01.- TRASTORNO DE DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD (F90.

0)

Dra. Myriam Velarde Inchustegui
Dpto. de Neurologa de la Conducta del
Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas
Profesora Principal de la Facultad de Medicina
de la U.N.M.S.M.
Directora Mdica del Instituto Mdico de Lenguaje
y Aprendizaje - IMLA



02.- DEFINICIN

El trastorno de Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) se caracteriza
por la dificultad de prestar y mantener la atencin, una inquietud constante y
conductas impulsivas que interfieren con el desarrollo integral del nio.

Esta incapacidad da lugar a conductas inadaptadas que no corresponden con
la edad ni con el nivel de desarrollo. El TDAH es una enfermedad crnica
asociada a dificultades en cuanto a los resultados acadmicos, problemas
sociales e inestabilidad laboral (21,30), habindose constatado que alrededor
del 60% de nios que sufren del Trastorno lo evidenciarn de modo relevante
en la vida adulta.

Tiene una prevaleca de un 3% a 7% de los nios en edad escolar, lo que
quiere decir que en un aula de 30 nios tendremos por lo menos 1 2 nios
con TDAH por clase (American Psychiatric Association 2000).

Es ms frecuente en nios que en nias en una proporcin promedio de 4
varones por 1 mujer, aunque cada vez se identifican ms casos de nias
afectadas y se ha observado que el desequilibrio es menos pronunciado en la
adolescencia que en la infancia (08,24).

No parecen existir factores raciales importantes. La edad de instalacin en la
mitad de los casos, se instala antes de los cuatro aos; pero muy
frecuentemente el desorden no es reconocido si no en la etapa escolar. Los
sntomas se presentan en dos o ms lugares.








Epidemiologa:

INCIDENCIA EN LA POBLACIN NEUROPEDITRICA DEL INSTITUTO
NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLGICAS 1995-2005 - Lima - Per
Aos Total Pacientes %
Pacientes con TDAH
1995 6,362 138 2.16%
1996 8,034 276 3.43%
1997 10,146 395 3.89%
1998 12,335 605 4.90%
1999 9,746 467 4.79%
2000 11,450 428 3.73%
2001 10,603 305 2.87%
2002 12,174 464 3.81%
2003 12,067 515 4.26%
2004 12,100 747 6.17%
2005 11,562 814 7.04%
2006 11,888 1,250 10.51%
2007 12,214 1,109 9.08%
2008 11,025 1,073 9.73%
2009 10,178 1,434 14.09%
2010 10,806 1,375 12.63%
Fuente: Oficina de Estadstica e Informtica del INCN


03.- CLASIFICACIN
Para diagnosticar el TDAH es necesario identificar conductas especficas que
cumplan los criterios de la 4ta edicin revisada del Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-R) (09).
Se encuentran tres sub-tipos:
a).- TDAH predominantemente inatento
b).- TDAH predominantemente Hiperactivo-Impulsivo.
c).- TDAH Combinado (presencia de dficit de atencin y de hiperactividad
/ impulsividad).

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DEL TDAH*
Para el diagnstico se necesitan pruebas de falta de atencin o de
hiperactividad e impulsividad o de ambas

Falta de atencin
Seis o ms de los siguientes sntomas de falta de atencin han estado
presentes durante al menos seis meses hasta un punto que implica
inadaptacin y que no se corresponde con el nivel de desarrollo:
Fracasa cuando tiene que prestar atencin a detalles o comete errores por
descuido.
Se equivoca en tareas o juegos por falta de concentracin.
Parece no escuchar cuando se le habla.
Tiene dificultad par seguir instrucciones o determinar sus labores escolares.
Tiene dificultad para organizar sus tareas y sus actividades.
Evita o rechaza tareas que le demandan esfuerzo mental sostenido.
Pierde cosas tiles necesarias para sus tareas.
Se distrae fcilmente.
Olvida sus actividades diarias.

Hiperactividad e impulsividad
Seis o ms de los siguientes sntomas de hiperactividad e impulsividad han
estado presentes durante al menos seis meses hasta un punto que implica
inadaptacin y que no corresponde con el nivel de desarrollo:
Golpea con las manos o los pies, o no esta quieto en su sitio.
Se levanta de su sitio en clase.
Es excesivamente corredor o trepador.
Tiene dificultad para permanecer quieto durante sus juegos o en sus ratos de
ocio.
A menudo esta listo para partir o acta sobre la marcha.
Habla excesivamente.
Interrumpe o contesta una pregunta antes de que haya sido completada.
Tiene dificultad para esperar su turno.
Interrumpe o se entromete en juegos o conversaciones de otros.

Los sntomas que causan deficiencias:
Se presentan antes de los 7 aos de edad.
Se presentan en dos o ms entornos (p. ejemplo: el hogar, la escuela, el
trabajo).
No se producen exclusivamente durante el curso de un trastorno psictico.
No se justifican mejor mediante el diagnstico de otro trastorno mental (p.
ejemplo: un trastorno del estado de nimo o un trastorno de ansiedad).
*Criterios adaptados de la cuarta edicin revisada del Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-R) (09).


04.- ETIOLOGA
Los familiares de paciente con TDAH, tienen 3 a 5 veces mayor riesgo de
desarrollar este trastorno. A partir de estudios con gemelos, se ha visto que
los sntomas de TDAH son altamente hereditarios: gemelos monocigotos
tienen 50 a 80% de concordancia comparados con un 33% en gemelos
dicigotos. La heredabilidad del TDAH, es de 0.75 (depresin es de 0.39; y
cncer de mama del 0.27).

En las familias identificadas a travs de adultos diagnosticados con TDAH se
confirm una relacin con una variante del gen del receptor de la dopamina
(DRD4) con el TDAH infantil (05), especialmente con los sntomas de
desatencin que con los sntomas de impulsividad e hiperactividad (04).

La presencia de un alelo anormal de dopamina puede desempear un papel
en la disfuncin del sistema de atencin. El 46% de los pacientes con TDAH
tena el alelo AI anormal del polimorfismo Taql del receptor de dopamina
(DRD2) (07).

Para que el ser humano tenga una relacin armoniosa, creativa y productiva
entre su medio interno y el externo debe existir, un control de la conducta y
eso se da en la actividad de la corteza prefrontal y en las vas dopaminrgicas
y noradrenrgicas que se proyectan desde el tronco cerebral.

El paciente con TDAH, se encuentra niveles bajos de noradrenalina, alterando
el control de impulsos, la atencin y la capacidad de planificacin (27).

El cortex parietal posterior, con noradrenalina implicada, tiene relacin con:
desconexin con el estmulo, cambio de foco a un nuevo estmulo y prestar
atencin al mismo. El cortex prefrontal, esta orientado al anlisis de datos y
preparacin para la respuesta. En este lugar la noradrenalina, facilita las
seales relevantes y la dopamina suprime seales irrelevantes (13).

De igual modo, el dficit de dopamina observado, se ha relacionado con
alteraciones en la atencin y funciones ejecutivas.

En los estudios de neuroimgenes funcionales, se reconoce una disfuncin a
nivel de ganglios bsales y corteza prefrontal, especialmente relacionada con
la neurotrasmisin dopaminrgica (25). En estudios con SPECT en adultos
con TDAH se ha demostrado una mayor densidad del transportador de
dopamina en el cuerpo estriado (20).

Las estructuras nigroestriadas contribuyen a la control esencial,
superordenado, de funciones como cambiar de actividad mental, planificar
una accin o secuencias (23).

As tambin mediante estudio de imgenes cerebrales, se ha establecido la
preferencia de cambios volumtricos en lbulo frontal, ncleo caudado,
putamen, globos pallidus, disminucin de volumen cerebelos y menor rea del
cuerpo calloso rostral.

Factores genticos, ambientales y exgenos alcohol, tabaco, cocana
pueden afectar la indemnidad de los sistemas sealados, generando su
disfuncionalidad.


05.- DIAGNSTICO CLNICO
Es inminentemente clnico y se basa en los tres sntomas cardinales de ste
trastorno que son:

Hiperactividad.- No se trata de una inquietud ms o menos reconocible,
sino de un estado de movilidad casi permanente que los padres reportan
como algo que el nio exhibe desde muy pequeo.

El sntoma es ms notorio en la edad escolar.

La Hiperkinesia es permanente y en todo lugar, en cambio la inquietud que
presentan otros nios por disturbio emocionales es selectiva, en el sentido de
que se manifiesta en momentos y lugares que la originan o evocan. El nio
con sndrome de Hiperactividad es inquieto en el hogar, la escuela y fuera de
ella, aunque por supuesto hay situaciones que la exageran y otras que
parecen ejercer una influencia benfica.

En general los ambientes que mas estimulan a los sentidos incrementan la
motilidad, en tanto que los sitios tranquilos, sin ruidos, tienen a mejorar la
conducta del nio y disminuye la actividad fsica de ste. Tambin se muestra
la Hiperactividad con el habla excesiva del nio.

Inatencin.- Es otro de los sntomas integrantes fundamentales del sndrome.
Es producto de la distractibilidad del nio que impide concentrar la atencin y
obstaculiza este proceso tan importante para el aprendizaje.

La inatencin est relacionada con la hiperactividad sensorial. Parece como
si el nio se viera forzado a reaccionar a todos los estmulos, mostrndose
atrado por detalles irrelevantes. Tal situacin refleja una incapacidad para
organizar jerrquicamente los preceptos y las ideas.

Impulsividad.- Es una prdida de la capacidad de inhibir la conducta. El
nio hace lo que su impulso le indica sin pensar en las consecuencias
mediatas o inmediatas de sus actos.

Da la impresin de no tolerar la menor demora en la satisfaccin de sus
deseos. Wender considera que la impulsividad incluye la baja tolerancia a la
frustracin, as como lo que se pueda llamar conducta antisocial que a su vez
comprende, la agresividad y la destructividad.

La agresividad se manifiesta de muchas maneras y en realidad no es algo que
se pueda separar de la destructividad. Se puede mostrar cruel con los
animales, otras veces agredir sin motivo a otros nios. Todo esto contribuye a
que el nio sea visto con recelo y aumenta su impulsividad.

La destructividad se reconoce fcilmente en el hogar donde el nio destruye
objetos, valindose de herramientas o con sus manos o pies. Las madres
dicen los juguetes no le duran ni un da todo lo rompe a pesar de los
castigos.

La impulsividad del nio hace que ste se torne temerario no mide el peligro.
Debido a su incapacidad para inhibir sus impulsos puede sufrir accidentes o
verse involucrado en conflictos interpersonales y llegar hasta conductas
antisociales. Son los nios eternamente castigados.

La historia clnica que es la fuente ms importante de datos cuya correcta
valoracin permite un diagnstico de presuncin y con frecuencia una
definicin completa. La anamnesis (interrogatorio sobre las situaciones
pasadas y presentes) es parte fundamental de la Historia Clnica.

Los padres son la base principal de datos, se debe indagar sobre signos
especficos de inatencin, hiperactividad e impulsividad. Llenar la encuesta de
la DSM-IV, incluir lugares de presentacin, edad de instalacin, duracin de
los sntomas, grado de perturbacin de la vida familiar.

Asimismo los informes del profesor sobre la conducta pasada y presente en el
colegio, se debe indagar sobre los signos especficos de inatencin,
hiperactividad e impulsividad. La encuesta al profesor de la DSM-IV, informe
que incluye: conducta en el saln de clase, hbitos de estudio-cumplimientos
de tareas, intervencin en clase, grado de incapacidad funcional (perturbacin
de su desenvolvimiento escolar). Evidencias del trabajo escolar: libreta de
notas, trabajos escolares: cuadernos, exmenes.

Los padres y profesores puntan los sntomas del nio mediante una escala
constituida por elementos derivados de los criterios del DSM-IV-R para el
TDAH y en la que se valora la frecuencia de aparicin de los sntomas desde
nunca a muy a menudo. Se punta tambin el rendimiento escolar del nio
y sus relaciones interpersonales. Las puntuaciones indican si el deterioro
funcional del nio cumple con los criterios diagnsticos del TDAH. Aunque los
cuestionarios reflejan impresiones subjetivas, permiten comparar al paciente
con otros nios de su misma edad y constituyen la mejor herramienta
disponible para distinguir una conducta que sobrepasa la variabilidad normal.

Las conductas del TDAH pueden solaparse o coexistir con las de otros
trastornos mentales. Los mas frecuentes son los trastornos del aprendizaje y
el lenguaje, el trastorno negativista desafiante, los trastornos de conducta, la
ansiedad y la depresin, as como los trastornos bipolar, por estrs
postraumtico, de tics y de adaptacin (11).

En una historia clnica cuidadosa deber investigarse el grado de desarrollo
de las habilidades motoras, sociales y lingsticas, as como el temperamento,
los hbitos de sueo, el rendimiento escolar, los estados de nimo, las
preocupaciones y las relaciones del nio. Adems, es necesario informar al
mdico de atencin primaria sobre las particularidades del embarazo y el
parto, como por ejemplo prematuridad o exposicin prenatal a sustancias que
se asocian con problemas conductuales y de aprendizaje, tales como el
tabaco o la cocana (19). En la evaluacin se debe preguntar tambin acerca
de determinadas circunstancias que podran influir sobre la conducta y el
rendimiento escolar, como los cambios de domicilio frecuentes o las disputas
sobre la custodia (07). Tambin es importante determinar si existen
antecedentes familiares de TDAH, depresin, trastorno bipolar, ansiedad o
trastornos de tics. Debern tenerse en cuenta las enfermedades genticas
que puedan provocar sntomas similares a los del TDAH, como el sndrome
del cromosoma X frgil.

Luego del examen clnico general se debe realizar el examen Neurolgico. El
sndrome no incluye trastornos neurolgicos severos, lo habitual es que se
obtengan signos neurolgicos blandos. No son signos de dudosa
interpretacin pues su presencia puede quedar perfectamente establecida,
ms an ayuda a refrendar el diagnstico de Hiperactividad.

El Neurlogo juega un papel muy importante cuando debe diagnosticar
desrdenes del SNC que producen en sus sntomas actuales o en forma
secundaria trastornos en la conducta del nio. De requerirse se debe hacer la
interconsulta a otros especialistas (psiquiatras, otorrinolaringlogos, etc.).


06.- EXAMENES AUXILIARES
Sin embargo, el modelo mdico por s solo no es suficiente, necesitamos el
Especialista en Lenguaje y Aprendizaje quien nos dar el diagnstico
psicoeducacional y el Psiclogo quien brindar valiosa informacin mediante
sus fuentes acerca del desarrollo y patologa de adaptacin de su interaccin
social, del grado de desarrollo y funcionamiento emocional y del sistema
familiar principalmente, el especialista en Psicomotricidad y de Terapia
Ocupacional que nos informarn de las conductas motrices, sensoriales del
paciente.

De ser necesario, se solicitarn exmenes auxiliares como EEG, TAC o RM
Nuclear Cerebral, Polisomnografa, Audiometra. El diagnstico es
inminentemente clnico, ningn hallazgo fsico es diagnstico de TDAH, ni se
efectan anlisis de laboratorio de forma sistemtica.


07.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Es importante hacer el diagnstico diferencial, para lo cual debe tenerse en
cuenta el momento de aparicin y la cronicidad, as como el inicio de los
sntomas, para descartar la posibilidad de un trastorno de estrs,
postraumtico o un trastorno bipolar en el que las alteraciones de la atencin
y de la conducta son debidas fundamentalmente a un estado manaco o
hipomaniaco (18a). Debe investigarse tambin la posibilidad de trastornos
receptivos sensoriales (por ejemplo, problemas de audicin o visuales),
enfermedades fsicas subyacentes, retrasos del desarrollo y abuso de
sustancias. La valoracin debe incluir mltiples campos, y deben participar en
el proceso mltiples informantes (padres, maestros).

Debe tambin hacer el diagnstico diferencial con los diferentes tipos de
entidades que produzcan hiperactividad: autismo, epilepsia (fenobarbital), por
ambiente inadecuado, por retardo mental, etc.


08.- TRATAMIENTO
As como el modelo interdisciplinario es esencial para el diagnstico, tambin
lo es para el enfoque teraputico.

El tratamiento del TDAH se centra en el control de los sntomas (que varan
con el desarrollo del paciente), la educacin en el mbito escolar, las
relaciones interpersonales y la transicin a la vida adulta (26). La terapia se
gua por una serie de resultados medibles definidos como objetivo, tales
como el nmero de llamadas del profesor por semana para informar sobre
medidas disciplinarias, la cantidad de tiempo que le lleva al nio hacer sus
deberes o la participacin en otras actividades sin interrupcin (03)., por lo
cual, el tratamiento debe ser interdisciplinario:

a).- Terapia compensatoria de los desrdenes de Lenguaje, Aprendizaje o
Psicomotrices.
b).- Tratamiento Psicolgico: Patrones de conducta, consejera a los
padres, apoyo emocional (autoestima).
c).- Programa para padres de familia.
d).- Terapia medicamentosa.

Tratamiento farmacolgico
Existen pruebas fehacientes que avalan el uso de frmacos estimulantes para
el tratamiento de la falta de atencin, la impulsividad y la hiperactividad en los
nios de edad escolar (01).

Metilfenidato muestra de forma sistemtica su eficacia y seguridad cuando se
compara con un placebo en ensayos aleatorizados y controlados (14).

Los datos obtenidos avalan el uso de ste frmaco como tratamiento de
primera eleccin: entre el 70% y el 80% de los nios presentaron una mejora
de la atencin (01). Existen formulaciones de accin corta, intermedia y larga,
con una duracin de la accin de 3 a 10 horas y eficacias similares. La
administracin de frmacos de accin corta se puede programar para que el
efecto coincida con ciertas actividades del nio. Los preparados de accin
larga eliminan la necesidad de administracin del frmaco durante la jornada
escolar. En nuestro pas solo tenemos el de accin corta.

Las pautas de dosificacin de metilfenidato no dependen estrictamente del
peso. Las guas recomiendan de forma sistemtica que se inicie el
tratamiento con dosis bajas y que se vayan ajustando hasta encontrar una
dosis eficaz que no provoque efectos secundarios (03,12). Los efectos
secundarios suelen ser leves y se controlan mediante una adaptacin
cuidadosa de la posologa y los horarios de administracin. Los efectos
secundarios ms frecuentes son la disminucin del apetito, el dolor de
estmago y la cefalea, y dan lugar a la suspensin del frmaco en
aproximadamente el 1-4% de los nios (10,06).

Otros dos medicamentos han mostrado tambin su eficacia para tratar los
principales sntomas del TDAH. Atomoxetina, un inhibidor de la recaptacin
de la noradrenalina, no se clasifica como estimulante.

En ensayos aleatorizados en los que participaron ms de 1,000 nios y
adultos se observ que entre el 58% y el 64% de los nios tratados durante
un periodo de 6 a 12 semanas presentaban una mejora sintomatolgica de al
menos el 25-30% (16,17).

Los efectos secundarios como la disminucin del apetito y el adelgazamiento
se notifican con una frecuencia similar a la de los efectos secundarios que se
observan con metilfenidato (17).

Bupropin, una aminocetona antidepresiva, es tambin eficaz para la falta de
atencin y la impulsividad, pero su uso en nios no ha sido autorizada por la
FDA Atomoxetina y bupropin podran ser eficaces para aquellos nios en los
que es necesario controlar los sntomas 24 horas al da y para los que no
respondan a metilfenidato.

Por lo general, es suficiente con un solo medicamento para tratar el TDAH no
complicado. Las combinaciones de psicotrpicos no se han estudiado en
profundidad y se reservan para casos de TDAH muy grave y de
enfermedades mentales concominantes.

09.- BIBLIOGRAFA

01.- 2003 InfoPOEM, Key Word: attention dficit hyperactivity disorder. (Accessed December
17, 2004, at http://www.infopoems.com).
02.- Abboud, L., lilly warns doctors about Strattera. Wall street Journal. December 20,2004:B4.
03.- American Academy of Pediatrics, Sub-committeeon Atention-Deficit/Hiperactivity Disorder
and Comit on Quality Improvement. Clinical practice guideline: treatment of the school-age
child with attention deficit/hyperactivity disorder. Pedriatrics 2001; 108:1033-44.
04.- Baldwin, R., Poor Prognosis of Depression in Elderly People: Causes and Actions Ann-Med
2000;32(4):252-6
05.- Baltimore, MD., Md: The Johns Hopkins University Press, 1993:28-49. Alexopoulus GS,
Abrams RC, Young RC y cols. Cornell Scale for depression in dementia
06.- Barkley, RA., McMurray, MB., Edelbrock, CS., Robbins, K., Side effects of
methylphenidate in children with attention deficit hyperactive disorden: a sustemic,
placebocontrolled evaluation, Pedriatrics 1990;86:184-92.
07.- Bussing, R., Zima, BT., Gary, FA, et al. Social networks, caregiver strain, and utilization of
mental healh services among elementary school students at high risk for ADHD. J Am Acad
Chid Adolesc Psychiatry 2003; 42:842-50
08.- Cohen, P., Cohen, J., Kasen, S., Vlez, C.N., Hartmark, C., Jonson, J., Rojas, M., Brook,
J., Streuning, E.L., 1993. an epidemiological study of disordes study of disorders in late
childhood and adolescence: Age- and gender-specific prevalence. J. Child Psicol.. Psychiatry
34, 851-867.
09.- Diagnostic and statiscal manual of mental disorders, 4
th
ed. Rev.: DSM-IV-R,
Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 2000
10.- Efron, D., Jarman, F., Barker, M., Side effects of methylphenidate and dexamphetamine in
children with attention deficit hyperactivity disord: a souble-blind, crossover trial. Pediatrics
1997;100:662-6.
11.- Green, M., Wong, M., Atkins, D., et al. Diagnosis of attention deficit/hyperactivity disorder.
Technical review. No. 3. Rockville, Md.:Agency for health Care policy and Research,
August 1999. (AHCPR publication No. 99-0049.).
12.- Greenhill, LL., Pliszka, S., Dulcan, MK., et al. Practice parameterfor the use of stimulant
medications in the treatment of children, adolescents, and adults. J Am Acad Child Adoles
Psychiatry 2002;41: Suppl:26S-49S.
13.- Inmaculada de la Cerna P., Manual de Psicogeriatra Clnica: Trastornos Afectivos.
Editorial Masson 2000;99-134
14.- Jadad, AR., Boyle, M., Cunnigham, C., Kim, M., Schachar, R., Treatment of attention
deficit/hyperactivity disorder. Evidence report/technology assessment. No. 11. Rockville,
Md.: Agency for Healthcare Research and Quality, November 1999. (AHRQ publication No.
00-E005).

15.- Jorm, AF., Korten, AE., Henderson, AS. The prevalence of dementia: A quantitative
integration of the literature. Acta Psychiatr Scan 1987; 76:465-79
16.- Katrochvil, CJ., Heiligenstein, JH., Dittmann, R., et al. Atomoxetine and methylphenidate
treatment in children with ADHD: a prospective, randomized, open label trial. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 2002;41:776-84
17.- Kelsey, DK., Sumner, CR., Casat, CD., et al. Once-dayly atomoxetina treatment for children
with attention-deficit/hyperactivity disorder, including an assessment of evening and morning
behavior: a double-blind, pacebo-controlled trial. Pediatrics 2004;114:e1-e8.
18.- Kutcher, S., et al 2004 . Declaracin de consenso internacional sobre el trastorno de dficit
de atencin/hiperactividad (TDAH) y los trastornos de conducta disruptiva (TCD):
implicaciones clnicas y sugerencias de tratamiento. European Neuropsychopharmacology. 5
18a.- Kutcher, S., Kusumakar et al., 2002a,b.
19.- Linnet, KM., Dalsgaard S, Obel, C., et al. Maternal lifestyle factors in pregnancy risk of
attention deficit hyperactivity disorder and associated behaviors: review of the currentevidence.
Am J Psychiatry 2003; 160: 1028-40.
20.- Livingston, G., The gospel Oak study: Prevelence rates of dementia, depression and actinity
limitation among elderly resident in inner. Piscol Med 1990;20:137-46.
21.- Mannuzza, S., Klein, R.G., Bessler, A., Malloy, P., LaPadula, M., 1993. Adult outcome of
hyperactive boys. Educational achievement, occupational rank, and psychiatric status. Arch.
Gen. Psychiatry 50, 565-576
22.- Mendoza, E., Zambrano, P., Quiroga, P., Depresin en adultos mayores consultantes en
atencin primaria. Tesis Programa Diplomado en Geriatra y Gerontologa, cuarta versin,
Universidad de Concepcin, 2002.
23.- Ott, A., Stolk, RP, Fanharskamp, F., et al. Diabetes mellitus and the risk of dementia: the
Rotterdam study. Neurology 1999;53 (9): 1907-9.
24.- Offord, D.R., Boyle, M.H., Szatmari, P., Rae-Grant, N.I., Links, P.S., Cadman, D.T.,
Byles, J.A., Crawford, J.W., Blum, H.M., Byrne, C., 1987. Notario Child Healt Study. II.
Six-month prevalence of disorder and rates of service utilization. Arch. Gen. Psychiatry 44,
832-836.
25.- Raue, PJ., Alexoupolos GS. The systematic assessment of depressed elderly primary care
patiend. Int J. Geriatr Psychiatry 2001;16 (6):560-9
26.- Reiff, MI., Tippins S. ADHD: a complete and authoritative guide. Elk Grove Village, Ill.:
American Academy of Pediatrics, 2004.
27.- Ritchie, K., Kildea, D., Robine, JM. A reconsideration of the relationship between age and
the prevalence of senile dementia based on a metanalysis of recent data. Montepellier.
Proceedings of Euromedicine, 1991.
28.- Spencer, T., Heligenstein, JH, Biederman, J., et al. Results from 2 proof-of-concept,
placebo-controlled studies of atomoxetina in children with attention-deficit/hyperactivity
disorder. J Clin Psychiatry 2002;63:1140-7.
29-.- Steffens DC, Taylor WD, Krishnan KRR. Evaluacin de la isquemia subcortical: de la
depresin vascular a la demencia vascular. AM J Psychiatry (Ed Esp) 7:1, Enero 2004
30 Velarde M. Diagnstico y Tratamiento del TDAH en el Instituto Nacional de Ciencias
Neurolgicas www.imlaperu.com /publicaciones
31,. Velarde M. Desorden de Hiperactividad Dficit de Atencin www.imlaperu.com/publicaciones
32.- Weiss, G., Hechtman, L.T., 1993. Hiperactive Children Grown Up, 2 Edition Giuldford,
New York