19/9/2014 Moreira Jr Editora | RBM Revista Brasileira de Medicina

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Dengue e febre hemorrgica do dengue
Dengue and dengue haemorrhagic fever
Departamento de Medicina Clnica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear.
Endereo para correspondncia:
Dra. Elizabeth De Francesco Daher
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Recebido para publicao em 09/2005.
Aceito em 09/2005.
Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados.
Unitermos: dengue, febre hemorrgica, patognese, diagnstico laboratorial e tratamento.
Unterms: dengue, hemorrhagic fever, pathogenesis, laboratory diagnosis and treatment.
Sumrio
Acredita-se que existam duas formas opostas de reposta imune ao dengue. A primeira previne a infeco e propicia a recuperao. A
segunda se relaciona imunopatologia do dengue hemorrgico. Achados laboratoriais se tornam de grande valia para o diagnstico de
dengue clssico e de febre hemorrgica do dengue, principalmente quando associados suspeita clnica. O diagnstico definitivo de
dengue pode ser feito apenas em laboratrio e depende do achado de anticorpos sricos especficos, do isolamento do vrus ou da
deteco de antgeno viral ou do RNA viral no soro do paciente. No existe tratamento especfico para a infeco do dengue e as
medidas de suporte devem ser institudas, de acordo com sinais e sintomas especficos das manifestaes da infeco. Neste artigo
revisamos os principais aspectos da patognese, diagnstico laboratorial, conduta e tratamento do dengue e da febre hemorrgica do
dengue e descrevemos alguns aspectos da doena no Estado do Cear.
Sumary
There are two possible opposite ways for the imune response against the Dengue-virus. The first one prevents the infection and sets a
positive overcome. The second one is somehow related to the imunopathology of dengue hemorragic fever. Laboratorial findings
become crucial for the differential diagnosis between classic dengue fever and dengue hemorragic fever, specially when associated with
a clinical suspicious. The final diagnosis of the dengue infection can be made only by laboratory means and depends on the detection of
specific dengue-virus antibodies, on the isolation of the virus itself or on the detection of viral antigen or viral RNA present in the blood
of infected patients. There is no specific treatment for the dengue infection and support measures must be done according to the
specific clinical findings of the infection. In this article we review the main aspects in the pathogenesis, laboratorial diagnosis,
management and treatment of dengue and dengue hemorrhagic fever and describe some aspects of the disease in the state of Cear.
Numerao de pginas na revista impressa: 462 470
Resumo
Acredita-se que existam duas formas opostas de reposta imune ao dengue. A primeira previne a infeco e propicia a recuperao. A
segunda se relaciona imunopatologia do dengue hemorrgico. Achados laboratoriais se tornam de grande valia para o diagnstico de
dengue clssico e de febre hemorrgica do dengue, principalmente quando associados suspeita clnica. O diagnstico definitivo de
dengue pode ser feito apenas em laboratrio e depende do achado de anticorpos sricos especficos, do isolamento do vrus ou da
deteco de antgeno viral ou do RNA viral no soro do paciente. No existe tratamento especfico para a infeco do dengue e as
medidas de suporte devem ser institudas, de acordo com sinais e sintomas especficos das manifestaes da infeco. Neste artigo
revisamos os principais aspectos da patognese, diagnstico laboratorial, conduta e tratamento do dengue e da febre hemorrgica do
dengue e descrevemos alguns aspectos da doena no Estado do Cear.
FISIOPATOLOGIA DO DENGUE
Aps a inoculao do vrus do dengue atravs da picada do mosquito, este faz a sua primeira replicao em linfonodos locais, em
clulas musculares estriadas e lisas e fibroblastos. Com esta replicao inicial se produz a viremia e se dissemina o microrganismo por
todo o organismo, livre no plasma ou no interior de moncitos e macrfagos. Os vrus do dengue tm tropismo por estas clulas
fagocitrias, as quais so importantes stios para sua replicao(1,2).
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Acredita-se que existam duas formas opostas de reposta imune ao dengue. A primeira previne a infeco e propicia a recuperao nas
infeces. A segunda se relaciona imunopatologia do dengue hemorrgico.
Para a preveno e cura das infeces por dengue, tem importncia a resposta humoral. Os anticorpos, ligando-se principalmente a
eptopos da protena E, no envelope, promovem lise viral ou bloqueio dos receptores, com conseqente neutralizao viral. Anticorpos
contra a protena NS1 promovem lise viral, fixando complemento. Alm disso, os anticorpos atuam como mediadores de fenmenos de
citotoxicidade por linfcitos T8, atravs de seus receptores para a poro Fc de imunoglobulinas(1,2).
A infeco primria (primoinfeco) por dengue estimula a produo de anticorpos IgM, detectveis a partir do quarto dia aps o incio
dos sintomas, atingindo os nveis mais elevados por volta do stimo ou oitavo dia e declinando lentamente, passando a no serem
detectveis aps alguns meses. As IgG so observadas, em nveis baixos, a partir do quarto dia aps o incio dos sintomas, elevam-se
gradualmente atingindo altos valores em duas semanas e mantm-se detectveis por vrios anos, conferindo imunidade contra o
sorotipo infectante provavelmente por toda a vida. Os anticorpos obtidos durante infeco por um tipo de dengue tambm protegem da
infeco por outros tipos virais; entretanto, esta imunidade mais curta, com durao de meses ou poucos anos.
Resposta imunocelular citotxica por linfcitos T descrita sob estmulos das protenas NS1, NS3 e E dos vrus do dengue. Linfcitos T4
lisam clulas infectadas pelo vrus, portando receptores HLA do tipo II, produzem interferon gama (IFNg), interleucina-2 (IL-2) e o
fator estimulador de colnias de macrfagos e granulcitos. A ao imunomoduladora dessas linfocinas pouco conhecida. Linfcitos
T8 lisam clulas infectadas com dengue, portando receptores HLA do tipo I. Portanto, as clulas T devem participar ativamente na
resposta imune, reduzindo o nmero de clulas infectadas com o vrus. Nos quadros de dengue, a sintomatologia geral de febre e mal-
estar se relaciona presena, em nveis elevados, de citocinas sricas, como o fator de necrose tumoral (TNF), IL-6 e IFN. As mialgias
se relacionam, em parte, multiplicao viral no prprio tecido muscular, inclusive o oculomotor acometido, produzindo cefalia
retrorbitria.
FATORES ENVOLVIDOS NO DESENVOLVIMENTO DA FHD
Vrios trabalhos demonstraram a importncia tanto da resposta imune do organismo quanto da variedade fenotpica do vrus do
dengue para o desenvolvimento de febre hemorrgica do dengue (FHD) e sndrome do choque do dengue (SCD). A presena de
anticorpos contra o vrus e clulas T de memria parecem possuir importante papel nesse quadro fisiopatolgico.
FHD parece ocorrer mais freqentemente em indivduos que experimentaram uma infeco prvia com um sorotipo diferente do vrus
do dengue, sugerindo uma base imunopatognica para as formas graves da doena(3). Existe tambm a hiptese de que a FHD ocorra
em crianas filhas de mes com histria de dengue e que ainda apresentam anticorpos maternos, passados ao feto por via
transplacentria.
O grau de imunidade que existe, a um ou a vrios sorotipos virais, determinar a resposta ante uma reinfeco e esta depender tanto
do tempo decorrido desde a infeco primria como do sorotipo infectante(9). Os principais fatores de risco para desenvolvimento da
SCD so infeco secundria por DEN-2, seguido de infeces prvias por DEN-1, DEN-2 ou DEN-4, em ordem decrescente. A resposta
humoral de pacientes na fase aguda de infeces secundrias maior do que aquela de pacientes que apresentam infeco primria.
Isso ocorre provavelmente devido aos altos nveis de anticorpos IgG em infeces secundrias e a presena apenas de IgM em
infeces primrias. Vaughn et al.(4), em estudo com 168 crianas da Tailndia, determinaram que 81% dos pacientes apresentaram
infeco secundria com doena mais severa. Tambm foi demonstrado que ttulos mais elevados de anticorpos estavam associados a
um aumento da severidade da doena.
A FHD parece acometer mais indivduos do sexo feminino(5,6). Lactentes menores de um ano, devido existncia de anticorpos
maternos, e crianas entre trs e sete anos com infeco secundria parecem desenvolver mais esta forma da doena(6). Em relao
raa, um estudo da epidemia de dengue de 1981, em Cuba, mostrou uma maior incidncia da forma hemorrgica em indivduos
brancos, em comparao com mulatos e negros(9). Tambm, Halsted et al.(3), em estudo realizado de 1994 a 1996, perceberam uma
maior resistncia de indivduos negros ao desenvolvimento de FHD.
Os casos de FHD e SCD tm relao com a presena de patologias crnicas nos pacientes. Em um estudo realizado em Cuba, Cortias
et al.(8) verificaram que 16,5% dos pacientes tinham histria de asma brnquica e que 14% apresentavam hipertenso arterial
sistmica. Verificou-se, tambm, em outro estudo, que o ndice de mortalidade por dengue nos pacientes asmticos era o dobro que na
populao em geral. Em relao ao diabetes mellitus, observou-se uma taxa de mortalidade quatro vezes maior em pacientes com essa
patologia comparada com a populao geral(3).
Os fagcitos mononucleares so implicados na fisiopatologia do dengue hemorrgico. Estudos sobre a resposta imune na infeco
seqencial por dengue mostram que anticorpos preexistentes podem no neutralizar um segundo vrus infectante de sorotipo diferente
e, em muitos casos, paradoxalmente, amplificam a infeco, facilitando a este novo tipo infectante a penetrao em macrfagos,
utilizando, para isso, os receptores de membrana Fcg. Agrava este quadro o estmulo causado pela liberao de IFNg por clulas CD4
ativadas, causando uma aumentada exposio pelos macrfagos em membrana de receptores Fcg e, assim, tornando-os mais
permissveis ao vrus. Acredita-se que indivduos com febre hemorrgica possuam populaes de macrfagos maciamente infectadas e
produzam viremias elevadas. Uma presena aumentada de molculas HLA dos tipos I e II nos macrfagos estimulados pelo IFNg
facilitaria o reconhecimento de um maior nmero de eptopos virais pelos linfcitos CD4 e CD8, com conseqente liberao aumentada
de linfocinas.
A presena de antgenos de dengue expressos na membrana macrofgica induz fenmenos de eliminao imune por linfcitos T CD4 e
CD8 citotxicos. Os macrfagos, ativados pelos linfcitos e agredidos ou lisados pelas clulas citotxicas, liberam tromboplastina, que
inicia os fenmenos da coagulao e, tambm, liberam proteases ativadoras do complemento, causadoras da lise celular e do choque.
O TNFa de origem macrofgica e linfocitria foi observado com nveis elevados em casos de febre hemorrgica do dengue. O TNFa
afeta clulas inflamatrias e endoteliais, podendo contribuir para a trombocitopenia e induz a IL-8, estimulando a liberao de
histamina pelos basfilos e aumentando a permeabilidade vascular. A IL-6 foi observada com nveis elevados em alguns casos graves
de dengue hemorrgico, e foi relacionada a hipertermia apresentada pelos pacientes. Anafilotoxinas como C3a e C5a, leucotrienos,
histamina e o fator inibidor do ativador do plasminognio (que impede a fibrinlise e leva deposio de fibrina intravascular)
encontram-se presentes por curto tempo. Dessa forma, no dengue hemorrgico ocorre aumento da permeabilidade por m funo
vascular endotelial sem destruio do endotlio, causando queda da presso arterial e manifestaes hemorrgicas, associadas a
trombocitopenia.
PATOLOGIA
A infeco pelo vrus do dengue causa uma doena sistmica caracterizada por haver supresso transitria da medula ssea, que pode
acarretar neutropenia e febre(12). Em pessoas previamente expostas ao vrus, os anticorpos podem intensificar a captao do
microrganismo pelas clulas do hospedeiro e causar choque e morte(1). As alteraes patolgicas observadas no dengue se referem
principalmente a esses casos mais graves (febre hemorrgica do dengue e sndrome do choque por dengue). Na necrpsia so
observadas muitas vezes hemorragias cutneas em trato gastrointestinal, no septo interventricular cardaco, no pericrdio, em espaos
subaracnideos e superfcies viscerais. A hepatomegalia e os derrames cavitrios so achados freqentes, geralmente com alto teor
protico (predomnio de albumina) e com pouco material hemorrgico.
microscopia pode ser visualizado edema perivascular com grande extravasamento de hemcias e infiltrado rico em moncitos e
linfcitos, megacaricitos em capilares pulmonares, glomrulos renais, sinusides hepticos e esplnicos, evidncias de coagulao
intravascular disseminada (CID). Em linfonodos e bao h proliferao linfoplasmocitria com grande atividade celular e necrose de
centros germinativos. Na medula ssea ocorre bloqueio da maturao megacarioctica e de outras linhagens celulares. No fgado se
observam hiperplasia e necrose hialina das clulas de Kuppfer, a presena, em sinusides, de clulas mononucleares com citoplasma
acidfilo e vacuolizado e hepatcitos em esteatose e necrose mediozonal. Os rins podem apresentar glomerulonefrite, provavelmente
relacionada deposio de imunocomplexos em membrana basal glomerular(12). Assim, o dengue hemorrgico causa uma sndrome
semelhante a CID. As mortes associadas infeco pelo vrus do dengue, que so mais freqentes em crianas, so causadas por
hemorragias nos pulmes e crebro(1).
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DIAGNSTICO LABORATORIAL
Critrios diagnsticos baseados em observao do quadro clnico tm sido propostos pela OMS, incluindo: 1) febre; 2) manifestaes
hemorrgicas, incluindo pelo menos uma "prova do lao" positiva e um maior ou menor fenmeno hemorrgico; 3) hepatomegalia; e 4)
choque (taquicardia e diminuio da presso de pulso a 20 mmHg ou menos, ou hipotenso)(4).
Apesar dos critrios, achados laboratoriais se tornam de grande valia para o diagnstico de dengue clssico e de febre hemorrgica do
dengue, principalmente quando associados a suspeita clnica. Trombocitopenia (100.000 plaquetas/mm3) e hemoconcentrao
(aumento do hematcrito em 20%) so sugestivos dessa arbovirose, e trombocitopenia com concomitantes nveis elevados de
hematcrito diferenciam febre hemorrgica da sua apresentao clssica(4).
O diagnstico definitivo de dengue pode ser feito apenas em laboratrio e depende do achado de anticorpos sricos especficos, do
isolamento do vrus ou da deteco de antgeno viral ou do RNA viral no soro do paciente. Os vrus circulantes permanecem detectveis
no sangue durante o perodo febril (por cerca de cinco dias depois do incio dos sintomas), desaparecendo rapidamente, para o
aparecimento dos anticorpos relativos(7). Uma amostra de sangue da fase aguda da doena sempre deve ser retirada o mais breve
possvel depois do incio dos sintomas e uma amostra da fase de convalescena deve ser obtida duas a trs semanas depois. Devido
dificuldade freqente de obter-se amostras dessa ltima fase da doena, uma segunda amostra de sangue deve ser obtida dos
pacientes no dia da alta hospitalar(2).
Cinco testes sorolgicos bsicos tm sido usados para o diagnstico de infeco por dengue: inibio de hemaglutinao (IH), fixao
do complemento (FC), teste de neutralizao (TN), Elisa para deteco de IgM e Elisa para deteco de IgG. Independentemente do
teste utilizado, o diagnstico sorolgico depende de um aumento significativo na taxa de anticorpos especficos entre as amostras de
soro entre a fase aguda e a fase de convalescena.
O mtodo Elisa tem se tornado o teste sorolgico mais amplamente usado para o diagnstico de dengue nos ltimos anos. de simples
e rpida realizao, requer equipamento muito pouco sofisticado e sua especificidade similar a do mtodo de inibio de
hemaglutinao. O anticorpo IgM antidengue, a ser detectado por Elisa, desenvolve-se um pouco mais rpido do que o anticorpo
IgG(2). IgM se torna detectvel durante a fase aguda da doena, e 90% dos pacientes so IgM positivos ao sexto dia depois do incio
dos sintomas, embora a rapidez com a qual IgM se desenvolve varie consideravelmente entre pacientes. Esse anticorpo permanece
detectvel por cerca de 60 dias produzido por pacientes com infeco primria ou secundria e provavelmente por pessoas com
infeco terciria, embora a resposta em algumas infeces secundrias e provavelmente na maioria das tercirias transitria e em
baixos nveis. Uma pequena porcentagem de pacientes com infeces secundrias no tem IgM detectvel(7).
A cultura em clulas de mosquito a mais recente aquisio metodologia de isolamento do vrus do dengue. um mtodo rpido e
econmico, cuja sensibilidade menor do que a da inoculao intratorcica em mosquitos e que varia possivelmente com a cepa viral.
Trs linhas de clulas de sensibilidade comparvel so mais freqentemente usadas, dentre as quais a linha de clones C6/C36 de
clulas de Aedes albopictus foi a primeira a ser desenvolvida e ainda a mais amplamente usada. O antgeno do dengue pode ser
detectado nas culturas infectadas por imunofluorescncia direta ou indireta.
A reao em cadeia da polimerase (PCR) para transcriptase reversa (RT) tem sido desenvolvida para um grande nmero de RNA-vrus
nos ltimos anos e tem potencial para revolucionar o diagnstico laboratorial. Para o dengue, RT-PCR promove um diagnstico
sorotipo-especfico rpido. O mtodo se mostra to sensvel quanto o isolamento viral em cultura de clulas C6/C36; simples, rpido
e confivel se apropriadamente controlado; pode ser usado para detectar RNA viral em amostras clnicas humanas, em tecidos de
autpsia ou em mosquitos. Deve ser enfatizado, no entanto, que RT-PCR no deve ser considerado um substituto para o isolamento
viral, j que este ltimo se torna muito importante para caracterizar a diferena entre cepas virais, informaes fundamentais para
estudos de vigilncia epidemiolgica e de patognese(2).
Um grande problema no diagnstico laboratorial de dengue tem sido a confirmao em casos fatais. Na maioria destes casos, apenas
uma amostra srica obtida, tendo os testes sorolgicos, portanto, valor limitado. Alm disso, a maioria dos pacientes morre no
momento ou pouco depois da defervescncia, quando o isolamento viral difcil. Com os novos mtodos de imunoistoqumica,
possvel detectar-se o antgeno viral do dengue em uma variedade de tecidos. Embora os testes de imunofluorescncia tenham sido
utilizados no passado, novos mtodos envolvendo conjugados de enzimas (como peroxidase e fosfatase associadas a anticorpos
monoclonais e policlonais) tm sido desenvolvidos(2).
CONDUTA E TRATAMENTO
Como na maior parte das viroses no existe tratamento especfico para a infeco do dengue, as medidas de suporte devem ser
institudas, de acordo com sinais e sintomas especficos das manifestaes da infeco.
Febre do dengue
A febre do dengue uma doena autolimitada e raramente oferece risco de vida. O tratamento bsico consiste em repouso, hidratao
oral, antipirticos e analgsicos. Devido a febre alta, vmitos e anorexia, ocorre desidratao. O paciente deve ser orientado a
aumentar a ingesto de lquidos, sendo as solues de reidratao oral, sucos de frutas e gua de coco preferveis em relao gua
pura. A soluo de reidratao oral proposta pela OMS (a mesma que para diarria) recomendada. Pode ser necessria hidratao
venosa.
A febre e a mialgia podem ser tratadas com dipirona ou paracetamol. A febre alta e pode no haver normalizao da temperatura
com o uso da medicao. Outros agentes antiinflamatrios no esteroidais, especialmente a aspirina, devem ser evitados, pelos riscos
de sangramento, devido inibio da funo plaquetria e pelo risco de desenvolvimento de sndrome de Reye em crianas. O prurido
pode ser tratado com anti-histamnicos e, caso no melhore, pode-se fazer bolsas de gelo para alvio temporrio. Os sintomas
gastrointestinais como nuseas e vmitos podem ser medicados com antiemticos usuais (metoclopramida, bromoprida). No se deve
utilizar antidiarricos e, caso a diarria persista, deve-se aumentar a hidratao com solues salinas orais. Alm das medidas gerais, a
principal assistncia ao paciente com dengue consiste em avali-lo meticulosamente e prestar informaes precisas aos familiares
quanto a sinais e sintomas que sugiram o desenvolvimento de complicaes, como evidncias precoces do desenvolvimento de FHD ou
SCD.
As manifestaes hemorrgicas, mesmo que sem evidncias de aumento da permeabilidade plasmtica (no FHD), podem ser severas
o suficiente para justificar transfuso sangnea e esto geralmente relacionadas com intensa plaquetopenia e, nos casos mais graves,
com coagulao intravascular disseminada. Transfuses de plaquetas raramente so efetuadas, mas podem ser benficas em pacientes
com contagem menor que 10.000/mm3 e que ainda estejam sangrando.
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Figura 1 - Fluxograma para hidratao no paciente com febre hemorrgica do dengue e hemoconcentrao 20%. Fonte: World Health
Organization. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, control. 2d ed. Geneva: World Health Organization, 1997.
Febre hemorrgica do dengue / sndrome do choque do dengue
No existe necessidade de internamento de todos pacientes com febre hemorrgica do dengue (FHD). O prognstico depende
basicamente do reconhecimento precoce e do grau de comprometimento ou severidade da doena quando o paciente busca assistncia
mdica.
Nos casos mais leves e especialmente nos que recebem cuidados mdicos precoces a reidratao oral pode ser suficiente. Entretanto,
devido prpria dinmica da doena, ocorrendo geralmente nas 24 horas aps a defervescncia da febre, quando a vigilncia sobre o
paciente diminui, pode haver demora no diagnstico ou na busca de ateno mdica pelo paciente ou seus familiares. Dessa forma,
de fundamental importncia orientar o enfermo, os familiares e a equipe de sade sobre essa circunstncia e torn-los aptos a
reconhecer rapidamente os sinais de alerta, bem como instalar precocemente as condutas teraputicas. Sendo o perodo crtico a
transio da fase febril para afebril, geralmente com a FHD ocorrendo entre o terceiro e stimo dia da doena, recomendvel que se
faam mensuraes dirias do hematcrito a partir do terceiro dia at um ou dois dias aps a resoluo da febre(9).
Com sinais de piora do quadro clnico ou alteraes hemodinmicas importante a obteno rpida de acesso venoso. A OMS traz
como indicaes de internao hospitalar para terapia de reidratao venosa com rpida expanso de volume os seguintes sinais:
taquicardia, tempo de enchimento capilar maior que dois segundos, extremidades plidas, frias e midas, pulsos perifricos diminudos,
alterao do estado mental, oligria, aumento abrupto de hematcrito ou hematcrito alto mesmo aps a administrao de fluidos,
diminuio do gradiente de presso (presso convergente) e hipotenso.
A terapia mais importante no paciente com significante perda plasmtica no dengue consiste em oferecer volume por via endovenosa.
Devido perda ser de plasma, as solues utilizadas para reidratao devem ser isotnicas. De uma maneira geral, o tratamento
consiste na utilizao de solues cristalides (Ringer lactato, soro fisiolgico) e, caso no haja resposta satisfatria ou ocorra
aprofundamento do choque, solues colides (dextran, gelatinas, albumina humana 5%). A OMS recomenda ainda como soluo
cristalide, uma soluo glicofisiolgica de glicose a 5% diluda de 1:2 ou 1:1 em soro fisiolgico (0,9%).
No paciente com hemoconcentrao, desidratado e com sinais leves de alteraes hemodinmicas, mas sem choque, deve-se utilizar a
soluo glicofisiolgia proposta pela OMS, com volume total sendo o volume de manuteno mais volume de reposio, assumindo 5%
de dficit plasmtico (10 mL/kg de peso para cada 1% de dficit) (Figura 1).
Para o paciente com choque, o volume no administrado de maneira constante(6). Faz-se bolus (ministrado em menos de 20
minutos) de 10-20 mL/kg de peso de soluo cristalide glicofisiolgica e, caso seja necessrio, pode-se repetir com bolus com 20-30
mL/kg de peso, mantendo-se infuso de 10-20 mL/kg/hora. Se no houver melhora, o paciente deve receber oxignio, para prevenir a
anxia, e ter seu hematcrito avaliado. Um aumento no hematcrito indica perda de volume plasmtico, apesar do volume infundido.
Esto ento indicadas as solues colides (dextran, gelatinas, albumina humana 5%), fazendo-se bolus de 10-20 mL/kg de peso,
podendo-se repetir com volume de 20-30 mL/kg de peso.
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Figura 2 - Fluxograma de hidratao para paciente com sndrome de choque do dengue. Fonte: World Health Organization. Dengue
haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, control. 2d ed. Geneva: World Health Organization, 1997.
O uso entre colides como terapia inicial ainda controverso, entretanto eles j tm indicao formal de serem institudos
precocemente nos pacientes com manifestaes atpicas do dengue como insuficincia heptica e encefalopatia. Teoricamente as
solues colides ofereceriam vantagens sobre as cristalides, pois promovem expanso de volume maior que o volume administrado
devido presso onctica exercida pelas molculas colides que direciona o fluxo de lquidos do interstcio para os vasos. Entretanto,
em situaes de aumento de permeabilidade vascular, possvel que essas molculas atravessem os vasos e se depositem no
interstcio, aumentando a perda de lquido do vaso para o interstcio. Em pacientes com choque os sinais vitais devem ser medidos a
cada 30 minutos e o hematcrito, avaliado a cada duas a quatro horas. Esses perodos podem ser mais espaados medida que o
paciente se estabilize e apresente melhora do quadro geral. Para monitoramento do paciente devem ser avaliados: presso sangnea,
hematcrito, contagem de plaquetas, identificao de hemorragias, coagulograma, eletrlitos, gasometria arterial, dbito urinrio e
nvel de conscincia. Deve-se lembrar que uma diminuio do gradiente de presso, mesmo com presso sistlica normal (p. ex.: 100
x 90 mmHg) indicador de hipovolemia, podendo surgir antes da hipotenso. A diminuio abrupta do nmero de plaquetas e
alteraes no coagulograma pode indicar coagulao intravascular disseminada e sugerir sua severidade. A acidose deve ser corrigida
com bicarbonato, pois caso no corrigida pode levar coagulao intravascular disseminada.
Aps o retorno permeabilidade vascular normal, todo o plasma extravasado rapidamente absorvido, causando queda no
hematcrito. Desta forma, a hidratao deve ser baseada no hematcrito, ajustando-se o volume infundido ao hematcrito do paciente.
importante observar que uma queda no hematcrito na fase de melhora clnica no deve ser interpretada como sendo causada por
hemorragia interna.
Cuidados devem ser tomados ao se fazer hidratao venosa. Ela no deve ser insuficiente, desta forma no evitando que o paciente
evolua para choque, nem excessiva, que poder ocasionar derrames macios, comprometimento da funo respiratria por edema
pulmonar e sinais de insuficincia cardaca congestiva. Caso haja hidratao excessiva, pode-se utilizar um diurtico de ala. Os
corticides no tm emprego na SCD. Estudos realizados com o uso de hidrocortisona e metilprednisolona no demonstraram nenhum
efeito benfico quanto ao prognstico do paciente(8,10,11).
ASPECTOS DO DENGUE NO ESTADO DO CEAR
No Estado do Cear tem sido observada a ocorrncia de epidemias de dengue desde 1986, com a mais significativa no ano de 1994,
quando o Estado foi responsvel por 84% dos casos registrados no Brasil(12,13). No ano de 2001, 34.390 casos foram notificados,
correspondendo a uma incidncia de 455,6 casos por 100.000 habitantes(14). Em 2002 foram notificados 14.612 casos, com uma
incidncia de 193,6 casos por 100.000 habitantes e 71 casos de febre hemorrgica do dengue(14).
Em estudo retrospectivo, realizado entre fevereiro de 2001 e junho 2003 em dois hospitais tercirios de Fortaleza, foi detectado 76
casos com sorologia positiva para dengue. A maioria dos casos ocorreu no primeiro semestre de cada ano. A idade variou entre 5 e 79
anos, com mdia de 35,7 16,8 anos. Do total de pacientes estudados, 57,9% eram do sexo feminino, enquanto 42,1% eram do sexo
masculino. Em relao profisso, a maioria era estudante (22,1%), seguido de prendas do lar (13,2%).
A procedncia dos pacientes encontrada foi: 60 eram de Fortaleza, totalizando 80%, enquanto o restante era procedente do interior do
Estado. Os pacientes provenientes da capital foram divididos em relao Secretaria Executiva Regional (SER) de origem, sendo a
maioria (37,5%) residente na SER II. Dez pacientes eram procedentes da SER III (17,9%), 10 da SER VI (17,9%), 7 da SER IV
(12,5%), 6 da SER I (10,7%) e 2 da SER V (3,6%).
O perodo compreendido entre o incio dos sintomas e a procura de assistncia mdica foi de 6,12,6 dias. O tempo mdio de
internamento dos pacientes foi de 5,42 dias. Excluindo-se as manifestaes hemorrgicas, os sinais e sintomas mais referidos pelos
76 pacientes durante a evoluo da doena esto sumarizados na Tabela 1.
Foram verificados os sinais vitais dos pacientes na admisso, durante o internamento e na poca da alta hospitalar. A mdia da presso
arterial sistlica (PAs) no momento da internao foi de 11820 mmHg e da PA diastlica (PAd), 7514 mmHg. A mdia da PAs mx
encontrada durante todo o internamento foi de 13323 mmHg e da PAs mnima, 9913 mmHg. A mdia da PAd mxima foi de 8616
mmHg e da mnima, 62 10 mmHg. A mdia da PAs na alta foi de 11517 mmHg e da PAd, de 76 12 mmHg. A mdia da freqncia
cardaca (FC) durante a admisso foi de 84 16 bpm, sendo o menor valor de 46 bpm e o maior de 117. A mdia da FC mxima
alcanada durante a internao foi de 9015 bpm e a da FC mnima, de 6310 bpm. A mdia da FC na alta hospitalar foi de 7413
bpm. A mdia da freqncia respiratria (FR) durante a admisso foi de 215 ipm. A mdia da FR mxima alcanada durante a
internao foi de 248 ipm e a da FR mnima, de 184 ipm. A mdia da FR na alta hospitalar foi de 202 ipm. A mdia da temperatura
(T) durante a admisso foi de 36,9 1,1oC. A mdia da T mxima alcanada durante a internao foi de 37,8 0,9oC e a da T mnima,
de 35,80,5oC. A mdia da T na alta hospitalar foi de 36,30,4oC.
As complicaes apresentadas durante o internamento foram: derrames cavitrios (seis pacientes apresentaram derrame pleural e
quatro ascite); comprometimento cardiovascular (cinco pacientes evoluram com bradicardia); 16 pacientes (21%) apresentaram
hipotenso, diagnosticada atravs de PAs < 90 mmHg (9 pacientes - 11,8%) e/ou PA mdia < 65 mmHg (12 pacientes - 15,8%);
outros: um paciente apresentou espessamento de parede de vescula biliar, com ausncia de clculos ultra-sonografia abdominal;
dois apresentaram infeco urinria; um apresentou raios x compatvel com pneumonia.
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Um total de 33 dos 76 pacientes (43,4%) apresentou alguma manifestao hemorrgica durante o perodo sintomtico at a alta
hospitalar, sendo que destes 21 pacientes (27,6%) desenvolveram mais de um tipo de manifestao hemorrgica. O tipo de
hemorragia foi: gastrointestinal - hematmese em 6 (7,9%) pacientes e melena em 10 (13,2%); pulmonar - hemopticos em 3 (3,9%)
pacientes; cutneo - petquias em 22 (28,9%); e equimoses em 7 (9,2%) pacientes. Prova do lao positiva em 7 de 20 pacientes
(35%); de mucosas - gengivorragia em 15 (19,7%), epistaxe em 6 (7,9%), hemorragia conjuntival em 3 (3,9%); geniturinrio -
hematria em 6 (7,9%); e metrorragia em 7 (15,9%) do total de 44 pacientes do sexo feminino.
A mdia do hematcrito no perodo de admisso dos pacientes foi de 40,86%. A mdia do hematcrito mais elevado encontrado
durante a internao foi de 43,35% e a mdia do valor mnimo do mesmo foi de 36,54,8%. O hematcrito mdio no perodo de alta
hospitalar foi de 38,84,9%. A anlise estatstica mostrou uma hemoconcentrao mdia de 19,810% durante a internao.
A mdia da dosagem de hemoglobina no perodo de admisso foi de 13,62,3g/dl e a mdia no perodo de alta foi de 13,87,1g/dl. A
mdia dos valores mximos encontrados foi de 14,51,8g/dl e a dos valores mnimos, de 12,41,8g/dl. Houve diferena
estatisticamente significante entre as amostras de hemoglobina mnima e mxima obtidas durante a internao hospitalar.
A mdia da dosagem de leuccitos na admisso foi de 4.0032.036/mm3. A mdia dos valores mnimos encontrados foi de
30811651/mm3 e a mdia dessas clulas na alta hospitalar foi de 5.298 2.205/mm3. Tambm houve diferena estatisticamente
significante entre as mdias de leuccitos mnima e no perodo da alta. A mdia encontrada de linfcitos na admisso foi de
31,716,6%, a mdia dos valores mximos de linfcitos foi de 57,513% e na alta hospitalar, essa mdia foi de 47,812,8%.
A anlise da contagem de plaquetas durante a admisso revelou uma mdia de 89.09660.339/mm. Durante a alta hospitalar a
mdia da contagem de plaquetas foi de 145.367107.383/mm. A mdia dos valores mnimos encontrados de plaquetas foi de
48.55029.975/mm3. Valores normais de plaquetas: 150.000-350.000/mm. A anlise estatstica revelou diferena estatisticamente
significante entre as mdias de plaquetas mnimas durante a internao e na alta (p<0,05).
A mdia dos valores de uria mxima dos pacientes durante o internamento foi de 21,916 mg/dl; e dos valores mximos de
creatinina foi de 0,80,6 mg/dl. A mdia dos valores mximos de sdio srico durante o internamento foi de 138,13,2 mEq/dl e a dos
valores mnimos, de 135,410,7 mEq/dl. A mdia dos valores mximos de potssio srico durante o internamento foi de 40,5 mEq/dl
e a dos valores mnimos, de 3,60,4 mEq/dl.
A mdia dos valores mximos de TGO durante o internamento foi 150,5 117,3 UI/ml e de TGP 124,884,7 UI/ml. A mdia dos
valores mnimos encontrados de albumina foi de 3,30,7 g/dl. A mdia das porcentagens comparativas do TAP em relao aos
controles na internao foi de 92,310,8%. A mdia dos valores mnimos do TTPA na internao em relao aos controles foi de
1,020,14.
A sorologia para dengue de 100% dos 76 pacientes mostrou nveis considerados reagentes para frao IgM. Foi dosado IgG em 12
pacientes e, desse nmero, 9 (75%) apresentaram nveis reagentes para esta frao.
A hidratao dos pacientes foi feita com cristalides (soro fisiolgico, soro glicosado e Ringer lactato) em 100% dos casos. A mdia
diria que cada paciente recebeu de soro fisiolgico foi 892652 ml, de soro glicosado 852605 ml e de Ringer lactato 240301 ml,
totalizando, aproximadamente, 1.9841.224ml de cristalides infundidos diariamente por paciente. Os medicamentos mais utilizados
durante o perodo de internao hospitalar foram os antitrmicos, antiemticos, anti-histamnicos e os protetores gstricos. Cinco
pacientes (6,6%) receberam concentrado de hemcias e 10 pacientes (13,2%) necessitaram de concentrado de plaquetas. Foram
tambm utilizados colides em 6 pacientes (7,9%): albumina humana a 20% (4 - 5,3%) e plasma (2 - 2,6%).
Apenas dois pacientes evoluram para bito, sendo a mortalidade 2,6%. As causas dos bitos foram: choque hipovolmico com
conseqente parada cardiorrespiratria.
A anlise da populao estudada revela que o grupo mais acometido est entre os adultos jovens, tanto do sexo masculino quanto do
feminino. Percebeu-se uma maior ocorrncia da doena em uma regio considerada de maior poder aquisitivo. A poca de internao
dos pacientes que participaram do estudo correspondeu aos perodos considerados de maior incidncia da doena, devido ao alto ndice
pluviomtrico, que contribui para o aumento da populao do vetor.
Os principais sinais e sintomas relatados pelos pacientes foram febre, cefalia, mialgia, astenia, anorexia, dor abdominal, nuseas,
vmitos e diarria. As complicaes mais freqentes foram derrame pleural e ascite. Uma manifestao considerada anormal da doena
foi a colecistite acalculosa.
Quanto mortalidade (2,6%), o principal fator associado foi aumento da permeabilidade vascular e extravasamento de plasma.
Ocorreu hemoconcentrao em todos os pacientes. Houve diferena estatisticamente significante entre as amostras de hemoglobina
mnima e mxima obtidas durante a internao hospitalar.
Em relao aos distrbios de coagulao, a mdia do TAP se encontrava dentro dos limites da normalidade e em 95% dos casos houve
contagem de plaquetas abaixo de 100.000/mm3. Aproximadamente 43% dos pacientes apresentaram alguma manifestao
hemorrgica durante o perodo sintomtico at a alta hospitalar, sendo que, destes, metade desenvolveu mais de um tipo. As
hemorragias mais comuns foram: prova do lao positiva, petquias, gengivorragia, metrorragia, melena e equimoses. A dosagem das
fraes IgM de anticorpo para dengue foi positiva em todos os pacientes. O resultado para IgG foi reagente em 75% dos casos
mensurados. A maioria dos pacientes apresentou leucopenia e a linfocitose foi significativa. As dosagens de uria e creatinina no
revelaram alteraes em relao populao normal. Em relao aos ons sricos, no ocorreram variaes consideradas importantes
nas concentraes de sdio e potssio. As dosagens de TGO e TGP revelaram um aumento dessas enzimas, aproximadamente trs
vezes o maior valor dentro da faixa de normalidade. A albumina srica teve sua mdia abaixo do limite inferior da normalidade.
A hidratao dos pacientes foi feita com cristalides em 100% dos casos. As hidrataes foram consideradas eficazes pelo parmetro
da diminuio do hematcrito.
Os medicamentos mais utilizados durante o perodo de internao hospitalar foram os antitrmicos, antiemticos, anti-histamnicos e
os protetores gstricos. Foram tambm utilizados plasma, albumina humana a 20%, concentrado de hemcias e concentrado de
plaquetas.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos ao CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico) pelo apoio financeiro para a realizao da
pesquisa clnica com os pacientes portadores de dengue no Estado do Cear.
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