ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
Biodata klien :
Mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi ; nama, umur, agama, suku bangsa,
pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, dan alamat. bayi laki-laki dua kali lebih banyak
menderita kaki bengkok daripada perempuan.
Kelainan ini sering terjadi pada anak laki-laki. Survei membuktikan dari 4 orang kasus Club
foot, maka hanya satu saja seorang perempuan. Itu berarti perbandingan penderita
perempuan dengan penderita laki-laki adalah 1:3 dan 35% terjadi pada kembar monozigot
dan hanya 3% pada kembar dizigot.
Keluhan Utama :
Keluhan yang membuat klien dibawa ke rumah sakit karena adanya keadaan yang abnormal
pada kaki anak yaitu adanya berbagai kekakuan kaki, atrofi betis kanan, hipoplasia tibia,
fibula dan tulang-tulang kaki ringan.
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan sampai saat klien pergi ke Rumah Sakit atau pada saat pengkajian seperti Klien
tidak mengalami keluhan apa-apa selain adanya keadaan yang abnormal pada kakinya.
Riwayat penyakit keluarga
Dapat dikaji melalui genogram dan dari genogram tersebut dapat diidentifikasi mengenai
penyakit turunan dan penyakit menular yang terdapat dalam keluarga.
Riwayat Antenatal, Natal Dan Postnatal
1. Antenatal
Kesehatan ibu selama hamil, penyakit yang pernah diderita serta upaya yang dilakukan
untuk mengatasi penyakitnya, berapa kali perawatan antenatal , kemana serta
kebiasaan minum jamua-jamuan dan obat yang pernah diminum serat kebiasaan
selama hamil.
2. Natal
Tanggal, jam, tempat pertolongan persalinan, siapa yang menolong, cara persalinan
(spontan, ekstraksi vakum, ekstraksi forcep, section secaria dan gamelli), presentasi
kepala dan komplikasi atau kelainan congenital. Keadaan saat lahir dan morbiditas
pada hari pertama setelah lahir, masa kehamilan (cukup, kurang, lebih ) bulan. Saat
lahir anak menangis spontan atau tidak.


3. Postnatal
Lama dirawat dirumah sakit, masalah-masalah yang berhubungan dengan gagguan
sistem, masalah nutrisi, perubahan berat badan, warna kulit,pola eliminasi dan respon
lainnya. Selama neonatal perlu dikaji adanya ashyksia, trauma dan infeksi.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Berat badan, lingkar kepala, lingkar lengan kiri atas, lingkar dada terakhir. Tingkat
perkembangan anak yang telah dicapai motorik kasar, halus, social, dan bahasa.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Sosial , perkawinan orang tua, kesejahteraan dan ketentraman, rumah tangga yan harmonis
dan pola suh, asah dan asih. Ekonomi dan adat istiaadat, berpengaruh dalam pengelolaan
lingkungan internal dan eksternal yang dapat mempengaruhi perkembangan intelektual dan
pengetahuan serta ketrampilan anak. Disamping itu juga berhubungan dengan persediaan
dan pengadaan bahan pangan, sandang dan papan.
Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi anak sangat penting, dengan kelengkapan imunisasi pada anak
mencegah terjadinya penyakit yang mungkin timbul. Meliputi imunisai BCG, DPT, Polio,
campak dan hepatitis.
Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola nutrisi, Makanan pokok utama apakah ASI atau PASI. pada umur anak tertentu.
Jika diberikan PASI (ditanyakan jenis, takaran dan frekuensi) pemberiaannya serta
makanan tambahan yang diberikan. Adakah makanan yan disukai, alergi atau masalah
makanan yang lainnya).
2. Pola eliminasi, sistem pencernaan dan perkemihan pada anak perlu dikaji BAB atau
BAK (Konsistensi, warna, frkuensi dan jumlah serta bau). Bagaimana tingkat toileting
trining sesuai dengan tingkat perkembangan anak.
3. Pola aktivitas, kegiatan dan gerakan yang sudah dicapai anak pada usia
sekelompoknya mengalami kemunduran atau percepatan.
4. Pola istirahat, kebutha istirahat setiap hari, adakah gangguan tidur, hal-hal yang
mengganggu tidur dan yang mempercepat tidur.
5. Pola kebersihan diri, bagaiman perawatan pada diri anak apakah sudah mandiri atau
masih ketergantuangan sekunder pada orang lain atau orang tua.
Pemeriksaan Fisik
1. Pantau status kardiovaskuler
2. Pantau nadi perifer
3. Pucatkan kulit ekstremitas pada bagian distal untuk memastikan sirkulasi yang adekuat
pada ekstremitas tersebut
4. Perhatikan keketatan gips, gips harus memungkinkan insersi jari diantara kulit
ekstremitasdengan gips setelah gips kering
5. Kaji adanya peningkatan hal-hal berikut:
- Nyeri
- Bengkak
- Rasa dingin
- Sianosis atau pucat
Kaji sensasi jari kaki
- Minta anak untuk menggerakkan jari kaki
- observasi adanya gerakan spontan pada anak yang tidak mampu berespon
terhadap perintah
- Laporkan dengan segera adanya tanda-tanda ancaman kerusakan sirkulasi
- Intruksikan anak untuk melaporkan adanya rasa kebas atau kesemutan
Periksa suhu (gips plester)
- Reaksi kimia pada proses pengeringan gips, yang meningkatkan panas
- Evaporasi air, yang menyebabkan kehilangan panas
Inspeksi kulit untuk adanya iritasi atau adanya nyeri tekaN
Inspeksi bagian dalam gips untuk adanya benda-benda yang terkadang dimasukkan
oleh anak yang masih kecil
Observasi adanya tanda-tanda infeksi:
- Periksa adanya drainase
- Cium gips untuk adanya bau menyengat
- Periksa gips untuk adanya bercak panas yang menunjukkan infeksi dibawah
gips
- Waspadai adanya peningkatan suhu, letargi dan ketidaknyamanan
Observasi kerusakan pernapasan (gips spika)
- Kaji ekspansi dada anak
- Observasi frekuensi pernafasan
- Observasi warna dan perilaku
Kaji adanya bukti-bukti perdarahan (reduksi bedah terbuka):
- Batasi area perdarahan
Kaji kebutuhan terhadap nyeri

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko cidera berhubungan dengan adanya gips, pembengkakan jaringan,
kemungkinan kerusakan saraf
2. Nyeri akut berhubungan dengan cidera fisik
3. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gips
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal
5. Ansietas berhubungan dengan penggunaan dan pengangkatan gips.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
INTERVENSI RASIONAL
1. Resiko cidera
berhubungan
dengan adanya
gips,
pembengkakan
jaringan,
kemungkinan
kerusakan saraf

Tujuan :
Pasien tidak
mengalami kerusakan
kerusakan neurologis
atau sirkulasi dan
Pasien
mempertahankan
integritas gips
Kriteria Hasil:
- Jari kaki hangat,
merah muda, sensitif,
dan menunjukkan
pengisian kapiler
dengan segera
- Gips mengering
dengan cepat, tetap
bersih dan utuh

1. 1.Tinggikan ekstremitas
yang di gips
2.
3. 2. Kaji bagian gips
yang terpajan untuk
mengetahui adanya
nyeri, , nyeri bengkak,
perubahan warna
(sianosis atau pucat),
pulsasi, hangat, dan
kemampuan untuk
bergerak
4.
5. 3. Rawat gips basah
dengan telapak tangan,
hindari penekanan gips
dengan ujung jari (gips
plester)
6.
7. 4. Tutupi tepi gips yang
1. 1.Untuk
menurunkan
pembengkakan,
karena peninggian
ekstremitas
meningkatkan
aliran balik vena

2. 2. Adanya tanda-
tanda tersebut
menandakan
terjadinya
gangguan sirkulasi

3. 3.Karena
penekanan dapat
menyebabkan
area tekan

4.
kasar dengan petal
adesif
8.
9. 5. Jangan menutupi
gips yang masih basah

6. Jangan
mengeringkan gips
dengan kipas
pemanas atau
pengering

7. Gunakan kipas biasa
di lingkungan
dengan kelembaban
tinggi
8. Bersihkan area yang
kotor dari gips
dengan kain basah
dan sedikit
pembersih putih
yang rendah abrasif.


5. 4.Untuk
melindungi tepi
gips dan
mencegah iritasi
kulit
6.
7. 5. Untuk
mengeringkannya
dari dalam keluar
8. 6. Karena dapat
terjadi luka bakar
dan gips hanya
akan kering di
bagian luar tetapi
tidak di bagian
dalam
9.
10. 7. Untuk sirkulasi
udara
11.
12. 8. Agar area tetap
bersih dan tidak
terjadi abrasi
2. Nyeri akut
berhubungan
dengan cidera
fisik

Tujuan :
ketidaknyamanan
yang dialami pasien
tidak ada atau
minimal
Kriteria Hasil:
- Anak tidak
menunjukkan bukti-
bukti
ketidaknyamanan
- ketidaknyamanan
1. 1. Berikan posisi yang
nyaman, gunakan
bantal untuk
menyokong area
dependen
2.
3. 2. Bila perlu batasi
aktivitas yang
melelahkan
4.
5. 3. Hilangkan rasa gatal
1. 1.Mengurangi
ketegangan
ekstremitas yang
di gips
2. 2.Untuk mencegah
nyeri
3. 3. Udara dingin
dapat mengurangi
rasa gatal
4. 4.Karena
substansi ini
minor dapat
ditoleransi

dibawah gips dengan
udara dingin yang
ditiupkan dari spuit
asepto, fan, atau
pengering rambut.
6.
7. 4.Hindari
menggunakan bedak
atau lotion dibawah
gips
mempunyai
kecenderungan
untuk
menggumpal dan
menimbulkan
iritasi

3. Resiko tinggi
kerusakan
integritas kulit
berhubungan
dengan gips
Tujuan :
Pasien tidak
mengalami iritasi kulit
Kriteria Hasil :
Tidak ditemukannya
tanda-tanda
kerusakan integritas
kulit

1. 1. Pastikan bahwa
semua tepi gips halus
dan bebas dari
proyeksi pengiritasi
2. 2. Jangan membiarkan
anak memasukkan
sesuatu ke dalam gips
3. 3. Waspadai anak yang
lebih besar untuk tudak
memasukkan benda-
benda kedalam gips,
jelaskan mengapa ini
penting
4. 4. Jaga agar kulit yang
terpajan tetap bersih
dan bebas dari iritan
5. 5. Lindungi gips selama
mandi, kecuali jika gips
sintetik tahan terhadap
air
6. 6. Selama gips dilepas,
rendam dan basuh kulit
dengan perlahan
1. 1. Tepi gips yang
tidak halus dapat
mengiritasi kulit
2. 2.Untuk mencegah
trauma kulit
3. 3.Untuk
mendorong
kepatuhan
4. 4. Karena kulit
yang tidak bersih
dapat memicu
timbulnya iritasi
5. 5.Karena kulit
dapat teriritasi
akibat adanya air
di dalam gips
6. 6.Karena gips
akan mengeras
dengan kulit
terdeskuamasi
dan sekresi
sebasea

4. Kerusakan
mobilitas fisik
Tujuan :
Pasien
1. 1. Dorong untuk
ambulasi sesegera
1. 1.Untuk
meningkatkan
berhubungan
dengan
kerusakan
muskuloskeletal

mempertahankan
penggunaan otot
pada area yang tidak
sakit

Kriteria hasil :
-
Ekstremitas yang
tidak sakit tetap
mempertahankan
tonus otot yang baik.
- Anak melakukan
aktivitas yang sesuai
dengan usia dan
kondisi anak

mungkin
2. 2. Ajarkan penggunaan
alat mobilisasi seperti
kurk untuk kaki yang di
gips
3. 3. Dorong anak dengan
alat ambulasi untuk
berambulasi segera
setelah kondisi
umumnya
memungkinkan
4. 4. Dorong aktivitas
bermain dan
pengalihan
5. 5. Dorong anak untuk
menggunakan sendi-
sendi di atas dan di
bawah gips
mobilitas
2. 2.Untuk
membantu melatih
ekstremitas
dengan bantuan
3. penopang berat
badan
4. 3.Untuk melatih
dan meningkatkan
mobil
5. 4.Untuk melatih
otot yang tidak
sakit
6. 5.Untuk
mempertahankan
fleksibilitas dan
fungsi sendi
5. Ansietas
berhubungan
dengan
penggunaan dan
pengangkatan
gips.

Tujuan :
Pasien mendapatkan
dukungan yang
adekuat selama
pemasangan dan
pengangkatan gips
Kriteria Hasil :
Anak menjalani
prosedur
pemasangan dan
pengangkatan gips
dengan distres
minimal dan kerja
sama

1. 1. Jelaskan apa yang
akan dilakukan dan apa
yang dapat dilakukan
anak untuk membantu
2. 2. Jelaskan apa yang
akan dialami anak
selama pengangkatan
gips; kebisingan
gergaji, sensasi geli
karena getaran,
ketidakmungkinan
cidera karena prosedur,
menunjukkan
keamanan gergaji pada
diri sendiri dan orang
lain

1. 1. Menghilangkan
rasa takut dan
mendorong kerja
sama
2. 2. Menghilangkan
rasa takut kulit
terpotong