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RAMREZ
TEMA O-31/1

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Agrupamos bajo el concepto de distocias mecnicas a las distocias del canal y
objeto de parto. Recordemos que difcilmente podemos considerar una distocia como pura,
siendo lo ms frecuente la interrelacin de factores etiolgicos: Distocia mixta o compleja.

Las distocias mecnicas podemos clasificar en:
Distocias del canal del parto:
-Del canal seo del parto.
-Del canal blando del parto.
Distocias del objeto del parto:
Del feto:
-Por anomalas en el tamao o en la forma.
-Por alteraciones en el nmero.
-Por anomalas en la situacin o presentacin.
Distocias del mecanismo del parto:
-De la flexin (actitud fetal).
-De la rotacin
De los anexos fetales:
-Placenta.
-Cordn.
-Membranas.


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Las dificultades que encuentra la cabeza del feto para pasar por la pelvis, que
pueden conducir a la paralizacin del parto, pueden tener un doble nivel:
a) Estrechez en la zona del estrecho superior, que conduce a una patologa
en el descenso, no se produce el encajamiento de la cabeza. Es el
problema de mayor trascendencia, pues el parto no podr tener lugar por
va vaginal.
Estaramos hablando aqu de las distocias del estrecho superior,
verdaderas responsables de la desproporcin cfalo-plvica.
b) Pelvis que ocasionan una dificultad en el descenso, rotacin interna y
expulsin de la cabeza. En este caso el parto se estanca con la cabeza encajada. En
determinadas circunstancias y mediante determinadas actuaciones sera posible el parto
vaginal.
Seran las distocias del estrecho medio (descenso y rotacin interna
dificultados) e inferior (dificultad en la expulsin de la cabeza).

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TEMA O-31/2


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Las variaciones morfolgicas, fundamentalmente del estrecho superior, de la pelvis
pueden ser:
- VARIANTES CONSTITUCIONALES DE LA PELVIS, que se dan en mujeres
normales. Es lo ms frecuente en la prctica. CLASIFICACIN BIOTIPOLGICA DE
CALDWELL, MOLOY Y DESOPO (Estos autores, mediante estudios radiolgicos,
separa un grupo de pelvis que califican de normales, pero con morfologas constitucionales
diferentes, de otras patolgicas). Estas variantes dentro de la normalidad seran:


DIMETRO MXIMO
TUBEROSIDADES
ISQUITICAS
ESPINAS CITICAS
GINECOIDE Transverso Anchas Poco prominentes
ANDROIDE Transverso Estrechas Prominentes
ANTROPOIDE Anteroposterior Anchas Poco prominentes
PLATIPELOIDE Transverso ( anteroposterior) Anchas Poco prominentes


GINECOIDE ANDROIDE ANTROPOIDE PLATIPELOIDE

- OTRAS ANOMALAS PLVICAS: En el lmite de la normalidad:

1) Una variante de la pelvis ginecoide sera la llamada pelvis
uniformemente estrechada (pelvis juxta minor) en la que habra una reduccin
proporcionada de todos sus dimetros.

2) Pelvis de Kirchoff o pelvis larga: Puede producirse por dos mecanismos:
a) Asimilacin de la ltima vrtebra lumbar: Se asimila al sacro, que
pasaba a tener seis piezas aumentando su longitud.
b) Rectificacin: El sacro tiene un aspecto rectilneo, pues no adopta
su curvatura caracterstica que acontece en la pubertad.

-PATOLOGA MORFOLGICA (reduccin de uno o varios dimetros y/o
oblicuidad de la pelvis), de origen:
a) Congnito.
b) Adquirido:
*Carenciales: Raquticas, osteomalcicas.
*Traumticas.
*Secundarias a otras alteraciones esquelticas extraplvicas:
Escoliosis.
Coxalgia.
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TEMA O-31/3

Pelvis oblcua: Presenta un dimetro mayor que el equivalente contralateral en el
estrecho superior y fundamentalmente se debe a anomalas con dismetra de los miembros
inferiores.

Grandes deformidades plvicas: Tienen un inters histrico, al menos en nuestro
medio, y se deban fundamentalmente a problemas metablicos y carenciales raquitismo,
osteomalacia, etc.). En este grupo estaran las pelvis descritas por Robert, Naegele, Breus y Kelisko,
Killien, osteomalcicas en sus diferentes graduaciones, espondilolistsicas, etc. en que el parto estaba
imposibilitado y sola acabar con las vidas del feto y de la madre.

Captulo aparte lo constituiran las tumoraciones osteocondrales de la pelvis (callos
aberrantes de fractura, tumores benignos y malignos) que supondran un obstculo
mecnico a la progresin del parto, pero que no representan problema alguno en el
diagnstico y toma de decisin en caso de acontecer.

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Hasta el momento, como suceda antiguamente, hemos venido estudiando el
componente esttico de la distocia mecnica, basado en el primitivo concepto de estrechez
plvica, pero actualmente se entiende que, cuando existe una buena armona o adecuacin
entre la pelvis sea y la cabeza fetal, hay una buena progresin de parto. Si hay una
disarmona, porque la pelvis es estrecha o el feto no se adecua a la misma por su tamao o
posicin, se produce una desproporcin. Todo lo cual nos lleva a plantear el concepto de
desproporcin plvico-ceflica (DPC).

Ante la dificultad de paso de la cabeza fetal por los diferentes estrechos pelvianos,
se producen unos mecanismos compensadores que pueden conducir a la resolucin exitosa
del obstculo o a su fracaso. stos pueden ser

A.- Adaptaciones maternas:
-Dilatacin o ensanchamiento de las articulaciones plvicas,
especialmente:
Snfisis del pubis. As se puede ensanchar la pelvis entre 0.3 mm
hasta cerca de 3 cm.
Desplazamiento posterior de la articulacin sacro-ilaca:
Movimientos de nutacin y contranutacin.
Desplazamiento posterior del coxis.
As pues, durante el parto, la pelvis no es un elemento esttico y sus posibles
dilataciones articulares hacen que carezcan de inters todo tipo de valoraciones que se haca
en pocas pasadas sobre su capacidad, pues no podan nunca valorar esta capacidad
dinmica de dilatacin.
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TEMA O-31/4

-Contraccin uterina: Una dinmica intensa es capaz de superar un
obstculo. Con su esfuerzo intenta presionar y empujar a la presentacin en su descenso.
Puede producirse as una hiperdinamia de lucha, que pese a todo tiene su lmite y debe ser
controlada para evitar complicaciones maternas y fetales. Superada sta, puede conducir a
la hipodinamia por agotamiento.

B.- Adaptaciones fetales: Son ms importantes.

Variacin en la actitud: El dimetro anteroposteior de la cabeza fetal es
mayor o menor segn que est o no flexionada:
Cabeza flexionada: Reduce el dimetro aproximadamente 2 cm.
Cabeza deflexionada: Su dimetro mximo puede alcanzar hasta 13
cm.
Adoptando la postura de mxima flexin consigue presentar el dimetro
suboccpito-bregmtico que es el menor (posicin de Roederer).

Variaciones de posicin: El feto, para su adaptacin, intenta adecuar el
dimetro mximo anteroposterior de la cabeza al dimetro mximo de la pelvis, en
condiciones ideales el transverso.
Ante una pelvis capaz la cabeza desciende de forma sincltica. No se produce
ninguna modificacin de la cabeza porque no lo necesita, y la sutura interparietal desciende
en la excavacin equidistante entre la snfsis del pubis y el promontorio, es decir por en
medio.


Descenso sincltico de la cabeza fetal en la excavacin plvica

Otro mecanismo, ante la estrechez del dimetro anteroposterior del estrecho
superior, es el asinclitismo: primero desciende un parietal y luego el otro (la sutura sagital
no desciende equidistante equidistante).
En el mecanismo del asinclitismo primero desciende un parietal y el otro queda por
encima del promontorio. Luego desciende el otro parietal, as se consigue avanzar por el
canal del parto.
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TEMA O-31/5

En el asinclitismo anterior (o de Naegele) primero desciende el parietal anterior y
luego el posterior, y es un mecanismo favorable para pasar por el estrecho superior. Una
vez descendido el parietal anterior, ste acta como punto de apoyo sobre la pared posterior
del pubis, y el parietal posterior va girando sobre el promontorio penetrando en la pelvis.

Existe otro mecanismo denominado asinclitismo posterior (o de Litzmann), que
resultara un mecanismo desfavorable. Baja primero el parietal posterior y el anterior no
puede descender porque tropieza con la cara posterior del pubis, impidindose el descenso
de la cabeza en el parto.


Asinclitismo anterior

Asinclitismo posterior


As pues, veamos los mecanismos ms favorables en cada una de las variantes
plvicas que hemos descrito:

Parto en pelvis uniformemente estrechada: La adaptacin del feto a unos
dimetros mnimos debe hacerla flexionando al mximo su cabeza para ofrecer el menor
dimetro, el suboccpito-bregmatico (posicin de Roederer).

Parto en pelvis platipeloide: El estrechamiento anteroposterior del estrecho
superior en este tipo de pelvis, hace que en su centro encaje el menor dimetro transverso
de la cabeza fetal, esto es el bitemporal en lugar del biparietal, para ello:
-La cabeza se deflexionar.
-Se desplazar lateralmente el occipucio.
El descenso tendr que ser asincltico, siendo, como habamos comentado,
favorable si es el anterior y desfavorable si es el posterior.

Parto en pelvis androide y antropoide: Siendo su dimetro anteroposterior
el mximo, con mayor capacidad plvica posterior la cabeza tendr que encajar en posicin
anteroposterior elevada, es decir ofreciendo su dimetro fronto-occipital, en occpito
posterior.

Parto en pelvis oblicua: El encajamiento ser favorable o no en funcin del
dimetro en el que se produzca:
Si se orienta en el dimetro largo:
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TEMA O-31/6

-Ser favorable en encajamiento en occpito-anterior.
-Ser desfavorable el encajamiento en occpito-posterior.
Si se orienta en el dimetro corto:
-Ser favorable en encajamiento en occpito-posterior.
-Ser desfavorable el encajamiento en occpito-anterior.


FAVORABLE DESFAVORABLE
DIMETRO LARGO

DIMETRO CORTO



Variaciones plsticas: La cabeza fetal no est completamente osificada.
Tiene unos dimetros mximos y otros mnimos. La cabeza se moldea, haciendo deslizar
entre s los huesos de la bveda, con lo que se reducen tanto los dimetros anteroposteriores
como los transversos. Este mecanismo lgicamente debe tambin tener sus limitaciones
para evitar un lesivo aumento de presin intracraneal en el feto.

El zizallamiento de los parietales reduce el dimetro ceflico permitiendo superar
estrechos que no conseguira de otra manera.

*Los parietales se acabalgan un poco sobre los frontales y los
occipitales y as se disminuye el dimetro anteroposterior.

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TEMA O-31/7

*Tambin se puede disminuir el dimetro transverso mediante el
acabalgamiento de un hueso parietal sobre el otro, as disminuye aproximadamente 0.5 cm
el dimetro transverso.



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Inspeccin:
-Morfotipo de la paciente: Permite observar casos de enanismo (talla
materna <145 cm), alteraciones del raquis y miembros inferiores, secuelas de raquitismo,
etc. En cualquier caso, salvo circunstancias extremas, la mera valoracin por observacin
externa del desarrollo de la pelvis posee escaso valor.
-Romboide de Michaelis: Formado por la depresin a nivel lumbosacro de
la apfisis espinosa de la quinta lumbar, las dos depresiones laterales de las espinas citicas
posterosuperiores y la inferior del coxis.
Su forma debe ser regular, tendiendo a la morfologa del cuadrado. La
existencia de rombos asimtricos puede orientar a patologas plvicas.


Romboide de Michaelis

Palpacin abdominal: Puede realizarse la denominada palpacin mesuradora de
Pinard, consistente en colocar una mano sobre el pubis y otra sobre la cabeza fetal. Si la
mano situada sobre la cabeza queda por delante de la del pubis es signo de desproporcin.
Ambas manos al mismo nivel indicaran una desproporcin moderada. Por ltimo, si la
mano suprapbica queda anterior respecto a la de la cabeza fetal indicara la correcta
proporcin.

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TEMA O-31/8




Palpacin abdominovaginal: Podemos tambin realizar la maniobra de Mller
consistente en comprobar primero por va vaginal el encajamiento o no de la cabeza y si
sta pelotea. Si no estuviera encajada trata de empujarse sta, presionando sobre la misma a
nivel abdominal, para ver si se produce as el encajamiento o no cabe.




Pelvimetra externa: La valoracin plvica externa mediante comps, segn la
idea de la poca, como elemento esttico, carece hoy de valor.
Puede tener cierto inters la valoracin del estrecho inferior que se estima como
adecuado si las tuberosidades isquiticas estn separadas al menos 8 cm y el ngulo
subpbico es >90, en caso contrario la asociacin a estenosis de otros niveles es adems
muy frecuente.


Pelvimetra interna: Se hace un diagnstico clnico mediante exploracin vaginal.
Smellie en el S. XVIII propuso la medicin del anteroposterior de la pelvis, lo que se
conoce como conjugado diagonal obsttrico. Se mide desde el borde inferior de la snfisis
del pubis hasta el promontorio. Con el dedo medio de una mano se trata de alcanzar el
promontorio y con el dedo ndice de la otra se seala en el borde cubital de aqulla el punto
inferior de la snfisis del pubis. A continuacin se mide esta distancia. Esta distancia
sabemos que es aproximadamente 1.5 cm mayor que el dimetro obsttrico verdadero.

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TEMA O-31/9



El lmite prctico del dimetro conjugado obsttrico es de aproximadamente 9 cm.
Por debajo de 9 cm. es muy difcil que el feto encaje.

Para obviar la cortedad del dedo, se intent realizar la pelvimetra interna ayudada
con pelvmetros especficos o capuchones graduado, pero cualquier forma de alcanzar el
promontorio en una mujer no anestesiada es dolorosa y con casi nulo valor.

El estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas citicas, la
excavacin del sacro y la convergencia suave de las paredes laterales.

Diagnstico por la imagen:
Inicialmente la radiopelvimetra represent lo que, en su momento, se supuso un
gran avance en la valoracin de la pelvis. Pero en la prctica clnica se ha abandonado
porque de nuevo proporciona una idea esttica de la pelvis sin contar con sus
modificaciones en el parto, no siendo til en la prctica.
La ecografa ha permitido valorar tambin la pelvis, con las mismas limitaciones
prcticas de la radiologa, si bien permite una adecuada valoracin del otro elemento de la
desproporcin: el tamao fetal.
Tampoco la pelvimetra mediante tomografa axial o resonancia magntica han
representado una ayuda fundamental al diagnstico.

Otros signos clnicos de sospecha:
-Impresin subjetiva del explorador: Autntica pelvimetra interna en
individuos con experiencia.
-Situaciones o presentaciones anmalas, ausencia de cabeza encajada en el
inicio del parto en primparas con gran movilidad de la cabeza fetal son signos de sospecha.
-Rotura prematura de membranas ante el inicio de dinmica en primparas:
La falta de encajamiento de la cabeza hace que se transmitan las presiones al polo inferior
de la bolsa amnitica, que se convierte en un punto dbil a nivel de la zona que se insina
en el canal cervical, que inicia su dilatacin.
-Palpacin de un tero grande con distancias de pubis a fundus >36 cm, y
circunferencia abdominal >110 cm, sugieren un feto grande que debe ser evaluado
mediante ecografa, en la que dimetros biparietales >9.7 cm obligan a realizar un clculo
estimado de peso fetal.


Prueba de parto: Es la que realmente conducir al diagnstico definitivo y
adopcin de actitudes, dado que en ella se condensan todos los elementos estticos y
dinmicos que conducen al progreso del parto o a la desproporcin plvico-ceflica.
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TEMA O-31/10

Clsicamente se dejaba que se alcanzara la dilatacin completa con bolsa rota y
entonces se esperaban hasta 50 contracciones para la expulsin del feto. Esto suceda en la
era preantibitica en la que lo importante era que saliera el feto y no las condiciones en que
lo hiciera.
Hoy se deja evolucionar el parto dentro de la normalidad, con una buena dinmica y
control fetal y de las condiciones obsttricas. En esas circunstancias consideraremos el
parto estacionado y diagnosticaremos la desproporcin plvico-ceflica si:
-En fase activa de parto la dilatacin no progresa en dos horas.
-Si alcanzada la dilatacin completa, con la paciente empujando, la cabeza
no desciende en media hora si la paciente es multpara o en una hora si es primpara.


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Controlar constantemente el estado de bienestar fetal: No se puede prolongar un
parto durante un tiempo excesivo esperando la adecuacin, porque se pueden producir
lesiones irreversibles en el feto de tipo traumtico, hipxico, etc.
Consideraremos parto prolongado a aqul que se prolonga por un tiempo superior
a 10-12 horas, debiendo finalizarse ste antes. Si obviamos la fase de latencia,
entenderemos por parto lento:
Dilatacin <1.2 cm/hora en primpara <1.5 cm/hora en multpara.
Descenso prolongado de la cabeza >1 hora.

Las dificultades que encuentra la cabeza del feto para pasar por la pelvis y el
estacionamiento del parto se dan a dos niveles y por dos mecanismos ya vistos:

a) Estrechez en la zona del estrecho superior: Produce una patologa en el
descenso, no se produce el encajamiento de la cabeza. Esto se da en la pelvis androide,
antropoide, platipeloide y en la pelvis larga de Kirchoff por elevacin en la zona del
promontorio.
*Si no se ha alcanzado la dilatacin completa (estacionada 2 a 3 horas) con
la cabeza habitualmente no encajada hay que hacer una cesrea.
*Si se ha alcanzado la dilatacin completa y presentacin no encaja tras los
pujos: Operacin cesrea.
*Si se ha detenido el parto en el perodo expulsivo y la presentacin est
encajada: Se intentar el parto vaginal instrumentado: Frceps, esptulas o ventosa. Aunque
este aspecto se relaciona ms con las circunstancias del siguiente apartado.

b) Pelvis que ocasionan una dificultad en la rotacin interna y expulsin de la
cabeza fetal: En este caso s se produce el encajamiento de la cabeza, pero se puede
paralizar el parto debido a que no se produce la rotacin interna (distocia de estrecho
medio). Se produce en pelvis con patologa de la zona de la excavacin: pelvis androide y
pelvis de Kirchoff por rectificacin del sacro.
Tambin puede suceder que, ante un ngulo subpbico muy cerrado (pelvis
androide) la cabeza presente problemas para su expulsin en el estrecho inferior (distocia
de estrecho inferior).
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TEMA O-31/11

Las distocias de los estrecho medio e inferior se hacen menos aparentes que las de
estrecho superior, pues, en la mayora de los casos, se asocian a aqullas, con lo que no
llegan a manifestarse.
Distocia de estrecho medio: J unto a la rectificacin de la concavidad sacra,
ser el estrechamiento del dimetro bicitico el principal obstculo para la rotacin interna
de la cabeza fetal.
Con la presentacin encajada, alcanzado el III plano paralelo de Hodge,
puede intentarse el parto instrumentado por el procedimiento extractor con el que mayor
experiencia se posea. Si la prueba no resultara exitosa habra tambin que recurrir a la
cesrea.
Distocia de estrecho inferior: La reduccin del ngulo isquiopubiano, por
debajo de 90, obliga a un mayor descenso de la cabeza antes de desprenderse y salir por el
estrecho inferior.
Esto puede obligar tambin al empleo de mtodos extractores, asociados a
una amplia episiotoma, para evitar los posibles desgarros que pudieran sobrevenir.




A medida que se cierra el ngulo isquiopubiano la cabeza debe descender
ms para su expulsin en el estrecho inferior


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No debieran producirse ante un correcto diagnstico y decidida toma de decisiones.
En caso contrario pueden producirse:
Lesiones fetales:
o Lesiones traumticas: De gravedad creciente entre caput
succedaneum, fracturas, hematomas, hemorragia intracraneal, etc.
o Hipoxia y sufrimiento fetal.
o Por todo lo anterior, transtornos neurolgicos a largo plazo.
o Prolapso de cordn umbilical.
Complicaciones maternas:
o Rotura uterina: La hiperdinamia, con elevacin del anillo de
retraccin de Bandl del segmento uterino inferior por encima de la snfisis del pubis, nos
alertaran de la inminencia de este grave accidente.
o Fstulas tero-vesicales, por necrosis vesical secundaria a la isquemia
uterina y vesical por el apoyo constante de la cabeza.
o Fracturas seas, sobretodo del coxis.
o Agotamiento materno.
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TEMA O-31/12

o Desgarros del canal blando del parto.
o Mayor prdida sangunea materna.
o Infeccin puerperal, por los tactos repetidos a lo largo de un parto
prolongado.
o Otras: Rotura prematura de membranas, gestacin prolongada,
malsituaciones fetales, etc.


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Este trmino hace referencia a las complicaciones que surgen en el parto por causas
a nivel de las partes blandas del canal del parto, que incluyen: SUI, cuello, vagina y
vulva/perin. Son poco frecuentes, pero pueden dificultar u obstruir la evolucin del parto.

a) tero y tumoraciones plvicas:
-Las malformaciones uterinas pueden provocar disdinamias durante el parto y
favorecer malposiciones fetales.
-La anteflexin uterina forzada, con abdomen pndulo, puede dificultar el
encajamiento fetal. La retroflexin no suele dar problemas de distocia, sino
incarceracin uterina durante la gestacin.
-Miomas: Condicionan el principal problema obstructivo, cuando se sitan
previos a la presentacin, impidiendo su encajamiento y descenso.
-A veces tumoraciones qusticas (ms raramente slidas) ovricas o
paraovricas, pueden tambin situarse previas obstruyendo el parto.
-Un caso ms raro an sera el del rin plvico.
-Cicatrices uterinas previas: Cesreas, miomectomas, metroplastias.
b) Cuello uterino: Su dilatacin puede estar dificultada por:
-Malformaciones e hipoplasia (estenosis).
-Distopias cervicales.
-Estenosis cicatriciales: Secundarias a suturas (cerclajes) o intervenciones
(conizacin, traquelorrafias, amputaciones).
-Tumores benignos o malignos.
c) Vagina:
-Malformaciones: Tabiques, sobretodo los transversales de situacin alta.
-Estenosis vaginal:
Congnita.
Adquirida: Suturas, ciruga, cauterizaciones, lesiones por custicos, etc.
-Tumores.
d) Vulva:
-Grandes malformaciones y estenosis.
-Tumores mixtos vulvovaginales: Especialmente los condilomas acuminados.
Los grandes porque pueden sangrar, pero tambin los pequeos por su etiologa
vrica, que se ha visto asociada con algunos casos de papilomatosis larngea
fetal.

Las formas obstructivas obligarn a la cesrea, as como algunos casos de cicatrices
uterinas (cuya problemtica se estudiar en tema posterior) o la condilomatosis
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TEMA O-31/13

vulvovaginal. Durante la cesrea no se recomienda la exresis de miomas, por su fuerte
vascularizacin, esperando su involucin tras el puerperio. Tumores qusticos y anexiales s
pueden resolverse.
Si se puede, se tratar la causa: Resecciones de tabiques, extirpaciones de tumores
pediculados, amplias episiotomas, etc.


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El feto, objeto del parto, en s mismo pude ser causa de distocia por:

+Tamao: Feto macrosmico: Peso fetal superior a 4500 g (Algunos grupos
aceptan los 4000 g como criterio estadstico ya que la media es de 3250350, lo que
determina unos limites de normalidad estadstica entre 2550 y 3950 g). Son frecuentes en
las madres diabticas.
Suelen condicionar:
-Desproporcin pelvi-fetal.
-Distocia de hombros: La definicin mecnica de la distocia de hombros es
la imposibilidad de uno o ambos hombros de atravesar el estrecho superior. La forma ms
corriente de distocia se observa cuando, despus del encajamiento del hombro posterior, el
hombro anterior queda bloqueado por la snfisis pbica. Las formas ms graves
corresponden a la imposibilidad de ambos hombros de franquear el estrecho superior.
Teniendo en cuenta el lapso de tiempo que transcurre desde el parto de la cabeza hasta el
parto de los hombros, se acepta que el intervalo >60" y la necesidad de realizar maniobras
especficas indicaran la existencia de una distocia de hombros.
Aparte de en macrosomas, cabe esperar tambin este problema en pelvis
lmites o deformes, expulsivos prolongados e instrumentados, pacientes obesas o
antecedentes de la misma distocia en partos anteriores.
Cuando se establece el diagnstico de distocia de hombros es importante no
ejercer tracciones sobre la cabeza fetal, ya que stas provocan un aumento an mayor del
dimetro bisacromial, agravando la distocia y produciendo las lesiones del plexo braquial y
la fractura clavicular. Tambin deber evitarse la presin sobre el fondo uterino, ya que la
presin fndica complementaria puede impactar an ms el hombro. Es aconsejable llevar a
cabo una episiotoma amplia que favorezca, en caso necesario, realizar maniobras invasivas
sobre el feto. A continuacin se debe proceder a realizar maniobras dirigidas a liberar el
hombro anterior, que se halla impactado bajo el pubis: Hiperflexin de los muslos sobre el
abdomen materno y ligera traccin de la cabeza hacia abajo, ejerciendo una presin
suprapbica moderada en sentido oblicuo (maniobra de Mc Roberts). En el curso de esta
maniobra es posible que ocurra una fractura de clavcula que facilite el desencajamiento del
hombro. Si falla se puede recurrir a otras maniobras, destacando la maniobra de Woods,
cuyo objetivo es lograr la rotacin del hombro posterior a anterior, para conseguir la
desimpactacin del hombro anterior. En casos extremos puede recurrirse a la fractura de
clavcula o a la cleidotoma (corte de la clavcula con tijeras), como maniobras resolutivas
de la distocia de hombros.
Como el riesgo de distocia de hombros, con graves consecuencias fetales, y
las lesiones del plexo braquial aumenta de forma paralela con el peso del feto en el
momento del nacimiento, aumentando de forma significativa a partir de los 4000 g, la
Prof. J.V. RAMREZ
TEMA O-31/14

mayora de protocolas abogan por la realizacin de una cesrea electiva si el peso fetal
estimado por ecografa a trmino supera este lmite.

+Macrosomas localizadas:
-De la cabeza: Sobre todo hidrocefalias, epignatos, mielomeningoceles.
-Del cuello: Bocios y otros tumores.
-Tronculares:
Distocia de hombros. Siendo un caso especial la de los anencfalos
en que, por la reduccin del polo ceflico, la dilatacin puede no realizarse
de forma adecuada.
Linfedemas localizados o difusos.
Tumoraciones.
Visceromegalias.
-Duplicidad fetal.
-Grandes monstruosidades.

Deben llegar diagnosticados al parto y actuar en consecuencia. Si se presumen
grandes problemas practicar cesreas electivas.
Ocasionalmente puede plantarse la prctica de fetotomas (puncin evacuadora de
grandes hidrocefalias o craneotomas, cleidotomas, evisceracin o vaciamiento de tumores
qusticos abdominales, etc.