UNIVERSIT PARIS DIDEROT - PARIS 7

FACULT DE MDECI NE


Anne 2012 n __________

THSE
POUR LE DIPLME DTAT
DE
DOCTEUR EN MDECINE


PAR


NOM : ATTAL pouse BEHAR Prnoms : Julie
Date et Lieu de naissance : 18 septembre 1982 Paris 75020



Prsente et soutenue publiquement le : _____26 juillet 2012_________





Stratgie Prventive du Dpistage du Cancer du Col de
lUtrus en Mdecine Gnral



Prsident de thse : Professeur Dominique LUTHON
Directeur de thse : Docteur Jean-Pierre AUBERT

DES de Mdecine Gnral


2


TABLE DES MATI RES


I . TABL E DES ABREVI ATI ONS
II. INTRODUCTION ............................................................................................ 6
III. LE CANCER DU COL DE LUTERUS .............................................................. 8
A. Epidmiologie ........................................................................................... 8
1. Du cancer du col de lutrus ................................................................... 8
2. Epidmiologies des noplasies intrapithliales ..................................... 9
B. Etiologie, facteur de risque et transmission ............................................ 10
IV. IV/ PAPILLOMAVIRUS .............................................................................. 12
A. Gnralits.............................................................................................. 12
B. Transmission ........................................................................................... 13
C. Lsions bnignes ..................................................................................... 14
D. Lsions Malignes ..................................................................................... 14
V. PREVENTION PRIMAIRE .............................................................................. 15
A. Vaccination contre HPV .......................................................................... 15
1. Gnralits ........................................................................................... 15
2. Les recommandations .......................................................................... 20
3

B. Lutte contre les maladies sexuellement transmissibles ........................... 20
VI. VI/ PREVENTION SECONDAIRE : LE FROTTIS CERVICO-VAGINAL .............. 25
A. Mthode ................................................................................................. 25
B. Recommandations .................................................................................. 26
VII. MATERIEL ET METHODE .......................................................................... 31
A. Position du problme .............................................................................. 31
B. OBJECTIFS ............................................................................................... 32
C. CHOIX DE LA METHODE : tude qualitative ............................................ 32
D. ELABORATION DU GUIDE DENTRETIEN .................................................. 33
E. FIXATION DU CADRE DENTRETIEN ......................................................... 34
F. INCLUSION DES MEDECINS GENERALISTES ............................................. 34
VIII. Rsultats et Analyse ................................................................................ 34
A. Echantillon des mdecins interrogs ....................................................... 34
B. Prsence de correspondants en gyncologie .......................................... 35
IX. DISCUSSION ............................................................................................ 42
A. Limites et forces de ltude ........................................................................ 42
1. Les difficults de slection ................................................................... 42
B. Correspondant en gyncologie ............................................................... 43
C. La pratique de la gyncologie en mdecine gnrale .............................. 45
4

1. UNE ACTIVITE NON RENTABLE ............................................................. 46
2. LE MANQUE DE TEMPS ........................................................................ 47
3. LE MANQUE DE FORMATION ............................................................... 47
D. La vaccination anti-HPV .......................................................................... 48
E. La prvention MST .................................................................................. 50
F. Le suivi de frottis ..................................................................................... 51
G. Le dpistage de masse ............................................................................ 52
X. CONCLUSION.............................................................................................. 54
XI. Bibliographie ........................................................................................... 56









5


TABLES DES ABRVI ATI ONS


HPV: Human Papilloma Virus
FCV: Frottis Cervico-Vaginal
MST: Maladie Sexuellement Transmissible
CIN: Noplasie Intrapithliale Cervicale
CIRC: Centre International de Recherche sur le Cancer
ASC-US: Atypie Malpighienne de Signification Indtermine
ASC-H: Atypie Malpighienne ne permettant pas dexclure une lsion intrapithliale de haut
grade
AGCUS : Atypie Glandulaire de Signification Indtermine
LSIL: Lsion Intrapithliale de Bas Grade
HSIL: Lsion Intrapithlial de Haut Grade
HAS: Haute Autorit de Sant
INPES: Institut National de Prvention et dEducation pour la Sant
ONDPS: Observatoire National de la Dmographie des Professionnels de Sant
HCSP: Haut Conseil de la Sant Public
DREES: Direction de la Recherche des Etudes et des Evaluations Statistiques


6


I. INTRODUCTION

Le cancer du col de lutrus est une pathologie grave. A lheure actuelle, il reprsente la 11
me

cause de cancer fminin, avec 3000 nouveaux cas chaque anne et 1000 dcs par an en
France. Il faut savoir que dans ces 3000 nouveaux cas, 70 % sont dus au Papillomavirus et que
la vaccination anti-HPV ( Human Papilloma Virus) prvient 95% des dysplasies du col et du vagin
de haut grade et des condylomes acumins si la jeune fille nest pas infect avant la premire
injection[1] . Le vaccin ne peut prvenir les 30% de cancers lis dautre type dHPV. Dans le
monde, ce cancer fait encore 300 000 morts par an.
Outre linfection par le HPV, dautres facteurs semblent accroitre le risque de dvelopper un
cancer du col de lutrus : le tabagisme, la prcocit des premiers rapports, le nombre de
partenaires sexuels, laffaiblissement du systme immunitaire, la prise de contraceptifs oraux
pendant une priode prolonge, avoir eu beaucoup denfants. [2]
Il est possible de diminuer son incidence, voire de prvenir la maladie. La vaccination anti-HPV
et la prvention des Maladies Sexuellement Transmissibles (MST) rduisent lexposition aux
facteurs favorisants.
Le dpistage par frottis cervico-vaginal permet de prendre en charge des lsions au stade
prcancreuses et permet donc de faire diminuer la gravit, voire la mortalit de cette
pathologie.
Le plan cancer 2009-2013 [3] a lanc une nouvelle campagne qui insiste sur plusieurs
points(2) :
- Diffuser une information publique et valide sur la vaccination anti-HPV destine
aux jeunes filles et leurs parents
7

- Conforter lorganisation du dpistage.
- Augmenter limplication du mdecin traitant dans le rle de dpistage des cancers.
Le taux global de couverture de dpistage selon les recommandations est estim 60%. Dans
les 40% restants, un tiers de ces personnes ne sest pas fait dpister depuis plus de 6 ans. Ce
dpistage est fortement marqu par les ingalits socio-conomiques et les difficults daccs
aux soins dans certaines rgions [4]
En France, le dpistage du cancer du col de lutrus repose sur un dpistage individuel, dans
quelques dpartements, un dpistage organis est en cours dvaluation.
Le Mdecin Gnraliste est le pivot du parcours de soins. Son rle stend de la prvention
dune maladie jusqu son dpistage, ainsi qu lassurance dune bonne coordination des soins.
Il a donc une place naturelle dans le dpistage de ce cancer.
Actuellement, la densit des gyncologues mdicaux en France est de 7,6 gyncologues pour
100 000 femmes de plus de 15 ans. Le dispositif de lECN permet la formation de 20 internes
dans toute la France et par an. Les effectifs de gyncologues mdicaux sont en baisse de
lordre de 3,4% entre 2006 et 2010 et la pente de rgression de leur nombre va prochainement
saccentuer avec le dpart des derniers la retraite. [5]
Les effectifs actuels ne permettent qu un quart des femmes davoir accs un gyncologue
mdical.

Face cette situation proccupante pour la sant des femmes franaises jai choisi dvaluer les
difficults rencontres par les Mdecins Gnralistes dans lapplication de la stratgie
prventive du cancer du col de lutrus par une approche qualitative. Jentends par stratgie
prventive lensemble de la chane de comportements de prvention et de dpistage : la
prvention MST, la vaccination anti-HPV, la pratique du frottis cervico-vaginal (FCV),
linterprtation des frottis, la prise en charge des patientes prsentant un frottis anormal.
8



II. LE CANCER DU COL DE LUTERUS

Le cancer du col de lutrus est une pathologie dvolution lente. Les lsions de bas grade
persistent suffisamment longtemps pour que la stratgie de dpistage vise ce type de lsions.


A. E P I D MI OL OGI E
1. Du cancer du col de lutrus
Ce cancer est frquent. Il se place au 2
me
rang des cancers dans les pays en voie de
dveloppement et concerne dans le monde plus dun demi-million de femme par an [6]
En France, en 2008, il y a eu plus de 3000 nouveaux cas avec 1000 femmes dcdes. Il
reprsente donc le 11cancer fminin par sa frquence.
Le taux dincidence de ce cancer na cess de diminuer entre 1980 et 2005, avec un taux de
dcroissance de 2,9% par an. Dans le mme temps le taux de mortalit a diminu en moyenne
de 4% par an. Toutefois cette dcroissance a tendance se ralentir.
Il faut savoir que lincidence de la maladie varie en fonction de lge et de la catgorie socio-
professionnelle : lincidence augmente jusqu 40 ans, puis diminue et le risque de mortalit
augmente jusqu 50 ans pour diminuer ensuite. En moyenne, lge au diagnostic est 51 ans.
Le dpistage est recommand pour toutes les femmes entre 25 et 65 ans avec un intervalle de
3 ans entre chaque FCV, si tous les FVC taient normaux. En France seulement 10 % des
9

femmes concernes bnficient dun FCV (Frottis Cervico-Vaginal) dans lintervalle
recommand et 50 % des femmes sont peu ou pas du tout dpistes.



2. Epidmiologies des noplasies intrapithliales

La prvalence des Noplasies intra pithliales cervicales (CIN) varie de 0,6% 30% selon les
tudes. En France, le taux de CIN dtectes sur frottis sur une population de femme bnficiant
du dpistage cervico-vaginal est denviron 1 3%.
La frquence des lsions de bas grade est beaucoup plus leve que celle des lsions de haut
grade et les lsions de bas grade sont plus nombreuses chez les femmes jeunes.
Les CIN de bas grade reprsentent plus de 50% des lsions dtectes chez les femmes de 20
25 ans et seulement 12% chez les femmes de 60 70 ans.
10

Le CIN prsente des caractristiques pidmiologiques dune Maladie Sexuellement
Transmissible (MST), cest--dire quil survient aprs :
- des rapports sexuels non protgs,
- Le risque augmente avec le nombre de partenaires
- Il sagit dune infection dont le vecteur est un virus, le papillomavirus [7].

B . E T I OL OGI E , F AC T E UR D E R I S QUE E T T R ANS MI S S I ON

Le cancer du col de lutrus est fortement corrl avec linfection par HPV et on estime que
dans 70 % des cas linfection par le HPV reprsente le facteur de risque principal. Il existe deux
cofacteurs favorisant linfection HPV, le jeune ge, limmunodpression et la prise de pilule
oestroprogestative. [7]
Une relation a galement t mise en vidence dans plusieurs tudes entre le tabac et la
persistance de linfection par HPV au niveau du col utrin. La clairance virale de lHPV est
diminue chez les fumeuses (tude prospective de cohorte GULIANO, 2002 tats Unis). Le
tabac a un rle sur la progression de linfection vers un cancer cervical. [40]
Dans une grande partie des cas, il existe une rgression spontane de linfection. Ce
phnomne sappelle la clairance virale. Dans lHPV 70% des personnes atteintes limine
linfection en 12 mois et 90% en 24 mois.
Cette infection virale entre dans le cadre des MST. Seul le contact sexuel avec un partenaire
dj atteint par HPV peut entrainer une contamination. Le prservatif ne protge pas 100%
contre cette MST. La contamination est probablement due pour une part au cot, mais la
prsence du virus sur la peau nest sans doute pas limite aux zones sexuelles. Une
contamination lie aux doigts ou aux contacts oro-gnitaux nest pas exclue, la prvention est
11

donc difficile. . Les autres facteurs de risque dorigine sexuelle sont les autres MST et le
nombre de partenaires.

Dautres facteurs de risque indpendants du comportement sexuel ont t mis en vidence :
Le tabac : Le risque de dvelopper un CIN est en moyenne 2 fois suprieur chez les
femmes fumeuses
La prise prolonge doestroprogestatifs
des facteurs nutritionnels : carence en Vitamine A, Vitamine C et Acide folique. [7]

III/ Le systme de Bethesda

Le systme de Bethesda, actualis en 2001, est recommand pour la formulation cytologique
du frottis cervico-vaginal.
Il doit prciser :
- Le type de prlvement (frottis conventionnel ou en milieu liquide)
- La qualit du prlvement (satisfaisant, non satisfaisant, chantillon rejet non
techniqu, chantillon techniqu et interprt mais insuffisant.)
- La prsence de cellules endocervicales et exo cervicales
- Interprtation et rsultat
Dans linterprtation des rsultats, nous pouvons retrouver :
- Une absence de lsions intrapithliales ou de malignit. Sil y a lieu on peut
prciser la prsence dun micro-organisme (trichomonas vaginalis, lments
mycliens, anomalies de la flore vaginale), la prsence dautres modifications
non noplasiques (inflammation, irradiation, atrophie).
- Des anomalies des cellules malpighiennes :
12

Atypies des cellules pithliales (ASC) de signification indtermine (ASC-US) ou ne
permettant pas dexclure une lsions pithliales de haut grade (ASC-H).
Les lsions malpighiennes intrapithliales de bas grade (LSIL) regroupant les lsions
autrefois dnommes lsions HPV, condylomes, dysplasie lgre, CIN1.
Les lsions malpighiennes intrapithliales de haut grade (HSIL) regroupant les lsions
dnommes dysplasies modres et svres, CIN2, CIN3, CIS (Cancer In Situ).
Le carcinome malpighien

- Des anomalies des cellules glandulaires
Atypies des cellules glandulaires (AGC) endocervicales ou endomtriales
Atypies des cellules glandulaires en faveur dune noplasie endocervicale ou sans autre
prcision
Adnocarcinome endocervical in situ (AIS)
Adnocarcinome endomtrial ou endocervical ou extra-utrin.
Aprs linterprtation et les rsultats, il doit tre prcis sur la feuille de rsultat les techniques
complmentaires utilises, et la ralisation de lexamen. Cest--dire si il a t automatis ou
pas. Le biologiste peut faire des recommandations mais elles ont optionnelle [8]
Le diagnostic final est histologique. Il se fait donc par colposcopie et biopsie des lsions.
III. PAPILLOMAVIRUS


A. G N RAL I T S

13

Les papillomavirus sont des virus nus capside icosadrique mesurant 45 55 mm de
diamtre. Ils constituent eux seuls la famille des papillomaviridae qui regroupe environ 200
gnotypes diffrent et 118 sont totalement squencs.
Leur gnome est fait dun brin circulaire bi catnaire dADN comptant environ 8000 paires de
bases. Un seul brin est codant pour la totalit des protines virales produites.

Le papillomavirus est spcifique et ubiquitaire des pithliums cutanomuqueux. Le virus
infecte les cellules basales la faveur dune brche dans lpithlium.
Les infections multiples sont frquentes, surtout chez les personnes immunodprimes. Il est
reconnu quune infection par un gnotype favorise les co-infections par dautres types.
La majorit des infections est transitoire et rgresse au bout de 12 mois. Le virus est
progressivement limin par lpithlium (phnomne de clairance virale). [9]
La clairance est dpendante du terrain immunitaire et du gnotype du virus. Elle est plus
rapide si le gnotype est bas risque et si le patient est immunocomptent.


B . T R ANS MI S S I ON

Ce virus se transmet essentiellement par contact sexuel, mais aussi oro-gnital et cutan (cest
pourquoi le prservatif na quune efficacit partielle). La contagiosit est trs leve, elle
atteint 70% et fait de lHPV la premire cause virale de MST devant lHSV2 (Herps Simplex
Virus)
14

Linfection survient prcocement, souvent ds les premiers rapports sexuels. La prvalence est
maximale pour la tranche dge 20-25 ans. La prvalence diminue avec lge mais npargne
aucune tranche dge.

En fonction des gnotypes, nous pouvons diffrencier des lsions malignes et bnignes.





C . L S I ONS B NI GNE S

Elles sont dues essentiellement aux gnotypes 6 et 11 pour 83% des cas et entranent des
verrues gnitales et anales appeles aussi condylomes . Elles voluent en augmentant en
taille et en nombre. La rgression est rare et la rcidive est frquente de lordre de 30%

D. L S I ONS MAL I GNE S


Les papillomavirus haut risque sont responsables de lsions prcancreuses et cancreuses et
sont proportionnellement plus frquents que les gnotypes bas risque. Ils sont responsables
de 40% des cancers de la vulve, du vagin, du pnis et 90% des cancers du canal anal. Le
papillomavirus est donc la premire cause de cancer ano-gnital.
15

Les gnotypes 16 et 18 sont eux seuls responsables de 70% des cancers du col de lutrus
[10].
Comme montre la figure ci-dessus, lhistoire naturelle de linfection par HPV est caractrise
par le faible taux de lsions induites par cette infection, par la capacit de lorganisme humain
se dfendre contre cette infection et en faire rgresser les lsions, mme de haut grade. Au
total lvolution vers un carcinome est un vnement trs rare au regard de la frquence de
linfection par HPV haut risque. [11]



IV. PREVENTION PRIMAIRE

A. V AC C I NAT I ON C ONT RE H P V

1. Gnralits

16

GARDASILet CERVARIX sont les premiers vaccins destins la prvention des infections par
les papillomavirus humains (HPV). Le GARDASIL protge contre les maladies dues aux HPV des
types 6, 11, 16 et 18 et le CERVARIX contre les HPV 16 et 18 : dysplasies de haut grade du col
de l'utrus (CIN 2/3), dysplasie de haut grade de la vulve (CIN 2/3) et verrues gnitales externes
(condylomes acumins). 70 % des cancers du col de l'utrus sont lis ces virus dont 50% sont
des lsions de haut grade et 25% des lsions de bas grade, leur prvention est attendue, mais
lefficacit na pas encore t dmontre du fait dun manque de recul lheure actuelle. Seule
une tude australienne rtrospective a mis en vidence une diminution des lsions de haut
grade chez les jeunes filles de moins de 18 ans, 3 ans aprs leur vaccination. [12]
Le vaccin ne peut prvenir les 30 % de cancers du col lis dautres types dHPV [10].

La prvention du cancer du col na pu tre value directement lors de ces tudes.
17

Elle a t value de faon indirecte grce lutilisation dun marqueur de substitution, la
prvention des dysplasies cervicales de haut grade (ou noplasies intra-pithliales
cervicales) prouves histologiquement. [11]

Une immunisation croise a t observe contre certains gnotypes non contenus dans le
vaccin, mais aucune na pu conclure une efficacit clinique sur la prvention des lsions
associes aux autres gnotypes.
Limmunit confre par le vaccin est plus intense que si elle avait t induite par une infection
naturelle.
Laction protectrice du vaccin rside dans la production humorale danticorps. Ces anticorps
sont scrts par le mucus cervical et forment une barrire protectrice au niveau de la surface
de lpithlium, sopposant ainsi linfection des cellules basales par le virus.


Les tudes prliminaires la commercialisation des 2 vaccins, CERVARIX et GARDASIL, ont
montr une efficacit commune dans la prvention des lsions cervicales de haut grade (CIN
2/3) et des cancers in situ du col de l'utrus associs linfection par les HPV 16 et 18. Cette
efficacit serait de lordre de 95%. Aucune comparaison directe entre ces deux vaccins nest
disponible, en raison de leur dveloppement concomitant.
La diffrence de ces 2 vaccins a t discute dans des tudes menes par leur laboratoire
respectif ; Dans ltude du laboratoire GSK [13] (laboratoire de CERVARIX), diffrentes
remarques sont en faveur de CERVARIX :
- La rponse immunitaire est 2 fois plus importante contre lHPV 16 et 6 fois plus
contre lHPV 18.
- Il induit 2.7 fois plus de cellules B mmoire que GARDASIL
18

- Par contre, il a un taux deffets secondaires plus important, les plus courantes sont
de courte dure et surtout au niveau du site dinjection.

Une tude canadienne [14] confirme que le CERVARIX est plus immunogne pour lHPV 18
mais semble quivalente pour le HPV 16. Les donnes court terme ne permettent pas
dinfirmer ou de confirmer une diffrence significative dans lefficacit clinique de ces deux
vaccins.
Au sujet de limmunit, cinq ans aprs la vaccination, la persistance des anticorps contre le HPV
16 est quivalente pour les deux vaccins. Par contre, on observe une diffrence importante
dans la proportion des femmes avec des titres dtectables contre le HPV 18 : 99-100 % aprs la
vaccination avec CERVARIX et 65-86 % aprs la vaccination avec GARDASIL. Limportance
clinique long terme de cette diffrence reste inconnue.
Le Tableau 2 reprsente la proportion de femmes sropositives pour lHPV, aprs la vaccination
par Gardasil ou Cervarix.


La commission de transparence de la HAS ne retient pas, dans ltat actuel, des connaissances
de diffrences entre le profil defficacit de ses deux vaccins pour la prvention des dysplasies
de haut grade du col de lutrus et du cancer. Elle estime galement que les donnes actuelles
sont trop limites pour permettre dtablir que CERVARIX confre un avantage en termes de
dure de protection et de protection croise.
19

Par contre GARDASIL, tant quadrivalent, a montr une efficacit de lordre de 95% dans la
prvention des condylomes de la vulve, tumeurs bnignes sans retentissement sur le pronostic
vital mais qui ont une rpercussion importante sur laspect psycho-affectif et la qualit de vie.
Selon les estimations, en France, la prvalence des condylomes est de 1 2 pour 1000 adultes
(dont 40% des femmes).
En consquence, le comit de transparence de la HAS recommande lutilisation prfrentielle
du GARDASIL puisquil prsente une indication supplmentaire CERVARIX dans la
prvention des condylomes.
Et initialement, elle na pas recommande linscription au remboursement du vaccin
CERVARIX [15]. Mais depuis 2008 CERVARIX est rembours 65% par la scurit sociale.
Les effets secondaires bnins observs suite la vaccination par GARDASIL sont les
suivantes :
- Troubles lis au site dinjection (rythme, douleur, gonflement, prurit)
- Fivre
- Bronchospasme
- Urticaire
En ce qui concerne les effets secondaires graves suite ladministration de GARDASIL ayant
ncessit une hospitalisation concernent majoritairement des ractions attendues (syndromes
fbriles, arthromyalgies, syncopes), toutes dvolution favorable ; enfin, quelques cas de
maladies auto-immunes (dmylinisations aigus centrales, arthrites et thrombopnies),
souvent peu documents, ont t signals mais ne permettent pas dtablir un lien de causalit
; leur nombre reste trs infrieur au nombre attendu en labsence de vaccination. 47 dcs ont
t signals suit la vaccination aux Etats unis, 3 jeunes filles en France ont prsent des
maladies auto-immunes. Les autorits de sant amricaines et franaises affirment que lon ne
20

peut pas prouver le lien de causalit entre le vaccin et les dcs ou autres effets indsirables
graves.
En ce qui concerne CERVARIX, nous retrouvons les mmes effets secondaires bnins que
GARDASIL et les mmes ractions auto-immunes possibles avec paralysie et convulsions.

2. Les recommandations

Ce vaccin doit tre utilis sur la base des recommandations officielles. En effet, si son efficacit
protectrice est dmontre chez les jeunes femmes non infectes par les types dHPV du vaccin,
il ne protge pas les femmes dj infectes lors de la vaccination. GARDASIL nest
recommand que chez les jeunes filles de 14 ans et, en rattrapage, chez les jeunes filles et
jeunes femmes de 15 23 ans nayant pas eu de rapports sexuels, ou au plus tard dans lanne
suivant leur premier rapport.
Les tudes actuelles ne montrent aucune indication vacciner la femme enceinte [16]

B . L UT T E C ONT RE L E S MAL ADI E S S E X UE L L E ME NT
T R ANS MI S S I B L E S

Daprs lOMS, 250 millions de cas dIST surviennent chaque anne dans le monde, avec des
consquences qui engagent le pronostic fonctionnel, strilit tubaire, ou vital, le SIDA.
Une recrudescence des MST a t remarqu en France grce diffrents systmes
dvaluation tels que le rseau RENAGO pour le gonocoque ou encore RENACHLA pour le
chlamydia qui sont les plus frquentes IST avec la syphilis, les papillomomaviroses, lherps
gnital.
21

Dans les pays industrialiss, les facteurs de risques les plus nets sont :
- Sexe fminin
- Prcocit du 1
er
rapport sexuel
- Multiplicit des partenaires sexuels
- Antcdents de MST
- Infection par le VIH
- Faible niveau socio-conomique.

En ce qui concerne le gonocoque [17], la prvalence de linfection est en augmentation
depuis plusieurs annes. Selon les rsultats fournis lInstitut de veille sanitaire (InVS) par deux
rseaux spcialiss dans la surveillance de ces infections (RENAGO et RsIST), laugmentation
sest poursuivie entre 2008 et 2009 (+52 %).
Cette progression a t observe sur lensemble du territoire. Elle est lgrement moins
importante en Ile-de-France (+38 %) entre 1996 et 2009 o on constate une augmentation chez
les hommes (+44%) et une relative stabilit chez les femmes (-5 %). Dans les autres rgions en
revanche, laugmentation du nombre de cas (+54 %) se vrifie la fois chez les hommes (+51 %)
et chez les femmes (+75 %). De plus il apparait une rsistance la ciprofloxacine lorigine
dchecs thrapeutiques.
Lanalyse des donnes sur les infections gonocoques confirme leur progression chez lhomme
et la femme quelle que soit lorientation sexuelle, justifiant de rester vigilant. Ces tendances
refltent la progression des comportements sexuels risque [17]

22




Pour le chlamydiae, le rseau RENACHLA remarque depuis 2009 une augmentation du
nombre de diagnostics de lordre de 19% chez lhomme et 25% chez la femme. Cette
augmentation du nombre de nouveaux cas serait due laugmentation du nombre de
dpistages chez les personnes asymptomatiques dans les centres de CDAG en application aux
nouvelles recommandations, (dpistage systmatique chez les femmes de moins de 25 ans et
les hommes de moins de 30 ans). Le dpistage systmatique de chlamydiae trachomatis chez
des patients avec des comportements risques tait de 10% en 2000 alors quen 2009 il est
pass 76% de dpistage chez la femme et 86% chez lhomme. Au total, les deux tiers du
diagnostic dinfection par chlamydiae trachomatis sont pratiqus par les centres dinformations
(CGAG, CIDDIST) et le reste par les mdecins de ville. [18].
23



Ce taux de dpistage a augment entre 2006 et 2009 dans les CPEF (+175%) CDAG
(+121%). Laugmentation est plus limite chez les gyncologues hospitaliers (+55%), les
mdecins gnralistes (+ 45%) et reste stable dans les CIDDIST. [18]
24



En 2003, on redcouvre la LYMPHOGRANULOMATOSE VENERIENNE ou MALADIE DE NICOLAS
FABRE, qui avait disparu dans les annes 1980. La surveillance de rseaux de laboratoire qui
dcouvre des gnotypes positifs de Chlamydia trachomatis sur des chantillons rectaux, met en
vidence une augmentation du nombre de nouveaux cas. Le nombre de LGV augmente en 2007
(170 cas) et 2008 (191 cas) par rapport 2005 (117 cas) et 2006 (140 cas) et diminue en 2009
avec 160 cas. Une LGV rectale chez une femme et quelques cas de LGV non rectales ont pu tre
mis en vidence.

Laugmentation de toutes ces IST est associe une augmentation du risque de transmission du
VIH. Et en ce qui concerne le VIH, les donnes pidmiologiques de lInVS montrent que
lincidence globale du VIH a diminu mais deux sous-groupes restent particulirement touchs,
les HSH (hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes) et les personnes originaires
dAfrique sub-saharienne. On estime en 2008 environ 6500 le nombre de nouveaux cas en
France, chiffre stable depuis 2007 et qui fait suite une priode de 2 ans o son incidence avait
diminu.
25

Le seul point positif est le lger recul de la syphilis depuis 2008. Aprs une recrudescence de la
maladie entre 2000 et 2007, on constate une diminution entre 2007 et 2009 de lordre de 12%.
[19]



Cette tendance reflte laugmentation des comportements risque chez les personnes de
moins de 25ans, qui est lge mdian des contaminations par les IST.


V. PREVENTION SECONDAIRE : LE FROTTIS CERVICO-VAGINAL

A. M T HODE

26

La procdure dcrite en 1943 par Papanicolaou consiste prlever des cellules du col de
lutrus, endocol et exocol. A lheure actuelle, le systme de rfrence pour les anatomo-
pathologistes, pour linterprtation des frottis est le systme de Bethesda.
Les cellules sont prleves par la spatule dAyre et ensuite tales et fixes sur une lame, dans
le cas du frottis dit conventionnel.

Le frottis en milieu liquide correspond un prlvement o les cellules sont places en
suspension dans un flacon contenant un liquide. Cette mthode utilise une brosse en plastique
qui peut prlever la jonction squamocylindrique et lendocol
Le frottis en milieu liquide permet dviter la plupart des artefacts de superposition du frottis
conventionnel mais la dispersion du matriel cellulaire supprime aussi les repres visuels
habituels.
Mais cette mthode permet galement une meilleure sensibilit, une diminution des frottis
ininterprtables, une augmentation de la productivit, et la possibilit dutiliser le matriel
rsiduel pour des analyses de biologie molculaire. Elle permet galement de diminuer les
problmes de mauvaises fixations, dpaisseur ingale de la lame.
Le CIRC (Centre International de Recherche sur le Cancer) a conclu que le frottis en milieu
liquide pouvait participer la rduction de lincidence du cancer invasif du col de lutrus et de
la mortalit lie cette maladie. [20]

B . R E C OMMANDAT I ONS
Les recommandations actuelles, dans le cadre du dpistage individuel du cancer du col de
lutrus sont les suivantes : [21]
- Il doit tre propos toutes les femmes entre 25 et 65 ans
27

- Il doit tre pratiqu tous les 3 ans aprs 2 frottis normaux un an dintervalle.
- Le premier frottis doit-tre fait dans la premire anne qui suit le premier rapport
sexuel ou vers 20 ans.
Devant les limites du dpistage spontan, avec un taux de couverture qui stagne depuis
plusieurs annes 57 %, la HAS propose un dpistage organis, comme dans dautres pays
dEurope tel que LAllemagne, La Sude, Le Danemark, La Finlande, LIslande, Le Royaume Uni
et La Norvge) o il a dj t mis en place. En France certains dpartements organisent le
dpistage de masse. [21]
Il a fait ses preuves dans plusieurs dpartements (Alsace, Isre, Martinique) en terme
defficacit, defficience, et en terme dquit et dgalit daccs aux soins. Le dpistage
organis ne remet pas en cause le FCV faire tous les 3 ans, mais renforce le rle de
coordination du mdecin traitant, le contrle qualit des FCV, et saccompagne dactions
cibles pour toucher les femmes peu ou pas dpistes.
Ce dpistage sorganise en 6 point cls :
28


Prise en charge dun frottis anormal
Plusieurs modifications dans le systme de Bethesda parfois sources de confusion ont t
faites :
- la catgorie chantillon satisfaisant, mais limit par (SBLB) est supprime : le prlvement
est jug interprtable ou non interprtable .
- labsence de cellules endocervicales doit tre signale dans le compte rendu, mais
Ne constitue pas elle seule un critre de non-interprtabilit.
- le regroupement des catgories normales et modifications bnignes en une
seule catgorie : absence de lsion malpighienne intra-pithliale ou de signe de
malignit

- linterprtation plus restrictive des atypies des cellules malpighiennes de
signification indtermine
29


- lindividualisation de la catgorie adnocarcinome in situ .

La conduite diagnostique devant des frottis avec des atypies malpighiennes :
ASC- US (lsions intrapithliales indtermines)
ASC-H (lsions intrapithliales indtermines ne pouvant pas liminer une lsion de haut
grade)
LSIL (lsions malpighiennes intrapithliale de bas grade)
HSIL (lsions malpighiennes intrapithliales de haut grade)

Devant les lsions de bas grade la conduite diagnostique est la suivante :
30



La conduite tenir devant des lsions malpighiennes de haut grade est de faire la colposcopie
demble. Si la totalit des lsions cervicales nest pas observe, la colposcopie nest pas de
bonne qualit et une exrse du col doit-tre faite vise diagnostique. Un contrle doit-tre
fait 3 6 mois aprs lexamen avec colposcopie et frottis utrin avec biopsies et/ou curetage
endo-utrin. Si les rsultats sont normaux, rpter les examens 6 mois 1 an puis cytologie
tous les ans.
Si les rsultats sont anormaux, il faut traiter les lsions rsiduelles selon leur svrit.
Il nest pas recommand pour les patientes ayant eu une conisation de faire une recherche
dHPV systmatique.

Devant des anomalies de type glandulaire les recommandations sont les suivantes : Quelles que
soient les anomalies des cellules glandulaires, une colposcopie avec biopsie dirige et/ou
31

curetage de lendocol est recommande. Si de plus les anomalies des cellules glandulaires sont
de type endomtriales, un contrle histologique de lendomtre est recommand.
Si ces examens sont normaux :
- en cas datypies des cellules glandulaires (endocervicales, endomtriales ou sans autre
prcision), il est recommand de refaire un frottis 6 mois ;
- en cas danomalies cytologiques de type adnocarcinome in situ (AIS) ou
adnocarcinome (endocervical, endomtrial ou dorigine non prcise) ou suggrant
une noplasie, une conisation diagnostique associe un curetage de lendomtre est
recommande. [22]


VI. MATERIEL ET METHODE
A. P OS I T I ON DU P R OB L ME

Le cancer du col de lutrus est une pathologie qui fait encore lheure actuelle 1000 dcs par
an en France. Pour diminuer la morbi-mortalit de ce cancer il faut tout dabord amliorer la
prvention et diminuer lexposition aux facteurs de risques tout en amliorant le dpistage par
frottis.
Comme nous lavons dit prcdemment, les gyncologues mdicaux sont de moins en moins
nombreux. Le mdecin gnraliste, pivot actuel du parcours de soins, se retrouve donc plac au
centre de cette stratgie prventive.
Les donnes actuelles nous permettent daffirmer que :
le taux de dpistage par frottis ne dpasse pas les 60%
Les MST sont en recrudescence
32

La vaccination par GARDASIL ou par CERVARIX ne fait pas lunanimit.
La chane de prvention et de dpistage du cancer du col de lutrus prsente sans doute des
obstacles sa mise en uvre par le mdecin gnraliste, mais ces obstacles sont mal connus.
Pourquoi malgr les diffrentes recommandations de bonnes pratiques les mdecins
gnralistes rencontrent-ils toujours des difficults les appliquer ?
Lensemble des travaux actuellement faits sur le cancer du col de lutrus ont t centrs sur
les difficults du frottis. Nous faisons lhypothse que lchec relatif des stratgies de
prvention du cancer du col en France est li au fait que les obstacles son application
schelonnent sur les diffrentes tapes de la stratgie : la vaccination, la prvention MST, le
dpistage par frottis et le suivi des patientes prsentant un frottis anormal.
B . OB J E CT I F S
Dterminer la liste des obstacles rencontrs par les gnralistes dans lapplication de la
stratgie de prvention du cancer du col de lutrus. Par stratgie de prvention, nous
entendons lensemble des conduites du mdecin gnraliste visant rduire lincidence du
cancer invasif du col de lutrus : prvention primaire (ducation du patient sur les MST,
vaccination anti HPV), et prvention secondaire (dpistage par frottis, gestion de la filire de
prise en charge des lsions de bas grade)

C . C HOI X DE L A ME T HODE : T UDE QUAL I T AT I V E

La dtermination des obstacles lapplication dune stratgie de prise en charge dun problme
pathologique, quel quil soit, est idalement tudiable par lutilisation dune mthode
qualitative. Nous ne connaissons pas les obstacles, mais nous savons quils existent, il est donc
naturel dinterroger les mdecins de faon aussi ouverte que possible pour lister les obstacles
33

rencontrs. Dans un second temps on pourra partir de cette liste prtablie dobstacles, faire
une tude quantitative pour valuer le poids relatif de chaque obstacle.
La mthode quantitative, mesure, quantifie et met en vidence des relations causales entre des
variables mesurables. Tandis que la mthode qualitative tudie les mmes variables en les
intgrant un contexte et un environnement qui diffre pour chaque personne interroge. [23]

Le choix du recueil de donnes
La recherche qualitative autorise plusieurs mthodes de recueils de donnes. Parmi les plus
utiliss, nous citerons les mthodes de consensus (groupe nominal et mthode delphi) et les
entretiens (individuel ou en groupe).
Les entretiens peuvent tre :
Structurs : les questions restent fixes
Semi dirigs : la structure est souple avec des questions ouvertes dfinissant les points
explorer tout en pouvant tudier une ide plus en dtail.
En profondeur : les questions sont moins structures, ce type dentretien ne permet
dtudier quun ou deux thmes mais en profondeur.
Le choix dune mthode par entretiens, quelle quelle soit, impose de construire un guide
dentretien.
Dans cette tude nous avons choisi des entretiens individuels semi dirigs.
D. E L AB ORAT I ON DU GUI DE D E NT R E T I E N
Le guide dentretien a t labor de faon tre semi-directif sous forme de cas clinique. Les
questions sont faites pour recevoir des rponses ouvertes visant aborder successivement les
diffrentes tapes de la stratgie de dpistage. Les mdecins interrogs peuvent ainsi formuler
les obstacles rencontrs chaque tape.
34

E . F I X AT I ON DU CADR E D E NT RE T I E N
Lentretien a lieu au cabinet du mdecin. Le guide dentretien a t format pour tenir dans la
dure moyenne dune consultation (15 minutes environ). Lentretien a t enregistr, avec
laccord pralable du mdecin, et retranscrit intgralement par crit avant analyse.
F . I NC L US I ON DE S ME DE C I NS GE NE R AL I S T E S
Conformment aux principes de la dmarche qualitative, jai slectionn un chantillon de
mdecins pour quil soit aussi disparate que possible. Afin dobtenir le maximum
dparpillement des variables de choix, jai recueilli autant dhommes que de femmes, des
mdecins jeunes et plus vieux, des mdecins exerant en secteur 1 et en secteur 2, des
mdecins travaillant seuls ou en groupe, des mdecins travaillant en milieu urbain, semi urbain
et rural. Je les ai galement slectionns en fonction du dpartement dexercice, de faon
avoir au moins 1 mdecin dans chaque dpartement de lle de France.

Nombre de mdecins inclure
Le nombre de mdecins inclure nest pas connu initialement. Les entretiens sont poursuivis
tant que chacun dentre eux apporte au moins une nouvelle ide. Nous avons choisi de les
arrter lorsque deux entretiens successifs taient redondants avec les prcdents.
VII. Rsultats et Analyse

A. Echantillon des mdecins interrogs
Sur trente mdecins contacts, seize ont refus de participer ltude. Les principaux motifs
taient le manque de temps et labsence dintrts pour la pratique de la gyncologie mdicale.
35

Les mdecins contacts Paris ou sur la premire couronne de Paris qui ont refus ltude,
allguaient limportant nombre de gyncologues dans leurs quartiers comme motif de leur
absence de pratique de la gyncologie.
Quatorze mdecins ont t finalement interrogs avant datteindre la saturation des donnes.
Dans cet chantillon de mdecins il y avait 8 femmes et 7 hommes. La date de soutenance de
thse des mdecins interrogs schelonne entre une limite infrieure 1975 et une limite
suprieure 2004.
La plupart des mdecins interrogs sont en cabinet libral dont 5 en rgion urbaine, 7 en
rgion semi-rurale et 1 en rgion rurale et un des mdecins travaille en centre-mdico-social.
B. Prsence de correspondants en gyncologie
En ce qui concerne la prsence de gyncologues dans les alentours et dans leur quartier, 7
mdecins ont rpondu quil ny en avait plus et de ce fait taient obligs dadresser lhpital.
Le mdecin numro 3 cette question a rpondu il ny en a plus, il y en avait 3, mais un est
parti la retraite, un ne veut plus prendre de nouveaux patients, et un autre est malade. Dur,
dur les gyncos. .
Le mdecin numro 5 nous affirme jai plusieurs correspondants en gyncologie mais a se
rarfie dans le quartier, il nen reste quun Les mdecins 6 et 7 disent il reste une PMI avec
un gyncologue et un planning familial sinon les gyncos ne sont pas dans le quartier et sont en
secteur 2
Le mdecin 13 affirme quil y a peu de gynco galement dans son quartier ainsi que le
mdecin 14 qui doit envoyer ses patientes Rambouillet
Les quatre restants affirment quil y en a beaucoup. Ces praticiens exercent soit dans Paris soit
dans la premire couronne.
C. Pratique dactes gyncologiques
36

Sur la question Faites-vous des suivis de gyncologie ? , 8 mdecins ont rpondu OUI , et
6 mdecins ont rpondu NON . Parmi les mdecins qui ont rpondu oui, 5 sont des femmes.
Les mdecins 1, 2, 6, 7, 11, 12, 13 sont daccord pour dire que le frottis est facile raliser en
mdecine gnrale : si elle le demande je le fais , Si elle nest pas suivie, je lui propose de la
suivre et de revenir pour un examen gyncologique si la patiente nest pas de terrain
compliqu, je la suis, je fais le suivi de grossesse et le frottis
Pour les mmes mdecins le matriel est fourni par le laboratoire.
Les raisons de labsence de pratique dactes gyncologiques sont diffrentes selon les
mdecins. Beaucoup dentre eux ont rpondu :
Le manque de temps : - le mdecin 4 : a prend du temps, je ne suis pas
install pour, je nai pas de table gyncologique, cest difficile de tout faire . je
nai pas forcment le temps de les faire, je prfre les adresser pour faire des
frottis .

Labsence de formation : le mdecin 3 je nai pas de formation je ne men
sens pas capable
Labsence de rmunration de lacte : le mdecin 4 Je ne veux pas tre
purement vnal mais ce nest pas rmunr
Le laboratoire prfrera faire les frottis
Le spculum jetable est cher (mdecins 1 et 11)
Je ne veux pas faire de frottis aux patientes que jai suivies quand elles taient
enfants (mdecin 4 et 9).
Le manque dintrt pour le mdecin 14 a me barbe

37

Pour le rappel du frottis par les praticiens 5 dentre eux ne pensent pas le faire soit par :
- Manque de temps si ce sont des nouveaux patients pour le mdecin 3 : je
demande les antcdents mais je ninsiste pas et pour le mdecin 9 Je ne pense
pas que jaborderai le suivi gyncologique je ne fais pas de gyncologie
- Manque de systmatisme avec les anciens patients pour les mdecins 1, 4, 7, 9 :
Les patientes que lon connait depuis longtemps, on est parfois moins attentif, je
nai pas de systmatisme pour les suivi gyncologique (mdecin 1)
Si vous venez me voir avec une angine et que je vous connais pas je ne poserai pas
la question (mdecin 4)
. Je ne prendrai pas toujours le temps de me renseigner sur le suivi de gyncologie
(mdecin7)
Je ne pense pas que jaborderai les antcdents gyncologiques (mdecin 9)

D. La vaccination anti-HPV (GARDASIL ou CERVARIX)
A cette question, il y a 5 mdecins qui ont rpondu :
Que le vaccin ntait pas dangereux
Quils le proposaient systmatiquement
Que lon navait pas assez de recul sur le vaccin
Je pense que cest un bon vaccin mme si on na pas le recul suffisant encore (mdecin 9)
il y a eu des problmes et je ne sais pas lesquels (mdecin10)
5 mdecins disent que le vaccin est bien accept par les jeunes filles et 5 affirment que les
jeunes filles de 14 ans ne le demandent pas. Un des mdecins trouve que les jeunes filles de 16
ans en parlent plus facilement que celles de 14 ans.
38

Les jeunes filles de 14 ans nen parlent pas beaucoup, alors qu 16 ans elles en parlent plus
facilement (mdecin 11)
7 des mdecins ont dans leur patientle des mres qui demandent le vaccin pour leur fille et 5
nous expliquent un refus des parents la vaccination de leur fille.
Beaucoup de parents rfractaires depuis 2 ans avec la polmique sur les vaccins, Je dirai 1/3.
(mdecin11)
En gnral cest plutt nous qui en parlons avec des rticences des parents (mdecin 8)
Les parents sont assez rticents devant la vaccination. Vous savez ils vont se renseigner sur
internet (mdecin 10)
Un des mdecins a propos de vacciner les hommes galement devant largument suivant :
Cest eux qui le transmettent aux femmes donc si on voulait tre plus efficace il faudrait les
vacciner aussi. (Mdecin 4)
Pendant une consultation pour la contraception 4 des mdecins reparlent et re-proposent la
vaccination anti-HPV.
Pour finir sur cette question, il y a 5 mdecins qui ne proposent pas la vaccination. Les
arguments de ses mdecins sont les suivants :
Le vaccin ne dispense pas du frottis
Le frottis prvient mieux le cancer du col de lutrus
Les rsultats attendus pas le vaccin ne sont pas atteints
Mdecin 6 et 7 Je ne suis pas pour parce que il y a des tudes qui ne montrent pas
damlioration On vaccine contre 4 srotypes virus et que si a avait t suffisant on aurait d
avoir une chute du cancer du col de 80%. a donne la fausse information que puisquelles ont
vaccin elles nont pas besoin du frottis
Mdecin 4 Si toutes les femmes faisaient leur frottis, on naurait pas besoin du vaccin
39

Il y a beaucoup de souches dHPV qui pourraient devenir oncognes aprs avoir
limin les souches 16 et 18.
On ne comprend pas les effets secondaires
Il est trs cher
Mdecin 12 Je trouve ce vaccin hyper cher dans une poque o lon doit faire des conomies,
a mhrisse si encore a empcher de faire les frottis je veux bien mais l je ne vois pas o a
permet de faire des conomies

E. La prvention MST
Pendant la consultation de mdecine gnrale sur la contraception, 6 mdecins gnralistes
nabordent pas spontanment la prvention des MST. Ils pensent que la consultation de
contraception est essentiellement une consultation pour la demande de pilules.
Un des mdecins prsente une gne parler du prservatif. 3 dentre eux pensent que les
jeunes filles de 16 ans sont au courant. Un autre suppose quelles vont au planning familial
plutt que de sadresser au mdecin de famille.
Mais 9 des mdecins gnralistes parlent facilement des MST, dont 8 sont des femmes.
3 dentre eux font sortir les mres sans difficults la demande de la patiente ou sils la sentent
gner.
4 des mdecins trouvent que la relation mre-fille parasite la consultation MST. Certaines
mres empchent le mdecin daborder ce genre de sujet pendant lentretien.
Mdecin11 La maman peu dranger pendant la consultation. Souvent, je demande si elles
viennent avec leur maman et que la jeune fille commence parler et ds quelle est gne
souvent je demande la maman de sortir.
40

Mdecin3 il y a des filles qui ne sont pas rceptives, parfois il y a des filles 16 ans qui
viennent avec leur maman systmatiquement. Jai mme des fois des mres qui
minterrompent
Et 3 dentre eux insistent sur lorigine et la culture de certaines patientes qui seraient un
barrage aux informations sur la vie sexuelle.
Mdecin 6 Cest un peu compliqu dans le quartier car on ne doit pas avoir de rapport sexuel
avant le mariage. Moi je nai pas de prescription de pilule cet ge-l
Mdecin 7 Les patientes dorigine maghrbine et dAfrique noire viennent sans leur mre
Mdecin 13 La vaccination est difficile aborder, les relations sexuelles avant le mariage ne
sont pas autorises
F. Suivi des frottis
Devant des frottis anormaux sur les 8 des mdecins qui les font, 7 adressent directement un
gyncologue pour une colposcopie ds la prsence de lsions types ASC-US et 5 les traitent et
refont un frottis 3 ou 6 mois selon le praticien.
Pour la prise en charge par un gyncologue 4 des mdecins adressent lhpital pour diffrents
motif :
- Mdecins 4 ; 6 ; 7 ; 13 Les gyncologues lhpital sont en secteur 1, les
gyncologues de ville sont trop chers pour ma patientle
- Mdecin 3 Il ny a plus de gyncologues dans le quartier qui adresser
- Mdecin 4 Le dlai dattente pour avoir un rendez-vous en ville est trop long.


G. Le dpistage de masse
41

En ce qui concerne la question, tes-vous favorable un dpistage de masse ? , 12 des
mdecins ont rpondu OUI . De faon gnrale chacun deux pense que tout comme le
cancer du sein, une lettre de rappel tous les 3 ans pour faire le frottis serait une trs bonne
ide. De manire plus individuelle, plusieurs arguments sont ressortis :
- Le mdecin 7 nous explique que certaines femmes ne font pas de frottis car ne
peuvent avancer les frais. Cest--dire le moment o la patiente doit mettre son
chque de 14.50 euros dans lenveloppe pour le laboratoire. a maiderait, si elles
ne sont pas en CMU elles doivent mettre un chque dans lenveloppe et a les bloque
car elles doivent avancer les frais. Dans ce cas je suis presque heureuse quelles
soient en CMU
- Le cancer est un cancer social et les personnes de milieux dfavorises, ne font pas
le dpistage et nont pas de suivi gyncologique comme le mdecin 11 Ce serait
bien, je pense que cest toujours les populations les plus favorise qui font le
dpistage ou le mdecin 2 Inconsciemment on slectionne des patientes. Jai
limpression que je cible moins les femmes de niveau socio-conomique lev, je
pense quelles ont un suivi gyncologique puisquelles savent quil y a un suivi faire
- Alors que les patientes bas niveau social o je me dis quelles ne vont pas se faire
suivre je leur rappelle systmatiquement.
- Les mdecins 13 et 14 pensent quil faut le cibler sur les femmes de plus de 40 ans
car lincidence de la maladie est plus leve cet ge.
Il reste un des mdecins qui pense que le dpistage de masse na pas dutilit, (mdecin 1) la
question ne se pose pas, (), je pense quavec la vaccination la prvalence de la maladie va
diminuer et par suite la rentabilit du dpistage sera trop faible pour tre retenue

42

VIII. DISCUSSION
A. Limites et forces de ltude
1. Les difficults de slection
Compte tenu de lorientation gyncologique de ltude, il aurait t utile de pouvoir
slectionner les mdecins gnralistes pratiquant la gyncologie au cabinet. Mais cette
slection na pu tre possible. Labsence dinformation sur les pages jaunes et sur la plaque des
mdecins gnralistes au sujet de leur formation et de leur pratique de la gyncologie ne nous
permettait pas de faire cette slection.
Devant la rptition des rponses ngatives par certains mdecins au tlphone, dautres
mont donn des numros de confrres qui seraient intresss par notre tude.
2. Biais dclaratif
Ce travail ayant pour objectif dvaluer les obstacles la bonne pratique des recommandations,
il est possible que les mdecins aient voulu dpeindre positivement la prise en charge des
patients en matire de prvention.
3. Biais mthodologique lis lentretien
Lutilisation dun cas clinique pour poser mes questions a pu empcher le mdecin de rpondre
spontanment. Ils auraient pu avoir limpression dtre valus. Le choix de la prsentation
dun cas clinique visait une mise en situation par lentretien.
4. Biais mthodologique lis linterprtation
Ce travail correspond une tude qualitative et lanalyse des donnes correspond un codage
des ides mergentes. Un thme soulev par une personne peut passer inaperu pour une
autre. Pour limiter ce biais, les entretiens ont t cods par deux personnes diffrentes.
5. La force de ltude
43

Beaucoup dtudes se sont penches sur le cancer du col de lutrus, sur la vaccination et sur le
frottis cervico-vaginal, mais aucune na encore valu la chaine prventive entire, tape par
tape, du cancer du col de lutrus.
Ainsi grce plusieurs mdecins qui ont accept les entretiens, nous avons pu mettre en
vidence, chaque niveau de la chaine prventive, les obstacles rencontrs et les lister.
B. Correspondant en gyncologie
Pour aller dans le sens des rponses des mdecins gnralistes interrogs, la densit mdicale
franaise dans son ensemble et galement dans lle de France est en baisse. Au 1
er
janvier
2009, on rcence 2071 gyncologues mdicales en France. Cela reprsente entre 1999 et 2009
une croissance de 16%. Alors pourquoi ce ressenti des mdecins sur le manque de
gyncologues mdicaux ?
Lessentiel de cette hausse des effectifs de gyncologues a eu lieu de 1999 2006, et doit tre
attribue au passage dune part des effectifs auparavant classs comme gyncologues
obsttriciens la gyncologie mdicale, notamment entre 2004 et
2005. [5] : globalement il ne sagit donc pas dune augmentation de loffre. Le nombre de
gyncologues mdicaux continue diminuer par suite de linterruption de la formation de
gyncologues mdicaux entre 1986 et 2003. Au total, lvolution des effectifs entre 2008 et
2009 est de 3.1%. Selon lONDPS, les effectifs actuels ne permettent qu un quart des
femmes en ge de consulter davoir accs leur spcialiste. Cette constatation se suffit elle-
mme. [20]
La pnurie va continuer. Une projection en 2020 montre que plus de 60% des gyncologues
mdicaux partiront la retraite.
Comment remdier cette pnurie de gyncologues mdicaux ?
- La formation des mdecins gnralistes la gyncologie est donc une ncessit
sanitaire. Il nexiste en Ile de France quun seul Diplme Universitaire (DU) en
44

gyncologie-obsttrique, sous la direction du Pr Uzan lhpital Tenon. Il forme 80
gnralistes par an. La FMC permet galement aux mdecins gnralistes intresss
par la gyncologie de se former. Il est regrettable que la maquette du DES de
mdecine gnrale en Ile de France impose aux futurs gnralistes de faire un choix
exclusif entre la pdiatrie et la gyncologie (en raison dune offre de stage
insuffisante dans les deux disciplines) : la moiti de chaque promotion environ doit
ngliger sa formation dans une des deux spcialits. Un certain rattrapage est
possible en raison de la possibilit dun stage libre en gyncologie, mais l encore
loffre est insuffisante. La possibilit, tant quil existe des gyncologues mdicaux
libraux, de les associer comme matres de stage de mdecine gnrale, doit
probablement tre promue. . Dans les cours thorique du DES de MG de Paris 7, il
nous est propos lapprentissage au frottis, celui sur les IVG ainsi que le sminaire
obligatoire sur la femme. Aprs avoir tlphon aux autre DES de mdecine
gnrale, je me suis rendu compte que la formation thorique ne propose pas ou
trs peu de cours sur la gyncologie mdicale, et il ny a dapprentissage des gestes
techniques

- Larticle 86 de la loi HPST (qui est devenu larticle L-4151-1 du code de sant
publique) a ajout la dfinition du rle des sages-femmes : Lexercice de la
profession de sage-femme peut comporter galement la ralisation de consultations
de contraception et de suivi gyncologique de prvention, sous rserve que la sage-
femme adresse la femme un mdecin en cas de situation pathologique . Le
Conseil de lordre des mdecins sest lev contre ce transfert, prtextant que la
prise en charge de la patiente ne sera pas optimale.
45

Notre tude met en vidence lobstacle financier du secteur 2. Hors, 59% des gyncologues
dIle de France exercent en fait en secteur 1, daprs le comit de dfense des gyncologues
mdicaux [24], de mme les gyncologues obsttriciens sont pour moiti en secteur 1. On note
toutefois une diminution de 1.2% du taux de gyncologues obsttriciens en secteur 1 entre
2000 et 2006. [25]

C. La pratique de la gyncologie en mdecine gnrale
Dans notre tude, les rsultats ont montr que 8 des mdecins interrogs pratiquent la
gyncologie mdicale dont (quatre hommes et quatre femmes). Dans une thse
valuant la pratique en gyncologie obsttrique par les mdecins gnralistes, o 170
mdecins ont t interrogs, seulement 62.7% de ces mdecins pratiquent des actes de
gyncologie-obsttrique. Lactivit de gynco-obsttrique de ces mdecins ne dpasse
les 10% de leur activit. . Les femmes font 12.6% dactes gyncologiques contre 4.8%
pour les hommes [26].
La part des femmes en mdecine est passe de 24.5% en 1984 40.3% en 2010. [27] La
mdecine gnrale tant en voie de fminisation, nous pouvons donc supposer que le
suivi gyncologique par les mdecins traitants va augmenter (en 2020 on estime 50%
le taux de femmes dans la profession) [28]
Les raisons retrouves de labsence de pratique dactes gyncologiques dans mon tude
sont rparties de cette faon :
- Manque de temps (2 mdecins)
- Manque de formation (1 mdecin)
- Manque dintrt (1 mdecin)
- Activit non rentable (1 mdecin)
- Gyncologues de proximit (2 mdecins)
46

- Laboratoires de proximit (2 des mdecins)
- Le manque dquipement adquat (2 mdecins)
- Le spculum jetable est cher (2 mdecins)
Dans la thse cite ci-dessus [26], on retrouve les mmes raisons. On retrouve 30.5% des
mdecins interrogs se plaignent :
- 30.5 %de manque de temps,
- 23.1% de manque dintrt pour la gyncologie,
- 27.3% de manque de formation,
- 72.6% ont des gyncologues de proximit,
- et 26.3% de manque de demande
1. UNE ACTIVITE NON RENTABLE
Dans mon tude un seul mdecin a revendiqu le manque de rentabilit de lactivit
gyncologiques alors que lon retrouve dans dautres tudes plus de 10% des mdecins
gnralistes qui rclament une revalorisation des actes de gyncologies notamment d
laugmentation du temps passer avec la patiente. Quelques actes de gyncologie sont cots par
lAssurance Maladie au cabinet de mdecine gnrale [29]: il sagit du prlvement cervico-
vaginal rmunr 9,64 euros, la pose ou le changement de DIU rmunrs 38,40 euros et la
pose dimplants contraceptifs sous-cutans rmunre 14,47 euros. Le frottis nest pas
rmunr alors que les spculums jetables sont chers (en moyenne 1 euros). Hormis ces
actes, aucune cotation na t prvue. Alors que la consultation chez le gyncologue et de 28
euros contre 23 euros chez le mdecin gnraliste, 52.9% des spcialistes font du dpassement
dhonoraires contre 8.1% chez les mdecins traitants.
Pour revaloriser la pratique dactes gyncologiques en mdecine gnral, il serait souhaitable
de revaloriser les cotations par lassurance maladie.
47


2. LE MANQUE DE TEMPS
Largument sur le manque de temps signal par deux des mdecins sassocie galement une
plainte gnrale : le mdecin gnraliste ne peut pas tout faire Effectivement les motifs de
consultations en mdecine gnrale sont souvent multiples et si la gyncologie sy rajoute, le
temps parti y est trs court.
Les mdecins pratiquant la gyncologie en cabinet et ne se plaignant pas du manque de temps
ont deux-mmes trouvs une solution. Ils font revenir la patiente exclusivement pour une
consultation de gyncologie. Le temps est ainsi mieux gr. Selon la DREES (Direction de la
Recherche des Etudes des Evaluations et des Statistiques), le temps dune consultation de
gyncologie est de 20 minutes contre 16 minutes en mdecine Gnrale. [29]

3. LE MANQUE DE FORMATION
Un des mdecins de ltude a voqu ce sujet et a mme insist sur le fait quelle ne serait pas
capable de faire de la gyncologie. La formation de ce mdecin date des annes 1980. Dans la
thse de Nomie Mauran [30], 80% des mdecins interrogs taient insatisfaits de leurs
comptences pratiques. Certains mdecins soulevaient le manque daisance dans certains
gestes techniques tels que la pose et le retrait du strilet, des dispositifs contraceptifs sous-
cutans implantables, ou mme du frottis. Les mdecins de mon tude ne pratiquant pas, ou
pratiquant de manire exceptionnelle, la gyncologie sont pour la plupart des mdecins
gnralistes thss dans les annes 1980. Les mdecins forms dans les annes 1990-2000 se
sentent capable de faire le suivi gyncologique, certains pour amliorer leurs connaissances ont
pass le DIU (Diplme Interuniversitaire) de gyncologie-obsttrique.

48

D. La vaccination anti-HPV
Dans notre tude on retrouve seulement 3 des mdecins interrogs qui proposent
systmatiquement le GARDASIL contre 9 qui ne le propose pas du tout.
Le GARDASIL serait demand daprs 7 des mdecins par les parents contre 4 qui ont peur de
faire vacciner leur fille.
Les arguments allgus contre le GARDASIL ou CERVARIX sont :
- manque de recul
- le frottis reste ncessaire malgr la vaccination.
- Llimination de souches oncognes peut en faire apparatre dautres.
- Les effets secondaires ne sont pas encore compris
- Le vaccin est trs cher
Dans les tudes menaient par les laboratoires GSK et Merck ont retrouv une protection de
100% sur les CIN2/3 et AIS (Adnocarcinome In Situ), les cancers de la vulve (VaN2/3) et les
cancers du vagin (VIN2/3) [9]. Le livre La piqre de trop [31], qui sappuie sur diffrentes
tudes et essais cliniques en les opposant aux tudes cites ci-dessus propose une toute autre
lecture de ces rsultats. Lauteur insiste sur la question de la dure dvolution de laffection.
Lvolution naturelle de la maladie est de plus de 10 ans ce qui est un obstacle majeur lessai.
Il existe galement un biais thique. On ne peut inclure des patientes atteintes de CIN2 nous
serions dans lobligation de la traiter. Le suivi long terme de lvolution de laffection ne peut
pas inclure tous les CIN. Le critre idal aurait t dinclure des CIN2 et CIN2+ pour valuer
leffet du vaccin. Avec cette inclusion le taux de protection aurait t plus bas.
Une tude espagnole [32] a cherch comprendre pourquoi la protection du vaccin se situait
en de des attentes. Elle a montr que seulement 28.2% des femmes atteintes de CIN2 et
49

CIN3 taient atteintes dHPV 16 et HPV 18 et non pas 66% comme les tudes de GSK et MERCK
lont montr.
Aprs la mdiatisation des cas plusieurs jeunes filles ayant prsent des effets secondaires suite
la vaccination par GARDASIL, le Haut Conseil de la Sant Public (HCSP) a mis un avis sur des
donnes nouvelles susceptibles de remettre en cause la vaccination par GARDASIL.
Lefficacit sur le terrain reste ce jour difficile dmontrer du fait du temps ncessaire pour
que la vaccination des jeunes filles ait un impact mesurable en termes de rduction de
lincidence des lsions prcancreuses dpistes. Toutefois, une quipe australienne a publi
en juin 2011 les rsultats dune premire tude comparant lincidence des anomalies du col de
lutrus dtectes avant et aprs le dbut du programme de vaccination HPV. La couverture
vaccinale est value entre 71 et 79 %. Il est observ une diminution significative de lincidence
des lsions prcancreuses de haut grade qui passe de 0,80 % 0,42 % chez les jeunes filles
ges de moins de 18 ans.
Par ailleurs, une autre tude australienne ralise dans huit dispensaires spcialiss dans les
IST montre, aprs le dmarrage des vaccinations, une baisse de 59 % du nombre de diagnostics
de condylomes gnitaux chez les jeunes femmes ligibles la vaccination HPV. Cette mme
tude montre une diminution significative de lincidence des condylomes gnitaux chez les
hommes htrosexuels (non vaccins), observation en faveur dune immunit de groupe
induite par une couverture vaccinale leve et permettant une protection indirecte chez
lhomme [33].
En ce qui concerne les effets indsirables secondaires la vaccination, elle considre quil ny a
aucun signalement de pharmacovigilance dans les diffrents pays o le vaccin a t utilis la
date du 31/08/2011. Aucun lien entre les ractions graves et le vaccin na pu tre dmontr. Et
le nombre de manifestations auto-immunes recueillies est infrieur celui attendu dans la
population gnrale (<6 cas/1 000 000 pers). [33] [41]
50

Actuellement, la couverture vaccinale est gale voir suprieure 80% dans les pays
europens.
Une hypothse a t voque par certains mdecins contre le GARDASIL, hypothse en cours
dvaluation par le HCSP, lmergence de souches oncognes de remplacement. Une
surveillance de lcologie virale est en cours mais les donnes actuelles ne sont pas en faveur
de nouvelles souches remplaant la niche vacante.
Pour revenir sur un des derniers points voqu par un des mdecins contre le GARDASIL et le
CERVARIX, leurs prix levs. Actuellement le GARDASIL est 135.59 Euros dont 65% est
rembours par la Scurit Sociale et le CERVARIX est de 145 rembours galement 65%.
E. La prvention MST
L'incidence de l'infection par le VIH ne diminue pas et l'pidmie aura bientt 30 ans. Les
diffrentes IST sont galement en recrudescence depuis plus de 10 ans. Dans notre tude nous
avons essay de mettre en vidence des obstacles cette prvention.
Pendant la consultation de mdecine gnrale sur la contraception, 42% des mdecins
gnralistes nabordent pas spontanment la prvention des MST, mais dans lensemble 75%
en parlent sans difficult. 25% dentre eux pensent que les jeunes filles de 16 ans sont au
courant. Un des mdecins suppose quelles vont au planning familial plutt que de sadresser
au mdecin de famille.
Les obstacles rencontrs par certains sont la relation mre-fille et les origines socio-culturelles
de leur patientle.
LINPES a valu les stratgies de dpistage des mdecins gnralistes. Ils dclarent 59.1%
proposer systmatiquement le dpistage du VIH et sur la prvention de la vie sexuelle, ils sont
80% lappliquer (rparti 35.9% avoir rpondu tout fait et 43.8% plutt). Pour plus de la
moiti des mdecins interrogs (58.7%), la prvention sur la vie sexuelle est un des thmes les
plus difficiles aborder. La solution qui pourrait les aider serait un questionnaire prtabli.
51

Ce qui amliorerait les actes de prvention de manire gnrale, pour les mdecins traitant, en
premier lieu plus de temps pour 90% dentre eux. Puis par ordre de priorit, ils souhaiteraient
plus de campagnes de prvention, que leur rle de prvention soit mieux reconnu, de
meilleurs supports crits, une formation continue dur le sujet, la possibilit de dlguer
certaines activits et pour finir une rmunration spcifique [34].
En ce qui concerne la connaissance des adolescentes, nous retrouvons dans une tude sur
lvaluation des connaissances des lycens ce sujet, que seulement 44.2% se sentent
concerns par les MST. Plus de 80% ne connaissent pas les infections par Chlamydiae ni par
Gonocoques. Et seulement 20% dentre eux disent avoir t inform par le mdecin traitant.
[35]. Ces informations ne sont pas en faveur dune bonne connaissance des MST par les
adolescentes, ni dune bonne information par le mdecin traitant. Certaines se sentent gnes
pour en parler avec le mdecin famille mais 70% dentre elles pourraient en discuter avec lui. Il
faut bien insister sur limportance du secret mdical.
Dans mon tude les mdecins trouvent que la relation mre-fille peut dranger pour donner
une bonne information, mais de manire gnrale les jeunes filles ne souhaitent pas avoir leur
mre pendant cette consultation. [35]
Le problme des origines socio-culturelles qui font barrage lducation sexuelle, a t
confirm par dautres sources, tel que les plannings familiaux. Les jeunes filles dorigine surtout
maghrbine, se prsentent souvent en cachette aux plannings familiaux pour poser des
questions sur la pilule, sur les grossesses et les MST. La famille ne doit pas tre au courant, le
thme de la sexualit est tabou. Ce qui explique les barrages rencontrs par certains mdecins
ne serait-ce que pour voquer les vaccins anti-HPV. [36]

F. Le suivi de frottis
52

La stratgie de suivi des frottis applique par la plupart des mdecins gnralistes dans mon
tude tait dadresser la patiente un gyncologue face toute anomalie des frottis quelle
quelle soit. Les recommandations indiquant pourtant que dans ce cas il est lgitime de rpter
le frottis 6 mois et un an, stratgie qui pourrait parfaitement tre applique par le mdecin
gnraliste.
Ils sont galement 8 mdecins rappeler de faire le frottis tous les 2 ans, au lieu de tous les 3
ans selon les recommandations de la HAS.

G. Le dpistage de masse
Dans mon tude, la question : tes-vous pour un dpistage de masse ? 11 des mdecins
interrogs ont rpondu OUI, soit 11 mdecins sur 13. Les mdecins avec une rponse ngative,
pensent soit que les gyncologues sen occupent, soit que le cancer est dorigine social et que
le dpistage de masse ne changera rien.
Effectivement, en le de France, 96% des frottis sont raliss par des gyncologues et 4% par
des gnralistes. Le rle prdominant des gyncologues dans la pratique des frottis, relance la
question dingalits daccs aux soins et du manque de gyncologues mdicaux. [37] Nous
avons pu constater dans cette tude que plusieurs mdecins prfraient envoyer leur patiente
lhpital cause des honoraires des gyncologues ainsi que du dlai dattente.
Le cancer du col de lutrus est bien un cancer social. Le taux de couverture actuel est de 56.6%
[39], alors que le nombre de frottis pratiqu par an est de 5 800 000 [37]. Ce nombre de frottis
pourrait couvrir toutes la population cible sur 3 ans. Deux constations sortent de ses chiffres :
- Les personnes avec un faible niveau socio-conomique se font moins dpister [38]
- A partir de 50 ans les femmes se font moins dpister (42%). [39] [42]
Lintrt du dpistage de masse est de lutter contre ces ingalits daccs aux soins.
53

Le dpistage organis du cancer du col par frottis cervico-utrin a t recommand en France
ds 1990 lors de la confrence de consensus de Lille. Il a galement t recommand en 2003
par le Conseil de lUnion europenne. Sept pays Europen ont dj mis en place le programme
de dpistage organis (LAllemagne, La Sude, Le Danemark, La Finlande, LIslande, Le Royaume
Uni et La Norvge). Le dpistage de masse dans ses pays a permis une rduction de mortalit
de ce cancer de 80%. [37]
En France, cinq dpartements ont mis en uvre un dpistage organis. On observe un meilleur
suivi des femmes en gnral, et des femmes avec frottis anormaux. Une tude a montr un
impact positif du taux de couverture de plus de 5% et un impact significativement positif chez la
femme de plus de 50 ans de plus de 8.5%, [39]ceci grce un systme de relance pour aller
faire son FCV.
Une modlisation conomique met en vidence une diminution de la dpense de lassurance
maladie. Dans le cas du dpistage individuel, lAssurance Maladie dpense 332 millions par an
(en comptant le cot du dpistage et celui des soins des lsions cancreuses et
prcancreuses). Dans le cadre du dpistage organis elle naurait plus qu dpenser 225
millions deuros, soit 107 millions de moins que dans le dpistage individuel. Les chiffres
dincidence du cancer du col retenus dans cette tude sont les chiffres actuellement
disponibles, qui ne tiennent pas compte de la rduction de lincidence du cancer du col lie la
vaccination. Une tude plus pousse est donc ncessaire avec une projection de lincidence
attendue. Il est certain quen de dun certain niveau dincidence du cancer du col, lintrt
mdico conomique de son dpistage devra tre remis en cause.
Le dpistage organis, daprs la mme tude, aurait galement un impact positif sur la
couverture par FCV des femmes bnficiant de la CMU et CMUc, pour le ramener au taux de
couverture de la population gnrale.
54

Suite les dernires recommandations de la HAS, la mise en place dun systme de relance des
femmes nayant pas pratiqu leur FCV dans lintervalle indiqu, recevront une lettre de relance.
Un systme de dpistage organis serait en train de se mettre en place. [39]

IX. CONCLUSION
Lors de cette tude les mdecins ont voqu diffrents freins chaque tape de la stratgie
prventive.
En ce qui concerne la prvention primaire, cest--dire la vaccination anti-HPV et la prvention
MST, on retrouve comme obstacles principaux : la difficult daborder ces sujets avec les
parents, la difficult daborder ce sujet pour certains mdecins, les origines culturelles,
lopposition de certains mdecins et de certains parents la vaccination, le manque
dinformation des jeunes filles.
Pour la pratique du FCV et son suivi, les freins taient les suivants : le manque de temps, le
manque de formation, labsence de rmunration, un matriel inadquate ou trop cher.
Plusieurs solutions sont ressorties entre les rponses des mdecins et les diffrentes
recherches effectues.
Pour amliorer la prvention MST par les mdecins , il faudrait plus de support crit dans la
salle dattente et plus dinformations lies au grand public pour expliquer aux jeunes patientes
quelles peuvent aborder ce sujet avec leur mdecin gnraliste. Cette consultation reste sous
le cadre du secret mdical. La consultation devra tre faite dans le cadre dune consultation de
prvention, il ne devra pas y avoir dautre motif qui se rajoute cet entretien. Un
questionnaire prtabli pourrait les aider ne pas oublier de points important.
La vaccination devrait tre propose systmatiquement par chaque mdecin. Une information
claire devra tre donne aux parents et aux jeunes filles qui dcideront par eux-mmes sils
55

souhaitent se faire vacciner. Il ne faudra pas omettre de dire que le frottis reste ncessaire dans
le cadre du dpistage.
Le nombre de frottis et leur suivi devront tre amliors par une formation continue. La
pratique du FCV se fera lors dune consultation dite de gyncologie seule et ne devra pas se
faire en rajout de toutes les autres demandes des patients en fin de consultation. Cette
consultation pourrait prsenter un acte en plus coder dans les honoraires de faon
permettre aux mdecins de pourvoir sinstaller de faon correct pour faire les suivis de
gyncologie mdicale.
Il serait intressant de faire une tude quantitative sur le sujet pour complter celle-ci, pour
confirmer les freins dj rencontrer et peut-tre en mettre dautres en lumire de faon tre
optimal dans la prise en charge prventive du cancer du col de lutrus.














56




X. Bibliographie
1. HAS, Bon Usage de Mdicament : Quelle place pour le vaccin papillomavirus
(GARDASIL) dans la prvention du cancer du col de lutrus
2. La socit canadienne contre le cancer http://www.cancer.ca/canada-
wide/about%20cancer/types%20of%20cancer/causes%20of%20cervical%20cancer.aspx
?sc_lang=fr-CA
3. Plan Cancer 2009-2013 Aucune source spcifie dans le document actif.Rapport du Pr
Grunfeld : recommandations sur le plan cancer 2009 - 20013 http://www.plan-
cancer.gouv.fr/images/stories/fichiers/rapport_grunfeld_104pges_srm_mars_2009_v3.
pdf

4. Compte-rendu de lAudition des Gyncologues mdicaux
du 2 fvrier 2011 (ONDPS)
5. Donnes pidmiologiques sur le cancer du col de lutrus (actualisation 2008)
http://www.invs.sante.fr/publications/2008/cancer_col_uterus_2008/cancer_col_uteru
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6. Ralits en Gyncologie-Obsttrique N116 dcembre 2006. Histoire naturelle des
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(dpartement de biologie des tumeurs, institut Curie Paris)
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57

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18;377(9783):2085
9. De villiers. E.M., et Col. Classification of papillomaviruses. Virology, 2004 324 (1) :
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10. THESE sur GARDASIL de Frederic Oiry Nantes soutenue le 25 novembre 2008
11. HAS. Quelle place pour le vaccin anti papillomavirus (GARDASIL) dans la prvention
contre le cancer du col de lutrus ?
12. CERVARIX & GARDASIL New Studies Reported at the International Papillomavirus
Conference at Malmo, Sweden
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http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/795_Avis_vaccins_papillomeHumain.pdf
14. Recommandation du Collge de la Haute Autorit de Sant http://www.has-
sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/recommandation_college_has_CERVARIX
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16. InVS communiqu de presse
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presse/2010/Progression-des-infections-a-gonocoque-en-France
17. BEH 05 juillet 2011 : Progression importante des infections gonocoques en France :
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18. BEH 05 juillet 2011 : Augmentation du dpistage et des diagnostics dinfections
Chlamydia trachomatis en France : analyse des donnes Rnachla (2007-2009)
58

19. BEH 05 juillet 2011 : La syphilis en France : analyse des donnes de surveillance sur 10
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20. Groupe de dpistage du CIRC : OUTLOOK Volume 23 Numro 1 juin 2007, Prvention
du cancer du col de lutrus des possibilits jamais vues pour une meilleur sant de la
femme
21. HAS Actualits & Pratiques N 26 Fvrier 2011 Cancer du col de lutrus : la HAS
recommande un dpistage organis au niveau national
22. ANAES : recommandation pour la pratique clinique : Conduite tenir devant une
patiente ayant un frottis cervico-utrin anormal - Actualisation 2002
23. Introduction la recherche qualitative, Isabelle Aubin-Auger, Alain Mercier, Laurence
Baumann, Anne-Marie Lehr-Drylewicz, Patrick Imbert, Laurent Letrilliart et le groupe
de recherche universitaire qualitative mdicale francophone : GROUM-F
24. Comit de dfense de la gyncologie mdicale. Entrevue au ministre 15/03/2011
http://www.cdgm.org/article.php3?id_article=121
25. Point de repre dcembre 2008. Dmographe et honoraires des mdecins libraux en
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http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/MAQUETTE_23_MEDECINS_LIB
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26. DIAS Sabrina. Etats des lieux de la pratique de la gyncologie obsttrique en mdecine
gnrale. Paris janvier 2010
27. IRDES Dmographie et activit des professionnels de sant MAI 2011
28. Cohen J., MADELENAT P., LEVY TOLEDANO R., Gyncologie et sant des femmes quel
avenir en France ? Etats des lieux et perspectives en 2020. Paris. Juin 2000
59

29. LE FUR P., BOURGUEIL Y., CASES C. Le temps de travail des mdecins gnralistes. Une
synthse des donnes disponibles. IRDES. Questions dconomie de la sant. Juillet
2009 ; n144 : 1.
30. MAURAN N. Place du mdecin gnraliste en gyncologie-obsttrique. Thse de
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31. La piqre de trop de CATHERINE RIVA ET JEAN-PIERRE SPINOSA ; dition Xnia
32. Haut Conseil de la sant publique AVIS relatif au vaccin GARDASILet la stratgie
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34. Sophie TORTYUAUX-JULIAC. 2011 ; Evaluation des connaissances sur les IST, des
adolescents du Grand Nancy. Propositions dactualisation des messages de prvention
primaire, dlivrs en Mdecine Gnrale.
35. Sexualit sous le signe de langoisse. Planning familial de Grenoble. Anne LEBELLE,
Spirale-revue
36. Etat des lieux du dpistage du cancer du col utrin en France, Institut National Du
cancer, mars 2007
37. Ingalits sociales de recours au dpistage du cancer du col de l'utrus, donnes
ractualises en 17/10/2011 ; InCa
38. Taux de couverture par frottis-cervico-utrin chez les femmes en France par tranche
d'ges, priode 2006-2008 ; InCa. Donnes ractualises en 17/10/2011.
39. HAS ; Etats des lieux et recommandations pour le dpistage du cancer du col de
lutrus en France. Synthse et recommandations juillet 2010.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-
11/synthese_recommandations_depistage_cancer_du_col_de_luterus.pdf
60

40. Collge national des gyncologues obsttriciens franais. Extrait des mises jour en
gyncologie mdicale volume 2008, publi le 03/12/2008
http://www.cngof.asso.fr/d_livres/2008_GM_553_gavillon.pdf
41. CMAJ September 9, 2008 vol. 179 no. 6 First published September 1, 2008, doi:
10.1503/cmaj.080916 Anaphylaxis following quadrivalent human papillomavirus
vaccination. Julia M.L. Brotherton MD MPH, Mike S. Gold MD, Andrew S. Kemp MD
PhD, Peter B. McIntyre MD PhD, Margaret A. Burgess MD, Sue Campbell-Lloyd RN, on
behalf of the New South Wales Health HPV Adverse Events Panel
42. CFP, janvier 2012. Sociodemographic factors associated with cervical cancer screening
and follow-up of abnormal results. Laurie Elit, Monika Krzyzanowska, Refik Saskin,
Lisa Barbera, Asma Razzaq, Aisha Lofters, Naira Yeritsyan, and Arlene Bierman.








61

ANNEXES


Guide dentretien
Dpouillement des entretiens
Tableau des entretiens
Rsum














62

GUIDE DENTRETIEN

1
re
partie : Prsentation de lenquteur, de lenqute, de lenqut
(Phase dtablissement de la relation interview/interviewer)
3 temps : PRESENTATION DE LENQUETEUR
(Nom, prnom, facult de rattachement, position actuelle dans le cursus des tudes mdicales)
PRESENTATION DE LENQUETE :
Ltude sinscrit dans le cadre de la ralisation dune thse de mdecine.
Ltude :
-THEME : cette tude sintresse la stratgie de dpistage en mdecine gnrale du
cancer du col de lutrus. Cette stratgie va me permettre dvaluer 3 points :
- La vaccination HPV
- La prvention des MST
- Le dpistage par frottis cervico-vaginale
- METHODE : Pour valuer correctement ces 3 points, je vais interviewer des mdecins
gnralistes choisis au hasard dans les pages jaunes dans des conditions diffrentes de
travaille.
Il va sagir dentretien semi-directif prsent comme un cas clinique avec des questions
ouvertes qui seront affines pendant lentretien. Lentretien de devra durer que 15 min, il sera
enregistr et retranscrit. Les donnes collectes seront anonymes.

PRESENTATION DU MEDECIN :
1. Etes-vous un homme ou une femme ?
2. Lieu dexercice rural semi rural urbain
3. Mode dexercice ?
63

4. Date de thse
5. Quelle est la densit de gyncologue mdicale dans le quartier ?
6. Secteur dexercice 1-2
7. Avez- vous un rseau de spcialistes avec lesquels vous travaillez ?
8. Dans votre cabinet, utilisez-vous un systme informatique ou des dossiers papiers pour
le suivi des patients?
2
me
PARTIE : Lentretien
Melle F, accompagne de sa mre, vous consulte pour faire le point sur ses vaccins. Elle a
actuellement 14 ans et vous la suivait depuis sa naissance.
1 Que faites-vous pendant cette consultation ?
2 Proposez-vous la vaccination HPV ? Pourquoi ?
A 16 ans, la jeune fille revient vous voir sans sa maman, pour vous parler contraceptif.
1- Avez vous lhabitude de faire de la prvention au sujet des MST ?
2- (si la rponse est positive) comment aborde-t-elle le sujet et quelles sont les
recommandations faites ?
3- (si la rponse est ngative) Quest qui vous empche de le faire ?
La jeune fille revient vous voir 10 ans plus tard

1- Vous assurez-vous que la patiente est un suivi gyncologique ?
a. Si oui par quel moyen (fiches, systme informatique de rappel) ?
b. Si non pour quelle raison ?
2- Proposez-vous de faire les suivis gyncologiques et les frottis ?
a. Si non quest qui vous en empche ?
b. Si oui Comment vous organisez vous ?
64


La jeune fille revient vous voir 1 mois aprs avec les rsultats de frottis suivant (une feuille
avec rsultat normal, une autre avec anomalie de cellules glandulaires, une autre avec lsion
malpigienne intra-pithliale de haut grade)
Que faites-vous ?
Questions subsidiaires :
Connaissez- vous la frquence du cancer du col de lutrus en France ?
Quels sont les diffrentes causes de cancer du col de lutrus ?
Que pensez-vous dun dpistage de masse en Ile de France ?
Que pensez-vous de GARDASIL ?














65

GUIDE DENTRETIEN n1
PRESENTATION DU MEDECIN :
9. Etes-vous un homme ou une femme ? un homme
10. Lieu dexercice urbain
11. Mode dexercice ? Libral
12. Date de thse. 1983
13. Quelle est la densit de gyncologue mdicale dans le quartier ? 4 dans le 18 me
14. Secteur dexercice 2
15. Avez- vous un rseau de spcialistes avec lesquels vous travaillez ? oui
16. Dans votre cabinet, utilisez-vous un systme informatique ou des dossiers papiers pour
le suivi des patients? informatique
2
me
PARTIE : Lentretien
Melle F, accompagne de sa mre, vous consulte pour faire le point sur ses vaccins. Elle a
actuellement 14 ans et vous la suivait depuis sa naissance.
3 Que faites-vous pendant cette consultation ?
Je vrifie 3 points par rapport au calendrier vaccinal. Si les jeunes femmes ont eu
leur deuxime injection de la rubole, je refais le point sur la mningite, pour un
rattrapage ventuel ainsi que pour lhpatite B et bien sr jaborde la question du
vaccin anti HPV. Jai limpression que le vaccin anti-HPV ne pose pas de problme
lors de cette consultation, il est plutt bien accept par les mamans, cest plutt
le vaccin contre lhpatite B qui pose toujours problme auprs des parents.
Si cest une patiente dorigine africaine, je demande si sa fille a t excise, mme
si je nen vois plus beaucoup.

66

4 Proposez-vous la vaccination HPV ? Pourquoi ? oui
5 Est-ce que les mres demandent la vaccination HPV ou les filles ?
Oui, il y a des mamans qui demandent elles-mmes la vaccination anti-HPV. Par
contre il nest pas courant que ce soit les jeunes filles de 14 ans qui le demandent
en consultation. Je nai pas le sentiment que quand je les vois seule. Cest pas trs
courant les consultations dadolescentes, enfin si pour faire le point sur les
derniers vaccins, mais elle ne parle pas de la vaccination anti HPV.

A 16 ans, la jeune fille revient vous voir sans sa maman, pour vous parler contraceptif.
4- Que faites-Vous pendant la consultation ?
Ce que je vais faire pendant cette consultation, et je pense que je ne fais pas tout
bien, car ce genre de consultation est trs longue, alors je vais commencer par
rpondre leur question et je vais finir par oublier la suite du coup je pense que je
ne fais jamais bien la consultation contraception. Jai particulirement du mal avec
le prservatif, je leur dit quil faut en mettre. Je ne suis pas particulirement
laise avec la dmonstration du prservatif, jai toujours tendance penser que les
toutes les jeunes filles savent et puis je suis gn. Jen parle de faon thorique,
mettez des prservatif
Les consultations de contraceptions cest globalement des consultations de
demandent de pilules. Je commence par essayer de savoir si elles ont dj eu des
rapports si les rapports ont t protgs, en gnrale je trouve que les rapports
nont pas t protgs ou plutt mal, de faon inconstantes.
Je trouve que le premier rapport dans le quartier o je suis, les jeunes filles le font
plus pour faire plaisir.
67

Lautre question dans ce type de consultation est les ist, et je trouve que les jeunes
filles viennent trop tt demander la pilule pour ne plus mettre le prservatif sans
se poser la question des ist. Cest assez difficile de leur dire de faire une srologie,
de leur dire de faire faire une srologie leur copain Je trouve que cest des gens
trop jeunes pour tout a. Ils sont trop jeunes pour leur dire : je vais te prescrire
une srologie puis tu vas dire ton copain ten faire une, tient je vais ten prescrire
une pour ton copain aussi le rsultat cest que je ne revois jamais la srologie
prescrite et je ne vois jamais le copain arriv. Je ne sais pas comment il faut faire.
Jai limpression que les srologies ne sont globalement pas faites. Je pense que
ma mthode nest pas bonne.
Jai limpression que ma prvention MST nest pas trs efficace.
Cest une consultation trs technique sur la pilule. Assez long et difficile
expliquer techniquement et du coup a embolise la consultation
Difficult parler des frottis, 16 ans je nai pas tendance en parler, dj je
nexamine jamais les gamines. Je leur explique quun jour elles auront
Je crois que ce que joublie cest de reparler de la vaccination anti HPV.
Les filles ne reviennent pas quand elles ont leur pilule. Jaimerais avoir plusieurs
consultations pour ce truc-l. Jaimerais bien pouvoir consacrer une consultation
la prvention MST et une autre la contraception. Et comme je suis gn par le
temps, je parle donc beaucoup de la contraception, je nai pas beaucoup de temps
pour parler des MST et je dis juste quil faut continuer le prservatif parce que jai
peur quelle arrte. Le GARDASIL passe facilement las
5- Avez vous lhabitude de faire de la prvention au sujet des MST ?
68

6- (si la rponse est positive) comment aborde-t-elle le sujet et quelles sont les
recommandations faites ? Je ne peux pas rpondre car je trouve que ces
consultations ne se ressemblent pas
7- (si la rponse est ngative) Quest qui vous empche de le faire ?
Ce qui est particulier cest que les filles ne reviennent pas une fois quelles ont la
pilule sauf ventuellement pour le renouvellement. Mais globalement, jaurais
envie davoir plusieurs consultations pour ce sujet. Une consultation pour la
contraception et une autre sur les MST, jai un manque de temps.
Le GARDASIL passe las devant limportance du sujet de la contraception.
Je leur dit par contre systmatiquement quil faut garder le prservatif
La jeune fille revient vous voir 10 ans plus tard

3- Vous assurez-vous que la patiente est un suivi gyncologique ?
Cest facile, oui. Cest une question que je pose systmatiquement pour les
nouvelles patientes. Les patientes que lon connait depuis longtemps, on est
parfois moins attentif. Pas de stratgie systmatique pour le suivi gyncologique.
a. Si oui par quel moyen (fiche, systme informatique de rappel) ?
Informatique mais je ne re-contrle pas beaucoup ses informations. Je pose
la question systmatiquement du frottis
b. Si non pour quelle raison ?
4- Proposez-vous de faire les suivis gyncologiques et les frottis ?
a. Si non quest qui vous en empche ?
b. Si oui Comment vous organisez vous ? oui la patiente envoie son enveloppe
69

Le laboratoire fournit le matriel. Le speculum jetable est une bonne
invention au dbut je trouvai a un peu cher mais maintenant je trouve a
plus simple

La jeune fille revient vous voir 1 mois aprs avec les rsultats de frottis suivant (une feuille
avec rsultat normal, une autre avec anomalie de cellules glandulaires, une autre avec lsion
malpingienne intra-pithliale de haut grade)
Que faites-vous ?
Quand cest une lsions de bas grade je mais un antiseptique local et je leur dit de revenir un
mois aprs et on refait un frottis
Si cest une lsion de haut grade, jadressais les colposcopies une personne qui a pris sa
retraite et depuis je ne sais plus qui adresser
Les femmes sont moins inquitent que pour le cancer du sein. Je pense quils devraient y
avoir des termes moins techniques, pour que les femmes comprennent et sinquitent plus.
Les anomalies du frottis ne les inquitent pas.
Questions subsidiaires :
Connaissez- vous le nombre du cancer du col de lutrus en France ? Non
Quels sont les diffrentes causes de cancer du col de lutrus ?
Que pensez-vous dun dpistage de masse en Ile de France ? La question ne se pose pas depuis
la vaccination HPV. Cest un cancer social, clairement cest les personnes riches qui se font
trop dpister, tandis que les patientes de niveau sociale bas ne se font pas de frottis.
70

Il y aura une incidence sociale de la maladie. Les personnes bas niveau sociale ne se feront
pas vacciner

Que pensez-vous du GARDASIL ?

GUIDE DENTRETIEN n2
PRESENTATION DU MEDECIN :
17. Etes-vous un homme ou une femme ? Femme
18. Lieu dexercice. urbain
19. Mode dexercice ? libral
20. Date de thse 2000
21. Quelle est la densit de gyncologue mdicale dans le quartier ?
22. Secteur dexercice 1
23. Avez- vous un rseau de spcialistes avec lesquels vous travaillez ? oui
24. Dans votre cabinet, utilisez-vous un systme informatique ou des dossiers papiers pour
le suivi des patients? Systme informatique
2
me
PARTIE : Lentretien
Melle F, accompagne de sa mre, vous consulte pour faire le point sur ses vaccins. Elle a
actuellement 14 ans et vous la suivait depuis sa naissance.
6 Que faites-vous pendant cette consultation ?
71

Je la pse, la mesure, je lexamine, cur poumon, rachis, membre inferieur, je
demande le carnet de sant, je vrifie les vaccinations, je lui demande si elle a ses
rgles. Et en fonction des vaccins je propose.
7 Proposez-vous la vaccination HPV ? Pourquoi ? oui si la vaccination nest pas
entame, je la propose toutes les jeunes filles de 14 ans. Souvent les mamans
demandent la vaccination et les jeunes filles sont au courant et en parlent
galement
A 16 ans, la jeune fille revient vous voir sans sa maman, pour vous parler contraceptif.
8- Que faites-vous pendant la consultation ?
9- (si la rponse est positive) comment aborde-t-elle le sujet et quelles sont les
recommandations faites ? Oui, cest indispensable, je la fait assez facilement et je
nai aucun problme pour en discuter
10- (si la rponse est ngative) Quest qui vous empche de le faire ?
La jeune fille revient vous voir 10 ans plus tard

5- Vous assurez-vous que la patiente est un suivi gyncologique ?
a. Si oui par quel moyen (fiche, systme informatique de rappel) ? Oui si elle le
souhaite, je fais les frottis. Je travaille avec un laboratoire qui me fournit le
matriel. Je fais des frottis la spatule dAyre.
b. Si non pour quelle raison ?
6- Proposez-vous de faire les suivis gyncologiques et les frottis ?
a. Si non quest qui vous en empche ?
b. Si oui Comment vous organisez vous ? Jinforme la patiente avant que je
reois les rsultats et que je la contacte sil y a des anomalies.
72


La jeune fille revient vous voir 1 mois aprs avec les rsultats de frottis suivant (une feuille
avec rsultat normal, une autre avec anomalie de cellules glandulaires, une autre avec lsion
malpingienne intra-pithliale de haut grade)
Que faites-vous ? Pour un rsultat normal, la frquence des frottis se fait un an aprs
le premier frottis puis tous les 2 ans
Si cest un bas grade, je lui re-contrle 6 mois. Si cest un haut grade jadresse la patiente au
gyncologue pour un avis de colposcopie
Questions subsidiaires :
Connaissez- vous la frquence du cancer du col de lutrus en France ? Non
Quels sont les diffrentes causes de cancer du col de lutrus ? Tabac, partenaires multiples,
rapport non protgs
Que pensez-vous dun dpistage de masse en Ile de France ? Cest une bonne ide. Quand on
fait un audit de sa propre pratique, inconsciemment on slectionne des patientes. Jai
limpression que je cible moins les femmes de niveau socio-conomiques leves, je pense
quelles ont un suivi gyncologique puisquelles savent quil y a un suivi faire
Alors que les patientes bas niveau sociale o je me dis quelles ne vont pas se faire suivre je
leur rappelle systmatiquement.




73


GUIDE DENTRETIEN n3

1
re
partie : Prsentation de lenquteur, de lenqute, de lenqut
(Phase dtablissement de la relation interview/interviewer)
3 temps : PRESENTATION DE LENQUETEUR
(Nom, prnom, facult de rattachement, position actuelle dans le cursus des tudes mdicales)
PRESENTATION DE LENQUETE :
Ltude sinscrit dans le cadre de la ralisation dune thse de mdecine.
Ltude :
-THEME : cette tude sintresse la stratgie de dpistage en mdecine gnrale du
cancer du col de lutrus. Cette stratgie va me permettre dvaluer 3 points :
- La vaccination HPV
- La prvention des MST
- Le dpistage par frottis cervico-vaginale
- METHODE : Pour valuer correctement ces 3 points, je vais interviewer des mdecins
gnralistes choisis au hasard dans les pages jaunes dans des conditions diffrentes de
travaille.
Il va sagir dentretien semi-directif prsent comme un cas clinique avec des questions
ouvertes qui seront affines pendant lentretien. Lentretien de devra durer que 15 min, il sera
enregistr et retranscrit. Les donnes collectes seront anonymes.

PRESENTATION DU MEDECIN :
25. Etes-vous un homme ou une femme ? femme
26. Lieu dexercice. Semi rural
74

27. Mode dexercice ? libral
28. Date de thse 1986
29. Quelle est la densit de gyncologue mdicale dans le quartier ? il ny en a plus. il y en
avait 3 un qui sont parti la retraite, une qui ne prend plus de nouveaux patients et
un autre qui est malade. Dur dur les gyncologues. Du coup jadresse lhpital de
Svres
30. Secteur dexercice 1-2 secteur 1
31. Avez- vous un rseau de spcialistes avec lesquels vous travaillez ? je nen ai plus
32. Dans votre cabinet, utilisez-vous un systme informatique ou des dossiers papiers pour
le suivi des patients? Systme informatique et fiches, mais surtout des fiches, moi le
systme informatique je ne suis pas fan
2
me
PARTIE : Lentretien
Melle F, accompagne de sa mre, vous consulte pour faire le point sur ses vaccins. Elle a
actuellement 14 ans et vous la suivez depuis sa naissance.
8 Que faites-vous pendant cette consultation ? Je fais le point sur ses vaccins et je
parle de la vaccination GARDASIL. Jen parle surtout avec sa maman, une
premire fois. je donne un petit papier. Ca dpend si elle est infantiliser ou pas par
sa mre. Si non je lui demande den parler ses copines.
Cest trs rare que ce soit les mamans qui men parlent. Parfois cest les gamines
de 15 -16 ans qui men parlent.
9 Proposez-vous la vaccination HPV ? Pourquoi ?
A 16 ans, la jeune fille revient vous voir sans sa maman, pour vous parler contraceptif.
11- Que faites-vous ? Je lui par du vaccin, des prservatifs, de contraception, des
maladies et tout a.
75


12- (si la rponse est positive) comment aborde-t-elle le sujet et quelles sont les
recommandations faites ? si la jeune fille est rceptive je lui parle dautres
maladies que le sida et que le prservatif ne protge pas que des grossesses
13- (si la rponse est ngative) Quest qui vous empche de le faire ? Non je naborde
pas facilement le sujet, il y a des filles qui ne sont pas rceptives, parfois il y a des
filles 16 ans qui viennent avec leur maman systmatiquement. Jai mme des
fois des mres qui minterrompent quand je parle du vaccin GARDASIL. Je ne lai
fait pas sortir
Je ne vaccine pas beaucoup contre HPV, jen fais un par semaine
La jeune fille revient vous voir 10 ans plus tard

7- Vous assurez-vous que la patiente ait un suivi gyncologique ?
a. Si oui par quel moyen (fiche, systme informatique de rappel) ? Oui, je
reprends les antcdents, mais je ninsiste pas
b. Si non pour quelle raison ?
8- Proposez-vous de faire les suivis gyncologiques et les frottis ?
a. Si non quest qui vous en empche ? non, je nai pas le matriel pour, je nai
jamais appris faire des frottis et je nai pas trop envie, je nai pas
limpression den tre capable
b. Si oui Comment vous organisez vous ?

76

La jeune fille revient vous voir 1 mois aprs avec les rsultats de frottis suivant (une feuille
avec rsultat normal, une autre avec anomalie de cellules glandulaires, une autre avec lsion
malpingienne intra-pithliale de haut grade)
Que faites-vous ?
Je lenvoie vers le gyncologue pour chaque type danomalies. Pour les ASCUS, je lui refais
faire le frottis partir de 2 mois
Questions subsidiaires :
Connaissez- vous le nombre de nouveaux cas du cancer du col de lutrus en France ? Non
Quels sont les diffrentes causes de cancer du col de lutrus ? Tabac, multipartonariat,
Que pensez-vous dun dpistage de masse en Ile de France ? Oui cest une bonne ide mais a
sadressait une personne plus ge. Il faudrait commencer quel ge ?
Que pensez-vous du GARDASIL ? Cest un bon vaccin, mais je ne sais pas lequel et le mieux
avec le cervarix. Jai lu un article qui nous informe que le cervarix protge mieux

GUIDE DENTRETIEN n4

PRESENTATION DU MEDECIN :
33. Etes-vous un homme ou une femme ?homme
34. Lieu dexercice. Semi rural
35. Mode dexercice ? libral
36. Date de thse 1985
37. Secteur dexercice 1-2 : secteur 1
77

38. Avez- vous des correspondant gyncologues qui envoyer vos patientes ? lhpital
dAntonny, il y a des gyncos dans le quartier mais il y a de lattente pour les rendez-
vous et sont en secteur 2
39. Dans votre cabinet, utilisez-vous un systme informatique ou des dossiers papiers pour
le suivi des patients? Systme informatique
2
me
PARTIE : Lentretien
Melle F, accompagne de sa mre, vous consulte pour faire le point sur ses vaccins. Elle a
actuellement 14 ans et vous la suivait depuis sa naissance.
10 Que faites-vous pendant cette consultation ? Je la vaccine. Je regarde son carnet de
sant, je regarde lhpatite B, et je parle avec les parents du GARDASIL. Ca
dpend du contexte. Je le propose systmatiquement, de toutes faon ce nest pas
dangereux, a ne dispense pas du frottis. Je ne vaccine pas forcement 14 ans a
peut tre 15 16 ans
Il y a des parents qui refusent. Parfois cest des mamans qui viennent demander
11 Proposez-vous la vaccination HPV ? Pourquoi ?
A 16 ans, la jeune fille revient vous voir sans sa maman, pour vous parler contraceptif.
14- Que faites-vous ? je lui propose la pilule, je demande un bilan, je regarde les
vaccins, et je lui re-propose le vaccin anti-HPV si elle ne la pas eu.
15- Abordez-vous les MST ? Je leur parle du prservatif. Et je propose un bilan MST, je
ne veux pas agresser la patiente
16- (si la rponse est ngative) Quest qui vous empche de le faire ?
La jeune fille revient vous voir 10 ans plus tard

78

9- Vous assurez-vous que la patiente ait un suivi gyncologique ? Oui, je pose la
question aux femmes, moyen de fiche pour se le rappeler sur le logiciel et je note
quand elles ont eu leurs frottis.
a. Si oui par quel moyen ?
b. Si non pour quelle raison ? si vous venez me voir avec une angine et que je
vous connais pas je ne poserai pas la question
10- Proposez-vous de faire les suivis gyncologiques et les frottis ?
a. Si non quest qui vous en empche ? non je ne le fais plus, je le faisais
avant mais je ne le fais plus. a me casse les pieds. a prend du
temps, je ne suis pas installer pour, je nai pas de table
gyncologique, a prend du temps, cest difficile de tout faire.
Lexamen gynco prend au moins 30 min. Je ne veux pas tre
purement vnal mais ce nest pas rmunr.
Le problme de le faire faire au labo, cest la qualit du frottis.
a. Si oui Comment vous organisez vous ?

La jeune fille revient vous voir 1 mois aprs avec les rsultats de frottis suivant (une feuille
avec rsultat normal, une autre avec anomalie de cellules glandulaires, une autre avec lsion
malpingienne intra-pithliale de haut grade)
Que faites-vous ? Devant une anomalie du frottis, je les envoie chez le gyncologiques.
Je sais plus ce quon fait maintenant
Je propose les frottis tous les 2 ans. Les femmes quand on les interroge soit elles ne le font
pas assez soit elles le font trop souvent. Il faut leur dire tt pour quelle le fasse au bon
moment.
79

Questions subsidiaires :
Connaissez- vous le nombre de cancer du col de lutrus en France ? Non
Quels sont les diffrentes causes de cancer du col de lutrus ?
Que pensez-vous dun dpistage de masse en Ile de France ? Pourquoi pas, il faut savoir quil y
a des femmes qui ne voient jamais de mdecins.
Que pensez-vous de GARDASIL ? Cest un plus mais a ne suffit pas. Dailleurs si toutes les
femmes faisaient leur frottis on naurait pas besoin du vaccin. Entre parenthse, il faudrait
vacciner les hommes parce que je trouve a un peu dbile, on sait que les hommes sont
plutt multipartenaires et trimbale le virus HPV si on voulait tre plus efficace il faudrait
vacciner les garons aussi.

GUIDE DENTRETIEN n5

PRESENTATION DU MEDECIN :
40. Etes-vous un homme ou une femme ? femme
41. Lieu dexercice urbain
42. Mode dexercice ? Liberal
43. Date de thse 1985
44. Quelle est la densit de gyncologue mdicale dans le quartier ? Plusieurs
correspondants gyncologiques qui envoyer mais a se rarfie. Dans le quartier il y
en a un.
45. Secteur dexercice 1
80

46. Dans votre cabinet, utilisez-vous un systme informatique ou des dossiers papiers pour
le suivi des patients? informatiques
2
me
PARTIE : Lentretien
Melle F, accompagne de sa mre, vous consulte pour faire le point sur ses vaccins. Elle a
actuellement 14 ans et vous la suivait depuis sa naissance.
12 Que faites-vous pendant cette consultation ? Je ne veux pas vacciner les filles de 14
ans contre le papillomavirus sauf sur demande parentale. Je trouve a prmatur.
Je le fais par thique. Je nai pas envie de donner lautorisation de coucher une
fille de 14 ans. Je vaccine si elles ont dbut leur sexualit.
Il ny a pas beaucoup de mamans qui viennent demander la vaccination.
Quand les mamans me demandent ce que jen pense, je leur dit que premirement
cest contraire mes principes, que deuximement on na pas encore
suffisamment de recul que troisimement a ne protge pas contre tous les
cancers du col de lutrus et si une jeune fille prend ses prcautions ou en se
protgeant ou en ayant pas de relation je ne vois pas comment elle pourrait
attraper le cancer du col de lutrus. Mes filles ne sont pas vaccines par exemple.
13 Proposez-vous la vaccination HPV ? Pourquoi ?
A 16 ans, la jeune fille revient vous voir sans sa maman, pour vous parler contraceptif.
17- Que faites-vous pendant la consultation ? je lui propose toutes les contraceptions
possibles, si elle veut prendre la pilule, je lui fais faire une prise de sang avant et
voil.
18- Abordez-vous les MST ? Si mais en gnral elle men parle. Moi je leur en parle
dans le cadre du prservatif qui je pense doit tre mis malgr la contraception.
81

Non je ne reparle pas du vaccin moins quelle men reparle. Je parle du
chlamydiae, gonocoque, mycoplasme.
19- (Si la rponse est ngative) Quest qui vous empche de le faire ?
La jeune fille revient vous voir 10 ans plus tard

11- Vous assurez-vous que la patiente est un suivi gyncologique ?
a. Si oui par quel moyen (fiche, systme informatique de rappel) ? oui systme
informatique
b. Si non pour quelle raison ?
12- Proposez-vous de faire les suivis gyncologiques et les frottis ? je prfre quelle
fasse suivre par un gyncologue quand je lai connu jeune. Je leur rappel de faire le
frottis rgulirement.
a. Si non quest qui vous en empche ? Le laboratoire ma fait comprendre
quil prfrait faire les frottis et pour des raisons de bonnes entendes jai
prfr ne pas les faire. ce ntait pas indispensable pour moi.
b. Si oui Comment vous organisez vous ?

La jeune fille revient vous voir 1 mois aprs avec les rsultats de frottis suivant (Une feuille
avec rsultat normal, une autre avec anomalie de cellules glandulaires, une autre avec lsion
malpigienne intra-pithliale de haut grade)
Que faites-vous ? En fonction de lsions jadresse pour une colposcopie puis un
gyncologique. Si cest des lsions inflammatoires je refaits un frottis 3 mois.
Questions subsidiaires :
82

Connaissez- vous le nombre de nouveaux cas du cancer du col de lutrus en France ? Non
Quels sont les diffrentes causes de cancer du col de lutrus ? Non
Que pensez-vous dun dpistage de masse en Ile de France ? Trs bien
Est-ce que vous croyez en GARDASIL? Pas vraiment, il ny a que 4 souches virales, est ce quil
ne faudrait pas attendre davoir un vaccin plus polyvalent, et vacciner plus tard vers 16 -17
ans. Il y a quelque chose qui marrte dans ce vaccin

GUIDE DENTRETIEN n6
PRESENTATION DU MEDECIN :
47. Etes-vous un homme ou une femme ? femme
48. Lieu dexercice semi rural
49. Mode dexercice ? libral en cabinet de groupe
50. Date de thse 1991
51. Quelle est la densit de gyncologue mdicale dans le quartier ? une pmi dans le
quartier avec des gyncos, un planning familial, sinon les gyncologues ne sont pas
dans le quartier et sont en secteur 2. Moi jadresse plutt lhpital Courcourones, les
gyncos sont en secteur 1
52. Secteur dexercice 1
53. Dans votre cabinet, utilisez-vous un systme informatique ou des dossiers papiers pour
le suivi des patients? Systme informatique en rseau
2
me
PARTIE : Lentretien
Melle F, accompagne de sa mre, vous consulte pour faire le point sur ses vaccins. Elle a
actuellement 14 ans et vous la suivait depuis sa naissance.
83

14 Que faites-vous pendant cette consultation ? Je la pse je la mesure, je lui prends
la TA, je lui parle des rgles. Jaborde le sujet de la sexualit, en fonction des
mamans. Cest un peu compliqu dans le quartier car on ne doit pas avoir de
rapport sexuel avant le mariage. Moi je nai pas de prescription de pilule cet ge-
l. Je ne prescris pas le GARDASIL ni le CERVARIX. Jai eu une formation sur
laquelle il disait quil y avait des problmes et pour le dpistage du cancer le
frottis tait beaucoup plus efficace que la prvention par le vaccin. Quelle est
lintrt de faire le vaccin puisquil faut continuer de faire les frottis. On na pas de
recul sur les effets du vaccin, on ne sait pas sil faut revacciner. On ne sait pas sil y
a des papillomavirus qui vont devenir potentiellement oncognes et ceux qui sont
actuellement oncognes vont disparatre. Sil y a des mamans qui veulent le faire
je le fais. Jai souvent des adolescentes qui viennent avec le vaccin en poche
prescrite par un autre mdecin, je le fais, mais je ne le propose pas.
15 Proposez-vous la vaccination HPV ? Pourquoi ?
A 16 ans, la jeune fille revient vous voir sans sa maman, pour vous parler contraceptif.
20- Que faites-vous ? je parle de la contraception et je parle du prservatif en premier
en parlant des MST, je peux lui proposer une pilule surtout si elle a des douleurs
pendant les rgles, a a un intrt. Cest une scurit par rapport aux grossesses,
mais de toutes faon partir du moment o on na pas un petit copain rgulier il
vaut mieux utiliser les prservatifs. Et que le jour o on enlve le prservatif il
faudra faire un dpistage des MST
21- Abordez-vous les MST
22- (si la rponse est ngative) Quest qui vous empche de le faire ? Ce nest pas
simple aborder, car elles viennent accompagnes des mamans et elles
nacceptent pas que leurs filles aient un rapport avant le mariage, donc cest un
84

peu compliqu mme de faire sortir les parents. Je ne fais pas dexamen gynco
puisquil ny a pas eu de rapport. Jen parle parfois au moment du rappel du DT
polio, cest loccasion den reparler mais je ne creuse pas.
La jeune fille revient vous voir 10 ans plus tard

13- Vous assurez-vous que la patiente est un suivi gyncologique ?
a. Si oui par quel moyen (fiche, systme informatique de rappel) ? Je lui
demande si elle a eu des rapports, parce que a arrive quelle nait pas de
rapport 26 ans ici. Je lui demande si elle a une contraception ou pas, si
elle a dj eu des infections gyncologique ou pas, si elle a dj eu des
frottis ou pas. Si elle nest pas suivie, je lui propose de la suivre et de
revenir pour un examen gyncologique. Moi je fais un frottis dans lanne
qui suit le premier rapport sexuel
b. Si non pour quelle raison ?
14- Proposez-vous de faire les suivis gyncologiques et les frottis ?
a. Si non quest qui vous en empche ?
b. Si oui Comment vous organisez vous ? Je demande la patiente de revenir
pour une consultation gyncologique.
c. Quelle mthode utilisez-vous ?milieu liquide

La jeune fille revient vous voir 1 mois aprs avec les rsultats de frottis suivant (une feuille
avec rsultat normal, une autre avec anomalie de cellules glandulaires, une autre avec lsion
malpigienne intra-pithliale de haut grade)
85

Que faites-vous ? Ds quil y a une anomalie, je lenvoie gyncologue. Mme dans
les ASCU-S je les envoie un gyncologue, je prfre ne pas attendre.
Sil y a eu anomalie, je surveille aprs tous les ans la patiente

Questions subsidiaires :
Connaissez- vous la frquence du cancer du col de lutrus en France ? Non
Quels sont les diffrentes causes de cancer du col de lutrus ?
Que pensez-vous dun dpistage de masse en Ile de France ? Oui, je pense, dans lEssonne on a
t candidat, moi je fais partie de la DMC, mais le dossier a tait donn en retard.
Est-ce que vous croyez en GARDASIL ? Non
GUIDE DENTRETIEN n7

PRESENTATION DU MEDECIN :
54. Etes-vous un homme ou une femme ? Femme
55. Lieu dexercice semi rural
56. Mode dexercice ?libral en cabinet de groupe
57. Date de thse 2001
58. Quelle est la densit de gyncologue mdicale dans le quartier ? Aucun gynco dans le
quartier, mais 3 la PMI dont une en arrt en ce moment pour 10 000 habitants.
59. Secteur dexercice 1
86

60. Avez- vous un rseau de spcialistes avec lesquels vous travaillez ? je nai plus de
correspondant le gyncologue avec qui je travaillais vient de partir la clinique de
lYvette, jadresse parfois lhpital dEvry. Et pas de gyncologue en ville car pour ma
patientle ils sont trop cher
61. Dans votre cabinet, utilisez-vous un systme informatique ou des dossiers papiers pour
le suivi des patients?
2
me
PARTIE : Lentretien
Melle F, accompagne de sa mre, vous consulte pour faire le point sur ses vaccins. Elle a
actuellement 14 ans et vous la suivait depuis sa naissance.
16 Que faites-vous pendant cette consultation ? Je demande le carnet de sant, je
vrifie les vaccins notamment le ROR, je la pse je la mesure, et se pose la
question des rgles puisquelle a 14 ans. Et l, jimagine que la mre va me poser la
question sur le vaccin contre le cancer du col et l je vais dire Madame je ne suis
pas pour parce que il y a des tudes qui ne montrent pas damlioration On
vaccine contre 4 srotypes virus et que si a avait t suffisant on aurait d avoir
une chute du cancer du col de 80%. a donne la fausse information que
puisquelles ont vaccin elles nont pas besoin du frottis. Et pour plus tard on ne
sait pas sil faut faire un rappel, chercher des anticorps dans le sang Donc moi je
leur dit que ce nest pas un vaccin utile mais je ne moppose ce quil le fasse.
17 Proposez-vous la vaccination HPV ? Pourquoi ? Non
Au dbut de la compagne plusieurs mamans sont venues me voir pour la
vaccination puis a cest tari tout seul. Est-ce que les gens ont discut et savent
que je ne le fais pas.
A 16 ans, la jeune fille revient vous voir sans sa maman, pour vous parler contraceptif.
87

23- Que faites-vous ? Je reprends lanamnse et je cherche des ATCD de phlbite, des
ATCD cardio-vasculaires. Pour moi cette ge-l le moyen de contraception le plus
adapt est la pilule mais juste pour ne pas tomber enceinte mais pour se protger
des MST, il faut utiliser le prservatif. Mais il faut lutiliser correctement.
24- Abordez-vous le sujet des MST. Oui
25- (si la rponse est positive) comment aborde-t-elle le sujet et quelles sont les
recommandations faites ? Aucun problme pour en parler, je suppose quelles
choisissent une femme pour en parler plus facilement. Quand il y a la maman, je
demande la jeune fille si elle veut quelle sorte. Les patientes dorigine
maghrbine et dAfrique noir viennent sans leur mre et les patientes dorigine
franaise de souche viennent avec leur mre. Mais aprs il y a le cas par cas.
26- (si la rponse est ngative) Quest qui vous empche de le faire ?
La jeune fille revient vous voir 10 ans plus tard

15- Vous assurez-vous que la patiente est un suivi gyncologique ?
a. Si oui par quel moyen (fiche, systme informatique de rappel) ?
b. Si non pour quelle raison ? Si elle vient pour une grippe et que jai beaucoup
de patient derrire je lui traiterai sa rhino et je lui demanderai de revenir si
elle veut parler de gyncologie. Je ne prendrais pas toujours le temps de me
renseigner sur le suivie de gyncologique
16- Proposez-vous de faire les suivis gyncologiques et les frottis ?
a. Si non quest qui vous en empche ?
b. Si oui Comment vous organisez vous ? si la patiente nest pas de terrain
compliqu, je la suis, je fais le suivi de grossesse et le frottis. Le frottis est
88

fait en phase liquide et cest la patiente qui lenvoie. Dans tous mes frottis
jai eu 2 frottis perdus.

La jeune fille revient vous voir 1 mois aprs avec les rsultats de frottis suivant (une feuille
avec rsultat normal, une autre avec anomalie de cellules glandulaires, une autre avec lsion
malpigienne intra-pithliale de haut grade)
Que faites-vous ? Je ladresse directement un gynco ds quil y a une anomalie.
Je demande aux patientes de le faire tous les 2 ans comme a jai le temps si elles sont en
retard.
Questions subsidiaires :
Connaissez- vous la frquence du cancer du col de lutrus en France ? Oui 3000 par an
Quels sont les diffrentes causes de cancer du col de lutrus ? Les partenaires multiples, le
tabac, ge sexuel prcoce
Que pensez-vous dun dpistage de masse en Ile de France ? a maiderait, si elles ne sont pas
en CMU elles doivent mettre un chque dans lenveloppe et a les bloque car elles doivent
avancer les frais. Dans ce cas je suis presque heureuse quelles soient en CMU comme a il ny
a pas de problme davance des frais. Sil y avait un dpistage de masse je naurais pas de
souci.
GUIDE DENTRETIEN n8
PRESENTATION DU MEDECIN :
62. Etes-vous un homme ou une femme ? Homme
89

63. Lieu dexercice semi rural
64. Mode dexercice ? libral
65. Date de thse 1986
66. Quelle est la densit de gyncologue mdicale dans le quartier ? il y en a de moins en
moins
67. Secteur dexercice 1
68. Avez- vous un rseau de spcialistes avec lesquels vous travaillez ? oui, Je travaille la
clinique des Moussault et Evry
69. Dans votre cabinet, utilisez-vous un systme informatique ou des dossiers papiers pour
le suivi des patients? Systme informatique
2
me
PARTIE : Lentretien
Melle F, accompagne de sa mre, vous consulte pour faire le point sur ses vaccins. Elle a
actuellement 14 ans et vous la suivait depuis sa naissance.
18 Que faites-vous pendant cette consultation ? A cet ge-l on propose le GARDASIL.
En gnral cest plutt nous qui en parlons avec des rticences des parents.
19 Proposez-vous la vaccination HPV ? Pourquoi ?
A 16 ans, la jeune fille revient vous voir sans sa maman, pour vous parler contraceptif.
27- Que faites-vous ? On parle de la contraception des MST et on remet une couche
sur le GARDASIL. Pas de gne de parler de MST avec les parents
28- (si la rponse est positive) comment aborde-t-elle le sujet et quelles sont les
recommandations faites ?
29- (si la rponse est ngative) Quest qui vous empche de le faire ?
La jeune fille revient vous voir 10 ans plus tard

90

17- Vous assurez-vous que la patiente est un suivi gyncologique ?
a. Si oui par quel moyen (fiche, systme informatique de rappel) ? Reprendre
avec elle son suivi gyncologique son suivi frottis, revoir avec elle si elle a
fait une prise de sang pour savoir si elle peut toujours prendre une
contraception orale, si elle en prend toujours une. Aprs on discute avec
elles, on demande si elles nont pas de vie sexuelle et savoir si cest
quelque chose de stable ou si elles ont des partenaires multiples. Dans ce
cas il faudra faire une prvention encore plus rapproche.
b. Si non pour quelle raison ?
18- Proposez-vous de faire les suivis gyncologiques et les frottis ?
a. Si non quest qui vous en empche ? Non, Cest le Labo qui les fait. Je nai
pas forcment le temps de les faire, je prfre les adresser aux frottis.
b. Si oui Comment vous organisez vous ?

La jeune fille revient vous voir 1 mois aprs avec les rsultats de frottis suivant (une feuille
avec rsultat normal, une autre avec anomalie de cellules glandulaires, une autre avec lsion
malpigienne intra-pithliale de haut grade)
Que faites-vous ? Sil y a des lsions je ladresse au gynco-obsttriciens, que ce soit
une lsion malpighienne de haut grade, bas grade, des lsions glandulaires.
Si cest un ASC-US, je ladresse aussi.
Sil y a eu des anomalies je prfre quelle soit suivie ensuite par le gyncologue
Questions subsidiaires :
Connaissez- vous la frquence du cancer du col de lutrus en France ? Aucune Ide
91

Quels sont les diffrentes causes de cancer du col de lutrus ? Oui., Mais malheureusement
des femmes qui sont compltement rfractaires tous les dpistages.
Que pensez-vous dun dpistage de masse en Ile de France ? Lincitation le faire, je pense
que ce nest pas une mauvaise chose. Mme si il y aura toujours certaines personnes qui ne le
feront pas. Si a peut inciter certaines personnes le faire, oui
Que pensez-vous du GARDASIL ? Ca a dj montr, une diminution des verrues et des
condylomes donc oui pourquoi pas, on espre y croire et que a marche. Mais le problme
actuellement, cest que les patients ont des refus de la vaccination. Il y a eu lhpatite B qui a
entrainer beaucoup de tort pour vaccination ensuite il y a eu la grippe A

GUIDE DENTRETIEN n9
PRESENTATION DU MEDECIN :
70. Etes-vous un homme ou une femme ? homme
71. Lieu dexercice semi rural
72. Mode dexercice ?libral
73. Date de thse 1981
74. Quelle est la densit de gyncologue mdicale dans le quartier ? Beaucoup sur Noisy le
Grand ou Neuilly Plaisance mais il ny en a plus sur Neuilly sur Marne
75. Secteur dexercice 2
76. Avez- vous un rseau de spcialistes avec lesquels vous travaillez ? oui
77. Dans votre cabinet, utilisez-vous un systme informatique ou des dossiers papiers pour
le suivi des patients? Systme informatique
2
me
PARTIE : Lentretien
92

Melle F, accompagne de sa mre, vous consulte pour faire le point sur ses vaccins. Elle a
actuellement 14 ans et vous la suivait depuis sa naissance.
20 Que faites-vous pendant cette consultation ? On aborde le sujet du vaccin
GARDASIL ou on r-aborde le sujet, les jeunes filles sont au courant elles en
parlent lcole. Le plus souvent cest moi qui propose les mamans ne me le
demandent pas et les jeunes filles ne le demandent pas non plus.
21 Proposez-vous la vaccination HPV ? Pourquoi ? Je la propose car je pense que cest
un bon vaccin mme si on na pas le recul suffisant. Mais je rexplique la maman
que cest un vaccin contre le papillomavirus et non contre le cancer du col de
lutrus.
A 16 ans, la jeune fille revient vous voir sans sa maman, pour vous parler contraceptif.
30- Que faites-vous ? Cest des consultations trs rares. Jaborde le sujet, je lui
demande si elle a dj eu des rapports sexuels, pourquoi elle veut la prendre est
ce quelle sait comment se passe un cycle, je lui prescris un bilan gnral et je lui
parle du prservatif.
31- (si la rponse est positive) comment aborde-t-elle le sujet et quelles sont les
recommandations faites ? je lui explique les risques quelles encourent si elle na
pas de protection. Mais elles le savent dj. Elles connaissent tout elles
connaissent lusage du prservatif, mais dans la pratique elles ne le font pas.
32- (si la rponse est ngative) Quest qui vous empche de le faire ? Rien mais la
question ne se prsente pas, parce que ce sont des jeunes filles que je connais
depuis quelles sont toutes petites, elles prfrent aller voir le gyncologue ou
aller la PMI o il y a un planning familiale. A 16 ans, la jeune fille soit elle en
93

parle avec sa maman qui lemmne chez son gyncologue, soit elle va au planning
familial.
La jeune fille revient vous voir 10 ans plus tard

19- Que faites-vous ? On voit le problme pour lequel elle vient, je ne sais pas si
jaborderai la question de sa sexualit, si elle a t suivie ailleurs, je refais le point
sur ses vaccins. Je ne sais pas si jaborderai le problme de sa contraception. Je ne
pense pas que jaborderai le suivi gyncologique
a. Si oui par quel moyen (fiche, systme informatique de rappel) ?
b. Si non pour quelle raison ? Parce que je ne fais pas de la gyncologie. On
voit beaucoup denfant. Alors pourquoi cest la situation, parce quil y a un
planning, quelles me consultent en tant que gnraliste. Elles viennent me
voir surtout pour des problmes aigues, des infections urinaires, des
vaginites.
20- Proposez-vous de faire les suivis gyncologiques et les frottis ?
a. Si non quest qui vous en empche ?
b. Si oui Comment vous organisez vous ? a marrive, mais des femmes dge
mres qui nont pas retrouves de gyncologue mais je ne fais pas de suivi.
a sest fait spontanment, ce nest pas un choix personnel
c. Quelle mthode utilisez-vous ? ? On utilise les lames

La jeune fille revient vous voir 1 mois aprs avec les rsultats de frottis suivant (une feuille
avec rsultat normal, une autre avec anomalie de cellules glandulaires, une autre avec lsion
malpigienne intra-pithliale de haut grade)
94

Que faites-vous ? Je ne sais pas. Je lui demande de faire un frottis de contrle 3 mois
en fonction de laspect. Mais jadresse chez le gyncologue.
Questions subsidiaires :
Connaissez- vous la frquence du cancer du col de lutrus en France ? Non. Le nombre de
dcs me surprend.
Quels sont les diffrentes causes de cancer du col de lutrus ?
Que pensez-vous dun dpistage de masse en Ile de France ? Pour la mammo dj ce nest pas
facile. Je ne me rends pas compte pour les jeunes si elles le feraient. Cest vrai quil y a un
grand nombre de femmes qui ne sont plus suivies aprs leur dernier accouchement. a
pourrait tre bien, un dpistage est toujours intressant, si ctait gratuit peut-tre que les
femmes iront
Que pense- vous du GARDASIL ? Je pense que cest un bon vaccin mme si on na pas le recul
suffisant encore.

GUIDE DENTRETIEN n10
PRESENTATION DU MEDECIN :
78. Etes-vous un homme ou une femme ?une femme
79. Lieu dexercice rural semi rural urbain. urbain
80. Mode dexercice ? Libral
81. Date de thse. 1982
82. Quelle est la densit de gyncologue mdicale dans le quartier ?beaucoup
83. Secteur dexercice2
95

84. Avez- vous un rseau de spcialistes avec lesquels vous travaillez ?oui
85. Dans votre cabinet, utilisez-vous un systme informatique ou des dossiers papiers pour
le suivi des patients? Fiche et jai un rseau informatique galement
2
me
PARTIE : Lentretien
Melle F, accompagne de sa mre, vous consulte pour faire le point sur ses vaccins. Elle a
actuellement 14 ans et vous la suivait depuis sa naissance.
22 Que faites-vous pendant cette consultation ?
Je regarde toutes les vaccinations si elle est jour ou pas. Cest tous les 5 ans pour
DT polio, je regarde si elle a t vaccine pour lhpatite B, je vrifie avec un bilan
le VHC et puis je demande un tpha vdrl sauf si elle na jamais eu de rapports
sexuels
23 Proposez-vous la vaccination HPV ? Pourquoi ?oui
24 Est-ce que les mres demandent la vaccination HPV ou les filles ?
Cest beaucoup nous qui proposons la vaccination par GARDASIL, les parents sont
assez rticents devant la vaccination. Vous savez ils vont se renseigner sur internet
et il y a des cas, je ne sais plus si cest au Canada et aux Etats Unis une jeune fille
de 19 ans qui est dcde. Par rapport ses vaccinations il ny pas une adhrence
totale

A 16 ans, la jeune fille revient vous voir sans sa maman, pour vous parler contraceptif.
33- Que faites-Vous pendant la consultation ? si jai un bilan bio je ne le refais pas ou je
redemande la glycmie et le cholestrol pour voir si je peux donner la pilule mais
je donne la pilule absolument.
34- Avez vous lhabitude de faire de la prvention au sujet des MST ?
96

35- (si la rponse est positive) comment aborde-t-elle le sujet et quelles sont les
recommandations faites ?
Oui, je leur en parle et je reparle du GARDASIL, mais vous savez elles sont plus au
courant que moi. Elles sont trs pertinentes cet ge-l. Avant ctait 17 ans quelles
avaient leur premier rapport, maintenant cest plus tt vers 14 ans
36- (si la rponse est ngative) Quest qui vous empche de le faire ?
Rien ne mempche de faire la prsentation MST, Les mamans pendant la
consultation ne me gnent absolument pas
La jeune fille revient vous voir 10 ans plus tard

21- Vous assurez-vous que la patiente est un suivi gyncologique ?
Je rappelle aux femmes de faire les frottis cest indispensable
Si oui par quel moyen (fiche, systme informatique de rappel) ? Je leur rappel de
faire les frottis grce des fiches
a. Si non pour quelle raison ?
22- Proposez-vous de faire les suivis gyncologiques et les frottis ?
a. Si non quest qui vous en empche ? non je ne propose pas parce quil y a
beaucoup de gyncologue te je ne vais pas prendre leur travail
b. Si oui Comment vous organisez vous ?

La jeune fille revient vous voir 1 mois aprs avec les rsultats de frottis suivant (une feuille
avec rsultat normal, une autre avec anomalie de cellules glandulaires, une autre avec lsion
malpingienne intra-pithliale de haut grade)
97

Que faites-vous ?
Il y a beaucoup de gyncologues dans le quartier donc cest eux qui grent les frottis, les
rsultats et qui font les colposcopies
Questions subsidiaires :
Connaissez- vous le nombre du cancer du col de lutrus en France ? Non
Quels sont les diffrentes causes de cancer du col de lutrus ?
Que pensez-vous dun dpistage de masse en Ile de France ? Je pense que cest une bonne
ide

Que pensez-vous du GARDASIL ? Je ne prfre pas vous dire. (Mme aprs insistance, na pas
voulu me donner son opinion) Moi je nai pas fait vacciner mes nices.
Vous pensez quil ny pas de recul ? Je sais pas il y a eu des problmes et je ne sais pas
lesquels
GUIDE DENTRETIEN n11
PRESENTATION DU MEDECIN :
86. Etes-vous un homme ou une femme ? Femme
87. Lieu dexercice urbain
88. Mode dexercice ? libral
89. Date de thse 2004
90. Quelle est la densit de gyncologue mdicale dans le quartier ? beaucoup de
gyncologue dans le quartier
98

91. Secteur dexercice 2
92. Avez- vous un rseau de spcialistes avec lesquels vous travaillez ? je travaille Beaujon
93. Dans votre cabinet, utilisez-vous un systme informatique ou des dossiers papiers pour
le suivi des patients? Systme informatique
2
me
PARTIE : Lentretien
Melle F, accompagne de sa mre, vous consulte pour faire le point sur ses vaccins. Elle a
actuellement 14 ans et vous la suivait depuis sa naissance.
25 Que faites-vous pendant cette consultation ? Je regarde le carnet de sant, je
regarde les vaccins habituels sont jour (DTpolio), je regarde le vaccin contre la
mningite, je propose, le vaccin contre le cancer du col de lutrus elle et la
maman. Jexplique en quoi a consiste et je propose, le GARDASIL et le CERVARIX
et les modalits pour les 2. Je demande lavis de la maman.
Il y a des mamans qui me demandent la vaccination mais il y a galement
beaucoup de parents rfractaires depuis 2 ans avec la polmique sur les vaccins, Je
dirai 1/3. Les jeunes filles 14 ans ne men parlent pas, elles ont plus de mal, alors
que les jeunes filles de 16 ans en parlent plus facilement
26 Proposez-vous la vaccination HPV ? Pourquoi ?
A 16 ans, la jeune fille revient vous voir sans sa maman, pour vous parler contraceptif.
37- Que faites-vous ? Je lui demande si elle a dj eu des rapports sexuels. Je vrifie si
elle a eu des vaccins. Si elle na pas eu de rapports ou si on est dans la premire
anne, je lui propose le GARDASIL ou le CERVARIX. Je lui parle de contraception
mais aussi de MST, de prservatifs des modalits Si elle a dj eu des rapports je
lui prescrits des srologies.
99

38- (si la rponse est ngative) Quest qui vous empche de le faire ? Je nai pas de
difficults parler prservatif et maladies sexuellement transmissibles. La maman
peu dranger pendant la consultation. Souvent, je demande si elles viennent avec
leur maman et que la jeune fille commence parler et ds quelle est gne
souvent je demande la maman de sortir.
La jeune fille revient vous voir 10 ans plus tard

23- Vous assurez-vous que la patiente ait un suivi gyncologique ?
a. Si oui par quel moyen ? Je lui pose directement la question, la dernire date
de frottis, si elle prend une contraception. Je fais les frottis au cabinet en
phase liquide
b. Si non pour quelle raison ? (rebondir sur la ralisation des frottis)
24- Proposez-vous de faire les suivis gyncologiques et les frottis ?
a. Si non quest qui vous en empche ?
b. Si oui Comment vous organisez vous ? Cest le laboratoire qui me fournit le
matriel pour le frottis avec lenveloppe renvoyer. Jutilise des spculums
jetables. Cest un peu cher mais au niveau hygine je trouve a mieux
mme si plus cher que le spculum en mtal

La jeune fille revient vous voir 1 mois aprs avec les rsultats de frottis suivant (une feuille
avec rsultat normal, une autre avec anomalie de cellules glandulaires, une autre avec lsion
malpigienne intra-pithliale de haut grade)
Que faites-vous ? (re-convocation des patientes, annonce de lanomalie)
100

Si le rsultat est normal, je lui refais un an si cest le premier puis tous les 2 ans. Si elles a
des anomalies de types ASC-US, je lui fais refaire un frottis si elle est jeune, a dpends quel
ge elle a. Si elle a 30 ans je lui demande une recherche HPV. Si elle a un fort taux dHPV
oncongne je lui fait faire une colposcopie. Par contre i cest une jeune fille assez jeune, qui a
20 ans, je refais faire un frottis 6 mois, souvent il y a de lHPV mais il part tout seul.
Si il y a des anomalies malpighiennes de haut grade, de bas grade ou glandulaire je fais faire
une colposcopie.
A qui adressez-vous pour une colposcopie ? Comment vous organisez-vous ? Aprs anomalie
comment faites-vous suivre la patiente ? Moi je travaille Beaujon, je fais des consultations
gyncologique, alors jadresse avec les mdecins avec qui je travaille Beaujon pour faire les
colposcopies
Si la colposcopie revient ngative, je continue la suivre et je fais un frottis tous les 6 mois.
Par contre sil y a une lsion plus grave cest le gynco de Beaujon qui sen occupe, sil y a un
laser ou quoique ce soit. Mais aprs le laser, lintervention, cest moi qui re-suit les femmes
Cest moi qui reois les rsultats du frottis et jappelle la patiente quand il y a une anomalie.
Questions subsidiaires :
Connaissez- vous la frquence du cancer du col de lutrus en France ? Non on me la dit mais
Quels sont les diffrentes causes de cancer du col de lutrus ?
Que pensez-vous dun dpistage de masse en Ile de France ? Ce serait bien, je pense que cest
toujours les populations les plus favorise qui font le dpistage. Sil y avait une lettre envoy
comme dans le cancer du sein
Que pensez-vous de GARDASIL ? Moi je suis pour
101

GUIDE DENTRETIEN n12.

PRESENTATION DU MEDECIN :
94. Etes-vous un homme ou une femme ? homme
95. Lieu dexercice urbain
96. Mode dexercice ?libral
97. Date de thse 1975
98. Quelle est la densit de gyncologue mdicale dans le quartier ? je fais moi-mme la
gyncologie
99. Secteur dexercice 2
100. Avez- vous un rseau de spcialistes avec lesquels vous travaillez ? oui dans
chaque spcialit
101. Dans votre cabinet, utilisez-vous un systme informatique ou des dossiers
papiers pour le suivi des patients? Systme informatis
2
me
PARTIE : Lentretien
Melle F, accompagne de sa mre, vous consulte pour faire le point sur ses vaccins. Elle a
actuellement 14 ans et vous la suivait depuis sa naissance.
27 Que faites-vous pendant cette consultation ? Je regarde son carnet de sant. Cest
pour le vaccin sur le cancer du col ? Moi, jai une hsitation pour a, je le prescris
que sil y a une grosse demande de la mre. Sinon je ne le propose pas forcement
bien quil saffiche sur mon logiciel. Pour linstant jattends de voir comment tout
a volue. Il y a des jeunes filles qui demandent galement le vaccin.
28 Proposez-vous la vaccination HPV ? Pourquoi ?
102

A 16 ans, la jeune fille revient vous voir sans sa maman, pour vous parler contraceptif.
39- Que faites-vous ? Je men occupe. Jaborde le sujet des MST.
40- (si la rponse est ngative) Quest qui vous empche de le faire ? Je nai pas de
problme pour en parler souvent 16 ans quand elles arrivent elles sont bien
mres dj. Quelques-unes viennent avec leur mres pendant la consultation, je
nhsite pas la faire sortir.
La jeune fille revient vous voir 10 ans plus tard

25- Vous assurez-vous que la patiente ait un suivi gyncologique ?
a. Si oui par quel moyen ? Oui par lintermdiaire de systme informatique.
Mais je fais beaucoup de gyncologue la moiti de ma clientle vient me
voir pour la gyncologue
b. Si non pour quelle raison ? (rebondir sur la ralisation des frottis)
26- Proposez-vous de faire les suivis gyncologiques et les frottis ?
a. Si non quest qui vous en empche ?
b. Si oui Comment vous organisez vous ? oui je le fais en phase liquide. Mes
spculums ne sont pas jetables je les strilise avec une solution et ensuite
jenvoie au poupinel pour la strilisation. Cest le labo qui me fournit le
matriel. Si les rsultats sont normaux la patiente les reoit sinon je les
reois et je recontacte la patiente pour lui dire quil y a une anomalie.

La jeune fille revient vous voir 1 mois aprs avec les rsultats de frottis suivant (une feuille
avec rsultat normal, une autre avec anomalie de cellules glandulaires, une autre avec lsion
malpigienne intra-pithliale de haut grade)
103

Que faites-vous ? (re-convocation des patientes, annonce de lanomalie) Quand cest
un frottis normal, je refais le frottis tous les ans tous les 2 ans a dpend de la patiente. Sil y
a des lsions jadresse un de mes correspondants pour une colposcopie. Mes
correspondants sont des gyncologues de ville.
Comment organisez-vous la colposcopie ?
Avez-vous un ou plusieurs correspondants qui adresser pour la colposcopie ?
Questions subsidiaires :
Connaissez- vous la frquence du cancer du col de lutrus en France ? Non
Quels sont les diffrentes causes de cancer du col de lutrus ?
Que pensez-vous dun dpistage de masse en Ile de France ? Non je ne pense pas je pense quil
est un peu fait quand mme. Les patientes tant obliges de consulter pour avoir une
contraception. Je pense que les gyncos sen occupent
Que pensez-vous de GARDASIL ? Je trouve ce vaccin hyper cher dans une poque o lon doit
faire des conomies, a mhrisse si encore a empcher de faire les frottis je veux bien mais
l je ne vois pas o a permet de faire des conomies. Jai lu galement des articles comme
quoi a pouvait comme le vaccin de lhpatite B entrain des maladies auto-immunes. Je le
prescris mais jai une petite hsitation

GUIDE DENTRETIEN n13
PRESENTATION DU MEDECIN :
102. Etes-vous un homme ou une femme ? Femme
104

103. Lieu dexercice ? Urbain
104. Mode dexercice ? Centre-mdico-social
105. Date de thse ? 2000
106. Quelle est la densit de gyncologue mdicale dans le quartier ? trs peu
107. Secteur dexercice 1
108. Avez- vous un rseau de spcialistes avec lesquels vous travaillez ? Oui, je
travaille surtout avec les hpitaux car ils sont en secteur 1
109. Dans votre cabinet, utilisez-vous un systme informatique ou des dossiers
papiers pour le suivi des patients? On vient de mettre en place un systme
informatique, pendant la transition on travaille sur les 2.
2
me
PARTIE : Lentretien
Melle F, accompagne de sa mre, vous consulte pour faire le point sur ses vaccins. Elle a
actuellement 14 ans et vous la suivait depuis sa naissance.
29 Que faites-vous pendant cette consultation ? Pendant cette consultation, je
massure que la jeune fille est jour pour les vaccins obligatoires comme le DT
polio. Je lui propose le GARDASIL ou le CERVARIX ou du moins je commence en
parler. Jai du mal en parler quand il y a des rticences des parents, je ne suis
pas vraiment pour, mais je le propose quand mme. Cest un sujet qui nest pas
facile aborder devant des diffrences culturelles, les relations sexuelles avant le
mariage est un vrai tabou. Mais il faut quand mme expliquer quil faut maintenir
les frottis
30 Est-ce que les jeunes filles ou les parents le demandent ? Oui, oui elles viennent
men parler.
A 16 ans, la jeune fille revient vous voir sans sa maman, pour vous parler contraceptif.
105

41- Que faites-vous ? Pour une ordonnance de pilule, on va pas mal discuter de
maladies sexuellement transmissibles de prservatifs, de comment elle a fait
jusqu prsent.
On reparle du vaccin si cest rapports sexuels sont de plus dun an a ne sert rien
de la vacciner, si cest moins dun an on lui propose. On peut faire un examen
gynco et commencer les frottis.
Mais surtout, surtout, il faut luis parler des maladies sexuellement transmissibles
et ventuellement prescrire ou si elle na pas dargent ou si elle ne veut pas que sa
famille soit au courant, il faut lenvoyer vers un planning familiale.
42- (si la rponse est ngative) Quest qui vous empche de le faire ?
La jeune fille revient vous voir 10 ans plus tard

27- Vous assurez-vous que la patiente ait un suivi gyncologique ?
a. Si oui par quel moyen ? Oui, tout le temps
b. Si non pour quelle raison ? (rebondir sur la ralisation des frottis)
28- Proposez-vous de faire les suivis gyncologiques et les frottis ?
a. Si non quest qui vous en empche ?
b. Si oui Comment vous organisez vous ? Oui, je le fais je morganise une demi-
journe de consultation pour la gyncologie. Je fais les frottis en phase
liquide, le matriel est donn par le laboratoire. Jutilise, des spculums
jetables

106

La jeune fille revient vous voir 1 mois aprs avec les rsultats de frottis suivant (une feuille
avec rsultat normal, une autre avec anomalie de cellules glandulaires, une autre avec lsion
malpigienne intra-pithliale de haut grade)
Que faites-vous ? (re-convocation des patientes, annonce de lanomalie)
Je lappel et la convoque.
A qui adressez-vous ? Pour une colposcopie ? Comment vous organisez-vous ? Aprs anomalie
comment faites-vous suivre la patiente ? Je ladresse pour une colposcopie lhpital, le plus
rapidement possible. Les rsultats me sont envoys par courrier par le mdecin qui la
examine.
Comment organisez-vous la colposcopie ?
Avez-vous un ou plusieurs correspondants qui adresser pour la colposcopie ?
Questions subsidiaires :
Vous faites le rappel de FCV tous les combien ? Daprs les recommandations on le fait la
premire anne suivant les rapports sexuels, un autre un an puis tous les 3 ans. Quand jai
des jeunes filles qui changent souvent de partenaire, je lui fais tous les ans.
Que pensez-vous dun dpistage de masse en Ile de France ? Je pense que chez les femmes
ges, ce serait une bonne ide, lincidence du cancer est plus leve et elles se font moins
dpistes.
Que pensez-vous de gardasil ? Je ne suis pas pour. Dans prescrire ils sont assez rservs, je ne
rappelle plus des arguments.
GUIDE DENTRETIEN n14
107

PRESENTATION DU MEDECIN :
110. Etes-vous un homme ou une femme ? Homme
111. Lieu dexercice. Rural
112. Mode dexercice ? Cabinet Libral
113. Date de thse 1988
114. Quelle est la densit de gyncologue mdicale dans le quartier ? Il y a sur
Rambouillet, il y en a 4.
115. Secteur dexercice 1
116. Avez- vous un rseau de spcialistes avec lesquels vous travaillez ? oui
117. Dans votre cabinet, utilisez-vous un systme informatique ou des dossiers
papiers pour le suivi des patients? Un systme par fiche
2
me
PARTIE : Lentretien
Melle F, accompagne de sa mre, vous consulte pour faire le point sur ses vaccins. Elle a
actuellement 14 ans et vous la suivait depuis sa naissance.
31 Que faites-vous pendant cette consultation ? Je regarde si elle a son carnet de
sant, je lui propose, le GARDASIL, et je vrifie les rappelles du DT polio.
32 Y a-t-il des parents rticents au GARDASIL ? Trs peu trs peu, mme pas 5%
33 Proposez-vous la vaccination HPV ? Oui systmatiquement, je pense que cest
bnfique.
A 16 ans, la jeune fille revient vous voir sans sa maman, pour vous parler contraceptif.
43- Que faites-vous ? Je lui demande son carnet, jexamine son carnet, je lexamine
elle, et si tout va bien, je lui demande si elle fume et je lui prescrits une pilule
44- Vous lui parlez des MST ? Oui, les jeunes filles sont assez ouvertes.
45- (si la rponse est ngative) Quest qui vous empche de le faire ?
108

La jeune fille revient vous voir 10 ans plus tard

29- Vous assurez-vous que la patiente ait un suivi gyncologique ?
a. Si oui par quel moyen ? Si cest la mme personne, je lai vu entre temps je
serais au courant de ses antcdents. Si je suis son mdecin traitant, je
reois les comptes rendus des spcialistes.
b. Si non pour quelle raison ? (rebondir sur la ralisation des frottis)
30- Proposez-vous de faire les suivis gyncologiques et les frottis ? Non, je nen fais pas.
Je les adresse soit au laboratoire soit aux gyncologues. Je leur rappel de le faire
tous les 2 ans.
a. Si non quest qui vous en empche ? a me gave de faire les frottis.
b. Si oui Comment vous organisez vous ?

La jeune fille revient vous voir 1 mois aprs avec les rsultats de frottis suivant (une feuille
avec rsultat normal, une autre avec anomalie de cellules glandulaires, une autre avec lsion
malpigienne intra-pithliale de haut grade)
Que faites-vous ? (re-convocation des patientes, annonce de lanomalie) Jadresse vers
le gyncologue pour faire une colposcopie, soit le spcialiste libral soit lhpital sans
diffrences. Je travaille surtout avec les gyncologues de Rambouillet.

Questions subsidiaires :
Connaissez- vous la frquence du cancer du col de lutrus en France ? Non
109

Que pensez-vous dun dpistage de masse en Ile de France ? Oui se serait pas mal, mais
partir de quel ge ? a pose un problme de cot sinon je pense que la scurit sociale le
proposerait
Que pensez-vous de GARDASIL ? Je trouve que ce vaccin est bnfique.













DEPOUI LLEMENT DES ENTRETI ENS

















110









































111

le gardasil n'est pas dangeureux 4 8 9 14
je propose systmatiquement le gardasil 4 8 11 14
Le vaccin anti HPV est bien accept par les jeunes filles 14 ans 1 2 9 12 14
Le vaccin anti HPV est bien accept par mres des jeunes filles 14 ans 1 2 14
il n'y a plus de gyncologues en ville ou se rarfie 3 5 6 7 8 9 14
les gyncologues sont chrs pour ma patientle 4 6 7
les gyncologues de ville ont beaucoup d'attentes 4
les jeunes filles de 16 ans parlent plus facilement du gardasil que celles de 14 ans 11
le gardasil donne l'autorisation aux jeunes fille d'avoir des Rapports sexuels 14 ans 5
je vaccine si elles ont commenc leur vie sexuel 5
le vaccin ne protge pas contre tous les cancers du col 5 6 7
on n'a pas assez de recul sur la vaccination 5 9 12
je ne propose pas le gardasil 5 6 7 9 12
j'en parle avec les parents 4 9 10 11
il y a des parents qui refusent 4 8 10 11
les mres des jeunes filles de 14 ans ne demandent pas la vaccination HPV 3 5 7 8 9 10
les mres demandent la vaccination HPV 1 2 4 5 6 11 12
les jeune filles de 14 ans ne demandent pas la vaccination HPV spontanment 1 5 7 9 11
Les consultations d'adolescentes de 14 ans seules sont rares 1 6
les jeunes filles de 14 ans demandent la vaccination 2 6 12 13
la relation mre-fille gne le mdecin traitant 3 6 7 11
le frottis previent mieux le cancer du col qu la vaccination 6 7
le vaccin ne dispense pas du frottis 4 6 7 9 13
n'aborde pas les MST spontanement lors d'une consultation de contraception 1 5 7 9 10
je profite de la consultation de contraception pour reparler du gardasil 3 4 8 10 13 14
je ne fais pas sortir la maman pendant la consultation MST 3 10
il est facile de parler de MST avec une jeune fille de 16 ans 2 3 5 6 7 9 10 11 12 14
la consultation de contraception 16 ans est chronophage 1
le nombre d'items aborder au cours de la consultation de contraception de 16 ans est lev 1
il est difficile d'aborder la question du prservatif 16 ans 1
je parle du prservatif sans problme 6 7 8 9 10 11 13
j'imagine que les jeunes filles savent se servir du prservatif 1 9
je suis gn pour parler de prservatif une jeune fille de 16 ans 1 4 5
la consultation de contraception 16 ans est avant tout une demande de pilule 1 5 7 10
les jeunes filles de 16 ans me parlent elle-mme des IST 5 9 10
les jeunes filles de 16 ans ne se posent pas la question des IST 1
16 ans on est trop jeune pour grer le risque d'IST 1
la prvention des IST est difficile cause d'origine culturel ( pas de rapports avant le mariage) 6 7 13
les messages prventifs sont complexes pour une jeune fille de 16 ans 1 4 6 9
je n'examine pas une jeune fille de 16 ans mme si elle a dj eu des rapports 1 6
il est difficile de parler de frottis avec une jeune fille de 16 ans 1
j'oublie de parler de la vaccination anti HPV 1
il me manque du temps pour aborder la vaccination anti HPV 1
je ne veux pas agresser la patiente 4
je fais sortir la maman si la jeune fille le demande 7 11 12
j'adresse au planing familiale en cas de probleme d'argent ou familiale 13
les jeunes filles vont au planning familiale pour parler de contraception 9
les spculums ne sont pas jetables 12 13
je n'insiste pas sur les antecedents gyncologiques 3 9
je verifie les ANTD gyncologiques et je note la date de frottis sur mon logiciel 4 5 6 8 10 11 12 13
j'oublie de vrifier le suivi gynco pour les patientes que je connais depuis longtemps 1 4 7 9
je prfre qu'elle se fasse suivre par un gyncologue quand je les ai connu jeunes 5 9
le frottis est simple raliser en mdecine gnrale 1 2 6 7 11 12 13
a ne m'intresse pas de faire les frottis 14
le speculum jetable est cher 1 11
je n'ai pas le matriel pour faire les frottis 3
le laboratoire fournit le materiel 1 2 11 12 13
je n'ai pas la formation pour faire les frottis 3
je ne me sens pas capable de faire des frottis 3
le frottis est chronophage 4 8
je ne suis pas install pour faire des frottis 4
le laboratoire m'a fait comprendre qu'il prfrer faire les frottis 5 8
je propose de faire le suivi gyncologique 6 7 11 12 13
le frottis n'est pas rmunr 4
j'utilise la methode en milieu liquide 6 7 11 12 13
il ya des gyncologues dans mon quartier, je ne vais leur prendre leur travail 10
sur les anomalies de bas grade je recontrles 6 mois 2
sur les ASCUS je refais le frottis 3 5 9 11
sur es ASCUS j'adresse pour une coloscopie 12 13
sur les anomalies de bas grade je mets un antiseptique et je contrle ensuite le frottis 1
sur les anomalies de haut grade je prescris une colposcopie 1 11 12 13
sur les anomalies de haut grade j'adresse au gyncologue 2 3 8 9 11 12 13
il n'y a plus de correspondant colposcopiste 1 3 5
j'adresse l'hopital car l'attente est trop longue en ville 4
j'adresse l'hopital car les gyncologues en villes sont en secteur 2 6 7 13
j'adresse l'hpital car je n'ai plus de correspondant en gyncologie 3 6 7
les anomalies du frottis inquitent peu les femmes 1
j'adresse un gyncologue quelque soit les anomalies 4 6 8 9 10 12 14
aprs une anomalie je refais les frottis tous les ans 6
apres une anomalie je prfre qu'elles soient suivies par un gyncologues 8
le dpistage de masse n'est pas utile 1 12
le dpistage de masse est une bonne ide 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14
certaines femmes ne fonts pas de frottis car elles ne peuvent pas avancer les frais 7 9
le dpistage doit etre commencer chez ds personnes ages 3 13 14
le cancer du col est une maladie sociale 1 7 11
je dpiste moins les personnes ni CSP leve 2
je dpiste plus les pauvre 2
je ne sais pas si gardasil et meilleur que cervarix 3
si toutes les femmes faisaient leur frottis, on n'aurait pas besoin du vaccin 4 6 7
il faut vacciner les hommes car ils transmettent l'HPV 4
je ne crois pas en gardasil 5 6 7 10 12 13
les parents refusent les vaccins 8 10 11
gardasil est un bon vaccin 8 9 11 14
112

TABLEAU DES ENTRETI ENS


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Contexte : Le dpistage du cancer du col de lutrus, dans le contexte de la disparition programme des
gyncologues mdicaux, repose dornavant sur les mdecins gnralistes. LHAS a codifi la stratgie
prventive du cancer du col de lutrus.

Objectifs : En France, actuellement, la procdure de dpistage/prvention du cancer du col ne fait pas
lobjet de procdure organise (sauf dans quelques dpartements) ; elle se dcline en 3 points, la
vaccination anti-HPV, la prvention des MST, la ralisation du frottis cervico-vaginal et son suivi. La
prsente tude a pour objectif didentifier les obstacles rencontrs par les mdecins gnralistes au
cours de lapplication de cette procdure.
Mthode : La mthode qualitative a t choisie, ltude a t ralise auprs de mdecins gnraliste
dle de France, par lintermdiaire dentretiens semi-dirigs.

Rsultats : Aprs dpouillement des entretiens, plusieurs obstacles sont identifis chaque tape de la
stratgie prventive :
Le manque de gyncologues libraux est ressenti par la plupart des gnralistes rencontrs
La vaccination anti HPV ne fait pas consensus au sein des gnralistes interrogs. Les arguments
sont : le manque de recul, la crainte de lapparition de nouvelles souches virales oncognes venant
combler une niche cologique vacante, le fait que la vaccination ne dispense pas du frottis, et une
certaine opposition ressentie par les gnralistes de la part des parents des jeunes filles qui la
vaccination est propose.
La prvention des MST se heurte pour les gnralistes interrogs aux difficults lies lorigine
culturelle de certaines patientes, et la relation mre fille quils ressentent comme un obstacle la
transmission dun message prventif idal. Certains mdecins, plus souvent les hommes, ne sont pas
laise lide daborder le sujet.
La ralisation pratique du frottis apparat difficile pour certains mdecins, qui invoquent le
manque de temps, leur manque de formation, labsence de rmunration spcifique, la ncessit dun
investissement sur du matriel cher et le manque dintrt personnel pour ce geste et ce secteur
dactivit. La plupart des mdecins, mme quand ils font des frottis, ne prennent pas en charge la
gestion des frottis anormaux et prfrent la dlguer un gyncologue
Tous les mdecins rencontrs dans cette tude saccordent sur lintrt dun dpistage organis
au niveau national.

Conclusion : La mise en uvre dans les faits dune stratgie complte de prvention du cancer du col de
lutrus par les mdecins gnralistes se heurte de nombreux freins, identifis par le prsent travail.
Aucun de ces obstacles nest toutefois insurmontable, et des solutions sont proposes. Limportance
relative de chacun des freins que nous avons identifis impose un travail complmentaire de recherche
quantitative. Ce nest quau terme de la ralisation de ce complment dinvestigation quune stratgie
daction hirarchise pourra tre propose pour optimiser la mise en place dun dpistage organis,
adapt aux conditions dexercice de la mdecine gnrale.

Mots cls : cancer du col de lutrus, dpistage, prvention, vaccin, papillomavirus, frottis
cervico-vaginale, maladie sexuellement transmissibles, tude qualitative.