Guia Antimicrobianos Uso Empirico

Recomendaciones para el
tratamiento antimicrobiano
emprico del adulto
Comisin de Infecciones y poltica
antibitica
Versin 2013

INDICE

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL................................................................................................ 1
INFECCIONES ORAL, FARINGEA, OTICAS, OFTALMOLGICAS............................................................................. 2
INFECCION RESPIRATORIA DE VIAS BAJAS............................................................................................................ 3
INFECCION RESPIRATORIA DE VIAS BAJAS............................................................................................................ 4
NEUMONA NOSOCOMIAL O ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA................................................................... 4
INFECCIONES DIGESTIVAS Y ABDOMINALES.......................................................................................................... 5
INFECCIONES URINARIAS.......................................................................................................................................... 7
INFECCIONES GENITALES: SIEMPRE investigar VIH y otras ETS............................................................................ 8
ETS QUE PRODUCEN LCERAS GENITALES........................................................................................................... 9
INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS......................................................................................................... 10
INFECCIONES OSTEOARTICULARES...................................................................................................................... 11
INFECCIONES PROFUNDAS DE LA HERIDA QUIRURGICA................................................................................... 12
INFECCIN DE CATTER.......................................................................................................................................... 13
ENDOCARDITIS INFECCIOSA................................................................................................................................... 14
SINDROME FEBRIL SIN FOCALIDAD........................................................................................................................ 15
NEUTROPENIA FEBRIL.............................................................................................................................................. 16
INFECCIONES EN VIAJEROS PROCEDENTES DEL TRPICO............................................................................. 17
SEPSIS GRAVE, SHOCK SPTICO........................................................................................................................... 18
URGENCIA VITAL ....................................................................................................................................................... 18
DURACIN ORIENTATIVA DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN INFECCIONES FRECUENTES............. 19
RESMEN PROFILAXIS ANTIBIOTICA QUIRRGICA ............................................................................................. 20
PREVENCIN DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA............................................................................................... 22
PENICILINAS, MONOBACTAMAS Y CARBAPENEMAS ........................................................................................... 23
FLUORQUINOLONAS................................................................................................................................................. 24
TETRACICLINAS......................................................................................................................................................... 24
GLUCOPPTIDOS...................................................................................................................................................... 24
OTROS ........................................................................................................................................................................ 24
OPTIMIZACIN DE LA TERAPIA EMPRICA CON BETALACTMICOS .................................................................. 26
TRATAMIENTO SECUENCIAL PARA PASAR A LA VA ORAL................................................................................. 27
DOSIFICACIN EMPRICA Y MONITORIZACIN DE VANCOMICINA .................................................................... 28
CLASIFICACION DE ANTIMICROBIANOS EN EL EMBARAZO................................................................................ 30
INFECCIONES POR CANDIDAS................................................................................................................................ 31
CONSIDERACIONES Y RECOMENDACIONES MICROBIOLGICAS ..................................................................... 33
ABREVIATURAS ......................................................................................................................................................... 34
Autores......................................................................................................................................................................... 35
Editores........................................................................................................................................................................ 35
Contacto....................................................................................................................................................................... 35

INFECCIN ETIOLOGA CONSIDERACIONES ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Absceso
cerebral
primario o
contiguo
Polimicrobiana:
Streptococcus
grupo viridans,
anaerobios,
enterobacterias
Staphylococcus
aureus
Inmunodeprimido:
Listeria, Nocardia,
Toxoplasma,
Aspergillus,
tuberculosis

Ceftriaxona IV 2 g/12h +
Metronidazol IV 500 mg/6-8h
Alrgicos: Vancomicina IV (DC)
30-45 mg/Kg en 2-3 dosis al dia +
Aztreonam IV 2g/8h
Inmunodeprimido:+ Cotrimoxazol
IV 2 viales / 6h
En VIH: Sulfadiazina 1-1,5 g/6h +
Pirimetamina 75 mg/24h + Acido
folnico 15-50 mg/24h
Mantener AB mnimo 6-
8 semanas con control
TAC-RNM
Considerar drenaje.
Dexametasona 4 mg/6h
si edema.
Absceso
cerebral
secundario
postraumtico
postquirrgico
S. aureus,
enterobacterias

Postquirrgico:
S. aureus resistente a
meticilina (SARM),
Pseudomonas
aeruginosa
Postraumtico: Cloxacilina IV 2
g/4 h + Ceftriaxona IV 2 g/12h
Postquirrgico:
Linezolid
1
600 mg/12h o
Vancomicina 30-45 mg/Kg en 2-3
dosis + Meropenem
1
2g/8h (PE 3
h a partir de 2dosis)
Considerar drenaje
Siempre cultivo
hemocultivos
Encefalitis /
meningoencefal
itis aguda
Virus
Raro: bacterias
Listeria,
Espiroquetas,
Rickettsia,
M. tuberculosis
Sospecha VHS:
afectacin temporal en
EEG/RNM. PCR de
VHS en LCR
Rombencefalitis:
Listeria
Aciclovir IV 10 mg/Kg/8h
Sospecha de Rickettsia:
Doxiclina 100 mg/12h
Ausencia de tratamiento frente a
enterovirus
Dudas de infeccin
bacteriana:
Ampicilina 2g/4h

Meningitis
aguda
linfocitaria
Glucorraquia
normal: virus
Glucorraquia
baja: TBC,
Brucella, Listeria
TBC: afectacin pares
craneales
Si sospecha VHS: Aciclovir IV 10
mg/Kg/8h
Si consumo de glucosa:
Ampicilina 2g/4h +
Tuberculostticos
Investigacin
microbiolgica completa
Meningitis
aguda
Streptococcus.
pneumoniae,
Neisseria
menigitidis,
enterobacterias
> 50 aos:
sospechar
Listeria y
Streptococcus
agalactiae
TAC previo a PL:
focalidad, >65 aos,
Hipertensin craneal
inmunodepresin,
convulsiones
Antes del TAC:
hemocultivos +
Dexametasona+
antibitico
Ceftriaxona IV 2g/12h +
Vancomicina IV (DC) 30-45
mg/Kg en 2-3 dosis al dia, si
riesgo Listeria + Ampicilina IV
2g/4h
Alergia a beta-lactmicos:
Vancomicina IV 30-45 mg/Kg en
2-3 dosis al dia + Aztreonam IV
2g/8h, si riesgo Listeria +
Cotrimoxazol IV 2 viales / 6h
Dexametasona;
10mg/6h, 4 das, antes o
con la primera dosis de
antibitico.
Aislamiento de GOTAS
Declaracin obligatoria

Meningitis
postquirrgica
Estafilococos,
enterobacterias,
Pseudomonas
Posible Acinetobacter:
procedente de UCI con
gran manipulacin,
infeccin/colonizacin
previa o concomitante
Vancomicina IV (DC) 30-45
mg/Kg en 2-3 dosis al dia o
Linezolid
1
600 mg/ 12h o +
Meropenem IV 2g/8h (PE 3 h a
partir de 2dosis)
SIEMPRE investigacin
microbiolgica previa
URGENTE SIN retraso
del antibitico.
Meningitis en
VIH avanzado

Habitual + TBC,
Cryptococcus

Ag Cryptococcus, tinta
china, cultivo
micobacterias
Segn diagnstico
Si Cryptoccocus: anfotericina B
liposomal
1
5 mg/Kg/24h + 5
Flucitosina 100mg/Kg/24h
Investigaciones
microbiolgicas incluir:
Ag Cryptococcus en
LCR y sangre, tinta
china y micobacterias
Ventriculitis
asociada a
shunt
Estafilococos,
enterobacterias,
P. aeruginosa
Bioqumica, cultivo y
gram de LCR
Vancomicina (DC) 30-45 mg/kg
en 2-3 dosis o Linezolid
1
600 mg/
12h + Meropenem
1
2g/8h (PE 3 h
a partir de 2dosis)
Considerar vancomicina
intratecal 10-20 mg o
aminoglicsidos
2

INFECCIN ETIOLOGA NOTAS ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS
INFECCIONES ORAL, FARINGEA, OTICAS, OFTALMOLGICAS
Infeccin
odontgena
Polimicrobiana
Considerar la
posibilidad de
angina de Ludwig
Amoxicilina-clavulnico 500 mg/8h
VO Clindamicina IV 300 mg/6h 7
dias
Angina de Ludwig: Amoxicilina-
clavulnico IV 1 -2 g/8h
Clindamicina IV 600mg/8h
Drenaje del foco
Faringitis aguda
Virus (80%),
estreptococo
grupo A, Mycoplasma
pneumoniae
Chlamydophila
pneumoniae
Probable
Streptococcus:
exudativa, no tos
ni disfona,
adenopatas,
fiebre
Viral: sintomtico
Streptococcus. grupo A: Penicilina
V 0,5-1g/6-8h o Amoxicilina 500
mg-1 g /8h/10 das. Alergia:
Claritromicina 500/12h/10 das o
Azitromicina 500 mg/24h/3 dias
La mayora de los casos en
adultos son virales
Debe sospecharse de una etiologa estreptoccica cuando se presenten varios criterios de Centor-McIssac
fiebre superior a 38 C (1 punto),
hinchazn de las amgdalas o presencia de exudado faringoamigdalar (1 punto),
adenopatas cervicales anteriores (1 punto),
ausencia de tos (1 punto)
Edad: 3-14 aos (1 punto), 15-44 aos (0 puntos), >45 aos (-1 punto)
Abscesos
parafarngeo,
sublingual,
submaxilar
Polimicrobiano

Si crnico:
Actinomyces
Amoxicilina-clavulnico IV 1-2 g/8h
Alergia: Clindamicina IV 600mg/8h
+ Aztreonam 1g/8h
Nosocomial o antibiticos previo
Piperacilina/tazobactam 4g/ 8h (PE
4 h a partir de 2dosis)
Drenaje, TAC
Laringitis Viral Sintomtico
Epiglotitis
Haemophilus
influenzae serotipo b,
S. pneumoniae
Hemocultivos y
cultivo del frotis
de epiglotis por
laringoscopia
directa
Ceftriaxona 2g/24h/7-10 dias
Alergia: Levofloxacino 500 mg-
1g/24h
Si signos de obstruccin de va
respiratoria: IOT profilctica.
Si conviviente de nios < 6 aos:
Rifampicina 600 mg/dia/4 dias
para eliminar portador
Flebitis sptica
yugular
(Lemierre)
Fusobacterium
necrophorum,
anaerobios

Urgencia.
TAC/RM.

Amoxicilina-clavulnico 1-2 g/8h
Alergia: Clindamicina IV 600mg/8h
+ Aztreonam 1g/8h
Nosocomial o antibiticos prvios:
Piperacilina/tazobactam 4g/8h (PE
4 h a partir de 2dosis)
Drenaje si afectacin
Parafarngea, siempre con
cultivo
Sinusitis aguda
comunitaria
Virus,
S. pneumoniae,
H. influenzae,
M. catarrhalis
Vasoconstrictor
nasal 3-5 das y
analgsicos.
Antibioterapia :
- si no respuesta
- rinorrea
purulenta o - dolor
facial
Amoxicilina-Clavulnico VO 875
mg/8h/5 das
Alergia: Levofloxacino 750 mg/d/5
dias
Grave o complicada: amoxicilina-
clavulnico 1g/8h o ceftriaxona 2g
IV/24h/5 dias
Frontal, esfenoidal, grave o
complicada: ingreso. Si edema
Facialorbitario
sospechar S. aureus:
Ingreso + cloxacilina IV 2 g/6h
Si drenaje: CULTIVO
Sinusitis aguda
Nosocomial o
inmunodeprimido
S.aureus,
P. aeruginosa,
enterobacterias,
S. pneumoniae,
Haemophilus,
hongos, otros
Considerar en
portadores de
sonda
nasogstrica
Imipenem 1g/8h +
Amikacina 15-20 mg/Kg/24h

Otitis media
aguda

Mastoiditis
S. pneumoniae,
H. influenzae,
M. catarrhalis, virus

Esperar cultIvo si
afebril
Amoxicilina-Clavulnico 875
mg/8h/10das.
Alergia: Levofloxacino 500mg/24h
10d o Azitromicina 500mg/24h 3 d
Valoracin ORL
Celulitis orbitaria
S. pneumoniae,
H. influenzae,
M.catarrhalis,
S. aureus,
anaerobios,
estreptococo grupo A
TAC RM
Cuidado con la
tromboflebitis
seno
cavernoso
IV:Cloxacilina 2 g/4h
Ceftriaxona 2 g/24h +
metronidazol 500 mg/8h
Alergia: Vancomicina 1 g/12h +
Levofloxacino 500 mg/24h +
Metronidazol 500 mg/8h

3

INFECCION RESPIRATORIA DE VIAS BAJAS
Bronquitis
aguda
Virus
Mycoplasma
pneumoniae

Sintomtico
Inmunodeprimidos: Levofloxacino
500 mg/24h o Claritromicina 500
mg/12h. Duracin: 7-10 das

Neumona
adquirida en
la comunidad
Tpica:
S. pneumoniae

Atpica:
M. pneumoniae,
Coxiella burnetii,
chlamidias,
Legionella,
virus

Indeterminada:
S. pneumoniae,
Legionella,
S. aureus
- Si >65 aos o
enfermedad de base:
EPOC, alcoholismo,
etc: considerar adems:
H.influenzae,
M.catarrhalis, E. coli,
Klebsiella
Riesgo de
Pseudomonas antibitico
previo, Fluorquinolonas
previo, bonquiectasias,
VIH avanzado,
desnutricion, neutropenia,
corticoides
Riesgo de
enterobacterias con -
lactamasas de espectro
extendido (BLEE):
Antibioterapia previa
Institucionalizado
Diabetes
Factores de riesgo para
grmenes resistentes:
AB en los 90 das
anteriores
Alta frecuencia de
grmenes resistentes en
la comunidad o en la U.
de hospitalizacin
Hospitalizacin > 2 das
en los 90 das previos
Residencia sanitaria o
cuidados sanitarios
Dilisis crnica
Curas domiciliarias de
heridas
Familiar con grmenes
multirresistentes
Inmunodepresin
No requiere ingreso:
Tpica: Amoxicilina-clavulnico 875
mg/8h o 2g/12h o Levofloxacino
500mg-1g /24h/5-7 das
Amoxicilina 1 g/8h (sin factores de
riesgo y criterios de seguridad de
etiologa neumoccica)
Atpica: Claritromicina 500 mg/12h o
Levofloxacino 500 mg-1g/24h/7 das
o Azitromicina 500 mg/24h/3 das

Criterios de Ingreso:
Tpica: Amoxicilina-Clavulnico IV 2
g/8h
Ceftriaxona IV 1-2 g/24h
Alergia o Atpica o Indeterminada:
Levofloxacino 500mg-1g IV/24h

Fracaso AB previo, riesgo BLEE :
Ertapenem 1g/24h + Levofloxacino
500mg-1g /24h si grave o sospecha
de Legionella

Temporada de Gripe con
insuficiencia respiratoria: Oseltamivir
75 mg/12h VO

Grave e ingreso en UCI:
-Ceftriaxona IV 2 g/24h +
Claritromicina IV 500 mg/12h IV
Riesgo de Pseudomonas:
Piperacilina-tazobactam 4g/8h IV (PE
4 h a partir de 2dosis) +
Claritromicina IV 500 mg/12h IV
Alergia: Aztreonam 2 g/8h +
Levofloxacino IV 500mg/12h
NDICE CURB-65: 1
punto por::
Confusin, urea, >30rpm,
hipotensin, > 65 aos

Criterios de ingreso:
CURB-65 >2 o derrame
pleural o dudoso
cumplimiento del
tratamiento.

Si ingreso: cultivo de
esputo, hemocultivos.
Si grave sospecha
clnica:: Antgeno
Legionella
y neumococo en orina

Tpica:
T>39, dolor pleurtico,
inicio brusco, esputo
purulento, leucocitosis,
condensacin lobar.
Atpica:
Sintomas
extrapulmonares, no
leucocitosis, disociacin
clnica-radiolgica, no
condensacin lobar.
* Si se confirma
Legionella duracin 14
das
Indeterminada: mixta o
dudosa
Neumona
aspirativa,
absceso nico
Anaerobios
Amoxicilina-clavulnico 2g/8h IV
Ceftriaxona 1g/24h + Clindamicina
600 mg/8h o
Alergia: Clindamicina 600 mg/8h +
Levofloxacino 500mg/12h

4

INFECCION RESPIRATORIA DE VIAS BAJAS
Exacerbacin
leve de la
EPOC y
moderado sin
riesgo de
Pseudomonas
30%: Virus
50%:
H. influenzae,
M. catarrhalis.
S. pneumoniae.
20%:
M. pneumoniae,
C. pneumoniae

75% de los casos de
etiologa infecciosa
Considerar siempre AB:
Esputo purulento
aumento de disnea
y/o del volumen de
esputo
Amoxicilina/clavulnico
875/125 mg/8 h VO 1-2g/8h IV
Si antibiticos o ingreso previo:
Levofloxacino 500 mg-1g/24 h
Sin factores de riesgo
asociados no requiere
estudios bacteriolgicos

Moderada: Ciprofloxacino 750 mg/12
h VO/10 das o Levofloxacino 500
mg/12-24 h/ 5-7d
Exacerbacin
moderada a
muy severa y
riesgo de
infeccin por
Pseudomonas
Grupo anterior +:
enterobacterianas
(K. pneumoniae,
E coli.) ms
Pseudomonas
Riesgo de Pseudomonas Severa: Piperacilina /tazobactam
4g/8 h (PE 4h a partir de 2dosis)
Alergia: Levofloxacino 500 mg-1g/24h
+ Aztreonam 2g/8h
Cultivo de esputos,
hemocultivo y otras
muestras para
bacteriologa (CTO, BAS)
Descartar patologa
asociada (neumona,
TEP, derrame,
taquiarrtmias

NEUMONA NOSOCOMIAL O ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA

Amoxicilina-clavulnico 2g/8h
Cefotaxima 1 g/6h IV
Ceftriaxona 2g/24h

Precoz (<5 das) y
sin factores de
riesgo para
grmenes
resistentes*
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus sensible
a meticilina
(SASM)
enterobacterias
Alrgicos a beta-
lactmicos
Levofloxacino 500mg-1g/24h IV
Importante la
obtencin de
muestras:
Hemocultivo y CTO
LBA si no es
posible Aspirado
traqueal
Piperacilina-tazobactam 4g/8h
(PE 4h a partir de 2dosis)+
Amikacina 15mg/kg/24h Riesgo
de SARM: aadir Linezolid
1
600
mg /12h IV o Vancomicina dosis
segn recomendaciones
contenidas en la gua
Riesgo de Acinetobacter:
Imipenem
1
1g/8h o Meropenem
1

1g/8h (PE 3 h a partir de
2dosis), si resistencia a
carbapenem: + Colistina 3MU/8h
Tigeciclina
1
Rifampicina
Riesgo de enterobacteria
BLEE:
Meropenem
1
1g/8h (PE 3 h a
partir de 2dosis)
Si se confirma
Pseudomona mantener
Atb combinada durante
14 das.
Reevaluar y desescalar
a las 72 h.
Suspender
aminoglucsido a las 48
72 h si hay buena
respuesta.

Tarda ( 5 das) o
con factores de
riesgo para
grmenes
resistentes*
Adems:
Pseudomonas,
Acinetobacter,
SARM,
enterobacterias
productoras de
BLEE.
Alergia a beta-
lactmicos
Aztreonam 2g/8h + Levofloxacino
500mg-1g/24h

Neumona
aspirativa,
absceso nico
Anaerobios
Ceftriaxona 1g/24h +
Clindamicina 600 mg/8h o
Pipercilina/tazobactam 4g/8h en
(PE 4 h a partir de 2dosis)
Alergia: Clindamicina 600 mg/8h
+ Levofloxacino 500mg/12h

5

INFECCIONES DIGESTIVAS Y ABDOMINALES
PERITONITIS, ABSCESO INTRABDOMINAL, DIVERTICULITIS, APENDICITIS
Peritonitis primaria
(Peritonitis
bacteriana
espontnea)
E. coli
Otras
enterobacterias
estreptoco.
grupo viridans
Siempre enviar
muestras para cultivo
de la paracentesis

Ceftriaxona 2 g/24h
Alergia: Levofloxacino 500 mg/12h +
Aztreonam 1 g/8h o Tigeciclina 100
mg 1 dosis, seguir 50 mg/12h
Riesgo BLEE: Ertapenem
1
1g/24h
Riesgo BLEE: sepsis
grave, sonda vesical, ITU
repetidas, diabetes
mellitus, previo quinolonas
o cefalosporinas
Peritonitis en
dilisis peritoneal /
derivacin
ventrculo-
peritoneal
Staphylococcus
coagulasa
negativo (SCN)
S. aureus
estreptoco.
grupo viridans
enterobacterias,
P.aeruginosa,
Otros bacilos
Gram negativos
Citobioqumica: >100
clulas. Cultivo en
frasco de hemocultivos
(10 ml)
Intraperitoneal:
Si conserva diuresis (>100 mL):
Vancomicina 2g (repetir dosis al 4
dia) + Ceftazidima 20mg/kg/da
No conserva diuresis (<100 mL)
Vancomicina 2g (repetir dosis al 5
dia) + Ceftazidima 1g/24h (PE 3h a
partir de 2dosis)
No sospecha de SARM:
Sustituir Vancomicina por
cefazolina.

MIXTA:
E. coli ,otras
enterobacterias,
anaerobios
COMUNITARIA
LEVE-o MODERADA
(y sin antibiticos
previos)
Amoxicilina-Clavulnico 1-2g/6-8h IV
o Cefotaxima 1g/8h IV + Metronidazol
500mg/8h aminoglicsido
Riesgo BLEE: Ertapenem
1
1g/24h
Alergia: Metronidazol 500mg/8h +
Aztreonam 1g /8 h o
Tigeciclina
1
100 mg 1 dosis, seguir
50 mg/12h
Peritonitis
secundaria
(perforacin vscera
hueca)
- Absceso
intrabdominal
- Diverticulitis
- Apendicitis
complicada

E. coli ,otras
enterobacterias,
anaerobios,
P. aeruginosa,
Enterococcus
COMUNITARIA
GRAVE

O

INMUNO-
DEPRIMIDOS

O

ATB PREVIOS

O

NOSOCOMIAL
Piperacilina/tazobactam 4-0,5 g / 6-8
h IV (PE 4 h a partir de 2dosis) o
Cefepime (PE 3 h a partir de 2dosis)
1-2g / 8-12h IV + Metronidazol 500
mg/8h IV + Ampicilina 2 g/6 h IV
Si colonizacin por SARM o
Enterococcus faecium: sustituir
Ampicilina por Vancomicina 1g/12h

Riesgo BLEE o de MALA
EVOLUCIN:
Meropenem
1
1 g/8h IV (PE 3 h a partir
de 2dosis) Vancomicina 1g/12h
Riesgo de Candida: Fluconazol
800mg 1 dosis continuar 400mg/24h
Alergia:
Aztreonam 1 - 2g/8h + Vancomicina
1g / 12h + Metronidazol 500 mg/8 h
o
Aztreonam 1-2 g/8h + Tigeciclina
1

100 mg 1 dosis, seguir 50 mg/12h
Riesgo mala evolucin:
- Edad avanzada
- APACHE II > 15
- Desnutricin
- Comorbilidades import
- Inmunosupresin
- Fecaloidea o control del
foco difcil

Aadir FLUCONAZOL si:
- Colonizacin mltiple o
aislamiento nico en
paciente de riesgo
- Inmunodeprimidos
- Candidiasis invasora
- Nutricin parenteral
- UCI previa
- Perforacin recurrente
- Pancreatitis grave
- Antibioterapia previa
-Catter femoral

Aadir Equinocandina en
pacientes adems de lo
anterior, graves o con uso
previo de azoles o
colonizacin por Candida
resistente

En apendicitis no
complicada solo ciruga y
profilaxis quirrgica
Peritonitis terciaria
(antibiticos previos
de amplio espectro,
con recidiva de
peritonitis
nosocomial)
Idem a
secundaria y/o
Bacilos Gram
negativos
multirresistentes
Candida,
SARM

Meropenem
1
1g/8h (PE 3h a partir de
2dosis) o Piperacilina-tazobactam
4g/8h (PE 4h a partir de 2dosis)
+ Vancomicina 1 g/12h + Fluconazol
400 mg /24 horas (800 mg el primer
da) IV (o Equinocandina
1
)

Alergia: Aminoglucsidos o Colistina 3
MU/8h + Tigeciclina
1
100 mg 1 dosis,
seguir 50 mg/12h + Fluconazol o
Equinocandina
1

Valorar drenaje quirrgico
o percutneo
6

INFECCIONES BILIARES Y PANCRETICAS
- Colecistitis aguda
litisica simple
- Colangitis aguda
comunitaria (sin
factores de riesgo)
E coli y otras
enterobacterias
El uso de antimicrobianos
es controvertido (solo si
sepsis o no mejora tras
tratamiento sintomtico)
Amxicilina-clavulnico 1g/8h o
Cefotaxima 1g /8h o ceftriaxona
1g/24h
Alergia: Aztreonam 1g/8h o
Amikacina 15mg/Kg/24h o
Tigeciclina
1
100 mg 1 dosis, seguir
50 mg/24h
El tratamiento definitivo
debe ser la
colecistectoma
(precoz vs diferida)
Colecistitis aguda
enfisematosa
Enterobacterias,
anaerobios

Cefotaxima 1g /8h IV + Metronidazol
500 mg /8h IV o Piperacilina-
tazobactam 4g/8h (PE 4h a partir de
2dosis) Alergia: Aztreonam 1g/8h o
Amikacina 15mg/Kg/24h +
Metronidazol 500mg/8h o
Tigeciclina
1
100 mg 1, 50mg /d
Ciruga precoz
preferentemente
Colecistitis aguda
litisica o
colangitis aguda
grave o con riesgo
de BLEE
(o manipulacin
previa de la va
biliar)
Enterobacterias
BLEE
Enterococcus
P. aeruginosa
Riesgo BLEE:
- Uso de quinolonas o
cefalosporinas
- Diabetes
- Ingreso previo
Riesgo Enterococcus:
- Postoperados
- Atb previos
- Drenaje va biliar
Riesgo Pseudomonas:
Manipulacin va biliar
GRAVE O RIESGO BLEE:
Ertapenem
1
1 g/24h IV. Alergia
amikacina 15mg/Kg/24h o Tigeciclina
MANIPULACIN VA BILIAR o
riesgo enterococo:
Piperacilina/Tazobactam 4g/8h IV
(PE 4h a partir de 2dosis) Alergia:
Aztreonam 1g/8h o Amikacina
15mg/Kg/24h +Tigeciclina
1
100 mg
1 dosis, seguir 50 mg/24h
Nosocomial o manipulacin via biliar
+ riesgo BLEE: Meropenem
1
1g/8h
(PE 3h a partir de 2dosis)
Alergia: Aztreonam 1g/8h o
Amikacina 15mg/Kg/24h +
Tigeciclina
1
100 mg 1d/ 50 mg/24h
Si colecistitis
considerar ciruga en <
48h

Si colangitis considerar
drenaje (CPRE o
percutneo)
Colecistitis aguda
alitisica
Enterobacterias
BLEE
Enterococcus,
P. aeruginosa
En pacientes graves o
inmunodeprimidos
adems candidas
Meropenem
1
1g /8h IV (PE 4h a
partir de 2dosis)
Alergia: Tigeciclina
1
100 mg 1 dosis,
seguir 50 mg/12h + Amikacina 15
mg/kg/dia (en 1 dosis diaria)
En pacientes graves
valorar aadir
Vancomicina y
Fluconazol (ver
peritonitis)
Pancreatitis
idioptica no
necrtica
Pancreatitis
alcohlica aguda
No bacteriana
Descartar la presencia de
necrosis por TAC
No requiere Tratamiento de soporte
Absceso
pancretico
Pseudoquiste
infectado
Pancreatitis
necrotizante
Enterobacterias
Enterococcus
S. aureus
S. epidermidis
Anaerobios
Candida
Realizar SIEMPRE cultivo
previo (guiado por
eco/TAC) antes de inciar
tratamiento
Seguir recomendaciones de
PERITONITIS
En caso de ausencia de gravedad
podra plantearse no tratar con
antimicrobianos
Tratamiento de soporte

Valorar drenaje
quirrgico o
percutneo
INFECCIONES GASTROINTESTINALES
GEA leve, no
inflamatoria
Toxinas
Virus, bacterias
Valorar diarrea del viajero No requiere
Coprocultivo en
inmigrantes y viajeros
- GEA grave
- GEA inflamatoria
Salmonella
Campylobacter
E. coli
enterotoxignico
(ECET)
Shigella
AB:diarrea
invasora,inmunodepri-
mido o patologa de base
(diabetes, arteriosclerosis,
prtesis, aneurisma,
inmunodepresin, etc) y >
65 aos.
Sepsis o inmunodeprimidos:
Ceftriaxona 1g/24h. Alergia:
Ciprofloxacino 400mg/12 horas IV
(oral 500 mg/12h). 3-5 das
Campylobacter: Azitromicina 500
mg/24 h VO 3 das. E coli
enterotxignico: no AB
Medidas higinico-
dietticas
Coprocultivo y
hemocultivo
Diarrea nosocomial
o tras antibiticos
Clostridium difficile
Suspender antibiticos si
es posible Coprocultivo +
Toxina
Ambulatorio:Metronidazol
500/8hVO Moderada-Grave:
Vancomicina 125-250 mg/6h ORAL
Aislamiento de
contacto HIGIENE DE
MANOS CON
AGUA+JABON y
solucin alcohlica
7

INFECCIONES URINARIAS
Cistitis aguda no
complicada, mujer
joven
E. coli
Otras
enterobacterias,
Staphylococcus
saprophyticus
Fosfomicina trometamol 3 g en monodosis
Alternativas:
Amoxicilina/clavulnico 500 mg/8h x 5d o
Ciprofloxacino 500 mg/12h x 3d o
Cotrimoxazol 160/800 1c/12h x 3d
o Cefuroxima 500 mg/12h x 3-5 d
No precisa urocultivo
previo
Excepto en
recurrencias
frecuentes

Cistitis aguda
complicada
E. coli
Otras
enterobacterias
S. saprophyticus
microorganismos
multirresistentes
Cistitis
complicada:
-Alteraciones del
tracto urinario
-Embarazo
-Hombres
(considerar
prostatitis)
-Inmunodepri-
midos
- Tras
manipulacin
urolgica
- Sondados
- Por grmenes
multirresistentes
Fosfomicina trometamol 3g y repetir a ls
48-72h. o Amoxicilina-clavulnico 500 mg/8h
o cefuroxima 500 mg/12h, 7-10 d
Alergia: Ciprofloxacino 500 mg/12h x 7d
Sondados: Retirar sonda
Inmunodeprimidos, manipulacin
nosocomial: Imipenem 500 mg/6h.
Urocultivo y adecuar
tratamiento al
resultado
- Urocultivo de control
a las 2 semanas
PARENTERAL
(hasta apirexia)
Ceftriaxona 1g/d + Gentamicina 240 mg/d
o Ciprofloxacino 200mg/12h + Gentamicina
240 mg/d
Alternatva:
Ampicilina 2g/6h + Gentamicina 240 mg/d
Prostatitis aguda
E. coli
Otras
enterobacterias
S. saprophyticus
ORAL
(preferiblemente
segn
antibiograma)
Ciprofloxacino 500mg/12 h x 4 semanas
o Levofloxacino 500 mg/d x 4 semanas
Alternativa:
Cotrimoxazol 160/800mg / 12h x 4 semanas
Sospecha ETS:
Doxiciclina 100 mg/12h x 4 semanas.
Contraindicado el
masaje prosttico, por
riesgo de sepsis.

Urocultivo necesario
Pielonefritis aguda sin
criterios de gravedad
ni riesgo de BLEE
E. coli
Otras
enterobacterias
S. saprophyticus
Siempre
urocultivo
IM: Ceftriaxona 1-2 g/24h IM o
Aminoglicsido en una dosis al dia: Genta o
Tobramicina 3 mg/Kg/24h; Amikacina
7,5mg/Kg/d

VO: Cefixima 400mg/12h o Amoxicilina-
clavulnico 500 mg/8h o Ciprofloxacino
500mg/12h
Se puede plantear
Ceftriaxona 1g IV,
vigilar 12-24 h y si todo
bien continuar oral 14
das con amoxicilina-
clavulnico o cipro oral
Pielonefritis aguda
con criterios de
gravedad y
sepsis urinaria
comunitaria
E. coli,
Otras
enterobacterias,
Enterobacterias
BLEE,
S. saprophyticus,
Enteroccocus
Siempre cultivos:
Urocultivo y
hemocultivos

Ceftriaxona 1g/24h, alergia Aztreonam 1g/8h

- Riesgo BLEE:
Ertapenem
1
1g/24h o ceftriaxona 1 g/24h +
Amikacina 15 mg/Kg/24h
Alergia: aztreonam 1g/8h + Amikacina 15
mg/kg/d (en 1 sola dosis diaria)

-Riesgo Enterococcus:
aadir Ampicilina 2g/4h

Sepsis grave o shock sptico:
Aadir a la pauta elegida: Amikacina 15
mg/Kg/dia IV
- Hemocultivo+
Urocultivo
- Tratamiento
parenteral inicial
- Tras apirexia
continuar segn
antibiograma 14 das
Riesgo BLEE:
- Uso de quinolonas o
cefalosporinas
- Diabetes
- Ingreso previo
Riesgo Enterococcus
- anciano
- sonda vesical
- uso de cefalosporinas

8

INFECCIONES GENITALES: SIEMPRE investigar VIH y otras ETS
Uretritis y
Cervicitis
(ETS)
- No gonoccica:
Chlamydia
trachomatis y
Ureaplasma
urealyticum y
- Gonoccica
Neisseria
gonorrhoeae
Signos confirmatorios:
- descarga uretral
mucopurulenta, + de
10 PMN por campo en
1 muestra de orina
- tira orina + leucocitos
- Gram de la secrecin
confirmando >5 PMN/c
Cefixima 400 mg VO dosis nica
Ceftriaxona 125 mg im +
Azitromicina 2 g VO monodosis
Doxicilina 100 mg/12 h 7 dias.
Alergia: Azitromicina 2g una dosis o
Ciprofloxacino 500 mg VO una dosis
+ doxiciclina 100 mg/12 h 7 das.
Evaluar y tratar a
todas las parejas
sexuales de los 60
dias precedentes
Solicitar serologa de
lues y de VIH/VHB
Orquiepididi-
mitis
Hombres
sexualmente activos
< 35 aos :
C. trachomatis
N. gonorrhoeae
(ETS)
. > 35 aos, no
ETS: E.coli y otras
enterobacterias.
S. aureus
Enterococcus
P. aeruginosa.

Ante sospecha de
ETS:
Gram del frotis uretral
si y
Urocultivo ( chorro
medio de la orina)

Evaluar a las parejas
sexuales.
Sospecha de ETS:
Tratamiento similar a uretritis
No ETS, secundario a bacteriuria:
Ciprofloxacino 500 mg/12h o
Ceftriaxona 1-2 gr/24 h IV +/-
Ampicilina 1gr/4 h si alta sospecha
de enterococo. Pasar a VO segn
antibiograma (preferiblemente con
Fluorquinolonas o Cotrimoxazol).
Mantener tratamiento 4 semanas
Reposo relativo con
elevacin del
escroto, fro local y
analgsicos/antin-
flamatorios.

Si persiste fiebre a
los 3 das considerar
absceso
Pediculosis
Pbica
Phthirus pubis
(ladilla)

Prurito con eritema,
irritacin e inflamacin.
Lesiones de rascado
Permetrina 1% en la zona afectada
seguida de lavado de la zona.
Lindane
2
champ al 1% y lavado 4
minutos despus .
Tratar a las parejas
sexuales del ltimo
mes
Vaginitis
Fngica (30%):
Candida spp (ms
frecuente C.albicans)

Parasitaria
(<10%): Trichomonas
vaginalis

Polimicrobiana
(40-50%) :
Gardnerella
vaginalis,
Micoplasmas
urogenitales,
Prevotella,
Bacteroides..
Tratamiento emprico
basado en las
caracteristicas del flujo
y pH vaginal :

Candida: prurito flujo
escaso, blanco y
grumoso, pH vaginal
<4.5

Trichomonas
vaginalis: flujo
abundante, amarillento,
espumoso y
maloliente,pH> 4.5

Gardnerella : flujo
moderado, blanco
grisceo con olor a
pescado, pH>4.5,
escasos leucocitos y
presencia de clulas
clave en el examen en
fresco
Vaginitis fngica:
- No complicada: Clotrimazol 500
mg vulo vaginal dosis nica
Fluconazol 150 mg dosis unica
VO.
- Complicada: Clotrimazol 2%
2
, 5 g,
crema vaginal, 7-14 noches
vulo vaginal 100 mg/3 noches
Fluconazol 150 mg VO repetida a
3 das
- Recurrente: tratamiento del
episodio (complicada) seguido de
tratamiento supresivo con
Clotrimoxazol 500 mg vulo
2
1
vez/semana/6 meses
Fluconazol 150 mg VO 1 vez a la
semna /6 meses
Vaginitis por Trichomonas:
Metronidazol 2 gr dosis nica VO
Vaginitis bacteriana:
Metronidazol gel 0,75% 5g/12h/5d
500 mg/12h/7dias VO
Clindamicina crema 2% 5g/24h/7d
Muestras: 2
torundas de exudado
vaginal

En infecciones
fngicas recurrentes
es necesario
practicar cultivo (20%
Candida no albicans)
En el caso de
vaginosis por
tricomonas ,
tratar a la pareja y
recomendar .
abstinencia sexual
hasta 48 h tras
terminar el
tratamiento

Serologa de VIH
lues y de VHB
Enfermedad
plvica
inflamatoria
ETS:
C. trachomatis
N. gonorrhoeae
Flora
polimicrobiana
aerobia y anaerobia
Cultivo exudado
endocervical
Ecografia vaginal
Pruebas invasivas
casos dudosos:
laparoscopia y biopsia
endometrial
Sin criterios de ingreso:
-Ceftriaxona 1 g IM 1 dosis +
Doxiciclina 100 mg/12 h +/-
Metronidazol 500 mg/8 h /14 dias
-Alternativa: Levofloxacino 500 mg
/24 h+ Metronidazol 500 mg/8 h/14
Ingreso:
- Amoxicilina-clavulnico IV 1gr/8 h
4 das o (Clindamicina 900 mg/8h +
Gentamicina 5 mg/Kg/24h IV 4 dias)
+ Doxiciclina 100 mg/12 h/14 dias
Pasar a va oral en
cuanto sea posible
Evaluar a las
parejas sexuales
Si DIU retirar
Serologa de VIH
lues y deVHB

9
INFECCIN ETIOLOGIA CLNICA TRATAMIENTO OTRAS MEDIDAS
ETS QUE PRODUCEN LCERAS GENITALES

Herptica : VHS 1 y
VHS 2 (+ frecuente)

lceras vesiculosas
blandas, dolorosas,
diseminadas y
erosivas, con
mltiples
adenopatas
dolorosas.

Herpes en gestante:
riesgo de transmisin
vertical
Primoinfeccin:
Aciclovir 400 mg/8h o
Famciclovir 250 mg/8h
Valaciclovir 1g/12 h. 7-10 dias.
Recidiva:
Aciclovir 800 mg/8h/2 dias o
Famciclovir
2
1 g/12h/1 da
Valaciclovir
2
500 mg/12h 3d o
1g/dia 5 d.
Terapia supresora: 6 meses.
Aciclovir 400mg/12 h
Valaciclovir
2
1 g/24h
Famciclovir
2
250 mg/12 h.
Muestras para
cultivo VHS en
medio para virus.

Instaurar terapia
supresora cuando
existan >6
episodios aL ao

Recomendar
abstinencia sexual
si lesiones activas.
Screening de VIH
les y de VHB

lcera dolorosa
No Herptica:
- Haemophilus ducrey
(chancro blando)
- Calymmatobacterium
granulomatis
(Granuloma inguinal)
- C. trachomatis
(Linfogranuloma
venreo)
Poco frecuente en
nuestro medio la
etiologa no
infecciosa, se deben
investigar otras
causas
Doxiciclina 100 mg /12 h/21d

Alternativa: Azitromicina
2
1 gr
/semana/3 semanas.

Examinar a las
parejas sexuales.
Screening de VIH
les y de VHB
Primaria : lcera
(chancro) indurada e
indolora, con
adenopatas
induradas, no
inflamatorias
Secundaria o latente
< 1 ao de evolucin
Penicilina G Benzatina 2,4 mU
IM dosis nica

Alergia: Doxiciclina 100
mg/12h/14 dias o Azitromicina
2g una dosis
Embarazo: penicilina

>1 ao de evolucin
Latente de duracin
indeterminada y
cardiovascular
Penicilina G Benzatina 2,4 mU
IM /semana/3 semanas
Alergia: Doxiciclina 100 mg/12h
28 dias
lcera no
dolorosa
Sfilis:
Treponema pallidum

Neurosfilis
Penicilina G IV 4MU/4h o
Ceftriaxona 2g/24h, 14 das
Investigar a las
parejas sexuales.
Realizar screening
de VIH, les y de
VHB

Puncin lumbar:
Sntomas
neurolgicos,
ausencia de
resolucin
serolgica

Alergia:
desensibilizacin
Considerar en el caso de lceras genitales tambin la posibilidad de patologa no infecciosa , como epiteliomas, Behet o
neoplasias Ante una sospecha de ETS realizar siempre screening de VIH, les y de VHB

10

INFECCIN ETIOLOGA CONSIDERACIONES ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS
INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS
Imptigo
S. aureus
S. pyogenes
Bacillus cereus
Pocas lesiones:
Mupirocina 2% / 8h tpica
Muchas lesiones
Amoxicilina-clavulnico VO
500 mg/8h o Cefalexina 500
mg VO/6h
Alergia: Clindamicina 300 mg/8h VO

Celulitis
S. aureus
S. pyogenes,
Otros
estreptococos de
los grupos B,C y G
Cubrir SARM:
Colonizacin
SARM previa
Contactos
repetidos con el
sistema sanitario
Inmigrantes
Lesin necrtica
central
(picadura de araa)
Diabetes M
VIH
Sin datos de gravedad:
Amoxicilina-clavulnico VO 500
mg/8h o Cefalosporina 1 Cefadroxilo
500 mg-1 g/6-8 h o Cefprozil 200-500
mg/12h (alrgicos: Clindamicina VO
300-600 mg/8h o Levofloxacino
500mg-1g/24h)

Gravedad enfermedad de base:
Cloxacilina IV 2g /4h +/- Ceftriaxona 1
g/24h; (alrgicos: Clindamicina IV
600 mg/8h Vancomicina IV1 g/12h
o Linezolid
1
600mg/12h VO/ IV
Si SARM: Cotrimoxazol o
Clindamicina o Linezolid (VO o IV)
Vancomicina IV 1g / 12h
Siempre enviar
cultivo:
Hemocultivos
Cultivo por puncin-
aspiracin en
fluctuacin
Absceso: cultivo de
drenaje

Monitorizar dosis
com nivel VALLE de
vancomicina

Celulitis,
Fascitis o
Miositis
NECROSANTE
Estreptococos
grupo A,
Clostridium,
flora mixta aerobia
/anaerobia,
S. aureus

Si contacto con
agua dulce
contaminada:
Vibrio vulnificus,
Aeromonas
SOSPECHAR SI:
anestesia superficial,
dolor desproporcionado
a los hallazgos fsicos,
necrosis de piel, bullas
violceas, anestesia
cutnea, estado
txico, progresin
rpida del eritema o del
borde de la lesin, gas
en los tejidos
(crepitacin a la
palpacin o en las
pruebas de imagen)
DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO
AGRESIVO +

+ Clindamicina 600mg/8h IV o
Cefotaxima 1 g/8h +
Metronidazol IV 500 mg/8h si
infradiafragmtica
Clindamicina IV 600 mg/8h si
supradiaframtica.
Alergia: sustituir betalactmico
por Levofloxacino 500 mg/24h o
Aztreonam 1g/8h

Si riesgo resistencias o nosocomial
Meropenem
1
1 g/8 h(PE 3h a partir de
2dosis) + Linezolid
1
600 mg /12 h IV
Alrgicos: Tigeciclina 100 mg
seguidos de 50-100 mg/12 h IV
La CIRUGA
URGENTE ES
CRUCIAL:
desbridamiento
amplio y repetido
Ante sospecha SIN
DEMORAR LA
CIRUGA:
- Rx s. (gas). Eco
- Aspirado para
muestra
microbiologa
- No hay
colecciones sino
necrosis de la
fascia
La tcnica de
imagen ms
rentable es la RNM
Pie diabtico
sin criterios
de gravedad
S. aureus,
enterobacterias
no signos alarma
no sepsis
celulitis < 2cm
no osteomielitis
Amoxicilina-clavulnico VO 875
mg/8h +/- Levofloxacino VO 500
mg/24h
Alergia: clindamicina + Levofloxacino
Sin afectacin de
planos profundos ni
ostemielitis, no
sepsis
Pie diabtico
con criterios
de gravedad
Mixta:
enterobacterias,
P. aeruginosa,
S.aureus,
anaerobios
Riesgo SARM:
Colonizacin
SARM previa
Contactos
repetidos con el
sistema sanitario
Quinolonas
previas
No riesgo de Pseudomonas:
Ertapenem IV 1 g /24 h
Riesgo de Pseudomonas:
Piperazilina/tazobactam IV 4 g / 8h
(PE 4h a partir de 2dosis)
Imipenem
1
1g/6h o Meropenem
1
1g/8
h IV (PE 3h a partir de 2dosis).
Alergia: Tigeciclina o Clindamicina +
Aztreonam o Levofloxacino
Amikacina
Riesgo SARM: aadir Daptomicina 6-
8 mg/Kg/da o Linezolid 600 mg/12 h
IV o VO o Vancomicina 1g/12h
-Descartar
osteomielitis
-Desbridamiento
quirrgico
-Estudio vascular
- Tomar una buena
muestra para
microbiologa, evitar
torundas
11

INFECCIN ETIOLOGA
CONSIDERACIO
NES
ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
Artritis aguda
S. aureus,
Streptococcus,
bacilos Gram
negativos
(riesgo ETS: N.
gonorrhoeae)
Lquido sinovial:
Cultivo,
bioqumica y
cristales
Hemocultivos
Cloxacilina IV 2 g/4-6h +
Ceftriaxona IV 2 g/24h
Si nosocomial: Vancomicina
1 g/12h + Ceftazidima 2g/8h (PE 3h a
partir de la 2 dosis)

Drenaje precoz
Bursitis aguda S. aureus
Hemocultivo,
puncin
Cloxacilina IV 2 g/4-6h
Alergia: Clindamicina 600mg/8h IV

Osteomielitis
Aguda
hematgena
Hematgena:
S. aureus, otros
menos
frecuentes
Contigidad:
depende del
foco
Hemocultivos,
biopsia y cultivos
locales
Cloxacilina IV 2 g/4h + Ceftriaxona IV
2g/24h
Alergia: Vancomicina 1g/12h (Valle) +
Aztreonam 2g/8h
Contiguidad: depende del foco

Osteomielitis
Aguda por
contigidad
con
insuficiencia
vascular
Polimicrobiana:
enterobacterias,
P. aeruginosa,
S. aureus,
anaerobios
Desbridar la
lcera y hueso
enviar muestras a
Microbiologa
Piperacilina/tazobactam IV 4g /8 h (PE 4h
a partir de la 2 dosis)
Imipenem
1
1g / 8h
Meropenem
1
1 g / 8h (PE 3h a partir de la
2 dosis)
Sospecha SARM:+ Vancomicina 1g / 12h
IV o Linezolid
1
600 mg/12h VO
Estudio Vascular
Niveles valle de
vancomicina
Osteomielitis
Aguda 2 herida
punzante en
planta del pie
P. aeruginosa Cultivo
Ciprofloxacino VO 750 mg/12 h
Ingreso:Ceftazidima 2 g/8h (PE 3h a
Grave con shock:
Piperacilina/tazobactam 4g/8h o
Imipenem
1
1g/8h o Meropenem
1
1g/8h
(PE 3h a partir de la 2 dosis) +
Amikacina 15mg/Kg/24h
Alergia: Aztreonam 1g/8h + Amikacina o
Ciprofloxacino 400mg/8h
Desbridamiento y
retirada de cuerpo
extrao
Osteomielitis
Crnica
S. aureus,
enterobacterias,
P.aeruginosa
No indicado el
tratamiento
emprico, salvo si
sepsis
Siempre CULTIVO

NO es adecuado
slo cultivo de
fstula

Si sepsis (tras cultivos):
Comunitaria:
Cloxacilina IV 2g/6h + Ceftriaxona 2g/12h
Nosocomial:
Vancomicina 1 g/12h +
Ceftazidima 2 g/8h (PE 3h a partir de la
2 dosis)
Alergia: Aztreonam 2g/8h + Vancomicina
1g/12h (Valle) Amikacina 1g/24h en
nosocomial
Limpieza y curetaje de
secuestros y retirada
del material extrao
con muestras para
cultivo.

Duracin 4-6 meses

Infeccin
protsica
aguda
(<1 mes
desde ciruga)
o hematgena
aguda (>1 ao
de la ciruga)
S. epidermidis,
S. aureus,
bacilos
gram negativos
Hemocultivos,
cultivo
de lquido articular
en tarro de
hemocultivo o de
colecciones
periarticulares

Tras cultivos:
Vancomicina 1 g/12h o Daptomicina* 6-8
mg/Kg/24h Linezolid 600 mg/12h +
Ceftazidima 2 g/8h (PE 3h a partir de la
2 dosis).Si shock Meropenem
1
1g/8h PE
3h a partir de la 2 dosis) o Piperacilina/
tazobactam 4g/8h(PE 4h a partir de la 2
dosis) Amikacina 1g/24h IV
Desbridamiento y
limpieza quirrgica
precoz con recambio
del material mvil
Infeccin
protsica tarda
crnica
(>1 mes y <1
ao
desde ciruga)
S. epidermidis,
S. aureus,
bacilos
gram negativos
No tratamiento
emprico excepto
si SEPSIS
(realizar cultivos,
dem a anterior)
Solo cultivo fstula
NO es adecuado
Segn resultado de los cultivos

Retirada y sustitucin
de la prtesis en 1 o 2
tiempos.
Siempre 6
MUESTRAS de
diferentes puntos para
cultivo (en los 2
tiempos). Sonicacin.
12

INFECCIONES PROFUNDAS DE LA HERIDA QUIRURGICA
rea ORL y
mxilofacial
Cocos Gram
positivos,
anaerobios,
enterobacterias,
S.aureus
Clindamicina IV 600 mg/8h+
Ceftazidima 1g/8h (PE 3h a partir de
la 2 dosis) Piperacilina-tazobactam
4g/6h (PE 4h a partir de la 2 dosis)
Riesgo de SARM aadir vancomicina
o linezolid
Trax

S. aureus,
S.epidermidis
(ciruga cardiaca),
bacilos gram
negativos
Vancomicina 1 g/12h (valle) o
Linezolid
1
600 mg/12h
+ Ceftazidima 1-2g/8h (PE 3h)
Abdomen Mixta
si ciruga digestiva: como peritonitis
postquirrgica
Si riesgo de SARM: aadir
Vancomicina 1g/12h
Extremidades
S. aureus,
S. epidermidis
(implantes),
bacilos G(-)
Considerar la
profilaxis que se us

Prueba de imagen si
necesaria: ECO /TAC

Ceftazidima 2g/8h (PE 3h a partir de
la 2 dosis) +
Vancomicina 1 g/12h Linezolid
1
600
mg/12 h VO
VIGILAR si hay
datos de celulitis-
fascitis necrosante

Drenaje quirrgico

Muestras para
cultivos

(*) Considerar uso de Daptomicina en vez de vancomicina si: FG< 50 ml/min, > 65 aos con Cr 1,4 mg/dl o
insuficiencia renal previa por frmacos y uso vancomicina en el mes previo.

13

INFECCIN DE CATTER
Flebitis
qumica
No infecciosa
Retirar/cambiar
catter perifrico
No precisa
Flebitis
supurada

Sepsis sin
foco en
paciente com
cateter central

S. epidermidis
S. aureus
Enterobacterias
P. aeruginosa
Menos frecuente:
Candida
Retirar catter si:
sepsis grave,
flebitis supurada,
bacteriemia por
S. aureus o
Candida

Hemocultivos de
brazo y de va
Vancomicina 15-20 mgr/kg IV/12 h +
Ceftazidima 2 gr IV/8 h (PE 3h a partir
de la 2 dosis)

Si alto riesgo de SARM:
Sustituir Vancomicina por Daptomicina
1

6-8 mg/Kg/da.

Si riesgo de BLEE:
Sustituir ceftazidima por Meropenem
1

1g/8h (PE 3h a partir de la 2 dosis) o
Imipenem
1
500mg/6h

Riesgo de cndidas: aadir Fluconazol
800 mg IV primer dia seguido de 400
mg IV/24 h (si shock o uso previo de
azoles: equinocandina
1
o anfotericina)

Sepsis grave o Shock:
Daptomicina 6-10 mg/Kg/24h +
Piperacilina-tazobactam 4g/8h (PE 4 h a
partir de la 2 dosis) o Meropenem
1

1g/8h (PE 3h a partir de la 2 dosis) +
Amikacina 1g/24h equinocandina
Si fiebre persistente,
valorar:
Trombosis venosa
mbolos pulmonares
Endocarditis derecha
S. aureus: hemocultivos
cada 72 h hasta
negatIivizacin

Si supura: cultivo.

Catteres
permanentes
S. epidermidis
S. aureus
Enterobacterias
P. aeruginosa
Candida
Hemocultivos de
catter y de
sangre perifrica
Adems de antibioterapia sistmica
similar a prvio. Sellado local
Gram positivos: cefalozina 10 mg/mL o
vancomicina 2 mg/mL o daptomicina 5
mg/mL con calcio 0,45 mg/mL con
heparina 100 UI/mL
Gram negativos: ceftazidima 10 mg/mL
con heparina 100 UI/mL o Levofloxacino
5 mg/mL o gentamicina2 mg/mL
Retirar cateter: Sepsis
grave, mbolos, signos
externos de infeccin, si
S. aureus o cndidas
Considerar Daptomicina

en vez de Vancomicina si uno de los siguientes: filtrado glomerular < 50 ml/min (> 65 aos con
creatinina 1.4 mg/dl) o insuficiencia renal previa (por frmacos), uso de Vancomicina en el mes previo.
14

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Subaguda
sobre nativa y
protsicas
tardas no
complicadas
estreptococo
grupo viridans
Enterococcus
Siempre tras
hemocultivos; se puede
esperar 48 h. tras retirar
el atb emprico que
tuviese

Ceftriaxona 2 gr IV/12 h
Ampicilina 2 gr IV/4 h +
Gentamicina IV 3 mg/kg/dia
Alergia a betalactmicos
Vancomicina 15-20 mg/Kg IV/8-
12 h + Gentamicina IV 3
mg/kg/dia
Para Vancomicina:
calcular Filtrado
Glomerular y hacer
niveles valle: 10-15.
Vale para todos los
apartados
Subaguda
complicada o
agudas sobre
vlvula nativa
o protsica
tardia
S. aureus
estreptococo
grupo viridans
Enterococcus

Hemocultivos cada 3-5
das (S. aureus)
Cloxacilina 2 gr IV/4 h +
Ampicilina 2 gr IV/4 h +
gentamicina IV 3 mg/kg/dia
Alergia: Vancomicina 15-20
mg/Kg/12h o Daptomicina
1
10
mg/Kg/dia + Gentamicina
Valorar complicaciones
supuradas locales o a
distancia
La duracin, sobre todo
de la genta, depende del
germen (vale para todos
los apartados)
Derecha,
asociada a
uso drogas
i.v.
S. aureus Hemocultivos
Cloxacilina 2 g IV/4 h +
Gentamicina 3 mg/Kg/dia

Precoz sobre
vlvula
protsica y
marcapasos/
DAI
S. epidermidis
S. aureus
bacilos gram
negativos
Hemocultivos
ETE precoz
Valorar necesidad
ciruga
Retirar dispositivo
Vancomicina 15-20 mgr IV/8-12h
o Daptomicina
1
10/mg/Kg/d +
Gentamicina 3 mg/kg/dia +
Rifampicina 300 mg/12 h
Ceftazidima 2 g IV/8 h (PE 3h a
Suspender Sintrom y
AAS. Usar heparina IV
en perfusin continua
Retirada completa y
precoz del dispositIvo
Considerar Daptomicina

en vez de Vancomicina si uno de los siguientes: filtrado glomerular < 50 ml/min (> 65 aos con
creatinina 1.4 mg/dl) o insuficiencia renal previa (por frmacos), uso de Vancomicina en el mes previo.

15

SINDROME FEBRIL SIN FOCALIDAD
Duracin
corta (<7 dias)
sin criterios
de gravedad
Vrus
Atencin a: Frecuencia
respiratoria, cardaca,
presin arterial,
perfusin, nivel de
conciencia
No tratamiento
La anamnesis y
exploracin son
fundamentales
Duracin
corta, con
criterios de
gravedad
Virus, sepsis
bacteriana sin
foco, los mismos si
duracin
intermedia
Similar a previo
Valorar signos de
sepsis y lesiones
cutneas y mucosas
Ceftriaxona 1 gr IV/24 h +
Doxiciclina 100 mg oral/12 h
Analtica, Rx trax,
hemoculivos, serologa
(Brucella, Salmonella,
Rickettsias, Coxiella,
CMV, VEB, VIH)
Duracin
intermedia
Coxiella, Brucella,
Rickettsia, CMV,
VEB, Ehrlichia,
VIH, Lepstospira
Menos frecuente:
abscesos ocultos,
endocariditis, TBC
Similar a previo
Sin gravedad: Doxiciclina oral
100 mg/12 h
Con gravedad: aadir
Ceftriaxona 1 g IV/24 h
Similar a previas
Duracin
prolongada
(>21 das)
Mltiple
No iniciar antibioterapia
hasta tomar muestras
adecuadas para
microbiologa, salvo
datos de gravedad
Ceftriaxona 1 g IV/24 h +
Doxiciclina oral 100 mg/12 horas
Manejo como FOD:
necesitaremos ms
pruebas que en
apartado anterior,
dirigidas
Nosocomial
- no infecciosas:
frmacos, TEP,
hematomas
- infecciosas:
cateter, urinaria,
infeccin
quirrgica
profunda
Tratamiento emprico
slo si datos de sepsis,
y en funcin de foco.
Importante conocer
antibiticos usados
previamente
Sin datos de sepsis y PCT < 0,5:
buscar causas no infecciosas:
frmacos, TEP, TVP,
hematomas, pancreatitis
Antibioterapia segn sospecha
de foco.
Considerar posibilidad de
infeccin quirrgica an sin
signos de infeccin de herida
quirrgica
Hemocultivos,
urocultIvo, Rx de trax y
analtica urgentes;
ecografa segn datos
1

16

CRITERIOS ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS
NEUTROPENIA FEBRIL
BAJO
RIESGO
(debe
cumplir
todos)
No foco clnico, ni
repercusin sistmica, ni
neurolgica ni abdominal
Neutropenia < 7 das,
Neutrfilos y Monocitos
> 100, Rx trax, perfil
heptico y renal
normales
T < 39C. Cateter no
infectado. No quinolonas
previas ni corticides
Plantear tto ambulatorio oral:
Ciprofloxacino 750 mg/12 h +
Amoxicilina/Clavulnico 875 mg/8 h Clindamicina
600 mg/6 h o Azitromicina 500 mg cada 24h +
ciprofloxacino

Debe ser revisado en 48 horas

ALTO
RIESGO
(si cumple
cualquiera
de los
criterios)
Neoplasia hematolgica*
Transplante Precursor
Hematopoytico
alognico
Neutropenia > 7 das
Comorbilidad elevada
Infeccin nosocomial
Neumona
Inestabilidad clnica
Piperazilina/Tazobactam Carbapenem. (PE a
partir de la 2 dosis) Si anafilaxia previa a
betalactmicos: Aztreonam, si foco abdominal +
Metronidazol.
Aadir AMIKACINA , si: sepsis grave/shock sptico
Pseudomonas/Acinetobacter previamente
Vancomicina: De inicio slo si: Infeccin catter,
mucositis, sepsis grave o shock sptico, alteracin
neurolgica, infiltrados pulmonares, colonizacin
conocida por SARM o VRE uso previo de
quinolonas o cefalosporinas (riesgo sepsis
fulminante por S. viridans).
Antifngicos: valorar en sepsis grave/shock sptico
= equinocandina
1
; si rinosinusitis/neumona/absceso
cerebral = voriconazol; si foco abdominal o lesiones
cutneas = anfotericina liposomal
1
o Equinocandina
1
Si Lesiones cutneas, LOE cerebral, infiltrado o
clnica pulmonar o sinusitis, galactomanano positivo:
sospecha de infeccin fngica. Sospecha
Aspergillus (lesin pulmonar, galactomanano
positIvo): aadir voriconazol 6 mg/kg/12h dos dosis,
seguido de 4 mg/kg/12h.
Sospecha Candida, o Mucor (sinusitis): anfotericina
B liposomal 5 mg/kg/da

REVISAR: piel, boca, zona perineal
y catter permanente

SI: afebril tras 3-5 dias tto +
neutrfilos > 500 en dos dias +
clinica estable sin foco + cultivos
negatIvos = suspender antibiticos

DOSIS:
Piperacilina/Tazobactam: 4-0.5 / 6 h
(PE 4h a partir de la 2 dosis)
Imipenem
1
y Meropenen
1
: 1 gr /8 h
(PE 3h a partir de la 2 dosis)
Aztreonam: 2 gr/8h;
Amikacina 15-20 mg/kg/24 h;
Vancomicina 15-20 mg/kg/12 h;
Equinocandina
1
Voriconazol 6 mg/kg/12 h primer
da, luego 4 mg/kg/12 h;
Anfotericina B liposomal 5 mg/kg/da

(*) en pacientes hematolgicos con
neutropenia profunda consultar
protocolo especfico de
Hematologa.

17

INFECCIN ETIOLOGA CONSIDERACIONES ANTIBIOTERAPIA MEDIDAS
INFECCIONES EN VIAJEROS PROCEDENTES DEL TRPICO
Sndrome febril
sin foco
-50% etiologia
autctona

- Causas exticas:

Parasitos:
Plasmodium
falciparum (frica
subsahariana),
P. vivax, P. ovale y
P. malarie.

Bacterias:
Rickettsia spp.,
Coxiella burnetii,
Salmonella typhi,
Leptospira
interrogans,
Borrelia spp.

Vrus: Dengue
(Sudeste asitico y
Latinoamrica)

Descartar paludismo si
han pasado > 7 dias
estancia en rea
endmica con frotis y
gota gruesa, Ag de
Plasmodium . Repetir
cada 6 h si sospecha alta
(un frotis negativo no
descarta el diagnstico).
Siempre hemocultivos,
hemograma, bioquimca,
Rx de torax y EKG. El
paludismo es una
urgencia mdica. Si se
detectan formas
sugestivas de
Plasmodium en frotis o
alta sospecha clnica
(fiebre+datos de
hemlisis+cefalea+tromb
openia), iniciar
tratamiento antipaldico
cuanto antes

Paludismo no complicada:
- Sulfato de Quinina
3
600 mg VO/8h +
Doxiciclina 100 mg/12h/7 dias VO
- Atovaquona-Proguanil
2
(Malarone)
100/25 mg 4 comprimidos/24h/3 dias
-Artemeter-Lumefantrina
4
(Coartem o
Riamet)20/120 mg, 6 dosis de 4
comprimidos a las 0,8,24,36,48 y 60 h.
Embarazadas y nios: Clindamicina en
vez de Doxiciclina (10 mg/kg/8h VO)
Paludismo complicado (neurolgicas, I.
renal, >5% de parasitemia) :
- Sulfato de Quinina IV
4
, dosis de carga de
20 mg/kg (no si profilaxis previa con
quinina o mefloquina), seguido de 10
mg/kg/8h en SG5% en 4 h+ Doxiciclina
100 mg/12h IV Clindamicina 10
mg/kg/8h, 7 dias.
- Alternativa: Sulfato de Quinidina, dosis de
carga de 10-15 mg base/kg en SSF en 4
h, seguido de 7,5 mg base/kg/8h +
Doxiciclina /Clindamicina. Continuar con
Quinina oral
No sospecha de Paludismo:
Si criterios de gravedad, Ceftriaxona 2
gr/24 IV+ Doxicilina 100 mg/12 h VO.
Monitorizar EKG y
glucemias en el
tratamiento con
Quinina y Quinidina

P. complicado:
alteraciones
neurolgicas,
insuficiencia renal,
>5% de parasitemia)

Considerar exanguino-
transfusin en los
casos de parasitemias
superiores al 10% y
complicaciones graves
Pasar quinina
2
VO en
cuanto sea posible.

Diarrea aguda
(<2 semanas)

E. coli,
Salmonella
enterica,
Shigella spp,
Campylobacter
jejuni, Yersinia
enterocolitica,
Vibrio spp,
Clostridium difficile
Solicitar examen en
fresco de las heces ,
Coprocultivo y estudio de
parsitos. Si diarrea
sanguinolenta, deteccin
de shigatoxina 0157:H7 y
toxina de C. difficile si
toma de ATB previos
En casos leves: tratamiento sintomtico y
esperar resultados.
Casos graves ( >2 deposiciones da con
sangre en heces o fiebre): Azitromicina
2
1
g monodosis. Alternativa Ciprofloxacino
500 mg/12h/3-5 dias.
Reposicin
hidroelectroltica, dieta
astringente.
Antidiarreicos en
casos leves, no usar si
fiebre, diarrea con
sangre, dilatacin del
colon en Rx

Diarrea
persistente
(>2 semanas)
Protozoaria
Giardia intestinalis,
Entamoeba
histolytica,
Cyclospora
cayetanensis
Bacteriana (<fr):
Salmonella spp.
C. difficile
Sobrecrecimiento
bacteriano
Fenmenos
postinfeciosos:
Dficit de
disacaridasas
Sndrome de
intestino irritable
Causas no
Infecciosas
Idem a lo anterior. Incluir
tinciones especficas en
el estudio
coproparasitario ( tcnica
de Kinyoun) y detccin de
Ag fecales de
G. intestinalis,
Cryptosporidium spp y
E. histolytica .
Tratamiento etiolgico.
Si no diagnstico etiolgico: suspender
leche y derivados. Si no hay respuesta,
tratamiento secuencial con tinidazol
2
2 gr
/24h/3 dias (alternativa con metronidazol
500 mg/8h/7dias), y si no hay respuesta
albendazol
5
400mg/12 h/7 dias.
Si no hay respuesta al tratamiento, alta
probabilidad de Sd Intestino irritable
postinfeccioso Y considerar otras causas
no infecciosas.

18

SEPSIS GRAVE, SHOCK SPTICO
Origen
extrahospitalario y sin
trat antibitico previo
Imipenem
1
1g/6h o Meropenem
1

2g/8h (PE 3h a partir de la 2
dosis)
Si > 65 aos, procede
de residencia
sanitaria con SARM,
hemodilisis o
prevalencia elevada
de SARM comunitario
+ Linezolid
1
600 mg/12 h IV
Origen hospitalario (>
4 das) o con trat
antibitico previo
Meropenem
1
2g/8h (PE 3h a
partir de la 2 dosis) + Amikacina
15-20 mg/Kg/dia

Riesgo Candida: nutricin
parenteral, antibiticos previos,
ciruga mayor, UCI, ciruga
abdominal, insuficiencia renal
con tcnicas de reemplazo
:valorar aadir equinocandina o
anfotericina

Foco
desconocido
Frecuentes:
Enterobacterias
S. pneumoniae
SASM
Pseudomonas
Menos frecuentes:
N. meningitidis
Enterococcus spp
SCN
Clostridium

Alergia a beta-
lactmicos
Tigeciclina
1
Quinolona +
Amikacina
Iniciar Atb antes de la
primera hora.
Extraer hemocultivos
antes de administrar
AB.
Tratamiento adecuado
del foco si se
identifica.
Resucitacin inicial
com volumen
(cristaloides).
Reevaluar/desescalar
Atb una vez
identificado el
germen, o al tercer
dia.
Foco
conocido

Seguir
recomendaciones
descritas segn el foco
de origen

* Factores de riesgo para grmenes resistentes:
Tto AB en los 90 das anteriores
Ingreso > 5 das
Alta frecuencia de grmenes resistentes en la comunidad o la unidad de hospitalizacin
Factores de riesgo para numona relacionada con cuidados sanitarios
Hospitalizacin > 2 das en los 90 das previos
Residencia sanitaria o cuidados sanitarios a domicilio
Tratamiento intravenoso domiciliario (inlcuido AB)
Dilisis crnica
Curas domiciliarias de heridas
Familiar con grmenes multirresistentes
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor

SEPSIS GRAVE o SHOCK SPTICO
URGENCIA VITAL
Sospechar Sepsis si:
Fiebre, hipotermia, taquipnea, taquicardia, hipotensin, oliguria, leucocitosis, leucopenia, acidosis
Clasificacin:
SRIS - sndrome de respuesta inflamatoria sistmica: 2 de los criterios anteriores
SG - Sepsis grave: sepsis + hipoperfusin, lactato > 3 mmol/l, y/o hipotensin transitoria o permanente y/o disfuncin
aguda de uno o ms rganos
SS - Shock sptico: sepsis + Hipotensin refractaria a fluidos
SOSPECHA DE SEPSIS : avisar a Medicina Interna inmediatamente
Hemocultivo con/sin fiebre 2 separados 5 minutos inmediatamente
ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRO INMEDIATAMENTE (segn tablas de tratamiento emprico)
Medir lactato y gasometra venosa
Si Hipotensin o hipoperfusin aporte agresivo de volumen IV
Valorar vasopresores: adrenalina y dopamina tras aporte adecuado de fluidos
Monitorizar: EKG, PVC, TA, SaT O2, Diuresis
Control del foco: retirada de sondas, catteres, drenajes, ciruga....
Valorar ingreso en UCI
19
DURACIN ORIENTATIVA DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN INFECCIONES FRECUENTES
SIEMPRE INDIVIDUALIZAR
Artritis 14-28 dias
Bacteriemia sin endocarditis, foco drenado, catter retirado
S. aureus no complicada
S. aureus complicada
S. epidermidis y otros SCN
Bacilos gram negativos
Enterococos
Candida

10-14 das
28 das
5 das
7-10 das
7 das
14 das
Celulitis complicada no necrosante 5 das (con drenaje realizado)
Endocarditis 2 a 6 semanas, dependiendo de etiologa, etc
Infeccin intraabdominal Peritonitis secundaria comunitaria: 5 das (con ciruga o
drenaje)
Peritonitis secundaria nosocomial: 7 das (con ciruga o drenaje)
Meningitis S. pneumoniae: 10 das.
N. meningitidis: 5 das.
Listeria: 21 das.
Neumona
S. pneumoniae
Legionella, Chlamydia, Mycoplasma
Bacteriana nosocomial

S. pneumoniae: 5-7 das
Legionella, Chlamydia, Mycoplasma: 14 das
Bacteriana nosocomial 7 das (P. aeruginosa: 14 das)
Osteomielitis Aguda: 6 semanas
Crnica: segn evolucin, etc (seguimiento PCR)
Urinarias Cistitis: una dosis (fosfomicina trometamol), 3 das en otros
frmacos.
Pielonefritis: 7 das (quinolonas), 14 das (betalactmicos).
Prostatitis aguda: 28 das.
Otras Ver tablas tratamiento emprico.
Cualquier infeccin invasiva, con seguimiento seriado de
procalcitonina
Suspender antibioterapia si procalcitonina < 0,5 ug/l o descenso
del 80%.
*Tabla modificada tomada de la gua de tratamiento antimicrobiano de H.Virgen Macarena 2013-2014

20
RESMEN PROFILAXIS ANTIBIOTICA QUIRRGICA
RECOMENDACIONES GENERALES:
1. Administracin IV , en general, en los 60 min antes de la incisin, preferentemente en la induccin anestsica . Si isquemia: 10-30
min antes. Vancomicina y fluorquinolonas en los 120 min previos.
2. Debe limitarse a una nica dosis elevada del frmaco preoperatorio, mantener mximo 24 horas.
3. Repetir dosis si duracin ciruga > 2-3 h o abundante sangrado ( > 1500 mL) . En isquemia, dosis adicional al liberar el manguito.
Intervalo recomendado de redosificacin, desde la administracin de la dosis preoperatoria, en los antibiticos ms frecuentes:
Cefazolina 4h Cefuroxima 4h Cefoxitina 2 h Cefotaxima 3h Clindamicina 6h

Ciruga general

- Hernia inguinal con malla: Cefazolina 2g. Alergia: Vancomicina 1g
- Eventracin con malla: Cefazolina 2g. Alergia: Vancomicina 1g en alrgicos a Penicilinas
- Tiroides o paratiroides si apertura mucosa: Cefazolina 2g. Alergia: Clindamicina 900 mg o Vancomicina 1g
- Ciruga baritrica: Cefazolina 2g Amoxicilina-clavulnico 2g. Alergia: Clindamicina 900 mg o Vancomicina 1g
+ Gentamicina 240mg. En todos los casos ajustados al peso.
- Ciruga esofgica y gastroduodenal: Amoxicilina-clavulnico 2g. Alergia: Clindamicina 600 mg o
Vancomicina 1g
- Ciruga hepatobiliar: Cefazolina 2g o Amoxicilina-clavulnico 2g. Alergia: Clindamicina 600 mg
Vancomicina 1g + Gentamicina 240mg Metronidazol 500mg+Gentamicina 240mg
- Colecistectoma laparoscpica (si paciente de alto riesgo vertido de bilis): Cefazolina 2g o Amoxicilina-
clavulnico 2g. Alergia: Metronidazol 500mg+Gentamicina 240mg
- Ciruga intestino delgado, apendicular (continuar 24h) y laparotoma exploradora: Cefazolina 2g+
Metronidazol 500mg. Alergia: Metronidazol 500mg+ Gentamicina 240mg. En apndice perforado o gangrenoso
tratamiento 3-5 das.
- Ciruga colorrectal (se continua 24h): Cefazolina 2g + Metronidazol 500 mg Amoxicilina-clavulnico 2g +
Metronidazol 500mg. Ingreso > 5 das y Alergia: Metronidazol 500mg + Gentamicina 240mg. Continuacin:
Amoxicilina-clavulnico 1g/8h y Metronidazol 500mg/8h
Profilaxis oral: Neomicina + Eritromicina base 1g el da previo a la ciruga a las 13, 14 y 23h y preparacin.

Ciruga ginecolgica

- Histerectoma vaginal o abdominal y reparacin de desgarros vaginales postparto : Cefazolina 2g.
Alergia: Clindamicina 600 mg Metronidazol 500 mg + Gentamicina 240 mg
- Cesrea: Cefazolina 2g. Alergia: Clindamicina 600 mg + Gentamicina 240 mg
- Aborto segundo trimestre y legrados puerperales: Cefazolina 2g. Alergia Clindamicina 600 mg
Metronidazol 500 mg + Gentamicina 240 mg
Urologa

- Ciruga sobre la va urinaria: nefrostoma, urter, vejiga, renal y prostatectoma abdominal: urocultivo
previo siempre: si positivo realizar tratamiento segn antibiograma, si negativo realizar profilaxis, cursando
urocultivo previo, en dosis nica preoperatorio:
o IV: Cefuroxima 1,5 g + Gentamicina 240 mg.
o Alternativa: Amoxicilina-clavulnico 2g o Cefazolina 2G + Gentamicina 240 mg
o Alergia: Vancomicina 1 g IV o Teicoplanina 400 mg + Gentamicina 240 mg
o VO: Fosfomicina trometamol 3 g una dosis el da previo a la ciruga
- Ciruga con incisin de mucosa colorrectal:
o IV: Amoxicilina-clavulnico 2g + Gentamicina 240 mg. Continuar 24h con Amoxicilina-
clavulnico 1g/8h Metronidazol 500 mg/8h
o Alergia y hospitalizacin previa: Metronidazol 500 mg + Gentamicina 240 mg.
o VO: Profilaxis oral: Neomicina + Eritromicina base 1g el da previo a la ciruga a las 13, 14 y 23h y
preparacin.
- Ciruga limpia: testicular, fimosis, pene sin colocacin de prtesis, biopsia renal abierta:
No indicada profilaxis rutinaria,
Si existen factores de riesgo: inmunodepresin, valvulopata y enfermedad de base: Amoxicilina-
clavulnico 2g IV o Cefazolina 2g o Cefuroxima 1,5 mg + Gentamicina 240 mg IV.
Alergia: Vancomicina 1 g IV o Teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV.
Dosis nica preoperatoria.
- Prtesis de pene: Cefazolina 2g IV + Gentamicina 240 mg IV. Continuar 24h con cefazolina 1g/6h.
Alergia: Vancomicina 1 g IV o Teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV.
Ciruga Cardaca
- Ciruga abierta (recambio valvular) y derivacin aorto-coronaria: Cefazolina 2 g IV.
Repetir dosis intraoperatoria a las 4 h; si alergia: Vancomicina 15 mg/kg + Gentamicina 5 mg/kg IV.
Continuar hasta 24 h: Cefazolina 1 g/8 h IV o Vancomicina 15 mg/kg/12 h + Gentamicina 5 mg/kg/d IV.
- Implantacin/recambio marcapasos (+pila) o dispositIvos de resincronizacin/cardiversin:
Cefazolina 2 g IV; Alergia: Vancomicina 15 mg/kg + Gentamicina 5 mg/kg IV.
Ciruga Torcica - Lobectoma, neumonectoma: Cefazolina 2 g IV; Alergia: Vancomicina 15 mg/kg + Gentamicina 5 mg/kg IV.

Ciruga vascular

- Ciruga vascular (artica o perifrica de miembros inferiores) con implante protsico o injerto venoso:
Cefazolina 2g. Alergias: Vancomicina 1g IV+ Gentamicina 240 mg IV
- Ciruga arterial directa carotdea y MMSS: Cefazolina 2g IV. Alergia: Clindamicina 600 mg Vancomicina 1g

21
RESMEN PROFILAXIS ANTIBIOTICA QUIRRGICA
RECOMENDACIONES GENERALES:
1. Administracin IV , en general, en los 60 min antes de la incisin, preferentemente en la induccin anestsica . Si isquemia: 10-30
min antes. Vancomicina y fluorquinolonas en los 120 min previos.
2. Debe limitarse a una nica dosis elevada del frmaco preoperatorio, mantener mximo 24 horas.
3. Repetir dosis si duracin ciruga > 2-3 h o abundante sangrado ( > 1500 mL) . En isquemia, dosis adicional al liberar el manguito.
Intervalo recomendado de redosificacin, desde la administracin de la dosis preoperatoria, en los antibiticos ms frecuentes:
Cefazolina 4h Cefuroxima 4h Cefoxitina 2 h Cefotaxima 3h Clindamicina 6h

Traumatologa
- Ciruga limpia de rodilla, mano o pie sin prtesis ni material de fijacin permanente: No precisa.
. Ciruga ortopdica mayor (prtesis total de rodilla/cadera y ciruga por fractura de cadera) y Ciruga
raqudea no complicada con o sin instrumentacin: Cefazolina 2 gr/8 h (3 dosis). Para pacientes con >120
kg o IMC >35 se recomienda 3 gr. Si alergia a -lactmicos: Clindamicina 900 mg/8 h (3 dosis) o Vancomicina 15
mg/kg/12 h (2 dosis).
- Ciruga raqudea complicada: Aadir a lo anterior Levofloxacino 500 mg/12 h (dos dosis).
Neurociruga
- Ciruga limpia. Craneotoma. Derivacin de LCR. Ciruga de mdula espinal. Cefazolina 2 gr (1 dosis).
Para pacientes con >120 kg o IMC >35 se recomienda 3 gr. Si alergia a -lactmicos: Clindamicina 900 mg o
Vancomicina 15 mg/kg/ (1 dosis).
- Apertura de senos. Ciruga sucia: Amoxicilina-clavulnico 2g/8 h (3 dosis). Si alergia: Clindamicina 900 mg/8
h (3 dosis) ms gentamicina 5 mg/kg (dosis nica).

Orl

- Ciruga de cabeza y cuello limpia-contaminada y contaminada: Amoxicilina-clavulnico 2g IV Alergia:
Clindamicina 600 mg+ Gentamicina 2mg/kg
- Ciruga de cabeza y cuello limpia con colocacin de prtesis: Cefazolina 2g. Alergia: Clindamicina 600 mg
- Ciruga rinolgica: Cefazolina 2g IV. Alergia: Clindamicina 600 mg
Ciruga maxilofacial
- Ciruga limpia: no precisa (en inmunodeprimidos y mayores de 65 aos, Amoxicilina-Clavulnico 2g)
- Ciruga limpia contaminada: Amoxicilina-Clavulnico 2g. Alergia Clindamicina 600mg+Gentamicina 240 mg
Oftalmologa
- Facoemulsificacin: Fluorquinolona colirio+ Povidona Iodada 5%+ Cefuroxima 1mg en 0,1 ml de solucin
salina (intracamerular)

Ciruga plstica
Ciruga limpia electiva en general: No precisa.
Ciruga limpio-contaminada: Cefazolina 2 gr (1 dosis). Para pacientes con >120 kg o IMC >35 se recomienda 3
gr. Si alergia a B-lactmicos: Clindamicina 900 mg o Vancomicina 15 mg/kg/ (1 dosis).
Si hay posibilidad de infeccin por BGN, aadir a lo anterior Levofloxacino 500 mg (1 dosis).

* Riesgo de SARM: contacto previo con el medio sanitario para cura, hospitalizacin previa, institucionalizado,
antibiticos previos, colonizacin por SARM, Insuficiencia renal crnica.
**Antibitico eleccin/ alternativo

1
Antibiticos restringidos.
2
Frmacos no incluidos en la gua teraputica del Hospital.
3
Peticin de frmula
magistral.
4
Medicamento extranjero que precisa informe.
5
Medicamento comercializado con problemas de
suministro, se puede solicitar como extranjero.

22

PREVENCIN DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Pacientes que requieren profilaxis
Procedimientos en los se recomienda la
recomienda la profilaxis
Antibiticos recomendados para adultos
ante procedimientos dentales en los casos
recomendados
Portadores de:
Vlvula protsica
Material protsico de
reparacin valvular

Pacientes con endocarditis previa.

Pacientes con cardiopatas
congnitas:
Cianticas no reparadas.
Reparadas con material
protsico durante el primer
semestre.
Reparadas con defectos
residuales protsico o
paraprotsicos.
Dentales
Cuando impliquen manipulacin de la mucosa
gingival o de la regin periapical del diente o
perforacin de la mucosa oral.

No requieren profilaxis antibitica: inyecciones
de anestsico a travs de un tejido no infectado,
radiografas dentales, colocacin de aparatos o
soportes endodncicos o prostodncicos
extrables, prdida de los primeros dientes o
sangrado por un traumatismo de los labios o de
la mucosa oral

Amoxicilina 2 gr VO o Ampicilina 2g IM o IV
dosis nica 30-60 min antes del procedimiento

En caso de alergia -lactmicos:
Clindamicina 600 mg, VO/IV/IM
dosis nica 30-60 min antes del procedimiento
Otro procedimientos
Tracto respiratorio (broncoscopio, intubacin endotraqueal)
No recomienda, excepto en los invasivos para tratar una infeccin, que se deber tratar.
Tracto gastrointestinal (gastroscopia,colonoscopia, ecografa transesofgica)
No recomendada, salvo si hay procesos infecciosos en el momento del procedimiento, que se deber tratar.
Tracto genitourinario (cistoscopia)
No recomendada en procedimientos electivos (hay que tratar previamente colonizacin o infeccin).

23

FAMILIA,
FRMACO
POSOLOGIA EFECTOS ADVERSOS NOTAS
PENICILINAS, MONOBACTAMAS Y CARBAPENEMAS
Penicilina G sdica IV: 1-3 MU /2-6h Vigilar sobrecarga de sodio
Ampicilina
VO: 0.5-1g/6-8h
IV: 1.-2 g / 4-6 h

Amoxicilina VO: 0.25-1g /6-8 h
Administrar en ayunas
Mayor BD oral que ampicilina
Cloxacilina
IV: 1-2 g/4 h
VO: 0.5-1g/4-6h
Hipersensibilidad: exantema,
fiebre.
Neutropenia con dosis altas y
duracin > 10das
Eleccin en infecciones SASM
Amoxicilina +
clavulnico
IV: 1-2 g/8 h
VO: 500-875/125
mg/ 6-8 h
Cuidado con la dosis de
clavulnico al combinar
presentaciones
Piperacilina +
tazobactam
IV: 4-0,5 mg/6-8 h
fiebre.
Dispepsia, diarrea, hepatitis
Neutropenia con dosis altas y
duracin> 10d

Aztreonam
IV: 1-2 g/ 8 h

Muy rara hipersensibilidad cruzada
en alrgicos a penicilina

Ertapenem
IV: 1 g/24 h

Diarrea, enzimas
Hepticas
Restringido*
No activo para pseudomonas
Imipenem
IV: 0,5-1 g/6-8 h

Nuseas, vmitos en infusin
rpida Perfusin > 30 min
Restringido*
Interaccin con Acido Valproico
Meropenem
IV: 0,5-2 g/ 8 h

Idem, menos riesgo de toxicidad
en SNC
Restringido*
Interaccin con Acido Valproico
Doripenem
500 mg/8h
perfundidos en 1-4h
Nuseas, vmitos. Cefaleas
Flebitis
Restringido* a infeccin
P.aeruginosa multirresistente
CEFALOSPORINAS
Cefazolina IV: 1-2 g /6 h
Cefuroxima IV: 0,75-1,5 g/8h
Cefuroxima-axetilo VO: 250-500 mg/12h
Ceftriaxona IV /IM: 1-2g/12-24h Vida media larga
Cefotaxima IV: 1-2 g/ 6-8 h
Ceftazidima IV: 1-2 g/ 8 h ActIvo frente a Pseudomonas
Cefepime IV: 1-2 g/8-12 h
fiebre
Diarrea, nauseas y vmitos
ActIvo frente a Pseudomonas
AMINOGLUCSIDOS
Gentamicina
Tobramicina
3 mg/kg endocarditis
en una dosis diaria
5 mg/kg otras
indicaciones en una
dosis diaria ( 1,7
mg/kg/8h)
Amikacina
15 m/Kg en una dosis
diaria ( 7,5
mg/kg/12h)
Nefrotoxicidad, ototoxicidad

Vigilar funcin renal.
Monitorizacin niveles de
frmaco. Parmetro mejor
relacionado con la eficacia:
picos 8-10 veces la CMI del
microorganismo.

Usar menos de 5 das salvo
excepciones justificadas

24

FAMILIA,
FRMACO
POSOLOGIA EFECTOS ADVERSOS NOTAS
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino
VO: 500-750mg /12h
IV: 200-400 mg /12h
Levofloxacino

VO, IV: 500 mg/12-24h

Norfloxacino VO: 400mg /12h
Mareos, confusin que
pueden agravarse con
AINES. Tendinopata
Evitar frmacos que alargan
QT
Excelente BD oral.
Administrar 2-4h antes de
sucralfato o cualquier catin
multivalente como Ca
+2,
Fe
+2
, Mg
+2
.
TETRACICLINAS
Doxicilina
VO IV: 100 mg
cada 12h
Nuseas con estomago
vaco, esofagitis,
fototoxicidad
Excelente biodisponibilidad oral
Tigeciclina
IV: 100 mg 1 dosis,
seguido de 50 mg / 12h
Nauseas, vmitos: se
reducen si se administra
con comidas
Restringido*
GLUCOPPTIDOS
Vancomicina
Segn funcin renal,
localizacin infeccin y
microorganismo.
IV:1g / 12h
Nefrotoxicidad a dosis
altas y si administrado con
otros frmacos
nefrotxicos.
Sndrome del hombre rojo
por administracin rpida.
Perfusin > 1h
Monitorizacin de valle plasmtico.
Parmetro relacionado con eficacia
AUC/CMI> 400 g.h/L.
SARM con CMI 1
Teicoplanina
IV IM: 400 mg / 12h, 3
dosis, seguidas de 400
mg/24 h. En infecciones
graves 12 mg/kg/24 h
Fiebre
Plaquetopenia a dosis altas

OTROS
Claritromicina VO IV: 500 mg/12h
Alteraciones GI
Alarga QT
Evitar frmacos que alargan QT
Cotrimoxazol
VO o IV: 80/400 a 160/
800 cada 12h
Infecciones graves:
IV 15 mg/kg de TMP 24 h
en 3-4 dosis
Leucopenia, exantema,
GI: nauseas, vmitos.
Piel: exantema.
Elevacin de Creatinina por
competicin en la eliminacin.
Hiperpotasemia en pacientes con
I.Renal o en ttmo con IECA.
Clindamicina
VO: 150-450 mg/8h.
IV: 300-900 mg/8h
Colitis por C. difficile
Metronidazol VO IV: 500 mg /6-8h
Cefalea, parestesias. Evitar
alcohol durante y 48
despus.
Excelente Biodisponibilidad oral
Interaccin warfarina
Fosfomicina
VO: 500mg /6h
IV: 1-4 g /6-8h
Diarrea
Flebitis. Perfusin lenta.(1h)

Linezolid
IV: 600 mg/12h
VO: 600 mg/12h
Trombopenia, acidosis
lctica, neuropata
perifrica y neurotoxicidad
(tratamientos prolongados)
Restringido*.
Muy buena biodisponibilidad oral.
Sindrome serotoninrgico en
pacientes en ttmo con inhibidores
selectivos de la serotonina
Daptomicina
Bacteriemia/endocarditis:
6 -10 mg/kg/24h IV
Toxicidad muscular
Restringido*
Determinacin de CPK semanal
en pacientes con insuficiencia
renal o en tratamiento con
estatinas.
Colistina IV o nebulizado 3 MU/8h
Nefrotoxicidad,
neurotoxicidad

25

Cl Cr ml/min
FRMACO >30 30-10 <10
PENICILINAS, MONOBACTAMAS Y CARBAPENEMAS
Penicilina G
sdica
1-3 UM/2-6H
1-3 UM/8h 1-2 MU/12h
Ampicilina/
sulbactam
1-2g ampicilina/6h 1-2g ampicilina/12h 1g ampicilina /12h
Amoxicilina 100-300 mg/kg/dia 500mg/12h 500 mg/dia
Amoxicilina/
clavulnico
Sin cambios 500/125 mg oral/12h
500/100 mg IV/12h
500/125 mg oral/24h
500/100 mg IV/24h
Cloxacilina 0.5-1g/4-6h 0.5-1g/4-6h 0.5-1g/4-6h
Piperacilina/
tazobactam
4g piperacilina/6-8h 3g piperacilina /8h 2g piperacilina /6-8h
Aztreonam 1-2g/6-8h 0.5-1g/8-12h 500 g/8-12h
Ertapenem 1g/24h 500mg/24h 500 mg/24h
Imipenem FG 80-50: 500mg/6h FG 50-20: 500mg/8h FG <20: 500mg/12h
Meropenem FG 50-25:1g/8h FG 25-10:1g/8-12h 1-2g/24h
Doripenem 500mg/8h 500mg/12h 250mg/8h
CEFALOSPORINAS
Cefazolina FG: 50-10: 0.5-1g/8-12h FG: 50-10: 0.5-1g/8-12h 0.5-1g/24h
Cefuroxima,
Cefuroxima
axetilo
750-1500 mg/8h I.V
Oral sin cambios
750mg/12h I.V
Oral sin cambios
750mg/24h I.V
500mg/24h Oral
Ceftriaxona 1-2g/12-24h 1-2g/12-24h 1g/24h
Cefotaxima 1-2g/6-8h FG 50-10: 1-2g/8h 1g/12h
Ceftazidima FG 50-30: 1g/12h 1g/24h 1g/24-48h
Cefepime 1-2g/8-12h 1-2g/24h 0.5-1g/24h
AMINOGLUCSIDOS
Gentamicina
Tobramicina
FG 60-40:5mg/kg/36h

FG 40-20:5mg/kg/48h

FG <20: 2mg/kg/48h

Amikacina FG 60-30: 15 mg/kg/dia 10 mg/kg/24h 10mg/kg/48h
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino
250-750/12 oral
400/8-12h IV
500 mg/24h oral
200 mg/12h IV
500 mg/24h oral
200 mg/12h IV
Levofloxacino FG 50-20:250 mg/24h FG<20: 250mg/48h 250 mg/48h
Norfloxacino 400/12h 400/12h 400 mg/24h
TETRACICLINAS
Doxicilina 100mg/12-24h 200 mg/24h 200mg/24h
Tigeciclina - - -
GLUCOPPTIDOS
Vancomicina FG < 80: MEDIR NIVELES PLASMTICOS EN EL VALLE
Teicoplanina
FG 40-60: dosis normal
primeros 4 dias, luego
3mg/kg/dia o 6mg/kg/48h
FG <40: dosis normal
FG <40: dosis normal
OTROS
Claritromicina
VO 250-500mg/12h o 1g/24h
formulacin retard
IV 500/12h

500 mg/24h

500 mg/24h
Cotrimoxazol 160/800mg 8-12h 160/800mg 24h 80/400 mg/24 h Evitar
Clindamicina - - -
Colistina FG 50-30:1-2 MU/12h 1MU/24h 1MU/24-48h
Metronidazol - - 250mg/8h
Fosfomicina IV FG 40-20: 4g/12h IV FG 20-10: 4g/24h IV FG<10: 2g/24h
Linezolid - - -
Daptomicina 6-10 mg/kg/24h 4-6 mg/kg/24h 4-6 mg/kg/48h
26

OPTIMIZACIN DE LA TERAPIA EMPRICA CON BETALACTMICOS FRENTE A
MICROORGANISMOS GRAM NEGATIVOS
PERFUSION EXTENDIDA (PE) SIEMPRE A PARTIR DE LA SEGUNDA DOSIS

Para la familia de antibiticos betalactmicos, el parmetro que mejor predice la
eficacia del tratamiento, es el tiempo (fT) que la concentracin plasmtica del
antibitico excede a la Concentracin Mnima Inhibitoria (CMI) del microorganismo
(fT>CMI). Por este motivo, en la optimizacin del tratamiento emprico de
microorganismo Gram negativos, con elevados valores de CMI, se recomienda
prolongar el tiempo de administracin de los betalactmicos.

Antibitico
Tiempo de administracin
1 dosis.
Tiempo de administracin
resto de dosis.
Estabilidad
dilucin
Meropenem 30 min En 3 horas 4h
Piperacilina/Tazobactam 30 min En 4 horas 24h
Cefepime 30 min En 3 horas 12h
Ceftazidima 30 min En 3 horas 8h

27
TRATAMIENTO SECUENCIAL PARA PASAR A LA VA ORAL

Indicaciones
Cuadro clnico controlado + sndrome que permite tratamiento oral (no si meningitis, raramente en endocarditis) + tolerancia a la
va oral + antimicrobiano con buena biodisponibilidad oral.
Antibiticos disponibles por va IV y oral con buena biodisponibilidad oral
Amoxicilina (preferible a ampicilina para la va oral), amoxicilina/clavulnico, cefuroxima (para microorganismos gram negativos),
ciprofloxacino, Levofloxacino, moxifloxacino, claritromicina, azitromicina, doxiciclina, metronidazol, clindamicina, linezolid,
cotrimoxazol, fluconazol, voriconazol.
Alternativas orales para determinados frmacos no disponibles por va oral o con baja biodisponibilidad
IV Oral
Ampicilina Penicilina Amoxicilina
Cloxacilina Pueden considerarse cefadroxilo, amoxicilina/clavulnico, cotrimoxazol o
Levofloxacino +/- rifampicina, segn tipo de infeccin (consultar con E. Infecciosas).
Cefotaxima ceftriaxona Para S. pneumoniae y otros estreptococos: amoxicilina (preferido) Levofloxacino.
Para enterobacterias: amoxicilina/clavulnico (ojo a resistencias en E. coli),
cefuroxima, cefixima (no en gua), cefditorn (no en gua), ciprofloxacino (ojo a
resistencias en E. coli)
Piperacilina/tazobactam imipenem
meropenem
Si se precisa cobertura para estreptococos, enterococos, enterobacterias, P.
aeruginosa y a anaerobios, valorar amoxicilina/clavulnico + ciprofloxacino. Otras
opciones: ciprofloxacino + metronidazol (si bajo riesgo de enterococos y E. coli),
ciprofloxacino + clindamicina (solo si no es necesario cubrir anaerobios intestinales y
bajo riesgo de E. coli), cefuroxima + metronidazol (si bajo riesgo de enterococo, de
enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido y P.
aeruginosa). Ninguna opcin cubre A. baumannii.
Vancomicina, teicoplanina, daptomicina Para SARM o SASM en alrgicos: linezolid, cotrimoxazol, doxiclina (si sensible),
clindamicina (si sensible; comprobar que carece de mecanismo de resistencia
inducible).
Para enterococos resistentes a ampicilina o alrgicos: linezolid, cotrimoxazol (E.
faecalis), fosfomicina (E. faecalis).

28
DOSIFICACIN EMPRICA Y MONITORIZACIN DE VANCOMICINA EN EL PACIENTE ADULTO
NO CRTICO

El parmetro que mejor predice la eficacia de vancomicina es el rea bajo la curva (AUC) dividido entre la
concentracin mnima inhibitoria (CMI) del microorganismo a tratar, siendo recomendable que AUC/CMI>400
g.h/L. Para alcanzar este objetivo son necesarias concentraciones elevadas en el valle (al administrar en perfusin
intermitente) o en el estado estacionario (administracin de vancomicina en perfusin continua de 24 horas).

Recomendaciones sobre la dosificacin emprica de Vancomicina
Perfusin contina.
Administrar SIEMPRE dosis
de carga
15 mg/kg
Sin ajustar la dosis a funcin renal. (Para
clculo de dosis consultar tabla 1)
DOSIS DE CARGA.
Para obtener de manera
precoz una exposicin
adecuada de la vancomicina
(AUC/CMI>400 g.h/L) es
recomendable la
administracin de una dosis de
carga.
Perfusin intermitente

25-30 mg/kg Sin ajustar la dosis a funcin
renal. En pacientes graves o con infecciones
complicadas como meningitis, neumona,
osteomielitis, endocarditis o bacteriemia.
(Para clculo de dosis consultar tabla 1)
Perfusin continua

30 mg/kg/24h
1,2,3
Clculo de la dosis por peso
corporal total.
DOSIS EMPRICA DE
MANTENIMIENTO
Pacientes con funcin renal
normal (ClCr>80 ml/min) y
estable hasta monitorizacin
de niveles plasmticos.
Perfusin intermitente 15-20 mg/kg cada 8-12h
1,2
. Clculo de la
dosis por peso corporal total.
Dosificacin paciente con peso
>100 kg.
Consultar Farmacia Hospitalaria-Infecciosos
763851-403089

Tabla 1. Dosis de carga por peso

DOSIS DE CARGA (mg) PESO CORPORAL
TOTAL
Kg
PERF CONTINUA
1,2,3
15 mg/kg PERF INTERMITENTE
1,2
25-30 mg/kg
40-50 750 1000-1250
51-60 1000 1250-1500
61-70 1000 1500-1750
71-80 1250 1750-2000
81-90 1250 2000
91-100 1500 2000
1
Concentracin final de vancomicina inferior o igual a 12 mg/ml para evitar aparicin de flebitis, ejemplo: 1500 mg de
vancomicina en 100ml SSF 0.9% o 3000 mg en 250 ml SSF 0.9%.
2
Ritmo de infusin mximo 10 mg/min en todos los casos, ejemplo: 1000 mg en 1,5 h aprox.
3
Consultar con UGC Farmacia Hospitalaria en caso de duda sobre incompatibilidades con medicacin intravenosa
administrada por la misma va.
29

RECOMENDACIONES SOBRE LA MONITORIZACIN DE LOS NIVELES PLASMTICOS DE VANCOMICINA
PERFUSIN CONTINUA PERF. INTERMITENTE
Criterios de monitorizacin - Siempre que el objetivo sean niveles valle 15-20 mg/L o Css 20-25
mg/L.
- Funcin renal inestable.
- Obesidad.
- Quemados.
- Duracin prevista del tratamiento >3-5 das.
- Riesgo de nefrotoxicidad (>65 aos, otros frmacos nefrotxicos,
pacientes crticos)
Primera monitorizacin de niveles
plasmticos.
A partir de las 48h del inicio de la
perfusin.
Valle antes de la CUARTA dosis.
Momento de la extraccin CONCENTRACIN EN EL
ESTADO ESTACIONARIO (Css).
Se obtienen en cualquier momento
de la perfusin del brazo
contralateral.
NIVELES VALLE: Se obtienen en
los 5-30 minutos previos a la
administracin de la dosis del
frmaco.
Tubo para el anlisis Tubo de gelosa
Niveles ptimos: El parmetro
predice la eficacia AUC/CMI>400.
Css: 15-20 mg/L
Css: 20-25 mg/L. En endocarditis
bacteriana, osteomielitis, meningitis
y neumona nosocomial por
S. aureus.
Valle: 10-15 mg/L
Valle de 1520 mg/L En
infecciones complicadas,
endocarditis bacteriana,
osteomielitis, meningitis y
neumona nosocomial por
S. aureus.

30

CLASIFICACION DE ANTIMICROBIANOS EN EL EMBARAZO

Clasificacin
FDA
Clasificacin FDA
Clasificacin
FDA
Aminoglucsidos
Amikacina
Gentamicina
Tobramicina
Estreptomicina

D
D
D
D
Cefalospor.
Cefalosporinas
1, 2,3 y 4
generacin.

B
Quinolonas
Ciprofloxacina
Levofloxacino
Norfloxacina
Ofloxacina
Moxifloxacina

C
C
C
C
C
Mcrolidos y
lincosamidas

Azitromicina
Eritromicina

Clindamicina
Claritromicina
Espiramicina

B
B ESTOLATO
PUEDE PRODUCIR
HEPATOXCIDAD

B
C
C (Evitar en 1
trimestre)
Penicilinas, monobactams e
inhib. betalactamasas

Aztreonam
Amoxicilina-clavulnico
Cloxacilina
Penicilina G
Piperacilina/Tazobactam

B
B
B
B
B
Antituberculosos

Etambutol
Rifabutina
Etionamida
Isoniazida

PAS

Pirazinamida
Rifampicina

B
B
C
C NO EN
DEFICIT G6PD
C NO EN
DEFICIT G6PD
C
C

Tetraciclinas
Doxiciclina
Tigeciclina

D
D (Sobre todo en la 2
mitad)
Carbapenems
Doripenem
Ertapenem
Meropenem
Imipenem

C
B
B
C
Otros
Metronidazol
Nitrofurantoin

Vancomicina
Cloramfenicol
Colistemetato
Linezolid
Daptomicina
Fosfomicina
Aciclovir

B (Evitar1 T )
B (Evitar 3 T,
hemolisis en RN)
C
C (Evitar 3 T)
C
C
B
B
B
Antifngicos

Anfotericina B
Itraconazol
Ketoconazol
Nistatina
Caspofungina
Anidulafungina
Micafungina
Fluconazol
Voriconazol

D (liposomal)
C
C (1T y 3 T)
C
C
C
C
C
D
Antiparasitarios

Proguanil
Atovaquona
Cloroquina
Mefloquina

Primaquina
Quinidina
Quinina

C
C
C
D ( No en dficit
total/parcial
G6PDH)
D
D
X

31

INFECCIONES POR CANDIDAS
Sndrome Tratamiento Alternativa Comentarios
CANDIDEMIA en
pacientes no
neutropnicos
FLUCONAZOL

EQUINOCANDINA
(caspofungina,
micafungina,
anidulafungina)
ANFOTERICINA B
LIPOSOMAL
VORICONAZOL
En pacientes con enfermedad moderada-severa, con
reciente exposicin a azoles o en los que se asla
C. glabrata el tratamiento de eleccin es una
EQUINOCANDINA (caspofungina, micafungina,
anidulafungina son considerados equivalentes
teraputicos en esta indicacin).
Es necesaria la retirada de catteres intravasculares.
Debe tratarse 14 das tras el primer hemocultivo
negativo
CANDIDEMIA en
pacientes
neutropnicos
CASPOFUNGINA
MICAFUNGINA
ANFOTERICINA B
LIPOSOMAL
FLUCONAZOL
VORICONAZOL
La Equinocandina es de eleccin frente a la
Anfotericina en la mayora de los pacientes
(caspofungina, y micafungina son considerados
equivalentes teraputicos en esta indicacin). En
pacientes estables y sin historia de exposicin a
azoles puede emplearse fluconazol.
Voriconazol aportara cobertura a hongos
filamentosos cuando no esta clara la etiologa. La
retirada de catteres es controvertida.
Tratamiento emprico
cuando se sospecha
candidiasis, en no
neutropnicos
FLUCONAZOL
(ver comentarios)
ANFOTERICINA B
LIPOSOMAL
En pacientes con enfermedad moderada-severa, con
reciente exposicin a azoles el tratamiento de
eleccin es una EQUINOCANDINA (caspofungina,
micafungina, anidulafungina , son coniserados
equivalentes teraputicos en esta indicacin).. La
seleccin del antifngico depende el resto de factores
de riesgo.
Tratamiento emprico
cuando se sospecha
candidiasis, en
neutropnicos
CASPOFUNGINA
MICAFUNGINA
ANFOTERICINA B
LIPOSOMAL
VORICONAZOL
FLUCONAZOL o
ITRACONAZOL
En la mayora de los pacientes neutropnicos es
recomendable iniciar tratamiento antifngico tras 4
das de persistencia febril a pesar de antibiticos. No
utilizar azoles en pacientes con profilaxis previa con
stos. (caspofungina y micafungina, son
considerados equivalentes teraputicos en esta
indicacin).

32

33

CONSIDERACIONES Y RECOMENDACIONES MICROBIOLGICAS
ENTEROBACTERIAS Y Salmonella entrica
Cepas de enterobacterias y Salmonella enterica extraintestinal resistentes a cido nalidxico y sensibles a
fluoroquinolonas. Si se tratan con fluoroquinolonas puede existir FRACASO TERAPUTICO o DISMINUCIN
EN LA RESPUESTA. En infecciones urinarias es poco probable el fracaso teraputico por las altas
concentraciones que alcanzan estos antibiticos en orina.
BETA-LACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO (BLEE)
Enzimas que hidrolizan penicilinas, oximino-cefalosporinas (cefalosporinas de 3 y 4 generacin) y aztreonam,
pero no cefoxitina ni carbapenmicos, siendo inhibidas por el cido clavulnico. Con frecuencia pueden presentar
co-resistencia con aminoglucsidos, cotrimoxazol y quinolonas. Estas enzimas son plasmdicas y pueden
transferirse fcilmente, por lo que deben aislarse a los pacientes portadores de cepas productoras de BLEE.
Segn las nuevas recomendaciones del CLSI y EUCAST, las enterobacterias productoras de beta-lactamasas de
espectro extendido (BLEE) podran tratarse con cefalosporinas de 3-4 generacin si son sensibles segn los
puntos de corte. No obstante, seguir esta recomendacin depende de los patrones epidemiolgicos y de
realizacin de estudios clnicos que aseguren la eficacia de este tipo de antibiticos en el tratamiento de
infecciones producidas por estos microorganismos.
-LACTAMASA AmpC
Enzimas que hidrolizan cefalosporinas de 1 y 2 generacin, incluyendo cefoxitina, y en menor medida las de
tercera generacin, mientras que son poco eficaces frente a cefepime y carbapenemas.
Los microorganismos de Amp C cromosmica inducible (Enterobacter, Citrobacter, Serratia y Morganella) no
deben tratarse con cefalosporinas de 3 generacin, aunque sean sensibles, ya que puede existir fracaso
terapetico por hiperexpresin de esta enzima.
Recientemente se han descrito cepas portadoras de AmpC plasmdicas, para las que deben seguirse las mismas
recomendaciones descritas en el prrafo anterior.
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas puede desarrollar resistencias A CUALQUIER ANTIBITICO durante tratamientos prolongados,
por lo que cepas inicialmente sensibles pueden crear resistencias en 3-4 das tras el inicio de la terapia.
Staphylococcus aureus
Staphylococcus spp. pueden desarrollar resistencias a quinolonas durante terapias prolongadas con estos
antibiticos. Se recomienda realizar cultivos de control.
En cepas de SARM con CMI a vancomicina de 1-2 mg/L deben buscarse tratamientos alternativos, como
daptomicina (bacteriemias y endocarditis) o linezolid (neumona, meningitis, endoftalmitis y cepas productoras de
toxina de Panton-Valentine).
Levaduras
Candida krusei tiene resistencia intrnseca a fluconazol.
Candida glabrata puede presentar sensibilidad disminuida a los azoles
Candida parapsilosis muestra sensibilidad disminuida a las equinocandinas.

34

ABREVIATURAS

AAS: Acido acetilsalicilico
AB: Antibioterapia.
BAS: Broncoaspirado
BLEE: Beta-lactamasas de Espectro Extendido
CMV: Citomegalovirus
CPRE: Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica
CTO: Catter Telescopado Ocluido
DC: Dosis de Carga
EEG: Electroencefalografa
EKG: Electrocardiograma
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstrutiva Crnica
ETE: Ecocardiografa transesofgica
ETS: Enfermedad de Transmisin Sexual
FG: Filtrado Glomerular
FOD: Fiebre de Origen Desconocido
ITU: Infeccin del Tracto Urinario
IV: Va Intravenosa
LCR: Liquido cefaloraqudeo
LOE: Lesin ocupante de espacio
IOT: Intubacin Orotraqueal
MMSS: Miembros Superiores
PCR: Proteina C Reactiva
PCT: Procalcitonina.
PE: Perfusin Extendida
PL: Puncin Lumbar
PMN: Polimorfonucleares
RNM: Resonancia Nuclear Magntica
Rx: Radiografia
SARM: Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina.
SCN: Staphylococcus coagulasa Negativos
TAC: Tomografia Axial Computerizada
TBC: Tuberculosis
TEP: Tromboemobilismo Pulmonar
TVP: Trombosis Venosa Profunda
VEB: Virus de Epstein-Barr
VHB: Virus de la Hepatitis B
VHS: Virus Herpes Simple
VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana
VO: Via Oral
35

Autores

Arizcorreta Yarza, Ana
3
Madurga Patuel, Blanca
7

Bentez Macas, Juan
5
Marn Casanova, M del Pilar.
2

Brun Romero, Francisco
10
Martn Aspas, Andrs.
3

De los Santos Moreno, Alberto.
3
Martn Peral, Paula
, 3
Domnguez Cantero, Marcelo.
1
Mayo Osorio, M ngeles.
8

Diz Artacoz, Esther.
9
Montes de Oca Arjona, Montserrat.
3

Galn Snchez, Ftima.
2
Orozco Czar, M Jos
3
Garca Tapia, Ana.
2
Pedraza Lpez, Sebastin.
5

Girn Gonzlez, Jos Antonio.
3
Rodrguez Iglesias, Manuel.
2
Gonzlez Moya, Enrique.
4
Rodrguez Mateos, M Eugenia.
1
Guerrero Snchez, Francisca M
3
Sierra Camerino, Rafael.
5

Gutierrez Saborido, Daniel
3
Soto Crdenas, M Jos
, 3

Flores Gonzlez Jos Carlos.
8
Zarzuela Ramrez Manuel
6

Lpez Fernndez Fernando
6

1 UGC de Farmacia, 2 UGC de Microbiologa, 3 UGC de Medicina Interna, 4 UGC de Neumologa, 5 UGC de Cuidados Crticos y Urgencias, 6UGC Medicina PreventIVa, 7 UGC
Urologa, 8 UGC Ciruga General, 9 UGC Ciruga Vasular. Comisin de Infecciones y Poltica Antibitica

Editores

Francisca M Guerrero Snchez
Jos Antonio Girn Gonzlez

Contacto

Hospital Universitario Puerta del Mar.
Avenida Ana de Viya 21
11009 Cdiz

Telfonos

Enfermedades infecciosas: 956002880 956002747 - 956002388
UGC Microbiologa: 956003136 956002152
UGC Farmacia: 956003089

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