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BLOQUE XI
TEMA 5: LESIONES MEDULARES. SNDROME TRANSVERSO COMPLETO.

















TITULACIN: DIPLOMATURA DE ENFERMERA ~ 3
er
CURSO

ASIGNATURA: ENFERMERA MEDICO- QUIRRGICA III


BLOQUE XI: CUIDADOS Y ACTUACIN DE ENFERMERA EN PACIENTES
CON ALTERACIONES NEUROLGICAS



TEMA 5: LESIONES MDULARES. SNDROME TRANSVERSO COMPLETO


PROFESOR: JOSEP V. CHIVA PERIS







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TEMA 5. LESIONES MDULARES. SNDROME TRANSVERSO
COMPLETO.

1. INTRODUCCIN.

Lesin medular (LM) es toda interrupcin de la funcin neuronal y de la transmisin
de los impulsos nerviosos motores y/o sensitivos, en el mbito de la mdula espinal por
ruptura, compresin o estiramiento, provocados por fracturas o luxaciones de las vertebras,
hemorragias o edemas.

2. CLASIFICACIN.

Las lesiones medulares espinales (LME) se clasifican de muy diversas formas:

A) SEGN EL MECANISMO DE LA LESIN.-

- Hiperflexin.
- Hiperextensin.
- Flexin-rotacin.- Es la ms inestable de todas las lesiones porque estn
rotas las estructuras ligamentos que estabilizan la columna vertebral.
Suelen haber daos neurolgicos muy graves.
- Compresin.
- Penetracin.





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B) POR EL TIPO DE LESIN.-

- Abiertas.
- Cerradas.

C) POR EL NIVEL DE LA LESIN.-

- Cervical.- Son las ms frecuentes. Pueden dar lugar a tetrapleja.
- Dorsal.- Pueden dar lugar a parapleja.
- Lumbar.- Pueden dar lugar a parapleja.
- Sacra.-
- Coxgea.-



D) POR EL TIPO DE NEURONAS MOTORAS AFECTADAS.-



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E) POR EL TIPO DE PRDIDA DE LA FUNCIN.-





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3. ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA.

De todas las lesiones el 45-50% se deben a accidentes de circulacin, el 20% a
cadas y el 39% entre actividades deportivas y actos de violencia.

Si la lesin est por debajo del nivel C8, se llama parapleja y hay una prdida de
funcin en la parte inferior del cuerpo; si el nivel es superior a C8, se afectan adems los
brazos, denominandose tretrapleja. Como variante de esta ltima,se encuentra la
pentapleja en que, adems, se ve afectado incluso el cuello.

Aunque la LM se puede dar a cualquier nivel, es ms frecuente en las zonas ms
mviles y flexibles como la columna cervical y lumbar.

Por su gran resistencia y dureza es rara la ruptura directa de la mdula y en casi
todos los casos, tras el traumatismo, lo que se produce es un fenmeno de autolisis o
autodestruccin, secundario a compromisos vasculares, creado por pequeas hemorragias

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intramedulares y la inflamacin; ambos procesos provocan una isquemia y posterior
hipoxia, se produce una acidosis y el proceso acaba en necrosis.

Una vez transcurridas 48 horas, la necrosis de la mdula en esa zona y la prdida de
la funcin es ya total, aunque no se puede determinar con claridad el nivel.

Distinguimos en el desarrollo de esta patologa dos fases claramente diferenciadas:

A) FASE AGUDA.- Dura entre 2 das y 6 meses, pero generalmente se resuelve entre los
7 das y las 6 semanas; se corresponde con el fin del shock medular agudo (disminucin de
los reflejos, prdida de sensibilidad y parlisis flcida por debajo del sitio de la lesin). La
aparicin de los reflejos bulbocavernoso y anal indica la resolucin de la fase aguda.

B) FASE CRNICA.- Tiene una duracin muy variable, considerndose por algunos hasta
el alta y por otros mientra el paciente viva.

4. VALORACIN.

La valoracin y la intervencin de este tipo de pacientes comienzan en el mismo
lugar del accidente. Incidir sobre la presencia o ausencia de dolor, as como de signos y
sntomas motores, sensitivos y externos que pueden indicar posible lesin medular.

De modo profilctico, cualquier persona que presente un traumatismo ha de ser
valorada y tratada, inicialmente, como un paciente lesionado medular.

4.1. ENTREVISTA.

La entrevista, como fuente de datos, en estos pacientes tiene un valor que depender
de lo que valoremos e fase aguda o crnica.

En un paciente en fase aguda, independientemente que sea colaborador o no,
obtendremos pocos datos y ello se debe a mltiples circunstancias que dificultan la
entrevista:

- La severidad de la lesin.
- La importancia de sus repercusiones.
- Su estado anmico.
- La aceptacin o no del problema.
- La fonacin dificultada por el traqueostoma.
- El dolor.
- Las sensaciones corporales extraas.
- La posible sedacin
- Etc

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Todas estas situaciones van a hacer que nos encontremos con un paciente, por lo
general, poco receptivo y comunicativo, en ocasiones agresivo y negativo.

Contrariamente a esto, el paciente en fase crnica ser un paciente mucho ms
colaborador y por lo tanto una buena fuente de datos para el establecimientos de los
dispositivos de enfermera.

4.2. EXPLORACIN FSICA.

La exploracin permite detectar los siguientes signos:

A) SIGNOS MOTORES.-

Parlisis muscular u orgnica por debajo del nivel de la lesin.

B) SIGNOS SENSITIVOS.-

Prdida y nivel de sensibilidad en el tronco.
Reflejos tendinosos profundos ausentes por debajo del nivel del
traumatismo.
Puede haber ausencia del reflejo cremastrico y del reflejo anal (lesin
D12 y L1).
Puede aparecer hiportermia o hipertermia, por incapacidad de regular su
propia temperatura, por debajo del nivel de la lesin.

C) SIGNOS DEXTERNOS.-

Abrasiones, laceraciones o deformidades en la cabeza, cuello o columna.

4.3. PATRONES FUNCIONALES DE SALUD.

A) PATRN DE PERCEPCIN-MANTENIMIENTO DE LA SALUD.- Nos pide ayuda
y nos comenta su situacin.

B) PATRN NUTRICIONAL-METABLICO.-

- Nos puede referir dificultad para la deglucin de los alimentos y
bebidas (en pacientes con lesin cervical alta).
- Manifestar prdida de apetito, nuseas y sensacin de plenitud
temprana.
- En algunas ocasiones se negar a comer y en otras nunca estar saciado.
- Nos lo encontraremos, al principio, con una importante prdida de peso.

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- Su apetencia por los lquidos ser muy variable.

C) PATRN DE ELIMINACIN.-

- El paciente refiere no sentir ganas de orinar y no poder retener la orina.
- Manifiesta que no siente ganas de defecar y lo hace involuntariamente.
- Habitualmente necesita tomar todos los das laxantes.
- Puede referir que siente que va a orinar o defecar.

D) PATRN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO.-

- Refiere no poder realizar ciertas actividades.
- Se queja de debilidad y fatiga tras la realizacin de algunas de las
actividades.
- Manifiesta que no puede mover las piernas, los brazos o ambos.
- Dice notar la sensacin de falta de aire.

E) PATRN DE SUEO-DESCANSO.-

- Refiere no dormir bien por la noche, debido a temores, ruidos, fro,
etc
- Manifiesta cansancio repetitivo durante el da.

F) PATRN COGNITIVO-PERCEPTUAL.-

- Manifiesta no sentir algunas partes del cuerpo (por debajo del nivel de
la lesin).
- Tiene dolor en la zona de la lesin y en otras partes corporales.
- Experimenta sensaciones extraas en algunas regiones (por debajo del
nivel de la lesin).

G) PATRN DE AUTOPERCEPCIN-AUTOCONCEPTO.-

- Manifiesta estar preocupado y con el nimo bajo.
- Se siente incapaz de realizar las actividades de la vida cotidiana.
- Teme ser rechazado por los dems debido a su incapacidad.
- Refiere que su situacin no es permanente, que se va a recuperar.
- El paciente manifiesta que es incapaz de enfrentarse a la nueva
situacin.





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H) PATRN DE ROL RELACIONES.-

- Refiere miedo a que su incapacidad le impida el mantenimiento de su
familia.
- Teme por la gran carga que va a suponer su atencin para la familia.
- Manifiesta pesar por el estado de nimo familiar.
- Refiere inquietud y temor por la posibilidad de quedarse sin el apoyo de
los dems.
- Cree que la merma de capacidades le va a impedir el desarrollo laboral
y que va a tener que cambiar de actividad laboral.

I) PATRN SEXUAL-REPRODUCTIVO.-

- El paciente siente preocupacin por la posible incapacidad para
mantener una buena vida sexual activa y placentera, tanto para l coma
para su pareja.
- La paciente manifiesta su temor por la posible incapacidad para la
procreacin.
- Teme que pueda perder la pareja ante las dificultades que se plantean
en su relacin sexual.

J) PATRN DE ADAPTACIN-TOLERANCIA AL ESTRS.-

- Tiene mltiples preocupaciones referente a su estado de salud y su
hospitalizacin.
- Manifiesta un estado de nimo que puede ir desde la euforia a la
depresin, e incluso a la agresividad.
- Nos refiere temor ante su futuro y la forma en que se adaptar a la
nueva situacin.

K) PATRN DE VALORES-CREENCIAS.-

- Referir que la nueva situacin ha cambiado mucho sus valores.
- Nos contar cmo espera enfrentarse a su futuro.

5. TCNICAS Y MEDIOS DIAGNSTICOS.

A) RX DE COLUMNA VERTEBRAL.- Para identificar el foco de fracturas o el
desplazamiento vertebral, los hematomas y el estado de las fijaciones. Si se realiza en
hiperflexin o extensin, siempre que no haya fractura, se pueden ver espacios
intervertebrales anmalos por distensin ligamentosa.


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B) TAC.- Para clarificar los estudios radiolgicos, evidenciando cambios en la mdula,
vrtebras y tejidos adyacentes.

C) RM.- Para revelar cambios en la mdula y tejidos cercanos.

D) MIELOGRAFA.- Para evidenciar, mediante contraste radiolgico, bloqueos o
interrupciones del LCR dentro del canal espinal.


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E) ESTUDIO DE LOS POTENCIALES EVOCADOS.- Para precisar el nivel de la lesin
mediante la estimulacin de un nervio perifrico o un rgano sensitivo y la falta de
respuesta.

F) ELECTROMIOGRAFA.- Para precisar el nivel con la estimulacin de un msculo.

G) GASOMETRA ARTERIAL.- Para conocer la eficacia de la respiracin o de la
ventilacin mecnica mediante la medicin de niveles de oxigeno, anhdrido carbnico,
bicarbonato y pH en la sangre.

H) FLUOROSCOPIA PULMONAR.- Para ver la eficacia del movimiento diafragmtico.

I) CISTOMETRA.- Para valorar la funcin y la capacidad de la vejiga urinaria.

6. MEDIDAS TERAPUTICAS.

Las medidas teraputicas se dividen en dos grupos:

A) MEDIDAS GENERALES.-








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B) MEDIDAS ESPECFICAS.-





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7. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA.

1. Alto riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con fuerzas de
deslizamiento y presin en la zona lesionada, sensibilidad alterada e inmovilidad.
2. Retencin o incontinencia urinaria refleja debido al deterioro neurolgico
secundario a la Lesin Medular.
3. Sndrome de desuso por la parlisis y por la inmovilizacin.
4. Dolor a casusa de la lesin.
5. Deterioro de la adaptacin relacionado con la incapacidad para adaptarse al cambio
de vida.

8. INTERVENCIONES DE ENFERMERA.

A) ALTO RIESGO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA.

1. Evaluar la piel del paciente.
2. Valorar el grado de sensibilidad y movilidad de las extremidades de forma
peridica.
3. Si el paciente tiene una lesin cutnea abierta, aplicar la cura establecida y
evaluar frecuentemente su correcta cicatrizacin.
4. Cambios posturales frecuentes para evitar UPP.
5. Proporcionar y fomentar la higiene del paciente.
6. Mantener las sabanas limpias y secas.
7. Proporcionar y asegurar la higiene bucal del paciente.
8. Ensearle la autoexploracin de la piel.



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B) RETENCIN O INCONTINENCIA URINARIA REFLEJA.

1. Evaluar la frecuencia de eliminacin urinaria y verificar si aparece
retencin o incontinencia urinaria.
2. Inicialmente colocar una sonda vesical permanente; posteriormente se le
ensearn al paciente pautas de sondajes intermitentes (cada 3 horas) si los
volmenes residuales postmiccionales son superiores a 100 ml.
3. Asegurarse de que el paciente toma lquidos de forma regular a lo largo del
da.
4. Prevenir la incontinencia nocturna limitando la cantidad de lquidos que
ingiere el paciente antes de acostarse y evitando la ingestin de alcohol y
de bebidas con cafena.
5. Desarrollar un programa de reeducacin de la vejiga.
6. Ensearle al paciente y/o a la familia el cuidado de la sonda vesical, la
realizacin de sondajes intermitentes y los signos y sntomas de infeccin
vesical y de la disreflexia.

C) SNDROME DE DESUSO.

1. Observar y evaluar las funciones neurolgica y respiratoria del paciente.
2. Mantener la perfecta alineacin corporal, moviendo al paciente entre
cuatro personas como mnimo.
3. Vigilar las zonas especialmente propensas a sufrir contracturas.
4. Establecer ejercicios de movilizaciones activas y pasivas, tan pronto sea
posible.
5. Vigilar las zonas especialmente propensas a sufrir escaras.
6. Vigilar los signos y sntomas que indiquen la aparicin de trombosis
venosa profunda (TVP).
7. Administrar anticoagulantes de modo preventivo.
8. Intentar conseguir, cuando lo tolere, que el paciente sea lo ms
independientemente posible en sus cuidados.

D) DOLOR.

1. Vigilar y evaluar las caractersticas del dolor.
2. Proporcionar medidas analgsicas farmacolgicas y no farmacolgicas.

E) DETERIORO DE LA ADAPTACIN.

1. Ensear al paciente y/o a la familia tcnicas y dispositivos para su
autonoma en la realizacin de AVD.
2. Ayudar al paciente para que ajuste los cambios de su imagen y las
modificaciones en el autoconcepto.

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3. Establecer objetivos a corto plazo realistas y fcilmente alcanzables.
4. Permitir que el paciente reorganice su estilo de vida.
5. Fomentar las visitas de familiares y amigos.
6. Estimular al paciente para que manifieste sus sentimientos.

9. RESULTADOS.

A) ALTO RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA.

1. El paciente mantendr la piel limpia e intacta y no presentar lesiones o
signos de infeccin.

B) RETENCIN O INCONTINENCIA URINARIA.

1. El paciente ser capaz de conocer y controlar los mecanismos que la
desencadenan y conseguir el control de la eliminacin urinaria.

C) SNDROME DE DESUSO.

1. Desaparecer o disminuir la incapacidad del paciente para realizar las
AVD.

D) DOLOR.

1. Desaparecern los signos y sntomas de dolor.

E) DETERIORO DE LA ADAPTACIN.

1. El paciente aceptar los cambios en su estilo de vida y su funcin corporal.

10. COMPLICACIONES POTENCIALES.

Disreflexia autnoma.
Alteraciones respiratorias.
Alteraciones de la termorregulacin.

10.1. INTERVENCIONES DE ENFERMERA RESPECTO A LAS
COMPLICACIONES POTENCIALES.

Disreflexia autnoma.

Vigilar si aparecen signos de disreflexia:


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o Hipertensin arterial.
o Cefalea pulstil.
o Bradicardia.
o Visin borrosa.
o Escalofros.
o Nuseas.
o Enrojecimiento cutneo y diaforesis por encima de la lesin.
o Piloereccin o palidez por debajo de la lesin.

Si hay algn signo, colocarla cama en posicin de Fowler y administrar
antihipertensivos.
Eliminar los estmulos desencadenantes de disreflexia:

o Estmulos vesicales:
Distensin.
Infeccin urinaria.
Clculos urinarios.
Sondaje vesical muy rpido y doloroso.
Irrigacin vesical con solucin fra.

o Estmulos intestinales:
Estreimiento.
Impactacin.
Estimulacin rectal mediante enemas,
supositorios o exploracin tctil.

o Estmulos cutneos:
Presin continuada.
Infeccin cutnea.
Lesin.
Calor o fro.
Dolor.

o Otros estmulos:
Manipulacin quirrgica.
Actividad sexual.
Menstruacin.
Corrientes de aire.
Aspiracin de secreciones.




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Alteraciones respiratorias.

Observar y evaluar peridicamente el estado respiratorio.
Colocar al paciente en posicin de Decbito supino o de Trendelemburg
para facilitar el drenaje postural.
Realizar fisioterapia respiratoria.
Aspirar las secreciones slo cuando sea necesario.
Suministrar humedad a la va area.

Alteraciones de la termorregulacin.

Controlar y mantener la temperatura ambiental constante y adecuada en
funcin de la temperatura del paciente.
Vigilar el balance hidroelectroltico.
Si es necesario, emplear medios fsicos con el fin de mantener la
temperatura corporal normal.
Mantener la ropa siempre secas y reducir al mnimo el contacto con las
ropas mojadas.

10.2. RESULTADOS RESPECTO A LAS COMPLICACIONES POTENCIALES.

Estarn controlados todos los estmulos nocivos que puedan provocar disreflexia.
No aparecern signos ni sntomas de dificultad respiratoria.
El paciente mantendr la normoternia.

11. ALTA DE ENFERMERA.

11.1. CRITERIOS DE ALTA DE ENFERMERA.

En el momento que se d el alta al paciente, en la documentacin quedar reflejado
que:

- La frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, TA y temperatura
corporal se encuentran estables y dentro de la normalidad.
- Hay buena capacidad ventilatoria espontnea, asistida por ventilacin
mecnica o marcapasos diafragmtico.
- La piel est intacta y bien cuidada, si tienen heridas o escaras limpias y
no infectadas.
- No existen signos y sntomas de estreimiento o impactacin fecal, hay
buenos residuos intestinales y no hay presencia de otras complicaciones
digestivas.
- No existen signos ni sntomas de retencin urinaria y la incontinencia
est controlada.

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- Ha ganado fuerza muscular, conservando la capacidad articular y los
espasmos estn controlados.
- Ha recuperado peso y hay buena capacidad de tolerancia a slidos y
lquidos.
- No hay dolor o est controlado.
- No hay presencia de infecciones.
- Toma la medicacin prescrita.
- Est capacitado para la realizacin de ciertas actividades de la vida
cotidiana.
- Posee todo el aparataje necesario para su seguridad, sedestacin y
deambulacin.
- Ha admitido su nueva situacin y se ha adaptado a ella.
- Tiene o no sistemas de apoyo social.
- Se ha realizado la educacin sanitaria del paciente y la familia.
- Se da un informe de alta de enfermera.

11.2. GUA DE MANTENIMIENTO DE LA SALUD.

Documentaremos que el paciente y la familia han recibido y comprendido la
informacin sobre:

- El diagnstico, pronstico y posibilidades de recuperacin.
- La toma y la importancia del control de los signos vitales.
- La respiracin, deteccin de anomalas, el mantenimiento y uso del
aparataje, la cura del traqueostoma, el cambio de cnula, la aspiracin de
secreciones, el uso de la oxigenoterapia y las tcnicas de fisioterapia
respiratoria.
- El cuidado y mantenimiento de la piel, su vigilancia y prevencin de
lesiones; tambin sobre la curacin de heridas o escaras, si se ha ido con
ellas, y la forma de prevenirlas.
- El aparato digestivo y su funcionamiento, la deteccin del
estreimiento y la impactacin y la forma de prevenirlos y solucionarlos.
- Las tcnicas de movilizacin articular, de mantenimiento y desarrollo
de la musculatura, la movilizacin, el vestido y desvestido, la sedestacin
y el uso y mantenimiento del aparataje de sedestacin y deambulacin.
- La importancia de la dieta y la hidratacin.
- El dolor y las formas, farmacolgicas o no, de calmarlo.
- Las infecciones ms corrientes en el paciente y sus sntomas y signos
para una deteccin precoz; tambin su prevencin.
- La medicacin y la importancia de su toma correcta y control de sus
efectos.
- La terapia adecuada para el desarrollo de sus mximas capacidades.
- Los cambios medioambientales ms adecuados para su nueva situacin.

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- La importancia del buen estado anmico y la forma de intentar resolver
las situaciones conflictivas.
- Las posibilidades de apoyo por parte del sistema pblico y privado.

12. BIBLIOGRAFA.

1- "Manual Enfermera Medico-Quirrgica". Swearingen. P.L Ed. Elsevier. 2008 (6
edicin)
2- "Procedimientos y cuidados en Enfermera Medico-Quirrgica". Chocarro. C,
Venturini. C. Ed. Elsevier. 2006
3- "Procedimientos y Tcnicas de Enfermera". Ruiz. J, Martinez.MC. Ediciones ROL.
2006
4- "Enfermera medico-quirrgica". Brunner.SL, Suddarth.DL. Ed. Mc Graw Hill-
Interamericana.2005 (10 edicin)
5- "HARRISON.Principios de la Medicina Interna". Braunwald. E, Kasper.D, Fauci.A.
Ed. Mc Graw Hill.2005 (16 edicin)
6- "Enfermera Medico-Quirrgica.Valoracin y cuidados de Problemas clnicos".
Lewis.S. Ed. Elsevier.2004
7- Tratado de Medicina Interna Farreras/Rozman. Ed. Marin S.A. 2000 (14 edicin).
8- NANDA. Diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. Ed. Elsevier. 2000.
9- Enfermera Mdico-Quirurgica. R. Priz, M. de la Fuente.Ed. DAE. 2001 (1 edicin).
10- Diagnosticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC
y NIC. Jonson, M. 2002
11- Neurologa. Zarranz JJ. Ed. Elsevier Espaa. 2003 (3 edicin).
12- http://www.sen.es
13- http://www.sedene.com

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