Trastornos Afectivos Bipolares

Etiopatogenia y teraputica
Los antiguos griegos ya hacan mencin a un estado de locura delirante con nimo
exaltado. Soranus en el primer siglo antes de nuestra era, ya haba notado la
relacin entre estos estados y la melancola, e incluso describi los episodios mixtos.
Pero fue Aretaeus de Capadocia el ue hi!o la conexin entre los dos episodios" #la
melancola es el principio y parte de la mana# ...#algunos pacientes despu$s de ser
melanclicos tienen brotes de mana... de manera ue la mana es una posible
%ariedad del estar melanclico#.
&raepelin fue el primero en agrupar todas las formas de melancola y mana en el
t$rmino de enfermedad manaco'depresi%a. Para $l todas las formas tenan una
base hereditaria com(n, se alternaban una a otra, permitan inter%alos libres de
sntomas, recurran y podan presentarse )untos en un mismo episodio. *no de los
grandes aportes de &raepelin fue diferenciar la enfermedad manaco'depresi%a de
la #demencia praecox# + adems, fue uno de los primeros en se,alar ue el estr$s
psicolgico puede precipitar los episodios iniciales de mana y ue los episodios
posteriores ocurren de forma espontnea. -leuler ./0123 se aparta de &raepelin al
plantear ue la relacin entre la enfermedad manaco depresi%a y la demencia
praecox consista en ue hacan parte de un continuum sin una lnea clara de
demarcacin.
Adolfo 4eyer crea ue la psicopatologa surga de interacciones
#biopsicosociales#. 5sta conceptuali!acin se %e refle)ada en el 6S4 7 ./0813 con
la inclusin del t$rmino #reaccin manaco depresi%a#. 5n /089 Leonhard obser%
ue algunos pacientes tenan historia tanto de depresin como de mana, mientras
ue otros solo tenan historia de depresin + posteriormente not ue los pacientes
con historia de mana .auellos a los cuales llam bipolares3 tenan una alta
incidencia de mana en sus familias cuando los comparaba con auellos ue tenan
solamente historia de depresin .a los cuales llam monopolares3. La distincin
bipolar ' unipolar fue formalmente incorporada en el sistema americano 6S4'777
en /0:;. Luego, 6unner et al. en /09<, sugieren subdi%idir el =rastorno bipolar "
tipo 7, pacientes con historia de mana lo suficientemente se%era como para
reuerir hospitali!acin .muchos de estos cuadros se acompa,an de sntomas
psicticos3 y tipo 77, ue tienen una historia de hipomana adems de tener una
historia pre%ia de depresin mayor ue reuiri hospitali!acin .>ood?in @
Aamison, /00; + ABisBal, /008a3.
/. >en$tica
Parece haber una alteracin gen$tica ligada a un gen autosmico dominante en el
bra!o corto del cromosoma // encontrada en la poblacin Amish de Pennsyl%ania
.5geland et al., /0:93, pero sin estudios posteriores ue hayan replicado tal
halla!go y con un reanlisis posterior ue mostr la desaparicin de la e%idencia
para el linBage .&elsoe et al., /0:03. =ambi$n se han encontrado alteraciones en el
cromosoma C19'C1: seg(n -aron et al. ./0:93 .halla!gos no soportado por otros
estudios3 y en el centrmero del cromosoma /: .6ePaulo, /0023. La mayora de los
autores acepta hoy en da ue el trastorno afecti%o bipolar es una enfermedad
gen$tica ue exhibe una heterogeneidad gen$tica no al$lica, con diferentes genes
afectados en diferentes indi%iduos pero produciendo un trastorno clnico similar
.Dathan et al., /0083. La transmisin del trastorno bipolar no depende del sexo del
paciente. *n estudio de #linBage# gen$tico encontr ue la anticipacin .una
disminucin en la edad de inicio y un incremento en la se%eridad de la enfermedad
con generaciones sucesi%as3 se present en la muestra de E2 familias .4c7nnis et
al., /00E3.
5s ms frecuente entre monocigticos .:;F para bipolar 7 y 9:F para bipolar 773
ue entre dicigticos .1;F3. Las tasas de concordancia para depresin bipolar
fueron del <1F para monocigticos .%s. 2EF para depresin unipolar3 y del :F en
dicigticos .%s. /:F para depresin unipolar3 .-ertelsen et al., /0993. 5l estudio de
Allen muestra igualmente ue las tasas de concordancia son superiores en la
depresin bipolar ue en la unipolar para monocigticos y dicigticos, con un 91F
%s. 2;F y un 2;F %s. //F respecti%amente .Allen, /09<3. *n 8;F de los pacientes
tienen antecedentes familiares de trastorno afecti%o. 5n parientes biolgicos de
pacientes adoptados la tasa de trastornos bipolares es de 9F y de depresin
unipolar del 1/F %s. ;F y 1FF para los controles respecti%amente .4endle?ic!
@ Gainer, /0993. 5sto sugiere una base gen$tica similar para estos 1 trastornos.
Pero tambi$n se ha demostrado ue tanto el trastorno ciclotmico como los
cicladores rpidos, estn relacionados gen$ticamente con el trastorno bipolar,
ampliando a(n ms el espectro de trastornos afecti%os con una base gen$tica
com(n .Durnberger @ >ershon, /0013. 5n un estudio con hi)os de melli!os
monocigticos discordantes para depresin bipolar mostr ue la influencia
gen$tica era similar a pesar del fenotipo con tasas de pre%alencia del /;F en
ambos grupos .-ertelsen, /0:83 HI7>. /J.
*n ni,o con un padre bipolar tiene un 19F de riesgo de desarrollar un episodio
manaco, y con los 1 padres afectados, un 8; a 98F de riesgo+ adems de un 1;'
2;F de riesgo para presentar otros trastornos del afecto. 5l riesgo de padecer la
enfermedad entre hermanos de enfermos es del /0F y en los hi)os de pacientes con
trastorno bipolar, del 11F contra un /F de la poblacin general .2'12F para
trastorno bipolar 7 y /'8F para trastorno bipolar 773 .American Psychiatric
Association., /002a3. Los casos de episodios manacos predominantes de comien!o
preco! parecen tener un superior riesgo gen$tico, ya ue el porcenta)e de parientes
de primer grado con la enfermedad es del 1;'E;F si el paciente es ni,o, pero
disminuye al /;F si es adolescente y se ubica en el E'/2F si es adulto .American
Psychiatric Association., /002b3.
5l riesgo de presentar trastorno unipolar entre los parientes de primer grado del
indi%iduo con trastorno bipolar es de //.9F, lo cual contrasta con el riesgo para
depresin bipolar .menor de /F3 entre los parientes de pacientes unipolares. 5sto,
sumado al hecho ue el =A- tiene un mayor riesgo de presentacin familiar, ha
lle%ado a postular ue el =A- es la forma ms se%era de un continuum ue tiene
como polo opuesto la manifestacin subsindrmica de sntomas depresi%os. As el
=A- y el trastorno unipolar haran parte del mismo trastorno con diferentes
grados de se%eridad pero con una base gen$tica com(n .Durnberger @ >ershon,
/0013.
1. Kalla!gos anatmicos
Cuando se presentan lesiones estructurales ue lle%an a sntomas manacos, $stas
se ubican generalmente a ni%el de la regin basotemporal, estructuras
paratalmicas y lbulo frontal medial inferior .Cummings, /0083. 5studios con
P5= de pacientes ue desarrollaron mana despu$s de una lesin cerebral re%elan
un metabolismo reducido en la porcin inferior del lbulo temporal derecho
.StarBstein et al., /00;3. 5n la =AC se ha encontrado atrofia cerebelosa .Lippman
et al., /0:13+ en la G4, disminucin bilateral del lbulo temporal medial
.contro%ersial3 .Altshuler et al., /00/3, aumento de los %entrculos laterales .o
rango %entrculoLcerebro aumentado3 principalmente en %arones y de carcter
progresi%o .debido tal %e! al efecto de la hipercortisolemia ue conduce a
disminucin de los receptores de glucocorticoides y a la muerte celular3 .S?ay!e et
al., /00; + Andreasen et al., /00; + Altshuler, /00E3 e hiperintensidades
subcorticales .6upont et al., /00;3. 5n la P5= se ha documentado una disminucin
de la acti%idad cerebral durante la fase depresi%a a ni%el de lbulos frontales,
cngulo, caudado y tlamo .-axter et al., /0:8 + /0:03 HI7>. 1J. 5l compromiso de
la corte!a prefrontal fue recientemente e%aluado con t$cnicas de mayor resolucin
como el P5= con ubicacin estereotxica. 5n este estudio, el metabolismo en la
corte!a prefrontal subgenual de bipolares se obser% disminuido en un /<.EF con
respecto a los controles .p M ;.;183. 5n los pacientes manacos el metabolismo se
increment significati%amente con respecto al grupo control .p M ;.;83, los
bipolares deprimidos y los unipolares .P M ;.;/3. 5l %olumen de materia gris de esta
corte!a tambi$n fue e%aluado encontrndose una reduccin del E0F con respecto a
los controles .p M ;.;;;13. Los autores sostienen adems ue las alteraciones en el
=A- no estn confinadas a la corte!a prefrontal subgenual y ue adems se ha
obser%ado una disminucin del %olumen de la amgdala i!uierda y un
alargamiento del tercer %entrculo .6re%ets et al., /0093.
E. Deurotransmisores
6esde el punto de %ista bioumico, los trastornos bipolares se deben a un
deseuilibrio adren$rgico'colin$rgico con disfuncin del hemisferio no dominante
y ele%acin de los ni%eles de noradrenalina a ni%el sinptico .Aano?sBy et al., /0913.
Los ni%eles de 4KP> en orina suelen encontrarse ele%ados durante un episodio
manaco, en especial cuando son desencadenados por una situacin estresante,
pero cuando el episodio del trastorno bipolar 7 es depresi%o, tales ni%eles son ms
ba)os incluso ue los hallados en pacientes con depresin unipolar .NilB et al.,
/091 + Kalaris, /09:+ S?ann et al., /0:E + /00; + Schat!berg et al., /0:03. La
disminucin intraneuronal de sodio se postula tambi$n como otro mecanismo
implicado en la aparicin de los episodios manacos, ya ue conduce a un estado
inestable de hiperexcitabilidad neurofisiolgica .ABisBal, /008a3. La concentracin
de CaOO intracelular libre se encuentra ele%ada en plauetas y linfocitos de
pacientes manacos y deprimidos bipolares, lo ue no es e%idenciable en pacientes
unipolares, controles o bipolares eutmicos .6ubo%sBy et al., /0013. Se ha
demostrado tambi$n el aumento de 4KP> en LCG de los pacientes manacos
comparado con el grupo control y con los pacientes depresi%os .S?ann et al., /0:E +
>erner et al., /0:23.
La mitad de los estudios hablan de una aumento de KPA en LCG en la mana, los
otros no encuentran una diferencia significati%a .>erner et al., /0:23. 5n cuanto al
8'K7AA en LCG, no se ha demostrado diferencia con el grupo control, ni tampoco
al compararlo con un grupo de pacientes con depresin. 5n los estados mixtos se
encuentran dos grupos seg(n los ni%eles en LCG" uno ue seme)a a los del grupo
de depresin y el otro al grupo de mana pura. Adems, al igual ue en la
depresin y en la mana, se obser%a ue los ni%eles de 8'K7AA son menores seg(n
algunos estudios .>ood?in @ Aamison, /00;3, pero similares a los ni%eles de los
su)etos controles para otros .>erner et al., /0:23.
Aunue no se han encontrado diferencias significati%as al comparar los pacientes
manacos con los controles al medir el >A-A en LCG, en di%ersos experimentos
con animales se ha demostrado cmo la estimulacin el$ctrica con una intensidad
subumbral y de manera repetida llega a producir con%ulsiones espontneas. 5ste
se ha considerado un modelo anlogo para explicar la tendencia a la recurrencia y
el hecho ue los episodios posteriores de un paciente con =A- tienden a ser cada
%e! ms espontneos con poca o ninguna mediacin de e%entos desencadenantes.
=ambi$n a ni%el experimental, se ha %isto como la Carbama!epina, el Qcido
Palproico y la =5C inhiben el &indling .los disparos repetiti%os3 en neuronas
culti%adas, lo ue ha refor!ado esta hiptesis acerca de la fisiopatologa del =A-
.Post, /001b + /001c3.
2. Kalla!gos endocrinos
5n estos pacientes tambi$n se han encontrado alteraciones en el e)e hipotlamo'
hipfiso'tiroideo, con respuesta exagerada de la =SK a la =GK .Loosen @ Prange,
/0:13. Por otro lado, %arios autores han encontrado una alta pre%alencia de
hipotiroidismo en pacientes bipolares con cicla)e rpido .<;F a 0;F3 y resistentes
al tratamiento .Co?dry et al., /0:E + -auer et al., /00;3. Las concentraciones
plasmticas y en LCG de cortisol se encuentran ele%adas, presentndose tambi$n
una no supresin de los glucocorticoides plasmticos despu$s de la administracin
de dexametasona .5%ans @ Demeroff, /0:E+ >od?in et al., /0:23.
Los cambios en el afecto constituyen el n(cleo de la enfermedad bipolar. 5pisodios
alternantes de mana .hipomana3 o depresin o mixtos, de E a < meses de duracin
ue recidi%an cada 1 a,os en promedio. A los 8 a,os el 98F de los pacientes ha
tenido un episodio recidi%ante, principalmente pacientes con =A- tipo 7 H/.8 %eces
msJ + la polaridad del primer episodio y el recidi%ante es concordante en un
:;.:F .Iaedda et al., /00E3. 5l n(mero promedio de episodios manacos mayores
en un paciente con trastorno bipolar a lo largo de su %ida sin tratamiento es de : a
0 .>ood?in @ Aamison, /00;3.
Los episodios manacos son el sello del =A- HI7>. EJ. A pesar de la alternancia con
los episodios depresi%os .el episodio manaco se presenta como manifestacin (nica
en menos del /;F de los casos3, no podra hablarse de =A- sin su presencia
.episodios hipomanacos en el caso del =A- tipo 773. NinoBur @ =suang
encontraron ue el 0;F o ms de los pacientes manacos se mostraban
hiperacti%os, tenan una disminucin de la necesidad de sue,o, o tenan aumento
de la fluide! %erbal .NinoBur @ =suang, /0983. La autoestima estaba aumentada
entre un 9;':;F .incluida la grandiosidad3 y el 98'/;;F de los pacientes
presentaban alg(n grado de desinhibicin .sexual o social3. 5ntre el 0;'/;;F de
los pacientes presentaban distraibilidad. Las ideas delirantes se presentan en un
2:F de los casos, de los cuales aproximadamente la mitad son de tipo grandioso,
/L2 a /LE son de tipo persecutorio y solamente un 2'/8F de experiencias de
pasi%idad .Carlson @ >ood?in, /09E3. 5n promedio el /8F de los pacientes
presenta alucinaciones predominantemente auditi%as, menos frecuentemente
%isuales y excepcionalmente olfatorias. *n 8:F de los pacientes presentaban
historia de sntomas psicticos y hasta un /:F presentaban trastornos del
pensamiento o sntomas Schnaiderianos de primer orden .-ond, /0:; + Coryell et
al., /00;3.
Rtros sntomas comunes son " comportamiento errtico y desinhibido
.promiscuidad, gasto excesi%o de dinero...3, ba)a tolerancia a la frustracin,
anorexia y disminucin de peso, hiperexcitabilidad, euforia, apetito sexual
incrementado, ropas coloridas y mal combinadas .inatencin a la apariencia
personal3, actitud amena!ante, fuga de ideas, graforrea, lengua)e incoherente por
momentos con tangencialidad, neologismos, circunstancialidad y )uicio alterado
con negacin de la enfermedad, comportamiento impulsi%o y labilidad afecti%a.
Puede acompa,arse de sntomas catatnicos .estupor, mutismo, negati%ismo, y
posturismo3 o de sntomas depresi%os en forma concomitante. 5n algunos casos, el
disturbio puede manifestarse como irritabilidad .4c5lroy et al., /0013.
Carlson @ >ood?in reali!aron un estudio descripti%o longitudinal de 1; pacientes
con mana sin tratamiento, para obser%ar su curso, di%idiendo esta en tres estados
basados principalmente en los cambios del afecto" en el estado /, se destacaba la
euforia .aumento de la acti%idad psicomotora, labilidad afecti%a, irritabilidad3
como afecto predominante, con expansi%idad y grandiosidad. 5n el estado 1
pre%alecan la ira y la irritabilidad, mayor acti%idad psicomotora y presin del
habla hasta una fuga de ideas e%idente con aumento de la desorgani!acin del
estado cognosciti%o + las preocupaciones iniciales con tendencias persecutorias y de
grandiosidad aduirieron, durante $ste estado, una calidad delirante. 5n el
estado E, presente en el 9;F de los pacientes, predomin un estado de desespero,
de terror y, en general, un afecto experimentado como disfrico, acompa,ado de
una acti%idad psicomotora ms bi!arra. 5l proceso de pensamiento, ue
inicialmente era difcil de seguir, alcan! la magnitud de incoherencia con p$rdida
de asociaciones. Algunos pacientes presentaron delirios bi!arros, alucinaciones,
desorientacin en tiempo lugar y pocos tu%ieron ideas de autoreferencia. La
secuencia de progresin sintomtica fue consistente en todos los pacientes. La
%elocidad en ue un paciente puede llegar hasta un estado E es %ariable, en
algunos se instaura en horas, mientras ue en otros se alcan!a en %arios das. La
obser%acin contin(o hasta la desaparicin de los sntomas, la cual presentaba en
forma regresi%a el mismo orden de estadios. Llama la atencin ue auellos
pacientes ue presentaron un estado E no tu%ieron una mayor frecuencia de
recadas ue los pacientes ue alcan!aron el estado 1 durante el seguimiento
.Carlson @ >ood?in, /09E3.
5l primer episodio de un paciente con =A- puede ser manaco, hipomanaco, mixto
o depresi%o. Kasta dos tercios de los pacientes con =A- presentan un episodio
depresi%o como primera manifestacin del trastorno. 5ste episodio depresi%o suele
darse con caractersticas atpicas como retardo psicomotor e hipersomnia,
durando unas pocas semanas o meses. Cuando el episodio depresi%o presenta
caractersticas psicticas o se da en edades tempranas .pubertad3 o es secundario a
un parto, la predictibilidad de un curso bipolar es mayor a(n. 5l otro tercio de los
pacientes exhibe un episodio manaco psictico se%ero con caractersticas
esui!ofreniformes como primera manifestacin. 5n algunos casos, un trastorno
distmico o ciclotmico puede preceder por a,os al =A- .ABisBal, /008a3. La edad
de inicio para el primer episodio manaco es cercana a los 1; a,os H/8 a /0 a,osJ .a
%eces antes de los 9 o despu$s de los 9; .=ohen et al., /00233, duran de pocas
semanas a %arios meses .E a <3, siendo ms abruptos y cortos ue los episodios
depresi%os mayores. 5n el adolescente la mana es a menudo caracteri!ada por
estados afecti%os mixtos, de rpido cicla)e, irritabilidad .ms ue nimo exaltado3
y psicosis .Carlson @ Strober, /09:3. Aunue algunos pacientes experimentan slo
episodios manacos, la mayora terminar por presentar uno o ms episodios
depresi%os y un tercio presentarn episodios mixtos .ABisBal, /008a3. 5n un 8;'
<;F de los casos un episodio depresi%o mayor precede o sigue a un episodio
manaco inmediatamente, sin aparecer un perodo de eutimia. 5l episodio
depresi%o de los trastornos bipolares suele ser ms corto ue los episodios de los
pacientes con trastorno unipolar + se presenta con caractersticas ms atpicas
como hipersomnia y retardo psicomotor, con un inicio ms temprano e inter%alos
ms cortos entre un episodio y otro .>ood?in @ Aamison, /00;3.
Los estresores psicosociales estn implicados en la aparicin de los primeros
episodios en un <;F de los casos, pero pasan a ser poco importantes para el
desencadenamiento de episodios posteriores .E<F3 .5llicott et al., /00; + Post,
/00E3. 5l episodio manaco tambi$n puede ser desencadenado por el tratamiento
con antidepresi%os, en especial con A6= .7mipramina, 6esipramina3+ la incidencia
es menor cuando se utili!an los 7SGS .Paroxetina, Sertralina HE.9F %s. //.1F con
A6=J3, el -upropin o la =ranilcipromina .Kimmelhoch et al., /00/ + Peet, /0023.
5l curso del =A- es %ariable, pero en general los ciclos pueden hacerse ms cortos
con cada recurrencia, es decir ue los episodios se %uel%en ms frecuentes con el
paso del tiempo, aunue se alcan!a cierta estabilidad en la frecuencia luego de E a
8 episodios. Prcticamente todos los pacientes bipolares presentarn recurrencias
de su enfermedad, siendo excepcional el paciente ue presenta un solo episodio a lo
largo de su %ida. Kasta hace un tiempo se consideraba al trastorno bipolar como
una enfermedad benigna, tal %e! por una mala interpretacin acerca de su me)or
pronstico frente a la esui!ofrenia enunciado por &raepelin + sin embargo, hoy es
claro ue este me)or pronstico no implica benignidad, ya ue el trastorno bipolar
es una enfermedad de caractersticas se%eras y, en un numero importante de las
%eces, de curso #maligno# con pobre respuesta al tratamiento y d$ficits cogniti%os
persistentes hasta en el 8F a E2F de los casos .Karro? et al., /00;3. *n 18F o
ms de los pacientes con =A- 7 siguen un curso crnico dominado por recurrentes
episodios manacos y poca aceptacin de la medicacin. Los episodios mixtos
pueden apreciarse en un E;'2;F de estos pacientes con un curso prolongado
.ABisBal, /008a3.
Solomon et al. han calculado ue un paciente pasa en promedio /18 meses enfermo
durante toda su %ida, pierde hasta /2 a,os de su %ida producti%a, en el 8;F de los
casos no alcan!a un adecuado status laboral, tiene una probabilidad del /;F de
cometer suicidio y puede tener un pronstico sombro a largo pla!o .Solomon et al.,
/0083. Seg(n un meta'anlisis efectuado por >ood?in @ Aamison con 1: estudios
sobre el suicidio en pacientes con =A-, $ste se presenta en el /:.0F de los
pacientes. 5l 18 a 8;F de los pacientes bipolares intentan alguna forma de suicidio
alguna %e! en la %ida y por lo menos una uinta parte de todos los pacientes lo
logran. 5l 0;F de los intentos re%isten suficiente gra%edad como para reuerir
hospitali!acin. 5l :1F de los pacientes bipolares deprimidos presentan ideacin
suicida. Los pacientes bipolares tipo 77 tienen un riesgo mayor de cometer suicidio
ue los pacientes bipolares tipo 7 y hasta el 8;F de los pacientes con mana mixta
se suicidan. 5n general las mu)eres ./8'2:F3 presentan mayor porcenta)e de
intento de suicidio ue los hombres .2'19F3, pero los hombres consuman el
suicidio con mayor frecuencia ue las mu)eres .>ood?in @ Aamison, /00; +
6isal%er et al., /0023.
Por otro lado, el abuso de alcohol es obser%ado en el E8F a 8;F de los pacientes
con trastorno bipolar y hasta en el 2<F de los pacientes con =A- 7 .E/F con
dependencia al alcohol3 .<;F en promedio3. 5stas tasas son ampliamente
superiores a las encontradas en la poblacin general .1.<F a /8.9F3 o en los
pacientes deprimidos ./:F3 .Goss et al., /0:: + Gegier et al., /0::, /00; + -rady @
Lydiard, /0013. Las mu)eres con =A- 77 abusan ms del alcohol ue auellas con
=A- 7 ./1F %s. ;F3. *na ele%ada tasa de alcoholismo en los familiares de
pacientes con =A- 7 no ha sido demostrada, a diferencia de los pacientes con =A-
77 .6unner et al., /0903. La mayora de los pacientes bipolares ue consumen
alcohol afirman ue la sustancia disminuye la sintomatologa afecti%a,
especialmente si cursan con un episodio mixto o son cicladores rpidos
.Kimmelhoch et al., /09<3. La mayora de pacientes bipolares usa cocana .// %eces
ms ue la poblacin general3, principalmente cuando se encuentran en estado
manaco. Las tasas de abuso parecen ser el doble para los pacientes con =A- 77
cuando se comparan con auellos ue presentan =A- 7 .Gegier et al., /00;3.
ABisBal et al, estudiando rasgos de personalidad en test de autoreporte en 880
pacientes con depresin mayor, encontr ue los ue se con%irtieron en bipolares 7
.E.0F3 presentaban caractersticas similares a los unipolares, mientras los
bipolares 77 .:.<F3 presentaban un inicio ms temprano de los episodios
depresi%os .18.2 a,os %s. E/.E3, altas tasas de abuso de drogas .11.0F %s. //.2F3,
mayores episodios depresi%os .E.8 %s. 1.13, trastornos ocupacionales, maritales o
educacionales y actos antisociales menores .ABisBal et al., /008b3. 5n total se
pueden presentar ms de /; episodios durante la %ida de un paciente no tratado,
ue hacen su irrupcin ms frecuentemente a medida ue progresa la enfermedad,
pero estabili!ndose en duracin despu$s del cuarto a uinto episodio .>ood?in @
Aamison, /00;3.
Aunue poco se conoce del curso del =A- durante el embara!o, se conoce ue
puede haber una modesta reduccin en el n(mero de episodios y hospitali!aciones
durante el embara!o, pero con un incremento de casi : %eces en el primer mes
postparto y de 1 %eces entre el 1o. y el /1o. mes postparto .Altshuler et al., /00<3.
La recada en este perodo demanda un tratamiento agresi%o con hospitali!acin,
reinstauracin de estabili!adores del nimo e incluso =5C.
5l trastorno afecti%o bipolar 7 .=A- 73 es el ms diagnosticado de todos los
subtipos, aunue no necesariamente el ms frecuente. 5sto posiblemente se debe a
la se%eridad de sus episodios y a a la frecuente necesidad de inter%encin urgente y
hospitali!acin durante las crisis. 5s adems el prototipo del trastorno afecti%o
bipolar, tal como lo describiese &raepelin por primera %e!. Se caracteri!a por la
presencia de episodios manacos .de di%ersos grados de se%eridad3 ue suelen
alternarse con episodios depresi%os mayores .ABisBal, /008a3.
5l trastorno afecti%o bipolar 77 .=A- 773 puede ser ms com(n ue el =A- 7, pero
menos diagnosticado. Kasta un E;F de los pacientes con un trastorno depresi%o
mayor inicialmente diagnosticado puede culminar con este nue%o diagnstico
.ABisBal et al., /008b3. Se diferencia del =A- 7 por la ausencia de episodios
manacos y la presencia de episodios hipomanacos ue suelen alternarse con
episdios depresi%os mayores. Los episodios hipomanacos sin depresin
acompa,ante son muy raros. Aunue es moti%o de contro%ersia, los diferentes
estudios han mostrado una tendencia a un peor pronstico en el paciente con =A-
77 .%s. =A- 73, situacin ue puede ser secundaria al subdiagnstico .especialmente
con los episodios hipomanacos3 y a las dificultades terap$uticas ue esto conlle%a
.>eorgotas @ Cancro, /0::3.
5l trastorno afecti%o bipolar 777 es una entidad en estudio a(n no aceptada por las
clasificaciones nosolgicas actuales, caracteri!ada por depresin recurrente sin
hipomana espontnea, pero con temperamento hipertmico .hedonismo,
elocuencia, optimismo, condiciones de lidera!go3+ la presencia de bipolaridad es
ms sutil, pero los antecedentes familiares de bipolaridad hacen pensar ue
algunas expresiones fenotpicas de depresin unipolar ./;'1;F3 son en realidad un
trastorno bipolar desde el punto de %ista de genotpificacin .ABisBal, /008a +
/00<3.
5l trastorno ciclotmico es una forma menos se%era del trastorno bipolar con inicio
insidiosos y episodios de depresin le%e .subsindromal3 e hipomana, pero con alto
riego suicida y altas tasas de depresin personal y familiar y menor respuesta al
tratamiento. 5s una condicin difcil de %alidar si la irritabilidad es lo (nico
apreciable en la clnica .ABisBal, /0023. 5l temperamento hipertmico no ha sido
estudiado sistemticamente, debido a ue estos su)etos rara %e! buscan ayuda y
aunue tienen caractersticas hipomanacas intermitentes y tendencia a dormir
poco, no se presenta un compromiso significati%o de sus acti%idades sociales. 5l
curso es mayor o igual de 1 a,os, con infrecuentes perodos de eutimia. 5l episodio
depresi%o dura en promedio 1 a E das y el hipomanaco, / a : das. 5l :;F de los
pacientes experimenta ms de /1 episodios por a,o. Se presenta en mayores de /< a
12 a,os, principalmente en mu)eres, con una pre%alencia cercana al 8F .>ood?in
@ Aamison, /00;3. 5s frecuente el abuso de drogas .sedantes, alcohol3 H8;FJ. *n
gran porcenta)e desarrolla un trastorno bipolar 77 .cerca de un E;F3 .American
Psychiatric Association., /002a3.
La incidencia del trastorno afecti%o bipolar .=A-3 se ha calculado en 0'/8.1 L
/;;mil L a,o para hombres y en 9.2'E1 L /;;mil L a,o para mu)eres. La pre%alencia
a lo largo de la %ida, seg(n el estudio 5CA .5pidemiological Catchment Area3
reali!ado por el 7nstituto de Salud 4ental de los 5stados *nidos es del ;.:F para
trastorno bipolar 7 y ;.8F para trastorno bipolar 77, con igual proporcin entre
ambos sexos .principalmente en el tipo 73 .Gobins et al., /0:2 + Gegier et al., /0::3.
5l Dational Comorbidity Sur%ey, ue utili! criterios del 6S4'777'G, re%el tasas
de pre%alencia de =A- 7 de /.<F .&essler et al., /0023. 5n Colombia el 5studio de
Salud 4ental con una muestra de /8.;28 entre%istados re%ela una pre%alencia a lo
largo de la %ida de /.1F para =A- 7 y ;.8F para =A- 77 sin diferencias entre los
sexos, con un pico de mayor pre%alencia para =A- 7 en indi%iduos entre los 1; ' 12
a,os .1.;F3 .=orres @ 4ontoya, /0093.
5dad de inicio" /8 a /0 a,os, siendo poco com(n antes de los /1 a,os de edad
.>ood?in @ Aamison, /00;3. Parios estudios retrospecti%os sugieren ue un 1;F a
2;F de los pacientes con =A- han experimentado su primer episodio durante la
adolescencia .Loranger @ Le%ine, /09:3, cifras ue incluso pueden incrementarse
ms si se tiene en cuenta ue el primer episodio suele ser depresi%o en el <;F de
$stos pacientes .Carlson @ Strober, /09:3. Sin embargo, el diagnstico temprano es
poco frecuente porue los episodios suelen ser malinterpretados como trastorno de
conducta, esui!ofrenia, depresin u otros trastornos .-o?den @ Sarabia, /0:;3.
*n /;F de todos los pacientes bipolares sufren su primer episodio de depresin
mayor o mana despu$s de los 8; a,os de edad. Casi un tercio de los casos de mana
de inicio tardo se han asociado a hipertiroidismo o a una enfermedad neurolgica
.enfermedad cerebro%ascular con compromiso de la corte!a frontal derecha,
epilepsia, trauma cerebral, demencia o enfermedad neoplsica3 .Stone, /0:0 +
Shulman et al., /001 + Soung @ &lerman, /0013. 4edicamentos como
corticoesteroides, le%odopa, antidepresi%os y broncodilatadores tambi$n pueden
ser causa de mana secundaria y la farmacoterapia con Litio u otro estabili!ador
del nimo puede ser necesaria .Chou, /00/3. 5n los ancianos los sntomas incluyen
confusin, irritabilidad, paranoia y trastornos de la concentracin.
A diferencia del trastorno unipolar, el ni%el socioeconmico alto se con%ierte en un
factor de riesgo en algunos casos+ otros factores de riesgo son el di%orcio, la soledad
y una historia familiar positi%a. 5l primer episodio en hombres suele ser manaco y
en las mu)eres, depresi%o. Se ha encontrado ue auellos pacientes ue (nicamente
han presentado episodios manacos tienen un me)or pronstico ue auellos ue
presentan adicionalmente episodios depresi%os. 5l peor pronstico se e%idencia en
los pacientes con episodios mixtos o en cicladores rpidos .-la!er, /0083. *n /8F a
1;F de los pacientes se con%ertirn en cicladores rpidos .6unner @ Iie%e, /0923.
Kasta el presente, la clasificacin clnica del trastorno afecti%o bipolar est
ampliamente basada en el curso de la enfermedad. Subtipos de trastornos
bipolares tales como cicla)e rpido, cicla)e estacional y mana de inicio temprano o
tardo pueden ser usados para diferenciar grupos de pacientes posiblemente con
diferentes trastornos neurobiolgicos .Clothier et al., /0013.
/. 5pisodio mixto .mana disfrica3
&raepelin us un modelo ue describa el comportamiento en tres reas mayores "
afecto, pensamiento y psicomotricidad. Tl postul ue la enfermedad manaco'
depresi%a puede afectar $stas reas en una forma di%ersa, de tal manera ue una
persona poda tener una combinacin de comportamientos manacos o depresi%os
en cada una de $stas reas pudiendo clasificarse en un estado mixto diferente "
mana depresi%oLansiosa, depresin excitada, mana con pobre!a de pensamiento,
estupor manaco, depresin con fuga de ideas o mana inhibida. Para &raepelin los
estados mixtos eran los de peor pronstico en sus estudios longitudinales .Clothier
et al., /0013.
5l episodio mixto puede ser definido como la presencia simultnea de sntomas
manacos y depresi%os. Su aparicin es ms frecuente en indi%iduos )%enes y en
mayores de <; a,os con trastorno bipolar y son ms comunes en hombres ue en
mu)eres + en pacientes manacos hospitali!ados su tasa de pre%alencia puede ser
del 2;F a <;F .4urphy @ -iegel, /0923. Su comien!o es ms gradual ue el de un
episodio manaco puro y puede e%olucionar a partir de un episodio manaco o de
un episodio depresi%o .9/F de las %eces3 o ser la primera manifestacin. Se ha
obser%ado una predominancia de polaridad depresi%a en el episodio subsecuente al
estado mixto .89F3 .4c5lroy et al., /0013. Pueden durar desde pocas semanas a
%arios meses y remitir a un perodo con pocos o ning(n sntoma de episodio
depresi%o mayor, pero generalmente da paso a un cuadro crnico y recurrente en
el ue los pacientes exhiben un mayor riesgo por el consumo de sustancias de
abuso con poca respuesta al tratamiento .Calabrese et al., /00<3.
Se caracteri!a por disforia, rabia, ataues de pnico, habla apresurada, agitacin,
ideacin suicida, insomnio se%ero, grandiosidad, hipersexualidad, ideas de
persecucin y confusin .American Psychiatric Association., /002b3. La
presentacin de sntomas depresi%os y manacos se encuentra en una combinacin
ue es inestable, no es fi)a en duracin ni en tiempo. 6iferentes traba)os estiman
una porcenta)e de mana disfrica dentro del total de la muestra de pacientes
manacos, ue %aria desde un E/F hasta un <9F H2;./F en promedioJ .Post et al.,
/0:0 + >ood?in @ Aamison, /00; + 5bert, /00E3. La mana disfrica parece
pertenecer a un subtipo de mana de mayor se%eridad. 5stos pacientes tienen un
mayor n(mero de hospitali!aciones durante el curso de la enfermedad y mayor
grado de depresin en las escalas de Kamilton para depresin durante el punto
ms se%ero del cuadro. 6esde la perspecti%a bioumica algunos datos demuestran
un aumento de norepinefrina en el LCG, igual al de otros pacientes manacos,
adems de una correlacin directa con el grado de ansiedad y disforia. 5n la era
prefarmacolgica, &raepelin al describir estos cuadro estableci un pobre
pronstico a largo pla!o, lo cual es similar a nuestra $poca, es decir, los pacientes
disfricos presentan un pobre pronstico al tratamiento con Litio. Se ha
encontrado una respuesta al Litio en mana pura de hasta en un 0;F de los
pacientes, mientras en la mana disfrica de un 1:F .Secunda et al., /0:93. La
Carbama!epina podra ser la alternati%a en estos casos, sola o asociada al Litio o al
Qcido Palproico .Post et al., /0:03.
1. Cicla)e rpido
*n /8F a 1;F de los pacientes, principalmente mu)eres .9;F'0;F, ui! por el
efecto de las hormonas gonadales sobre el ciclo circadiano3, con trastorno bipolar
son cicladores rpidos, ya ue presentan 2 o ms episodios de depresin, mana o
hipomana al a,o, a %eces sin perodos de eutimia. Algunas %eces el n(mero de
episodios es muy ele%ado y pueden presentarse incluso fases de das u horas .cicla)e
ultrarpido y ultra'ultrarpido3 .6unner @ Iie%e, /092 + >ood?in @ Aamison,
/00;3. 5l ciclado rpido se presenta ms tardamente en la enfermedad .:;F3 y se
inicia ms frecuentemente con un episodio depresi%o. Do parece haber un patrn
familiar en su presentacin .Coryell et al., /0013. Son factores ue fa%orecen su
aparicin el hipotiroidismo, la menopausia, las epilepsias del lbulo temporal, el
retardo mental, el consumo de sustancias psicoacti%as y medicaciones
antidepresi%as. 5xiste alguna contro%ersia sobre este (ltimo punto, toda %e! ue
algunos estudios han demostrado ue los antidepresi%os no parecen inducir el
cicla)e rpido y ue tal e%entualidad se presenta en indi%iduos con dicha tendencia
.acortamiento de los perodos intercrticos3 antes del tratamiento .-auer et al.,
/0023. A pesar de esto, se acepta ue el riesgo de cicla)e rpido es del /8F'1;F con
A6=, especialmente si el pacientes es del g$nero femenino .E;F %s. /1F en
hombres3, presenta un =A- tipo 77 y es )o%en .Altshuler et al., /0083. La
presentacin de tales ciclos acortados puede darse desde el inicio del trastorno o a
medida ue e%oluciona. 5ste tipo de manifestacin del =A- se asocia ms a una
mayor morbilidad y mortalidad ue las formas clsicas del trastorno. Los
pacientes exhiben ms comorbilidad .trastornos de ansiedad, abuso de sustancias,
trastorno de personalidad limtrofe e hipotiroidismo3 y tienen un mayor riesgo
suicida .Ia?cett et al., /00; + Calabrese et al., /00<3. 5l cicla)e rpido es ms
resistente a la farmacoterapia con el Litio .cerca de un 91F a :1F de los pacientes
no responden a esta sal .Calabrese et al., /00E + 6unner @ Iie%e, /09233,
respondiendo me)or a la Carbama!epina con tasas de respuesta del E1F para
depresin y 81F para mana con adicin temporal de antipsicticos,
antidepresi%os y a menudo Litio .Post et al., /0:Ea + Lerer et al., /0:9 + Calabrese
et al., /0023. 5l Qcido Palproico ha mostrado igualmente una mayor respuesta ue
el Litio en cicladores rpidos tanto en el mane)o agudo como profilctico de los
episodios manacos + sin embargo ha mostrado una pobre a moderada respuesta
como antidepresi%o .di Constan!o @ Schifano, /00/ + Calabrese et al., /00E3.
E. 4ana confusional
Antes en la era prefarmacolgica, la mana confusional tena un inter$s slo
descripti%o, ahora aduiere un inter$s como subtipo de las formas trans%ersales de
presentacin de la mana pura. La mana confusional es considerada una de las
%ariaciones ms atpicas, pues )unto a los sntomas afecti%os y motores, aparecen
desorientacin temporoespacial y alucinaciones %isuales %%idas no secundarias a
factores txicos o metablicos .LipBin et al., /09;3. 5l posturismo y el negati%ismo
han sido reportados en mana, as como un estado confusional crnico
.pseudodemencia3. 5l tono afecti%o es muy oscilante, pudiendo %ariar desde la
euforia hasta la disforia intensa. La acti%idad psicomotora se hace muy bi!arra "
los su)etos se arrastran, husmean, hacen intentos impulsi%os de suicidio, se uitan
la ropa y pierden completamente la asociacin ideati%a .Gamre! @ >on!le!,
/0:03. -ond utili!a como criterios clnicos para distinguirla de otras manas, los
siguientes .-ond, /0:;3"
U Comien!o agudo con o sin signos de irritabilidad, insomnio o aislamiento
emocional
U Presencia de sntomas manacos o hipomanacos en alg(n momento de la crisis
U 6esarrollo de signos y sntomas de delirium
U Antecedentes personales de mana o depresin
U Antecedentes familiares de enfermedad afecti%a
U Gespuesta al tratamiento con%encional de la mana
U Presentacin intermitente
2. 4ana psictica
*n primer episodio psictico en un indi%iduo suele corresponder en su mayora
.88F3 a un =rastorno bipolar 7. Kasta un 8;F de los episodios manacos estn
acompa,ados de una idea delirante, /8F de una alucinacin y 1;F de un
trastorno formal del pensamiento. Las ideas delirantes pueden ser de grande!a
.29F3, de persecucin ./:F3, o Schneiderianas. La mana psictica con delirios
incongruentes con el estado de nimo tiene un mal pronstico y poca respuesta al
Litio + en estos casos se recomienda el uso de la Clo!apina .>ood?in @ Aamison,
/00;3.
8. 4ana secundaria
Cuando un paciente sin historia de trastorno afecti%o llega a presentar un episodio
manaco por primera %e! a los 2; a,os de edad o ms, se debe descartar la
presencia de un factor orgnico o el consumo de sustancias psicoacti%as o
medicamentos .6unner, /0013. 7gualmente, cuando los sntomas manacos se
presentan en un prep(ber, es ms factible encontrar una alteracin neurolgica
.-lacBer @ =suang, /0013. &rauthamer y &lerman hacen una re%isin de casos de
mana secundaria reportados en la literatura dentro de los cuales se excluyeron
auellos con antecedente personal o familiar de trastorno afecti%o y auellos casos
de mana confusional. Se encontraron pacientes con mana secundaria a"
esteroides, estimulantes del sistema ner%ioso central y deri%ados .anfetaminas,
Ienmentra!ine, 4etilfenidato, cocana, Le%odopa e 74ARs como la 7sonia!ida y la
Procarba!ina3, toxinas, causas metablicas .post'hemodilisis y postoperatorio3,
infecciones .postinfluen!a, fiebre V, neurosfilis y postencefalitis3, neoplasias
.meningioma parasagital, espongioblastoma polar y craneofaringioma3 y epilepsias
.despu$s de reseccin uir(rgica de un aneurisma de la arteria basilar3. 6entro de
las caractersticas clnicas de estos pacientes se encontr ue los episodios ocurran
a una edad promedio de 2/ a,os y tenan una historia familiar negati%a en
parientes de primer grado para =A-, indicando ue se trata de una entidad
nosolgica diferente .&rauthamer @ &lerman, /09:3.
Rtras entidades m$dicas ue pueden manifestarse como mana son
hipertiroidismo, enfermedad de Cushing, L5S, artritis reumatoidea, postparto,
esclerosis m(ltiple, sarcoidosis cerebral, enfermedad de Kuntington, enfermedad
de Nilson, traumatismos craneoenceflicos, 5CP, crisis parciales comple)as,
tumores dienceflicos, migra,a, d$ficit de %itamina -/1, cido flico, niacina y
tiamina, anoxia, hemodilisis, hidrocefalia de presin normal, enfermedad
cerebelosa familiar, enfermedad de Lyme, sndrome de Nolfram y S76A. Las
alteraciones de la conciencia y los d$ficits cogniti%os ue incluyen desorientacin,
trastornos mn$sicos y disminucin de la capacidad intelectual y el )uicio, permiten
hacer el diagnstico diferencial .&rauthamer @ &lerman, /09:3. 6e los trastornos
neurolgicos, las lesiones del lado derecho y de la lnea media estn ms
frecuentemente relacionadas con mana secundaria. *na =AC o una G4 deben
ordenarse en todos auellos pacientes ue presenten un primer episodio de mana,
tengan un curso deteriorante, una historia de =5C o presenten halla!gos clnicos
neurolgicos anormales. *n 55> puede ser (til para %alidar el diagnstico de un
trastorno con%ulsi%o como las crisis parciales comple)as o el delirium ue pueden
parecerse a una mana .Nerder, /0083.
Rtras sustancias o medicamentos ue pueden conducir a un episodio manaco por
intoxicacin, abstinencia o efectos estimulantes sobre el SDC son esteroides,
75CAs, -romocriptina, antidepresi%os o intoxicacin con 4ercurio... 6eben
descartarse tambi$n trastornos relacionados con el consumo de sustancias,
comportamiento antisocial, trastornos de personalidad .limtrofe3, trastorno
psictico bre%e .American Psychiatric Association., /002b3.
5l tratamiento puede disminuir la morbilidad y mortalidad asociadas al trastorno,
al disminuir la frecuencia, se%eridad y consecuencias psicosociales de los episodios
y al me)orar el funcionamiento psicosocial entre los mismos. 5l episodio manaco
puede durar ms de E meses sin tratamiento, con una posibilidad de recurrencia
del 28F.
5l tiempo de duracin del tratamiento con el mismo medicamento est tambi$n
relacionado con las tasas de recadas. 5n el caso del Litio las recadas son ms
frecuentes en terapias de meses ./13 ue en terapias prolongadas .1 a 8 a,os3. La
forma de descontinuacin de la terapia con Litio determina tambi$n la aparicin
de las recadas, siendo ms frecuentes en la descontinuacin rpida .M 1 semanas3
ue en la gradual .1 a 2 semanas3 con tasas de 1.: para episodio manaco y 8.2 para
depresin .Iaedda et al., /00E3. Se calcula ue slo un tercio de los indi%iduos con
=A- reciben tratamiento .Copper et al., /00;3.
5xisten algunas %ariables ue predicen una pobre respuesta a los medicamentos
antimanacos " edad de inicio tarda, una ms larga duracin de la enfermedad,
sntomas subsindrmicos intercrticos y un pobre soporte psicosocial. 5l g$nero
masculino, el estado ci%il, los trastornos de personalidad, el subtipo .7 o 773 y una
frecuencia de episodios estable tambi$n se han se,alado como predictores de una
pobre respuesta pero sus implicaciones son menos claras .Calabrese et al., /00<3.
Para una adecuada e%aluacin del curso de la enfermedad, Post propone reali!ar
una #carta %ital# en la ue se engloben datos como tipo de episodio, e%ento %ital,
medicamentos y dosis prescritos y tiempo de psicoterapia si la hay. 5sta carta
permite apreciar en una sola mirada el curso de la enfermedad del paciente,
pudiendo determinarse no slo la e%olucin de la misma, sino tambi$n la respuesta
al tratamiento y las combinaciones implementadas .Post, /00E3 HI7>. 2J.
Sntomas como cambios en los patrones de sue,o, o inicio de acti%idades poco
usuales pueden indicar la posible aparicin de un episodio manaco en un paciente
al ue se le ha diagnosticado este trastorno. 5n el sentido in%erso tambi$n, se
postula ue la depri%acin de sue,o agra%a el cuadro manaco .Nehr, /0:03.
5l mane)o incluye una inter%encin farmacolgica .tanto durante el episodio como
en forma pre%enti%a3, la terapia electrocon%ulsi%a en algunos casos, la instauracin
de patrones de acti%idad diaria y el aborda)e psicoterap$utico indi%idual y grupal.
La educacin sobre el trastorno y la identificacin temprana de los episodios es
fundamental para la colaboracin del paciente y su familia en la terapia, ya ue la
negacin del trastorno o su se%eridad, en especial durante el estado manaco, o los
cuidados ue rigen el mane)o farmacolgico a largo pla!o y sus efectos
secundarios, pueden conducir a la suspensin del tratamiento .American
Psychiatric Association., /002a3.
5ntre los medicamentos utili!ados se encuentran auellos ue estabili!an el afecto
.acciones antimanacas y antidepresi%as3 como Litio, Carbama!epina y Palproato,
antimanacos (nicamente como Kaloperidol, Clo!apina y otros antipsicticos,
antidepresi%os y otros ue son considerados atpicos" Perapamilo, Clona!epam,
Lora!epam, Clonidina, tiroxina y Ilunari!ina.
Los episodios manacos agudos son frecuentemente de tal se%eridad ue reuieren
hospitali!acin, en especial si se acompa,an de sntomas psicticos,
comportamiento suicida u homicida, abuso de sustancias, poca colaboracin con el
tratamiento, entorno poco fa%orable, complicaciones m$dicas o psiuitricas
adicionales o la falta de respuesta al tratamiento no hospitalario. 5n %ista ue los
moduladores del afecto pueden tomarse entre 1 a E semanas para alcan!ar una
respuesta completa, muchos pacientes pueden reuerir la asociacin de
ben!odiacepinas o antipsicticos en casos de extrema agitacin o sntomas
psicticos .-aBBer, /0:: + &ane, /0:: + Chouinard, /0:03. Los antipsicticos son
(tiles en auellos pacientes ue se presentan con fuga de ideas delirios de
grande!a, agitacin psicomotora y combati%idad .&ane, /0::3. Algunos autores
consideran ue los antipsicticos tambi$n poseen una accin antimanaca o
estabili!adora del nimo por la disminucin en la intensidad y frecuencia de los
episodios manacos, lo cual es contro%ertido en el mane)o profilctico, asocindose
incluso a episodios depresi%os ms se%eros y prolongados y al cicla)e rpido
.4c5lroy et al., /00<3. La utili!acin de antipsicticos atpicos como la Clo!apina y
la Rlan!apina ha permitido obtener un adecuado resultado en el control agudo y
de mantenimiento de los episodios manacos y depresi%os HI7>. 8J.
La Clorproma!ina, fue ensayada por &urt Schneider por %e! primera para el
tratamiento de un paciente manaco, en /08/. 5n 5stados *nidos, donde a(n no
conoca el Litio, se con%irti en el tratamiento de eleccin para la mana aguda. 5l
Kaloperidol, introducido en /0<;, fue preferido en muchos casos por producir
menor hipotensin y sedacin, siendo a(n recomendado a dosis no mayores de /;
mg.Lda ante la presencia de sntomas se%eros particularmente cuando el paciente
exhibe hiperacti%idad se%era o sntomas psicticos .Prien et al., /091 + &lein et al.,
/0:2 + Chou, /00/ + GifBin et al., /002 + 6ubo%sBy @ -u!an, /0093. 6osis mayores
de Kaloperidol pueden conducir a la presentacin de discinesia tarda o a psicosis
de abstinencia por supersensibilidad de receptores dopamin$rgicos al disminuir las
dosis abruptamente o al ser suspendido. 5n caso de reuerirse una mayor
sedacin, en lugar de incrementar la dosis del antipsictico, se sugiere la adicin de
una -W6 como el Lora!epam .-usch et al., /0:03. 5n pacientes con episodios
manacos recurrentes con marcada irritabilidad y potenciales consecuencias para
su %ida o la de los otros, puede intentarse asociar antipsicticos a largo pla!o a la
administracin de Litio, teniendo en cuenta el riesgo de desarrollo de discinesia
tarda .Prien @ >elenberg, /0:03. 5n estos casos, los antipsicticos de depsito
permiten una reduccin significati%a en la frecuencia de los episodios manacos
.Nhite et al., /00E + Little)ohn et al., /0023. La Clo!apina, sola o asociada al Litio,
puede tener un efecto antimanaco tanto en pacientes psicticos como en no
psicticos resistentes a los antipsicticos clsicos, a dosis de 18 a 0; mg.Lda. 5stos
pacientes toleran menos el incremento acelerado de las dosis y presentan %arios
efectos secundarios " hipersialorrea, sedacin, mareo, ganancia de peso e
incontinencia urinaria .-ano% et al., /002 + Warate et al., /008 + Calabrese et al.,
/00<3. 5n un estudio con /2 pacientes bipolares con elementos psicticos y
resistentes o intolerantes al tratamiento con%encional, :<F mostraron una
moderada o marcada respuesta con Clo!apina despu$s de < o ms semanas de
tratamiento .4c5lroy et al., /00/3. Los pacientes con mana disfrica o cicladores
rpidos parecen responder particularmente bien a este medicamento .Calabrese et
al., /00/ + Suppes et al., /0013. Gesultados similares se han obser%ado con
Rlan!apina en pacientes con mana clsica .=ohen et al., /0003 HI7>. <J, cicladores
rpidos .=ohen et al., /0003 HI7>. 9J y en refractarios al tratamiento con%encional
con estabili!adores del estado de nimo .Sharna @ Piston, /0003 HI7>. :J. A
diferencia del haloperidol y de la Clo!apina, la mayora de los pacientes tratados
con Rlan!apina han mostrado un perfil de tolerabilidad fa%orable con reduccin
de la sintomatologa extrapiramidal persistente HI7>. 0J. Con Gisperidona los
resultados son muy contradictorios, pues algunos autores sostienen ue es efica! a
ba)as dosis en el control de los sntomas manacos .=ohen et al., /00<3, mientras
otros han reportado casos de aumento de tales sntomas .&ocB @ &essler, /00<3
HI7>. 8J. 5l efecto antimanaco de los antipsicticos atpicos no depende
exclusi%amente del control de la sintomatologa psictica, sino ms bien del control
de los sntomas afecti%os per se HI7>. /;J.
Las -W6 se utili!an en el control de la agresi%idad, en la normali!acin del sue,o y
en la hiperacti%idad motora, permitiendo reducir la dosis de antipsicticos
utili!ados para tal fin y acortar la duracin de esos halla!gos clnicos, aunue con
poca incidencia en la presentacin de efectos extrapiramidales de los antipsicticos
asociados .-usch et al., /0:03. Aunue algunos afirman ue el Clona!epam pueden
tener alg(n efecto antimanaco .especialmente en pacientes con tauilalia,
hiperacti%idad, agitacin, intrusi%idad, hipersexualidad, %iolencia y ansiedad3
.Chouinard, /0::3, un estudio mostr ue a dosis de //.E mg.Lda por /2 das no
tu%o ning(n efecto en la se%eridad de la enfermedad, a diferencia del Lora!epam el
cual demostr ser efecti%o en los mismos pacientes .-rad?e)n et al., /00;3. 5l
Clona!epam o el Lora!epam no son efecti%os en el mane)o a largo pla!o del
trastorno bipolar debido a la tauifilaxia y a la tolerancia desarrollada en
tratamientos prolongados, pero pueden ser (tiles en los episodios agudos asociados
a los estabili!adores del nimo .-ro?ne, /09: + Aronson et al., /0:0 + -rad?e)n et
al., /00;3. La dependencia a ben!odiacepinas ocurre en slo un ;.EF de los
pacientes manacos comparado con el /1F de los pacientes con trastornos de
ansiedad .Schmidt et al., /0:03.
5l Litio, cuyos efectos antimanacos se conocen desde /020, ha sido considerado
como el tratamiento farmacolgico primario de los pacientes con trastornos
bipolares, pero desde /09; los otros moduladores del afecto se consideran
alternati%as de primera lnea, con tasas de respuesta similares. 5l Litio, la C-W y el
Palproato son efecti%os hasta en el 9;F a :;F de los pacientes con mana aguda y
hasta en el <8F a 98F cuando se usan como profilaxis del =A- .Post @ Neiss,
/0:03. La =5C se reser%a para auellos pacientes ue no responden a la
medicacin, ue no toleran sus efectos secundarios, ue no pueden acceder a ella
por sus contraindicaciones, ue la prefieren o cuando se necesita una respuesta
rpida .4uBher)ee et al., /0023. Cerca de un 8;':;F de los pacientes responden al
Litio, con mantenimiento de la me)ora a los 1 a,os en slo la mitad de los mismos
.4a) et al., /0:03. 5n adolescentes las tasas de respuesta al Litio son del 8;F a
<;F durante la fase aguda .Soungerman @ Canino, /09:3, tasa ue puede
incrementarse en la edad adulta como lo muestra un estudio doble'ciego con E<
pacientes ue no respondieron al Litio durante sus episodios de la adolescencia
pero ue en la adulte! muestran una significati%a me)ora .Pope et al., /00/3. 6ebe
tenerse en cuenta ue auellos con mayor se%eridad, con episodios mixtos .&eller
et al., /0:<3, con una transicin continua de un episodio depresi%o a uno manaco,
consumo concomitante de sustancias de abuso .Geiger et al., /0::3, presentacin
secundaria a condiciones m$dicas generales .&ahn et al., /0::3, cicladores rpidos
.6unner et al., /09<3, o presentacin o exacerbacin de otras patologas como acn$,
psoriasis, disfuncin cogniti%a, insuficiencia renal o tiroidea, podran responder
me)or a la Carbama!epina .Post et al., /0:03 o al Palproato .1; mg.LBg.Lda3 .Prien
@ >elenberg, /0:0 + Calabrese @ 6elucchi, /00; + -o?den et al., /0023+ sin
embargo, la re%isin de Calabrese y colaboradores re%ela ue los (nicos
predictores ue parecen fa%orecer al Palproato y a la Carbama!epina sobre el Litio
son los episodios mixtos y los cicladores rpidos .Calabrese et al., /00<3. Por otro
lado, aunue el Palproato presenta una accin antimanaca desde el uinto da de
administracin con efecti%idad comparable al Litio, la Carbama!epina ha
mostrado una tasa de respuesta %ariable cuando se compara con el Litio en
episodios manacos puros .Lerer et al., /0:9+ Lus!nat et al., /0:: + >ood?in @
Aamison, /00; + 6ardennes et al., /0083. Algunos pacientes son refractarios al Litio,
.1;F a 2;F3 ya sea por ausencia total de respuesta o por controlar (nicamente la
mana o la depresin o por la aparicin de tolerancia o refractariedad inducida por
suspensin del tratamiento profilctico .Post et al., /001a3, o por ni%eles
plasmticos de mantenimiento inferiores a ;.< m5.LLt. .>elenberg et al., /0:03.
La mana es la tercera indicacin ms com(n para terapia electrocon%ulsi%a .=5C3
.Small et al., /0::3 y est indicada en auellos pacientes ue no respondan al
tratamiento farmacolgico, ue reuieran un rpido inicio del efecto antimanaco
o ue est$n en embara!o. Los pacientes con depresin bipolar, estados mixtos,
psicticos, catatnicos, comprometidos m$dicamente o con comportamiento
suicida se%ero son candidatos de primera opcin a la =5C. -lacB et al., reportaron
ue 9:F de los pacientes con episodio manaco tratados con =5C #me)oraron
marcadamente#, al igual ue el <1F de los pacientes con litemias mayores de ;.0
m5.LLt. Slo un E9F de los pacientes ue no recibieron ning(n tratamiento
me)oraron .p M ;.;83. Sin embargo, <:.:F de los pacientes ue no respondieron al
Litio, si lo hicieron posteriormente a la =5C .-lacB et al., /0:93. 5n un estudio
prospecti%o a : semanas, E2 pacientes con episodio manaco en curso fueron
asignados aleatori!adamente a recibir Litio a ni%eles terap$uticos o 0 sesiones de
=5C bilateral con =5C de mantenimiento posterior. =odos los pacientes ue
recibieron =5C me)oraron ms rpidamente ue los ue recibieron Litio,
especialmente si el episodio era de caractersticas mixtas o se%eras. 6espu$s de :
semanas, sin embargo, no hubo diferencias significati%as entre los dos grupos de
pacientes .Small et al., /0::3. 5n otro estudio, /E de 11 pacientes ue no
respondieron inicialmente a Litio, tu%ieron completa remisin con =5C, mientras
ninguno de los 0 ue continuaron recibiendo Litio y Kaloperidol lo hicieron
.Schnur et al., /0013. 5n una re%isin de seis estudios retrospecti%os y dos
prospecti%os, 4uBher)ee et al. encontraron una #marcada me)ora clnica# con
=5C en 9:F de 2;; pacientes manacos en estudios de caso tempranos, #remisin
o marcada me)ora# en :8F de /8; pacientes de estudios retrospecti%os y una
#remisin clnica# en 99F de E0 pacientes de los dos estudios prospecti%os
.4uBher)ee et al., /0023. Sin embargo, en 12 pacientes cicladores rpidos
refractarios al Litio, Nehr et al. no encontr respuesta al tratamiento con =5C
.Nehr et al., /0::3. La aplicacin bilateral de los electrodos es superior a la
aplicacin unilateral y de similar eficacia al tratamiento con Litio + aunue es
posible apreciar alg(n grado de respuesta cuando la aplicacin unilateral se lle%a a
cabo con un mayor distanciamiento de los electrodos y un incremento en la
densidad de la corriente .4uBher)ee et al., /0023. 5n cuanto al n(mero de sesiones
de =5C reueridas para lograr la remisin, una re%isin encuentra utilidad en
siete a die! sesiones para la mayora de los pacientes .-lacB et al., /0:93. La =5C
de mantenimiento debe ser aplicada cada mes, logrndose tasas de recurrencia de
slo un /1F luego de < a,os de administracin regular, lo ue contrasta con el
28F a :;F de los pacientes ue recaen tras la descontinuacin de la =5C
.&arliner @ Nehrheim, /0<83.
5n el episodio manaco se han hecho estudios tambi$n sobre la efecti%idad del
Perapamilo .calcioantagonista3, pero slo en auellos respondedores al Litio, por lo
ue no sera una alternati%a en pacientes refractarios sino ms bien en pacientes
ue no toleren el Litio .-ratman, /0:E + >iannini et al., /0:23. La Ilunari!ina, un
bloueador de canales de CaOO, a dosis de /; mg.Lda y ni%eles s$ricos entre E2 y 0/
ng.Lml. prob ser efecti%a en una paciente de E< a,os con ms de 1; episodios y
poca respuesta y marcada intolerancia al Litio .Lindelius @ Dilsson, /0013. La
Lamotrigina y el >abapentn, dos nue%os anticon%ulsi%antes, han sido aprobados
slo como tratamientos complementarios en la epilepsia refractaria con poca
efecti%idad como monoterapias, ya ue no pre%ienen el fenmeno Bindling, pero
incrementan la intensidad del estmulo necesaria para producirlo .4attson, /008 +
4essenheimer, /0083. 5n el trastorno bipolar, estos nue%os anticon%ulsi%antes han
mostrado resultados contradictorios.
5n los episodios depresi%os es imprescindible la reduccin o suspensin del
antipsictico ue se est$ administrando concomitantemente, ya ue esta sola
medida puede conducir a la disminucin de los sntomas depresi%os. 5n pacientes
ue no est$n recibiendo antidepresi%os puede hacerse un intento con Litio, el cual
ha demostrado ser el ms efica! de los moduladores del afecto para controlar el
episodio depresi%o, aunue con menor respuesta ue la 7mipramina .Iie%e et al.,
/0<: + Wornberg @ Pope, /00E3. Los anticon%ulsi%antes pueden ser una alternati%a
menos efica!, aunue algunos pacientes responden bien a C-W .Post et al., /0:Eb3
o Qcido Palproico .4c5lroy et al., /0013. 5n pacientes ue no responden a estos
medicamentos, su asociacin con Litio puede ser efica! .Post et al., /0:0 +
&ramlinger @ Post, /0:0 + Calabrese @ 6elucchi, /00;3. 5n casos se%eros o ue no
respondan a las medidas mencionadas, los estabili!adores del afecto pueden
asociarse a antidepresi%os como el -upropin .KayBal @ ABisBal, /00; + Sachs et
al., /00E + /0023, 74ARs o los 7SGS .Paroxetina o Iluoxetina3 con monitora
estricta. Kasta un /1F de los pacientes ue reciben A6=, un 1.1F de los ue
reciben Paroxetina y un E.9F de los ue reciben Iluoxetina o Sertralina pueden
desarrollar una mana secundaria ue obliga a su suspensin. 5l riesgo puede
disminuirse significati%amente con la administracin concomitante de Litio
.Wornberg @ Pope, /00E + Peet, /002 + Altshuler et al., /0083. 7ncluso, la Iluoxetina
.Cohn et al., /0:03 y la =ranilcipromina .Kimmelhoch et al., /00/3 demostraron ser
superiores a la 7mipramina en el mane)o de la depresin bipolar. 5n pacientes con
episodios le%es o autolimitados, la psicoterapia podra ser suficiente para
acompa,ar el tratamiento inicial .American Psychiatric Association., /002a3. 5n
casos de depresin bipolar recurrente puede mantenerse el antidepresi%o
acompa,ando a los estabili!adores del estado de nimo, aunue ning(n estudio ha
precisado el tiempo de mantenimiento del mismo. 5n caso de refractariedad a la
adicin de -upropin o un 7SGS, los 74ARs a altas dosis o la =5C se consideran
como primera alternati%a + en algunos casos es preciso la adicin de otro
estabili!ador del estado de nimo. La =5C puede administrarse teniendo en cuenta
ue el Litio o los anticon%ulsi%antes deben ser suspendidos pre%iamente para luego
reiniciarlos .>ood?in @ Aamison, /00;3.
Los episodios mixtos deben mane)arse con moduladores del afecto como el
Palproato o la Carbama!epina, solos o asociados al Litio .e%itar los antidepresi%os3
+ WubenBo et al. informa buenos resultados con la Clonidina en pacientes con
episodios mixtos con una rpida y completa remisin y recada al suspender la
medicacin, sin desarrollo de sntomas depresi%os .WubenBo et al., /0:23. Los
cicladores rpidos deben ser e%aluados con pruebas tiroideas y medicarse con
Carbama!epina sola o en asociacin al Litio, con reducciones del n(mero de
episodios de hasta el <8F .LipinsBi @ Pope, /0:1 + &ishimoto et al., /0:E + Post et
al., /0:Ea + di Constan!o @ Schifano, /00/3 y L'tiroxina .;.;18 a ;.8 mg.Lda3 o
Liotironina en caso de encontrarse una funcin tiroidea disminuida .Stancer @
Persad, /0:1 + -auer @ Nhybro?, /00; + -erstein, /0013. Rtros tratamientos
propuestos y e%aluados son el Kaloperidol decanoato .Lo?e, /0:83, el Qcido
Palproico .4c5lroy et al., /0::3, el Perapamilo .Nehr @ >ood?in, /0903, la
depri%acin de sue,o repetiti%a .Goy'-yrne et al., /0:23 y la Clorgilina, un 74AR'
A en asociacin al Litio .Potter et al., /0:13. 5l tratamiento del trastorno
ciclotmico se reali!a a base de Litio, ;.9'/ m5 L Lt. por 1 a 2 a,os,
anticon%ulsi%antes, =5C, antidepresi%os y antipsicticos por cortos perodos. Los
A6= administrados por ms de < semanas pueden doblar la tasa de hipomana en
su)etos predominantemente distmicos .ABisBal et al., /099 + >ood?in @ Aamison,
/00;3. -a)as dosis de Palproato demostraron ser efecti%as en un estudio abierto
para el mane)o de la ciclotimia, con ni%eles s$ricos inferiores a 8; mgr.Lml. y dosis
de inicio de tan slo 18; mg.Lda .Aacobsen, /00E3.
Las mu)eres en edad reproducti%a deben tener un esuema de planificacin
adecuado, teniendo en cuenta ue los anticoncepti%os orales pueden interactuar
con la Carbama!epina, ue incrementa su metabolismo. 5l uso de los
estabili!adores del afecto durante el primer trimestre del embara!o, puede traer
serias consecuencias para el feto, como malformaciones cardacas en el caso del
Litio, defectos del tubo neural o craneofaciales con Carbama!epina o Palproato.
5n estas pacientes se recomienda el tratamiento psicoterap$utico o la =5C. 5n los
siguientes trimestres, las dosis de la medicacin deber ser e%aluada por los
cambios farmacocin$ticos. Se recomienda descontinuar la medicacin das antes
del parto para minimi!ar los efectos txicos en el neonato .American Psychiatric
Association., /002a3.
5l tratamiento profilctico comen!ado de manera temprana reduce la morbilidad
a largo pla!o + debe lle%arse a cabo en todo paciente con alta posibilidad de
recurrencia, o en los ue una recurrencia traera consecuencias peligrosas para s
mismo y los dems o en pacientes con predominio de cuadros manacos o
cicladores rpidos. 5l paciente ue necesita ser hospitali!ado una %e! al a,o o cada
dos a,os, claramente necesitara un tratamiento profilctico, pues seg(n Schou,
hasta el 9EF presentarn recadas cuando no reciben este tratamiento .Schou,
/0903. 4enos claro es sin embargo, la necesidad de profilaxis en pacientes con un
ba)a frecuencia de episodios, aunue Angst @ >roft, concluyeron seg(n sus
estudios ue dos episodios pre%ios son el me)or indicador de necesidad de
tratamiento profilctico. Warin @ Pass /0:9, %an ms all y deciden dar
tratamiento profilctico por 8 a,os a todo paciente ue presente un episodio
manaco pre%io, para disminuir la incidencia de recada .4ander @ Loudon,
/0::3. Sin embargo, con tratamiento adecuado, slo /8F de los pacientes se
recuperan totalmente, 8;'<;F parcialmente y E;F se cronifican y deterioran
socialmente. Para auellos pacientes ue presentan una recada de tipo afecti%o
recibiendo monoterapia con litio, la terapia combinada puede ofrecer una me)or
alternati%a .Peselo? et al., /0023. 5n casos intratables, la tractotoma del
subcaudado ha demostrado ser efecti%a en un 8;F a <;F de esos pacientes, los
cuales si bien no se %uel%en asintomticos, responden ms a la medicacin y
presentan episodios menos se%eros .Poynton et al., /0:9 + Lo%ett @ Sha?, /0:9 +
-ridges et al., /0023.
5s indispensable la implementacin de estrategias psicoeducati%as .las llamadas
clnicas de pacientes afecti%os3 y psicoterap$uticas .psicoterapia de apoyo3 para
garanti!ar la adherencia o cooperacin con el tratamiento por parte del paciente,
sus familiares y su medio laboral .Schou, /0:03. Los efectos ad%ersos y la
posibilidad de dar una atencin rpida y efecti%a a estos, es una de las %ariables
ue influyen de manera definiti%a en la adherencia al tratamiento. 5s importante
mantener un medio ambiente libre de estmulos fuertes y estresores, y promo%er la
reali!acin de e)ercicios. 5n conclusin, existe e%idencia suficiente para
recomendar la terapia psicofarmacolgica profilctica con litio por un mnimo de E
a,os en los pacientes ue presenten un episodio manaco ue indiue =A-, la
farmacoterapia combinada en caso de pobre respuesta y la necesidad de un apoyo
psicoeducati%o y psicoterap$utico constante para el paciente bipolar .>ood?in,
/0023.
5n el 1;;; fueron publicadas las guas recomendadas por un consenso de 8:
expertos para el mane)o del trastorno bipolar + $stas estn organi!adas de tal
manera ue las recomendaciones pueden ser consultadas seg(n el tipo de paciente
y la fase del tratamiento en la cual se encuentra .Sachs et al., 1;;;3"
=GA=A475D=R 65 LA 4AD7A ' >ua / .5strategia inicial para el primer
episodio manaco3"
La estrategia preferidas por los expertos para el mane)o de la mana eufrica es el
uso de un estabili!ador del nimo .5A3 solo o asociado a una ben!odiacepina
.-W63. 5n el caso de la hipomana, se propone el uso del 5A solo, en mana con
psicosis el 5A con un antipsictico .AP3 y en mana disfrica o mixta, un 5A solo.
Con respecto a los 5A, los expertos sostienen ue el 6i%alproato .en mana
psictica y mixta3 y el Litio .en mana eufrica e hipomana3 siguen siendo las
piedras angulares del tratamiento. La Carbama!epina permanece como la primera
alternati%a, la Lamotrigina como opcin de segundo orden y el >abapentin como
tercera lnea de escogencia. 5l topiramato y los blouedores de calcio se proponen
slo para refractarios a otras terapias y los AP .olan!apina, tpicos de alta potencia
y risperidona en mana psitica y olan!apina en mana eufrica3como monoterapia
son mencionados como alternati%as y su uso de primera lnea es a(n considerado
para pacientes en tratamiento con un 5A.
=GA=A475D=R 65 LA 4ADXA ' >ua 1 .pasos en caso de una respuesta inicial
inadecuada para el primer episodio manaco3"
5n caso de respuesta parcial, el litio y el di%alproato se proponen como los
medicamentos a adicionarse al medicamento incial. 5n caso de resistencia, los
pacientes con mana psictica podran beneficiarse de una sesin de =5C o la
adicin de carbama!epina o clo!apina+ en caso de mana se%era no psictica, de la
adicin de carbama!epina o el cambio a =5C, y en caso de sntomas moderados o
le%es residuales, la adicin de carbama!epina. 5l topiramato y la nimodipina se
proponen como alternati%as en estos pacientes.
=GA=A475D=R 65 LA 4ADXA ' >ua E .tratamiento de mantenimiento luego
de un episodio manaco3"
4antener el 5A usado en la fase aguda .litio o di%alproato o su combinacin3 y
e%entualmente a,adir olan!apina o risperidona. 5n caso de una reaparicin de
sntomas manacos, el incremento de las dosis del litio o la adicin de otro 5A es el
procedimiento preferido.
=GA=A475D=R 65 LA 4ADXA ' >ua 2 .dosis y duracin de los 5A3"
5n caso de mana aguda, las dosis .ni%eles plasmticos3 propuestas para los 5A
son" /3 Carbama!epina Y <./ ' /1.< gLml .iniciando con 2;; mgLda3. 13 Qcido
Palproico Y 8:.0 ' /1; gLml .iniciando con 1; mgLBgLda de 6i%alproato3. E3
>abapentin Y /1;; ' E1;; mgLda .iniciando con 9;; mgLda3. 23 lamotrigina Y /;;
' E;; mgLda .iniciando con 18 mgLda3. 83 litio Y ;.9 ' /.1 m5Ll .iniciando con 0;;
mgLda3. <3 tiagabine Y /1 ' E1 mgLda .iniciando con 2 mgLda3. 93 topiramato Y /18
' 2;; mgLda .iniciando con 8; mgLda3. 5n caso de mantenimiento las dosis o
ni%eles plasmticos correspondientes son" /3 8.9 ' /;.: gLml+ 13 8<.< ' /;0 gLml+ E3
0;; ' 19;; mgLda+ 23 /;; ' 18; mgLda+ 83 ;.< ' /./ m5Ll+ <3 /1 ' 12 mgLda+ 93 /18
' E8; mgLda. Aunue no mencionado en el Consenso, las dosis mnimas de
antipsicticos recomendadas son" Kaloperidol, /; mgLda y olan!apina, /8 mgLda.
=GA=A475D=R 65 LA 65PG5S7ZD -7PRLAG ' >ua 8 .tratamiento del
primer episodio de la depresin mayor bipolar3"
5n casos de depresin psictica se%era los expertos prefieren el uso de un 5A O un
antidepresi%o .A63 O un AP .olan!apina o risperidona3 o en su defecto, =5C. Si la
depresin es se%era pero no psictica, un 5A O un A6 y en casos de depresin le%e
o moderada, un 5A solo .litio, di%alproato Hno bien estudiado en estos episodiosJ o
lamotrigina3. Los A6 recomendados para depresin bipolar se%era con o sin
psicosis son" %enlafaxina, bupropion y paroxetina+ en caso de depresin se%era sin
psicosis, bupropion, paroxetina, sertralina, %enlafaxina y citalopram, y en caso de
depresin le%e a moderada, bupropion. 5n casos refractarios sugieren adicionar un
5A si el paciente no est tomando ninguno, o cambiar el A6, adicionar =E,
adicionar un estimulante o un antipsictico atpico, o usar fototerapia en depresin
estacional. La duracin del tratamiento antidepresi%o debe ser entre 0 y 1E
semanas en depresin se%era y entre : y 1; semanas en depresin moderada. La
duracin del tratamiento con un antipsictico debe ser entre 9 y 11 semanas, seg(n
los expertos en consenso. 5n caso de un episodio depresi%o inmediatamente
despu$s del primer episodio manaco, los expertos recomiendan adicionar
lamotrigina, un A6 o un 5A al medicamento inicial.
=GA=A475D=R 65 LA 65PG5S7ZD -7PRLAG ' >ua < .respuesta
inadecuada3"
Si no se da una respuesta adecuada con el uso de un 5A solo, adicionar un A6. Si
se %iene utili!ando un 5A O un A6, cambiar el A6 o adicionar litio. 5n caso de
sntomas psicticos concomitantes, si se %iene utili!ando un 5A O un AP, adicionar
un A6 o litio. Si se reuiere cambiar el A6, los expertos proponen" /3 bupropin
por 7SGS, 13 7SGS por bupropin, E3 %enlafaxina por bupropin o 7SGS, 23
mirta!apina por bupropin, 7SGS o %enlafaxina, 83 74ARs por bupropin .con 1
semanas de la%ado3, <3 nefa!adona o tricclicos .A=C3 por bupropin, 7SGS o
%enlafaxina. 5n caso de reuerirse un cambio en el 5A, /3 di%alproato por litio, 13
litio por di%alproato, carbama!epina o lamotrigina, E3 carbama!epina por litio, 23
lamotrigina por litio, 83gabapentin por litio.
=GA=A475D=R 65 LRS C7CLA6RG5S GQP76RS ' >ua 9 .tratamiento de
cicladores rpidos3"
Si el episodio actual es manaco, un 5A+ si es manaco pero la respuesta es pobre,
adicionar un segundo 5A+ si es depresi%o, un 5A, si es depresi%o pero con
respuesta inadecuada a la asociacin 5A O A6, adicionar un segundo 5A detiendo
el uso del A6. 5n cuanto al medicamento de eleccin para pacientes cicladores
rpidos, los expertos recomiendan al di%alproato en todos los casos. 5l litio y la
carbama!epina se proponen como los 5A preferido para adicin. Los AP atpicos
son mencionados como alternati%as. =ambi$n se mencionan las hormonas
tiroideas, el topiramato y la terapia lumnica en casos de depresin estacional.
R=GRS =ZP7CRS ' >ua : .seleccin de medicamentos para pacientes bipolares
ue han recibido un diagnstico de otro trastornos psiuitrico pre%iamente3"
Para depresin unipolar agitada .depresin bipolar3, se recomienda el uso de litio
solo. Para esui!ofrenia .mana psictica3, di%alproato o litio asociados a un
antipsictico. Para trastorno de personalidad limtrofe O distimia .bipolar 77
deprimido3, di%alproato o litio solos. Para d$ficit de atencinLhiperacti%idad
.bipolar 77 hipomanaco3, di%alproato o litio solos.
*SR 65 KRG4RDAS =7GR765AS ' >ua 0 .estrategias, duracin y dosis3"
Se recomienda la combinacin de hormonas tiroideas con un A6 y una duracin de
2 ' // semanas inicialmente. *n perodo de < a /1 meses debe procurarse si el
tratamiento inicial es efecti%o .98F recomiendan uso indefinido3. =E es preferido a
=2 en fase aguda y =2 en fase de mantenimiento. Se sugiere monitorear las
densidad sea peridicamente.
4AD5AR 65 PGR-L54AS 5SP5C7AL5S ' >ua /; .ganancia de peso, apego al
tratamiento, condiciones m$dicas no psiuitricas asociadas3"
5n caso de aumento de peso con litio o di%alproato, la dieta y el e)ercicio son las
estrategias preferidas por los expertos, de)ndose el uso adicional de topiramato
como segunda lnea. 5n caso de aumento de peso por AP atpicos, sugieren el
cambio a otro AP atpico o disminucin de la dosis .[3+ la adicin de topiramato es
nue%amente propuesto como segunda lnea. 5n cuanto al apego al tratamiento slo
mencionan la soliictud frecuente de ni%eles plasmticos y el uso de AP de depsito
como alternati%a. 5n cuanto al control especfico de sntomas recomiendan" /3
insomnio Y di%alproato, AP atpico, 13 agitacin psicomotora Y di%alproato, AP
atpico, E3 retardo psicomotor Y litio, 23 marcada agresi%idad Y di%alproato. 5n
condiciones psiuitricas comrbidas" /3 trastorno de pnico Y di%alproato,
gabapentin, 13 trastorno de estr$s post'traumtico Y di%alproato, E3 abuso de
alcohol Y di%alproato, 23 abuso de drogas Y di%alproato. 5n caso de problemas
m$dicos no psiuitricos" /3 insuficiencia renal Y di%alproato, AP atpico o
carbama!epina, 13 enfermedad heptica Y litio, E3 enfermedad cardaca Y
di%alproato, 23 lesin cerebral Y di%alproat;, 83 pacientes preocupados con la
ganancia de peso Y carbama!epina, lamotrigina. 5n caso de mu)eres ue desean
embara!arse o estn en primer trimestre y reuieren medicacin los expertos
proponen el uso de AP con%encionales. 5n caso de segundo trimestre de embara!o,
litio o AP con%encionales. 5n ni,os y adolescentes femeninas los expertos prefieren
al litio, en adolescentes masculinos al di%alproato o al litio y en ancianos, al
di%alproato o a un AP atpico.