ROBERT MAIGNE

LES MANIPULATIONS

VERTBRALES


Prface du Professeur S. de SEZE













EXPANSION SCIENTIFIQUE FRANAISE

15, rue St-Benoit - Paris-Vl
e





PREFACE





C'est avec plaisir que je prsente au lecteur le travail du Docteur Maigne sur les
manipulations vertbrales.

Il y a maintenant une quinzaine d'annes que nous avons introduit dans la mdecine
hospitalire, comme traitement de toute une srie d'affections douloureuses de la colonne
vertbrale, la pratique des manipulations. On sait que, jusqu'alors, ce traitement n'tait
gure appliqu que par de rares mdecins se qualifiant volontiers d'ostopathes, et surtout
par des rebouteux, tantt avous comme tels et tantt dissimuls derrire des titres
mystrieux et munis de diplmes sans valeur mdicale. Aujourd'hui, les manipulations
vertbrales font partie des traitements physiques de routine qui, avec la collaboration
des Docteurs Thierry-Mieg et Renoult, sont dispenss tous les jours nos malades
du Centre Viggo-Petersen l'Hpital Lariboisire. Mais nous avons toujours souhait, en
outre, que ce problme des manipulations fit l'objet d'une tude srieuse de la part d'un
mdecin possdant fond la pratique de ce traitement, et qui ft capable d'en prciser, en
s'appuyant sur les bases de son exprience personnelle, les indications, les techniques et
les rsultats. C'est dire avec quel plaisir j'ai pris connaissance du livre de Maigne et
combien il m'est agrable de lui consacrer ce court commentaire.

D'abord parce que ce livre est l'uvre d'un mdecin disposant d'une culture de base
solide et de connaissances rhumatologiques tendues. Ne craignons pas de le rpter: une
manipulation n'est lgitime et n'a de chances srieuses d'tre efficace que dans la mesure
ou elle est fonde sur un diagnostic mdical exact. Les incidents qui peuvent survenir au
cours du traitement posent aussi des problmes diagnostiques qui sont d'ordre mdical.
L'apprciation des effets obtenus n'est possible que grce une rfrence constante des
connaissances anatomo-cliniques qui sont aussi du domaine mdical. C'est pourquoi les
manipulations vertbrales sont un acte mdical, la pratique des manipulations par des
oprateurs non mdecins n'tant qu'une des formes nombreuses de l'exercice illgal de la
mdecine.

Mais encore faut-il que les mdecins manifestent, par des efforts concrets, le dsir qu'ils
ont de perfectionner cet art qu'ils ont seuls qualit pour exercer. Les mdecins qui
s'adonnent la pratique des manipulations, crivions-nous il y a trois ans, doivent
s'engager dans la voie d'une tude rationnelle des techniques aboutissant leur
amlioration. Il n'est gure concevable, en effet, que des techniques conues une poque
o les connaissances sur la pathologie lombo-sciatique et cervico-brachialgique taient
assez vagues et mme errones sur plusieurs points, aient pu cependant atteindre, ds cette
poque, un point de perfection insurpassable. Il est certain, au contraire, que des progrs
sont possibles dont on peut attendre avec confiance une amlioration des rsultats. Nous
sommes heureux que le Docteur Maigne ait entendu cet appel et qu'il nous apporte
aujourd'hui un ouvrage dont la plus grande partie est consacre la mise au point
rigoureuse des techniques manipulatives et dont une autre partie, galement importante, est
consacre l'tude et la critique raisonne des indications.

Ainsi, les mdecins qui sont dsireux de s'initier la pratique des manipulations, comme
ceux qui dsirent savoir qui conseiller, qui dconseiller le traitement manipulatif,
trouveront dans ce livre tout ce qui peut les satisfaire. Mais ceux qu'intressent par-dessus
tout le mode d'action, le mcanisme interne des manipulations resteront sur leur faim.
Raliste avant tout, thrapeute d'abord, Maigne prouve visiblement l'gard des
hypothses pathogniques une juste mfiance. Il sait trop quels abus l'esprit de systme
et le manque d'esprit critique ont conduit l'art qu'il exerce avec tant de matrise, et
comment l'ostopathie s'est discrdite aux yeux de beaucoup de mdecins pour avoir
voulu btir sur des faits rels un systme pathognique fabuleux, o toute maladie
s'explique par un dplacement des vertbres, toute amlioration manipulative par la remise
en place d'une vertbre dplace... L'attitude de Maigne est tout l'oppos. Il reconnat que
le mode d'action des manipulations nous chappe dans la plupart des cas : loin que le
succs des manipulations nous livre le secret des lsions qui sont la base des maladies
soulages, c'est, au contraire, une meilleure connaissance des lsions anatomiques et des
mcanismes qui nous clairera sur le mode d'action des manipulations. Dbloquer,
assouplir, restituer une mobilit segmentaire abolie, ces gnralits lui suffisent.
Parfaitement convaincu que la sciatique et la nvralgie cervico-brachiale rsultent
habituellement d'un conflit disco-radiculaire dont l'lment vertbral mcanique et
l'lment radiculaire inflammatoire sont d'importance variable selon les cas, il adopte
galement des pathognies orthodoxes pour le lumbago, les lombalgies, les cphales
d'origine cervicale, il ne s'embarrasse pas de savoir par quel intermdiaire on passe du
dblocage d'un segment vertbral la gurison d'un lumbago, d'une sciatique ou d'une
cervico-brachialgie. Pareillement, ce n'est pas sur des donnes anatomo-cliniques qu'il va
conduire ses techniques manipulatrices, les principes qui les commandent sont d'un ordre
beaucoup plus gnral : la rgle de la non-douleur et la rgle du mouvement contraire
(contraire au sens du blocage) sont les deux rgles d'or qui conditionnent pour lui toute la
pratique des manipulations. Mme prudence, mme parti-pris d'agnosticisme, pourrait-on
dire, en ce qui concerne les indications : pour dcider que les manipulations sont indiques
dans telle ou telle affection et non indiques dans telle autre, Maigne ne se fonde pas sur
les ides que l'on peut se faire sur les mcanismes pathogniques de ces affections, mais
sur les enseignements d'une longue pratique. Est-il besoin de dire que, loin de lui reprocher
cette prudence et cette discrtion, nous lui en faisons, au contraire, un mrite ? Sans doute,
les amateurs de pathognie garderont leur curiosit insatisfaite, et le problme
physiopathologique des manipulations attendra encore sa solution. Mais prcisment,
l'ouvrage de Maigne sera, pour les chercheurs que ces difficults pourraient tenter, le plus
vif des stimulants.

Tel qu'il est, ce livre excellent est certainement celui que l'on pouvait souhaiter pour
orienter les jeunes mdecins que leur got pour les thrapeutiques directes attire vers la
connaissance des manipulations vertbrales ? A ces jeunes praticiens, nous risquerons-
nous donner un conseil ? Aborderons-nous, cette occasion, le dlicat problme des
spcialisations ? Sans doute, il est bon qu'il existe un petit nombre de spcialistes qui la
pratique journalire et quasi exclusive des manipulations vertbrales donne l'exprience
qui leur permettra de faire progresser cette discipline et l'autorit ncessaire pour
l'enseigner. Mais nous pensons qu'il n'est pas souhaitable que cette voie soit suivie par un
trop grand nombre de mdecins. Qu'elle s'exerce sous la forme de manipulations
vertbrales ou sous la forme de tractions, la vertbrothrapie mcanique ne doit pas se
constituer elle-mme en spcialit mdicale. La vertbrothrapie mcanique n'est qu'une
des techniques, parmi bien d'autres, de la mdecine physique, qui n'est elle-mme qu'une
petite partie des thrapeutiques dont dispose la mdecine pour lutter contre les affections
douloureuses d'origine vertbrale. Le mdecin qui serait tent de consacrer toute son
activit mdicale la pratique des manipulations s'engage, pensons-nous, dans une voie
seme de prils. N'ayant qu'une seule thrapeutique sa disposition, condamn ne
s'intresser aux affections douloureuses que dans la mesure o des manipulations
vertbrales peuvent leur tre appliques, il sera vite tent d'appliquer ce traitement a tous
les malades qui s'adresseront lui, quitte modifier quelque peu l'orientation de ses
conceptions pathogniques. En mme temps qu'il posera ses indications de faon de moins
en moins rigoureuses, il se laissera enfermer par l'habitude dans le cercle troit de
quelques techniques routinires. Perdant contact avec l'infinie varit de la mdecine, il
finira par se dsinsrer de la ralit pour se livrer aux jeux artificiels d'une mdecine
abstraite, et mme par s'garer enfin tout fait dans le got et la pratique dlibre des
mdecines irrationnelles.

Mais nous voici bien loin de l'ouvrage de Maigne dont une des qualits essentielles est,
au contraire, de maintenir le mdecin sur le terrain solide des techniques et des indications.

Excellent guide pour les praticiens de l'art manipulatif, stimulant trs vif pour ceux qui
sont dous de l'esprit de recherche et que continue d'intriguer l'aspect physiopathologique
de ce problme, le livre de Maigne, intelligemment conu, clairement rdig, est celui que
nous appelions de nos vux . Nous lui souhaitons la bienvenue, et le succs.




S. DE SZE


Introduction



Des efforts violents, des faux mouvements, des traumatismes, des mauvaises
positions trop longtemps conserves, ou parfois des troubles statiques, peuvent provoquer
des douleurs fugaces ou durables dans n'importe quel systme articulaire. La colonne
vertbrale doit, sa fonction de soutien, aux normes tiraillements et pressions qu'elle doit
subir, et sa constitution propre (disques qui se dtriorent, multiples articulations) d'tre
frquemment atteinte. Il est des rgions, comme le cou et la charnire lombo-sacre, plus
que d'autres vulnrables en raison des bras de levier qui jouent sur elles. Certains de ces
tats douloureux peuvent tre soulags rapidement, parfois guris instantanment, par des
manuvres orthopdiques portant sur la rgion atteinte. Ces manuvres passives forces
sont les manipulations. C'est dire que ces manipulations ne peuvent tre dcides et
excutes que par des mdecins. En aucun cas, elles ne sauraient tre dlgues un
auxiliaire, aussi habile soit-il. Seul celui qui excute sent ce qu'il fait. Il faut le savoir d'un
mdecin instruit de la pathologie et de la mcanique vertbrale, pour dterminer la
manuvre faire, juger si elle se droule normalement, la modifier le cas chant, et
enfin dcider si d'autres manuvres sont ncessaires et lesquelles. Ainsi la pratique des
manipulations ne saurait se rsumer l'apprentissage de quelques gestes standards.

Le but de ce livre est de dcrire les techniques de manipulations les plus utiles, mais
surtout d'essayer de les classer et de montrer comment on peut dterminer dans un cas
clinique donn l'exacte manipulation faire. Ces manipulations osto-articulaires
constituent une des techniques que nous utilisons en Mdecine Physique, et seulement une
technique parmi les autres.

L'adjonction dans un dernier chapitre de cet ouvrage d'une tude sur la gymnastique
active du rachis que nous avons demand notre ami Ren Waghemacker de rdiger,
montre bien que pour nous la manipulation constitue sans doute un moyen thrapeutique
remarquablement efficace dans certains cas, mais n'est le plus souvent qu'une tape d'un
traitement dont le but final est la restauration de la statique et de la dynamique normale du
rachis.



Premire partie





GENERALITES

1. Rappel historique





Dans tous les pays du monde et sous toutes les latitudes, il y a toujours eu des rebouteux qui
ont remis en place les nerfs ou les petits os dplacs , faisant sur un faux diagnostic
un geste parfois utile. De pre en fils, les secrets du reboutage se sont transmis, mais tellement
enrobs de pratiques mystrieuses que l'excutant ne sait souvent plus discerner dans ce qu'il
fait, l'acte utile. A dire vrai, les rebouteux de tradition ne font pas de manipulations, au sens o
nous l'entendons dans ce livre ; ils font surtout des frictions, des pressions sur les muscles ou
les tendons. Ces procds curieux sont parfois d'une remarquable efficacit. Ils ont t
particulirement tudis par notre ami Bellon.

On trouve dans de vieux traits certaines manuvres qui ressemblent d'assez prs nos
manipulations. Mais leur premire utilisation systmatique date des environs de 1840, o
certains lves de Ling, en Sude, poussant jusqu'au bout l'tude du mouvement analytique,
taient arrivs pratiquer quelques mobilisations forces du rachis. La manuvre en Y de
Tissi, par exemple, est une manipulation qui permet d'obtenir chez certains sujets un
dblocage costo-vertbral donnant instantanment un gain de plusieurs centimtres d'ampliation
thoracique (Balland).

Mais ce n'est qu'en 1874 qu'ont t retrouves, codifies ou inventes, un grand nombre de
techniques ingnieuses. Cela est l'uvre d'un seul homme, Andrew Taylor Still. Il en fit un
systme cohrent et remarquable qu'il eut tort de considrer comme un moyen thrapeutique
quasi universel. Il appela son cole Ostopathie . Elle se distinguait de l'cole traditionnelle
par l'importance primordiale qu'elle donnait aux dfectuosits de l'appareil locomoteur,
particulirement aux subluxations vertbrales , dans la gense des maladies.

L'ostopathie

Jeune mdecin, Still perdit trois de ses enfants au cours d'une pidmie de mningite
crbro-spinale. Il se convainquit que la mdecine faisait fausse route, et aprs une dizaine
d'annes de rflexion, il aboutit une conception mdico-philosophique de la maladie (1874).
L'tre humain est le chef-d'uvre de la nature. Il a en lui tout ce qu'il faut pour lutter contre
les agressions de la maladie. Mais lorsque l'intgrit de cet organisme est perturbe par une
atteinte de l'appareil musculo-articulaire, il existe alors une faille dans les possibilits de
dfense, car cela provoque une diminution de la circulation sanguine de la rgion
correspondante. Structure et fonction forment un tout ; toute perturbation de la structure
dtermine un trouble de la fonction. Le rachis est la pice matresse. C'est son niveau que ces
perturbations sont les plus frquentes et peuvent avoir le plus de retentissement.
Still se convainquit que par suite d'effort ou de traumatisme, les vertbres pouvaient se
subluxer . C'est ainsi que la sciatique tait pour lui cause par une subluxation de la
cinquime lombaire, les lombalgies par une subluxation de la cinquime lombaire ou des
sacro-iliaques, etc. Mais, il pensa aussi qu'une subluxation d'une vertbre dorsale haute pouvait
dterminer des troubles cardiaques, ou celle d'une dorsale basse un dysfonctionnement rnal,
conduisant la maladie de ces organes, rendus incapables de se dfendre contre l'agression
microbienne. Il est cependant des cas o Still sent son systme insuffisant : celui de la
coqueluche, par exemple. Il crit dans sa Philosophy of Osteopathy , publie en 1899, qu'il
ne comprend pas l'origine de cette maladie qu'il pense due l' irritation du pneumogastrique
par un microbe (La dcouverte de Bordet et Gengou date de 1906). A.T. Still crit dans un
style grandiloquent qui se veut prophtique, typique de cette priode et de cette rgion
frontier dans laquelle il vit.
A une poque o la thrapeutique tait bien modeste, ses manipulations lui valurent de
nombreux succs, et des malades enthousiastes le confirmrent dans ses thories. Les grandes
dcouvertes mdicales taient alors toutes rcentes. Pasteur venait seulement de dcouvrir le
rle des microbes. C'est en 1882 que Koch isole le bacille tuberculeux. Lister luttait encore
contre le conservatisme en essayant d'imposer l'antisepsie. L'utilisation des rayons X ne
commencera que deux dcades plus tard.
En 1892, Still fonda une cole de mdecine dans laquelle il voulut qu' ct des sciences de
base soient enseignes ses thories et ses techniques manuelles, mais il ne voulut pas que le
diplme dlivr soit celui de M.D. (Docteur en Mdecine), mais celui de D.O. (Docteur en
Ostopathie) pour bien marquer la diffrence de conception de base. Il voulait toutefois que ces
D.O. soient es mdecins complets, pleins droits.
Still mourut en 1918, 90 ans. Il existait alors six Ecoles de Chirurgie et Mdecine
Ostopathique. La plupart de ses successeurs ne firent qu'utiliser et perfectionner, d'une faon
remarquable d'ailleurs, ses techniques manuelles, et trop d'entre eux se limitrent cette
thrapeutique. Ils s'enlisrent dans leur jargon, support indispensable de la manipulation
ostopathique. Celle-ci est en effet base sur une thorie particulire de la mcanique vertbrale
et sur un examen palpatoire qui cherche apprcier la tension des tissus paravertbraux. C'est
cet ensemble qui, selon une convention, dtermine le sens de la subluxation et conduit
excuter telle ou telle manipulation.
Les ides ont beaucoup volu depuis Still chez les ostopathes. Si certains de ses
successeurs firent jouer un rle capital la lsion ostopathique , c'est--dire au blocage
d'une vertbre en malposition dans le dterminisme des maladies, d'autres, attribuent celle-ci
un rle plus modeste. Leur opinion tait que l'irritation du paquet vasculo-nerveux du trou de
conjugaison par la subluxation d'une vertbre est sans doute un lment qui perturbe le bon
fonctionnement de l'organisme, et peut dterminer des douleurs locales ou radiculaires. Mais le
dcoincement de cette vertbre ne saurait toujours assurer la gurison, aussi eurent-ils recours
de plus en plus aux thrapeutiques mdicamenteuses, chirurgicales ou physiothrapeutiques.

Cette tendance se renfora vers 1935, et les Collges de Mdecine et Chirurgie
Ostopathiques calqurent leur programme sur ceux des coles de Mdecine Traditionnelle,
s'attachrent d'excellents professeurs, et peu peu purent donner leurs lves la mme
ducation que celle des M.D. (Docteurs en Mdecine).
Une dernire tape devait tre franchie dans la priode qui succda 1945 et qui vit les
ostopathes avoir dans tous les tats les mmes droits et les mmes devoirs que les M.D. Mais
il se crait alors au sein de la profession ostopathique des tendances divergentes. Le courant le
plus fort tait celui qui, par opposition au pass, entranait de nombreux jeunes ngliger les
thrapeutiques manuelles fatigantes, dlicates bien excuter, ncessitant une certaine habilet,
une pratique continue, et le got de les faire. Dsir aussi de s'affirmer vrai mdecin : qui
prescrit, infiltre, mais ne tripote pas le malade.
Il est nanmoins parmi les jeunes D.O. un nombre important qui, tout en utilisant les
ressources de la thrapeutique moderne, savent se servir le cas chant de leurs mains, et
utiliser les excellentes manuvre s mises au point par leurs ans.
Actuellement il y a 160.000 M.D. (Docteurs en Mdecine) et 12.000 D.O. (Docteurs en
Ostopathie) aux U.S.A. Les droits de ces deux groupes de mdecins sont identiques. La
plupart des D.O. sont des mdecins gnralistes, mais il en est de spcialiss dans toutes les
branches : obsttrique, pdiatrie, psychiatrie, hmatologie, anatomie pathologique, neuro-
chirurgie, chirurgie cardio-pulmonaire, etc.
Dans leur journal, le J.A.O.A., fort bien prsent, les publications abordent toutes les
disciplines mdicales. Les principaux articles parus dans le J.A.M.A. et dans les priodiques
spcialiss sont rgulirement analyss. Il n'y est pratiquement jamais question de
manipulations. Non pas que celles-ci soient mprises, mais ils savent parfaitement que leurs
manipulations font partie d'un systme conventionnel ncessitant l'utilisation de ce qu'ils
appellent eux-mmes leur jargon non comprhensible ceux qui n'ont pas reu la
formation ostopathique. Tant qu'un autre systme n'aura pas t trouv et accept par les
Ostopathes, pour la dtermination des manipulations, et l'explication des techniques il y
aura un malentendu entre D.O. manipulateurs et M.D. et le rel apport de l'Ostopathie
sera mconnu.

La chiropraxie

En 1895, un picier que d'autres disent magntiseur, D.D. Palmer remarqua une saillie
anormale sur le cou du noir Harvey Lilliard, sourd depuis une chute qui s'tait
accompagne d'un sonore craquement cervical. Il diagnostiqua une subluxation , la
corrigea et rendit l'oue au malade. C'est du moins ce que nous raconte la lgende. Palmer
venait vingt ans aprs Still ; on dit mme qu'il fut son lve. Le 18 septembre 1895, le
Rvrend S.H. Weed, guri par Palmer, baptisa Chiropraxy cette nouvelle cole
calque sur l'Ostopathie, mais qui s'en diffrencia trs vite : 1 par ses techniques faites
uniquement de pressions directes et uniquement ou presque sur les premires vertbres
cervicales ; 2 par ses thories : alors que les ostopathes s'loignaient de plus en plus de
la subluxation , cause des maladies, les chiropractors au contraire considraient que
l'unique source des maladies est la subluxation vertbrale, et presque toujours pour ne pas
dire toujours, la subluxation de l'Atlas ou de l'Axis.

B.J. Palmer succda son pre. Les Ecoles de Chiropraxie se multiplirent, et ce fut
une formidable entreprise. Les chiropractors comparent le cerveau une dynamo, les
organes et les glandes des moteurs. Les fils conducteurs sont les nerfs. Le coincement du
fil par la vertbre dplace provoque un ralentissement du moteur d'o rsulte malaise ou
maladie. Le chiropractor en ajustant la vertbre enlve le court-circuit et permet la
gurison.

Tel est le style chiropractique. De telles explications, et les espoirs qu'elles suscitent
font comprendre l'immense succs de la chiropraxie d'autant que tout est orchestr par une
publicit habile et savante, et que la plupart des chiropractors sont des convaincus. Comme
l'crivait spirituellement le Professeur Le Lorier, pour le chiropractor, une blennorragie
n'est que le rsultat d'un cot turbulent qui a dplac le sacro-iliaque. Il serait puril de dire
que les chiropractors n'obtiennent pas des rsultats valables. Ils les obtiennent lorsque la
manipulation est indique, et lorsqu'elle est correctement excute, l'endroit o elle est
ncessaire. Les techniques chiropractiques sont efficaces mais nous paraissent limites
dans leurs possibilits et brutales. Comme pour eux toutes les maladies sont causes par le
dplacement d'une vertbre, on ne compte pas les malades atteints de Parkinson, de
sclrose en plaques, d'affections les plus diverses qui reoivent plus de cent ajustements
en une anne.

Aux USA, il y a 40.000 D.C. (Docteurs en Chiropraxie), diplms par une soixantaine
d'coles, mais dont les plus importantes sont Davenport, Saint-Louis et Chicago. A
Davenport, la Mecque de la Chiropraxie, on enseigne que toutes les maladies sont dues au
dplacement de l'Atlas et de l'Axis. Pour l'cole de Saint-Louis, au contraire, il n'est pas
une maladie qui ne trouve son origine dans un dplacement sacro-iliaque . Il faut aller
l'cole de Chicago pour trouver des chiropractors qui manipulent toute la colonne the full
spine . C'est le neurocalomtre , couple thermo-lectrique permettant la lecture
instantane de la temprature cutane qui indique au chiropractor le sige de la vertbre
dplace, et les radiographies qui lui donnent (?) le sens du dplacement. Les sances de
rajustement sont toujours courtes mais nombreuses.
Les droits de ces D.C. sont variables d'un tat l'autre. Ils n'ont par exemple pas le
droit d'exercer dans l'Etat de New-York. en rgle gnrale, ils ont le droit d'examiner et de
traiter par rajustement vertbral les malades qui se confient eux. Ils ne peuvent ni
prescrire ni faire d'injections et de petite chirurgie. On les appelle les Drugless Healers
(soigneurs sans mdicaments). C'est sous ce titre que les journaux mdicaux rapportent les
procs dont les chiropractors sont de temps en temps les accuss l'occasion par exemple
de la mort d'un diabtique pour qui les rajustements de l'atlas n'ont pas remplac l'insuline
interrompue ds le dbut du traitement sur l'ordre du chiropractor. A ceux qui
s'tonneraient qu'aux U.S.A. les chiropractors soient officiellement reconnus, il faut
rappeler qu'il existe entre autres des Docteurs en Naturopathie qui ne soignent que par
les lments naturels tels que rgimes, bains, massages et lavements, et que les Christian
Scientists n'admettent que la prire comme seule thrapeutique. La Chiropraxie n'a pas
volu depuis sa cration.

Les manipulative surgeons

Il s'est cr dans les pays anglo-saxons une spcialit qui s'appelle la Manipulative
Surgery. Les manipulative surgeons sont gnralement des chirurgiens orthopdistes. L'un
des plus connus est Timbrell Fischer.
Il utilise les manipulations pour restaurer le mouvement dans des articulations bloques
par ce qu'il appelle les adhrences .
Les manipulative surgeons pensent en effet que quantit d'infections invalidantes,
traumatiques ou rhumatismales atteignent et limitent les mouvements articulaires par le
moyen de ces adhrences . A partir du moment o il y a perte de mobilit il se produit
un cercle vicieux aboutissant l'augmentation des adhrences , la fonte musculaire ou
la contracture. La mobilisation est l'arme la plus efficace pour viter ou rompre ce
mcanisme. L'immobilisation est alors l'ennemi de l'articulation.
Il est plus important , a crit Timbrell Fischer, d'apprendre quand et comment on
doit mobiliser ou immobiliser une articulation, que d'apprendre des techniques
chirurgicales orthopdiques compliques.
Ces manipulations s'adressent des affections invalidantes telles que les coxarthroses,
les priarthrites de l'paule, les arthroses du genou, les lsions mniscales du genou, les
entorses sacro-iliaques, les dformations de la vote plantaire avec adhrences
tendineuses (nous empruntons ces indication Ray), beaucoup plus qu'aux sciatiques
discales et qu'aux nvralgies cervico-brachiales, par exemple.

Leurs manipulations se pratiquent le plus souvent avec l'aide d'un assistant et se font
sous anesthsie, ce qui ncessite une parfaite connaissance des limites normales du
mouvement, tant donn le relchement musculaire produit par la narcose. Ces manuvres
nous ont paru assez traumatisantes et aveugles, et leurs rsultats irrguliers ; les succs
obtenus ne compensant pas nos yeux les risques d'aggravations et les accidents possibles.
Forcer les mouvements bloqus va tout fait l'encontre de nos conceptions des
manipulations et de mobilisations articulaires.

La mdecine physique

C'est J.B. Mennell (1877-1957) qui a introduit les manipulations vertbrales douces
sans anesthsie dans le domaine de la Mdecine traditionnelle.

Professeur de Mdecine Physique, il a consacr toute sa vie l'tude des
manipulations. Le but de son travail a t de faire de l'art des manipulations une
possibilit scientifique, bien que cet art puisse tre difficile acqurir .

Il a tudi avec beaucoup de soin les mouvements articulaires volontaires et non
volontaires. Il a bien montr que ces derniers taient de loin les plus importants en
thrapeutique manipulative. 1'tude de ces mouvements ne se diffrencie pas pour lui du
traitement : lorsque l'un de ceux-ci est restreint, il le restaure en mobilisant
progressivement ou brusquement. Mais s'il dcrit des techniques manipulatives
intressantes (empruntes pour la majeure partie aux ostopathes), il ne dit ni quand ni
comment les utiliser, notamment en ce qui concerne les manipulations du rachis. La partie
la plus intressante de son uvre est celle qui concerne les mobilisations et manipulations
des membres. On y trouve de trs nombreuses remarques intressantes et des conceptions
originales sur certaines douleurs articulaires. Mennell a t le premier faire entrer les
manipulations dans le domaine de la Mdecine Physique. Il a t un remarquable
manipulateur. James Cyriax, successeur de Mennell Saint Thomas's Hospital, s'est
beaucoup attach l'examen et au traitement des douleurs ligamento-musculaires. Il a mis
au point un intressant systme d'examen bas sur l'tude des mouvements contraris, et
une mthode de traitement par un massage profond et transversal, le deep massage que
O.Troisier a fait connatre en France. Il utilise aussi un nombre restreint de techniques
manipulatives qu'il pratique dans des indications trs limites.


En France

C'est le Dr R. Lavezzari qui a eu le mrite de faire connatre les traitements par
manipulations en France, en introduisant en 1924 dans notre pays la mthode
ostopathique de Still dont il est toujours l'ardent propagandiste. Il est l'auteur d'un livre
que tout le monde connat. Ds 1934, P. Le Go associe sa pratique de l'lctrothrapie
des massages et des manipulations, faisant ainsi une premire synthse de Mdecine
physique .

Quelques annes plus tard, W.J. Douglas donna aux quelques mdecins qui
s'intressaient ces traitements, de prcieux conseils. Parmi ceux-ci taient Le Corre et
Romeyer trop tt disparus, et Pascal Pidallu qui apporta la thrapeutique manipulative
son exprience de la gymnastique corrective et de la mdecine sportive.

Aprs la libration, quelques jeunes mdecins qui s'intressaient aux traitements par
manipulations, partirent outre Manche ou outre Atlantique tudier ce que l'on faisait dans
ces pays Anglo-Saxons, Thierry-Mieg, puis I,escure, Waghemacker et nous-mme. Chacun
ft vite convaincu, aprs avoir vu pratiquer, dans des services officiels, qu'il ne trouverait
un enseignement valable que chez les ostopathes dont on leur avait pourtant dit grand
mal. C'est ainsi que Lescure, Waghemacker et nous-mme nous retrouvmes lves de
M.C. Beal, considr actuellement comme l'un des premiers techniciens de la manipulation
ostopathique aux U.S.A. Il nous appris ce que nous n'avons trouv nulle part ailleurs : des
techniques de manipulation prcises et douces, et une recherche constante de la perfection
du geste.

Les premiers rsultats des traitements par manipulations dans un service de
Rhumatologie furent rapports par S. de Sze, J. Robin et Levernieux, et par Coste et
Galmiche en 1948, dans une mme sance de la Ligne Franaise contre le rhumatisme. En
1951, Lescure consacrait aux manipulations une thse longuement prpare dans le
Service du Professeur de Sze.
L'intrt tait veill pour cette forme de traitement. Malheureusement, dans beaucoup
de cas, l'inexprience des oprateurs a fait prendre pour des insuccs de la mthode ce qui
n'tait qu'insuffisance technique de leur part. Il est peu de traitements qui aient fait couler
autant d'encre et dclench autant de polmiques de mauvaise foi. Il est vrai que certains
masseurs, ayant eu connaissance de quelques techniques manipulatives, se sont faits passer
auprs de mdecins ignorant cette thrapeutique pour les aptres d'une science nouvelle,
alors que c'est en voyant pratiquer des mdecins spcialiss qu'ils avaient glan leur petit
bagage. D'autres, plus hardis, firent que manipulation devint pour beaucoup synonyme de
brutalit. Quelques autres, enfin, plus ambitieux, et sans doute encore plus ignorants,
soucieux de paratre scientifiques s'intitulent abusivement Ostopathes , et jonglant
avec les subluxations et les thories pseudo physiologiques mal assimiles, se servant
de la presse, portent dans l'esprit de nombreux mdecins le coup de grce une mthode
intressante qu'ils ne connaissent pas.

Nous serions un pays privilgi si nous n'avions pas en plus un certain nombre de
Docteurs en Chiropraxie, diplms Davenport, qui ne sont ni mdecins, ni masseurs, et
qui rajustent (illgalement) l'atlas de leur prochain au cours de ces brves et
nombreuses sances qui caractrisent la chiropraxie.
Les manipulations sont des interventions qui ne peuvent tre dcides et pratiques que
par des mdecins. Cela n'est discutable que pour ceux qui ne savent pas de quoi il s'agit
(1).



















______________________


(1) A la question souvent pose de savoir qui peut pratiquer les manipulations vertbrale le Ministre de la Sant
Publique et de la Population vient de donner une rponse officielle : Journal Officiel (Dbats parlementaires) 28 juillet 1959,
n 1659, p. 1534.

- L'ostopathie ou ostothrapie entre dans le cadre de la mdecine physique constitua l'une des mthodes thrapeutiques que
peuvent utiliser les mdecins, ct de la chimiothrapie, !a chirurgie, la radiothrapie, la psychothrapie, la dittique, etc.
Elle consiste en des manipulations appropries de la colonne vertbrale visant la rduction de minimes dplacements
osto-articulaires gnrateurs de troubles pathologiques locaux ou loigns, bnins ou graves. Ces manuvre s sont
essentiellement des actes mdicaux, comme le sont les manuvre s de rduction des luxations vraies ; leur technique en est
dlicate, les dangers en sont rels. Seuls les docteurs en mdecine ont les connaissances anatomo-cliniques suffisantes pour
prescrire les manipulations et pour les excuter, et Ils ne peuvent en aucun cas dlguer l'excution de ces actes des
auxiliaires mdicaux. C'est pourquoi il ne peut tre envisag de rglementer
une profession de masseur-ostopathe, l'enseignement, l'tude, comme la pratique de l'ostothrapie tant de la comptence
des seules personnes titulaires du diplme d'Etat franais de docteur en mdecine, tout comme le titre d'ostopathe ou
d'ostothrapeute ne devrait s'appliquer qu' ces seules personnes. Le ministre de la sant publique et de la population n'en
mconnat pas pour autant le rle jou par les masso-kinsithrapeutes en rducation fonctionnelle.
Aussi tient-il rappeler que ceux-ci, conformment aux textes en vigueur, peuvent se voir confier certains actes mdicaux,
bien entendu sur prescription mdicale seulement, savoir par exemple, la pratique des massages avec application de rayons
infra-rouges ondes longues, la conduite des exercices de mcanothrapie, l'application des mthodes de posture et, mais
seulement sous la responsabilit et la surveillance directe d'un mdecin traitant, la mise en uvre des longations ou
tractions vertbrales (Journal Officiel. Dbats Parlementaires, 28 juillet 1959, n 1559, p. 1534).
2. Objet de ce livre




Les manipulations vertbrales sont, on le sait, fort critiques. Les griefs ne manquent pas
: thrapeutique brutale, hasardeuse, aveugle, disent les uns ; les quelques rsultats qu'elles
permettent ne compensent ni les abus ni les accidents qu'elles provoquent, disent les autres.
Il faut reconnatre que tout cela n'est pas sans fondement, et il faut regretter qu'une
thrapeutique aussi valable ait suscit tellement de vocations discutables et si peu de
travaux.

Un observateur, curieux de ces problmes (aprs avoir laiss de ct les manipulateurs et
les doctrines fantaisistes), va dcouvrir deux tendances parmi les praticiens de la
manipulation.

1) La premire est trs rpandue dans les services d'Orthopdie ou de Rhumatologie
Anglo-Saxons. La thrapeutique manipulative s'y rsume quelques manuvres standard.
Elles sont appliques rituellement tous les cas.

Une rotation lombaire droite puis gauche, une pression directe, seront le traitement de
routine des sciatiques, des lumbagos, des lombalgies, des cruralgies, etc. Aucune recherche
de spcificit. L'apprentissage est vite fait, mais les manuvres gnralement douloureuses
et d'efficacit hasardeuse. L'anesthsie est souvent utilise, ce qui permet des manuvres
puissantes et traumatisantes.

2) La deuxime tendance se rencontre chez les mdecins qui utilisent les techniques
ostopathiques.

L'observateur remarque la souplesse des manuvres, le souci de prcision de l'oprateur,
et se rend compte qu'une lgre modification de l'application des forces peut transformer un
chec en succs.

Mais lorsqu'il entend parler de 5e lombaire en arrire et droite , il se sent loin de la
pathologie classique et comprend mal que tout ce systme de manipulation ait pour support
des critres aussi peu objectifs. L'oprateur conditionne en effet ses manuvres un
examen palpatoire subtil, subjectif, indpendant du diagnostic clinique.


Si cela permet ceux qui en ont acquis la pratique d'excuter des manuvres valables, il
est bien vident qu'aucun enseignement ne peut tre fait sur ces bases dans le cadre de la
Mdecine Traditionnelle ; de mme un ouvrage sur les Manipulations va se trouver rduit
une description de techniques en fonction des lsions : manipulation pour un Atlas
postrieur gauche ou pour une 7e cervicale en extension et rotation gauche , et non pas
en fonction d'un cas pathologique donn : algie cervico-brachiale droite ou sciatique discale
gauche L5 par exemple.

Nous voulons montrer dans ce livre que l'on peut faire des manipulations vertbrales un
mode de traitement rationnel et prcis.
Pour cela nous reprendrons les choses la base : nous analyserons le mouvement
manipulatif, diffrencierons chaque varit de manuvre, leur donnerons un nom et verrons
comment il est possible de manipuler lctivement un segment vertbral. Nous proposerons
une technique d'examen reposant sur des critres objectifs, donc contrlables, et une
doctrine entranant des rgles d'application trs strictes. Tout cela permettant de dterminer
l'exacte manipulation faire dans un cas clinique donn et conditionnant la conduite du
traitement.

Enfin, aprs avoir dcrit en dtail les techniques, nous analyserons, d'aprs notre propre
exprience, les principales applications et indications de cette mthode.
Nous esprons ainsi montrer que les manipulations vertbrales ont leur place dans la
Mdecine Traditionnelle.



3. Dfinitions



Manipulation. Mobilisation

Manipulation et mobilisation sont des termes souvent utiliss l'un pour l'autre. Ils ne
sont pourtant pas synonymes.

LA PRPARATION DE LA MANIPULATION



Elle comporte une mise en position et une mise en tension.
Voici un exemple : Un patient est allong sur le dos. Le
mdecin lui saisit la tte des deux mains, de la manire
figure ci-contre. Il porte lentement la tte en rotation droite,
ce mouvement entranant bien entendu le cou, c'est la mise
en position. Bientt il peroit une rsistance : il ne peut aller
plus loin, il a l'impression d'tre au bout du mouvement
possible, impression partage par le patient. S'il insiste et
maintient sa pression contre cette rsistance, il fait ce que
nous appellerons la mise en tension. Il s'agit ici d'une mise en
tension en rotation gauche.

LA MOBILISATION

L'oprateur relche sa pression, laissant la tte revenir vers la position mdiane, et
recommence ainsi plusieurs fois la rotation droite jusqu' la mise en tension. C'est une
MOBILISATION en rotation gauche, mouvement souple, lastique, que lon rpte
plusieurs fois.

L'XCUTION DE LA MANIPULATION

Mais si, ayant mis en tension, l'oprateur exagre brusquement d'un petit coup sec du
poignet gauche la rotation, il a soudain l'impression d'avoir vaincu une rsistance, il
peroit un brusque ressaut qui s'accompagne d'un bruit de craquement, analogue celui
que l'on produit en tirant d'un coup sec sur les doigts. Cette brusque, sche et courte
mobilisation force mais mesure, partir de la mise en tension, est une
MANIPUI.ATION, ici en rotation droite. Cette manuvre tend porter brusquement
certains lments d'une articulation au-del des limites de leur jeu volontaire et habituel,
sans pour autant dpasser le jeu anatomiquement possible de l'articulation. Cela ne veut
pas dire qu'elle doive tre brutale, et cela ne veut pas dire non plus que l'oprateur doive
utiliser une grande force pour la faire. En aucun cas, cette manipulation ne doit tre
douloureuse. De plus, elle doit tre facile si le patient a t plac dans la position
convenable, et la force correctrice bien applique. En rsum, le premier temps d'une
manipulation est la mise en position correcte. Elle est indispensable. Elle dpend avant
tout des points d'appui et du choix de la technique. Le deuxime temps est la mise en
tension, celui o l'oprateur prpare le mouvement selon le sens dtermin par l'examen :
cette mise en tension est une traction segmentaire oriente. Le troisime temps enfin est la
manipulation proprement dite. Il s'accompagne habituellement du fameux bruit de
craquement.

LE CRAQUEMENT

Il rjouit le cur du manipulateur novice et satisfait le patient qui pense trouver l, bien
tort, la preuve qu'on lui a remis quelque chose en place . En ralit, il signifie
simplement que le degr de mobilisation a t suffisant pour exercer une brusque
sparation des surfaces articulaires. Ce bruit est un tmoignage de la manipulation pas
autre chose. Il est des cas o le manipulateur a intrt ne pas aller jusqu' ce craquement,
mais souvent il doit aller au-del. Le craquement est l'habituel accompagnateur des
manipulations. On ne l'entend pas au cours des mobilisations passives d'assouplissement.
Les craquements existent aussi bien au niveau du rachis qu'au niveau des membres. On
peut faire craquer les doigts, les pieds, etc. chaque fois que l'on peut obtenir la brusque
sparation de deux surfaces articulaires. Au niveau du rachis, ce sont les articulations
postrieures qui craquent, ce n'est pas le disque. Ce bruit parat d au vide articulaire, au
brusque dcollement de la capsule (Mennell), ou plutt au mnisque intra-articulaire des
articulaires inter-apophysaires postrieures brusquement mis en tension par traction sur ses
attaches capsulaires et son retour lastique contre la surface articulaire (J.C. Rnier) : une
fois qu'on a produit ce craquement, il faut attendre un certain temps pour pouvoir l'obtenir
nouveau. Ce temps de recharge est variable d'un sujet l'autre, d'une plusieurs
heures. Le craquement ne prouve pas que la manipulation ait russi. Toute manipulation,
bonne, mauvaise ou inutile, peut produire un craquement Le tout est que celui-ci se
produise l'endroit o doit se faire la manipulation. Si, de plus, celle-ci a t faite dans le
bon sens, alors seulement le craquement a quelque valeur: il tmoigne que la rgion a bien
t manipule . Il n'est ni ncessaire, ni suffisant, il est habituel. Un bon manipulateur
doit tre capable de faire craquer le rachis d'un sujet normal en entier, vertbre par
vertbre, sans lui faire le moindre mal.

Les mouvements effectus

Les mouvements physiologiques de la colonne vertbrale sont la flexion, l'extension,
l'inclinaison latrale et la rotation droites ou gauches. Des manipulations peuvent donc tre
pratiques selon toutes ces orientations isoles ou combines entre elles. On peut y
associer un lment de traction segmentaire. Il est bien vident que l'on ne manipule pas
une vertbre, mais un joint. La manipulation agit sur l'cartement des plateaux vertbraux,
selon des orientations variables, donc essentiellement sur les disques ; mais galement sur
les articulations postrieures, car si minimes que soient les mouvements de ces
articulations, ils existent et conditionnent en partie la mobilit vertbrale. C'est l'ensemble
: disques, articulaires postrieures et systme ligamento-musculaire d'union que nous
appellerons joint intervertbral. Ainsi, on peut dire que manipuler un joint inter-vertbral
en extension, c'est rapprocher les bords postrieurs des plateaux vertbraux, le noyau du
disque glissant un peu vers l'avant, tandis que les bords antrieurs des plateaux vertbraux
s'cartent. Manipuler en flexion, c'est faire le mouvement inverse : les bords antrieurs des
plateaux vertbraux se rapprochent, les bords postrieurs s'cartent ; le noyau discal glisse
un peu vers l'arrire, Manipuler en inclinaison latrale ou latro-flexion droite, c'est
rapprocher les plateaux vertbraux du ct droit et les carter du ct gauche. Manipuler
en rotation droite, c'est imprimer un mouvement tel que la transverse droite de la vertbre
intresse tende se porter vers l'arrire. On sait que l'anneau fibreux du disque
intervertbral est compos de lamelles concentriques formes de fibres obliques. Dans
chaque lamelle, les fibres ont la mme obliquit, mais celles des lamelles voisines ont une
obliquit inverse. Un mouvement de rotation dans le disque entrane le mise en tension de
la moiti des fibres, l'autre moiti se relchant.





4. Identit de la manipulation






Une manipulation ne doit pas tre une mobilisation force hasardeuse d'un segment
rachidien qui s'accompagne de craquement.

Pour tre pratique d'une manire rationnelle, il est ncessaire que la manipulation soit
parfaitement prcisable. Tout mouvement passif ou actif du rachis est une combinaison des
mouvements lmentaires flexion ou extension, rotation droite ou gauche, latro-flexion
droite ou gauche.

Si l'on dit que l'on a manipul la charnire lombo-sacre en rotation droite
latro-flexion droite et flexion, cela dfinit parfaitement la position du joint pendant la
manipulation, mais ne prcise pas selon laquelle de ces orientations l'oprateur a forc le
mouvement. Ainsi une manipulation en rotation droite sur un joint amen en rotation
droite, latro-flexion droite, extension, n'a pas exactement le mme effet qu'une
manipulation en latro-flexion droite sur le mme joint en mme position (rotation droite,
latro-flexion droite, extension) C'est pourquoi il est mieux, pour dfinir une manipulation
et lui donner une identit prcise, de dire : manipulation en rotation droite d'un joint mis et
latro-flexion droite et extension, si c'est essentiellement dans le sens de la rotation que
l'on veut forcer le mouvement. Lorsque, pour tre plus bref nous disons : manipulation en
rotation droite, latro-flexion droite et flexion nous donnons toujours d'abord la
coordonne dominante, Celle selon laquelle sera forc le mouvement.



5. Les diffrents types de manipulation




Nous dcrirons trois varits de techniques manipulatives :

Les premires que nous appellerons directes, car elles consistent en des pressions
directes faites sur la colonne elle-mme ; les secondes que nous appellerons indirectes, car
on utilise pour les excuter les bras de leviers naturels que constituent la tte, les paules,
le bassin et les jambes, par l'intermdiaire desquels on peut mouvoir le rachis ; les
troisimes, enfin, sont des manuvres indirectes dans lesquelles l'oprateur prend en outre
un appui direct ; nous les appellerons semi-indirectes.

Les manipulations directes

Ces manuvres sont essentiellement celles des Chiropractors. Elles se pratiquent avec
le talon de la main ; plus exactement c'est le pisiforme qui constitue le point de pression.
La force exerce est brusque, brve, sche. Elle s'applique soit au niveau d'une transverse,
soit sur l'pineuse. Elle doit tre suivie d'un relchement encore plus rapide que la
pression, c'est le recoil de Palmer. Ces manuvres sont plus difficiles bien faire qu'il
n'y parat. Elles ncessitent une pression assez forte, non dosable, donc dangereuse. Elles
sont toujours dsagrables et souvent douloureuses, et offrent en pratique des possibilits
limites.

Les manipulations indirectes

Au contraire des prcdentes, elles sont d'une infinie varit. Elles permettent de
manipuler dans tous les sens la totalit des segments vertbraux, avec une force toujours
dosable. Elles sont prcdes de la prparation que nous avons vue plus haut: mise en
position, et mise en tension qui donnent l'oprateur la possibilit de faire des
mouvements de mobilisation rpts et doux, bauchant la manipulation, supriorit
vidente sur la brusquerie des manuvres directes. Sans entrer dans les dtails, voici un
exemple de manipulation indirecte :

Le patient est couch sur le ct droit. Le mdecin lui fait face. Il engage son avant-
bras gauche sous l'aisselle gauche du patient, et prend appui avec son avant-bras droit sur
l'ischion gauche. C'est la mise en position. Il repousse l'paule gauche 45 par rapport au
plan de la table, et il la maintient en cette position, tandis que de son bras droit il appuie en
sens inverse sur l'hmi-bassin gauche, provoquant un mouvement de rotation du rachis
lombaire, jusqu' sensation de rsistance. C'est la mise en tension. Enfin son bras gauche
restant fixe, il exagre brusquement sa pression sur l'ischion, faisant une mobilisation
force. C'est la manipulation. En faisant varier l'inclinaison des paules et du bassin, en
plaant le rachis lombaire en lordose ou en cyphose, en prenant d'autres points d'appui, et
en modifiant la direction de la force manipulatrice, on obtient des manuvres varies
rpondant aux diffrentes ncessits des cas traiter.

Les manipulations semi-indirectes

Pour obtenir une prcision plus grande, pour certaines rgions, on est amen
pratiquer des manipulations semi-indirectes. Dans ce type de manuvre, la mise en tension
est toujours donne l'aide de points d'appui distance, mais l'oprateur prend aussi un
appui direct au niveau du segment manipuler avec sa main, son genou ou sa poitrine.
L'effort manipulatif sur cette colonne mise en tension, se fera suivant les cas soit par
l'exagration brusque du mouvement distance, le genou ou la main faisant contre-
pression pour localiser la manipulation, la contrariant ; soit au contraire en exagrant la
pression locale, assistant ainsi le mouvement amorc par la mise en tension distance.
Exemple: le patient est assis sur un tabouret, les mains croises derrire la nuque. Le
mdecin debout derrire lui, passant ses avant-bras sous les aisselles du patient, lui
empaume les poignets ; puis il appuie son genou droit contre le rachis au niveau du joint
manipuler. Enfin en soulevant les aisselles du patient et en tirant lui, le mdecin produit
la manipulation, tandis que son genou localise la manuvre en faisant contre-appui sur la
colonne (fig. 4 et 5).




Les qualits du mouvement

De toute manire il faut bien noter que :
1 La manipulation ne doit jamais tre le rsultat de deux mouvements contraires. Il
existe de nombreuses techniques o l'oprateur semble exercer avec ses deux mains des
mouvements en sens oppos. En ralit, une fois la mise en tension excute, l'une de ses
mains doit rester fixe, bloquer, et ne donner aucun mouvement. Seule, une main doit tre
active, excuter le brusque supplment de mouvement qui effectue la manipulation. Sans
cela, il ne saurait y avoir de prcision, de dosage
1
.

2 La manipulation n'est pas un mouvement lanc. Il ne faut jamais lancer le
mouvement. Il ne faut pas partir d'une position neutre faire brusquement un mouvement
forc. Il faut toujours amener l'articulation son maximum de tension, l'y maintenir,
marquer un temps d'arrt, et seulement alors produire la petite exagration qu'est la
manipulation. C'est la seule manire de bien contrler son mouvement, d'tre prcis et
doux.

3 La manipulation est toujours un mouvement contrl, bref, limit et amorti. Lorsque
loprateur excute ce mouvement au del de la mise en tension, son mouvement est bref,
sec, mais court et mesur. Ce mouvement doit tre limit : exactement comme le coup d'un
boxeur qui veut frapper dans une cible lgre et dont le coup s'arrte net, juste en arrire
de la cible, ou comme le joueur de billard qui frappe la boule d'un coup bref, sec, suivi
d'un lger et rapide recul contrl, bref, limit et amorti.

1
Dans les schmas de ce livre les points fixes sont indiqus par une croix


6. Localisation de la manipulation sur le rachis










Nous avons vu qu'une manipulation peut tre parfaitement dfinie par ses coordonnes.
Il nous faut voir maintenant comment on peut arriver l'appliquer en un point donn du
rachis. Il peut paratre absurde ceux qui ne sont pas familiariss avec les manipulations
d'affirmer que l'on peut agir d'une manire trs prcise sur un joint rachidien donn. Et
pourtant non seulement cela est possible, mais cela est mme indispensable dans la
majorit des cas. Le problme existe surtout pour les manipulations indirectes, qui sont
presque toujours des manipulations en rotation. Il faut sans doute une certaine habitude et
une certaine habilet pour arriver imposer en souplesse au patient toutes les attitudes
ncessaires et le maintenir dans la position correcte pendant l'excution de la manuvre.
Pour ce faire, on utilise certaines particularits de la mcanique vertbrale qui permettent
d'agir plus lectivement sur un segment que sur un autre, en combinant entre elles les
diffrentes orientations. En effet, si par exemple l'on impose une rotation au rachis dorso-
lombaire d'un sujet assis, en prenant point d'appui sur ses paules, la manuvre portera
sur la colonne dorsale basse, vers D8-D9, si le rachis est en position normale. Mais si l'on
fait la mme manuvre sur le rachis en flexion, elle portera plus haut, alors qu'au
contraire, elle portera plus bas si le rachis est en extension. Il en va de mme au niveau de
la colonne cervicale : si l'on saisit entre les deux mains la tte d'un patient allong sur le
dos, et l'on pratique une manipulation en rotation, elle portera sur la colonne cervicale
moyenne, si celle ci est en position normale, sur la colonne cervicale haute si elle est en
extension, et sur la colonne cervicale basse si elle est en flexion. Il n'y a pas que les
variations de flexion et d'extension qui modifient le point d'application d'une manuvre, la
latro-flexion permet aussi la localisation. Le niveau du point de moindre rsistance en
rotation varie en effet selon le degr de latro-flexion associe. On sait d'ailleurs que pour
Lovett, rotation et latro-flexion sont un seul et mme mouvement. Si l'on imprime une
latro-flexion un segment rachidien et si secondairement, tout en maintenant cette latro-
flexion, on introduit un mouvement de rotation de mme sens, ce mouvement de rotation
tend tre maximum au sommet de la courbure forme par l'inflexion latrale. On peut
donner de cela une image simple, en le comparant aux mouvements obtenus sur un mtre
mtallique ruban : imaginons un segment de mtre mtallique vertical que l'on fixe en
bas, et que l'on saisit en haut entre pouce et index. Si on lui imprime une rotation, celle-ci
se rpartit sur toute la hauteur du mtre, maximum en son milieu. Mais si on l'incline sur le
ct, tout en maintenant la rotation, on peut son gr en modifiant ces deux coordonnes,
faire varier le sommet de la courbe obtenue de haut en bas, d'une manire trs prcise. Ce
sommet est le point de moindre rsistance : un mouvement petit rayon donne une cassure
haute, grand rayon une cassure basse : plus importante est la latro-flexion, plus basse
est la rotation.






Ainsi le point d'action d'une manuvre donne varie sur le rachis, selon le choix des
autres coordonnes. On peut, en combinant ces coordonnes obtenir que la manuvre
excute porte plus particulirement sur tel ou tel segment rachidien. Cela est affaire
d'habitude, l'oprateur devant en gnral imprimer d'une main les mouvements et de l'autre
main contrler au niveau du rachis, en palpant les gouttires para-vertbrales, les
pineuses, l'tage exact o se produit la courbure rsultant des mouvements combins,
courbure dont le sommet va tre le point de moindre rsistance, celui o va porter 1a
manipulation.

La manipulation lective

Mais quelle que soit l'habilet de l'oprateur, ce mode de localisation par manipulation
indirecte, n'offre en gnral qu'une prcision limite, et surtout la force manipulatrice
imprime distance risque d'tre insuffisante et en tous cas mal contrle. Aussi tout en
conservant ce mme procd de localisation demi-prcise, il faut avoir recours, pour faire
des manipulations lectives, ce que nous avons appel les manipulations semi-indirectes,
parmi lesquelles nous diffrencions les manipulations assistes et les manipulations
contraries.

1) MANIPULATION ASSISTEE

La manipulation est prpare comme il a t vu ci-dessus, en combinant rotation,
latro-flexion, extension ou flexion, selon les donnes de l'examen, de manire ce que le
joint manipuler se trouve tre le sommet de la courbe impose au rachis. Mais en plus, le
mdecin va au cours de la manipulation agir directement au niveau du joint, en
l'accompagnant, en l'assistant dans son mouvement. Cette pression directe portant au
niveau de la transverse on de l'pineuse de la vertbre sus ou sous-jacente selon les cas,
rend la manuvre encore plus lective. Prenons l'exemple d'une manipulation du rachis
dorsal o l'on veut obtenir une rotation force droite portant essentiellement au niveau du
joint D9-D10. Le patient est assis cheval en bout de table, les mains derrire la nuque.
L'oprateur debout derrire lui, passe son bras droit sous l'aisselle droite du patient, et
empaume son paule gauche. Tirant sa main droite vers la droite et l'arrire, il imprime
alors au tronc un mouvement de rotation qui va normalement, comme nous l'avons vu,
puisqu'il n'y a ni flexion ni extension, se passer au niveau de la rgion dorsale basse. Mais
si l'oprateur appuie en mme temps son pouce gauche au niveau de la transverse gauche
de D9, et si la mise en tension tant faite, il exagre le mouvement de rotation par la main
qui tient l'paule, il va simultanment avec le pouce de l'autre main faire une brve
pression sur la transverse exagrant localement le mouvement de rotation en assistant
le mouvement. C'est pourquoi nous appelons cette technique : Manipulation assiste . Il
s'agit ici d'une manipulation assiste en rotation droite.

II) MANIPULATION CONTRARIEE

Dans d'autres cas, il faudra avoir recours un autre type de manuvre obtenir une
manipulation lective. On veut par exemple obtenir une manipulation en flexion portant
essentiellement sur le joint D9-D10. Nous allons pour cet exemple nous servir de la
technique de manipulation au genou qui sera dcrite plus loin.

Le patient est assis sur un tabouret, les mains croises derrire la nuque. L'oprateur
passe ses avant-bras sous les aisselles du patient, et lui saisit les poignets. Par la position
qu'il donne au corps du malade et par l'action de ses avant-bras, le mdecin amne la
colonne du sujet en position de flexion globale et fait donc bailler les disques en arrire, et
pour localiser la manipulation agit de manire ce que la courbure globale ainsi impose
la colonne ait son sommet en D9-D10. Puis il appuie son genou droit ce niveau contre le
rachis, protg par un petit coussin.




La mise en tension se fait en soulevant les aisselles du malade, puis tandis que le
mdecin maintient fermement l'appui de son genou il exagre lgrement mais
brusquement son mouvement de soulever tout en tirant lgrement lui, ce qui entrane la
manipulation accompagne du craquement habituel. Analysons ce qui s'est pass : le
schma n 7 bis montre les vertbres en flexion maximum, et la flche G est le point
d'appui du genou. Brusquement ce mouvement de flexion est exagr, en mme temps, le
mdecin tire lui l'ensemble du rachis : le point d'appui du genou s'oppose ce que la
vertbre A suive le mouvement. Lorsque soulevant les aisselles, le mdecin a port le
rachis en flexion, le joint entre A et B est devenu celui o porte le maximum d'effort de
sparation des bords postrieurs des plateaux vertbraux. Lorsque le mdecin exagre
brusquement son mouvement de soulever les paules et de tirer lgrement lui, il a
exerc une force F qui s'oppose la force G du genou immobile qui maintient l'pineuse en
appuyant sur elle vers l'avant et vers le bas. Ainsi le genou est un point fixe qui contrarie
le mouvement global impos. C'est une manuvre contrarie. On voit donc que si l'on
veut obtenir un mouvement en flexion entre deux vertbres, il faut prendre appui sur la
vertbre la plus basse, si l'oprateur met en tension le segment sus-jacent, ce qui est le cas
habituellement. Le mme type de manuvre contrarie peut tre utilis pour des
manipulations en rotation (voir p. 137).

S'il s'tait agi d'une manuvre en extension, les choses se seraient passes d'une
manire sensiblement diffrente. Au dbut, le droulement de l'opration se fera de la
mme manire que tout l'heure : mise en position d'extension, appui du genou. Mise en
tension maximum, puis unique exagration de l'extension. Mais si l'on tudie ce qui se
passe au niveau du joint considr, l'on voit que le point d'appui ne doit plus tre pris sur la
vertbre sous-jacente au joint manipul, mais sur la vertbre sus-jacente, la pression du
genou exagrant dans ce cas l'hyper-extension locale, ce n'est plus une manuvre
contrarie, mais assiste passivement.




7. La dtermination de la manipulation
faire dans un cas clinique donn






C'est sans doute le point le plus important du traitement par manipulation, et malgr
cela il ne nous a jamais paru tre prcis et tudi sous cette forme.
Rappelons pour mmoire que :

Les chiropractors

dterminent leur manuvre l'aide de la radiographie de l'Atlas sous trois incidences
et l'aide du neurocalomtre (couple thermo-lectrique mesurant instantanment la
temprature cutane). Or, sans revenir sur le fait qu'il parat pour le moins irrationnel et
puril de ramener un dplacement de l'Atlas toutes les maladies, il n'est pas du tout
prouv que les trs lgres dsaxations des masses latrales de l'Atlas par rapport
l'apophyse odontode, correspondent des dplacements rels. On sait par ailleurs que
presque toujours, mme aprs des manipulations ayant entran la disparition des
symptmes objectifs et subjectifs, les images radiologiques restent les mmes aprs le
traitement qu'avant, qu'il s'agisse de ces lgres dsaxations de l'Atlas des dysharmonies de
courbures du rachis cervical, par exemple. Quant la temprature cutane, elle varie avec
le moindre frottement, la moindre contracture musculaire sous-jacente. Que de prcautions
ne faut-il prendre pour faire une lecture valable en admettant que cela puisse tre de
quelque utilit dans la conduite du traitement ?

Les ostopathes

Pour dterminer la manuvre faire dans un cas donn, les ostopathes amricains
utilisent d'une part une thorie de la mcanique vertbrale qui le est propre, d'autre part un
examen qu'ils appellent diagnostic ostopathique La thorie de la mcanique
vertbrale, due Fryette, et qui a l'agrment de plupart des coles ostopathiques est, sans
entrer dans les dtails, la suivante : Lorsqu'un segment rachidien est en position
indiffrente d'extension ou de flexion (easy normal), la latro-flexion et la rotation se font
de sens oppos, la latro-flexion prcdant la rotation. Cette rotation se fait donc vers la
convexit de la courbe forme par la latro-flexion. Par contre, si le segment rachidien est
en flexion ou en extension marque, la latro-flexion est impossible, si elle n'est pas
prcde par une rotation de mme sens. Toute manuvre doit tre conduite de manire
faire le mouvement selon le processus inverse du mcanisme physiologique du blocage ;
ce blocage constituant la lsion ostopathique . Quant au diagnostic ostopathique ,
il est purement palpatoire. Les ostopathes testent avec beaucoup de soin la mobilit
segmentaire en palpant le mouvement des pineuses, et les modifications de tension des
tissus para-vertbraux, leur contracture superficielle et profonde, tandis qu'ils impriment
au rachis des petits mouvements d'aller et retour en flexion et en extension. Cette mthode
particulire et subtile, qui demande un long entranement et un doigt certain, peut paratre
fantaisiste. Mais il faut convenir qu'elle conduit ceux qui la possdent bien excuter des
manipulations prcises, indolores et d'efficacit parfaite. Il est bien vident que ceux qui
prtendent utiliser ce procd, et apprcier les minimes contractures superficielles et
profondes, sont infiniment plus nombreux que ceux qui en sont capables.

Les manipulative surgeons anglo-saxons

Les manipulative surgeons font des manuvres globales sans souci de prcision,
symtriques, le plus souvent sous anesthsie. Ils excutent deux ou trois manuvres pour
une sciatique par exemple, dans un ordre arbitraire, sans se proccuper pour la plupart de
conditionner les mouvements aux particularits du cas prsent. Mme Mennell ne dit pas
comment dterminer la nature et le sens des manuvres faire dans un cas donn de
sciatique. Il s'tend beaucoup sur les diagnostics diffrentiels, dcrit de nombreuses tech-
niques d'examen, mais finalement ne donne que des indications assez imprcises pour le
traitement. Il conseille pour la colonne lombaire de manipuler d'abord en extension par
pression directe (le malade tant sur le ventre), puis de faire une rotation des deux cts (le
malade tant couch sur le ct), enfin de porter la colonne en hyperflexion (le malade
tant allong sur le dos). Cyriax recommande les m mes manuvres, et dit simplement que
dans la manuvre de rotation, il place de prfrence la jambe douloureuse en l'air . Une
telle pratique systmatique ne parat pas rationnelle, si elle est valable quelquefois, elle ne
saurait l'tre toujours. De plus, la manuvre chiropractique d'extension, utilise en premier
lieu est une manuvre souvent douloureuse qui nous parat viter.

Mthode propose

Est-il possible de dterminer par l'examen les manuvres viter et surtout celle qu'il
faut faire pour soulager le malade dans un cas clinique donn ? Peut-on arriver prciser
cette manuvre selon ses composantes : extension ou flexion ; rotation et latero-flexion
droite ou gauche ? Contrairement ce qui a t souvent dit, nous rpondons formellement
oui. Deux remarques nous ont conduit utiliser systmatiquement un procd simple qui
nous permet de dterminer d'une manire rigoureuse la manipulation faire dans un cas
donn.

1 Une manuvre indolore peut ne pas tre utile, mais l'exprience montre qu'elle n'est
jamais nuisible. Par contre, une manuvre douloureuse a peu de chance de soulager et
beaucoup d'aggraver.

Ainsi nous nous sommes peu peu convaincus que la rgle de la non douleur, est la
rgle d'or des manipulations. On retrouve l la leon bien brve qu'un trs clbre
rebouteux anglais donna un jour un mdecin non moins clbre qui lui demandait quel
tait son secret : Ne jamais faire mal , rpondit-il. Cette simple phrase contient la moiti
du secret des manipulations, l'autre moiti c'est d'agir au bon endroit, de bien localiser sa
manuvre. Nous avons vu comment on pouvait y arriver.

2 Forcer, mme sous anesthsie, un mouvement bloqu ne saurait satisfaire l'esprit : si
un mouvement est bloqu, c'est qu'il y a un conflit, forcer ce mouvement c'est aggraver ce
conflit, c'est peut-tre le vaincre, mais c'est bien plus souvent l'envenimer et risquer une
catastrophe. L'exprience quotidienne nous montre que lorsqu'un mouvement est limit
dans un sens donn ce n'est pas en forant ce mouvement selon cette direction qu'on le
restaurera dans son sens normal, mais en excutant le mouvement de sens oppos: c'est ce
que nous appelons la rgle du mouvement contraire . Par exemple : si la rotation droite
est limite, ce n'est pas en forant le mouvement vers la droite qu'on pourra la restaurer,
mais en le forant vers la gauche, dans le sens o le mouvement est libre. Comme nous
l'avons dj vu, les mouvements sont lis notamment latro-flexion et rotation, aussi c'est
en pratique la bonne combinaison de ces mouvements qui va constituer le mouvement le
plus utile.

Pour nous, la rgle de la non douleur et la rgle du mouvement contraire
conditionnent la pratique des manipulations. Mais outre la garantie qu'elles donnent de ne
pas faire mal au malade, leur utilisation systmatique conduit la dtermination prcise de
la manuvre utile : dans le cas d'une sciatique gauche avec attitude antalgique croise et
cyphose, nous allons pouvoir crire que la latro-flexion droite est libre. La latro-flexion
gauche est bloque et douloureuse. La rotation droite est libre. La rotation gauche est
douloureuse. La flexion est limite. L'extension est impossible, bloque.
La manipulation ne pourra tre que une rotation droite, faite sur un rachis lgrement
flchi et plac en latro-flexion droite. Cette manuvre sera totalement indolore. Elle
sera aussi utile. L'exprience nous le montre tous les jours, mais de plus cette faon de
procder va trouver une pleine justification dans l'analyse de ce que produit un tel
mouvement au niveau du disque et de la racine.

Nous allons pour cela rappeler les conclusions des travaux du Pr de Sze et de son
cole, sur les rapports du disque et de la racine dans les cas de sciatique discale, et de leur
rle dans la production de l'attitude antalgique. On sait que l'attitude antalgique dplace la
racine pour l'loigner de la hernie et rduit le volume de la hernie discale par billement
postrieur (cyphose) ou billement latral (inflexion croise) (de Sze). Dans ce cas de
sciatique gauche L5 avec attitude antalgique croise, la racine est comprime par un
fragment discal qui lui est externe, elle fuit vers l'intrieur (de Sze). Il faut donc, pour
dcomprimer la racine, faire fuir ce fragment vers l'extrieur, c'est--dire imposer au
disque une rotation vers la droite, une rotation faite vers la gauche accrocherait au
contraire la racine. La rintgration de ce fragment va tre favorise par l'augmentation du
billement latral gauche et du billement postrieur c'est--dire par l'exagration de la
position antalgique. Ainsi le mouvement utile va donc tre une rotation vers la droite, sur
un joint plac en inclinaison latrale droite et en flexion. Ce mouvement est accompagn,
comme toujours, d'une traction segmentaire. C'est donc ici une manipulation en rotation
droite faite sur le joint mis en traction oriente en flexion et latro-flexion droite. Tel est
bien le mouvement qui nous avait t donn en appliquant la rgle de la non douleur.

Par contre, pour une sciatique gauche S1 avec attitude antalgique directe, la manipulation
serait : une rotation gauche sur un rachis lgrement tendu (ou flchi, selon le cas)
latro-flexion gauche.

Ainsi dans le traitement des sciatiques, c'est l'attitude antalgique qui dtermine le
mouvement manipulatif utile. Il en va de mme pour les lombagos, qui s'accompagnent
souvent eux aussi d'attitudes antalgiques analogues celles des sciatiques, bien qu'on ne
puisse invoquer exactement le mme mcanisme de production de ces attitudes, puisqu'il
n'y a pas ici de compression de racine. Une hypothse plausible est que le fragment discal
sous tension fait coin l'intrieur mme du disque, carte les plateaux vertbraux,
imposant ce joint un billement latral ou postrieur. De toute matire, la manuvre a
pour but de faire rintgrer ce fragment discal le centre du disque, ou tout au moins de le
porter en une zone silencieuse. Pour le dcoincer, il faut exagrer le billement latral ou
postrieur dans le sens oppos celui qui provoque la douleur : c'est--dire l encore
exagrer l'attitude antalgique et faire une rotation dans le sens non douloureux.

Le mme principe de manipulation s'avre galement valable pour des affections telles que
les torticolis, les nvralgies cervico-brachiales, les dorsalgies d'effort ou de posture, dont le
mcanisme de production est moins bien connu que celui des sciatiques par exemple, mais
pour lesquelles il est facile de dterminer les mouvements limits et douloureux. Car
quelle que soit la nature exacte du conflit responsable du spasme musculaire du torticolis
ou de la souffrance de la racine dans une algie cervico-brachiale, la manipulation a pour
but de le supprimer. Ce qui revient dire l encore qu'augmenter la douleur en manipulant,
c'est augmenter le conflit. Ie but tant inverse, c'est rgle de la non douleur qui va
dterminer les coordonnes de la manuvre faire.

Il peut arriver enfin au niveau du dos par exemple, que la limitation du mouvement ne soit
pas trs nette, et que le trouble mcanique ne se traduise pas que par une vertbre sensible
: la pression de l'pineuse ; avec un point douloureux exquis para-vertbral, 2 cm
environ de la ligne mdiane, au niveau d'une petite zone de contracture, de tension des
tissus profonds. On appuie alors tangentiellement sur l'pineuse vers la droite, puis vers la
gauche: l'une de ces manuvre s est douloureuse, l'autre non. C'est selon ce dernier sens
que se fera la manipulation en rotation, associe une latro-flexion du mme ct. (Il ne
faut pas confondre la douleur ainsi provoque par la pression de l'pineuse, avec celle due
une apophysite qui ne s'accompagne ni du point douloureux para-vertbral, ni de la
contracture, et qui n'est pas modifie par les pressions droite ou gauche).

Dans tous les cas, le mouvement inverse de celui qui est le plus limit, sera la coordonne
principale, donc le sens dominant, de la manuvre faire, les coordonnes secondaires
tant, comme on l'a vu, les mouvements inverses des autres mouvements limits. Il peut
arriver que deux orientations soient seulement limites : la manuvre va tre faite selon
un mouvement combin avec les deux orientations opposes celles-ci. Par exemple :
rotation droite, latro-flexion droite limites, extension, flexion libres. la manuvre sera :
rotation gauche, latro-flexion gauche ; mais il y aura souvent intrt faire cette
manuvre d'abord sur un rachis en flexion, puis sur un rachis en extension.
Ainsi la rgle de la non douleur et celle du mouvement contraire

- permettent ou contre-indiquent le traitement,
- dterminent la manuvre utiliser,
- conditionnent l'excution de cette manuvre.

Lorsqu'une manipulation fait mal, mais apporte quand mme un soulagement, c'est que
l'une des coordonnes secondaires (la latro-flexion, le plus souvent) n'a pas t bien
choisie, alors que la coordonne principale tait correcte. Il faut ici insister sur le fait que
sur un rachis normal, il est possible d'excuter toutes les manuvre s tous les tages,
sans provoquer la moindre douleur. Celui qui veut faire des manipulations sur un sujet
malade, doit pouvoir les excuter sur un sujet normal, sans lui faire mal. S'il n'en est pas
capable, c'est qu'il n'est pas matre de ses mains et que ses manuvres ne sont pas au point.
8. La conduite du traitement





La conduite du traitement varie essentiellement avec le cas clinique. Nan-
moins, quelques rgles gnrales sont observer. La premire est que l'emploi
correct des manipulations dpend d'abord du diagnostic (John M. Mennell).
Toute douleur vertbrale ncessite un examen clinique et radiologique, au besoin
complt par les donnes de laboratoire. et il est bon de se souvenir que:

1 Toute douleur d'origine vertbrale, qu'elle soit locale, radiculaire, ou
projete , n'est pas forcment en rapport avec une atteinte du rachis relevant de
la thrapeutique manipulative. En consquence, un diagnostic prcis doit tre fait
avant de dcider si un traitement par manipulation est justifi.

2 N'importe quelle lsion inflammatoire, tumorale ou infectieuse du rachis
peut se rvler l'occasion d'un effort ou d'un faux mouvement. Il serait grave de
mconnatre alors le diagnostic rel.

3 Enfin le traitement par manipulation n'est pas une thrapeutique
irremplaable. Il est sans doute sduisant par la rapidit de son action souvent
immdiate, et par son lgance. Mais il ne doit tre pratiqu qu' la condition
d'tre bien excut. Il vaut mieux faire autre chose que de mal manipuler :
Primum non nocere .

Toutes ces conditions tant remplies, alors seulement le traitement par
manipulation peut tre dcid.

La sance de manipulation

La sance de manipulation, car il s'agit bien d'une sance et non pas d'un acte
isol, va tre obligatoirement prcde d'un examen particulier, dont nous avons
dj parl, et qui est destin dterminer les manuvres utiliser. Cet examen
va consister dterminer les mouvements limits ou douloureux, le sige exact
de la limitation, et aussi rechercher les points douloureux; non pas ceux qui
sont connus du malade, mais ceux musculaires qu'il va falloir faire disparatre par
les manuvres appropries de dtente, de dcontraction, ou ceux para-
vertbraux, dont la pression reproduit souvent la douleur ressentie, mais que
localisait mal le malade. Le mdecin, son diagnostic clinique et prmanipulatif
termin, va commencer la sance de manipulation. Ayant plac le malade dans la
position adquate, il va commencer par des manuvres lentes, rythmes de
dcontraction ; cela va lui permettre aussi d'apprcier la qualit des muscles du
patient (on se mfiera de manuvres un peu trop pousses chez des malades
mauvaise qualit musculaire, sujets de fortes ractions de courbatures), leur
tonicit, leur dveloppement, de dcouvrir des nouvelles contractures profondes,
qui n'taient pas apparues ds le dbut de l'examen, alors que commencent dj
disparatre certaines autres sous l'influence du ptrissage particulier que sont ces
manuvres de dcontractions. Ces manuvres, faites lentement, amplement,
posment, bien lies, ne heurtant jamais le malade, ont un effet sdatif certain et
peuvent donner elles seules des amliorations notables. Il n'est pas rare de
soulager et mme parfois de gurir une sciatique par le seul massage de la fosse
iliaque externe et notamment du moyen fessier ; de mme, la dcontraction de la
fosse sus-pineuse et des fixateurs de l'omoplate a un effet souvent heureux sur
les nvralgies cervico-brachiales.

Un nouvel examen de la mobilit montrera le gain ventuel dj obtenu et
sera suivi de manuvres de mobilisations qui permettront de mieux apprcier les
mouvements limits. Ces mobilisations seront insistantes selon les orientations
libres. Ces mouvements de mobilisation doivent tre lents, appuys, lastiques,
bien lis. Ils sont rpts une dizaine de fois pour chaque technique, trois ou
quatre de celles-ci tant successivement utilises. Enfin, nouvel examen des
mouvements douloureux et bloqus (dont certains ont pu tre dj trs amliors)
et enfin manipulation proprement dite, trois quatre manuvres, pas plus, visant
dbloquer d'abord les mouvements les moins limits, allant progressivement
vers les blocages les plus importants. A la premire sance, dans des cas aigus ou
sur des rachis raides, il vaut mieux ne pas manipuler et se contenter des
mobilisations. Il ne faut pas trop insister sur celles-ci, mme si elles sont
indolores, car la premire sance on ne connat pas la susceptibilit des tissus et
l'on peut provoquer des ractions trs violentes, mme aprs un traitement lger.
Nous avons dj vu, dans un chapitre prcdent, que les manuvres faire
taient dtermines par la Non douleur, et qu'il ne fallait jamais forcer un
mouvement bloqu pour le librer, et que le mouvement librateur est en rgle
l'oppos de celui qui est limit. Prenons par exemple le cas d'une cervicalgie
aigu o l'examen nous montre que :

la rotation droite est limite et douloureuse,
la latro-flexion droite est limite et douloureuse,
l'extension est limite et douloureuse.

Alors que rotation gauche, latro-flexion gauche et flexion sont libres et
indolores, le point douloureux maximum tant en C6 par exemple. Il est possible
qu'une seule manuvre bien centre sur C6 en flexion, rotation gauche,
latro-flexion gauche, amne d'un seul coup le soulagement total. Mais dans la
plupart des cas, il nous parat prfrable de dcomposer le mouvement faire.
Voici comment pratiquer dans l'exemple donn selon notre technique des
Mouvements dcomposs .

C'est une bonne habitude que de noter avec des croix le degr de limitation.
Pour ce cas, nous pouvons crire :

Rotation droite + + + (trs limite)
Latro-flexion droite + + (limite)
Extension + (un peu limite)

On va alors agir de la manire suivante : librer d'abord les mouvements
les moins limits : en l'occurence l'extension, en manipulant en flexion, que l'on
associe une rotation gauche lgre. Celle-ci tant libre, l'examen devient :

Rotation droite + +
Latro-flexion droite + +
Extension libre

On va alors pouvoir manipuler en latro-flexion gauche et rotation gauche.
On commencera par des mobilisations progressives, en utilisant au besoin
l'extension qui vient d'tre dgage : rotation gauche sur rachis en latro-flexion
gauche et extension, puis rotation gauche sur rachis en latro-flexion gauche et
flexion. Enfin une manuvre en latro-flexion gauche sur un rachis en rotation
gauche et en flexion. Les mouvements seront parfaitement libres lorsque la
manipulation en rotation droite, latro-flexion droite et extension pourra tre
faite sans douleur, ce qui sera la dernire manuvre de la dernire sance. Ainsi
dans un cas donn, il est toujours possible de dterminer d'une manire
rigoureuse la manuvre prcise faire. Si aucune manuvre ne peut tre faite
sans douleur, c'est--dire si tous les mouvements de flexion, extension, rotation
droite et gauche, latro-flexion droite et gauche, sont limits ou douloureux,
aucune manuvre n'est faire. C'est une contre-indication la manipulation.


Les ractions au traitement

I) RACTIONS DOULOUREUSES

Les courbatures post-manipulatives sont banales aprs la premire sance. Elles
sont en gnral modres et cdent l'aspirine et au bain chaud. Elles durent 6
48 heures et se voient dans 40 % des cas. Elles sont exceptionnellement
violentes. Elles ne se reproduisent gnralement pas aux sances suivantes, ou
alors sont trs diminues dans leur intensit et leur dure.

II) EXAGRATIONS TRANSITOIRES DE LA DOULEUR TRAITE

Elles sont assez frquentes mme aprs une manipulation russie qui va donner
un bon rsultat. Aprs la manipulation, on peut assister la disparition complte
et immdiate de la douleur ; celle ci peut tre dfinitive ou transitoire, la douleur
rapparaissant attnue dans les jours suivants, ce qui ncessite une deuxime
manipulation. Ou bien, quelques heures aprs le traitement, aprs avoir disparu la
douleur va revenir plus aigu, accompagne souvent de courbatures, et va ainsi
durer trs vive de 6 24 heures, puis disparatre nouveau pour de bon. Autre
modalit enfin : le malade a l'impression, immdiatement aprs la manipulation,
que le bnfice va tre lger ou nul. Mais le lendemain ou le surlendemain, il
constate une nette amlioration des phnomnes douloureux, prcde parfois
d'une raction. Dans certains cas trs anciens, il arrive que l'amlioration ne se
manifeste que plusieurs jours aprs la manipulation.

Les ractions sont particulirement frquentes et violentes dans les cas o les
phnomnes sympathiques sont au premier plan. Elles sont alors d'excellent
augure. Qu'il s'agisse de courbatures post-manipulatives ou d'augmentation
temporaire de la douleur traite, une rgle qui ne comporte que de trs rares
exceptions, est qu'il ne faut jamais faire une seconde sance de manipulations
avant que les ractions de la premire ne soient teintes.

Ces ractions n'existent gure qu' la premire sance ; elles sont trs
attnues la seconde et rares la troisime. Leur reproduction chaque sance,
jointe une non amlioration de l'tat trait, doit conduire interrompre le
traitement et revoir le diagnostic. Par contre, on ne tiendra pas compte de
courbatures se produisant plusieurs jours aprs une manuvre et une zone du
rachis autre que celle sur laquelle a port la manipulation. Pidallu les attribue
un remaniement statique progressif. Il ne faut pas confondre ces exagrations
transitoires de la douleur traite, qui sont des ractions quasi invitables, avec les
exagrations de la douleur dues des manipulations mal faites ou pratiques sur
une mauvaise indication qui sont des aggravations Dans le premier cas, le malade
ne souffre pas pendant la sance, il est mieux aprs, il y a toujours un intervalle
libre entre la sance et la raction, intervalle qui est gnralement de 6 18
heures pendant lequel le patient se sent mieux ou tout au moins non aggrav. Par
contre, s'il s'agit d'une exagration de la douleur par mauvaise indication ou
mauvaise excution, celle-ci survient ds la manipulation et va, sans intervalle
libre, aller en augmentant rapidement. De plus, alors que dans le premier cas la
raction va durer 24 on 48 heures dans le second la douleur va persister des
jours, et mme des semaines, et se montrera particulirement rebelle aux
traitements. Il est vident que si les ractions se voient surtout aprs la premire
manipulation, les aggravations peuvent succder n'importe quelle sance.

III) RACTIONS FONCTIONNELLES

A ct des ractions douloureuses, on peut voir des ractions fonctionnelles ;
celles-ci peuvent tre immdiates, quasi instantanes. Il est courant qu'aprs un
mouvement mme minime de manipulation, le patient prsente une sudation
importante des aisselles et du corps. Cela se reproduit chaque sance, qu'elle
suive de quelques jours ou de quelques mois la prcdente. Cela montre sim-
plement l'action de ces manuvres sur le sympathique, et n'a aucune incidence
sur la conduite du traitement.

Beaucoup plus rares sont des crises de tremblements qui ne sont attribuables
ni la crainte, ni la nervosit du sujet. Le patient est pris pendant quelques
minutes de tremblements violents avec parfois des frissons immdiatement aprs
une manuvre vertbrale, cervico-dorsale en gnral. Dans les heures qui suivent
une manipulation lombaire ou dorsale basse, on voit parfois des crises de
mtorisme abdominal, avec ou sans dbcle diarrhique. Les modifications des
rgles sont elles aussi assez frquentes, tendant en gnral les dclencher, les
avancer, les rendre plus abondantes. Une de nos malades manipule quatre fois
du cou en un mois, pour une pri-arthrite de l'paule, a prsent chaque fois,
dbutant le soir mme, un coulement sanguin de quatre jours, absolument
analogue ses rgles normales. Revue un an plus tard, trois fois en un mois, pour
une nvralgie cervico-brachiale, elle a eu chaque fois ses rgles quatre jours. Il
n'est pas trs rare de voir dans les vingt quatre heures qui suivent une sance de
manipulation, des malades prsenter une crise douloureuse pigastrique,
pelvienne ou abdominale, parfois violente, durant quelques heures, surtout chez
ceux qui se plaignent d'une manire plus ou moins frquente et marque de
symptmes analogues. Cette raction est alors gnralement l'annonce de la
disparition qui peut tre dfinitive de ces symptmes.

La rptition des sances de manipulation

Le traitement par manipulation est parfois remarquable par son action
instantane, quasi-miraculeuse : le lumbago aigu qui est aussitt guri ; le rachis
douloureux et bloqu du lombalgique chronique qui instantanment redevient
libre et indolore (le patient touchant facilement ses pieds), la sciatique
immdiatement soulage.

Mais il ne faut pas croire que si la manipulation n'agit pas aussitt, elle
n'agira jamais. Il ne faut pas toujours lui demander un rsultat instantan.
Cependant, ct des gurisons immdiates qui ne sont pas rares, il est habituel
de noter le plus souvent une amlioration au cours mme de la premire sance:
un Lasgue peut passer de 20 60, en mme temps que le malade accuse un net
soulagement, le torticolis peut mouvoir son cou librement, et le lombalgique se
tourner facilement sur la table. Si la manipulation est facile ds la premire
sance, il doit y avoir un gain net. Celui-ci peut se maintenir ou non, mais il doit
exister. Par contre, si le rachis tant trs bloqu, une manipulation satisfaisante
est difficile, il faut attendre la sance o elle pourra tre excute d'une manire
convenable pour juger (la troisime en moyenne pour un cas chronique). Le
pronostic sera bon si cette sance apporte une amlioration sensible. Il ne faut
jamais faire une deuxime sance avant que les ractions de la premire se soient
compltement teintes. Il n'y a jamais intrt manipuler trop et trop souvent.
Pour une sciatique moyenne par exemple, il est sage de ne pas rapprocher les
sances moins de cinq jours. Une sance par semaine est un bon rythme dans le
traitement d'attaque pour les lombalgies chroniques ou les scolioses
douloureuses. Ce traitement d'attaque va consister en trois six sances. Il y aura
lieu de faire une manipulation de rappel de temps autre, une trois fois par an
selon les cas, mais il faut surtout penser la gymnastique rducative.

Les sujets ne ragissent pas et ne supportent pas tous de la mme manire les
traitements par manipulation : les brvilignes raides supportent des traitements
rapprochs et pousss. Les hyperlaxes longilignes s'accommodent mal au
contraire de ce type de traitement. Chez eux, il faut tre avare de manipulations,
faire uniquement le geste utile, et espacer le plus possible. Sans cela les
manipulations vont leur crer un vritable syndrome douloureux vertbral, que
des amliorations trompeuses transitoires, aprs les sances, contribuent faire
se perptuer.

Les sujets gs tirent grand bnfice des mobilisations douces ; elles leur
apportent plus d'aisance et font disparatre beaucoup de petits ennuis mineurs dus
aux contractures para-vertbrales entretenues par ces enraidissements
segmentaires. Mais il faut se garder chez eux de toute manuvre sche et
brusque. Il est curieux de constater comme certains rachis sniles peuvent tre
considrablement aids par quelques mouvements doux, paraissant illusoires,
alors que ces malades pourraient tre considrs sur la clinique et la radiologie
comme au-del de toute ressource de la thrapeutique par le mouvement.

Un grief courant est que les rsultats des traitements par manipulations ne
sont pas durables. Cela est parfois vrai, bien que trs nombreux soient les bons
rsultats qui se maintiennent en dpit de conditions apparemment mauvaises :
sujets mauvaise statique, muscles insuffisants, prsentant des dtriorations
discales importantes.

Le rsultat dpend d'abord de la qualit du traitement, et si la manuvre n'a
pas t suffisamment prcise, suffisamment pousse, le soulagement apport a
videmment peu de chance de durer. De mme, si le manipulateur a mconnu
l'existence d'un dsquilibre statique, une jambe courte par exemple, ou s'il a
nglig d'assouplir des segments vertbraux raides sus et sous-jacents la zone
douloureuse. Cette rharmonisation des mouvements segmentaires (Lescure)
est un point capital du traitement par manipulation qui ne doit pas se limiter au
segment douloureux. Lorsque cette bonne rharmonisation est obtenue, la qualit
du rsultat est gnralement telle qu'elle a pouss certains manipulateurs
ngliger compltement la gymnastique rducative, pourtant indispensable pour
tout rachis insuffisamment muscl ou mal quilibr. En effet, l'insuffisance
musculaire, la mauvaise synergie musculaire, le manque de contrle musculaire,
sont les grands responsables des fragilits rachidiennes, et c'est contre elles qu'il faut
lutter par la gymnastique bien conduite, ou regret par le port d'un lombostat dfinitif
quand on ne peut vraiment pas faire autrement, dans certaines lombalgies rebelles si
le malade ne veut ou ne peut pas faire une gymnastique rducative correcte.

9. Indications des traitements par
manipulations




Ces indications sont constitues par

1 Les enraidissements vertbraux segmentaires et les troubles douloureux
qu'ils dterminent ; 2 Les affections en rapport avec une protrusion discale ; 3
Ce que nous appelons les entorses vertbrales, c'est--dire les affections
traumatiques ou statiques dans lesquelles le rle du disque ne parat pas
dterminant.

Il faut dire au dbut de ce chapitre qu'il n'est pas de thrapeutique
irremplaable. Il est certes des cas que seule la manipulation peut gurir ou
soulager ce ne sont pas les plus frquents. Le plus souvent d'autres
thrapeutiques peuvent aboutir au mme rsultat. Il vaut mieux ne pas manipuler
que de mal le faire, le remde serait alors pire que le mal. Ce qui est
irremplaable dans la thrapeutique par manipulation, c'est la rapidit de rsultat
obtenu : instantan parfois, demandant en gnral trois ou quatre sances,
exceptionnellement plus de six.

Nous allons rapidement passer en revue les principales indications des
manipulations. Nous verrons en dtail les plus intressantes dans le dernier
chapitre de cet ouvrage. Notons au passage que l'un des grands mrites des
manipulations vertbrales, est d'avoir permis d'attirer l'attention sur l'origine
vertbrale de certaines affections, et de nombreuses douleurs projetes, source
d'erreurs de diagnostic.


Rgion cervicale

La rgion cervicale offre au manipulateur un large champ d'action. Mais
autant il est facile de faire une mobilisation force du cou par rotation droite ou
gauche, autant il est difficile d'agir avec prcision sur un segment dtermin dans
un sens donn, spcialement au niveau de la rgion cervicale basse. Les rsultats
varient donc beaucoup avec la qualit de la technique employe et avec
l'excutant. Les torticolis aigus sont une bonne indication, mais il vaut souvent
mieux les traiter par des manuvres de dcontraction et de mobilisation que par
des manipulations sches. La nvralgie cervico-brachiale est une bonne
indication. Elle peut tre soulage trs rapidement, parfois instantanment. C'est
une des rares affections o il y a intrt associer simultanment tractions et
manipulations. Les cervicalgies : les douleurs cervicales post-traumatiques ou
bien lies une arthrose cervicale, ainsi que la limitation de la mobilit du cou
que celle-ci dtermine, ragissent toujours bien au traitement par manipulation.
Les manifestations du syndrome de Barr Liou constituent une excellente
indication des manipulations cervicales. Rappelons en deux mots les lments
qui constituent ce Syndrome sympathique cervical postrieur : 1 des cphales ;
2 un syndrome otolabyrinthique : vertiges subjectifs, nauses, bourdonnements
d'oreille ; 3 des troubles visuels : mouches volantes, picotement des yeux ; 4
des phnomnes laryngs : troubles de la voix, sensation de constriction, de
boule mobile ; 5 des troubles psychiques : anxit, tte vide , perte de
mmoire. Ces symptmes sont rarement au complet, plus souvent isols, ou
diversement groups. Nous y reviendrons.

Si l'on juge sur les rsultats obtenus par les manipulations cervicales hautes,
on peut dire que les cphales d'origine cervicale sont les plus frquentes des
cphales banales. Elles sont une des trs bonnes indications du traitement par
manipulation qui les soulage rgulirement et rapidement. On les rencontre aussi
bien chez les sujets dont la colonne cervicale est arthrosique que chez des sujets
jeunes, indemnes d'arthrose. Il s'agit presque toujours de cphales unilatrales
sus-orbitaires, plus rarement de nvralgies d'Arnold. Les vertiges d'origine
cervicale, s'accompagnent eux aussi d'un point douloureux avec contracture
localise de la fosse sous-occipitale. Il s'agit le plus souvent de sensations
vertigineuses, plus rarement de vertiges vrais. Ils sont frquents si l'on en juge sur
les nombreux rsultats obtenus par les manipulations de la colonne cervicale
haute. A l'inverse, des manipulations faites dans le sens du blocage, les exagrent
et peuvent dans certains cas les crer. Les acroparesthsies d'origine cervicale
ragissent de manire trs irrgulire aux manipulations. Celles qui intressent
un territoire radiculaire prcis, paraissent rpondre plus rgulirement que les
acroparesthsies globales. Il est vident que les acroparesthsies dues l'irritation
du mdian dans le canal carpien par tnosynovite des flchisseurs (Lacapre) ne
sont pas influences par les manuvre s cervicales. Il ne faut pas mconnatre
les paresthsies d'origine mdullaire. La pri-arthrite scapulo- humrale : la
P.S.H. aigu est justiciable du repos, de la glace, des anti-inflammatoires, mais
pas des manipulations. C'est dans les P.S.H. bloques que la manipulation donne
des rsultats intressants. En pratiquant des manipulations uniquement
cervicales, portant sur la colonne cervicale basse et dorsale haute, on libre en
moins d'un mois de traitement, totalement ou notablement les deux tiers des
paules bloques, les malades ayant t manipuls entre une et six fois. Il arrive
parfois qu'une seule sance soit suffisante. La manipulation de l'paule avec ou
sans anesthsie est trs rarement conseiller. En tout cas, jamais avant d'avoir
fait trois ou quatre manipulations du cou. D'ailleurs, en rgle gnrale, les
mobilisations forces d'articulations sous anesthsie, mme conduites avec une
technique rigoureuse, sont dangereuses, et ct de trs rares succs
spectaculaires, nombreuses sont les aggravations svres. L'action de la
manipulation cervicale sur la P.S.H. bloque confirme donc ce qu'a crit notre
Matre J. Lacapre: Dans la P.S.H. bloque, l'paule n'est rien, le cou est tout .

La colonne cervicale est presque toujours touche dans les traumatismes
crniens. Aussi bien souvent, le syndrome subjectif classique des post-
traumatiss du crne est d des entorses vertbrales provoques par le
traumatisme, et dans ces cas la manipulation constitue le traitement de choix qui
soulage rgulirement ces malades dont le bien fond des plaintes est
frquemment suspect.

Rgion dorsale

Les dorsalgies : les dorsalgies de posture, les algies des scolioses, les
dorsalgies d'effort, sont de trs bonnes indications. Les Prcordialgies : un
certain nombre de prcordialgies sont soit des nvralgies intercostales, soit des
entorses costales, soit des douleurs du territoire D1 et peuvent tre bien
influences par la manipulation approprie. Les douleurs thoraciques : certaines
d'entre elles peuvent tre dues des nvralgies des nerfs intercostaux en rapport
avec une entorse vertbro-discale chronique, ou bien une entorse costale
postrieure ou antrieure, affections qui rpondent bien aux manipulations.

Rgion lombaire

Les lombagos aigus : le lombago aigu est sans doute l'affection qui a fait plus
pour la rputation des manipulations. Cela est d au fait qu'il est toujours
impressionnant pour le malade et pour le mdecin d'obtenir le soulagement
immdiat d'une douleur aigu, s'accompagnant d'une impotence fonctionnelle
vidente. Et aussi parce que certains lombagos sont faciles soulager, mme
avec une mobilisation approximative. La plupart sont trs vite et souvent
immdiatement guris, mais il est aussi des formes qui ragissent beaucoup
moins bien.

Les lombalgies chroniques : le traitement par manipulation bien conduit
donne des rsultats trs intressants dans les lombalgies chroniques. Il ne semble
pas qu'on puisse faire un pronostic de russite ou d'chec sur l'existence ou
l'absence de signes radiologiques : ostophytose, dtrioration discale, pincement
discal ou des troubles statiques : hyperlordose ou lombes plats. Dans tous les cas,
le pourcentage de russites et d'checs reste peu prs le mme. Lescure donne
75 % de bons rsultats dans un dlai d'un mois de traitement ce qui nous parat
correspondre la ralit, c'est--dire de deux six manipulations. Mais la
manipulation qui soulage bien, et parfois longtemps ne donne en gnral un
rsultat durable que si l'on corrige les troubles statiques, y compris les votes
plantaires, et si l'on fait faire une gymnastique rducative approprie chaque
cas.

Les sciatiques discales constituent une excellente indication des mani-
pulations. Presque toujours il y a un soulagement sensible au cours mme de la
premire manipulation. Pour un quart des malades, ce soulagement est total. On
obtient l aussi 75 % de trs bons rsultats en 1 5 manipulations, c'est--dire en
1 20 jours de traitement, par la seule manipulation. L'anciennet de la sciatique
n'est pas un mauvais lment ; il ne semble pas y avoir en effet de diffrence
sensible entre les rsultats obtenus dans les sciatiques rcentes et les sciatiques
anciennes, ces dernires cependant paraissent ragir mieux et plus vite que les
premiers. Il est souvent crit que les manipulations sont rserver aux sciatiques
rcentes du sujet jeune. Or, selon notre exprience, les rsultats des
manipulations sont plutt moins bons chez les sujets de 20 30 ans, que chez les
sujets de 40 50 ans.

Coccyx

Les coccygodynies conscutives une chute ou aprs un accouchement sont
guries d'une faon rgulire en une trois sances. Il n'en est pas de mme des
coccygodynies o manque la notion de traumatisme, et qui sont presque toujours
des checs.

Les ctes

Il s'agit le plus souvent d'entorses costo-vertbrales des fausses ctes. Elles
sont responsables de nombreuses erreurs de diagnostic. Elles sont conscutives
des faux mouvements en rotation du tronc ou des traumatismes directs. Elles
provoquent des douleurs vives, la phase aigu, un peu analogues celles du
lombago, mais gnralement sans contracture musculaire notable. La douleur
sige dans la fosse lombaire irradiant parfois l'aine, augmente en clair par
certains mouvements, par la respiration. Elle est souvent prise pour une crise de
colique nphrtique, si la notion d'effort n'est pas nette ou pour une fracture de
cte si le traumatisme est violent. La douleur peut s'attnuer et passer la
chronicit, revenir par priodes la suite de mauvaises positions ou tre
dclenche par certains mouvements. Une manuvre simple que nous avons
appele la manuvre de la cte suffit pour affirmer le diagnostic et pour
apporter un soulagement immdiat. Nous tudierons plus loin en dtail ces
entorses costales qui sont presque toujours mconnues.

Les troubles fonctionnels

Il est frquent que des malades manipuls pour une lombalgie, constatent que
leur constipation habituelle a disparu, ou bien que certaines douleurs digestives
ont cd aprs une manipulation dorsale, ou bien qu'ils n'ont plus de palpitations,
depuis que leur cou a t mobilis. Il n'est videmment pas rationnel de traiter
systmatiquement toutes les dystonies neuro-vgtatives par manipulations !
Mais si les calmants usuels ne sont pas efficaces, si des signes cliniques attirent
l'attention sur le rachis, alors l'essai thrapeutique est admissible, le diagnostic
tant par ailleurs bien assur, et aucune contre-indication la manipulation
vertbrale n'existant. On sait que nombre d'asthmatiques sont aids par le
dblocage costo-vertbral, et Lescure a pu dcrire un syndrome de faux asthme
infantile rpondant remarquablement aux manipulations. Thierry Mieg a rapport
d'intressantes observations d'algies faciales guries par manipulations
cervicales. Certains prtendent avoir trait avec succs des maladies de Basedow
survenues aprs traumatisme cervical (Riederer a publi un cas de Basedow aprs
traitement chiropractique). Signalons qu'accidentellement il nous est arriv de
gurir ou d'amliorer des mastodynies, et plusieurs fois des syndromes
pseudo-ulcreux chez des malades qui prsentaient une dorsalgie. Mais on sait
combien ce terrain est mouvant et comme il faut attendre une exprimentation
systmatique et pousse pour en tirer des conclusions valables. Ce qu'il faut
retenir, c'est qu'il est des douleurs rapportes d'origine vertbrale qui peuvent
conduire des erreurs de diagnostic. Dans certains cas, la manipulation peut les
faire disparatre.


10 Les contre-indications




Les unes sont formelles. Elles relvent de la nature de l'affection, et il va sans dire
que les fractures vertbrales, les algies lies des affections infectieuses, tumorales
ou inflammatoires, sont des contre-indications videntes et absolues. On sait que de
telles affections peuvent se rvler l'occasion d'un effort ou d'un traumatisme. C'est
dire que le traitement par manipulation n'est lgitime que lorsqu'un diagnostic prcis a
t pos, bas sur l'examen clinique et radiologique, au besoin appuy par des
examens complmentaires. Il est ncessaire d'avoir d'excellentes radiographies, car il
est plus dangereux d'en avoir de mauvaises que de ne pas en avoir. Une mauvaise
radiographie du cou chez un traumatis du crne risque de faire mconnatre une
fracture de l'odontode ou de l'atlas.

A ct de ces contre-indications videntes, il en existe d'autres moins formelles :
les douleurs de la maladie de Scheuerman dans sa priode aigu, en rgle aggraves
par des manipulations. Les dos raides qui en sont les squelles, bnficieront par
contre de mobilisations douces, prudentes et progressives. Jamais de manipulations
sches, jamais de manipulations pression directe sur de tels dos. Il est des
manipulateurs qui s'efforcent de mobiliser les rachis des spondylarthrites
ankylosantes ds que le diagnostic est pos. Gachet, Carrre, affirment viter ainsi la
voussure vertbrale. Nous avons effectivement eu l'occasion de voir un malade ainsi
trait, dont le rachis tait ankylos, mais trs peu courb, bien que sa spondylarthrite
soit en volution depuis quatre ans et qu'il n'ait eu aucun autre traitement. Ces
mobilisations sont assez pnibles et doivent tre rptes rgulirement. Nous n'en
avons aucune pratique.

D'autres contre-indications ne sont pas en rapport avec l'affection, mais avec le
cas clinique considr : il en est ainsi pour une nvralgie cervico-brachiale ou une
sciatique dans laquelle aucun mouvement n'est possible sans prrovoquer de douleur.
Il en va de mme pour une dorsalgie trs aigu dans laquelle aucun sens de
mobilisation n'est indolore. Dans ces cas, seules des manuvres sdatives portant sur
les muscles peuvent avoir un effet heureux. Un rachis arthrosique trs enraidi, un
rachis snile, un rachis porotique, ne doivent pas tre manipuls si l'on entend par
ce mot la manipulation proprement dite, le mouvement unique, bref, sec , mais
par contre tirent trs souvent bnfice des mobilisations douces, progressives,
rptes.

Tout en manipulation est question de dosage, et d'adaptation au cas considr.
Il faut savoir utiliser toutes les possibilits du traitement manuel. Il ne faut pas
que le mdecin limite sa thrapeutique la seule manipulation. Il serait ridicule
qu'il mconnaisse les autres possibilits de la Mdecine Physique dont la
manipulation n'est qu'une branche, et celles de la Chimiothrapie. Mais il serait
aussi dans l'erreur celui qui croirait que la mthode manipulative consiste
simplement faire craquer dans le bon sens un segment vertbral. Ie traitement
par manipulation comporte infiniment de nuances, et une simple manuvre
peine appuye, faite avec un doigt sur le sterno-clido-mastodien suffit parfois
soulager un torticolis que vingt manuvres n'ont pas amlior. La complexit du
traitement par manipulation vient aussi du dosage des manuvres : tantt il faut
les effleurer, tantt les pousser fond. Les nuances, les subtilits ne peuvent tre
vraiment mises en pratiques que par ceux qui sont devenus matres de leurs
mains et de leurs techniques, et qui ont de ces traitements une longue pratique
rflchie. La manipulation est plus qu'un acte, c'est une mthode.

Mais ceux qui veulent rendre service leurs malades peuvent rgulirement
en aider un certain nombre en assimilant bien quelques techniques, et en les
adaptant bien au cas de leur patient. Il faut l aussi conseiller aux dbutants de ne
pas trop s'emballer sur leur premier rsultat spectaculaire, cela les conduirait
utiliser mal et trop souvent un moyen thrapeutique dont ils ne possdent encore
que les rudiments. Les traitements par manipulation, s'ils sont sduisants par leur
lgance et la rapidit de leur action, ne sont que rarement irremplaables, et il
vaut mieux s'adresser des thrapeutiques plus classiques que de risquer de mal
manipuler et d'aggraver.



11. Accidents et incidents des
manipulations





Lorsque l'indication des manipulations est bien pose, et qu'elles sont cor-
rectement excutes, il n'y a jamais d'accident, et les incidents sont trs rares. La
quasi-totalit des accidents des manipulations est le fait de manipulateurs
maladroits ou insuffisamment instruits, et de faute de diagnostic.

Les accidents dramatiques

Ils ne sont pas exceptionnels entre les mains des ignorants, la littrature
s'enrichit sans cesse de nouveaux cas, et il est vraisemblable que leur nombre
augmentera de jour en jour en mme temps qu'augmente le nombre des non
mdecins qui veulent se mler de pratiquer des traitements par manipulation. A la
base de tous les accidents dramatiques, dont certains entranent la mort, il y a une
faute - ou une absence - de diagnostic. C'est la manipulation brutale d'un rachis
cervical pottique, mtastase, porotique ou fractur, qui va occasionner une mort
subite ou une quadriplgie, c'est la manipulation force d'un rachis dorsal ou
lombaire prsentant une osto-arthrite ou fragilis par une affection, qui va
provoquer une paraplgie. Tels sont les accidents dramatiques de loin les plus
frquents.

Cependant, ct de ces accidents dans lesquels la faute de diagnostic est
grossire, l'attention a t rcemment attire sur l'existence possible d'accidents
vasculaires post-manipulatifs : thrombose du tronc basilaire ou du tronc de
l'artre crbelleuse postro-infrieure (syndrome de Wallenberg), dont l'vo-
lution se fit mortelle dans trois cas, mais fut favorable dans le dernier cas
rapport par G.H. Schwartz, o les troubles s'installrent de suite aprs la
manipulation. Il s'agissait dans ce cas d'une manipulation chiropractique, donc
puissante, du rachis cervical suprieur. Peu peu les troubles se tassrent et
l'volution fut favorable en plusieurs mois. Il est possible qu'un traitement par les
anticoagulants effectu d'urgence modifie favorablement l'volution de tels
accidents ; raison de plus pour que seuls les mdecins pratiquent les
manipulations vertbrales.

Les accidents srieux

Ils ne sont pas rares entre les mains d'oprateurs ignorants ou maladroits Ils
sont dus une faute de technique : bras de levier mal appliqus, manuvre
force faite au hasard, manipulation dans le mauvais sens, etc. Il peut s'agir de
svres exagrations de l'affection traite : torticolis, sciatiques, lombagos qui
prennent un caractre hyper algique rebelle. Il peut s'agir de cas de torticolis
transforms en nvralgies cervico-brachiales, de lombagos en sciatique, svres,
de sciatiques banales en sciatiques paralysantes, au cours mme de la sance.
Mais il a pu exceptionnellement arriver qu'une manuvre malchanceuse et pas
forcment mal faite, ait pu dcapiter une hernie et l'inclure dans le canal de
conjugaison (J. Debeyre), contraignant l'intervention. Ies fractures de ctes sans
dplacement, sont sans doute le plus souvent le fait d'oprateurs maladroits, mais
elles peuvent se voir entre les mains de praticiens avertis, tant sont fragiles sous
certains angles de pression les ctes porotiques des sujets gs. Plus frquentes,
et souvent gnratrices de douleurs plus rebelles que celles des fractures, sont les
entorses costales, provoques par de manuvres mal adaptes. Parmi les rarets,
signalons la possibilit de purpura aprs manipulation (Tomlinson). Nous en
avons vu un cas.

Les incidents

Les manipulations mal faites peuvent aussi crer tous les symptmes
douloureux que l'on peut traiter par elles. Ainsi des manuvres portant sur le
rachis cervical peuvent crer des cphales rebelles, des vertiges, des trouble de
la vue, des bourdonnements d'oreille, bref tous les symptmes du syndrome de
Barr Liou, qui constitue habituellement une excellente indication de la
thrapeutique manipulative. Il est frquent de rencontrer des malades qui se
plaignent de cervicalgies, de lombalgies, de dorsalgies survenues au cours d'une
sance de manipulation, alors qu'ils n'en souffraient pas avant. Il peut s'agir d'un
incident tout fait bnin et facile corriger la sance suivante, d une
manuvre correcte un peu trop pousse. Mais le plus souvent il s'agit d'entorses
vertbrales, costo-vertbrales ou discales, rebelles, cres par une manuvre
faite avec de mauvais appuis et mal dirige. Contrairement ce qu'on pourrait
croire, ces affections cres par des manuvres forces son souvent rebelles au
traitement par manipulation, et encore plus aux autres. Il faut user de beaucoup
de patience, de mouvements trs doux et progressifs, d'autant que les malades,
dj chauds, redoutent tout mouvement passif.

Il n'est pas de thrapeutique qui ne prsente de risques, et dans certains cas
particuliers des gestes habituellement anodins peuvent avoir des consquences
dramatiques. Or les manipulations, quand elles s'adressent des rachis fragiliss
ou ges ne sont pas des gestes anodins, si la technique de l'excutant n'est pas
parfaite et s'il n'est pas capable de doser exactement ses manuvres. Rptons
cependant que les accidents graves sont rarissimes par rapport au nombre de
manipulations pratiques : mais ils existent et doivent inciter les mdecins tre
certains de leur diagnostic avant d'utiliser une thrapeutique aussi active que les
manipulations. Les incidents srieux ne sont pas rares entre des mains
inexprimentes, et entre les mmes mains les incidents lgers, mais gnants et
douloureux sont tout fait courants ; ils s'arrangent heureusement souvent d'eux-
mmes, ne laissant au malade qu'une forte prvention contre une thrapeutique
utile et efficace. Que les dbutants soient prudents. Nul ne doit se lancer
essayer de pratiquer des techniques dlicates sur des cas difficiles, quand il n'en a
pas l'habitude suffisante. Les manuvres de mobilisation bien faites, leur
donneront plus de satisfaction et moins d'ennuis que de tenter des manipulations
lectives qui sont difficiles bien raliser.

Avec R. Waghemacker et R. Lescure, chacun de notre ct, nous avons
frquemment insist sur ce que Lescure a appel psychose obsessionnelle du
dplacement vertbral . Sans doute, de nombreux praticiens plus ou moins
qualifis poussent leurs malades dans cette voie : J'avais quatre vertbres de
dplaces, on me les a remises, mais il y en a une qui ne tient pas . Il est bien
difficile de lutter contre cette mode des vertbres dplaces. Mme lorsqu'on a
pass beaucoup de temps expliquer un malade que l'on ne lui a pas remis une
vertbre dplace, que les vertbres ne se dplacent pas, mais simplement
dcoinc un fragment discal ou assoupli sa colonne, cela ne l'empche pas
de vous rappeler ultrieurement que vous lui avez remis en place sa 5e lom-
baire qui tait dplace . Quand cela se limite une terminologie, ce n'est pas
bien grave et ne fait que nous irriter, mais cela devient beaucoup plus srieux
lorsque certains malades sont vritablement hants par ce mythe du dplacement
qui les conduit se faire sans arrt manipuler par des praticiens plus ou moins
qualifis, jusqu'au jour o l'un d'entre eux leur fera vraiment une entorse
vertbrale ou discale, et surtout conduira ces malades, selon les cas, un
vgtarisme excessif, des pratiques et des entranements physiques exotiques
outranciers (Lescure).


12. Mode d'action des manipulations








Si l'on connat assez bien les indications des traitements par manipulation, et
si l'on peut, comme nous l'avons vu, dterminer les manuvre s faire dans un
cas clinique donn, il faut bien avouer que le mode d'action nous chappe dans la
plupart des cas,

On constate que les manipulations soulagent des algies radiculaires telles que
sciatique ou nvralgie cervico-brachiale, ou des affections telles que torticolis ou
lombagos, qu'elles assouplissent les rachis enraidis et dtendent les muscles
paravertbraux. On note aussi qu'elles entranent des ractions sympathiques et
vasomotrices, et qu'elles soulagent certains troubles neuro- vgtatifs. A
l'inverse, des manipulations mal faites peuvent provoquer tous ces troubles, ou
les augmenter.

Lorsque les manipulations sont indiques et qu'elles russissent, il semble
vident qu'elles ont modifi une altration reversible osto-disco-ligamento-
musculaire, ou qu'elles ont cr un rflexe vasomoteur utile. Mais nous ne
pouvons connatre le mode d'action des manipulations que dans la mesure o
nous connaissons le mcanisme des syndromes douloureux que nous traitons par
elles. Aussi nous pouvons comprendre l'action des manipulations dans des
affections que nous savons discales. Mais il est bien vident que l'on ne peut
invoquer le mme mcanisme d'action pour la manipulation qui soulage une
sciatique que pour celles qui vont soulager souvent instantanment une
coccygodynie en ne touchant qu'au coccyx, une nvralgie d'Arnold (il n'y a pas
de disque entre Cl et C2), ou une entorse costale en ne touchant qu' la cte. A
chaque cas correspond un mode d'action particulier. Ce qui reste commun, c'est
la restauration de la mobilit du joint trait, mobilit qui tait nulle ou restreinte
dans certains angles.

La manipulation ne s'adresse en effet qu' des articulations dont seuls certains
mouvements volontaires ou non volontaires sont limits. Il faut toujours que les
mouvements opposs aux mouvements bloqus soient libres, et leur mobilisation
force indolore. Sinon la manipulation n'est pas possible selon les principes que
nous avons exposs, et l'exprience montre qu'elle n'est pas souhaitable.

On peut d'abord se demander quelle est l'action des manipulations sur une
colonne normale. Nous entendons par colonne normale un rachis dont aucun
mouvement n'est limit ni douloureux, dont aucune vertbre ni rgion para-
vertbrale n'est anormalement sensible la pression, et qui, cela va sans dire,
n'est le sige d'aucune douleur spontane. Les radiographies, tant bien entendu,
elles aussi normales. Si on pratique des manipulations cervicales par exemple sur
ce sujet au rachis normal, il ne s'en suivra aucune action ni aucune raction.
Parfois cependant, on pourra noter une transpiration sous-axillaire quasi
immdiate, et rien d'autre. On peut donc affirmer que sur un rachis normal, la
manipulation n'entrane aucun phnomne particulier, pas plus que la mani-
pulation que l'on ferait pour dbloquer un mnisque n'a une quelconque inci-
dence sur un genou normal.

Les affections discales

Une explication du mode d'action des manipulations ne peut se faire en
dehors des connaissances actuelles de la physiopathologie des diffrents symp-
tmes ou affections soulags par elles. Faire disparatre une douleur radiculaire
ou un trouble sympathique par la manipulation d'un segment rachidien dont la
mobilit est limite ne nous renseigne pas sur leur mode d'action exact. Pour
savoir quoi nous avons remdi, il nous faut connatre la nature exacte de ce
qui provoquait les troubles traits.
C'est ainsi que grce aux travaux de S. de Sze, nous connaissons le rle du
disque intervertbral dans les sciatiques et les lombagos, et par voie de
consquence nous comprenons le mode d'action des manipulations dans ces cas.
Cette connaissance va nous aider mieux interprter succs et checs et mieux
en porter les indications. Si la manipulation soulage une sciatique due la
compression discale, c'est qu'elle a supprim le conflit entre disque et racine.
Nous pouvons imaginer trois hypothses : 1 La manipulation a fait rintgrer
la hernie la cavit centrale du disque 2 Elle l'a entrane en une zone silencieuse
; 3 Elle a extrioris encore plus le fragment herni qui devient ainsi un corps
tranger, mobile dans l'espace pidural et vou la rsorption.
Par ailleurs la hernie discale perturbant la physio dynamique du joint s'ac-
compagne de troubles vasomoteurs, de contractures rflexes, sur lesquels la
manipulation agit aussi.

A titre d'exemple, nous allons, la lumire des travaux de S. de Sze sur les
sciatiques discales et les attitudes antalgiques, voir comment on peut donner une
explication l'action des manipulations dans de tels cas. Cela va permettre aussi
de vrifier incidemment le bien fond de la pratique empirique de notre rgle de
la non douleur. Nous avons vu en effet que selon le procd de manipulations
que nous proposons dans ce livre, la manuvre est en dfinitive dtermine par
l'attitude antalgique. Ainsi nous allons voir le mcanisme d'action que l'on peut
invoquer dans le cas d'une sciatique L5 gauche avec attitude antalgique croise,
puis dans celui d'une sciatique SI gauche avec attitude antalgique directe.

1 SCIATIQUE L5 GAUCHE AVEC ATTITUDE ANTALGIQUE CROISEE,
ET CYPHOSE

La racine est comprime par un fragment discal qui lui est externe. L'espace
intervertbral occup par le disque responsable baille donc gauche et en arrire.
La manipulation va avoir pour but dans un premier temps d'exagrer ce
billement, en imprimant au rachis lombaire une latro-flexion droite et une
flexion antrieure, et de porter ce segment rachidien en rotation droite. En effet
une rotation gauche, d'ailleurs douloureuse, augmenterait le conflit entre disque
et racine, alors qu'au contraire la rotation droite porte ce fragment discal hors du
contact avec la racine, l'exagration du billement discal en arrire et gauche
favorisant la rintgration du fragment herni l'intrieur de la cavit discale.



2 SCIATIQUE SI GAUCHE AVEC ATTITUDE ANTALGIQUE DIRECTE

La racine gauche est comprime par un fragment discal qui lui est interne. Le
disque baille droite. La manipulation se fera donc partir d'une mise en
latro-flexion maximum gauche. C'est le point le plus important. Ce mouve-
ment exagre le billement discal. C'est par un mouvement de rotation que l'on
supprimera le conflit disco-radiculaire. Ce mouvement de rotation n'est pas dans
le cas des sciatiques SI avec attitude antalgique directe aussi systmatiquement
du mme sens que la latro-flexion, comme il l'est dans les sciatiques L5.
L'examen conduira tantt faire une rotation de mme sens que la latro-flexion,
tantt de sens oppos. Dans le premier cas, il est peu prs de rgle
que l'extension soit libre, donc la mise en position se fait en extension (comme
sur l'exemple choisi fig. 11).





Entorses disco-vertbrales. Entorses vertbrales

Cette action mcanique sur le disque peut tre invoque dans les autres
affections o la protrusion de celui-ci est considre comme responsable du
syndrome algique : telles que les lombalgies chroniques discales, les lombagos
aigus, certaines nvralgies cervico-brachiales.

Mais il est des cas o le rle du disque ne peut tre invoqu aussi nettement
que dans celui des sciatiques : dans celui d'une dorsalgie conscutive un faux
mouvement, par exemple, dans laquelle l'examen ne rvle aucun signe objectif
sauf l'existence d'un point douloureux paravertbral d'un ct, et la sensibilit de
l'pineuse correspondante la pression. Dans de tels cas, Le Go et Toumit ont pu
mettre en vidence au niveau du point sensible paravertbral des variations
importantes de la temprature cutane : augmentation de 5/10 2 dans les cas
trs rcents, et diminution de 5/10 1 dans les cas anciens, par rapport au point
symtrique et aux points voisins, tmoignant d'une raction vaso-motrice locale,
analogue celle qu'on rencontre au niveau des entorses des membres. Ces
douleurs peuvent parfois durer des mois, des annes, tantt constantes, tantt
seulement rveilles par la fatigue, les efforts ou certaines positions. La
manipulation va presque toujours soulager, et souvent d'une faon immdiate, le
malade, tandis qu'aussitt aprs la manuvre le point douloureux paravertbral
disparat. La mme douleur et les mmes signes se retrouvent dans les dorsalgies
de posture, au niveau de la vertbre qui occupe le sommet d'une scoliose grande
courbure. Pourquoi ces vertbres sont-elles sensibles, et pourquoi cette sensibilit
disparat-elle aprs manipulation ?

C'est cela qui a attir l'attention des tous premiers ostopathes. Ils ont pens
qu'il s'agissait d'une subluxation . Mais on voit mal comment une vertbre
pourrait se maintenir en subluxation par le seul jeu des contractures. Et
pourtant, si l'on veut expliquer qu'une vertbre rendue sensible par un faux
mouvement devient immdiatement insensible aprs une manipulation
approprie, en mme temps que disparat la douleur associe, alors que la
douleur est aggrave par une manipulation inverse, il faut, comme nous l'avons
dit, chercher une explication dans un drangement rversible osto-disco-
ligamento-musculaire. L'hypothse la plus sduisante est celle d'un blocage
intradiscal, immobilisant le joint intervertbral en position anormale, provoquant
des tiraillements ligamentaires au niveau des articulaires postrieures, et
verrouill par une contracture musculaire rflexe. Il s'agirait ainsi d'une entorse
disco-vertbrale.

Mais lorsqu'il s'agit de douleurs situes au niveau de la charnire cervico-
occipitale, ou de nvralgies d'Arnold, s'accompagnant d'une limitation de la
mobilit de cette rgion, soulages par la manipulation, il faut bien admettre
puisqu'il n'y a pas de disque, l'existence de blocages, d' entorses vertbrales
pures. L'origine des douleurs distance provoques par ces entorses, avec ou
sans participation discale, et soulages par la manipulation, peut tre recherche
dans l'irritation de voisinage des lments du trou de conjugaison : racine
nerveuse, sympathique, vaisseaux. Mais on peut se demander la lumire des
travaux de Kellgren s'il n'est pas une autre explication.

Les douleurs ligamentaires

Il est en effet une hypothse sur le mode d'action des manipulations qui n'a
jamais t voque et qui nous parat devoir tre envisage dans certains cas tout
au moins.

Kellgren, en injectant quelques gouttes de srum sal hypertonique 6% dans
les ligaments inter-pineux, la peau tant anesthsie, a pu provoquer des
douleurs locales et distance (deep pain). La topographie de ces douleurs est
peu prs superposable celle des racines rachidiennes correspondantes avec
cependant quelques diffrences au niveau des membres.

L'infiltration du ligament L1 par exemple provoque une douleur dans un
territoire qui est celui de la racine L1.Elle ressemble aussi celle de la colique
nphrtique et s'accompagne d'une rtraction du testicule et d'une contracture
douloureuse de la partie infrieure de la paroi abdominale.

Or, disent Kellgren et Lewis, la douleur est indpendante du mode de
stimulation. Il est donc tout--fait logique de penser qu'un ligament inter-
vertbral, soumis une irritation mcanique (tiraillement, entorse) puisse
dterminer une douleur locale et distance, selon une topographie voisine de
celle de la racine rachidienne correspondante sans que cette racine soit directe-
ment touche.

Et c'est ainsi que la manipulation, normalisant la fonction articulaire,
soulagerait la souffrance de ces ligaments, et ferait disparatre les douleurs qui y
sont lies. Et cela expliquerait l'action des manipulations non seulement sur
certaines douleurs apparemment radiculaires, mais aussi sur de pseudo-douleurs
viscrales.

Les contractures musculaires

Les ligaments ne sont pas les seules structures pouvoir provoquer, lorsqu'ils
sont stimuls, des douleurs distance. Lewis et Kellgren ont montr, entre autres,
que l'irritation des muscles peut aussi provoquer des douleurs locales, rgionales
et projetes.

Kellgren a tudi avec beaucoup de soin la topographie de ces douleurs pour
chaque muscle. La douleur projete d'origine musculaire concide assez bien avec
celle des racines rachidiennes correspondantes.

Lewis et Kellgren ont pu exprimentalement obtenir cette douleur en
injectant dans le muscle du srum hypertonique, en le stimulant par l'lectricit,
en le stimulant au cours d'interventions chirurgicales, et en utilisant la manuvre
de Lewis (mouvements d'un membre qui est serr par un garrot). Ce qui montre
qu'elle est indpendante du mode de stimulation.

Or, la pratique quotidienne nous apporte des faits qui corroborent les
observations de ces auteurs :

Il est courant de constater que l'injection dans le moyen fessier, par exemple
d'un mdicament un peu irritant dtermine une sciatalgie passagre, quand bien
mme l'injection a t faite trs distance du tronc sciatique. Or si l'on palpe
avec soin la fosse iliaque externe d'un sujet atteint de sciatique, on constate trs
souvent une contracture du moyen fessier dont la sensibilit la pression est
vive. La dcontraction de ce muscle par des manuvres de ptrissage profond
apporte un soulagement immdiat et amliore paralllement le Lasgue. On peut
obtenir un rsultat plus brillant et plus lgant par une seule friction lente (E.
Bellon) faite sur les faisceaux musculaires en tension. Sauf lorsque les signes de
compression discale sont particulirement marqus, ces manuvres apportent
presque toujours une amlioration immdiate. Tout se passe comme si le conflit
disco-radiculaire tant apais, il persistait dans certains muscles tributaires de la
racine irrite, notamment le moyen fessier, le biceps crural, les jumeaux, une
tension, une contracture permanente prenant parfois le caractre aigu d'une
crampe, et qui provoque une douleur locale tenace, et parfois une irradiation
sciatique.

Un autre exemple nous est fourni par certaines douleurs interscapulo-
vertbrales aigus qui irradient au bras, sans suivre un trajet radiculaire prcis, et
dont le caractre voque plus la sympathalgie que la nvrite radiculaire. (On sait
l'importance de la chane sympathique dorsale haute dans l'innervation du
membre suprieur). Elles s'accompagnent d'une zone de contracture
paravertbrale du ct douloureux, entre D3 et D6, avec un point exquis au
niveau de D5 dont la pression peut rveiller la douleur brachiale. (Une solution
irritante injecte en ce point chez un sujet qui ne souffre pas provoque une
douleur analogue. Une novocanisation la fait cder). Par une manuvre de
dtente portant uniquement sur ces muscles paravertbraux en tension, on peut
obtenir le soulagement instantan de l'algie brachiale et locale. La manipulation
segmentaire donne le mme rsultat. Cela conduit penser que dans ce cas, c'est
bien en faisant cder la contracture musculaire paravertbrale qu'agit la
manipulation.

La restauration de la mobilit segmentaire

Connatre le mode d'action des manipulations, c'est connatre la pathognie
des affections qu'elles soulagent. Nous sommes donc le plus souvent rduits aux
hypothses. Nous avons t amens imaginer, ct des hernies discales,
l'existence d'entorses disco6vertbrales ou vertbrales aigus et chroniques, et
chercher comment ces drangements mcaniques rversibles pouvaient crer des
douleurs locales et irradies, par l'irritation des nerfs, du sympathique, des
ligaments, des muscles.

Entre la compression discale vidente et la simple raideur segmentaire tous
les degrs peuvent se rencontrer. A chacun correspond un mode d'action
particulier de la manipulation. Le point commun est le caractre de ce blocage
qui se traduit par la perte partielle de la mobilit segmentaire, nulle ou limite
selon certaines articulations, libre selon les autres. C'est un cercle vicieux dans
lequel la contracture musculaire joue un rle d'autant plus important que le
drangement interne est plus discret. Un mouvement vertbral volontaire est en
effet un mouvement global. Il met en jeu un nombre important de faisceaux
musculaires aux insertions complexes qui doivent fonctionner en parfaite
synergie. Le droulement harmonieux des contractions successives de ces
faisceaux conditionne la bonne excution du mouvement. S'il est perturb par un
incident quelconque (faux mouvement, effort mal estim, etc.), il s'ensuit une
contracture isole involontaire du faisceau sollicit contre-temps et une
impression pnible de crampe vertbrale profonde. Quand un incident semblable
se produit au niveau d'un membre, on y remdie facilement par un mouvement
correctif spontan. Mais au niveau du rachis, le mouvement volontaire lectif est
impossible et toute tentative de cet ordre a pour effet d'augmenter encore la
contracture locale. Si le rachis ne prsente ce niveau aucun dfaut statique ou
mcanique, elle peut cder spontanment. Mais s'il y a l un point faible
(dtrioration discale, arthrose, etc.), le spasme musculaire provoquera un
blocage fonctionnel qui cde la manipulation lective.

Que l'on agisse sur une hernie discale rductible ou sur une entorse vertbrale
aigu, on cherche restaurer par la manipulation la mobilit segmentaire.
Lorsque nous connatrons mieux la cause intime de ce blocage partiel nous
comprendrons pourquoi nous soulageons et pourquoi nous devons faire tel geste
plutt que tel autre : bien que sur ce point les rgles de la non douleur et du
mouvement contraire (v. p28) nous soient un guide suffisant et fidle. Nous
connaissons bien les techniques des manipulations. Nous en connaissons bien les
indications et les contre-indications. Nous avons vu comment il est possible dans
un cas clinique donn, de dterminer exactement les coordonnes de la
manuvre faire. Nous savons enfin comment conduire ces traitements et ce que
nous pouvons en attendre. Seul le mode d'action nous oblige souvent aux
hypothses. Les manipulations ne sont pas, hlas, la seule thrapeutique dans ce
cas. Mais peu peu la pathognie s'claire et c'est l notre espoir.







Deuxime partie





LES TECHNIQUES
































Nous n'avons dcrit que les techniques les plus usuelles. Il en existe d'autres,
tantt simples variantes de celles exposes, tantt tout fait diffrentes. En
effet, cet ouvrage n'a pas pour ambition de faire la somme de tout ce qui existe
en thrapeutique manipulative, et certaines techniques sont fort difficiles bien
dcrire, mme avec l'aide de nombreuses photos. D'ailleurs, aussi claires que
soient celles ci, et aussi prcis que puissent tre les commentaires qui les
accompagnent, il est impossible de bien expliquer une manipulation. Tout
compte en cette matire, et surtout ce que peroit le mdecin pendant qu'il
manipule. Une mauvaise position de dpart du patient ou de l'oprateur, un
geste qui manque d'ampleur, un appui mal pris, et la manipulation devient
impossible, inefficace ou douloureuse. Il y a aussi de la part du mdecin le sens
du mouvement, le sens de l'instant prcis o le geste doit tre forc. Cela est
question de don personnel, mais surtout d'un long entranement.
Les trs bons manipulateurs sont rares, ils mettent longtemps le devenir.
Mais si le mdecin qui s'intresse ces techniques veut bien suivre les directives
que nous avons essay de dgager, qu'il se souvienne aussi que la manipulation
n'est pas une affaire de force. Aucune manuvre brutale, mme si l'on ne tient
compte du dsagrment momentan qu'elle entrane pour le malade, ne jamais
l'gale en efficacit de la manoeuvre douce qui Passe toute seule parce que
l'excution est bonne et les coordonnes bien choisies.





NOTA : dans les schmas et photos des techniques, le sens du mouvement est
indiqu par une flche, les points fixes par une croix.








C O L O N N E C E R V I C A L E

________________________________________________________________






La colonne cervicale se compose de sept vertbres et prsente une courbure
gnrale convexe vers l'avant. Elle est la plus mobile de toutes les rgions
vertbrales. Cette mobilit est due la hauteur relative des disques par rapport
la hauteur des corps vertbraux et l'orientation des facettes articulaires
postrieures. La facette suprieure regarde en arrire et en haut, l'infrieure
regarde en avant et en bas. Cette disposition facilite le glissement de ces facettes
l'une sur l'autre, dans tous les sens, mais surtout en flexion et en extension. La
colonne cervicale s'articule avec le crne par l'articulation occipito-atlodienne.
La tte peut excuter sur l'atlas des mouvements de flexion par glissement des
condyles d'avant en arrire sur les facettes de l'Atlas, et des mouvements
d'extension par glissement d'arrire en avant (Testut). Enfin la tte peut excuter
sur l'Atlas des mouvements d'inclinaison latrale d'environ 20 de chaque ct
(Rouvire).

L'articulation atlas-axis

Permet essentiellement des mouvements de rotation, les mouvements de
latro-flexion et de flexion extension tant trs limits (Rouvire), 13 19 au
total sur les cadavres examins par Raou. Mais le mouvement de rotation,
important puisqu'il reprsente avec 25 de chaque ct, la moiti de la rotation
totale de la colonne cervicale n'est pas une rotation pure. Si l'on suppose l'axis
immobile, dans la rotation, les deux masses latrales de l'Atlas glissent dans le
sens antro-postrieur, mais en sens inverse sur les facettes sous-jacentes.
Lorsque la tte se porte gauche, la masse latrale gauche se porte d'avant en
arrire, tandis que la droite se porte d'arrire en avant. De plus l'orientation des
facettes qui sont fortement convexes dans le sens antro-postrieur fait que
chaque mouvement de rotation s'accompagne obligatoirement d'une inclinaison
latrale du ct oppos la rotation. C'est un mouvement en vis (Roud). Si l'on
veut mobiliser ou manipuler cette articulation, il faut donc faire une rotation avec
une latro-flexion du ct oppos.

Les autres vertbres cervicales

Les vertbres cervicales peuvent excuter des mouvements de flexion et
d'extension. Ces mouvements sont facilits par l'orientation des facettes arti-
culaires. Ces mouvements ont t rcemment tudis par Raou sur le cadavre,
et par de Sze, Djian et Abdelmoula par les radiographies sur le vivant. Voici
les rsultats obtenus par de Sze et Djian :

HYPERFLEXION HYPEREXTENSION TOTAL

C2 - C3 5 8 13
C3 - C4 55 10 155
C4 - C5 7 12 19
C5 - C6 9 185 275
C6 - C7 65 11 175
925

Les mouvements d'inclinaison latrale

Sont limits s'ils sont purs. Par contre, si ce mouvement d'inclinaison
latrale s'associe un mouvement de rotation qui porte la facette dans le mme
sens, le mouvement d'inclinaison latrale augmente d'amplitude. On sait
d'ailleurs que pour Lovett, latro-flexion et rotation ne sauraient exister l'une
sans l'autre l'tat pur. C'est dire que normalement latro-flexion et rotation
sont lies. Il ne peut y avoir de mouvement un peu important dans ces deux
sens, sans qu'il y ait combinaison entre eux. La latro-flexion et la rotation se
font alors dans le mme sens. Sur le cadavre Raou a mesur les amplitudes
maxima de ces mouvements. Il a obtenu de 30 50 d'inclinaison latrale de
chaque ct pour l'ensemble de la colonne cervicale suivant les sujets, et de 43
55 de chaque ct pour la rotation. De ces lments on peut conclure que :
- Une manipulation en flexion ou extension sur la colonne cervicale haute
porte essentiellement sur l'articulation occiput-Atlas.
- Une manipulation en rotation avec latro-flexion du ct oppos la rotation
mobilise essentiellement l'articulation Atlas-Axis.
- Par contre une manipulation de la colonne cervicale haute en rotation avec
latro-flexion du mme ct portera essentiellement sur C2 - C3, puisque le fait
de latro-flchir du mme ct que la rotation bloque le mouvement de
l'articulation Atlas-Axis.
- Enfin au niveau de la colonne cervicale moyenne ou basse, la latroflexion
doit se faire en rgle du mme ct que la rotation.

Mais ces remarques ne sont valables que pour des rachis dont la mobilit est
normale ou restreinte, et ne le sont pas forcment pour des rachis dont la
mcanique est perturbe, comme par exemple dans le cas d'une hernie discale.
Il est bien vident que le mouvement qui amnera la rduction de la hernie ne
sera pas forcment compos d'une rotation associe une latro-flexion du
mme sens. Un tel mouvement peut tre possible et utile, mais il peut aussi tre
impossible et nuisible. Tout dpend des modalits du coincement discal. Et c'est
seulement l'examen analytique des mouvements douloureux et bloqus qui
conduira dterminer le sens et la combinaison des mouvements manipulatifs,
selon la rgle de la non douleur, et la rgle du mouvement contraire.


Examen de la mobilit cervicale

Notre propos n'est pas de montrer comment se fait cliniquement l'examen
d'un rachis cervical, mais simplement de montrer comment tester la mobilit
globale et segmentaire du rachis cervical et rechercher les mouvements dou-
loureux, ce qui est indispensable pour la dtermination des mouvements de la
manipulation.

On examine en premier lieu le malade assis, testant les mouvements
globaux de flexion, latro-flexion, rotation, extension. On lui demande d'abord
de les excuter lui-mme, puis on les examine passivement, le sujet relch au
maximum, et l'on note soigneusement ceux qui sont douloureux et limits (13,
14, 15, 16). Enfin, on compltera l'examen du patient assis par l'tude des
mouvements contraris : on lui demande de forcer contre la main du mdecin
qui s'y oppose, la rotation, la flexion, l'extension, la latro-flexion. L'examen de
la mobilit cervicale est facilit par la dtente du malade. Or, celui-ci est
beaucoup mieux relch s'il est en dcubitus dorsal, la tte hors de la table, le
mdecin soutenant cette tte de ses deux mains, places sous la rgion
occipitale, tandis que ses doigts palpent de chaque ct les gouttires
paravertbrales. C'est la mthode d'examen recommande par Mennell. Les
mouvements passifs, surtout de rotation et de latro-flexion, sont plus amples
en cette position. Le mdecin va tester d'abord globalement les mouvements,
puis s'efforce de prciser le sige exact de la limitation en imprimant au rachis
des petits mouvements d'aller et de retour dans tous les sens et tous les tages
successivement, et en comparant un ct l'autre, tout en palpant doucement
avec ses doigts plaqus de chaque ct du rachis au niveau du segment tudi.

Il est particulirement intressant, en cette position, d'tudier ce que
Mennell appelle le ballottement latral . Le mdecin soutient la tte du
patient avec les paumes de ses mains, et ses doigts sont allongs le long du cou.
Les mains restant parallles, il les dplace ensemble vers la gauche, puis vers la
droite, non pas en inclinant le cou latralement, mais en le dportant lgrement
droite ou gauche, les paules du patient et la partie infrieure du cou devant
rester immobiles, et surtout la ligne des yeux du patient restant strictement
parallle la table, selon un mouvement qui rappelle les mouvements de tte
des danseurs cambodgiens.

Selon que la pulpe des doigts du mdecin est au niveau du rachis cervical
bas, moyen ou haut, il teste la mobilit latrale ce niveau. La disparition de ce
ballottement est un excellent signe de localisation de la rigidit segmentaire, et
cette manuvre rpte est une excellente manuvre d'assouplissement.



Les points douloureux (17, 18)

Cet examen de la mobilit et des mouvements douloureux sera complt
par la recherche des contractures localises, en palpant doucement les
gouttires para vertbrales, le sujet tant allong sur le dos. Au niveau de ces
contractures, la pression, mme lgre, est douloureuse, alors qu'elle ne l'est pas
au point symtrique, ni au-dessus, ni au-dessous. Ce point se situe un travers
de doigt et demi de la ligne des pineuses. Il est constant dans toutes les
entorses vertbro-discales aigus ou chroniques conscutives des
traumatismes ou des troubles statiques. Il sige du ct de la limitation du
mouvement. Lorsqu'il y a des manifestations radiculaires associes, la palpation
douce de la rgion antro-latrale du cou, au niveau de l'mergence des racines
cervicales, permet de trouver un autre point extrmement sensible, dont la
pression maintenue reproduit ou exacerbe les symptmes distance. Ce point
se situe au niveau de l'mergence de la racine irrite ; la palpation des points
sus et sous-jacents ou symtriques n'est pas douloureuse.






Examen de la mobilit cervicale sur malade couch sur le dos

manuvres de dcontraction













1.

Le patient est allong sur le dos. L'op-
rateur est debout ct de lui, sa
gauche dons l'exemple choisi (24). Avec sa
main gauche, il prend appui sur l'paule
droite du malade, tandis que de la pulpe
des doigts de la main droite, il accroche la
masse des muscles latraux du cou. La
main gauche maintient fixement l'paule,
tondis que le mdecin tire lui les muscles
du cou et les relche selon un mouvement
bien rythm, lent, lastique.










2.

Le patient est allong sur le dos. L'op-
rateur se tient debout ou assis sa tte
(25). De la pulpe des doigts des deux
mains, l'oprateur vu effectuer un
ptrissage profond des muscles sous-
occipitaux. Cette manuvre est trs
dcontractante, trs sdative.







3.

Le patient est allong sur le dos.
L'oprateur, debout sa tte, accroche de
la pulpe des doigts une main de chaque
ct du cou, la masse des muscles
latraux et les ptrit alternativement d'un
ct et de l'autre, les tirant lui comme
s'il voulait lentement les dcoller du
rachis, et les relchant rythmiquement
d'un ct, puis de l'autre (26).







4.

Le patient est assis sur un tabouret face
la table sur laquelle il s'appuie, coudes
carts, le front reposant sur les mains.
Cette position permet une excellente
dcontraction des muscles sous-
occipitaux et des muscles des gouttires
para vertbrales (27).




mobilisations

Les mobilisations peuvent se faire en traction, rotation, flexion et
latro-flexion.

La traction manuelle






C'est une manuvre fort utile et
couramment utilise. La prise de la tte
peut se faire de deux manires (28 a et
b).

Dans la premire (28a), l'oprateur
enserre entre ses deux mains places
de chaque ct la base de l'occiput
(c'est partir de cette manuvre que
nous avons mis au point un appareil
pour traction cervicale, qui ne prend
pas appui sur le menton). Dans la
deuxime (28b), imitant le collier de
Sayre, le mdecin prend appui sous le
menton avec une main, et sous
l'occiput avec l'autre.

La premire manire est plus aise
pour excuter une traction manuelle sur
un cou plac en extension. La seconde
permet galement d'exercer cette
traction sur le cou en flexion.

L'oprateur tire lentement,
rgulirement, progressivement et
fermement lui, maintient sa traction
une dizaine de secondes, puis relche
et recommence ainsi une dizaine de
fois. Pour le faire, il a intrt utiliser
le poids de son corps et, les bras tant
tendus, se laisser tomber vers
l'arrire plutt que d'employer la seule
force de ses bras.



En rotation


1. PATIENT ALLONG SUR LE
DOS (29 a et b)

Exemple : rotation gauche.
Le mdecin soutient de sa main
gauche la tte du patient au niveau de la
rgion occipito-maxillaire gauche. De la
main droite dont les doigts sont plaqus
contre le cou, il entrane le rachis en
rotation gauche, va jusqu'au maximum
de mouvement possible, maintient
quelques secondes sa pression, relche et
recommence selon un mouvement lent,
rythm, lastique.
















2. PATIENT ASSIS (30)

Pour une mobilisation en rotation gauche,
le mdecin passe son avant-bras gauche
devant le cou du patient et de sa main
gauche empaume la partie droite du cou
; il entrane celui-ci en rotation gauche,
tandis que la main droite place contre le
ct gauche du cou fait contre-pression
et aide le mouvement de rotation. C'est
un mouvement que l'on rpte en
insistant progressivement, lentement.
En flexion

1.
Le patient est allong sur le dos. Le
mdecin se tient debout la tte de la
table, lgrement sur le ct. De sa main
gauche, il prend appui sur la partie haute
de la face antrieure du thorax, tandis que
sa main droite empaumant l'occiput, il
repousse lentement vers l'avant, maintient
sa pression relche, puis recommence
lentement (31).

2.
Cette autre manuvre s'adresse la
colonne cervicale haute, et plus
particulirement l'articulation occipito-
atlodienne.
Le patient est couch sur le dos. Le
mdecin, debout sa tte, saisit avec le
pouce d'une part, et la pulpe des 3
e
, 4
e
et
5
e
doigts d'autre part, la base de l'occiput,
tandis que, de l'autre main, il appuie sur le
front.
De la main occipitale, le mdecin tire lui;
de la main frontale, il pousse vers la
direction des pieds du patient et vers le
bas, portant ainsi la tte en hyperflexion
sur le cou. Le mouvement, comme
toujours, est lent, rythm, rpt (32).



3.

Le patient est allong sur le dos.
L'oprateur croise ses avant-bras derrire
la nuque de celui-ci et prend appui avec
ses mains sur les paules du sujet. Par des
mouvements lgers alternatifs de flexion
et d'extension des poignets, il fait levier,
pousse le cou en flexion, puis il relche. Il
s'agit l d'une manuvre puissante,
excuter trs lentement, avec grande
prudence. Il faut bien entendu, la rpter
plusieurs fois (33).

En extension
1. Le patient est assis sur la table, jambes
pendantes. Il appuie son front contre le
thorax du mdecin qui lui fait face,
debout. Le mdecin appuie avec la pulpe
des doigts sur la nuque du malade, une
main de choque ct. Puis il recule
lgrement son buste, en tirant
doucement ses mains vers lui et vers le
haut : cela imprime la colonne cervicale
du patient un mouvement d'extension,
bien contrl par les mains du mdecin
qui, en mme temps, peut exercer un
ptrissage de la nuque (34). Si le malade
n'appuie plus son front, mais sa rgion
temporo-frontale gauche contre la poitrine
du mdecin, le mouvement sera un
mouvement combin d'extension, de
latro-flexion droite et de rotation droite
(35).


2. Il existe plusieurs manuvres possibles
pour mobiliser le rachis cervical en
extension, le patient tant assis ou allong
sur le ventre.
En voici une :
Le patient est allong sur le dos. Le
mdecin, debout ct de lui au niveau de
ses paules, engage un avant-bras (ici le
gauche) sous son cou et pose la main
gauche plat sur la table. Avec la main
droite, il prend appui sur le front; cette
main va rester fixe et faire contre-pression
(36).
L'oprateur flchit demi les doigts de la
main qui prend appui sur la table et,
levant lentement le coude et un peu le
poignet, il fait levier, portant la colonne
cervicale en extension, l'y maintient et
lentement relche, puis recommence ainsi
le mouvement plusieurs fois.
Dans la manuvre prcdente, si le
patient a la tte incline sur le ct,
l'oprateur faisant contre-appui sur la
rgion temporale, la mobilisation produite
ne sera plus une extension pure, mais
combine une latro-flexion.



En latro-flexion


Le patient est allong sur le dos.
L'oprateur se tient debout ct de
lui, du ct o il veut obtenir la
latro-flexion (ici gauche) (37).
De sa main gauche, le mdecin
prend un contre-appui sur l'paule
gauche, tondis que la main droite
empaume la rgion occipito--
mastodienne droite. C'est en tirant
lui avec cette main que le mdecin
porte la colonne vertbrale cervicale en
latro-flexion gauche,
Il tire lui, lentement, maintient sa
traction et relche selon un
mouvement lent, souple, appuy,
lastique, bien rythm et rpt. Le
mdecin peut, ce mouvement en
latro-flexion, ajouter un mouvement
de rotation, en faisant faire sa main
droite un mouvement de pronation
lorsqu'il tire le cou lui.


___________________________________________________________


MANIPULATIONS


Le cou est sans aucun doute la rgion o il est le plus facile de faire cra-
quer , en excutant un mouvement forc quelconque. Mais ces manuvres
avec craquements, obtenues au hasard, n'ont de commun avec une manipulation
rationnelle, que l'apparence et le bruit. C'est prcisment la facilit avec
laquelle le cou est mobilisable qui fait la difficult d'une manipulation prcise.
Or, le plus souvent, les insuccs des manipulations au niveau de la colonne
cervicale viennent du fait que l'oprateur s'est content d'effecteur nue rotation
dans un sens ou dans l'autre, et, satisfait de la facilit de la manuvre, et des
multiples craquements obtenus, s'est arrt l. De cette manire, vingt sances
peuvent tre faites qui n'apporteront pas le rsultat d'une manuvre bien
tudie et bien excute.




Lorsque l'on saisit des deux mains (38) la
tte du sujet couch sur le dos, le cou tant
en position indiffrente de flexion ou
d'extension, si l'on fait faire l'ensemble de
la colonne cervicale une rotation droite ou
gauche, le maximum de mouvement se
produira au niveau de la rgion cervicale
moyenne (39). Dans cette position, le
mme mouvement de rotation excut sur
une colonne flchie se fera plus bas (40).
Au contraire, le mme mouvement excut
sur la colonne en extension sera maximum
au niveau de la colonne cervicale haute, et
c'est l que se produira le craquement
(41). Ceci permet donc de localiser la
manipulation en rotation. Mais la prcision
ainsi obtenue est relative. C'est pourquoi la
plupart des manipulations cervicales, pour
tre lectives et efficaces, sont faites selon
la technique des manipulations assistes.


COLONNE CERVICALE HAUTE


En rotation : patient allong.
1. SUR RACHIS EN EXTENSION (42,
43, 44).

Exemple : rotation gauche.

Le patient est allong sur le dos. Le
mdecin, debout sa tte, soutient de
sa
main gauche la tte du patient qu'il
place en rotation gauche, tandis qu'il
appuie le tranchant radial de son index
droit au contact de la partie latrale de
l'axis. Le mdecin amne alors la
colonne cervicale haute ou maximum
de rotation gauche et en extension.
C'est la mise en tension. Celle-ci tant
bien assure, d'une brusque pousse
de l'index droit vers l'avant et la
gauche, dans la direction de la bouche,
le mdecin va effectuer la manipulation.
Ceci s'accompagne, bien entendu, du
craquement habituel. Dans cette
dernire phase de la manuvre, la
main gauche soutient, reste absolument
passive et
se contente de maintenir la tte en
bonne position.

42. Rotation gauche en extension.

43. La mme manipulation vue sous un
angle diffrent.






Cest avec le bord radial de lindex que
se fait la manipulation




2. SUR UN RACHIS EN FLEXION (45)

C'est la mme manipulation, ici excute sur
un rachis en flexion. (Il s'agit toujours d'une
rotation gauche). L encore, la main gauche
place et maintient la tte en bonne position. La
manuvre s'excute comme ci-dessus. C'est
toujours le bord radial de l'index qui effectue,
une fois la mise en tension fuite, le brusque et
sec mouvement qui va donner lu manipulation.
Noter, sur la photo, la direction de la force
manipulatrice, toujours dirige vers la bouche
du sujet.

3. SUR RACHIS EN LATRO-FLEXION (46)

a) Rotation droite sur un rachis en
latro-flexion gauche.

Le patient est allong sur le dos, la tte
dbordant de la table. La main droite du
mdecin soutient la tte du patient, tandis que
le bord radial de l'index gauche est appliqu ou
contact de la partie latrale de l'axis. Le
mdecin entrane la colonne en rotation droite
tandis qu'il latro-flchit gauche la tte sur le
cou en imprimant sa main droite un
mouvement vers le haut (selon la flche
pointille du dessin 47) et sa main gauche un
mouvement vers le bas (selon la flche
pointille du dessin 47). Maintenant fermement
cette position, le mdecin va mettre en tension
en rotation droite, puis d'un coup sec de l'index
gauche, il va exagrer le mouvement de
rotation, effectuant ainsi la manipulation.




b) Rotation droite sur un rachis en latro-
flexion droite (48).

Mme position des mains que pour la
manipulation prcdente, mais la mise en
position en rotation droite tant faite, le
mdecin va imprimer la tte une latro-
flexion droite. Pour cela, la main droite
effectue une traction vers le bas (selon le
sens de la flche pointille du dessin 49),
tandis que la main gauche effectue une
pousse vers le haut. Le mdecin va
maintenir fermement cette position, puis
augmente la rotation droite jusqu' mise en
tension et, d'une brusque pousse de
l'index vers la droite, effectue la
manipulation. La russite de ces
manuvres dpend avant tout de
l'excution correcte de la mise en position
et de la mise en tension.




Position des mains.

Force quelles doivent exercer et maintenir
pour la prparation et lexcution des
manuvres en latro-flexion.

Le mouvement de manipulation en rotation
est figur par une flche en trait plein.



En latro-flexion.

EXEMPLE EN LATRO-FLEXION DROITE. - La prparation de cette
manipulation se fait comme celle de la manuvre qui vient d'tre dcrite, mais
contrairement ce que nous venons de voir dans la manuvre prcdente,
c'est non pas dans le sens de la rotation (sur une colonne latro-flchie) que
va se faire la manipulation, mais dans le sens de la latro-flexion sur une
colonne en rotation. La colonne est amene en position de rotation gauche
totale, puis est latro-flchie droite. La pression du mouvement manipulatif
se fait directement vers le bas, par l'intermdiaire du pisiforme de la main
droite du mdecin. La fig. 50 montre la prparation. La fig. 52 l'excution et la
flche le sens de la pression. Les dessins montrent en trait gras ponctu la
position de la main gauche du mdecin, la flche pointille reprsente la force
exerce par cette main pour placer la colonne en position de latro-flexion
droite. La flche en trait plein indique le sens de la force manipulatrice.






En rotation : technique de la "tte bloque"


1. SUR RACHIS EN EXTENSION (54).

Cette technique permet des
manuvres lectives et puissantes du
rachis cervical suprieur. Le patient est
allong sur le dos. Le mdecin lui
bloque la tte contre son thorax et
empaume de sa main gauche (pour
une rotation gauche) le menton du
patient comme il le ferait d'un ballon
de rugby. Il entrane la tte en rotation
gauche maximum, puis prend appui
avec le bord externe de la premire
phalange de son index droit contre le
rachis, au niveau o il dsire agir. Puis,
maintenant la rotation, le mdecin
amne la tte dans le degr
d'extension voulu et c'est par un
mouvement synchrone de tout son
buste, mouvement extrmement bref
et limit, associ une brve pousse
de l'index droit vers la gauche, que se
fait la manipulation. Inutile d'insister
sur la puissance de cette manuvre
qui ne peut tre pratique que par des
oprateurs entrans.

2. SUR RACHIS EN FLEXION (55).

La manuvre est la mme, mais au
lieu d'amener la tte en hyperextension
sur le cou, le mdecin va la placer en
hyper flexion, le menton du patient
tant bien rentr dans le cou.







3. SUR RACHIS EN LATRO-FLEXION
(56, 57).

En 56 : le patient est couch sur le
ct gauche, le cou est latro-flchi
vers le haut, la force manipulatrice est
verticale, elle exagre la latro-flexion.

En 57 : le patient est couch sur le
dos. La latro-flexion mal visible sur la
photo,porte sur le rachis cervical haut
et plus particulirement sur
larticulation occiput-atlas. Dans
lexemple montr, cest vers la rotation
droite que loprateur forcera le
mouvement.

N.B. Bien entendu dautres
combinaisons sont possibles
et par exemple le mdecin
peut, partir de la mise en
position en extension (fig.
54) intro-duire aussi une
latro-flexion et faire la
manipu-lation en rotation ;
ou bien encore faire une
mise en position en
extension et rotation gauche
et faire la manipulation en
rotation droite, etc.





En rotation : technique sur patient assis.




1. SUR RACHIS EN FLEXION (58).

Le patient est assis, jambes
pendantes. Le mdecin se place
derrire lui, lgrement du ct o il
dsire faire la rotation (droite, par
exemple). Le mdecin, passant sa
main droite en avant du cou du
patient, plaque son index droit en
crochet au niveau du joint inter
vertbral manipuler, tandis que sa
main gauche applique sur la rgion
paritale droite fait contre-pression et
place la tte dans la position dsirable
de flexion. Le mdecin entrane la tte
en rotation droite. La mise en tension
tant effectue, et la bonne position du
rachis assure, il va d'un petit coup
sec, tirer lui sa main droite, dont seul
l'index est au contact du cou, en lui
imprimant un lger mouvement de
rotation, ce qui produira la
manipulation lective du segment sur
lequel l'index a pris appui.

2. SUR RACHIS EN EXTENSION (59).

La mme manuvre peut se faire
sur un rachis mis en extension ; la
prparation et l'excution sont
identiques, seule change la direction de
la traction du doigt manipulateur.

N. B. L'oprateur peut parfaitement
introduire une latro-flexion dans sa
manuvre, mais celle ci sera alors de
sens oppos la rotation.


COLONNE CERVICALE MOYENNE ET BASSE

En rotation : sur patient allong.






Exemple: rotation droite.



Le patient est allong sur le dos, le mdecin
debout la tte de la table. De sa main
gauche, il soutient la tte du patient et fait
contre-appui la pression exerce par le bord
radial de l'index droit qui est place au contact
du joint manipuler (60). Alors, il met en
position : en extension et en rotation gauche,
par exemple, puis, met en tension en
rotation gauche. Un brusque mouvement de
l'index droit va exagrer localement ce
mouvement, faisant la manipulation. Cette
manipulation en rotation
peut tre faite tous les tages du rachis
cervical, celui-ci tant en flexion ou en
extension. Le mdecin peut introduire
galement un certain degr de latro-flexion, le
joint manipuler devant occuper le sommet de
la courbe ainsi forme.

Les fig. 61 et 62 montrent cette manuvre
excute sur la colonne cervicale basse : en
extension pour le n 2, en flexion pour le n 3.
A noter la position de la main gauche de
l'oprateur qui place et maintient la tte dans la
position ncessite par la manuvre.
La mise en tension tant excute, cette main
va rester immobile, seul l'index droit excute la
manipulation.






En rotation : sur patient assis.

1. SUR RACHIS EN EXTENSION

Le patient est assis, jambes pendantes. Le mdecin se tient ct de lui, du
ct o il dsire faire la rotation, ici droite (63).
Le mdecin, passant sa main droite en avant du cou du patient, place son
index au contact de la transverse de la vertbre sur laquelle vu tre exerce la
force manipulatrice, tandis que sa main gauche appuie sur la rgion
fronto-paritale droite et place la tte et le rachis dans la position d'extension
ncessaire, tout en amenant le cou en rotation droite maximum. Cette mise en
tension tant faite, c'est avec l'index en crochet que le mdecin va brusquement,
en tirant vers la droite et l'avant, exagrer localement le mouvement de rotation
droite et faire la manipulation.
La fig. 65 montre la mme manuvre applique au rachis cervical bas.

2. SUR RACHIS EN FLEXION

Mme mode d'excution, mais l'oprateur n'utilise son index que pour le
rachis cervical haut. Il est plus ais d'utiliser les autres doigts, le 3
e
pour la
colonne cervicale moyenne (64) et le bord cubital du 5
e
pour la colonne
cervicale basse (66).

3. VARIANTE

Il s'agit l d'une technique personnelle voisine de celles qui ont t dcrites
la page prcdente, mais le mdecin ne passe pas la main active au-devant du
cou du patient, mais en arrire, le doigt actif (index ou mdius, en gnral) tant
appliqu en crochet au niveau du joint manipuler (ici index gauche pour une
rotation droite) (67).
La main droite prend appui sur le ct gauche du front du sujet ou bien lui
empaume le menton. C'est avec cette main que le mdecin met en position ,
puis met en tension . Enfin, il exagre brusquement le mouvement de
rotation, mouvement qui est assist par une pression synchrone de l'index
gauche (68).





4. MANIPULATION CONTRARIEE.

Le mdecin est derrire le patient
(69). Pour obtenir, par exemple, une
manipulation en rotation droite, le
mdecin va appuyer son pouce droit
contre le bord de l'apophyse pineuse de
la vertbre situe au-dessous du joint
manipuler, tandis qu'avec sa main gauche
il empaume le sommet du crne du
patient. Il imprime la tte et la
colonne cervicale haute un mouvement de
rotation droite avec une latro-flexion du
mme ct, de manire ce que le joint
manipuler occupe le sommet de la
courbure ainsi forme. Le pouce droit fait
contre-pression au-dessous du joint
manipuler, tandis que le mdecin, la mise
en tension tant faite, exagre
brusquement le mouvement de rota-tion
de la tte avec se main gauche. C'est une
manipulation contrarie.
En latro-flexion.

COLONNE CERVICALE BASSE (70).

Le patient est assis. Le mdecin
debout derrire lui.
Exemple : manipulation en latro-
flexion droite,
Le mdecin, avec sa main gauche, prend
appui sur la rgion paritale gauche du
patient, entranant le cou de celui-ci en
latro-flexion droite. Le pouce et l'index
droits replis, pincs l'un contre l'autre,
font pression contre la partie latrale
droite de la vertbre sous jacente au
joint manipuler. L'oprateur met en
tension et fait une brusque pousse de la
main droite, puis fait la manipulation, la
main gauche restant strictement
immobile.
Cette technique personnelle permet
d'agir de C5 D2. Elle est trs prcieuse
dans le traitement des algies cervico-
brachiales et des priarthrites scapulo-
humrales.


JONCTION CERVICO-DORSALE

___________________________________________________________









La jonction cervico-dorsale, c'est--dire les deux dernires cervicales et les
premires dorsales, est une rgion que beaucoup de ceux qui s'intressent au
traitement par manipulation, considrent comme difficile. En ralit, si
certaines zones sont plus faciles que d'autres faire craquer toutes les
rgions la manipulation prcise est chose dlicate ; la rgion cervico-dorsale est
celle o elle nous parat tre la plus facile raliser pour un oprateur moyen.
manuvres de dcontraction










1. PATIENT ASSIS (71).

Le patient est assis sur un tabouret,
les bras croiss reposent sur le bord de
la table, la tte repose sur les bras.
Cette position est excellente pour
effectuer les manuvres de dtente, si
utiles cette rgion. Elles se font avec
les pouces qui effectuent un ptrissage
profond des masses musculaires et
excutent des manuvres de traction
sur celles-ci, partant de la ligne mdiane
et obliquement diriges en haut et en
dehors.
La mme manuvre peut s'effectuer,
le malade tant allong sur le ventre.

2. PATIENT SUR LE DOS (72).

Le mdecin se place du ct oppos
au ct traiter. De la main ct tte du
malade, il agrippe la masse des muscles
latraux du cou leur parti infrieure, les
tire lui, les relche, selon un
mouvement lent, rpt, rythm, bien
lastique, tandis que l'autre main fait
contre-appui sur l'paule.





mobi1isations


En flexion
Le patient plat ventre repose sur
ses coudes (73).
L'oprateur prend appui d'une main sur
la rgion dorsale haute et de l'autre sur
l'occiput. Il excute lentement des
mouvements alternatifs de pression
lgre et de relchement sur l'occiput,
ou bien l'inverse, gardant une pression
constante sur l'occiput, il exerce des
mouvements alternatifs de pression sur
la colonne dorsale haute, mobilisant
ainsi en flexion la charnire
cervico-dorsale.

En rotation, extension, latro-
flexion
Le patient tant couch sur le ct
droit, l'oprateur lui fait face (74).
De sa main gauche, il soutient la tte,
tandis qu'il emprisonne l'paule gauche
du patient sous son aisselle droite. Il fait
excuter la colonne cervico-dorsale
des mobilisations en circumduction, en
latro-flexion ou en extension ou en
flexion. Le mdecin, avec son pouce
droit, contrle et peut ainsi mieux
localiser le mouvement. La mobilisation
est, bien entendu, lente, souple, lie,
douce. Cette technique peut tre utilise
comme manuvre de manipulation (voir
plus loin).




manipulations




En latro-flexion.

Le patient est assis. Le mdecin se
tient debout derrire lui (75).
(Technique personnelle).
Il s'agit ici d'une latro-flexion
gauche. Le mdecin emprisonne la tte
du patient entre sa main et son avant-
bras droit (dessin). Le pouce gauche
prend appui sur la partie latrale de la
colonne, au niveau de l'angle cou-
paule. De sa main droite, l'oprateur
penche lentement le cou du patient
vers la gauche jusqu' ce qu'il sente
que le mouvement se fait au niveau de
la charnire cervico-dorsale. L'appui du
pouce tant bien assur, le mdecin
exerce alors une brusque pression
avec ce pouce, selon la direction de la
bissectrice de l'angle cou-paule, et
effectue ainsi la manipulation.






Cette manipulation est puissante;
elle doit tre faite avec beaucoup de
mesure. Il faut que l'excution soit
parfaite pour qu'elle soit indolore. Du
point exact de l'appui dpend
videmment la localisation exacte de la
manipulation, donc son efficacit.
Cette technique permet d'agir de C5
D3.










Latro-flexion + rotation.


1. PATIENT COUCH SUR LE VENTRE (77).

Le mdecin se tient debout, la tte du
patient. Avec le pouce de la main droite, pour
une inclinaison latrale gauche, le mdecin
prend appui sur le transverse de la premire ou
de la deuxime dorsale, tandis que de la main
gauche, applique sur la rgion temporo-
maxillaire droite, il fait excuter la tte et au
cou une inclinaison latrale gauche. Le pouce
droit fait contre-pression. De sa main gauche,
le mdecin tire lui le cou inclin gauche et
en lgre rotation droite. La mise en tension
effectue, c'est en exagrant soit la rotation,
soit la latro-flexion, le menton faisant pivot,
que se fera la manipulation.



VARIANTE:

l'inverse, la main gauche de l'oprateur
s'immobilise, une fois la mise en tension
obtenue. C'est une brusque pression du pouce
vers le bas et l'avant (par rapport
l'oprateur) qui fera lu manipulation.


VARIANTE:

La tte du patient dborde la table. La main gauche de loprateur empaume le
menton et la partie droite du maxillaire infrieur du patient, tandis que de sa main
droite, il localise et assiset la manipulation excute par une brusque exagration de la
mise en tension de la main gauche (78).




2. PATIENT COUCH SUR LE COT.

La technique qui va tre dcrite permet les manipulations dans toutes
les combinaisons d'orientation : flexion, extension, rotation, latro-flexion
droite et gauche.
Mais elle est surtout intressante parce qu'elle est, par excellence, la
manuvre utile dans les nvralgies cervico-brachiales.

a) Latro-flexion et rotation de mme sens sur une colonne en
flexion (80).

Nous allons prendre l'exemple d'une latro-flexion gauche. Le
patient est couch sur le ct droit. Le mdecin lui fait face. De
sa main gauche, le mdecin soutient la tte du malade au niveau
de la rgion temporo-maxillaire, tandis qu'il emprisonne sous son
aisselle droite l'paule gauche du malade et que le pouce droit
prend appui sur le bord gauche de l'pineuse de D2, D1 ou C7,
selon les cas. La main gauche du mdecin qui supporte la tte
entrane le cou en latro-flexion gauche, puis lui fait effectuer
une rotation gauche. Il modifie lgrement le degr d'inclinaison
jusqu' ce qu'il sente que la cassure se fait juste au niveau du
joint manipuler, qui devient ainsi le point de moindre rsistance
en cette position. Il met en tension avec la main gauche, puis
exagre brivement le mouvement, tandis qu'il pousse vers le bas
l'pineuse, exagrant la rotation gauche de la vertbre.

b) Latro-flexion et rotation de sens oppos sur une colonne en
flexion (81).

Mme position que pour la manuvre prcdente. Le
mdecin fait effectuer la tte et au cou une inflexion latrale
gauche, puis il y associe une rotation droite. Le pouce droit ne
doit plus alors assister le mouvement, mais le contrarier, en
maintenant fermement la pression vers le bas. C'est la brusque
exagration de la latro-flexion et de la rotation par la main
gauche qui fait la manipulation, sur le joint sus-jacent au point de
contre-pression.

c) Latro-flexion et rotation de sens oppos sur une
colonne en extension (83).

Mme position respective du mdecin et du malade que
prcdemment. Le mdecin, avec sa main gauche, amne
la colonne cervicale en extension totale, puis il y associe
une latro-flexion gauche et une rotation droite, ce qui
produit un verrouillage de la colonne cervicale qui devient
ainsi un ensemble rigide. Une brusque exagration du
mouvement de rotation latro-flexion par la main gauche
mobilisera le joint sus-jacent la vertbre bloque par le
pouce du mdecin.









d) Latro-flexion et rotation de mme sens sur une colonne
en extension (84).

Aprs avoir amen la colonne cervicale en extension
complte, le mdecin lui fait excuter une rotation et une
latro-flexion gauche. Il exagre la rotation de la vertbre
sur laquelle il prend appui, lorsqu'il sent que celle-ci est
devenue le point de moindre rsistance, excutant ainsi la
manipulation. De son pouce droit, en poussant vers le bas,
le mdecin assiste le mouvement.
COLONNE DORSALE

________________________________________________________________







La colonne dorsale se compose de douze vertbres. Les corps vertbraux
sont hauts par rapport aux disques. Les apophyses articulaires sont dans un plan
presque frontal. L'apophyse suprieure regarde en arrire et lgrement en haut
et en dehors (Rouvire). Les apophyses pineuses sont longues et trs obliques
vers le bas. Enfin sur les vertbres dorsales s'attachent les ctes. Tous ces
lments font que la mobilit des vertbres dorsales l'une sur l'autre est assez
limite. Seule la rotation est trs libre, d'abord cause de l'orientation des
facettes articulaires et ensuite parce que les vertbres dorsales sont les seules
pour lesquelles le centre du cercle dans lequel s'inscrit la courbure des facettes
articulaires correspond au centre du corps vertbral (Mennell). Ce mouvement
n'est d'ailleurs que relativement libre, puisqu'il est de l'ordre de 3 5 au
maximum de chaque ct, selon Raou, pour chacune des 9 premires dorsales,
et un peu moins pour les trois dernires, la zone de mobilit principale tant D8
- D9. Il ne saurait y avoir de mouvement de latro-flexion important sans
rotation de mme sens associe, car dans une latro-flexion pure l'articulaire
infrieure vient buter contre le bord suprieur de la racine de la transverse sous-
jacente (Rouvire). Pour Lovett d'ailleurs, rotation et latro-flexion ne sauraient
exister l'une sans l'autre. L'inclinaison latrale est d'environ 5 pour chaque
vertbre dorsale de chaque ct, selon Raon. La flexion et l'extension ne sont
pas favorises par l'orientation des facettes et la minceur relative des disques, et
sont de l'ordre de 5 pour chacun de ces mouvements, chaque tage vertbral.

Aussi les manipulations en rotation du rachis dorsal doivent en rgle tre faites
avec une latro-flexion du mme ct : par exemple, la rotation droite doit tre
associe une latro-flexion droite, le rachis tant plac en flexion ou en
extension selon les cas. Sauf bien entendu indication contraire tire de l'tude
des mouvements limits ou douloureux.

Examen de la mobilit dorsale

Flexion.

a) DEBOUT.

On demande au malade de faire le gros dos.
On note si ce mouvement est douloureux, si la
courbe des pineuses est harmonieuse, s'il n'y a
pas de rigidit segmentaire.

b) ASSIS.

Puis le malade tant assis sur la table (85), les
jambes pendantes, on imprime, en appuyant avec
le talon de la main gauche, sur le cou ou le haut du
rachis dorsal, des petits mouvements alternatifs de
flexion, suivis de relchement, tandis que la main
droite palpe soigneusement les pineuses qui
doivent s'carter en ventail dans la flexion, et
s'attache rechercher les zones enraidies et les
contractures para vertbrales.

Extension.

a) DEBOUT.

On demande ou malade de se pencher en
arrire. On note si ce mouvement est douloureux,
limit, s'il y a une zone raide.


b) ASSIS.

Le malade est assis sur la table, les jambes
pendantes (86), les bras tendus en ayant soutenus
par l'avant-bras droit du mdecin plac droite du
malade. Le mdecin, de la main gauche reste
libre, va excuter sur toute la
hauteur du rachis dorsal des pressions successives
en mme temps que son bras supportant ceux du
patient s'lve lgrement, de manire imprimer
des mouvements successifs d'hyper extension
localise tous les tages du rachis dorsal. Cette
manuvre, bien entendu, est indolore chez un
sujet normal et la main gauche doit avoir
l'impression d'une
rsistance lastique chaque niveau.


Rotation (87, 88, 89, 90).

Le malade est assis, les bras croiss sur
la poitrine. Le mdecin est debout derrire
lui, lgrement du ct o il va tester la
rotation (87). Prenons l'exemple de la
rotation gauche. Le mdecin passe son bras
gauche devant la poitrine du patient et
empaume le bras droit de celui-ci. Il tire
lui, entranant le rachis en rotation gauche.
Cette rotation se passe la fois dans la
colonne dorsale et dans la colonne
lombaire. Mais on sait que, dans cette
dernire, elle est minime. Il note si le
mouvement est globalement limit et si ce
mouvement, pratiqu d'abord d'un ct,
puis de l'autre, provoque ou exagre la
douleur.

Dans un deuxime temps, le mdecin va
tester la mobilit segmentaire de chaque
tage du rachis dorsal. Pour cela, il reprend
la mme manuvre. Il procde par
mouvements alternatifs de rotation et de
relchement ; il appuie avec sa main droite
sur la rgion paravertbrale droite pour
exagrer la rotation gauche et
inversement. La main qui fait pression sur
le rachis doit percevoir la sensation de
rsistance lastique normale, et ce
mouvement, bien entendu, ne doit
provoquer aucune douleur. Une raideur
localise, une douleur provoque ou
exagre seront soigneusement notes.




Latro-flexion (91)

On demande d'abord au malade assis, jambes
pendantes, de se pencher droite, puis
gauche. On note si la courbe vertbrale est
harmonieuse et symtrique de chaque ct, et
surtout si l'un de ces mouvements provoque ou
exagre une douleur. Le malade croise ses mains
derrire la nuque, les coudes en avant, et le
mdecin, pour tester la latro-flexion gauche,
passe le bras droit devant la poitrine du malade
et empaume le bras gauche de celui-ci. Puis il
abaisse ce bras, il soulve l'aisselle droite du
malade, faisant faire la colonne un mouvement
d'hyper inclinaison latrale gauche.



N. B. Dans ce mouvement, le mdecin ne
doit pas dporter les paules latralement,
car dans ce cas le mouvement
d'inclinaison latrale se passerait surtout
au niveau de la colonne lombaire.




LA RECHERCHE DES POINTS DOULOUREUX
(92).

Les minimes entorses vertbrales ou
vertbro-discales chroniques qui nous paraissent
tre responsables de la majorit des douleurs
banales du rachis et d'un certain nombre de
douleurs projetes , ne sont pas toujours
suffisamment douloureuses ou importantes pour
limiter nettement un mouvement. Aussi est-il
indispensable de rechercher les zones de tension
locale et de contracture profonde localise qui
correspondent ces minimes entorses et que l'on
trouve un travers de doigt des pineuses. Au
niveau de ces petites zones, la moindre pression
rveille une vive douleur, qui rappelle au malade
"sa douleur", alors que les zones sous-jacentes
et symtriques sont strictement indolores.

manuvres de dcontraction


1 Le patient est couch sur le ventre, la tte tourne du ct oppos ou ct
trait.
L'oprateur se tient debout du ct oppos au ct traiter, appliquant ses
mains sur la rgion para-vertbrale, les doigts bien carts, les pouces se
touchant par leur extrmit selon une ligne parallle la ligne des pineuses
(93).





Avec la barre constitue par les
minences thnars et les pouces, l'oprateur
pousse d'un mouvement lent la masse des
muscles paravertbraux, comme s'il voulait les
loigner des pineuses et les dcoller des plans
profonds. Lorsqu'il atteint la tension maximum,
il marque un temps d'arrt, exagre
lgrement sa pression, puis la relche ; le
geste doit tre bien rythm, bien li, sans
perdre le contact mme pendant le
relchement. Dans ces conditions, c'est une
manuvre trs sdative et utile dans les
dorsalgies aigus ou chroniques.






2

Le patient est couch sur le ct, le bras
suprieur coll au corps. L'oprateur se tient
debout face lui, la main ct tte en griffe
agrippe la masse des muscles para yertbraux
au ras des pineuses, l'autre main glisse sous
le bras du patient agit de mme, ct de la
premire. L'oprateur tire lui les muscles, en
cartant un peu ses mains, et les relche, selon
un rythme lent, rgulier, et selon un
mouvement bien li, lastique (94).














3

Le patient et le mdecin restent dans la
mme position. Ce dernier accroche avec la
pulpe des doigts le bord interne de l'omoplate
et fait effectuer l'ensemble paule-omoplate
des mouvements lents de circumduction en
tirant tantt vers la tte (95), tantt vers les
pieds, tout en ptrissant profondment les
masses musculaires. Pendant ces manuvres,
le bras suprieur du patient repose tantt sur
un bras, tantt sur l'autre bras du
manipulateur (96).

mobilisations



Extension

Les mobilisations en extension sont au niveau du rachis dorsal les plus
utiles avec celles en rotation. Les techniques en sont nombreuses. Voici celles
que nous utilisons le plus souvent.

1. POUR LA COLONNE DORSALE HAUTE (97).

Le patient est assis sur la table, croisant ses bras hauteur de son front. Le
mdecin, face lui, debout, engage ses bras sous les avant-bras du sujet,
prenant avec ses mains appui au niveau de la zone mobiliser. L'oprateur
tire lui en levant lgrement ses coudes, en reculant d'un demi-pas. Il fait
ainsi levier sur la colonne dorsale haute du patient qui est mobilise en
extension. Puis il relche en avanant d'un demi-pas et en abaissant ses
coudes, et recommence ainsi plusieurs fois, lentement, en souplesse (98).
(L'oprateur peut, en tirant droite ou gauche, mobiliser en extension et
latro-flexion).




2. COLONNE DORSALE MOYENNE ET BASSE.

Une excellente technique est la suivante (99) : patient assis sur la table, les
pieds sur le barreau d'un tabouret, les bras allongs vers l'avant; oprateur
ct de lui, le pied extrieur sur le tabouret, l'avant-bras soutenant les bras
allongs du patient. Le mdecin repose cet avant-bras sur son genou et, avec
l'outre main, il fait pression sur la rgion dorsale mobiliser. Tandis qu'il
accentue cette pression, il penche son genou vers l'extrieur, effectuant ainsi
un allongement du rachis dorsal en extension. Puis il relche et effectue ainsi
une srie de mouvements alternatifs, lents, rythms, lastiques (100).


3. AUTRES TECHNIQUES.
Voici d'autres techniques galement utiles et efficaces.








1. Le malade, cheval en bout de table,
lgrement pench en avant, prend appui en
avant de lui avec ses mains sur le bord de la
table et garde les bras tendus. Le mdecin,
derrire lui, le bras tendu, appuie avec la
main sur la rgion mobiliser, imprimant des
pousses lentes, lastiques, suivies de rel-
chements (101).


2. On retrouve ici une manuvre fort
voisine de celle dcrite la page
prcdente, mais qui s'adresse plus
particulirement la zone dorsale
moyenne. C'est le patient, les bras
croiss au niveau du front, qui
s'appuie sur la poitrine du mdecin
debout face lui. Le mdecin place
ses mains de chaque cte de la rgion
mobiliser. Pour mobiliser en
extension, il tire lui, en reculant
lgrement, puis relche sa pression
en avanant un peu, et recommence
ainsi en souplesse, selon un
mouvement bien li (102).





3. Le patient est assis sur un
tabouret, face la table sur laquelle il
appuie ses coudes. Le mdecin,
derrire lui, exerce des pressions,
mais aussi peut effectuer des
pousses latrales combines. Cette
manuvre est excellente pour
assouplir les scolioses (103).







4. Le patient est couch sur le ventre,
les coudes en avant reposent sur la
table, tandis qu'il soutient son menton
avec ses mains. Le mdecin prend
appui sur la rgion dorsale
mobiliser, tandis qu'il fait contre-appui
avec l'autre main, en se servant de la
ceinture du pantalon du patient.
Mouvement toujours lent, rythm
(104).


5. Le patient est assis, les bras croiss
sur la poitrine. Le mdecin, de dos par
sur la poitrine. Le mdecin, de dos par
rapport lui, lui passe en barre son
avant-bras gauche devant la poitrine et
lui empaume le bras droit (105).
L'oprateur appuie son coude droit sur sa
hanche droite et fait pression avec sa
main droite sur la zone mobiliser en
extension. C'est en avanant sa hanche
par un mouvement en rotation de son
bassin que le mdecin augmente, par
l'intermdiaire de son avant-bras, sa
pression sur le rachis, tandis qu'il fait
contre-pression avec son avant-bras
gauche qui tire le haut du thorax vers
l'arrire.

En rotation (106).

Le patient est assis cheval en bout
de table, les mains croises derrire la
nuque. L'oprateur se tient derrire lui,
lgrement du ct o il va faire la
rotation, gauche dans l'exemple montr
(106). Avec le bras gauche, il saisit le
bras droit du patient et le tire lui,
entranant le thorax en rotation gauche.
De la main droite, il assiste le
mouvement en exerant une pression sur
la zone mobiliser dans le sens de la
rotation. Le mouvement est, bien
entendu, lent, souple et rpt, l'avant-
bras droit de l'oprateur tant bien
perpendiculaire au dos du patient.







En flexion (107).



Le sujet est couch sur le ventre, reposant sur
ses coudes, la tte flchie. Une main maintient,
sans forcer, la tte en flexion, tandis que l'autre
exerce une pression non point perpendiculaire
la colonne, mais tangentielle vers les pieds.


En latro-flexion (108).

Exemple : latro-flexion droite.

Le malade est assis cheval en bout de table,
les bras croiss sur la poitrine. Le mdecin,
debout sa gauche, passe son bras gauche sous
l'aisselle du patient et empaume de sa main
gauche l'paule droite. En faisant levier avec son
avant-bras gauche, il va soulever l'aisselle gauche
du malade, tandis que sa main gauche va
abaisser l'paule droite de celui-ci, faisant faire
la colonne dorsale une inflexion latrale, dont le
niveau variera avec le degr d'abaissement de
l'paule du patient. De sa main droite, le mdecin
contrle et assiste le mouvement.



manipulations



La technique qui va tre dcrite ci-dessous est certainement celle qui s'est le
plus rpandue et qui est la plus utilise par tous ceux qui pratiquent quelques
manuvres vertbrales. Mais elle est, dans la majorit des cas, mal utilise,
ou bien elle est considre comme une manuvre standard qui permet
d'obtenir facilement des craquements au milieu du dos. En ralit, cette
manuvre permet, en modifiant les points d'application, de faire des
manipulations efficaces de la colonne dorsale haute, moyenne ou basse, en
flexion ou en extension. Elle permet mme d'y ajouter un certain degr de
latro-flexion et de rotation, si ncessaire.
Le patient est assis sur la table, les jambes pendantes, les mains croises
derrire la nuque. Le mdecin, debout derrire lui, engage ses avant-bras sous
les aisselles du patient et lui saisit les poignets (109). Il appuie son sternum
sur la rgion manipuler. C'est la mise en position. La mise en tension se fait
en soulevant les aisselles du patient, bombant le torse et gonflant la poitrine,
mais sans appuyer sur les poignets du sujet (ce qui ferait faire au cou une
hyperflexion douloureuse). Le mouvement manipulatif est donn en soulevant
un peu plus les aisselles, tandis que le mdecin augmente simultanment la
pression du sternum (110). Mais pratique ainsi, sans souci de localisation,
cette manuvre n'est souvent qu'un geste inutile.



En flexion : patient assis.

La zone manipuler doit occuper le sommet de la courbure dorsale, lorsque le
malade est en position de manipulation. Pour obtenir une courbure haut sommet, il
faut tirer le malade en arrire, trs en dehors de la table (113). Pour obtenir une
courbure basse il faut, ou contraire, le pencher en avant (111).

a) RGION DORSALE
BASSE (111, 112).









Le mdecin fait faire
une flexion importante la
colonne en flchissant trs
en avant le malade (voir
dessin). L'excution se fait
comme il vient d'tre
dcrit ci-dessus.



b) RGION DORSALE
HAUTE (113, 114).


Le patient doit tre trs
tir vers l'arrire, en
dehors de la table, pour
que le mdecin puisse
obtenir une cyphose dont
le sommet est haut situ.
Comme prcdemment, le
mdecin ne doit pas forcer
la flexion donne la
colonne cervicale lors du
dernier temps de la
manipulation. Une fois la
mise en tension faite, la
pression reste fixe sur le
cou.





En extension : patient assis (115, 116).

C'est en modifiant la position de ses mains que le mdecin renverse en arrire le
patient et met le dos en extension. Pour la suite, l'excution de la manuvre est la
mme que prcdemment.




VARIANTE DANS LA POSITION DES MAINS (voir dessin
117).

Technique trs utile chez les sujets ayant une paule
douloureuse ou bloque. Le patient est assis, bras
pendants. Le mdecin passe ses avant-bras sous les
aisselles et une main passe derrire la nuque du
patient (ici la gauche); c'est elle qui va donner la
position de flexion dsire au patient, l'autre main
saisit le poignet oppos du patient.
La flexion est donne par la main gauche de
l'oprateur qui, une fois la mise en tension faite, ne
doit plus bouger. La main droite ne fait que maintenir
le poignet gauche en l'appuyant contre le thorax, mais
ne tire pas sur lui. Cette technique permet
essentiellement des manipulations du dos en flexion,
auxquelles on peut joindre rotation et latro-flexion.


En flexion : patient couch sur le dos (118 122).

Le patient est allong sur le dos, les mains croises derrire la nuque, les coudes
en avant. Le mdecin, debout droite du malade, de sa main gauche, empaume les


118


coudes du sujet. Il place l'minence thnar de son autre main (ici la droite) au
niveau de la rgion manipuler et pendant que sa main gauche imprime la colonne
dorsale le degr de flexion ncessaire pour que le joint traiter soit en tension
maximum (119). La mise en tension ainsi excute, il va suffire d'une brusque et
brve pression de la main gauche, selon une force dirige vers la main droite, pour
obtenir la manipulation (120).

Les schmas 121 et 122 montrent comment on peut obtenir une manipulation de
la colonne dorsale haute ou basse en flexion.

On peut galement faire varier l'effet de la manipulation en modifiant le point
d'appui de la main qui est sous le dos du patient ; le point d'appui peut tre mdian,
mais il peut aussi tre latral (au niveau des transverses), et s'il est latral, la
pression de la manipulation fait faire en plus la vertbre un mouvement de rotation
droite ou gauche, selon que la pression est droite ou gauche.
___________________________________________________________________

VARIANTE DE LA MANIPULATION PRCDENTE
(123, 124, 125)


La manuvre prcdemment dcrite peut tre
modifie dans le but d'viter de mettre le cou du
malade en tension. Le patient croise ses bras sur
la poitrine. C'est avec son propre thorax que
l'oprateur fait pression (protg par un
coussin), tandis que son avant-bras et sa main
(gauche dans la fig. 123) maintiennent le rachis
dorsal dons la position de flexion ncessaire, et
que le point d'appui fixe est donn, comme dans
la technique ci-dessus, par la main droite place
en gouttire.


Technique du genou : patient assis.

Cette technique permet des manipulations
extrmement prcises de la colonne dorsale
(126). Le patient est assis sur un tabouret,
les mains derrire la nuque. L'oprateur,
debout derrire lui, place son genou au
niveau de la zone manipuler, puis saisit les
poignets en passant ses avant-bras sous les
aisselles du patient.



126


EN FLEXION.

Selon qu'il veut agir sur la rgion haute, moyenne ou basse, l'oprateur va, soit
tirer le tronc du patient vers l'arrire, soit le laisser en position normale, soit le
flchir vers l'avant, de manire ce que le sommet de la courbe forme soit occup
par le joint manipuler (127, 128). Le genou de l'oprateur doit prendre contact,
par l'intermdiaire d'un coussin, avec l'pineuse ou la transverse (ce qui donnera un
lger mouvement de rotation) de la vertbre sous-jacente au joint manipuler. Le
genou restant bien fixe, le mdecin va mettre en tension en portant les aisselles du
patient vers le haut et vers lui, sans faire levier sur les poignets du patient. La
manipulation consistera simplement exagrer un peu cette traction, mais trs
lgrement sans faire le moindre effort.

N. B. La partie sus-jacente au point d'appui du genou
peut tre porte en latro-flexion droite ou
gauche et en rotation droite ou gauche lors de la
mise en tension, ce qui modifie sensiblement
l'effet de la manuvre.

EN EXTENSION (129).

Mme manuvre, mais le mdecin place le dos du patient en hyperextension. Il
doit, pour cela, tre le plus prs possible du patient et se tenir trs flchi sur la
jambe qui le supporte. Dans ce cas, le point d'appui doit tre au-dessus du joint
manipuler.

N. B. Contrairement ce qu'on pourrait penser et ce
qui arrive quand elles sont mal excutes, ces
manipulations, d'une prcision remarquable,
sont absolument indolores. Elles doivent tre
effectues du bout des doigts.









En rotation : patient assis.

Le patient est assis cheval en bout de table. Le mdecin est debout
derrire lui. Le patient croise ses mains derrire la nuque. Le mdecin, passant
son bras gauche (dans l'exemple d'une manipulation en rotation gauche) sous
l'aisselle gauche, empaume le bras ou l'paule droite qu'il entrane en rotation
gauche, tandis qu'il place son pouce droit au niveau de la transverse de la
vertbre sur laquelle il veut agir (130).

On sait que lorsque le rachis est en position neutre de flexion ou
d'extension, le mouvement se fait essentiellement sur la colonne dorsale
basse. Une pression du pouce exerce exactement en mme temps que le
mouvement de rotation impos par le bras gauche de l'oprateur, va permettre
de localiser trs prcisment la manipulation, dans le cas o celle-ci s'adresse
cette rgion.

Pour les autres tages de la colonne dorsale, la localisation sera favorise
par une inclinaison latrale associe dont le sommet de la courbe se trouve au
niveau du joint manipuler. Dans l'exemple choisi, la latro-flexion sera
donne par le manipulateur, en levant l'paule droite du patient et en
abaissant le bras gauche du patient (tout en faisant contre-pression avec le
bras droit contre le thorax du patient). Pour cela, il est mieux que l'oprateur
passe son bras non pas sous l'aisselle gauche du patient, mais entre son bras et
son avant-bras s'il s'agit d'une manipulation de la rgion dorsale moyenne et,
au contraire, sous l'aisselle s'il s'agit d'une manipulation de la rgion
dorso-lombaire.

Le mouvement de rotation dcrit par l'paule du patient est court rayon
pour la rgion dorsale haute (132). Plus le rayon augmente, plus ample est le
mouvement, plus basse est la localisation de la manipulation (130).


Les pressions directes.

Ce sont des techniques chiroproctiques.

a) LE POINT D'APPUI EST UNIQUE (133).

Le point d'appui est soit sur l'pineuse,
soit sur la rgion des transverses. Cela
produit une manipulation en extension (avec
une lgre rotation, si l'appui est latral).







b) LE POINT D'APPUI PEUT TRE BILA-
TRAL.

La main droite prenant appui au niveau
de la transverse de la vertbre d'un ct, et
la main gauche au niveau de la transverse
gauche de la vertbre sous-jacente la pre-
mire (134). Une main va faire contre-appui,
et c'est l'autre qui va exercer la pression
manipulatrice, faisant faire au joint inter-
vertbral une rotation et une extension.




Ces techniques sont les favorites des
manipulateurs nophytes ou peu instruits,
car elles permettent d'obtenir de sonores
craquements. Elles donnent entre leurs
mains des rsultats mdiocres, sans parler
des incidents douloureux et des
aggravations. Elles ne peuvent tre testes,
essayes comme le sont les manuvres
avec grand bras de levier que nous
prfrons, car la facilit de ces manuvres
de pression directe n'est qu'apparente. Elles
doivent tre excutes de la manire
suivante : pression rapide et profonde, et
trs brusque relchement de la pression
(comme pour faire un retro au billard).
C'est le recoil (recul) de Palmer, coup de
main difficile bien prendre.
Ces techniques sont dconseiller.




ARTICULATIONS DES COTES


Il peut sembler curieux que l'on soit amen manipuler les articulations
costales. Cependant, il existe des blocages costaux que nous avons dcrit sous
le nom d' entorses costales , soit costo-vertbrales, soit chondro-costales, et
qui sont responsables de douleurs aigus ou chroniques (v. p. 173), tout
particulirement de la rgion dorso-lombaire, car il s'agit le plus souvent
d'entorses costo-vertbrales des fausses ctes. Or, les manuvres ci-aprs
dcrites permettent d'une manire simple, immdiate et dfinitive, de soulager
ces douleurs souvent peu durables, mais parfois rebelles, et qui conduisent
tout coup des erreurs de diagnostic et de thrapeutique.










1.

La manuvre figure en 136 permet
le dblocage costo-vertbral global,
utile chez les insuffisants
respiratoires et, en mme temps,
pralable de toute gymnastique
respiratoire.
Le patient est sur le dos, les mains
croises derrire la nuque.
L'oprateur, sa tte, engage ses
avant-bras entre avant-bras et bras
du patient, et prend appui de ses
mains cartes sur chaque ct du
thorax. Il demande au patient de
respirer profondment et, chaque
inspiration, le mdecin fait levier
avec ses avant-bras, accompagne et
exagre le mouvement des ctes.

2.
Le patient est assis cheval, comme pour la manipulation du dos (v. p. 115).
Mais l, le mdecin prend un large point d'appui par sa main plat sur le gril costal
l0 cm de la ligne mdiane, et lorsqu'il fait faire au tronc le mouvement de rotation, la
main thoracique augmente sa pression pour mobiliser les ctes (une telle manuvre
rpte des deux cts peut donner 5 10 cm de gain de primtre thoracique
instantan).
Les manuvres qui vont suivre s'adressent non plus l'ensemble des ctes,
mais une seule, celle qui est bloque en malposition et douloureuse, dans ce que
nous appelons l'entorse costale. Ces manuvres assurent la fois diagnostic et
traitement. L'oprateur, avec les pouces, l'index ou la pulpe des doigts, accroche le
bord infrieur de la cte et tire vers le haut, puis refait la mme manuvre en
accrochant le bord suprieur et en tirant vers le bas. L'une de ces manuvres
augmente la douleur, l'autre est indolore ou soulage. C'est selon cette deuxime
orientation que doit se faire le mouvement manipulateur. C'est ce que nous appelons
la manuvre de la cte .



Les photos 137, 138 montrent la
manuvre pour les fausses ctes :








137. - Le patient est latro-flchi
du ct oppos au ct douloureux.
Le mdecin accroche la dernire
cte avec la pulpe des doigts et tire
vers le haut lorsque le sujet est en
fin d'expiration.














138. - Mme manuvre, mais le
mdecin pousse la cte vers le bas.



Voici une autre manuvre dont le but est le mme.
Le patient est cheval en bout de table, les mains croises derrire Io
nuque. De sa main gauche passant sous l'aisselle gauche du patient, le
mdecin saisit le bras droit du sujet et amne le tronc de celui-ci en flexion et
en rotation, de manire bien dgager l'espace intercostal sur lequel il veut
agir. La manuvre se fera en poussant la cte vers le haut (139) ou vers le bas
(140). Il existe aussi des entorses chondro-costoles, conscutives un
traumatisme direct ou un faux mouvement. Elles sont souvent confondues
tort avec le syndrome de Tietze. Elles rpondent le plus souvent bien la
manipulation. Le principe d'examen est le mme, la technique manipulative
identique.
Le patient est sur le dos. L'oprateur, avec ses pouces opposs bout bout,
prend appui sur le bord suprieur ou infrieur de la cte manipuler et la
pousse vers le bas ou vers le haut, en suivant le mouvement respiratoire du
patient (vers le haut en inspiration, vers le bas en expiration) (141, 142, 143).



COLONNE LOMBAIRE

______________________________________________________________


La colonne lombaire se compose de 5 vertbres et prsente une courbure
convexit antrieure. Les disques y sont hauts. L'orientation des facettes
articulaires fait qu'elle limite considrablement l'inflexion latrale, et rendrait
la rotation impossible s'il n'y avait entre elles un certain jeu. En effet la facette
suprieure est aplatie transversalement, la face interne est occupe par une
surface articulaire en forme de gouttire verticale dont la concavit regarde en
dedans, et un peu en arrire. Les articulations infrieures offrent au contraire
une surface articulaire convexe en forme de segment de cylindre qui regarde
en dehors et lgrement en avant, et glisse dans la concavit de l'apophyse
articulaire suprieure de la vertbre situe au-dessous (Rouvire).

Extension, flexion
Ces mouvements sont bien libres au niveau du rachis lombaire.
L'extension est limite par la rencontre des apophyses pineuses trs hautes
ce niveau. Raou donne 22 36 pour la flexion de la colonne lombaire dans
son ensemble, et 16 21 pour l'extension de la colonne lombaire, ce qui est
beaucoup si l'on tient compte que cela se passe sur 5 disques.

Inclinaison latrale
De 20 30 de chaque ct pour Raou.

Rotation
Celle-ci serait thoriquement trs limite, mais sur le cadavre, en forant le
mouvement, Raou a obtenu de 7 14 de chaque ct.

Le disque intervertbral joue un rle prpondrant dans la physiologie du
rachis, tous ses tages, niais c'est certainement l'tage lombaire qu'il est le
mieux connu. Les manipulations lombaires ont le plus souvent pour indication
des affections discales mcaniques. C'est l'examen de la mobilit qui va
permettre de dterminer les manuvres faire, celles-ci tant toujours orien-
tes dans les sens non bloqus et non douloureux.


Examen lombaire

Patient debout :

1. EN FLEXION ANTRIEURE.

On note l'existence ou non d'une scoliose, d'une attitude scoliotique, d'un
dsquilibre du bassin. On recherche une contracture, une attitude antalgique.
On vrifie si la ligne des pineuses fait une courbe harmonieuse, s'il n'y a pas
une raideur localise. On mesure la distance doigts-sol, les jambes restant
raides. On note si ce mouvement dtermine une douleur, ou bien si celle-ci
apparat au redressement.

2. EN EXTENSION.

On pratique le mme examen, on note la limitation du mouvement, ou son
impossibilit, s'il provoque ou non une douleur, et quel niveau.

3. EN LATRO-FLEXION.

On demande au patient de se pencher droite, puis gauche, et l'on re-
cherche l'existence d'une raideur on d'une cassure dans l'inflexion latrale,
celle-ci se faisant plus haut d'un ct que de l'autre.

Patient assis cheval en bout de table :
Le mdecin va examiner tous les mouvements passifs : extension, flexion,
rotation droite et gauche, latro-flexion droite et gauche, au besoin en exag-
rant le mouvement par un mouvement assist, afin de mieux prciser l'exis-
tence, le sige d'une douleur, d'une raideur et le sens du blocage.

Patient plat ventre :
Le mdecin fera la recherche des points douloureux paravertbraux, pi-
neux, dont la pression reproduit souvent la douleur dont se plaint le malade, et
la recherche des contractures discrtes et localises des lombes on des fosses
iliaques externes.
Manuvres de dcontraction

1. PATIENT SUR LE VENTRE (145).

De la main gauche, l'oprateur
exerce une pression profonde vers le
bas et le dehors sur les muscles
lombaires, tandis que la droite fait
contre-pression sur l'aile iliaque. La
manuvre consiste alterner pression
profonde et relchement, lentement,
d'une manire rythme et bien
appuye.





2. PATIENT SUR LE COT, GENOUX
REPLIS (146).

Le patient est couch sur le ct
droit, les genoux et les cuisses replis.
Le mdecin est debout face lui, il
prend appui avec son avant-bras droit
sur l'aile iliaque, et avec son avant-
bras gauche sur l'paule du sujet. Ses
mains sont places cte cte. Avec la
pulpe des doigts en crochet, il agrippe
la masse des muscles para-vertbraux
gauches. La manuvre s'excute de la
manire suivante : tandis que
l'oprateur tire vers le haut et vers lui
la masse des muscles, il carte en
ventail ses avant-bras qui repoussent
ainsi paule et aile iliaque.

3. PATIENT SUR LE DOS (147).

Le mdecin engage ses deux mains
sous les lombes du patient. Il tire lui,
avec la pulpe des doigts placs au
contact des pineuses, la masse des
muscles lombaires de son ct, tandis
qu'il fait levier avec ses poignets,
poussant aussi ses doigts vers le haut.
Il maintient sa pression-traction un
long moment, puis la relche et
recommence ainsi. Manuvre trs
sdative dans un lombago aigu.




4. PATIENT SUR LE DOS, JAMBES PLIES (148).

Le mdecin debout, droite du sujet.
L'oprateur saisit de sa main droite les genoux
du patient, tandis que la main gauche empaume
la masse des muscles lombaires gauches du
malade. Il va alors repousser les genoux, tandis
qu'il tire vers le haut la masse lombaire.
Mouvement lent, bien rythmer.





5.

Le ptrissage des muscles de la fosse iliaque externe et surtout du moyen fessier
constitue un temps important du traitement des lombalgies et des sciatiques (149).








Mobilisations













En flexion.

1.
Le patient est couch sur le dos, les
genoux et les hanches replis (150). Le
mdecin, prenant appui sur les genoux
runis, exagre sa pression dans la
direction de la tte du patient, entranant
de ce fait une hyperflexion lombaire.
Manuvre rpter lentement en
insistant un peu plus chaque fois.









2.
C'est encore une manuvre en
flexion, mais le sujet est couch sur le
ct droit, genoux et hanches replis
(151). Le mdecin, face lui, soutient de
son bras droit les jambes du patient,
tandis que son coude gauche fait contre-
appui sur l'paule gauche. Il imprime aux
genoux du patient un mouvement qui les
rapproche du thorax et entrane le rachis
lombaire en flexion. Il contrle le
mouvement en palpant la rgion lombaire
avec sa main gauche.
3.
Le mdecin est debout de ct (
droite, par exemple), regardant la tte
du patient. La main gauche prend
appui sur l'paule droite de ce dernier,
tandis que la main droite se saisit du
genou pli et va, exagrant sa
pression, la pousser dans la direction
de l'paule homologue (152). Il
excute des mouvements alternatifs
de pression et de relchement. C'est
une mobilisation en flexion pure. Mais
si l'oprateur pousse la cuisse vers
l'paule oppose, il va alors obtenir
une flexion traction en rotation. Mme
rptition progressivement plus
pousse (153). L'oprateur peut aussi,
en exagrant la rotation, pousser le
genou vers lui. Il est, pour cette
manuvre, prfrable de prendre
appui sur les bras du patient croiss
sur la poitrine.







En rotation (154).

Le patient est assis cheval en
bout de table, les bras croiss sur la
poitrine. Le mdecin, debout derrire
lui, saisit de sa main gauche le bras
droit du patient, tandis que sa main
droite prenant appui sur la rgion
paravertbrole lombaire exagre
localement le mouvement de rotation
qu'imprime au rachis lombaire le bras
gauche du mdecin. Il est mieux que
l'oprateur se serve de sa hanche
droite comme d'une bute sur laquelle
prend appui son coude droit. Et c'est
ainsi, par une rotation de son bassin
gauche et en avant, que le mdecin
imprime sa main droite la force de
mobilisation, tandis qu'un mouvement
synchrone de son paule gauche
entrane le tronc du malade en rotation
gauche.


(155).
Le patient est assis sur la table, les
mains croises derrire la nuque, les
coudes en avant. Prenons l'exemple
d'une rotation droite. L'oprateur se
tient derrire lui, debout. Passant son
bras droit sous l'aisselle droite du
malade, il agrippe le bras gauche de
celui-ci. Sa main gauche maintient
fermement le bord de la table entre les
jambes du sujet, tandis qu'avec son
avant-bras gauche il immobilise la
cuisse gauche de celui-ci. L'oprateur,
tirant vers la droite sa main droite, met
la rgion lombaire du patient en
rotation, latro-flexion et va lui
imprimer un mouvement de circum
duction continu, flexion, rotation droite,
latro-flexion droite, extension, flexion,
rotation droite, etc. Le degr de ces
diffrentes orientations peut tre
diversement dos. C'est une excellente
technique de mobilisation de la rgion
lombaire haute. (On peut videmment
lu transformer en technique de
manipulation il suffit alors de mettre en
tension en rotation et d'exagrer
brusquement ce mouvement ; mais
c'est une technique de manipulation
trs globale, peu prcise).

En latro-flexion.

Dans cet exemple, il s'agit d'une
latro-flexion gauche (156, 157).
Le patient est couch sur le ct droit,
cuisses flchies 901, jambes flchies
90 sur les cuisses. Le mdecin est
debout sur le ct droit. De son coude
gauche, il bloque l'paule gauche du
patient. De sa main droite, il lui saisit
les chevilles et appuie contre son ventre
les genoux de celui-ci. Le mdecin se
tient cuisses et jambes lgrement
flchies. Il va simultanment : faire une
lvation des chevilles en les tirant lui
et pousser son ventre en avant, ce qui
va provoquer une latro-flexion
lombaire gauche pour le patient. Cette
manuvre est excellente, puissante,
excuter avec prudence, progre-
ssivement, rpter lentement.


En extension

(158).

Le patient est couch sur le ventre. Le
mdecin, debout ct de la table, saisit la
cuisse oppose lui au niveau du genou et fait
pression avec l'autre main sur la rgion
lombaire. Il excute des mouvements syn-
chrones d'lvation de la cuisse et de pression
sur la rgion lombaire.


Manipulations

Premier groupe de techniques : manipulation en rotation.

Le patient est couch sur le ct, le mdecin est debout face lui. Il prend
appui d'une main sur l'paule suprieure, de l'autre sur la fesse. La main qui
tient l'paule restant fixe, l'oprateur va avec l'autre imprimer au rachis
lombaire un mouvement de rotation, et lorsque la mise en tension aura t
atteinte, il exagrera brusquement sa pression, effectuant ainsi la
manipulation. Telle est, sommairement dcrite, la manuvre type. En ralit,
nous allons voir que cette manire de pratiquer n'offre aucune prcision, et
nous allons voir toutes les possibilits que nous donne cette technique de
base.
Il est bien vident que l'effet de la manuvre va varier avec la position du
plan des paules par rapport au plan de la table, avec la flexion plus ou moins
marque de la cuisse sur le bassin, et avec la position donne de cyphose ou
de lordose la colonne lombaire lors de l'application de la force
manipulatrice. Pour schmatiser, nous allons d'abord voir comment la simple
variation du point d'application de la pression et de la direction de la force de
l'oprateur va modifier le mouvement produit au niveau du rachis lombaire.
Les schmas ci-contre montrent comment ce mouvement va varier d'un
mouvement en flexion-traction presque pur un mouvement en rotation en
extension, en passant par une rotation presque pure (sans flexion ni
extension) avec tous les degrs intermdiaires. Il est certain que la manuvre
figure en A est utilisable dans presque tous les cas de lombalgie ou de
sciatique, mais elle n'est pas suffisante, elle seule, pour dgager compl-
tement le conflit discal. Les autres s'adaptent des cas particuliers, dter-
minables selon les rgles vues prcdemment, et sont plus spcifiques et plus
efficaces.


Comment, partir de la mme position
(patient allong sur le ct, jambe suprieure
replie), il est possible d'obtenir une orientation
diffrente de la manipulation.
En A : L'avant-bras prend appui sur le
sacrum, sa direction est la mme que celle de la
colonne. Le mouvement produit est essentiel-
lement une traction en cyph ose. Il n'y a prati-
quement pas de rotation. Il y a comme toujours
en cette position une lgre latro-flexion vers le
haut.
En B : Le point d'appui se fait avec la partie
infrieure de l'avant-bras sur l'ischion. Il y a
toujours manipulation en cyphose avec traction
segmentaire, mais dj un certain degr de
rotation. C'est la traction hlicodale de de
Sze et Thierry-Meg.
En C : Le point d'appui se fait sur la partie
moyenne de la fesse. Il y a rotation notable sur
une colonne lombaire en cyphose lgre.
En D : Mme point d'appui, mais la direction
de la force manipulatrice est perpendiculaire au
rachis. Trs forte rotation de la charnire
lombo-sacre en position indiffrente de
cyphose ou de lordose.
En E : Le point d'appui se fait sur la partie
suprieure de l'aile iliaque. C'est un mouvement
de rotation, mais sur un rachis en lordose.
Manipulation en extension.
En F : Mme point d'appui, mais la direction de
la force manipulatrice perpendiculaire la colonne,
provoque une forte rotation, en extension ou
lordose marque.

Patient sur le ct ou sur le dos.

Parmi toutes les possibilits que nous venons de voir de manipulation lombaire
avec la technique du malade couch sur le ct, nous allons voir les trois positions
qui correspondent aux cas les plus frquents. Nous en profiterons pour dcrire en
dtail chaque technique. Dans chacune de ces manuvres, il y a obligatoirement une
lgre latro-flexion vers le haut.

1. ROTATION SUR RACHIS EN FLEXION (EN CYPHOSE) (dessin A).




C'est la technique figure en B sur le dessin 159. Le patient est allong sur le
ct droit, la tte reposant sur un coussin, la jambe suprieure replie (ici la
gauche). Il s'agit d'une rotation gauche. L'oprateur, face lui, tire lui le bras
infrieur (le droit), de manire ce que le plan des paules soit 45 par rapport au
plan de la table. Puis il place sa main gauche sur l'paule gauche du patient, la
maintenant fermement : ce point est un point fixe. La main ne doit que maintenir.
Avec la partie infrieure de son avant-bras droit, le mdecin prend appui sur
l'ischion. Puis il va exagrer cet appui en attirant l'hmi-bassin gauche du malade
vers lui et vers sa droite, crant ainsi une traction en cyphose, avec une lgre
rotation gauche. Puis, lorsque la mise en tension est atteinte, l'oprateur marque un
lger temps d'arrt et, d'un brusque petit mouvement de l'avant-bras, il exagre la
rotation du bassin.











2. ROTATION SUR COLONNE EN POSITION INDIFFERENTE DE
FLEXION OU D'EXTENSION (dessin B).



Cette manuvre peut tre excute comme la manuvre D de la page
prcdente, figure aussi sur la fig. 163. Mais on peut aboutir au mme rsultat avec
la technique suivante (162) :

Patient sur le dos, bras croiss sur le ventre, jambe gauche replie. L'oprateur,
de face, empaume de sa main gauche les poignets du malade qu'il va fermement
maintenir, tandis que, de la main droite, il saisit la jambe gauche du patient au-
dessous du genou et amne la cuisse en flexion 90 sur le bassin, puis la tire lui
selon une force dirige vers le bas.



3. ROTATION SUR RACHIS EN EXTENSION (EN LORDOSE) (dessin C).

La position du malade ressemble beaucoup celle dcrite dans la manuvre
n1. Il est couch sur le ct, la jambe infrieure allonge, la jambe suprieure
replie, la tte repose sur un oreiller; mais cette manuvre est cependant trs
diffrente de la manuvre n1, car si l'oprateur prend toujours appui avec sa main
au niveau de l'paule



du patient, dans cette technique les paules sont perpendiculaires au plan de la
table. Et mme il peut arriver que la face antrieure de l'paule suprieure du
malade soit presque face au plan de la table, en ne faisant avec lui qu'un angle aigu.
La main qui manipule ou l'avant-bras de l'oprateur prend appui non plus sur
l'ischion, mais sur la partie supro-antrieure de l'aile iliaque. C'est le point capital de
cette manipulation o la colonne lombaire du malade n'est plus en cyphose comme
dans le dessin A, mais en lordose. C'est--dire que lorsque l'oprateur aura mis le
malade en position, il aura veiller ce que la jambe infrieure soit tire vers
l'arrire, faisant faire ainsi au malade un grand arc de cercle concavit postrieure
(dessin C), alors que tout l'heure, dans le dessin A, il faisait un grand arc de cercle
convexit postrieure. La main prenant appui sur l'paule restera fixe, la main
active exercera sa pression vers l'oprateur et vers le bas, tangentiellement l'aile
iliaque.






4. MANIPULATION LOMBAIRE EN ROTATION SUR RACHIS
LGREMENT FLCHI.

A) La manuvre figure ci-contre (166) est une manuvre trs voisine de la
manuvre dcrite prcdemment de rotation en cyphose. Mais dans cette technique,
ce n'est pas avec sa main que le mdecin fait contre--appui contre l'paule, mais en
engageant son avant-bras sous l'aisselle du malade, la main venant au contact de
l'autre. Cette manuvre (R. Lavezzari) a le mrite de permettre un meilleur contrle
de la zone exacte sur laquelle se fait la rotation par les deux mains, qui peroivent
parfaitement l'endroit o se fait le mouvement lorsque l'oprateur met en position et
en tension. En faisant varier l'inclinaison des paules, la flexion de la cuisse
suprieure et la direction de la force manipulatrice de quelques degrs, le mdecin
peut aussi faire une manuvre extrmement prcise et efficace.



Manuvre la ceinture (167).
Le patient est couch sur le ventre. Une solide ceinture le fixe la table au
niveau du sacrum. Le mdecin se place du ct o doit se faire la rotation et la
latro-flexion (ici gauche). Il met un genou terre et passe son bras (ct tte
du patient (ici gauche) sous le haut du thorax du malade pour aller saisir
l'paule oppose (droite). Puis, de cette main, il attire lui le patient, tandis
qu'il lui demande de passer l'autre bras (gauche) sur son paule (gauche). Le
mdecin se trouve ainsi supportant le patient de son bras gauche, tandis qu'il
place son paule gauche contre l'aisselle gauche du patient. De sa main droite,
l'oprateur contrle le mouvement lombaire. Le mdecin va alors
latro-flchir le patient en le tirant plus ou moins vers lui. Lorsque le degr
souhaitable est atteint, tout en maintenant solidement le patient de sa main
gauche, il va effectuer une pousse progressive de son paule gauche vers
l'avant, imprimant ainsi une rotation du tronc du sujet, dont le maximum se
portera sur la rgion lombo-sacre. La mise en tension faite, une lgre
pousse de l'paule gauche, fera la manipulation.


167



ATTENTION ! Ne jamais forcer en lordose le malade. Ce
mouvement trs puissant serait alors dangereux. Cette
manipulation ne peut tre pratique que par des mdecins trs
entrans. La moindre faute rend la manipulation extrmement
risque tant donn la puissance des bras de levier.
Une variante intressante de cette technique permettant de
moins cambrer le malade consiste ceinturer le patient en bout
de table, les membres infrieurs tant hors de la table (P.
Piedallu). Le patient est ainsi beaucoup moins lordos.
Manipulation aux genoux.

(PATIENT ASSIS).

1. EN EXTENSION.

Le patient est assis sur un tabouret, il
croise ses doigts derrire la nuque. Le
mdecin est assis derrire lui, un peu plus
haut que le malade. Passant ses avant-
bras sous les aisselles du malade, il lui
saisit les poignets. Puis il applique ses deux
genoux sur le sacrum ou un peu plus haut,
selon la zone qu'il dsire manipuler. Il
amne alors le tronc du patient en
extension, en l'attirant lui ; puis il
soulve ses avant-bras tout en tirant lui
et met la colonne lombaire en tension. Une
brusque, mais lgre exagration de ce
mouvement, les genoux faisant contre-
appui, va alors faire la manipulation (168).


168













2. EN FLEXION.

Au lieu de tirer lui les paules du
patient, le mdecin lui flchit le buste, de
manire faire bomber la colonne
lombaire : il faut que le patient soit trs
pench en avant, faisant le gros dos (169).
Les genoux font contre-appui au-dessous
du joint manipuler. Le mdecin fait la
mise en tension en soulevant les paules
du patient tout en les tenant loignes de
lui, et la manipulation est une brusque
exagration de ce mouvement en tirant les
avant-bras du patient vers le haut et vers
lui.
169



Manipulation en extension (170)

(PATIENT A PLAT VENTRE)

Le patient est plat ventre, l'oprateur
debout au niveau du milieu de la table, du ct
o doit se faire la rotation et la latroflexion.
D'une main, le mdecin empaume la cuisse au-
dessus du genou, tandis que le pouce de l'autre
main fait pression au niveau de la transverse de
la vertbre considre. Le mdecin attire la
cuisse vers lui pour latro-flchir, faisant bailler
les espaces intervertbraux du ct oppos, et
la tire vers le haut pour donner l'extension. La
manipulation peut se faire soit par une pression
directe du pouce, lorsque la mise en position et
la mise en tension sont correctes, ou bien le
pouce restant fixe, l'oprateur exagre
lgrement, mais brusquement, l'extension
(manipulation contrarie).







En rotation
(PATIENT ASSIS A CHEVAL SUR LA TABLE)
C'est une technique qui permet toutes les
orientations : flexion, extension, rotation,
latro-flexion, d'une manire parfaite. Son seul
inconvnient est de ne pas permettre une
importante traction segmentaire. Cette tech-
nique peut tre utilise en mobilisation ou en
manipulation. Elle permet des manipulations
globales ou prcises, des manipulations assis-
tes, des manipulations contraries. C'est, de
plus, nous l'avons vu, une excellente position
pour examiner et tester les mouvements lom-
baires, dtecter les moindres limitations et
rechercher les points douloureux. Le patient est
assis cheval en bout de table, les mains
croises derrire la nuque (ou bien, comme sur
le dessin 171, une main derrire la nuque,
l'autre empaumant le coude). L'oprateur passe
son avant-bras sous l'aisselle du patient pour
aller attraper le bras ct oppos, tandis que
l'autre main est au niveau de la colonne lom-
baire, au niveau de la rgion manipuler (171)
Le mdecin peut alors, sa guise, placer le
patient en extension ou en flexion. Il
pourra latro-flchir droite ou gauche
et pourra excuter la rotation du ct
gauche si c'est le bras gauche de
l'oprateur qui est antrieur ou du ct
droit si c'est le bras droit. Quelques
photographies montrent des exemples de
ces possibilits. Ici, comme ailleurs, la
combinaison des mouvements doit mettre
le joint manipuler au sommet de la
courbure ainsi forme (172, 173, 174). La
meilleure utilisation de cette technique se
fait en manipulation assiste. Le sens
gnral et la localisation globale de la
manipulation sont donns par le bras du
mdecin qui tient l'paule. C'est par ce
bras que se fait donc la mise en position,
puis la mise en tension. Enfin, une brusque
et lgre exagration de ce mouvement va
donner la manipulation que va
simultanment accompagner, assister et
aussi localiser d'une manire trs prcise le
pouce ou l'minence hypothnar de la main
lombaire.














MANIPULATION CONTRARIE.

Pour la rgion lombaire haute, cette
manuvre permet de faire des
manipulations contraries : la main
lombaire fait contre-appui. Exemple : la
main antrieure du mdecin entrane le
tronc du patient en rotation droite, tandis
que, de sa main gauche, il fait contre-appui
sur la transverse gauche de la vertbre
sous-jacente au joint manipuler en
rotation droite (175).


manipulations dites des
SACRO - ILIAQUES


______________________________________________________________




Il est impossible de parler des manipulations sans dire un mot des
entorses sacro-iliaques. Les ostopathes d'abord, de nombreux spcialistes de
Mdecine Physique ou d'Orthopdie Anglo-Saxons ensuite, ont parl des
entorses sacro-iliaques gnratrices de lombalgies, de lombagos aigus, ou
mme de sciatiques. C'est surtout Mennell qui a attir l'attention sur ces
entorses sacro-iliaques et qui en a dcrit certains signes.
En France, c'est Pascal Pidallu qui s'y est le plus attach. Rsumons
rapidement les arguments donns :
1 La sacro-iliaque est une articulation mobile ; plus ou moins sans doute
suivant les types morphologiques (Delmas) mais trs laxe chez la femme
enceinte.
2 Cette articulation pourrait se bloquer d'un ct en nutation ou en contre-
nutation (Mennell). (Pour Pidallu seul le blocage en nutation peut persister).
3 Le blocage dans une de ces positions extrmes entranerait :
a) des lombo-sacralgies,
b) des sciatiques
par le jeu des contractures musculaires. Pidallu ne croit pas ces sciatiques
directes . Pour lui le blocage sacro-iliaque est avant tout le point de dpart
d'un dysfonctionnement du systme lombo-sacr gnrateur de fatigue discale
et de discopathies, facilitant la production de sciatiques et de lombalgies.

Mennell a notamment dcrit les signes suivants d'entorse sacro-iliaque.
1 Le patient tant assis, l'pine iliaque postrieure et suprieure est plus
basse que celle du ct oppos si l'iliaque est bloque en rotation postrieure
sur le sacrum. Elle revient au mme niveau aprs manipulation adquate (ce
signe est dcrit par les ostopathes).
2 Il dcrit une attitude antalgique dans ce qu'il appelle l'entorse sacro-
iliaque aigu, qui est une attitude antalgique directe.
3 Dans une sciatique, le Lasgue est aggrav par la dorsi-flexion du pied
si la sciatique est discale. Elle ne l'est pas s'il s'agit d'une entorse sacro-iliaque.
4 Un Lasgue controlatral est pour lui un argument en faveur d'une
entorse sacro-iliaque. Le fait de lever la jambe saine, dit-il, entrane au bout
du mouvement le sacrum, et augmente ainsi l'entorse sacro-iliaque du ct
oppos.
5 Enfin la latro-flexion n'est douloureuse dans aucun sens (sauf dans des
entorses trs aigus) en cas d'entorse sacro-iliaque, alors qu'elle est trs
douloureuse en cas de hernie discale.
6 Bien entendu, s'il y a sciatique, celle-ci est tronculaire.

Pour Pidallu, les signes principaux du blocage sacro-iliaque sont :
1 L'pine iliaque postrieure et suprieure est plus basse du ct bloqu
sur le patient assis sur un plan dur (en position debout galement mais cela
peut tre d une vraie jambe courte de ce ct). 2 Mais si on demande au
patient de flchir le tronc vers l'avant, celui-ci tant debout ou assis, l'pine
iliaque postrieure et suprieure monte, suivant la flexion, alors que celle du
ct normal, plus haute au dpart, est moins entrane et se trouve tre la plus
basse la fin de la flexion.
Ceci s'expliquerait par le blocage et les contractures qui maintiennent le
sacrum solidaire de l'iliaque du ct bloqu, alors qu'il existe un certain jeu du
ct libre. 3 L'existence frquente d'une fausse jambe courte du mme ct
(radiologique-ment, les jambes ont la mme longueur, mais cliniquement l'une
parat nettement plus courte). La manipulation correcte supprime
instantanment ces signes.
Tels sont les principaux signes dcrits par les dfenseurs des blocages
sacro-iliaques . Nous ne nous attarderons pas sur ces problmes sans doute
importants, mais mal rsolus. Que peut-on penser ?
1 La dcouverte des signes dcrits conduit faire des manuvres parti-
culires, ci-aprs dcrites.
2 La manuvre russie fait disparatre les signes prcdemment trouvs,
et amne la disparition des symptmes pour lesquels d'autres manuvres sont
inoprantes.
3 Ces signes apparaissent d'une manire caricaturale dans certaines lom-
balgies ou sciatiques des femmes enceintes, prs du terme, chez lesquelles les
sacro-iliaques sont particulirement laxes ; ceci parait actuellement nos yeux
le meilleur argument en faveur de l'existence de ces entorses sacro-iliaques,
mais il est loin d'tre dfinitif.
Ainsi certains signes d'examen conduisent faire certaines manuvres qui les
font disparatre ainsi que les symptmes associs. S'agit-il vraiment d'entorse
sacro-iliaque ? On peut le penser, mais en tout cas rien ne le prouve d'une
manire absolue, car ces manuvres sont les mmes que celles que la rgle de
la non douleur nous conduit faire dans certaines sciatiques radiculaires
discales authentiques.

Les manipulations dites sacro-iliaques




Ce sont certaines des manuvres
que nous avons dcrites dans les
manipulations de la charnire
lombo-sacre. Elles ont pour
but de faire faire l'os iliaque
une rotation vers l'avant (le plus
souvent) ou l'arrire (trs
rarement).

1. LA TECHNIQUE A DEUX

a) Le patient est couch sur le
ct (177). Le premier oprateur
place une main contre la partie
antrieure de la crte iliaque,
l'autre au niveau de l'ischion. Les
deux mains exerce force visant
faire faire l'iliaque un
mouvement de rotation vers
l'avant (le plus usuel). Le
deuxime oprateur tire brus-
quement sur la jambe lgrement
leve, tandis que le premier
maintient fermement sa pression.

b) Mme manuvre, mais le
premier oprateur fait faire I'
iliaque une rotation vers l'arrire
(176).





2.
La manuvre que nous avons
dcrite comme manipulation
lombaire en extension (p.132)
peut tre considre comme une
manuvre de sacro-iliaque
visant faire faire l'iliaque une
rotation vers l'avant (178).





3. SUJET EN POSITION DE SIMS (179)

L'oprateur appuie sur l'aile iliaque au niveau de la
crte, cherchant lui faire faire une rotation vers l'avant,
tandis que de l'autre main, il maintient le genou de la
jambe suprieure, le tirant vers le haut et l'arrire.
























4. PATIENT A PLAT VENTRE (sur table trs basse) (180)

L'oprateur, debout ct du sujet du ct oppos
(gauche) celui qui doit tre manipul, se tient sur la
jambe la plus loigne de la table (gauche), tandis que
l'autre (droite) maintient en l'air la jambe droite du
patient et que ses deux mains prennent appui sur
l'iliaque pour lui faire excuter une rotation vers l'avant.















Troisime partie





Commentaires sur quelques-unes des

PRINCIPALES INDICATIONS

DES TRAITEMENTS

PAR MANIPULATIONS








1. Les cphales





Si l'on juge sur les rsultats obtenus par les traitements par manipulation
dans les cphales banales, on est amen penser que la plupart de celles-ci
trouverait leur origine ou tout au moins une composante au niveau du rachis
cervical.

Il est bien vident aussi que les manipulations ne gurissent pas toutes les
cphales d'origine cervicale. Il en est qui sont au-del de la ressource de cette
thrapeutique.

Il n'est pas dans notre intention de faire une revue des nombreux travaux
qui ont t consacrs aux cphales cervicales, ni d'en exposer les diverses
pathognies invoques, mais simplement d'attirer l'attention du lecteur sur les
possibilits d'action des manipulations, et de faire quelques remarques qui
nous ont t suggres par la pratique de ces traitements.
Parmi les cphales qui rpondent rgulirement bien au dblocage
cervical, les plus frquentes sont de loin les cphales sus-orbitaires. Elles
sont le plus souvent unilatrales, sigeant au niveau du sourcil, mais parfois le
patient se plaint d'une douleur la racine du nez ou derrire l'il. Elles
s'accompagnent assez souvent d'une douleur occipitale du mme ct. Elles
peuvent tre d'intensit lgre et ne survenir qu' l'occasion d'une cause
surajoute : rgles, mauvaise digestion, froid sur la nuque. Mais elles peuvent
tre violentes, frquentes, s'accompagner de sensation de nause, et elles sont
alors souvent catalogues migraines on sinusites congestives .
A l'examen attentif, on va presque toujours constater une limitation de la
mobilit du rachis cervical haut du ct douloureux ; le doigt va percevoir
dans la rgion sous-occipitale une zone un peu contracture, mais surtout la
moindre pression va sur cette rgion dterminer une vive douleur et dans
certains cas reproduire la douleur sus-orbitaire.
La manipulation utilise sera une de celles dcrites par la colonne
cervicale haute faite selon les donnes de l'examen des mouvements limits,
c'est--dire le plus souvent en rotation du ct oppos la cphale. Mais elle
sera toujours prcde de manuvres de dcontraction, et si le rachis est un
peu enraidi, par les manuvres de mobilisation du mme sens que la
manipulation faire.

Beaucoup plus rarement on se trouve en prsence d'une cphale qui pr-
sente les caractres de la nvralgie d'Arnold : occipitale irradiation sur le
sommet de la tte, uni ou bilatrale. Parfois il s'agira d'une cphale occipitale
unilatrale irradiant au lobule de l'oreille et mme la rgion temporo-maxil-
laire du mme ct. Dans ces cas, on peut souvent noter une limitation de la
mobilit en rotation du ct douloureux et une limitation de la latro-flexion.
Mais ce qui est constant, c'est l'existence de points douloureux s'accompa-
gnant d'une lgre modification des tissus ce niveau : tat de tension,
impression de contracture musculaire profonde et localise, parfois mme une
impression la palpation d'un trs lger oedme local.
Or ces points extrmement nets se situent :
1 Dans les cphales sus-orbitaires, au ras de l'occiput, deux travers de
doigt de la ligne mdiane du ct de la cphale (181).
2 Dans les nvralgies d'Arnold, un travers de doigt au-dessous du point
prcdent, et lgrement en dedans (182).
3 Dans la cphale occipito-temporale, un travers de doigt au-dessous
du prcdent (183).

L'injection d'une solution irritante en chacun de ces points reproduit ces
topographies douloureuses. Leur novocanisation les supprime. La distribu-
tion de C3 et de C2 est bien connue. Mais il faut savoir aussi que l'extrmit
infrieure du noyau sensitif du trijumeau se confond avec le dbut de la corne
postrieure, en sorte que les deux premiers dermatomes CI et C2 sont
communs avec le trijumeau. Des filets CI et C2 participent non seulement au
contingent ophtalmique, mais encore la sensibilit du scalp de la rgion
frontale au vertex (Lazorthes).

La migraine vraie

Elle n'est jamais influence par les manipulations cervicales. Mais comme
nous l'avons signal plus haut, il est des cphales sus-orbitaires qui
prsentent un certain caractre migraineux, et qui souvent sont catalogues
comme telles. Nous avons eu l'occasion de traiter des malades prsentant des
migraines vraies, alternant avec des cphales sans caractre migraineux,
qu'ils diffrentiaient parfaitement. La manipulation cervicale fit disparatre les
secondes, mais n'influena pas les premires.






2. Le Syndrome de Barr-Liou






Si nombre de cphales habituelles rpondent bien aux manipulations, il
faut noter aussi la frquence des bons rsultats obtenus dans d'autres troubles
qui accompagnent souvent les cphales cervicales, et qui ont t groups par
Barr et Liou sous le nom de Syndrome Sympathique Cervical Postrieur,
et qui comporte, outre les cphales, des signes labyrinthiques, auditifs,
visuels, vaso-moteurs, pharyngo-laryngs, psychiques.
L'examen clinique aid des examens spcialiss d'ORL, d'ophtalmologie
tant suppos fait, l'origine cervicale de ces symptmes peut tre suspecte
par : l'influence favorable ou dfavorable des positions de la tte, la limitation
de certains mouvements du rachis cervical haut (surtout la rotation et la
latro-flexion), l'existence de points douloureux sous-occipitaux que la pres-
sion rveille, le soulagement momentan de ceux-ci par la traction cervicale
manuelle. La plupart de ces manifestations sont rgulirement soulages par
la manipulation, mais peuvent toutes tre aggraves par des manuvres mal
orientes, et peuvent toutes tre crs par des manuvres hasardeuses.

Troubles labyrinthiques

Il s'agit en gnral de sensations vertigineuses provoques par la rotation
du cou d'un ct, ou par l'extension de la tte sur le cou. Elles sont
rapidement, parfois instantanment soulages. Mais il s'agit parfois de
vertiges vrais qui peuvent l'tre aussi. Certains malades se plaignent d'un
quilibre instable , hsitent traverser une place.

Les acouphnes

Les bourdonnements d'oreille peuvent parfois tre bien influencs par
la manipulation cervicale. Les sifflements ne le sont que trs exceptionnel-
lement.

Troubles visuels

La fatigabilit visuelle, les mouches volantes, accuses par ces malades
sont le plus souvent bien influences.

Troubles psychiques

Diminution de la mmoire, impression de viscosit intellectuelle ,
impossibilit de pouvoir se concentrer, anxit, tendance dpressive, sont des
troubles trs frquemment rencontrs chez ces malades. Ceux-ci passent
souvent pour des nvropathes. Les manipulations cervicales leur apportent
rgulirement un soulagement notable ou total.

*
* *

On peut dire que les manifestations du syndrome de Barr Liou cons-
tituent l'une des meilleures indications des traitements par manipulations.
Ceux-ci doivent tre conduits avec beaucoup de douceur et de prcision. La
rgion cervicale haute n'est en effet pas de celles qu'il est facile de mobiliser
par des manuvres approximatives. Aussi les checs sont-ils frquents si la
technique n'est pas parfaite.

On sait que plusieurs hypothses ont t mises concernant la pathognie
de ces troubles. Il n'est pas dans notre intention d'en discuter ici. Nous nous
bornerons constater les trs bons rsultats obtenus par la thrapeutique
manipulative qui viennent montrer l'importance des minimes drangements
mcaniques rversibles du rachis cervical dans leur production.




3. Le Syndrome subjectif des
traumatismes du crne








Il est bien vident qu'un traumatisme crnien peut difficilement pargner
la colonne cervicale si mobile et si fragile. Aussi le Syndrome Subjectif des
Traumatiss du Crne est pour une bonne partie en rapport avec des entorses
vertbrales qui sont presque toujours mconnues, ou qui, si elles sont
reconnues, ne sont pas sanctionnes par la thrapeutique qui se montre de loin
la plus frquemment, la plus rapidement, et souvent la seule active : la
manipulation.
Les symptmes dcrits par le malade sont les mmes que ceux du
syndrome de Barr l,iou, et les mmes signes cliniques se retrouvent :
limitation de la mobilit cervicale haute, souvent discrte, rechercher avec
soin, l'existence de points douloureux sous-occipitaux au niveau de C2, de C3,
le plus souvent unilatraux. Leur soulagement frquent par une traction
manuelle sur la tte, alors qu'au contraire la pression axiale sur le crne
augmente souvent la douleur, ou reproduit les troubles est un excellent
argument en faveur de l'origine cervicale.

Feld a dcrit aprs des traumatismes crniens des subluxations de l'Atlas
sur l'Axis, radiologiquement visibles, qu'il rend responsables des mani-
festations telles que cphales, vertiges, ressenties par le malade. Il s'agit bien
sans doute d' entorses avec blocage en malposition, qu'on peut la
rigueur appeler subluxations, mais nous ne pensons pas que ces lsions aient
une traduction radiologique. On rencontre assez frquemment ces images
radiologiques o il existe une asymtrie des masses de l'Atlas par rapport
l'apophyse odontode. Mais bien souvent ces images restent les mmes aprs
que le malade ait t manipul et guri. On se rappelle qu'elles constituent
l'essentiel des proccupations des chiropractors qui voient dans ces
subluxations Atlas-Axis la cause de toutes les maladies. Parfois les signes
radiologiques semblent siger plus bas : dysharmonie de courbure, et mme
cyphose avec angulation au niveau C5-C6. Mais mme dans ces cas, il est
habituel de trouver cliniquement des signes de souffrance du rachis cervical
haut (point douloureux, diminution de la mobilit, contracture localises).
Et de toute manire, mme si la manipulation fait disparatre les symptmes, il
est trs frquent que les signes radiologiques persistent.

On peut affirmer que huit fois sur dix, les symptmes accuss par un bless du
crne, que lon a group sous le nom de syndrome subjectif , disparaissent
aprs quelques sances de manipulations bien conduites.

4. Les nvralgies cervico-brachiales



La nvralgie cervico-brachiale est en ralit une algie radiculaire d'origine
vertbrale. Elle est dans la plupart des cas l'expression d'un conflit unco--
disco-radiculaire (de Sze). L'importance respective du facteur unco-discal
mcanique et du facteur radiculaire inflammatoire est trs variable selon les
cas. La douleur rsume pratiquement tout le tableau clinique des nvralgies
cervico-brachiales. Cette douleur suit le trajet d'une racine (C6, C7 ou C8)
occupant tout ce trajet, ou au contraire tant limite une petite zone :
l'picondyle, un doigt. Les malades se plaignent presque toujours en mme
temps d'une douleur entre les omoplates qui souvent a prcd la douleur
radiculaire. La douleur peut tre extrmement vive, ou modre, ne survenant
que lors de certains mouvements ou efforts, la toux, au rire. Elle est en rgle
aggrave par le dcubitus, soulage par certaines positions du bras telles que
main derrire la nuque. C'est en effet la position qui relche les racines du
plexus brachial.

L'examen clinique

Il montre une limitation douloureuse de certains mouvements du cou. C'est
gnralement la rotation et l'inflexion latrale qui sont impossibles ou gnes
du ct de la nvralgie. L'extension est souvent douloureuse, alors que la
flexion est en gnral libre. La traction sur le cou soulage le plus souvent,
mais pas toujours. On retrouve des points douloureux :

1 l'un antro-latral, au niveau de l'mergence de la racine atteinte, la
pression douce dtermine une vive douleur locale, et mme reproduit la dou-
leur spontanment ressentie ou des fourmillements dans ce mme territoire ;

2 l'autre postrieur un travers de doigt de la ligne des pineuses, qui
sige en gnral au niveau de la vertbre sus-jacente la racine atteinte.

A ct du repos et du traitement mdicamenteux antialgique anti-inflam-
matoire, ganglioplgique, les manipulations constituent un traitement trs
souvent rapide et efficace. On peut obtenir un soulagement notable instantan.
Le traitement doit tre conduit avec beaucoup de douceur : plus peut-tre qu'
aucune autre rgion les mobilisations lectives et douces selon le sens non
douloureux, sont d'efficacit certaine au niveau du cou. Elles seront prcdes et
entrecoupes de quelques manuvres de dtente portant essentiellement sur la
rgion sus-pineuse et les muscles fixateurs de l'omoplate. Puis sera faite la
manipulation lective selon les rgles de la Non douleur et du Mouvement
contraire . C'est dire que schmatiquement dans les cas habituels, on sera amen
faire :

1 Une manuvre en flexion (si celle-ci est libre bien entendu), telle que
celle figure en p. 191.
2 Une manuvre en rotation du ct oppos l'algie, avec flexion et
lgre latro-flexion sur un sujet couch sur le dos, comme celle figure en p.
193.
3 Enfin une manuvre de latro-flexion rotation. Et c'est
indiscutablement la manuvre figure en p. 190 qui se montre la manuvre
essentielle des nvralgies cervico-brachiales. Elle sera bien entendu pratique
selon la rgle absolue de la non-douleur. Chaque manuvre tant suivie d'un
examen des mouvements douloureux qui montre le progrs ralis et commande
en consquence la manuvre suivante.

Rptons encore ici que les manipulations ne doivent pas tre systma-
tiquement rptes intervalle fixe, comme le sont les tractions. Une seule
peut soulager, mais il est mieux de recommencer deux ou trois fois, surtout si
l'on a affaire une nvralgie cervico-brachiale svre, ou si le malade ne peut
observer le repos ncessaire. La douleur ayant disparu, si la mobilit cervicale
n'est pas normale, il y a intrt faire deux ou trois sances supplmentaires
pour la restaurer, car c'est l une source de rcidive.

Les nvralgies cervico-brachiales hyperalgiques

Les manipulations sont rarement indiques. Cependant il est des cas o elles
apportent une aide notable. On n'utilisera que les manuvres de dtente, et on
effectuera trs doucement des manuvres de mobilisation selon des orientations
trs tudies en fonction des mouvements rests libres. Une seule manuvre de
manipulation prcise et douce sera faite chaque sance, condition qu'elle soit
parfaitement indolore.

Il arrive parfois que la manipulation qui se montre la plus efficace dans une
algie cervico-brachiale soit celle qui est centre sur le segment inter-scapulaire
vers D3 - D5, au niveau duquel il existe une douleur spontane et un point exquis
dont la pression peut rveiller l'algie brachiale. Dans ces cas, la douleur du bras ne
suit pas un trajet radiculaire, mais voque plus une sympathalgie (voir page 54).

A l'inverse, certaines douleurs inter-scapulaires ne sont soulages que par
la manipulation de la colonne cervicale basse.





5. Le torticolis aigu





S'il arrive qu'un simple mouvement forc en rotation du ct non doulou-
reux soulage instantanment un torticolis microtraumatique, le plus souvent le
traitement manipulatif du torticolis aigu n'est pas si facile, et seules des
manuvres prcises et douces peuvent apporter le soulagement immdiat.

Les manuvres de dcontraction progressives, les manuvres de dtente
sur les muscles sont souvent plus utiles que les manipulations proprement
dites. Il faut en effet se mfier des mouvements trop secs gnrateurs d'aggra-
vation, et ne pas oublier qu'il existe des torticolis non ou trs peu mcaniques,
virus sans doute, puisque dans les collectivits on en observe parfois de
vritables pidmies.



194
Une des manuvres utiles
dans un torticolis droit

6. La priarthrite scapulo-humrale (PSH)



Dans la priarthrite scapulo-humrale, l'paule n'est rien, le cou est tout
, a crit notre matre J. LACAPRE.
L'action heureuse des manipulations cervicales dans les priarthrites de
l'paule vient confirmer cette opinion sur le plan thrapeutique.
La priarthrite ankylosante aigu, avec sa douleur intense, son impotence
fonctionnelle, n'est bien entendu pas justiciable d'un traitement par manipu-
lations. Le repos, la glace, les anti-inflammatoires la soulage souvent bien.
Il arrive assez frquemment que la seule manipulation cervicale soulage
trs vite des paules douloureuses simples , dont les mouvements bien que
possibles sont rendus pnibles par la douleur d'un tendon, gnralement celui
du sus-pineux ou du long biceps. Mais c'est une rgle pour nous, dans tous
les cas d' paules douloureuses simples , de vrifier l'absence de points
douloureux cervicaux du mme ct et de restaurer le cas chant la parfaite
libert des mouvements du rachis cervical bas, mme si une injection d'hydro-
cortisone par exemple, apporte au patient un soulagement immdiat de son
paule.
Mais c'est surtout sur l'action favorable des manipulations cervicales
basses dans certaines priarthrites ankylosantes chroniques que nous voulons
insister ici. Car le seul fait qu'une manuvre portant sur le rachis cervical
puisse librer d'une manire partielle ou totale, mais souvent instantane, une
paule bloque depuis des semaines ou des mois, est un lment intressant,
tant sur le plan thrapeutique que sur le plan pathognique.
Disons tout de suite, que les paules geles (nous classons comme
telles celles o il n'existe aucun jeu, celles o l'omoplate et l'humrus
semblent souds l'un l'autre) ne sont jamais dbloques par des
manipulations cervicales. Il nous a cependant sembl que l'adjonction de
tractions cervicales rptes au traitement classique par mobilisation
activo-passive de l'paule, permettait dans les paules geles une rcupration
nettement plus rapide.
Restent les priarthrites bloques, les plus courantes, celles modres o
le patient conserve plus de 40 d'abduction, car il existe un certain jeu entre
l'omoplate et l'humrus. Le malade ne peut se coiffer, mettre la main derrire
son dos, lever le bras en l'air. Ces mouvements peuvent tre bauchs, mais
sont limits, et toute tentative pour les forcer passivement est douloureuse.
Dans ces cas, les bons rsultats des manipulations cervico-dorsales sont fr-
quents. Il arrive mme parfois qu'on libre instantanment une paule bloque
depuis des mois. Point intressant : on peut, ds la premire sance, savoir si
l'on aura ou non une action favorable. La premire manipulation doit amener
aussitt une amlioration sensible ; celle-ci porte, en gnral, d'abord sur le
mouvement main-nuque : le malade qui pouvait peine toucher son oreille,
par exemple, peut aussitt passer la main au-dessus de sa tte. Les sances
suivantes vont alors complter le rsultat, le mouvement main-dos (rotation
interne et adduction) est le moins rapidement amlior. Trois sances
espaces de cinq jours suffisent dans les bons cas, cinq a six seront
ncessaires ailleurs.

Nous ne pratiquons que trs rarement des manipulations de l'paule. En
tout cas jamais avant d'avoir bien libr le cou.

Les techniques de manipulations cervicales utiliser sont celles que nous
avons dcrites pour la jonction cervico-dorsale, ou pour la rgion cervicale
basse. On les adapte selon les rgles que nous avons nonces. Mais dans le
cas d'une priarthrite scapulo-humrale, et contrairement ce que l'on doit
faire dans le cas d'une nvralgie cervico-brachiale par exemple, la manipula-
tion doit tre sche et pousse, tout en restant bien entendu trs lective et
indolore. C'est toujours ainsi lorsque l'on cherche une action rflexe. En effet,
comment expliquer cette action souvent instantane de la manipulation cervi-
cale basse sur le blocage de l'paule, si ce n'est par le rtablissement d'une
synergie normale des muscles de l'paule ? On sait en effet, que l'lvation
latrale est conditionne par une coordination parfaite des mouvements des
muscles abducteurs (sus-pineux et deltode) d'une part, et des muscles qui
abaissent la tte humrale lors de l'abduction d'autre part, permettant ainsi le
libre jeu du tendon du sus-pineux entre acromion et tte humrale. La
rupture de ce synchronisme entrane l'impossibilit d'lvation latrale de
l'paule plus de 70, car le tendon du sus-pineux est alors coinc entre tte
humrale et acromion, et provoque une vive douleur.

D'un autre ct, pour qu'un mouvement donn soit libre, il faut que les
muscles antagonistes et leurs tendons soient indolores et qu'ils supportent
lastiquement la traction qui est faite sur eux. On connat la frquence des
douleurs musculaires et tendineuses dans les algies radiculaires, comme par
exemple la douleur du tendon du biceps crural, souvent si aigu dans les scia-
tiques ; elle cde bien la manipulation lombaire russie. Il est possible qu'un
certain nombre de douleurs du tendon du long biceps brachial aient une ori-
gine analogue.

Les priarthrites succdant une fracture de l'humrus ou une luxation
de l'paule rpondent beaucoup moins bien la manipulation cervicale que la
priarthrite dite rhumatismale. Les lsions traumatiques, ligamentaires cap-
sulaires et tendineuses en sont la raison. Cependant, sans que nous ayons des
statistiques suffisantes pour tayer cette opinion, il nous a paru que la priar-
thrite post-traumatique, aprs fracture ou luxation, tait moins frquente
lorsqu'on prenait soin de manipuler ou de tracter le rachis cervical le plus tt
possible aprs l'accident.

Les contusions d'paules sans fracture ni luxation o aprs une chute sur
l'paule le patient ne peut plus mouvoir son bras qui parat sidr, pendant
quelques heures ou quelques jours, sont en rgle instantanment libres par
la manipulation cervicale.

La manipulation de l'paule

La mobilisation force sous anesthsie comme la pratiquent les manipu-
lative surgeons, amne parfois des rsultats spectaculaires, mais trs souvent
des aggravations svres et durables. Cette mthode est dconseiller. Par
contre, on peut pratiquer des mobilisations prudentes dans les cas rebelles ou
dans ceux qui ne sont pas ou sont insuffisamment dbloqus par la seule
manipulation cervicale. Il faut alors s'attacher la restauration des
mouvements non volontaires. Il faut d'abord s'efforcer de restaurer le jeu de la
tte humrale en mobilisant celle-ci sur la glne, vers le haut puis vers le bas,
enfin vers l'avant et vers l'arrire (Mennell) puis en exerant des mouvements
de sparation glne-tte : le patient tant couch sur le ct, le mdecin
passe une main sous son aisselle, tandis que de l'autre main il fait contre-appui
sur le coude. La main qui est sous l'aisselle tire sur le bras comme pour
sparer la tte humrale de la glne, tandis que l'autre main maintient le coude
contre le corps. Le mouvement est bien entendu rpt lentement,
puissamment.
Ceci sera suivi de mouvements de mobilisation passive de l'paule portant
d'abord sur les mouvements d'adduction, d'lvation antrieure, d'lvation
postrieure, puis d'abduction, enfin de rotation externe et de rotation interne.
Ces mouvements seront doubls d'une mobilisation active selon les mmes
orientations.









195 197 : Quelques manipulations utiles dans une P.S.H. droite

7. Les dorsalgies





Les dorsalgies sont habituellement bien soulages par les manipulations.
Il va sans dire que nous n'avons en vue ici que les dorsalgies statiques ou de
posture que l'on rencontre trs frquemment chez des sujets aux muscles
insuffisants, ou les dorsalgies survenues aprs effort ou faux mouvement.

Les dorsalgies de posture

Il s'agit des classiques douleurs de dos des couturires, des dactylos. Ces
douleurs surviennent souvent chez des jeunes femmes. On trouve le plus
souvent un ou deux points douloureux droite au niveau de D7 parfois de
D3.

Compte-tenu du psychisme parfois particulier de ces malades, les
rsultats obtenus par deux ou trois manipulations sont suffisamment
intressants pour que cette thrapeutique puisse tre utilise, associe ou
non aux autres traitements.

La manipulation portera sur les zones douloureuses, mais la colonne
cervicale sera examine avec soin, car souvent ces douleurs inter-scapulaires
sont d'origine cervicale basse. La manipulation approprie les soulage alors
rgulirement.

Bien que l'on soit le plus souvent en prsence de dos insuffisamment
muscls, il arrive que le traitement manipulatif suffise pour soulager
durablement les malades, mais il est toujours utile de faire complter ce
traitement par une gymnastique rducative.

Les dorsalgies statiques

Sont celles o la colonne prsentant une scoliose dorsale, il est habituel
que la vertbre accusant le sommet de la courbe dorsale, devienne
douloureuse la fatigue. Il est non moins habituel que les manipulations
amnent un soulagement de dure suffisante pour que, renouveles deux
trois fois par an, elles soulagent bien le malade, qui obtiendra l aussi un
meilleur rsultat s'il fait de la gymnastique rducative.



198 201 : mobilisations

Les dorsalgies traumatiques

Aprs effort ou faux mouvement, le malade a ressenti une douleur dorsale,
parfois mme cette douleur est extrmement vive, vritable dorsalgie aigu
semblable au lombago aigu.
L'tude des mouvements douloureux conduira pratiquer, selon la
mthode prcdemment expose, la manipulation utile sur la rgion
douloureuse.
Mais si un certain nombre de ces douleurs aigus sont donc dues des
entorses vertbro-discales, d'autres trouvent leur origine dans la colonne
cervicale basse.
Enfin un certain nombre sont dus des entorses costales que nous tu-
dierons plus loin.







202 204 :
Rappel de quelques
manipulations utiles dans
le traitement des
dorsalgies.




Les dorsalgies de maladie de Scheuerman

Ne sont pas une bonne indication des manipulations. Celles-ci sont mme
viter d'une manire absolue en priode aigu chez le jeune. Elles peuvent
parfois rendre service un peu plus tard, si le rachis ne s'avre pas trop difficile
manipuler, mais il est bien prfrable d'utiliser les mobilisations
progressives en extension.

Les douleurs des dorsarthroses

Ces douleurs sont gnralement trs amliores par des mobilisations
douces, prudentes et progressives.

Les manipulations sont proscrire sur les rachis trs enraidis par la
dorsarthrose.

N.B. Dans les dorsalgies statiques, traumatiques ou dans celles des scolioses,
le soulagement est souvent obtenu ds la deuxime ou troisime manipulation.
Mais si on a l'impression que la mobilit n'est pas trs bonne et qu'elle puisse tre
amliore, il y a intrt faire quelques manipulations supplmentaires, en
gnral plus espaces.





205

Cette manuvre est viter

8. Les lombagos aigus




Il n'est pas une affection qui a fait le plus pour la rputation des mani-
pulations et des manipulateurs que le lumbago aigu. Il est en effet tout--fait
spectaculaire qu'un malade, pli en deux par la douleur, puisse tre instanta-
nment soulag par une manuvre qui paratrait anodine si elle ne s'accom-
pagnait le plus souvent du fameux craquement. Il a mme t dit que le
lombago aigu du sujet jeune constituait l'indication type des manipulations.
Disons tout de suite que si les lombagos aigus constituent une bonne
indication, elle n'est pas meilleure que celle des cervicalgies traumatiques,
elle est moins bonne que celle des coccygodynies traumatiques.

Les rsultats sont sans doute trs souvent instantans et excellents, mais le
lombago tant une affection, dans la majorit des cas, spontanment et
rapidement curable par le simple repos, le traitement par manipulation prend
un intrt moins grand que lorsqu'il soulage une cphale rebelle qui dure
depuis des annes, sans tendance spontane la gurison, et difficilement
accessible aux autres thrapeutiques ou bien la douleur gnante d'une
coccygodynie ou d'une entorse costale rebelles pour lesquelles la
manipulation reprsente pratiquement le seul traitement efficace.

Ceci dit, les lombagos aigus sont une bonne indication des manipulations,
mais ils se prsentent cliniquement sous plusieurs aspects qui ragissent de
manire variable au traitement manipulatif. D'une tude faite sur les trs
nombreux cas de lombagos rgulirement suivis notre consultation de
Mdecine Physique de la S.N.C.F., nous avons pu tirer les conclusions
suivantes : 75 % des lombagos s'accompagnent d'une attitude antalgique.
Dans 40 % des cas, il s'agit d'une inflexion latrale croise (avec souvent
lgre cyphose). C'est--dire que le malade penche librement du ct oppos
la douleur mais ne peut se pencher du ct douloureux. La douleur est en
gnral franchement lombaire.

Dans 25 % des cas, l'attitude antalgique est directe (le malade penche
librement du ct de la douleur). La douleur est en gnral bas situe, au
niveau de la sacro-iliaque. Dans 10 % des cas, l'attitude antalgique est en
cyphose pure, la douleur est mdiane, au niveau de la charnire lombo-sacre.
Mais dans les autres cas (25 %) le lumbago aigu ne s'accompagne pas
d'attitude antalgique, seulement d'une raideur vertbrale, rendant le plus
souvent la flexion antrieure limite et douloureuse, et parfois l'extension.
Dans 20 % (des cas totaux) le malade ne peut se pencher en avant et
prsente une douleur lombaire en barre.
Dans 5 % la douleur est trs basse, sacre, mdiane. Le dbut est en rgle
progressif mais rapide, en quelques heures, le malade est viss incapable
ni de se pencher en avant, ni de se pencher en arrire ; il est lgrement flchi
vers l'avant, le rachis lombaire raide, mais sans inflexion latrale ni cyphose.
On ne trouve, contrairement l'habitude, aucun point douloureux net dans ces
cas, ni sur les pineuses ni sur les transverses ni sur les masses musculaires
lombaires ou fessires.

Le traitement

Comme toujours, ce sont les rgles de la Non douleur et du
Mouvement contraire (voir p. 28) qui nous permettent de dterminer le
mouvement faire dans chaque cas. C'est ainsi que lorsqu'il s'agit des formes
avec attitude antalgique croise et lgre cyphose, diffrentes manuvres
seront possibles, soit celle figure au n 207 : le patient assis cheval sur la
table, l'oprateur imprimant au rachis lombaire lgrement flchi une latro-
flexion et une rotation du ct oppos la douleur. Ou encore : le patient
tant couch sur le ct douloureux, une manuvre telle que celle figure au
n 160 le ct douloureux en bas.
Dans les lombagos avec altitude antalgique directe, on sera amener ex-
cuter une manuvre telle que celle figure au n 211, c'est--dire avec latro-
flexion du ct douloureux et rotation du ct oppos la douleur. Dans
quelques cas, il faudra latro-flchir du ct douloureux et faire une rotation
de mme sens. On pourra aussi utiliser, si l'extension du rachis est possible, la
manuvre dcrite p. 132, le ct douloureux en haut ou mme dans certains
cas la technique la ceinture figure n 218.
Les formes o l'attitude antalgique est en forte cyphose, sont plus
dlicates traiter. La manipulation en cyphose, fig. 209, le patient tant
couch sur le ct, est sans doute celle qui s'adapte le mieux ces cas, le
degr de rotation donne devant tre trs lger au dpart, puis
progressivement croissant. Il est indispensable de faire prcder cette
manipulation de manuvre de dcontraction et de mobilisation en cyphose,
figures p. 125.
Dans les formes de lombago o il n'y a pas d'attitude antalgique, mais o
l'on constate seulement une limitation de la mobilit, le plus souvent en
flexion, c'est tout naturellement la manuvre en extension au genou, figure
212 que l'on appliquera.

Enfin, dans les cas o l'on se trouve en prsence d'une douleur trs basse
mdiane sacre, dans des lumbagos gnralement non traumatiques o le
malade semble viss par une contracture des psoas, les manipulations
n'apportent en gnral aucun succs. C'est indiscutablement l'infiltration du
trou sacr qui donne les meilleurs rsultats.

212

Ce qui est caractristique du traitement par manipulation, l comme
ailleurs, c'est le caractre souvent instantan du soulagement. La moiti des
lombagos sont guris ds la premire manipulation, et tous sont nettement
soulags. Mais il est toujours utile et mme recommand de faire une
deuxime sance quelques jours plus tard pour restaurer une mobilit parfaite
du rachis lombaire. En jugeant les rsultats au bout de cinq jours (les malades
ayant t traits de un trois jours aprs l'accident) c'est--dire en deux
manipulations, on obtient :

Dans la forme avec attitude antalgique croise : 80% de gurisons
directe : 75%
en cyphose : 30 %

Dans la forme sans attitude antalgique, douleur lombaire en barre : 70%
Dans la forme sans attitude antalgique, douleur trs basse, sacro-
coccygienne : 20% de gurisons.



Il est bien vident que si l'on juge au bout de huit jours de traitement et de
trois manipulations, le temps pass et la manipulation supplmentaire font que
les rsultats sont de l'ordre de 95% sauf pour la forme avec attitude antalgique
en cyphose, laquelle succde souvent une sciatique qui, curieusement
rpondra mieux la manipulation.
Enfin, la restauration d'une mobilit normale du rachis lombaire chez un
sujet qui vient de faire un lombago ou chez un sujet qui fait des lombagos
rptitions nous parat tre trs importante pour viter les rcidives, associe
la gymnastique rducative.


9. Les lombalgies chroniques



Les manipulations bien adaptes au cas considr constituent un
traitement trs efficace qui apporte souvent un rapide soulagement au malade.
Toutes les manuvres dcrites pour la rgion lombaire, et les manuvres
dites des sacro-iliaques, peuvent tre utiles et doivent tre excutes bien
entendu selon les orientations dtermines par l'examen des mouvements
limits et douloureux.

Mais ct de quelques rsultats faciles, la manipulation de tels malades
est dlicate. On comprendra aisment que la manuvre qui n'est pas trs
prcise, trs lective, va mobiliser les joints les plus libres, tandis que ne
bougera pas le segment le plus bloqu.

Le dosage des manuvres est affaire de pratique. Il ne faut pas chercher
en faire trop et aller trop vite. Les manuvres de dcontraction profonde,
portant sur les fosses iliaques externes, les muscles des cuisses, et notamment
les adducteurs sont trs importantes.

Il est impossible de prvoir le rsultat d'un traitement manipulatif, selon
qu'il existe ou non une importante ostophytose, une dtrioration discale plus
ou moins marque, voire mme un spondylolisthsis. A condition qu'il n'y ait
pas de contre-indication la manipulation, la mthode vaut d'tre essaye, et
si ces manuvres sont techniquement possibles, on peut en attendre nu
excellent rsultat dans pratiquement 75 % des cas.

On n'insistera jamais assez sur la douceur et la prcision avec laquelle
doivent tre faites ces manipulations, qui sur ces rachis enraidis et difficiles
demandent une grande habitude et une certaine habilet. Le rsultat peut tre
durable, mme sur des rachis trs dtriors, mais en rgle gnrale, il est
toujours bon, et souvent indispensable de complter le soulagement obtenu
par une gymnastique rducative rationnelle qui assurera la solidit du r-
sultat. Le lombostat, prescrit regret, est parfois invitable. Il ne dispense pas
de la gymnastique et d'une manipulation d'entretien qui sera faite deux trois
fois par an.

10. Les sciatiques


On sait que les sciatiques communes sont dues un conflit
disco-radiculaire (de Sze). La frquence de ce conflit aux disques L4-L5 et
L5-S1 s'explique par les rapports particuliers existant entre disque et racine
ce niveau : c'est seulement l en effet que le collet dural de la racine se trouve
en face du disque, la racine adhrant ce collet ne peut fuir devant l'agression
discale. Deux lments sont cause de la douleur :

1 un lment mcanique : la protrusion discale.
2 un lment ractionnel, inflammatoire.

Ces deux lments sont d'importance variable suivant les cas. Il y a des
sciatiques avec lment mcanique prdominant, et d'autres o l'lment
mcanique est minime, mais la raction inflammatoire importante. Les
secondes sont celles qui ragissent le mieux au traitement mdical et au repos.
Les premires ne rpondent bien qu'aux traitements mcaniques. Avec bien
entendu tous les cas intermdiaires.

Les manipulations constituent une arme trs intressante contre l'lment
mcanique de la protrusion discale. Nous avons dj eu l'occasion d'envisager
le mcanisme d'action de la manipulation p. 49. Nous n'y reviendrons pas ici.

Le sens de la manipulation va comme toujours tre dict par l'tude des
mouvements limits ou douloureux, et l'tude des mouvements libres. C'est
dire que pour les sciatiques, c'est l'attitude antalgique qui dtermine la
manuvre faire. Mais il est bon de commencer par des manuvres de
dcontraction portant sur les muscles de la fosse iliaque externe ; ces
manuvres seront lentes, profondes et bien rythmes. Puis on passera aux
manuvres de mobilisation faites selon les angles non douloureux avec les
techniques dcrites On choisira deux ou trois manuvres qui seront rptes
chacune une dizaine de fois, en s'attachant bien ne jamais crer de douleur.
Aprs chaque manuvre, le Lasgue est test, il doit y avoir un gain, mme
lger. Si au contraire, il y a une perte, c'est que la manuvre n'a pas t faite
selon la bonne orientation et il faut revoir l'examen des mouvements
douloureux et bloqus. Enfin vient la manipulation proprement dite.
L'oprateur est dj bien renseign sur la nature des mouvements possibles ou
douloureux du

rachis lombaire. Il va donc excuter la manuvre qui lui sera dicte par
l'examen. Pour une sciatique L5 avec attitude antalgique croise par exemple,
ce sera une manipulation en cyphose, le patient tant couch sur le ct
douloureux. Et ce sera une manipulation en lordose le patient tant couch sur
le ct non douloureux, pour une sciatique S1 avec attitude antalgique directe,
dans laquelle l'extension serait libre. Dans d'autres cas, le mdecin prfrera
une autre technique visant au mme but, la technique cheval par exemple.
Enfin si l'extension est libre, une manuvre en extension aux genoux
terminera la sance. L aussi, entre chaque manuvre, il est bon de tester le
signe de Lasgue qui doit chaque manuvre marquer un gain. Ds la
premire sance, celui est en gnral trs net. Parfois le patient est presque
totalement soulag mais il est bien vident que le repos est le complment
indispensable au traitement. Il faut gnralement une trois manipulations
pour soulager nettement une sciatique moyenne, sances espaces de cinq
jours environ et comme il est habituel en manipulation, chaque sance
marquant un gain net. Cela suffira mme bien souvent pour la gurir. Mais si
le rachis prsente encore une limitation de mouvement, il y a intrt
complter le rsultat par deux ou trois autres sances espaces. Rappelons ici
l'effet heureux des manuvres de dtente des muscles de la fosse iliaque
externe et notamment des moyens fessiers dont la relaxation peut amener le
soulagement immdiat de douleurs sciatiques aigus ou tranantes.

LANCIENNETE ET LA SCIATIQUE

On dit que les sciatiques rcentes taient de meilleures indications que les
sciatiques anciennes. Telle n'est pas notre opinion, et sur de longues
statistiques, nous avons pu constater que les rsultats taient plus rapides et
dans l'ensemble meilleurs sur des sciatiques datant de quelques semaines ou
mme de quelques mois, que sur des sciatiques datant de quelques jours.

L'AGE

Les sciatiques des trs jeunes (moins de vingt ans) qui s accompagnent
souvent d'attitudes antalgiques importantes, caricaturales, parfois en hyper-
lordose, sont en gnral de mauvaises indications des manipulations, mais il
est des exceptions.

Celles qui ne s'accompagnent que d'une trs forte limitation de la flexion
antrieure, sans dviation latrale trop marque, sont de meilleures indications
: la manipulation amliore trs vite les phnomnes douloureux parfois
instantanment, mais la raideur rachidienne va persister des mois.
Les sujets gs bnficient aussi des traitements par manipulation, mais il
est prfrable chez eux d'utiliser des manuvres douces de mobilisation dont
l'efficacit est souvent remarquable.

LES SCIATIQUES HYPERALGIQUES

Elles ne sont pas une contre-indication la manipulation, condition que
celle-ci soit possible sans faire mal au malade. De toute manire, une
sciatique trs douloureuse bnficie souvent de manuvres inhibitrices sur la
fosse iliaque consistant en un ptrissage, doux, lent et profond qui peut tre
suivi de manuvres de pression lentement rythmes.

On demandera au malade de se coucher sur le ct o il est le mieux, et
trs doucement on essayera de pratiquer la manuvre dite en cyphose pure
(figure n 216), trs lentement rpte. Si cette manuvre est indolore, on la
poussera un peu plus, mais sans brusquerie. Si cela n'est pas douloureux, on la
fera normalement, puis on essayera alors, le malade tant sur le dos, la
manuvre figure n 217. Il y a intrt. part les manuvres de
dcontraction, dans une sciatique enflamme, faire le moins de manuvres
possibles. Une seule manuvre douce, bien prcise, peut amener parfois un
remarquable soulagement.


11. Les entorses costales



Cette affection traumatique, dont nous avons dcrit les signes, est bien
souvent mconnue, elle est pourtant assez frquente. L'entorse costale se
prsente comme une douleur thoracique ou lombaire haute. Elle survient la
suite d'une contusion, d'un effort ou d'un faux mouvement. Tantt cette
douleur a un sige costal vident, tantt ce caractre est plus difficile pr-
ciser, surtout pour les fausses ctes, la douleur irradiant alors parfois aux
lombes et l'aine. Mais l'examen, il n'y a pas de point douloureux rachidien,
et au contraire la douleur la pression sige uniquement sur une cte, alors
que les ctes voisines ou celles du ct oppos sont indolores. Et la pression
provoque ou exagre la douleur spontane.

En l'absence du traitement par manipulation qui amne un soulagement
immdiat, l'volution se fait en gnral vers la gurison en quelques jours.
Mais il arrive que ces entorses passent la chronicit et provoquent des
douleurs thoraciques ou lombaires, portant des erreurs de diagnostic, surtout
lorsqu'il s'agit des fausses ctes.

Le diagnostic peut tre affirm sur la preuve d'un seul signe indispensable,
mais suffisant pour le diagnostic. L'intrt de ce diagnostic rside donc dans
le fait que l'entorse costale bnficie d'un traitement par simple manipulation
qui amne un soulagement immdiat, et surtout dans le fait qu'un certain
nombre de ces entorses costales chroniques mconnues conduisent pratiquer
des investigations inutiles, rnales le plus souvent.

Comment se prsentent en pratique ces entorses des ctes ?

Observation n 1 !

Mme L.... 42 ans, ressent une violente douleur en coup de couteau dans le flanc droit, alors
qu'elle est en train de jeter une couverture pour recouvrir son lit.
Cette douleur a son maximum au niveau des fausses ctes, et irradie vers l'aine, mme dit-
elle, vers la face interne de la cuisse. Elle souffre beaucoup et doit s'aliter. Peu Peu, la douleur
s'attnue, condition qu'elle ne fasse aucun mouvement. Aprs trois jours de lit, elle va un peu
mieux, et c'est alors qu'elle vient consulter.
Les mouvements du tronc, la respiration profonde provoquent la douleur. Il n'y a pas d'atti-
tude antalgique. La flexion du rachis est libre, l'extension provoque la douleur ainsi que la
rotation droite du tronc et la latro-flexion droite. Aucun point douloureux la pression des
pineuses. Un point douloureux net deux travers de doigt droite de Dl 2. La pression sur la
dernire cte est douloureuse sur tout son trajet, alors qu'elle ne l'est pas sur celle du ct
oppos ou sur la cte sus-jacente. Elle avait prsent un an plus tt un accident identique. Elle
avait t alors dirige sur un Service d'Urologie o furent faites des explorations rnales et des
radiographies de la colonne, qui ne montrrent aucune anomalie. La douleur disparut petit
petit, au bout de cinq six mois, ayant t vraiment gnante pendant un mois.

Observation n 2.

M. B.... 30 ans, au cours d'un combat de judo, subit un ciseau au corps (la base du thorax est
serre entre les genoux de l'adversaire) : une douleur extrmement vive l'oblige abandonner. Il
est pli en deux, soutient de ses deux mains son ct gauche, an niveau des fausses ctes. Il
respire avec difficult, car chaque mouvement est trs douloureux sur le rachis, mais le
maximum de douleur sige au niveau de la dernire cte gauche qui est hypersensible sur tout
son trajet et surtout son extrmit. Manipulation : soulagement instantan.

Ces malades ont pu tre immdiatement soulags par une simple manuvre
portant sur la cte sensible. Si l'on ne traite pas cette entorse , le plus souvent la
gne douloureuse va disparatre au bout de quelques jours, et ne rapparatra plus.
Parfois un petit rveil douloureux sera dclench par un mouvement forc du
tronc en rotation ou en latro-flexion ou par une secousse de toux. Mais il arrive
que la gne soit plus tenace et plus marque, comme par exemple, dans
l'observation suivante :

Observation n 3.
Mine D.... souffre depuis un an de la rgion lombaire haute gauche, lorsqu'elle vient con-
sulter. Le dbut a t brutal, en soulevant une marmite. Mais la douleur a t si vive et s'est
rveille par crise les jours suivants, que son mdecin traitant a pens une crise de coliques
nphrtiques. Elle a t hospitalise aux fins d'investigations rnales et tous les examens se sont
montrs normaux, de mme que les radiographies vertbrales. Actuellement, elle reste gne :
en particulier pour soulever le moindre poids, pour se retourner dans son lit. Parfois la douleur
redevient aigu, aprs avoir fait son mnage ou gard un certain temps une mauvaise position.
L'examen clinique rachidien montre une lgre scoliose dorso-lombaire. La colonne est
souple, mais la latro-flexion gauche du tronc reste gne et lui fait mal. La douleur se situe au
niveau des fausses ctes gauches, la dernire tant trs sensible la pression.
La manipulation est difficile, car la malade est obse. Elle russit cependant, puisque,
aussitt aprs, la cte n'est plus sensible la pression. Et revue cinq mois plus tard, elle n'avait
plus souffert du tout.

Nous avons vu de nombreux malades ayant subi des investigations rnales
pour une douleur en rapport avec une entorse costo-vertbrale de la dernire cte.
Deux ont mme en une nphropexie qui ne changea rien aux douleurs ressenties.
Il existe aussi des entorses costales antrieures sigeant au niveau de la
jonction chondro costale :

Observation n 4.
Melle P. P.- 38 ans, fait une chute sur une grosse pierre qui la heurte au niveau de la face
antrieure du thorax, sous le sein gauche. Douleur trs vive, syncope.
Un chirurgien pose alors le diagnostic de fracture de cte. Le bandage soulage peu. La
douleur persiste, exacerbe par les mouvements, la toux. Le seul fait de toucher la rgion
traumatise donne une douleur syncopale au niveau d'une zone situe juste sous et en dehors du
sein gauche. Puis la douleur devient moins vive, mais toujours gnante, et deux mois plus tard,
le chirurgien est conduit refaire des radiographies et un examen soigneux. La douleur va en
s'attnuant les mois suivants, mais les efforts sont impossibles et un point sous le sein est
extrmement douloureux au moindre contact. La malade fait constamment attention protger
cette rgion et ne peut porter de soutien-gorge.
Cette malade souffre donc depuis un an. A l'examen, on constate une douleur l'inspiration
force, et si l'on suit le trajet de la cte avec le doigt, on constate que toute la cte est sensible,
alors que les voisines ne le sont pas. L'examen montre qu'il s'agit d'une entorse costale
antrieure. La manipulation amne un soulagement immdiat.
*
* *
A partir du moment o l'on connat l'existence de ces entorses, il est facile
d'y penser en prsence d'un malade qui prsente, aprs un faux mouvement ou
un effort, une douleur thoracique aigu. Mais il faut aussi y penser devant une
douleur intercostale plus ancienne, type de prcordialgie ou de point de
ct, souvent catalogu point pleural ou nvralgies intercostales. Il n'est
pas rare qu'un traumatisme ayant provoqu une fracture de cte relle, ait cr
sur l'articulation de cette cte une entorse responsable de douleur durable.
C'est cependant au niveau de la fosse lombaire que les entorses costales sont
responsables des plus grands nombres d'erreurs de diagnostic : c'est en effet au
niveau des fausses ctes que ces entorses costo-vertbrales sont les plus
frquentes.
Les malades se plaignent d'un fond douloureux ou plutt d'une sensibilit
permanente de l'angle costo-vertbral, s'aggravant lors de certains mouve-
ments ou de certaines positions, et pouvant avoir tous les caractres, de la
simple gne jusqu' la douleur pnible de la lombalgie chronique. Parfois
surviennent des crises dtermines par un faux mouvement, un effort. Mais
cet lment n'est pas toujours bien mis en vidence par le malade, et l'intgrit
du rachis, cliniquement et radiologiquement, fait que c'est toujours vers le rein
que s'orientent les recherches.

Causes

1 DES TRAUMATISMES DIRECTS

- Contusion thoracique, chute sur le thorax ; le plus souvent il s'agit
d'entorses antrieures, chondro-costales.
- L'entorse costale peut associer une fracture costale ou vertbrale. Un certain
nombre de douleurs thoraciques persistantes, aprs fracture de ctes, sont
dues des entorses vertbrales ou costales rsiduelles, et sont soulages par la
manipulation.
- Au judo, les entorses costales sont frquentes, surtout au niveau des fausses
ctes, car il existe une prise couramment utilise, qui consiste pour l'un des
combattants enserrer la base du thorax de son adversaire entre les genoux et
en augmentant la pression au maximum pour obliger celui-ci abandonner.
Celui qui subit cette prise, rsiste en bloquant sa respiration et en contractant
son diaphragme, ses muscles abdominaux et lombaires. Mais il arrive que s'il
se relche un peu, tandis que l'adversaire maintient sa prise, il ressent une
douleur extrmement vive au niveau de la fosse lombaire. Cette douleur due
une entorse costale s'attnue en gnral en quelques jours, mais reparat lors
de certains mouvements ou de certaines positions, et de toute manire, partir
de ce moment-l, ce judoka ne pourra plus supporter cette prise, la cte
restant trs longtemps sensible la pression, si elle n'est pas traite par
manipulation.

2 DES FAUX MOUVEMENTS OU EFFORTS

Il s'agit presque toujours, parmi nos observations, de faux mouvements en
rotation, parfois minimes : lancer une couverture sur un lit, se retourner pour
fermer une portire arrire en voiture, etc. Ou alors, c'est une contraction
musculaire violente qui la provoque, en soulevant, en ternuant.

S'agit-il bien d'une entorse ?

Le terme d' entorse n'est sans doute pas parfait, nous en avons cons-
cience, mais il nous semble difficile d'appeler cela une subluxation , tant
donn que nous n'avons jamais pu en obtenir la preuve radiologique. Nous
pourrions dire blocage en malposition, mais il nous parat plus simple
d'utiliser ce terme d' entorse costo-vertbrale ou chondro-costale .

O se produit l'entorse ?

Pour les fausses ctes, la question ne se pose pas, puisqu'il n'y a pas d'arti-
culation costo-transversaire. Mais pour les autres ? Thoriquement, on
pourrait imaginer deux types d'entorses : celle qui sigerait au niveau de la
costo-vertbrale, la costo-transversaire tant le point fixe ; et celle ralisant le
mcanisme inverse, l'entorse sigeant sur la costo-transversaire, la
costo-vertbrale tant le point fixe. Ce dernier mcanisme semble
anatomiquement le moins vraisemblable.

Le diagnostic

Si l'on pense une entorse costale, il faut rechercher le signe essentiel, que
nous appelons la manuvre de la cte :
1 Le malade tant assis, on se place derrire lui.
2 On lui fait faire une latro-flexion du tronc du ct oppos la douleur
(le bras du ct douloureux relev, la main sur la tte).
3 Avec la pulpe des doigts, on accroche le bord suprieur de la cte dou-
loureuse et on tire vers le bas.

Puis l'on fait la mme manuvre en accrochant le bord infrieur et en tirant
vers le haut. S'il s'agit d'une entorse costale, l'une de ces manuvres augmente la
douleur, l'autre est indolore. Ce signe n'existe aussi que dans le cas d'une entorse
costale. En effet, s'il y a fracture vertbrale, les deux manuvres sont galement
douloureuses. S'il y a douleur intercostale par irritation radiculaire d'origine
rachidienne, par entorse vertbrale, vertbro-discale, ou toute autre cause
inflammatoire ou tumorale, cette manuvre ne modifie pas la douleur ressentie.
Si la douleur est musculaire, elle n'est pas non plus influence par les manuvres
de la cte. Elle ne l'est pas non plus s'il s'agit d'une douleur rapporte, car il faut
rappeler ici qu'il peut exister des douleurs sigeant sur le bord de la dernire cte
droite chez certains hpatiques, et des deux ctes chez certains rnaux.

Il existe aussi des entorses costales antrieures, chondro-costales, qui sont
souvent confondues avec le syndrome de Tietze dont nous rappelons brivement
les signes : gonflement progressif d'un cartilage costal qui devient sensible
spontanment et la pression, et dont le meilleur traitement est l'injection
d'hydrocortisone locale. Mais l'examen est parfois difficile si le malade est obse,
brviligne. Il est alors peu facile d'accrocher bien la cte. Il faut exagrer au
maximum la latro-flexion du tronc du malade, du ct oppos la douleur, pour
bien dgager la cte.


Les manipulations
Toutes les techniques utiles ont t dcrites au chapitre Articulations des
ctes p 119. Cest en tirant dans le sens non douloureux que se fait la
manipulation.


12. Les coccygodynies




Les coccygodynies sont des affections rebelles pour lesquelles les
massages des releveurs, les infiltrations ne donnent que des succs irrguliers.

Or les coccygodynies survenant aprs une chute ou aprs un
accouchement sont pratiquement toutes rgulirement et immdiatement
guries par la manuvre que nous proposons ci-dessous. Parmi celles qui ne
semblent pas traumatiques, il en est qui disparaissent par manipulations
lombo-sacres. Mais en rgle gnrale, les coccygodynies essentielles , qui
reprsentent environ 10 % des coccygodynies ne sont pas influences par
cette manuvre.

Manipulation

Le malade tant en position genupectorale, le mdecin fait un toucher
rectal et applique la face palmaire de son index contre le coccyx, sans tirer.
On demande alors au malade de s'allonger plat ventre. De sa main libre, le
mdecin prend appui sur le sacrum, et tandis qu'il maintient sa contre-pression
sur le coccyx vers le haut, il fait progressivement et fortement pression sur la
partie infrieure du sacrum avec le talon de la main libre. Il maintient ainsi sa
pression, et alors tire trs lgrement et trs doucement le coccyx vers le haut.
La manuvre est termine. On appuie alors sur la pointe du coccyx, et on
constate gnralement qu'elle n'est plus sensible. Le malade peut alors
s'asseoir sans gne. Il est parfois utile de recommencer 2 ou 3 fois pour
obtenir un rsultat parfait.






13. Les picondylites






Les infiltrations locales d'hydrocortisone associe la novocane cons-
tituent, on le sait, le traitement actuel des douleurs d'picondyle, si frquentes
chez les joueurs de tennis, mais aussi chez tous les ouvriers qui effectuent des
travaux de serrage en supination. C'est un excellent traitement qui soulage
souvent et rapidement. Mais on sait aussi que les checs ne sont pas rares, et
les rcidives frquentes. C'est pourquoi, ct des traitements par infiltration,
par physiothrapie ou radiothrapie qui peuvent donner de bons rsultats,
nous voulons attirer l'attention sur certains facteurs mcaniques trop souvent
mconnus ou ngligs. Le traitement de ces facteurs suffit d'ailleurs dans plus
de la moiti des cas, lui seul, gurir compltement les picondylites. Mais
mme si l'on utilise en mme temps les autres thrapeutiques chimiques on
physiothrapiques, il ne faut pas les ngliger, car non traits, ils sont cause
d'chec ou de rcidive. Ces conditions mcaniques se rencontrent au niveau
du rachis cervical, au niveau du coude, et enfin au niveau du poignet.

Le rachis cervical

L'tude systmatique de trs nombreux cas rgulirement suivis, nous a
permis de constater que : dans 60 % des cas, le rachis cervical est responsable
de l'picondylalgie, ou bien joue un rle important dans sa production. Notre
matre J. Lacapre a attir maintes reprises l'attention sur l'origine cervicale
des picondylalgies. L'picondylalgie peut tre le premier signe ou au
contraire le rsidu d'une nvralgie cervico-brachiale (C6). Mais il est des cas
d'picondylalgies o la douleur reste strictement localise l'picondyle, et
qui sont pourtant purement cervicales. Elles ne peuvent vraiment gurir que
lorsque cet lment cervical a t trait. Sur quels lments peut on suspecter
le rle du rachis cervical sur une picondylite ? Cliniquement sur l'existence
ou l'exagration d'une douleur piconlylienne nocturne, mais elle n'est pas trs
frquente ; radiologiquement sur l'existence d'une unco-discarthrose C5-C6
qui est en faveur d'une irritation radiculaire. Mais on sait que ces arthroses
sont souvent muettes, et qu'il existe bien des nvralgies cervico-brachiales
typiques sans la moindre atteinte radiologique. Aussi les meilleurs signes
nous paraissent tre :
1 La sensibilit exquise la pression lgre de la racine C6 son mer-
gence, que l'on palpe la partie antro-latrale du cou, et que l'on compare
celle du ct oppos et des racines sus-jacentes.
2 Le point douloureux que l'on trouve au niveau de C5 - C6 dans la gout-
tire vertbrale postrieure du ct atteint (sur sujet allong sur le dos), avec
en ce point une contracture profonde trs localise.

On trouve donc ces points dans 60 % des cas d'picondylalgie. Les
manipulations cervicales visant dbloquer ce segment, pour supprimer cette
irritation radiculaire, donnent d'une manire rgulire un bon rsultat. Le
soulagement peut tre total et rapide, voire immdiat. Mais il est toujours
notable, lorsque le rachis cervical a t bien dgag, ce qui peut videmment
demander plusieurs manipulations. Par contre lors de notre tude, le mme
traitement appliqu systmatiquement aux 40 % des cas d'picondylites dans
lesquels on ne trouvait pas ces points douloureux, ne nous a donn pra-
tiquement que des checs.
Une picondylite prsentant ces signes cervicaux, peut videmment gurir
par le simple traitement local (novocane, hydrocortisone, physiothrapie) ou
par le temps, mais si l'lment cervical persiste, l'exprience nous a montr
que les rechutes taient la rgle.

Le coude

Dans de nombreux cas d'picondylites, surtout ceux qui sont anciens, on trouve
une restriction des mouvements de latralit du coude. Ces mouvements, non
volontaires, sont minimes chez les sujets raides, notables chez les laxes. De toute
manire, ils existent et se testent : le coude du sujet en hyperextension et en
supination est empaum par les deux mains de l'oprateur qui fait face au patient.
Ses pouces se rejoignent au niveau du pli du coude du patient, tandis qu'il enserre
sous son aisselle le poignet en supination. L'oprateur imprime alors de petits
mouvements de latralit droite et gauche, et peroit nettement le
ballottement de l'articulation. Cela demande une certaine pratique, mais elle est
vite acquise. Compar avec le cte sain, ce ballottement est inexistant ou rduit
du ct de l'picondylite. De toute manire, la recherche de ces mouvements de
latralit est dsagrable et mme lgrement douloureuse du ct atteint, elle est
indolore sur un coude normal. Cette mme manuvre va servir restaurer la
mobilit, en la rptant plusieurs fois, et en la forant lgrement.


Manuvres utiles dans le traitement des picondylites


Il arrive que cela suffise pour soulager compltement une picondylalgie.
Mais dans tous ces cas, cette manuvre est utile (voir figure 222).

Le poignet

Dans un quart des cas d'picondylites durables, on trouve une restriction
de la mobilit de l'articulation radio-cubitale infrieure. Pour la rechercher, on
saisit entre le pouce et l'index d'une main l'extrmit infrieure du radius, et
entre le pouce et l'index de l'autre main, celle du cubitus, et on leur imprime
des mouvements contraires d'avant en arrire : la mobilit compare celle du
ct oppos, se montre diminue et le mouvement est sensible du ct atteint.
Il suffit de recommencer cette manuvre plusieurs fois pour restaurer cette
mobilit.

La supination douloureuse

On rencontre, dans certains cas, une varit bien particulire d'picon-
dylite, la Supination douloureuse . Une manuvre la met parfois en vi-
dence : on demande au malade de tendre ses bras en avant, les mains en supi-
nation complte, et de rapprocher ses coudes. Si du ct atteint, il ne peut
faire la supination complte, le poignet tant normal et l'paule aussi, il y a un
blocage de la tte radiale qui ralise une vritable supination douloureuse de
l'adulte , comme l'a appele Renoult, pendant de la pronation douloureuse de
l'enfant. Il s'agit alors toujours d'une picondylite dbut brusque, survenue
au cours d'un effort ou d'un faux mouvement. Ces cas reprsentent 8% du
total des picondylites que nous avons traites. Dans ce cas, une manipulation
particulire peut amener le soulagement instantan. Voici une manire de
procder : pour une picondylite droite, la main droite de l'oprateur saisit le
poignet droit du patient. Le pouce gauche est plac juste derrire la tte du
radius. L'avant-bras est mis en supination et hyperextension par la main
droite, tandis que le pouce appuie fermement sur la tte radiale. Enfin d'un
petit coup sec, la main droite exagre l'extension de l'avant-bras. Il y a un petit
ressaut qui s'accompagne d'un craquement qui traduit le brusque mouvement
de la tte radiale vers l'avant. Le soulagement est gnralement immdiat,
mais il faut parfois rpter la manipulation deux ou trois fois quelques jours
d'intervalle (fig. 224).


14. La coxarthrose











Les mobilisations de la hanche, les manuvres faites en exerant une
traction sur le membre infrieur, le ptrissage des muscles de la fosse iliaque
externe, de ceux de la cuisse, sont, on le sait, de grande utilit dans le trai-
tement des coxarthroses. Par l'amlioration qu'elles apportent, surtout sur
l'lment pri-articulaire, elles soulagent rgulirement le malade et lui
donnent une meilleure mobilit.

Nous voulons surtout insister ici sur l'utilit des manipulations lombaires
celles-ci amliorent d'une manire habituelle le malade, car une bonne mobi-
lit lombaire compense la perte de mobilit de flexion extension de la cuisse.
Mais il y a srement une autre action, car l'amlioration apporte au malade
ne porte pas que sur la mobilit, mais aussi sur l'lment douloureux qui est
dans certains cas trs attnu pendant un temps plus on moins long. Il va sans
dire que cela ne dispense pas des autres traitements, et qu'il est absolument
ncessaire de faire une rducation bien conduite.



















Quatrime partie







NOTIONS COMPLEMENTAIRES




Que penser des effets organiques et viscraux des
traitements par manipulations

_____________________________________________R. LESCURE
(Toulouse)



Rien ne semble avoir fait plus de tort l'ostopathie que, selon ses premiers
adeptes, l'affirmation de proprits curatives concernant certaines affections
viscrales.
Le rapport logique entre les traitements vertbraux et une action organique
profonde n'est pas clair. Pour le faire apparatre, il faut l'intervention d'une
physio-pathologie qui ne peut actuellement tre considre que comme
hypothtique. De plus, il a toujours t rare que les observations cliniques de
chercheurs isols, forcment limites, aient pu apporter la certitude dans
l'esprit lgitimement svre des mdecins, La question, enfin, est encore com-
plique, dans le cas des manipulations, par la prtention non dsintresse des
charlatans la gurison systmatique de toutes les maladies. Cette attitude
favorise la ngation, galement en bloc, de tout effet rel de ces traitements.
Nous allons voir les lments les plus objectifs que nous avons recueillis sur
cette difficile question.

1. - Les manipulations provoquent-elles authentiquement des effets
viscraux ?

L'observation de faits thrapeutiques organiques et viscraux lis des
traitements par manipulations est fort ancienne : elle prcde et dborde les
ostopathes , c'est l'opinion gnrale de presque tous ceux qui ont eu con-
natre des divers procds manipulatifs. Ce simple fait mrite l'attention.
De plus, il semble que les praticiens aient, confusment ou clairement suivant
les personnalits, distingu dans leur art :
1 Une partie mcanique, faite de replacements ou de mobilisations
, efficaces contre les enraidissements, les dformations ou les douleurs.
2 Une partie viscrale qui, par phnomnes rflexes , se rvlerait
capable d'agir sur les maladies en gnral.

Les premiers rapports en cette matire proviennent de l'Institut Royal de
Gymnastique de Stockholm : outre son aspect mcanique, orthopdique, la
gymnastique sudoise, issue de Ling, comportait une branche thrapeutique
o l'on soignait par voie physique certaines affections viscrales : Branting, en
1848, traitait ainsi par certaines manipulations, les pneumonies. Ces premiers
procds ne sont pas morts : par J.H. Kelgren, puis E.F. Cyriax (Pre), ils
forment l'ossature de ce qui est la Manipulative Physiotherapy anglaise
actuelle.

Quant l'Ostopathie, dans sa forme primitive (A.T. Still, 1860) elle
semble avoir t fonde autant sur des donnes viscrales que mcaniques.
Still labora une thorie vasculaire et trophique (plus que nerveuse) des dys-
fonctions viscrales, rsume par son clbre adage : La rgle de l'artre est
suprme. Ce faisant, A.T. Still est peut-tre le premier praticien avoir
pens vasomotricit .

Malheureusement, la pousse publicitaire de la Chiropraxie vint discr-
diter, par excs, les observations dj difficiles interprter des auteurs pr-
cdents.

C'est pourquoi certains mdecins attentifs eurent du mrite savoir faire,
trs prcocement, la distinction entre les rsultats pratiques et les thories.
Ces premiers auteurs mdicaux commencrent par entriner la division entre
les faits mcaniques (ou orthopdiques) dignes d'une observation
srieusement approfondie... et les prtentions viscrales, susceptibles de
pouvoir n'tre qu'illusions thrapeutiques. J.E. Goldwaith, en 1905, officialisa
ce point de vue en publiant les rsultats positifs de ses expriences
manipulatives sur certains syndromes douloureux vertbraux. Il fut aussi celui
qui, en 1911, signala les dangers (paraplgie post-manipulative).

Si l'tude des possibilits mcaniques des manipulations est maintenant
d'autant plus avance que les auteur (de Sze en France, ds 1939) ont su
claircir de faon dcisive la pathologie discale, par contre la connaissance
des effets viscraux des traitements manipulatifs n'a bnfici de progrs
comparables que fort rcemment... en sorte que, cliniquement discutables, ces
effets stationnrent longtemps sur leur discrdit. C'est, selon notre docu-
mentation, un Franais, le Pr Mriel qui mit le premier en 1934 l'opinion que
ce sujet mritait d'tre tudi de plus prs. Il affirma l'existence d'une com-
posante vertbrale dans les douleurs de l'Angor Pectoris , composante sus-
ceptible de dterminer (position extrme) un pseudo-angor sans coronarite.

Un an plus tard, les publications amricaines de Nachlas, puis bien d'autres,
avec en France celles de Justin-Besanon, d'Ackerman, etc. donnrent aux
faits relevs par les ostopathes une importance dterminante.

Par ailleurs, la mise en vidence, depuis 1924 et surtout 1928, des
phnomnes du syndrome sympathique cervical postrieur de Barr et Tiou,
la dcouverte de leur liaison avec ces curieux phnomnes priphriques de
l'angor d'une part, et d'autre part du rhumatisme arthrosique cervico-dorsal,
incitrent plusieurs Matres de nos Facults cesser de considrer que leurs
lves perdraient leur temps s'ils favorisaient leurs tudes sur ces sujets.

L'intrt des neuro-rhumatologues pour les syndromes trompeurs des my-
lopathies disco-cervicales a permis de suspecter l'existence possible de faux
syndromes mdullaires dont la cure mcanique ne serait pas illogique. Les
rducateurs ont largi les horizons, dcouvrant d'autres domaines
mcaniques mal conus autrefois : telle la rducation respiratoire des
dyspnes asthmatiformes. Enfin, la mdecine psycho-somatique nous fait
comprendre quelques inter-relations cortico-viscrales que l'on tait loin de
souponner. Plusieurs de ces nouveaux faits ont clair certaines nigmes
manipulatives. D'autres permettent d'entrevoir des solutions possibles. La
question est loin d'tre rsolue. Les prtentions additionnes des diverses
sortes de praticiens manipulateurs sont trs tendues. L'ouverture de ce large
ventail thrapeutique est trs diversement interprte... il est curieux de le
noter. Il n'en reste pas moins qu' l'heure actuelle, il n'apparat plus
scientifiquement ridicule d'essayer de faire le tour d'une question qui, en
certains points, s'est rvle fconde.

II. - Inventaire des possibilits d'action viscrale des manipulations

A) PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE.

1 Nous ne ferons que rappeler le syndrome de Barr et Li'ou, dont les
lments sont particulirement sensibles aux manipulations vertbrales. Il faut
bien connatre ce syndrome, car son polymorphisme, sa frquence et sa
mconnaissance sont en neurologie l'une des causes d'interprtation vicieuse
de l'action relle des manipulations. Ceci claire le mystre que posait le
soulagement par manipulations d'insuffisances oculaires ou auditives, de
cphalalgiques chroniques (baptiss hpatiques, sinon azotmiques, pour peu
qu'une petite association concide), de vertigineux la marche difficile (dont
le commun faisait facilement des infirmes , sinon des paralytiques !), de
dyspeptiques angoisss, de fonctionnels variables (le syndrome
fonctionnel des traumatiss crniens peut comporter une composante
cervicale traumatique non ngligeable). Toutes ces ventualits, avant la
connaissance du syndrome de Barr et Liou, restaient difficilement
explicables aux mdecins d'autrefois. Nous insistons d'entre sur ce syndrome,
car il nous parat reprsenter l'affection-type modifiable par les manipulations,
la plus sujette aux malentendus aussi divers qu'invitables en l'tat des
connaissances d'autrefois.

2) Les mylopathies cervicales.
Le reste des affections neurologiques modifiables sous manipulations nous
retiendra moins : le domaine grandement hypothtique commence ici...
Un assez grand nombre de manipulateurs prtendent agir sur l'ensemble
des dysfonctions dficitaires ou hypertoniques priphriques. C'est--dire, en
partie ce qui pourrait correspondre la notion rcente des mylopathies par
discarthroses cervico-dorsales : s'entendent ainsi quelques observations de
mains d'Aran- Duchenne (le plus frquent, l'un des plus relativement acces-
sible aux manipulations des lments de ce groupe), de mylites transverses,
de syndromes dissocis pseudo-syringomyliques, de faux syndromes de
fibres longues ; ajoutons enfin de prtendues sclroses multi-loculaires (erreur
surtout frquente lorsqu' un dficit moteur s'associent des troubles
pseudo-crniens oculaires, auditifs et d'quilibration du syndrome de Barr et
Liou). Nous nous attarderons tout l'heure pour montrer qu'une simple
rcupration mcanique dans l'aisance de certains mouvements pouvait avoir
entretenu de regrettables illusions par une apparence d'effet thrapeutique.
Bien entendu, si des tudes ultrieures dmontraient la rgression de dficits
mdullaires aprs modifications manipulatives de l'tat discal, le problme
recevrait une lgante et fructueuse solution. A l'heure actuelle nous sommes
toutefois loin de pareilles certitudes.

3 Divers
Nous tions dans les hypothses, il nous faut terminer par ce qui semble
tout fait irrationnel.
Certains prtendent agir sur les phnomnes hypertoniques, Parkinson,
torticolis spasmodiques. Mais ils n'agissent bien entendu que sur les mani-
festations priphriques. Mobiliser, chauffer les muscles, lutter contre la
paresse intellectuelle du mouvement difficile , rien de cela ne gurit, mais
tout cela aide le malade.
D'autres affirment avoir guri quelques syndromes pileptodes, les dou-
leurs zonateuses.

B) PATHOLOGIE PULMONAIRE.

1 Un malentendu : les syndromes dyspneques mcaniques.
Il a t prtendu que les manipulations pouvaient gurir ou soulager bien
des syndromes asthmatiformes. Il s'agit l d'un des malentendus sur lesquels
nous dsirons insister.
Les asthmes infantiles nous serviront de type de description : ce sont les
plus caractristiques. Parmi les enfants, quelques-uns ne savent pas respirer.
Ils n'ont pas appris ou mal appris se servir du soufflet que constitue leur
cage thoracique. L'insuffisance de leur ventilation favorise la stase bronchique
au moindre rhume. Ainsi s'ouvre un cercle vicieux o la bronchite de stase
accrot encore le dficit arique. Ces enfants souffrent en permanence on non
de crises dyspneques paroxystiques sur un fond bronchitique latent. On les
reconnat, parmi les autres asthmatiques, des signes mcaniques d'insuffisance
d'ampliation thoracique que nous avons dcrit par ailleurs. Nous avons appel ce
syndrome, le pseudo-asthme infantile par insuffisance d'ampliation thoracique.
Lorsqu'il est pur, il est curable, parfois rapidement, par la mobilisation des
articulations costales, suivie d'une rducation respiratoire gymnique lmentaire.
On comprend le malentendu : cet asthme gurit bien par manipulation... mais
ce n'en est pas un. Ces observations prouvent un fait trs important : la
rducation de la mcanique respiratoire musculo-articulaire est susceptible de
favoriser la fonction de soufflet de la cage thoracique. De quelque origine que soit
une dyspne, si un facteur limitant le jeu mcanique respiratoire peut tre lev (et
une certaine rducation entreprise) la fonction des changes ariques peut tre
amliore, des crises pnibles minimises, cependant que se cre l'illusion d'une
attnuation du facteur primitif causal.
Telle doit tre l'origine logique de diverses amliorations ayant pu motiver les
prtentions manipulatives la cure des asthmes. En admettant que les
manipulations puissent amliorer la fonction mcanique respiratoire, on serre
probablement la ralit d'assez prs, en vitant toute quivoque.

2 Une nigme : les pneumonies
Avant la priode des antibiotiques, tous les crits des manipulateurs (mme
anciens, nous l'avons vu plus haut) taient d'accord pour recommander le
traitement par manipulation vertbrale des pneumonies franches. La question
n'existe plus maintenant. Voici toutefois nos rflexions sur cette nigme curieuse.
Il est bien vident que les manipulations ne gurissent pas la pneumonie (qui
gurit toute seule) mais :
a) Pendant la maladie, des manuvres de dtente, douces, peuvent aider le
malade au thorax contract, douloureux, et le soulager de l'impression d'tau qui
l'oppresse.
b) L'aide mcanique de la ventilation pulmonaire ne peut agir que dans un sens
favorable : comme ce que nous venons de dire des dyspnes asthmatiformes.
c) Les pneumoniques conservent parfois des douleurs intercostales durables :
l'assouplissement costo-vertbral peut faire disparatre ces petites squelles.

C) PATHOLOGIE VASCULAIRE

1 L'angor
On sait maintenant distinguer la composante vertbrale douloureuse du faux
angor , de la vraie douleur anginode coronarienne. La fausse angine des
anciens, bnigne, nie il y a quelques annes dans l'euphorie des dcouvertes
coronariennes, retrouve une place, mieux dfinie qu'autrefois, comme forme
topographique basse du syndrome sympathique de Barr et Liou. Que les
manipulateurs de l'ancienne poque se soient cru arms contre les coronarites
est une mprise non seulement comprhensible mais invitable. De plus nous
avons pu observer la concidence du facteur douloureux vertbral avec une
vraie coronarite, en sorte qu'aprs manipulations les symptmes s'amendent
fallacieusement malgr la persistance de la maladie artrielle. Rien ne trompe
davantage en effet que ces sortes de cardiopathes, croyant leur quasi
gurison parce que soulags du plus gros de leur crise. Nous avons vu de
tragiques accidents coronariens, inattendus et dfinitifs, conclure de telles
volutions... et signer le caractre quivoque de l'amlioration obtenue.

2 Divers
S'il n'y a plus de vritable problme concernant les prcordialgies, on
comprend moins l'accord de beaucoup d'auteurs pour proclamer les possi-
bilits thrapeutiques en deux ordres de faits qu'il nous faut citer maintenant,
sans commentaires possibles : certaines formes d'hypertension, et certaines
manifestations artritiques ou tout au moins pseudo-artritiques.

D) PATHOLOGIE ABDOMINALE

L'obscurit rgne en ces matires : le lecteur voudra bien nous excuser de
ne lui laisser qu'une simple liste des phnomnes rputs les plus constants.
Avant toute chose : l'ulcus gastro-duodnal, ou tout au moins, pouvons -
nous supposer, un syndrome subjectif ulcrode. R. Maigne en rapporte
notamment deux observations longuement suivies. Il s'agit d'un syndrome
subjectif tout fait ulcrode, sans traces radiologiques. La prsence d'une
sensibilit la pression de la rgion paravertbrale gauche D7-D8
(explorations radiographiques rptes ngatives) motive dans les deux cas un
test manipulatif qui fit disparatre aussitt la sensibilit rachidienne et les
phnomnes douloureux digestifs, qui se reproduisirent dans un des cas un an
plus tard, aprs un effort qui redclencha la douleur dorsale.
Aux cts des syndromes pseudo-ulcreux, notre liste retient encore des
algies diverses, pseudo-vsiculaires, pseudo-appendiculaires, colitiques, etc.
dont l'explication la plus simple serait qu'elles ne fussent que des algies radi-
culaires hautes pseudo-viscrales.
On cite enfin, un certain nombre de troubles douloureux ou fonctionnels
pelviens ou gnito-urinaires : des observations d'nursie par exemple, mais
surtout certaines irrgularits on congestions menstruelles.
Peut-il exister, en pathologie abdominale, un syndrome sympathique du
type de Barr et Liou, d'une topographie vraiment basse, susceptible de
fournir un soutien physiologique aux manifestations fonctionnelles ou dou-
loureuses sus-mentionnes ? Des phnomnes radiculaires d'une physionomie
particulire, comme le suggre J. Lacapre, ne peuvent-ils rendre compte
d'une partie de ces curiosits cliniques ?
Le hasard est-il seul en cause ? Nous proposons au lecteur l'attitude qui
nous a sembl la plus juste pour nous-mme : tre au courant, observer et
attendre.


E) PATHOLOGIE GNRALE

Assouplir les articulations des personnes ges, dcontracter leurs muscles
durcis, attnuer ventuellement un syndrome de Barr et Liou partiel, sou-
lager quelques douleurs locales ou radiculaires... voici ce que peuvent
srement ces sortes de manipulations, sans que l'on puisse dire qu'il s'agisse l
d'action viscrale . Les mmes constatations incitent bien des personnes,
charges de postes habituellement trop sdentaires ou lourds de
responsabilits, venir chercher auprs de leur ostopathe des interventions
espaces mais rgulires. Les sujets affirment en retirer bien tre, dtente,
meilleur quilibre physique et moral. Ces rsultats sont plus apprciables
encore s'ils sont joints la suppression d'un petit mal de tte latent, de gnes
(sinon de douleurs) statiques au bureau ou dans la voiture. Nul doute qu'il ne
s'agit l que de phnomnes analogues tous ceux qu'engendrent nombre de
mthodes d'entretien physique ou gymnique. Propres aux manipulations ou
non, cet effet supplmentaire permet de comprendre pourquoi tant de
manipulateurs l'ont ajout aux raisons qu'ils avaient de s'estimer possder un
moyen d'action eutrophyque poly-viscral.
Telle est la liste des conditions dites viscrales que des manipulations
pourraient modifier.


III. - Discussion

PREMIRE POSITION MDICALE CRITIQUE : J.B. MENNELL.

Il y a peu d'annes, J.B. Mennell tablissait une liste des 5 motifs ayant pu
abuser les manipulateurs concernant leurs pouvoirs supposs vis--vis des
affections organiques ou viscrales, en voici l'essentiel :
1 Bien des maladies s'amliorent spontanment ou voluent de faon
cyclique : davantage de patients venant chercher le soulagement lors de la
phase haute de leurs symptmes, un pourcentage apprciable d'attnuations
peut n'avoir aucun rapport avec la thrapeutique entreprise. Toutes les sta-
tistiques thrapeutiques se heurtent cette difficult.
2 Les erreurs de diagnostic expliquent de srieuses mprises. Il faut
considrer non seulement celles des oprateurs, mais encore celles des
mdecins ayant exprim leur opinion avant l'intervention manipulative...
Enfin, le bon rsultat peut tre celui d'un syndrome fonctionnel qui a t pris
pour un syndrome organique (Maigne). ventualit favorable, certes, mais
erreur de diagnostic nanmoins. Quoi qu'il en soit des erreurs, qu 1 un rsultat
soit exceptionnel ou fallacieux, l'ignorant gnralise vite et s'entte dans les
traitements d'affections inaccessibles. L'exprience prouve qu'il faut ensuite
des checs trs svres pour anantir l'euphorie d'un prcdent succs...
3 Des effets vertbraux mal connus peuvent se combiner aux symp-
tmes d'une maladie diffrente. Leur devenir, sous les manipulations, est alors
pris pour celui de la maladie associe ou concidente, La pertinence de cette
remarque de Mennell est frappante depuis qu'on sait diagnostiquer certains de
ces effets vertbraux (dont les phnomnes discaux et les syndromes
sympathiques, par exemple).
4 Nous avons dcrit au prcdent paragraphe la dtente gnrale
provoque par les traitements manipulatifs, comme par beaucoup d'autres
traitements physiques. Elle a tromp bien des praticiens, surtout lorsque,
observateurs superficiels, ils ne se sont pas imposs de connatre l'volution
ultrieure avant de fixer leur opinion.
5 Les affections du systme locomoteur en gnral bnficient d'une
libration mcanique partielle qui diminue la rsistance aux mouvements. J.B.
Mennell entendait expliquer ainsi les amliorations mystrieuses de certaines
mylopathies complexes. Si la dcouverte d'une cause discale s'avre fonde,
cette ventuelle action des manipulations reoit une explication bien
diffrente. Quoi qu'il en soit, l'attnuation des rsistances priphriques,
comme l'a fort sagement nonc Mennell avant que les rducateurs modernes
n'en fasse leur routine, permet aux insuffisances moteurs une meilleure uti-
lisation de leur nergie rsiduelle.
6 Dans notre thse, nous nous tions permis de citer un dernier facteur
bien des malades manipuls sont sensibles des incidences
Psycho-somaliques facilites par une thrapeutique o la prise en mains
(Dolto) du malade introduit de la part du mdecin manipulateur une certaine
forme nergique d'ascendant et de suggestion. Malheureusement, cette
influence peut aussi prsenter un aspect nfaste: c'est ce que prouvent les
obsessions, les psychoses du dplacement vertbral , maladroitement
entretenues par trop d'empiriques.
En dfinitive : diagnostic de toute sret, volutions contrles longue
chance, pleine connaissance de tous les effets secondaires de la maladie ou
du traitement, limination de jugements htifs, inconsidrs on extrapols...
telles sont les conditions d'une meilleure comprhension des phnomnes
manipulatifs.

CONTRIBUTIONS CRITIQUES NOUVELLES

Il est remarquable de constater la valeur encore actuelle des propositions
formules dans leurs principes par J.B. Mennell une poque o la certitude
d'effets organiques ou viscraux dcoulant de procds manipulatifs n'tait
point formellement tablie. Heureusement, depuis lors, nos connaissances ont
progress sur les quatre points suivants qui vont permettre de conclure :
La part des illusions thrapeutiques s'est rduite.
Les causes des erreurs antrieures sont mieux connues.
Les indications dites viscrales des manipulations sont plus
prcises.
Deux mcanismes d'action profonde des manipulations paraissent
dterminants.

a) La Part des illusions thrapeutiques s'est rduite.
Nous avons vu combien, rcemment encore, il tait lgitime de suspecter
d'illusions tout ce qui, en manipulations, dbordait du cadre orthopdique ou
mcanique, et prtendait une action profonde dite organique ou viscrale. Le
but de notre expos a t de dmontrer comment, en des domaines cliniques
trs divers, il est devenu possible de comprendre le rle restreint (mais
authentique) de l'aide thrapeutique manipulative. Bien que les certitudes que
nous avons dites soient peu nombreuses, elles sont intressantes et utiles...
elles rtrcissent certainement le champ d'action propos par les
manipulateurs d'autrefois, mais permettent de supposer o doivent tre
cherches les bornes au-del desquelles commence le vrai territoire des
illusions.

b) Les causes des erreurs sont mieux connues.
On a pu, sur des points importants, comprendre les raisons qui ont tromp
les premiers manipulateurs sur leurs relles possibilits. Il a fallu pour cela
s'apercevoir que certains symptmes ne correspondaient pas aux diagnostics
anciennement poss et par ailleurs que des causes mcaniques pouvaient
simuler ou provoquer des affections que l'on croyait fort trangres de tels
motifs. En d'autres termes, il semble que les anciens manipulateurs s'abusaient
moins quant leurs rsultats que vis--vis des mcanismes et des vrais dia-
gnostics.

c) Les indications dites viscrales ou organiques des manipulations
sont plus Prcises.
Pour si rduites que soient les vraies indications organiques ou viscrales
des manipulations, l'utilit de les mieux connatre est indiscutable pour deux
raisons essentielles : l'une positive, pour autoriser le traitement de conditions
que les mdecins ne confieraient pas normalement ces cures ; l'autre
ngative, pour viter aux manipulateurs (mieux au courant des limites de leurs
possibilits) de se perdre en efforts inutiles ou dprciateurs.

d) Deux mcanismes d'action profonde des manipulations paraissent
dterminants.
Dans le cadre des indications manipulatives serres que nous avons rete-
nues, deux manires d'agir, isoles ou combines, nous paraissent prpon-
drantes : ce sont une action mcanique et une action neuro-vgtative.
- Action mcanique. l'action primitive du mdecin manipulateur est
videmment mcanique. Elle ne peut tre que cela, comme le montre notre
exemple des relations entre syndromes dyspnques et rducation motrice
costo-vertbrale. C'est ce titre que les manipulations sont inscrites dans le
programme de Mdecine Physique et Rducation.
- Action neuro-vgtative. Par ailleurs les observations thrapeutiques
concernant les cphales cervicales, les prcordialgies ou surtout les
syndromes sympathiques cervicaux postrieurs laissent supposer que l'acte
mcanique du mdecin manipulateur est susceptible de provoquer des
ractions vaso-motrices. A notre connaissance, tout au moins, aucune autre
explication n'a t propose.
Les deux modes mcanique et neuro-vgtatif de l'action des manipu-
lations paraissent importants et solidement fonds. Nous pensons qu'ils
peuvent et doivent tre retenus comme hypothse de travail lors d'ventuelles
tudes ultrieures sur les sujets cliniques non encore rsolus.

Ainsi quelques modifications symptomatiques viscrales ou pseudo-
viscrales, restreintes mais utiles, doivent tre inscrites au crdit de certains
traitements manipulatifs. Nous avons essay de faire apparatre celles qui ne
sont probablement pas des illusions dans les domaines neurologiques, pulmo-
naires, cardio-vasculaires, abdominaux et gnraux. Ces proprits thrapeu-
tiques, bien que simples et anciennement connues, sont difficiles mettre en
vidence et restent discutables. Elles sont de plus dformes par de
regrettables malentendus. Nombre de ces derniers proviennent de ce que l'on
n'a su dfendre ces dlicats problmes contre l'incomptence critique,
l'enthousiasme ou le charlatanisme de personnes sans instruction mdicale.
Diagnostics et traitements sont le domaine des mdecins : les manipulations,
Pour avoir partiellement chapp cette rgle, dmontrent qu'il n'en faut
souffrir aucune drogation.





La rducation, complment des manipulations dans la
rcupration fonctionnelle des rachialgies et
syndromes associs

______________________________________________________ R. WAGHEMACKER
(Lille)





Gnralits. Indications

Si, en gnral, les manipulations se suffisent elles-mmes, dans les cas de
rachialgies ou de radiculalgies aigus sans fond douloureux permanent, il n'en est
pas de mme, en ce qui concerne les douleurs vertbrales lies :
- Une insuffisance vertbrale (insuffisance musculo-ligamentaire simple, sans
lsion radiologique bien dfinie).
- Une arthrose gnralise ou localise.
- Une hyperostose.
- Une maladie de Scheuermann.
- Un syndrome trophostatique de la cinquantaine.
- Des troubles statiques (cyphose, hyperlordose, attitude scoliotique, scoliose,
etc.).
- Une lsion vertbrale, squelle d'inflammation (spondylite ou spondylodiscite),
soit d'origine infectieuse : bacillaire, typhique, mlitococcique, staphylococcique,
soit d'origine rhumatismale : spondylarthrite ankylosante.

Dans ces cas, il est ncessaire de rduquer le malade pour
- Supprimer les douleurs rmanentes,
- Prvenir le retour de manifestations douloureuses,

Contre-indications

A) ABSOLUES
- Tout tat inflammatoire en volution.
- Toute douleur aigu entranant une impotence fonctionnelle, mme partielle.

B) RELATIVES

- Affection psycho-somatique et asthnie, fatigue, mauvais tat gnral.

Le but

Le but de cette rducation est d'enseigner au malade une leon dite
d'application que celui-ci devra excuter journellement aprs avoir consult
un auxiliaire de mdecine physique qui lui enseignera par le truchement de
leons d'tude faites en progression pendant un temps plus on moins long,
raison de deux trois sances par semaine, cette rducation selon les
schmas thrapeutiques indiqus par un mdecin spcialis en mdecine
physique.
Lorsque le malade sera arriv au stade de la leon d'application, tous les
trois mois, un check-up sera ncessaire pour vrifier son tat, et la qualit et la
correction des mouvements qu'il fera habituellement chez lui.

Principes directeurs

Pour rtablir la fonction du rachis, il faut
- Assurer sa souplesse, rtablir sa puissance, ventuellement, corriger les
troubles statiques.

A) LE FACTEUR SOUPLESSE

- La souplesse statique est caractrise par l'amplitude d'une articulation
lorsque le segment est maintenu par le sujet lui-mme aux limites extrmes de
sa course normale (mouvements actifs).
- La souplesse passive est caractrise par l'amplitude d'une articulation
aux limites du mouvement passif.
- La souplesse dynamique est caractrise par l'amplitude obtenue, soit par
un mouvement lanc dont on utilise la force cintique, soit par un mouvement
avec temps de ressort.
- La souplesse harmonique ou souplesse dans l'action est cette forme de
souplesse que nous recherchons finalement et qui rsulte de l'acquisition des
prcdentes. Elle permet la ralisation de la Loi de l'conomie dans l'effort :
la dpense la plus conomique pour un rendement maximum, et elle nces-
site :
- L'absence de rsistance articulaire ou musculaire qui augmente la dpense
physique.
- Une rponse musculaire aux sollicitations dans un temps trs court et
compltement.
- La contraction musculaire au moment optimum.

Il faut donc chercher librer le mouvement par des exercices
- de dtente et de relchement dits de relaxation,
- d'indpendance musculaire,
- d'tirement.

a) Exercices de dcontraction.
Ce sont les diffrentes sortes de relaxation dcrites par Jacobson, et Mrs
Archer, dont nous verrons plus loin, la technique.

b) Exercices d'indpendance musculaire.
Le principe de la contraction et du relchement alternatif est gnral c'est
la contraction en ondes des diffrents groupes musculaires.
On cherche donner comme point de dpart du mouvement, le centre de
gravit de manire ce qu'il puisse se diffuser vers le haut et vers le bas.
Pour ce faire, il faut des points d'appui bien fixes
- soit avant le dbut de l'exercice s'il est fait sur place,
- soit successivement, au cours d'un exercice fait en dambulation.
Arriv sa position extrme, l'exercice est suivi d'un relchement plus on
moins complet.
Ce mouvement ainsi construit avec contraction progressive en chane,
aboutissant une prise de position finale, tenue un court instant, suivie d'un
relchement complet, est prfrable une contraction isomtrique longuement
maintenue.

c) Exercices d'tirement.
Ils compltent les exercices de dcontraction en agissant plus particu-
lirement sur le facteur lasticit articulaire, musculaire et ligamentaire.
Le mouvement le plus propice l'tirement est le mouvement lanc, de
grande amplitude qui donne la souplesse dite dynamique .
Mais la condition indispensable l'tirement est la localisation de
l'exercice l'articulation que l'on veut assouplir, ce qui suppose des rgles
prcises de fixation les uns sur les autres.

B) LE FACTEUR MUSCULATION

En principe, les muscles de soutien assurent le travail statique. Les muscles
de mouvement assurent le travail cintique. En ralit, les muscles sont tous
statico-cintiques avec prdominance plus ou moins grande de l'un on de
l'autre facteur.
Les muscles abdominaux et les muscles dorso-lombaires sont classer
dans les groupes prdominance statique donc seront rduqus suivant le
cycle : travail statique, travail cintique, travail statique, c'est ce que Dehoux
de Lige, a appel le travail en sandwich .
Le travail statique est reprsent au dbut et la fin du mouvement par le
maintien de l'quilibre, le travail cintique par la partie lance du mouvement.
Ces procds permettront au muscle de perdre leurs lments parasites (eau,
tissus adipeux, etc. ) en apprenant rpondre plus rapidement l'excitation, et
d'augmenter leurs fibrilles et leur sarcoplasme.
Cette croissance quantitative ne peut se faire qu' partir d'une certaine
excitation dite : excitation de croissance :

- Supposons qu'un certain nombre de fibres rpondent un afflux
d'intensit X, cet afflux n'a aucune influence sur les fibres possdant un seuil
d'excitation plus lev, qui ne se contractent pas, puisqu'elles rpondent la
loi du tout ou rien.
Si on rpte plusieurs fois le mouvement, les fibres contractiles se
fatiguent et ne ragissent plus l'excitation X. Pour continuer le mouvement,
il faudra faire un effort d'o excitation (X + a). Or, (X + a) est le seuil
d'excitation d'un certain nombre de fibres non encore contractes, qui se
contracteront leur tour. Ainsi, l'effort aboutit une contraction totale du
muscle, donc son dveloppement total.
Mais le muscle a la proprit de s'adapter si facilement une excitation
intensifie progressivement qu'il ne ressent plus cette excitation de croissance.
Seul un travail intense, inconnu, inaccoutum ou excitation de nouveaut
(Hans Forstreuter), peut dclencher une excitation de croissance ncessaire au
dveloppement du muscle.

Chaque exercice de musculation doit donc tre assez intense pour
dclencher une excitation de croissance, et lorsque le muscle s'est habitu
cette excitation, l'augmentation quantitative est obtenue par changement dans
le choix des exercices et non par augmentation progressive d'intensit.
C'est par une cadence assez vive et par l'utilisation de la contraction dyna-
mique courte du mouvement lanc, que l'excitation de croissance, est le plus
facilement atteinte.
C'est par l'utilisation du changement du rythme que l'on obtiendra l'exci-
tation de nouveaut.
C'est, en effet, le rythme dont l'importance a t signale pour la premire
fois, en ducation physique par Demeny de Douai, dans sa critique de la
mthode sudoise qui permet de construire les exercices en tenant compte
des grands principes exposs prcdemment (relchement, longation, muscu-
lation dynamique).
Mais, ce qui nous semble plus important que le rythme lui-mme, c'est le
changement de rythme au cours du mouvement. En effet, ce mouvement
acquiert partir d'un certain moment :
- un automatisme de forme,
- un automatisme de rythme.
En habituant l'organisme rechercher un automatisme de rythme, doublant
tous les automatismes de forme, on accrot :
- la capacit de raction du sujet,
- la possibilit de libration immdiate de l'nergie,
- l'accoutumance des lments articulaires et pri-articulaires des
tractions soudaines et fortes,
- le dveloppement complet des muscles (excitation de nouveaut).

Tous ces motifs nous ont donc orient vers la recherche de mouvements
spciaux permettant d'aboutir doter les malades d'une attitude quilibre
et d'un systme neuromusculaire apte l'effort conomique et efficace :
- en augmentant l'amplitude articulaire
- en relchant et tirant la musculature dynamique,
- en faisant travailler les muscles selon leur nature et leur fonction,
- en les habituant l'effort prcis, rapide et violent.


C) LE FACTEUR : CORRECTIONS DES TROUBLES STATIQUES

L'examen de dpistage des troubles statiques va s'intresser

1 L'quilibre du bassin

a) L'examen devra se faire de face et de dos, pour dpister les troubles
d'quilibration du bassin, dans le sens latral. C'est cet examen qui
dterminera les ingalits de longueur des membres infrieurs, et les bascules
latrales du bassin, lies des scolioses. Cet examen devra se faire couch,
assis et debout. Il est vident que les deux modalits les plus importantes sont
assis et debout. Cet examen sera complt par un examen radiologique qui
permettra d'objectiver de manire plus prcise, les diffrences de longueur des
membres. Cet examen radiologique tant fait bien entendu, en position debout.

b) Examen de profil. Ce sera surtout, un examen clinique qui sera fait encore
une fois, dans les trois positions, assis, couch et debout, et ici, il faut reprer les
trois plans de Huc.
On sait que l'ombilic et l'pine iliaque antrieure et suprieure doivent tre sur
des horizontales quidistantes de l'pine iliaque postrieure et suprieure. Ceci
pourra montrer immdiatement si le bassin est bascul ou si le bassin est relev.
On sait, en effet, que deux couples de muscles agissent sur cet quilibre de bassin.
Tout d'abord : a) un couple lordosant qui est constitu d'une part, par les muscles
lombaires et d'autre part, par les muscles antrieurs de la cuisse, quadriceps,
couturier, psoas et tenseur du fascia ; b) le couple correcteur est constitu d'une
part, par les fessiers et les muscles postrieurs de la cuisse, d'autre part, par les
muscles abdominaux. Aprs avoir tudi l'quilibre du bassin, il faut tudier
l'abdomen.

2 Examen de l'abdomen

Cet examen se fera surtout de profil. On tudiera d'une part, la statique
abdominale et la cintique abdominale, en faisant rentrer le ventre du malade,
et en voyant s'il est capable de faire une correction de sa bascule du bassin.
Cette tude de l'abdomen est importante parce que les muscles abdominaux ne
sont pas seulement correcteurs de la statique mais ils jouent un rle important
dans la diminution de la pression exerce dans les disques inter-vertbraux.
Ceci a t mis en vidence, en particulier par Bartelink, aprs les publications
de Bradford et Spurling, en 1945, sur le disque vertbral et l'tude des
contraintes subies par le disque intervertbral ; tudes qui ont t faites en
France aussi par Herbert en 1953, et en 1956. On avait beaucoup discut dans
le rapport de Bradford et Spurling, sur le chiffre de 1.600 livres qui tait cens
reprsenter le poids exerc sur le disque intervertbral de la colonne lombaire
infrieure, quand un sujet soulve un poids, le tronc tant flchi, et, Bartelink
a montr que la colonne vertbrale n'est pas ncessairement seule
transmettre les forces de pression, mais qu'une pression intra-abdominale
leve exerce une pousse sur le diaphragme, pousse qui sera transmise la
cage thoracique et aux paules, par l'intermdiaire des ctes. Cette pousse
peut diminuer la pression du poids soulev et ainsi, allger la colonne
vertbrale. Les expriences ont t conduites en mesurant la pression intra-
abdominale au moyen d'un petit ballon se trouvant dans l'estomac et des
tudes lectromyographiques pendant le soulever de poids lourds ont montr
que les muscles transverses et les muscles obliques se contractent mais les
droits n'ont aucune action. Ces auteurs concluent que la contraction de la
paroi abdominale pendant l'effort est un mcanisme protecteur pour la
colonne vertbrale, et c'est cette contraction volontaire qui, en augmentant la
pression abdominale, rduit les contraintes sur les disques.
On comprend donc que les muscles abdominaux n'ont pas qu'une action de
correction de la statique vertbrale, mais encore une action de dcharge des
contraintes exerces sur les disques intervertbraux.

3 Examen du rachis

Il faut examiner le rachis pour faire deux diagnostics : a) d'une part pou-
voir valuer les raideurs et les laxits. En un mot savoir si on a affaire un
rachis laxe, un rachis raide, ou un rachis mixte, c'est--dire des zones
raides et des zones de laxit compensatrice ; b) d'autre part valuer le trouble
statique,
- soit une hyperlordose lombaire qui peut tre due simplement une
hypotonie des muscles abdominaux
- soit une hyperlordose compensatrice d'une cyphose dorsale raide
- soit une cyphose lombaire que l'on trouve le plus souvent dans des
rachis souples qui est particulirement intressante tudier assise, et
qui constitue la dviation dcrite par les Allemands, sous le nom de
Sitzenbuckel
- soit une cyphose dorsale qui peut tre soit raide, ou rductible ;
- soit une inversion de courbure dans la rgion dorsale, que l'on appelle
gnralement, dos plat, et ici encore, ce dos plat peut tre raide ou laxe ;
- soit des scolioses et des attitudes scoliotiques ; il faut savoir, en parti-
culier, si ces scolioses sont spontanment rductibles, si d'autre part,
elles sont accompagnes de gibbosits que l'on met plus
particulirement en vidence dans la position penche en avant.

REALISATIONS PRATIQUES

Nous avons fait appel pour raliser cette rcupration fonctionnelle d'une
manire clectique :
1 A des exercices de relaxation mettant en jeu les principes de Jacobson
et de Mrs Archer.
2 A des exercices de posture qui sont des positions corriges et
maintenues devant la glace et qui, par leur rptition, permettent d'duquer le
sens de la position correcte.
3 A des exercices slectionns dans la mthode de Klapp qui fut
prsente par cet auteur au Congrs de Berlin, en 1905, et que nous avons
introduite en France, ds 1946.
4 Enfin, nous avons introduit dans certains de ces exercices prcdents,
le temps de ressort, selon les donnes de Niels Bukh.
Ce temps de ressort, la fin d'un mouvement lanc, met en jeu les phno-
mnes de facilitation proprioseptives sur lesquels, les auteurs amricains,
Knott et Voss, ont particulirement insist, cette modification permet aussi
d'agir sur le facteur souplesse dynamique.

1) RELAXATION

La relaxation ou la dcontraction ont une importance considrable en
rducation.
La premire cause de tension la fois physique et psychique, est la peur
souvent inconsciente. La plupart des rachialgiques doivent apprendre ra-
liser la relaxation car lorsqu'ils sont couchs, ils sont si peu relchs que leur
sommeil est parfois difficile et superficiel.
La relaxation totale est d'abord psychique : repos du systme optique en
fermant les yeux, respiration ample et calme. Il faut expliquer au malade que
la relaxation vient du systme nerveux central pour atteindre les extrmits.
On essaiera ensuite d'obtenir le contrle de l'esprit et du corps, pour cou-
centrer cette capacit sur une rgion du corps, ce qui fera la transition entre la
dcontraction et la prise de conscience des attitudes et de l'tat de contraction
d'un groupe musculaire.
La relaxation locale est le premier pas du traitement physique. Il est int-
ressant d'employer la mthode dite contraste : on apprend au malade
mettre en tension, un groupe de muscles, maintenir cette tension pendant
quelques instants, puis la relcher brutalement. Bientt, le malade
comprendra la diffrence entre les deux sensations de tension et de
dcontraction.
Par relaxation progressive, Jacobson fait pratiquer la contraction du
groupe musculaire intress, contraction isomtrique et le laisse se relcher,
degr par degr pour qu'il y ait tout moment, un contrle psychique. Ensuite,
le sujet apprend se relcher, sans contraction pralable.
Dans la relaxation diffrentielle, le malade an lieu de se mettre en dcubitus
dorsal, se met quatre pattes, par exemple, et recommence les mmes exer-

2) EXERCICES DE POSTURE

Les exercices de posture sont tudis immdiatement aprs les techniques
de relaxation, car les postures, qui sont destines donner le sens de la
position correcte, procderont d'aprs les principes de la mthode contracte.
Prenons comme exemple, le mcanisme de la bascule du bassin qui
consiste faire tout d'abord, couch, puis assis, puis debout, des oscillations
antro-postrieures du bassin, autour d'un axe passant par les ttes fmorales.
C'est dire que la bascule du bassin, en avant, produit l'hyperlordose lombaire,
la bascule du bassin, en arrire, provoque l'effacement de la lordose
physiologique.

Cette bascule du bassin doit tre apprcie parfaitement par les malades,
de manire pouvoir contrler, au cours de chacun des exercices, leur sens
cinesthsique, ce qui sera particulirement important, dans la troisime cat-
gorie d'exercices.

3) GYMNASTIQUE ABDOMINALE EN COURSE INTERNE (fig. 225 230)

On connat la dfinition de la course d'un mouvement, et gnralement, en
kinsithrapie, il est convenu de diviser la course totale d'un mouvement, en
trois courses secondaires : l'une, course externe, l'autre, course moyenne en
enfin, course interne, comme le montre le schma suivant :


L'intrt de la gymnastique abdominale en course interne est de favoriser
la correction de l'hyperlordose lombaire et d'augmenter la tonicit des muscles
abdominaux, en raccourcissement. Pour ce faire, les jambes se trouvent gn-
ralement dans des positions voisines de la verticale.
Le point clef de cette gymnastique est donc le maintien de la rtroversion
du bassin dans tous les mouvements. C'est par la prise de conscience de cette
position que commencera la leon. Cette prise de conscience se fera dans la
progression couch, assis, debout, puis commencera la gymnastique propre-
ment dite.

4) LA MTHODE DE KLAPP

Nous l'appliquons, systmatiquement, dans le Service de Rcupration
fonctionnelle de notre Matre, le Professeur Decoulx, Lille, La mthode de
Klapp, essentiellement dynamique, se caractrise par l'originalit de ses posi-
tions fondamentales :
genoux,
quatre pattes,
aux barres, le bassin en appui sur une barre, les pieds tant maintenus
sous une autre barre.

Ces positions permettent :
1 L'limination de l'action nfaste de la pesanteur sur le rachis. Klapp
insiste aprs Fraenkel, Lovett, Bier, sur le fait que dans toutes les rgions en
lordose, le rachis est plus mobile. Il est donc utile de lordoser la rgion que
l'on veut assouplir.
2 Dans les positions quatre pattes, la colonne vertbrale se mobilise
plus facilement, latralement, et par consquent, elle est capable de raliser
des mouvements correctifs, plus efficaces que dans les stations debout ou
assises.
Cette mthode permet la fois, dcontraction, assouplissement, lon-
gation, musculation et correction.
Elle permet surtout, une action lective sur un segment rachidien, par ses
positions spcifiques qui sont au nombre de cinq, suivant l'angle que fait le
tronc avec la perpendiculaire au sol, reprsente par les segments dcrits.
Tous les mouvements de cette mthode sont des mouvements lancs et
construits donnant une forme concrte aux principes noncs plus haut.
Les cinq positions fondamentales de Klapp permettent d'agir sur des
segments rachidiens prcis. Le travail peut se faire en lordose ou en cyphose,
ce qui inverse le sige d'action corrective pour une position donne :

Travail en Cyphose

Travail en Lordose
Position redresse D1-D4 L1-L5
Position demi-redresse D5-D7 D11-D12
Position horizontale D8-D10 D8-D10
Position demi-profonde D11-D12 D5-D7
Position profonde L1-L5 D1-D4


231. Les cinq positions de la mthode de Klapp (patient genoux)



1. GLISSER



Position de dpart

Position en dessous de l'horizontale avec les bras tendus, c'est--dire, en
partant de la position de quadrupde, les bras tendus et carts de la largeur
des paules - les paumes, touchant le sol, glissent en avant jusqu' ce que le
sternum touche presque le sol. Les cuisses demeurent verticales.
La tte est en extension sur la nuque.
Le dos dessine ainsi une ligne incline vers le bas, allant du bassin
jusqu'aux paules. (Fig. 232, glisser. Position de dpart pour le glisser).

Excution

Ce sont tout d'abord les bras qui glissent loin en avant, puis suivent les
genoux, petits pas, tout en maintenant le thorax bien tendu et abaiss. La
colonne vertbrale est bien lordose dans la rgion dorsale. (Fig. 233, glisser
pendant le mouvement).

Commandement

Etendre pour glisser. En avant !

Application

Cet exercice sert tirer la colonne vertbrale, lordoser la colonne
dorsale, agrandir les diamtres du thorax et allonger les muscles
pectoraux, corriger le dos rond dont le sommet se trouve dans la rgion
dorsale. En cas de dos creux et rond : faire excuter de grands pas avec les
genoux pour compenser la lordose dans la partie lombaire.
Pour accentuer l'allongement des muscles pectoraux : faire ressort avec le
thorax pendant le mouvement.
En cas de dformation du thorax (par exemple, thorax en entonnoir), cet
exercice sert approfondir le diamtre sagittal thoracique. Ensuite, cet
exercice est employ comme tirement dans les scolioses.







232-233










2. SERPENTER







Position de dpart

Comme pour glisser.

Excution

Pendant l'exercice du glisser, la colonne vertbrale sera alternativement
dplace vers la gauche et vers la droite, de manire tirer les flancs,
alternativement. Le mouvement sera excut avec lan et en position
profonde. Les paules ne doivent pas tre releves.

Commandement

Allonger pour glisser. En avant. Serpenter !

Application

Voir l'application pour l'exercice glisser. Cet exercice aboutit un trs
bon tirement des flancs. En gnral, cet exercice s'excute des deux cts.
Dans les scolioses, seulement, insister pour tendre le ct de la concavit de
la courbe. De mme, il est utile de n'tirer qu'un seul ct lorsque, par
exemple, des dformations thoraciques se trouvent localises d'un seul ct.










3. SAUT DE LIVRE




Position de dpart

Glisser.

Excution

A partir de la position de dpart, les bras et le thorax seront rapidement et
simultanment levs, jusqu' la verticale, la musculature fessire et abdo-
minale tant tendue. (Eviter les reins creux). On se baisse lentement jusqu' la
position de dpart, le dos et les bras demeurent tendus. Ensuite, on saute avec
les deux genoux entre les mains et l'on tend de nouveau les bras, loin en
avant, pour se retrouver dans la position de dpart.

Commandement

En haut. En bas. Sauter et en avant.

Application

Le saut de livre est un exercice pour fortifier la musculature dorsale et
abdominale. Les muscles doivent fournir un travail isomtrique et isotonique.
En position leve, il y a lieu de procder une correction du maintien :
tendre la musculature abdominale et fessire, rapprocher les omoplates sans
pourtant les lever, port de tte indiffrent. Cet exercice sera appliqu dans
tous les cas de courbure symtrique et asymtrique.

236. Saut de livre - Elvation
237. Saut de livre - Haut
238. Saut de livre - Rception
239. Saut de livre - Saut
240. Saut de livre en avant pour la 4 position de dpart




4. DOS DU CHAT

Position de dpart.

En tant dans la position quatre pattes, plier les bras jusqu' ce qu'ils se
trouvent dans la prolongation des paules et que les avant-bras forment, avec
les bras, un angle droit. Les pointes des doigts vers l'avant. Le thorax en
position profonde entre les bras, la tte en extension. Les cuisses se trouvent,
par rapport aux mollets, l'angle droit. (Fig. 241 et 242, position de dpart).


Excution.
Tout d'abord, avancer les deux mains d'une longueur de main, tout en
laissant les bras plis. Ensuite, un petit pas du genou gauche, puis aprs avoir
cyphos le rachis dorsal (dos du chat) et excut de la tte un mouvement de
plongeon, le thorax se projette loin vers l'avant en position spcifique
profonde et demeure dans cette position. Puis nouveau, on avance les mains
en position profonde, puis on fait un pas de genou droit et puis le mouvement
du thorax comme plus haut.
Commandement.
Mains. Genou. Traversez !
Application.
En particulier, contre les cyphoses car il lordose la rgion dorsale,
augmente la puissance des muscles du bras et des paules puisqu'ils tiennent
le thorax suspendu. En cas de scoliose, sert l'tirement de la colonne
vertbrale. Il augmente les diamtres thoraciques et est contre-indiqu dans
les dos plats.



5. RAMPER HORIZONTAL AVEC
LANCER DES BRAS ET TIREMENT DES JAMBES

(exercice de base)

Position de dpart.

A quatre pattes.

Excution.

Lors de l'avance du genou droit (gauche), ct de la main droite
(gauche), le bras gauche venant de derrire prend son lan pour frapper vers
l'avant, En mme temps, on place la jambe gauche (droite), avec genou en
extension et pied en extension, par-dessus J'autre jambe. La tte en extension
vers la nuque est penche vers le bras d'appui qui est lgrement pli pendant
cet exercice. Le tronc sera projet en avant et se trouvera avec le bras dans la
position horizontale.

Si l'exercice est excut correctement, le tronc, le bras et la jambe tendus
doivent former un arc convexe gauche (droite). (Fig. 248 et 249, reptation
horizontale).



Commandement.

Pas et coup !

Application.

Exercice correcteur, par excellence, des dformations symtriques et
asymtriques. En cas de dformations asymtriques, on excute cet exercice,
selon la scoliose (scoliose grande courbure, scoliose double courbure), ou
en marche croise ou marche l'amble, de manire asymtrique.

Grce aux diffrentes positions spcifiques, cet exercice peut tre appel
agir sur des courbures de niveau diffrent.

Cet exercice n'est pas seulement correcteur, mais encore vient muscler les
bras et le thorax.

On peut l'employer parfois dans les cyphoses, cette application se verra
au chapitre de la marche genoux, en cyphose.

6 MARCHE A GENOUX

AVEC LATRO-FLEXION



Position de dpart.

Position genoux avec les bras tendus. Le tronc sera abaiss en bloc
jusqu' l'horizontale et le plus loin possible en avant.

Excution.

En avanant le genou gauche (droite), on lance vigoureusement le bras
droit (gauche) de derrire vers J'avant et gauche (droite), en passant par la
position profonde. Le tronc suit le mouvement en passant par la position
profonde pour revenir l'horizontale. La tte est leve et incline vers le ct
pour que la colonne vertbrale dcrive un arc convexe vers la droite (gauche).
Le mme mouvement s'excute ensuite de l'autre ct. Aprs l'avance du
genou droit (gauche), le lancer du bras gauche (droit) en avant se fait vers la
droite, l'autre bras partant vers l'arrire. (Fig. 250 et 251).

Commandement.

A gauche, droite

Application.

Le lancer violent du bras produit, la fin du mouvement, un tirement
des flancs par la courbure latrale importante ainsi cre. Donc, cet exercice
produit un allongement des flancs et corrige des scolioses dorsales. Il fortifie
la musculature dorsale. Il peut tre fait en symtrique et en asymtrique.



7 MARCHE A GENOUX EN CYPHOSE
AVEC ENROULEMENT DU BRAS


Position de dpart.

Position genoux avec bras tendus en position relche.

Excution.

Pendant que le genou gauche (droite) s'avance, le bras droit (gauche)
s'lance de derrire, en passant par le haut, en avant gauche (droite), en
pliant le coude jusqu' J'angle droit. Les bouts des doigts sont dirigs vers
l'abdomen, le rachis dans sa partie dorsale et cervicale sera inclin du ct du
genou avanc, de manire ce que le menton touche presque le sternum. On
obtient ainsi la plus forte cyphose possible dans la colonne dorsale et
cervicale. (Fig. 252, position terminale).



252



Commandement.

Allonger gauche, allonger droite!


Application.

Cet exercice peut se faire dans les diffrentes positions spcifiques, dos
plat, augmentation des diamtres du thorax, scolioses avec une forte gibbosit
qui a pour corollaire un rapprochement des ctes. Du ct concave de la
courbure, la cyphose que l'on cre corrige cette dformation de ces ctes ;
dans ce cas, il faut faire l'exercice en asymtrique, enroulement du bras
uniquement du ct concave de la courbure en passant un pas entre chaque
exercice.


8 MARCHE A QUATRE PATTES



Position de dpart.

A quatre pattes, c'est--dire sur les genoux et sur les mains. Les bras sont
tendus et carts de la largeur des paules, les bouts des doigts vers l'avant.
Le thorax est en position horizontale, suspendu entre les paules et le bassin.
La tte est en extension vers la nuque. Les cuisses sont angle droit par
rapport aux jambes, le dos des pieds au contact du sol. (Fig. 253, position
quatre pattes).


253

Excution.

Dans les mouvements de la marche quatre pattes, dans la modalit
marche croise, la main et le genou des cts opposs s'avancent alterna-
tivement (main droite et genou gauche, main gauche et genou droit), le genou
tant plac l'intrieur, ct de la main. Les genoux glissent en avant sans
tre levs ( l'exception des cas o la nature du sol ne permet
pas de glisser). Les bras restent tendus, la tte suit le mouvement de ct du
tronc en regardant par-dessus l'paule du ct du genou avanc.
Le bassin se maintient en position horizontale.
La colonne vertbrale dcrit une courbe qui est convexe du ct o la main et
le genou sont carts.
La marche sera excute avec lan. L'impulsion sera donne par le bras droit
(gauche), en dcrivant sur le soi un demi-cercle vers la gauche
(respectivement, droite).
Le bassin demeure l'horizontale et ne doit pas (glisser) pencher de ct.
(Fig. 254 et 255).

Commandement.

A gauche, droite !

Application.

Grce lui, la marche quatre pattes constitue la base de tous les exercices de
reptation. On obtient un bon assouplissement de la colonne vertbrale. Il est
recommand de l'intercaler entre tous les exercices.

En gnral, la marche quatre pattes s'excute en position horizontale si,
cependant, on vise certaines parties bien dtermines de la colonne, on doit la
faire excuter soit plus haut (redresse), soit plus bas (profonde).

On l'applique dans les cas de dformations symtriques et asymtriques
du rachis. En cas de scolioses totales, accentuer l'exercice du ct convexe.

254 255
9. MARCHE A GENOUX AVEC ETIREMENT


Position de dpart.

A genoux, les bras levs sur le ct l'horizontale. Le tronc sera baiss
jusqu' l'horizontale.

Excution.

On avance le genou gauche (droit) vers le ct oppos. Le tronc, aprs un
mouvement de plongeon, le nez allant vers le genou avanc, sera tir vers la
gauche (droite), dans la position spcifique terminale, jusqu' ce que l'on
recommence le pas suivant. Pour faciliter l'exercice aux dbutants, on fera
l'exercice dans la progression suivante (seule, la position des bras sera
variable) :

- mains runies derrire le dos,
- mains repoussant les hanches,
- mains la nuque, coudes levs,
- mains en avant, bras dans le prolongement du corps.

Commandement.

A gauche, droite !

Application.

Musculation des extenseurs du dos. Plus le tronc avance et plus le centre
de gravit s'avance, plus difficile devient la tche des extenseurs. On excute
l'exercice pour les dformations symtriques, une fois gauche, une fois
droite. Le terrain d'application principal dans les dformations symtriques, ce
sont les cyphoses. Par une position particulire (profonde, demi-profonde,
horizontale, redresse), il est possible d'agir sur le sommet de la dformation.
En cas de scolioses grand arc, on excute l'exercice unilatralement,
c'est--dire l'extension du ct de la convexit de la dformation. En cas de
scolioses, on fait l'exercice bilatralement.









ANNEXE :


5 leons-type de gymnastique

appliquee 5 cas cliniques

par Robert MAIGNE










Nous basant sur les Principes qui viennent d'tre noncs par R.
Waghemacker, nous allons schmatiser 5 leons types de gymnastique
correspondant 5 cas cliniques.

1. Rachialgie par scoliose en S quilibre.

Convexe dorsale droite, sommet D8-D10
Convexe lombaire gauche, sommet L2-L3

1. - MISE EN TRAIN

Serpenter.
Dos du chat.

Il. - LEON PROPREMENT DITE

3) Marche genoux avec tirement, mains
la nuque :
- position spcifique : redresse gauche ;
- position spcifique : horizontale droite.

4) Marche genoux avec lancer du bras :
- position spcifique : horizontale
droite ;
- position spcifique : redresse
gauche.

5) Le saut du livre.

III.- RETOUR AU CALME

6) Marche quatre pattes.



II. Dorsalgie par dos plat.

BUT :

Cyphoser la rgion dorsale et lordoser
la rgion lombaire
____

Tous les exercices en symtrique
_____

1) Marche genoux en cyphose.
2) Marche genoux avec tirement en position spcifique
moiti redresse, mains aux hanches.
3) Exercice de base, en position spcifique moiti
redresse.






259


III. Dorsalgie par cyphose trs raide.

Travail en demi-redresse

1. - MISE EN TRAIN TRS ASSOUPLISSANTE

1) Marche quatre pattes.
2) Glisser.
3) Serpenter.
4) Dos du chat.

Il. - LEON PROPREMENT DITE

5) Marche genoux avec tirement, mains la nuque, en
demi-redresse.
6) Exercice de base en demi-redresse.

Ill. - RETOUR AU CALME

7) Marche quatre pattes.
260





IV. Dorsalgie par scoliose en S, dorsale mixte raide.

Convexe sommet D5, D7, droite plus gibbosit.
Convexe sommet D11, D12, gauche.

1. - MISE EN TRAIN TRS
ASSOUPLISSANTE

1) Marche quatre pattes.
2) Glisser.
3) Serpenter.
4) Dos du chat.

Il. LEON PROPREMENT DITE

5) Marche genoux avec tirement:

positions spcifiques: droite, en demi-
redress ;

positions spcifiques : gauche, en
demi- redress.

6) Marche genoux avec lafro-flexion :

mmes positions spcifiques.

a) Travail de la courbure suprieure lancer du
bras gauche en demi-profonde, puis on passe un
pas.
261


b) Travail de la courbure infrieure :
- lancer du bras droit en arrire en demi-redress, avec allongement de la
jambe droite.

c) Travail des deux courbures en mme temps :
- travail de la courbure haute par le bras gauche, lanc en demi-profonde ;
- le travail de la courbure basse est assur par l'extension de la jambe droite.

d) Travail de la gibbosit par la marche genoux en cyphose
- les membres infrieurs ne font pas de travail correcteur, les bras font le
travail en cyphose, la gibbosit tant droite, le bras gauche fera le mouvement
correcteur d'enroulement, le bras droit fera une extension en arrire, lorsque le
genou gauche sera en avant.

III. - RETOUR AU CALME

7) Marche quatre pattes.
V. Lombalgie par hyperlordose lombaire souple.

Ces lombalgies seront traites uniquement par de la gymnastique
abdominale en course interne.

Ce cas tant l'un des plus frquemment rencontrs en clinique, nous
donnerons la progression trs dtaille des exercices faire tels que nous les
faisons pratiquer nos malades, avec la collaboration de Jean Souyris.

Les points importants sont :

1) Placement correct du bassin ncessitant une rtroversion laquelle on
parviendra par quelques mobilisations actives de la charnire lombo-sacre
en position : couch dorsal, deux jambes flchies (flexion de tte).

2) Maintien de la rtroversion du bassin durant tous les exercices.

3) Rythme respiratoire

a) Inspiration lorsque la cuisse se flchit, sur le ventre.
b) Expiration au moment du retour la position initiale et en extension.

4) La progression se fait par une graduation de difficult dans les positions de
dpart. Rptons que quelle que soit la position de dpart, le travail des
abdominaux seffectuera en course interne. Cest dire que dans tous les
mouvements, langle form par les cuisses et le tronc doit tre compris entre
80 et 120, ce qui vite le jeu des psoas qui sont lordosants. Langle de
travail est de 40. Ceci permet dobtenir un renforcement et un
raccourcissement des muscles abdominaux.
Premire position de dpart : sujet sur le dos, cuisses demi-flchies.



Srie N2

Deuxime position de dpart : sujet en appui sur les coudes, langle reste le
mme.




6 Travail des obliques.

A partir de la mme position de dpart, le sujet lve les genoux, jambes plies et
fait des mouvements de balancement des cuisses qui penchent gauche, puis droite,
puis gauche, etc.

7 Travail du transverse.

Sujet 4 pattes. Rentrer le ventre au maximum en faisant des expirations
freines et forces.
Srie N3

Troisime position de dpart : le sujet est assis, les mains au sol, en arrire de lui,
les bras tendus. On fera la mme srie de mouvements que dans les sries N1 et
N2, langle de travail restant toujours le mme.



Srie N4

Quatrime position de dpart : Jusqu prsent, cest le segment lger (les jambes)
qui tait mobile, tandis que le segment lourd (le tronc et les bras) tait immobile.
Maintenant, cest le segment lourd qui va tre mobile, les pieds se fixant par appui
sous la barre de lespalier.


La progression se fait par la position des bras :
1) bras croiss sur la poitrine
2) mains aux paules
3) mains la nuque
4) mains en lair



Mme position que dans lexercice prcdent


Rotation du tronc droite puis gauche
La progression se fait l aussi par la variation de position des mains :

1) bras croiss sur la poitrine
2) mains aux paules
3) mains la nuque
4) bras horizontaux

N.B. Le travail se fera toujours dans le mme angle que pour
les exercices dj dcrits.
Srie N5

Cest une fin de progression douce faite dexercices trs difficiles : le segment
lger et le segment lourd sont mobiles.
Position de dpart : quilibre sur les fesses. Sujet assis, genoux mi-flchis, tronc
inclin en arrire, mains aux paules.



6 Travail des obliques, le tronc et les bras effectuant des mouvements de rotation
droite, tandis que les jambes se penchent gauche, et inversement.