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a implantacin de un sistema de gestin del control de calidad de la instrumentacin de

hematologa y qumica clnica se estableci en los laboratorios clnicos y comerciales
desde sus comienzos. Todos reconocen que la gestin del control de calidad tambin es
aplicable a la instrumentacin del laboratorio dentro de la clnica. Sin embargo, este reconoci-
miento se ha llevado escasamente a la prctica en las instalaciones veterinarias. La necesidad
identificada universalmente de realizar el control de calidad en el laboratorio de diagnstico de
la clnica volvi a plantearse en la profesin veterinaria hace varios aos [1]. Dicha publicacin
sugiri que los procedimientos de control de calidad empleados en los laboratorios profesiona-
les podan ser muy caros para las pequeas instalaciones veterinarias, pero que no se haba pro-
puesto ninguna solucin alternativa.
Ms recientemente, el Committee for Quality Assurance and Standards de la American
Society for Veterinary Clinical Pathology (ASVCP) formul un documento fcilmente com-
prensible para los estndares del control de calidad aplicables a todos los laboratorios veterina-
rios. stos estn publicados en la web de la organizacin [2]. La sociedad se dedica a describir
las recomendaciones de estos estndares de calidad en ausencia de una normativa especfica
para los laboratorios de la clnica veterinaria. Los laboratorios en la clnica son principalmente
laboratorios veterinarios, y como tales, deben intentar implantar un sistema de gestin del con-
trol de calidad.
La falta de regulacin en las pruebas veterinarias es un factor de la gestin del control de
calidad que no se ha llevado bien a la prctica en las instalaciones hospitalarias veterinarias.
Como resultado, a la mayora de usuarios no les queda ms remedio que seguir las recomenda-
SAUNDERS
Vet Clin Small Anim 37 (2007) 237-244
CLNICAS VETERINARIAS
MEDICINA DE PEQUEOS ANIMALES
Recomendaciones sobre el control
de calidad y los procedimientos
a seguir por los laboratorios en la clnica
M. Glade Weiser, DVM
a,b,*
, y Mary Anna Thrall, DVM, MS
a,c
a
Department of Microbiology, Immunology, and Pathology, College of Veterinary Medicine
and Biomedical Sciences, Colorado State University, Fort Collins, CO 80523, USA
b
Heska Corporation, 3760 Rocky Mountain Avenue, Loveland, CO 80538, USA
c
Department of Pathobiology, Ross University School of Veterinary Medicine,
Basseterre, St. Kitts, West Indies
*Autora para la correspondencia. Heska Corporation, 3760 Rocky Mountain Avenue,
Loveland, CO 80538. Direccin electrnica: weiserg@heska.com (M.G. Weiser).
La Dra. Weiser es una accionista y una empleada a tiempo parcial de Heska Corporation. La Dra.
Thrall es una empleada a tiempo parcial de Antech Diagnostics.
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ciones de los proveedores de la instrumentacin diagnstica. Algunos proveedores afirman que
sus respectivos sistemas no necesitan realizar control de calidad. Aunque esto puede resultar
atractivo para el usuario, conlleva un mal uso y es contrario a las guas ASVCP. Debido al incre-
mento de los laboratorios en la clnica, se recomienda que la profesin, los usuarios y los pro-
veedores insistan en la implantacin de un sistema de control de calidad factible en las instala-
ciones veterinarias. El objetivo final es desmitificar la implantacin de la gestin del control de
calidad y favorecer la adopcin de las pruebas de laboratorio en los hospitales veterinarios.
Con estos antecedentes, los propsitos de este artculo son:
1. Describir el diseo y el uso del material de gestin del control de calidad.
2. Revisar la lgica y las ventajas de la gestin del control de calidad en la instru-
mentacin de la clnica.
3. Proponer un programa simplificado de gestin del control de calidad para su
adopcin por parte de los laboratorios veterinarios pequeos y la medicina vete-
rinaria de primera lnea.
4. Describir procedimientos hematolgicos empleando muestras de pacientes y que
son una parte del programa del control de calidad.
5. Describir el papel de los programas de control de calidad externos.
6. Proporcionar el ejemplo de una excepcin.
DISEO Y EMPLEO DEL MATERIAL UTILIZADO
PARA LOS PROGRAMAS DE CONTROL DE CALIDAD
Las muestras control se disean para que sean similares y se analizan de forma parecida a las
muestras de los pacientes. Deben tener una vida media razonable y estabilidad con la ampolla
abierta. Para conseguir esta combinacin de caractersticas, los materiales control requieren un
exhaustivo proceso de elaboracin. Para la qumica clnica, el material se empieza elaborando
a partir de un pool de sueros al cual se van aadiendo los diferentes analitos para conseguir las
concentraciones deseadas de cada uno de ellos. Para la hematologa, los eritrocitos proceden de
pools de sangre entera almacenada. Las plaquetas y los leucocitos no son estables y no se hallan
presentes en el material. Se aaden otras partculas que sustituyen a los leucocitos y a las pla-
quetas en los controles hematolgicos.
Una vez que se han preparado los materiales para crear un lote, se analizan mediante pro-
cedimientos de referencia para establecer las concentraciones conocidas o se utilizan procedi-
mientos de medida siempre referidos a estndares de referencia. Los materiales se analizan cui-
dadosamente y en instrumentos sometidos a un cuidadoso mantenimiento. Los datos obtenidos
se emplean para definir los rangos de concentracin de cada uno de los analitos para aquel lote
especfico de material control y empleando un instrumento especfico. Los lmites de los ran-
gos de concentraciones quedan definidos por un tratamiento estadstico a partir de los datos pro-
cedentes de una cantidad relativamente grande de anlisis repetitivos en el sistema instrumen-
tal. Estos lmites incluyen la variacin que se espera que exista en una familia del mismo tipo
de instrumento. Estos lmites deben ser parecidos a los establecidos en la gua Clinical Labora-
tory Improvement Amendments (CLIA) para una variabilidad aceptable, presentada en el ar-
tculo de Weiser et al de esta publicacin. El rango del analizador individual del usuario puede
ser ms estrecho que los rangos del ensayo.
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Para el usuario es fundamental que los materiales control tengan unos valores de anlisis
especficos para el tipo de analizador y el mtodo que se emplee. Por ejemplo, no se puede
emplear material que tenga valores de ensayo para el analizador de tipo X y emplearlo para un
analizador de tipo Y. Es posible que el laboratorio obtenga el material de control y desarrolle sus
propios valores de ensayo, pero no se recomiendan estos procedimientos en el laboratorio habi-
tual de clnica. Como resultado, la mejor fuente de material y programa de control proviene del
proveedor del instrumento.
La logstica para la implantacin del programa de control de calidad es la siguiente. Se rea-
liza el anlisis del material control de forma habitual una vez al da al inicio de las pruebas en
las muestras de pacientes diarias. Cada da, se comprueba si los resultados obtenidos con el
material control entran dentro del rango de aceptacin establecido para cada uno de los ana-
litos ensayados. El objetivo es documentar que el sistema obtiene valores dentro del rango esta-
blecido para cada uno de los analitos analizados. Dado que los rangos de aceptacin pueden ser
introducidos en el software del sistema, el usuario puede emplear para simplificar esta inspec-
cin un sistema de marcaje de resultados. El sistema o el sistema de ordenadores relacionados
tambin debe acumular los datos del control de calidad diarios de forma que los datos queden
disponibles para una inspeccin o puedan ser derivados al servicio tcnico si fuera necesario.
Finalmente, el material control puede analizarse en cualquier momento y a cualquier hora, si se
duda del sistema o si se duda de los resultados del paciente.
El usuario puede encontrarse con valores de control de calidad fuera de los lmites del ensa-
yo. Acontinuacin, comentamos las recomendaciones a seguir si esto ocurre, pero finalmente,
hay que dirigirse al manual del usuario especfico y al servicio tcnico del proveedor.
Se sabe que una medicin espordica puede quedar discretamente fuera de los
lmites del ensayo. Para la mayora de los programas, existe un 1% de probabili-
dad de que esto ocurra. Esto no requiere ninguna accin si es un incidente aisla-
do y el valor vuelve al rango lmite del ensayo en el siguiente anlisis del control.
Algunos laboratorios repiten inmediatamente una muestra control cuando un
valor queda apenas fuera de rango.
Si una medicin o un conjunto de mediciones quedan claramente fuera de los lmi-
tes del ensayo para una magnitud importante, se debe actuar para determinar la
causa. La accin debe basarse en las instrucciones especficas del sistema definido
en el manual del usuario y en la informacin que proporcione el proveedor.
Puede ocurrir que cierta medicin o conjunto de mediciones se mantenga de
forma repetida cerca del lmite inferior o superior del ensayo. Esto indica que el
sistema puede necesitar una nueva calibracin para obtener las mediciones cer-
canas al valor medio del material control. Cualquier accin debe basarse en las
instrucciones especficas del sistema definidas en el manual del usuario y en la
informacin proporcionada por el proveedor.
SIGNIFICADO Y VENTAJAS DE LA GESTIN DEL CONTROL
DE CALIDAD EN HEMATOLOGA Y QUMICA CLNICA
Perspectiva tcnica
Desde el punto de vista tcnico, la instrumentacin de laboratorio realiza una serie de activida-
des complejas, como pipeteado automtico, diluciones, mezcla, mediciones con corriente o luz,
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y obtencin de resultados. Los componentes como los tubos, las vlvulas, los paneles de cir-
cuito impresos y partes mviles tienden a deteriorarse y a fallar ocasionalmente. Cualquier
defecto o fallo en dicho sistema electromecnico tan complejo tiene un impacto en la integri-
dad de los resultados finales de las pruebas de laboratorio. La gestin del control de calidad se
ide para detectar este impacto en los resultados de las pruebas de laboratorio antes de que el
clnico empleara dichos datos. ste ha sido el objetivo de los programas de gestin del control
de calidad, implantado como procedimiento de operacin estndar en los laboratorios de clni-
ca. Los programas de gestin del control de calidad diarios deben llevarse a cabo como un pro-
ceso operacional estndar en los laboratorios clnicos, independientemente del tamao. El uso
habitual de la muestra control garantiza que el sistema realiza una especificacin en su capaci-
dad para obtener valores de la muestra con valores conocidos obtenidos mediante procedi-
mientos de referencia.
Perspectiva del clnico
Desde el punto de vista del clnico, el programa de control de calidad capacita al clnico para
interpretar los datos de laboratorio con mayor seguridad. Los clnicos se presentan a menudo
con resultados de laboratorio sorprendentes o que no coinciden con las expectativas para un
determinado caso. Esto origina dudas sobre la precisin de los resultados. El programa de ges-
tin del control de calidad diario proporciona seguridad da a da de que los resultados tienen
una alta probabilidad de ser fiables. Adems, el programa de control de calidad diario propor-
ciona los siguientes beneficios:
El programa diario es tachado de ineficiente y frustrante siempre y cuando slo
se realice despus de obtener resultados dudosos con los pacientes. Esto es espe-
cialmente difcil si no existen materiales control a mano.
La evaluacin de los datos de control histricos, generalmente de los ltimos 20 o
30 das, junto con una muestra de control actual, es un primer paso fundamental
para corregir el instrumento cuando aparece un problema. Esto tiene mucho valor
para interactuar con el servicio tcnico del proveedor.
Los datos de control de calidad acumulativos son una fuente de informacin para
valorar la reproducibilidad del sistema con el tiempo.
La mayora piensa que el valor del control de calidad es detectar la apari-
cin espordica de un problema en el sistema. Se propone que la tranquilidad,
junto con la documentacin de la ausencia de un problema de forma diaria, es de
gran valor.
PROPUESTAS PARA LA GESTIN DEL CONTROL DE LA CALIDAD
DE LOS LABORATORIOS PEQUEOS
Hasta ahora, no existe un acuerdo uniforme sobre cmo establecer un programa de control de
calidad razonable en el laboratorio veterinario dentro de la clnica. Los modelos de programas
de control de calidad existen en laboratorios mdicos humanos. Son el resultado de la regula-
cin. La mayora de los laboratorios veterinarios grandes han adoptado estas guas sin pensar
en ellas. Las guas estndar de laboratorio exigen el anlisis de los materiales control que cada
laboratorio fije. Los programas de control consisten tpicamente en tres niveles para hematolo-
ga, conocidos como bajo, normal y alto, y dos niveles para qumica clnica, conocidos como
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normal y patolgico. Los laboratorios pueden aadir muestras control adicionales durante el da
cuando analizan grandes cantidades de muestras. Esto puede originar 5 o 10 o ms anlisis de
control de calidad para hematologa y qumica clnica al da. Estas guas intimidan al laborato-
rio veterinario de la clnica. No slo consume mucho tiempo y dinero, sino que la valoracin de
tantos datos es desproporcionalmente difcil para el objetivo marcado.
Acontinuacin se expone la actitud lgica recomendada para la gestin del control de cali-
dad ms eficiente y asequible para el laboratorio de la clnica. La aparicin de varios niveles de
control estaba relacionada con una poca en la que la linealidad del mtodo y del instrumento
eran variables e inferiores a lo ideal. Con los aos, existe una mejora importante en el rango
dinmico y linealidad de las mediciones. Como resultado, se cree que un programa de control
de varios niveles es un concepto obsoleto para los laboratorios clnicos pequeos. Tambin es
un vestigio de los programas para laboratorios grandes, ya que la regulacin es lenta para rein-
ventar los procedimientos histricos.
Por tanto, se recomienda que los controles de un solo nivel son los adecuados para los labo-
ratorios veterinarios de la clnica. En hematologa, ste debe ser el nivel normal o control de
rango medio. En qumica clnica, debe ser el nivel alto o patolgico, ya que algunos analitos,
como la bilirrubina, estn prximos al cero en el material de nivel normal. La frecuencia del
anlisis del control de calidad se recomienda una vez al da en das laborables, por los motivos
mencionados previamente. Esto tambin es aplicable al laboratorio veterinario de la clnica.
En resumen, es eficiente tener un programa de una muestra control al da, en das labora-
bles, para el analizador de hematologa y qumica; es econmico y bastante realista para el
laboratorio de la clnica. Se recomienda que los profesionales y los proveedores trabajen jun-
tos para conseguir este tipo de programa ajustado a las necesidades de los laboratorios vete-
rinarios de la clnica.
PROCEDIMIENTOS HEMATOLGICOS QUE COMPLEMENTAN
EL PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD
Existe un par de herramientas que pueden aplicarse a las muestras de los pacientes para verifi-
car con el comportamiento del analizador en muestras individuales. Una herramienta es el fro-
tis sanguneo, como se describe en el artculo de Weiser et al de esta publicacin. La otra infra-
utilizada herramienta es el valor de la concentracin de hemoglobina corpuscular (CHCM).
Revisin del frotis sanguneo
Como se coment en el artculo de Weiser et al de esta publicacin, el frotis sanguneo es un
complemento de calidad fundamental para la comprobacin de ciertas mediciones de plaquetas
y leucocitos. Requiere el uso de un microscopio de buena calidad y frotis sanguneos bien pre-
parados. Las descripciones con detalle del examen del frotis sanguneo se remiten a libros de
texto de patologa clnica veterinaria. Algunos ejemplos de comprobacin son:
Si el analizador origina una concentracin celular extremadamente baja o alta,
es fcil comprobar este resultado mediante la observacin del frotis sanguneo a
pocos aumentos. Para una concentracin celular extremadamente baja, los leu-
cocitos estn ausentes o son raros en el frotis sanguneo. Por el contrario, para
una concentracin extremadamente alta, la densidad leucocitaria est aumenta-
da en comparacin con la normal.
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En pacientes con concentraciones leucocitarias anmalas o distribuciones den-
tro del diferencial, es importante realizar una comprobacin con un diferen-
cial microscpico. En estas situaciones, los sistemas analticos pueden clasifi-
car mal las clulas. As, los sistemas analticos no identifican o clasifican
bandas, cambios txicos, mastocitos, o clulas anmalas en estados leucmi-
cos. Como consecuencia, muchos laboratorios veterinarios realizan como ruti-
na diferenciales microscpicos y no informan de los diferenciales obtenidos
con el instrumento.
Cuando la concentracin plaquetaria est disminuida en la medicin del anali-
zador, es importante comprobar mediante observacin del frotis sanguneo si
aparecen agregaciones plaquetarias que puedan originar determinaciones fal-
samente bajas.
Valor de la concentracin de hemoglobina corpuscular media
El valor de la CHCM tiene una utilidad clnica mnima, pero es una herramienta de control de
calidad del sistema extremadamente til en el anlisis real de las muestras de pacientes. La
CHCM se calcula con el hematocrito (HCT) y con los valores de la concentracin de hemoblo-
bina. En las especies de animales domsticos habituales, el valor de la CHCM es una constan-
te fisiolgica (rango entre 32-38 g/dl) que puede emplearse como indicador de la relacin entre
la concentracin de hemoblobina y el HCT. El HCT y la concentracin de hemoglobina se
miden en diluciones sanguneas totalmente separadas y en subsistemas analticos. Si existe un
mal funcionamiento del sistema en cualquiera de las diluciones o mediciones del subsistema,
puede reflejarse en el valor de la CHCM. Dado que son mediciones independientes, el valor de
la hemoglobina corrobora el valor del HCT, y viceversa, para cada muestra. Tambin existen
pocas situaciones patolgicas que originen anomalas en la CHCM. En los sistemas de instru-
mentos que miden el HCT y la concentracin de hemoglobina directamente, las anomalas de
CHCM pueden considerarse as:
Concentracin baja de hemoglobina corpuscular media
No existe ninguna condicin patolgica que origine un descenso grave de la CHCM. La rege-
neracin eritrocitaria extrema (p. ej., > 25% de reticulocitos) puede asociarse con valores de
CHCM en un rango de 29 g/dl a normal. Histricamente, se ha asociado una CHCM disminui-
da con anemia ferropnica. Sin embargo, con los instrumentos analticos modernos, las medi-
ciones de tamao del eritrocito y la morfologa del frotis sanguneo son mucho ms sensibles
para detectar cambios eritrocitarios relacionados con el dficit de hierro. Una CHCM entre
29 y 32 g/dl no debe interpretarse como dficit de hierro sin corroborar cambios en el volumen
eritrocitario, cambios en el frotis sanguneo y bioqumica del hierro srico. Los valores de
CHCM inferiores a 28 g/dl sugieren una alta probabilidad de un problema en el sistema, que
debe valorarse con controles sanguneos y la accin correctiva recomendada por el proveedor.
Igualmente ocurre con los valores de CHCM en el rango de 28 a 32 g/dl, si es razonablemente
consistente en mltiples muestras diferentes de pacientes.
Concentracin media de hemoglobina corpuscular elevada
Un valor de CHCM que supere los 38 g/dl obliga a revisar con urgencia el listado de condicio-
nes patolgicas que pueden provocarlo. Esta lista incluye:
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Turbidez aumentada en la medicin de hemoglobina mediante espectrofotome-
tra. Son causas conocidas la lipemia (la ms habitual), una alta concentracin de
cuerpos de Heinz grandes en gatos, y leucocitosis extrema (clsicamente
> 150.000 por microlitro).
Hemlisis de la muestra importante, como la lisis preanaltica del eritrocito, origi-
na un HCT falsamente bajo.
La aglutinacin eritrocitaria que no dispersa en la dilucin en la que el HCT se
mide. El HCT se reduce falsamente debido a que los eritrocitos aglutinados no
se incluyen en la medicin. La medicin de hemoglobina es precisa. Ocurre con
frecuencia en la anemia hemoltica inmunomediada.
Una vez se han descartado las causas de esta lista y existe una CHCM inexplicablemente
elevada, se debera valorar el sistema de instrumentacin con controles. Especialmente, si la
CHCM se mantiene elevada con varias muestras, el sistema instrumental debe ser examinado.
Los valores de CHCM que se modifican espordicamente sin motivo aparente son una indica-
cin de escasa reproducibilidad del sistema. Esto tambin es importante, porque los leucocitos
se miden en la misma dilucin que la hemoglobina.
COMENTARIOS SOBRE LOS PROGRAMAS DE CONTROL
DE CALIDAD INTERLABORATORIOS
Los programas de control interlaboratorios se establecieron relativamente pronto en la evo-
lucin de los laboratorios profesionales humanos y clnicos veterinarios para valorar los labo-
ratorios individuales comparndolos con otros muchos laboratorios, analizando cada uno de
los laboratorios incluidos en el programa una alcuota de una misma muestra. Una ventaja
histrica de este programa es que proporcionaba una perspectiva que se debe tener en cuen-
ta sobre cunta variacin puede esperarse entre los laboratorios para pruebas de labora-
torio habituales. Las compaas diagnsticas y las organizaciones de laboratorio administran
estos programas.
Los laboratorios participan en un programa tres o cuatro veces por ao, normalmente tri-
mestralmente. La entidad administradora distribuye alcuotas de una muestra nica a cada labo-
ratorio suscrito. Los laboratorios analizan la muestra y devuelven los resultados para que se
analicen. Posteriormente, el laboratorio recibe un informe estadstico en el que se indica cmo
es su resultado en comparacin con un valor medio y una dispersin basados en los resultados
de todos los laboratorios.
Hace algunos aos, la Veterinary Laboratory Association (VLA) inici dicho programa en
laboratorios veterinarios. La mayora de los laboratorios comerciales, hospitales veterinarios
docentes y algunos laboratorios de investigacin participaron en este programa.
Algunos hospitales veterinarios participan en un programa de control de calidad interlabo-
ratorios. Actualmente, no es probable que esto cambie. Se debe principalmente a la falta de edu-
cacin y conciencia sobre los programas de control de calidad en la clnica en general. Adems,
no se recomienda su uso extendido por los siguientes motivos. Primero, supondra a la mayora
o a una cantidad importante de hospitales veterinarios suscribirse simultneamente para conse-
guir una comparacin interpretable. Esto se debe a que los laboratorios de clnica emplean dife-
rente instrumentacin y mtodos en comparacin con los grandes laboratorios involucrados en
este programa. Segundo, un programa interlaboratorio no es un sustituto de un programa inter-
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no para la gestin regular del control de calidad. Una vez al trimestre es una frecuencia dema-
siado baja para ser tenido en cuenta el valor a la hora de determinar si existe un problema en el
sistema. Por tanto, los programas interlaboratorio son slo un complemento del programa de
control de calidad interno diario. Esto puede cambiar en el futuro si un proveedor ofrece a su
grupo de usuarios un programa parecido en el que los usuarios puedan comparar sus resultados
con otros usuarios del mismo tipo de instrumento. Como se comenta en este apartado, se anima
a la profesin a mantener un nico programa de comparacin interlaboratorio que se ajuste a
sus necesidades.
UNA EXCEPCIN
Existe por lo menos un sistema de pruebas sanguneas que es la nica excepcin a estos princi-
pios y recomendaciones (analizador i-STAT; Heska Corporation, Loveland, Colorado). El dise-
o del sistema es tal que no es compatible con el uso de programas de gestin de control de cali-
dad convencionales, debido a que el sistema es, en efecto, un nuevo instrumento cada vez que
se analiza una muestra. El instrumento no pipetea muestras, no realiza diluciones y no tiene
tubos que envejezcan. Emplea cartuchos desechables que contienen espacios microfabricados
de solucin de referencia, cmaras de muestra, membranas selectivas de iones y electrodos para
las mediciones electroqumicas. El instrumento lee seales elctricas desde el cartucho. Para
cada ciclo, realiza una serie de comprobaciones electrnicas del funcionamiento del cartucho,
el contacto elctrico y la carga de muestra. Cualquier defecto en el cartucho o en la accin elec-
trnica es detectado y enviado con un bloqueo del informe de resultados. Se puede analizar una
muestra de control en un cartucho, pero cuando se analiza la siguiente muestra, es en un instru-
mento nuevo, porque todos los componentes del anlisis de muestras convencionales se locali-
zan en el siguiente cartucho. El comportamiento del cartucho est controlado por su calidad en
el momento de la fabricacin. El usuario puede realizar controles para facilitar el aprendizaje
de cmo emplear el sistema y comprobar la recuperacin de los resultados esperados, pero no
controla la capacidad del usuario para manejar adecuadamente las muestras de sangre comple-
ta de los pacientes. Un lote de cartuchos tambin debe valorarse con controles si las condicio-
nes de envo o de almacenamiento se han violado o si se duda de ellas. Posiblemente, existirn
otros dispositivos diagnsticos en el futuro con un diseo que no sea asequible para la gestin
del control de calidad convencional.
RESUMEN
Se ha comentado el diseo y el empleo de los materiales de control de calidad y el significado
de la implantacin del programa de gestin de calidad. Se ha presentado un abordaje simplifi-
cado para el programa de gestin de calidad asequible para los laboratorios de clnica. Se ha
descrito el empleo de frotis sanguneos y el valor de CHCM como complementos de la gestin
de calidad en hematologa. Con el tiempo, se espera que la profesin lleve a cabo con ms fre-
cuencia, si no se exige antes, la implantacin de la gestin de calidad en los laboratorios de
diagnstico clnico.
Bibliografa
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