo-liso del neumogastrico, por oposi-
ci6n al micleo ambiguo, que suministra al neumogas-
trico las fibras destinadas a los musculos estriados
constituyendo el nucleo musculo-estrlado. He aqui
nuestro micleo dorsal del neumogastrico desposeido de
sus funciones sensitivas y considerado como motor. Es-
ta opinion habia sido ya emitida por Dees y Forel, Y;
miry recientemente ha vuelto alaconsideraci6n,a con-
secuencia delas observaciones, ya natomo-patologicas,
ya histologicas por Mahin, por Bruge y von Gehuch-
ten. 1metodo de Golgi, dice este ultimo anatomista,
aplicado al estudio del nucleo dorsal del neumogastrico,
muestra que estaformado por celulas voluminosas, cuyo
cilindro eje puede seguirse hasta en los haces radicu-
lares del nervio. " Si estas conclusiones de von Gehu-
chten son confirmadas por ulteriores observaciones,
sera necesario admitir, para losfiletes radiculares del
nervio vago, tres nucleos, de los cuales uno sensitive y
los otros dos motores ;
1.0 Un ntideo sensitivo, representado por el micleo
del haz solitario; 2. , un primer nucleo motor. el nticleo
dorsal, situado en el piso ventricular al nivel del ala ,
gris; 3. , un segundo nucleo motor, el nticleo ventral,
que responde al nucleo ambiguo. Quedani en seguida
por establecer si los,dos nucleos motores tienen el mis-
mo valor funcional, 0bien si cada uno de ell os, como
es probable, tiene unnatribucion distinta: el nucleo dor-
sal, dirigiendo los musculos de lavida organica, el uu-
cleo ventral, teniendo baio su dependencia los museu-
los de lavida de relacion. Una distinci6n semeiante,
ya formulada por Marinesco, es aun hipotetica.
-21-
Fibras motrices. Su nucteo de origen
Las fibras motrices del neurnogastrico siguen tam-
bien el mismo trayecto que las del gloso-faringeo. Se
dirigen primero hacia atras, despues de atras hacia ade-
lante, terminan despues de haber descrito en su con-
junto una especie de curva en forma de herradura en
la parte media del nucleo arnbiguo. Es alii donde ellas
taman su origen. Sabemos ya que las partes externas
del nucleo arnbiguo dan nacimiento, la superior al
gloso-faring-eo motor, la inferior a los haces bulbares
del espinal, Las fibras radiculares mot rices del neu-
mogastrico presentan, como las del gloso-faringeo, un
entrecruz arniento parcial.
Segun Cuneo, no hay entrecruzarniento.
--. --
PARTE FISIOLOGICA
Nervio neumogastrico
EI nervio del decimo par es un nervio mixto, llama-
do triespldcnico, porque da la sensibilidad y el movi-
miento alos tres grandes orzanos l'SplllCllicos, corazon,
pulmones y estomago (con el intestino) y a sus depen-
dencias. Es necesario observar Que las irnpresionos
sensibles que el transmite son obtusas, nunca 0 rarn-
mente Iocalizadas y no engendran sino sensaciones va-
gas; no dan lugar, por 10 demas, sino a reflejos 10
mas a menudo inconscientes. Del mismo modo, los
movimientos que son dirigidos por este nervio son casi
todos refleios,
En el aparato digesti \'0 el neurnogastrico da fibras
sensibles: a la faringe, a1esofago, al estornago, al intes-
tino delgado, Inerva tarnbien los rmisculos de la Iarin-
ge, del es6fago, del estornazo, del intestino delgado . Y
de la parte superior del grueso intestino. Pero no so-
lamente es motor, contiene tambien fibras inhibidoras
- 22-
para el estornago, En fin, suministra los nervios secre-
tares del estomago y del pancreas, 1\1corazon da sus
nervios sensibles y sus nervios moderadores 0inhibi-
dores, nervios centrifugos yalgunos filetes aceleradores.
En el aparato de larespiracion el neurnozastrico da
In sensibilidad a la laringe, a la traquea, a los pulme-
nes y el movimiento a los miisculos de la laringe (por
los nervios recurrentes). Inerva tambien las fibras mus-
culares lisas de los bronquios y suministra a la muco-
sa de la laringe (por el laringeo superior) sus fibras
vaso-dilatadoras, Es pues, el nervio secretor de las glan-
dulas de la traquea.
Aunque la sensiblidad de los 6rganos que inervan
los neumogastricos sea obtusa, las funciones centripe-
tas de estos nervios son irnportantes, en raz6n particu-
larmente de las acciones reflejas que determinan las
excitaciones que ellas tr. msmiteu : deglucion, vornito,
hipo (por excitacion de la mucosa gastrica), variacio-
nes de la presion arterial, exci taciones del nervio depre-
sor, tos, variaciones del ritmo respiratorio, etc. Como
nervio centrifugo, se puede decir que el neumogastrico
es un nervio tipo, en el sentido de que contiene todas
las especies posibles de fibras centrifugas: mot rices,
mot rices de los miisculos lisos, inhibidoras, secretoras.
La cuestion ha sido muy discutida de saber si las
fibras centrifugas del neumogastrico pertenecen bien
a este nervio 0si ellas no vienen de la rama interns
del espinal. Esta arrojase toda entera en el nervio vago.
No esta constituida sino por fibras bulbares del espi-
naI. Ahora, estas Iibras, despues de la seeci6n intra-
craneana del nervio, pueden ser seguidas por ladegene-
raci6n secundaria en el tron eo del neurnogastrico y de
sus ramas; se ha reconocido que penetran todas en el
nervio laringeo inferior y van a inervar unicamente el
rmisculo tiroaritenoideo (Van Gehuchten y Bochenek,
1900, 190n, todos los demas mtisculos de la laringe es-
tan inervados por el neumogastrico : no se dirigen pues,
ni al aparato digestive ni al corazon : en 10que COIl-
- 23-
cierne aeste ultimo organo, en efecto, se ha demostra-
do ya que sus nervios de detencion provienen del ner-
vio vago. Tarnbien se ha pensado que J as fibras bul-
bares del espinal, cuyo origen se encuentra en una co-
lumna gris alargada Que pertenece seguramente al neu-
mogastrico, deben ser referidas aeste : independientes
del espinal, ellas no se reunirian alii sino momenta-
neamente, al pasar a tra\'(~~Sdel agujero desgarrado pos-
terior, para volver en seguida a Sll tronco original.
Circulaci6n de la sangre, inervacion del corazon
Centros ucrviosos cardiacos - Se pueden conside-
rar como centros cardin cos las rcgiones del sistema
nervioso, por cuya excirucion autornatica 0 refleja la
actividad de los nervios del coruzon es puesra en
juego.
La existencia de lin centro acclcrador en la region
medular cervical superior est. i dernostrada por las ex-
periencias en las cualcs, despues de In seccion previa
de los neumogustricos (para ovi tar una aceleracion po-
sible del corazon, por L\ paralisis de los rnoderadores),
y delos esplacnicos (par:1 evitar los reflejos vasculares
quepueden modif'icar In frccucncia de los latidos del
corszon), la excitaciou de laparte superior de la medu-
IIicervical acelera el corazon.
La existencia de lin centromodcrador esta demostra-
dapor el efecto de lu excitacion directs del hulbo que
produce el paro del corazon. ESle centro se eucuentr
en los m.lcleos de origen de los ueumogastricos.
>Eljuego de los centres aceleradores y moderadores
puedehaeerse manif icsto por 103 tres modos de funcio-
namientodel sistema nervioso :
19 Modo refleio (excltacioasensitiva, por ejernplo) :
: r29 Modo autornatico (excitacion por las variaciones
cualitativas 0 cuantitavas de Iasangre);
3
9
Modo sinergico (por asociacion funcional con
otros centres). . ,
- 24-
EI reflejo del paro, resultado de unaexcitacion cual-
quiera que sea, es particularmente irnportante, Tiene
frecuentemente su punto de partida en los organos que
deben su inervacion sensitiva alos neumogastricoao
de los esptacnicos. Asi, laexcitacion de la mucosa tra-
queal, laringea (nervio laringeo superior) 0pulmonar
por vapores irritantes puede provocar la detencion del
corazon : tal es Iadetencion diastolica que sobreviene
avoces al principio delac1oroformizaci6n en los anima-
les 0en los individuos cuyo sistema neumogastrico es
especial mente excitable. Lainfluencia de las impresio-
ties sensitivas producidas en el estomago 0sobre el in-
testino noes menor: si sobre unarana, previamente ex-
puesta al aire durante algunos instantes, se daun golpe
sobre uno deestos organos, el corazon separaen diasto-
le(experienciade Goltz, 1862), 10 quenoseproduce cuan-
dolosdos vagos han sidocortados; y sesabe que un g9.]-
pe violento sobre el epigastrio, en el hombre, produce
las mas de las veces un sincope ; este hasta ser mortal
(casos de muertes sinlesiones aparentes, por inhibicion,
de los cuales los medicos Iegistas han tenido muchas
veces que conocer). Entre estos hechos, los unos seex-
plican por el resultado clasico de la excitaci6n de la
extremidad central de un neumogastrico seccionado,
paro del corazon y constricci6n vascular; para que el
primero de estos efectos, el para del coraz6n, tenga lu-
gar, se necesita natural mente que el neurnogastrico del
lado opuesto este intacto : y los otros se explican por
el resultado de laexcitacion del extreme central de un
nervio esplacnico, lentitud 0paro del corazon.
Nervios:moderadores del coraz6n- Los nervios mo-
deradores 0inhibidores 0de parada del corazon es-
tan contenidos en el tronco delos neumogastricos, Cuan-
do se secciona uno de los nervios vagos en el cuello y
se excita laextremidad periferica, se produce una len-
titud de los latidos del corazon 0un para del corazon
en diastole. Tal es Iafamosa experiencia de los her-
manos E. H. y E. F. Weber, unade las mas impor-
- 25-
tantes que tiene la fisiologfa, no solamente enraz6n de
su significacion propia por relacion al corazon y a Ia
circulacion, sino tambien porque ha introducido en Ia
cieneia lanocion de aeeiones nerviosas de detenci6n.
Esta accion de los vagos es muy general. Se observa
en todos los animales, de sang-re fria como de sangre
caliente; se ha cornprobado en el hombre que la com-
prension del nurnogastrico en el cuello (excitacion me-
canica del nervio) puede producir la lentitud del co-
razon.
Las excitaciones debiles producen lentitud, las mas
fuertes el para diastolico de las contracciones ventri-
cularea Debese, pues, considerar el para complete del
corazon como la mauifestacion exagerada de la fun-
cion normal del neumogastrico, que es la de hacer leo-
tas las pulsaciones cardiaeas. Las pulsaciones de las
auriculas no son detenidas sinopor unaexcitacion fuer-
teoEstaresistencia delas auriculas alaaccion del vago
debe seraproximada del hecho de su resistencia en la
muerte general del corazon Iultimun moriens),
EI neumogastrico obra tambien sobre las desembo-
caduras venosas, cuyas contracciones ritmicas pueden
ser detenidas eompletamente por su excitacion,
a) Origen de los nervios moderadores cardiacos-
Largotiempo se creyo que las fibras moderadoras de)
vagovenian de) espinal por la rama interna de este.
Pero se hademostrado que si seseccionan los filetes de
origeJ :).del espinal y se azuarda aque las fibras que pro-
vienen de este nervio hayan sufrido en eljronco del
neumogastrico ladegeneracion, laexcitacion de la. ex-
tr. ~ad. periferica de dicho tronco conserve, su ac-
ciOnsobreel corazon. (Van Gehuschten, 1901). Las fi-
br8$J oderadoras cardiacas eontenidas eaeltronco. de
los'Dervios vagos pertenecen, pues, aestos nervios, .
b) Analisis de la acci6n de los nervios moderador4:l~.
Aruilisis del fon6meno de lentitud 0 paro-I. Hay. que
distinguir aqui, como en el fenomeno inverso deacele-
racion, el efecto sobre-el ritrnoyel efectcsobreel mio-
cardio,
- 26-
'J I>~'Enloeoneerniente ala rnodiflcacion dekritmo,!:es
facil ver que la lentitud seproduce sobre todo:ea:J a fase
;,ldrtst61ica; esta Iase, alargandosede mas conias;ilos
;fitltidos seescapan natural mente.
r. ,'"J ~n' cuanto al carnbio que se produce en el rmisculo
'. cardiaco, la naturaleza misma de la detenci6n que pro-
iv-&an las excitaciones bastante fuerte las revel a; he-
mos dicho que, en este easo, el eoraz6n se detiene en
. diastole, es decir, eo estado de relajarniento, Antes de
llegar alli se deja progresivamente distender y aumenta
poco' a poco de volumen. La eonsecuencia natural de
este aumento de volumen es que en este coraz6n lento,
I de diastoles alarzada, los ventriculos se Henan mas fa-
'eilrnente : por consiguiente, lanzan ondas sanguineas
m~s volurninosas, 10 que haee-que sus contracciones se
",ruelvan mas amplias; no se hade decir por esto que
ellas sean mas energicas. A esta accion diastolica se
agregaria, en efecto, segiin muchos fisiologistas, una
accion antitonica, que se ejerce tanto sobre Ins auricu-
las corno sobre los ventriculos. y demostrada particular-
mente por la disminuci6n de HiS impulsiones sistolicas
auriculares y por ladisrninucion de la presion intraven-
tricular. Sin embargo, todos . los fisiologistas no adrni-
ten In realidad de esta accion cardia-a tonica.
2. EI efecto rnodcrador persiste algtin tiernpo des-
pues de la cesaci6n de la excitacion.
3. ~Que viene a ser laexcitabilidad del musculo car-
disco durante la accion del neurnogdstrico P Si se pro-
duce directamente sobre el corazon, mieutras esta dete-
nido, una excitaci6n electrica; responde aesaexcitacion
por una revolucion cornpleta, Se ha constatado, sin em-
bargo, que su excitabiiidad puede ser disrninuida y. sus
contracciones pueden ser men'os amplias que cuando
se les excita sin excitaciou simultanea del neurnogas-
trico.
4. EI efecto principal de la exeitacion del nervio
vago sobre la circulacidn es una disminucion conside-
table de lapresion arterial; esta se baia mas cuando
- 27-
el corazon se haec mas lento y tiende a cero cuando se
para; cuando la exciracion h,;tfinalizudo J a presion se
eleva poco a poco.
Caracteres y condiciones de la accion nerviosa
moderada
1. La duracion del periodo latente es variable se-
gun el momenta de la rcvolucion cardiaca en que caiga
la excitacion. 1 returdo es maximo cuando la exci-
tacion cae al principio de una sistole. v minimo cuan-
do cae en diiistole, es decir, durante la fuse de excitabi-
lidad del cornzon ,
2. Si cuar. do cl corazon es detenido bajo la influen-
cia de una excitucion del vazo, se continua esta excita-
cion, el corazon reco-nicnzi sin embargo a l. itir, aun-
que mas lentarnente que en el estado normal. Se admi-
te que este Ienomeno cs debido a la fatig-a del aparato
nervioso terminal.
3. La accion de los ner vios rnoder adores es una ac-
cion constants 0 tonica. La pruebi esta en cl hecho de
que la seccion de cstos dos nervios es seguida de una
aceleracion muy marcada de las pulsaciones cardiacas,
con aumento de cnerzia de las contracciones ventricu-
lares. Resulta una fuerte clevacion de las presiones
aortica rpulrnonar, Este efecto no se debe s610alasu-
presion de las influencias moderadorus que el bulbo
ejerce continuamente sobre el miocardio, sino tambien
ala accion toni-cardiaca de los aceleradores que pue-
de, en esta condici6n, ejerccrse lihremente. Sin embar-
go, este fenomeno, muy marcado en el perro, no se ob-
servaria en todos los animales; la vagotornia doble no
modificaria la frecuencia de las pulsaciones ni en el
coneio, ni en la ran a, por cjernplo,
4. EI neumogastrico derecho seria en Rtmeral mas
excitable que el izquierdo.
5. La funcion de los nervios de detenci6n del cora-
zon estaligada a la presencia de calcium libre en Ia san-
gre. Las sales que precipitan 0inmovilizan el calcium
- 28-
impiden la acci6n del aparato nervioso inhibidor Iex-
perimentos de Busquet y Pachon, 1909); en esta condi-
cion, en efecto, lu excitacion del neumogastrico 'node-
tiene ya los latidos del corazon.
6. Diferentcs venenos suprimen la acci6n cardiaca
moderada de los neurnogastricos; la adrninistracion de
atropina produce los efectos de la vagotomia doble, es
decir, la aceleracion del corazan ; si sobre un animal
atropinizado (bastan de I a 2 miligramos de substancia
para obteoer este efecto en el perro) si se excita el ca-
bo periferico de uno de los ner vios vagos, esta excita-
cion no produce ya su ciecto. Vuelvese eficaz cuando
se invecta al animal I 02 centigrarnos de pilocarpina
(antazonismo de la pilocarpina y la atropina), la pilo-
carpinu, como la muscarina, excita la terrninacion del
vago : 3dosis suficiente estas dos substancias provocan
el paro del corazon en diastole. EI curare a dosis fuerte
paraliza, como laatropina, las terrninaciones del nervio
neurnogastrico. Muchas toxioas microbianas, tales co-
mo latoxina piocianica, la toxina difterica, disminuyen
notablernente la accion cardiaca moderadora.
Los nervios moderadores son antaaonicos de los
nervios aceleradores. Las modificaciones del ritmo car-
diaco, que se producen en el caso de excitaci6n simul-
tanea de los nervios, dependen dena relacion existente
entre el valor de estas excitaciones; segun que los mo-
deradores son mas fuertcmente excitados que los ace-
leradores, el resultado sera una paralizacion del cora-
zon, peru menor que si los primeros hubieran sido so-
lamente excitados y viceversa.
La accion de los nervios moderadores se prcduce
tanto menos facilmente cuanto que el corazon va pal-
pita lentamente; cuando sus latidos son muy lentos, es-
ta acei6n puede tarnbien ser nula,
C) Ncturulez de la acci6n neruiosa moderada-La
accion del neurnogastrico no se ejerce directarneute so-
bre el musculo sino sobre los ganglios intracardiacos,
- 29-
Con efecto: 1
9
, el musculo, se acaba de ver, queda
excitable todo el tiempo que se produce el efecto de
una excitacion del vago; 2
9
, en una rana envenenada
por lanicotina laexcitaci6n del vago no produce yaIn
detenci6n de los movimientos del corazon. Ahara bien,
J . N. Langley hademostrado que lanicotina es un obs-
taculo alapropagacion atraves de las celulas ganglio-
nares simpaticas de las excitaciones venidas del siste-
ma nervioso central y que han de atravesar estas celu-
las, en tanto que los filetes nervisos desprendidos de
las mismas celulas quedan excitables,
Se puede deducir que el neumogastrico obra suspen-
diendo momentaneamente]a actividad (it' los ganglios
intracardiacos excito-motores (Pero cual es lanatura-
lezaintima de esta acci6n? Sl~dice que cs un fen6me-
no de inhibicion 0de paro. Basta el descubrimiento de
losherrnanos Weber laidea de laexcitacion fue en fi-
siologia estrechamente ligada alade movimiento; se-
guneste descubrimiento, era necesario admitir que la
excitaci6n de un nervio centrifugo puede detener un
movimiento. Desde entonces lanocion de los fen6me-
nos de detenci6n seextendi6 poco apoco y esta hoyes-
tablecica sobre numerosas pruebas. Pero ignoramos
siernpre en que consiste la accion inhibidora,
NervioTritemelo-V par craneano
Llarnase tambien aeste nervio trifacial, porque pre-
cede alasensibilidad de las tres grandes regiones dela
cara (frente, rnejilla, menton), Un papel capital tiene
ademas en muchos actos, tales. como la masticacion,
ladegluci6n, el estornudo, lasatci6n, la secrecion de
las lagrimas. Este nervio trizcnimo es mixto desde su
origen, puesto que esta constituido por dos raices, la
unasensible, laotramotriz. Las fibras centrifugas ycen-
tripetas del trigemelo se distribuyen de lamanera si-
guiente en las ramas de este nervio :
Laottalmica de Willis dala sensibilidad a toda la
piel de lafrente, de laraiz de la nariz, del parpado suo
- 30-
perior, alaconjuntiva, alacornea, al iris y tarnbien a
laretina (sensibilidad general por el nervio central de
la retina). Da los filetes vaso-rnotores de las membra-
nas del ojo, y en fin, fibras secretoras ala glandula la-
crimal, fibras prestadas al nervio facial.
No describimos las otras rarnas por no parecernos
interesantes para nuestro proposito. Encontramos, si,
deocasion, llarnar lantenrion sobrc lainervaci6n parti-
cular que el nervio trirrernclo daal ojo, y que, visto su
entrecruzamiento original con las fibras, tambien de
origen del neumogastrico, sea, sin duda, 10que contri-
buye adar el ref lejo oculo-cardiaco, como 10 indican
los autores.
Lafisiologia es la Iuente inagotable de donde J a
c1inioasaca indicios y con la met6dica aplicacion de
ell os obtiene medios valiosos para el esclarecimiento
de la naturaleza de ciertos fenomenos, y recursos para
el diagn6stico y pron6stico de los mismos.
Marchando j untamente lafisiologia y laclinica, ban
hecho recienternente una conquista, y es esta la del
reflejo 6culo-canliaco. el cual, de algunos meses a hoy
hasidoobjeto denumerosos estudios. Debidoaellos co-
nocemos de un modo suficicnte. en laactualidad, SlI me-
canismo y su significacion, para que, sin prejuicios so-
bre los futuros estudios que no dejaran de provoear los
primeros frutos obtenidos, lainvestigaci6n de eserefJ e- .
io merezea ser, desde luego, un medio de exploracion '
clinica, que encontrara indicaciones frecuentes. "
Clasico es el experimento de los hermanos Weber,
y una vez conocido se sabc que laexcitaei6n de la ex-
tremidad periferica del neulllogastrico determina, segun
el grado de excitacion, cl uminoramiento de los movi-
mientos del corazon 0su paruda en diastole. Sin duda, .
pues, es de vital irnportanciaparalaclinica que seejer-
zaaccion sobre el ritmo cardiaco ; hasta estos ultirnos
afios no se hacia otra cosa que comprimir el tronco del
~31-
neumogastrico al nivel del cuello, maniobra que se eje-
cuta muy difilcilmente .y que por consecuencia resulta
amenudo infructuosa.
Aschner, medico de Viena, Iue el primero que, en
1908 indico que se podian aminorar los movimien-
tos del corazon comprimiendo los globos oculares. Se-
fialo, con evideicia, que se trataba de un rcf lejo cuya
via centripeta Erarepresentada por el trigcrnclo y 11
via centrifuga por el nervio neurnogustr ico.
Ciertamente la seccion de IJ il;", cualquieru de estos
nervios era suficientc para impcdir que el fenorneno se
efectuasl', aticinpo que la scccion de otros pares de
nervios craneanos no 1<1 cambiuban en nada absoluta-
mente. El mecanisme de este Ienorneno es de sencilla
comprension, si se tiene en cuenta ladisposici6n anat6-
mica de los nucleos hulbares del trigemelo y del neu-
mogastrico. Nuestra descripcion anatomica, que al efec-
to insertamos en este trabajo, ensefiaclaramente que el
nuele<> sensitive del quinto par ,~e'encuentra inmedia-
tamente contiguo del nervio vagd' ;"el conjunto de fibras
de este nervio va puss,afriglendose hacia su punto de
emergencia, aperforar er~ucleo del trigemino, y asi
se explica que unaexcft~ci6n dolorosa de este <tHitbo
nervio, tal como laprocurada por la cornpresion de
los globos oculares, en la rama oftalmica de Willis, re-
percuta fkilmente, despues de haberse propagado al
bulbo en el neurnogastrico vecino. 'Esta conmoci6n
refleja setraducira, pues, por pertuttiadones en el do-
minio delnervio vago, ynoseriaratb que pudiera, como
hemos de verlo en elcursodenuestro camino, deteimi'
nar la apar ic:or, de ciertas 'l~eraci()ncs,que al parecer
debcn relacionarse con tiD. J ~erturbacion bulbar.
E5tO entendido, lacdl'presion de los globules ocu-
lares provoca, normal y coustanternente, en los suietos
sanos, deterrninado nurnero de fen6iu,enos, cuva inten-
sidad, 0bien aumentu, 0por el coni~;ar-io,sedesvanece
en Cierl:@,',Circunstanciaspato16gi~~ "
.~;t.:' .
- 32-'
Debe buscarsc el reflejo poniendo al paciente en de-
cubito dorsal y que tenga la cabeza perfectamente apo-
yada. Se ernpieza entonccs por contar el pulso para
conocer el ritmo normal del enferrno,y despues se prac-
tiea lacornpresion de los globulos oculares, aplicando
sobre ellos la yerna de los dedos y comprimiendo con
bastante fuerza de fuera hacia adentro, de modo que se
rechacen en masa hacia el fonda de la cavidad orbita-
ria; dicha compresion puede efectuarse simultanea-
mente sobre los dos ojos 0 solarnente sobre el derecho,
pues la experiencia nos ensefia que el neumogastrico
de este lado es mas excitable que su conzenere, Cual-
quiera que sea el modo que se adopte, la compresion
se prolongara por un espacio de 15a30segundos aproxi-
madamente.
En breve, algunos segundos despues del principio
de lacompresion, la serie de Ienomenos aparecen, mas
o menos marcados, segun los suietos,
Lo primero que se nota es un aminoramiento del pul-
so, que oscila entre 5y 12pulsaciooes POl' minuto, per-
sistiendo algunos sezundos despues de la cesacion de
la compresion (de tanto mayor duraci6n cuanto mas
alargada y fuerte haya sido esta), guardando pOI: conse-
cuencia' cierta relacion con su intensidad.
Es ocasion propicia de que veamos algo sobreparo
total del coraz6n por este ,'eflejo oculo-car4fqco.
Con efecto, Vernet y Petzetakis r~#eren un ca-
so de para total del, corazon (paro auricular y ventri-
cular), reproducido a voluntad, par una compresion
del oio y registrada prolongando este para hasta diez
segundos, 1 estudio del reflejo pone en evidencia la
excitabilidad mas grande det'-qeumogastrico derecho.
(de ahi el interes de la busca unilateral del reflejo). Es-
te para total, que se podria hacer definitivo, se acorn-
pafia de perturbaciones respira torias freflejo oculo-fre-
nicol, perturbaciones vaso-motoras, perturbaciones de
la masticacion yde la deglucion, llarnundo fa'8~~in
acerca de la participation simultanea de los otrOl'&-o-
tros bulbares.
- 33
. \ estc rcspccto Loeper y .\. \Iollgeot creen que el
valor dia. rnosi ico ,k1 n'IL,],. ,'H'1I1;1'-("~l1"di,ll() aumcntu
cuda H~Zm{IS,como 10 hun dernostrndo los autores
en el diagnostico de Ll nuturulevu ner viosu Iuncional (l
miocardica lcs. iouul <i,' una b;~ldil'ardia, !-'s a condicion
de no contentars sol. nnc-nt co n obse 1"\ ,11 las rnodifica
ciones de Irecucnciu dcl riuno vvntricul. rr. sino 1:1Inhi{~1I
las de la amplitu I <. Ie' pulso x . lcI prt:si('>l] . irtorinl, ('S
decir, que se estudie la excituc.ion (!l. ! \'::.~{j pro\(;(",ld,1
porIa compresion ocular ('11 <us diver-us modalidudes
(inotrope nczativa dcpresiv. tamhicn ,:1111(1 ('OO11O(rO-
pe negativai, se posee en <>1 r.. fh. -jo ,,,. "tl!() (-trt:i,lCO 1111
signo clinico lei mismo ":1101' que ~d. '. Ll pi'lwha dv L\
inhalacion del nitriro de arnilo, superior a Lt prucba de
la atropina, ~~unca lu ac<'iI'iI' /J Ur!lIlll'{((I/il' n('g~lliv,l, si
el vigor de la explor. icion cs moderudo, hu causudo 1'1
menor perjuicio, Si ahora exarninamos tod. is estas con-
sideraciones punta por punta. vcuios qUl' no _,o]uel ami
noramiento del ruirnero de Ius puls:H'iol1(~s cs el que de
bemos tuner en cuenta, sino tdmili::'il . \' sirnu!Llnc:.til1en-
te J a disrninucion de la amnliiud del pulso. La ((,IlS;611
(lrtcrilll i'aja; empero, este ultimo il'lll')llleIlO es incons
tante, puesto que a veces SiglW sicudo normal () haj:l :11
pr incipio para clevurse Illego o, ~ip()s;b];,: v'. dalse ('i
c. i-o lkque s(~clcv-: Ill'nrou. Lst'j-; \~:ri\. ':'l:1"'; 'i<. '
mucsi. I \jlll' i.1L'\,':Li\'i,')ll :'~;:;lHi;i.i :,1 '.i!h.! !"'r ei
trigcmino \'j,.:IH' :1 lier ir IIJ lD 11otro dl. ' !():-> 1l11I11eros()~
ccntros rellejos, vccinos en esta r,.'git}:l, que domi. s. i
directarnenre 0 por medio de la me. lu!a las acrividades
cardiacus y vuso-consrr ictor. . -.
Del misrno mojo loscentro. rcspirurorn ",~. mcucu
Ir,1Il utac. idos, pues S~obscr v. ui In:clle;1t~'nIC:l1k / lto< !i-
fic(lcioJ l(,,~ iI:' Ius :1l:J l'ilJ li\';u,,~ :\';';';;-<1,' ',i,i:;, modifica-
ciones que \ <Irian por 10demas Sl.;gllll 10"-:lljC!(;3, C"
neralmento, poco dcspucs d. I V,lll1lell/ i' Ii\.' ia I.Ul11prl'
sion, cl ri[1110respiri Iorio cam :lia, ,1l11lWIlt,1 de ampl itud
y pur consiguicmo disminuye en numcro, y In inspira
cion se encueutra separada de la cxpiracion POl' una
- . 34-
pausa mas 0monos prolongada : y el fin de la compre-
sian se cncucntra sefialado POl' una expiracion brusca.
Por ultimo, udemus de estas perturbaciones vase-cons-
trictoras y rcspiratorias, la excitacion del bulbo se en-
cuentra igualmente puesta en evidcncia POl' ciertos fe-
nornenos, tales como los movimientos continuos de mas-
ticacion, de deglucion, y POl' otro lado POl' Ienornenos
generales mas 0 menos marcados : scnsacion de calor
o de frio, de constriccion, de dolor retro-estcrnal, cefa-
lea, vertigos, zumbidos de oidos, colicos y sensaciones
nauseosas que muchas H)CeSvan hasta los vomitos,
Con todo, a pesar de estes ligeros inconvenientes y
a pesar tambien de la compresion misma que es bas-
tanto dolorosa pero tolerable, sal vo en los casos de sen-
sibilidad extremada 0 de pusilanirnidad del enfermo,
se puede con gran Iucilidud llevur aterrnino esta explo
radon ':/ darse cuenta asi de las modificaciones que trae
consigo.
Interes especial cs cl que presenta en 10:- epilepticos,
en quienes es posible obser var la mayor inteosidad de
los Ienomenos que resultun de lacompresion ocular; cl
aminornrniento sc eucuentra en lamas grande parte de
estes entcrmos franca mente utenuudo y el ritmo car-
diaco disminuyc POI' termino medio de 15a 16 pulsa-
ciones por minuto, csto cs, el doble de la que se produ-
ce normalmcnte. ES1<1 l'sogerocioll del rcfIcjo, que de-
nota una hipcrexcitabilidad anorrnal del ncurnogastrico,
es tanto mas notoria cuanto mas Irecueates son las cri-
sis con vulsi vas ; por otra parte, si se haec el ensayo
despues de una de estas, se observa, por cl contrario,
una atenuaci6n del reflejo, como si la descarga nervio-
sa ernbotase mornen tancamente la cxcitabilidad del
ncrvio vago.
Debemos notar dcsde ahora que si laclinica se apo-
dera de un signo nuevo, no menos aprovecha la tera-
peutica con detalles como este, en que sc observa que
en los cpilepticos sometidos a un tratamien to bromura-
do, el retleio es menos exagerado, y que se aproxima
-- ,)5-
tanto mas a In normal cuunto m. is elevada es ladosis de
bromuro a. lmini ;lr~l\j. (; ',' in\(~r",[ ;:H:l1(",~il~ta~cdisrni
nuye, )' con mayor moti \'0 si Se hucc cesar ~'I trniamien-
to, cl reflejo numcnta paralelumenn- "11 in~('mid:1d,
(Lesieur, Verne. . \ I'ctzetuk isr. t lu sido ig-lIu]nwnte en
los epilcpticos cn quienes estes uutorcs hun podido ver
aparccer, aconsocucncia lie J . . l cotnprusion cular, III
polillrill, y POl' otru parte, Ulll1qu~~mas rurumentc, /il <iI
/Illlllillllri(. , mostr. indose dos horus deSp\i(~~ tit- ]a CO111-
presion Y por (-SIUclO J (,una hor. : ,'"nil,dia, ,lpl"oxima
darnenre : un poco m:IS tarde. finalmvntv, [(/ .:..:lill):wri<l
haec su apar icion trcs horns d('..,pue.~,i';lr;l p:l",btir ma-
yor tiempo (d(~cuut ro a cinco ;1~)raS),
Lstas pcrturb. u-iones cfimvrus. que ru.'ti;Tdali las que
produce In cxcitacior. del cuurto vc-ntr iculo, lmcen cla-
ramentc mun. Iiestu h cvidcnci. r de lacxcitabilidad bul-
bar anorrnal de los epilepticos (1).
De igual modo parcel' que a vstu causa sea a la que
deba rclacionurse hI ('X(/,t;l'/"Uci(J II {lWiltllh' 11l(lI1iiiestli
de los rci!e. ios telldillosO:; <llI/inl'r)S, ohscrvudos en los
epilepticos en seguida de unu comprcsion ocular, cuan-
do estes rcflejos se cncontruhun (sobre todo los cuta
neos) clara rnente disminuidos uutes de el!a.
Finulrncutc, 11a sido en u,! epill'plico I'~l quicn Le-
sieur, vcnut v Pl'twLlki" h. . n p:)did", PUi' m. -dio de
una compr-siou ocular un 1"'('0P"I,j');,. !. J . d:i. \','1' qlle sc
producia WI paru ('0111/ >1"10 ,1\'1 ('Ui'U_~(J;1. l~or 10 dennis,
este organc vuelve a poncrsc ell mO\ilni,'niO en cuaruo
la cornprcsion ha cesudo, ~\o h. rv ncvesidad de llegar
a tal cxtre. no, el arninoranucnto de! riuno d(~l corazon,
procurudo POl' IU compresion ocular, pucd, en muy
marcadas circunstancias, udquir ir- un \''1101' di~lgn6stico
real. A proposito, cs el cuso lklas brudicardias. Aun-
que sa en alguno de los purrafos ankri()r~':'>homos tra-
tado alao sobre e-te punt, \'oh-"l't'UlO~' :--"h'l' cl,POI'al-
(1)HaC(llO~. IJ ()lar que en iii,\a~{) J 1"'~lr". "[;<"Llc!oen 1'1 Hus-
pital de San J uan ell: Dies, flU Il()~-; UIU, dC~Plll~S ue cornpresion ocu-
lar, n: albuniina, ni azucar, per" si poliuria
- 36-
gunos detalles que se deberan tener siempre en cuenta.
Mientras el refleio sigue siendo negative, si se trata de
una bradicardia de origen organico, por lesion miocar-
dica, se constata, por el contrario, si la bradicardia es
puramente funcional, que la compresion ocular 10 au-
menta, y del mismo modo, si esta se prolonga se puede
ver al cabo de un momento, por el estudio de los traza-
dos, que las contracciones del ventr iculo no siguen ya
las de laauricula; cada uno se contrae por su propia
cuenta, existe disociacion y lacompresion ocular ha
hecho aparecer el automatismo 'L'entricular. (Mougeot
ha comprobado que e) desdoblamicnto ventricular no
establece el reflejo oculo-cardiaco, La excitacion del
nervio neumogastrico por cornpresion ocular ateniia
frecuentemente el desdoblamiento; no Ie exagera sino
favoreciendo laaparicion de una extrasistole y por un
pequefio mimero de pulsaciones consecutivas a la ex-
trasistole). El reflejo oculo-cardiaco, en los enfermos
que presentan desdoblamiento, puede ser abolido en ra-
zon de la imprcgnacion toxica del bulbo; y laaparicion
del refleio sefiala una mejoria en el estado del enfermo
desde e) punto de vistadelaauto-intoxicacion uremica,
obtenida gracias aladigital y aladieta apropiada.
Maillard y Cadet han estudiado tambien esta cues'
ti6n, sin obtener resultados precisos. Ante todo, las va-
riaciones del refleio no tienen relacion con las crisis
epilepliforrnes.
Lainvestigacion del reflejo oculo-cardiaco constitu-
ye, pues, un nuevo procedimiento clinico aplicable al
diagl16stico de lanaturaleza de una bradicardia; con-
vendria, plies, 10 repetimos, que se le coloque allado de
la prueba del nitrito de amilo, aconseiada por Iosne y
Godleweski, ya que e. tos modos ofrecen sobre laprue-
bade laatropina la ventaia de ser mas fieles, de no
ofrecer ningun peligro, y por otra parte, la de manifes-
tar su acci6n COD mas rapidez y claridad.
Laaccion de laatropina sobre el corazon es cosa
conocidade muchotiempoa esta parte, pero no obs-
- 37-
tante trataremos de ella nuevamente, porque ha de ilus-
trar mejor nuestro asunto.
A. Mougeot ha dcmostrado que el sulfato de atropina
en inyeccion subcutanea, ala dosis de'medio miligramo a
un miligrarno atenua el reflejo oculo cardiaco. Este he-
cho tiene lugar tanto cn los sujetos normales como en los
cardiacos de reflejo oculo-cardiaco normal 0 como en
los dispepticos de rcflcjo oculo-cardiaco normal 0 exage-
rado, EI hecho se produce igualmente en los raros suje-
tos que reaccionan ala compresi6n de los globes ocula-
res por una aceleracion del pulso (reflejo oculo-cardia-
co invertido, rnuv probablerncnte, por inhibicion de las
fibras vagas de accion c/'(motrope negativa, salida del
centro cardiaco moderador del bulbo, Entonces, plies,
el reflejo iculo-cardincoi presta 0 toma el nervio neu-
mogastrico como via centrifugu.
Ya sabernos pues, que la atropina ejerce su accion
sobre el corazon parulizando la accion del neumoaas-
trico, de donde precede el prcdorninio Iuncional del
simpatico acelerador. :'\0 hav necesidnd de recordar el
conjunto de f'enomenos que constituye el rellejo oculo-
cardiaco para expresar 10que piensa \Iollg-eot, en co-
nexion con todas esas modificaciones producidas por el
neumogtistrico.
El reflejo puede ser, por 10 dermis, in vertido 0 diso-
ciado, y en su conjunto, normal, abolido () (xag\~r:1(I().
La abolicion del reflejo prueba que la via yag-a bulbo-
cardiaca es interrumpida ya al nivel de los nucl eos hul-
bares, ya en los diferentes pisos recorridos por las fibras
nerviosas : SlI exageracion es sintomiiticu de hiperva-
gotomia 0de lesiones de la pir. irnide en SlI truyecto su-
prabulbar.
La tubercolosis }' lasifiJ is modifican frecuentemente
el estado del reflejo. AI contrario, las lesiones miocar-
dicas, aun avanzadus, 10 dejan intacto. La atropina es el
medicamento vago paresiante indicado por la exageru-
cion del reflejo oculo-cardiaco ; rcomo indicacion vago
excitante, la eserina esta teoricarnente indicada, perc
- 38-
con frecucncia se recurre con ventaja auna medicaci6n
etiologica, contra In causa de In abolicion del reflejo
oculo-cardiaco. Esta pequciia disgresion tcrapcutica nos
sera excusada, dada la salvedad que hemos hecho en un
parrafo anterior.
Sin embargo, debemos tenor en cuenta que el espa-
cio de tiernpo en que sc suprime cl reflejo por Ia inyec-
cion es variable: ernpieva atenu. indoso lin cuarto de ho-
rn despucs de In inyeccion, desupur ece entre los veinte
y trcintu minutes que sig'lIen y vuelve a upurccer gra-
dualmente al cabo de lin tiempo que varia entre una .r
tres horas. .
EI reflejo oculo-cardiaco es indudnblcmcntc lin sig-
no irnportantc para di~l. L:n()sticarel luuar y cl grado en
las perturbacioncs 0l. -siones que interesan las vias 0
el centro de cse reflcjo en ('I transcurso de ciertas afec-
ciones nerviosas.
Puedo, ponernos por ejemplo, servir para compro-
bar la naturalezu central 0pcrifcrica de ciertos ternblo-
res: as! es como en III ellknlledw/ de Hasedm~' diversos
autorcs han cornprobudo una arninoracion marcada del
pulso (Milian y Cautrclct, cspeciulmcnte. ) despues de
haber practicado lu presion ocular. Por el contrario, el
reflejo cs normal 0 casi normal en los casos de temblor
alco/u)lico 0 de temblor seni], POI' otra parte, varia en
los casos de ('sclerosis en 1>/ (/ C(/ 8, 10 que cuadra perfec-
tarnente con la diversidad del lugar en que so encuen-
tran las lesioncs. Noternos, final mente, que los senores
Guillain y Dubois han visto cesar en un caso de atctosis
doble los movimicntos coreo-atetosiforrncs pormedio
de la compresi6n ocular, y POI' este procedimiento
tarnbien Loeper ha podido detener crisis de csroruudo
.y de lupo tenaz. Dicen algunos autores que ala inver-
sa de la rnayoria de las afccciones que hasta ahora he-
mos enumerado, y en las cuales la exageracion ordina-
ria del reflejo ntostigua una excitabilidad anormal del
bulbo 0del neurnogtistrico, otras hay en las cuales la
abolicion de estt' rcllejo revela una disminucion de 1a
- 39-
sensibilidad de csta region 0 de este nervio, y procura
as! inforrnes intcrcsuntcs can respccto a ]a extension
de la evolur ion de las lesiones, Oportuno nos parece
traer aqui a
'
g-11nas obscrvnciones de csta clase de ell-
fermedadcs y comenzarernos por las par. ilisis seudo-bul-
bares, en 1n~;que los sciior. -s (;corg-es Cuillain ~' J ean
Dubois cstir iaron de importuncin cupitnl cl buscar co-
mo se cornportuba . -l refll'jo ornlo -rnrdiuco, que nor-
malmentc se traduce por un. i disminucion de las con
tracciones currlinca-. SC~lm dichos senores, cl exumcn
de seis scudo-bulbures lcs 11:1 dernostrado en cuatro
de ellos lu ~1h(lli('i(n <\. . >1rl'f\'jo .' c-u Dirosdos la in-
version ll-. . 'j mi. smo rcllcio : ','\ dccir, qlle consccutiva-
mente a la comprc,i()n <It? hs ~Iobos oculares sc 01>-
ser va, :. 10\;1 dismiu. rcion d,' L1S contmccioncs cardia-
cas, sino 10 contrnrio, su accleracion.
Las condiciones Iisioloiricas del rcf'lcjo oculo-cnr
diaco encici ran lotl:l";:) rnuchu imprecision, . '"por tanto
~e nbsticnur de c-mi rir hip")i'-'~is sol)r,_ ~1:: causa del Ieno-
mono oh';l,r\"~l!b,1:1dodor I'<nl]. crniu: la hipotesis de
que el rcf lcio (lcuh"c,mli:l'C' S'. . ' t\p1w ;1\1:1;1 hipertension
del liquido dhJ o-r:lqdid . -o,\"!us,lnd)::,' S. l],i't' la dispo
sicion de h. vui na nrucnoidrunu Lil'! n. -r vio (,plico. que
para mayor clarid. ! tr. msc-rihimos : "1':" 1. 1 disposicion
anatornica d" h \. rin. : arucnoidcann, l:l uul ncornpa-
fia al ncrvio {)pti,.) husta S. ! tcr min.u-io.t ."'atruvcs de
la esclororica: :.:'\.' vernos ti:':;: e~t\' t'"c-l ~:(. h punto del
organism qu.: n(~'3p;~rl1l;kh;lc~r v. rr i. u 101presiondel
1iquido cefulo-r. uj II ideo i,1, (:1 -c:.:r,,))r;) 1? Si SI. ' rccuer-
da el expr. r imen to de P,L'cll,esa 1. rl. 'si<:1Il prod ucida so-
ore el liquido cnccrr ado e: 11 v. iiu a-ir. u. noidca el cual
sehullu aqui n:pH'~;enta'I,) P;11'(. J tubn ,kl rouel de Pas-
cal-c-esa presion d~ci;l. .-:kl", lh1rrans. nitirsc a to. los los
puntos de la v. iir n <111" conticne cl liq"ido cefulo-ra-
quideo, 1. 0natural cs, sin ornbarrro, !jill' sea tr ansmiti-
da en primer J ug-ar )- con su mux imun de cfccto a ni-
vel del conflucnte subaracnoideo anterior, cl cual se
encuentra precisarnentc ~nivel del quiasrna de los ner-
- 40-
vios opticos y de donde par ten las vainas de los mis-
mos nervios, De sucrt que en \-CZ de adrnitir un re-
Ilejo sobre los nuclcos bulbares de orizen de los neu-
rnogastricos, scria rucional considerar la posibilidad de
unu accion intermedin dc> la hipofisis. Sabido es que
la menor vur iacion n nive] de lu hipofisis manificsta
so por medio de modificuciones de la respiracion y de
las contraccionos cardiacas.
,. Sea clI:11 lucre el modo como se produce la accion
aun nroblcmutica de 1:1 hipMisis desdo estc punta de
vista, ('sa uccion no parcel' neguhle en SI, y la hipote-
sis results tan plausible como In de una accion reflcja
or izinadu por una cxcitacion del trigemino.
"En resumen, el ref'lejo oculo-cardiaco viene aser la
manifestacion de lin sindromu de hipertension dcl liqui-
do cef'alo-raquideo cerebral. AI terminar notemos cuan-
ta sirnilitud existe con 10que sc observa en la menin-
gitis tuber culosa, en la cual es positivo I..~Iaumento de
In presion intrn-aracnoidca. "
:'-1() cstamos 11l1l. \" de ucuerdo con esta tcoria ,\"cree-
mos que cs susceptible de nlzunas observaciones :
1<:> :\1aceptar lu teor ia de In hipcrrcnsion del liquido
cefalo-raquideo por rcchazamicnto, scria consecuente
que debiera encontrurse el reflejo 0 fenorneno en todos
los individuos, enlerrnos 0no.
2." cPor que siendo igua! laconforrnacion anatornica
en los dos nervios opticos, In compresion del globo
ocular derecho provoca m. is a men lido .r con mayor in-
tensidad la aparicion del reflejo 6culo-cardiaco?
3. Lahipotesis de la hipertension del liquido cefalo-
raquideo no explicaria las perturbaciones del reflejo
oculo-cardiaco que ocurren cuando so administra la
atropina.
Otra objecion que se puvde hacer a la teoria de Pau-
ly, es que, seccionado el ner vio trigemelo, no hay fe-
nomeno oculo-cardiaco, a pesar de que el aumento de
presion en el liquido cefalo-raquideo subsiste, y por
consiguicntc la excitacion de la hipofisis,
- 41-
Una circunstancia que debemos aprovechar es esta
partieuIaridad que haee notar el autor de la teoria, cual
es Ia de que si se sigue pal pando el pulso despues de
suprimir la compresi6n ocular, notase, al cabo de algu-
nos segundos. uu aumcnto de lu arnplitud del pulso, muy
c1aramente perceptible al tacto digital. Ya habiarnos
nosotros notado esto antes de conocer esta tcoria, mas
no nos atrev. mos a consignarla. Nosotros nos perrniti-
mas hacer notar alga mas: que cl aminoramiento del
pulso no se nota repentinamente y que si se tiene bas-
tante cuidado v' atencion, se obser vara que el pulso v. t
desfulleciendo lcntarncnte husta llegar acreerse muchus
veces que no hay pulso ; es de este momento en adelan-
te cuando el numero de pulsaciones disminuye.
Nos parcce que las lesiones de Ius vias cnccfulo-bul-
bares, que aislan en cierto modo el bulbo de lu corteza y
de los nuclccs grises centrales, tiencn una influencia so'
bre cl dcterrninismo de esta perturbucion del reflejo
oculo-cardinco. Este sintomu puedc toner no solo un
interes de fi- ioloaia patologic. ; sino tumbicn un valor
scmioloaico en el orden de los diagnosticos, las mas de
las veces delicudos, de las paralisis seudo-bulbares.
Al tratar de las herniplcgius y diplegi. . s, los senores
Robinovitcl: y Renauld de la Soudiere sc expresan en
la siguiente forma: es intercsantc buscar el rcflejo de
Aschner en las lesiones encelalicas de las vias motri-
ces, que sabemos sigue en cl estado normal la via tre-
g-emino-neumogastrica. En las diplegias 1:1 abolicion 0
la inversion del rcflejo (es decir la aholicion del pul-
so) parece constante (6 veces en 7>. En las hemiplegias
el reflejo cs casi siernpre abolido (I. ) veces) 0 inverti-
do (3 veces).
Resumiendo: en :n casos la abolicion se ha mostra-
do 21veces, 0 sea tll1 60por 100de los casos. Por 10
demas, los cuatro enferrnos que parccen escapar a la
ley son portadores de lesiones meningeas : hidrocefa-
lia, 1; epilepsia, 3.
- 42-
La disociaci6n del reflejo (reflejo normal dellado sa-
no, reflejo invertido 0 abolido del lado paralizado) ha
sido encontrado 6 veces. Esta f6rmula parece caracte-
rizar la hemiplegia y pennite afirmar la lesi6n unilate-
ral de la vias motrices.
Segun los mismos uurores en las demencias organi-
cas-En las demencias ligadas con la sifilis nerviosa,
adquirida 0 hercditaria, particularrncnte en la paralisis
general, la abolici6n del reflejo oculo-cardiaco es muy
frecuente; debe hacer sospechar la etiologia sifilitica,
aun en ausencia de otros signos de especificidad. Asi,
pues, los autores citan casos de parulisis general en los
cuales el Argyll hacia cornpleta Ialta, a tiernpo que se
podia comprobar la abolicion del reflejo oculo-cardia-
co. En las dcmeneias sintornaticas de encefalitis que
atacan la via piramidal y geniculada, la abolicion del
reflejo oculo-cardiaco parece de regIa.
La ubolicion del reflejo no existe sino en 30por 100
de los casos de demencia precoz. St. observa con 1a
misma frecuencia que los otras signos fisicos de lamis-
rna afeccion. En los atrasados y de mentalidad debil
de Bicetre, cste reflejo es constantemente normal, en
ausencia de antecedentes hcredo-sifiliticos ; este punto
es interesantc de anotar, puesto que en los heredo-sifili-
ticos e1signo de Argyll no ha sido notado sino excep
ciona1mente.
En algunos casos de psicosis no organicas e1 reflejo
oculo-cardiuco se ha rnostrado 10mas amenudo normal.
En resumen, las investigaciones de los autores tien-
den aconsiderar la abolicion del reflejo oculo-cardiaco
como un sizno indicador a Ia vez de la existencia de
una lesion organica y de tina etiologic sifilitiea adqui-
rida 0hereditaria. En fin, los mismos autores, para no
cansar repitiendo, 10han cncontrado abolido igualmen-
te en la ellfermedad de Parkinson.
Pero de 10que mas satisfechos se encuentrun los au-
tores (Loeper .r Mougeoti es al observar los resultados
interesantisimos que procura la abolicion casi constan-
- 43-
te, 0 por 10 menos una g-rande disminuci6n del reflejo
en el trar. scurso de 1(1 tabes, a tiempo que los mismos
enfermos prcsentaban el signo dl-~Argyll, signo que en la
gran mayoria indica lesion tahetica del trigernino, acorn-
pafiado de analgesia profunda del globo ocular a Iapre-
sion, perdida del reflejo cornea no, etc.
Creese, plies, que la ausencia dvl rc-Ilcjo debe acha-
carse a unaesi6n del trizernino (via centripetal y 50-
bre todo a SII nuclc IHl'll. ll" - cnsirivo, que es atravesado
de park a ptrt po:: vi neti1l1og-aslrico (via centripeta
del reflejo normal). 1",1 10" uutorvs llegan usi a deter-
minar dcentro unatornico del refiejo v encucntrun un
nuevo signo de gran valor serniolozico lit' lu tabes su-
perior, de valor illcoll1parablemen/(' Sllp;Tior al signo
de Arzvll-Robertson. Del mismo nio. lo tcndria bastante
valor puru ,,1diagnostico precoz (k 1. 1 tubes y scrviria
de ln miSl111 mancra para jll!~',lr del csr. ido degcnerati-
vo ascendente de las raice- msitiv. is bulbares 0 bulbo-
protuberanciales.
Por 10oernas,est:1 ubolicion seria frccucnte en los
sifilltico~ en . ~t'll('rul (tanto mas cuanto 111,1-; Sl~alcj uno
de los uccidentes primarios, de donde proccderia su casi
constancia ell los casos de sifilis tcrciaria), constituyen-
do as; una nueva prueba de In :lfinidaJ . de la sifilis para
el mesoccrulo y representando t,diz,i una de las prime-
ras manilestaciones de la sifilis nerviosa. (En csto esta
de acuerdo el doctor Ceyrac),
PersisteJ1cia dl'l "dkjd oculo-cardlaco durante la
anestesia ~enerul-- \1. :\1. Fabre yPetzetakis han demos-
trado que e1 rcllejo {)culo-cardiav. l pcrsiste, durante
todo el tiernpo de la anestcsia general, mas largo tiern-
po que 01 reflejo corneano. Durante la anestesia al eter
el ref lcjo persiste todo el tiernpo de esta : durante la
cloroformizaci6n no desaparece sino cuando la aneste-
sia es muy profunda.
A fin de no dar d~asiada exten"i{m:, este estudio,
nos atenemos a10 que dicen 10$senores Arragnet, Dor-
lencourt yBotier. Refiercn ell os el resultado de sus ob-
- 44-
servacioncs sobre las modificaciones que sufre el refle-
[o oculo-cardiuco en el curse de In difteria. Este reflejo
permite medir hasta cicr to punto In actividad funcional
del neumog. istrico : los autores le han buscado sistemati-
carnente por el metodo digital ygrafico en los nifios ata-
cados de difter ia.
La estadistica 11:1 puesto en evidcncia el ataque fre-
cuente de] ncurn. izastrico por las toxinas dittcricas, y
confirms asi, clinicamentc, los cxperirnentos que mues-
tran ill vitro la Iijacion elective de esta toxins al nivel
del bulbo.
CU::llIL!o en el nino normal el rellejo es, en 'la gran
m. iynr ia de los cases, pnsitivo, no ha sido encontrado
positive sino en 12por 100de los cas os de difteria. EI
reflcjo p. irccc sufr ir modificaciones segun la variedad
del bacilo en jl1\. g-o. Co a bacilo largo ha si do negative
en el 80por lOG d~105casas, cuando con los bacilos me-
dias a c. irtos ha sido neg-ativo en el -;'7por 100;" en el
40par 100de los ClSO" respcctiv. rmente En fin, la gra-
vedad de In infccci6n y schre todo lu precocidad del
trutamiento, constituyan otr os tuntos factores capaces
de influir sabre Iu rnodulidnd del reflejo. Los autores,
despues de haher seiinlndo 1:1 irnportancia clinica de estos
hechos, concluvcn (L~:n')str:lndo el iuteres desde el pun-
ta de vista de 11 patozcnia, de los accidentes cardiacos
de la difteria: el estudio metodico del reflejo oculo-car-
diaco podra porrnitir dar In parte que le corresponda
entre las pcrturb acioncs que dcpinden de una altern-
cion del miocardio y las que son debidas alesiones pro-
ducidas sabre su inervacion.
En la preficz el reflejo oculocardiaco con In taqui-
cardia y las modificaciones del reflejo ocular a la luz,
cornponen 10 que los autores han llamado el SilldmlllQ
simpati
r
;.')-I()llico de la prei1ez. (Marcel Garnel ;" Ceor-
~e Levi Frankel). Muchos no han dado ninguu resulta-
do par el dolor que les causara la compresi6n, ocular
fuerte para permilir un exurnen complete. De las de-
mas un 48 por 100han presentado aminoramiento del
- 45-
pulso por la compresion ocular; lin 26 por leO no ha
tcnido modificaciones ; en un 26 por 100ha proscntudo
un aurnento de Ia rapidez del pulso. Estas pertur hacio-
ncs, que se ven en mas de la mitad de los cases, presen-
tan reluciones con la tnquicardia, que se encuentra igual-
mente frccucntc en las mujeres crnbar azadas no enfer-
mas, es decir, [ucra de ioda 1110dlllidlld {e/Jril 0 de cucrl-
quier {atigll.
De veinticinco mujercs cuyo pulso lleguba a 92 y
120pulsacioncs por minuto, ocho tcnian reflejo normal
oeho reflejo abolido y tres invertido.
De cuarenta cuyo pulso alcanzaba a (J Sy ()O, veinti-
nueve tenian un reflejo normal, ocho reflejo abolido y
tres reflejo invertido.
Adernas de la taquicardia y de las mcdificaciones
del reflejo oculo-cardiaco, los autores han encontrado
en cierto numero de cases las modificaciones del refIe-
io ocular ala 1uz (5voces sobre 20),
:YIODIFICACIOr\ES DEL REFLEJ O {>eCLO-CARDIACO
BAJO LA I>'FLVENCIA DE L:\ GESTACION, ETC.
Consisten cllas en midriasis, pereza del reflejo de
acornodacion de la luz, que no dura a pesar de 101 eon-
tinuacion luminosa. Estas modificaciones coexisten con
las modificaciones del reflejo oculo-cardiaco y 4 veces
entre 5con Iataquicardia.
Estas perturbaciones son debidas, creen los autores,
a excitucion del sistema simpatico, y le dan aeste sin-
droma, por 10demas bastante frecucnte en cl curso de
la gestacion, el nombre de sindrom sunpdtico-tonico
de la preiiez.
Este sindrorna cs !TIUY bien debido a la prefiez, por-
que estas perturbaciones desuparecen dcspues del par-
to, asi como 10 han verificado los autores. La taquicar-
dia habia dcsaparecido en 14de 15mujeres taquicardi-
cas. Las perturbaciones del reflejo pupilar a la luz no
- 46-
han desaparecido sino tres semanas despues del parto
en las tres mujeres vueltas aobservar despues de este,
Los mismos autores buscando el reflejo oculo-car-
diaco en (lO rnujeres embarazadus, de 7a 9 meses, debie-
ron elirninar tres par causa del dolor y de los rnovi-
mientos Que determinara la cornpresion ocular. En
las 57mujeres que pudieron ser exarninadas metodica-
mente, la disminucion del pulso se obser vo 28 voces,
o sea un 49 par tOo de los casos solarncnte. Ahara,
sc sabe que en los individuos norrnales el reflejo existe
en el 96 por 100de los casas. Aunquo estos casas pu-
dieran ser considerados como muy vizorosos y que la
mayor parte de elias fueron hospitulizados en In sala
de cspera de la maternidad para aguardar su parto, la
mitad de ellos presentaba taquicardia. El pulso con-
tado en In posicion horizontal alcanzaba a pasaba de-
92 por minuto. Ahora bien, entre estas 28 mujeres ta-
quicardicas, seis solamento, 0sea 21,5par 100pre.
sentaban disrninucion del pulso par compresion ocu-
lar, y 12,0sea un 42,5par luO, tenian la aceleracion del
ritmo cardiaco. En las 29que tenian el pulso normal,
la acelaracion no fue observada sino en un caso, 0 sea
3,5por 100.
Asi pues. el ref lejo oculo-curdiaco es Irccuentemen-
te perturbado ell la preficz. Esta pcrtur buciou l::S In mas
amenudo asociada a la taquicardia, y hace parte de un
conjunto de modificaciones del ritmo cardiaco, frecuen-
te en los ultimos meses de lagestaci6n.
. ==~ ~=
OBSERVACIONES DE EPILEPSIA
Scrviciu (k los doctores l'r ibe y ,\iartillCZ
1'1 T. 1\. ,20afios de edad, de Zipacon, sirvienta. Con
quemaduras en el miembro superior derecho, en el pe-
cho derecho, que dutan hace unos dos aiios, que en
un ataque cayo en un fogon y le produjo las quernadu-
ras anotadus.
Vino al Hospital por nuevas quemaduras del pie
izquierdo, que Ie acarreo en tin nuevo ataque hace
unos dos meses y medio.
Hoy, 28de febrero de 1916, a las diez de la manana.
Buscarnos, el senor doctor don Agustin Uribe, profesor
de la Clase de esta Clinica, nuestro col ega el interno
del servicio senor don P. Iglesias y nosotros, el reflejo
oculo-cardiuco y eucontramos : pulso sin compresion
de los globules oculares, 7(, por minuto; despues de
la compresion ocular el pulso disminuye a 68 pulsa-
ciones por minute, Auscultado cl corazon antes de la
compresion, sus latidos son norrnales ; en el momento
de la compresion, empieza a dccaer en frecuencia y
ahacerse mas apagados los sonidos.
A las 4 de 11tarde vol vimos a tomar algunos datos
a la cnferma, y entonces sus compafieras, como ella
misma, nos avisan que ha tenido un nuevo ataque,
Interrogadas de como sc producia el ataque, nos dije-
ron que etaun grito y entra en con vulsiones, sc estira
y queda rigid a con la mano no defectuosa ell pufio
apretado; echando espuma por la boca.
- 48-
2~M. F. S. H. , de Bogota, soltera. Haee poco tiempo
recibio un balazo en la boca, proporcionandcse con el
proyectil una herida de la boveda palatina por donde
pcnetro hasta <:1cerebro, haciendo salida por Ia region
parietal izquicrda, cerca de In zona psicornotoru. :\0
podemos precisar de que epoca en adelante Ie ernpeza-
ron los ataques de epilepsia que Ia llcvaron al Asilo de
Locas, en donde, debido a la caballerosidad y exquisi-
ta cultura con que nos utiende y ayuda personal mente
el senor doctor don Antonino Gomez, encontramos esta
observacion, que hemos de complctar, ~:las que siguen
a continuacion. Examinada In senorita M. F. a su
eritrada al asilo, por el doctor Gomez, se Ie encontro
que tenia muy gruesos los bordes del parietal por
donde hubo de pasar el proyectil, decimos la perfora-
cion hecha por el proyectil ; habia, adernas, forrnacion
en gran cantidad de tejido cicatricial. Fue operada por
primera vez para quitarle esas neoformaciones, pero
aunque tuvo alivio en sus crisis, no fue cosa que durara
mucho. Nuevarnente fue operada por el doctor Pom-
pilio Martinez. Se le puso una lamina de plata para col-
mar la breeha que en el hueso hizo la operacion. Mas
si esta ultima opera cion acabo con las crisis, no por
eso le traio su bienestar a la pobre enferrna, y a poco
tiernpo ernpezo a sentir fuertes dolores de cabvza, QIIC
obligaron a quitarle la lamina suprarnencionada. Vol-
vieron, pues, las crisis. Dicha enferma tiene por diag-
nostico, epi1epsia jaksoniana.
Buscamos e1reflejo oculo-cardiaco y para el efecto
notamos su ritmo del pulso antes de la compresion
ocular y encontramos 60pulsaciones por minuto, Des-
pues de la cornpresion de los globos oculares, hubo
disminucion de 6 pulsaciones. (Los datos que darnos
son los anotados por el doctor Gomez). Nosotros no
podiamos permanecer por mas tiernpo en el estableci-
miento, POl' prohibirlo el reglamento del mismo, y por
tanto pedimos a 1aherrnana del servicio Que nos exa-
minara las orinas de las enferrnas a quienes habiamos
buscado el refleio oculo-cardiaco.
- 49-
EI exameo de la orioa sefiala que hay albumina, La
reaccion para el azucar no fue posible hacerla.
3
1
La senora S. L. , de edad de 24 afios y natural de
Bogota. Entro al asilo por crisis de epilepsia, que Ie
ernpezaron a los 15afios. La investigacion del reflejo
oculo-cardiaco ensefia 10 siguiente : nurnero de las pul-
saciones antes de la compresion, SO por minuto. Des-
Plies de la cornpresion, 7(,. ;\0hay albumina en la
orina.
4~M. dd C. B. v L. Edad 24 afios y natural de Bogo-
ta,Desde ITIU) nina ha sufrido frecuentes ataques de epi-
lepsia. Vieue al asilo por sus constantes ataques.
SlI pulso, antes de la cornpresion ocular, ('S sefialado
con 7(). Dcspues de la cornpresion se cncuentran 615.
No hay albumina,
5: T. 0..de U afios de edad. Xo sabe de donde es.
No rccuerda tarnpoco cuanto hace que le cmpezo su
mal. Entru al asilo por ataques de epilepsia.
Buscamos el reflejo 6culo-cardiaco. Pulso antes de la
compresion de los globos oculares, IOU. Pulso en 0des-
pues de lacompresion de los g-Iobosoculares, 92. No tuvo
albumina.
Servicio tiel doctor Agustin Uribe
6" M. R. , de 26 afios de edad, natural de Bogota, de
profesion chuchera, Le empez6 la enfermedad actual a
la edad de cuatro afios,
Llega al Hospital de San J uan de Dios momentos
antes de dictar su clase el senor profesor doctor don
Agustin C ribe. Esta senora se cncontraba en el merca-
do haciendo sus compras y no recuerda ni siquicra de
su caida, por un ataque de los que freeucntemente le
acomcten. La policia Ia trae con sefialos de una caida
que muy probablemente Ic hizo golpear en la region
del oido izquierdo, apareciendo, por tanto, una ligera
hernorragia en el eonducto auditivo exteruo. No nos
incumbe un examen mas prolijo de este aparato, En la
lengua hay 0tiene tambien heridas causadas por mor-
4
- 50-
deduras que se haee en las crisis. Ademas, tiene otras
contusiones en distintas partes del cuerpo. Se Ie busco
el reflejo oculo cardiaco con todas las reglas del caso,
y se encontro que el mirnero de pulsaciones antes de la
compresion ocular era de 68 por minuto, mientras que
despues de lacornpresion no se encontra ban mas de 53
pulsaciones por minuto. Examinadas las orinas, no en-
contramos alburnina, ni azucar, pero tampoco poliuria.
Obscrvaciun dudosa de sifilis-Serviciu del doctor Martinez
A. R. G. , de 2S afios de edad, natural de Bogota, sol-
tera. Vicnc al Hospital por una tumefaccion dolorosa
en la parte interna del brazo derccho.
Exarninada esta enferma por el doctor Agustin Uri-
be, en presencia de los senores J efes de esta Clinica, el
interno y nurnerosos alumnos, no se Ie cncuentra nin-
gun signo de espccificidad ni de tuberculosis.
Lc empezo su afeccion por un dolor en la parte in-
terna c inferior del braze derecho (encima del codo), des-
pues noto que se Ie Iorrnaba una espccie de tumor. Esto
hace vcintc dias. Igual cosa lc sucede en el brazo iz-
quierdo yen el mismo sitio 0 region. No tenemos que
ugregar a los detalles de la enlerma mas que esa tume-
taccion es roja, dolorosa, como del tamafio de un hue-
vo de gallina, poco mas 0 men os, mas bien duro, poco
movil. Preguntadu par la ocupacion que lc tocara en
sus quehacercs, no nos da ningun indicia que haga sos-
pechar lesion a causa de su prolcsion en esas partes.
En sospecha de sifilis el doctor Agustin C ribe hace
su investigacion con el reflejo oculo-cardiaco, que en
todo caso, si Iuere cspecof ica, dcbiera cstar abolido, y
encontro c hizo comprobar a los alii prescntes que el
numero de pulsaciones antes de la cornpresion de los
globos oculares fue de 72, cuando despues de la com-
presion no [tenia sino 58. Ademas, pudo observar el
doctor J enaro Rico, J efe de Clinica, Que habia disocia-
cion de las palpitaciones ventricular y auricular. Si se
hubiera eontinuado la cornpresion ocular habri ase pro-
51 -
bablemente producido el puro completo del corazon,
a juzgar por el decaimiento que se notaba en el pulso.
Examinada la orina, no se encontro ni albumina, ni
azucar, ni tampoco poliuria.
Damos las gracias mas curnplidas a nuestro bUCD
amigo y col ega don Manuel Antonio Rueda, interno de
cstos ser vicios, por su galantl' ayuda en cstas observa-
ciones.
\1. H. , 37afios de edud, natural de Simijaca, soltera.
Profcsion : sirvienta. I lace dos afios que Ie crnpezo la
enfermcdad. Entra en el II ospital POl' dolores muy fuer-
tes y constantes CD el estomuuo : por no poder caminar
bien y sentirsc como ador mecidn en los miemhros infe-
riorcs y en los supcriores, pero mas en los prirncros ;
por dificultad en la vista, que le huciu mirar las cosas
dobles. Xo recuerda huber tcnido chnncros ni cosa que
de indicios de una enfermedud sililitica. En carnbio, ha
tcnido abortos v iodos los hijos que 11<\ tenido han naci-
do muc-ros. La que nuis lu 11:1 molcstudo de POCO ticm-
po para aca ha sido un dolor en lu re~Ylll posterior de
la . :ahcl a (1't'g-i()J I occipilaJ >, dolor que S0pudiera decir
percnnc-, que no le dejab. i hacer nuda y los dolores de
cstomo. . o. I. o pr irucro (jill.' se nota al accrcarse a esta
enfcrrnn cs L'l poco dominio de la voluntad sobre sus
movimenros, lin cxtravismo convcrrrcnte y anisocoria.
:\1 hacer carninar a estu cnfcrmu, Sl~nola que 10haec
con dil. cultad, golpeando el suelo CO:l los talones Y las
picrnus casi cstiradus v ell rotacion hacia afucra : el sig-
no Romberg es positive, el rotuliuno (I de Wesphal; po-
sitivo, el Babiusky, positivo ; pcrturbacion 0 disocia-
cion de las sensibilidadl's; cl scntido muscular sc en-
cncntrr. abolido, pucs no nprccin diierencias de Pl'SO me-
ONes de cien g-ra111os. LI sizno de .\rg"yll es tarnbien
posi ti \,1).
Rectiticando estes datos con cl senor doctor dOD Luis
Cuervo Marquez, Profesor de la Clinica general, don-
- 52 -
de se halla esta enferma, dicho Profesor no pudo apre-
. ciar dis min ucion alguna del pulso, 10 que esta de acuer-
do con 10 que dicen los autores para eI diagnostico de
latabes por el rcflejo oculo-cardiaco,
De obstetricia
M. A. , 25aDOS, casada, oficios dornesticos. H<1 veni-
do al Hospital porque ernpieza a sentir los dolores del
parto.
Espera en la salu de trahajo. Se le encuentra taqui-
~ardica, tiene 120pulsaciones por minuto. Comprimidos
los globos ocularcs. Ias pulsaciones bajan a 108y ade-
mas pierde su fuerza el pulso; llego un momento cn que
de fuerte como era se him casi imperceptible. Auscul-
tado el corazon, notarnos ladisminucion y debi1itamien-
to de sus contracciones. Notamos la clasica dilatacion
cornpleta de las pupilas (rnidr iasis) tan notable que muy
poco falto para que se hubiera producido la dilataciou
maxima. Este dato cs el que mas nos llamo laatencion
en esta observacion.
En cerca de echo observaciones mas, en embara-
zadas, ya en los mementos del trabaio unas, y en otras
que no habian Beg-ado a terrnino de su embarazo, no
hemos notado ninguna var iacion apreciable con la in-
vestigacion del reflejo oculo-cardiaco, fuera de un poco
de dolor en los globos oculares, en las mas, y tambien
dolores uterinos en algunas. Mas esto no es muy de
asegurarsc, dada la poe aconciencia que estas gentes de
. pueblo tienen de 10que se relaciona con sus afecciones.
No homos hccho observaciones de bradicardicas por-
que nos encontrumos con la dificultad de la falta de
aparatos esfimograficos y esfirnomanornetricos, que son
necesarios para notar las variaciones de amplitud y de
presion del pulso.