Elementul esenial al psihoterapiei pacienilor depresivi l reprezint
ascultarea lor empatic prin intermediul creia vor putea fi nelei i se va putea interveni eficient n procesul eutimizrii lor. Psihoterapia cognitiv-comportamental reprezint n acest context, o metod terapeutic de mare utilitate n reconstrucia cognitiv a personalitii depresivilor, prin descrcarea i desensibilizarea tensional-afectiv, antrenarea aptitudinilor socio-profesionale, detaarea de evenimentele dureroase i o mai bun proiectare n viitor. Comportamentul, echivalent cu termenul de behaviour, este definit prin ansamblul reaciilor adaptative (obiectiv- observabile), pe care un individ le execut ca rspuns la stimulii interni i ambientali (de asemenea obiectiv-observabile). De altfel, reaciile globale prin care individul rspunde la evenimentele trite, n funcie de coninutul tensiunilor interne i relaionale induse de acestea, n mod normal conduita comportamental va fi orientat ntr-o direcie semnificativ spre adaptare la noile situaii. Triada dimensiunilor fundamentale ale comportamentului este constituit din: afectivitate (emoionalitate), cu rol de surs energetic n declanarea i ntreinerea diferitelor forme de manifestare afectiv; genetic, cu rol semnificativ n dezvoltarea i determinarea istoric a individului i a modului su de reactivitate; cognitiv-intelectual, care d forma calitativ a manifestrilor conduitelor comportamentale n raport cu condiionrile social-istorice. Comportamentul care ntotdeauna are un sens, depinde att de structura bio-psihic a individului, ct i de condiiile ambientale, n care s-a format i n care i triete evenimentele de via. Astfel, de la manifestrile comportamentale prin care se tinde nlturarea efectelor induse de evenimentele de via stresante, pn la depresia reactiv nu este dect un pas. Cu toate c manifestrile comportamentale au o semnificaie adaptativ, nu ntotdeauna se reuete s se ating n mod eficient i n timp redus acest deziderat, pentru c, uneori comportamentul neadecvat al unor persoane accentueaz i prelungete dificultile de adaptare. n cazul tulburrilor depresive, unde este vorba i de tulburri de adaptabilitate, terapia comportamental-cognitiv n combinaie cu alte mijloace terapeutice i demonstreaz eficiena, n special n depresiile preponderent de sorginte psihogen. De altfel, dup ce timp ndelungat terapiile comportamentale au fost aplicate doar n tulburrile anxioase, de peste dou decenii ele se aplic cu eficien i n strile depresive, iar introducerea terapiei cognitive n episoadele depresive este motivat prin: 1.- prevalena ridicat a tulburrilor depresive, din care, o mare parte dintre pacienii depresivi nu obin o ameliorare eficient doar prin administrarea de antidepresive i ca atare nu este de mirare c terapia cognitiv- comportamental este utilizat cu scopul mbuntirii asistenei acestei categorii de pacieni; 2.- apariia n cadrul abordrii comportamentale a curentului cognitivism care a permis depirea conceptelor pur behavioriste n perceperea patologiei depresive i gsirea unor strategii terapeutice atrgtoare i eficiente. Deficitul comportamental al deprimatului poate fi explicat fie ca o consecin aversiv sau a stimulilor ce semnaleaz iminena unei pedepse, fie ca o non-recompens frustrant. Astfel, muli stimuli din mediul ambiant devin semnale pentru absena recompensei, n timp ce diminuarea comportamentului indus ar fi identic cu cel ce s-ar fi produs n cazul n care subiectul ar fi fost pedepsit. Terapia comportamental este constituit dintr-un ansamblu de metode psihoterapeutice prin intermediul crora se urmrete ajutarea pacientului s-i nlture deficienele induse de propriile sale conduite comportamentale, nvndu-l totodat s-i modifice comportamentul i/sau s perceap n mod diferit circumstanele n care el se manifest. Deci, prin aceste terapii se face apel la teoriile nvrii care, postuleaz c unele comportamente sunt nvate prin procese de condiionare sau c ele sunt meninute prin acestea i ca atare este posibil i stingerea lor i, dac este necesar, nlocuirea lor cu alte conduite comportamentale printr-un proces de recondiionare. Instituirea terapiei comportamentale se face pornind de la urmtoarele patru faze: - delimitarea aspectelor comportamentului inadecvat: cnd a aprut, n ce mprejurri, cum anume i n ce situaii continu s apar; - delimitarea simptomelor int i a scopurilor terapiei; - alegerea unei tehnici psihoterapeutice (sau a ctorva, i stabilirea unui program de desfurare a terapiei); - evaluarea rezultatelor n comparaie cu stadiul anterior terapiei. Datele genetice, biochimice i clinice acrediteaz ideea ca depresiile alctuiesc un grup relativ heterogen de afeciuni, avnd o etiologie, patogenie, manifestri clinice dar i responsiviti terapeutice diferite. Substanele antidepresive acioneaz n mod predominant asupra manifestrilor somatice din depresii n timp ce psihoterapia influeneaz pozitiv disfunciile cognitive i interpersonale. Psihoterapia este aplicabil dup ce a fost diminuat sau stins coninutul simptomatologic, ea intind zone psihice pe care n funcie de metodologie le restructureaz, le reorganizeaz, le susine sau le direcioneaz. Dup nceperea tratamentului chimio-farmacologic este indicat instituirea unei psihoterapii n care principala sarcin ce revine terapeutului este aceea de a stabili un contact verbal cu persoana depresiv, tiut fiind poziionarea acesteia n venica aparent tristee. Incertitudinea, ezitarea i descurajarea subiectului sunt compensate de cluzirea pe care terapeutul o uziteaz genernd un sentiment de securitate. Psihoterapia cognitiv este metoda frecvent recomandat i nalt acreditat n tratarea depresiilor (G.Ionescu, 1995). Avnd la baz un principiu al filozofiei stoice i anume c lucrurile nu sunt cum par ci aa cum le vedem noi, terapia cognitiv a preluat partea optimist dezvoltnd ideea conform creia durerea i suferina prilejuite de un eveniment ce are conotaii negative nu sunt determinate de acesta, ci de judecata persoanei n cauz, asupra evenimentului implicat. Aceast judecat eronat poate fi corectat procesul n sine determinnd eliminarea semnificaiilor negative concretizate n patologic. Al doilea punct de inspiraie n cazul terapiei cognitive vine din psihologia cognitiv care descrie ca i rezultat tulburarea afectiv survenit din incapacitatea persoanelor de a-i rezolva problemele cu care sunt confruntate sau de a face fa situaiilor noi i solicitante.
Modelul cognitiv al depresiei ntre 1967-1974, Beck a elaborat teoria cognitiv a depresiei. Pentru Beck, depresiile s-ar instala mai frecvent la indivizi rigizi prin mediul lor existenial i de asemenea la cei cu o structur cognitiv rigid, responsabil de interpretrile negative ale evenimentelor trite. Schema teoriei lui Beck se refer la aa zisele depresii exogene declanate de pierderea unor obiecte importante (cum ar fi a persoanei iubite, a unui prieten, ruptura unei relaii, pierderea locului de munc i altele). Ca urmare a structurii cognitive negative, depresivul este orientat spre atribuirea pierderilor unei cauze personale (culpabilitate), iar datorit tendinelor sale de globalizare el exagereaz importana acestor pierderi, focalizndu-le n viaa sa, situaii n care dup o perioad evolutiv gndirea eronat, nefcnd pai spre ameliorare, poate tranzita spre depresie. Originalitatea acestei teorii const n faptul c tristeea este secundar unei maladaptri ale structurilor cognitive i ca atare strile depresive pot fi foarte bine imputabile construciilor negative ale funciilor cognitive. Beck, nemulumit de eficacitatea terapiei psihanalitice la bolnavii depresivi i fiind frapat de frecvena unor teme cu coninut negativ n gndirea acestora, a sugerat c, aceste teme micromanice, ar fi mai degrab o manifestare primar a depresiei, dect consecina unor conflicte incontiente sau anomalii biochimice. Astfel, el a pus bazele unei terapii intit spre modificarea schemelor ideative. n mod schematic, terapia cognitiv-comportamental se desfoar pe parcursul a patru etape: 1. n prima etap, terapeutul explic depresivului n mod didactic corelaiile dintre cogniie, afecte i comportamente, subliniind totodat i importana lor n patogeneza depresiv; 2. n etapa a doua, pornind de la diferite exemple din viaa sa cotidian, depresivul nva s observe, s pun n eviden i s releve gndurile automate pe care le are i s perceap afectele nsoitoare; 3. n etapa a treia, dup ce a nvat aceast autoobservare i s-i examineze consecinele cogniiilor sale, depresivul cu ajutorul terapeutului nva s nlocuiasc cogniiile neadaptate (neadecvate) prin interpretri mai realiste i s aprecieze efectele acestor noi construcii cognitive n diferite contexte; 4. n etapa a patra, sunt prescrise depresivului sarcini structurate de efectuat n mediul su, n scopul testrii permanente a validitii noilor sale cogniii de remarcat faptul c pe parcursul acestei activitii terapeutice, depresivul beneficiaz i de un feed-back continuu i corectiv din partea terapeutului. n realizarea acestor obiective, terapeutul trebuie s porneasc de la : -identificarea conduitelor (ipotezelor) maladaptative, realizate prin depistarea anumitor pattern-uri ideative constante, constituite din reguli sau conduite generale nonadaptative n funcie de care pacientul se ghideaz n via; -nregistrarea secvenialitii gndurilor negative i ntreruperea lor prin distragere i nlocuirea lor cu preocupri i gnduri linititoare; -analiza veridicitii ipotezelor maladaptive. n acest scop, terapeutul cere pacientului s-i expun i s-i argumenteze veridicitatea ipotezei emise, n timp ce psihoterapeutul, odat cu depistarea unor bree n gndirea disfuncional va ncerca, n mod adecvat, s infirme supoziiile eronate ale acestuia; -identificarea gndurilor automate, adic a celor care se intercaleaz ntre situaiile externe i reacia emoional a depresivului, fiind vorba de un dialog derulat intern n legtur cu anumite evenimente sau activiti; -testarea gndurilor automate, se va face prin verificarea validitii lor exagerate sau inadecvate, pentru ca n final terapeutul prin elaborarea unor explicaii alternative, acceptate i de pacient, fr ca acestea s fie eclipsate i eliminate; identificarea schemelor eronate se va face prin convorbiri terapeutice. Din categoria celor mai frecvente gnduri eronate fac parte: suprageneralizarea, fixarea pe aspectul nefavorabil al unei situaii ignorndu-le pe cele favorabile, autoacuzarea nentemeiat etc; -schimbarea atribuirii responsabilitii i a culpabilitii. Este tiut tendina depresivilor de a-i atribui consecinele negative ale unor fapte, situaii sau evenimente pentru care se culpabilizeaz; motiv pentru care terapeutul (prin interveniile sale), trebuie s ajute pacientul s-i asume n mod realist faptele sale sau evenimentele depresogene, prin utilizarea tehnicilor de retribuire, cerndu-i s-i cuantifice procentajul de culpabilitate pe care n mod real ar trebui s i-l atribuie, ajungnd astfel la un procentaj inferior fa de 100% pe care i-l atribuia anterior pe baza gndirii lor dihotomizate; -reducerea aprehensiunilor catastrofice, realizat prin solicitarea pacientului s fac zilnic predicii scrise asupra situaiilor i evenimentelor percepute ca fiindu-i catastrofice, ajungndu-se treptat la un dosar al datelor predictive pentru evenimente catastrofice, i astfel, putem constata c, pe msur ce prediciile negative ale individului se confirm el triete o diminuare plcut a convingerilor sale asupra anticiprilor catastrofice; -decentrarea ndreptat spre modificarea personalizrii evenimentelor negative, acionnd asupra convingerilor depresivului de parc el ar fi punctul de convergen al situaiilor indezirabile, notndu-se explicaiile sale de pe poziia altei persoane care i ia locul, recurgndu-se astfel la jocul de rol; -distanarea de situaiile problematice, se va realiza prin autonregistrare, ceea ce va permite depresivilor s adopte atitudini mai obiective i mai adecvate asupra propriilor procese de gndire; -cutarea de soluii alternative cu scopul sprijinirii depresivului att n gndirea celor mai adecvate explicaii n faa situaiilor negative ct i n vederea nvrii lui sa-i verifice concluziile nainte de a le accepta n mod automat ca univoc-indezirabile i s apeleze la ipoteze alternative din care s selecteze pe cele mai puin deprimante; -tehnici diverse care includ implementarea contractelor sociale, activitilor culturale, sportive i altele, aplicate n perioadele mai dificile ale depresivilor cu scopul de ai ajuta n detaarea gndirii lor de la fenomenele depresiv-inhibitorii; -repetiia cognitiv sau nvarea de gradul doi, se realizeaz prin exersarea capacitii depresivului n vederea elaborrii rspunsurilor raionale i adecvate pentru diferite distorsiuni ale gndirii, susceptibile de a-i face apariia dup finalizarea procesului terapeutic; -instruirea ncrederii n sine ce const n stimularea i ncurajarea depresivilor s devin mai optimiti i ncreztori n propriile fore. ncrederea n sine se obine prin ndeplinirea zilnic a unor activiti simple i pe ct posibil plcute i utile, cum ar fi: aranjarea lucrurilor n camer, lectura, cumprturi, pregtirea mncrii, grdinritul i altele, adecvate strii de sntate i preferinelor pacienilor.