Universidad de Valparaso

Facultad de Medicina
Carrera de Fonoaudiologa
Revisin Bibliogrfica
y
Estudio de Caso
titis Media Crnica!
"lu#na$ Carolina rtega
%upervisor$ &vn Villalobos
'
Indice
(ortada))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))'
*ndice)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))+
&ntroduccin)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))),
Marco -erico))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))). a ',
/istoria Clnica)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))'. a '0
Co#entarios))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))'1
Bibliografa)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))'2
+
Introduccin
3a siguiente investigacin est dirigida a recopilar infor#acin acerca de una
patologa infla#atoria infecciosa de odo #edio deno#inada titis Media Crnica!) %e
#ostrarn sus diversas for#as$ supurada4 en su fase activa e inactiva4 y
colesteato#atosa) "de#s4 se entregar infor#acin acerca de los procesos
involucrados en su patog5nesis4 evolucin4 diagnstico4 trata#iento y principales
caractersticas)
(ara reali6ar de #odo pti#o lo planteado en el prrafo anterior4 es 7ue se 8a
ordenado el contenido del infor#e de la siguiente #anera) (ri#ero4 se define y describe
la patologa en estudio) %egundo4 se clasifica la enfer#edad de acuerdo a sus for#as de
presentacin4 poniendo especial 5nfasis en la MC supurada por ser te#a del estudio
del caso clnico) -ercero4 se e9ponen los datos #rbidos otorrinolaringolgicos del
paciente 7ue padece la patologa antes se:alada) Final#ente4 se reali6a un breve
co#entario sobre la investigacin)
,
Otitis Media Crnica
Definicin
Es una enfer#edad infla#atoria crnica ;#s de , #eses< del odo #edio4 sin
tendencia a la curacin) %e caracteri6a clnica#ente por la alternancia de periodos de
otorrea #ucopurulenta con periodos libres de infeccin4 asociados a la presencia de una
perforacin ti#pnica per#anente4 pudiendo e9istir ade#s destruccin de la cadena de
8uesesitos y ti#panoesclerosis)
Sntomas
= supuracin crnica$ el e9udado puede ser algodonoso y purulento en la fase aguda4
tornndose #ucoso y transparente en la fase de #e>ora)
= audicon$ 8ipoacusia de conduccin)
= ausencia de otalgia o #uy ligera$ el e9udado fluye libre#ente por la perforacin)
= estado general$ bueno)

Figuras de perforaciones ti#pnicas$
central #arginal #arginal

Fisiopatologa
Es un error considerar la MC co#o una prolongacin de una M" #al tratada)
(or el contrario4 la MC es una enfer#edad especfica cuya principal particularidad es
la persistencia de la perforacin ti#pnica luego de curada la infeccin inicial)
?o se trata de una enfer#edad unicuasal4 sino 7ue influyen diversos factores para
7ue el oido #edio no pueda resolver la infeccin inicial4 5stos son$
.
&nsuficiencia constitucional de la #ucosa del odo #edio)
-ipo4 patogenicidad4 virulencia y resistencia del agente causal)
Condiciones anat#icas del odo #edio ;neu#ati6acin4 co#unicacin entre tico4
antro4 ca>a del t#pano y tro#pa<)
Funcin tubrica alterada4 por e>e#plo$ 8endidura del paladar)
Estado general ;alergia4 d5ficit in#unitario4 ca7ue9ia4 diabetes<)
3as vas de llegada de los g5r#enes al odo #edio son dos) En pri#er lugar4 la
-ro#pa de Eusta7uio4 va preferente en los ni:os por su alta incidencia de infecciones
respiratorias altas4 y ta#bi5n por la ubicacin de 5sta a cortas edades) En segundo lugar4
canal auditivo e9terno va perforacin ti#pnica4 siendo 5sta la for#a de reinfeccin
#s co#@n en adultos)
Evolucin
3a MC tiene un co#ien6o insidioso y4 por lo general4 el paciente acude al servicio
#5dico con la enfer#edad desarrollada por entero) 3a #orbilidad de la afeccin del
odo #edio es doble4 ya 7ue la alteracin obedece pri#ordial#ente a la infeccin
continua o residivante del odo) "de#s la alteracin se refiere a la p5rdida funcional
del #ecanis#o de conduccin del sonido debido a la invasin del colesteato#a)
Evoluciona por brotes4 las e9acerbaciones suelen desencadenarse por infecciones
e9genas ;e>) ba:os<4 as co#o por infecciones tubricas) Es as co#o al e9a#inar a un
paciente en periodo activo se observa otorrea purulentea4 #uc8as veces pulstil 7ue
fluye a trav5s de perforacin) 4 a trav5s de la cual se observa la #ucosa de la ca>a
congestiva y ede#atosa) En ca#bio4 en la fase interactiva de la infeccin se observar
un cae li#pio4 perforacin ti#pnica de ta#a:o variable y una #ucosa ro>a o nor#al4
dependiendo del tie#po de inactividad de la perforacin)
Diagnstico
(ara reali6ar el diagnstico conta#os con las 8erra#ientas no#bradas a
continuacin y 7ue darn cuenta de los siguientes 8alla6gos$
ana#nesis$ supuracin crnica o inter#itente) no suele e9istir otalgia o ser
ligera
otoscopa $ #e#brana ti#pnica perforada en el centro4 cicatrices en la (ars
-ensa) En el estadio de e9aservacin aguda aparicin eventual de plipos de
odo)
radiografa$ in8ibicin de la neu#ati6acin4 o cuando e9iste buena
neu#ati6acin veladura del siste#a celular y en deter#inadas
circunstancias4 signos de destruccin sea ;esclerosis<4 es decir #astoiditis
crnica)
audio#etra$ 8ipoacusia de conduccin)
A
Diagnstico Diferencial
B -uberculosis de odo #edio$ #@ltiples perforaciones centrales4 8ipoacusia
considerable)
B Carcino#a de odo #edio$ perforacin #arginal4 proliferaciones 8sticas 7ue se
e9tienden al conducto auditivo e9terno4 destruccin sea de la pared del conducto
auditivo e9terno)
Complicaciones de OMC
%e definen co#o la e9tensin de la infeccin #s all del odo #edio) %e clasifican
en co#plicaciones intrate#porales e intracraneales) " continuacin se resu#en las
posibles co#plicaciones de la MC$
a.- intratemporales:

#astoiditis$ C asociada a abseso subperistico$ Dabseso lateral
Dabseso #edial
Cen#ascarada
petrositis
laberintitis$ Cserosa
Csupurada$ Dotog5nica
D#eningog5nica
Ccrnica
parlisis facial
.- intracraneales:
abseso o te>ido granulatorio e9tradural
tro#boflebitis del seno sig#oideo$ Csin ocluir
Coclusivo
abseso cerebral$ C cerebritis
Cabseso
0
8idroc5falo otog5nico
#eningitis$ C por infeccin aguda$ D8e#atgena
Dasociada a sd) de #ondini
Cpor infeccion crnica$ Derosin de la dura
Dfstula del canal lateral
abseso subdural
signos ! sntomas precoces de complicacin
fiebre asociada a otorrea crnica ;intracraneal<
despla6a#iento lateral de la ore>a o ede#a posterosuperior del conducto
;#astioditis<
dolor retro orbitario asociado o otorrea del #is#o lado ;petrositis<
parlisis facial al #is#o lado afectado
cafalea y co#pro#iso de conciencia ;intracraneal<
ede#a de papila ;intracraneal<
#eningis#o;#eningitis<
signos neurolgicos de focali6acin4 convulsiones ;intracraneal<
Una co#plicacin es in#inente cuando se observa$
persistencia de una infeccin aguda #s all de dos se#anas
reaparicin de snto#as luego de una respuesta satisfactoria al trata#iento
reagudi6acin con otorrea f5tida de una infeccin crnica
infeccin por 8ae#op8ilus influen6ae tipo b o anaerobios
ca#bio conductual
"a OMC puede de#ar las siguientes secuelas:
a< Miringoesclerosis=ti#panoesclerosis$ es una secuela irreversible frecuente4 resultado
final del proceso de cicatri6acin 7ue engloba estructuras funcionales del odo
#edio) En la otoscopa se observan placas calcreas alrededor de la perforacin) En
la #ayora de los casos no re7uieren trata#iento y tienen escasa repercusin
funcional a #enos 7ue fi>e la cadena de 8uesesitos)
b< titis ad8esiva$ atelectasia del odo #edio4 t#pano ntegro4 retrado o ad8erido al
pro#ontorio)
c< MC inactiva$ cuando encontra#os una perforacin ti#pnica inactiva o seca) no
precisa trata#iento in#ediato4 sino valoracin por )R)3)
1
Cuadro Clnico
"l e9a#inar a un paciente con )M)C) se pueden obtener bsica#ente tres tipos de
otoscopa)
En la pri#era4 7ue corresponde a la etapa #s si#ple de la enfer#edad ;otitis
#edia crnica si#ple< e9iste una perforacin ti#pnica con una #ucosa sin ca#bios
de i#portancia)
3a segunda corresponde a la MC granula#atosa o poliposa4 producida por una
infeccin persistente4 general#ente con ostetis asociada y te>ido granulatorio 7ue
#uc8as veces for#a plipos) " veces el plipo puede protruir a trav5s de la
perforacin4 ocluy5ndola4 lo cual favorece la for#acin de un e#pie#a de ca>a y
#astoides) 3a infeccin genera #s ostetis y se e9tiende a trav5s de los tractos de
neu#ati6acin4 produciendo las condiciones pti#as para una co#plicacin)
3a tercera for#a clnica de MC es la colesteato#atosa) Corresponde a la presencia
de epitelio pavi#entoso en el odo #edio4 5ste es un 8ec8o anor#al 7ue se puede
producir a trav5s de tres #ecanis#os$
Error en la e#briog5nesis$ en 7ue 7ueda epitelio pavi#entoso
atrapado en el odo #edio4 se lla#a colesteato#a cong5nito)
(or la presencia de un bolsillo de retraccin 7ue al invaginarse
arrastra al epitelio 8acia el odo #edio4 se le lla#a colesteato#a
ad7uirido pri#ario)
(or invasin del odo #edio por piel 7ue llega a trav5s de una
perforacin ti#pnica4 se le lla#a colesteato#a ad7uirido secundario)
Es el propio de la MC colesteato#atosa)
Clasificacin de la OMC:
$% Otitis Media Crnica Supurada
Definicin: infeccin crnica del odo #edio) %e observa una #e#brana ti#pnica no
intacta4 pudiendo estar afectada por perforaciones4 otorrea yEo tubo de ti#panoplasta)
En la #ayora de los casos e9iste infeccin por () "uruginosa)
2
Factores de riesgo:
falta de a#a#anta#iento
8acina#iento
#ala 8igiene
#ala nutricin
taba7uis#o pasivo
coloni6acin nasofarngea con bacterias patgenas
inadecuado control de salud
&atog'nesis: es #ultifactorial siendo las causas #s frecuentes y directa#ente
responsables las siguientes$
afecciones vricas
insuficiencia tubrica y la consiguiente reduccin de la presin ti#pnica
procesos obstructivos de epifarnge
alteraciones de la din#ica tubrica4 especial#ente la insuficiencia de apertura
tubrica de origen #uscular en la 8endidura del paladar
Evolucin:
3a evolucin se caracteri6a por su falta de unifor#idad aprecindose dos fases4 una
activa o 8@#eda y otra inactiva o seca)
Fase (ctiva: la #ucosa se vuelve gruesa e 8iper5#ica produciendo otorrea
#ucopurulenta inter#itente no f5tida e 8ipoacusia de trans#isin) 3os
episodios otorreicos guardan relacin con entrada de agua al cae4 con un
catarro nasofaringeo o con afecciones al5rgicas) 3a otoscopa #uestra una
perforacin central a trav5s de la 7ue salen las secreciones)
Figura de perforacin central antigua de bordes gruesos4 redondeada) %e ubica en la
(ars -ensa respetando el anillo fibroso) %e observa secrecin purulenta) Fase activa)
Fase Inactiva: la perforacin de>a ver una #ucosa de odo #edio
ede#atosa4 a veces con for#acin de plipos infla#atorios 7ue pueden
8erniarse a trav5s de la #is#a perforacin) 3a #ucosa puede presentar
lesiones de ti#panoesclerosis cuyo ta#a:o vara desde largas y delgadas
F
8asta #asas densas) En las fases precoces4 la #ucosa presenta un aspecto
engrosado y elstico 7ue >unto con la curacin se vuelven a#arillentas) Con
el tie#po pueden depositarse sales de calcio originando #asas duras)
Gos i#genes de )G) y )&) con lesiones se#e>antes4 gran perforacin central 7ue
afecta a la (ars -ensa4 per#anece el #ango del #artillo4 se respeta el anillo fibroso
y estan secas) Fase inactiva)
El da:o 7ue la MC% causa sobre la cadena de 8uesesitos vara de acuerdo a la
gravedad de las infecciones) (or regla general4 se produce necrosis de la apfisis larga
del yun7ue debido a la alteracin tro#btica de los vasos de la #ucosa 7ue la irrigan)
3a necrosis afecta con #enos frecuencia al estribo y al #artillo4 e9cepto si se 8a
producido la curacin con recubri#iento esca#oso secundario4 en cuyo caso pueden
necrosarse el arco del estribo y el #ango del #artillo) (or otra parte el da:o a la
#astoides ;#astoiditis< es #s frecuente en la infancia) Entre los A y 'H a:os el proceso
de neu#ati6acin de la #astoides es #s activo4 este proceso se altera o se invierte por
la MC% si se presenta a esta edad a #edida 7ue progresa la infeccin crnica4 la
#astoides sufre un proceso de esclerosis 7ue conduce a la reduccin del ta#a:o de la
apfisis #astoidea)
La omcs ms que una enfermedad continua es un proceso recidivante. La cronicidad se
define ms por el tiempo y la fase que por un cuadro anatomopatolgico.
Diagnstico:
ana#nesis$ otorrea crnica y recidivante con dis#inucin de la agude6a visual)
otoscopa$ perforacin central4 cicatrices de la (ars -ensa) En el estudio de
e9acerbacin aguda aparicin eventual de plipos de odo)
audio#etra$ 8ipoacusia de conduccin)
)ratamiento:
Medidas Conservadoras: el ob>etivo es el secado del odo) %e reali6a li#pie6a
periodica y siste#tica del conducto auditivo e9terno ;lavados con solucin de
suero fisiolgico a te#peratura del cuerpo<) En la fase aguda4 frotis4
antibiogra#a y antibioterapia local y general electiva ;evitar antibiticos
'H
otot9icos<) En la fase crnica ;otorrea discreta con 8iperplasia de la #ucosa<
solucin de alco8ol y resorcina al ,I o solucin de per#anganato potsico al
'I) %i e9isten plipos e9traer con asa fra) &nvestigacin de infecciones crnicas
de fosas nasales y de senos paranasales)
Medidas *uir+rgicas: el ob>etivo es el sanea#iento y supresin de focos
infla#atorios en el 8ueso te#poral ;#astoidecto#a< y a nivel de la ca>a del
t#pano con reconstruccin de la cadena de conduccin sonora o ti#panoplasta)
Estudio por medio de audiometra:
Utili6ando audio#etra de tonos puros se investigan los u#brales auditivos de la va
a5rea y sea4 ade#s del I de discri#inacin) el da:o funcional y anat#ico de la
cadena de 8uesesitos y del t#pano deter#inar una p5rdida auditiva conductiva$
'A H +H db) de p5rdida$ provocada por una perforacin si#ple)
,H a AH db) de p5rdida$ cuasada por lesin de cadena de 8uesesitos su#ada a
perforacin ti#pnica)
AA a 0A db) de p5rdida$ interrupcin de cadena por detrs de un t#pano
intacto)
,% Otitis Media Crnica Colesteatomatosa
Definicin:
&nfla#acin crnica de odo #edio 7ue conduce a una destruccin progresiva de las
estructuras subyacentes4 no es un tu#or)
Sntomas:
e9udado f5tido4 en ocasiones discreto o ausente4 sie#pre purulento nunca #ucoso
ni transparente)
8ipoacusia progresiva)
otalgia y fiebre en la e9acerbacin aguda)
cefaleas profundas o presin ceflica)
&atogenia:
%e e9plic anterior#ente el #ecanis#o de for#acin del colesteato#a4 sin e#bargo
es necesario #encionar 7ue la condicin previa para su aparicin es el contacto
''
directo del epitelio cornificado del cae con el #ucoperiosto infla#ado del odo
#edio) Esto puede ocurrir$
co#o consecuencia de una perforacin #arginal)
por creci#iento papilar en profundidad
por for#acin de bolsas de retraccin en la pars tensa
por inclusin trau#tica de epitelio plano cornificado en las fracturas
longitudinalesde la pir#ide o en los desgarros ti#pnicos con desarrollo de una
otitis #idiaa postrau#tica)
Diagnstico:
(ara clasificar los colesteato#as pueden usarse distintos criterios4 a continuacin
se e9pondr un criterio @til desde el punto de vista diagnstico por su clarificacin$
colesteato#a de la pars tensa o colesteato#a secundario del odo #edio)
colesteato#a de la pars flccida o pri#ariodel tico)
colesteato#a oculto o colesteato#a cong5nito)
Figura en 7ue se observa en la (ars Flaccida esca#as de colesteato#a >unto con
restos de cera) En 8e#it#pano anterior se aprecia una placa de #iringoesclerosis)
Diagnstico Diferencial:
titis crnica inactiva con fusin cicatri6al entre pro#ontorio y (ars -ensa atrfica)
Carcino#a de odo #edio o de C"E)
-uberculosis de odo #edio)
)ratamiento:
Medidas de Conservacin: no curan la enfer#edad)
Medidas *uir+rgicas: tico4 ca>a del t#pano4 antro y espacios neu#ati6ados
infla#ados de la #astoides son abordados por va retroauricular y e9puestos)la
pared sea posterior del cae y la pared lateral del tico se e9tirpan y los citados
espacios del odo #edio se co#unican a#plia#ente con el C"E ;cavidad radical<)
3a #atri6 y pre#atri6 del colesteato#a son e9tirpados ba>o control #icroscpico)
3uego de algunas se#anas curacin y epider#i6acin de la cavidad radical el
'+
inconveniente radica en la reconstruccin insuficiente de la cadena osicular y con
ello un resultado funcional #alo)
Manifestaciones Clnicas:
audio#etra$
8ipoacusia de conduccin caracterstica con participacin del odo interno) Cuando
irru#pe en el cai se produce 8ipoacusia neurosrensorial progresiva con cofosis y paresia
facial)
pruebas vestibulares$ ausencia de snto#as vestibulares espontnesos y de
provocacin #ientras no se afecte la cpsula laberntica)
investigacin de n) facial$ la destruccin de la pared sea del facial o la irrupcin en
el cai deter#ina neuropra9ia y a9onot#esis progresiva)
Figura de t#pano con MC colesteato#atosa)
',
-istoria Clnica
Control $
(aciente de 0A a:os)
%e9o$ #asculino)
Fec8a$ +=septie#bre='FF2
Motivo de consulta$ otorrea de )G)
"ntecedentes #rbidos$
= #5dicos$ ticos ;=<4 cirrosis 8eptica)
= 7uir@rgicos$ ;=<
= alergias$ ;=<
= 8e#orragias$ ;=<
= #edica#entos$
= fa#iliares$
E9a#en )R)3)
= fosa nasal$ con abundante secrecin4 se cauteri6a vaso)
= cavidad oral$ nor#al
= odos$
=)G)$ = perforacin a#plia con pus
=)&)$ = perforacin a#plia
(aciente refiere otorrea desde la infancia con 8ipoacusia #arcada)
Giagnstico$ = epista9is
= otitis #edia crnica bilateral
&ndicaciones$ = gotas
= audio#etra
= control
Control ,
Fec8a$ ,H=dicie#bre='FF2
E9a#en )R)3)$
= fosas nasales$ con abundantes costras
= cavidad oral$ nor#al
= odos$
=)G)$ con pus
=)&)$ perforacin a#plia con pus
'.
"udio#etra$ = 8ipoacusia conductiva #oderada bilateral
= ()-)() )G)$ 0,), db)
= ()-)() )&) $ 1,), db)
= discri#inacin )G) $ F+I a FA db)
= discri#inacin )&) $ F+I a 'HA db)
Giagnstico$ =)M)C) bilateral
= rinitis
&ndicaciones$ = control en #ar6o
= gotas ticas
Control .
Fec8a$ +=#ar6o='FFF
E9a#en )R)3)$
= fosas nasales$ sin sangra#iento
= cavidad oral$ nor#al
= oidos$
=)G)$ pus escasa en ca>a
=)&)$ con pus
&ndicaciones$ = gotas ticas por tres #eses
Control /
(aciente de 0F a:os)
%e9o$ #asculino)
Fec8a$ +=#ar6o=+HH+
Motivo de consulta$
= parlisis facial derec8a de B = 1 das de evolucin)
= dolor retroauricular derec8o)
= otorrea de )G) derec8o)
"ntecedentes #rbidos$
= #5dicos$ ticos ;=<4 cirrosis 8eptica)
= 7uir@rgicos$ ;=<
= alergias$ ;=<
= 8e#orragias$ ;=<
= #edica#entos$
= fa#iliares$
E9a#en )R)3)
= nari6$ nor#al
= boca$ nor#al
= cuello$ nor#al
= cara$ nor#al
'A
= vo6$ nor#al
= odos$
)G)$ perforacin a#plia con secrecin)
)&)$ perforacin a#plia)
= oto#icroscopa$
Co)d)$ = ca>a 8@#eda Co)i)$ = ca>a 8@#eda
= sin colesteato#a = sin colesteato#a
Giagnstico$ = parlisis facial derec8a)
= otitis #edia crnica bilateral)
&ndicaciones$ = control en 1 das
Control 0
Fec8a$ '2=#ar6o=+HH+
E9a#en )R)3)$
= sin otra sinto#atologa
= odos$
= )G)$ = perforacin a#plia
= ca>a seca
= sin colesteato#a
= )&) $ = perforacin a#plia
= ca>a seca
= sin colesteato#a
Giagnstico$ = )M)C) bilateral
= parlisis facial perif5rica ideoptica
&ndicaciones$ = control
= audio#etra

Control 1
Fec8a$ ++=abril=+HH+
E9a#en R)3)$
= sin parlisis facial
= v5rtigo$ ;=<
= otorrea$ ;=<
= odos$
=)G)$ sin colesteato#a
=)&)$ sin colesteato#a
= audio#etra$ = 8ipoacusia conductiva bilateral
= ()-)() )G)$ 2A
= ()-)() )&)$ 2,4,
= discri#inacin )G)$ F0I a 'HH db))
'0
= discri#inacin )&)$ F0I a 'HH db)
Control 2
Fec8a$ A=>unio=+HH+
"ntecedentes )R)3)$ )M)C) bilateral sin otorrea
perforacin odo derec8o desde #ar6o +HH+
"ntecedentes #5dicos$ cirrosis 8eptica desco#pensada
toscopa actual$
Gescripcin$
=)G)$ perforacin a#plia
=)&)$ perforacin a#plia
pus
8ongos en el C"E)
Gignstico$ MC) bilateral ;la perforacin parece no ser i#plicacin de la )M)C)<
Reco#endacin$ = por su da:o 8eptico solucionar afeccin del )&)
= audfono para )G)
3a 8istoria clnica de este paciente da cuenta de las principales caractersticas de
la )M)C SUPURADA bilateral$ 8ipoacusia de conduccin ;bilateral< producto de
infla#acin de la #ucosa de odo #edio con supuracin purulenta inter#itente y
perforacin ti#pnica)
" #odo de co#entario se puede #encionar 7ue la MC se presenta con una alta
frecuencia en la clnica otorrinolaringolgica4 ra6n por la cual se 8ace i#perativo
estudiar los procesos i#plicados en su evolucin) (or la #is#a causa y por las
co#plicaciones 7ue lleva asociadas es 7ue investigar acerca de la #e>or for#a de
tratarla es relevante en el rea concerniente a su estudio)
'1
3iliografa
Manual de torrinolaringologa) "liro Correa Undurraga) Editorial Mediterrneo
3tda) 'FFF)
Manual de torrinolaringologa) Jalter BecKer=/ans /ein6 y Carl Rudolf) Editorial
Goy#a +L Edicin Espa:ola 'FF+)
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