Hipertiroidismo subclnico

Solo la realizacin de trabajos prospectivos aleatorizados podr responder cul es

el mejor manejo de este problema clnico tan importante.

Desarrollo
El hipertiroidismo subclnico endgeno, definido como la presencia de niveles
normales de T4 T! libres circulantes niveles bajos de TS", es una entidad
clnica com#n $ue a menudo est causada por las mismas etiologas de la maora
de los casos de hipertiroidismo manifiesto% la enfermedad de &raves, el bocio
multinodular t'ico los ndulos tiroideos solitarios de funcionamiento autnomo.
El "S ha sido asociado con maor riesgo de fibrilacin auricular mortalidad,
disminucin de la funcin mineral sea en las mujeres posmenopusicas
sntomas leves de hipertiroidismo. El tratamiento del "S sigue siendo tema de
debate, dada la falta de trabajos prospectivos, aleatorizados controlados $ue
muestren un beneficio clnico con restauracin del estado eutiroideo. Sin embargo,
parece razonable tratar a los individuos de maor edad $ue tienen niveles de TS"
s(rica menores de ),* m+,- ciertos pacientes de alto riesgo, a#n con niveles
s(ricos de TS" $ue est(n entre ),* el lmite inferior de la normalidad.
Presentacin del caso
+na mujer de ./ a0os presenta pruebas de la funcin tiroidea anormal, la cual fue
realizada como screening por su m(dico de atencin primaria. -a paciente es
derivada al especialista para su evaluacin. Tiene antecedentes de dislipidemia
diabetes de tipo 1. 2o tiene antecedentes personales ni familiares de enfermedad
tiroidea ni de irradiacin del cuello. Su e'amen fsico es normal e'cepto por un
agrandamiento bilateral nodular de la glndula tiroides, de un tama0o estimado de
4) g. -os resultados de las pruebas funcionales tiroideas son los siguientes% T4
libre, *,! ng,d-3 T!, *! ng,d- TS", ),*! m+,-. -a ecografa tiroidea revela un
agrandamiento bilateral de la glndula con m#ltiples ndulos isoecoicos e
hiperecoicos, de * a ! cm de tama0o. -os ndulos tienen aspecto espongiforme
presentan un halo ecol#cido. El centellograma con 441! muestra un agrandamiento
bilateral de la glndula con m#ltiples reas de maor menor captacin del
trazador, coincidente con bocio multinodular. -a captacin de 4*1! a las 14 horas
fue del 115. -a densitometra sea realizada 1 a0os antes mostr osteopenia en la
columna lumbar la cadera
Introduccin
Esta anciana presenta "S, la forma ms leve de hipertiroidismo, definida por la
presencia de un nivel de TS" bajo o indetectable con valores de T4 T!6o T! libre7
normales. El "S no fue considerado como una entidad clnica hasta el
advenimiento de los anlisis de TS" de segunda tercera generacin, hacia fines
de la d(cada de *89), $ue hicieron posible diferenciar los valores bajos de los
normales. -a etiologa del "S puede dividirse en dos categoras% e'gena 6"S
debido a la ingestin intencional o involuntaria de dosis supresoras de hormona
tiroidea7 , endgena 6"S causado por condiciones infrecuentes $ue llevan a la
tiroto'icosis, como la enfermedad de &raves, el bocio multinodular t'ico, los
ndulos solitarios de funcionamiento autnomo diversas formas de tiroiditis7.
-a prevalencia del "S endgeno vara de acuerdo con el valor de TS" lmite
utilizado para definirlo. :or ejemplo, dice el autor, en el estudio 2";2ES 444, la
prevalencia fue ),.5 usando como lmite ),* m+,-, !,15, utilizando un lmite de
TS" de ),4 m+,-. -a prevalencia del "S tambi(n tiene una relacin inversa con el
consumo de odo de la poblacin, siendo ms com#n cuando los alimentos son
relativamente deficientes en odo, lo $ue refleja la maor prevalencia de ndulos
t'icos de bocio multinodular t'ico en esas poblaciones.
Diagnstico diferencial de una TSH srica baja
;dems del "S verdadero, en los pacientes con supresin aislada de la TS" s(rica
deben considerarse otros conte'tos clnicos% hipotiroidismo central, descenso
fisiolgico de la TS" al final del primer trimestre del embarazo enfermedades
graves. :or otra parte, los niveles bajos de TS" tambi(n pueden observarse en
ancianos aparentemente sanos sin enfermedad tiroidea subacente. En estos
pacientes, la TS" baja puede deberse a una alteracin del eje hipotlamo<hipfiso<
suprarrenal, lo $ue puede ocurrir durante el envejecimiento.
Consideraciones clnicas
:ara evaluar la importancia de las anormalidades de las pruebas de funcin
tiroidea en esta paciente decidir si re$uiere tratamiento, el autor propone
considerar tres aspectos% evaluar los efectos adversos potenciales sobre sistema
cardiovascular es$uel(tico, la presencia o ausencia de sntomas o trastornos
del humor, caractersticos de la tiroto'icosis. =ebido a $ue el "S es, en realidad,
una forma >leve> del hipertiroidismo manifiesto, es lgico pensar $ue la evolucin
adversa potencial podra estar relacionada con el grado de supresin de TS".
;un$ue esto no siempre puede ser el caso, un panel de especialistas lleg a la
conclusin $ue los pacientes con TS" s(rica inferior a ),1 m+,- tienen maor
riesgo $ue los pacientes con niveles entre ),1 ),/ m+,-.
-os ms estudiados han sido los efectos negativos potenciales del "S sobre el
sistema cardiovascular el es$ueleto. ;un$ue con menor detalle, tambi(n se ha
e'aminado la presencia de sntomas efectos del hipertiroidismo sobre el humor
la calidad de vida. El autor revis los estudios sobre "S endgeno $ue han
investigado estos temas, present los $ue (l consider datos fundamentales para
un tratamiento e'itoso.
Efectos cardiovasculares del hipertiroidismo subclnico
Se ha comprobado $ue en los pacientes con "S, la hormona tiroidea tambi(n
ejerce sus reconocidas acciones inotrpica, cronotrpica relajante sobre el
corazn el rbol vascular, aumentando el gasto cardaco disminuendo la
resistencia vascular. -os pacientes tienen maor frecuencia cardaca promedio en
las 14 horas un estudio ha se0alado $ue los pacientes con "S e hipertensin
tenan maor engrosamiento de la pared del ventrculo iz$uierdo $ue los pacientes
con hipertensin sola. Sin embargo, en un estudio poblacional reciente con *./*)
individuos, el "S no se asoci con hipertrofia ventricular iz$uierda, como se
observ en los pacientes con hipertiroidismo manifiesto.
Tambi(n se analizaron los efectos delet(reos posibles del "S sobre las funciones
sistlica diastlica. Tres estudios comprobaron efectos mnimos o ausentes sobre
la funcin sistlica uno demostr un leve refuerzo de esa funcin. ?tro trabajo
inform un deterioro estadsticamente significativo de la funcin diastlica con
disminucin del flujo sanguneo en la vlvula mitral debido a un retardo en la
relajacin del ventrculo iz$uierdo, pero en otros dos estudios no se observaron
alteraciones importantes. ;un$ue se han comprobado efectos delet(reos del "S
subclnico sobre la tolerancia al ejercicio no ha datos sobre este problema en los
pacientes con "S endgeno.
=ebido a su importancia clnica, un aumento de la frecuencia de fibrilacin auricular
en pacientes con "S ha despertado mucho el inter(s. ;lgunos estudios
comprobaron $ue los individuos con TS" inferior a ),* m+,- tenan un riesgo
relativo 6@@7 de fibrilacin auricular de !,* mientras $ue en los sujetos con ),* a
),4 m+,-, el @@ era de *,A.
Barios estudios epidemiolgicos han e'aminado el riesgo cardiovascular en
pacientes con "S con conclusiones variadas.
Efectos del tratamiento sobre los indices cardiovasculares
E'isten mu pocos estudios acerca de cul es el impacto del tratamiento sobre las
anormalidades cardiovasculares de los pacientes con "S. +no de los primeros
informes se0al $ue la cardioversin de la fibrilacin auricular fracas en cuatro de
esos pacientes, pero luego de la normalizacin de la funcin tiroidea con odo
radioactivo o frmacos antitiroideos, un paciente pas a tener ritmo sinusal normal
en forma espontnea mientras $ue los otros tres respondieron favorablemente a la
cardioversin. ?tros estudios mostraron resultados similares.
En el caso a$u presentado, la paciente tena diabetes tipo 1, dislipidemia
posiblemente coronariopatia3 el autor no detect arritmias en la paciente ni pruebas
de esfuerzo patolgicas. ;un$ue no ha datos $ue pertenezcan e'clusivamente a
pacientes con "S enfermedad cardiovascular concomitante, el autor cree
razonable asumir $ue el riesgo de mala evolucin cardiovascular podra estar
aumentado en personas $ue a sufren una enfermedad cardaca.
Efectos del hipertiroidismo subclnico sobre el esqueleto
El hipertiroidismo manifiesto aumenta el recambio seo es un factor de riesgo
bien conocido de osteoporosis fracturas. Esta observacin ha motivado la
realizacin de estudios sobre los efectos del "S sobre la integridad sea. En
mujeres posmenopusicas, la densidad mineral sea 6=C?7 es menor en todos los
sitios en los $ue predomina el hueso cortical. :or el contrario, la =C? de las
mujeres con "S parece ser normal, aun$ue los marcadores del recambio seo,
como la fosfatasa alcalina sea, la piridinolina la deo'ipiridinolina urinarias se
hallaron elevados en un grupo de mujeres premenopusicas con "S cuos valores
de TS" fueron ),4 m+,- o menos, comparados con las mujeres tratadas con
frmacos antitiroideos cuos niveles de TS" se mantuvieron dentro de los lmites
normales.
Solo unas pocas investigaciones han estudiado el riesgo de fracturas en pacientes
con "S, ninguno de ellos estudi e'clusivamente una cohorte de mujeres con "S
endgeno. En un informe sobre una cohorte de mujeres de A/ a0os o ms, el
riesgo de fractura vertebral fue 4 veces ms elevado, el de fractura de cadera fue
! veces superior en las pacientes con valores de TS" s(rica de ),* m+,- o menos,
comparadas con las mujeres con valores normales de TS" s(rica. -as mujeres con
valores de TS" entre ),* ),/ m+,- no mostraron maor riesgo de fractura. Sin
embargo, aclara el autor, este estudio no distingui el "S e'geno del endgeno.
:or otra parte, debido a $ue no se informaron los valores de T4 T!, es posible
$ue algunas de las mujeres de la cohorte puedan tener ms un hipertiroidismo
manifiesto $ue un "S.
Efectos del tratamiento sobre el metabolismo seo
Duizs la evidencia ms importante del efecto del "S endgeno sobre la =C?
proviene de los trabajos de intervencin, aun$ue ninguno ha sido aleatorizado o
controlado con placebo. En un estudio pe$ue0o, se hizo el seguimiento prospectivo
de 1 a0os de mujeres posmenopusicas con "S, las $ue estaban divididas en dos
grupos% el $ue recibi metimazol para normalizar la funcin tiroidea el grupo no
tratado. ;l final del perodo de seguimiento, la =C? del antebrazo distal era estable
significativamente superior en el grupo tratado $ue en el control. En otro estudio,
las mujeres posmenopusicas con bocio multinodular e "S recibieron odo
radioactivo 6en el caso $ue presentaran sntomas compresivos7 o siguieron sin
tratamiento si eran asintomticas. ;l final de los 1 a0os, la =C? permaneci
estable en la columna vertebral en el grupo tratado continu disminuendo en el
grupo no tratado. =el mismo modo, la =C? de la cadera aument
significativamente luego de 1 a0os de tratamiento pero ca en el grupo control. En
un pe$ue0o estudio aleatorizado de mujeres premenopusicas, la =C? basal fue
algo diferente de la =C? de los controles, aun$ue no en forma significativa,
comparados seg#n la edad no mejor despu(s de A meses de eutiroidismo.
Easado en estudios clnicos, el autor control la continuidad de la p(rdida sea de
la paciente, $uien a presentaba osteopenia en una densitometra realizada 1 a0os
antes considera razonable repetir el estudio cuando el "S a haa sido
detectado.
Sntomas y calidad de vida en el hipertiroidismo subclnico
E'isten pocos estudios $ue eval#en la posibilidad de $ue el "S endgeno pudiese
causar sntomas de hipertiroidismo leve o afecte la calidad de vida. +no de los
primeros estudios compar 1) pacientes con hipertiroidismo manifiesto, 1) con
Fhipertiroidismo preclnico> 1) controles eutiroideos. -os sujetos con "S tenan
maor grado de ansiedad, irritabilidad disminucin de la atencin
concentracin. :or otra parte, aplicando el ndice de GrooHs para hipertiroidismo
tambi(n tenan la misma prevalencia de sntomas hipertiroideos $ue los pacientes
con hipertiroidismo manifiesto. En otro trabajo $ue estudi a un grupo de ancianos
con "S no se observ un aumento de los sntomas de hipertiroidismo, pero esos
individuos no tenan un puntaje maor con el ndice de Iane, un ndice clnico de
hipertiroidismo. ?tros estudios constataron la presentacin incompleta de los
sntomas de hipertiroidismo. -a reduccin de la calidad de vida fue proporcional al
grado de sntomas hipertiroideos e'perimentados, pero en el grupo en el $ue se
aplic una escala validad $ue da puntaje a los sntomas. :or otra parte, en una
muestra de *1. personas de la comunidad, con "S A/ a0os ms, no se
hallaron diferencias importantes en el humor, la ansiedad o la cognicin, entre las
personas con "S los sujetos eutiroideos.
Efectos del tratamiento sobre los sntomas y la calidad de vida
2o ha estudios sobre la calidad de vida o el humor en relacin con el "S. :ara
evaluar el impacto potencial del "S en la paciente presentada, el autor investig la
presencia de sntomas hipertiroideos tpicos, sin hallarlos. Tambi(n evalu las
modificaciones del humor 6en especial la ansiedad7 las alteraciones posibles de
la funcin cognitiva. Sin embargo, la maora de los datos actuales no permiten
asociar esos problemas con el "S, al menos, en los ancianos.
Otros efectos metablicos del hipertiroidismo subclnico
+n estudio reciente de *! pacientes con "S mostr un aumento del consumo de
o'geno basal comparado con los controles de la misma edad. =icho consumo
descendi hasta la normalidad luego del tratamiento con metimazol. En otro
estudio, los pacientes con "S mostraron una disminucin de la fuerza muscular
comparado con los controles.
El paciente presentado no tena disnea de esfuerzo, considerado un sntoma
indicador de menor tolerancia al ejercicio, o de debilidad muscular. 2o se han
hecho estudios formales para evaluar estas posibilidades.

Riesgo de progresin hacia el hipertiroidismo manifiesto
-os pacientes con "S corren riesgo de $ue la enfermedad progrese hasta
convertirse en un hipertiroidismo manifiesto, pero no se ha establecido una buena
definicin de su historia natural. En los pacientes con valores detectables de TS"
s(rica, es frecuente $ue el "S se resuelva en forma espontnea. -a etiologa del
"S puede representar un papel importante en la evolucin del "S hacia la
resolucin o la progresin.
Consideraciones teraputicas
+na revisin de las guas publicadas por varios grupos de especialistas muestra
una incertidumbre uniforme sobre el manejo apropiado del "S. En 1))/,
especialistas de la ;merican Throid ;ssociation, la Endocrine Societ la
;merican ;ssociation of Glinical Endocrinologists emiti, por primera vez,
recomendaciones basadas en la evidencia sobre el tratamiento del "S. El panel
conclu $ue%
a) se debe tratar a los pacientes ancianos a los $ue presentan otros factores de
riesgo, en especial cardiovasculares osteoporticos, con niveles de TS" s(rica
inferior a ),*m+,-.
b) 2o e'iste evidencia suficiente para recomendar el tratamiento a los pacientes
con niveles de TS" s(rica superiores a ),*J ),4/ m+,-.
El autor destaca $ue estas recomendaciones solo coinciden en parte con los
resultados de una encuesta entre los miembros de la ;merican Throid ;ssociation
realizada en 1))1. ;nte un caso hipot(tico de "S, los encuestados manifestaron su
preferencia por tratar ms a los pacientes con TS" indetectable 6K).)* m+,-7 $ue
a los $ue tenan valores de supresin leve 6L ),1 m+,-7, como as a los pacientes
de ms edad. Sin embargo, solo el AA5 recomendara el tratamiento de las
mujeres osteop(nicas de ms edad, con TS" inferior a ),)1 m+,-. :or otra parte,
el *!5 recomendara el tratamiento de una paciente de 19 a0os con valores
s(ricos de TS" de ),*<),/ m+,-.
Controversias e interrogantes
=ado $ue no se han realizado estudios prospectivos aleatorios, todava no ha
$uedado establecido cul es el manejo apropiado del "S. Sin embargo, e'iste un
acuerdo en $ue el tratamiento est indicado en los ancianos las personas con
enfermedad cardaca o evidencia de p(rdida sea, con niveles de TS" s(rica
inferior a ),1 m+,-, pero la pregunta sobre el tratamiento de los pacientes con
riesgo similar valores de TS" s(rica maores de ),* e inferiores a ),4 m+,-,
todava est sin responder. ;un$ue algunas evidencias epidemiolgicas indican
$ue el riesgo de muerte fibrilacin auricular son similares en los pacientes con
TS" inferior a ),* m+,-, son pocos los estudios clnicos $ue han e'aminado los
efectos del "S sobre el corazn, el es$ueleto o los sntomas de los pacientes con
cifras subnormales de TS" pero maores de ),* m+,-.
?tro tema no resuelto es el manejo apropiado de las mujeres premenopusicas
los hombres ms jvenes con "S. El #nico informe $ue muestra consecuencias
adversas en estos grupos proviene de un estudio $ue mostr un aumento de los
marcadores de recambio seo en las mujeres premenopusicas pocos son los
estudios $ue muestran un aumento de la estructura miocrdica o de la frecuencia o
los sntomas cardacos $ue haan incluido pacientes de edad media.
:or ultimo, e'isten ancianos sanos cuos niveles de TS" s(rica son inferiores a ),*
m+,- $ue tienen niveles de T4 T! libre en la mitad inferior del lmite normal, sin
evidencia de enfermedad tiroidea o hipofisaria. Se desconoce si esas personas
tienen una alteracin en el eje hipfiso<tiroideo, una disfuncin tiroidea mnima o
una enfermedad no tiroidea desconocida. :ero es difcil creer $ue tienen el mismo
riesgo de complicaciones cardacas o es$uel(ticas como las personas $ue tienen
niveles de hormona tiroidea en el lmite superior de la normalidad.
Cientras las recomendaciones sigan basndose solo en los niveles de TS" s(rica,
el tratamiento se podr aconsejar, pero podra ser innecesario.
lgoritmo para la evaluacin ! el tratamiento del "ipertiroidismo subclnico
Comentarios sobre el paciente
-a paciente presentada es una anciana con factores de riesgo cardiovascular una
TS" s(rica cercana al umbral 6),*! m+,-7 en el cual los especialistas recomiendan
hacer tratamiento 6),* m+,l7. :or lo tanto, se ofreci a la paciente hacer tratamiento
con 4*!*. Se prefiri este tratamiento no los frmacos antitiroideos debido a la
presencia de un bocio multinodular, $ue fue el causante del hipertiroidismo
subclnico de la paciente. -a etiologa fue la enfermedad de &raves tambi(n
hubiese sido un tratamiento apropiado un curso de frmacos antitiroideos durante
*1 a *9 meses. -uego de analizar los riesgos potenciales de empeoramiento del
hipertiroidismo de la aparicin de hipotiroidismo secundario a la ablacin con los
beneficios tericos de un descenso del riesgo de fibrilacin auricular la
estabilizacin o mejora de la =C?, se decidi administrar una dosis de !) mGi de
4*!*!.
-a dosis fue establecida estimando $ue el tama0o de la glndula rondaba los 4) g,
una dosis terap(utica deseada de */) mGi,g de tejido tiroideo la recaptacin de
odo radioactivo a las 14 horas del 115. F; diferencia de los casos de
hipertiroidismo manifiesto, en la actualidad no contamos con recomendaciones
para el pretratamiento de los pacientes de maor edad con "S con frmacos
antitiroideos, destinados a normalizar la funcin tiroidea antes de la administracin
con 4*!*.> En consecuencia, la paciente no recibi primero frmacos antitiroideos,
aun$ue la funcin tiroidea no fue monitoreada hasta pasadas A semanas del
tratamiento, no hubo efectos clnicos adversos 6por ej., empeoramiento de los
sntomas hipertiroideos7. -a funcin tiroidea no se modific a las A semanas, pero a
los ! meses, el valor de la TS" s(rica ascendi al ),1/ m+,-, despu(s de A
meses, a los ),! m+,-, con una declinacin de la T4 s(rica libre a *,) ng,d-. -a
funcin tiroidea permaneca normal a los *9 meses del seguimiento. +na
densitometra realizada a los A meses del tratamiento con 4*M!* no mostr
modificaciones, comparada con una realizada 1 a0os antes del tratamiento.
Conclusiones
El hipertiroidismo subclnico endgeno es un problema m(dico frecuente $ue
puede evolucionar de maneras adversas diferentes, en especial en los ancianos.
;un$ue se han propuesto guas terap(uticas, todava no ha $uedado establecido si
el tratamiento evita la morbilidad la mortalidad cardiovascular relacionadas. Solo
los trabajos prospectivos aleatorizados podrn brindar la respuesta a este
problema clnico importante. -as investigaciones futuras tambi(n debern incluir a
pacientes ms jvenes, como as a pacientes maores con valores de TS" s(rica
entre ),* ),4 m+,-.