Prise de vue La dialyse thrapeutique, dont il est ici question, est une technique d'puration, fonde sur le principe des changes entre le sang ( purer) et un liquide d'puration (liquide de dialyse) spars par une membrane semi-permable. Dans la dialyse pritonale (D.P.), les changes se font entre le sang de la circulation intra-abdominale et le liquide de dialyse introduit cet effet dans la cavit abdominale. Ils ont lieu travers le pritoine, qui se comporte donc comme une membrane semi-permable physiologique. Dans l'hmodialyse la circulation du sang est drive pour permettre, l'extrieur du corps, l'puration plasmatique au sein d'un appareil appel dialyseur. Dialyseur La nouvelle gnration des dialyseurs permet de procurer aux malades qui ont besoin d'une puration sanguine un confort relativement satisfaisant.(C. Furlong/ Getty) I-Dialyse pritonale La dialyse pritonale a t initialement utilise vers 1945-1946 comme traitement de l'insuffisance rnale aigu, et, pendant plus d'une dcennie, elle resta le procd d'puration le plus utilis; l'apparition d'une nouvelle gnration de reins artificiels plus performants contribua la rendre moins intressante que l'hmodialyse. La technique consiste introduire le liquide de dialyse dans la cavit pritonale par l'intermdiaire d'un cathter, lequel est ensuite raccord une tubulure de perfusion permettant l'coulement du liquide contenu dans des flacons. Le premier temps est celui de la mise en place du cathter, qui se fait soit par une pose non chirurgicale chez un patient conscient, soit plus rarement par pose chirurgicale sous anesthsie gnrale. Les techniques de pose ont pour but d'assurer la mise en place correcte du cathter pour obtenir un dbit de dialyse satisfaisant et d'viter les accidents immdiats d'ordre mcanique tels que perforation d'une anse intestinale. Le second temps est reprsent par le droulement de la dialyse. Initialement, l'introduction du solut de dialyse (pralablement rchauff 37 0 C) se faisait par simple gravit, et la rcupration par siphonnage, en plaant le flacon plus bas que le patient; le temps de passage comme celui de la vidange dpendaient la fois de la taille du cathter, de sa bonne mise en place, de la hauteur des flacons de perfusion; elle ncessitait de ce fait une surveillance troite. Actuellement, l'existence de gnrateurs de dialyse a simplifi les procdures; qu'il s'agisse d'appareils semi-automatiques ou automatiques, ils ont tous des possibilits communes qui facilitent la dialyse et sa surveillance (affichage des paramtres de dialyse, pompe d'injection, alarme de dbit, rceptacle de recueil du dialysat...). Les matriels comprennent les cathters, les appareils d'administration et les soluts de dialyse. Les cathters utiliss dpendent surtout du type de dialyse mis en uvre: les cathters simples, avec ou sans mandrin mtallique, sont surtout employs pour les dialyses intermittentes; les cathters spciaux, dont les plus connus sont ceux de Tenckhoff, d'Oreopoulos, sont surtout employs pour la dialyse chronique. Les gnrateurs de dialyse sont de deux types: les appareils semi-automatiques qui injectent une solution de dialyse prpare l'avance; de fonctionnement simple, mobiles, peu encombrants, ils prsentent cependant deux inconvnients, l'un est d'ordre clinique les manipulations successives augmentent le risque d'infection l'autre, d'ordre conomique, est li au prix relativement lev du liquide de dialysat; les appareils automatiques qui prparent le liquide de dialysat partir d'une eau osmose et de solutions concentres contenant les diffrents produits de constitution en proportions bien dfinies; parmi ces derniers, il faut citer les gnrateurs osmose inverse de plus en plus utiliss, de manipulation un peu plus complexe que les prcdents; ils offrent l'avantage d'une plus grande scurit sur le plan du risque infectieux. Le dialysat est constitu pour une solution standard prpare industriellement et livre en conteneurs de un plusieurs litres; elle contient en concentrations bien dfinies du sodium, du lactate, du glucose, du calcium, du magnsium. Il existe plusieurs types de soluts qui diffrent par leur teneur en lactate et en glucose; les taux de ce produit permettent de distinguer les soluts isotoniques et les soluts hypertoniques. Cette solution standard peut tre modifie au gr de la thrapeutique en changeant les concentrations et en rajoutant d'autres substances. Les indications sont relativement diversifies. L'insuffisance rnale aigu n'est plus l'indication principale de la D.P. en raison du nombre de centres de ranimation disposant d'appareillages d'hmodialyse. Elle garde cependant un intrt en urgence chez des patients prsentant une insuffisance circulatoire aigu, car elle est mieux tolre sur le plan cardio-vasculaire que l'hmodialyse. Il ne faut pas oublier non plus le bnfice qu'elle pourrait reprsenter en situation de crise et d'urgence collective pour le traitement de trs nombreux insuffisants rnaux aigus (syndrome d'ensevelissement, intoxication massive par produits nphrotoxiques). C'est surtout pour les insuffisances rnales chroniques que la mise au point de nouveaux matriels et de nouvelles techniques de dialyse pritonale a relanc l'intrt de cette mthode, tant en milieu hospitalier qu' domicile; il s'agit de dialyse pritonale continue ambulatoire (D.P.C.A.), de dialyse pritonale continue cyclique (D.P.C.C.). Certaines intoxications peuvent galement bnficier de cette mthode d'puration extrarnale; il s'agit des intoxications massives concernant des substances dialysables (barbituriques, tranquillisants, sels solubles de mtaux, alcools, antalgiques, etc.) et ne s'liminant pas par diurse osmotique. Elle est particulirement indique chez l'enfant en raison de sa facilit. Quelques dsordres mtaboliques graves tels que dshydratation avec acidose et hypernatrmie, hypercalcmie majeure, intoxication par l'eau, hyperuricmie avec insuffisance rnale peuvent galement bnficier de la D.P. Les hypothermies graves qui ncessitent un rchauffement interne rapide reprsentent une bonne indication de la D.P. en raison de sa facilit de mise en uvre. Les pritonites peuvent galement, dans l'ensemble des techniques mdico-chirurgicales utilises pour leur traitement, justifier l'indication du lavage continu du pritoine par D.P. La ponction dialyse fonction diagnostique est utilise pour la surveillance des contusions de l'abdomen; elle est effectue avec du srum physiologique, et la prsence d'un liquide pritonal rouge vif permet d'affirmer l'existence d'un hmopritoine. Par sa simplicit, elle permet un diagnostic rapide, vite les laparotonies exploratrices systmatiques et facilite la surveillance. Les incidents et accidents de la dialyse pritonale sont de deux types: risques mcaniques; risques physiologiques et/ou mtaboliques (hyperglycmie, pertes protiniques, hypernatrmie et dshydratation, hypokalimie, etc.) par suite des effets d'change transmembranaire. Ren NOTO II-Hmodialyse L'hmodialyse utilise un matriel dit rein artificiel. Les changes se font entre un circuit sanguin extracorporel et un solut de composition connue dit bain de dialyse par l'intermdiaire d'une membrane semi-permable biocompatible; la plus utilise actuellement tant en cuprophane. Un rein artificiel comprend donc: 1. Le circuit sanguin avec sa pompe et ses systmes de contrle, branch sur deux abords vasculaires chez le malade (habituellement par un systme de shunt ou de fistule artrio-veineuse); 2. Le circuit de bain de dialyse, avec ses propres contrles et son systme de rchauffage; 3. Le cur du rein artificiel est le module de dialyse, qui comprend la membrane o se trouvent intgrs ensemble les circuits sanguins et de bain. Les manuvres de branchement du rein artificiel sont ainsi d'une grande simplicit. L'hmodialyse a t tudie ds 1912 chez l'animal par Abel, Rowntree et Turner aux tats-Unis, et essaye chez l'homme ds 1928 par Haas en Allemagne. Les progrs de la technologie des membranes semi-permables et des anticoagulants ont permis W.J.Kolff ( Kampen, aux Pays-Bas), aprs plusieurs tentatives infructueuses, un premier succs en 1945, dans le traitement d'un malade en urmie aigu. Les annes suivantes, l'utilisation de divers types de rein artificiel se dveloppa dans l'insuffisance rnale aigu. C'est en 1960, Seattle, que furent traits par hmodialyse priodique les premiers patients atteints d'insuffisance rnale chronique dfinitive. Dans les annes 1960 se dvelopprent dans tous les pays volus des programmes d'hmodialyse priodique pour les insuffisants rnaux chroniques, d'abord restrictifs et conus comme une priode transitoire avant la transplantation rnale, puis largis et devenant une mthode thrapeutique autonome. Sur le plan technologique, l'utilisation de nouvelles membranes de dialyse, les modifications apportes aux appareils (visant une plus grande scurit), une miniaturisation et une simplicit accrues ont permis notamment un raccourcissement considrable de la dure des sances d'hmodialyse, qui est passe de huit douze heures dans les annes soixante, quatre six heures actuellement. Sur le plan mdical, une meilleure comprhension de la pathologie nouvelle cre par la dialyse se dveloppe, notamment dans le cas des problmes osseux et vasculaires qui restent responsables d'une morbidit importante. Tous les pays dvelopps ont, au prix d'un effort financier considrable, mis en uvre des programmes de dialyse priodique pour les insuffisants rnaux chroniques. Cela a entran des problmes socioprofessionnels nouveaux. La dialyse en centre spcialis est en effet d'un cot lev et, par un certain nombre de contraintes notamment horaires et gographiques, gne souvent de manire importante la rinsertion socioprofessionnelle des patients et entrane de plus une dpendance psychologique notable puisque le traitement a lieu tous les deux jours et dure quatre heures. D'abord en Angleterre et ensuite dans d'autres pays, la dialyse domicile a t rendue possible. Celle-ci ne peut tre tendue tous les malades, mais elle apporte un progrs considrable sur le plan de la rduction des cots, de la rinsertion professionnelle et de la prise en charge par le malade lui-mme de son affection. C'est actuellement le mode le plus sr et le moins coteux de traitement au long cours de l'insuffisance rnale chronique. La dialyse priodique des insuffisants rnaux reste un traitement palliatif rserv aux seuls pays riches. Le problme de fond sera rsolu, d'une part, par la prvention ventuelle des maladies rnales conduisant l'insuffisance rnale chronique et, d'autre part, par des progrs importants dans le domaine de la transplantation d'organes qui permettrait de faire bnficier avec succs un plus grand nombre de malades de la transplantation rnale. III-Inconvnients de la dialyse La dialyse thrapeutique est un traitement de sauvetage pour les malades dont le fonctionnement rnal est aboli ou en passe de l'tre. Ce fait implique qu'elle ne peut tre indique qu'au prix d'une surveillance mdicale trs rigoureuse. Les personnes dialyses sont en effet exposes de nombreuses complications: surcharge hydrolectrolytique, savoir rtention d'eau (risque d'dme aigu du poumon, hypertension) et de sels minraux (sodium et plus encore potassium); fragilit face aux maladies infectieuses; troubles de la fonction circulatoire (accidents coronariens, pricardite); troubles neurologiques (neuropathie priphrique des dialyss, avec ventuellement syndrome des jambes sans repos); atteintes osto-articulaires, objectives d'abord par des perturbations de l'quilibre phosphocalcique, puis voluant, la longue, vers une surcharge en bta2-microglobuline (d'o amylose osto-articulaire). Ces complications sont thoriques si le rglage du dialyseur est optimal, mais en pratique la vie du dialys et celle de son thrapeute sont faites de rsignation de l'un et de dvouement indfectible de l'autre. Franois BOURNRIAS Bibliographie M.LEPORRIER dir., La Petite Encyclopdie mdico-chirurgicale, Hamburger-Mdecine Sciences-Flammarion, Paris, 19 e d. 2001 N.K.MAN, M.TOUAM & P.JUNGERS, Hmodialyse de supplance, Mdecine Sciences-Flammarion, Paris, 2003.