Sunteți pe pagina 1din 2

Ministerio de Trabajo,

Empleo y Seguridad Social


Firma del Titular
Form.
PS.2.53
DDJJ Renuncia/Revocacin de Renuncia
al Cobro de Asignaciones Familiares
Frente
Sist ema nico de Asignaciones Familiares
Rubro 1 - Dat os de los Padres
CUIL Titular Tipo y N de Documento
Rubro 2 - Dat os del Grupo Familiar
Sello de Recepcin de ANSES
Acontinuacindetallola/spersona/sacargopor lascualesdeseorealizar la*Renunciaal cobro/*RevocacindeRenunciaal cobrodeAsignaciones
Familiares:
* Tachar lo que no corresponda.
Aclaracin de Firma
U
E
l
i
A
N
S
E
S
Firmadel Agente
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Apellido/s y Nombre/s
CUIL Apellido/s y Nombre/s
Tipo de Novedad
Renunciaal Cobro
Trmite N Cdigo Dependencia UDAI
CUIL Otro Progenitor/a Tipo y N de Documento
Form.
PS.2.53
Sist ema nico de Asignaciones Familiares
Revocacin de Renunciaal Cobro
Rechazada Aceptada
Perodo desde
Perodo desde
DDJJ Renuncia/Revocacin de Renuncia
al Cobro de Asignaciones Familiares
Aclaracin y N de Legajo
Tipo de Novedad
Trmite N Cdigo Dependencia UDAI
Renunciaal Cobro
Revocacin de Renunciaal Cobro
Rechazada Aceptada
Perodo desde
Perodo desde
CUIL Titular Tipo y N de Documento
Dat os del Grupo Familiar
Acontinuacindetallola/spersona/sacargopor lascualesdeseorealizar la*Renunciaal cobro/*RevocacindeRenunciaal cobrodeAsignaciones
Familiares:
* Tachar lo que no corresponda.
Apellido/s y Nombre/s
CUIL
CUIL Otro Progenitor/a Tipo y N de Documento
Firma del Titular
Sello de Recepcin de ANSES
Aclaracin de Firma
Firmadel Agente Aclaracin y N de Legajo
Dat os de los Padres
Apellido/s y Nombre/s
Apellido/s y Nombre/s
Apellido/s y Nombre/s
Domicilio - Calle
Piso Depto. C. Postal
Telfono
Localidad Provincia
CUIL Titular Tipo y N de Documento
Telfono
Piso
Localidad Provincia

Form. PS.2.53 (Dorso)
ESTE FORMULARIO REVISTE CARCTER DE DECLARACIN JURADA, DEBE SER CUMPLIMENTADO EN LETRA DE
IMPRENTA, SIN OMITIR, ENMENDARNI FALSEARNINGN DATO, SUJETANDO A LOSINFRACTORESA LASPENALIDADES
PREVISTAS EN LOS ARTS. 172, 292, 293 Y 296 DEL CDIGO PENAL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACIN DE
DOCUMENTO PBLICO.
Obser vaciones:
El presente formulario debe ser completado por el trabajador titular que se encuentraen relacin de dependenciaen unaempresaincorporadaal Sistemanico de
Asignaciones Familiares (SUAF), y que el otro progenitor se encuentre trabajando en unaempresaque no se encuentre incorporadaen este Sistema.
Se entiende por grupo familiar el conformado por ambos progenitores y los hijos reconocidos por ambos, hijos adoptivos o asu cargo como consecuenciade una
guarda, tenencia, tutelao curateladecididapor autoridad administrativao judicial competente yde acuerdo alareglamentacin vigente.
Rubro 3 - Represent ante
Tipo y N de Documento
Apellido/s y Nombre/s
Renuncia al Cobro
Cuando desee renunciar al cobro de sus Asignaciones Familiares, deberpresentar este formulario tildando el casillero " Renuncia al Cobro" en el campo Tipo de
Novedad, como as tambin debercompletar el perodo apartir del cual manifiestadicharenunciaen el campo asignado paratal fin.
Document acin de Respaldo a Present ar para la Renuncia al Cobro:
Formulario PS.2.53 debidamente cumplimentado.
Revocacin de Renuncia
Cuando desee revocar laRenunciaal cobro de sus Asignaciones Familiares, deberpresentar este formulario tildando el casillero "Revocacin de Renuncia al
Cobro" en el campo Tipo de Novedad, como as tambin debercompletar el perodo apartir del cual manifiestarevocar dicharenunciaen el campo asignado para
tal fin.
Document acin de Respaldo a present ar par a la Revocacin de la Renuncia al Cobro:
Formulario PS.2.53 debidamente cumplimentado.
Certificado opcin pluricobertura: Constanciaextendidapor el empleador del cnyuge/padre/madre que avale lano percepcin de beneficios por esas cargas o la
renunciaal cobro de las asignaciones en el caso en que este ltimo se encuentre en un rango menos beneficioso.
Titular viudo/a: Certificado de Defuncin - original y copia.
Titular divorciado/a, separado/ade hecho y/o soltero/a: Sentenciade laque surjalatenenciade los hijos, o acuerdo de partes con firmacertificadaycertificado de
pluricobertura- original yfotocopia.
Titular cuyo cnyuge/concubino/ase encuentre desocupado/a: Declaracin Juradaen laque conste dichasituacin.
Esposo/ao Conviviente Autnomo: Constanciade inscripcin en laDireccin General Impositiva(CUIT) o Constanciade Inscripcin en las Cajas Profesionales
Provinciales que correspondan - original y copia.
ESTE FORMULARIO REVISTE CARCTER DE DECLARACIN JURADA, DEBE SER CUMPLIMENTADO EN LETRA DE
IMPRENTA, SIN OMITIR, ENMENDARNI FALSEARNINGN DATO, SUJETANDO A LOSINFRACTORESA LASPENALIDADES
PREVISTAS EN LOS ARTS. 172, 292, 293 Y 296 DEL CDIGO PENAL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACIN DE
DOCUMENTO PBLICO.
Obser vaciones:
El presente formulario debe ser completado por el trabajador titular que se encuentraen relacin de dependenciaen unaempresaincorporadaal Sistemanico de
Asignaciones Familiares (SUAF), y que el otro progenitor se encuentre trabajando en unaempresaque no se encuentre incorporadaen este Sistema.
Se entiende por grupo familiar el conformado por ambos progenitores ylos hijos reconocidos por ambos, hijos adoptivos o asu cargo como consecuenciade una
guarda, tenencia, tutelao curateladecididapor autoridad administrativao judicial competente y de acuerdo alareglamentacin vigente.
Renuncia al Cobro
Cuando desee renunciar al cobro de sus Asignaciones Familiares, deberpresentar este formulario tildando el casillero " Renuncia al Cobro" en el campo Tipo de
Novedad, como as tambin debercompletar el perodo apartir del cual manifiestadicharenunciaen el campo asignado paratal fin.
Document acin de Respaldo a Present ar para la Renuncia al Cobro:
Formulario PS.2.53 debidamente cumplimentado.
Revocacin de Renuncia
Cuando desee revocar laRenunciaal cobro de sus Asignaciones Familiares, deberpresentar este formulario tildando el casillero " Revocacin de Renuncia al
Cobro" en el campo Tipo de Novedad, como as tambin debercompletar el perodo apartir del cual manifiestarevocar dicharenunciaen el campo asignado para
tal fin.
Document acin de Respaldo a present ar par a la Revocacin de la Renuncia al Cobro:
Formulario PS.2.53 debidamente cumplimentado.
Certificado opcin pluricobertura: Constanciaextendidapor el empleador del cnyuge/padre/madre que avale lano percepcin de beneficios por esas cargas o la
renunciaal cobro de las asignaciones en el caso en que este ltimo se encuentre en un rango menos beneficioso.
Titular viudo/a: Certificado de Defuncin - original y copia.
Titular divorciado/a, separado/ade hecho y/o soltero/a: Sentenciade laque surjalatenenciade los hijos, o acuerdo de partes con firmacertificaday certificado de
pluricobertura- original y fotocopia.
Titular cuyo cnyuge/concubino/ase encuentre desocupado/a: Declaracin Juradaen laque conste dichasituacin.
Esposo/ao Conviviente Autnomo: Constanciade inscripcin en laDireccin General Impositiva(CUIT) o Constanciade Inscripcin en las Cajas Profesionales
Provinciales que correspondan - original ycopia.
Rubro 4 - Dat os del Empleador
CUIT
Fecha Inicio Actividad
Razn Social
Cdigo de Actividad
Telfono Piso Depto. C. Postal
Domicilio - Calle
Localidad Provincia

S-ar putea să vă placă și