Tratamiento psicolgico del trastorno

bipolar
Publicado en la revista n023
Autores: Franco, Carolina - Johnson, S. - Leahy, .L.
Resea: Psychological Treatment of bipolar disorder. Autores: Sheri L. Johnson y
Robert L. Leahy. New York, The Guilford ress, ao !""#, $$% &'(inas.
INDICE
). *ntrodu++i,n
!. -b.eti/os del trata0iento.
$. 1edidas &si+otera&2uti+as 0's efe+ti/as en el trata0iento del trastorno
bi&olar
$.). Tera&ia +o(niti/a3+ondu+tual 4T556
$.!. Tera&ia *nter&ersonal y del rit0o so+ial 4T*RS6
$.!.). 7fi+a+ia de la T*RS
$.$. Tera&ia 8a0iliar 4T86
$.$.). 7strate(ias tera&2uti+as en T8
$.$.!. 7fi+a+ia de la T8
$.#. si+oedu+a+i,n 476
$.#.). 7strate(ias Tera&2uti+as en si+oedu+a+i,n
$.#.!. 7fi+a+ia de la &si+oedu+a+i,n
#. 5on+lusi,n
9. Tablas
:. 8i(uras
;. Referen+ias
1. Introduccin
Los autores, Sheri L. Johnson y Robert L. Leahy, +o0ien<an +on una
introdu++i,n en la =ue &lantean =ue aun=ue e>isten (u?as tera&2uti+as
a+tuali<adas sobre el trastorno bi&olar, los es&e+ialistas no tienen una (u?a de
referen+ia en la =ue se in+luya no solo el trata0iento 02di+o sino ta0bi2n los
fa+tores so+iales y +l?ni+os =ue influyen el trastorno bi&olar. Los autores
+onsideran =ue, +o0o en otros trastornos &si=ui'tri+os, es ne+esario ha+er un
aborda.e 0ultidis+i&linar del trastorno bi&olar. Afir0an =ue el ob.eti/o de
reda+tar este libro es a&ortar al &rofesional la idea =ue en el trata0iento del
trastorno bi&olar es ne+esario reali<ar un aborda.e inte(ral de todos los
&osibles fa+tores =ue &ueden influir en el &a+iente.
Los autores, en el +a&?tulo &ri0ero, +o0ien<an +on una re/isi,n de las
+ara+ter?sti+as +l?ni+as y dia(n,sti+as del trastorno bi&olar as? +o0o re/isan
bre/e0ente la +o0orbilidad, las bases biol,(i+as y el aborda.e far0a+ol,(i+o.
Sheri L. Johnson ha+e 0en+i,n a =ue el trastorno bi&olar, +ono+ido +o0o
&si+osis 0ania+o3de&resi/a, ha sido un te0a de estudio desde la anti(ua
Gre+ia y en la a+tualidad si(ue siendo un eni(0a. Seala =ue la hi&o0an?a +on
euforia se ha des+rito +o0o un eli>ir, y no e>iste otra enfer0edad en la =ue los
&a+ientes ten(an @ansiaA de /ol/er a tener s?nto0as. Bi+e Sheri L. Johnson
=ue en el 0undo del arte, la &intura y la literatura e>isten artistas +on una
+reati/idad +ara+ter?sti+a y dia(nosti+ados de trastorno bi&olar +o0o Ci+ent /an
Go(h, 1artin Luther Din(, T+haiko/sky, Robert S+hu0ann, John Eerry0an,
A0y Lowell y Anne Se>ton &ero a &esar de esta (enialidad art?sti+a el
trastorno bi&olar es un de las enfer0edades &si=ui'tri+as 0's se/eras.
ara la defini+i,n de la enfer0edad, Sheri L. Johnson no0bra a Drae&elin
4)F!)6 +o0o el +l?ni+o =ue obser/, las +ara+ter?sti+as +l?ni+as y el +urso de la
enfer0edad. Bi+e Johnson =ue 2l en su 0o0ento ya des+ribi, la
hetero(eneidad de los diferentes ti&os de s?nto0as, el &atr,n e/oluti/o de los
e&isodios, y el ni/el de fun+iona0iento de los &a+ientes y =ue la des+ri&+i,n
=ue ha+e Drae&elin de los s?nto0as +oin+ide +on los t2r0inos =ue a+tual0ente
se in+luyen +o0o +riterios dia(n,sti+os de trastorno bi&olar se(Gn el BS13*C3
TR.
Sheri L. Johnson re/isa los dos subti&os 0's i0&ortantes de trastorno bi&olar
se(Gn la BS13*C3TR: Ti&o * y Ti&o **. @7l trastorno bi&olar ti&o * se dia(nosti+a
en fun+i,n de la &resen+ia de un Gni+o e&isodio 0ania+o o 0i>to. Ha+e
referen+ia a =ue si bien se habla de trastorno bi&olar, el e&isodio de&resi/o no
es +riterio dia(n,sti+o. La autora di+e =ue los s?nto0as de 0an?a /ar?an de una
&ersona a otra y si bien el s?nto0a +ardinal es la euforia o 'ni0o e>&ansi/o, la
irritabilidad +a0biante en el tie0&o, los +riterios dia(n,sti+os de 0an?a
su&onen al 0enos tres de siete s?nto0as 4+uatro si es irritabilidad6 durante una
se0ana o +on +ual=uier dura+i,n si +o0&li+a +on la ne+esidad de in(reso
hos&italario y ori(ina una i0&ortante altera+i,n en el fun+iona0iento del su.etoA.
Johnson 0en+iona otros s?nto0as =ue +onsisten en: senti0ientos de (ran
autoesti0a, dis0inu+i,n de la ne+esidad de dor0ir, /erborrea, fu(a de ideas,
distra++i,n, au0ento de a+ti/idades, in+luso a=uellas de ries(o. La autora
ta0bi2n re/isa la +l?ni+a del e&isodio 0i>to =ue +onsiste en s?nto0as
de&resi/os y s?nto0as de 0an?a si0ult'neos en el 0is0o &a+iente, =ue tiene
una dura+i,n 0?ni0a de una se0ana y =ue &ro/o+a una altera+i,n en el
fun+iona0iento del su.eto. Johnson ta0&o+o ol/ida la defini+i,n de trastorno
bi&olar ti&o ** e hi&o0an?a:
@7l trastorno bi&olar ti&o ** se dia(nosti+a &or la &resen+ia un Gni+o e&isodio de
hi&o0an?a, +o0binado +on un e&isodio de de&resi,n 0ayor. 7l e&isodio de hi&o0an?a
in+luye al 0enos tres de los s?nto0as des+ritos &ara la 0an?a 4+uatro si es irritabilidad6
de unos +uatro d?as de dura+i,n y =ue no &ro/o+a altera+i,n en el fun+iona0iento del
su.etoA.
La autora 0en+iona los otros ti&os +l?ni+os =ue se in+luyen dentro del es&e+tro
bi&olar se(Gn el BS13*C3TR +o0o son la +i+loti0ia, los trastornos del estado
de 'ni0o indu+idos &or sustan+ias y el trastorno bi&olar no es&e+ifi+ado.
Afir0a =ue @los s?nto0as &si+,ti+os &ueden o+urrir tanto en los e&isodios
0ania+os +o0o en los de&resi/osA. La autora ha+e referen+ia a los estudios de
Judd 4!""!6 donde se obser/a =ue estos s?nto0as &si+,ti+os &ueden a&are+er
en un ter+io o en la 0itad de los &a+ientes +on trastorno bi&olar ti&o *, sobre
todo en e&isodios de 0an?a, y tienden a ser bre/es, (eneral0ente una a dos
se0anas de dura+i,n 4&. #,96.
Sheri L. Johnson re/isa la &re/alen+ia de los trastornos bi&olares y di+e =ue
2stos tienen una &re/alen+ia a&ro>i0ada del ".%I, se(Gn los traba.os de
Dessler 4)FF#6 y Jeiss0an 4)FF:6. La autora seala =ue los trastornos dentro
del es&e+tro bi&olar son 0's fre+uentes 4+i+loti0ia y bi&olar **6 y 0en+iona =ue
aun=ue, se(Gn los traba.os de Dessler 4)FF#6 y Loran(er 4)F;%6, la edad 0edia
de a&ari+i,n es en torno a los !" aos e>isten traba.os a+tuales +o0o el de
G2ller 4)FF;6 =ue indi+an =ue a+tual0ente la &re/alen+ia del trastorno bi&olar
en los adoles+entes es 0ayor de lo =ue se &ensaba.
Sheri L. Johnson afir0a =ue @el +urso de los s?nto0as en el tie0&o en trastorno
bi&olar es tre0enda0ente hetero(2neaA. Ha+e 0en+i,n a los resultados de los
estudios de Deller 4)FF!6 y Sa+hs 4)FF#6 sobre este te0a y resu0e =ue en la
e/olu+i,n del trastorno bi&olar la 0ayor?a de los &a+ientes tienen e&isodios
0Glti&les y se/eros a lo lar(o de su /ida a &esar del trata0iento +on
estabili<antes del hu0or. Ta0bi2n di+e =ue las re+a?das +on fre+uen+ia a+aban
en 0Glti&les hos&itali<a+iones y 2stas son +ada /e< 0's fre+uentes a lo lar(o
del tie0&o, inde&endiente0ente en 0u+has o+asiones del trata0iento 0edi+o
+on estabili<antes del hu0or. La autora +ita los traba.os de Judd 4!""!6 y di+e
=ue aun=ue la (ran 0ayor?a de los &a+ientes en trata0iento refieren s?nto0as
de 0an?a y de de&resi,n, los s?nto0as de de&resi,n son tres /e+es 0's
fre+uentes =ue los de 0an?a y es 0's habitual =ue los &a+ientes bus=uen
trata0iento &ara los e&isodios de de&resi,n =ue &ara los e&isodios de 0an?a.
La autora di+e =ue inde&endiente0ente de los e&isodios 0ayores, es
i0&ortante tratar los s?nto0as &rodr,0i+os y subsindr,0i+os. 7stos s?nto0as
tienen un ini+io r'&ido y es &or este 0oti/o &or lo =ue son tan i0&ortantes los
&ro(ra0as de &si+oedu+a+i,n en los =ue se ayuda al &a+iente a identifi+ar los
s?nto0as &rodr,0i+os. Johnson ase(ura =ue in+luso en 0u+hos +asos los
s?nto0as no tienen el +i+lo +l'si+o estable+ido y, &ara ha+er 0's 2nfasis en la
i0&ortan+ia de los &ro(ra0as de &si+oedu+a+i,n, 0en+iona los datos
obtenidos en el estudio de Judd 4!""!6 donde se ha obser/ado =ue en el
trastorno bi&olar &uede darse una 0edia de seis +a0bios &or ao en el ni/el de
los s?nto0as y los s?nto0as subsindr,0i+os son tres /e+es 0's +o0unes =ue
e&isodios 0ayores.
7n el +a&itulo &ri0ero la autora +o0enta =ue la &resen+ia de +o0orbilidad es la
re(la en la enfer0edad y a&orta datos +on+retos sobre este as&e+to obtenidos
en los estudios de in/esti(a+i,n. La autora ha+e referen+ia a Eown 4!"")6,
5hen(a&&a 4!"""6 y Karate 4!"")6 y di+e =ue en el trastorno bi&olar el abuso
de al+ohol y otras dro(as a&are+e en 0's de un 9"I. Lue(o 0en+iona los
resultados de Goodwin 4!""!6 y di+e =ue los trastornos de ansiedad su&onen
un :"I y los trastornos de &ersonalidad en torno a un $$39"I se(Gn Le+ok
4)FF%6. Se(Gn Jonson, es funda0ental dete+tar la &resen+ia de esta
+o0orbilidad ya =ue este fa+tor se aso+ia a 0ayor tie0&o de re+u&era+i,n,
re+a?das 0's r'&idas, 0ala adheren+ia tera&2uti+a y sui+idio y, en este
as&e+to, ha+e referen+ia a los traba.os de Bunaye/i+h 4!"""6, Cieta 4!"")6,
Le+ok 4)FF%6 y 8ran(ou 4!""!6.
Johnson en 2ste +a&itulo ini+ial 0en+iona las bases biol,(i+as del trastorno
bi&olar 4TE6. La autora di+e =ue el TE es una de las enfer0edades &si=ui'tri+as
+on 0's base (en2ti+a +ono+ida. Y las Gni+as enfer0edades +o0&arables son
el autis0o y trastorno &or d2fi+it de aten+i,n e hi&era+ti/idad. Los fa0iliares de
&ri0er (rado tienen un ries(o del )"I de desarrollar trastorno bi&olar
+o0&arado +on la de&resi,n uni&olar. La autora di+e =ue esta /ulnerabilidad
(en2ti+a i0&li+a una desre(ula+i,n de la ho0eostasis de neurotrans0isores
+o0o serotonina, do&a0ina y adrenalina y de siste0as 0oduladores de la
neurotrans0isi,n +o0o son el GAEA y las &rote?nas (. Ta0bi2n ha+e
referen+ia a la influen+ia de la altera+i,n del rit0o +i+lo sueo3/i(ilia. Ha+e
referen+ia a los resultados de estudios en anato0?a &atol,(i+a +o0o los
reali<ados &or Cawter 4!"""6 en los =ue no se han obser/ado +a0bios en la
densidad o +antidad neuronal en nin(una re(i,n anat,0i+a +on+reta aun=ue en
estudios &ost0orte0 se ha obser/ado 0enor densidad de +2lulas (liales. Y, &or
otro lado, 0en+iona al traba.o de Bre/ets 4!"")6 se(Gn el +ual se han
obser/ado +a0bios neurofisiol,(i+os en la a+ti/idad +erebral en fun+i,n del ti&o
de e&isodio. La autora resu0e =ue en fases de 0an?a a&are+e una a+ti/a+i,n
frontal, 0ientras =ue en fases de&resi/as a&are+en +a0bios en la a0?(dala,
+orte> &refrontal, y +?n(ulo anterior durante tareas +on i0&li+a+i,n e0o+ional.
Al final del &ri0er +a&itulo, la autora re/isa la a&ro>i0a+i,n tera&2uti+a del
trastorno bi&olar y afir0a =ue +l'si+a0ente la base del trata0iento del trastorno
bi&olar ha sido el trata0iento far0a+ol,(i+o +on estabili<antes del estado de
'ni0o y a &o+os indi/iduos se les ha ofre+ido &si+otera&ia. 1en+iona el litio
+o0o el estabili<ante del estado de 'ni0o de &ri0era ele++i,n y +onsidera,
+o0o se ha /isto en 0Glti&les estudios, =ue es el Gni+o +on el =ue se redu+e la
0ortalidad y =ue su abandono es el &redi+tor 0's i0&ortante de re+a?das en el
trastorno bi&olar. La autora subraya =ue el (ran in+on/eniente del litio es la lista
de efe+tos se+undarios. 1en+iona ta0bi2n otros f'r0a+os antie&il2&ti+os +o0o
el /al&roato, ta0bi2n efe+ti/os +o0o estabili<antes del estado de 'ni0o &ero
+on 0enos efe+tos se+undarios. Si bien estos f'r0a+os +ontrolan bien los
e&isodios de 0an?a son 0enos efe+ti/os en el trata0iento de los s?nto0as
de&resi/os.
osterior0ente, la autora re/isa i0&ortan+ia de la a&ro>i0a+i,n
&si+otera&2uti+a en el trastorno bi&olar. Bi+e =ue la i0&ortan+ia +re+iente de
los 0odelos /ulnerabilidad3estr2s en los trastornos 0entales &er0ite a+e&tar la
influen+ia de los fa+tores so+iales y a0bientales en el trans+urso de la
enfer0edad bi&olar. 7nu0era los fa+tores &si+oso+iales 0's fre+uente0ente
i0&li+ados =ue son: los a+onte+i0ientos /itales estresantes, la +onfli+ti/a
fa0iliar 4in+luyendo los altos ni/eles de e0o+i,n e>&resada6, inestabilidad
+ronobiolo(?a 4interru&+i,n del rit0o +ir+adiano6 y la falta de +u0&li0iento
tera&2uti+o. Todos estos fa+tores &ueden tratarse +on inter/en+iones
&si+ol,(i+as de di/erso +orte 4/er Tabla !6. La autora di+e =ue las tera&ias
&si+ol,(i+as &ueden ser Gtiles +o0o trata0iento +o0&le0entario en &a+ientes
+on es=ui<ofrenia o +on trastorno de&resi/o i0&ortante. *ni+ial0ente, la tera&ia
&si+oso+ial era la Gni+a o&+i,n e>istente &ero en la a+tualidad hay un +re+iente
inter2s en el desarrollo de un trata0iento &si+oso+ial y en la in/esti(a+i,n de la
efi+a+ia de estas inter/en+iones. Hasta la fe+ha, los estudios =ue e/alGan la
efi+a+ia de del trata0iento &si+oso+ial son li0itadosM 0u+hos no son bien
+ontrolados, otros utili<an una 0uestra 0uy &e=uea y otros no obtienen
resultados a lar(o &la<o.
Al final del &ri0er +a&?tulo la autora re/isa y resu0e la i0&ortan+ia del
trata0iento &si+ol,(i+o en trastorno bi&olar. Johnson sostiene =ue a&li+ar un
trata0iento +o0binado en el =ue se in+luya el aborda.e far0a+ol,(i+o y el uso
de la &si+otera&ia es i0&ortante &or los si(uientes 0oti/os:
). A&orta &si+oedu+a+i,n sobre los s?nto0as.
!. ro0ue/e la adheren+ia al trata0iento.
$. *dentifi+a &roble0as +o0,rbidos
#. Bis0inuye el senti0iento de esti(0a y la ba.a autoesti0a =ue i0&li+a el
dia(n,sti+o de la enfer0edad.
9. ro0ue/e y 0e.ora el a.uste so+ial y o+u&a+ional del su.eto.
:. Redu+e el ries(o de sui+idio.
;. *dentifi+a y redu+e los fa+tores desen+adenantes =ue &ueden au0entar
el ries(o de re+a?da in+luyendo los +onfli+tos fa0iliares y los estresantes de la
/ida diaria.
Se(Gn la autora, @=ui<'s la ra<,n 0's i0&ortante &ara a&li+ar la &si+otera&ia
+o0o trata0iento adyu/ante es el resultado obtenido en los ensayos +l?ni+os
a+tuales =ue a&ortan la e/iden+ia =ue la &si+otera&ia ali/ia y &re/iene los
s?nto0as de la enfer0edadA y en este sentido la autora re0ite al +a&?tulo )) del
libro es+rito &or S+ott.
A lo lar(o del libro los autores reali<an un re&aso sobre la a&ro>i0a+i,n
&si+oso+ial y el trata0iento tera&2uti+o del trastorno bi&olar. 7n la &arte * del
libro abordan los halla<(os en los &redi+tores &si+oso+iales del trastorno
bi&olar. 7n la arte ** resu0e a=uellas a&ro>i0a+iones tera&2uti+as =ue tiene
una base e0&?ri+a de0ostrada. Y en la Glti0a &arte re/isa as&e+tos +on+retos
del trata0iento el sui+idio y la adheren+ia tera&2uti+a.
2. b!eti"os del tratamiento
7n los Glti0os aos los halla<(os sobre el i0&a+to del TE sobre la +alidad de
/ida y el fun+iona0iento so+ial, +o(niti/o y o+u&a+ional obli(a a +a0biar los
ob.eti/os de re+u&era+i,n sinto0'ti+a &or los de re+u&era+i,n fun+ional. La
re+u&era+i,n fun+ional ser' &or tanto el nue/o ob.eti/o tera&2uti+o. Sheri L.
Johnson y Robert L. Leahy .unto +on autores de todo el 0undo han lle(ado a la
+on+lusi,n =ue esta nue/a 0eta i0&li+a la ne+esidad de un trata0iento
+o0binado en el =ue la far0a+olo(?a es lo esen+ial y el trata0iento &si+ol,(i+o
&er0ite no s,lo abordar los &roble0as se+undarios rela+ionados +on el
trastorno sino ta0bi2n 0e.orar los resultados &ara el &a+iente bi&olar. La
0ayor?a de las inter/en+iones +ontienen ele0entos &si+oedu+ati/os en los =ue
se &ro0ue/e el +u0&li0iento tera&2uti+o, la identifi+a+i,n &re+o< de los
s?nto0as, se ha+e hin+a&i2 en la i0&ortan+ia de la estabilidad en el estilo de
/ida, y se e/alGan las +reen+ias del &a+iente sobre su salud y la +on+ien+ia de
su trastorno 4Cer Tablas ) y !6. 7s 0's, las (u?as +l?ni+as tera&2uti+as a+tuales
in+luyen la a&li+a+i,n re(ular de la &si+otera&ia +o0o &arte inte(ral del
trata0iento.

#. $edidas psicoterap%uticas m&s efecti"as en el tratamiento del trastorno
bipolar
7n (eneral, los enfo=ues tera&2uti+os benefi+iosos &ara el trata0iento del
trastorno bi&olar in+luyen si+oedu+a+i,n 476, Tera&ia 5o(niti/o 5ondu+tual
4T556, Tera&ia *nter&ersonal 4T*6, Tera&ia 8a0iliar 4T86.
3.1 Terapia Cognitiva-Conductual (TCC)
Robert L. Leahy, en el +a&?tulo ;, re/isa la a&li+a+i,n de la T55 en el trastorno
bi&olar del traba.o de Albert 7llis y Aar,n Ee+k en los aos ;". 7l autor di+e =ue
la &re0isa b'si+a de esta tera&ia se basa en la teor?a =ue e0o+iones intensas,
disfun+ionales y +r,ni+as tienen ori(en en &ensa0ientos distorsionados e
irra+ionales. 7stos &ensa0ientos, se(Gn di+e el autor, est'n internali<ados &ero
tienen i0&a+to en la +ondu+ta y &atrones de +o0&orta0iento so+ial del
indi/iduo. 7l autor, bas'ndose en el traba.o de 7llis y Ee+k, e>&one =ue las
&er+e&+iones de las situa+iones de la /ida diaria &ueden &rodu+ir &roble0as
e0o+ionales y +o0&orta0entales =ue &ueden e>a+erbar los s?nto0as del TE y
su i0&a+to en la res&uesta tera&2uti+a.
Robert L. Leahy, de a+uerdo +on la T55, di+e =ue los @e/entos a+ti/adoresA
4desen+adenantes situa+ionales6 lle/an a +reen+ias 4&ensa0ientos irra+ionales
y distorsionados6 =ue ori(inan +onse+uen+ias e0o+ionales y +ondu+tuales
4de&resi,n, ira, intentos de sui+idio6.
3.1.1 Estrategias teraputicas de TCC
Se(Gn des+ribe Robert L. Leahy +itando a La0 4!"""6, el 0odelo +o(niti/o
+ondu+tual se fo+ali<a en la e>&erien+ia indi/idual tanto en las fases 0ania+as
+o0o en las de&resi/as, &ero sobre todo en 2stas Glti0as. Se(Gn este 0odelo,
la &redis&osi+i,n (en2ti+a &ara el TE est' influida &or los a+onte+i0ientos
/itales tanto &ositi/os +o0o ne(ati/os =ue son filtrados &or los es=ue0as
+o(niti/os indi/iduales del su.eto. 7stos es=ue0as +o(niti/os se refle.an en el
+ontenido y la for0a de los &ensa0ientos auto0'ti+os y +on+lusiones
desada&tati/as y defor0adas =ue +ara+teri<an tanto a la fase de&resi/a +o0o
a la 0ania+a.
A lo lar(o del +a&?tulo, Robert L. Leahy e>&li+a en =u2 +onsisten los
&ensa0ientos auto0'ti+os a&li+ados al TE. 7l autor sostiene =ue el +ontenido
de los es=ue0as +o(niti/os /ar?an en fun+i,n del estado de 'ni0o 3&or
e.e0&lo, ansiedad 40iedo y &eli(ro6, enfado 4hu0illa+i,n y do0ina+i,n6,
de&resi,n 4&erdida y &ri/a+i,n6 y 0an?a 4o&ortunidades y habilidades
es&e+iales6. *n0ediata0ente a&are+en los &ensa0ientos auto0'ti+os,
&ensa0ientos es&ont'neos, +re?bles, y +on alta &robabilidad de estar
aso+iados a una disfun+i,n. Leahy afir0a =ue tanto los indi/iduos en 0an?a
+o0o en de&resi,n +o0&arten las 0is0as distorsiones +o(niti/as, siendo lo
Gni+o =ue los diferen+ia el +ontenido de &ensa0ientos =ue /ar?an en fun+i,n
del estado de ani0o 4ha+ia lo &ositi/o en la 0an?a o ha+ia lo ne(ati/o en la
de&resi,n6 4Cer Tabla $6. 7l autor sostiene =ue los &ensa0ientos auto0'ti+os
se filtran a tra/2s de las distorsiones +o(niti/as indi/iduales, =ue son re(las
r?(idas, irreales, a&li+adas inde&endiente0ente de sus +onse+uen+ias y +uyo
+ontenido de&ender' del estado de 'ni0o. Si(uiendo lo =ue di+e el autor, las
dedu++iones de&resi/as refle.an +o0o te0as &rin+i&ales el re+ha<o ine/itable y
la &2rdida, 0ientras =ue las dedu++iones 0ania+as ha+en referen+ia a
o&ortunidades ili0itadas, e>+ita+i,n, +a&a+idades ili0itadas 4Cer Tabla #6. 7l
autor sostiene =ue estos &ensa0ientos auto0'ti+os y distorsiones +o(niti/as
a&oyan el es=ue0a +o(niti/o indi/idual en fun+i,n ta0bi2n del 'ni0o
4de&ri0idoN0ania+o6, y reafir0an lo =ue la &ersona &iensa de s? 0is0a 4@no
/al(o nadaNsoy el 0e.or del 0undoA6. Se(Gn e>&li+a Leahy, en la fase
de&resi/a el es=ue0a &ersonal se a+ti/a .unto +on las distorsiones +o(niti/as y
los &ensa0ientos auto0'ti+os en la &olaridad ne(ati/a 4&.e @2l &iensa =ue soy
un &erdedor, y si a nadie le (usto es &or=ue soy un &erdedorA6 0ientras =ue en
la fase de 0an?a los es=ue0as &ersonales est'n &olari<ados en el lado
o&uesto. Robert L. Leahy seala =ue /arios autores han &ro&uesto =ue estos
es=ue0as &ueden alternar en &olaridad en un 0is0o indi/iduo en fun+i,n de la
fase de la enfer0edad en la =ue est2. 7n fun+i,n de la &olaridad de los
&ensa0ientos auto0'ti+os y las distorsiones +o(niti/as, el indi/iduo tendr' un
+o0&orta0iento +o0&ensatorio +on unas estrate(ias de afronta0iento
inter&ersonales +ara+ter?sti+as &ara &oder 0ane.ar estos &ensa0ientos 4/er
Tabla 96.
7l autor ha+e referen+ia a otro traba.o suyo y sostiene =ue, aun=ue los
&ensa0ientos auto0'ti+os, las distorsiones +o(niti/as, los es=ue0as y las
+ondu+tas +o0&ensatorias tienen +ontenidos o&uestos, 0antienen si0ilitudes
desde el &unto de /ista estru+tural =ue +onsisten en:
8iltro y e/alua+i,n sele+ti/a de la infor0a+i,n.
Atribu+i,n e>a(erada a un fa+tor &ersonal +o0o ele0ento +ausal.
Ausen+ia de +riti+a 4diferen+ia+i,n6.
Be&enden+ia de &ensa0ientos =ue son se+undarios al estado e0o+ional.
Saltos inferen+iales de la infor0a+i,n dis&onible en ese 0o0ento.
Tenden+ia a 0alinter&retar y sobre(enerali<ar.
Sobreutili<a+i,n del ra<ona0iento dedu+ti/o.
Ade0's, Leahy ha+e 0en+i,n al traba.o de S+ott 4!"""6 en el =ue e>&onen =ue
los indi/iduos +on TE tienen una 0e0oria bio(r'fi+a e>+esi/a y &obres
re+ursos y habilidades &ara la resolu+i,n de &roble0as.
Leahy +onsidera =ue en T55 la en el TE se debe estable+er un &lan de
trata0iento +on unos &asos y =ue la se+uen+ia de los &asos y &rioridades
de&ender'n de la @faseA en la =ue se en+uentre el &a+iente. *n+luso, en 0u+has
o+asiones, el autor di+e =ue el trata0iento ini+ial0ente debe de +entrarse en
&rioridades +o0o el trata0iento de la +o0orbilidad 4+onsu0o de dro(as,
sui+idio, +ontrol de la a(resi/idad6 y del no +u0&li0iento far0a+ol,(i+o. 7n la
tabla : 4/er tabla :6 se e>&one el &lan (eneral de trata0iento tanto &ara la fase
de de&resi,n +o0o de 0an?a. 7l autor seala =ue en &a+ientes +on una fase
0ania+a +o0o Glti0o e&isodio, el trata0iento debe a&li+arse en estado de
euti0ia, s,lo as? se &odr' re/isar los s?nto0as de la Glti0a fase e idear un &lan
&ara 0ini0i<ar el rie(o de fases 0ania+as futuras. 7n el trata0iento de fases
0ania+as es i0&ortante desarrollar la estrate(ia del @&re+o0&ro0isoA y ha+er
hin+a&i2 en 2sta. As?, la sensa+i,n de ur(en+ia en ha+er al(o, t?&i+a de la fase
0ania+a, se &uede +ontrolar +on el &re+o0&ro0iso. Tanto en el trata0iento de
fase de 0an?a +o0o de de&resi,n es i0&ortante la t2+ni+a de ino+ula+i,n
+ontra el &ensa0iento distorsionado. 7ste &ro+eso debe de reali<arse en la
fase de euti0ia. 7l autor e>&li+a =ue el &a+iente y el tera&euta deben de /alorar
+on.unta0ente el ries(o3benefi+io de los a+tos i0&ulsi/os reali<ados durante el
e&isodio. Leahy di+e =ue se deben de re/isar los &ensa0ientos distorsionados
=ue ten?a el &a+iente y =ue .ustifi+aron su +ondu+ta. General0ente se es+riben
en +artas y el &a+iente las re/isa diaria0ente. Se(Gn el autor, el ob.eti/o de
esta fase es en+ontrar en la euti0ia la nor0alidad 0edia. 5onsidera =ue &ara
reali<ar esto es ne+esario =ue el &a+iente re+ono<+a una serie de situa+iones y
&ensa0ientos. 7l ob.eti/o final es ani0ar al &a+iente a e/itar el &ensa0iento
=ue bien son los su&eriores o inferiores a la nor0a. Ta0bi2n en esta t2+ni+a de
ino+ula+i,n el tera&euta &uede utili<ar el rol3&lay.
Leahy seala =ue otra &arte del &ro+eso tera&2uti+o es reali<ar un &ro(ra0a de
to0a de de+isiones realista en fun+i,n de la &olaridad del 'ni0o en ese
0o0ento. 7l ob.eti/o +l?ni+o en esta fase ser' sealar al &a+iente las fuentes y
re+ursos de =ue dis&one desde un &unto de /ista realista. As? &or e.e0&lo, en
la fase 0ania+a el &ensa0iento es e>tre0ada0ente &ositi/o, +on
sobre/alora+i,n de los re+ursos, de sus +a&a+idades. 7l tera&euta debe
dete+tar el &ensa0iento de @alto ries(oA y sealar los 0edios ade+uados &ara
su +ontrol, las +a&a+idades reales del &a+iente et+.
Leahy ha+e 0en+i,n al traba.o de Eas+o y Rush 4)FF:6 y +onsidera =ue los
ob.eti/os de la T55 en el trata0iento del TE in+luyen:
)6 7nsear sobre la enfer0edad, o&+iones tera&2uti+as y las difi+ultades
0's +o0unes aso+iadas a la enfer0edad.
!6 1edios &ara 0onitori<ar las re+a?das, se/eridad, y el +urso de los
s?nto0as de&resi/os y 0ania+os y los +a0bios de +o0&orta0ientos ne+esarios
y la utili<a+i,n de la resolu+i,n de &roble0as +o0o una alternati/a.
$6 7strate(ias &ara la adhesi,n al trata0iento.
#6 1ane.o de estrate(ias +o(niti/o3+ondu+tuales &ara 0ane.ar los
&roble0as +o(niti/os, e0o+ionales, y afe+ti/os. or e.e0&lo, redu+ir las
+o(ni+iones y e0o+iones disfun+ionales aso+iadas +on s?nto0as =ue lle/an a
un +o0&orta0iento desada&tado. 4&. e..: &ensa0ientos de deses&eran<a =ue
lle/an a un +o0&orta0iento sui+ida6. 1ane.ar fa+tores estresantes =ue &ueden
interferir +on el trata0iento o &re+i&itara una fase 0ania+a yN o de&resi,n.
3.1.2 Eficacia de TCC
7n el +a&?tulo und2+i0o, Jan S+ott seala =ue en los Glti0os aos /arios
estudios han de0ostrado =ue la T55 es efi+a< &ara 0e.orar el +u0&li0iento
tera&2uti+o. S+ott ha+e 0en+i,n a los resultados obtenidos en un estudio
reali<ado &or su (ru&o en !""), en el =ue /aloran =ue el i0&a+to del
trata0iento sobre los s?nto0as 0ania+os fue 0enor aun=ue se obser/, un
nG0ero 0enor de e&isodios de 0an?a y de de&resi,n durante el tie0&o de T55
y en el ao &osterior a 2ste. Ta0bi2n, S+ott re/isa los resultados obtenidos del
estudio lle/ado a +abo &or el (ru&o de La0 4!""$6 en el =ue estudiaron a )"$
&a+ientes +on TE ti&o * =ue aleatoria0ente re+ibieron T55 o si0&le0ente
sir/ieron de (ru&o +ontrol. Todos los &a+ientes estaban eut?0i+os, ba.o
trata0iento +on estabili<antes de 'ni0o. A la 0itad de la 0uestra se les
a&li+aron !" sesiones de T55 durante : 0eses. 5o0o resultado, este (ru&o de
&a+ientes &resent, un nG0ero 0enor de e&isodios de trastorno bi&olar, +on
0enor nG0ero de hos&itali<a+iones, 0e.or fun+iona0iento so+ial y 0e.or
+u0&li0ento tera&2uti+o as? +o0o un 0e.or afronta0iento de los &r,dro0os
0ania+os a los :3)! 0eses de se(ui0iento.
3.2. Terapia Interpersonal y del ritmo social (TIRS)
7n el +a&itulo o+ta/o del libro se re/isa la Tera&ia *nter&ersonal y del rit0o
so+ial 4T*RS6. 7llen 8rank y Holly Swart< e>&li+an a lo lar(o de este +a&itulo
las +ara+ter?sti+as y el funda0ento de la Tera&ia *nter&ersonal y del Rit0o
So+ial 4T*RS6. Los autores di+en =ue los +a0bios en el rit0o de /ida +ausan
+ierta inestabilidad en el estado de 'ni0o la +ual es la disfun+i,n funda0ental
del TE 40odelo de la inestabilidad en el TE6. 5onsideran =ue es &re+iso tener
una /isi,n inte(ral de +,0o intera+tGan los fa+tores biol,(i+os y &si+oso+iales
en el trastorno bi&olar. or este 0oti/o, en el trata0iento del TE a&arte de la
0edi+a+i,n se deben de reali<ar +a0bios en el rit0o de /ida 4Cer 8i(.)6.
Los autores e>&li+an =ue la T*RS es una t2+ni+a tera&2uti+a indi/idual, de +orta
dura+i,n y +entrada en el &resente. Se(Gn los autores, la t2+ni+a deri/a de la
tera&ia inter&ersonal utili<ada en el trata0iento de la de&resi,n &or Dler0an
4)F%#6. Los autores di+en =ue la tera&ia inter&ersonal su&one =ue &ara
a=uellos indi/iduos +on tenden+ia (en2ti+a al TE, e/entos inter&ersonales
estresantes &ueden +ontribuir al ini+io de los s?nto0as, &arti+ular0ente a los
s?nto0as de&resi/os y ha+en referen+ia a la teor?a inte(ral del trastorno bi&olar
basado en elA 0odelo de la instabilidad =ue a&orta Goodwin 4)FF"6.
8rank y Swart< sealan la rela+i,n =ue e>iste entre fa+tores &si+oso+iales
estresantes y no estresantes y los +a0bios en los rit0os biol,(i+os. Easados
en las in/esti(a+iones sobre el rit0o +ir+adiano y +o0o 2ste se altera &or
fa+tores e>,(enos, y =ue en indi/iduos +on +ierta /ulnerabilidad se &re+i&itan
e&isodios afe+ti/os, los autores +onsideran =ue a+onte+i0ientos /itales
0ayores y 0enores &ueden a+tuar +o0o &re+i&itantes 0ediante la indu++i,n
de una disru&+i,n del rit0o +ir+adiano =ue tiene una rela+i,n dire+ta +on las
+ara+ter?sti+as biol,(i+as de los e&isodios afe+ti/os. Sealan =ue
a+onte+i0ientos de la /ida diaria no ne+esaria0ente estresantes &ero =ue
ori(inan una altera+i,n de la /ida rutinaria est'n aso+iados tanto a e&isodios
0ania+os +o0o de&resi/os. Los autores ha+en 0en+i,n a traba.o de Erown
4)F;$6 en el =ue se des+ribe +,0o fa+tores &si+oso+iales &re+i&itan un
e&isodio de&resi/o al &ro/o+ar la desin+roni<a+i,n debido a la +a&a+idad =ue
tienen las rela+iones inter&ersonales y las de0andas so+iales de sin+roni<ar
los rit0os biol,(i+os. Los autores &ro&onen un 0odelo sobre +,0o los
a+onte+i0ientos de la /ida diaria est'n rela+ionados +on la altera+i,n en el
rit0o so+ial y, en Glti0o lu(ar, +on la altera+i,n del sueo. La a&ari+i,n de la
inestabilidad y los s?nto0as so0'ti+os est' deter0inada &or el e=uilibrio entre
fa+tores de /ulnerabilidad y &rote+tores en la esfera &si+oso+ial y biol,(i+a as?
+o0o &or la fle>ibilidad en el relo. biol,(i+o, la +a&a+idad de ada&ta+i,n al
+a0bio de horarios, las habilidades so+iales, el so&orte so+ial, el se>o, et+. 7l
desarrollo de los e&isodios afe+ti/os de&ende del (rado de /ulnerabilidad, de
for0a =ue a=uellos indi/iduos 0uy /ulnerables ante los 0?ni0os +a0bios de
rutina &ueden &re+i&itar e&isodios afe+ti/os de for0a =ue =uedan +on una
/ulnerabilidad biol,(i+a &ersistente en la =ue la desin+roni<a+i,n del rit0o
biol,(i+o es +ontinua. 7n a=uellos indi/iduos no /ulnerables, los +a0bios en el
rit0o biol,(i+o son autoli0itados y se 0anifiestan +on s?nto0as so0'ti+os 0uy
le/es.
Los autores re/isan el ori(en de la T*RS. 1en+ionan =ue esta t2+ni+a se
desarroll, &ara la de&resi,n uni&olar, +on el ob.eti/o de 0e.orar la +ualidad y
+antidad de las rela+iones inter&ersonales. 7>&li+an =ue esta tera&ia se +entra
en el +onte>to inter&ersonal en el =ue e0er(en los s?nto0as de&resi/os.
Ade0's, sealan =ue &er0ite re(ular la a+ti/idad so+ial diaria y resol/er
&roble0as so+iales e inter&ersonales. 1en+ionan ta0bi2n la ayuda =ue a&orta
la t2+ni+a al indi/iduo en la identifi+a+i,n de a=uellos &atrones so+iales
&roble0'ti+os y en la aso+ia+i,n de estos &atrones +on sus +a0bios en el
estado de 'ni0o. 7s este Glti0o as&e+to lo =ue sealan los autores +o0o la
diferen+ia &rin+i&al entre la T*RS y el otro ti&o de &si+otera&ia +o0o es la
&si+oedu+a+i,n.
Los autores e>&li+an =ue la T*RS se ad0inistra en # eta&as y en +ada una es
&re+iso =ue el tera&euta a&li=ue otras estrate(ias tera&2uti+as aso+iadas +o0o
&si+oedu+a+i,n, tera&ia de rit0o so+ial y &si+otera&ia inter&ersonal. Los
autores +o0entan =ue en la &ri0era eta&a el tera&euta for0ula el +aso y fi.a los
ob.eti/os tera&2uti+os as? +o0o /alora la ne+esidad del ti&o de trata0iento
ne+esario. ara ello se re+o(e la historia +l?ni+a y se re(istran los s?nto0as y
as&e+tos inter&ersonales de los e&isodios ini+iales, sobre todo los del Glti0o
e&isodio. Los autores +onsideran =ue se tienen =ue re(istrar ta0bi2n a=uellos
fa+tores =ue irru0&ieron en la estabilidad y la rutina diaria del &a+iente y en su
rit0o so+ial. ara los autores, es funda0ental y Gtil distin(uir entre fa+tores
e>ternos =ue ori(inan disru&+i,n de la +ondu+ta y s?nto0as &rodr,0i+os de
e&isodios afe+ti/os. 7s ne+esario re+onstruir la e/olu+i,n lon(itudinal de la
enfer0edad. 5onsideran =ue se debe de in+luir el nG0ero de e&isodios,
trata0ientos re+ibidos, dura+i,n de los 0is0os, e/entos estresantes aso+iados,
&re+i&itantes, et+.
Be for0a &aralela a este &ro+eso, los autores di+en =ue en la &ri0era eta&a se
edu+a al &a+iente en el trastorno bi&olar. Se +o0&leta el +uestionario
inter&ersonal, esto es, se re/isan las rela+iones inter&ersonales &asadas 0's
si(nifi+ati/as del &a+iente as? +o0o la naturale<a, los fa+tores &ositi/os y
ne(ati/os, y la &ersisten+ia de 2stas en el e&isodio 0's re+iente.
Adi+ional0ente, se identifi+an los &roble0as inter&ersonales sus+e&tibles de
trata0iento. Los +uatro &roble0as inter&ersonales 0's +o0unes son: duelo no
resuelto en el =ue se in+luye el duelo &or la &2rdida del @Yo sanoA, dis+usiones
inter&ersonales, +a0bio de rol debido a un a+onte+i0iento /ital 4&ri0er traba.o,
0atri0onio, &aternidad...6 y d2fi+its inter&ersonales. La &si+otera&ia se tiene
=ue abordar diferen+iando el @antes de 0i enfer0edadA y el @des&u2s de 2sta @.
Se re/isan los as&e+tos inter&ersonales =ue son +entrales en el estado de
'ni0o a+tual y, &or otro lado, el &a+iente a&rende los 0edios &ara resol/er los
&roble0as a+tuales y &re/enir su re+urren+ia.
Los autores e>&li+an y dan &autas &ara +ada eta&a:
)6 Duelo ante la perdida 4&2rdida del @yo sanoA6. 7l tera&euta e>a0ina la
&resen+ia de un senti0iento anor0al de @dolorA. 7n 0u+has o+asiones es el
senti0iento de dolor ante la &erdida del Yo sano, o &or las o&ortunidades =ue
se &ierden &or la enfer0edad. 4&. e.. @no haber &odido ter0inar la +arreraA6 o
duelos retrasados. 7ste senti0iento de dolor anor0al 0antenido durante dos a
+uatro 0eses &uede e>a+erbar un e&isodio de de&resi,n bi&olar. 7l ob.eti/o en
el trata0iento de la de&resi,n en este +aso ser?a fa+ilitar =ue se reha(a el
duelo y ayudar al &a+iente a estable+er nue/os intereses y rela+iones =ue
sustituyan la &2rdida.
!6 Conflictos interpersonales. 7l &a+iente &uede &resentar +onfli+tos de rela+i,n
+on las &ersonas si(nifi+ati/as de su entorno =ue &ueden e>a+erbar los
s?nto0as. Los ob.eti/os del trata0iento en este +aso +onsisten en identifi+ar las
dis&utas, (enerar un &lan de a+tua+i,n +on /arias o&+iones, 0odifi+ar de los
&atrones de +o0uni+a+i,n yN o re/isar las e>&e+tati/as &ara resol/er el
+onfli+to.
$6 Cambio de roles 4+a0bio de &uesto de traba.o o de situa+i,n fa0iliar6. 7l
tera&euta debe traba.ar +on el &a+iente en un +a0bio de roles +uando una
&ersona &resenta difi+ultades en el 0ane.o de los +a0bios de roles =ue sur(en
a lo lar(o de la /ida. Bebe de fa+ilitar la e>&resi,n de senti0ientos de enfado,
+ul&a o &2rdida, as? +o0o el desarrollo de nue/os (ru&os de a&oyo.
#6 Estrategias interpersonales deficitarias 4&. e..: de&enden+ia, es+asas
habilidades so+iales6. La tera&ia inter&ersonal identifi+a a=uellos as&e+tos
defi+itarios en la rela+i,n inter&ersonal =ue &ueden +ontribuir a la a&ari+i,n de
s?nto0as o +a0bios afe+ti/os. 7l ob.eti/o de esta tera&ia +onsiste en redu+ir el
aisla0iento so+ial y ayudar al &a+iente en la ad=uisi+i,n de
estrate(iasNre+ursos =ue le &er0itan estable+er rela+iones inter&ersonales
estables y duraderas. 7l +l?ni+o re/isa las +ara+ter?sti+as de las rela+iones
&re/ias e>itosas, +o0o &or e.e0&lo a=uellas =ue se +rearon en fun+i,n de
intereses +o0unes, e in+enti/a al &a+iente a ini+iar al(Gn ti&o de a+ti/idad =ue
&er0ita al &a+iente intera++ionar so+ial0ente.
7n la se(unda eta&a, los autores e>&li+an el &ro+eso y se basan en las &autas
0ar+adas &or 1onk 4!""!6 en uno de sus traba.os. 7n esta eta&a se deter0ina
un &roble0a en +on+retoM es la fase inter0edia del trata0iento. 5onsideran =ue
en esta eta&a es ne+esaria la euti0ia del &a+iente (ra+ias al trata0iento +on
f'r0a+os euti0i<antes. Los ob.eti/os son la re(ulari<a+i,n de los rit0os
so+iales del &a+iente y la resolu+i,n de &roble0as. ara la re(ulari<a+i,n de
los rit0os so+iales del &a+iente, los &a+ientes tienen =ue reali<ar una tabla
donde re(istren las a+ti/idades y los horarios a lo lar(o del d?a. Se le soli+ita al
&a+iente =ue la rellene de for0a se0anal. Las &ri0eras $3# se0anas se
estabili<a al &a+iente en sus a+ti/idades basales. Los autores e>&li+an =ue
&osterior0ente, y una /e< identifi+ados los &atrones de irre(ularidad, se
e0&ie<a a traba.ar reali<ando +a0bios (raduales y se+uen+iales en los h'bitos
del &a+iente. 7l ob.eti/o a lar(o &la<o es 0onitori<ar la fre+uen+ia y la
intensidad de las intera++iones so+iales e identifi+ar la rela+i,n e>istente entre
el 'ni0o y el ni/el de a+ti/idad. La ter+era eta&a, =ue &uede durar aos, se
+entra en el 0anteni0iento de los rit0os so+iales, la anti+i&a+i,n y resolu+i,n
de &roble0as inter&ersonales antes =ue ori(inen estr2s y el 0anteni0iento del
'ni0o eut?0i+o. La +uarta y Glti0a eta&a, se +entra en el &ro+eso de
ter0ina+i,n.
Los autores enfati<an =ue uno de los retos de este ti&o de tera&ia es (enerar la
0oti/a+i,n sufi+iente &ara =ue el &a+iente &arti+i&e a+ti/a0ente en el
trata0iento y +a0bie h'bitos. Ha+en referen+ia =ue esta tarea es
es&e+ial0ente +o0&li+ada en &a+ientes .,/enes. Sealan =ue estos &a+ientes
habitual0ente tienen difi+ultades &ara asi0ilar y asu0ir =ue tienen un &roble0a
=ue durar' toda la /ida. Y otro &roble0a aadido es la 0ala adheren+ia
tera&2uti+a en estas edades. Sealan =ue es ne+esario distin(uir entre el no
+u0&li0iento tera&2uti+o de for0a /oluntaria y los s?nto0as &rodr,0i+os de un
e&isodio afe+ti/o. Ta0bi2n otro &roble0a =ue difi+ulta el trata0iento es la
inestabilidad afe+ti/a sobre todo +uando el 'ni0o es irritable, ya =ue difi+ulta
en (ran 0edida el trata0iento. Y, &or Glti0o, la e>isten+ia de +o0orbilidad +on
otras enfer0edades &si=ui'tri+as y ras(os de &ersonalidad, sobre todo
trastorno de &ersonalidad del +luster E y trastornos de ansiedad y +onsu0o de
t,>i+os.
Los autores +on+luyen =ue son +laras las i0&li+a+iones +l?ni+as del 0odelo de
inestabilidad y el &a&el =ue tienen los e/entos estresantes de la /ida diaria en
los rit0os so+iales en la inestabilidad afe+ti/a del &a+iente. 7nfati<an =ue el
+l?ni+o debe inter/enir de for0a &re+o< y +ontundente, enfati<ar el trata0iento a
lar(o &la<o y fa+ilitar la estabilidad de los rit0os +ir+adianos del &a+iente.
Sealan =ue, de a+uerdo +on este 0odelo, e>isten tres /?as =ue ori(inan una
&osible re+a?da en &a+ientes =ue est'n estabili<ados +on trata0iento 02di+o.
7stos tres fa+tores son: )6 abandono del trata0ientoM !6 e/entos estresantesM y
$6 interru&+i,n del rit0o so+ial. 5on la T*RS se +onsi(ue =ue el &a+iente a+e&te
la naturale<a +r,ni+a de la enfer0edad y se dis0inuye la ne(a+i,n =ue el
&a+iente suele ha+er de su &roble0a y +onse+uen+ias.
Los autores +on+luyen =ue T*RS es una t2+ni+a &si+otera&2uti+a +on tres
ob.eti/os +laros: )6 dis0i0uye la in+iden+ia de nue/os e&isodiosM !6 au0enta la
estabilidad intere&is,di+aM y $6 dis0inuye el ries(o de sui+idio. Los autores
sealan 2ste Glti0o ob.eti/o +o0o el 0's i0&ortante.
3.2.1. Eficacia de la TIRS
7n el +a&?tulo und2+i0o, S+ott ha+e una re/isi,n del traba.o de 8rank 4)FFF6 en
lo =ue se refiere a la efi+a+ia de T*RS en el trata0iento del TE. Su (ru&o ha
de0ostrado en /arios estudios, y as? lo indi+an los resultados &ubli+ados hasta
el 0o0ento, =ue T*RS ayuda a los &a+ientes a obtener rit0os so+iales y de
sueo 0's estables, &ro0ue/e el 0anteni0iento del estado de euti0ia en el
TE y dis0inuye la &robabilidad de desarrollar un e&isodio de&resi/o.

3.3 Terapia Familiar (TF)
7l 0odelo de T8 +reado &or Goldstein y 1iklowit< es la inter/en+i,n fa0iliar
0's estudiada. 1iklowit< re/isa en el +a&itulo nue/e la inter/en+i,n fa0iliar
a&li+ada al TE. 7l autor +onsidera =ue la T8 es un trata0iento &si+otera&2uti+o
=ue asu0e =ue el a0biente donde el &a+iente /i/e influye en las re+a?das. Y
seala =ue la T8 se a&li+a una /e< =ue el &a+iente se estabili<a de la fase
a(uda de un e&isodio. Se(Gn el autor, el ob.eti/o de la tera&ia es 0e.orar el
fun+iona0iento fa0iliar 0ediante la edu+a+i,n del &a+iente y su fa0ilia sobre la
naturale<a, los s?nto0as, el +urso, el trata0iento de la enfer0edad. La finalidad
Glti0a es =ue tanto el &a+iente +o0o su fa0ilia ad=uieran un buen 0ane.o de la
enfer0edad. Adi+ional0ente, se ayuda a los 0ie0bros de la fa0ilia a ad=uirir
re+ursos en +o0uni+a+i,n y resolu+i,n de &roble0as =ue ayudar'n a dis0inuir
la tensi,n en el '0bito fa0iliar. 7l autor seala =ue e>isten 0Glti&les estudios
+ontrolados =ue e/alGan la T8 y es la inter/en+i,n tera&2uti+a 0e.or +ono+ida y
/'lida &ara el trata0iento del TE.
3.3.1 Estrategias teraputicas en TF
1iklowit< e>&li+a =ue la T8 +onsiste en !) sesiones a lo lar(o de F 0eses, =ue
se a&li+an adi+ional0ente al trata0iento far0a+ol,(i+o. 7l autor indi+a =ue el
trata0iento intensi/o se ha+e en las $ &ri0eros 0eses 4un total de )! sesiones
re&artidas a rit0o de una sesi,n Nse0ana6 se(uidas de una sesi,n +ada dos
se0anas durante los si(uientes tres 0eses y ) sesi,n N0ensual durante los
Glti0os tres 0eses. ara &a+ientes adoles+entes, las sesiones de
0anteni0iento son tri0estrales se(uidas de trata0iento a+ti/o durante F
0eses. 7l autor aade =ue ta0bi2n se &ueden aso+iar sesiones de re+uerdo.
7n las sesiones &arti+i&an el &a+iente y al 0enos un fa0iliar si(nifi+ati/o 4&.e..:
&adres, es&osa, a0i(o ?nti0o, +uidador6. 7l autor e>&li+a los tres &asos
ne+esarios en el trata0iento: &si+oedu+a+i,n fa0iliar, habilidades en
+o0uni+a+i,n, y entrena0iento en resolu+i,n de &roble0as. 5onsidera =ue es
es&e+ial0ente i0&ortante en la &lanifi+a+i,n de las inter/en+iones fa0iliares de
&a+ientes +on trastorno bi&olar, /alorar el ni/el de e>&resi,n e0o+ional O4776
a+titudes 0uy +riti+as y hostiles de los +uidadores6P =ue tienen en el a0biente
fa0iliar o 0arital. 7le/ados ni/eles de 77 en la a+titud de los +uidadores son
los indi+adores &rin+i&ales de la /ida fa0iliar des&u2s de los e&isodios y se ha
aso+iado un 0ayor ?ndi+e de re+a?das en a=uellos &a+ientes +on 0ayores
ni/eles de 77. 7stos ni/eles ele/ados ha+e =ue se ori(inen +i+los de es+alada
ne(ati/os tanto /erbales +o0o e>tra/erbales, as? +o0o atribuyen un
+o0&orta0iento ne(ati/o a fa+tores +ontrolables y &ersonales del &a+iente
0's =ue a fa+tores in+ontrolables 4enfer0edad bi&olar6. Be a+uerdo +on el
0odelo de tera&ia de fa0ilia, el au0ento de la efi+ien+ia y el tono e0o+ional en
la +o0uni+a+i,n fa0iliar y el estilo en la resolu+i,n de &roble0as y fo0entar la
toleran+ia fo0enta la estabilidad afe+ti/a del &a+iente a lo lar(o del tie0&o.
A lo lar(o del +a&?tulo, el autor a&orta &autas tera&2uti+as a reali<ar en +ada
eta&a:
)6 sicoeducaci!n familiar: en esta eta&a el autor seala =ue se debe re/isar el
0aterial edu+a+ional sobre la enfer0edad, s?nto0as, fa+tores de ries(o,
fa+tores &rote+tores, ori(en de la enfer0edad, trata0iento 02di+o y
&si+otera&2uti+o as? +o0o auto0ane.o de la enfer0edad. Se abordar' ta0bi2n
la influen+ia biol,(i+a y (en2ti+a de la enfer0edad desde la teor?a
/ulnerabilidad3estr2s y se enfati<a =ue &ara una &ersona +on di+ha
/ulnerabilidad (en2ti+a el estr2s a0biental &uede influir en la a&ari+i,n y
se/eridad de los e&isodios. Se debe ha+er hin+a&i2 en la i0&ortan+ia del
+u0&li0iento 02di+o, se a&orta infor0a+i,n sobre las re+a?das y su
&re/en+i,n, se edu+a &ara identifi+ar los si(nos &re+o+es de alar0a y se
desarrolla un &lan &ara &re/enir las re+a?das.
!6 "abilidades en comunicaci!n: 7n esta eta&a, 1iklowit< +onsidera =ue el
&a+iente debe ad=uirir habilidades en la +o0uni+a+i,n &ara &oder 0ane.ar el
estr2s fa0iliar. 7stas estrate(ias en +o0uni+a+i,n in+luyen: a6 es+u+ha a+ti/a,
entrena0iento &ara es+u+har atenta0ente e in+or&orar el si(nifi+ado /erbal, los
senti0ientos, e0o+iones, y len(ua.e +or&oral =ue a&are+e en el dis+urso. 7n la
es+u+ha a+ti/a se &uede &arafrasear lo =ue se ha di+ho &re/ia0ente &ara
ase(urar la +o0&rensi,n +orre+ta del 0ensa.eM b6 e>&resi,n de senti0ientos
&ositi/os y ne(ati/osM +6 soli+itar +a0bios ada&tati/os en la +ondu+ta de otro.
7sta t2+ni+a &er0ite soli+itar +a0bios en la +ondu+ta de sus seres =ueridos sin
ha+er uso del ata=ue /erbal. 7stas estrate(ias en +o0uni+a+i,n se ad=uieren
0ediante rol#pla$ing y estudios del +o0&orta0iento.
$6 7ntrena0iento en estrate(ias de afronta0iento y resolu+i,n de &roble0as:
es la eta&a final. 7n ella, se(Gn el autor, se identifi+an, definen, y solu+ionan
&roble0as fa0iliares +on+retos rela+ionados +on el TE 4Cer Tabla ;6
1iklowit< ta0bi2n ha+e referen+ia a =ue entre las sesiones el &a+iente y la
fa0ilia deben traba.ar en +asa los as&e+tos tratados en las sesiones
tera&2uti+as.
7l autor e>&li+a la Glti0a eta&a del &ro+eso, la eta&a 9 o ter0ina+i,n 4&.!""6.
5onsidera =ue en las Glti0as sesiones se re/isa los &ro(resos de la fa0ilia en
los ob.eti/os &lanteados al ini+io del trata0iento. Se debe de re&asar el &lan de
&re/en+i,n de re+a?das y si es ne+esario 0odifi+arlo. Y ta0bi2n a&orta la
o&+i,n de dis+utir +on el &a+iente la +ontinuidad del trata0iento 02di+o. 7sta
Glti0a sesi,n, se(Gn el autor, &er0ite dis+utir +on la fa0ilia y el &a+iente el
se(ui0iento y e/olu+i,n del trata0iento. 7l autor a&orta la indi+a+i,n de ha+er
al(una sesi,n de re+uerdo en los 0eses &osteriores y ofre+er la dis&onibilidad
del tera&euta si en al(Gn 0o0ento es ne+esario.
3.3.2 Eficacia de la TF
7n el +a&?tulo und2+i0o, S+ott ha+e una re/isi,n del traba.o de Can Gent
4)FF%6 y +o0enta =ue la tera&ia de &are.a 0e.or, el +ono+i0iento sobre la
enfer0edad y al final de las sesiones hab?an 0e.orado las habilidades en el
0ane.o de la 0is0a. Ta0bi2n 0en+iona los resultados de Gli+k 4)FF#6 y seala
=ue la tera&ia su&uso una 0e.ora en el fun+iona0iento so+ial, laboral y fa0iliar
del &a+iente. Ta0bi2n aade =ue la tera&ia de &are.a fa+ilita el +u0&li0iento
tera&2uti+o y la ada&ta+i,n so+ial. Ta0bi2n +o0enta el estudio 0's a0&lio
reali<ado en este ti&o de tera&ia, reali<ado &or 1iklowit< 4!"""6. 7n este
estudio +o0&ara la tera&ia est'ndar +on una inter/en+i,n fa0iliar bre/e en dos
sesionesM los su.etos =ue la re+ibieron e>&eri0entaron una 0e.or?a de los
s?nto0as de&resi/os en +o0&ara+i,n +on el (ru&o +ontrol as? +o0o una 0enor
in+iden+ia de re+a?das. ero el autor +o0enta =ue s,lo se obser/aron estos
resultados en los e&isodios de&resi/os. Sin e/iden+iarse influen+ia en las fases
de 0an?a. ero S+ott ha+e hin+a&i2 en =ue los 0ayores benefi+ios de la T8 es
&ara a=uellos indi/iduos =ue tiene un entorno +on altos ni/eles de 77.
3.. !sicoeducaci"n
1iklowit<, en el +a&?tulo no/eno, re/isa los funda0entos de la &si+oedu+a+i,n
4&. )%F3)F#6 y la en+uadra dentro de la tera&ia de fa0ilia +o0o un &ilar de este
ti&o de inter/en+i,n. Se(Gn el autor, la &si+oedu+a+i,n +onsiste en 0ostrar a
los &a+ientes +on TE y a sus fa0ilias las o&+iones tera&2uti+as dis&onibles, y
+,0o re+ono+er los si(nos de re+idi/a de for0a =ue &uedan a++eder al
trata0iento antes =ue el +uadro e0&eore o re+urra. Ade0's, el autor seala
=ue este ti&o de tera&ia a+onse.a al &a+iente la &osibilidad de a&render
t2+ni+as de resolu+i,n de &roble0as y estrate(ias de afronta0iento &ara &oder
ayudar a sus fa0iliares en el 0ane.o del TE. Tiene un enfo=ue inte(rati/o =ue
sele++iona di/ersos aborda.es de&endiendo de las +ara+ter?sti+as indi/iduales
del &a+iente.
3.%.1. Estrategias Teraputicas en sicoeducaci!n
La si+oedu+a+i,n, se(Gn 1iklowit<, &uede +entrarse en uno /arios de los
si(uientes as&e+tos:
)6 5u0&li0iento tera&2uti+o. 1iklowit< +onsidera =ue se &uede &restar
ayuda al &a+iente a entender +o0o el +u0&li0iento tera&2uti+o 0e.ora
los s?nto0as y el +urso de la enfer0edad, &oten+ial0ente &rolon(a los
&eriodos de nor0alidad y redu+e o 0ini0i<a los s?nto0as afe+ti/os
+uando a&are+en. Ade0's se &uede in+luir los 0oti/os 0's habituales
del abandono de la 0edi+a+i,n y las &osibles +onse+uen+ias de di+ha
de+isi,n.
!6 7ntender los fa+tores de ries(o =ue &ueden &re+i&itar una re+idi/a. 7n
este enfo=ue, los &a+ientes, se(Gn el autor, a&renden =u2 su+esos
estresantes &ueden &re+i&itar una re+a?da, &or e.e0&lo de.ar la
0edi+a+i,n o un si0&le +a0bio de do0i+ilio. 5on este +ono+i0iento los
&a+ientes ad=uieren 0ayor +a&a+idad &ara identifi+ar y anti+i&ar los
s?nto0as e0er(entes de una &osible re+a?da.
$6 A&render el re+ono+i0iento de los si(nos de re+a?da. Los &a+ientes
ad=uieren la +a&a+idad &ara identifi+ar sus si(nos de alar0a indi/iduales.
#6 A&renden el 0ane.o de situa+iones estresantes de la /ida diaria. Se
ayuda al &a+iente a identifi+ar =u2 a+onte+i0ientos de su /ida son
es&e+ial0ente estresantes y a desarrollar t2+ni+as =ue fa+iliten el 0ane.o
de di+has situa+iones 4&. e..: e.er+i+io, lla0ar a un a0i(o, et+.6
96 *dentifi+a+i,n de fa+tores &rote+tores. Los &a+ientes a&renden a
+ono+er =u2 fa+tores fa+ilitan el +u0&li0iento tera&2uti+o y el 0ane.o de
los s?nto0as del TE. 4&. e..: +onta+to diario +on un fa0iliar, o tener un
(ru&o de a&oyo6.
1iklowit< a&orta ideas &ara la &r'+ti+a diaria de la &si+oedu+a+i,n y +onsidera
=ue &uede desarrollarse de /arias 0aneras. Se(Gn el autor, una for0a 0uy
sen+illa y dire+ti/a es +o0entar +on la enfer0era la nue/a 0edi+a+i,n &autada
o, de una for0a 0's +o0&le.a, 0ediante el uso de 0aterial /isual, es+rito e
intera+ti/o sobre el TE y su trata0iento. 7l autor re+on+luye =ue, +on la
&si+oedu+a+i,n, el &a+iente a&rende a re+ono+er los s?nto0as y si(nos de la
enfer0edad y a se(uir los &asos ade+uados &ara e/ita un nue/o e&isodio.
1iklowit< subraya =ue una herra0ienta 0uy Gtil es la utili<a+i,n de una tabla de
a+ti/idades diarias, en la =ue el &a+iente re(istre todos los +a0bios en su
estado de 'ni0o y +,0o se rela+ionaban 2stos +on a+onte+i0ientos
estresantes.
3.%.2 Eficacia de la psicoeducaci!n
7n el +a&itulo und2+i0o del libro, S+ott +ita el estudio de 5olo0 y +ols 4!""$6
en el =ue a &artir de una 0uestra aleatoria de )!" &a+ientes de los =ue a un
(ru&o se le a&li+aron !) sesiones de &si+oedu+a+i,n (ru&al frente a otro (ru&o
al =ue se reali<aron sesiones (ru&ales no estru+turadas. Y seala =ue estos
in/esti(adores obser/aron =ue la &si+oedu+a+i,n era si(nifi+ati/a0ente 0's
efi+a< =ue la inter/en+i,n no estru+turada en la &re/en+i,n de re+a?das tanto
de 0an?a +o0o de de&resi,n, el tie0&o de a&ari+i,n de re+urren+ias era 0ayor
&ara el (ru&o de &si+oedu+a+i,n y, a lo lar(o de los dos aos, el nu0ero de
hos&itali<a+iones y su dura+i,n fue si(nifi+ati/a0ente 0enor en el (ru&o de la
&si+oedu+a+i,n =ue en el (ru&o +ontrol.
'. Conclusin
A lo lar(o del libro, los autores abordan +on detalle las distintas t2+ni+as
&si+otera&2uti+as a&li+adas al TE y a&ortan datos +ontundentes sobre el &a&el
de la &si+otera&ia aso+iada al trata0iento far0a+ol,(i+o. La idea =ue tras0iten
Sheri L. Johnson y Robert L. Leahy es =ue la &si+otera&ia 0e.ora
sustan+ial0ente la adheren+ia al trata0iento y fa+ilita la re+u&era+i,n +l?ni+a y
fun+ional del &a+iente. Ade0's, redu+e los s?nto0as e in+re0enta los &eriodos
de estabilidad de la enfer0edad. Qui<'s los autores no de.an sufi+iente0ente
+laro el ti&o de tera&ia =ue es ne+esario a&li+ar en +ada eta&a de la
enfer0edad, aun=ue s? sealan =ue, a &esar de todos los estudios e>istentes
hasta la fe+ha, no hay una e/iden+ia definiti/a sobre el ti&o de tera&ia a a&li+ar
en el trata0iento del TE. La idea =ue los autores tras0iten de la enfer0edad es
=ue +ada una de estas inter/en+iones asu0e =ue los do0inios +o(niti/os,
+ondu+tuales, e0o+ionales e inter&ersonales est'n interrela+ionados e
intera+tGan +on fa+tores biol,(i+os, lo =ue influye en la re+urren+ia y
&ersisten+ia de los s?nto0as. Y =ue las o&+iones tera&2uti+as deben in+luir los
+in+o do0inios +o0o ob.eti/os &ara +a0bio 4/er fi(.!6 &ero el 2nfasis en un
as&e+to o en otro &er0ite al +l?ni+o ele(ir entre las distintas a&ro>i0a+iones
tera&2uti+as.
Los autores sealan =ue, +o0o en todos los aborda.es tera&2uti+os, la o&+i,n
de a&li+ar &si+otera&ia debe /alorarse &re/ia0ente en una +on/ersa+i,n +on el
&a+iente y su nG+leo de a&oyo. 7s ne+esario ha+er una /alora+i,n de los
&osibles ries(os y benefi+ios de la inter/en+i,n.
7n resu0en, tanto los autores +o0o las in/esti(a+iones re+ientes han
de0ostrado =ue la &si+otera&ia es Gtil +o0o trata0iento adyu/ante al
trata0iento far0a+ol,(i+o del TE. La &si+otera&ia redu+e los s?nto0as a(udos,
&re/iene nue/os e&isodios, au0enta el +u0&li0iento tera&2uti+o +on la
0edi+a+i,n y dis0inuye los ?ndi+es de hos&itali<a+i,n. or otro lado, el
trata0iento &si+ol,(i+o ayuda al &a+iente a ad=uirir estrate(ias =ue le &er0iten
0ane.ar los a+onte+i0ientos estresantes de la /ida diaria, in+re0entar su red
de a&oyo so+ial, re(ulari<ar el rit0o sueo3/i(ilia, e identifi+ar y +ontrolar
a=uellos 0e+anis0os &si+ol,(i+os =ue &ueden &re+i&itar la a&ari+i,n de un
e&isodio a(udo.
Las inter/en+iones &si+otera&2uti+as son 0uy /ariadas y utili<an di/ersas
t2+ni+as =ue est'n orientadas &ara el trata0iento indi/idual del &a+iente. La
(ran 0ayor?a de estas inter/en+iones &si+ol,(i+as in+luyen +iertos as&e+tos de
la &si+oedu+a+i,n 4ensear al &a+ienteN fa0ilia sobre la enfer0edad, el
trata0iento y la &re/en+i,n de re+a?das6.
Las inter/en+iones =ue tienen e/iden+ia +ient?fi+a de su efe+ti/idad en el
trata0iento del TE son la T55, T*RS y T8. La diferen+ia funda0ental entre las
distintas inter/en+iones es =ue las &ri0eras son 0's bre/es 4alrededor de seis
a nue/e sesiones en lu(ar de las !" a !9 de las se(undas6 y habitual0ente
ofre+en un &a=uete tera&2uti+o (en2ri+o 0's =ue una a&ro>i0a+i,n
indi/iduali<ada. Aun=ue ta0bi2n se ha /isto =ue las inter/en+iones 0uy bre/es
no son tan efi+a+es en el trata0iento de la de&resi,n del TE &ero ofre+en un
02todo efi+a< de &re/en+i,n en s?nto0as 0ania+os aislados =ue e/olu+ionan a
un e&isodio 0ania+o +o0&leto. 7stas tres tera&ias bre/es 4T55, T*RS y T86
han de0ostrado ser efi+a+es en el trata0iento de los trastornos uni&olares
4T55, T*RS6 y en la es=ui<ofrenia 4T55 y T86.
7n 0i o&ini,n, el traba.o de los autores +ubre y +u0&le los ob.eti/os e>&uestos
en la introdu++i,n del libro. A&ortan una idea +lara, &r'+ti+a y sen+illa del
aborda.e tera&2uti+o del trastorno bi&olar +on la finalidad Glti0a en todo
0o0ento de 0e.orar la +alidad de /ida del &a+iente.
(. Tablas
Tabla 1. b!eti"os en el tratamiento de los Trastorno bipolares
-b.eti/o tera&2uti+o Trata0iento
far0a+ol,(i+o
*nter/en+i,n
&si+ol,(i+a
Trata0iento de e&isodios
A(udos
1an?aN hi&o0an?a
7stado 0i>to
Be&resi,n

RR
R
R

3
3
RN3
Trata0iento de s?nto0as &si+,ti+os R 3
rofila>is y re+urren+ias RR RR
Trata0iento de ansiedad e
inso0nio
RR RN3
re/en+i,n de sui+idio RR R
re/en+i,n de abuso de t,>i+os R R
5u0&li0iento tera&2uti+o R R
Redu++i,n del deterioro RN3 RN3
*nfor0a+i,n y ada&ta+i,n a la
enfer0edad +r,ni+a
3 RR
1e.or?a del fun+iona0iento
intere&is,di+o
R R
A&oyo so+ial 3 R
A&oyo fa0iliar 3 RR
*dentifi+a+i,n &re+o< de los
s?nto0as &rodr,0i+os
3 RR
Afronta0iento de +onse+uen+ias
si+ol,(i+as de e&isodios &asados
y futuros
3 R
O/ol/er al te>toP
Tabla 2 Inter"enciones Psicolgicas en el tratamiento del T)
O/ol/er al te>toP
Tabla #. Pensamientos autom&ticos en man*a o depresin
Distorsin cogniti"a Depresin
$an*a
8ortuna Ser2 re+ha<ado
Todo el 0undo 0e adora
Le+tura de &ensa0iento Sl &iensa =ue soy un
&erdedor
Sl &iensa =ue soy (enial
auto/alora+i,n Soy un &erdedor
Soy (enial
Bis+ountin( Nadie lo habr?a he+ho bien
en el e>a0en
Sus&ender el e>a0en no
si(nifi+a nada
7>a(era+i,n de
resultados
7s horrible no ha+erlo bien
7s (enial =ue hi+iera a=uello
Ra<ona0iento
e0o+ional
1e siento 0al y todo es
0alo
1e siento (enial y todo es
(enial
O/ol/er al te>toP
Tabla '. Distorsiones Cogniti"as
O/ol/er al te>toP
Tabla + Conducta compensatoria en man*a y depresin
Depresin $an*a
7/itar el +onfli+to Be+ir a todo el 0undo lo =ue tiene =ue
ha+er
7/itar el re+ha<o A&ro>i0arse a todos
7/itar el fra+aso erse(uir o&ortunidades
5onser/ar ener(?a Au0ento de ener(?a
*rseN es+a&ar antes =ue sea
tarde
ersistir
auto+ontrol Ha+er lo =ue uno =uiere sin li0ites
O/ol/er al te>toP
Tabla ( Plan ,eneral de Tratamiento
O/ol/er al te>toP
Tabla -. Estrategias para la resolucin de problemas
Estrategias para resolucin de problemas
). *dentifi+a+i,n y defini+i,n de los &roble0as sur(idos des&u2s del &eriodo de
enfer0edad
!. Generar lista de &osibles solu+iones sin e/aluar ini+ial0ente su /alide<
$. Anali<ar las /enta.as y des/enta.as de +ada solu+i,n &ro&uesta
#. Besarrollo de un &lan de a+tua+i,n




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(. .iguras

.ig. 1. $odelo de inestabilidad en las reca*das del T)

[volver al texto]
.ig. 2. /spectos psicosociales en el trastorno bipolar.
[volver al texto]


-. 0eferencias
DS&#I'#TR. &anual diagn!stico $ estad(stico de los trastornos mentales. !""", Ear+elona:
1asson.
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