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Dependncia Qumica
CONCEITOS BSICOS
Unidade 1:
Mdulo 4:
Cocana e Crack
UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHO
Reitor Natalino Salgado Filho
Vice-Reitor Antonio Jos Silva Oliveira
Pr-Reitoria de Pesquisa e Ps-Graduao Fernando de Carvalho Silva
CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE - UFMA
Diretora Nair Portela Silva Coutinho
COMIT GESTOR - UNASUS/UFMA
COORDENADORA GERAL
Ana Emlia de Figueiredo Olivera
COORDENADOR ADJUNTO
Eurides Florindo Castro Jr.
COORDENADORA DO CURSO
Christiana Leal Salgado
COORDENADOR DE COMUNICAO
Joo Carlos Raposo Moreira
COORDENADOR DE DESIGN
Hudson Francisco de A. C. Santos
COORDENAO DE TECNOLOGIAS E HIPERMDIAS
Rmulo Martins
COORDENADORA PEDAGGICA
Patrcia Maria Abreu Machado
COORDENADORA TUTORIA
Maiara Marques
COORDENADORA EXECUTIVA
Ftima Gatinho
PRODUO
REVISO ORTOGRFICA
Joo Carlos Raposo Moreira
REVISO TCNICA
Christiana Leal Salgado
Patrcia Maria Abreu Machado
DESIGN INSTRUCIONAL
Luan Passos Cardoso
DESIGN GRFICO
Douglas Brando Frana Junior
ORGANIZADORES
Ana Emlia Figueiredo de Oliveira
Christiana Leal Salgado
Hermano Tavares
Patrcia Maria Abreu Machado
Rodrigo da Silva Dias
So Lus - MA / 2013
ANDR BROOKING NEGRO
Copyright @ UFMA/UNASUS, 2013
TODOS OS DIREITOS RESERVADOS UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHO.
Universidade Federal do Maranho - UFMA
Universidade Aberta do SUS - UNASUS
Praa Gonalves Dias No 21, 1 andar, Prdio de Medicina (ILA)
da Universidade Federal do Maranho UFMA
Site: www.unasus.ufma.br
Adaptao:
Patrcia Maria Abreu Machado
Normalizao:
Bibliotecria Eudes Garcez de Souza Silva. CRB 13 Regio N Registro 453.

Universidade Federal do Maranho. UNASUS/UFMA
Cocana e crack: mdulo 4/Andr Brooking Negro (Org.). - So
Lus, 2013.
17f. : il.
1. Drogas. 2. Cocana. 3. Crack. 4. Drogas efeitos. 5. UNASUS/
UFMA. I. Oliveira, Ana Emlia Figueiredo de. II. Salgado, Christiana
Leal. III. Tavares Hermano. IV. Machado, Patrcia Maria Abreu. V. Dias,
Rodrigo da Silva. VI. Ttulo.
CDU 613.83
Andr Brooking Negro
Mdico psiquiatra pelo Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo (HC-FMUSP). Doutorando do Departamento de Psiquiatria da FMUSP. Pesquisador
do Programa de Gentica e Farmacogentica do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP
Autor
Apresentao
A Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS) um programa desenvolvido pela Secretaria
de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES), do Ministrio da Sade (MS), que cria
condies para o funcionamento de uma rede colaborativa de instituies acadmicas e servios de
sade e gesto do SUS, destinada a atender as necessidades de formao e educao permanente
do Sistema nico de Sade seguindo um modelo de programa interfederativo. A Universidade
Federal do Maranho UFMA, por meio da UNA-SUS, e em parceria com o Instituto de Psiquiatria
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (IPq-FMUSP), esto associando as
tecnologias educacionais interativas e os recursos humanos necessrios para disponibilizar a este
curso ferramentas educacionais de alta qualidade, que auxiliem e enriqueam o dinamismo do
ensino e da aprendizagem.
Este livro faz parte do Curso de Capacitao em Dependncia Qumica, disponibilizado
no modelo Ensino a Distncia (EaD), destinado aos profssionais de sade que atuam no CAPS,
PSF, NASF e nos demais dispositivos da Rede de Assistncia a Sade Mental do SUS. uma
iniciativa pioneira que abrange diversas reas da Sade Mental, utiliza tecnologias educacionais
como ferramentas de aprendizado para disponibilizar um programa de qualifcao profssional,
contribuindo, no exerccio de sua prtica, novas habilidades e competncias adequadas as novas
demandas profssionais.
A rede colaborativa, proposta pela UNA-SUS, uma rede compartilhada de apoio
presencial e a distncia, responsvel pelo processo de aprendizagem em servio e intercmbio
de informaes acadmicas que objetiva a certifcao educacional compartilhada. Dessa forma,
possvel levar a cada profssional de sade oportunidades de novos aprendizados com a
utilizao de material auto-instrucional, cursos livres e de atualizao, cursos de aperfeioamento,
especializao e at mesmo mestrados profssionais. Esperamos que voc, leitor, aprecie este
material que foi elaborado visando, especialmente, o seu aperfeioamento profssional. Vamos
juntos construir uma nova era de Sade Mental.
Seja bem-vindo a este curso!
Ana Emlia Figueiredo de Oliveira, Ph.D.
Coordenadora Geral UNA-SUS/UFMA
Christiana Leal Salgado, MSc
Coordenadora dos Cursos- Sade Mental UNA-SUS/UFMA
SUMRIO
ADE 1
UNIDADE 1
1 CONCEITOS BSICOS ................................................................................................................................................9
2 COCANA E CRACK .....................................................................................................................................................10
2.1 Formas de uso .............................................................................................................................................................10
2.2 Farmacocintica e farmacodinmica ..................................................................................................................10
2.3 Fatores de risco ...........................................................................................................................................................11
3 Correlao da Neurobiologia com a clnica do dependente de cocana ...............................................11
3.1 Dependncia de cocana ........................................................................................................................................12
3.2 Padro de uso................................................................................... ...........................................................................12
3.3 Doena crnica................................................................................. ..........................................................................13
3.3.1 Dfcits neurocognitivos. ........................................................................................................................................13
REFERNCIAS ...............................................................................................................................................................14
9
UNIDADE 1
1 CONCEITOS BSICOS
No mundo, considera-
se que de 0,3% a 0,4%
da populao adulta
faa uso de cocana e
parece haver uma ten-
dncia de queda no
nmero de usurios,
relacionada a uma
diminuio do consumo na Amrica do Norte.
Apesar de ser um mercado em declnio, os EUA
representam 36% do consumo mundial de coca-
na. No Brasil, cerca de 3% da populao j fez uso
de cocana e 0,7% referiram o uso de crack. O uso
est concentrado na populao do sexo masculi-
no, na faixa etria dos 25-34 anos. Houve um au-
mento no consumo de cocana, comparando-se
2001 a 2005, com frequncia de uso de 2,3% no
levantamento anterior.
O I Levantamento Nacional sobre o uso de lcool,
Tabaco e outras Drogas entre Universitrios das
27 capitais brasileiras mostrou maior frequncia
de uso de cocana nessa populao, quando com-
parada populao geral, com 7,7% para cocana
e 1,2% para o crack. O uso nos ltimos 12 meses
foi de 3% para cocana e de 0,2% para o crack e o
uso nos ltimos 30 dias, de 1,8% para a cocana
e de 0,2% para o crack. A identificao dos pri-
meiros casos de uso de crack, a forma fumada do
hidrocloreto de cocana, remonta aos estudos do
perfil de dependentes qumicos acompanhados
em ambulatrios especializados em instituies
de ensino (DUNN et al., 1996; PECHANSKY et al.,
2000).
O perfil deste usurio era de um homem adulto,
muitas vezes desempregado, vivendo na casa
dos pais, que migrou do uso injetvel da cocana,
por conta do medo da epidemia da Sndrome da
Imunodeficincia Adquirida (AIDS), para a forma
fumada.
Deste momento em diante, o uso da cocana disse-
minou-se para alm das capitais e atingiu os extre-
mos dos estratos sociais, como mostram os levan-
tamentos epidemiolgicos em cidades brasileiras
com mais de 200 mil habitantes quando as preva-
lncias do uso de crack/cocana subiram, respecti-
vamente, de 0,4%/2,3% em 2001 para 0,7%/2,9%
em 2005

(GALDUROZ et al., 2005; FONSECA et al.,
2010). Paralelamente, observou-se um crescimen-
to no nmero de servios especializados e de pu-
blicaes especfcas

(FERREIRA FILHO et al., 2003;
GUINDALINI et al., 2006b; GUIMARAES et al., 2008).
Os prejuzos associados ao uso de crack e cocana
tambm foram foco de estudos no nosso meio em
pacientes ambulatoriais. Usurios de cocana em
tratamento nas regies Sul e Sudeste tiveram uma
maior expresso de comportamentos impulsivos,
como envolvimento com o crime e taxas de soro-
positividade para o vrus da imunodefcincia hu-
mana e da hepatite C, quando comparados com a
populao geral (FERREIRA FILHO et al., 2003; VON
DIEMEN et al., 2009; PECHANSKY et al., 2003).
A presena de cocana em amostras de cabelo de
adolescentes grvidas e a deteco de cocana no
mecnio pontuam o risco do uso da cocana para
alm daqueles achados iniciais no fnal dos anos
1990 (Cunha et al., 2001; MITSUHIRO et al., 2007).
10
COCANA E CRACK
Finalmente, numa amostra de seguimento por cin-
co anos de usurios de cocana na cidade de So
Paulo, a taxa de mortalidade observada foi sete ve-
zes mais alta do que aquela registrada na popula-
o geral ajustada para idade e sexo (RIBEIRO et al.,
2004).
O panorama atual do problema dos usurios de
crack e cocana no nosso pas a soma do conheci-
mento crescente a partir das publicaes cientfcas
e o reconhecimento pela sociedade civil da gravi-
dade dos prejuzos associados (DUAILIBI et al., 2008;
CONFEDERAO NACIONAL DOS MUNICPIOS,
2010). O resultado deste panorama uma postura
mais efetiva do poder pblico em prol da melho-
ria de vida dos dependentes qumicos, atravs da
capacitao dos profssionais da sade e de aes
em mbito nacional. So exemplos desta postura
a criao do Instituto Nacional de Polticas Pblicas
do lcool e Drogas e a incorporao do tema das
dependncias qumicas ao currculo da Universida-
de Aberta do SUS (LARANJEIRA; MITSUHIRO, 2011).
Uma vez que a forma inalada da cocana e do crack
so substncias qumicas com o mesmo princpio
ativo, o termo cocana ser usado no texto para de-
signar as duas formas de uso.
2 COCANA/CRACK
A cocana, derivada da
planta Erythroxylum
coca, foi usada por
centenas de anos em
comunidades nos An-
des como estimulante,
ou seja, um psicofr-
maco com proprieda-
des de aliviar a fadiga
e manter o alerta e o
desempenho. At hoje seu uso na forma de
folhas mascadas feito livremente por popula-
es residentes nos Andes com esta fnalidade.
Desde o fnal do sculo XIX, ela era vendida na
forma de tnicos ou usada na Medicina por
suas propriedades como anestsico local. No
incio do sculo XX, ela passa a ter sua venda e
consumo restritos e penalizados pelos gover-
nos, embora no fosse tida como um problema
de sade.
s nos anos 1980, nos EUA, que a cocana
reconhecida como um problema de sade
pblica, por conta dos problemas mdicos de-
correntes de intoxicaes agudas e da consta-
tao de que ela era uma substncia com alto
poder de dependncia (PETERSEN, 1977).
2.1 Formas de uso
O hidrocloreto de cocana a apresentao em
p que aspirada e absorvida pela superfcie
da mucosa nasal. A administrao endovenosa
feita pela diluio do hidrocloreto de cocana.
A forma mais barata e potente feita a partir da
mistura do hidrocloreto de cocana com bicarbo-
nato de sdio e gua. Esta soluo aquecida at
que se forme uma pedra, que tem as proprieda-
des qumicas de uma base, cujos fragmentos so
fumados em pequenos cachimbos, o crack. Outra
forma de base, a merla, tambm pode ser fuma-
da (ASSOCIAO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA,
2002).
O impacto do crack se deve ao fato de ele ser
fumado, o que faz com que a superfcie de ab-
soro da cocana passe a ser o territrio alveo-
lar pulmonar, fazendo com que os efeitos sobre
o sistema nervoso sejam praticamente imediatos
e to intensos como os da cocana endovenosa
(HATSUKAMI; FISCHMAN, 1996).
2.2 Farmacocintica e farmacodinmica
Farmacocintica
Uma vez absorvida, a cocana rapidamente trans-
formada em dois metablitos principais: a benzoi-
lecgonina (BE), principal metablito da degradao
Fonte: www.altoona.psu.edu.
11
da cocana e o cocaetileno. O usurio de cocana
frequentemente faz uso de lcool e, do ponto de
vista das aes farmacolgicas da cocana, isto tem
importncia na medida em que o etanol aumenta
e prolonga o efeito da cocana. Isto se d por um
aumento das concentraes da cocana, pela redu-
o nas concentraes de BE e pela produo de
um metablito ativo, o cocaetileno, de eliminao
mais lenta que a cocana (PARKER; LAIZURE, 2010).
A cocana permanece presente na urina por um pe-
rodo de 24 a 72 horas depois do uso e pode ser de-
tectada por meio de testes rpidos no consultrio
(PRESTON et al., 1997).
Farmacodinmica
No que diz respeito farmacodinmica, a coca-
na liga-se aos transportadores de noradrenalina,
dopamina e serotonina, elevando a quantidade
disponvel destes neurotransmissores na fenda
sinptica no SNC (GLOWINSKI; AXELROD, 1965).
Os efeitos agudos do uso de cocana refletem seu
mecanismo de ao, uma descarga adrenrgica
intensa, acompanhada de euforia, bem-estar,
aumento da autoestima, tremor leve e dilatao
pupilar.
Em doses maiores, podem ocorrer: bruxismo,
comportamento violento, arritmias, acidose me-
tablica, rabdomilise, convulses, infarto agu-
do do miocrdio, acidentes vasculares cerebrais
e agitao psicomotora. So frequentes tambm
nas intoxicaes agudas, os ataques de pnico e
quadros psicticos (LEITE; ANDRADE, 1998).
2.3 Fatores de risco
Apenas uma parcela das pessoas que iniciam o
uso de uma substncia ir progredir para um uso
frequente ou, num grau mais intenso, para uma
dependncia qumica (FALCK et al., 2008). Rea-
lizado entre 1990 e 1992, um estudo de levan-
tamento comunitrio mostrou que, nas cidades
americanas, a taxa
de transio do uso
inicial para a depen-
dncia de cocana
foi de 17%, ou seja,
de cada seis pessoas
que usaram cocana
uma vez na vida,
uma delas progre-
diu para a depen-
dncia no intervalo
de dois anos (AN-
THONY et al., 1994). O mesmo grupo de pesquisa
mostrou, numa amostra maior, de quase 90 mil
sujeitos entrevistados entre 1995 e 1998, que 927
sujeitos fizeram uso pela primeira vez de cocana
e/ou crack por 12 meses antes do estudo. O risco
individual de pertencer a um modelo revelado
pela anlise de classes latentes compatvel com
os critrios de dependncia qumica variou de
6% a 9%, sendo que o modelo mais parcimonio-
so oriundo da anlise revelou um risco prximo a
6% em 24 meses

(REBOUSSIN; ANTHONY, 2006).
Ainda neste estudo, o fato de iniciar o uso de co-
cana na forma de crack aumentou o risco para a
transio da dependncia. Uma estimativa para
alm de dois anos a partir do incio do uso reve-
la que, em dez anos do incio do uso de cocana,
16% dos participantes de outra amostra comuni-
tria fizeram a transio para a dependncia de
cocana (WAGNER; ANTHONY, 2002). No temos
estudos comunitrios no nosso meio sobre a
questo da transio do uso para a dependncia
de cocana. Destes estudos, pode ser inferido que
fatores de risco que vo alm da neurobiologia
da cocana contribuem para a susceptibilidade
sua dependncia.
3 CORRELAO DA NEUROBIOLOGIA COM A CLNICA DO DEPENDENTE DE COCANA
Do ponto de vista experimental, o paradigma da
auto estimulao pode ser representado como um
dos comportamentos verifcados no dependente
qumico, ou seja, a perda de controle sobre o uso.
12
COCANA E CRACK
Aps a administrao aguda de cocana, as concen-
traes do neurotransmissor dopamina aumentam
rapidamente, coincidindo com os estados de hu-
mor do usurio, de intensa euforia ou de reforo
recompensa. Ou seja, a ao sobre os receptores
dopaminrgicos na regio mesolmbica cerebral
o efeito farmacolgico responsvel pelo efeito esti-
mulante e reforador da cocana (DACKIS; OBRIEN,
2001). Postula-se que, no curso da doena, ocorram
alteraes neuroadaptativas abrangentes, que iro
perpetuar tanto os mecanismos de recompensa,
como o estado motivacional do indivduo, mesmo
aps perodos longos de interrupo do uso, man-
tendo a condio de abuso e dependncia (KOOB
et al., 1998). Esta neuroplasticidade o embasa-
mento neurobiolgico que explica as recadas.
Alguns autores postulam tambm que a depen-
dncia instalada um ponto novo de ajuste da
homeostasia associada a estados motivacionais e
controle do estresse do indivduo. No curso da de-
pendncia, o paciente migra seu uso da substncia
pelos seus efeitos eufricos para um uso que visa
reequilibrar seu psiquismo para desempenhar tare-
fas corriqueiras e evitar os sintomas de abstinncia
ou fssura (KOOB; LE, 1997).
3.1 Dependncia de Cocana
A dependncia qumica um evento distinto que
marca a transio do uso ocasional ou limitado
para o uso compulsivo e repetitivo. Diferentemente
do uso no problemtico, a adio a drogas ca-
racterizada por:
Diferentemente do que ocorre em outras reas na
Medicina, no h exames laboratoriais para auxiliar
o diagnstico da dependncia qumica. Existem es-
calas, como a Escala de Gravidade de Dependncia,
que podem auxiliar na quantifcao da gravidade
dos prejuzos associados dependncia e, desta
forma, ser teis no planejamento da abordagem
teraputica

(McLELLAN et al., 1980; KESSLER et al.,
2010; DUNN; LARANJEIRA, 2000).
1) compulso na procura e uso da droga;
2) perda do controle aps o uso;
3) aparecimento de estados emocionais negati-
vos ( disforia, ansiedade, irritabilidade) quando o
acesso droga impedido. Os critrios diagns-
ticos para a dependncia qumica so os desdo-
bramentos comportamentais ao longo do tem-
po dos ajustes neuroadaptativos sobre o siste-
ma de recompensa e outros sistemas cerebrais.
3.2 Padro de uso
Grosso modo, pode-se dizer que cada droga de
abuso tem seu ritmo, seu padro de uso. A pessoa
dependente de cocana no mantm um padro
de uso dirio como visto na dependncia do l-
cool. O padro mais comum de dias consecutivos
de uso, denominados binges, seguidos de para-
das breves que antecipam uma nova sequncia
de dias de uso intenso. A cada dose administrada,
segue-se uma euforia intensa, seguida em minutos
por um desejo incontrolvel por mais uma dose, a
fssura, at que a quantidade adquirida para aquele
momento se acabe. Horas depois, h uma disforia
grande acompanhada de nova fssura e procura
por mais cocana. Este ciclo se repete at a exaus-
to fsica do indivduo, que pode fcar por alguns
dias sem fazer uso, dormindo horas seguidas, ali-
mentando-se em excesso, sem disposio alguma
(anedonia), at que a vontade de resgatar o efeito
da euforia retorna e inicia-se um novo perodo de
busca e uso ou binge (GAWIN; KLEBER, 1986).
Como j foi dito, comum o uso associado de l-
cool e cocana, sendo que, muitas vezes, os usu-
rios de cocana procuram atenuar os sintomas de
hiperatividade durante o efeito agudo, ou mesmo
os sintomas de disforia, com o lcool. De modo se-
melhante, o usurio de cocana faz uso frequente
de maconha, sendo que h relatos de que o efeito
da maconha tornaria mais suportveis os momen-
tos de fssura pela cocana, embora no exista com-
provao desta relao (RIBEIRO et al., 2010; GUIN-
DALINI et al., 2006b).
13
3.3 Doena crnica
Em nosso meio, observaram-se dfcits cogniti-
vos, particularmente na funo executiva, em
usurios de crack e cocana, internados num pro-
grama de desintoxicao. Os dfcits persistiram
aps duas semanas de abstinncia, ainda duran-
te a internao. Discute-se o quanto os dfcits
so primrios ou secundrios ao uso crnico da
cocana. O fato que, diante da frequncia com
que eles esto presentes, so importantes tanto
uma avaliao formal como uma ateno aos
graus de comprometimento cognitivo (CUNHA
et al., 2011).
O tempo necessrio para o desenvolvimento da
dependncia qumica e os primeiros problemas
associados ao uso de aproximadamente cinco
anos para a forma inalada da cocana, trs anos
para a forma fumada, sendo que estes perodos
so menores do que o tempo entre o incio do
uso de lcool at o seu uso problemtico, entre
oito a dez anos (GORELICK, 1992).
3.3.1 Dfcits neurocognitivos
Os dfcits neurocognitivos so, cada vez mais, mo-
tivos de investigao em pacientes dependentes
qumicos. Isso se deve ao fato de que as difculda-
des cognitivas, tanto nos perodos de uso quanto
na fase de abstinncia, so comuns, atingido 70%
de uma amostra de usurios de cocana e herona

(FERNANDEZ-SERRANO et al., 2010; CUNHA et al.,
2011). A importncia de ordem prtica desses d-
fcits cognitivos se d na hora de instituir as estra-
tgias de tratamento, ou seja, bom saber quais e
quanto esto preservadas ou no as funes cog-
nitivas, por exemplo, ao se pensar em fazer racio-
cnios abstratos ou propor tarefas que demandem
uma funo executiva intacta (SEVERTSON et al.,
2010).
Finalmente, pode ser til demonstrar ao usurio de
cocana as defcincias cognitivas que ele apresen-
ta atravs de exemplos do dia a dia ou mesmo com
suporte do resultado de testes neurocognitivos.
Isto muitas vezes serve como um ndice de com-
prometimento pelo uso da droga e pode ajudar no
reconhecimento, por parte do paciente, da presen-
a de fato e da extenso da sua doena.
Em nosso meio, observaram-se
dfcits cognitivos, particularmente
na funo executiva, em usurios
de crack e cocana, internados
num programa de desintoxicao.
Os dfcits persistiram aps duas
semanas de abstinncia, ainda
durante a internao. Discute-se
o quanto os dfcits so primrios
ou secundrios ao uso crnico
da cocana. O fato que, diante
da frequncia com que eles esto
presentes, so importantes
tanto uma avaliao formal
como uma ateno aos graus
de comprometimento cognitivo
(CUNHA et al., 2011).
14
COCANA E CRACK
REFERNCIAS
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