N de cama: 12 Fecha: viernes 27 de junio del 2014 1. Datos de afiliacin Nombre: Alejandrina Pachay Tmala dad: 74 aos Fecha de nacimiento: 9 de diciembre de 1939 Se!o: Femenino Ra"a: es!i"a #rocedencia: #uaya$uil Reside: #uaya$uil $cu%acin: Ama de %asa Fecha de in&reso: 2009& Fecha en 'ue dia&nosticaron erc : (. Moti)o de in&reso 'dema As!enia (li)uria Tos
*. )olucin de la enfermedad Pacien!e de se*o +emenino de 74 aos de edad re+iere cuadro cl,nico de a-ro*imadamen!e .&40 aos de evolucin $ue em-e" con edema bimaleolar/ de ins!auracin -ro)resiva/ ma!u!ino/ blando/ blanco/ $ue deja +ovea/ $ue se acom-aa de anore*ia y as!enia duran!e la mayor -ar!e del d,a0 'l -acien!e re+iere haber -resen!ado !os y disnea de medianos es+uer"os $ue en una semana -ro)res a disnea de m,nimos es+uer"os $ue le im-ide ado-!ar la -osicin en dec1bi!o dorsal0 Por es!os mo!ivo el -acien!e es derivado a un cen!ro de di2lisis/ debido al dia)nos!ico de erc de+ini!iva -or -ar!e del su m3dico !ra!an!e en el hos-i!al del 4'55 6ace una semana el -acien!e re+iere haber -resen!ado cons!i-acin0
Fiebre7 8o re+iere P3rdida de -eso7 no re+iere .& 'mun!orios7 9iuresis7 (li)uria al inicido de su en+ermedad/ ac!ualmen!e micciona de 4 a : veces -or d,a -ero en -oca can!idad/ orina de color !ras-aren!e 6eces7 escasas -os!erior a di2lisis color& +. ,ntecedentes %atol&icos familiares adre7 muri de diabe!es Padre7 uri de diabe!es 6ermanos7 diab3!icos ;<= y 3 de ellos murieron -or diabe!es no con!rolada ;2 mujeres 1 varn= TATIANA CALDERON GRUPO 14 -. ,ntecedentes %atol&icos %ersonales 'n+ermedades ven3reas7 8o An!eceden!es $uir1r)icos7 5i/ +,s!ula en el bra"o i"$uierdo hace 4 aos/ ces2rea hace 30 aos An!eceden!es !rauma!ol)icos7 Frac!ura cadera hace 1: aos 6i-er!enso7 5i/ con!rolado con . & 9iab3!ico7 se con!rola con insulina Tiene ca!ar2!as hace . &/ o-erada 3 veces de la vis!a .. ncuesta / h0bito sociale Alcohol7 ;>= Alimen!acin7 8ormo-ro!3ica ? 8ormocalrica %a+37 ;>= Tabaco7 ;>= T37 ;@= 9ro)a ;>= Aler)eno7 8o re+iere 1. Ins%eccin 2eneral 's!amos +ren!e a un -acien!e de se*o +emenino $ue descansa en -osicin semisen!ada ac!iva elec!iva/ $ue si re-resen!a la edad $ue dice !ener/ de bio!i-o mor+ol)ico -,cnico/ si a-aren!a !ener sus +acul!ades men!ales en buen es!ado/ orien!ado en !iem-o y es-acio y si coo-era con el in!erro)a!orio0 Ao $ue m2s llama la a!encin es su -iel color !errosa/ -alide" del lecho un)ueal0 3. Ins%eccin re&ional %r2neo7 8ormoce+2lico %ara7 8ada $ue llame la a!encin %ejas7 %onservadas %uello7 8o hay la!ido caro!,deo/ in)ur)i!acin yo)ular/ ni masas Tra*7 5im3!rico Abdomen7 (besidad Piel7 %oloracin normal sin nada $ue llame la a!encin '*!remidades7 i0 5u-eriores7 8ada $ue llame la a!encin ii0 4n+eriores7 li)ero edema -re!ibial 4. Si&nos )itales Al ingresar Al momento de inspeccin TATIANA CALDERON GRUPO 14 #ulso: 64lpm 70lpm Frecuencia Res%iratoria: 22rpm 22rpm Frecuencia 5ardiaca: 130/70mmHg 130/80mmHg 6em%eratura 758: 37C 37C Refle9o %u%ilar: Pupila redonda isocrica reactiva a la lu ! a la acomodacin Pupila redonda isocrica reactiva a la lu ! a la acomodacin 1:. ,%arato afecto A-ara!o Bro)eni!al y %ardiovascular0 11. !amen Funcional Urogenital Previo al Ingreso Durante la inspeccin Dolor No No Hematuria No No Edema Si Si Disuria Si No Polaquiuria No No Prdida de la fuerza del chorro No No Miccin en dos tiempos No No Miccin entrecortada No No horro !"#do No No $oteo postmiccional No No %enesmo vesical No No Pu&o vesical Si No Estranguria No No 'icturia Si No Enuresis No No Incontinencia urinaria No No (rina por re!osamiento No No Poliuria No No (liguria Si Si Anuria No No )ie!re No No TATIANA CALDERON GRUPO 14 !amen Fsico A la ins-eccin se a-recia $ue -acien!e es!2 abo!a)ado y !iene -alide" )enerali"ada $ue se a-recia con claridad en el lecho un)ueal0 8o es -osible reali"ar las maniobras de -un!os dolorosos del a-ara!o uro)eni!al/ ni la -uo -ercusin de ur-hy -ues!o $ue el -acien!e se encon!raba haciendo su hemodialisis0 5e auscul!a cora"n/ es!e se encuen!ra ri!mico/ sin ruidos a)re)ados0 As, mismo/ los cam-os -ulmonares se encuen!ran ven!ilados0 ardiovascular Previo al Ingreso Durante la inspeccin Disnea Si No Dolor Precordial No No Edema Si Si Palpitaciones No No Peque*os signos de !raditismo No No %os No No Ep"sta+is No No Mareo No No ,rtigo No No -"ncope No No .ipotimia No No