ESOFAGO Romero Torres

25 cm de longitud en el sujeto adulto.

Otras causas de disfagia: a nivel cervical osteofitos, toracico por aneurismas aorta (a nivel cayado y
debajo de el) tambien con las grandes hipertrofias de la AI.
Existe un intimo contacto del esofago con la traquea a nivel cervical y con la traquea, carina y
bronquio izquierdo a nivel toracico superior. Asi cualquier tumor primitivo del esofago puede
propagarse de manera rapida a estas estructuras y algunos tumores bronquiales pueden dar disfagia
por compresion o infiltracion.
La ausencia de pared serosa junto a la labilidad frente a las infecciones del tejido laxo del mediastino
posterior, hace muy graves las perforaciones esofagicas y las mediastinitis.

El acto de la deglucion demora 6-7 seg y corresponde a la duracion de una onda peristaltica
La velocidad de progresion es distinta en los diversos segmentos, en el superior es rapida ya
que el musculo es estriado; en la inferior con musculo liso demora unos 3 seg. Esta
descripcion es para solidos y papillas, ya que los liquidos en <1 seg llegan al final del esofago.
Atresias y fistulas
90% de casos por falta de una normal canalizacion del intestine primitive, siendo lo +fc que la
parte superior del esofago termina en un saco ciego y la parte distal queda fistulizada a la
traquea o carina por fallas en la formacion del tabique traqueoesofagica. Estas fallas se dan
entre la sem 3-6 del periodo embrionario.
Ladd clasifico 5 tipos fundamentales. Las fistulas sin atresia son raras, es compatible con la
vida, produce trastornos broncopulmonares como neumonitis a repeticion, crisis
asmatiformes; deben diferenciarse de las fistulas adquiridas, que son mas fc y secundarias a
procesos inflamatorios ganglionares intertraqueobronquiales (x TBC)
Es fc que haya un saco ciego esofagico, la saliva y el alimento llegan a el y luego se
regurgitan o aspiran al arbol bronquial provocando cianosis.
La fistula del esofago distal a la via respiratoria permite la entrada de aire a la via digestiva,
se distienden el estomago y el duodeno, lo que se exacerba cuando el lactante llora o tose.
Qx: anastomosis termino terminal y cierre de fistula
En los RNPT o con complicaciones (+fc neumonia aspirativa) deben operarse por etapas.

Clasificacion de Waterston (analiza riesgos de mortalidad y posi ble supervivencia)
A Ideal, RN >2500gr, sin otra anomalia
B RN 2000-2500 gr o con anomalias minimas
C RN <2000, y/o con otras anomalias graves. Requiere Qx por etapas, casi todos fallecen

Lactantes: via de abordaje extra pleural y con minimo traumatismo, para lo cual se penetra por el
triangulo auscultatorio, casi sin seccionar musculos, por el 4to EIC. Tiene la ventaja de que frente
una deshicencia de sutura puede ser curable y Buenos resultados esteticos.

Disfagia lusoria: por anomalias vasculares que comprimen al esofago a nivel del mediastino superior,
como la subclavia derecha cuando nace de manera anormal en la aorta descendente por debajo de
la subclavia izquierda y comprime el esofago en su trayecto oblicuo hacia la derecha. Tambien hay
anillos vasculares cuando hay doble arco aortico que comprime a la traquea y/o al esofago.
Solo el doble arco puede ser indicacion de Qx de urgencia en el nio (habitualmente el arco
posterior), la cual consiste en la seccion entre ligaduras del vaso anomalo observando que no haya
falla circulatoria.

Duplicacion de esofago: debe diferenciarse de los quistes entericos y quistes intramurales; puede
comprender un solo segment pero con planos mucosos y musculares.
Anillos congenitos: pueden ubicarse a lo largo del esofago como membranas en ocasiones mucosas o
musculares, lo imporante es que por encima o debajo haya epitelio esofagico y no gastrico (esta
ultima puede deberse a esofagitis por reflujo o un anillo de Schatzki). Debe distinguirse de
membranas secundarias a disfagia sideropenica o de Plummer Vinson y con las que se originan en
zona de cambio de epitelio (esp. esofago cervical). El tto son dilataciones, excepcionalmente Qx.

Esofago corto congenito: poco fc, Rx similar al adquirido, es una falsa hernia ya que el estomago
nunca estuvo en cavidad abdominal, carece de peritoneo, y su circulacion depende de la aorta
toracica. Puede estar asintomatico excepto si el EEI se vuelve incompetente causando reflujo. El tto
consiste en medidas para aminorar el reflujo y Qx antirreflujo. Sintomas con disfagia a solidos desde
temprana edad, estenosis, y asociacion a otras anomalias congenitas.

DISFAGIAS FUNCIONALES
1) Origen neurologico central
a) Suprabulbar: sindrome seudobulbar de la arteriosclerosis cerebral: a diferencia del Ca, no
es estenosante. Tambien se ve en el ACV en el primer periodo.
b) Bulbar: ELA, disfagia tardia pero muy intense. Poliomielitis.
2) Origen neurologico periferico: polineuropatias: difteria, destruccion del vago.
3) Por trastorno autonomico: por compromiso del nucleo del vago o de los ganglios del plexo de
Auerbach (acalasia).
4) Alteracion placa neuromuscular: miastenia gravis. Tto con anticolinoesterasicos y timectomia
5) Trastorno muscular estriado:polimiositis (debilidad muscular, atrofia y dolores),
dermatomiositis (si ademas involucre piel). Miopatia oculo craneo faringea.
6) Trastorno muscular liso: espasmo difuso del esofago con hipertrofia de musculo liso.

ACALASIA
Trastorno de motilidad del cuerpo de esofago con falta de relajacion del EEI.
Etiologia desconocida, se han relacionado factores hereditarios, emocionales (personalidad
neurotica), etc
Afeccion de los plexos nerviosos esofagicos (esp. Auerbach) sobretodo en casos avanzados.
Dicha afeccion es mas importante en el cuerpo del esofago, y es menor a nivel del esfinter
(pudiendo ocasionar la incoordinacion muscular entre cuerpo y esfinter). Usando
anticolinesterasicos de accion fugaz se demostro que la denervacion es preganglionar.
Clinica: disfagia indolora de larga data de tipo paradojico (mas notoria para los liquidos),
puede agravar en momentos de stress, puede presentar dolor (esp. en primeros estadios), la
regurgitacion es fc, y cuando el paciente esta en decubito y se vence el EES puede haber
aspiracion. Perdida de peso es variable.
Esofagograma con barrio: dilatacion del esofago, con un segment conico distal, en casos
avanzados la dilatacion inicial se hace flexuosa y se forman rodillas supradiafragmaticas
(megaesofago vencido) con una cavidad hidroaerea.
Endoscopia: atraviesa el cardias sin dificultad, imprescindible para d/c Ca.
Manometria: en el cuerpo las ondas son de baja amplitude, simultaneas, no propulsivas, la
presion esofagica es positiva en relacion a la presion fundica de referencia. A nivel del EEI la
presion de reposo esta aumentada y con las degluciones no se relaja o lo hace
insuficientemente.
DILATACION: inicialmente en casos no muy severos puede usarse, para ser eficaz tiene que
ser forzada y causar cierto dolor, el proceso suele ceder en la primera sesion. El dilatador de
Mosher sin anestesia y bajo control fluoroscopico es una buena opcion, la guia es el dolor
que refiere el paciente; pero en personas de edad avanzada y aunque no presenten dolor no
se debe sobrepasar de 15 libras/pulgada cuadrada. El dilatador de Mosher-Pinotti prescinde
de control fluoroscopico, consta de doble balon.
QX: operacion de Heller via toracica o abdominal, es esencial seccionar todas las fibras
musculares en la zona de miotomia, con insicion mas amplia hacia el esofago y hacia el
estomago la seccion debe ser cada vez mas corta para evitar el reflujo. No es necesario
realizer procedimientos antirreflujo sal vo que haya habido una seccion de la mucosa.

ESPASMO DIFUSO DE ESOFAGO
Trastorno motor idiopatico, que causa dolor y disfagia por contracciones poderosas de la
musculatura lisa del esofago, simultaneas, repetitivas y no peristalticas. Es primario en ausencia de
otra patologia esofagica por posible denervacion vagal, es poco fc, > en adultos, se acompaa de
sintomatologia psicosomatica. El secundario se asocial a hernia hiatal con esofagitis, diverticulo
epifrenico, lesiones causticas y Ca esofago (incluso subclinico). Disfagia y dolor retroesternal, la
primera suele ser intermitente y se agrava por stress; el dolor torcico a veces se presenta fuera de
comidas (se confunde con angina) en estado de tensiones nerviosas y sin que medien esfuerzos. En Rx
el esfago tiene aspecto de tirabuzn por la imagen de ondas terciarias en todo el cuerpo (esp. mitad
inferior). En pacientes ancianos hay similar Rx pero sin clinica y se denomina presbiesofago.
Manometria: ondas de contraccin simultanea, repetitivas y de gran amplitud y hay aumento de
actividad espontanea del rgano, en especial su mitad inferior. La presin del EEI es normal o
aumentada pero su relajacin es normal. TTO: tranqulizantes, nitritos. Puede usarse dilataciones
para aliviar disfagia. En casos graves debe Qx con miotomia de Ellis desde la zona que determina la
manometra hasta la unin esofagogastrica.

DIVERTICULOS
Son sacos ciegos revestidos por mucosa, son de 3 grupos: hipofaringeos, epibronquiales, epifrenicos.
En los hipofaringeos y epifrenicos se dan por una debiidad de la pared esofgica seguida por debajo
por una zona esfinteriana de mayor presin. En los epibronquiales (ubicados en la bifurcacin
traqueal) en una regin rica en ganglios donde ocurren frecuentemente procesos inflamatorios que
al sanar o cicatrizar retraen el esfago, produciendo los divertculos.
Por ello a los hipofaringeos y epifrenicos son verdaderos divertculos porque ocurren por debilidad de
la pared, que puede complicarse por factores adquiridos como megaesofago(con dilatacin y
adelgazamiento de pared)o en casos de obstruccin inferior funcional u organica(que ocasiona
dilatacin y peristaltismo de lucha). Asi se explica la coexistencia de los divertculos con la acalasia y l
espasmo difuso de esfago.
A los epibronquiales se les llama por traccin, y a los otros por pulsin. A veces puede pasar ambas,
dependiendo de las condiciones del tejido vecino: si es laxo y no hay adherencias es muy posible que
el saco crezca (hipofaringeos y epifrenicos) que llegan a adquirir un gran tamao.
En cambio en procesos inflamatorios con adherencias y retraccin es difcil que el divertculo se
deslice por ello estos son de poco tamao.
Tambin pueden ser falsos (incluyen mucosa, submucosa y muscular) como los epibronquiales; o
verdaderos (solo mucosa y submucosa) como las otras dos variedades.
Todas las variedades pueden generarse a lo largo de toda la pared esofgica.

Divertculos hipofaringeos.- tambin llamados faringoesofagicos o de Zenker, son los mas
sintomticos, se desliza entre las fibras del constrictor inferior de la faringe y el esfnter cricofaringeo
(triangulo de Laimer) esta zona esta desprovista de musculo y de manera constante esta sometida a
la intensa presin que genera la potente contraccin farngea, tambin se asocia a
hipertona/hipertrofia del EES.
La clinica puede dividirse en 3 estados segn Lahey:
1) Inicial o de irritacin farngea, con tos irritativa, excesiva secrecin mucosa, salivacin y la
sensacin de cuerpo extrao al deglutir
2) Disfagia con regurgitaciones y halitosis
3) Obstruccin, cuando el saco comprime el esfago inferior, hay perdida de peso y emaciacin.
Sintomas por compresin venosa, fenmenos asfcticos, inundacin bronquial
(bronconeumona), y formacin de abscesos por ser el contenido del saco muy sptico.

Los divertculos de gran tamao pueden notarse como una masa cervical lateral especialmente al
deglutir, asocindose a un ruido extrao. Al aplicar la mano esta deglucin se objetiva mas por una
vibracin o fremito.
Es fcilmente dx por Rx, pero se observa que una vez disecado el divertculo es mas pequeo de lo
que aparenta por Rx.
Es til hacer endoscopia para d/c neoplasia,, pero existe el riesgo de perforacin yatrogenica.

TTO: Qx sencilla sin contraindicaciones; se aconseja la seccin extramucosa de las fibras del
cricofaringeo ya que muchas veces puede estar espstico y/o alargado.

Diverticulos epibronquiales.- son los <fc segn la literatura, pero en nuestro medio son fc asociados
a lesiones por TBC. Tambin se asocian al uso de radioterapia, a derrames pleurales o pericarditis
adhesivas, periaortitis, etc. Generalmente se dx por hallazgos Rx, pero pueden producir disfagia
dolorosa e intermitente, atribuible a esofagitis por inflamacin o infeccin agregada del saco. A
veces los sintomas se deben a espasmos.
TTO: es medico, indicndose al paciente la posicin que debe adoptar para vaciar el divertculo,
ingesta de liquidos postprandial. Se Qx cuando se complican (degeneracin neoplsica).


Diverticulos epifrenicos: en nuestro medio es la <fc, se ubican en el 1/3 inferior del esfago torcico,
se desarrollan en paredes laterales de forma que al adquirir volumen lo hacen hacia el torax (>fc
hacia la derecha). Orificio de entrada amplio, paredes engrosadas que se fijan a tejidos vecinos
cuando se presenta peridiverticulitis por infecciones repetidas por material sptico retenido.
Asintomticos, a veces producen disfagia total, regurgitaciones son fc, halitosis constante. La
distensin del saco puede ocasionar disnea, taquicardia por irritacin de plexos nerviosos vecinos.
TTO: medico, medidas profilcticas de la ectasia, para ello conocer ubicacin de divertculo y
facilitar su drenaje con posiciones corporales adecuadas. La Qx se indica cuando la disfagia se hace
importante y compromete el estado general, o cuando aparecen complicaciones (NM, perforacin).
Es importante d/c alteracin del esfnter cardial o trastornos motores de cuerpo esofgico (acalasia,
espasmo difuso) en que el divertculo es secundario.

ESOFAGO AGUDO
1) Traumatico: en traumatismos graves cervicales o torcicos es raro que el esfago se dae sin
que otros rganos tambin lo estn, en caso de herida debe suturarse y drenar el mediastino
de inmediato, la sutura ha de ser de la mucosa (separando el plano muscular), hasta
sobrepasar los angulos del desgarro (esto permite efectuar suturas hasta 48h luego de
ocurrida la lesin). Si la sutura no es posible puede drenarse y practicar una gastrostoma de
descarga o intubar con sonda de doble luz (nasogstrica y yeyunal) para aspirar y mas tarde
poder alimentar.
La perforacin del esfago es causada por: cuerpos extraos, esofagoscopio, buja
dilatadora y sustancias causticas; una excepcin es el sindrome de Boerhaeve (ruptura
espontanea). A las pocas horas puede complicarse con una mediastinitis. Los sitios mas
vulnerables son las estrecheces fisiolgicas (la entrada del esfago a nivel del cartlago
cricoides, a nivel del arco artico, a nivel del hiato esofgico); la regin mas fc es la
cervical (en su mayora por cuerpos extraos, endoscopias, dilataciones)
2) Sindrome de Boerhaeve: antecedentes de vomito copioso, generalmente en el tercio inferior
del esfago en forma de desgarro longitudinal. Tratamiento con sutura precoz y drenajes
adecuados. Si no es posible la Qx: NPO, aspiracin gstrica continua, tratamiento
antibitico, asi se evitara la ruptura de la pleura mediastinica.
3) Cuerpo extrao: 8% de consultas por patologa esofgica, la inhalacin es excepcional en
adultos (98% via digestiva, 2% via respiratoria), la ingesta de trozos voluminosos de carne
ha sido causa de muertes sbitas por asfixia sin siquiera que el cuerpo entre a la glotis sino
que se impacte en la regin faringoesofagica y aplaste la epiglotis. A diferencia de otras
causas de muerte sbita el paciente esta consciente, ciantico y no puede hablar. Debe
usarse anestesia general, con muy buena relajacin, tubos endoscpicos preferentemente
rigidos con buen lumen e iluminacin. El panendoscopio flexible puede identificar bien el
cuerpo extrao extraerlo sin dificultad, no asi trozos de placas dentarias, huesos grandes,
que al ser retirados por traccin desgarran la pared del esfago con riesgo de mediastinitis.
4) Lesiones causticas: los custicos preferentemente los lcalis en alto grado de concentracin
(soda) o acidos inorgnicos (HCl) daan la mucosa al primer contacto con ella produciendo
muerte del tejido a mayor o menor profundidad segn condiciones del agente/receptor. Esta
necrosis se da por elevada concentracin de H+ u OH+, iones que son incompatibles con la
mantencin de la estructura coloidal del protoplasma, el que flocula y muere. No se aconseja
la endoscopia puesto que puede perforar, se recomienda examen Rx con lipiodol en la
primera semana. Las lesiones graves evolucionaran con fiebre, odinofagia intensa,
esofagorragia y aun con eliminacin de trozos de mucosa, la Rx muestra zonas de aspecto
desflecado. NO usar sifonajes o lavados gstricos que producen perforaciones esofgicas o
gstricas y carecen de utilidad. Puede ser til tomar leches o alcalinos en la ingestin de
acidos o vinagre y limn en la de lcalis. Cuando se desea vaciar el estomago se usa una
sonda blanda y puede aspirarse el contenido de una vez.
En la fase subaguda (> 1sem) se produce el desprendimiento del tejido necrosado,
eliminndose en casos graves verdaderos moldes de mucosa esofgica o gstrica. La
reparacin se hace con islotes de tejido indemne y por tejido de granulacin que puede
producir esofagorragias, hematemesis, melenas.
Como en fase aguda el dao se caracteriza por destruccin tisular con trombosis vascular e
infeccin se indican ATB de amplio espectro y NPO. Las dilataciones profilcticas de la
estenosis pueden hacerse desde el final de la 1era semana. En esta etapa cede la
sintomatologa y el enfermo se alimenta nuevamente.
La mitad de pacientes puede tener signos de lesin gstrica a la Rx, generalmente una
estenosis prepilorica. Pasadas dos semanas se entra a fase crnica con fibrosis y estenosis
con un proceso cicatrizal que dura 6 semanas, si persiste es que se han producido
ulceraciones y estenosis generalmente extensas en forma de rosario.

ERGE
Es la enfermedad mas comn del tracto digestivo superior y es el 75% de la patologa esofgica. Se
estima la prevalencia del esfago de Barret en 10-12% de pacientes con ERGE sintomtico.
Puede iniciarse en la juventud pero sus manifestaciones son +fc en >40 aos, el promedio de edad de
pacientes con esofagitis por reflujo es de 50 aos y con Barret esta por encima de 60 aos, ello revela
el curso evolutivo y progresivo de la enfermedad. ERGE y esofagitis son +fc en mujeres (2:1), esto se
invierte en el Barret, que predomina en el hombre (4:1).

Esofago es un tubo muscular con musculatura estriada en su 1/3 proximal y lisa en sus 2/3 distales,
dispuesta en 2 capas: LE, y una interna que es semicircular, entre estas dos capas se ubica el plexo
mienterico de Auerbach. El plexo submucoso de Meissner tiene escaso desarrollo en el esfago.
La submucosa contiene algunas glndulas mucosas y una delgada capa muscular de la mucosa la
separa de la mucosa con epitelio escamoso estratificado. El esfago actua como una bomba
propulsora atraves de su actividad peristltica primaria iniciada por la deglucin y la peristalsis
secundaria producida por la distensin del lumen o presencia de material remanente en el.
La presencia de un EEI y la competencia del cardias se atribuyen a pero tambin tienen un rol la
presin positiva del abdomen y la pinza diafragmtica

Fisiopatologia.- se establece una secuencia de cuatro instancias claves: 1) el paso de reflujo
fisiolgico 2) generacin de esofagitis 3) desarrollo de esfago de Barret 4) adenocarcinoma.
Desde un punto de vista mecanico para que el contenido gstrico refluya al esfago es necesario que
la mucosa que recubre el permetro de la UGE deje de tener contacto entre si y la luz se abra
permitiendo el paso de contenido, tambin la sola relajacin del esfnter gastroesofgico en
condiciones anatomofisiologicas normales no implica apertura de luz, sino que es el bolo
intraluminal que se abre paso a travs de la UGE, la que tiene paredes relajadas por la deglucin.
Por ello se requiere de un esfnter relajado/hipotnico, o que la presin intraluminal que propulsa el
contenido distal venza la presin de cierre de la UGE, o bien un cardias anatmicamente dilatado.

Relajaciones transitorias de EEI: este mecanismo es responsable de casi todos los reflujos cuando la
presin del EEI es >10mmHg. Pero no todas las relajaciones transitorias se acompaan de reflujo
acido. Es mas una respuesta fisiolgica a la distensin gstrica por comida o gas y es el mecanismo
de los eructos. Este tipo de reflujo se evidencia mas en los periodos postprandiales y de vigilia suele
ser asintomtico y no daa la mucosa esofgica.

Esfinter gastroesofgico hipotensivo: el tono de reposo normal del EEI varia entre 12-25 mmHg y es
menor despus de las comidas y mayor en la noche, de todos los pacientes con sintomas de reflujo
solo 1/3 tiene presiones esfinterianas <10 mmHg. Hay varios factores que pueden reducir la presin
del EEI: comidas, drogas, cigarrillos,etc. Asi puede haber reflujo por stress cuando un esfnter
hipotensivo es sobrepasado por un brusco aumento de la presin intraabdominal, y reflujo libre al
verificarse la cada de pH esofgico sin ser precedido de una cada en la presin de un EEI
hipotensivo.

Alteraciones anatmicas: el hiato esofgico del diafragma hace efecto de compresin sobre la UGE
especialmente cuando hay aumentos bruscos de presin abdominal, pero esto se pierde en caso de
dilatacin del hiato o la presencia de una hernia hiatal. La dilatacin del cardias o de la UGE, es un
fenmeno adquirido y progresivo que no esta claro si es causa o consecuencia de la incompetencia
mecnica del esfnter.
Estos factores posibilitan la existencia de reflujo pero el dao que este produce depender por una
parte del tipo de material refluido, el tiempo de contacto con el epitelio esofgico y de la resistencia
de este epitelio a la accin de materiales refluidos.

Clearence o limpieza esofgica: se involucran cuatro factores: fuerza de la gravedad, peristaltismo
esofgico, saliva y el anclaje distal del esfago en el abdomen. La mayor parte del reflujo se depura
con la onda peristltica primaria iniciada con la deglucin, del resto se encarga la peristalsis
secundaria por el material retenido en el lumen y se completa con la titulacin del acido residual por
la saliva (7 ml de salivas neutralizan 1 ml de HCl 0.1N, y 50% de este efecto se atribuye al
bicarbonato) ademas la presencia de acido en el esfago provoca por via refleja aumento de
salivacin lo que obliga a deglutir y generar ondas peristlticas. Durante el sueo no hay salivacin
y el reflujo es mas deletreo.
Caracteristicas del material refluido: si el HCl y la pepsina refluidos contactan por mucho tiempo y
reiteradamente con la mucosa esofgica son capaces de romper la barrera mucosa esofgica
aumentando la permeabilidad ionica, daando los puentes intercelulares y las clulas epiteliales
generando erosiones mucosas de diverso grado y un proceso inflamatorio submucoso, todo lo cual
configura la esofagitis por reflujo. El dao es mayor si junto al reflujo gstrico se asocian contenidos
que vienen del duodeno (sales biliares, jugo pancretico) ademas se cree que son los mayores
causantes de la metaplasia epitelial.

Vaciamiento gstrico: gastroparesias en la DM o post infecciones virales son causas frecuentes de
retardo en el vaciamiento gstrico. Las obstrucciones antro-piloro-duodenales como secuelas
ulcerosas (mas raro un cncer) pueden condicionar retencin de material con aumento de la presin
intragastrica y facilitar el reflujo.

Hernia hiatal: con las hernias tipo I axiales o por desplazamiento.

Estudio preQx del paciente con ERGE
Generalmente llegan a Qx los pacientes que recibieron un largo tratamiento medico, con persistencia
y/o progresin de la enfermedad.

Historia Clinica: sintomas cardinales de pirosis, regurgitacin y disfagia deben ser analizados de
forma exhaustiva. Evaluar antecedentes: uso de AINES, broncodilatadores, bloqueadores de Ca, etc
Endoscopia y biopsia: es el primer recurso dx, la presencia o ausencia de esofagitis no es
concluyente para afirmar o descartar el dx (40% de pacientes con ERGE no tienen esofagitis).
Si bien la endoscopia no es el medio para hacer el dx para evidenciar las consecuencias, magnitud y
progesion del dao que el reflujo produzca. El concepto de Barret ha cambiado y hoy se le considera
toda vez que se encuentre epitelio metaplasico por debajo de la lnea Z, independiente de su altura
respecto al cardias y especialmente si se trata de una metaplasia intestinal.

Manometria: til para demostrar las eventuales anormalidades motoras del cuerpo esofgico que son
causa nica de 10% de casos de ERGE. Tambin interviene el concepto de EEI incompetente el cual
aquel que tiene una o mas de las siguientes caractersticas: una presin de reposo igual o inferior a 6
mmHg, un largo total o inferior a 2 cm, un largo abdominal igual o inferior a 1 cm. Una vez dx un
esfnter incompetente hace improbable que el tto medico sea capaz de corregir dejando a la Qx como
nica alternativa eficaz.

Monitoreo ambulatorio del pH del esfago distal durante 24 h: constituye el gold standard para
establecer la presencia de ERGE (excesiva exposicin del lumen esofgico a los jugos o contenidos
acidos del estomago). Toma en cuenta los siguientes parmetros: tiempo total de ph<4, tiempo de pH
<4 en sentido vertical, tiempo de ph<4 en decbito supino, # de episodios de reflujo, # de episodios
>5minutos, episodio de mayor duracin. Se establece 14 como limite de normalidad.
Tambin se usa como valor nico el porcentaje de tiempo total de 24 h en que el pH esofgico es
inferior a 4, lo normal es que este sea igual o menor a 4% (58 minutos).

Radiologia: sirve para evaluar cambios anatomo funcionales de esfago, estomago y duodeno.
Bilitec 2000: monitoreo ambulatorio de 24h de la exposicin del esfago a jugo duodenal objetivado
por la concentracin de bilirrubina en el lumen esofgico

Cintigrafia esfago gstrica:


INDICACIONES QX
a) sintomatologa que recurre precozmente al suspender un adecuado tratamiento medico
b) dependencia o requerimientos crecientes de drogas acido supresoras
c) pacientes con enfermedad persistente y/o progresiva a pesar del tto medico
d) pacientes jvenes obligados a tto de por vida
e) EEI mecnicamente incompetente (puede que al inicio no sea demostrado x manometra)
f) Sintomas o patologa respiratoria secundaria a ERGE
g) Alteraciones de la motilidad esofgica
h) Reflujo mixto (duodenal)
i) Barret simple dependiente de drogas
j) Barret complicado por ulcera y/o estenosis
k) ERGE secundario p.e a esclerodermia

La Qx puede restaurar u optimizar la funcin esfinteriana perdida, siempre y cuando se cuente con
un esfnter remanente, esto ultimo avala la Qx precoz ya que cuando no hay EEI intrnseco
(esclerodermia o esta muy alterado en el Barret) la Qx solo tratara de suprimir los factores agresivos
pero no restaurar un esfnter no recuperable.

La fundoplicatura o calibracin cardial restaura o recupera la funcin de un esfnter mecnicamente
incompetente, estrecha la UGE dilatada, aumenta la presin de reposo del EEI, optimiza la
competencia esfinteriana. En pacientes con ERGE simple o acido con o sin esofagitis se considera:
a) Vagotomia supraselectiva del 1/3 superior gstrico y esfago distal
b) Reseccin del panculo adiposo alrededor de la UGE
c) Cierre de pilares diafragmticos
d) Fundoplicatura de Nissen
e) Gastropexia posterior

En pacientes con Barret simple o complicado:
a) Vagotomia selectiva o troncal
b) Antrectomia o hemigastrectomia
c) Fundoplicatura
d) Cierre de pilares
e) Gastropexia posterior
f) Gastro yeyuno anastomosis
g) Colecistectoma (evitar colelitiasis post vagotomia troncal)

Con esto se ha tenido recidivas de hasta 50% a largo plazo y por ello las tcnicas se han modificado:
En caso de Barret simple: piloroduodeno anastomosis en Y de Roux, fundoplicatura, vagotomia
supraselectiva, cierre de pilares.
En casp de Barret complicado: fundoplicatura, vagotomia troncal, antrectomia, gastroyeyuno
anastomosis en Y de Roux.

TUMORES
El Ca del cuerpo de esfago es un carcinom epidermoide mientras que el adenocarcinoma primario
se presenta a lo largo de todo el rgano.
Variable distribucin geografa, +fc en Asia y Africa. En pases occidentales es el 2% de todas las
NM. En latinoamerica es el 5% de las NM, 20% de las digestivas.
Existen factores genticos (alteraciones gen p16), y otros desencadenantes (exceso de alcohol, tabaco
y compuestos nitrogenados). Tambin tiene asociacin con las clases sociales mas bajas.
Es importante la presencia de una patologa esofgica previa que produce irritacin crnica,
especialmente en acalasia, lesiones causticas y esofagitis por reflujo.
Predomina en sexo masculino (2-5:1). Mas en sujetos de edad avanzada y es raro antes de los 40
aos.
En el 97% de casos se presenta como tumor nico.
95% de pacientes consulta por disfagia progresiva (pero esto es un sntoma tardo) cuando se dx la
lesin tiene uno o dos aos de desarrollo y puede ser inextirpable. Sintomas previos a la disfagia son
ardor a la ingestin de liquidos calientes, sensacin de quemadura en la garganta, dolor pre
torcico, hipo, sialorrea, perdida de peso.
Menciona dos situaciones que pueden hacer el dx meses antes de la disfagia: esofagorragia y disfagia
aguda. Por otra parte la grave afeccion del estado general, dolor permanente dorsal (esp. nocturno y
en reposo), voz bitonal, sintomas de compresin mediastinal, revelan propagacin del tumor a
estructuras vecinas y son sintomas de mal pronostico.

Dx
Rx: importante en lesiones muy estenosante, siendo necesario conocer los limites superior e inferior
del tumor.
Esofagoscopia: seguida de biopsia y frotis. Una biopsia negativa no d/c Ca.
Traqueobroncoscopia: en lesiones cervicales y torcicas superiores (ver si hay propagacin al rbol
bronquial).
Ecotomografia endoscpica: evalua la invasin intramural de un tumor, el compromiso de GL
periesofagicos y estructuras vecinas, pero solo se usa en tumores no obstructivos.
TAC y RM: no solo sealan la invasin y el compromiso GL sino a rganos vecinos y a distancia.

Mientras mas alta es la ubicacin del tumor mas grave es su pronostico, ello no relacionado al tumor
en si sino por las estructuras vecinas y por la mayor morbimortalidad de los procedimientos
reconstructivos en lesiones altas.
TTO:
La Qx consiste en la extirpacin en bloque del tumor con tejido ganglionar mediastinal vecino y por
lo menos 5 cm de esfago sano supra e infratumoral, la continuidad del transito digestivo va seguido
de anastomosis entre el cabo proximal del esfago y algn rgano abdominal ascendido a torax,
habitualmente estomago, ID o colon por via transtoracica o mediastinal. La propagacin horizontal
es la que da la irresacabilidad, de modo que la reseccin ser apropiada o no en relacin a esta
propagacin.
La nica circunstancia donde puede realizarse una esofaguectomia total es en tumor cervical.
En el ca cervical se usa la esofaguectomia sin toracotoma con reconstruccin inmediata en la cual el
paciente en decbito dorsal se le practica incisin cervical se libera el esfago desde la faringe hasta
el arco artico, incluyendo el tumor y sus porciones supra e infratumoral. Puede realizarse exeresis
de la traquea si hubo diseminacin. Si el Ca compromete el esfago torcico y se quiere realizar una
exeresis radical, esta contraindicada la liberacin ciega ya que puede desgarrarse la pared
traqueoesofagica, por ello debe ampliarse la incisin por el mediastino anterior o por una
toracotoma. El estomago se asciende por el mediastino anterior retroesternal.

En el ca torcico superior se realiza toracotoma derecha posterolateral que permite resecar el
mediastino posterior.
En el ca torcico inferior se emplea la tcnica de Garlock por toracotoma postero lateral izquierda
con anastomosis supraaortica esofagogastrica.
En el postQx se prefiere iniciar alimentacin tardia a partir del 5to-6to da, se cree que la
alimentacin es una de las principales responsables de la dehiscencia de suturas de las anastomosis.
Utilizar SNG segn tolerancia del enfermo y ATB de amplio espectro en todos los casos.