Cancer de lsophage

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I/Introduction :
-L'sophage est un tuyau souple, situ entre le pharynx et l'estomac .Il
parcourt le thorax de haut en bas, en arrire de la trache. Puis, il traverse le
diaphragme et aboutit dans l'estomac avec lequel il communique par
l'intermdiaire du cardia
-L'sophage sert acheminer les aliments. Il est pourvu de muscles lisses qui
se contractent de faon rflexe ds qu'un aliment ou un liquide lui parvient.

-Le cancer de lsophage est un cancer se dveloppant au niveau de la
muqueuse de l'sophage
-Le type le plus frquent est le carcinome pidermode, souvent associ une
intoxication alcoolo-tabagique. Le deuxime type le plus fquent est
l'adnocarcinome
-Le traitement est avant tout chirurgical : oesophagectomie. Lorsque
l'intervention est contre-indique, la radiothrapie ou l association radio-
chimiothrapie concomitante reprsente le seul trt curateur
- Le pronostic du cancer de l'sophage est essentiellement li un diagnostic
et une prise en charge prcoce
II/ Epidmiologie et facteurs de risque :
Reprsente en frquence le 3me cancer digestif, derrire le cancer colorectal
et le cancer gastrique. Il atteint surtout les hommes (sex ratio = 12) pour
lesquels il constitue la 4me cause de mortalit par cancer, aprs les cancers
du poumon, du clon-rectum et de la prostate.

1/Facteurs communs :
-age :plus de 55 ans
-Sex :masculin dans 80 %
2/Facteurs exognes :
-tabac/alcool : 90 % des cas de cancer de l'sophage sont imputables la
consommation de tabac et d'alcool avec un effet synergique
- L'absorption de boissons trs chaudes encore brlantes, en quantits
importantes et rgulires, peut entraner des micro-traumatismes de
l'sophage susceptibles de favoriser galement la survenue de ce cancer
- Le rle des radiations ionisantes est suggr : aprs une radiothrapie
thoracique, il existe un faible risque de cancrisation long terme de
l'sophage.
-des lsions cicatricielles aprs brlure caustique, surtout en cas de stnose ;
- l'endo-brachy-sophage (anomalie du cardia, point de jonction entre
l'sophage et l'estomac), une lsion secondaire un reflux gastro-oesophagien
chronique, a un risque de dgnrescence en adnocarcinome ;
- le mga-sophage (ou achalasie) : il s'agit d'un dysfonctionnement de
l'sophage qui entrane des difficults de dglutition l'origine d'une
stagnation des aliments dans l'sophage, qui se dilate exagrment ;
- le syndrome de Plummer-Vinson, trs rare, se caractrisant par une anmie
accompagne d'un taux de fer bas dans le sang. Il associe une atteinte des
phanres (peau, ongles, cheveux) et des muqueuses, de l'sophage en
particulier.
La prvention : est possible en supprimant les facteurs de risques
(tabac /alcool)
III/ Circonstances de dcouverte :
-La dysphagie (difficult avaler les aliments, avec impression de blocage
rtrosternal) est le symptme prdominant mais peut-tre trs tardif. La
dysphagie du cancer de l'sophage est progressive: d'abord aux solides, puis
aux aliments pteux enfin aux boissons, s'aggravant rapidement.
-la compression des organes adjacents peut provoquer un hoquet (irritation du
diaphragme ou du nerf phrnique
-, une voix bitonale par paralysie d'une corde vocale,
-une toux pouvant voquer la formation d'une fistule avec les voies
respiratoires, une douleur thoracique.
-L'intolrance l'alimentation entrane rapidement un amaigrissement
-. Hmatmse , Mlina
-Le cancer de l'sophage ne donne pas de signes cliniques au dbut. Il peut
alors tre dcouvert de faon fortuite, dans le cadre d'un bilan par exemple
chez une personne prsentant une cirrhose du foie.
IV Diagnostic positif :
1/Endoscopie sogastrique :
Endoscopie oeso-gastrique avec biopsies, ( rpter si ngatives initialement)
et mesure des distances par rapport aux arcades dentaires. Loprateur doit
prciser le pourcentage de circonfrence atteinte et, si la lsion est
franchissable, dcrire la longueur de la lsion, sa position par rapport au
cardia, lexistence ou non dun endobrachyoesophage et sa limite
suprieure.


Une coloration vitale (lugol, bleu de Toluidine) est recommande pour mieux
apprcier les limites tumorales ou pour rechercher une deuxime localisation
sophagienne
-Les adnocarcinomes situs moins de deux centimtres de la jonction so-
gastrique sont appels cancer du cardia. Ils doivent tre distingus car ils
justifient un traitement spcifique.
2/Anapath :
Il existe deux formes principales de cancer de l'sophage, le carcinome
pidermode et l'adnocarcinome
-. Le carcinome pidermode est le plus frquent, il apparat sous une forme plus
ou moins diffrencie.
- L'adnocarcinome de l'sophage est en gnral bien diffrenci.
- Des formes moins diffrencies, de type adnocarcinome mucineux (ou
collode muqueux) voire en bague chaton sont parfois observes. Il se
dveloppe trs souvent sur un endobrachysophage ou sophage de Barrett,
dans le tiers infrieur de lsophage
-autres types rares : lymphomes.
V /Bilan dextension :
1/Bilan Clinique
:
rechercher :
-des adnopathies cervicales et/ou sus-claviculaires
-signes en faveur de mtastases (foie, poumon,cerveau,os)
-des signes de cirrhose,
-des signes d'artrite,
-des signes de neuropathie,
-d'autres tares associes
-apprcier ltat gnral

2/Bilan Paraclinique :
-TDM thoraco-abdomino -pelvienne.
Cette valuation va dterminer la taille de la tumeur, lextension aux organes
voisins (trache, bronches, vertebres), la prsence ou non d ADPS medistinales
et l'existence de mtastases pulmonaires et hpatiques.

-La ralisation d'une cho-endoscopie sophagienne
permet de mesurer prcisment l'extension de la tumeur dans les diffrentes
couches de la paroi de l'sophage et dans le mdiastin.

- Une fibroscopie bronchique et un examen ORL sont galement raliss, car un
second cancer est parfois retrouv.

- en fonction des signes cliniques :TDM crbrale ,scintigraphie osseuse etc.
-Bilan gnral : fonction respiratoire ,rnale, hpatique Nfs
- Au terme de ce bilan, le cancer peut tre class en diffrents stades selon la
classification T.N.M

VI/Classifications :
Elles s'appliquent uniquement aux carcinomes
A/Localisation et sous-localisations anatomiques

1 - L'oesophage cervical
Il commence au bord infrieur de l'hypopharynx, 15 cm des arcades dentaires,
et finit
Lentre dans le thorax (creux sus-sternal), approximativement 20 cm des
incisives
Suprieures.
2 - L'sophage intra-thoracique
-Tiers suprieur : de l'orifice suprieur du thorax au bord infrieur de la veine
azygos,
25 cm des incisives suprieures.
-Tiers moyen : du bord infrieur de la veine azygos, de 25 30 cm des incisives
Suprieures.
-Tiers infrieur : de 30 40 cm approximativement des incisives suprieures.
3 - L'sophage abdominal
Il inclut la jonction sogastrique jusqu' 5 cm sous la ligne sogastrique, de 40
45 cm des
Arcades dentaires.


B/Classification TNM (UICC 2009)
T- Tumeur primitive
Elle est classe l'aide d'un examen clinique, de l'imagerie, de l'endoscopie
(incluant une
bronchoscopie) et/ou de l'exploration chirurgicale
T0 Pas de signe de tumeur primitive

Tis Carcinome in situ ou dysplasie de haut grade

T1Tumeur envahissant la lamina propria, la muscularis mucosae ou la
sousmuqueuse
T1a La tumeur envahit la lamina propria ou la muscularis mucosae
T1b La tumeur envahit la sous-muqueuse

T2 Tumeur envahissant la musculeuse

T3 Tumeur envahissant l'adventice

T4 Tumeur envahissant les structures adjacentes

T4a La tumeur envahit la plvre, le pricarde ou le diaphragme
T4bLa tumeur envahit d'autres structures adjacentes comme
l'aorte, un corps vertbral ou la trache.

N- Adnopathies rgionales
Les ganglions rgionaux sont ceux du territoire de l'sophage incluant les
ganglions de l'axe
coeliaque et les ganglions para-oesophagiens du cou, mais pas les ganglions
sus-claviculaires.

NX Le statut des ganglions rgionaux ne peut tre valu
N0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques rgionaux
N1 Mtastases dans 1-2 ganglions lymphatiques rgionaux
N2 Mtastases dans 3-6 ganglions lymphatiques rgionaux
N3 Mtastases dans 7 ganglions rgionaux ou plus.
.

M- Mtastases
M0 Pas de mtastases distance
M1 Prsence de mtastase(s) distance

VII. Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic est relativement ais au stade de diagnostic clinique. Mais il faut
savoir
diffrencier un vritable cancer dbutant de lsions pr-noplasiques
(colorants vitaux et biopsies multiples) et notamment les stnoses caustiques,
le mga-sophage .
VIII/ Traitement :

A/. Mthodes
1/. La chirurgie

-Lsophagectomie transthoracique subtotale avec curage ganglionnaire
(mdiastinal et coronaire stomachique), et plastie gastrique. .L'examen d'au
moins 6 ganglions mdiastinaux est ncessaire l'valuation correcte du
statut ganglionnaire
- Oesophagectomie totale avec pharyngo-laryngectomie pour les lsions
atteignant la bouche oesophagienne, quand la radio-chimiothrapie ne peut
tre propose
- mortalit hospitalire : 5 10%

.2/ Radiothrapie et radio chimiothrapie concomitante : a vise curative

-En exclusif : Sauf contre-indication, les cancers non oprables ou non
rscables, non mtastatiques distance doivent recevoir une radio-
chimiothrapie concomitante
-en adjuvant avant ou aprs chirurgie en cas de tumeurs non oprable
dembl ou de reliquat post opratoire
-la dose totale est de 50 Gy en talement fractionnement
classique(2Gy/J.5S/semaine)
-le protocole de chimiotherapie : association de cisplatine, et 5 fluoro-uracile
-les complications : de plus en plus rare et de moins en moins graves
* prcoces ,pendant le traitement radique (inflammation muqueuse :radio
mucite, sophagite aigu ;pansements digestifs)
*tardive au del de 06 MOIS aprs la RTE ( fibrose tissulaire ;sophagite
chronique, fibrose myocardique, pulmonaire etc ;trt symptomatique
,pansement +/- flash de corticode)


3/. Les traitements endoscopiques :
-A vise curative
Rservs des cancers superficiels si le diamtre de la lsion ne dpasse pas
2 cm:mucosectomie
A vise palliative :
Les techniques sont multiples : dilatations sophagiennes, endoprothses,
techniques de destruction tumorale (photodestruction laser,
lectrocoagulation, curiethrapie haut dbit de dose,
4/. Chimiothrapie :
Adjuvante ou neoadjuvante si contre indication a la radiothrapie ou en
situation mtastatique
Cisplatine plus 5 fluoro-uracile
5/Traitements non spcifique :
Assurer un confort du malade par traitement de la douleur, hmorragie,
dyspne,corticotrt,O2 ETC
B/Indications :
1 /. Cancers superficiels (in situ ou T1)
Traitement endoscopique par mucosectomie, si la lsion a un diamtre < 2
cm
Ou :
Oesophagectomie
Radiochimiothrapie
Radiothrapie
Curiethrapie haut dbit de dose
Autres techniques de destruction locale (photothrapie)
.2/ Cancers invasifs oprables :
a/T1- T2 N0 (Cancers de lsophage thoracique)
Oesophagectomie

ALTERNATIVES :
Radio chimiothrapie cc exclusive (si contre-indication la chirurgie)
b/ T1 N1, T2 N1, T3N0 (Cancers de lsophage thoracique)

Radiochimiothrapie pr-operatoire suivie de chirurgie 4semaine aprs
Radiochimiothrapie exclusive (contre-indication la chirurgie)


c/T3 N1, T4 N0-N1 :( Cancers de lsophage thoracique)
Cancers pidermodes : radiochimiothrapie exclusive
Adnocarcinomes : chirurgie prcde de chimiothrapie (2 cures de 5FU-
cisplatine)
d/Cancers de lsophage cervical

Une radio chimiothrapie concomitante est gnralement propose en
premire intention, surtout lorsquune pharyngolaryngectomie totale serait
ncessaire. La rsection est propose en labsence de rponse complte, si une
rsection R0 est a priori possible
3/. Cancers inoprables non mtastatiques
-radio chimiothrapie
-chimio puis radiochimiotherpie
-endoprothse si fistule puis radiochimio
4/Cancers mtastatiques
Chimiothrapie,et /ou ,radiochimiothrapie,et/ou traitements palliatifs en
fonction de ltat gnral
VIII/Surveillance
1. Aprs traitement curatif
Examen clinique tous les 3 6 mois pendant 3 ans
Examens paracliniques : en fonction des symptmes (transit oesophagien,
fibroscopie digestive haute, clich du thorax, chographie et/ou scanner) .
La surveillance par fibroscopie sophagienne tous les 1 2 ans apparat
justifie en cas dendobrachyoesophage persistant ou de traitement
conservateur la recherche de foyers de cancer in situ. Pour le diagnostic
prcoce de nouvelles localisations ORL ou bronchiques : examen ORL
annuel, la recherche dun cancer mtachrone, en cas de cancer
pidermode . Fibroscopie bronchique non systmatique
Une aide au sevrage dalcool et de tabac doit tre propose.
.2. Aprs traitement palliatif
Examen clinique et examens complmentaires orients par les symptmes.