Existe la enfermedad periodontal destructiva no inflamatoria?

La mayora de las formas destructivas de enfer- medad inflamatoria descritas en este captulo estn
causadas por biofilms de placa dental. La clasifica- cin de estas afecciones sigue un modelo de infec-
cin/respuesta del husped, en el cual se sostiene que materiales nocivos de la placa dental bacteriana
inducen una respuesta inflamatoria en los tejidos pe- riodontales adyacentes (11). La actividad ltica aso- ciada
con la inflamacin es la principal va de des- truccin de los tejidos periodontales. En el centro de este
modelo est la nocin de que la destruccin de los tejidos periodontales se acompaa de una res- puesta
inflamatoria.
Sin embargo, durante los ltimos 250 aos algu- nos clnicos han descrito lo que, en su opinin, eran
enfermedades periodontales destructivas no infla- matorias, en las cuales se perdan gradualmente los
tejidos periodontales en ausencia de inflamacin (71). De hecho, de 1920 a 1970 aproximadamente la
mayora de las clasificaciones de las enfermedades periodontales incluan categoras no inflamatorias
(degenerativa, atrfica). Las razones principales para incluir estas categoras eran las impresiones clnicas (es
decir, opiniones) de los profesionales y la supo- sicin mantenida durante largo tiempo de que las
enfermedades periodontales seguan los principios de la patologa general en los cuales hay tres cate-
goras principales de reaccin tisular: inflamatoria, distrfica y neoplsica (11, 70). A pesar de la falta de
datos cientficos que la avalaran, la existencia de estas enfermedades nunca fue puesta en duda se- riamente
hasta que en la dcada de los setenta se de- mostr de forma convincente que la periodontosis, nombre dado
a una enfermedad periodontal des- tructiva que presumiblemente era una afeccin degenerativa no
inflamatoria, era en realidad una in- feccin con un componente infeccioso perfecta-
mente definido (11). Como consecuencia de este des- cubrimiento, la mayora de las clasificaciones de las
enfermedades periodontales publicadas desde 1977 no incluyen la categora degenerativa o no inflama- toria.
Page y Sturdivant han propuesto recientemente la existencia de una forma de enfermedad periodon- tal
destructiva no inflamatoria (que [] con fre- cuencia observan los periodoncistas (71). Para fun-
damentar su sugerencia, estos autores presentan dos casos clnicos de pacientes que experimentaron pro-
gresivamente retraccin gingival y prdida de inser- cin durante un perodo de varios aos. Es impor- tante
sealar que estos pacientes se cepillaban los dientes con frecuencia e intensidad y ...utilizaban mltiples
formas de limpieza interproximal, entre ellas seda dental, cepillos interproximales, puntas y palillos (71).
Adems, los autores revisaron la bi- bliografa cientfica en busca de referencias con res- pecto a ...la
absorcin o desgaste de las apfisis al- veolares. Citaron un libro de Joseph Fox (1823) en el que ste
indicaba que algunas veces esta enfer- medad progresa sin una causa conocida, con las en- cas con aspecto
muy sano y sin dolor o inflamacin, que gradualmente presentan retraccin hasta que los dientes acaban con
bastante movilidad (31). Final- mente, Page y Sturdivant sealan que la clasificacin de 1999 de las
enfermedades periodontales adoptada por la American Academy of Periodontology (AAP)
no deja lugar para la posible existencia de formas de enfermedad periodontal que no cumplan [sic] las
caractersticas prescritas (71).
Aunque su artculo es interesante y provocador, los argumentos presentados por Page y Sturdivant con
respecto a la existencia de enfermedad periodontal destructiva no inflamatoria especfica son dbiles y no
convincentes. El examen de los dos casos pre- sentados sugiere que la retraccin gingival y la pr- dida de
insercin progresivas son secundarias a le- siones autoinfligidas por la utilizacin durante largo
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tiempo de procedimientos agresivos de higiene bu-
codental. Casos similares aparecen en el libro clsico
de Hirschfeld, The Toothbrush: its Use and Abuse (40).
Debe sealarse que la clasificacin de 1999 de la AAP
incluye una categora de lesiones gingivales no in-
ducidas por placa, con un subgrupo de lesiones
traumticas en el cual se especifica claramente la
lesin fsica (10). No est claro por qu la retrac-
cin gingival y la prdida de insercin observadas en
los dos casos no se atribuyeron a los efectos acumu-
lados de la lesin fsica repetida del periodonto. Cier-
tamente, la lesin fsica repetida de la enca y el pe-
riodonto conduce a la retraccin gingival y a la
prdida de insercin (51, 74, 94). Contrariamente a
las afirmaciones de Page y Sturdivant, no hay nada
en la clasificacin de la AAP que indique que ...to-
das las formas de enfermedad periodontal destruc-
tiva son infecciosas y que [sic] todas se caractericen
por inflamacin crnica, formacin de bolsas y pro-
gresiva profundizacin y prdida de insercin y de
hueso alveolar (71). De hecho, la destruccin pe-
riodontal puede ser la manifestacin de algunas le-
siones gingivales no inducidas por placa (28, 51, 57,
74, 83, 94).
La ms perturbadora sugerencia acerca de la exis-
tencia de enfermedad periodontal destructiva no in-
flamatoria es la nocin de que es no inflamatoria.
Si la destruccin periodontal observada se debe al
traumatismo fsico repetido del periodonto (lo cual
es muy probable), es difcil imaginar la existencia de
pequeas heridas de corta duracin sin la aparicin
transitoria de inflamacin durante la curacin. Por
lo tanto, la utilizacin del trmino no inflamatorio
es imprudente, porque sugiere que la inflamacin
no forma parte del proceso asociado a la destruc-
cin tisular y remodelado. Aunque es posible que la
inflamacin no sea un componente central de los
dos procesos de destruccin tisular descritos por
Page y Sturdivant, es altamente improbable que los
tejidos traumatizados estn libres de inflamacin du-
rante todo el desarrollo de la prdida de insercin y
la retraccin gingival. Alternativamente, no se han
presentado datos que descarten la posibilidad de que
la inflamacin inducida por la lesin participe en el
proceso que conduce al dao periodontal observado.
Es poco probable que las observaciones clnicas in-
termitentes en 2 pacientes permita la deteccin de
episodios transitorios de inflamacin periodontal.
Sin una base cientfica slida, es poco recomenda-
ble la resurreccin del viejo concepto segn el cual
algunas formas de enfermedad periodontal des-
tructiva son de naturaleza no inflamatoria.
Por ltimo, Page y Sturdivant han interpretado de
un modo escasamente crtico alguna de las referen-
cias de la bibliografa antigua y han considerado que
lo escrito por John Hunter (alrededor de 1771) y Jo-
seph Fox (alrededor de 1806) debe ser necesariamente




cierto. Aunque Hunter y Fox hicieron
importantes y significativas
contribuciones en su poca, debe evi-
tarse la sobreinterpretacin de lo que
escribieron. La interpretacin errnea de
las observaciones clnicas era frecuente
en muchos autores antiguos (11). Re-
trospectivamente, con la tecnologa y la
base infor- mativa limitadas que
disponan, es comprensible el fracaso de
estos pioneros de la periodoncia en reco-
nocer la naturaleza inflamatoria e
infecciosa de en- fermedades como la
periodontitis agresiva locali- zada. De
hecho, estos errores de reconocimiento
de la presencia de inflamacin
periodontal no son sor- prendentes, pues
en muchos casos de periodontitis
crnica y agresiva los tejidos parecen
superficial- mente sanos. Slo despus
de una cuidadosa ins- peccin con
sondas periodontales, inventadas en
1925 (88), se supo que el sangrado en el
sondaje (con- siderado hoy en da un
signo universalmente acep- tado de
inflamacin periodontal) permita la
detec- cin de inflamacin periodontal
escondida.
Sin embargo, los dos casos
presentados por Page y Sturdivant
revelan con claridad que no todos los
pacientes que sufren una destruccin
periodontal progresiva presentan
necesariamente manifestacio- nes
clnicas comnmente asociadas a la
periodon- titis crnica (formacin de
bolsas periodontales, sig- nos
persistentes de inflamacin, abundante
acumu- lacin de biofilms de placa
dental) (71). La pregunta importante que
surge del trabajo de estos autores es:
debe la destruccin periodontal
progresiva, presu- miblemente causada
por procedimientos vigorosos
autoinfligidos de higiene bucodental
encuadrarse en la categora de la AAP de
lesiones gingivales no in- ducidas por
placa (subcategora lesiones traum-
ticas)? Debe modificarse la
clasificacin para in- cluir una
categora de lesiones periodontales no
inducidas por placa (subcategora
lesiones trau- mticas)? Porque si se
decide interpretar de forma rgida o
inflexible la clasificacin de la AAP de
1999, podra afirmarse que las lesiones
gingivales y perio- dontales son tems
diferentes y separados.