TRASTORNO DE ANGUSTIA SIN

AGORAFOBIA
(CRISIS DE PNICO)
Estudio de un caso: Una mue! de
ne"ocios con c!isis de an"ustia
Bonnie es una ejecutiva de 27
aos con una historia de crisis de
angustia de 3 aos de evolucin. Su
primera crisis apareci cuando estaba
en casa viendo la televisin. Esto
sucedi 3 meses despus que su
abuelo paterno alleciera! " # mes
despus que ella anunciase su pro"ecto
de boda. $a crisis comen% con una
sensacin de descarga elctrica que le
sub&a por la columna vertebral " un
sentimiento de terror. El cora%n se le
aceler! le temblaban las manos " le
costaba respirar. Se sent&a acalorada!
atrapada " desorientada! " estaba
convencida de surir un inarto " de que
iba a morir en el acto. 'unque le
resultaba di&cil hablar! hi%o una
llamada de urgencia a su mdico de
cabecera. (uando su mdico la llam!
#) minutos despus ! la sensacin de
terror hab&a desaparecido " el resto de
los s&ntomas se hab&an atenuado! pero
a*n se sent&a dbil " asustada. Se le
practic un e+amen mdico que
con,rm que go%aba de buena salud!
que su presin arterial estaba baja! "
que su ritmo card&aco era normal -7.
lat./min0. 1en&a un leve soplo card&aco.
2ediante un ecocardiograma se le
diagnstico un leve prolapso de la
v3lvula mitral. $as pruebas de
laboratorio eran normales! aunque se
observ una ligera disminucin del
nivel de bicarbonato plasm3tico.
4urante la semana siguiente! la
paciente suri 5 episodios de p3nico!
que se produjeron de orma inesperada
en dierentes situaciones. $os episodios
se caracteri%aban por una sensacin
elctrica! de inicio r3pido! en la
columna vertebral! palpitaciones!
mareo! temblor distal! miedo a perder
el control " sensacin de irrealidad.
Bonnie acept tomar una
ben%odiacepina! pero se neg a visitar
al psiquiatra que su mdico de
cabecera le hab&a recomendado. Estaba
convencida de que los psiquiatras
nunca hab&an a"udado a su madre
agorabica " no la a"udar&an tampoco
a ella! " adem3s! visitar a un psiquiatra
ser&a la con,rmacin de que estaba
perdiendo el control. (on la ,rme
determinacin de no dejar que los
s&ntomas inter,riesen en su vida! se
or% a seguir trabajando.
6nas semanas despus! las crisis
empe%aron a disminuir en recuencia e
intensidad! pero Bonnie continu
e+perimentando episodios
intermitentes de p3nico varias veces al
mes! durante los 2 aos siguientes.
Sol&an aparecer cuando iba en un metro
o autob*s abarrotados de gente!
cuando hac&a ejercicio en su bicicleta
est3tica! cuando preve&a alguna
conrontacin personal! o cuando
estaba en la cama! relajada! por las
noches. En ocasiones se despert por la
noche en medio de una crisis de
angustia.
1ras una promocin proesional!
la recuencia de sus crisis aument!
ocurriendo varias veces a la semana.
Empe% a dedicar #7 horas al d&a a su
trabajo! pero notaba que su ansiedad
estaba aectando su capacidad de
decisin " su e,ciencia. Se sent&a
constantemente temerosa de que se
descubriese su incompetencia " la
empresa la despidiera. 1ambin odiaba
a su jee " cre&a que el sentimiento era
mutuo! a pesar de que l hab&a
recomendado su promocin. 'unque
suele e+perimentar cierto malestar en
las tiendas! cines " restaurantes llenos
de gente! se uer%a a seguir
recuentando estos sitios8 sin embargo!
evita los metros " conducir por t*neles.
Bonnie es una trabajadora
meticulosa que se toma mu" en serio
su trabajo. Es amable pero distante con
sus compaeros! " se siente molesta
1
con aquellos que son menos cuidadosos
o pierden su tiempo en asuntos
personales. 'unque est3 comprometida
para casarse " tiene algunas amigas
&ntimas! normalmente vive sola " tiende
a evitar a la gente porque teme que la
critiquen! la rechacen! o que la carguen
con problemas ajenos.
Bonnie busca a"uda porque sus
s&ntomas han empeorado! " porque
alguien de con,an%a le ha comentado
que le" algo sobre la e+istencia de
nuevos mtodos teraputicos para sus
s&ntomas. Sin embargo! no colabora
mucho en el proceso de evaluacin.
9eservada " descon,ada!
recuentemente contesta a las
preguntas con otra: ;<=or qu necesita
saberlo>? =arece mu" sensible a la
cr&tica " comenta que teme que el
hecho de hablar de sus problemas con
un terapeuta slo incremente su
ansiedad.
2
FOBIA ESPEC#FICA
Estudio de un caso: Un m$dico
!esidente con una %o&ia
Bill era un mdico residente de 32
aos que se estaba ormando en! un
gran hospital. 1en&a antecedentes de
surir un malestar e+tremo cuando
pensaba que tenia que eectuar la
e+tirpacin teraputica de una ua. $as
primeras descripciones que escuch de
este procedimiento ueron durante la
preparacin de su trabajo como
pregraduado en una acultad de
medicina. 9ecuerda haber sentido
n3useas! desallecimiento " un enorme
malestar slo de pensar en ello! aunque
no e+perimentaba ninguna reaccin
parecida cuando pensaba en llevar a
cabo otros procedimientos quir*rgicos.
4ec&a que preer&a ;sacar una
cucaracha del o&do de un nio que
tener que e+tirpar una ua.
El paciente ue un nio activo.
Suri con recuencia pequeos
accidentes que requirieron la visita al
mdico de cabecera. Se rompi algunos
huesos! suri algunas torceduras! "
recuerda haberse pillado un dedo en la
puerta cuando ten&a @ aos. Se acuerda
de su dedo! cada ve% m3s hinchado "
amoratado! " cmo la ua se ue
ca"endo a medida que el dedo se
curaba. 'unque se acuerda de haber
pasado ratos especialmente malos en
la consulta del mdico! recuerda cmo
su madre se pon&a p3lida " parec&a
enermar cada ve% que l sur&a una
herida o ten&an que darle unos puntos
de sutura. Siempre quer&a probar cosas
nuevas con sus amigos " describe un
desma"o autoinducido cuando tenla #3
aos. Se indujo a propsito una
hiperventilacin " despus par
inmediatamente " reali% la maniobra
de Aalsalva. =asaron unos #) seg " se
sinti mu" asustado cuando recuper la
conciencia. 9ecuerda que las voces de
sus compaeros parec&an distintas "
sus caras estaban borrosas "
distorsionadas! tuvo una sensacin de
irrealidad "! por un breve lapso de
tiempo! le invadi el terror.
2ientras estudiaba en la acultad
de medicina! Bill evit siempre eectuar
la e+tirpacin de una ua! pero cuando
estudiaba cuarto curso se le oblig a
observar este procedimiento. Se situ
lo m3s lejos posible " vio cmo el
mdico eectuaba la intervencin.
Empe% a sentirse enermo! empe% a
sudar! su ritmo card&aco se hi%o mu"
lento! " empe% a sentirse dbil "
mareado. 1uvo que sentarse para evitar
el desma"o. E+plica que ;se supone
que las uas deber&an estar en su
sitio?! " no pod&a dejar de pensar en el
espantoso dolorque sentir&a el paciente
si no estuviese anestesiado.
4urante sus dos primeros aos
de residencia como mdico de amilia!
BiBl era conocido por su inters por
reali%ar intervenciones quir*rgicas.
Sol&a presentarse voluntario para
a"udar a sus compaeros " parec&a que
le encantaba colocar en su sitio los
huesos! las articulaciones! e incluso le
gustaba hacer incisiones " drenajes en
quistes " ur*nculos! as& como suturar
heridas importantes. Cinguno de sus
compaeros sab&a que nunca hab&a
e+tirpado una ua! procedimiento que
se reali%a a menudo en medicina
general. 6na tarde en la cl&nica! cuando
era el *nico mdico disponible! Bleg
una chica joven que necesitaba que se
le e+tirpase la ua.Dncapa% de Blevar a
cabo este procedimiento! Bill llam a
una compaera residente a su casa " la
convenci para que uese a a"udarle.
EBla accedi con la condicin de que l
visitar&a a un terapeuta para resolver su
problema.
3
TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERA'I(ADA
Ean! un hombre casado! de 3)
aos! propietario de una compa&a
inversora! acude a centro de salud
mental porque ;est3 al borde de un
colapso nervioso?. (omenta que
siempre ha sido una persona Fdada a
preocuparse por todo?! pero no hasta el
punto de que su vida se viese aectada
de una orma tan perturbadora. Co
obstante! durante el ao pasado ha ido
e+perimentando un sentimiento
creciente de agitacin interna "
de !Gestar con los nervios . puntaG la
ma"or parte del tiempo. 4urante los @
*ltimos meses ha surido a menudo
problemas gastrointestinales " diarreas!
" tambin ha disminuido su capacidad
de concentracin en el trabajo. Su
esposa! una mujer de unos 25 aos
atractiva " de buena amilia! le
acompaa a la cl&nica " e+plica que su
marido! al acostarse! da vueltas " m3s
vueltas en la cama " slo puede
dormirse a las 2 o las 3 de la
madrugada8 adem3s! aade que se
levanta con mucha recuencia a orinar.
$a esposa se queja de que Ean se ha
vuelto cada ve% m3s irritable en los
*ltimos @H. meses " que! a menudo!
habla a gritos incluso con su hijita de 5
aos.
Ean es el ma"or " *nico hijo
varn de una amilia de 7 hermanos! "
proviene de una amilia inIu"ente "
mu" tradicional. Su padre! abuelo "
otros hombres de la amilia estudiaron
en la 6niversidad Dv" $eague del
Cordeste del pa&s. Ean se vio obligado a
seguir la tradicin pero tem&a que sus
capacidades acadmicas no estuviesen
a la altura del centro! aunque estaba
entre el #)J de los mejores alumnos de
su curso de graduacin. 6na ve%
aceptado en la prestigiosa universidad!
empe% a sentir la presin de tener que
hacerlo todo e+tremadamente bien. '
pesar de e+perimentar una ansiedad
tremenda la v&spera de los e+3menes
se gradu con buena nota. 2ientras
estudiaba empe% a salir con su mujer
" recuerda que sol&a preocuparse
durante d&as por s& hab&a escogido el
restaurante correcto para la cita! si
hab&a seleccionado Iores adecuadas! o
si su coche! que hab&a sido reparado
recientemente! no se ir&a a estropear
aquella ocasin. 'unque se preocupaba
mucho por si algo no iba a salir bien
nunca tuvo di,cultades para
relacionarse con chicas. Se describe a
s& mismo como una persona
e+travertida. 1res aos antes de esta
evaluacin! los padres de Ean se
separaron " la empresa ami de
inversiones estuvo mu" cerca de la
quiebra. 'unque hab&a conseguido
poner de nuevo a Iote la empresa "
;pisar otra ve% tierra ,rme?! ue
incapa% de controlar su nerviosismo "
tensin. =or la noche! se tiende cama "
permanece despierto mirando el techo!
preocu pado por diversos asuntos
cotidianos! lo que le deparar3 el uturo
a l "a su amilia! " si la compa&a
acabar3 quebrando. =ensar que el
negocio se hunda " no tener un seguro
de Enermedad para tratamiento de las
alergias de su hija le produce uertes
trastornos g3stricos. =or este motivo
ue a visitar a un internista " a un
gastroenterlogo! pero los resultados
4
de las pruebas ueron normales! " se le
coment que sus s&ntomas estaban
;relacionados con la ansiedad?. Suele
calmarse a veces bebiendo una o dos
cerve%as! pero a,rma que no tiene
problemas con elH alcohol. =rob la
coca&na un par de veces! cuando ten&a
2) aos! pero no le gust el eecto que
le causaba " asegura que no consume
ninguna sustancia ilegal. Se siente
triste! pero no re,ere sentimientos de
minusval&a o ideacin autol&tica.
TRASTORNO OBSESI)O*
CO+PU'SI)O
Estudio de un caso: 'os ,-.&itos/
de una maest!a de escue0a a%ectan
su ca!!e!a 1 su mat!imonio
'nne es una maestra de escuela
de 3) aos con una historia iniciada 5
aos antes de comprobaciones
repetitivas de sus boletines de
cali,caciones8 repeticin de su ruta de
conduccin " pensamientos
persistentes acerca de males que
puedan aectar a sus padres! as& como
preocupacin e+cesiva por su salud "
di,cultades para ir a comprar
comestibles ella sola. $as conductas de
comprobacin aparecieron por primera
ve% cuando 'nne iba al instituto!
cuando ten&a que comprobar que la
estua estuviese apagada antes de salir
de casa. 9ecuerda que sus rituales
aumentaron progresivamente durante
la acultad "! en esa poca! empe% a
leer una " otra ve% las p3ginas de los
libros antes de los e+3menes. 4urante
los *ltimos 5 aos! la paciente ha
surido una escalada de sus s&ntomas.
=uede pasar perectamente 3H7 horas
ocupada con sus rituales de
comprobacin. Emplea al menos # hora
"endo " viniendo al comprobar los
quemadores de la cocina! la estua " la
puerta principal. 6na ve% ha quedado
convencida de que todo est3 bien!
vuelven las ideas obsesivas " necesita
comprobarlo todo de nuevo! "a que
piensa que si no la hace la casa se
quemar3 o entrar3 alg*n ladrn. Suele
pasar varias veces con su coche por el
mismo sitio! por miedo a haber
atropellado a alguien o trope%ado con
algo. Su agenda es una verdadera
pesadilla! "a que tiene que comprobar
una " otra ve% todo la que ha
registrado. ',rma que ha" una
asociacin entre los pensamientos
obsesivos sobre los males que pueden
aectar a sus padres " sus
comportamientos repetitivos. =or
ejemplo! cree que debe llamar a su
madre cada d&a por la maana " por la
noche! sin importarle los
inconvenientes que esto suponga. 4ice
que est3 obsesionada con la idea de
que! si un d&a deja de llamar! su madre
puede surir un inarto " morir! " ser3
por su culpa! por haberse olvidado de
llamarla.
(uando habla con el
especialista! 'nne es capa% de
reconocer que sus miedos son
5
absurdos8 sin embargo! le parece casi
imposible no hacer estas llamadas
diarias sin sentirse e+tremadamente
ansiosa " asustada. $a paciente
tambin re%a oraciones de un modo
ritual! teniendo que empe%ar de nuevo
cada ve% que comete el m3s m&nimo
error. 4ice que estas oraciones
garanti%an que sus padres seguir3n
go%ando de buena salud.
6na ve% m3s! en el conte+to de
la consulta puede admitir que! si un d&a
deja de re%ar estas oraciones lo m3s
proH bable es que la salud de sus
padres no resulte aectada. Co
obstante! tambin comenta que cuando
intenta eludir el ritual de sus rutinas! se
siente mu" asustada " culpable. $a
paciente tambin sure numerosos
pensamientos obsesivos " una gran
ansiedad respecto a su salud! que ! no
mejoran con la ejercitacin de los
rituales.
'dem3s de los pensamientos.
Kbsesivos " los rituales! 'nne describe
cierta triste%a que aparece de orma
intermitente! pero a,rma que no sure
ninguna alteracin aectiva persistente!
ni signo o s&ntoma de un 1rastorno del
estado de 3nimo. Co presenta ninguna
historia previa de 1rastorno de la
conducta alimentaria ni de 1rastorno
por tics!
En los *ltimos 5 aos! 'nne se ha
ido aislando progresivamente a causa
de sus rituales " de sus ideas
obsesivas. Co va sola a comprar a la
tienda de comestibles porque le
aterrori%a que pueda hacer algo que la
;ponga en rid&culo?. =or tanto! slo sale
de compras cuando la acompaa su
marido o alguna amiga. Su aislamiento
social " su necesidad de estar con su
marido cada ve% que sale han
aumentado la tensin entre ambos
cn"uges. 'dem3s de su tendencia a
aislarse de los dem3s! la paciente ha
empe%ado a tener dudas sobre si quiere
tener un hijo o no. Su ambivalencia
sobre un posible embara%o tambin
contribu"e al conIicto con"ugal. 'nne
acude a su primera entrevista
psiqui3trica accediendo a las demandas
de su esposo! quien hab&a le&do algo
sobre nuevas investigaciones " nuevos
programas teraputicos para el
1rastorno obsesivoHcompulsivo! " la
anim a buscar un posible tratamiento.
=ara 'nne esto supone una tarea di&cil!
"a que tuvo una e+periencia negativa
cuando le coment lo que le pasaba a
su gineclogo. $a paciente dice que se
sinti humillada! " que no quer&a buscar
ning*n tratamiento hasta que la
insistencia de su marido la convenci a
hacerlo.
Sus antecedentes mdicos
personales son irrelevantes! con la
e+cepcin de leves cambios de humor
premenstruales. 'segura que no ha
surido de ning*n traumatismo craneal
ni ineccin del sistema nervioso
central. Su historia amiliar inclu"e
supersticiones! una e+trema
meticulosidad " comportamientos de
acumulacin en la madre " en la abuela
materna. 1ambin parece probable que
ha"a una historia amiliar de tics
motores en el padre de la paciente " en
dos t&os paternos. 'nne no tiene
antecedentes de abuso de alcohol u
otras sustancias. En la evaluacin
inicial! d e+amen del estado mental de
la paciente revela un incremento de los!
movimientos motores! un aecto
dist&mico/ansioso " llanto intermitente.
Co se evidencian trastornos del
contenido ni el curso del pensamiento.
6
TRASTORNO DE ANGUSTIA CON
AGORAFOBIA
9.L.2.! se+o: masculino! 7. aos de
edad! argentino! casado -hace 2.
aos0! dos hijos varones de 2@ " #5
aos de edad! 'gente =roductor de
Seguros! no proesa religin.
2otivo de (onsulta: la reali%a a
principios de #MMM! por presentar!
desde un ao atr3s! varias crisis
repetidas durante el ao! mu"
desagradables! de miedo intenso! con
gran malestar org3nico " preocupacin
por las consecuencias laborales que
ellas le acarrean! lo que le obliga a
consultar! innumerables veces en
distintos Servicios de Emergencia.
Enermedad 'ctual: comien%a a
principios de #MM.! a ra&% de un viaje
laboral a una vecina ciudad distante 5)
Nm. de su residencia! " durante el cual!
en orma imprevista! comien%a a
percibir un intenso miedo! con severos
malestares org3nicos caracteri%ados
por: taquicardia! palpitaciones! sudor
r&o! mareos! sensacin de opresin
tor3cica e intenso miedo a morir8 la
comprobacin del olvido de su telono
celular! intensi,ca los s&ntomas "
determina su inmediato regreso a su
ciudad! donde! en orma imperiosa!
concurre al Servicio de Ouardia de una
(l&nica =articular! donde se lo deriva a
la 6nidad de (uidados Dntensivos!
reali%3ndosele un intens&simo estudio
cl&nico " de laboratorio! inclu"endo
E(O. ' los 3 d&as es dado de alta -tras
descartar patolog&a org3nica0! con
tratamiento mdico ambulatorio sobre
la base de (lona%epam -)!5 mg.3 veces
por d&a0 " rgimen higinicoHdiettico.
4urante los siguientes meses aparecen
intensas dudas respecto a la posibilidad
de repeticin de la crisis vivida! con
grandes preocupaciones por sus
consecuencias! principalmente &sicas "
laborales8 lo que lo lleva a abandonar
sus viajes por trabajo " a recluirse en
su hogar por temor a no disponer de
a"uda. En el transcurso de ese ao
repite 2 3 crisis similares m3s en
orma inesperada! " sin poder
identi,car el origen de sus miedos8
adem3s aparece importante
sintomatolog&a depresiva posterior a las
mismas -triste%a! despertar preco% "
variaciones diurnas del humor0.
'ntecedentes =ersonales " Lamiliares:
H(rian%a en un hogar de padres
ansiosos! sobreprotectores! aprensivos
" generadores de culpas8
H(aracter&sticas =ersonales de:
ansiedad! obsesin! depresin!
aprensin e hipocondr&a8 H=osibles
s&ntomas de un 1rastorno de 'nsiedad
por Separacin en su nie%8 H'bandono!
a los 2) aos de edad! de sus estudios
universitarios de 'bogac&a! al ao de
iniciados en Santa L distante a 3)) Pm
de su residencia! por no poder arontar
la lejan&a de su hogar " de su novia8
H(ontinuacin con el trabajo de su
suegro allecido -heredando voluminosa
cartera de clientes asegurados08
H(onvivencia con esposa bica grave8
HE+istencia! en un hermano de menor
edad! de severos trastornos bicos
-encerraba a sus propios hijos menores
7
dentro de los placares de su casa para
protegerlos ante la aparicin de
grandes tormentas08 H=roblemas
matrimoniales en los *ltimos aos8
H2uerte de ambos padres pocos aos
atr3s8 H(irug&a de neurinoma del
ac*stico en su &ntimo " *nico amigo
-con inicio sintomatolgico de mareos08
H=roblemas laborales de tipo
econmico! por gran merma en la
produccin de pli%as! " por el
surimiento de severas presiones entre
los directivos de la empresa para la
cual trabaja! " sus clientes8 HDngesta de
bebidas alcohlicas en los *ltimos
meses.
4iagnstico " 4iagnstico 4ierencial:
1rastorno de =3nico con 'goraobia! en
el eje D! por cumplir con los (riterios
4iagnsticos del 4S2HDA! habindose
descartado enermedad mdica "
eectos por ingestin de sustancias! "
otras patolog&as mentales -LS! LE! 1K(!
1S=10.
1ratamiento: $a repeticin de las crisis
obliga! a la medicacin inicial
-(lona%epam #!5 mg./d&a! en tres
tomas0! agregar (loimipramina
-aprovechando la comorbilidad con
sintomatolog&a depresiva0 #) mg 3
veces por d&a durante el primer mes!
luego 25 mg 2 veces diarias! " 3 veces
m3s tarde -2do. mes0! pasando luego
-3er. mes0 a la orma armacutica
9etard de 75 mg en una *nica dosis
nocturna! que es mu" bien tolerada.
'dem3s se implementa la 1((: HSe
aplica la inormacin detallada de las
alsas creencias al malinterpretar
moderadas sensaciones corporales
como indicativas de una crisis de
angustia evidente o incluso de la
muerte8 adem3s se inorma sobre las
crisis de angustia -cu3ndo ocurren! que
son de duracin limitada! " que no
amena%an su vida0. Se ensea el uso
de procedimientos de relajacin
muscular! " de imaginacin de
situaciones relajantes. Se lo entrena en
tcnicas de respiracin controlada. Se
reali%an e+posiciones en vivo
progresivas a los viajes temidos. Qa"
di,cultades por escase% de tiempo "
caracter&sticas bicas en su esposa
para poder implementar una terapia
amiliar! " grupal -por residir en una
ciudad que carece de estos grupos0.
1ras la mejor&a! " con reinicio de sus
tareas laborales! el paciente abandona
voluntariamente el tratamiento a ,nes
de #MMM! ignor3ndose su evolucin
posterior.
8