El Electrocardiograma

Co-directores: Pedro Conthe Gutirrez,
Mdico Internista. Servicio de Medicina Interna.

Hospital Universitario Gregorio Maran, Madrid.
Grupo de ICC de la SEMI
Jos M Lobos Bejarano
Mdico de Familia. Centro de Salud Jazmn. Madrid
Grupo de Enfermedad Cardiovascular de la SemFYC.
Tutor de la Unidad Docente de Medicina Familiar
y Comunitaria del rea I, Madrid
2
EL ELECTROCARDIOGRAMA Ln Zieb\Z\bg ^g eZ \hglnemZ ]^ Zm^g\bg ikbfZkbZ
De los textos: los autores, 2012
Diseo y maquetacin: JARPYO EDITORES, S.A., 2012
Coordinacin editorial:
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ISBN: 978-84-92982-70-7

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gestin comercial nicamente interna. Usted puede ejercitar los derechos de acceso, recticacin, cancelacin y oposicin simplemente escribiendo a Almirall, S.A.,
Ronda General Mitre, 151. 08022 Barcelona.
Reservados todos los derechos de edicin. Se prohbe la reproduccin total o parcial de los artculos, material fotogrco, dibujos o cuadros contenidos en el presente libro,
ya sea por medio mecnico, de fotocopia o sistema de grabacin, sin la autorizacin por escrito de los titulares del Copyright.
3
Introduccin
El electrocardiograma (ECG) es una herramienta diagnstica bsica para la toma de decisiones clnicas. El
objetivo del presente curso de ECG se centra en fomentar el reconocimiento de los patrones de alteraciones
electrocardiogrcas comunes y tambin revisar de forma prctica (a travs de trazados ECG obtenidos
de la prctica diaria) los distintos aspectos clnicos relacionados con el paciente con cardiopata o sospecha
de padecerla, desde la perspectiva de la Atencin Primaria. Con esta sencilla tcnica, hoy incluida en las
competencias bsicas del generalista, se pueden discutir tambin distintos aspectos del manejo diagnstico y
teraputico de los pacientes atendidos en la prctica diaria, tanto en consulta como en urgencias.
Los fundamentos bsicos, la lectura sistemtica del trazado, las variaciones de la normalidad, el
reconocimiento de los trazados comunes en enfermedades prevalentes (hipertensin arterial, cardiopata
isqumica, sncopes, palpitaciones o arritmias, enfermedades valvulares, enfermedades del pericardio,
enfermedades pulmonares, alteraciones metablicas, enfermedades sistmicas, intoxicaciones y un largo
etctera) aparecen reiteradamente en el curso, sin perder la perspectiva del ECG como mera exploracin
complementaria en la valoracin del paciente comnmente atendido en Atencin Primaria, habitualmente
tras la historia clnica y exploracin fsica inicial.
Este nuevo curso de electrocardiografa aplicada a la prctica clnica ha tratado de sintetizar los formatos
y contenidos de los cursos previos de electrocardiografa realizados por nuestro grupo, cindose a los
contenidos que han mostrado ser de mayor valor prctico para el aprendizaje en la actividad presencial,
que supone una mera introduccin o presentacin global del material que compone el curso taller de
4
electrocardiografa prctica. El mayor rendimiento de este curso, ms all de la imprescindible actividad presencial
introductoria, se basa en mantener una revisin pormenorizada de los materiales que permiten las nuevas
profundidad.
destacarse nuevamente el importante esfuerzo que Almirall viene desempeando en la formacin
continuada del mdico y en el mantenimiento y mejora de su competencia profesional, lo que sin duda tiene
como objetivo nal repercutir en una mejor salud y cuidado de los pacientes.
Los autores
Esperamos que este manual de electrocardiografa aplicada sea til para los profesionales de la medicina, y
agradecemos todos los esfuerzos que han hecho posible su cuidada edicin por Jarpyo Editores. Merece
tecnologas y una importante base de datos de ECGs y otros materiales que pueden revisarse con calma y en
5
ndice
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Caso clnicos ............................................................................................................................................... 18
Interpretacin de los electros ................................................................................................................... 31
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Caso clnicos ............................................................................................................................................... 55
Interpretacin de los electros ................................................................................................................... 71
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Caso clnicos ............................................................................................................................................... 85
Interpretacin de los electros ................................................................................................................. 101
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Caso clnicos ............................................................................................................................................. 112
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Caso clnicos ............................................................................................................................................. 143
6
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Caso clnicos ............................................................................................................................................. 174
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Caso clnicos ............................................................................................................................................. 208
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Caso clnicos ............................................................................................................................................. 237
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Historia y magia del ECG
Willem Einthoven (1924-1927)
Leiden, Holanda
1924 Premio Nobel en Fisiologa
8
100 aos despus
El ECG es una de las herramientas ms tiles en el diagnstico de
cardiopatas.
Test no invasivo, barato y rpido, NO SUSTITUIBLE.
Proporciona MUCHA INFORMACIN sobre ritmo, frecuencia,
crecimiento de cavidades, isquemia, arritmias, efectos de txicos
y alteraciones electrolticas.
Parte del conocimiento mdico GENERAL.
ECG y concepto bsico del dipolo
Clula cardiaca con automatismo propio.
Tejido de conduccin que trasmite la corriente.
Masa muscular, se propaga secuencialmente.
Despolarizacin secuencial Contraccin muscular.
Suma espacial y temporal de todos los potenciales.
Registra (inocua) en ondas y segmentos elctricos.
rgano en 3D, las caras del corazn.
Planos frontal y horizontal.
Valoracin de cambio de polaridad celular.
Se reejan las claves de la magia del ECG.
9
Registro de la actividad
elctrica del corazn
Registro de la actividad elctrica del corazn
(msculo cardiaco) a lo largo del tiempo.
Reeja ciclos cardiacos de depolarizacin y
repolarizacin AURCULAS VENTRCULOS.
El intervalo entre las ondas depende de la frecuencia.
10
Papel ECG. Voltajes y tiempos
Papel termosensible que registra la seal elctrica amplicada.
Velocidad estndar (25 mm/seg) (1 mm = 0,04 seg, distancia lneas gruesas 0,20 seg).
Calibracin (1 cm = 1 mV).
Valoracin precisa de amplitud del potencial elctrico.
Rotular datos, fecha, dolor, tira de ritmo.
11
Ondas, segmentos e intervalos bsicos en el ECG
Electrocardiograma
El ECG proporciona amplia informacin sobre la situacin y
funcionamiento cardiaco en varios aspectos:
Orientacin del corazn en el trax.
Masa del msculo cardiaco.
Alteraciones del ritmo cardiaco.
Alteraciones en la conduccin aurculo- ventricular.
Presencia de datos sugestivos de isquemia/infarto de miocardio.
Efectos electrolticos y de frmacos/drogas.
Conduccin cardiaca
Nodo AV
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Derivaciones de los miembros
(bipolares)
Normalmente los electrodos se sitan en la piel
(perifricamente) pero pueden eventualmente situarse en
catteres (electrosiologa), supercie cardiaca (ciruga),
esfago y sondas ecogrcas.
Caras del corazn
rgano tridimensional.
Requiere valorar actividad elctrica en varios planos
(frontal y horizontal).
Derivaciones plano frontal
(recogen actividad elctrica
entre 2 puntos I/II/III).
Las monopolares de los miembros
(respecto punto cntrico cero y
R L F).
Derivaciones plano frontal (V1-V6).
13
Derivaciones
Colocacin de los electrodos para establecer las derivaciones
del plano frontal
Rojo: brazo derecho.
Amarillo: brazo izquierdo.
Verde: pierna izquierda.
Negro (referencia): pierna derecha.
Plano horizontal: derivaciones precordiales (V1 V6).
14
Caras elctricas del corazn
Las derivaciones permiten valorar las distintas reas cardiacas.
15
Principales correlaciones: clnica-ECG-ECO
Sndromes coronarios agudos (ascenso ST, descenso ST, onda Q y onda T isqumica)
CI crnica: angina estable, postinfarto (infarto antiguo).
Palpitaciones, taquicardias: F. auricular, taquicardias paroxsticas.
Preexcitacin ventricular: P-R, arritmias en jvenes.
Miocardiopatas: T negativa, ondas Q, BCRI, FA.
HTA: HVI, sobrecarga sistlica, VI.
Pericarditis: ascenso segmento ST, descenso P-R.
Crecimiento cavidades derechas: EPOC, TEP
Valvulopatas: crecimiento de cavidades: ESA, ESV, FA.
Alteracin electrolitos: Alt. onda T, onda U, intervalo P-R, Q-T.
Sncope: bloqueos, bradiarritimias/taquiarritmias.
En verde se sealan los sndromes en los que normalmente la ecocardiografa proporciona una informacin complementaria de inters.
16
Preguntas y respuestas (para el debate)
Por qu y a quin pedir un ECG en la consulta?
Preguntas y respuestas para el debate en las sesiones presenciales.
Algunos puntos clave
ECG en la prctica clnica: ideas generales.
Los expertos detectan el 50-90% de las alteraciones.
Destreza que requiere interpretacin tutelada de 500-800 trazados.
Aconsejable familiarizarse con ECG normal.
Los sistemas de anlisis automticos (asistencia al diagnstico) pueden ser de gran ayuda.
Cuanto menos experiencia, ms necesidad de conocer el contexto clnico.
La evaluacin del ECG mejora tras cursos estructurados.
La interpretacin sistematizada disminuye errores de evaluacin o interpretacin.
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Cundo solicitar un ECG
Paciente con:
Soplo cardiaco (otras alteraciones en la exploracin cardiaca).
Alteracin en radiologa de trax.
Rutina (examen peridico de salud). Profesiones de riesgo.
Hipertensin arterial (valoracin HVI).
Valoracin del riesgo vascular.
Estudio de dolor torcico.
Estudio de otros sntomas cardiovasculares (sncope, disnea, palpitaciones.
Alteraciones familiares/genticas.
18
Casos clnicos
1. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
19
2. Puede el ECG que se muestra considerarse normal?
20
21
4. En qu derivaciones presenta hallazgos que sugieren un IAM previo?
22
5. Qu hallazgos en el ritmo cardiaco deben destacarse en el ECG que se muestra?
23
6. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG en cara inferior y en cara anterolateral?
24
7. El ECG realizado en un examen de salud puede ser considerado normal?
25
8. Qu hallazgo en el ECG que se muestra corresponde a isquemia/necrosis?
26
27
28
29
30
13. Qu hallazgo destaca en el siguiente electro?
31
Interpretacin de los electros
Es normal.
2. Puede el ECG que se muestra considerarse normal?
El trazado muestra un ritmo bajo auricular con ondas P negativas en derivaciones inferiores (P no sinusales).
El trazado muestra taquicardia (120 lpm).
Presenta un eje mayor de -30 (HARI) y crecimiento de aurcula izquierda.
4. En qu derivaciones presenta hallazgos que sugieren un IAM previo?
El trazado muestra ondas Q en V1-V4, T invertida y profunda (isqumica). Bajo voltaje.
5. Qu hallazgos en el ritmo cardiaco deben destacarse en el ECG que se muestra?
El trazado muestra arritmia con alguna actividad rtmica auricular que sugiere utter auricular con conduccin
variable.
6. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG en cara inferior y en cara anterolateral?
El trazado muestra claro ascenso del segmento ST, ondas Q patolgicas de localizacin anterolateral y descenso del
segmento ST en cara inferior (recproco).
32
7. El ECG realizado en un examen de salud puede ser considerado normal?
Destaca en el trazado la presencia de un bloqueo menor de rama derecha.
Existe una onda Q en D1, AVL y V6 requiere estudios adicionales. Onda T invertida en la cara inferior.
8. Qu hallazgo en el ECG que se muestra corresponde a una isquemia/necrosis?
El trazado muestra pobre crecimiento de la onda r por un posible infarto anterior previo y presenta adems
alteracin severa en la repolarizacin en cara anterior.
El trazado muestra taquicardia sinusal con posible crecimiento biauricular.
El trazado muestra alteraciones compatibles con repolarizacin precoz (ancenso de ST con empastamiento nal del
QRS).
El trazado muestra bradicardia, alteraciones difusas en la repolarizacin y bajo voltaje y probable CAI.
El trazado muestra alteraciones compatibles con sobrecarga sistlica de V.I.
13. Qu hallazgo destaca en el siguiente electro?
El trazado muestra alteraciones compatibles con preexcitacin ventricular (WPW). La presencia de PR corto y onda
delta revela una va anmala de preexcitacin ventricular.
33
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Bloqueo de rama izquierda (BRI)
34
Bloqueo de rama derecha (BRD)
35
Hemibloqueo anterior de rama izquierda
(HARI)
36
Bloqueos AV
1
er
grado
2 grado tipo Wenckebach
2 grado tipo Mobitz (II)
3
er
grado completo
37
HTA
Criterios ECG de hipertroa de VI
Criterio Sensibilidad(%) Especif.(%)
RI + SIII > 25 mm 10,6 100
RVL > 11 mm; RI > 14 22 98
SV1 + R V5-6 > 35 mm 42,5 95
RaVL + SV3 > 28 mm 42 96
(> 20 mm en mujer)
R V5-6 > 26 mm 25 98
Producto de Cornell 51 95
RaVL + SV3 (mm) x duracin (RaVL + SV3) + 6 (mm) x duracin
QRS (mseg) > 2.440 (varones) QRS (mseg) > 2.440 (mujeres)
Criterio Sensibilidad(%) Especif.(%) Criterio
P
R
Q
38
Angina
39
Infarto agudo de miocardio (IAM)
39
40
Ausencia de progresin de onda R precordial
41
Impregnacin digitlica
ST
QT
Intervalo QT anormal: 0,30 seg
(por debajo del rango QTc de 0,32
- 0,39 seg para un pulso de 80)
42
Taquicardia ventricular
43
Fibrilacin auricular
44
Flutter auricular
45
Crecimiento auricular
Derecho
46
Izquierdo
47
Extrasistolia ventricular
Extrasistolia ventricular
Bigeminismo
48
Latidos ectpicos supraventriculares
Foco ectpico auricular
Extrasstole
auricular
Extrasstole
auricular
Extrasstole
auricular
Extrasstole
auricular
Foco ectpico de la unin AV
Extrasstole de
la unin AV
Extrasstole de
la unin AV
Extrasstole de
la unin AV
49
Arritmia sinusal
Variacin de la frecuencia cardiaca que se observa durante la inspiracin y espiracin.
inspiracin
espiracin
Aumenta la
frecuencia
cardiaca
Disminuye
la frecuencia
cardiaca
50
Repolarizacin precoz
Es una causa frecuente de ascenso del segmento ST que plantea diagnstico diferencial con pericarditis e
isquemia.
Frecuente en varones jvenes.
Comienzo precoz de onda T con elevacin de punto J.
Imagen caracterstica: concavidad superior del ST.
En precordiales, y rara vez en bipolares.
51
Sndrome de WPW
V5
Onda delta
52
Hiperpotasemia. Onda T
No est denido el valor normal de la altura de la onda T.
Sospecha de IAM precoz.
Sospecha de K.
Variante de normalidad.
Bloqueos de rama.
53
Intervalo QT largo
54
1) Frecuencia: medir dos ciclos cardiacos a partir de la echa.
2) Medir intervalo desde el inicio de la onda Q hasta el nal de la onda T.
3) Buscar QTc que corresponde a esa frecuencia cardiaca (lnea roja )
Q T
Qu indican habitualmente algunas imgenes tpicas en el ECG?
Cundo derivar un paciente a atencin especializada por alteraciones detectadas en el ECG?
55
Casos clnicos
56
57
58
59
60
61
62
8. Cmo debe interpretarse el ECG que se muestra?
63
9. Es normal este ECG?
64
10. Qu hallazgos deben ser reseados en el ECG si no lo considera normal?
65
66
67
68
69
70
71
El trazado muestra un eje desviado a la izquierda (HARI).
El trazado muestra crecimiento auricular derecho, as como taquicardia, patrn de pseudonecrosis anterior,
dextrorrotacin, todo ello compatible con alteracin de cor pulmonale en EPOC de larga evolucin. Bajo voltaje.
El trazado muestra alteracin en QRS en forma de melladura tarda y leve ascenso del segmento ST. Puede ser
compatible con repolarizacin precoz.
El trazado sugiere TEP con presencia del patrn S1 Q3 T3.
El trazado muestra alteraciones en la repolarizacin con ondas T picudas de alto voltaje y segmento ST
supradesnivelado ms ondas Q que sugieren IAM de localizacin anteroseptal en evolucin.
El trazado muestra claro crecimiento auricular izquierdo y ondas T picudas que sugiere hiperpotasemia.
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El trazado muestra alteraciones compatibles con preexcitacin ventricular (WPW).
El trazado muestra brilacin ventricular.
El trazado muestra severas alteraciones en la repolarizacin (segmento ST y onda T) que sugieren sobrecarga
sistlica severa de VI y posible isquemia subepicrdica.
10. Qu hallazgos deben ser reseados en el ECG si no lo considera normal?
El trazado muestra alteraciones en la repolarizacin en cara lateral que sugiere sobrecarga sistlica moderada de VI
y ausencia de crecimiento de onda R en precordiales derechas. HVI.
El trazado muestra BCRI y brilacin auricular. Problable HVI
El trazado muestra taquiarritmia 150 lpm y ondas F de utter auricular.
El trazado muestra crecimiento ventricular izquierdo con sobrecarga sistlica, crecimiento auricular izquierdo y
ondas Q en cara inferior (infarto antiguo).
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Sobrecarga sistlica de VI con HVI y desviacin del eje elctrico a la izquierda (HARI).
El trazado muestra ascenso en el segmento ST en V1-V2 en morfologa de silla de montar con imagen de BRD:
sndrome de Brugada.
El trazado muestra descenso del segmento ST difuso (lesin subendocrdica). Taquicardia sinusal.
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75
E\mdg +&
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Paciente asintomtico
Normal
76
El ECG normal
Complejo QRS
Voltaje < 20 mm
< 30 mm
Anchura < 0,10 seg
Onda T
positiva
Segmento ST
isoelctrico
Intervalo PR
isoelctrico
> 0,12 seg 0,20 seg
Onda P
Anchura < 0,10 seg
Altura 2,5 mm
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Frecuencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60-100
Ritmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sinusal
Eje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - 30 + 100
Intervalo P-R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,12 0,20
QRS (complejo QRS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . < 0,12
QT (intervalo QT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,33 0,44
Segmento ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . isoelctrico
Onda T negativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . solo en AVR / III / V1-2
onda R en precordiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . progresin adecuada
Onda Q no patolgica < 0,04 sg y < 0,1 mvol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . onda Q en AVR
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Principales alteraciones del ECG
Alteraciones de la repolarizacin
Patrn de sobrecarga
Bloqueo de rama izquierda
Bloqueo de rama derecha
Hemibloqueo anterior de
rama izquierda
T negativa/aplanada
Q nas
(II, III, AV/F y/o V4-V6)
Ritmo auricular bajo
(P+ en AVR y
P- en II, III, AVF)
PR corto (WPW)
PR largo
Arritmias frecuentemente
siolgicas
Taqui- y bradicardia sinusal
Arritmia sinusal
Extras supra y ventriculares
(aislados)
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Mxima rentabilidad de hallazgos en un ECG
Arritmias.
Trastornos de conduccin.
Preexcitacin ventricular.
Exclusin de IC.
Sospecha de C. isqumica.
Pronstico CV (HTA, SM).
Errores frecuentes en la tcnica
de realizacin del ECG
Interferencias elctricas.
Electrodos mal colocados.
Velocidad anormal del papel.
Mala calibracin.
Movimientos/temblores.
Deterioro electrocardiogrco/papel.
Oscilaciones.
80
Algunos problemas ECG
Conarse en exceso (demasiados dentro de la normalidad).
Valoracin ECG patolgico (ECG anormal no implica cardiopata estructural).
Imprescindible valorar contexto clnico.
Variaciones con hbito constitucional (eje, pectum, obesos, raza, edad, sexo, alteraciones circunstanciales
por hiperventilacin, temblor, frmacos, hipotermia).
Variantes de normalidad en el ECG
Relacin con edad y sexo
Nio Arritmia sinusal
Voltajes amplios.
Predominio V. dcho.
Mujer T negativa V1-V3
Onda T negativa en III
Joven Bradicardia sinusal. Arritmia respiratoria
BRD
Anciano Bloqueo A-V primer grado
Q posicional
81
Preguntas bsicas ante un trazado
Plan sistemtico de lectura
Frecuencia cardiaca ........................... Taquicardia, bradicardia?
Ritmo sinusal ..................................... Hay ondas P? Son sinusales?
Intervalo P-R ...................................... Es constante?Hay bloqueo A-V?
Alteracin en morfologa de QRS ..... Crecimientos VD, VI, bloqueos de rama?
Alteracin segmento S-T ................. Lesin subendocrdica (descenso ST y lesin y
lesin subepicrdica (ascenso ST?
Alteracin de la onda T ..................... Isquemia? Alteracin inespecca?
Ondas Q patolgicas ......................... IAM previo? Necrosis?
Transicin de R en precordiales ............. Necrosis antigua, HVI, EPOC, BCRI?
Otros datos: extrasstoles, voltaje, cambios llamativos de eje, intervalo Q-T anomal.
Ritmo sinusal: denicin
Onda P es positiva en II, III y AVF y normalmente de V2 a V6. Tambin en I y AVL. Negativa en AVR.
En V1 suele ser positivo/negativa (generalmente isodifsica).
PR constante y regular (normal 0,12 0,20) e isoelctrico.
Todas las P se siguen de un complejo QRS.
82
Estimacin de la frecuencia cardiaca (FV)
(Velocidad de papel = 25 mm/sg)
N de cuadrados Frecuencia
entre las R aproximada
1 300
2 150
3 100
4 75
5 60
6 50
Empieza aqu y cuenta
la frecuencia (60)
300 150 100 75 60
la frecuencia (150)
300 150
la frecuencia (100)
300 150 100
83
Otra estimacin para la FC sera contar complejos que se producen a lo largo de 15 cm y multiplicar por 10.
30 cuadros
1 2 3 4 5 6 7 8
8 x 10 = 80 lpm
Eje elctrico del corazn
Izquierdo
Derecho
84
Prevalencia de algunos hallazgos en la poblacin
Bloqueo AV de primer grado 0,6 - 10%
Bloqueo de rama izquierda 0,07%
Bloqueo de rama derecha 2%
Hemibloqueo anterior (HARI) 0,9 - 14%
WPW 0,1 - 0,3%
Alteraciones inespeccas de repol. 2- 30%
Repolarizacin precoz 1-5%
Extrasstoles supraventriculares 2 - 3%
Extrasstoles ventriculares 1 - 2%
Bradicardia/taquicardia sinusal frecuente

Qu me puedo encontrar en el ECG de un paciente asintomtico?
85
Casos clnicos
1. Varn de 85 aos, remitido para estudio de arritmia. Trastorno del ritmo o artefacto?
86
2. Varn de 73 aos con dolor epigstrico. Puede valorarse ascenso de ST en V1-V2?
87
88
4. Puede considerarse normal el ECG que se muestra?
89
90
91
7. Puede el ECG que se muestra ser considerado normal?
92
8. Qu hallazgos presenta este trazado que deban considerarse signicativos?
93
94
10. Es normal el ECG mostrado?
95
11. Es normal el ECG actual?
96
12. Es normal el ECG?
97
98
99
15. Puede ser considerado normal el ECG que se muestra?
100
101
Interpretacin de los electros:
1. Varn de 85 aos, remitido para estudio de arritmia. Trastorno del ritmo o artefacto?
Artefactos por temblores (Parkinson).
2. Varn de 73 aos con dolor epigstrico. Puede valorarse ascenso de ST en V1-V2?
RS. Mala aplicacin de electrodos en V1-V2.
El trazado muestra taquicardia sinusal con posible crecimiento ventricular izquierdo (criterios de voltaje). Posible
crecimiento auricular izquierdo.
4. Puede considerarse normal el ECG que se muestra?
El trazado no muestra alteraciones signicativas salvo desviacin del eje elctrico hacia la izquierda (HARI) ms
crcimiento de A. izquierda.
El trazado muestra QRS ensanchado con trastorno de la conduccin intraventricular inespecco.
Puede ser compatible con trastorno inducido por hipotermia.
El trazado no muestra alteraciones signicativas. Salvo algn artefacto en precordiales.
102
7. Puede el ECG que se muestra ser considerado normal?
El trazado muestra alteraciones en la repolarizacin con onda T aplanada en cara anterior, an con voltajes
ligeramente elevados en precordiales.
8. Qu hallazgos presenta este trazado que deban considerarse signicativos?
El trazado muestra arritmia por brilacin auricular. Bajo voltaje. Onda Q de V1 a V6 compatible con infarto
antiguo extenso.
El trazado muestra voltajes muy aumentados y alteracin de la onda T en precordiales que sugiere sobrecarga
sistlica sever de V.I (straim pattern).
10. Es normal el ECG mostrado?
El trazado muestra espigas de marcapasos (unicameral) con morfologa de BCRI y el ritmo de base es brilacin
auricular (onda f, ausencia de ondas P).
11. Es normal el ECG actual?
El trazado muestra HARI y BCRD. PR largo (bloqueo Av de primer grado) por tanto se trata de un bloqueo
trifascicular. Crecimiento problable de V.D.
Es verosmil que el paciente pueda presentar bloqueo completo A-V.
Taquiarritmia con R-R variables. Ausencia de ondas P diagnstico de brilacin auricular.
Alteracin de la repolarizacin difusa sugestiva de sobrecarga sistlica y/o efecto digitlico.
103
Taquicardia. PR largo. Complejo QRS ancho. Bloqueo completo de rama derecha. Crecimiento de aurcula derecha y
de ventrculo derecho. Eje extremadamente desviado a la derecha.
Bradicardia. Existe un alargamiento progresivo y patolgico del PR sugerente de fenmeno de Wenckeback. Se
precisa una tira larga de ritmo para precisar con seguridad el tipo de bloqueo AV.
15. Puede ser considerado normal el ECG que se muestra?
El trazado muestra bradicardia, alteraciones difusas en la repolarizacin y bajo voltaje.
El trazado muestra taquicardia sinusal (150 lpm). Mala progresin de R precodial. Onda T invertida y profunda de
localizacin anterior extensa. S > R en DI. TEP? Isquemia?
E\mdg ,& HY[a]fl] [gf \akf]Y
105
E\mdg ,&
HY[a]fl] [gf \akf]Y
Disnea
Sensacin subjetiva de dicultad para respirar.
Causas y aproximacin clnica
Insuciencia cardiaca
EPOC - asma bronquial
Tromboembolismo pulmonar
Ansiedad
Obstruccin v. area superior
Neumotrax
Neumona aspirativa
Otras: anemia, i. renal, EAP no cardiognico...
Forma de comienzo y desencadenantes
Antecedentes
106
Sntomas acompaantes
H. clnica - E. fsica
Rx Trax
ECG
G. arterial - analtica bsica
Expl. funcional respiratoria
Ecocardiograma
107 110077
Condicin clnica Dato clnico (HC+EF) ECG alteracin
caracterstica
HVI
Miocardiopata
dilatada
IAM previo
Isquemia aguda
Valvulopata
Hipert. pulmonar
(1
aria
o 2
aria
)
ICC
HTA. Latido sostenido
Latido desplazado. 3R.
ICC.
H previa IAM (no siem-
pre reconocible)
Dolor anginoso. 4 R.
Disnea. Sncope
Soplo (sistlico, diastli-
co). Arritmia. Palpacin
VD
P2 reforzado. Disnea,
sncope
Estertores, edemas,
disnea...
Crecimiento VI. CAI
BCRI, CAI, ESV, FA...
Necrosis (Q), no cre-
cimiento R, isquemia
subepicrdica crnica
SCA con ascenso ST
SCA sin ascenso ST des-
censo ST y/o T negativa
HVI (E Ao), CAI,CAD,CVD,
FA...
CAD, CVD, BCRD
ECG anormal y FA, BCRI
Segn etiologa (ondas
Q, HVI, etc)
Principales datos en la correlacin clnica y electrocardiogrca de
la disnea
108
ECG en el paciente EPOC Cor pulmonale
Onda P CAD (voltaje P > 2,5 mm, en II, III, aVF).
Complejo QRS CVD (R > S en V1) (eje indeterminado).
Segmento ST Alt. ST-T en precordiales dchas (sobrecarga).
Onda T Alt. T en precordiales derechas (sobrecarga).
Otros Arritmias supraventriculares (FA, utter).
110088
EPOC IC
Historia de DISNEA Larga y recurrente Semanas/pocos meses
Rx de trax Signos EPOC Congestin venosa
pulmonar, edema
intersticial, edema
alveolar
ECG Eje dcho-vertical Crec. izquierdo
P pulmonale isquemia
Bajo voltaje f. auricular
Espirometra Patrn obstructivo Normal o restrictiva
Resp. a DIURTICOS +++
Resp. a BONCODILAT. +++
ECG Eje dcho-vertical Crec. izquierdo
P pulmonale isquemia
Bajo voltaje f. auricular
Diagnstico diferencial
109
Valoracin del ECG en el paciente con EPOC
Valorar:
Ritmo: sinusal, FA, utter, presencia de ES.
BCRD.
Crecimiento auricular y o ventricular derecho.
Descenso de ST y/o T negativa precordiales derechas.
Mala progresin R vs. dextrorrotacin.
Bajo voltaje:
Suma de R+S en I-II y III < 15 mm.
R+S en cualquiera de las siguientes I-II-III < 5 mm.
Atencin
Bajo voltaje y posible enmascaramiento de otros datos.
Cambios del eje elctrico (sugerente de TEP?).
Taquicardia (desestabilizacin?).
110
ECG en algunas valvulopatas
Estenosis artica
Sobrecarga sistlica VI
HVI
CAI
FA
Estenosis pulmonar
Sobrecarga/
crecimiento V.
derecho
CAD
BCRD
Estenosis mitral
FA
CAI
Crecimiento VD
BCRD
Insuciencia mitral
Sobrecarga diastlica
HVI
CAI
FA
BCRI
111
Cmo y cundo derivar un paciente a atencin especializada por alteraciones detectadas en el ECG y
disnea?
112
Casos clnicos
1. Mujer de 64 aos, obesa e hipertensa. ECG de rutina
113
2. Paciente hipertenso asintomtico. Primer ECG (basal)
114
3. Paciente hipertenso
115
4. Mujer hipertensa y diabtica con disnea progresiva
116
5. Mujer hipertensa bien controlada
117
6. Paciente mayor con HTA e insuciencia renal crnica
118
7. Mujer diabtica e hipertensa refractaria. Reere historia de dolores torcicos recurrentes con el
esfuerzo fsico
119
8. Paciente hipertenso de ms de 20 aos de evolucin, mal controlado. Presenta disnea progresiva
120
9. Mujer de 48 aos con HTA severa y refractaria
121
10. Paciente varn de 59 aos con diabetes tipo 2 que reere disnea progresiva desde hace semanas
122
11. Mujer de 72 aos con asma crnico
123
12. Paciente de 83 aos con disnea progresiva y edemas
124
13. Varn con ICC revascularizado hace 4 aos (portador de 2 stent). Situacin basal de disnea de
esfuerzo en CF II
125
14. Paciente de 78 aos con disnea crnica (aos). Exfumador. Acude por aumento de disnea tras un
catarro
126
15. Varn de 76 aos con EPOC reagudizado
127
16. Mujer de 82 aos con reciente fractura de cadera. Disnea de comienzo sbito
128
17. Mujer de 37 aos con hipertensin pulmonar idioptica
129
18. Mujer de 65 aos con disnea y ciruga ginecolgica reciente
130
19. Mujer joven (36 aos) con disnea reciente
131
20. Mujer mayor que presenta disnea sbita
132
1. Mujer de 64 aos, obesa e hipertensa. ECG de rutina.
Signos de sobrecarga sistlica del VI. HVI severa.
2. Paciente hipertenso asintomtico. ECG basal.
RS. CA izda. HARI. HVI con sobrecarga sistlica.
Mala progresin de la R precordial.
3. Paciente hipertenso.
RS. Bloqueo completo de rama derecha y alteracin secundaria de la repolarizacin.
4. Mujer hipertensa y diabtica con disnea progresiva.
RS. Crecimiento de aurcula y ventrculo izquierdos.
Onda Q de V1-V4. Probable necrosis antigua anteroseptal
5. Mujer hipertensa bien controlada.
Hemibloqueo anterior izquierdo y CA izda.
6. Paciente mayor con HTA e insuciencia renal crnica.
Crecimiento de ventrculo izquierdo y HARI.
133
7. Mujer diabtica e hipertensa refractaria. Reere historia de dolores torcicos recurrentes con el esfuerzo fsico.
RS. CAI. Criterios de HVI con sobrecarga sistlica severa (isquemia?).
8. Paciente hipertenso de ms de 20 aos de evolucin, mal controlado. Presenta disnea progresiva.
Taquicardia sinusal. CAI. HVI severa (strain pattern).
9. Mujer de 48 aos con HTA severa y refractaria.
CAI. Crecimiento de ventrculo izquierdo con sobrecarga sistlica severa (strain pattern).
10. Paciente varn de 59 aos con diabetes tipo 2 que reere disnea progresiva desde hace semanas.
Bloqueo completo de rama izquierda.
11. Mujer de 72 aos con asma crnica.
Bloqueo completo de rama derecha. Fibrilacin auricular.
12. Paciente de 83 aos con disnea progresiva y edemas.
FA con aceptable control de frecuencia.
Alteraciones inespeccas de la repolarizacin.
13. Varn con ICC revascularizado hace 4 aos (portador de 2 stent). Situacin basal de disnea de esfuerzo en CF II.
RS con ESA. HARI. Probable HVI. Onda Q de localizacin anterior extensa con probable isquemia subepicrdica.
14. Paciente de 78 aos con disnea crnica (aos). Exfumador. Acude por aumento de disnea tras un catarro.
Taquicardia sinusal. Bajo voltaje. CA derecha. Ausencia de R precordial. Dextrorrotacin.
134
15. Varn de 76 aos con EPOC reagudizado.
RS. Bajo voltaje. Extrasistolia ventricular frecuente.
16. Mujer de 82 aos con reciente fractura de cadera. Disnea de comienzo sbito.
Taquicardia sinusal. Patrn S1-Q3-T3.
17. Mujer de 37 aos con hipertensin pulmonar idioptica.
RS. CA derecha (p pulmonale) y de ventrculo derecho con sobrecarga sistlica. Eje entre -120 y -150.
18. Mujer de 65 aos con disnea y ciruga ginecolgica reciente.
FA. BCRD. Crecimiento de ventrculo derecho con sobrecarga sistlica.
19. Mujer joven (36 aos) con disnea reciente.
BCRD. Probable CAD con P-R lmite. Sobrecarga sistlica de ventrculo derecho. Patrn S1-Q3-T3.
20. Mujer mayor que presenta disnea sbita.
Taquicardia sinusal. Crecimiento de AD y VD con sobrecarga sistlica (strain de corazn derecho) vs. isquemia
subepicrdica anterior extensa.
E\mdg -& HY[a]fl] [gf \gdgj lgj[a[g
135
E\mdg -&
HY[a]fl] [gf \gdgj lgj[a[g
Dolor torcico. Diagnstico diferencial
Angina/Infarto agudo
Pericarditis aguda
Diseccin artica
Embolismo pulmonar
Neumona
Neumotrax
Cncer de pulmn
Patologa pleural
Neuritis, condritis
Fractura-sura costal
Sndrome de Tietze
Herpes zster
Reujo gastroesofgico
Espasmo esofgico
Ulcus gastrointestinal
Dolor psicgeno
136
Evaluacin diagnstica
Probabilidad clnica de enfermedad coronaria
Factores de
riesgo CV
Historia clnica ECG Exploracin fsica
Dolor torcico
1. Angina tpica
2. Angina atpica
3. Dolor no anginoso
Dolor torcico: clasicacin
113366
DEFINICION PROBABILIDAD EC
ANGINA TPICA 90%
1. Dolor o molestia opresiva retroesternal,
de 3-15 minutos de duracin, autolimitada
2. Desencadenada por el esfuerzo fsico o estrs
3. Aliviada por el reposo o nitroglicerina sl
ANGINA ATPICA 50%
Dos criterios
DOLOR ANGINOSO < 10%
Uno o ningn criterio
137
Localizacin: retroesternal, epigstrica
Irradiacin: brazo izquierdo, ambos brazos, cuello, espalda.
Tipo: opresin, peso, constriccin, escozor.
Sntomas asociados: sudoracin, nuseas, vmitos, sensacin de muerte.
Cronologa: matutina, postprandial.
Otras causas de angina sin enfermedad coronaria arterioesclertica
Angina con arterias coronarias normales (angina microvascular o sndrome X).
Angina de esfuerzo, morbilidad ++, buen pronstico.
Ergometra frecuentemente positiva.
Coronarias epicrdicas normales (coronariografa).
Alteracin en la microcirculacin (disfuncin endotelio).
Hipertroa severa del VI en la HTA.
Estenosis valvular artica.
Miocardiopata hipertrca.
138
ECG en la angina
ECG basal
Alteraciones no especcas o ECG basal normal (50%).
Signos de isquemia crnica o necrosis antigua.
HVI, sobrecarga sistlica VI, BCRI.
Durante el episodio
Descenso del segmento ST.
Inversin onda T.
Pseudonormalizacin onda T.
Arritmias (ES, FA, TV).
Ascenso del ST (A variante?).
139
Ergometra positiva, ejemplo
Descenso del segmento ST en precordiales tras 5 min de esfuerzo en tapiz rodante.
140
Fases del infarto de miocardio
Fases Tiempo ECG
Fase inicial Pocos minutos
Primera fase Hasta 6 horas
Fase intermedia > 6 horas (onda Q)
> 12 h (onda T)
Fase avanzada Das
Fase crnica Residual
141
Localizacin del infarto: esquema
I II III aVL aVF V4r V1 V2 V3 V4 V5 V6
Septal X X
Anteroseptal X X X X
Anterior X X
Lateral X X
Lateral alto X X
Inferior X X X
Ventrculo derecho X X X X X
Posteroinferior X X X X X
Causas de elevacin del ST distintas a la cardiopata isqumica
Variantes normales: alteraciones de la pared torcica, repolarizacin precoz, vagotona. En la vagotona,
la elevacin del segmento ST es ligera, y generalmente se acompaa de una imagen de repolarizacin
precoz. La onda T es alta y asimtrica.
Deportistas: en ocasiones existe una elevacin del segmento ST que incluso simula un infarto agudo, con
o sin onda T negativa, que en ocasiones es prominente. No se ha encontrado afectacin coronaria, pero se
142
ha observado esta imagen en deportistas que fallecieron sbitamente, por lo que su presencia implica la
necesidad de descartar miocardiopata hipertrca.
Pericarditis aguda: en su fase inicial y en la miopericarditis.
Embolia pulmonar.
Hiperpotasemia: una onda T alta y picuda es ms evidente que la elevacin del segmento ST que la
acompaa, pero en ocasiones puede ser llamativa.
Hipotermia.
Sndrome de Brugada.
Displasia arritmognica del ventrculo derecho.
Aneurisma disecante de la aorta.
Neumotrax izquierdo.
Toxicidad secundaria al uso de cocana, u otras drogas de abuso.
dolor torcico?
143
Casos clnicos
1. Varn joven con infeccin respiratoria
144
2. Varn de 32 aos con dolor en hemitrax derecho y antecedente de infeccin respiratoria
145
3. Varn de 55 aos con disnea progresiva y opresin torcica, hipotenso y taquicrdico
146
4. Varn de 65 aos con angina de esfuerzo estable
147
5. Mujer de 65 aos diabtica y dislipmica. Sin sntomas en reposo ni con esfuerzo
148
6. Paciente de 69 aos con antecedente de cardiopata isqumica en tratamiento, que comienza con
angina de esfuerzo hace das
149
7. Mujer mayor con angina de esfuerzo y soplo
150
8. Paciente de 67 aos con dolor torcico irradiado al hombro tras una discusin
151
9. Paciente de 55 aos con dolor torcico de 1 hora de evolucin y cortejo vegetativo
152
10. Paciente hipertenso con dolor torcico severo (escozor, quemazn retroesternal)
153
11. Paciente joven con dolor precordial opresivo (inferior a 1 h) y antecedente de uso de drogas
154
12. Mujer diabtica de 85 aos con disconfort abdominal desde hace 12 horas
155
13. Paciente de 56 aos con mltiples FRCV y dolor torcico de tipo isqumico
156
14. Varn con dolores torcicos recurrentes en reposo (le han despertado por la noche)
ECG durante el dolor
El dolor desaparece y el ECG se normaliza tras la administracin de nitroglicerina sublingual, siendo su duracin total de
unos 20 minutos, lo que sugiere una angina de Prinzmetal.
157
ECG sin dolor
158
15. Paciente con cardiopata isqumica y episodio de dolor epigstrico desde hace unas horas
159
16. Mujer mayor con dolor precordial y edema agudo de pulmn
160
17. Mujer diabtica con episodio sincopal reciente
161
18. Varn con epigastralgia y sudoracin profusa
162
19. Varn con dolor precordial en reposo y malestar general (de ms de 12 horas)
163
20. Varn de 67 aos con mltiples FRCV
164
1. Varn joven con infeccin respiratoria.
Lesin subepicrdica generalizada, sugerente de pericarditis.
2. Varn de 32 aos con dolor en hemitrax derecho y antecedente de infeccin respiratoria.
Lesin subepicrdica difusa y generalizada.
3. Varn de 55 aos con disnea progresiva y opresin torcica, hipotenso y taquicrdico.
Bajo voltaje. Elevacin del ST difusa compatible con pericarditis.Taquicardia sinusal o utter a 150 lpm (?).
4. Varn de 65 aos con angina de esfuerzo estable.
RS. HARI. HVI con sobrecarga sistlica severa con isquemia anterior
y lateral asociada.
5. Mujer de 65 aos diabtica y dislipmica. Sin sntomas en reposo ni con esfuerzo.
Isquemia subepicrdica anteroseptal.
6. Paciente de 69 aos con antecedente de cardiopata isqumica en tratamiento, que comienza con angina de
esfuerzo hace das.
Bradicardia sinusal. Onda Q e inversin de onda T en I y AVL. Isquemia subepicrdica anterior extensa.
165
7. Mujer mayor con angina de esfuerzo y soplo.
RS. HVI severa. Mala progresin de la R precordial.
8. Paciente de 67 aos con dolor torcico irradiado al hombro tras una discusin.
Taquicardia sinusal. Lesin subepicrdica extensa.
9. Paciente de 55 aos con dolor torcico de 1 hora de evolucin y cortejo vegetativo.
RS. BCRI. Lesin subendocrdica extensa.
10. Paciente hipertenso con dolor torcico severo (escozor, quemazn retroesternal).
HVI con strain pattern. Isquemia subepicrdica anterior extensa.
11. Paciente joven con dolor precordial opresivo (inferior a 1 h) y antecedente de uso de drogas.
Lesin subepicrdica de localizacin anteroseptal compatible con IAM. Imagen recproca en cara inferior.
12. Mujer diabtica de 85 aos con disconfort abdominal desde hace 12 horas.
Taquicardia sinusal. HVI y CAI. Onda Q y ligera elevacin del ST en cara inferior compatible con infarto agudo en
evolucin.
13. Paciente de 56 aos con mltiples FRCV y dolor torcico de tipo isqumico.
BCRD. Infarto agudo de miocardio en cara anterior (extenso) en evolucin.
166
14. Varn con dolores torcicos recurrentes en reposo (le han despertado por la noche).
ECG durante el dolor: RS. Isquemia subendocrdica y lesin subepicrdica (ascenso de ST) de localizacin antero-
septal.
ECG sin dolor: normal.
15. Paciente con cardiopata isqumica y episodio de dolor epigstrico desde hace unas horas.
Bloqueo completo de rama izda. Ascenso de ST de localizacin inferior (probable IAM inferior).
16. Mujer mayor con dolor precordial y edema agudo de pulmn.
Lesin subepicrdica extensa (anterior y lateral alta). BCRD. Compatible con IAM.
17. Mujer diabtica con episodio sincopal reciente.
Lesin subepicrdica anterior y lateral extensa. Ondas Q de necrosis.Aplanamiento ondas T.
18. Varn con epigastralgia y sudoracin profusa.
Taquicardia sinusal. Lesin subepicrdica inferior y lateral con ondas Q de necrosis.
Imagen especular en precordiales derechas: IAM infero-postero-lateral.
19. Varn con dolor precordial en reposo y malestar general (superior a 12 horas).
Onda Q de V1 a V4 con ligera elevacin del segmento ST y onda T invertida (isquemia subepicrdica).
20. Varn de 67 aos con mltiples FRCV.
Onda Q en cara inferior y R alta en V1-V2.
Probable necrosis antigua infero-posterior.
E\mdg .&HY[a]fl] [gf hYdhalY[agf]k
167
E\mdg .&
HY[a]fl] [gf hYdhalY[agf]k
Palpitaciones
Denicin
Sensacin molesta del latido cardiaco.
Causas
Latido hipercintico.
Ejercicio fsico.
Anemia.
Fiebre.
Tirotoxicosis.
Estrs, ansiedad.
Umbral de percepcin disminuido.
Alteraciones de la frecuencia/ritmo cardiacos.
168
Las palpitaciones constituyen la sensacin molesta del latido cardiaco. Pueden deberse a un aumento
de la contractilidad cardiaca en sujetos con circulacin hipercintica (ejercicio fsico, anemia, ebre,
tirotoxicosis...) o a un umbral de percepcin disminuido (palpitaciones en presencia de latidos normales);
no obstante, las de mayor relevancia clnica son las debidas a las alteraciones en la frecuencia cardiaca o el
ritmo.
Aproximacin diagnstica global a las taquicardias
Arrtmicas Arrtmicas Rtmicas Rtmicas
Fibrilacin
auricular
Flutter (bloqueo
variable)
TA multifocal
Arritmia
respiratoria
Taquicardia S/A
Flutter A
(bloqueo jo)
RIN, WPW
(ortodrmico)
Taquicardia
V WPW
(antidrmico)
TSV + BCR
TSV + WPW
FV
FA + BCR
FA + WPW
Torsades
QRS ancho
TAQUICARDIAS
QRS estrecho
169
Taquicardias supraventriculares
Tipos
Reentrada intranodal (RIN): 50%.
Reentrada va accesoria (haz de Kent): 35%.
Flutter con bloqueo jo 2:1.
Taquicardia sinusal/auricular (TS/A): 15%.
Diagnstico electrocardiogrco
Frecuencia cardiaca (QRS):
Reentradas: 160-220 lpm.
Flutter auricular: FC 150 lpm.
Tratar de identicar la onda P.
P no identicable: RIN (reentrada intranodal).
P tras QRS (PR > RP): RIN o va accesoria.
Onda P antes del QRS (PR < RP): taquicardia auricular (TA) o
taquicardia sinusal (TS).
170
Algunas taquicardias frecuentes
Fibrilacin auricular lenta
Ausencia de ondas P.
Irregularidad de la lnea
isoelctrica.
Bradicardia y arritmia completa.
TAQUIARRITMIAS
Taquicardia sinusal
Taquicardia con ondas P
normales.
Frecuencia > 100 lat./min.
Fibrilacin auricular
Irregularidad de la lnea isoelctrica.
Irregularidad completa de los intervalos R-R.
Respuesta ventricular variable (> 90-100).
171
Flutter auricular
Frec. auricular
prxima a-300/min.
Ondas en forma de dientes (ondas F) con conduccin regular o irregular a travs del ndulo AV.
Bloqueo A-V jo 150/100/75/60.
Taquicardia por reentrada a travs del ndulo AV
QRS estrecho.
Ondas P ocultas en el complejo QRS.
La reentrada AV puede dar lugar a trastornos de repolarizacin y depresin del segmento ST.
Sndrome de WPW. Ritmo sinusal en presencia de WPW
Intervalo PR corto y ondas delta.
QRS ensanchado.
Trastornos de la repolarizacin/ondas Q anormales.
Taquicardia ventricular sostenida (> 30 seg)
Complejos QRS anchos, regulares.
Frecuencia > 160 lat./min.
l i l t d l d l AV
172
Fibrilacin ventricular
Estimulacin elctrica ventricular catica.
Incompatible con la vida (ausencia de pulso).
Palpitaciones: diagnstico diferencial electrocardiogrco
Valorar
Taquicardia sinusal (emociones, ebre, teolina).
Fibrilacin auricular (paroxstica/permanente).
Taquicardia paroxstica (jvenes sin cardiopata).
Extrasstoles supraventriculares.
Extrasstoles ventriculares (frecuencia, acoplamientos).
Atencin
QRS ancho, onda preexcitacin.
Si episdico, requiere monitorizacin.
173
Palpitaciones (FA)
Fibrilacin auricular es la arritmia sostenida ms prevalente en la poblacin.
Caractersticas
Irregularidad (ondulaciones) de la lnea isoelctrica (ondas f).
Frecuencia auricular 400-700/min con arritmia completa (irregularidad R-R).
Frecuencia ventricular a menudo superior a 100 latidos/minuto.
palpitaciones?
174
Casos clnicos
1. Mujer de 41 aos, rumana, que acude por disnea y palpitaciones rpidas
175
2. Paciente joven con palpitaciones
176
3. Paciente joven con taquicardia
177
4. Paciente varn de 19 aos que hace deporte. ECG de rutina
178
5. Paciente joven con episodio sincopal, hipotenso, plido y sudoroso desde hace menos de 1 hora
179
6. Varn de 42 aos con sncope e hipotensin
180
7. Paciente con dolor torcico de tipo opresivo (3 horas) con sncope y claros signos de hipoperfusin
181
8. Paciente con ICC que reere aumento de la disnea basal desde hace unos das
182
9. Paciente anciano obnubilado encontrado en la calle
183
10. Trabajador de la construccin trado al centro de salud por intenso dolor en el pecho. Prdida de
conciencia
184
11. Paciente de 76 aos con EPOC y aumento reciente de la disnea sin causa aparente
185
12. Mujer de 84 aos con insuciencia cardiaca congestiva.Acude por debilidad intensa y anorexia
186
13. Mujer de 75 aos hipertensa que acude por palpitaciones y disnea de comienzo reciente
187
14. Mujer de 45 aos con disnea y ansiedad
188
15. Mujer mayor con ICC anticoagulada con Sintrom
189
16. Paciente mayor con ICC en tratamiento con IECA, digital y diurticos
190
17. Mujer de 65 aos hipertensa, que consulta por mareo e inestabilidad
191
18. Paciente con antecedentes de infarto y sncope
192
19. Paciente con EPOC y mareo-inestabilidad
193
20. Paciente operado (prtesis mitral) anticoagulado con Sintrom

194
21. Mujer de 79 aos hipertensa con ictus previo anticoagulada, que presenta episodio sincopal reciente
195
1. Mujer de 41 aos, rumana, que acude por disnea y palpitaciones rpidas.
FA con respuesta ventricular rpida.
2. Paciente joven con palpitaciones.
El trazado muestra una taquicardia paroxstica supraventricular (QRS estrecho). Esta arritmia puede deberse a uno
de dos mecanismos: reentrada intranodal (va lenta va rpida) o reentrada utilizando una va accesoria (haz de
Kent). Descenso del segmento ST difuso.
3. Paciente joven con taquicardia.
Trazado sugestivo de taquicardia paroxstica supraventricular. Existe una onda P retrgrada, que se aprecia
claramente en la derivacin V1.
4. Paciente varn de 19 aos que hace deporte. ECG de rutina.
P-R corto. Onda delta. Sndrome de WPW.
5. Paciente joven con episodio sincopal, hipotenso, plido y sudoroso desde hace menos de 1 hora.
Fibrilacin auricular en el seno de un WPW.
6. Varn de 42 aos con sncope e hipotensin.
Taquicardia de QRS ancho regular y rpida (TV).
196
7. Paciente con dolor torcico de tipo opresivo (3 horas) con sncope y claros signos de hipoperfusin.
Taquicardia ventricular.
8. Paciente con ICC que reere aumento de la disnea basal desde hace unos das.
Fibrilacin auricular con bloqueo completo de rama izquierda.
9. Paciente anciano obnubilado encontrado en la calle.
Taquicardia de QRS ancho regular y rpida. Concordancia en precordiales (TV).
10. Trabajador de la construccin trado al centro de salud por intenso dolor en el pecho. Prdida de conciencia.
Fibrilacin ventricular.
11. Paciente de 76 aos con EPOC y aumento reciente de la disnea sin causa aparente.
Flutter auricular a 150 lpm (bloqueo 2:1) Eje con desviacin derecha extrema. Crecimiento de VD.
12. Mujer de 84 aos con insuciencia cardiaca congestiva. Acude por debilidad intensa y anorexia.
FA con RV lenta. Extrasistolia ventricular con bigeminismo.
13. Mujer de 75 aos hipertensa que acude por palpitaciones y disnea de comienzo reciente.
Fibrilacin auricular rpida. Crecimiento de ventrculo izquierdo.
14. Mujer de 45 aos con disnea y ansiedad.
Taquicardia sinusal. CA izquierda.
197
15. Mujer mayor con ICC anticoagulada con Sintrom
.
FA. Bajo voltaje. Extrasistolia ventricular.
Probable infarto antiguo anteroseptal. Efecto digitlico (?).
16. Paciente mayor con ICC en tratamiento con IECA, digital y diurticos.
RS. Extrasistolia ventricular frecuente. Bigeminismo. Dobletes. Toxicidad digitlica?
17. Mujer de 65 aos hipertensa, que consulta por mareo e inestabilidad.
Flutter auricular con conduccin A-V variable.
18. Paciente con antecedentes de infarto y sncope.
Rachas de taquicardia ventricular no sostenida.
19. Paciente con EPOC y mareo-inestabilidad.
El ECG muestra un utter auricular con bloqueo 4:1.
20. Paciente operado (prtesis mitral) anticoagulado con Sintrom
FA. BCRD.
21. Mujer de 79 aos hipertensa con ictus previo anticoagulada que presenta episodio sincopal reciente.
FA con RV lenta. Alteraciones difusas de la repolarizacin. Bajo voltaje.
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199
E\mdg /&
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Sncope
Denicin: prdida de conciencia
Inicio brusco.
Repentina o precedida de mareo/inestabilidad.
Prdida del tono postural (sin relajacin de esfnteres).
Recuperacin espontnea (sin clnica residual).
2 a reversible del ujo sanguneo cerebral.
Epidemiologa
Prevalencia: 3%.
Recurrencia: 30% (a los 3 aos).
Responsables del 3% de las urgencias hospitalarias.
200
Se entiende por sncope la prdida brusca de la conciencia y del tono postural que se recupera de forma
espontnea, secundaria a una disminucin brusca y reversible del ujo sanguneo cerebral con alteracin del
metabolismo neuronal. Los mecanismos de autorregulacin de los vasos cerebrales son capaces de mantener
un ujo constante, independiente de las variaciones tensionales, pero fracasan cuando la presin arterial
sistlica desciende por debajo de 60-70 mmHg durante ms de 10 segundos. Se trata de un proceso muy
frecuente, pero con datos poco ables dada la dicultad para establecer parmetros clnicos diagnsticos
fcilmente mensurables.
Sntomas presincopales
Mareo, aturdimiento, desvanecimiento.
Sensacin de calor.
Diaforesis.
Nuseas.
Visin borrosa.
Inestabilidad.
Zumbido de odos
Con frecuencia, sobre todo en los sncopes neuromediados, precediendo a la prdida de conocimiento o
sustituyndola en ocasiones, puede aparecer un cuadro podrmico de sntomas muy inespeccos comunes a
201
los de otras patologas (sensacin de mareo, aturdimiento, visin borrosa, diaforesis, nuseas, etc.), que son
de difcil interpretacin para el paciente y para el propio mdico, y que dicultan el diagnstico clnico.
Sncope. Clasicacin etiolgica
Alteracin del tono vascular (neuromediados).
Cardiovasculares.
Enfermedad cerebrovascular.
ACVA vertebrobasilar?
Migraa basilar.
Robo de la subclavia
Otras causas:
Alteraciones metablicas.
Psicgenas
Son mltiples los procesos que pueden producir de forma sbita una hipotensin severa, pero desde
un punto de vista prctico, atendiendo al pronstico, se pueden agrupar en dos grandes grupos: los
neuromediados, secundarios a la alteracin de los reejos vasopresores, que cursan con una vasodilatacin
intensa no compensada por el incremento del gasto cardiaco, y los cardiognicos, que cursan con un
descenso brusco del gasto cardiaco no compensado por una vasoconstriccin perifrica. Las causas
neurolgicas de sncope son poco frecuentes e incluyen solo dos cuadros: la migraa basilar y el robo de la
subclavia.
202
Sncope. Fisiopatologa bsica
En el sncope, la disminucin del GC no suele acompaarse de una VC reeja, ni la VD perifrica da lugar
a un incremento de la frecuencia o de la contractilidad cardiaca que incremente el GC. Los mecanismos de
autorregulacin de los vasos cerebrales son capaces de mantener un ujo constante, independiente de las
variaciones tensionales, pero fracasan cuando la presin arterial sistlica desciende por debajo de 60-70
mmHg durante ms de 10 segundos.
Disminucin del GC Vasodilatacin intensa
Hipotensin severa
Disminucin del ujo cerebral
Alteracin sbita del metabolismo cerebral
Prdida de conocimiento
203
Sncope. Clasicacin etiolgica
Sncopes neuromediados
Vaso-vagales.
Situacionales (tos, miccin, defecacin, deglucin, valsalva).
Ortostticos (idiopticos, neuropatas, frmacos, hipovolemia).
Hipersensibilidad del seno carotdeo.
Neuralgia del glosofarngeo.
Sncope vagal. Caractersticas
50% de todos los sncopes.
Fisiopatologa
actividad simptica + acmulo sangre venosa.
Contraccin vigorosa del VI.
Activacin de mecanorreceptores del VI.
Inhibicin simptica y estimulacin vagal (serotonina).
Bradicardia y/o hipotensin.
204
Hasta el 45% de todos los sncopes; suelen corresponder a los denominados benignos que presentan el
siguiente perl: jvenes, presencia de prdromos, aparecen en bipedestacin, desencadente claro, corta
duracin, exploracin neurolgica y cardiovascular normal y sin alteraciones en el ECG. Suelen corresponder a
sncopes neuromediados, el pronstico es excelente y no se requieren otras pruebas diagnsticas.
Desencadenante
Ambientes calurosos.
Aglomeraciones.
Fatiga, hambre o ayuno.
Dolor intenso.
Situaciones estresantes.
Bipedestacin prolongada.
Clnica
Frecuentes los prdromos.
Raro en decbito.
Precedido de latido intenso y taquicardia.
Recuperacin rpida con el decbito.
205
Sncope cardiognico
Causas cardiovasculares
Bradiarritmias (frecuencia cardiaca < 30-35 lpm).
Enfermedad del seno (bradi-taqui).
Bloqueos A-V.
Taquiarritmias (frecuencias cardiacas > 180 lpm).
Fibrilacin auricular paroxstica en ancianos.
QRS ancho: TV, WPW, torsades (QT largo)...
Cardiopatas estructurales.
Obstruccin tracto salida artico: estenosis artica, miocardiopata hipertrca.
del llenado ventricular: taponamiento, E. mitral, TEP, HPT pulmonar...
206
Marcapasos bicameral
Implantacin de marcapasos en la aurcula derecha y pex del ventrculo derecho, a travs de v. subclavia.
Posicin habitual de los cables y del generador en el paciente con marcapasos DDD (bicameral) implantado a
travs de la vena subclavia).
207
El paciente con marcapasos
Cdigo de 4 letras
1 letra CMARA ESTIMULADA A (aurcula), V (ventrculo).
2 letra CMARA DETECTADA A (onda P), V (complejo QRS), D (onda P y QRS).
3 letra RESPUESTA I (se inhibe), T (estimula), D (ambas).
Tipos de marcapasos
DDD: 2 electrodos (AD y VD).
VDD: 1 electrodo (VD) + sensor a nivel de AD.
VVI: 1 electrodo (VD).
Cmo y cundo derivar un paciente a atencin especializada por sncope y cmo evaluar alteraciones
detectadas en el ECG?
208
Casos clnicos
1. Mujer hipertensa que consulta por mareos
209
2.1. Sncope en mujer anciana e hipertensa
Trazado realizado en Centro de Salud.
210
ECG durante nuevo cuadro sincopal.
211
Marcapasos VDD.
212
3. Paciente diabtica con mareos
213
4. Sncope en un paciente hipertenso
214
5. Paciente con dolor precordial
215
6. Paciente asintomtico con marcapasos
216
7. Paciente con marcapasos
217
218
8. Paciente EPOC con mareos
219
9. Paciente con ICC y funcin renal deteriorada, en tratamiento con torasemida, IECA y espironolactona
220
10. Mujer mayor con ictus previo y episodios sincopales
221
11. Mujer diabtica con SCA y prdida de conciencia
222
12. Paciente con insuciencia cardiaca progresiva
223
13. Mujer de 84 aos con insuciencia cardiaca congestiva. Acude por debilidad intensa y anorexia
224
14. Intensa astenia en portador de marcapasos
225
15. Varn, 70 aos, HTA, en estudio por episodios sincopales y disnea
226
16. Mismo paciente
227
1. Mujer hipertensa que consulta por mareos.
Bradicardia sinusal (farmacolgica, -bloqueantes).
2.1. Sncope en MUJER anciana e hipertensa (1).
Bloqueo bifascicular: BCRD, HARI.
2.2. Sncope en MUJER anciana e hipertensa (2)
Bloqueo AV completo, distal.
2.3. Sncope en MUJER anciana e hipertensa (3)
Marcapasos VDD.
3. Paciente diabtica con mareos.
Bloqueo A-V 2 grado 2:1 (Mobitz II).
4. Sncope en un paciente hipertenso.
Bloqueo A-V completo.
5. Paciente con dolor precordial.
Bloqueo A-V de 2 grado con fenmeno de Wenckebach.
228
6. Paciente asintomtico con marcapasos.
Espcula precede QRS Marcapasos VVI
Fib. auricular. Morfologa BRI Marcapasos en V. derecho
7. Paciente con marcapasos.
Marcapasos DDD normofuncionante.
8. Paciente EPOC con mareos.
Flutter auricular con bloqueo AV variable y respuesta ventricular muy lenta.
9. Paciente con ICC y funcin renal deteriorada, en tratamiento con torasemida, IECA y espironolactona.
Bloqueo AV completo con ritmo de escape lento.
10. Mujer mayor con ictus previo y episodios sincopales.
Enfermedad del seno. Sndrome bradicardia-taquicardia.
11. Mujer diabtica con SCA y prdida de conciencia.
RS con bloqueo A-V de 2 grado. Ascenso del ST en cara inferior y lateral (V5-V6) con R alta e imagen especular en
V1-V3: IAM inferoposterolateral.
12. Paciente con insuciencia cardiaca progresiva.
Bloqueo trifascicular (BCRD, HARI, PR largo).
13. Mujer de 84 aos con insuciencia cardiaca congestiva. Acude por debilidad intensa y anorexia.
FA con RV lenta. Extrasistolia ventricular con bigeminismo. Bajo voltaje. Sospecha intoxicacin digital.
229
14. Intensa astenia en portador de marcapasos.
Bradicardia por FA lenta. Disfuncin de marcapasos por batera baja.
15. Varn, 70 aos, HTA, en estudio por episodios sincopales y disnea.
Bloqueo AV de 2 grado tipo Mobitz II.
16. Mismo paciente.
Bloqueo AV de 2 grado con fenmeno de Wenckebach.
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231
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ECG:
alteraciones electrolticas y frmacos
Hipopotasemia
Trastornos de la repolarizacin.
Descenso del segmento ST.
Ondas U prominentes que pueden superponerse con la onda T subsiguiente.
Hiperpotasemia
Ondas T altas y picudas que posteriormente se aplanan y ensanchan. Complejos
QRS anchos.
232
Si es severa pueden producirse taquiarritmias ventriculares, o ms frecuentemente arritmias hipoactivas
(bradicardia, asistolia).
Hipercalcemia
Acortamiento del intervalo QT corregido (QTc).

Hipocalcemia
Prolongacin del intervalo QT.
Cambios ECG inducidos por la digital
Depresin tpica del segmento ST (cubeta).
Enlentecimiento de la conduccin A-V. Bloqueos.
Exventricular. Bigeminismo.
233
Niveles de calcio srico y ECG
Cambios en el ECG en la derivacin II causados por hiper- e hipocalcemia.
A. Normal.
Calcio: (2,1 - 2,5 mEq/l)
B. Calcio > 2,6 mEq/l
C. Calcio < 2,1 mEq/l
234
Niveles de potasio srico
Cambios en el ECG en D II causados por hiperpotasemia.
A. Normal. K
+
(3,5 - 5,0 mEq/l)
B. K
+
6-7 mEq/l
C. K
+
7-8 mEq/l
D. K
+
> 9 mEq/l
235
Bloqueos sino-auriculares
Bloqueo sinusal 3
er
grado (ritmo de escape idionodal)
Bloqueo sino-auricular 2 grado. Ausencia onda P y QRS
236
El bloqueo del estmulo sinusal tiene lugar entre el nodo y las aurculas, por lo que afecta a la gnesis de la
onda P, sin alterar la relacin entre la onda P y el QRS. El bloqueo de 1
er
grado no se puede detectar en el ECG
convencional; el bloqueo de 2 grado (ausencia de alguna onda P) si es jo tipo 2:1 se maniesta como una
bradicardia sinusal. Suelen indicar afectacin orgnica del nodo sinusal o del rea prxima, generalmente
de causa isqumica, o ser secundario al efecto de frmacos (digoxina, calcioantagonista, -bloqueante...).
Forma parte del sndrome del nodo sinusal enfermo, y requiere implantacin de un marcapasos cuando es
sintomtico y de causa no reversible.
Existen dos formas principales de la enfermedad del nodo, la que cursa con bradicardia sinusal inapropiada
(a veces con parada sinusal), y el sndrome bradicardia-taquicardia (coexistencia de la bradicardia sinusal con
una taquicardia supraventricular, que generalmente es una brilacin o un utter auricular).
237
Casos clnicos
1. Paciente varn de 47 aos en estudio por dolores torcicos atpicos
238
2. ECG de un hijo asintomtico
239
3.1. Mujer hipertensa de 74 aos en tratamiento con ARA-2 y episodio sincopal en domicilio
240
3.2. Hiperpotasemia en mujer mayor hipertensa
241
3.3. Hiperpotasemia en mujer mayor hipertensa
242
4.1. ECG basal. Mujer joven con dolor torcico atpico y palpitaciones
243
4.2. ECG durante un episodio de palpitaciones (mismo paciente)
244
5. Paciente de 72 aos con episodio sincopal e hipotensin
245
6.1. Parada cardiorrespiratoria en el centro de salud
246
247
248
7. Paciente hipertenso asintomtico
249
8.1. Paciente con sncope: ECG
250
8.2. Sndrome de Brugada y DAI
Paciente con DAI
recientemente implantado
251
1. Paciente varn de 47 aos en estudio por dolores torcicos atpicos.
Ritmo sinusal. Morfologa de BRD con ascenso del ST en precordiales derechas: sndrome de Brugada (patrn en
silla de montar).
2. ECG de un hijo asintomtico.
Ascenso de ST con morfologa BRD en precordiales derechas.
3.1. Mujer hipertensa de 74 aos en tratamiento con ARA-2 y episodio sincopal en domicilio (potasio al ingreso 9,3
mEq/l).
Taquicardia regular de QRS ancho. Onda T anormal convergiendo con QRS. Aplanamiento de ondas P.
3.2. Hiperpotasemia en mujer mayor hipertensa.
Taquicardia regular de QRS ancho. Onda T anormal convergiendo con QRS.
3.3. Hiperpotasemia (K
+
= 6,2 mEq/l).
Taquicardia sinusal. Ondas T altas y picudas.
4.1. ECG basal. Mujer joven con dolor torcico y palpitaciones.
Isquemia subepicrdica (onda T invertida V1-V4).
252
4.2. ECG durante un episodio de palpitaciones. Joven con dolor torcico y palpitaciones.
Taquicardia ventricular con morfologa de BCRI. Diagnstico nal = displasia arritmognica de ventrculo derecho.
5. Paciente de 72 aos con episodio sincopal e hipotensin.
Torsade de Pointes (QTC largo).
6.1. Parada cardiorrespiratoria en el centro de salud.
Fibrilacin ventricular.
Ritmo de salida de FV.
Trazado tras la recuperacin de RS.
Infarto agudo con ascenso de ST nfero-posterior.
7. Paciente hipertenso asintomtico.
RS 80 lpm. HVI. Onda P (-) en II, III, aVF; (+) en aVR (ritmo auricular bajo).
8.1. Paciente con sncope: ECG.
Sndrome de Brugada (imagen tpica en aleta de tiburn en precordiales derechos).
8.2. Sndrome de Brugada y DAI.

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Co-directores: Pedro Conthe Gutirrez,

Mdico Internista. Servicio de Medicina Interna.

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